Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Оценка функционального состояния сердца и легочного кровообращения у больных после митральной комиссуротомии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТСС?

КИЕВСЮЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ . МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА А.А.БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи БЕРЕЗОВСКИЙ Виталий Николаевич

ОЦЕНКА ЗУНВДЖНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА И ЛЕГОЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ВОЛЬНЫХ ПОСЛЕ МИТРАЛЬНОЙ КОШЕСУРОТОМИИ

Г4.00.39 - Рекгзтологяя

Автореферат

згссертадиа на совоканяе ученей степени к а ни да та медицинских наук

Киев - 1991

- ' ! Работа выполнена в Ляепрозетрсзгтог» органа Тзуяг*^-., Знамени h>vh¡s?kckcw янетитутэ.

йзуч.тай руководитель - локтот? аде;пщ,,нг.7.ит

Официальные опзояегет:

Зехтазя органйзвазя:

ссофзссос Д ~ A X Г.З.

KtiTCD \:е легшая:::: профессор ".д.

л:ысз:£К0 г.:'.

госуаэгствекаа? яэгпггазгг'. зкгтаг?? i.V. H,

Z2Z1Z3 СССТЭ2

,i.j с-еизя-ляз^рстггагого <y>¿cv~ Л.иЛ "_*! ".пготсм

А.Д.Зйгаглглз сз ZT".i:-f: г. .'Слог, 37"-г!':■

С лагсгггтсп^ езшг^чг.ться а '^дпотокз К;:; «-«г? ср-;:» Трудггого Ягзгксгэ Зтжяп »»гхяпгквгэ ймстггугз д.л.Гогочояьгл.

А—? ' № " fiOmf щг.г.

УчсиаЗ сзпрзтарь

о-адгялгзарсзаы'о:«) горда Г.С5ГГСр «05. "27". SpCPÍCCC?

С5ШАЯ 2АРАК1£Г;.'7Г-!-"А »5GT3

.Актузльксзть пооДяемм. Ртеиатачвехлс? пс%кя и лтаб.:-

яетго зрзкена зяизмзст значительно? месте г стгглгг,*;;'.' ^.«»¿«'-по-^с-сугастах ззболевзязй. ГЛатрэгькый втгяоз С ,.'0 - •• rat

ргтаатачзскяй порок езрдпя, чотори:} reso? д стс::>сГ ¡ггг.т-. v,-*-спссобяоста, особенно у яза молодого аеззла-гз, cow « тусе об-леЗ a первично:! ангзлзгноотз 3,7 - 5 з с.-..тл ■гзд'х.лзанйй сзрдгчио-сооудззтей системы 14,3 - 22.3 ~ а со-.;?..

1334: З.З.Рсмакенко, 1S35, 1237; Н.1А.А-.:с-.-:;;. Я.<иГ--.:-гг, 1?::;"' ).

3 настоящее звемя харургятеекзя ксср-^хпя с.ллэ ягогьбх-лемол частью комплексного лечения бслылзх. Р^олреэтгзнэнким :îîto-дсм хгрургзчесжого лэчекяя МЗ лхпязгвя -.«нйсетротсгляя.

"т^ектлгкость которой лекззовз шоготезяи^я;..*?. ^гчдегзнпя:«! ; Г-;'.Соловьев с ссгзвт., Г?37; З.А.Коэатк: я 1î}~7; G Ha-

st с я/a et ai. I3B7 я яр. По rssçs угметг-'я зояячезтзз ояа-рзи.'Д поа ааспзксзсяшд няблвгвнаям нахогс.гсл без пользе спзсяро-т-лжх больных. Отаалешяз результата ^.т-уггэтеггеге лочекял кз являются стзгзльннаа и мог/т ухудлгзться в результате оЗсотзс-лай psrva?23ia, матрадзноЗ нелостэтояиостя -из реотзяезз. скяженкл со^ратзтольно2 функцаа изекзраз. Сзоевсйканиоа зыязлзкае л ксп-р5ж2я зтах азгдаяанг! ярдяегся зктуадвксД проблеял дпепзкегряо-гэ .-¿зблгде'шя,

"a.itnaa аспектом дпспзасорного кзблгзеепзл язляотоя зкссзста-з-з трудсспсссбнозтя сасряроазнйах больных и заниснэльное royso-ycrpoiîcïso. Часто аослэ osssassa. лмекзеЗ вссстз.чозигзльнда хз-рзктзз. рзботазт иеньге Золышх, чем »о ноэ. Лсд труаззей эксазр-ï'oto нередко пзревденавяется сям факт азоенесэнноя опзрзаяя без утзта фзтггачссязх труаорвх розмсжностей большие ( Г.А.-Гэтезз. 1?31; Я.й.Дакалоза. I0SI ?. Фсрмясоэаиве эксягстяого зэяяетензя рсяовкзэвтея на денных нляцгко-анструаэя-зльйсго обелвлезангя сгздцэ и легочного кроросбозс-экая как ?аякей;лх с я с тем йсмпенс.з-цая у бояьнах после митральной »окаезуротойиа. Однако азямзнекте оЗ^епринятах з ерзктлггз лясязнсорнс-го нзблэдгния гоятзрзез не гезглз ссзголяет опекать фуякшгонэльяоз ссотояняэ сеет» а даго«-яого хзозеобрэаанвя. Это обусловлено измвязнзем кзеаго- а гзчо-;лнгмика посяэ харургяччеяой керегкпл!:,. а ттглг геопзоэцлеяяжя! язмененяяма мгокаряа а клапанного зпезрагэ езрзагз, осоупястого русла лзгпях.

■J£St€SST^SS kht-OZblSTBEESe 2 sooryr—

ззкеше кетсзв ксдзчегтэгксог

SfcXViG'iKOB zKferu~H:!4;si~

с'сстолкпл лег&чксго пг/^яготт-кт-зкал.

■t amzrs л—

j i. " ггпзпсгэ ceazsa ЛЛЯ i«>-

гт niiTyc.UKocvi ПОЙ ens ЙГЕ^Х >-ЙТС~ h » " KKpcwir^siuis icrste^Kcr сц-гккк с ^23 и г.йгоч.-:::^ кэойог5рг12вТ«1 у

зург^жл:, егтргтеляаг дгп., гьлзчя

"а

__2.1__S- озЗста sekizsl рззвгбо*-

* - I- /saaoass^aoro созтсккг:- сеъзет к

j j " ышх после иятрзшгой кожхссурото-

^ геазклгтааконных иеропсЕЯТп*, улуч-

» _ *• " зЗлглев;:л :: экглйвтйзь' гр.7£зся:осоо~

*лл -- ноли бил;; boctbessss cxeijta.se залз-ж.

I. •...... зкжльное ссотс.а,.1ие cspsze к лггочг-.ого i:r>o~

воо-р:т.снуг ■ •.iw&n •■'.ркаятих в ипзктнкг плеп&нсерного 'Г— O-iscsiK-j, »з-'.-л^:: 2 оцежть :::: л^згкасткческие ges-

Г. ^ргСогдть г ^окрли-'пзл^к'йа^йе кретерзг функпггпалян"— гс ou>ov. •• ,zh к.-.егшрза г лдллзлного глсьргта septus у ссдьеж: после „яг. гги/.зГ: кодшгзуротшжг.

с. з-.-аеп^стаслста глетсд гКГ-агагаозтккв ксййкнлгогзьной гкзер-.акг-т.:. liars'./»«® стйкг-Е оярезсяа» crs йН5ор;лст;-ы:с;с1ь-

4,. шише? Еськрозь&нБоЗ SKcnanDiopsc?. npcSa

Е^льсйль^ы я.с лзгочяай крогстох и фезогта структуру скстолк епт-и .езозкоггть EcsissKiiocTb прикезекиш ее тля „ г с- ¿EE функционального состс{шья яегз%«:с га

н j- р с г тЕтельксй сггосоокостг, изокзргз У эольнкх

. * J4 > «гурс-тскяй.

_ ч Ьпергне предложены эхокзолисгрэ?ические

1> « j кгокзргз лезеге поедоергяя прк гоогеззиив

- - » ¡2" неггтгкч» Ьззрэыс иву-геяз хпнетяяз пере*-

ней стэорка митрального клапана с помояьэ разработанного эхсггао-дзографяческого параметра - уогсорэкая (замедления; движения ■ на смежных участках отаеятосзи я выявлены информативные в диагностл-та сестапсза смезние- ей участка. Разработан способ элгятосхзсзго-графаческоЛ диагностика коибияясовзансй гипертрофии масвзода за-лудочкоа сердаэ (лолозатвлъкоэ реаевав о вздачз звтоссясго свидетельства по заявке 2 4719245/30-14/С9Ь"74о ат 26.01.90 г.). Пэздло-г'.зка фоамула расчета индекса гЕпеотпофги а нсмоггззглиа реосятнсст-ного прогноза варианта комэзкизоЕаньой гапезтрофяа аелудсчгсз севшэ. йоджраца ¡зевака аетодаяз изучения легочного гоогоо'озпеяая з использованием дозированной зкепиоаторной яребн Ззльсзльеы. впервые выделены талы реакций легочного яоовстока ея подвзензе г нутразль г еолленого давленая а еоотватствуккае яа юоаскз одяомет-зпчееяле сгяароьа, позволявшие дяф^гренцяоовэть функциональны;! я осгзяачесаай тташенеп? легочной гяпертчнзаа я определять сонся-татедьнуи способность маехззла ввагого желудочка серей.

йазззлз разработок доятвемдена пеложзтельным оетенаен о задача ангорского свидетельства. 4 удостоверекалш! на егкгонэлязз-торехае яведлогеняя.

Практическая ценность работа. Лзученке фуамасаазьного состояния левого предсеплая с пемегь'о зхсхэскасгэзфяа я гззаоовэннсЗ Физической нагрузка позволяет еззнать рззреез сократительной стюссо-ностя каокарда предсердия для .проведения коррекция мздакггдонтоз— ней тзоасиа а обоснования ракоагндзаяй по физической зхтпвностя и трудоспособности оязргрогзкнах Золья&х.

Изучение показателей канетикл мятрзльвего клапана помогает сЕоенремеигю диэгнсстасовзть .митральный оестеноз. ;йгодьзо®знае аняекса гипертрофии зовыЕзет точность дячгкостлка ззеизатз колйа-наоованкой гяаеотрофав *иокзэда желудочков сеодяз, з аспользсвз-яив номограмм а программа зля иякрозалькТ'ЛЯТсоэ ускоряет произсс обработка электрокардиограмм, уаеньззе? количество оэябок. Применение метода реопульионогрефз я а сочетания о язгрузочнкмя дыхательными пробами, позволяя дафференшгрованно оаеяавать Фуикдао-кзльное состояние легочного кровотока а сокозтятельную спссоЗ-иость аяокардэ правого желудочка сеояю, дзет возможность уточнять тзктяку леченая, улучшать экспертизу трудоспособности.

■Знедоэние результатов исследования в практику. йэ основания результатов исследований составлены информационное писько "Графический анализ функция мятсального клапана при эхокэрдгогрэфачес-

t

ноя всслегавокзя" (I9S5)» кетмшчегкве рекомепаадлз "Дгспансераэ&-аяя сольных ревматизмом, оперированных по поводу митральных пороков сердца" (I9SS),- угвсргдзкйыг Ю УССР. Результаты работы Енед-ое^ы в практику лечебных учрехдеаий г.Днепропетровска и г.Днепродзержинске, ъ раСоту клиалкк кафедры внутренних полезней » 2 Днепропетровского ивяшнского института г Днепропетровского Н'ЛГ: восстановления и экспертизы трудоспособности инвалидов, что подтверждается сооягегаТЕувавкй актами, Информационное обеспечение для расчета на ЭВМ реопульнанографичэских показателей утвезждено Рео-лусшканспш йв^юршщвшшо-вачваительши центром тз УССР к применение Е пределах УССР. методические рекомендаций поедставлены ка ВДН£ УССР и СССР» Нвучнне разработка демонстрировались на BJK5 СССР (свидетельство В 7033) и отмечены бронзовой медалью БДКй СССР (удостоверение & 42875;..

Апробация рвботы. Материалы диссертации доложены us 17 Всесоюзной съезде кардиологов (Москва. 1935 г.); Ц] съезде терапевтов УССР (Ивано-Франковск, ISS7 г.); Œ съезде терапевтов УССР (Черновцы, I96S г.); Республиканской, яаучно-шюктичесяой конференции "Со-цизльные и медицинские проблемы пзофалактикв инвалидности и сог?-~ неная трудоввл ресурсов* (йвкок, ISS3 г.): I Всесоюзной сииаозву-ме с иехдунзродшм: уч&;-тиек "Медицинские изкпококпьвтеезае свете-. мы" (Ростоь-нэ-Дону , Ï93S г.^ областном обществе терапевтов к кардиологов Днепропетровской. области £1953-1989 гг..); Пятой областной научно-практической конференции по региональной кокзлекс-но-аелевой программе "Здоровье" (Днепропетровск, 1959 г.); Республиканской научной конференции "Актуальные проблемы ревматологии" (Хыелыишквй, 1239 г.); Республиканской научной конференция "Со-циалькые и медицинские проблемы пор$илзктяки инвалидности и реабилитации инвалидов" (Днепропетровск» 1929 г..).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура к объем диссертации. Диссертация состоит из введе-щл, 6 глав, заключения, выводок, практических Рекомендаций, указателя литература и Притекая.. Сииргаига работы изложено ка ICI странице маашвонагк, иллюстрировано 35 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 400 источников, в тон число 253 отечественных и 147 зарубежных.

Основные пслсаения, выностгене на защиту:

I. СЗссповзнность применения гробы с физической яагптэкой для оценка функционального состояния левого ппедсердия по дзняны зхохардзогрзфаи у больных после митральной комассуротсмиа.

2- Инзослитзвность изучения кинетики митрального кгэпаяз с иаглоаю показателя - ускорение (ззавелление) на смежных участках траектории движения клапана для диагностики митрального рзстепозэ.

3. целесообразность применения оззраЗотэниогс инпекса гипертрофии ллл диагностика вариантов ком5гнароЕэнноЗ гяпеотосфиз желудочков сердца у Зальных после митральной ксмиссуротомиа.

4. Возможность аяй&ерешаэованной опенка функционального состояния легочного хровооЗоааения я сократительной способности миокарда правого желудочка сеэлпа с гомоиьв методэ оеопульмоногпзаЬяи при проведения' пройа Взльсэльза у больных после миткальной ксмис-сусотсиаи.

СОДЗЕШКЕ ДйССЗРГАПКИ

Клиническая характеристика больных и чзтоды »¡седеяозяняя. Обследовала 142 Золькнх через год а солее после митральной яотясау-ротожга. С помогая обавпвяшиах клинических, лпЗоозтсс.щх я иммуко-зиохгглическах критериев у обследованных зольних яе выявили признаков активности ретаэтическсго процесса. Контролем слузгали дзннае, полученные при обследовании 25 здоровых лип, у которых на выявили сердечно-сосудистых заболеваний а очзгов -хронической инфекции. из основании диагностических критериев классификация й.Д.Стрзжеско я Б.X.Василенко Зала сформированы группы зольных с различной стадией хронической недостаточности кровоойоааеная ( ХНК )• Пеовуя группу составили 32 Зольш-^ с ХНК I стопки, зтсртя грушгу - 84 Зольных с ХНК ПА стзлии, тоетыо - 23 Зсльннх з ХНК ПБ стадии. Сое-' дз ■ обследованиях Зольных женщин оало 95 (66,9 %), мужчин & (33,1 %). По гиду хирургической коррекции Зольннэ распределились следухягаи образом. Откоытэя митральная ясмассуротсмяя пооизнеде-на 13 больным, закрытая - 126 Зольным. Лаэность млтпального порока составила в первоЗ группе 15,а - 1,7 лет; so зтоосй гоуппе -17,2 - 1,0 лет; в третьей - 13,9 ± 1,4 лет. По данным записных эпикризов хорошие и удовлетворительные результаты оперативного лечения бала у всех. Зольных с ХНК I-Î1A стадии а у 26,2 % Зольных

о 22МБ стадии. Продолжительность послеоперационного периода, составила в первой группе 4.6 - 1,С ли; во второй группе 5,7 - 0,7 лет; в третьей 7,4 - 1.0 лет.

Обследование (Зольных проводил» во время диспансерного осмотра с помошьв комплекса клинико-внструиектальных методов. Изучали показатели, харахтеризухаие биоэлектрическую активность сердца, •уровень, сократительной и насосной функции сердца, Функциональное состояние клалаккого аппарата сердца к легочного кроЕооЗраяениа, размеры отделов сердца. .Для этих целей вспользоезли злектро-, фоне-,. эхокардсэграфив, реопульмонэграфик, рентгенографии органов . грудной полости с кардвометраек. Злактоо- и фонокардзаграфическое всследоваиве осуществляли с аокозью полиграфа " ГП¡паоагсг-по ойжеповнятым методикам. Электноказдвограийц ( 3?ГГ ) регистрировала г 12 стандартных я 4 правых грудных, однополюсных втрпдениях. Диагностику гипертрофии левого желудочка ( 171?. ) сеодоа пэоводияи по 16 ЭКГ-критериям., гипертрофии правого -желудочка ( ГП£ ) сердце -по СЕ ЭКГ-критериям» отазракнвк по дзшшк литература. Диагностику варианта комовкярававнйЗ: ггпертрэдии желудочков ( К1Е ) сердца пооБодалк по методике,, предложенной Соловьевым с соавт. (1976), с также с помощью разработанного индекса гипертрофии ( КГ ), которые рассчитывали по срормуле:

И Я

г

Я т

Лу

Я+Г'

Ли

А* Г«

Лу

где .¿? , Я ; «Г. --ашпштузш -зуоцов комплекса ЭКГ в от-

веденвях. I , § , Расчет ИГ проводив с помощью

кодограммы к на микрокалькуляторе "Электроника МК-61" по разрэЭс-твквоЬ программе.

Эхокардгографкчеохое оосяедовакие проводили в м-рекше на ахокардвографе "Узкар-3" по -оэщепрвнятой методике ' ( н.м.мухапдямое с соавт., 1921 ). Эхокардисграммь! регистрировали непосредственно на шотооумаге с поиокьз разоаЗэтаквсгс 'регистрирующего устройства, откаченного сроазоной-кедалью ВДНХ СССР. Изучение функционального состояния левого -.предсердия .{.21 •)' проводила с помогаю зхскардвг— . :грвраа.во врша дозированной физической нагрузки нэ -велоэргометре 1 фарш 5/>«л7х - £(ет.п. Использовали/ ступенчатое возрас-

тание нагрузки с 2Ь. Вт до суОкакоимального уровня, чередующееся с

+

I

02Я0йин7таш«1а аераоима отдыха, во аремя которых сзгастрарэвзла зхсгая.шу аосты я ЛИ, зотеоазлькое дэзленав • и частоту сзрязчннх сзкрзаекзй. /лучала размеры ЛП кз высота пороговой нагоузка, сезе-нз2зя ах с доходными з покое. Г-л азученая канетвки аатсальзого клапана прсводзла грз^ачесаа»! анализ элогсаммн передней его створка. Нсавув дваазяая тареааей стеооая начального клапана пзздстзз-ляда з ваза отрезкоз аояизх, соеданягаях стандартные точка С. Л, Е, Л, ггргллодгнака J Е'Лег а&. (Т}3?). Определяла эмгла-туда стзнвзртанх то"'е:<, начиная от точ»си С, эргмеяине автчвяолв мй'^ду тсчяалз & Еачзолялг сксристь саотолгческо,*. зясаург'яп ствосо?.. скорость рзнкэго дааетслаяеского аоиярыгая, позднего дззстзлачзс-його етарыэтя а даастоляческого закрытая азрзднгя митезл^ноа стаео-?з. Нояаыо известных харэктзрдотан лсг.слъзован нозый зхсааргвагсгг-щчеоаай параметр - ускозвкае ала замедление (.зторзя производная лзрзм9д<!ния п-зиздкза стзоркя ащтрзльногз ялзезяз ), лсззаля^лй хзраэтзрззоазть лзазнзнае окороста з процесса лзияз^ая ка саклнвх участ'-зх трзвхтораа мятззльного глапзна я сдагявжаЗ гсасляа?»>.''Р!агч колгеоаэм длзгксствяа сеотгноза .«атсаль.чого отзерстгя.

буяяалекзлько<2 ссотояниэ легочного косасоЗзз'дэняя л .5930272 структуру сягтолы Ш сэрша азучади с помогаю оеопулъкоясгрзсая. дкзлаз гэзпдсл структура састолы 12 геягиэ гроэогала то метсааае з.Л.Кзогмакэ (1£Б5). Сдстематкоп::^ виязлашгкх фазовых изменений арэаоаала согласно нлассзфяксют фгзогцк сянг.роаоа В.Л.Кпогазнз (2332) о допелазааяма В.З.Кузгджзга (1552). Зздачян? дзэлгняя в . лзгочнсй зотаоаг определяла по рормулэм, предяетчяншя Л.Е.йояодз-сеаганой (Ш).

.1ля' ¡«.ученая ззменеякЗг лзгочкого кровотока а ¿азоасй стаук-гура оастолы СЗ с о сасз регасграрозола паопул- монограмму ( РГ1Г ! ара задержке дкханяя на зыдохе, а тзккя з фазу язтужявзния доза-резакно* ассба Бзльсальва с ГГВ ). Цозароэаназ величины аззытечно-го анутриальаеоляокого давления осуществляли с яоддозьв разработанного устройства. Давлекя« натужазакая а СО от.ст. аоядэзяазэ-лось оЗоледуемнм 15 сок, з теченае хотооых езнхоенно рэгастрасо-Э9ла ос^емкую гПГ а гз первую паекззолну», 3"Г а фенеяаипогрэм-му. Реогрзсические показателя аналазяоеваяя а трех пзовнх я гэех последних яардаоцаклах периода яату*ввавгя £?.

Состояние пасенхамн легких, яоупшх сосудов. размаиы свозаа ■л его отделов изучали с псмспьв ксулнскадровой .^лпорогрэ^яй

ь

(100 х 100 мм) б пдамсй к лсьой öokoeoS проекция по обзепринятш показателям, Тип легочной гааертензвЕ определяли но критерклу, К.Х.Рабкинз СТ957 ) и К.А.Йаниаксй с соавт. ÍISS3).

Статистическую осоззстку полученных дзн:ил проводили с us— моаыо стандезтккх котсдо? вэрзазвонкой статистика, вопользуг. крв-теомй t Стъадента. .ка микрокалькуляторе "'¡гсктроьйка !.~'-СГ" по прогргг.;наи, составленных ".К.Бандою cko¿ с ссрвт. (I"";.

?í37.ibTÁ¿i.' изггесвабй ;Е ОВСУПЗНЕ;

Сроледовйнаь больных после митральной кскуссуоотомкк с есяозыр озьепракгтк е практике диспансерного нааладенил методов вклеило тругкссТЕ в интерпретации клинЕкс-ааствукентальккх показателей £?ккаи«кш>кого состояний сердца и легочного кроясоЭрзленпя. Онк соусловдеиа посхеааерааЕОВшша измонекаяйЕ 2аутрясер£ЭЧ20* к д~-гочгюй гекоданаивки, огзвгтвем. коюкнавоайнаоЬ гипертрофии отасдсг. сер-ц?>, сохранение«: юсперзоконнкх коррелогачеекгх взиененпГ- тъ-касд2, клапанного аппарате сердцг г леготкш: сосудов. Е результате ав'ййлгруятся классические ЭКГ-крктеоеЕ гипертрофии мпекзгдо, z¡??.¿~ • ад;: кинетики ьетрдльпего клааька и сокг.отвтел»коЬ ctîcccsuccï;: киекзрда отделов есег: . ресго£3:пческис поквзгтала легочного кос—., воз ода к сазовэЛ структура сердечного соко&зенЕЯ е т.д.

ilsbhse Ейучепйс. 5у1етгонздх.нсгс состолиаа ли свгдстеаствс«.^-лз 05 угйлеченвв ers раз:,; рог в отношения диаметре ЛБ к гвэкетру ЕОГТ1; с nocrpïcsKpoKOHEeu Hü". У бельках с ХНК I ст. дигазгтр 1П составил '1,12 - С,15 ск; у аслыаас с IHK П-А ст. 4,93 ± 0,1? cu; V ссльггх с УЖ Г-Н ст. С,ГЕ - 0,24 с:.:. Соответствен;:.". у2ичгла*ъ~ лось отнсЕяже ддамстрг ,2П к дкэкетру сегтц с "»'"S - С,Oí у йсл-~ Ü-J7. с УЖ 1 ст. до 2,0 - С.07 а 2.27 = с. Г.? у бсльк;^ с "4?; П-А ст. к "JE ü~3 ст. ( ?гС,С5 ). Поездателг ууаасвовадьггего есстсяния ЛГ изучена у 44 оолькцл с ХКК Ï-S-A ст. к спхр&не.чким cehvcceum .ритмах с аокоаью гезгр^генкой суб*амг»'.гдьн51!.' пробы с флзРческоЗ ия-грузкой. Поооговея сгрузка составила в коктссдьнОё ггуппе I7S,£ -2.5 Вт, у оальянх с ХйХ I ст. 115.S - s. il Br. XHK Р-л ст. 7 =>,41 -2,75 Вт. У здоровых лед е ответ на &п51»чзскув нагрузку- проксгодЕЛо увеличение амплитуду совргаекЕК згдиай стекли 21. k¿: 5 ¡« и более йог практически неизмененных разкерд:: .Т.. э pesnuEE- ер

рвзическук нагрузку определяли у ¿5 % олергг:ььцн1-.п бзлыкс с ГтК ■ 1 ст., что свидетельствовало о похоан^пдз сокгетгтегкнс* cnccoí-

нсств миокарда Я1. У 35 % больных с ХЕК I ст. и всех больных с ХИК П-А ст. на высоте пороговой нагрузки увеличения амплитуды сокращения задней стенка ЛИ не происходило, в полость его расширялась в среднем нз 5 ш, что расценивали как признак снижения сократительно;! способности миокарда ЛИ. Полученные результаты по-весляли лзть конкретные рекомендации по состоянию сократительной способности V- резервным возможностям миокарда ЛП у обследованных вольных.

При взучеки» функционального состояния кззпанного аппарата сердца методом эхохомгаографи! волучлла следуаэие результаты. .Анализируя амплитудные характеристики, отметили уменьшение систолической и аиастозическог яолвяяяости передней створки митрального клаягна. Из окорастаю: показателей наиболее информативной окяз&-лзсь скорость раннего дяастоличесхого давЕрктия (участок Н - ?}. 3 язеледуекых группах больных ияблхзялв явогреоейрукаее снатенче скооозтй на участке Е-? с 53,7 и - 5,?3 т/о у больных с ХКК I ст. да 41,7-5 - 2,Сэ ии/с " 25,16 - и..:/о У больных с П-А ст. я У.:И< Т.-З ст. ( р< О,ОТ ). Аяздяз показателе" усксзеняя (зймедленя?) на смежных участках тззектссза «тозлькогс клэпзнз позволил выявись дзагасстаческа згачягаге участка для оаешея Пйслеояерэпвонызё кике-тжк передней митральной отзовхи. Установлено, что пзи слоеной (<#-П-обрззно2) трззктооии двкжекай клзпзнв информативными является участка (3~) - (9-к). (?-А) - (.А-С) и (>~С) - (С-Д). Эвкеаге-кге скорости из ск&яшх участках - (Р-А) и (А-С) - (С-1) я

увеличение >:а учостке (?-А,> - (Д~0) свидетельствует об удудзекяа пза^ояерггвсакоЯ хянслскя кятрйлькего клапане. "Чем «еньяр скорость иехду учзстязкя (Г-Р) - (Т-'-Д}, тем блгг.е ¿сока тогекторвг ■ зрггеяяя кетрзлькзго ялзаэкз к п-обраэноа. У осльккх с Б-образной траекторией дгигзквк клапзкз показателями ухудхенля посяеопввзпя-снйоК кинетики является замедление оке рос ти нз сивхных участках •я-?) - я ускорение ка участках {1-3) - (В-?).

А.-;зл1!Э показателей, хзраятеряэугсгях функциональное состояние ЛП. кинетику ийточльного клепана, позволял у 6 больных (7,5 2) с 2НК П-А ст. дкггь'сзтарсвать рестеноз митрального отверстия, который верифицирован при повторной операции.

. эдектоокаедпогрзфяческос Есследсвзкйе внявгло определенные трудности ак&гиоотккп Г2педтрсф22 кяокгрдз калудо-иссв сердца. У о9,4 2 больных гцдлктуды зу-бдев и 2 распределялись в пре-

делах асразлььых величин их вариабельности, что не позволило еде-

лзть заключение о гипертрофия маонярдз на основании обаеппанятых вольтатакх кратерзев, несмотря на• наличие рентгенокэодяо^егрячес-кзх а эхокардвогсафпческвх признаков ггпеотрофи* в-яидэташи отделов сердиз. Чувствительность применяемых 23 ЭлГ-яритесиев гипертрофии правого желудочка { ГТЕН ) сесдда колебалась от 0 до 72 5. Наибольшую чувствительность проявили ЗКГ-крэтерип 90°> .¿ее- > 30°. . (72 %); у Сольных с мерцательной 'аритмией (30,7 JOCj^otV* 50 % (25,98 V/ -ICO > 50 % (IB,I P„> 2 км

(17,3 отрицательные зубцы Ту- (15//4 %) и '/о (12,59 %). Чувствительность 16 экг-крятерлзЕ гипертрофия левого яелуязчна ( 7Ж 5 сердца колебалась от 0 до £2,2 Наибольшую чувствительность проявил* ЭКГ-критерии Я t/j-o >/?Vv(-32,2 %); q, й\/т-б (40,15

J- Vr-i > .0,05- с (56,69 увеличение амзлятуяы Vj-tf д 16 и« (28,34 fj; депрессия сегмента ST 1,а, l/s-.s (44.09 %). По ганкам врачебных заключений, признаки сердца выявила у 53,3 % бельках, ГДЕ сердца - у 70,1 £ бальных. Нсйзяззогенная пшертоофгя хзлудсч-коб ( КГЗ 1 сердца отмечена в 48 8 % врачебных ЭКГ-ззядачеаай. У 10,2 % (Зольных регистрировали "нораэльсуя* Заключение о КГЕ сердца у зт.-.к Л ель кик было сделано на основания клинических, эхо-хзрдкеграфвчеехгх и рентгенометрических згкных. Согласна пояучея-' ¡¡ни дзншм, ЭКГ-диагностика гяпеотрофяз желудочков сергиа у больных после митральной яслгисоуротомий затруднена. Это обусловлено раз витаем в послеопераяаокао*! периоде ЯГЕ сердца, в результате которой векторы возбуждения обоих гипертрофированных зелудочхев вя-делир^ют друг друга в ЭКГ сказывается аалоийфоризтавко!. Применение ■индекса гипертрофии, предложенного 3..К.Соловьевым с созпт. (Т976.Ч позволило распознать преобладание ГП2 сердца в 89,3 й случаев при сопоставления с дэяны.мя рэнтгэнокэопаомегрия и в 94,1 £ случаев при сопоставлен:);! с данными раздельного взвешивания сердца пои аутопсии. Б случаях преобладания ГЛ2 сердца выявили низкую разое-шзаую способность якдгкеа гизергрофяг (3,45 а бользюй процент лоаноположительних заключений о преобладании ГШ сержа, котооый достигал 35 пои селоиоаных сопоставлениях. 3 35 £ наблюдений получены неопределенные заключения о 51?. сердца при значительна преобладании 122 по данным эхокардиограз-аа и раздельного нзвшавэная' сервдя.

Разработанный индекс гипертрофия ( ИГ ) для выявления варианта КГХ сердца позволил повысить точность определения преобладания ГП2 сердца до Э6,4 преобладания ПК сердца - до 95,S % при рент-

генокзрдиометрических сопоставлениях и до 100 % при секционных сопоставлениях. Для разделения значений ИГ по вариантам КГ5 сердца построен график относигелькой плотности вероятности для двух гипотез» исходя из представления о нормальном рэспределенм. Его представила в виде номогозм-йи веооятностногг прогноза ЭКГ-заключения о преобладании ГПЯ либо ЕЕ сердца с определениэм процента вероятности позвильности заключения. При вероятностном прогнозе, равном ЬС %, значение ИГ составило 0,43. При значениях ЯГ более 0,43 преобладает ПТ2 сердца, а при значениях менее 0,43 преобладает ГШ при КГН сердца. Применение ИГ позволило объективизировать а унифицировать ЭКГ-заключение, обеспечило мониторинг ЗКГ-празнаков гипертрофии на протяжении возго периода-наблюдения за больным.

Респульмоногра$зческое исследование у больных о ХБК I и П-А ст. не выявило, статистически достоверных различий реогрзфических показателе,?., хзрвхтериз,узких легочный коовоток и фазовув структуру сердечного оокрзаеная, что нз позволило дифференцированно оценить функциональное состояние легочного кровообращения и сокоатительную способность миокарда ИЗ сердаз. Расчет величин систолического, диасто-лическсго и среднего давленая б легочной артерии показал, что у больных с ХНК I ст. систолическое давление в легочной артерии составило 42,2 ^ 2,37 йй рт.от. (5,6 - 0,32 кПэ); диэстолгческое давление 20,05 г- 1,17 им рт.от. (2,65 - 0,15 кПа); среднее давление 27,43 ± 1,57 т рт.ст. (3,64 1 0,21 кПа). 7 Рольных с ХНК П-А от. систолическое давление е легочной артерии составило 45,76 - 1,92 им рт.ст» (-3,06 - 0,2ё кПа); двастолическое давление 21,79 - 0,94 ш от.ст. (2,89 ^ 0,13 кПа); срзднее давление 29,78 - 1,27 км рт.от. . (3,95 - 0,17 кПа).

Изучение легочного кровотока в $изу натукквания ПВ у здоровых лай выявило ограничение притока крови в оооуды иалого круга, которое сопровождалось уменьшением реогрэфического индекса, утла наклона внакроты к изолинии, снижением максимальной в средней скорости кровенаполнения легочной артерии. Изучение динамики хронокардио-. метэичзских показателей позволило установить формирование в фазу котухяэзнил ЯН фазового синдрома гиподинамии миокарда' ПЖ сердца. В условиях ограничения притока крови к ПЕ сердца в фазу натужена-. ния ПВ гиподинамия имеет функциональный характер. ' '

Анализ результатов ПВ у больных'после митральной кокиссуро-тсмии выявил разнонаправленные.изменения легочной гемодинамика. Т

61,3 % больных с 'АНН 1 ст. азмзкеная легочного кровотока и фазовой структуоы сердечного сокращения в ГО балл аналогичны изменениям у здоровых лай что позволило считать тип ргакют у этих больных физиологическим. Тщательное клинако-ияструменгалъное обследовзкае на выявило признаков легочной гипертензии в этой гоупяе болышх. У 38,7 % больных с ХНН I ст. л 59,1 % больных с ХНЕГ П-А ст. дина-•мака роографичеоких показателей легочного кровотока в ЯВ свидетельствовала о снижении кроаенадодненаа легких а каоушзнаи оттока крови из сосудов малого круга кровообращения. Анализ структуры сердечного сокращения выявил разнонаправленные сдвиги у больных с различными стадиями ХНК. 7 больных с ХНК I ст. полученные данные соответствовала разовому синдроиу пшердинамаа маокэрда, отважая конденсаторную гиперфункцию миокарда НЕ сердца при увеличении нагрузка сопротивлением в условиях каруаеаного оттока крови из легких. Формирование фазового синдрома гипердинамия свидетельствовало с сохранения сократительной способности маокарда ¡Д сердца. У 27,3 $ больных с ХНК П-А ст. в условиях нарушенного оттока крова из легких в ПЗ формировался фазовы2 синдром гипадянэмия «иокаода, который расценен как показатель сниаэяяя сократительной способности миокарда. У больных с нарушенным оттоком крова из летках отсутет-* еоезли выраженные фазовые сдваги систолы ПК сердца в дашагаке НЕ. Однако ара сопоставлении результатов, полученных в конце фаза на-тужавэкзя.с исходными данными (фаза выдоха) выявлены достоверные различия, которые позволила провести классификацию хоонокардионет-ряческах показателей. Клинико-анитрументальное обследование легочного кровообращения выявило у больных этой группы признаки легочной гвпертензиа преимуаестаенно венозного типа.

У 40,9 % больных с ХНК П-А ст. отсутствовала достоверные изменения легочного кровотока как в динамике ПВ, так а в сравнении с исходи¡жа показателями. Это свидетельствовало об отсутствии реакция легочного кровотока на повышение внутриальвеолярнзго давленая. Не получили достоверных изменений в фазовой структуры систолы ПЖ сердца в этой группе больных. Повышение внутриальвеолярлого давления на 20 мм рт.ст. не вызывало суаественных изменений легочного к системного кровообращения у этого контингента больных. С одно5 стороны, это связано с отсутствием ограничения притока крови к легким в сеязя с исходно увеличения конечно-диастолическим объеиом 03 сердца. С другой стороны, наличие морфологических изменений в сосудах малого круга кровообращения придает определенную

"жесткость" легким, что предотвраиает спадание мелких сосудов под действием повииеняого внутраальвеолярного давления. Отсутствие дополнительного легочного сопротивления и эффекта "нжгмзяия" крови из легких является причиной исчезновения гемоданзютескгх и фазовых сдвигов в динамике ПВ. При клиническом обследовании больных . этой группа выявили пяруисяия.кровообращения в мзлом и большом круге кровообращения. Рентгенологически у всех осльнях определяли признаки саеианной легочной гапертензии преимущественно артериального типа.

Проведенные исследования позволила выделить три типа реакции легочного кровотока в динамике ПВ:

I тип - "физиологический". Характеризуется уменьшением кровенаполнения легких и формированием фазового синдрома функциональной ггаодикакиа.

П тип - "инертный". Характеризуется замедленной реакцией легочного кровотока. Фазовые изменения выявляется не в линамике ПЗ, а в сравнении о исходными показателями. При сохрэаенна сократительной способности миокарда ПК сердца формируется фазовый синдром ги-перданаква. при ослаблении сократительной способности - фззонцй синдром гиподинамии миокарда. Хаозктерен для венозного типа легочной гапертензка.

И тип - "ареактпвиыЗ". Характеризуется отсутствием кзменекаЗ реогрпфическпх показателей легочного кровотока г фазовой структуры. Характерен для преобладания органического компонента легочной гипертензив.

В результате проведенного исследования у 51,3 % больных о ХНК I ст.. не выявили паруиенай легочного лровообразанвя, что позволило дать конкретные рекомендации по физической активности и трудоспособности этим пациентам.

Выявление функционального компонента легочной гапертекзиа по-эволало обоснованно включать в медикаментозную терапии препарата, снижавшие давление в малом круге кровообращения.

Проведенные исследования свидетельствуют об внформзтивностя предлагаемых критериев оценка функционального состояния сердца в легочного кровообращения, что обосновывает рациональность использования их в практике диспансерного наблюдения больных после митральной . комяссуротомии.

ВЫВОДЫ

1. 7 больных после китралыгои коыаасуротомяп с начальными стадиям ХНК оценка функционального состояния сердца и легочного кровосбраденвя с помощью общепринятых методов исследования малоинформативна»

2. Прогреосирозание ХШС У Зольных после митральной комиссу-ротомия сопровоадазтся увеличением полета левого предсердия- йс-лользавание дозированной физической нагрузки позволяет определить функциональное состояние левого предсердия. Увеличение размера ле вого предсердия в условиях субмаксимальной физической нагрузки ка 5 »га и более с одновременным снижением амплитуды сокращения задней его стенки является критерием декомпенсации сократительной способности гаокзода предсердия.

3. Праддоязн новый количественный эхсяардиогрйфаческлй парэ-иетр .дввгеная передней створка митрального клапана - ускорение (замедление) на оаежных участках траектории клапана, лезводявджй диагностировать катралькай рестаноз.

4. Применение индекса гипертрофии повыызет чувствительность иетода ЭКГ-диагаостада варианта комбинированной гипертрофгв хелу-

. дочхов сердца до' 96,4 л при преобладании гипертрофия правого хеду-дочка сеоща а 36.В % - при пргоблвдзнва гипертрсфзэ левого хзду-дочха сердца.

5. Установлены типы изменений легочного ксовотока и фазовой структуры систолу ГЕ сердца на погашение внутриальвеоляриого давления (проба Вальсальвы) у больных после митральной кокассуротокаи, позволяяаше дифференцировать функциональный а органический коипо-ненты легочной гапертеязив и оценить сократительную способность миокарда ЕЯ сердца.

ПРШЯчЕСЯКЕ РЕК0ЖШ1Ш

Г. Лях изучения сократительной способности миокарда левого предсердия целесообразно эхокаряиографическое определение размеров предсердия и амплитуды сокращения его задней стенки в условиях пороговой физической нагрузки яз велоэргеметре. 2. В диагностике митрального рестеноза необходимо использовать згскардиографические показатели кинетики передней митральной створкк. .

с. Опроделекзе верпанта колйинирсвакнсЗ гвпергрз&га «когтсрдз г.— лудопког сеодда гозкагкс срк драдеаенгв индекса птеертрс^-ка. Гек ккдексе г!"^ртрс|г>а Оолеа 0,43 среебаедзет ГПЕ

с-здпгз, а ггрк акечек?.«»* коуее С,чЗ пэ^оЗладвет ПЕ серг-:а. 2хч скг-едс.тёкйл кессягесгтя лрзггльлгрга ^-ззговчегшя мендустся нз польз орать рэзр-бстгнную к£люл;1''с>:у эер&.чтя&етж— :-о крегаозв. " гхя сблсгчзпяя и ускорения обрзЗоткг "КГ -»ойогроьку и нрограь-му для кккрохадь кулктора.

А. Сгосновзко врякенеязе доз?ро2зн:;ой зкеппрзтеряой про!» Вз?.:-~ зслъйу е сочетании с ргозул5»коног?к!§8е2 для ехзккв фунгг.'.'с— кальксго осотсйнйя «'¡лого ;:р7га

СП'ГОСХ ГАЕСТ. СиЗШХ^Л^ го Г*3 Г^-й-Т/ДИИ

1. Гра?-:;чзск:гй функций ^трг.г.ьиг.го хлапьна ира вхо- ■ ь'лдгбгрьфачебке* яззледеэзг;?« // "нфириацт^о« письмо по прс5.г,г~ ■,:л Ься. I / Утееркдеко на заседании РПК "Реактология" от II.C3.IP85 г. - К::оз, 1935. - 3 с. (Соавт. Г.В.Дзяя, ■ З.й.Хсгзяг.чко, Р.Б.СлойодсгггЙ, С.^.Логиков, БЛ.ХороЕ).

2. Пргкеиснгв ЗБ7> в ккапюстккв и определения степени ккрэ-.т.гкнооти реЕкзтв-гескгх порсков сердца // Тезисы докладов Пленума правления Зсессвзвсго научного ебяеетаэ ревмзтоло-ов. - Ордг.оня-гядзе, 1935. - С. 60-61 (Соавг. Г.Е.Лзяк, С.В.Логиков, Б.Д.Хоров, Л .¡й. Сухо дольский).

й. Методпчэ кокпьктервего знзлеза гатрзлъного хлапэнз по результатам эхокардиогрпфки // Тезисы докладов ТУ Всесоюзного аезяа кардиологов. - М., г535. - С. 45 (Соэвт. С.В.Логкноб, ЭЛ. Хсроа, Р.Б.Слойодсклй >.

Л. Опенка эффективности харургичеекого лечения митральных пороков сердца в отдаленный послеспераипотшЛ период // Тезисы -докладов %П съезда терапевтов.УССР. - авзяс-^рэнковс*. 1937. -с. 76-77 (Ссавт. Г.ЗЛзяя, ЙЛ.Яковенко, Л.К.Сулеега, *:а.хск8-зек, СЛ.Тизеяко, к.К.Сальнкков). .

5. Лгскайсергзваяя божышх региатиэиом, опепгревагшнх по •".■году ^атрельнкх пороков сердца; Методические рекоменлэплд. -: .петровок, 193-3. - 18 с. (Соэвт. Г.В.23ЯК, !!.К.Яков«да>, .....Хомазвк, Н.В.Дулина, А.И.ОуходсльскаЗ. Л.К.Сулесге}.' ..

6и ЛвсаансерязвДЕя болышх после хирургической ксраекпаа приобретенных пороков серка // Тезиса докладов Я съезда каодпо-логов УССР. - Черновцы, 1583. - С. 27-33 (Созвт. М.К.Яксвенко, Т.А.Хома?Ек, Л.М.Суходольский, Т.Е.Чулакова, О.В.Тиденко).

7. Проблема функционального контроля физического состояния в экспертизе трудоспособности больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца // Социальные и медицинские проблема профгда»тиха янвалвдноста а сохранения трудозкх ресурсов

/ Тезиса докладов республиканской каучно-поактической конференции. — Минск, 1988. - С. 79 (Соагт. Т.А.Хомазнк, ВЛ.Саннак, Т.г.Чулакоза).

8. Компьютерный анализ кинетика митрального клевана у больных чрисбретенккми порсками сеодда // Меакааяскае »ахрогомдокер-¡йе систекх / Тезись- сяжозгудю. - ?оотоз-нз-Дону, 1533. - С.II3-115. (Соавт. Г.В.Дзяк, С.В.Логаноз).

9. Принципы -дЕссаковозз тлей больных рекаатгческгш порокакл сердца // Актуальные проблема релмзтолсгза / Тезксн докладов кз-учяо-срзктическоа ков^врешжя. - Хкзлышшпш, 1589. - С. 25-29 Соавг. Г.В.Дзяк, И.К.Яков-зкко, Т.А.Хоыазкк).

1С. Зкачегше азучзнгя функции дыхания у йольюгх вьгоЯрэгая-ныка кятрольшш» ворохама серлаа в экспертизе тоуяоспособностз после хирургической коррекции // Соааалыаэ я мэдаявкскге пробдэ-кы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов / Тезиса докладов республиканской научно-практической конференага. - Днепропетровск, 1289- - С. 91-92 (Соэвт. Г.З.Я.зяк, Т.ЕЛулзкова, Т. А Липаз»»:).

11. Компьютерный анализ кинетики митрального кягпэна у больных с поражением сердца // Основше достижения а перспективы развития внутренней медицина / Тезисы докладов Пленума правления Всесоюзного научного общества терапевтов. - Фрунзз, 1939. -С. 48-49. (Соагт. Г.В.Лзяк, С.З.Логадов).

12. Примекекве нагрузочных проб на этапе медицанокой реабилитация больных с ревматическими пороками сездпа // Врачебыо-тру-доезя экспертиза л реабилитация инвалидов / Республиканский мея-Еедом-сгзеншй сборник. - Киев, 1989. - Вып. 21. С. 62-57 (Ссавт. С.В.Логинов, Б.Л.Хороа, Т.А.Хоуазвк).

73. Оцзкпа гемозанаизггя в легких у ослькых, одерзроггяагх по поводу митральных пороков серди с поксаьэ дсзвровенной пройз Заяьсальвы // Тезисы докладов Пятой оЗлэстиой научво-праятячесхоЗ копфесекцкз по региональной кокплекско-цедевоЯ программе "Здс— совье", Ч. I. - Днепропетровск, 1939. - С. 32 (Соавт. С.З.Логявов).

14, Злектрокардвогр2$ачеах8Я дазгиоста комбинированной пшертрофви иаокврда гелудочков сердца. - Днепропетровск, 1991. -17 с. - Дел; в ЕГО "Согаиледгнфорк" 1.03.1991, 8 Д-21630 (Созвт. Т.А.Хомэзюя).