Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка факторов риска и прогнозирование в хирургии распространенного рака легкого

Ь- ■ & и 5 ^ к

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК _НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ЦЫБИКОВА

Эржени Батожаргаловна

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ В ХИРУРГИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЛЕГКОГО

(14.00.27 —Хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Научном центре хирургии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Бирюков, доктор медицинских наук, профессор В. А. Сандриков.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Г. Ф. Шереметьева.

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. X. Трахтенберг,

доктор медицинских наук, профессор В. К. Лазутин.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского.

Защита диссертации состоится 26 мая 1992 г. в 15 часов

на заседании специализированного ученого совета при Научном центре хирургии РАМН.

Адрес: 119435, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Г. В. Громова

. 4 - : 1Г - : ■■ .

-V', - " I 1- л;

;иссертг

ОБЩАЯ . ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На сегодняшний день хнрургическии метол лечения рака легкого продолжает оставаться наиболее эффективным. Его применение при ранних формах рака легкого является обнадеживающим / Мерабишвилн В.М. и соавт.,1982; Трахтенберг А.Х., 1937;

. Айтаков З.И. и соавт., 19S7; Levasseur Р. с соавт., 1990; Fujisawa Т. с соавт., 1990 /.

Однако, несмотря на совершенствование организационных форм вы-ягления рака легкого,до настоящего времени, значительное число больных поступает в торакальные клиники с распространенным опухолевым процессом,при котором выполнение стандартных операций часто невозможно.В таких ситуациях хирурги кс.шуждены производить комбинированные резекции легкого и нередко, пневмонэктомни с резекцией соседних органов / Пирогов А.И. н соавт.,1985; Брюсов П.Г. и соавг. 1991); Maggi С.и соавт.J988; Dartevelle Р. и соавт., 1989 /.'.'•

Кроме того,достаточно велик удельный вес больных,для которых только вынужденные комбинированные пневмонэктомни могут быть попыткой радикального лечения и снятия тяжелых симптомов опухолевой и гнойной интоксикации.Почти у каждого четвертого больного распространенность опухолевого процесса такова,что любая другая операция,кроме комбинированной,является заведомо паллиативной / Колесников И.С.1982; Харченко В.П, и соавт., 1989; Wahi R. и соавт., 1989; Lauven P.M. и соавт.,1990 /.

Послеоперационные осложнения и связанная с ними летальность выше в поздних стадиях заболевания из-за увеличения объема и тяжести операции.По обобщенным данным отечественных и зарубежных авторов летальность составляет в среднем 10-15% / Пирогов А.И. и соавт.,1985; Лактионов К.П. и соавт.,1987; Ginsberg R. и соавт.,1983 /.

При комбинированных лневмонэктомнях летальность в 2,5 раза выше,чем при частичных резекциях легкого / Данилюк В.М. и соавт.,1980; Жарков В.В. и соавт.,1984; Трахтенберг А.Х. и соавт.,1987; Berggren Н. и соавт.,1984; Bieber R.G., 1990 /. У больных в возрасте 60 лёт и старше показатель летальности выше после лневмонэктомии / Багаудинов К.П.Д985; Королев Б.А. и соавт.,1982; Seymour D.G. и соавт.,1989 /.

В тоже время, пожилой и старческий возраст, в настоящее время, не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Однако, сопутствующие заболевания, приводящие к нарушению функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, обусловливают высокую вероятность развития многочисленных послеоперационных осложнений, которые ухудшают результаты хирургического лечения / Суслов Н.Л.,1988; Харченко В.П. и соавт.,1989; Novojaina А. и соавт.,1988 /.

В связи с этим, дальнейшее улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с распространенными формами рака легкого возможно лишь при тщательном предоперационном обследовании, направленном на выявление и коррекцию кардиореспиратор-ных нарушений с максимальным использованием возможностей совре-

менной интенсивной терапии и последующей оценкой допустимости выполнения радикальной операции.

Вследствие этого остаются актуальными вопросы:

- комплексной предоперационной клпнико-функциональной оценки состояния кардиореснпраторной системы у больных с распространенными формами рака легкого;

- индивидуального прогнозирования непосредственных результатов после больших по объему оперативных вмешательств, включая как типичную, так и различные виды комбинированных нпевмонэктомий;

- изучения состояния микроциркуляторного русла малого круга кровообращения, уточнения факторов, приводящих к развитию вторичной легочной гипертеизии при распространенном раке легкого.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ : провести комплексное изучение основных факторов риска с применением наиболее современных методой исследования II их влияния па непосредственные исходы при распространенном раке легкого.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I.Определить необходимый комплекс обследования больных дня оценки непосредственных результатов хирургического лечения.

2.Иаучить взаимосвязи между нарушениями механики дыхания и параметрами гемодинамики малого круга кровообращения.

3.Разработать критерии индивидуального прогнозирования послеоперационных осложнений - острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, а также исхода после пневмонлктсмии.

-44. Изучить морфологические изменения сосудов малого круга кровообращения, предшествующие развитию вторичной легочной шпертен-зий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны критерии прогноза исходов хирургического лечения, при распространенном раке легкого, основанные на проспективном, многофакторном анализе и специально созданной компьютерной базе данных.

Предложены и внедрены в клиническую практику оригинальные методы комплексной диагностики для оценки нарушений функции внешнего дыхания, обоснована целесообразность применение каждого из них в ' конкретном случае. Выявлены ведущие факторы риска, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения при распространенных формах рака легкого, дана их количественная оценка. Изучены морфологические изменения сосудов малого круга кровообращения,предшествующие развитию вторичной легочной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Предложена схема комплексного хлинико-ф'уикцнопалышго обследо-

\

вания больных с распространенными формами рака легкого, которая предполагает определение клинико-анатомической формы опухоли,стадии и морфологической верификации процесса, а также степень и тип нарушения вентиляции, характер обструктивных нарушений и выявление вторичной легочной гипертензии.

Доказана целесообразность зондирования правых отделов сердца и легочной артерии с одновременным исследованием газообмена и гемодинамики малого круга кровообращения.

Разработанная вычислительная прогностическая система может быть использована для стандартизации критериев отбора больных перед предстоящей ппспмонэктомней и определения перспективности хирургического вмешательства.

В основу работы положен анализ клинических наблюдений и исследований функции внешнего дыхании у 60 больных с распространенными формами рака легкого, лечивлихся и оперированных в отделении хирургии легких и средостения НЦХ РАМН с 1989-1991гг. и аналм:> архивного материала - 186 историй болезни пациентов,перенесших гшенмонэктомшо по поводу рака легкою с 1979 - 1989гг.

Работа выполнена и отделении хирургии легких и средостения / рук.- к.м.н. Л.М.Гудовскпй /.отделении клинической физиологии и функциональной диагностики / рук. - профессор П.А.Сандриков / н отделении патологической анатомии / рук. - профессор Г.Ф.Шереметьева/ НЦХ РАМН.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Подученные результаты нашли практическое применение в повседневной практике отделения хирургии легких и средостения и отделе клинической физиологии и функциональной диагностики НЦХ РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на научной конференции отделения хирургии легких и средостения НЦХ РАМН / 09.02.90 / и на совместной конференции отделений хирургии легких и средостения и клинической физиологии НЦХ РАМН / 15.03.91/.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст работы иллюстрирован 21 таблицей и 27 рисунками. Указатель литературы включает в себя 218 работ цитируемых авторов, из них 121 отечественных и 97 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Для разработки схемы комплексного клинико-функционального обследования больных с распространенными формами рака легкого обследована группа больных в . * составе 60 человек. Среди них 59 мужчин и 1 женщина. Возраст пациентов в среднем составил 60,3 года. Стадия заболевания . определена как T2N1M0 - у 6 пациентов, T3NOM0 - у 21, T3N1M0 - у 25, T3N2M0 - у 8. Центральная локализация опухоли выявлена у 40 больных,периферическая - у 20. Длительность заболевания в среднем составила 0,8 J 0,2, года. По гистологическому строению преобладал плоскоклеточный рак - в 78,5 % наблюдений, аденокарцинома - э 16%, недифференцированный рак - в 5,5% . Сопутствующие заболевания диагностированы у 52 пациентов. Наиболее частыми из них оказалисыхрокический бронхит,пневмоскле-роз,атеросклероз и ИБС. Сочетанная сопутствующая патология выявлена у 42 пациентов,причем чаще других встречались сочетания атеросклероза и пневмосклероза.

Таблица 1

Обьем операции и послеоперационная летальность

1' 1 |0бъем операции | Праыое легкое 1 Левое легкое Число наблюдений 1 Умерли |

|Пневмонэктомия | '/ 12 19( 387.) 2(4%) |

(Комбинированная | |пневмонэктомия | 3 6 9(187,) 2(4%) |

|Билобэктомия | 2 0 2( 4С'0 |

|Лобэктомия ! 4 6 10(2 С 7,) 1(2%) |

|Эксплоративная | |торакотомия | 1 ' 5 5 10(20%) I |

| Всего: | 21 29 50(100%) 5(10%) |

50 больных подвергнуты хирургическому лечению,в ходе которого выполнены следующие виды оперативных вмешательствшневмонэктомия

у 28 пациентов,билобэктомия - 2,лобэктомия - у Ю.эксплоратив-ная торакотомия - у 10 / таб.1 /. Выписаны без операции - 10 человек в связи с низкими резервами малого круга кровообращения. Всем пациентам,включая выписанных без операции,планировалось выполнение только пневмонэктомии с учетом клинико-анатомической формы и распространенности опухолевого процесса. В послеоперационном периоде у 20 пациентов развилось 34 осложнения,среди которых чаще других диагностированы следующие: обострение гнойного трахеобропхита - у 12, пневмония - у 5,мерцав ильная аритмия - у 5, эмпиема остаточной плевральной полости с бронхо-плевральным свищом - у З.Умерли после операции 5 пациентов от различных хирургических осложнений.

Обследование больных с данной патологией было направлено на решение следующих задач:

- определение степени распространенности опухолевого процесса к моменту первичной диагностики рака легкого.

- определение совокупности противопоказаний для радикальной операции,вызванных сопутствующими заболеваниями и возрастом больного.

Для решения первой задачи применяли в определенной последовательности как обязательные, так и дополнительные методы обследования. Среди обязательных методов были следующие: рентгенологический в том числе томография в проекции корня легкого,а также контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов.

Бронхолошческое исследование со взятием материала для морфологического изучения,трансторакальная нуикния опухоли под рентгенологическим контролем или с помощью компьютерной томографии. Если применение вышеуказанных методов не позволяло установить степень распространения опухолевого процесса и верифицировать диагноз,то по показаниям применяли дополнительные методы, включа.о-щие в себя; Пронхографик^ангиографию.радпонуклилные методы,хирургические методы,н том числе пункцию и биопсию надключичных лимфатических узлов,лапа рпаонию.лиагпостпческую торакотомию.

Функцию внешнего дыхании,газообмен и кровообращение исследовали в два этапа.На первом этане, с целью оценки механики дыхания, исследование выполнили ил кар.тиоиульмоналмюм комплексе "SIREGNOST-FD"- 88 У OPF / по общепринятой методике.При этом анализировали следующие параметры функции внешнего дыхания: Ж ЕЛ, МИЛ, ОФ 1.51, индекс Тиффно,остаточный обьем легких,бронхиальное сопротивление нпоха и выдоха.

На втором птапе. дня получения более полной мнформа -цип,использовали дополнительные методы н,в первую очередь,катетеризацию правых отделов сердца для исследования газообмена с одновременной регистрацией давления в малом круге кровообраще-пня.Щраллельно с этим, проводили мониторировапие газоанализа вы-дыхаещогв воздуха аппаратом "DELTATRAC ТМ'МВМ" / DATEX /, позволяющим определять потребление кислорода / V02 /, выделение углекислого газа / VC02 / я системе STPD,минутный обьем дыхания / Ve / в системе BTPS и концентрацию 02 во вдыхаемом воздухе.В это же время производили исследование крови из ствола легочной и бедренной артерии как при дыхании атмосферным воздухом,так и при вдыха-

нии гипероксической смеси.Минутный обьем кровообращения определяли по методу Фика.Долю внутрилегочного шунтирования рассчитывали кислородным методом по общепринятой методике. Статистическая обработка материала включала в себя расчет максимальных и минимальных значений,средние,средне-квадратическое отклонение,стандартную ошибку,достоверность различий по критерию Стьюдента,частоту встречаемости признака в группах,чувствительность,специфичность и прогностическую ценность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При математической обработке параметров ФВД в группах больных с центральной и периферической формами рака легкого не отмечено заметного различия в функциональных показателях. Мы это связываем с тем,что при распространенных формах рака легкого нарушение структуры легочных обьемов,обусловленное развитием локальных опухолевых бронхостенозов,нередко наблюдается у больных с периферической формой рака.Причиной этого является распространение опухолевого инфильтрата с прорастанием бронхов и сосудов.При анализе показателей газообмена выявлена дыхательная недостаточность,более выраженная у пациентов с центральной формой рака.Показатели гемодинамики малого круга кровообращения свидетельствовали о более высоких значениях величины общего легочного сопротивления и среднего давления в стволе легочной артерии у пациентов с центральной формой рака.Эти изменения значительно чаще наблюдались у пациентов более старших возрастных групп - в возрасте 60 лет и старше и обусловлены сопутствующей легочной патологией.У лиц более молодого возраста подобные изменения не выявлены. Сопутствующая легочная патология,выявленная у пациентов с центральной формой рака

легкого в 80% наблюдений.а в группе с периферической формой - в 85%,приводит к значительному вентиляторному дефицнту.равномерно распределенному в обоих легких.Это делает рискованным оперативное вмешательство из-за низких адаптационных возможностей гемодинамики малого круга кровообрашения.В связи с этим,катетеризация легочной артерии у пациентов обеих групп.имеет решающее значение для решения вопроса о допустимости хирургического вмешательства.

При анализе параметров внешнего дыхания в группах больных,выписанных без операции в связи с низкими резервами малого круга кровообращения и перенесшими операцию,выявлены достоверные различия среди показателен .характеризующих механику дыхания и состояние гемодинамики малого круга кропообрлшепия.Пмраженная бронхиальная обструкция ,обусловленная оиухолегым процессом,нередко сочеталась с пмфиземой,"то сопровождалось увеличением бронхиального сопротивлытия.снижением ОФВЬтакже как показателя Тиффно.Эти из-, менепия выявлены у пациентов,выписанных без операции.Кроме то-го.гемодинамнческие' нарушения,диагностированные в этой груп-пе,указывали на развитие вторичной легочной гипертензии,сопровождающейся значительным повышением значений общего легочного и легочного артериального сопротивления.Эти изменения в сочетании с а значительным снижением величины коэффициента диффузии,свидетельствовали о тяжелом поражении сосудистого русла легкого.Такнм образом,генерализованный обструктивный синдром с развитием значительного вентиляторного дефицита,сопровождающегося вторичной легочной гипертензней и выраженным ограничением поверхности диффузии для газообмена,выявленный у пациентов,выписанных без операции,явился причиной отказа от операции из-за высокого риска раз-

-12- ,

вития тяжелой легочно-сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

■ При анализе показателей ФВД в группах больных,перенесших пнев-монэктомию и выписанных без операции,выявлены достоверные различия по параметрам,отражающим состояние гемодинамики малого круга кроьообращения.К ним относятся показатели,характеризующие величину легочного артериального сопротивлений.Несиотря на высокие цифры давления в легочной артерии - выше 20 мм.рт.ст., у пациентов обеих групп,выявление типичных форм нарушения механики дыхания,характерных для локальных бронхостенозов в группе больных,перенесших ппевмонэктомию.не явилось основанием для отказа от' операции в связи с отсутствием сбструктивного генерализованного синдрома,сопровождающегося снижением величины коэффициента диффузии и повышением значений общего легочного и легочного артериального сопротивления.В этом случае, генез гемодинаммческих нарушений связан с функциональными шунтами и рефлекторными влияниями из зон гнповентиляции,обусловленных локальными бронхостенозами.

Таким образом,выявленные критерии оценкифункции внешнего дыхания в группах больных с центральной и периферической формами рака легкого,выписанных без операции и перенесшими оперативное лечение,в том числе пневмонэхтоиию,позволили нам предложить схему обследования больных перед предстоящей пневмоиэктомией с целью выявления основных факторов риска.

СХЕМА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ЛЕГКОГО

1 этап

- сбор и анализ данных анамнеза!

- получение первичной информации:

( ЭКГ в покое, рентгенография грудной клетки, лабораторные анализы и пр.)

2 этап

- выявление сопутствующих заболевании

3 этап

- диагностика нарушении гемодинамики малого круга кровообращения и окенгеинрующеп функции легких

4 этап

- концепция о виде лечения

Применение вышеуказанной схемы позволяет выделить следующие ритерии высокого риска развития послеоперационных осложнений со тороны органов дыхания и кровообращения : ' КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

- возраст ^ 70 лет; наличие сопутствующих хронических заболеваний; нарушение вентиляционной функции легких; легочная гипертензия; •

- дыхательная недостаточность, обусловленная альвеоло-капиллярным блоком

Предложенная схема клинико-фунационального обследования больных перед предстоящей пневмоиэктомией предусматривает обязательное обследование пациентов в возрасте старше 70 лет с использованием катетеризации правых отделов сердца для выявления резервов кардио-респнраторной системы ,а также независимо от возраста тех больных,у которых выявлена сопутствующая легочная патология,приводящая к появлению вентиляторного дефицита.

Учитывая,что при распространенном раке легкого отсутствуют достоверные различия между группами больных с центральной и периферической формами рака легкого,предложенная выше схема предоперационного обследования,позволяет выявить вентиляционные нарушения и резервы малого круга кровообращения независимо от локализации процесса.

Если в результате обследования, у пациента выявлены типичные формы нарушения механики дыхания,характерные для локальных брон-хостенозовдо гемодииамические. нарушения в малом круге кровообращения носят функциональный характер и не являются противопоказанием для хирургического вмешательства. \

Генерализованный обструктивный синдром, сопровождающийся развитием вторичной . легочной гипертензии и значительным ограничением поверхности диффузии для газообмена,является противопоказанием к хирургическому лечению из-за высокого риска развития в послеоперационном периоде тяжелой легочно-сердечной недостаточности.

М О РФ OJIO ГИ ЧЕС КОЕ ИССЛЕДОВЛНШ:

Для изучения начальных фаз перестройки сосудистого русла малик» круга кровообращения у больных с распространенными формами рака легкого.при отсутствии функциональных п клинических проявлении легочной гипсртснзпп, проведено нее лед она пне микрошцжу ни торного русла у 12 пациентов,перенесших шил1мом.1ктч>мшо.Иозраст больны* варьировал от 56 до 67 лет и в среднем cocí анид - 61,5 юда. Продолжительность заболевании - от 6 до 12 месяцев. Ilpit измерении давления н легочной apiepnii перед оперднией установлено, чго систолическое лайде: ше it срс чнем cot га пило - "20,1мм.pi.ст.,а среднее давление - 14 - 16 мм р i .<■ г. 11нчтдш пческне и электрокардиографические прпшаш t inч-р ■ ¡>»и|5им правого желудочка не выявлены.

Материал дли гистологического исследовании забирали на операции п течении 5 минут с монета удаления патологически измененною отдота легкого.Кусочки легочной ткани и висцеральной плевры вырезали в участках,не вовлеченных я опухолевый процесс.

Исследование центральной icmd ншамнкп и сопоставление эти* показателей с морфологическими данными о состоянии сосудов малою круга кровообращения показало,что у больных с нормальными цифрами давления в легочной артерии и отсутствием перегрузки правых отделов сердца определяются значительные компенсаторно-приспособительные изменения стенок сосудов в виде:

- гипертрофии среднего слоя артерий мышечного типа;

- гиперплазии внутренней стенки артерий мышечного тина;

- образования артерио-венозных анастомозов,появление сосудов замыкающего типа;

-16- у больных с сопутствующим бронхитом и хронической пневмонией вышеуказанные изменения сосудов носили более выраженный характер;

- морфологические изменения сосудов носят неравномерный, "мозаичный" характер.

Таким образом, морфологические изменения сосудов микроциркуля-торного русла малбго круга кровообращения предшествуют развитию вторичной легочной гипертензии, носят неравномерный характер и значительно более выражены при сопутствующей хронической легочной патологии.

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ * ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ - ОСТРОЙ. ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ НВДОСТАТОЧНОСТИ, А ТАКЖЕ ИСХОДА ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКОГО. Для создания прогностической системы,позволяющей определить факторы,оказывающие влияние на исход операции,нами ретроспективно,из историй болезни 186 пациентов, перенесших пиешонэктомнга за период с 1979 - 1989гг.,была отобрана информация по 129 параметрам,описывающим исходное состояние'больного до - и во время операции.

В каждом случае заполнялась карта сбора данных,где учитывался анамнез жизни,жалобы при поступлении,пол,возраст,вес^покализация и тип роста опухоли,стадия заболеиании,сопутствующая патология, обьем и длительность операции, объем кровопотери, основные послеоперационные осложнения,а также данкы? дополнительных и лабораторных методов исследования.

На первом этапе исследования проводился корреляционный анализ,в результате которого была получена матрица коэффициентов корреляции между всеми рассматриваемыми признаками.Нами изучалась зависимость между признаками,характер зующими состояние больного до

- и во время операции. Наиболее значимыми группами факторов риска развития послеоперационных осложнений и исхода после нневмонэкто-мии / р < 0,01 по данным корреляционного анализа / явились следующие:

Острая дыхательная недостаточность:

- дооперациониые факторы риска:степень дыхательной недостаточности, выявленная до операции;

- ннтраЪперацношше фзкторы рисха.-вид комбинированной пневмонэк-тбшш.обьем кровопотери,обьем кровопотери и время выполнения повторной операции в случае се необходимости.

Острая сердечно - сосудистая недостаточность:

- дооперациониче фзкторы риска: гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов 1ШЖ1ШХ конечностей,сердечная недостаточность 2 степени, нарушения, выявленные на ЭКГ и характерные для хронической ИБС и мерцательной аритмии; ,

- шгграоперациошше факторы риска: вид комбиI лрозанной пневмон- ' эктошш и обьем кровопотери.

Исход после пиевмоиэктомнк: '

- дооперащюнныр факторы риска: возраст,сопутствующие атеросклероз и пневмосклероз;

- интраонерациоиные факторы риска: переход опухоли на внелегочные образования грудной клетки и средостения, вид пиевмонзктомии, длительность операции и Обьек кровопотери.

На тором этапе проведен многоаспектный регрессионный клини-ко-статистичсский анализ,включающий применение кластер-анализа в сочетании с факторным анализом и методом главных компонент,который позволил оценить тяжесть состояния больных и создать систему прогноза с помощью прогностических индексов.!} результате анализа были получены прогностические таблицы,с помощью которых можно оценить меру риска различных групп признаков,вклад которых для индексов свелся к суммированию весовых коэффициентов признано»,имеющихся у больного.

ПРОГНОЗ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

' На выделенном пространстве 4 достоверно значимых признаков:сте-пень дыхательной недостаточности .выявленная до операции,вид комбинированной нневмонэктомии,объем кровопотери и время выполнения повторной операции в случае ее необходимости - факторов риска развития острой дыхательной недостаточности,решалась задача их

классификации. Решение получено с помощью метода факторного анализа / метод Варимакс /.результатом которого явилось создание прогностической таблицы.

Выделено 2 группы факторов риска, первая из которых учитывает пооперационное состояние больного и вторая,учитывающая иитраопе-рациониые факторы.Все факторы оценены количественно с помощью баллов,причем увеличение их числа свидетельствует о более тяжелом состоянии больного / Табл. 2-3 /.

Таблица 2.

Предоперационная оценка риска развития острой дыхательной недостаточности. I фактор.

1г г- -Т~ —11

|! Дыхательная | 1 II

|| недостаточность | нет 1 0 II

|| до операции | 1 II

II 1 1 ст. 1 55 ||

И 1 II 1 п 1 И ст. 1 !! 1 по ||

1! 1 II 1 II 1 III ст. 1 II 1 165 || 1 II

II 1 к....... ..... I 1 . (1 J-II

-го-

Таблица 3. . 1

Интраоперационная оценка риска . '

)

развития острой дыхательной недостаточности. II фактор.

...........• 1 • I II ■•.';■

| краевая резекц.сставл. части легкого | 80||

[; Комбинированная! резекция грудной стенки

¡! пневмонэктомия | резекция диафрагмы 124ОЦ

|] | резекц. диафраг. и блужд. нервов . (320

¡| | резекция перикарда |400||

|| | резекция легочной артерии 4 Ц

| | резекция лег. вен по предсердию |560||

|| | резекция верхней полой вены |6Ю|| ■

1| резекция трахеи |720||

|| | резекция пищевода |800||

II———1 ' " ;,. I в

I' Кровопотеря | < 0.5 л . | 24Д

|| во время | 0.5 -1л | 48|

|| операции | 1 - 2 л | 72|

II |. > 2 л | 963

11 —-ч-, :- " ; I а

|| Повторная . | нет | 0|

|| операция | 1 е., ,ки | 908

Ц | .2 сутки . |180||

|| . | более 3 суток • |270§

I1 ' • • ; ■ ■

Рис 1. Диаграмма прогноза вероятности развития острой дыхательной: недостаточности.

170

150 4 I <

^ I

1зо |

ч г.

А 110-1 I-

К 1

Т 90 I

0 -I Р 70 -I

I

1 50 30-1

"А ю ^

—|—,—г—,—г— О 200 600 1000

1400

ФЛК'ГОГ 2

Как следует на результатов факторного анализа / рис.I / »к пивным фактором,определяющим дооперационный риск развития острой ды-.хатсльной' недостаточности,является гниеш. дыхательной недостаточности,выпиленная у больного до операции. При раке легкого,наличие дыхательной недостаточности до операции обусловлено сочетанием двух компонентов.Первый - это наличие опухолевого локального бронхостепоза.как правил о, имеющего место при распространенных формах рака,независимо от его локализации.Следствием бронхостсно-за являете» развитие обструктнпного синдрома,неравномерности вентиляции,что в свою очередь, приводит к образованию функциональных шунтов и артериальной пшоксемнн, Вторым комнонептом-является наличие сопутствующей хронической легочной патологии,чаще всего пневмосклероза и хронического бронхита,приводящих к значительному вентиляторному дефициту и нарушеншо гемодинамики к малом круге кровообращения.

Для выявления степени дыхательной недостаточности необходимо проведение дооперационного комплексного функционального обследования, позволяющего выявить долю участия в дефиците каждого из ' вышеуказанных компонентов.Таким образом,степень дыхательной недостаточности является одним из ведущих факторов риска развития острой послеоперационной дыхательной недостаточности.

Группа интраоперационных факторов отражает тяжесть хирургического вмешательства.При расширении обьема операции в связи с распространенным опухолевым процессом,увеличивается как вероят-

ность кровопотерндак и риск 'выполнения повторной операции.

На рис.1 представлена диаграмма проекции векторов,характеризующих состояние по 1-й и 2-й группам факторов. При попадании значений 2-й группы факторов,которая является определяющей при прогнозе неблагоприятного исхода, в интервал более 650,что соответствует комбинированной пневмонзктомин с резекцией перикарда или легочной артерии и т.д. в сочетании с хровопотерей более I .титра и . вероятности выполнения повторной операции более чем через 1 сутки - можно прогнозировать неблагоприятный исход независимо от значений 1-й группы факторов. •■

При меньшем объеме операции,т.е. значения 1-й группы факторов попадут в интервал от 100 до 650, необходимо учитывать значения 1-й группы факторов.В интервале более 110 именно она будет определяющей при прогнозе неблагоприятного исхода.

Ретроспективный анализ 8 историй болезни показал точность прогноза в 85% случаев.

ПРОГНОЗ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Как следует из результатов факторного анализа /метод Варимакс/, ведущими дооперационными факторами, определяющими риск развития острой сердечно-сосудистой недостаточности после пневмонзктомин, являются следующие: гипертоническая болезнь,атеросклероз сосудов нижних конечностей,сердечная недостаточность 2 степени,нарушения со стороны ЭКГ,характерные для хронической ИБС и мерцательной аритмии / Табл. 4-5 /. -

Таблица 4.

Предоперационная оценка риска развития острой сердечной недооаючности. I фактор.

к-г || Гипертоническая | нет 1 I Ю I

| болезнь | 1 ст. 1 271

II 1 2 ст. 1 54|

II 1 II 1 3. ст. 1 811 ........ | |

II 1 1 ИБС | нет 1 1 1 о 1

1! 1 II 1 А» 1 55| | |

II 1 || Атеросклероз | нет 1 1 1 0 |

|| сос. них. конеч. | II 1 Да 1 40;

II 1 || Сердечная | нет 1 1 0

| недостаточность! 2А 1 18

|| до операции | 2Б | 36

II 1 ЗА | 54

• , 1 II ' 1 ЗБ | 72 1

II 1 || Аритмия | нет 1 I 0

1 1 синусная тахикардия 1227

II 1 предсердная экстрасистолия . ..:' |454

II 1 желудочковая экстрасистолия Л |681

II 1 II 1 мерцательная аритмия ¡908

II 1 II ЭКГ- I нет 1 0

II 1 гипертр.прав. преде. ■.1130

II 1 гипертр. лее. преде. 1260

II 1 гипертр. прав. жел. ■ 1390

II 1 гипертр. лев. жел. . 152 0

II 1 наруш. провод. . ¡650

II 1 ,измен, миокарда 1780

II— -............1 ...... 1

Таблица-5.

Интраоперационная оценка риска развития острой сердечной недостаточности. II фактор.

в 1 краевая реэекц. оставл. части легкого 1 150||

У Комбинированная) резекция грудной стенки 1-.ЗООЦ

Й лневмонэктомия | резекция диафрагм 1 450Ц

3 1 резекц. диафраг. и блужд. нероов 1 600Ц

а 1 резекция перикарда 1 750||

в I резекция легочной артерии 1 9001|

в 1 резекция лег. вен по предсердию 1105 0 Ц

В ! резекция верхней полой вены 112001|

II 1 резекция трахеи |13501|

1 | Л 1 резекция пищевода |15001| 1 II-

II 1 Л Кровопотеря | < 0.5 А 1 II Ц9 II

8 во время | 0.5 - 1 л |38 ¡|

| операции | 1 - 2 л 157 ||

I I > 2 л 176 ||

В-1_ —II

Рис. 2 Диаграмма прогноза вероятности развития

острой 2000

1600

9 1200

А К Т

О 800

Р 750

сердечной недостаточности.

т I и; г 800 1200 1600

ФАКТОР 2

Выявление вышеуказанных сопутствующих заболеваний требует тщательной предоперационной оценки их тяжести и терапевтической кор- .. рекции.

Среди интраоперационных факторов,оказывающих наибольшее влияние на развитие неблагоприятного исхода -. является обьем хирургического вмешательства. Комбинированная пневмонжтомия с резекцией участка перикарда или легочной артерии и т.д. / рис.2 /,' сопро- ■ вождающаяся кровопотерей в объеме более 1 литра - это соответствует попаданию значений 2-й группы факторов в интервал более 700, создает реальную угрозу для развития неблагоприятного исхода, независимо от значений 1-й группы факторов. При меньшем объеме операции, т.е. значения 2-й группы факторов будут в интервале менее 700, необходимо учитывать значения 1-й группы факторов - в интервале .более 750. При наличие сопутствующей патологии,можно прогнозировать вероятность развития неблагоприятного исхода в интервале более 750 по 1-й группе факторов. В этом случае, вероятность возникновения неблагоприятного исхода не зависит от обьема операции,т.е. значений 2-й группы факторов.

Анализ ретроспективных данных 10 историй болезни показал точность прогноза в 85% случаев.

ПРОГНОЗ РИСКА РАЗВИТИЯ ИСХОДА ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ

Для прогноза риска развития возможного неблагоприятного исхода после пневмонэктомии, использован один из методов факторного анализа / метод Варимакс /.В результате анализа выделено 2 группы факторов, объединяющих 7 достоверно значимых признаков,характери-.

зующих состояние больного до - и во время хирургического вмешательства / Таб. 6-7 /.

Основными доопсрлционнмми факторами рнска.оказымающими влияние на разиитие неблагоприятного исхода являются следующие: возраст 70 лет м старте и наличие независимо ог возраста сопутствующих заболевании - атеросклероза и пневмосклсроза.Наибольшуш опасность для больного представляет атсросклеротический коронарокардиосклс-род, нзолнроьанный или в сочетании с перифершескмми ангиопатня-ми.При пневмосклерозс имеет значение,сопровождается ли заболевание генерализованным обструктнвным синдромом с ограничением поверхности диффузии для газообмена и вторичной легочной nüii'prc.i-знсп.Для выявления тех или иных функциональных нарушений, необходимо проведение дооперациошюго комплексного функционального обследования с целью выявления резервов карлнореснираторной системы.

Среди ннтраоперационных факторов - ведущими являются призна-ки.олределяющие обьем операции,ее длительность и обьем кронопоте-ри.

Таблица 6.

Предоперационная оценка исхода после пневмонэктомии. I фактор.

1г-1........ ...

¡1 Возраст < 60 1 0 ||

60 - 69 1 74||

> 70 . |148| 1 II

¡1 Атеросклероз нет 1 II 1.0 I

да 1 691 1 II 1 II

|| Пневмосклероэ нет 1 II 1 0 ||'

да | 68||

и............ ........... '-«

; .Таблица 7. Интраоперациоштя опенка исхода после пневмонэктомии. II фактор.

ь г | Переход опухоли || на внелегочнью | образования 1! нет да 1 о || 1 67|| 1 11 1 II

II Ц Вид операции II 1 II II простая пневмонзктомия комбинированная пневмонзктомия паллиативная пневмонзктомия 1 II 1 52|| |104|| |1561| 1 I 1 II

II || Длительность | операции II п до 2 часов от 2 до 4 часов более 4 часов 1 II 1 о || 1 62|| |124|| 1 11

И 8 | Кровопотеря || во время У операции 1 И < 0. 5. л 0.5 - 1 л 1 - 2 л > г л 1 II 1 И 1 11 н 1 22II 1 зз || 1 44|| , г. , и

Рис. 3 Диаграмма прогноза развития неблагоприятного исхода по 1 и 2 группе факторов.

135

300 -,-Ь

240

Я1 А

К 180 Т

0 Р

120

1

60

О 100 200 . 300 400 500

ФАКТОР 2

На рис.3 представлена диаграмма расположения векторов,согласно которой ,при попадание значений 2-й группы факторов,характеризующей обьем операции, в интервал более 350,можно протезировать неблагоприятный исход операции,независимо от значений 1-й группы факторов.При меньшем объеме операции,т.е. значения 2-й группы факторов попадут в интервал 135-350,необходимо учитывать значения 1-й группы-факторов. При значениях 1-й группы факторов' в интервале более 180 - именно она будет определяющей при прогнозе неблагоприятного исхода.

Анализ ретроспективных данных из 10 историй болезни показал точность прогноза в 95% случаев. '

Таким образом, предложенный нами метод индивидуального прогнозирования,разработанный на основе многоаспектного регрессионного анализа, позволяет предсказать исход и вероятность развития основных послеоперационных осложнений после пневмонэктомии по поводу рака легкого. Выявлена зависимость возникновения осложнений и исхода от характера и сочетанности сопутствующей патологии и интраоперацпонных факторов, среди которых ведущим является ебьем оперативного вмешательства.

Учет факторов риска и их количественная оценка дают возможность для проведения целенаправленного комплексного функционального обследования больного до операции для выявления резервов кардио-респираторнон системы-у больных с высоким риском развития осложнений и наметить мероприятия по их профилактике и лечению ках при

подготовке к операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Все это позволят улучшить непосредственные результаты хирургического лечения.

ВЫВОДЫ '

1.Разработана схема предоперационного комплексного клини-ко-функционального обследования больных с распространенными формами рака легкого, позволяющая оценить резервы клрдиореспиратор-ион системы и выявить критерии высокого риска развитии послеоперационных осложнений.

2. Нарушение механики дыхания, характерное для локализованных опухолевых броихсстенозов, сопровождающихся изменениями с мало»! круге кровообращения - не является противопоказанием к радикальному хирургическому лечению.

3. Индивидуальное прогнозирование исходов .пневмонэхтомии, основанной на .миогофакторном регрессионной анализе клшшко-функциа-иалыплх данных, позволяет стандартизировать критерии отбора больных' к операции ».оценить перспективность хирургического вмешательства.

•!. Сопутствующая хроническая легочная патология /эмфизема,пнев-?,!осклероз,яроппчгск!5Й бронхит/, а также кардиосклероз, являются основными факторами риска хирургического лечения распространенного рака легкого.

5. Морфологические изменения микрациркуляториого русла малого круга кровообращения предшествуют развитию вторичной легочной ги-пертснзии.иосят неравномерный характер и значительно более иыра-хены при сопутствующей хронической легочной патологии.

-Л-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная схема комплексного клннико-функциоиального обследования больных перед предстоящей гтевмонэктомиш предусматривает обязательное обследование пациентов в возрасте 70 лет и старше с использованием катетеризации правых отделов сердца для выявления резервов малого круга кровообращения, а также независн- • мо от возраста тех больных, у которых' выявлена сопутствующая легочная патология, приводящая к появлению вентиляторного дефицита.

2. Учет ведущих факторов риска и их - количественная оценка позволяет выявить больных с высоким сирургическнм рнскои, прогнозировать вероятность развитая осложнений .и. разработать мероприятия по их профилактике ¡1 лечению как при подготовке болыплх к операции, так и в послеоперационном периоде.

3. РазработанныГ! алгоритм обследования и анализ полученных результатов позволяет определить перспективности) хирургического лечения, а при повышенной угрозе развития неблагоприятного исхода или тяжелых осложнений, проводить аргументированный отказ от радикального хирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная оценка функции внешнего дыхания у больных раком легкого. .

// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1992.- N2.- С.47-49. ./ в соавт.' с В.А.Сандриковым, Ю.В.Бирюковым, В.С.Моисеевым,

A.И.Чижовым /.

2. Предоперационная комплексная оценка кислородтранспортной функции малого круга кровообращения у больных раком легкого.

// Современные вопросы хирургии рака легкого,пищевода и кардии; Тезисы итоговых работ.- Тбилиси, 1992.- С.22-23. / в соавт. с

B.А.Сандриковым,Ю.В.Бирюковым,А.И.Чижовым /.

Подписано к печати 22.04.92 г. Тираж 150, зак. 370 Типография МЮ РФ