Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка эффективности сочетанных операций в профилактике гастроэзофагеальных кровотечений при портальной гипертензии

На правах рукописи

ШАЙБЕКОВ АЗИМ ЗЕЙТУНОВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННЫХ

ОПЕРАЦИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 ИІ0Л 2013

Бишкек-2013

005531512

005531512

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Бебезов Бахадыр Хакимович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор

Нурманбетов Джумагул Нурманбетович

доктор медицинских наук, профессор

Акматов Бекболот Акматович

ФГБУ Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится « Ж мш 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет» (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44, e-mail: dissovetKRSU@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет», по адресу 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан « ati oMl

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Ахунбаева Нелли Исаевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ - Аланиновая трансаминаза АсТ - Аспаргиновая трансаминаза

АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время

ВПГ — внепеченочная портальная гипертензия

ВРВП и Ж — варикозное расширение вен пищевода и желудка

ГЭК — гастроэзофагеальное кровотечение

ДСРА - дистальный спленоренальный анастомоз

МКА — мезентерико-кавальный анастомоз

MHO — международное нормализованное отношение

ПГ - портальная гипертензия

ПСРА - проксимальный спленоренальный анастомоз ПСШ — портосистемное шунтирование ПТИ — протромбиновый индекс CPA - спленоренальный анастомоз

CPA с АВ - спленоренальный анастомоз с аутовенозной вставкой

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦП - цирроз печени

ЭГДС - эзофаго-гастродуоденоскопия

Актуальность проблемы. Наиболее значимым при циррозе печени является синдром портальной гипертензии, развитие которого служит неблагоприятным прогностическим признаком для этой группы больных; средняя продолжительность их жизни составляет около 19 месяцев (Ерамишанцев А.К., 2007; Dufour J.F., 2006; Varghese J. et al., 2008).

Самым частым и грозным осложнением гипертензии в портальной системе является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н., с соавт., 2007; Wolff M, Hirner А., 2005; Sugimoto N„ et al, 2007; Varghese J., et al., 2008), данный факт по данным соглашения в Бовено (2005) не теряет своей актуальности и по сей день, в 51% случаев кровотечение из вен пищевода явилось причиной смерти больных циррозом печени. Еще 19% больных циррозом печени умерли от сочетания кровотечения с печеночно-клеточной недостаточностью (Franchis R., 2005).

При наличии варикозных вен пищевода и желудка примерно у 60% больных возникает массивное кровотечение, причем половина из них умирает во время первого кровотечения (Аль-Сабунчи О.М. 2007, Борисов А.Е. с соавт. 2008, Maryuama H. Et al. 2007).

Риск кровотечения обусловлен размером варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также тяжестью цирроза печени (McCormack G., 1999).

Еще более пессимистичным выглядит прогноз у пациентов, перенесших кровотечение в прошлом. Частота его рецидивов колеблется от 50 до 90% (Пациора М.Д., 1984; Ерамишанцев А.К., 2007; Шерцингер А.Г., 2008; Perez-Ayuso R.M., 2010).

На сегодняшний день не существует стандартной программы лечения синдрома портальной гипертензии, направленной на профилактику гастроэзофагельных кровотечений, что диктует необходимость разработки чёткой лечебной тактики ведения таких больных, включающей весь арсенал консервативных, эндоскопических, эндоваскулярных и хирургических методов лечения.

В ожидании трансплантации печени, многие ученые продолжают поиск альтернативных методов в лечении синдрома портальной гипертензии и связанных с ней осложнений (Назыров Ф.Г., 2012).

Возможность риска гастроэзофагеального кровотечения даже после использования предложенных методов лечения в силу специфики про-грессирования основного заболевания при портальной гипертензии, остается открытым и диктует необходимость поиска и разработки новых методов, направленных на профилактику гастроэзофагельных кровотечений, что определяет актуальность данного диссертационного исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных портальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. На основании сравнительного изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных портальной гипертензией оценить эффективность сочетанных операций в профилактике гастроэзофагельных кровотечений.

2. Изучить выживаемость больных портальной гипертензией после операций портосистемного шунтирования и определить зависимость выживаемости согласно классификации Чайлд-Пью.

3. Определить зависимость между спленэктомией и возможностью гастроэзофагеального кровотечения после операций портосистемного шунтирования.

4. На основании допплерографических данных, изучить состояние портопеченочной гемодинамики до и после операций портосистемного шунтирования.

5. Исследовать динамику снижения степени варикозно расширенных вен пищевода и желудка в различные сроки после операций порто-системного шунтирования.

Научная новизна.

В результате научного исследования установлено, что наряду с операцией портосистемного шунтирования, прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка с установкой зонда Сенгстакена-Блэкмора снижают риск гастроэзофагеального кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.

Доказано, что спленэктомия не влияет на возможность гастроэзофагеального кровотечения после операций портосистемного шунтирования.

Допплерография является высокоинформативным методом в оценке изменений внутрипортальной гемодинамики до и после операций ПСШ и эффективности последних.

Доказана эффективность операций портосистемного шунтирования в динамике снижения степени варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Установлено, что выживаемость больных портальной гипертензией после операций портосистемного шунтирования с функциональным классом «А» по Чайлд-Пью, после предварительного консервативного лечения и нормализации клинико-лабораторных показателей течения цирроза печени до оперативного лечения к 1,5 годам составляет 74,1%.

Практическая значимость работы.

1. Для улучшения результатов хирургического лечения больных портальной гипертензией необходима адекватная предоперационная подготовка и нормализация клинико-лабораторных показателей согласно классификации Чайлд-Пью.

2. Обоснована эффективность операций портосистемного шунтирования в сочетании с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка по Пациоре и установкой зонда Сенгстакена-Блэкмора в качестве дополнительного гемостаза, показанием к которым является: эпизод гастро-эзофагеального кровотечения в анамнезе в сочетании с III степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка, и эпизод гастроэзофагеаль-ного кровотечения на момент поступления в хирургический стационар с III степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка.

3. Планируемым благоприятным исходом после операций порто-системного шунтирования является отсутствие рецидива гастроэзофаге-ального кровотечения и снижение степени варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показанием к применению сочетанных операций следует считать эпизод гастроэзофагеального кровотечения в анамнезе в сочетании с III степенью варикозного расширения вен пищевода и эпизод гастроэзофагеального кровотечения на момент поступления в хирургический стационар с III степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка.

2. Операции портосистемного шунтирования являются достоверно эффективным методом профилактики гастроэзофагеального кровотечения.

3. Спленэктомия не влияет на вероятность гастроэзофагеального кровотечения после операций портосистемного шунтирования.

Личный вклад автора. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы. Автор лично проводил поиск и анализ литературных данных, выполнял отбор больных портальной гипертензией, лично участвовал в проведении специальных лабораторных исследований, участвовал на операциях, занимался послеоперационным лечением больных. Сформировал базу данных, провел статистическую обработку пакетом прикладных программ SPSS for Windows 16.0 и анализ полученных результатов.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники общей хирургии им. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и в учебный процесс медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета.

Апробация работы. Результаты работы доложены на ежегодной конференции преподавателей Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2010); на ежегодном съезде ассоциации хирургов Кыргызстана (Бишкек 2010); на научном совете медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2011); на III конгрессе хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии» (Алматы, 2012); объединенном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета, кафедры пропедевтической хирургии КГМА и сотрудников клиники им. И.К. Ахун-баева Национального госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Получен патент на изобретение на тему «Способ хирургического лечения портальной гипертензии при циррозах печени» за № 1323.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 96 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 160 источников: 93 русскоязычных источника и 67 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками и 12.таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Данный раздел основан на анализе наблюдений 112 больных портальной гипертензией, хирургическое лечение которым было проведено в отделении хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники им. академика И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики в период с 1997 по 2012 годы.

Среди них мужчин было 48 (43,0%), женщин 64 (57,0%) в соотношении 1:1,5 в возрасте от 11 до 62 лет. Средний возраст составил 31,8±1 лет. Большинство больных ПГ были молодого и трудоспособного возраста 96 (85,8%), 13 (11,6%) больных среднего возраста и 3 (2,6%) пожилого возраста.

Согласно классификации Чайлд-Пью, больные разделились следующим образом большинство больных 95 (84,9%), относилось к «А» классу, к «В» классу 16 (14,4%), к «С» классу 1 (0,8%).

По степени ВРВП й Ж больные распределены следующим образом: отсутствие ВРВП и Ж - 10 (8,9%), 1 степень - 25 (22,3%), 2 степень - 27 (24,3%), 3 степень - 50 (44,5%), (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по степени ВРВП и Ж

Группы больных Степень ВРВП и Ж Всего

Отсутствие ВРВП и Ж ВРВП и Ж 1 степени ВРВП и Ж 2 степени ВРВП и Ж 3 степени

I группа (п 22) - - 22 22

II группа (п 90) 10 25 27 28 90

Итого (112) 10(8,9%) 25 (22,3%) 27 (24,3%) 50 (44,5%) 112(100%)

Всем 112 больным произведена операция ПСШ, виды операций ПСШ представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Виды операций ПСШ в I и II группе

Вид операции ПСШ I группа(п=22) II группа (п=90) Всего (п=112) (100%)

ВПГ (п=6) ЦП (п=16) ВПГ (п=12) ЦП (п=78)

Спленоренальный анастомоз с аутовенозной вставкой 13 13(11,7%)

Проксимальный CPA по типу «конец в бок» 2 12 9 38 61 (54,4%)

Мезентерико-кавальный анастомоз 1 1 (0,9%)

Н-образный CPA 3 3 (2,7%)

CPA по типу «бок в бок» 2 2 1 5 10 (8,93%)

Дистальный CPA 2 2 1 19 24 (21,4%)

В зависимости от вида оперативного вмешательства больные были разделены на две группы: I группу составили 22 (19,7%) больных, которым было выполнено операция ПСШ в сочетании с прошиванием ВРВП и Ж по М.Д. Пациоре и интраоперационной установкой в просвет желудка зонда-обтуратора Сенгстакена-Блэкмора - группа сочетанных операций, II группа - представлена 90 (80,3%) больными, которым выполнялась изолированно только операция ПСШ.

Немаловажным критерием в прогнозе послеоперационной летальности и выборе оперативного пособия являлась ориентация на классификацию Чайлд-Пью.

При обследовании больных внимание уделялось изучению жалоб, эпизодов ГЭК в анамнезе и при поступлении в хирургический стационар, развитию и течению болезни, первым признакам ее проявления.

Для улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных ПГ практически все оперированные больные, проходили предоперационную подготовку посредством стационарного лечения в условиях отделения гастроэнтерологии Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики. Данный подход был направлен на нивелирование активности цирроза печени, а в ряде случаев и на переход больных от класса «В» в класс «А» согласно классификации Чайлд-Пью, тем самым имея возможность снизить риск послеоперационных осложнений и летальности в послеоперационном периоде соответственно.

До и после оперативного лечения, больные с ЦП вирусной этиологии получали противовирусную терапию с последующим наблюдением у врачей-инфекционистов.

Спленэктомия выполнена 60 больным, показанием к которой, явились гиперспленизм и гигантская селезенка, что возможно наиболее характерно для азиатского региона.

Критериями эффективности I группы — группы сочетанных операций, в сравнении с II группой явились: динамика снижения степени ВРВП и Ж, отсутствие рецидива пищеводного кровотечения, летальность как в ближайшем так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы SPSS for Windows 16.0 (SPSS inc., USA).

Результаты исследований. Клиническая картина ПГ многообразна и зачастую зависит от стадии цирротического процесса. Выраженность симптоматики обусловлена степенью компенсации процесса, что зависит от распространенности и глубины поражения печеночной ткани. В нашем исследовании наиболее частыми жалобами, были жалобы на слабость, они имели место в 85 (75,8%) случаев. Спленомегалия имела

место в 16,1% случаев, так вторыми по частоте, явились жалобы на тяжесть в левом подреберье, что обусловлено спленомегалией при этом не все больные с спленомегалией предъявляли жалобы на тяжесть в левом подреберье, а всего 44 (39,2%).

Минимальная продолжительность заболевания до оперативного лечения составила один месяц, а максимальная 15 лет. Средняя продолжительность заболевания составила два года и шесть месяцев ±3,5 месяцев.

Цирроз печени был гистологически верифицирован в 77 (68,7%) случаев, признаки ПГ имели место у 112 (100%), из них 18 (16,0%) больных было с ВПГ. В ходе обследования были диагностированы следующие синдромы: гиперспленгом 53 (47,3%), спленомегалия 86 (76,7%), асцит у 44 (39,2%) включая больных с незначительным количеством жидкости по данным УЗИ.

Изучение этиологического фактора развития ЦП и ПГ у больных показало, что вирусный гепатит в анамнезе перенесли НВУ 21 (18,7%), НСУ 9 (8,1%), НОУ 3 (2,6%), НВУ+НБУ 36 (32,4%), больных, алкогольный цирроз печени 6 (5,3%), 1 (0,8%) больной перенес бруцеллез. У остальных 22 (19,6%) больных, этиологический фактор не был установлен.

Признаки анемии имели место, минимальный уровень эритроцитов составил 1,6*1012/л, максимальный 4,9*1012/л, и в среднем был равен 3,3±0,6*1012/л. Гемоглобин от 40,0 до 169 г/л, в среднем был равен 96,5±2,5 г/л.

Лабораторные признаки гиперспленизма наблюдались также, средний уровень лейкоцитов был достоверно снижен, и был равен 3,9±0,2*10 /л, так минимальное значение лейкоцитов составило 1,3*109/л, максимальное 14,1*10%.

Показатели тромбоцитов были снижены также, минимальное значение 35*109/л, максимальное 260*109/л, средний уровень был равен 135,06±6,9* 109/л, т.е. имелись признаки тромбоцитопении.

По нашим данным средний уровень общего билирубина был в пределах допустимой нормы 19,1 ±0,9 мкмоль/л, прямого билирубина также 1,1±0,4 мкмоль/л, чего нельзя сказать о непрямом билирубине, уровень которого был повышен и составил 18,0±0,8 мкмоль/л.

Показатели цитолиза гепатоцитов были в пределах допустимой нормы, средний уровень АлТ составил 40,5±3,7 Е/л, АсТ 36,4±3,6 Е/л, что мы связываем с предоперационной подготовкой посредством лечения пациентов в условиях отделения гастроэнтерологии Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики.

Уровень альбумина колебался от 18,1 до 66,2 г/л средний показатель был равен 41,9±1,2 г/л. Минимальный уровень общего белка был

равен 18,4 г/л, максимальный 86,9 г/л, среднее значение составило 66,8±1,0 г/л, т.е. показатели белковой фракции были в пределах нормы.

Показатели водно-электролитного баланса в нашем исследовании изменены не были, так среднее значение калия составило 4,2+0,1 ммоль/л, кальция 2,1±0,4 ммоль/л, натрия 143,3+1,1 ммоль/л.

У пациентов с циррозом печени наблюдались множественные разнонаправленные нарушения в системе свертывания крови. Так имело место повышение среднего значения уровня АЧТВ 40,9±1,8 секунд, MHO 2,3+1,6 секунд, протромбинового времени 18,1 ±1,3 секунд, когда как уровень ПТИ был несколько снижен 78,0+1,5%, уровень же фибино-гена А был в пределах нормы 2305,8+108,5 мг/л. Минимальный уровень тромботеста был 1 степени, максимальный уровень представлен 6 степенью, среднее значение 4,5±0,1 степени, т.е был в пределах допустимой нормы. Показатели почечных тестов были в пределах нормы: средний уровень остаточного азота составил 21,3±1,9 ммоль/л, креатинина 95,0+13,2 мкмоль/л, мочевины 6,2+0,8 ммоль/л.

Степень доказательности эффективности шунтирующих операций при портальной гипертензии достигалась путем применения до-пплерографических методов диагностики, приоритет остается за ними в связи с материальной доступностью, неинвазивностью, так и по информативности не уступающим другим методам диагностики (рис. 1).

Рис. 1.

1 - селезеночная вена, 2 — анастомоз, 3 - селезенка, 4 -левая почечная вена, 5 - почка 11

В результате допплерографического исследования висцеральных сосудов 22 больным, до и после операций ПСШ, были получены следующие результаты (таблица 3).

В процессе сравнительной оценки полученных результатов после шунтирующей операции отмечено уменьшение длины селезенки на 21,7 мм, ширины на 9,27 мм. Объемная скорость кровотока в селезеночной вене уменьшилась на 565,91 мл/мин, при этом отмечается тенденция в сторону увеличения максимальной систолической скорости кровотока (Ушах) на 1,68 мл/мин, диаметр селезеночной вены после шунтирующей операции уменьшился на 2,66 мм. Достоверно уменьшается и диаметр воротной вены на 1,76 мм, что свидетельствует о разгрузке портальной системы. Уменьшается максимальная систолическая скорость кровотока (Ушах) в печеночных венах на 14,41 см/с. Объемная скорость кровотока в воротной вене уменьшается на 665,91 мл/мин. Объемная скорость кровотока в печеночных венах снижается на 16,13 мл/мин. Имеет место незначительное увеличение размера правой доли печени на 2,64 мм, что возможно связано с реакцией печени на изменения в портальной системе. Существенного изменения диаметра печеночных вен не отмечено. Отмечено увеличение размера левой почечной вены на 2,48 мм, что косвенно свидетельствует о повышении давления в ней за счет увеличения притока и разгрузки портальной системы.

Таблица 3

Сравнительная оценка допплерографических показателей до и после операции ПСШ

Показатель До операции портосистемного шунтирования, мм После операции портосистемного шунтирования, мм Разница Значений, мм

Длина селезенки (мм) 194,78±3,40 173,05±6,28 421,73

Ширина селезенки (мм) 80,09±2,24 70,82±3,86 19,21

Объемная скорость кровотока в селезеночной вене (мл/мин) 2593,64±279,32 2027,73±3 06,23 4565,91

Максимальная систолическая скорость кровотока (Ушах) в селезеночной вене (см/с) 30,55±2,16 32,23±3,07 Т 1,68

Диаметр селезеночной вены (мм) 14,86±0,48 12,20±0,34 42,66

Портальная вена (мм) 14,39±0,25 12,63±0,25 41,76

Максимальная систолическая скорость кровотока (Ушах) в печеночных венах (см/с) 48,91±5,45 34,50±2,78 414,41

Объемная скорость кровотока в воротной вене (мл/мин) 1852,73±207,37 1186,82±126,84 4665,91

Объемная скорость кровотока в печеночных венах (мл/мин) 49,77±5,43 33,64±2,84 416,13

Толщина правой доли печени (мм) 96,36±6,88 99,0±6,51 12,64

Диаметр печеночных вен (мм) 5,03±0,27 5,53±0,28 ТО,5

Диаметр левой почечной вены (мм) 8,81±0,28 11,29±0,14 |2,48

Примечание: где * - р<0,05 по отношению к показателям до операции.

Максимальная объемная скорость кровотока в сосудистом шунте составила 121,36 мм, при его полной проходимости. Средний диаметр сосудистого анастомоза составил 9,86 мм.

Ультразвуковое исследование воротной вены до и после операции ПСШ, представлено следующим образом, среднее значение до операции составило 14,7±0,2 мм, после операции ПСШ оно уже было достоверно снижено до 11,7±0,2 мм, что позволяет судить о снижении давления в воротной вене.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнена до и в различные сроки после операций ПСШ всем больным.

Из общего числа больных пищеводное кровотечение в анамнезе было выявлено в 27 случаях: однократное у 19 (70,4%), двукратное у 4 (14,8%), многократное у 4 (14,8%). В I группе однократное кровотечение в анамнезе, было у 9 больных, двукратное у трех больных, многократное у 3 больных. Во II группе однократное кровотечение в анамнезе было у 10 больных, двукратное у одного больного, многократное у одного больного. Кровотечение при поступлении было у 16 больных из 112, у 9 больных II группы и у 7 больных I группы.

В ходе оперативного лечения у 6 больных при наложении ПСШ имелось массивное кровотечение, в результате повреждения почечной вены и селезёночной вены, которое удалось остановить интраоперационно.

Технические сложности наложения ПСШ были связаны с спленоме-галией, которая в нашем исследовании имела место в 86 (76,7%) из 112 пациентов, зачастую нижний полюс селезенки опускался в малый таз, большая диастаза между селезёночной и почечной веной и тонкость анастомозируемых вен.

В послеоперационном периоде больные получали консервативное лечение, которое включало в себя инфузионную, антисекреторную, антибактериальную, антиферментную и симптоматическую терапию. С целью профилактики тромбоза венозного шунта, назначались препараты низкомолекулярного гепарина (адропарин кальция МЕ анти-Ха) в дозе 2850 МЕ анти-Ха подкожно два раза в день, в течение семи дней.

Послеоперационное патогистологическое исследование биопси-ийного материала печени произведено 90 больным. Чаще наблюдалась картина мелкоузлового 28 (31,1%) и крупноузлового 25 (21,1%) ЦП, гепатит с переходом в цирроз в 19 (21,1%), смешанный ЦП 9 (10,0%), реже картина септального ЦП 6 (6,6%), активного гепатита 3 (3,2%).

Сроки нахождения больных в стационаре I и II группах не отличались, так в I группе средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 21,2±1,6 койко-дней, во II группе 21,9±0,75 койко-дней.

В ходе исследования проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов хирургического лечения 112 больных с ИТ. Ближайшие результаты лечения прослежены через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения у больных I и II групп. Отдаленные результаты лечения изучены в период более года у 73 больных I и II групп.

Лучшие непосредственные результаты отмечены в I группе соче-танных операций (п=22), где в ближайший послеоперационный период пищеводного кровотечения и летального исхода отмечено не было, ввиду того, что наряду с операцией ПСШ, прошивались ВРВП и Ж по М.Д. Па-циоре с интраоперационной установкой через нос в просвет желудка зонда-обтуратора Сенгстакена-Блэкмора, что создавало дополнительный гемостатический эффект в возможном риске ГЭК. Воздух в количестве 50-70 см3 нагнетался только в желудочную часть зонда с фиксацией последнего к носу. За время пребывания зонда в пищеводе периодически, через каждые 5-6 ч, воздух из пищеводного баллона выпускался для профилактики изъязвления слизистой и проводился строгий контроль за характером желудочного содержимого, в случае отсутствия признаков кровотечения удаление зонда проводилось через 24 часа после операции.

Во II группе в ближайший послеоперационный период до 1 месяца, несмотря на проведенные лечебные мероприятия, умерло 14 больных. Таким образом, послеоперационная летальность из 90 больных П группы составила 15,5%. Так во II группе у 1 больного развился асцит перитонит после наложения ПСРА по типу «конец в бок». ГЭК имело место в 8 случаях: у 2 больных после наложения CPA с AB, у 2 больных после ДСРА, у 4 больных после ПСРА по типу «конец в бок». Следует отметить, что у 4 погибших больных в анамнезе выявлен эпизод ГЭК и 3 степень ВРВП и Ж, у 1 больного была 3 степень ВРВП и Ж без эпизода ГЭК в анамнезе, у второго 2 степень ВРВП и Ж.

Летальность от прогрессирования признаков печеночной недостаточности была отмечена у 5 больных: у одного больного после CPA с AB, у 2 больных после ДСРА и у 2 больных после ПСРА по типу «конец в бок».

У одного больного с ВПГ развилось пищеводное кровотечение после наложения МКА анастомоза, которое удалось остановить консервативным путем.

Среди других послеоперационных осложнений наиболее часто встречались: левосторонний плеврит в 12 случаях, панкреатит у 7 больных, спаечная кишечная непроходимость у одного больного. Все осложнения были разрешены, больной со спаечной кишечной непроходимостью оперирован повторно и выписан в удовлетворительном состоянии.

Следует отметить, что большой процент ранней послеоперационной летальности наблюдался только в начале освоения методики наложения операций ПСШ.

Гиперспленизм, то есть нарушение состава периферической крови, в настоящее время не рассматривается как абсолютное показание к спленэктомии, ибо повышение числа тромбоцитов и лейкоцитов после удаления селезенки не влияет на течение ПГ. В нашем случае признаки гиперспленизма выявлены в 53 (47,3%), а спленомегалия: «гигантских» размеров в 86 (76,7%) случаев из 112 больных, что, по-видимому, характерно для азиатского региона.

Когда слишком большие размеры селезенки технически препятствуют наложению ПСШ и прямому вмешательству на ВРВП и Ж, выполняемому с целью лечения или профилактики ГЭК, спленэктомию можно признать оправданной операцией, без которой основное вмешательство оказалось бы неосуществимым. Несмотря на то, что по данным ряда авторов, отмечается тенденция к сужению показаний к спленэктомии, нами спленэктомия выполнена в 60 (53,5%) случаях, при этом корреляционной связи между ГЭК в ближайшем послеоперационном периоде и спленэктомией не выявлено.

Через 3 месяца после операции летальности ни в I, ни в II группе отмечено не было, но признаки энцефалопатии выявлены у 4 больных II группы после ПСРА, и 2 больных после СРА по типу «бок в бок».

К 6 месяцам после хирургического лечения 2 больных II группы умерли от нарастания признаков печеночной энцефалопатии после ПСРА, эпизод пищеводного кровотечения отмечен в I группе у 1 больного с ВПГ, после ПСРА по типу «конец в бок» без летального исхода. В анамнезе у данного пациента выявлен эпизод ГЭК с 3 степенью ВРВП и Ж.

ЭГДС исследование было проведено до операции всем 112 больным, и в различные сроки после операций ПСШ в период наблюдения от 6 до 12 месяцев. В I группе (п=22) III степень ВРВП и Ж до оперативного лечения была у 22 больных. Во II группе (п=90) III степень ВРВП и Ж была у 28 больных, II степень ВРВП и Ж у 27 больных, I степень ВРВП и Ж у 25 больных, отсутствие ВРВП и Ж у 10 больных. В период от 6 до 12 месяцев при ЭГДС были получены следующие результаты: в I группе (п=21): III степени ВРВП и Ж не было, II степень ВРВП и Ж была у 7 больных, I степень ВРВП и Ж была у 5 больных, отсутствие ВРВП и Ж у 9 больных. Во II группе (п=69): III степени ВРВП и Ж не было, II степень ВРВП и Ж была у 16 больных, I степень ВРВП и Ж была у 21 больного, отсутствие ВРВП и Ж у 32 больных. Тенденция снижения степени ВРВП и Ж в I и II группах, представлена в рисунках 2 и 3.

Рис. 2. Динамика снижения степени ВРВП и Ж до и после операций ПСШ период от 6 до 12 месяцев наблюдений в I группе

Рис. 3. Динамика снижения степени ВРВП и Ж до и после операций ПСШ период от 6 до 12 месяцев наблюдений в II группе

Из представленных данных становится очевидной динамика снижения ВРВП и Ж после операций ПСШ. У большинства больных I и II группы, после ПСШ, имело место отсутствие ВРВП и Ж.

К 12 месяцам после оперативного лечения от рецидива ГЭК умер 1 больной I группы с ЦП, после ДСРА. В II группе погибло 3 больных с ЦП от нарастания признаков печеночной энцефалопатии, после ПСРА и СРА по типу «бок в бок», 1 больной II группы умер после рецидива ГЭК также после ПСРА с 3 степенью ВВРВП и Ж.

Таким образом, общая летальность к 12 месяцам наблюдения после операций ПСШ в обеих группах составила 17,7% (в I группе 0,8%, II группе 16,9%). Рецидив ГЭК кровотечения в I группе, имел место у 2 больных с ВПГ в результате тромбоза венозного шунта, без летального исхода, после наложения ПСРА.

При изучении отдалённых результатов лечения нами проведен проспективный и ретроспективный анализ I и II групп сроком до 1,5 лет, у 21 больных I и 57 больных II группы.

К полутора годам в I группе рецидива ГЭК не наблюдалось, однако в II группе эпизод ГЭК отмечен у 6 больных: у 2 больных с ВПГ и у 4 больных с ЦП, в 2 случаях с летальным исходом у 1 больного после ДСРА и 5 после ПСРА.

Надо отметить, что наибольшее число летальных исходов в отдалённом периоде I и II групп, отмечено в результате прогрессирования печеночной недостаточности и энцефалопатии. Так в различные сроки после операции ПСШ в I группе погибло 2 больных и 8 больных II группы. В I группе 2 больных после ПСРА, в II группе 5 после ПСРА, 2 после ДСРА, 1 после наложения СРА с АВ.

Одним из актуальных вопросов портокавального шунтирования является оценка продолжительности жизни больных после оперативного вмешательства, так анализ выживаемости в соответствии с целями и задачами исследования проводился нами на основе подходов к оценке функции выживания, называемой множительной оценкой, впервые предложенной Капланом и Майером (1958) (рис. 4).

Survival Function

Survival Function

Рис. 4. Анализ выживаемости по Кап.чану и Майеру

Из представленных данных видно, что наибольшее число летальных исходов больных с ПГ отмечено в первый месяц после оперативного лечения. В последующие сроки до 1,5 лет наблюдения выживаемость составила 74,1%, что на наш взгляд связано с тем, что основная часть больных 95 (84,9%) до операций ПСШ относилась к «А» классу согласно классификации Чайлд-Пью.

Выводы

1. Применение сочетанных операций является оправданной мерой в профилактике гастроэзофагельных кровотечений при портальной ги-пертензии у больных с эпизодом гастроэзофагеального кровотечения в анамнезе в сочетании с III степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка, и эпизодом гастроэзофагеального кровотечения на момент поступления в хирургический стационар с III степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка.

2. Выживаемость больных портальной гипертензией относящихся к «А» классу согласно классификации Чайлд-Пью к 1,5 годам после операций портосистемного шунтирования составляет 74,1%.

3. Спленэктомия, после операций портосистемного шунтирования, не влияет на возможность гастроэзофагеального кровотечения в послеоперационном периоде.

4. Допплерография является доступным, высокоинформативным методом диагностики больных с портальной гипертензией до и после операции портосистемного шунтирования.

5. В период до года, после операций портосистемного шунтирования, у больных портальной гипертензией отмечается тенденция к снижению степени варикозного расширения вен пищевода и желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики гастроэзофагельных кровотечений в послеоперационном периоде у больных с эпизодом гастроэзофагеального кровотечения в анамнезе в сочетании с III степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка, и эпизодом гастроэзофагеального кровотечения на момент поступления в хирургический стационар с III степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка показано применение сочетанных операций.

2. Для улучшения отдаленных результатов операций портосистемного шунтирования и выживаемости больных портальной гипертензией, необходима предоперационная подготовка больных, направленная на нормализацию клинико-лабораторных показателей, соотносимых с «А» классом согласно классификации Чайлд-Пью.

3. Спленэктомию нужно признать оправданной операцией в случаях, когда большие размеры селезенки препятствуют выполнению основного оперативного приема, наложению портосистемного шунта.

4. Допплерография является высокоинформативным методом в диагностике тромботических осложнений после операций портосистемного шунтирования.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шайбеков A3. Некоторые аспекты хирургического лечения синдрома портальной гипертензии / Х.С. Бебезов, Б.Х. Бебезов, P.A. Сул-тангазиев, А.З. Шайбеков, Н.И. Ахунбаева, С.К. Чиналиев // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. Бишкек, 2012. Т. 12, № 1.С. 74-79.

2. Шайбеков А.З. Применение сочетанных операций в хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии / Х.С. Бебезов, P.A. Сул-тангазиев, А.З. Шайбеков // Вестник хирургии Казахстана, Выпуск 1, Алматы. 2012. С. 93.

3. Шайбеков А.З. Вариант наложения спленоренального анастомоза в сочетании со спленэктомией в хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии / Х.С. Бебезов, P.A. Султангазиев, А.З. Шайбеков // Вестник хирургии Казахстана, Выпуск 1, Алматы. 2012. С. 94.

4. Шайбеков А.З. Сравнительная допплерографическая оценка изменений внутрипортальной гемодинамики после операций портосистем-ного шунтирования в хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии / Х.С. Бебезов, Б.Х. Бебезов, P.A. Султангазиев, А.З. Шайбеков // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. Бишкек, 2012. Т. 12, № 9. С. 22-24.

5. Шайбеков А.З. Непосредственные результаты применения сочетанных операций в профилактике гастроэзофагельных кровотечений при портальной гипертензии / Х.С. Бебезов, P.A. Султангазиев, А.З. Шайбеков // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. Бишкек, 2013. Т. 13, № 1. С. 99-102.

Соискатель

Шайбеков А.З.

ШАЙБЕКОВ АЗИМ ЗЕЙТУНОВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННЫХ

ОПЕРАЦИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Подписано в печать 29.04.13. Формат 60х84'/,6 Офсетная печать. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 180.

Отпечатано в типографии КРСУ 720048, Бишкек, ул. Горького, 2