Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оценка эффективности первичного оптимизированного LASIK

На правах рукописи

Суханова Елена Владимировна Оценка эффективности первичного оптимизированного ЬА81К.

(14 00 08 - глазные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03059561

Москва 2007

003059561

Работа выполнена в исследовательском институте медицинских наук

Государственном учреждении научно-глазных болезней Российской академии

Научный руководитель

доктор медицинских наук Карамян Арам Ашотович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Ивашина Альбина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Шелудченко Вячеслав Михайлович

Ведущее учреждение Федеральное государственное учреждение Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца, Росздрава

Защита состоится « 28 » мая 2007г в 12 00 на заседании диссертационного совета Д 001 040 01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу г Москва, ул Россолимо, д 11-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан « 25 » апреля 2007г Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Н В

Актуальность проблемы.

В настоящее время одной из наиболее перспективных технологий оптимизированной коррекции является индивидуализированная асферическая кератоабляция, сочетающая преимущества двух технологий эксимерлазерной коррекции первое заключается в осуществлении индивидуализированной кератоабляции, что ведет к устранению исходных аберраций высших порядков (АВП) глаза Второе преимущество обусловлено выполнением асферической кератоабляции, предполагающей сохранение нативной асферической формы роговицы и, таким образом, профилактику индуцирования превалирующих в послеоперационном периоде сферических аберраций (CA)

Первые результаты выполнения индивидуализированной асферической кератоабляции свидетельствуют об уменьшении индуцирования сферических аберраций и коррелирующем уменьшении частоты наблюдаемых в послеоперационном периоде характерных оптических проблем (Не R, 2005, Venter J, 2005, Arbelaez М, 2006, Fonseca М, 2006) Однако, по мере накопления и анализа результатов каждой составляющей технологии индивидуализированной асферической кератоабляции, становятся ясными преимущества и ограничения данной технологии эксимерлазерной коррекции и очевидной необходимость формулирования дифференцированных показаний к проведению такой коррекции

Согласно ряду авторов, выполнение асферической кератоабляции на глазах с миопией высокой степени не приводит к ожидаемому снижению индуцирования сферических аберраций и поэтому целесообразность проведения ее не очевидна (Koller Т , 2006, Mastropasqua L , 2006) По мнению других авторов выполнение индивидуализированной абляции роговицы оправдано лишь при наличии исходно высоких АВП глаза (Kim Т, 2004, Mastropasqua L , 2004, Seiler Т , 2005, Venter J , 2005)

Ни в одной работе не представлены результаты комплексного клинико-функционального и офтальмоэргономического сравнительного анализа эффективности индивидуализированной асферической и стандартной

кератоабляции в стандартизированных (по степени миопии, исходному уровню АВП) исследуемых группах, что не позволяет сформулировать дифференцированные показания к проведению первичной эксимерлазерной коррекции

Цель исследования.

Изучить эффективность первичного оптимизированного LASIK оценить клинико-функциональные и офтальмоэргономические показатели Разработать систему показаний к первичной оптимизированной кератоабляции

Задачи:

1 Исследовать АВП у пациентов с миопией различной степени

- определить среднестатистические значения и диапазон коэффициентов Цернике с 3 по 6 порядок,

- изучить соотношение различных аберраций в структуре общей аберрометрической картины глаза,

- обозначить уровни АВП, дать определение понятию «исходно высокий уровень АВП»,

- определить распределение пациентов по уровню АВП в исследуемой популяции

2 Исследовать клинико-функциональные и офтальмоэргономические показатели глаз до и после индивидуализированной асферической кератоабляции

3 Изучить структуру и динамику аберраций оптической системы глаза после стандартного и оптимизированного LASIK в раннем и отдаленном послеоперационном периодах

4 Провести сравнительное клиническое исследование эффективности индивидуализированной асферической кератоабляции и кератоабляции по стандартной технологии

5 Определить дифференцированные показания к каждой методике операции

6 Разработать способ определения дифференцированных показаний к проведению первичной эксимерлазерной коррекции миопии различной степени

Научная новизна

1 Впервые в отечественной рефракционной хирургии на большом клиническом материале изучена эффективность первичной индивидуализированной асферической кератоабляции

2 Впервые проведена сравнительная оценка функциональных, рефракционных и офтапьмоэргономических показателей при выполнении индивидуализированной асферической кератоабляции и эксимерлазерной коррекции по стандартной технологии

3 Впервые сформулированы критерии, предопределяющие выбор оптимальной технологии первичной эксимерлазерной коррекции

4 Впервые сформулированы дифференцированные показания к проведению первичной эксимерлазерной коррекции по различным технологиям

Практическая значимость работы

Разработана система выбора и показаний к проведению первичной эксимерлазерной кератоабляции по стандартной и индивидуализированной технологиям

Положения, выносимые на защиту

1 Определяющими при выборе технологии эксимерлазерной коррекции являются степень корригируемой миопии, значение исходных суммарных АВП, а также величина сферической аберрации четвертого порядка

2 Разработанная система дифференцированных показаний к проведению первичной оптимизированной кератоабляции позволяет осуществить выбор оптимальной технологии эксимерлазерной коррекции, обуславливающей ее клиническую эффективность Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 10 работ из них четыре в центральной печати Подано 2 заявки на изобретение на получение патента РФ № 2006141893, № 2006141896

Апробация

Основные положения диссертации доложены на VIII съезде офтальмологов России (2005, Москва), на VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (2006, Москва)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста Работа содержит 27 таблиц, иллюстрирована 28 рисунками Библиография включает 152 отечественных и иностранных источников

Содержание работы

Материалы и методы.

Работа носила клинический характер Изучение АВП проведено у 76 пациентов (145 глаз) Поскольку пограничные значения миопии для осуществления оптимальной эксимерлазерной коррекции достигают -10,0 - -11,0 дптр, а целью работы было изучение АВП применительно к задачам эксимерлазерной коррекции, исследуемый диапазон миопической рефракции составил от -1,0 до -11,0 дптр Возраст пациентов составил в среднем 27,8±4,2 года (от 19 до 40 лет)

Исследование эффективности различных технологий эксимерлазерной коррекции выполнено у 55 пациентов (105 глаз) с миопией от -1,5 до -8,5

дптр и сложным миопическим астигматизмом до -1,5 дптр Возраст пациентов составил в среднем 26,7±4,09 года (от 19 до 40 лет) В исследовании принимали участие 29 мужчин и 26 женщин По технологии выполненных операций больные были распределены на 2 группы Первую (контрольную) группу составили 27 пациентов (51 глаз), которым была выполнена стандартная кератоабляция Сфероэквивалент клинической рефракции у этой группы пациентов 5,4±1,7 дптр Во вторую группу вошли 28 пациентов (54 глаза), которым проведена индивидуализированная (по технологии «Wavefront») асферическая кератоабляция Сфероэквивалент клинической рефракции у этой группы пациентов 5,1 ±1,8 дптр

Все операции выполнены на эксимерном лазере ESIRIS фирмы Schwind (Германия) Техника эксимерлазерных операций, проводимых по 2-м

различным технологиям, была абсолютно аналогичной Файл оптимизированной кератоабляции формировали с помощью программного обеспечения ORK-CAM аберрометра моделировался индивидуальный профиль абляции, а затем с помощью zip-дискеты передавался в компьютер эксимерного лазера В послеоперационном периоде применяли стандартную тактику наблюдения с инсталляцией антибактериальных и стероидных капель в течение двух недель

Всем пациентам до, а также в различные сроки после эксимерлазерной коррекции был проведен стандартный комплекс обследований (визометрия, рефракто- и офтальмометрия, тонометрия, периметрия, ультразвуковая пахиметрия, эхобиометрия, биомикроофтальмоскопия), а также специальные методы При кератотопографическом исследовании (топограф Keratron-Scout) фирмы Schwind (Германия) помимо кератометрических данных, оценивали регулярность передней поверхности роговицы, показатель асферичности роговицы АВП глаза оценивали с помощью «Wavefront analyzer» аберрометра (Schwind, Германия) Анализировали показатели среднеквадратичного значения отклонения RMS (Root Mean Square) волнового фронта пациента от идеального волнового фронта за счет аберрации кома [RMS кома (Z Z5±l)], сферическая аберрация [RMS CA

(Z4°, Z60)], суммарные аберрации волнового фронта глаза [RMS АВП (Z3.6)] Офтальмоэргономические исследования включали определение показателей пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) с помощью компьютерной программы «Зебра» и низкоконтрастной остроты зрения (в условиях 80 и 50% контраста оптотипов с фоном) Для субъективной оценки качества зрения использовали анкету, включавшую 14 вопросов, оценивающих частоту и степень выраженности зрительных расстройств до и после операции

Статистическую обработку результатов проводили в пакете программ Statistica 6 О фирмы StatSoft Inc (США) При анализе количественных переменных при их распределении, отличном от «нормального» (согласно критерию Шапиро-Уилка- Wilk s W test) данные представляли с помощью медианы и перцентиль (Me, 25% -75%) Для сравнения их по группам использовали непараметрический критерий - парный критерий Вилкоксона (Wilcoxon matched pairs test) для сравнения двух зависимых выборок, для независимых выборок - непараметрический критерий Манна-Уитни

Результаты клинических исследований.

В результате проведенных исследований не выявлена зависимость значений АВП от степени миопии в исследованном диапазоне миопической рефракции (те у пациентов с неэкстремальными значениями миопии) Определен исходно высокий уровень АВП, соответствующий величине RMS АВП >0,32 мкм, значения RMS (Z3.6), находящиеся в диапазоне 0,245±0,07 мкм, являются среднестатистическими Также определены исходно высокие значения аберраций 4-ого и 3-ого порядков >0,12мкм и >0,23 мкм (для RMS СА и RMS кома соответственно)

Исследование остроты зрения и клинической рефракции.

Сравнительный анализ результатов эксимерлазерной коррекции у пациентов 2-х групп не выявил достоверной разницы в показателях остроты зрения и клинической рефракции через 1 месяц после операции рефракция ± 0,5дптр в 1-ой группе (после стандартной коррекции) была получена в 94%

случаев (48 глаз), аналогичный показатель после оптимизированной коррекции (ОРК) составил 94,4% (51 глаз) Некорригированная острота зрения (НКОЗ) 1,0 через 1 месяц после стандартного ЬА51К получена в 88,2% случаев, после оптимизированной кератоабляции в 90,7% случаев Через 3 месяца после эксимерлазерной коррекции по различным технологиям НКОЗ 1,25 у пациентов 1-ой группы получена в 19,6 % случаев, а у пациентов второй группы в 24,1% случаев Таким образом, оптимизированная абляция роговицы не приводит к какому-либо значимому повышению остроты зрения, по сравнению со стандартной коррекцией

Исследование асферичности роговицы.

При исследовании асферичности роговицы пациенты двух групп были разделены на 2 подгруппы Подгруппа А включала пациентов со сфероэквивалентом клинической рефракции до 6,0дптр, подгруппа В свыше 6,0 дптр

Таблица 1

Значения асферичности (С>-фактор) у пациентов двух групп (Ме,мкм)

Подгруппы пациентов Стандартная кератоабляцш Индивидуализированная асферическая кератоабляция

до операции через 1 месяц до операции через 1 месяц

А (до -6,0дптр) -0,13 0,76 -0,1 0,38*

В (от -6,0 дптр) -0,1 1,2 -0,12 1,1'

* - статистически достоверная разница между значениями, полученными после

эксимерлазерной коррекции по стандартной и индивидуализированной технологиям ' - разница между значениями, полученными после эксимерлазерной коррекции по стандартной и индивидуализированной технологиям недостоверна

Значение асферичности роговицы у пациентов подгруппы А (таблица 1) после ОРК статистически достоверно ниже (р=0,000045 для критерия Манна-Уитни) аналогичного показателя после стандартной коррекции При коррекции миопии высокой степени как после стандартного, так и после оптимизированного ЬАБ1К значение асферичности идентично высокое

Результаты сравнительного анализа АВП у пациентов двух групп со сфероэквивалентом до 6,0дптр (таблица 2) свидетельствуют об очевидных

преимуществах индивидуализированной асферической кератоабляции процент индуцированных сферических аберраций, а также суммарных аберраций волнового фронта глаза гораздо меньше, чем у пациентов после стандартной эксимерлазерной коррекции И это вполне закономерно, поскольку именно асферичность роговицы предопределяет величину индуцированных в процессе абляции СА Изменение показателя RMS кома было практически идентичным у пациентов основной и контрольной групп

Таблица 2

АВП до и после операции у пациентов подгруппы А (Ме,мкм)

Параметр Стандартная кератоабляция Оптимизированная кератоабляция

до операции после операции д% до операции после операции д%

RMS АВП 0,25 0,46 84 0,21 0,32* 54,7

RMS СА 0,075 0,3 300 0,08 0,18' 125

RMS кома 0,14 024 71,4 0,12 0,19 58,3

* - статистически достоверная (р=0,00076) разница между значениями, полученными после

эксимерлазерной коррекции по стандартной и индивидуализированной технологиям ' - статистически достоверная (р=0,0155) разница между значениями, полученными после эксимерлазерной коррекции по стандартной и индивидуализированной технологиям

Послеоперационная аберрационная картина пациентов со сфероэквивалентом клинической рефракции, превышающим 6,0дптр, иная (таблица 3)

АВП до и после операции у пациентов подгруппы В (Ме,мкм) Таблица 3

Параметр Стандартная кератоабляция Оптимизированная кератоабляция

до операции после операции Д% до операции после операции Д%

RMS АВП 0,26 0,57 119,2 0,24 0,5 108,3

RMS СА 0,072 0,45 525 0,06 0,31* 416,6

RMS кома 0,17 0,3 76,4 0,15 0,28 86

* - статистически достоверная разница между значениями, полученными после

эксимерлазерной коррекции по стандартной и индивидуализированной технологиям

Несмотря на то, что значение RMS СА у пациентов исследуемой группы статистически достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе (р = 0,027 для критерия Манна-Уитни), процент индуцированных

сферических аберрации высок у пациентов как после индивидуализированной асферической, так и после стандартной кератоабляции.

Показатель асферичности роговицы у пациентов с миопией высокой степени резко смещается в сторону положительных значений как после оптимизированной, так и после стандартной коррекции, что обуславливает индуцирование большого процента сферических аберраций.

Таким образом, при миопии высокой степени выполнение индивидуализированной асферической кератоабляции у пациентов всей группы оказалось недостаточно эффективным. Далее, согласно намеченному алгоритму сравнительного анализа, исследование эффективности стандартной и оптимизированной кератоабляции проведено у пациентов с исходно различным уровнем ABU (рисунок 5).

У пациентов с исходно высоким уровнем ABU (обусловленных исходно высоким значением кома - аберраций) после оптимизированной кератоабляции значение показателя RMS кома (Zi*Zj*') значительно меньше аналогичного у пациентов со среднестатистическим уровнем исходных аберраций. Выявленная закономерность соблюдается как при коррекции миопии слабой и средней степени, так и у пациентов с миопией высокой степени.

Стандартная коррекция Оптимизированная коррекций

□ Среднестатистические значения RMS кома ВУ1сходно высокие значения ЯМ5 кома |

Рис. 1. Средние значения RMS кома до и после "эксимерлазерной

коррекции по различным технологиям. Указанная закономерность объясняет существенное снижение уровня суммарных аберраций после индивидуализированной асферической

кератоабляции у пациентов с миопией слабой и средней степени с исходно высоким уровнем АВП Реализуются одновременно два преимущества такой коррекции устраняется исходно высокий уровень кома - аберраций, а также благодаря асферическому профилю абляции величина индуцированных сферических аберраций гораздо меньше, чем после стандартной кератоабляции

Преимущества индивидуализированной асферической кератоабляции у пациентов с миопией высокой степени при коррекции исходно высоких кома-аберраций не столь очевидны Связано это, как и отмечалось ранее, с высоким уровнем индуцированных сферических аберраций Вопрос целесообразности ОРК у пациентов с миопией высокой степени остается нерешенным

Таким образом, выявлена очевидная эффективность выполнения индивидуализированной асферической кератоабляции у пациентов с миопией слабой и средней степени с исходно различным уровнем АВП В тоже время, при более детальном рассмотрении результатов оптимизированной эксимерлазерной коррекции у пациентов с идентичными значениями исходных суммарных АВП и степенью корригируемой миопии, было выявлено, что эффективность ОРК варьирует в широких пределах По нашему мнению это связано еще с одним ключевым показателем аберрационной картины пациентов, а именно со значением сферической аберрации четвертого порядка, величину которой также необходимо учитывать при проведении корректных сравнений эффективности различных технологий эксимерлазерной коррекции

Выявлены четкие закономерности изменения сферической аберрации четвертого порядка в процессе эксимерлазерной коррекции по различным технологиям в зависимости от предоперационных значений (таблица 4) Так, у пациентов с отрицательным значением СА как после традиционной, так и после оптимизированной кератоабляции, наблюдали значительно меньший процент увеличения сферических аберраций, чем у остальных пациентов

При этом вышесформулированное положение справедливо только при величине СА не превышающей -0,05 мкм

Таблица 4

RMS сферической аберрации до и после эксимерлазерной коррекции у пациентов подгруппы A (Me,мкм)

Стандартная кератоабляция Оптимизированная кератоабляция

Значение z4" rms (Z4°, г") Значение z4° rms(Z4", Z")

до операции после операции д% до операции после операции д%

Z4° < -0,05 (-0,11) 0,11 0,17 54,5 Z4° < -0,05 (-0,084) 0,084 0,11* 30,9

Z40 >-0,05 (0,052) 0,058 0,35 503,4 Z" >-0,05 (0,087) 0,087 0,24* 176

* - статистически достоверная разница между значениями, полученными после

эксимерлазерной коррекции по стандартной и индивидуализированной технологиям

В процентном соотношении увеличение RMS (Z4°, Z6°) у пациентов с предоперационным значением Z4° < -0,05 мкм после стандартной и оптимизированной кератоабляции составило 54,5 и 30,9% соответственно Несмотря на статистически достоверную разницу вышеназванных показателей (р=0,0063 для критерия Манна-Уитни), хотелось бы отметить невысокий процент индуцированных аберраций у этой категории пациентов в целом, что дает основания считать выполнение стандартной кератоабляции у пациентов с исходным значением Z4°<-0,05 мкм оправданным

Увеличение RMS (Z4°, Z6°) у пациентов с предоперационным значением Z4° >-0,05 мкм после стандартной и оптимизированной кератоабляции составило 503,4 и 176% соответственно Разница показателей RMS сферической аберрации в послеоперационном периоде у пациентов двух групп является статистически достоверной (р = 0,0021 для критерия Манна-Уитни) Преимущества асферической индивидуализированной кератоабляции при коррекции миопии слабой и средней степени у этой категории пациентов абсолютно очевидны

У пациентов со сфероэквивалентом более -6,0 дптр (подгруппа В) просматриваются аналогичные закономерности изменения сферических

аберраций (таблица 5) Однако, процент индуцированных аберраций выше в целом и преимущества ОРК не столь очевидны

Таблица 5

RMS сферической аберрации до и после эксимерлазерной коррекции у пациентов подгруппы В (Ме,мкм)

Стандартная кератоабляция Оптимизированная кератоабляция

Значение Z40 RMS (Z4U, Z(") Знамение Z4° RMS (Z4", Z(")

до операции после операции д% до операции после операции д%

Z4" < -0,05 (-0,08) 0,08 0,27 237,5 Z4U < -0,05 (-0,085) 0,085 0,23* 170,5

Z4">-0,05 (0,064) 0,069 0,46 566,7 Z4° >-0,05 (0,048) 0,053 0,31* 484,9

* - статистически достоверная разница между значениями, полученными после

эксимерлазерной коррекции по стандартной и индивидуализированной технологиям Показатель RMS (Z4°, Z6°) у пациентов с предоперационным значением Z4° < - 0,05 мкм после стандартной кератоабляции увеличился на 237,5%, после оптимизированной кератоабляции на 170,5%, те имеется небольшое, но статистически достоверное (р=0,012) различие в пользу проведения индивидуализированной асферической коррекции Будет ли иметь указанное небольшое преимущество оптимизированной технологии значение в клинике -неясно и поэтому показания для ОРК у данной категории пациентов были определены как относительные

Преимущества индивидуализированной асферической кератоабляции при миопии высокой степени и значении исходной сферической аберрации меньше -0,05 мкм оказались более значительными у пациентов с исходно высоким уровнем АВП, устранение которых, наряду с меньшим процентом индуцированных сферических аберраций, позволило снизить суммарные аберрации волнового фронта глаза

Совершенно иная картина выявлена при коррекции высокой миопии у пациентов со значением Z° > -0,05 мкм Процент индуцированных сферических аберраций очень высок увеличение показателя RMS (Z4°, Z6°) после стандартной и оптимизированной коррекции составляет 566,7 и 484,9%

соответственно У этой категории пациентов выполнение индивидуализированной асферической кератоабляции нецелесообразно

Исключением не будут и пациенты с исходно высоким уровнем АВП, поскольку преимущества, создаваемые устранением исходно высоких кома -аберраций нивелируются большим процентом индуцированных сферических аберраций

Суммируя вышеизложенные положения, сформулированы показания к проведению эксимерлазерной коррекции у пациентов с различной степенью миопии и исходными значениями сферической и кома аберраций

Для клинического подтверждения сформулированных показаний в тех же группах, стандартизированных по степени миопии, уровню исходных АВП, а также значению сферической аберрации четвертого порядка, проведены офтальмоэргономические исследования

Исследование пространственной контрастной чувствительности. При исследовании пространственной контрастной чувствительности через 1 месяц после стандартной коррекции у пациентов подгруппы А со значением СА меньше -0,05 мкм выявлено снижение показателей ПКЧ на средних частотах, однако, оно не было статистически достоверным (р=0,15 для критерия Вилкоксона) Несмотря на наблюдаемое улучшение показателей ПКЧ на средних и высоких частотах после оптимизированной коррекции, изменение вышеназванного показателя не было статистически достоверным (р=0,75 и 0,81 соответственно для средних и низких частот для критерия Вилкоксона) Не выявлено достоверной клинической разницы в показателях ПКЧ, что подтверждает правильность выбранной стратегии, а именно отсутствие целесообразности проведения индивидуализированной асферической коррекции у пациентов со значением сферической аберрации меньше -0,05 мкм

При исследовании показателей ПКЧ у пациентов с миопией слабой и средней степени при величине сферической аберрации четвертого порядка больше -0,05 мкм независимо от исходного уровня аберраций высших порядков глаза, выявлено достоверное улучшение показателей ПКЧ на

средних и высоких частотах после индивидуализированной асферической кератоабляции (таблица 6) Все это позволяет утвердиться во мнении о целесообразности ее проведения у данной категории пациентов

Таблица 6

Данные исследования ПКЧ у пациентов подгруппы А (Ме, Дб)

Градация частот ПКЧ Стандартная кератоабляция Оптимизированная кератоабляция

до операции после операции Р до операции после операции Р

низкие 37 34,5 0,15 35,5 36 0,74

средние 46 40,5 0,022 42 45,5 0,038

высокие 28 26 0,25 23 28 0,000016

У пациентов с миопией высокой степени клиническая эффективность ОРК выявлена лишь у пациентов с исходно высоким уровнем АВП и значением сферической аберрации меньше -0,05 мкм, что выражалось в достоверном (р=0,044 для критерия Вилкоксона) улучшении показателей ПКЧ на высоких частотах, в противоположность результатам проведения стандартной кератоабляции, где наблюдали ухудшение анализируемых показателей на средних и высоких частотах

Исследуя динамику показателей ПКЧ в послеоперационном периоде, выявлено практически полное восстановление анализируемых показателей к 3 месяцу после эксимерлазерной коррекции у пациентов с миопией слабой и средней степени В то время как у пациентов с миопией высокой степени восстановления исследуемых показателей на высоких частотах к 3 месяцу после операции достигнуто не было (за исключением пациентов с исходно высоким уровнем АВП и значением СА меньше -0,05 мкм) Исследование низкоконтрастной остроты зрения. При исследовании низкоконтрастной остроты зрения (50% контраст оптотипов с фоном) у пациентов с миопией слабой и средней степени с исходно различным значением СА четвертого порядка (таблица 7) выявлены некоторые преимущества проведения оптимизированной кератоабляции

После стандартного наблюдали достоверное ухудшение

низкоконтрастной остроты зрения, в то время как после ОРК снижение показателей низкоконтрастной остроты зрения не было статистически достоверным.

Таблица 7.

Низкоконтрастная острота зрения у пациентов подгруппы А (Ме, оти. ед,).

Значение Z<t" Стандартная кератоабляция Оптимизированная кератоабляция

до операции через 1 месяц д% до операции через 1 месяц д%

Z4"<-0.05 0,9 0,85' 5.6 0,92 0,89* 3,3

7." >-0,05 0,91 0,84' 7,7 0,92 0,90* 2,2

* - не выявлена статистически достоверная разница между значениями, полученными до и после экс и мерла верной коррекций (р;'0,05).

' - выявлена статистически достоверная разница между значениями, полученными до и после экси мерла зерно и коррекции (р< 0,05).

Однако, необходимо отметить, что процент снижения остроты зрения невысок у пациентов двух групп, что свидетельствует об отсутствии существенного отрицательного влияния эксимерлазерной коррекции на низкоконтрастную остроту зрения у пациентов с миопией слабой и средней степени.

У пациентов с миопией высокой степени при различном значении СА четвертого порядка процент снижения показателей низкоконтрастной остроты зрения практически идентичен У пациентов двух групп (рисунок 2). Следовательно, не выявлено разницы в результатах стандартной и оптимизированной кератоабляции у данной категории пациентов.

■

-Z

л ;

-6

-8 U

-10 -12 - И lJ

Стандартный LAS1K ОРК

I О Z 4,0 с-0,05 В 2 4,0 :>-0,05

Рис.2. Изменение низкоконтрастной остроты зрения у пациентов подгруппы В.

Субъективная оценка качества зрения.

При анализе субъективной оценки качества зрения у пациентов с миопией слабой и средней степени и величине сферической аберрации меньше — 0,05 мкм частота и процент выявления оптических проблем в послеоперационном периоде аналогичны у пациентов двух групп, что также подтверждает выявленное ранее отсутствие принципиальных различий в результатах индивидуализированной асферической и стандартной кератоабляции у данной категории пациентов

При значении сферической аберрации четвертого порядка больше -0,05 мкм и аналогичном сфероэквиваленте клинической рефракции пациенты после оптимизированной эксимерлазерной коррекции имеют преимущество в качестве зрения процент редко наблюдаемых зрительных расстройств выше аналогичного показателя после стандартной коррекции по всем формам нарушения зрения

Таблица 8

Частота расстройств зрения после рефракционных вмешательств у пациентов подгруппы А

Оптические проблемы Частота наблюдаемых оптических проблем (%)

редко часто всегда

I фуппа 11 группа I группа II группа I группа II группа

ореолы 34,7 48 47,8 40 17,4 12

звездная лучистость 86,9 92 8,7 8 4,3 0

ослепление 43,5 56 39,1 36 17,4 8

ухудшение зрения в сумерках 52,2 56 34,7 36 13 8

У пациентов с миопией высокой степени независимо от исходного уровня АВП и величины СА четвертого порядка существенных различий в частоте выявления оптических феноменов после проведения стандартной и оптимизированной не выявлено, что, по-видимому, обусловлено большим процентом индуцированных АВП

Таким образом, результаты комплексного сравнительного анализа эффективности стандартной и индивидуализированной асферической коррекции позволили сформулировать дифференцированные показания к проведению первичной оптимизированной коррекции (таблица 9)

Таблица 9

Итоговая таблица показаний к проведению стандартной и индивидуализированной асферической кератоабляции

Сфероэквивалент клинической рефракции Уровень АВП Стандартная кератоабляция Оптимизированная кератоабляция

24"<-0,05 гАи >-0,05 24"<-0,05 г/ >-0,05

до -6,00 средний + - - +

высокий + - - +

от -6,00 средний + + - -

высокий - + + -

+ целесообразно проведение данной технологии эксимерлазерной коррекции выявлены

клинические преимущества этого вида коррекции, - нецелесообразно проведение данной технологии эксимерлазерной коррекции,

По мере накопления результатов проведения эксимерлазерной коррекции по различным технологиям, расширения и углубления наших знаний о структуре и влиянии аберраций на зрительные функции, предложенная система показаний к проведению первичной эксимерлазерной коррекции безусловно будет изменяться, но в настоящее время она может быть рекомендована к применению в клинической практике

Выводы.

1 Проведены клинические исследования у 76 пациентов (145 глаз) с миопией различной степени по двум направлениям

• исследованы аберрации высших порядков (АВП) в целом в популяции у пациентов с неэкстремальными (до -11,0 дптр) значениями миопии (76 пациентов),

• на достаточном клиническом материале (105 глаз 55 пациентов) изучена эффективность первичной оптимизированной

кератоабляции (ОРК) в сравнительном аспекте со стандартной технологией эксимерлазерной коррекции Исследованы функциональные, рефракционные и офтальмоэргономические показатели до и после эксимерлазерной коррекции по различным технологиям

2 В результате исследования аберрации высших порядков у 76 пациентов (145 глаз) с миопией различной степени

а) не выявлена зависимость значений АВП от степени миопии в исследованном диапазоне миопической рефракции,

б) установлено, что основной вклад в общую аберрационную картину вносят аберрации 3 и 4 порядков,

в) определен исходно высокий уровень АВП, соответствующий величине среднеквадратичного значения отклонения реального волнового фронта пациента от идеального за счет аберраций 3 -6 порядков [RMS АВП (RMS Z3.6)] >0,32 мкм Показано, что значения RMS АВП, находящиеся в диапазоне 0,245±0,07 мкм, являются среднестатистическими,

г) выявлено, что у подавляющего большинства - 81% пациентов величина RMS АВП находится в пределах средних и низких значений, а именно в диапазоне от 0,12-0,32 мкм

3 Сравнительное изучение индивидуализированной (по технологии Wavefront) асферической кератоабляции и стандартной кератоабляции на 105 глазах 55 пациентов с миопией различной степени выявило, что показатели остроты зрения и клинической рефракции глаз практически идентичны после оптимизированной и стандартной коррекции Через 1 месяц после операции рефракция ± 0,5дптр в 1-ой группе (после стандартной коррекции) была получена в 94% случаев (48 глаз), аналогичный показатель после оптимизированной коррекции составил 94,4% (51 глаз) Некорригированная острота зрения 1,0 через 1 месяц после стандартного LASIK получена в 88,2% случаев, после ОРК в 90,7% случаев

4 Определены факторы, влияющие на результаты оптимизированной кератоабляции

• степень корригируемой миопии

(клинически значимое снижение индуцирования сферических аберраций после оптимизированной кератоабляции наблюдается лишь у пациентов с миопией слабой и средней степени),

• значение исходных суммарных АВП (RMS Z3.6) (выполнение индивидуализированной асферической абляции эффективно при исходно высоких АВП),

• величина сферической аберрации (СА) четвертого порядка (Z4°) (обозначено значение Z4°, являющееся определяющим при выборе технологии эксимерлазерной коррекции Проведение оптимизированной кератоабляции при величине Z4° > -0,05 мкм позволяет значительно сократить увеличение сферических, и, соответственно суммарных АВП)

5 Исследование динамики аберраций в послеоперационном периоде у пациентов двух групп выявило тенденцию к некоторому снижению показателя RMS (Z36) к 3-му месяцу после операции без изменения структуры аберрационной картины (те с превалирующим влиянием сферических аберраций)

6 Результаты офтальмоэргономических исследований выявили

• достоверное (р < 0,05) улучшение показателей пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) на средних и высоких частотах после ОРК у пациентов с миопией слабой и средней степени при величине СА четвертого порядка больше -0,05 мкм независимо от исходного уровня АВП,

• статистически достоверное (р < 0,05) улучшения показателей ПКЧ на высоких частотах у пациентов с миопией высокой степени при величине СА четвертого порядка меньше -0,05 мкм и исходно высоком уровне АВП, в противоположность результатам после

стандартной кератоабляцни, где наблюдали ухудшение анализируемых показателей на средних и высоких частотах,

• отсутствие статистически достоверного (р > 0,05) снижения показателей остроты зрения в условиях различного контраста оптотипов с фоном после оптимизированной коррекции у пациентов с миопией слабой и средней степени с исходно различным значением СА четвертого порядка,

• достоверное (р < 0,05) снижение показателей низкоконтрастной (50% контраст оптотипов с фоном) остроты зрения у пациентов с миопией высокой степени при различном значении СА четвертого порядка как после стандартной, так и после оптимизированной кератоабляции,

• при субъективной оценке качества зрения выявлено, что процент редко наблюдаемых зрительных расстройств у пациентов с миопией слабой и средней степени при величине СА четвертого порядка больше -0,05 мкм после оптимизированной эксимерлазерной коррекции выше аналогичного показателя после стандартной коррекции по всем формам нарушения зрения После ОРК пациентами отмечено редкое появление ореолов в 48% случаев, ослепления ^1аге-эффект) в 56% случаев В контрольной группе эти показатели составили 34,7% и 43,5% случаев, соответственно

• процентное соотношение частоты оптических проблем у пациентов с миопией высокой степени независимо от исходного уровня АВП и величины СА четвертого порядка было практически идентичным после стандартной и оптимизированной кератоабляции

7 На основании полученных данных разработаны практические рекомендации по выполнению первичной оптимизированной коррекции

Практические рекомендации

1 Критерии, предопределяющие выбор оптимальной технологии первичной эксимерлазерной коррекции

• степень корригируемой миопии,

• значение исходных суммарных АВП (RMS Z3 6),

• величина сферической аберрации четвертого порядка

2 Проведение индивидуализированной (по технологии Wavefront) асферической кератоабляция на неоперированных ранее глазах целесообразно у пациентов с миопией слабой и средней степени при величине сферической аберрации четвертого порядка больше -0,05 мкм независимо от исходного уровня аберраций высших порядков глаза

3 У пациентов с миопией слабой и средней степени при величине сферической аберрации четвертого порядка меньше -0,05 мкм независимо от исходного уровня аберраций высших порядков глаза оправданным является выполнение стандартной кератоабляции

4 При миопии высокой степени целесообразно выполнение стандартной кератоабляции за исключением пациентов с исходно высоким уровнем суммарных аберраций высших порядков и величине сферической аберрации четвертого порядка меньше -0,05 мкм

Список опубликованных работ.

1 Карамян А А , Суханова Е В Сравнительное клиническое исследование стандартного Lasik и оптимизированной кератоабляции ORK "Corwave" (предварительное сообщение) // Вестник офтальмологии -2006 -Том 122 - №3 -С 6-8

2 Карамян А А , Суханова Е В Первичный оптимизированный LASIK // Тезисы докладов 8-ого съезда офтальмологов России -М -2005 - С 250

3 Карамян А А, Суханова Е В, Зелянина Е В Предварительные результаты асферической кастомизированной кератоабляции (ORKCAM) // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 4-ая Материалы - Екатеринбург 2006 - С 35-36

4 Карамян А А , Суханова Е В Изучение эффективности асферической оптимизированной кератоабляции (ORK-CAM) Сборник научных работ Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» Москва 2006 - С 321-323

5 Суханова Е В , Карамян А А Скрининговое исследование аберраций высших порядков с целью определения показаний к проведению индивидуализированной эксимерлазерной коррекции // Международная научно-практическая конференция Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2006, 8-ая Материалы - Москва 2006 - С 229-233

6 Карамян А А , Суханова Е В , Зелянина Е В Изучение эффективности индивидуализированной асферической кератоабляции // Актуальные вопросы детской офтальмологии Сборник статей, посвященных 85-летию со дня рождения проф Э С Аветисова Ереван 2006 - С 106

7 Карамян А А , Суханова Е В Оценка эффективности асферической кератоабляции (предварительное сообщение) // Вестник офтальмологии -2007 -Том 123 - № 2 - С 20-22

8 Аветисов С Э , Карамян А А , Суханова Е В , Гаджиева Д 3 , Зелянина Е В , Ларичев А В , Ирошников Н Г Заявка № 2006141896 на патент РФ «Способ определения дифференциальных показаний к проведению первичной эксимерлазерной коррекции миопии слабой и средней степени с физиологическим миопическим астигматизмом или миопическим астигматизмом слабой степени" (приоритет 28 11 2006 г)

9 Аветисов С Э , Карамян А А , Суханова Е В , Гаджиева Д 3 , Зелянина Е В , Ларичев А В , Ирошников Н Г Заявка № 2006141893 на патент РФ «Способ определения дифференциальных показаний к проведению первичной эксимерлазерной коррекции миопии высокой степени с физиологическим миопическим астигматизмом или миопическим астигматизмом слабой степени» (приоритет 28 11 2006 г )

10 Sukhanova EV, Karamyan A A The comparative analysis of ocular wavefront aberrations of patients with initially various values of a spherical aberration after carrying out conventional and wavefront-guided aspheric treatments // Принят к печати в сборник абстрактов конгресса ASCRS ASOA -2007

11 Аветисов С Э, Карамян А А, Суханова ЕВ О показаниях к проведению оптимизированной рефракционной кератоабляции Сообщение 1 Зависимость от степени миопии и исходных аберраций высших порядков // Принята к печати в журнал Вестник офтальмологии - 2007 - № 5

12 Аветисов СЭ, Карамян А А, Суханова ЕВ О показаниях к проведению оптимизированной рефракционной кератоабляции Сообщение 2 Зависимость от исходных сферических аберраций // Принята к печати в журнал Вестник офтальмологии - 2007 - № 5

Заказ № 195/04/07 Подписано р печать 18 04 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 м лпш с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Бурное развитие кераторефракционной эксимерлазерной хирургии, появление новых поколений эксимерных лазеров и диагностического оборудования для регистрации и коррекции оптических аберраций глаз высших порядков (АВП), привело к разработке концепции оптимизированного LASIK, согласно которой задача эксимерлазерной хирургии роговицы состояла не только в коррекции сфероцилиндрической рефракции, но и в устранении аберраций высших порядков глаза, позволяя тем самым улучшить остроту зрения до ретинально лимитированного предела. Однако, вскоре стало очевидным, что "безаберрационная" коррекция невозможна, так как само формирование поверхностного диска (flap) и эксимерлазерная абляция приводят к увеличению АВП, что проявляется снижением качества ретинального изображения и, как следствие, ограничивает улучшение остроты зрения до ретинально лимитированного предела, а также ведет к появлению ряда характерных оптических расстройств и недостаточной удовлетворенности пациентов результатами коррекции.

Была иначе сформулирована основная идея индивидуализированной коррекции: создаваемый оптимизированный профиль абляции должен способствовать минимизации суммарных аберраций глаза (за счет коррекции исходных АВП) с целью устранения или профилактики наблюдаемых в послеоперационном периоде характерных оптических расстройств. Были разработаны 2 технологии индивидуализированной эксимерлазерной кератоабляции: Corwave и Wavefront, осуществляющие коррекцию соответственно роговичных и суммарных аберраций высших порядков глаза. Однако, лишь для глаз с предшествующими: децентрированной абляцией, нерегулярным астигматизмом посттравматической и поствоспалительной этиологии или индуцированным в процессе иррегулярной абляции, а также для коррекции оптических эффектов после ранее выполненных кераторефракционных вмешательств такое лечение является эффективным [16,61,63,65,74]. Целесообразность первичной оптимизированной коррекции аберраций высших порядков до настоящего времени является предметом активных дискуссий.

Исследования по изучению эффективности первичной индивидуализированной кератоабляции по технологии Corwave немногочисленны [26,53,58,77]. Однако, результаты позволяют сделать вывод об отсутствии статистически достоверной разницы в результатах проведения (как по клинико-функциональным, так и по офтальмоэргономическим показателям) стандартной и индивидуализированной коррекции.

Другая технология первичной индивидуализированной абляции роговицы - Wavefront-технология, предполагающая коррекцию исходных АВП с целью достижения максимально возможной остроты зрения и исключения характерных оптических расстройств, также не обеспечила ожидаемых существенных преимуществ по сравнению со стандартной технологией LASIK, в силу ряда причин [90,95,110,153]. Во-первых, только устранение исходных АВП на неоперированных ранее глазах, в подавляющем большинстве с исходно невысоким уровнем АВП, не приводит к значимому снижению уровня аберраций в послеоперационном периоде. Во-вторых, основная причина "недостаточной" эффективности первичной индивидуализированной кератоабляции предопределена самой сутью эксимерлазерной коррекции аметропий. Алгоритм индивидуализированной абляции роговицы, аналогично традиционной эксимерлазерной коррекции, предполагает изменение формы передней поверхности роговицы в центральной и парацентральной зонах, что приводит к нарушению ее сложного асферического профиля. Изменение же физиологической асферичности роговицы приводит к индуцированию АВП, главным образом - сферических аберраций [49,85,91,110,120,140].

Исходя из вышеизложенного, был разработан новый алгоритм эксимерлазерной коррекции - асферическая абляция роговицы.

В настоящее время одной из наиболее перспективных технологий оптимизированной коррекции является индивидуализированная асферическая кератоабляция, сочетающая преимущества двух технологий эксимерлазерной коррекции: первое заключается в осуществлении индивидуализированной кератоабляции, что ведет к устранению исходных аберраций высших порядков глаза; второе преимущество обусловлено выполнением асферического профиля кератоабляции, предполагающего сохранение нативной асферической формы роговицы и, таким образом, профилактику индуцирования превалирующих в послеоперационном периоде сферических аберраций (СА).

Первые результаты выполнения индивидуализированной асферической кератоабляции [27,104,138,152] подтвердили преимущества последней, выражающиеся в уменьшении индуцирования сферических аберраций и коррелирующем уменьшении частоты наблюдаемых в послеоперационном периоде характерных оптических проблем. Однако, по мере накопления и анализа результатов каждой составляющей технологии индивидуализированной асферической кератоабляции, становятся ясными преимущества и ограничения данной технологии эксимерлазерной коррекции и очевидной необходимость формулирования дифференцированных показаний к проведению такой коррекции.

Цель исследования.

Изучить эффективность первичного оптимизированного LASIK: оценить клинико-функциональные и офтальмоэргономические показатели. Разработать систему показаний к первичной оптимизированной кератоабляции.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Исследовать АВП у пациентов с миопией различной степени:

- определить среднестатистические значения и диапазон значений коэффициентов Цернике с 3 по 6 порядок;

- изучить соотношение различных аберраций в структуре общей аберрометрической картины глаза;

- обозначить уровни АВП, дать определение понятию «исходно высокий уровень АВП»;

- определить распределение пациентов по уровню АВП в исследуемой популяции.

2. Исследовать клинико-функциональные и офтальмоэргономические показатели глаз до и после индивидуализированной асферической кератоабляции.

3. Изучить структуру и динамику аберраций оптической системы глаза после стандартного и оптимизированного LASIK в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

4. Провести сравнительное клиническое исследование эффективности индивидуализированной асферической кератоабляции и кератоабляции по стандартной технологии.

5. Определить дифференцированные показания к каждой методике операции.

6. Разработать способ определения дифференцированных показаний к проведению первичной эксимерлазерной коррекции миопии различной степени.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной рефракционной хирургии на большом клиническом материале изучена эффективность первичной индивидуализированной асферической кератоабляции.

2. Впервые проведена сравнительная оценка функциональных, рефракционных и офтальмоэргономических показателей при выполнении индивидуализированной асферической кератоабляции и эксимерлазерной коррекции по стандартной технологии.

3. Впервые сформулированы критерии, предопределяющие выбор оптимальной технологии первичной эксимерлазерной коррекции.

4. Впервые сформулированы дифференцированные показания к проведению первичной эксимерлазерной коррекции по различным технологиям.

Практическая значимость работы

Разработана система выбора и показаний к проведению первичной эксимерлазерной кератоабляции по стандартной и индивидуализированной технологиям.

Положения, выносимые на защиту

1. Определяющими при выборе технологии эксимерлазерной коррекции являются: степень корригируемой миопии, значение исходных суммарных АВП, а также величина сферической аберрации четвертого порядка.

2. Разработанная система дифференцированных показаний к проведению первичной оптимизированной кератоабляции позволяет осуществить выбор оптимальной технологии эксимерлазерной коррекции, обуславливающей ее клиническую эффективность.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 10 работ из них четыре в центральной печати. Подано 2 заявки на изобретение на получение патента РФ: № 2006141893, № 2006141896 (приоритет от 28.11.2006).

Апробация

Основные положения диссертации доложены на VIII съезде офтальмологов России (2005, Москва), на VII Международной научно-практической конференции: «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (2006, Москва).

Выводы.

1. Проведены клинические исследования у 76 пациентов (145 глаз) с миопией различной степени по двум направлениям:

• исследованы аберрации высших порядков (АВП) в целом в популяции у пациентов с неэкстремальными (до -11,0 дптр) значениями миопии (76 пациентов);

• на достаточном клиническом материале (105 глаз 55 пациентов) изучена эффективность первичной оптимизированной кератоабляции (ОРК) в сравнительном аспекте со стандартной технологией эксимерлазерной коррекции. Исследованы функциональные, рефракционные и офтальмоэргономические показатели до и после эксимерлазерной коррекции по различным технологиям.

2. В результате исследования аберрации высших порядков у 76 пациентов (145 глаз) с миопией различной степени: а) не выявлена зависимость значений АВП от степени миопии в исследованном диапазоне миопической рефракции; б) установлено, что основной вклад в общую аберрационную картину вносят аберрации 3 и 4 порядков; в) определен исходно высокий уровень АВП, соответствующий величине среднеквадратичного значения отклонения реального волнового фронта пациента от идеального за счет аберраций 3 -6 порядков [RMS АВП (RMS Z3.6)] >0,32 мкм. Показано, что значения RMS АВП, находящиеся в диапазоне 0,245±0,07 мкм, являются среднестатистическими; г) выявлено, что у подавляющего большинства - 81% пациентов величина RMS АВП находится в пределах средних и низких значений, а именно в диапазоне от 0,12-0,32 мкм.

3. Сравнительное изучение индивидуализированной (по технологии Wavefront) асферической кератоабляции и стандартной кератоабляции на 105 глазах 55 пациентов с миопией различной степени выявило, что показатели остроты зрения и клинической рефракции глаз практически идентичны после оптимизированной и стандартной коррекции. Через 1 месяц после операции рефракция ± 0,5дптр в 1-ой группе (после стандартной коррекции) была получена в 94% случаев (48 глаз), аналогичный показатель после оптимизированной коррекции составил 94,4% (51 глаз). Некорригированная острота зрения 1,0 через 1 месяц после стандартного LASIK получена в 88,2% случаев, после ОРК в 90,7% случаев.

4. Определены факторы, влияющие на результаты оптимизированной кератоабляции:

• степень корригируемой миопии клинически значимое снижение индуцирования сферических аберраций после оптимизированной кератоабляции наблюдается лишь у пациентов с миопией слабой и средней степени);

• значение исходных суммарных АВП (RMS Z3.6) (выполнение индивидуализированной асферической абляции эффективно при исходно высоких АВП);

• величина сферической аберрации (СА) четвертого порядка (Z4°). (обозначено значение Z4°, являющееся определяющим при выборе технологии эксимерлазерной коррекции. Проведение оптимизированной кератоабляции при величине Z4° > -0,05 мкм позволяет значительно сократить увеличение сферических, и, соответственно суммарных АВП).

5. Исследование динамики аберраций в послеоперационном периоде у пациентов двух групп выявило тенденцию к некоторому снижению показателя RMS (Z3.6) к 3-му месяцу после операции без изменения структуры аберрационной картины (т.е. с превалирующим влиянием сферических аберраций).

6. Результаты офтальмоэргономических исследований выявили: достоверное (р < 0,05) улучшение показателей пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) на средних и высоких частотах после ОРК у пациентов с миопией слабой и средней степени при величине СА четвертого порядка больше -0,05 мкм независимо от исходного уровня АВП; статистически достоверное (р < 0,05) улучшение показателей ПКЧ на высоких частотах у пациентов с миопией высокой степени при величине СА четвертого порядка меньше -0,05 мкм и исходно высоком уровне АВП, в противоположность результатам после стандартной кератоабляции, где наблюдали ухудшение анализируемых показателей на средних и высоких частотах; отсутствие статистически достоверного (р > 0,05) снижения показателей остроты зрения в условиях различного контраста оптотипов с фоном после оптимизированной коррекции у пациентов с миопией слабой и средней степени с исходно различным значением СА четвертого порядка; достоверное (р < 0,05) снижение показателей низкоконтрастной (50% контраст оптотипов с фоном) остроты зрения у пациентов с миопией высокой степени при различном значении СА четвертого порядка как после стандартной, так и после оптимизированной кератоабляции; при субъективной оценке качества зрения выявлено, что процент «редко» наблюдаемых зрительных расстройств у пациентов с миопией слабой и средней степени при величине СА четвертого порядка больше -0,05 мкм после оптимизированной эксимерлазерной коррекции выше аналогичного показателя после стандартной коррекции по всем формам нарушения зрения. После ОРК пациентами отмечено редкое появление ореолов в 48% случаев, ослепления (glare-эффект) в 56% случаев. В контрольной группе эти показатели составили 34,7% и 43,5% случаев, соответственно. • процентное соотношение частоты оптических проблем у пациентов с миопией высокой степени независимо от исходного уровня АВП и величины СА четвертого порядка было практически идентичным после стандартной и оптимизированной кератоабляции.

7. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации по выполнению первичной оптимизированной коррекции.

Практические рекомендации

1. Критерии, предопределяющие выбор оптимальной технологии первичной эксимерлазерной коррекции:

• степень корригируемой миопии;

• значение исходных суммарных АВП (RMS Z36);

• величина сферической аберрации четвертого порядка.

2. Проведение индивидуализированной (по технологии Wavefront) асферической кератоабляции на неоперированных глазах у пациентов с миопией слабой и средней степени целесообразно при величине сферической аберрации четвертого порядка больше -0,05 мкм независимо от исходного уровня аберраций высших порядков глаза.

3. У пациентов с миопией слабой и средней степени при величине сферической аберрации четвертого порядка меньше -0,05 мкм независимо от исходного уровня аберраций высших порядков глаза оправданным является выполнение стандартной кератоабляции.

4. При миопии высокой степени целесообразно выполнение стандартной кератоабляции за исключением пациентов с исходно высоким уровнем суммарных аберраций высших порядков и величине сферической аберрации четвертого порядка меньше -0,05 мкм.