Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оценка эффективности использования лиофилизированных ксенотрансплантатов свиной кожи в комплексном лечении обожженных

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

- ■* ' ім. І.Я.Горбачевського

- 9 ИЮЛ На. правах рукопису

КУЛЯНДА ІГОР СЕРГІЙОВИЧ

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ВИКОРИСТАННЯ ЛІОФІЛІЗОВАНИХ КСЕНОДЕРМОТРАНСПЛАНТАТІВ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ОПЕЧЕНИХ ХВОРИХ

(14.01.03 — Хірургія)

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тернопіль — 1997

Дисертація є рукопис

Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського

Науковий керівник: Доктор медичних наук,

професор В.В.БІГУНЯК

Офіційні

опоненти: Лауреат Державної премії

України, доктор медичних наук, професор М.Ю.ПОВСТЯНИЙ

Заслужений винахідник України, доктор медичних наук, професор

О.М.ЄДИНАК

Провідна установа: Вінницький державний медичний

університет

6

Захист дисертації відбудеться “ 26” 1997 р.

о Ц годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.12.04.01 при Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського.

Адреса академії: 282001, Тернопіль, майдан Волі, 1.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці академії за адресою: Тернопіль, вул. Руська, 12.

Автореферат разісланий “_26” ТрСХ^ИД 1997 р.

етсір іліеціалізо-ради, доктор

іук, професор ЛІМҐУГ'/ / о.М.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

медичних наук, професор / О.М. КІТ

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Термічні ураження представляють серйозну медичну, соціальну і економічну проблему. Опіки займають третє місце в структурі загального травматизму [М.И.Кузин и соавт, 1982; J.Sheller, 1994]. Але важливість цієї проблеми визначається не стільки частотою, скільки ступенем важкості ураження, складністю і довготривалістю лікування, високою летальністю серед потерпілих при значних опіках [Klein GL et al., 1995; Saffle JR. et al., 1995].

Результати лікування опечених хворих залежать від площі і глибини опікових ран, які визначають весь комплекс патологічних змін в організмі і зумовлюють розвиток, перебіг та наслідки опікової хвороби [Булай П.И., 1990; Васильчук Ю.М. и соавт., 1992].

Корекція різноманітних порушень, що виникають в організмі потерпілих, неможлива без відновлення шкірного покриву у короткі терміни, коли регенераторні властивості організму ще збережені і хворі не виснажені довгим перебігом захворювання [Hulsbergen-Kruger S. et al., 1995; Saffle JR. et al, 1995].

Дотепер невирішеною залишається проблема відновлення шкірного покриву при великих за площею і глибоких опіках. Навіть при сприятливому перебігу опікової хвороби цей процес триває не менше 1-2 місяців з часу отримання травми [Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986]. Протягом усього цього часу через опікову рану втрачається рідина і білки, а сама рана залишається основною рушійною силою патологічних змін, що відбуваються в організмі внаслідок опікової травми. У зв’язку з цим, разом з удосконаленням методів інтенсивної терапії та хірургічного лікування важкоопечених хворих, важливе місце в системі комплексного лікування має застосування тимчасового захисного покриву для ран. Постійно йде пошук нових замінників шкіри, які можна використовувати з найбільшою ефективністю в комплексному лікуванні опечених [Повстяный Н.Г., Козинец Г.П., 1993; Герасимова Л.И., Смирнов С.В., Гаврилюк Б.К. и др, 1993; Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Сперанский И.И., и др., 1993; Chu C.S.,

З

Me Manus A.T., Matylevich N.P. et al., 1994].

Для відновлення цілісності шкірних покривів використовують як різні модифікації аутодермопластики [Малахов С.В. и еоавт., 1992; Foyatier JL. et al., 1995], так і вирощування епітелію шкіри хворого в лабораторних умовах з послідуючою трансплантацією його на рану [Григорьева Т.Г. и еоавт., 1989; Саркисов Д.С. и еоавт., 1993; Rives J.M. et al., 1994; Reagan BJ. et al., 1996]. Для тимчасового закриття опікових ран застосовують синтетичні замінники шкіри [Андреев С.Д. и еоавт., 1986; Бондаренко O.JI. и еоавт., 1986], алотрансплантати [Вгу-chta P. Suchanek І. Rihova H. et al., 1995; Kealey GP. Aguiar J. Lewis RW, 1996] і ксенотрансплантати [И.Н.Кулагин и еоавт., 1985; Бігуняк В.В., 1995].

В останні роки в комбустіології все ширше застосовують ксенотрансплантати шкіри свині [Н.Е.Повстяной и еоавт., 1993.; Лучанко П.І., 1996; Tatsuya Fujita et al., 1994]. Разом із цим нечітко визначені показання до використання ліофілізованих ксенотрансплантатів, не вивчені особливості зміни мікроциркуляторного русла в рані при використанні їх у комплексному лікуванні як поверхневих, так і глибоких опіків, і ряд інших питань.

Мета дослідження:

Вивчити локальний кровобіг і репаративні процеси у ранах опечених при використанні ліофілізованріх ксенотрансплантатів шкіри свині, які застосовують для тимчасового відновлення шкірних покривів, полегшення перебігу опікової хвороби, скорочення термінів лікування, зниження інвалідності та летальності.

Завдання дослідження:

1. Вивчити зміни швидкості локального кровобігу в поверхневих і глибоких опікових ранах, лікування яких проводили традиційними методами і з використанням ліофілізованих ксенотрансплантатів шкіри свині.

■ 2. Розробити критерії готовності опікових ран до дермопластик за величиною швидкості локального кровобігу.

3. На основі проведених досліджень локального кровобігу під ксенотранеплантатами, що тимчасово прижили, встановити оптимальні терміни зняття їх з ран.

4. Вивчити особливості регенераторно-репаративних

процесів у ранах ІІ-ІІІАБ-ІУ ст. при застосуванні в комплексному лікуванні ліофілізованих ксенодермо-трансплантатів.

5. Обгрунтувати практичні рекомендації по застосуванню ліофілізованих ксенодермотрансплантатів у комплексному лікуванні опечених хворих.

Наукова новизна.

На основі проведених досліджень нами вперше:

1. Вивчено особливості змін швидкості локального кровобігу в опіковій рані при закритті її ауто- і ксено-дермотрансплантатами.

2. Визначено критерії готовності опікових ран до ауто-і ксенопластики за величиною швидкості локального кровобігу.

3. Встановлено оптимальні терміни видалення ксено-трансплантатів, що прижили на ранах, за рівнем швидкості локального кровобігу.

4. Вивчено морфологічні зміни опікових ран при використанні для їх закриття ліофілізованих ксено-трансплантатів.

5. Обгрунтовано доцільність і ефективність застосування ліофілізовних ксенотрансплантатів у комплексному лікуванні опечених.

Практичне значення роботи полягає в розробці:

- показань до використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів у лікуванні хворих з опіками ІІ-ІІІА ст., що прискорює епітелізацію ран на 5,1+0,1 доби;

- показань до застосування ліофілізованих ксенодермотрансплантатів у комплексному лікуванні хворих з опіками ІІ-ІІІАБ-ІУ ст., що полегшує протікання опікової хвороби, зменшує площу гранулюючих ран на 25%, скорочує строки перебування хворих у стаціонарі на 15,0+1,5 діб;

- критеріїв готовності ран до пластичного закриття за даними локального кровобігу;

- показань до видалення ліофілізованих ксенотрансплантатів з рани за динамікою зміни локального кровобігу в рані під ними, що попереджує виникнення гнійних ускладнень при самостійному відторгненні ксеноклаптів;

- способу прискорення процесів регенерації і

підготовки грануляційної тканини до проведення аутодермопластики за рахунок стимулювання розвитку клітин сполучної тканини і судин мікроциркуляторного русла в рані при використанні ліофілізованих ксенодермо-трансплантатів.

Основні положення дисертації, які виносяться на захист.

1. Використання ліофілізованих ксенотрансплантатів у потерпілих з поверхневими опіками призводить до швидшої епітелізації ран, скорочує терміни лікування на 5,1+0,1 доби.

2. Застосування ксенотрансплантатів для тимчасового закриття гранулюючих ран при глибоких опіках зумовлює покращення перебігу опікової хвороби, прискорює крайову та острівкову епітелізацію, зменшує площу глибоких опіків, зберігає готовність ран до аутодермопластики, скорочує перебування хворих на стаціонарному лікуванні на 15,0+1,5 діб.

3. Використання ліофілізованих ксенотрансплантатів у комплексному лікуванні опечених призводить до швидшого відновлення локального кровобігу в поверхневих опікових ранах, сприяє підвищенню локального кровобігу під аутотрансплантатами, прискорює готовність гнійних ран до пластичного закриття.

4. Ліофілізовані ксенотрансплантати підвищують активність клітин фібробластичного ряду, прискорюють розвиток судин мікроциркуляторного русла, стимулюють крайову і острівкову епітелізацію.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали досліджень впроваджені в практику лікування опечених хворих опікового відділення Тернопільської міської лікарні №1, обласних опікових відділень Івано-Франківська, Львова, Луганська, Рівного.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації обговорені на міжкафедральній конференції за участю кафедр шпитальної хірургії, кафедри хірургії ФПО, загальної хірургії, кафедри ортопедії та травматології, гістології та ембріології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (1997), семінарі зав. опіковими відділеннями України (Житомир, 1997 р.).

Зв'язок завдань дослідження з проблемним планом медичних наук. Дисертація є фрагментом планової НДР "Порушення механізмів регенерації при важких термічних опіках та вплив на ці процеси ентеросорбентів", № державної реєстрації - А 01001234 Р..

Декларація конкретного особистого внеску автора у розробку наукових результатів, що виносяться на захист. Усі дослідження швидкості локального кровобігу в ранах, аналіз лабораторних тестів та клінічного перебігу опікової хвороби проведені автором. У 40% обстежених хворих особисто проведені кеенодермопластики. Самостійно проведений аналіз одержаних даних, сформульовано висновки та основні положення, що виносяться на захист. У спільних друкованих роботах автору належить близько 60% ідей та розробок. Безпосередньо брав участь у заготовці та виготовленні ліофілізованих ксенотрансплан-татів шкіри свині.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт, отримано 4 свідоцтва на рацпропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 146 сторінках машинопису, із них 116 сторінок тексту, що складається із вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, переліку посилань, що містить 216 джерел, з них - 139 з країн СНД. Таблиць - 14, рисунків - 20.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія дослідження

З 1991 по 1996 рр. в опіковому відділенні Тернопільської міської лікарні №1 під нашим спостереженням знаходилось 124 опечених хворих з опіками від 6 до 64%, з яких глибокі були на площі від 4 до 40% поверхні тіла. До основної групи ввійшло 66 хворих з поверхневими і глибокими опіками. В комплексному лікуванні цих хворих використовувалися ліофілізовані ксенотрансплантати шкіри свині. Контрольну групу склали 58 опечених, яким проводилося лікування загальноприйнятими методами.

Серед обстежених хворих було 75 осіб (60,5%) чоловічої та 49 (39,5%) - жіночої статі. Хворі були у віці від 15 до 69

7

років. Причиною опіків у 54 хворих (43,5%) було полум’я, у 65 хворих (52,4%) - гарячі рідини, у 5 хворих (4,1%) -інші причини. Важкі і дуже важкі опіки, як правило, викликались полум’ям. Опіки дихальних шляхів при важких термічних ураженнях спостерігалися у 14 хворих (11,3%).

Мешканці м.Тернополя поступали в опікове відділення в строки від ЗО хвилин до 2 годин (38 опечених - 31%). Інші потерпілі - 86 хворих (69%) поступали з центральних районних лікарень (ЦРЛ) та номерних лікарень, де їм надавалась перша медична допомога та проводились протишокові заходи, в строки від 1 до 5 діб після термічного ураження.

На етапах евакуації опечені знаходились на лікуванні в хірургічних і травматологічних відділеннях ЦРЛ області, а потім переводились в обласне опікове відділення. Більшість цих хворих консультувались комбустіологами опікового відділення, чим і забезпечувалась послідовність у тактиці лікування.

Термічні ураження ІІ-ІІІА ступенів серед хворих, за якими ми вели спостереження, діагностовані у 62 опечених (50%). Опіки ІІ-ІІІАБ-ІУ ступеня - у 62 хворих (50%).

У 32 опечених з опіками ІІ-ІІІА ступеня застосовували в комплексному лікуванні ліофілізовані ксенотрансплантати шкіри свині. Результати лікування та досліджень порівнювали з контрольною групою хворих, до якої ввійшли ЗО опечених з опіками ІІ-ІІІА ступеня, лікування яких проводили загальноприйнятими способами. Серед хворих обох груп чоловіків було 36 (58,1%), жінок - 26 (41,9%). Від 15 до 20 років - 9 хворих, від 21 до 40 - 19, від 41 до 60 - 20, старші 60 років - 14 хворих.

У групі хворих з опіками ІІ-ІІІАБ-ІУ ст. у комплексному лікуванні 34 опечених застосували ксенотрансплантати шкіри свині. Результати їх лікування порівнювали з 28 опеченими, лікування яких проводилось загальноприйнятими методами. Серед хворих цієї групи чоловіків було 39 (63,2%), жінок - 23 (36,8%). На лікуванні знаходилось 10 хворих віком від 15 до 20 років, від 21 до 40 - 16, від 41 до 60 - 21 і старше 60 років - 15 опечених.

Лікування опечених хворих було направлене на

компенсацію порушень гомеостазу і загоєння опікових ран.

У гострий період опікової хвороби (шок, токсемія) загальні принципи лікування полягали в наступному: інтенсивна протишокова інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК), об’єму циркулюючої плазми (ОП), об’єму циркулюючого білка (ОЦБ); корекція метаболічних порушень і стабілізація мембран; дезінтоксикаційна терапія за принципом гемоділюції з сеансами форсованого діурезу; імуно- і антибіотикотерапія; парентеральне і ентеральне харчування; попередження госпітальної суперінфекції (абактеріальне середовище, середовище з інфрачервоним випромінюванням, пов’язки).

Об’єм протишокової інфузійно-трансфузійної терапії визначали із розрахунку: 3-4 мл розчинів помножити на % опікових ран і помножити на масу тіла в кг. Половину добової дози вводили в перші 8 годин. У хворих з легким опіковим шоком замісну інфузійну терапію проводили лише з використанням кристалоїдних розчинів (р-н Рінгера, дісоль, ацесоль, лактасоль) і безсолевих (0,125% розчин новокаїну, 5-10% розчин глюкози) розчинів у співвідношенні 1:1, або шляхом перорального прийому відповідної кількості рідини.

На 2-3 день, до ліквідації клінічних проявів шоку, об’єм трансфузій складав не менше 2/3 розрахункової дози перших діб з урахуванням втрати рідини через раневу поверхню, непошкоджену шкіру, з сечею і перспірацією.

У стадії токсемії трансфузійна терапія проводилась за принципом гемоділюції в об’ємі 22-25 мл/кг маси тіла хворого при ІВУ до ЗО од., 30-35 мл/кг при ІВУ 31-60 од., 30-45 мл/кг при ІВУ 61-90 од. і 45-60 мл/кг при ІВУ більше 90 од..

Антибіотикотерапію починали із напівсинтетичних пеніцилінів у внутрішньовенних або внутрішньом’язевих ін’єкціях. Надалі антибактеріальна терапія здійснювалась у відповідності до характеру чутливості мікроорганізмів до антибіотиків. Мікроорганізми висівали з опікових ран і крові.

У стадії токсемії трансфузійна терапія у хворих з легким і середнім ступенем ураження проводилась через

день, а в хворих з важкими і дуже важкими ураженнями трансфузійна терапія проводилась кожен день до 8-10 доби, потім - через день, з використанням парентерального і ентерального харчування.

У стадії септикотоксемії проводили багатокомпонентну трансфузійну терапію, об’єм, характер і частота якої залежали від площі гранулюючих ран, що утворювалися, загального стану хворих, наявності ускладнень. При розвитку септичного стану трансфузійна терапія проводилась кожного дня із розрахунку 40-60 мл/кг маси тіла опеченого.

Місцеве лікування опікових ран було направлене на відновлення мікроциркуляції, антибактеріальний захист ран. створення умов для оптимального перебігу репаративних процесів. Хворих розміщували під лампами з інфрачервоним випромінюванням.

З метою підвищення ефективності лікування хворих у комплексному лікуванні використовували ентеросорбенти “Веста” і ентеросгель.

Починаючи з 5-8 доби після травми, під час перев’язок хворим з глибокими опіками здійснювали некректомії, чим прискорювали відторгнення мертвих тканин. Також з метою хімічної некректомії використовували 20-40% саліцилову мазь на ділянках ран ІІІБ-ІУ ст., що не перевищували 57% площі опікового ураження. Далі проводили перев’язки з розчинами антисептиків або накладали мазеві пов’язки (одношарові марлеві пов’язки з фурациліновою, борною маззю та інш.).

Після очищення рани закривали аутодермотрансплантатами. Шкірні трансплантати товщиною 0,2-0,3 мм зрізували за допомогою дискового електродерматома. При необхідності рани покривали сітчастими трансплантатами з коефіцієнтом пластики 1:3. На донорські рани накладали асептичні пов’язки або пов’язки з розчинами антисептиків.

Для визначення впливу ліофілізованих ксенотранс-плантатів на перебіг опікової хвороби в опечених хворих нами використовувалися клінічні, біохімічні, біофізичні і морфологічні методи дослідження.

Клінічні спостереження за хворими включали реєстрацію суб’єктивних (скарги, оцінка самопочуття) і 10

об’єктивних показників: загальний стан, свідомість, частота серцевих скорочень і дихання, артеріальний тиск, ЦВТ, діурез, температура тіла, стан шкірних покривів і раневої поверхні (наявність поверхневих і глибоких опіків, початок епітелізації і дозрівання грануляцій), діагностику змін перебігу раневого процесу і ускладнень опікової хвороби (сепсис, пневмонія, вторинне поглиблення ран). Проводилось клінічне співставлення площі глибоких опіків. Глибину опікового ураження визначали за способом В.В.Бігуняка та Л.Я.Ковальчука (Авторське свідоцтво на винахід №1258371, 1986) на 2-3 добу після травми і надалі співставляли з площею гранулюючих ран перед аутодермопластикою. Спосіб визначення глибини опіків грунтується на визначенні стану локального кровобігу в опіковій рані на певній глибині введення електрода полярографічним методом за кліренсом водню. Глибину введення реєстрували спеціальним пристроєм.

Проводили вивчення капілярного кровобігу в рані методом водневого кліренсу. Метод запропонований Auk-land et all. (1967), модифікований Л.Я.Ковальчуком (1983, 1984).

У дослідженнях застосовано електроди відкритого типу, виготовлені з хімічно чистої платини (чистота 0,9999) діаметром 1 мм. Платина у вигляді мандрену проведена через ін’єкційну голку. На всьому протязі платиновий дріт ізольовано від корпусу голки. Площа робочої поверхні електрода становить 1 мм2. Для досліджень капілярного кровобігу в рані електрод вводили на мінімальну глибину з таким розрахунком, щоб уся робоча поверхня була розташована у досліджуваній ділянці. Стійке розташування електрода забезпечувалось розробленими нами спеціальними фіксаторами (Свідоцтво на рац. пропозицію №134 від 17.01.1997 р.)

Морфологічні і електронно-мікроскопічні дослідження раневого вогнища здійснювали з використанням біоптатів тканин, які забирали на 3-4 добу після травми та після епітелізації ран у хворих з опіками ІІ-ІІІА ст.. та на 3-4 добу після ксенопластики і після видалення (переважно 12-13 доба після пластики) трансплантату у потерпілих з опіками ІІ-ІІІАБ-IV ступеня основної групи, перед першою

аутодермопластикою та через 12-13 діб після операції під аутотрансплантатами та в гранулюючій рані опечених з глибокими опіками контрольної групи.. Під місцевою анестезіею проводили біопсію ран на всю іх глибину з крайових і парацентральних ділянок. Для морфологічних досліджень використано 76 біоптатів.

Гістологічне вивчення матеріалу здійснювали за допомогою електронних мікроскопів ЕМВ - 100 ЛМ та ЕМ - 125 К. Фотодокументування проводили світлооптичним мікроскопом МБІ-6.

Отримані результати підлягали обробці методом варіаційної статистики при допомозі електронних таблиць Ехеї 2.0 на персональному комп’ютері IBM 386 у середовищі Windows 3.11.

У комплексному лікуванні хворих основної групи з опіками ІІ-ІІІА та II-IIIAB-IV ст. застосовано ліофілізовані ксенодермотрансплантати шкіри свині, що виготовлені за нашим способом (Свідоцтво на рац. пропозицію №99 від 28.02 1995 р.).

Суть способу в тому, що ліофілізації підлягали ксено-трансплантати шкіри свині, консервовані в рідкому азоті. Методика забору та консервування в рідкому азоті розроблена в Тернопільському опіковому відділенні (В.В.Бігуняк, 1984, 1995).

Основні результати дослідження

У 32 пацієнтів основної групи з опіками ІІ-ІІІА ст. на 2-3 добу після травми використовували ксенотрансплантати шкіри свині. Перед їх накладанням проводили туалет ран, з використанням теплої води з детергентами або антисептиками. Ліофілізовані ксенотрансплантати накладали таким чином, щоб їх поверхня щільно прилягала до ран, потім зверху накладали пов’зки з розчинами антисептиків.

Вже на наступну добу після ксенопластики пацієнти почували себе краще. Перев’язку проводили на 3-4 день після накладання ліофілізованих ксенотрансплантатів на рани. У випадку, якщо ксенотрансплантат не був фіксований до рани і під ним відмічались серозно-гнійні виділення, його знімали, проводили туалет рани і накладали інший ксенотрансплантат.

Пересаджені на поверхневі рани ксенотрансплантати фіксувались на них, після чого поступово ущільнювались і підсихали з країв, під ними проходила епітелізація опікових ран ІІ-ІІІА ступеня. При повному заживленні ран ксенотрансплантати відпадали на 11-12 день після травми.

Епітелізація поверхневих опіків у обстежених хворих завершувалась на 13-14 добу після травми.

Лікування пацієнтів контрольної групи проводили традиційними методами: застосовували вологовисихаючі пов’язки з антисептиками, підсушували рани фенами та інфрачервоними лампами, накладали мазеві пов’язки. Заміну пов’язок на ранах проводили кожного дня або через день.

Помітну різницю у загальному стані пацієнтів основної і контрольної груп виявляли на 4 добу після травми (2 доба після ксенопластики). У більшості випадків загальний стан хворих контрольної групи продовжував залишатись середньої важкості. Болі в ділянці ран були більш вираженими, рухова активність обмеженою. Пов’язки на ранах промокали серозними, а нерідко і серозно-гнійними виділеннями. Температура залишалась підвищеною до 38,6±0,2°С.

Хоч і не було виявлено достовірної різниці між показниками лабораторних тестів хворих контрольної і основної груп (Р>0,05), опечені, в лікуванні яких не використовували ліофілізовані ксенотрансплантати, суб’єктивно почували себе гірше, лабораторні показники покращувались повільніше, процес активної епітелізації поверхневих опіків у цій групі починався з 7-8 доби і тривав до 17-18 доби після травми.

На 2-3 добу після травми швидкість локального кровобігу становила 28,52+3,53 мл/хв./ІООг. Рани були з помірними серозними виділеннями, блідо-рожеві. При дослідженні впливу ліофілізованих ксенотрансплантатів шкіри свині на швидкість локального кровобігу в опікових ранах ІІ-ІІІА ст. встановлено, що локальний кровобіг на 2 добу після ксенопластики становив 121,95+8,18 мл/хв./ІООг, у контрольній групі у відповідний строк спостереження (4-5 доба після травми) - 58,97+2,34 мл/хв./ІООг. (Р<0,01).

Надалі у хворих з опіками ІІ-ІИА ст. швидкість локального кровобігу в ранах під ксенотрансплантатами, поступово знижуючись, залишалась до 10-11 доби після травми достовірно вищою, ніж у ранах, покритих вологовиси-хаючою пов’язкою (відповідно 97,83+6,81 і 75,64+5,40 мл/ хв./ІООг, Р<0,05). На 13-14 добу (перед випискою з стаціонару) локальний кровобіг у заепітелізованій рані хворих основної групи становив 128,21+7,94., в контролі -102,70+5,10 мл/хв./ІООг (Р>0,05). В останніх локальний кровобіг поступово зростав і залишався підвищеним до виписки із стаціонару (136,61+8,45 мл/хв./ІООг).

Морфологічні дослідження біоптатів, проведені на 1213 добу після травми, показали, що ранева поверхня вкрита молодим епітеліальним регенератом. Сформований епідермальний шар був помірної товщини і розташовувся на зрілій грануляційній тканині. Проходило активне оновлення гемокапілярів, що сприяло кращій трофіці епітеліального шару, а також клітин фібробластичного ряду дерми. Це покращувало біосинтетичні процеси у фібробластах і прискорювало формування і регенерацію волокнистих компонентів міжклітинної речовини.

При дослідженні біоптатів поверхневих опікових ран контрольної групи хворих на 12-13 добу після травми виявлено, що процес заживлення був іншим. Субдер-мальний шар слабо васкуляризований, у ньому зустрічається багато лімфоцитів, макрофагів, фібробластів, рихло розташовані колагенові волокна. Для регенерованого епітелію характерні виражені явища акантозу. В сполучній тканині, що формується, часто зустрічаються ділянки міжклітинної інфільтрації.

При опіках ІІ-ІІІА ст. ми отримали чіткий взаємозв’язок між прискоренням репаративно-регенеративних процесів у рані під ксенотрансплантатами і підвищенням швидкості локального кровобігу в рані. Епітелізація поверхневих опікових ран проходила швидше і швидкість локального кровобігу в них була вищою тоді, коли їх закривали ксеноклаптями. Є підстави стверджувати, що ксенотрансплантати сприяють швидшому відновленню мікроциркуляції в опіковій рані.

Застосовуючи ксенотрансплантати для лікування

опікових ран II-IIIА ст., можна уникнути щоденних перев’язок, загоєння ран проходить під ксенотранс-плантатами без нагноєння, немає втрати води, білків і електролітів, перебування хворих на стаціонарному лікуванні скорочується на 5,1+0,1 днів (Р<0,02).

Лікування хворих з глибокими опіками продовжує залишатись складним і довготривалим. Основним завданням при цьому є відновлення шкірного покриву.

У 16 потерпілих основної групи з опіками П-ПІАБ-ІУ ст. на 3-4 добу після травми поверхневі опікові рани накривали ліофілізованими ксенодермотрансплантатами, що дозволило провести першу аутодермопластику на на 18-20 добу після травми. Потерпілим контрольної групи перша аутодермопластика була проведена на 22-24 добу.

Рани, які залишалися не закриті аутотрансплантатами під час аутодермопластики, у хворих основної групи накривали ліофілізованими ксенотрансплантатами. Одномоментно використовували 800-1000 см2 ксенотрансплантатів. Перед застосуванням проводили регідратацію ксенотрансплантатів. Зверху ксенотрансплантатів накладали пов’язки з антисептиками.

У більшості випадків на 12—13 добу ксенотрансплантати видаляли з ран до появи видимих ознак відторгнення за динамікою зміни швидкості локального кровобігу під ними (Свідоцтво на рац. пропозицію №131 від 25.11.1996 р.), а на їх місці залишались грануляції, готові до закриття аутодермотрансплантатами.

У 8 хворих, в яких рани були не готові до аутодермопластики, відмічали серозно-гнійні виділення, некротичні тканини на ранах, застосували ксенотрансплантати як біологічну пов’язку. Попередньо визначали чутливість мікрофлори ран до антибіотику і при регідратації ксенотрансплантатів до ізотонічного розчину добавляли той антибіотик, до якого встановлено чутливість. Заміну трансплантатів на ранах проводили через два дні. Після двох-трьох перев’язок рани очищались і були готовими до проведення аутодермопластики. На підготовку гнійних ран до пластичного закриття у контрольної групи хворих затрачалось на 6-8 днів більше.

Десяти хворим на рани з опіками ІІІБ-ІУ ст. проведено

по 3, шістнадцяти - по 2 і восьми хворим основної групи -по 1 ксенопластиці (всього проведено 70 пересадок ксенотрансплантатів).

При співставленні площі глибоких опіків, що визначали на 3-4 добу після травми полярографічним методом з площею гранулюючих ран перед аутодермопластикою (п=32), встановлено, що відбувається зменшення їх площі на 25% у пацієнтів основної групи. З цієї причини, кількість аутодермопластик на одного пацієнта основної групи була майже в 1,5 рази меншою, ніж на одного хворого контрольної групи. Відповідно у хворих основної групи було виконано 80 аутодермопластик опікових ран (2,3 аутодермопластики на одного хворого). У контрольної групи проведено 95 пересадок аутошкіри, в середньому 3,4 пересадки на одного хворого.

При лікуванні у пацієнтів основної групи мали місце такі ускладнення: часткове відторгнення аутодермо-трансплантатів у 4-ох хворих (11,8%), цим хворим доводилось додатково проводити забір аутошкіри (в середньому по 400+150 см2), приживлення ксеноклаптів менше 60% у 3 хворих (8,8%), пневмонія у 2-х хворих (5,9%).

У хворих контрольної групи відмічено наступні ускладнення: частковий лізис аутотрансплантатів у 10 хворих (35,7%), пневмонії у 6 (21,4%).

Опікове виснаження І-ІІ ступеня спостерігали у З потерпілих (8,8%) основної і у 9 (32,1%) - контрольної груп.

За клініко-лабораторними даними сепсис діагностовано в 2 (5,9%) хворих основної групи (стафілококовий - 2)

і в шести пацієнтів (21,4%) контрольної групи (синьогнійний

- 2, стафілококовий - 4). Опіковий сепсис перебігав з характерними проявами поліорганної недостатності: пневмонією, міокардитом, ентероколітом, гепатолієналь-ним синдромом, поглибленням ран, утворенням абсцесів і тд.

Досліджуючи зміну кровобігу під ауто- та ксенотранс-плантатами протягом 12-13 діб, що відповідає періоду остаточного приживлення аутоклаптів та тимчасового приживлення ксенотрансплантатів, ми встановили таку динаміку її зміни: на другу добу після пластики вона підвищується в середньому на 50% під ауто- і на 30% під 16

ксенотрансплантатами, після чого у всіх випадках приживлення трансплантатів до 5-6 доби мало місце зниження на 45-47% кровобігу у ложі під трансплантатами. З 6-7 доби після пластики швидкість локального кровобігу починає зростати, що відповідає періоду проростання капілярів у напрямку до трансплантату. Максимальні значення шидкості кровобігу ми реєстрували під ксеноклаптями перед появою видимих ознак його відторгнення. Різкий її підйом (у 2-2,5 рази) є ознакою початку фази запалення в період гострого відторгнення ксеноклаптя. Ця закономірність була використана нами для встановлення показань до видалення ксенодермотранс-плантату з рани.

Після 2-3 доби з моменту пересадки до початку процесу гострого відторгнення ксенотрансплантатів швидкість локального кровобігу була достовірно нижчою (Р<0,05), ніж у вільногранулюючій рані.

Вища швидкість кровобігу у рані, закритій вологови-сихаючою пов’язкою зумовлена тим, що з поверхні рани продовжує відбуватись втрата води, білків, електролітів, тепла. Це вимагає компенсаторного підвищення кровобігу за умов підсиленого обміну речовин, для адекватного забезпечення метаболітами процесу регенерації (Б.Фолков, Е.Ніл, 1976).

Порівнюючи зміни у швидкості локального кровобігу під ауто- і ксенотрансплантатами, ми встановили, що протягом усього періоду тимчасового приживлення ксено-дермотрансплантатів швидкість локального кровобігу під ними була достовірно нижчою, ніж під аутодермотрансплантатами. Відповідно на 2-3-ю добу вони становили 76,01+2,12 мл/хв./ІООг під аутоклаптями і 63,48+2,40 мл/ хв./ІООг під ксенотрансплантатами (Р<0,002), на 6-7 добу після пластики локальний кровобіг був відповідно 32,12+1,43 мл/хв./ІООг і 25,95+2,01 мл/хв./ІООг (Р<0,05). Лише на 9-10 добу після ксенопластики, що відповідало періоду пачатку активного відторгнення ксенотранс-планта.ту, кровобіг під ксеноклаптями був значно вищим, ніж під аутотрансплантатами: 118,97+9,43 мл/хв./ІООг проти 42,31+3,21 мл/хв./ІООг (Р<0,002). На місці ксеноклаптя після його відторгнення (12-13 доба після пластики)

кровобіг, що становив 52,27+3,86 мл/хв./ІООг, достовірно не відрізнявся (Р>0,05) від кровобігу під аутотрансплантатом у цей період, що відповідав 59,33+3,41 мл/хв./ІООг.

Ми проводили порівняння швидкості локального кровобігу під аутоклаптями у хворих основної і контрольної груп. Швидкість локального кровобігу у хворих контрольної групи (п=19), в яких після аутодермопластики було закрито більше 60% опікової поверхні аутодермотрансплантатами, достовірно не відрізнялась від швидкості кровобігу під аутоклаптями у хворих основної групи. Помітної різниці у приживленні трансплантатів також не було.

У випадках (п=11), коли більше 40-50% ран залишались не закритими аутоклаптями, ми виявляли достовірну різницю між швидкістю локального кровобігу під аутоклаптями основної і контрольної груп. А саме, починаючи з 2 доби після пересадки, кровобіг під аутотрансплантатами у контрольній групі був достовірно нижчим, ніж у хворих, в комплексному лікуванні яких використовували ліофілізовані ксенотрансплантати. Зокрема, на 2-3 добу після аутодермопластики швидкість кровобігу під аутоклаптями у хворих контрольної групи була нижчою на 11,125+0,825 мл/хв./ІООг (Р<0,01). Пересаджені клапті були фіксовані на ранах, бліді, по краях - помірні серозні виділення. На 6-7 добу після аутодермопластики вона була відповідно нижчою на 10,95+0,37 мл/хв./ІООг (Р<0,002). Трансплантати в контрольній групі більш ціанотичні. На 12-13 добу після пересадки кровобіг у контрольній групі був нижчим на 15,57+0,67 мл/хв./ІООг (Р<0,01). У хворих основної групи всі пересаджені аутоклапті за цей час приживали на ранах. У контрольній групі спостерігали частковий лізис пересаджених аутодермотрансплантатів, мали місце більш виражені серозні, а то й серозно-гнійні виділення.

У 8 опечених на ранах, що були не готові до ауто- і ксенодермопластики (серозно-гнійні виділення, некротичні тканини в ранах) застосовували ксенодермотрансплантати як біологічну пов’язку. Загальний стан 5 хворих був середньої важкості, загальна площа опікових ран до 30%, із них ран ІПБ-ІУст. до 15%. При визначенні швидкості 18

локального кровобігу в таких ранах встановлено, що в ділянках ран з помірними серозно-гнійними ввиділеннями, яскраво-червоними грануляціями локальний кровобіг був високий і досягав 166,19+8,75 мл/хв./ІООг, а в 3 опечених із загальною площею опіків більше 40%, з них опіків ІІІБ-IV ст. більше 30%, загальний стан яких був важкий або крайнє важкий, рани з серозно-гнійними виділеннями в значній кількості, швидкість локального кровобігу була низькою і визначалась у межах від 12,21+2,43 до 49,60+9,80 мл/хв./ІООг.

Протягом 4-6 діб на таких ранах застосовували ліофілізовані ксенотрансплантати як біологічну пов'язку. Заміну ксенотрансплантатів проводили через 2 доби.

Переважно після 3 перев’язки (5-6 день застосування ксеноклаптів як біологічної пов’язки) в обох випадках (із підвищеним і зниженим кровобігом) рани були готові до ауто- і ксенопластики, швидкість локального кровобігу наближалась до оптимальних для пластики показників.

При традиційних способах лікування гнійних ран показники швидкості локального кровобігу в них наближались до оптимальних на 6-8 днів пізніше.

Показники швидкості локального кровобігу можна застосовувати при визначенні показань до ауто- і ксенопластики, до застосування ксеноклаптів як біологічної пов’язки (Свідоцтво на рац. пропозицію №132 від 25.11.1996 р.) (таб. 1).

Ми отримали гістологічне підтвердження ефективності використання ксенодермотрансплантатів у комплексному лікуванні потерпілих з опіками ІИБ-ІУ ст..

На 3-4 добу після ксенопластики гістологічні дослідження біоптатів показали добре виражене формування грануляційної тканини. У різних ділянках регенеруючої сполучної тканини відбувалось проростання і формування судин мікроциркуляторного русла. Дослідження їх ультраструктури свідчать про високу функціональну активність гемокапілярів.

Гістологічні дослідження раневої ділянки після зняття ліофілізованих ксенотрансплантатів показали, що на поверхні розташована грануляційна тканина, на яку можна проводити пересадку аутодермотрансплантатів. Крім

Таблиця 1. Визначення показань до застосування ауто- і ксенодермотрансплантатів за рівнем швидкості локального кровобігу в рані.

Швидкість локального кровобігу (мл/хв./ІООг) Метод закриття

ксснодермотранс-плантат як біологічна пов’язка ксснодермо- пластика аутодєрмо- пластика

від 12,21+2,43 до 49,60+9,80 + +- +-

49,60±9,80 - + +

від 49,60+9,80 до 166,19+8,75 + +- +-

Примітка: _ протипоказ до застосування

+ показано застосування

Н— прогноз приживлення сумнівний (зменшення приживлення пропорційне ступеню відхилення швидкості локального кровобігу як у бік зниження, так і в бік зростання).

збільшення кількості клітин фібробластичного ряду, спостерігали активацію епітеліоцитів придатків шкіри, що частково збереглися. Структурна організація гемокапілярів також свідчить про їх активність, що сприяє процесам регенерації.

Таким чином, при застосуванні ліофілізованих ксено-трансплантатів шкіри свині в комплексному лікуванні хворих з опіками ІІ-ІІІАБ-ІУ ступеня покращується загальний стан хворих, прискорюється крайова та острівкова епітелізація. Проходить покращення локального кровобігу під ауто- і ксенодермотрансплантатами. Скорочуються строки підготовки гнійних ран до пластичного закриття. Все це сприяє зменшенню частоти виникнення ускладнень: сепсису на 15,5%, опікового виснаження на 23,3%, кількості відторгнень аутодермотрансплантатів у 2,5 рази; зменшилась кількість аутодермопластик на одного хворого в 1,5 рази, швидше епітелізуються рани. Загальна летальність в основній групі склала 2,9%, а в контрольній

- 8,8%. Строки стаціонарного лікування скоротились на 15,0+1,5 днів (Р<0,02).

Отже, проведені дослідження дають право стверджувати, що ліофілізовані ксенотрансплантати шкіри свині

ефективні при лікуванні опікових ран, їх доцільно застосовувати з метою відновлення втраченого шкірного покриву. Створення запасу ліофілізованої ксеношкіри в опікових центрах і відділеннях дасть можливість покращити результати лікування потерпілих з термічною травмою.

ВИСНОВКИ

1. Застосування ліофілізованих ксенотрансплантатів шкіри свині при лікуванні опіків ІІ-ІІІА ст. призводить до зменшення больового синдрому, зниження запальної реакції, швидшої епітелізації ран та відновлення швидкості локального кровобігу, що приводить до скорочення строків перебування потерпілих у стаціонарі на 5,1+0,1 доби.

2. Використання ліофілізованих ксенотрансплантатів у комплексному лікуванні хворих з опіками ІІ-ІІІАБ-ІУ ст. призводить до покращення загального стану хворих, полегшення перебігу опікової хвороби, зменшення кількості ускладнень, зниження рівня летальності, прискорення краєвої та острівкової епітелізація, скорочення тривалості стаціонарного лікування на 15,0+1,5 діб.

3. У комплекс критеріїв визначення готовності опікових ран до пластичного закриття доцільно включати показники швидкості локального кровобігу в рані, що дасть можливість підвищити процент приживлення трансплантатів.

4. Використання ліофілізованих ксенотрансплантатів на гранулюючих ранах призводить до підвищення локального кровобігу під аутотрансплантами, що сприяє кращому їх приживленню; скорочує строки готовності гнійних ран до пластичного закриття.

5. Визначення швидкості локального кровобігу під ксенодермотрансплантатами дає можливість своєчасно встановити строк їх видалення з рани, що зберігає готовність ран до аутодермопластики.

6. Ліофілізовані ксенотрансплантати шкіри свині сприяють високій активності гемокапілярів, збільшенню кількості клітин фібробластичного ряду, спостерігається активація епітеліоцитів придатків шкіри, що прискорює процеси регенерації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Ліофілізовані ксенотрансплантати слід накладати на поверхневі опікові рани на 2-3 добу після травми. Перед накладанням ксеноклаптів необхідно провести туалет ран.

2. У хворих з опіками ІІ-ІІІАБ-IV ст. доцільно використовувати ліофілізовані ксенотрансплантати на поверхневі опікові рани та на гранулюючі рани, що залишились незакриті після аутодермопластики.

3. Для прискорення підготовки гнійних ран до пластичного закриття доцільно використовувати ліофілізовані ксенотрансплантати як біологічну пов’язку.

4. При визначенні критеріїв готовності опікових ран до пластичного закриття необхідно визначати стан мікроциркуляторного русла в рані.

5. З метою попередження гнійних ускладнень ксенотрансплантати потрібно видаляти з ран до появи видимих ознак відторгнення, при встановленні різкого (в 2-2,5 рази) підйому швидкості локального кровобігу в рані під ними.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Спосіб визначення глибини опікових ран //Актуальні питання морфології: Матеріали міжнародної конференції, 6-7 травня, 1996. [Т. 2]. - Тернопіль. - 1996. - С. 368-369 (співавт. Коптюх В.В., Сморщок Ю.С., Савчин B.C.).

2. Використання ліофілізованих абактеріальних ксенотрансплантатів в комплексному лікуванні опечених // Актуальні питання морфології: Матеріали міжнародної конференції, 6-7 травня, 1996. [Т. 2]. - Тернопіль. - 1996.

- С. 394-395 (співавт. Лучанко П.І., Бігуняк Т.В.).

3. Зміна швидкості локального кровобігу в ранах при використанні ліофілізованих ксенотрансплантатів у лікуванні поверхневих опіків // Вісник наукових досліджень. - 1996. - № 11. - Ст. 384.

4. Морфологічні зміни в поверхневих ІІ-ІІІА ст. опікових ранах при використанні в лікуванні ліофілізованих ксенотрансплантатів шкіри свині //Вісник наукових досліджень. - 1997. - № 2-3. - С. 34-35 (співавт. Бігуняк В.В., Волков К.С.).

5. До вибору методу тимчасового закриття опікових

ран // Вісник наукових досліджень. - 1997. - № 2-3. - С. 3537.

6. Методика застосування ліофілізованих ксенотранс-плантатів шкіри свині у комплекному лікуванні потерпілих з глибокими опіками. //Здобутки клінічної та експериментальної медицини: Матеріали ХЬ підсумкової наукової конференції, присвяченої 40-річному ювілею академії. Тернопіль: Медична академія, 1997. - С. 330-332.

7. Морфологічні зміни в глибоких опікових ранах, закритих ліофілізованими ксенотрансплантатами шкіри свині //Наукові записки з питань медицини, біології, хімії, аграрії та сучасних технологій навчання /За матеріалами виїзної сесії Української академії наук національного прогресу, присвяченої 40-річчю Тернопільської медичної академії ім.І.Я.Горбачевського. -К: Тернопіль. - 1997. -С. 270271.

8. Швидкість локального кровобігу як критерій ефективності застосування ліофілізованих ксенотранс-плантатів у лікуванні опечених //Науковий вісник ВДУ.

- 1997. - № 1. - С. 79-82.

9. Про деякі особливості змін локального кровобігу в опікових ранах, не готових до пластичного закриття // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. -Вып. № 8.

- С. 82-84 (співавт. Ковальчук Л.Я.).

РАЦІОНАЛІЗАТОРСЬКІ ПРОПОЗИЦІЇ:

1. Спосіб ліофілізації ксенотрансплантатів. Рац. пропозиція № 99 по Тернопільському УОЗ від 28.02.1995 р. (у співавторстві з Бігуняком В.В., Лучанком П.І.).

2. Спосіб визначення критерію необхідності видалення ксенотрансплантату з рани. Рац. пропозиція № 131 по Тернопільському УОЗ від 25.11.1996 р. (у співавторстві з Бігуняком В.В.).

3. Спосіб визначення показань до проведення аутодермопластики та застосування ксенодермотранс-плантатів за рівнем швидкості локального кровобігу в опіковій рані. Рац. пропозиція № 132 по Тернопільському УОЗ від 25.11.1996 р. (у співавторстві з Бігуняком В.В., Савчиним В.С.).

4. Фіксатори для ін’єкційного електрода. Рац. пропозиція № 134 по Тернопільському УОЗ від 17.01.1997 р. (у

співавторстві з Бігуняком В.В.).

АННОТАЦИЯ

Кулянда И.С. Оценка еффективности использования лиофилизированных ксенотрансплантатов свиной кожи в комплексном лечении обожженных.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия, Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я.Горбачевского, Тернополь, 1997.

Защищается 9 научных работ, которые содержат основные результаты исследования эффективности использования лиофилизированной свиной кожи в комплексном лечении обожженных с поверхностными (II-ІІІА ст.) и глубокими (ІІ-ІІІАБ-IV ст.) ожогами. Установлено, что лиофилизированные ксенотрансплантаты облегчают течение ожоговой болезни, стимулируют процессы репаративной регенерации, ускоряют восстановления кожных покровов, сокращают сроки стационарного лечения, снижают уровень инвалидности и летальности.

SUMMARY

Kulyanda I.S. Evaluation of Lyophilized Xenografts Efficacy in Complex Treating the Burned.

Thesis for a Master's degree of medicine in Speciality 14.01.03 - surgery, IJ.Gorbachevsky Ternopil State Medical Academy, Ternopil, 1997.

The thesis presents 9 scientific works to be defended, they including the main results of investigating lyophylized pig skin efficacy in complex treating the burned with superficial (Stage II-IIIA) and deep (Stage II-IIIAB-IV) burns. Lyophylized xenografts were found to stimulate reparative regeneration, to accelerate skin integument restoration, to facilitate the course of burn disease, to reduce the in-patient treatment duration, to decrease invalidism and lethality rate.

Ключові слова: опікова травма, ліофілізовані ксенодермотрансплантати шкіри свині, локальний кровобіг.