Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Оценка эффективности хирургического вмешательства у больных при удалении краниоорбатальных опухолей с использованием интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов

□□3067641

На правах рукописи

Смирнов Роман Александрович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ПРИ УДАЛЕНИИ КРАНИООРБИТАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ.

14.00.28- нейрохирургия 03.00.13-физнология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА-2006

003067641

Работа выполнена в ГУ «Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко» РАМН

Научные руководители :

доктор медицинских наук, профессор Черекаев Василий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Щекутьев Георгий Александрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Голанов Андрей Владимирович доктор медицинских наук Жаворонкова Людмила Алексеевна

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита состоится «30» января 2007 года в 13 часов на расширенном заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при ГУ «НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко» РАМН (125047, Москва, ул 4-я Тверская-Ямская, д. 16. Телефоны: 251-35-42,251-65-26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ « НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.

Автореферат разослан «_»_2006.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Совершенствование методов хирургического лечения больных с опухолями кранио-орбитальной локализации требует точной оценки степени вовлечения в патологический процесс как интра-, так и экстракраниальных анатомических структур, взаимоотношения опухоли с сосудами и нервами. Серьезные затруднения, ограничивающие радикальность операции, обусловлены частичным или, реже, полным вовлечением в опухоль глазодвигательных нервов (ГДН) и риском их повреждения (Серова Н.К., 2001, Черекаев В. А., 1993, 2002, Неретин В. Я., 1997, Cheng G , 2003, Schlake HP, 1999, Fukaya С, 1999, Sekhar LN, 2000). Часто визуализация ГДН происходит лишь после удаления опухоли, а иногда и после их повреждения (JL Demer, 1995, Underdahl JP, 2001) вследствие дистопии, растяжения и истончения нервов. Очевидно, что недостаточная визуализация ГДН ведет к нарушению их анатомической и функциональной целостности и, как следствие, к функциональным и косметическим дефектам и, следовательно, ухудшению качества жизни и уровня социальной адаптации пациентов (Черекаев В.А.,1995,2001, Белов А.И, 1997, Винокуров А.Г., 1999). Выбор адекватного подхода к опухоли определяет возможность максимального удаления новообразования с сохранением анатомической и функциональной целостности невральных структур. В настоящее время обоснована дифференцированная хирургическая тактика у больных с кранио-орбитальными опухолями с применением различных доступов, что уменьшает травматизацию тканей в зоне вмешательства, обеспечивает широкий и удобный обзор операционного поля, минимизирует послеоперационные функциональные и косметические дефекты (Черекаев В. А.1993, 2001, Carrizo А.. 1998, Mouritz М. Ph., 2001).

В современной нейрохирургии при удалении краниоорбитальных опухолей наиболее часто используется краниоорбитальный доступ (L.Sekhar, 1992, R.Spetzler, 1993, Chen Wu-Fu, 1997, В.А.Черекаев, 1995).

При опенке результатов хирургического лечения краниоорбитальных опухолей основное внимание уделяется вопросу радикальности удаления опухоли. Стремление к радикальному удалению чревато ухудшением зрительных функций (Ris.i Р at al. 1994). Сторонники частичного удаления опухоли руководствуются постулатом максимального сохранения остроты зрения (Klink D.F., 2000), хотя частичное удаление менингиом является основной рецидивирующего течения (Черекаев В. А.,2001, Козлов А.В, 2000, Risi Р. 1994).

Показано, что патология функции ГДН черепных нервов и обусловленные этим ГД нарушения встречаются при интракраниальных объемных процессах от 1% до 43% наблюдений (Соколова О.Н., 1994, Серова Н.К., 1994, 2001, Цымбалюк В.И., 2004г., Cristanle L, 1994, Walsh LA, 2001,). Применение пластики послеоперационных дефектов у больных с глазодвигательными нарушениями после удаления краниорбитальных опухолей улучшая косметический аспект, не устраняет функциональный дефект, особенно при сочетанном поражении всех трех ГДН (Винокуров А.Г., 1989, Черекаев В А., 1995, Белов А.И..1999, Seawright A.A., 1998, Carrizo А..1998).

Внедрение современных технологий - новые режимы KT и МРТ позволяют визуализировать не только зону структурного повреждения мозга, но и особенности его кровоснабжения и функционального состояния, степень кровенаполнения опухоли, структуру и разветвленность сосудистой сети менингиом, а также степень ее озлокачествления (Корниенко В.Н, Пронин И.Н. 2001, Азнабаев М.Т., 2004, Charbel F.T. 1999, Kawahara Y., 2001)

Однако, наиболее точная диагностика функционального состояния ГДН при краниорбитальных опухолях возможна при нейрофизиологическом исследовании.

Одним из современных методов выявления сохранности двигательных черепных нервов является интраоперационная их идентификация (Щекутьев Г.А.. 1998. 2001, Shall MS,1995, Ertas М,2000, Ishiyama Y„ 2003, Anor S, 2003, Brock S,2004).

Известно, что электронейромиография- адекватный метод для интраоперационного обследования состояния нервно-мышечного аппарата, позволяющий производить оценку скорости проведения нервных импульсов по двигательным нервам, определять мышечные ответы, выявлять прогностически значимые неблагоприятные нейрофизиологические признаки (Шекутьев Г.А., 1996, Шалатонина О.И., 1999, Карпович Е.И., 2001, Andrew G., 2003, Anor S, 2003). Это в свою очередь позволяет при появлении эффектов раздражения в ответ на хирургические манипуляции модифицировать тактику проведения операции и, тем самым, уменьшить ее травматичность.

Метод интраоперационной идентификации двигательных ЧМН разработан преимущественно для каудальной группы ЧМН (Щекутьев Г.А. 1996, Masahiko Kawaguchi, 1995, Schlake Н. P., 1996, 2001, В. Cioni, М. 1997, Sasaki Т, 2000. Andrew G., 2003, John P. Leonetti, 2003). В современной зарубежной литературе работы по интраоперационой идентификации ГДН при опухолях базальной локализации немногочисленны, в отечественной - отсутствуют (Sekiya Т, 1993, Cioni В., 1997, Schlake Н„ 1999, Alberti О.,2001, Lionetti J. 2003). Авторами описана методика проведения, параметры электростимуляции и характеристики электромиографических ответов. Вместе с тем, указаны определенные сложности идентификации ГДН и интерпретации нейрофизиологических данных, в литературе данных по идентификации ГДН при базальных опухолях одновременно в верхней глазничной щели и кавернозном синусе нет Все вышеизложенное выявило недостаточность разработки вопросов сохранения глазодвигательных нервов и послужило основанием к поискам методик для их идентификации.

Цель исследования. Повышение радикальности хирургического лечения и улучшение функциональных и косметических результатов у больных с опухолями основания черепа, распространяющимися на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус, с использованием интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов.

Задачи работы:

1. Разработка метода интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов путем их электростимуляции и получения электромиографического ответа от соответствующих мышц глазного яблока у больных с опухолями основания черепа, распространяющимися на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус.

2. Оценка безопасности применения методики интраоперационной стимуляции глазодвигательных нервов для функционального состояния головного мозга и церебральной гемодинамики (по данным спонтанной биоэлектрической активности и ультразвукового допплерографического исследования сосудов головного мозга).

3. Оценка сохранности зрительной функции и уровня поражения зрительного пути у пациентов по данным вызванных зрительных потенциалов.

4. Сравнение функциональных и косметических результатов у групп больных с применением интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов и без применения методики.

Научная новизна исследования. Впервые в нейрохирургической практике разработан и внедрен метод интраоперационной идентификации ГДН у больных при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус, позволяющий верифицировать III,IV,VI черепно-мозговые нервы в кавернозном синусе и верхней глазничной щели.

Практическая значимость. Применение новой методики интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов у больных при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус позволила повысить радикальность и уменьшить травматичность нейрохирургического лечения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интраоперационная электростимуляция глазодвигательных нервов на основании получения электромиографического ответа от соответствующих мышц глазного яблока позволяет верифицировать нервы в кавернозном синусе и верхней глазничной щели при удалении опухолей основания черепа.

2. Параметры интраоперационной стимуляции глазодвигательных нервов зависят как от индивидуальной чувствительности нервов разных глазодвигательных мышц, так и от исходного их состояния.

3.Применение методики интраоперационной электростимуляции глазодвигательных нервов не вызывает церебрального вазоконстрикторного и эпилептогенного эффектов в раннем послеоперационном периоде.

4. Применение интраоперационной идентификации ГДН при краниоорбитальных опухолях позволяет в 1,8 раза снизить вероятность повреждения глазодвигательного и блокового нервов и в 1,1 раза отводящего нерва в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, оперированными без применения методики.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: 1 статья в медицинском отечественном журнале, 7 - в виде тезисов и материалов отечественных и зарубежных конференций, съездов, симпозиумов.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на межотделенческой научно-практической конференции «Хирургия основания черепа» ГУ «НИИ нейрохирургии им.акад.Н Н. Бурденко РАМН (2005), Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2005), совместной конференции российского и французского обществ нейрохирургов (Казн, Франция, 2006).

Апробация состоялась 28.07.2006 на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н Н.Бурденко», РАМН.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов, списка литературы (58 отечественных и 178 зарубежных источников), а также приложения, включающего список больных. Работа содержит 38 рисунков, 11 таблиц.

Содержание работы. Общая характеристика клинических наблюдений.

Анализировались эффективность хирургического лечения пациентов с краниоорбитальными опухолями, оперировавшимися в 6 клиническом отделении НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН с 2000 по 2005 гг с применением метода интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов (19 чел ) и без нее (50 чел). Среди пациентов в исследуемой группе было 2 мужчин и 17 женщин в возрасте от 27 до 78 лет. Для сравнения эффективное^ хирургического вмешательства анализировали контрольную группу из 50 пациентов с краниоорбитальными опухолями, оперированных за этот периол в отделении без применения интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов. Среди них 42 женщины и 8 мужчин в возрасте от 27

года до 72 лет. Контрольная группа (50 пациентов) по возрасту и половому признаку, топографии, размерам краниорбитальной опухоли, хирургическому доступу и радикальности оперативного вмешательства была сопоставима с пациентами основной группы и ее использование в качестве группы сравнения для анализа эффективности хирургического вмешательства по данным, прежде всего, глазодвигательных нарушений было правомочно.

Методы исследования. Все пациенты комплексно обследованы по принятым в НИИ нейрохирургии стандартам с неврологическим, отоневрологическим, нейроофтальмологическим, рентгенологическим (KT, MPT) исследованиями. Для оценки влияния методики интраоперационной электростимуляции мозговых структур на функциональную активность головного мозга (ирритативных изменений в виде пароксизмальной активности, снижения порога судорожной готовности), тонус церебральных сосудов (усиление вазоконстрикторных влияний) применен современный комплекс нейрофизиологических исследований: электроэнцефалография, зрительные вызванные потенциалы, ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов головного мозга. Электроэнцефалографическое исследование проводилось до- и на 7 сутки после оперативного вмешательства на 18-канальном электроэнцефалографе фирмы Nihon Kohden с монополярным отведением по международной схеме 10-20%. Степень ирритативных сдвигов в ЭЭГ изучали с помощью спектрально-когерентного анализа. Для объективизации сохранности зрительной функции всем пациентам до- и после операции проводилась регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и анализ ранних компонентов вызванного ответа с помощью нейроусреднителя Viking фирмы Nikolet (США). С целью выявления влияния интраоперационной электростимуляции мозговых структур на изменение состояния мозгового и регионального кровотока проводили комплексное

ультразвуковое допплерографическое исследование артерий Виллизиева круга и глазной артерии до операции и оценивали его динамику на 7-10 сутки после оперативного вмешательства на приборе «Пионер ТС2020».

Оперативное вмешательство у всех пациентов осуществлялось под операционным микроскопом Olympus (модель ОМЕ-5000) с увеличением от 4-кратного до 12-кратного с применением бора "Aesculap" и микроинструментария. Использовали скоростные боры для резекции костей фирмы Aesculap и Zimmer, ультразвуковой отсос, фотографирование производилось фотоаппаратом Olympus SC-35 через приставку к микроскопу. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием STATISTICA для Windows ХР с применением методов вариационной статистики.

Результаты исследования. Длительность заболевания у пациентов основной группы составила 4 года. Средний возраст манифестации заболевания составил 45 лет. Правостороннее вовлечение орбиты в опухоль наблюдалось у 9 левостороннее - 10 пациентов, не было ни одного случая двустороннего поражения. По размерам краниоорбитальных опухолей пациенты распределились следующим образом: небольшие (максимальный размер до 2 см) - 8 чел., средних размеров (от 2, 1см до 4-х см) - 9 чел, больше 4-х см - 2 чел. Гистологически превалировали менингиомы, обычные и менинготелиоматозные (16 набл.), гемангиома (1 набл.), цилиндрома (1 набл.), невринома (1 набл.). У 5 пациентов имели место гиперостотические краниоорбитальные менингиомы. Манифестация заболевая проявлялась головными болями (8 чел.), экзофтальмом (от 2-х до 12 мм), ограничением подвижности глазного яблока. Клиническая картина у пациентов исследуемой группы представлена в таблице.1 Таблица!. Исходная клиническая симптоматика у пациентов основой группы.

Признаки# Количество наблюдений %

Головная боль 15 78,9

Глазодвигательные нарушения 10 52,6

Пирамидные нарушения (анизорефлексия) 1 5,3

Экстрапирамидный синдром, ригидная форма 1 5,3

Эпилептические генерализованные припадки 1 5,3

Поражение I ветви тройничного нерва 6 31,5

Негрубые мнестические растройства 2 10.5

# - может быть сочетание симптомов/синдромов у одного больного.

Офтальмологические нарушения в связи со спецификой исследования представлены более подробно в таблице 2.

Таблица 2. Исходные офтальмологические нарушения у пациентов основной группы.

Признак# Кол-во наблюдений %

Отек и деформация тканей орбиты, экзофтальм 17 89,4

Снижение остроты зрения 14 (у 3- до слепоты) 73,6

Поражение III, IV пар ЧМН 7 36,8

Поражение III ЧМН 1 5,2

Поражение VI пары ЧМН 8 42,1

Дефекты в поле зрения в виде центральной скотомы или периферического сужения 11 57,8

Атрофия ДЗН 10 52,6

Расширение вен на глазном дне 7 36,8

# - может быть сочетание симптомов/синдромов у одного больного.

На серии компьютерных томограмм в лобно-височной области визуализировались опухоль, распространяющаяся в орбиту с утолщением ее латеральной стенки за счет мягкотканного компонента опухоли, смещение глазного яблока. На серии МР-томограмм в сагиттальной и аксиальной плоскостях в височной ямке, в СЧЯ определялось объемное образование по изоинтенсивному

на Т1- и Т2 -взвешенных изображениях сигналу с четкими контурами, наибольшим размером в интракраниальной части до 4x5x6 см, распространяющееся в полость орбиты через верхнюю глазничную щель и через канал зрительного нерва. Максимальные размеры интраорбитальной части составили 2,5х 1,9 см с дислокацией медиально зрительного нерва. Желудочковая система не была расширена ни в одном наблюдении.

Все больные оперированы в положении лежа на спине с применением микрохирургической техники орбитозигоматическим (16 чел.) и лобно-височными доступами (3 чел.). У 5-ти пациентов ранее были проведены операции по удалению краниоорбитальных опухолей (у 3-х больных первое оперативное вмешательство было осуществлено по месту жительства) Верификацию клинического материала осуществляли на основании данных морфологического исследования операционного материала и цитологического исследования биоптата. Степень радикальности оценивалась по данным КТ с контрастом: тотальное удаление - отсутствие опухоли, субтотальное - наличие признаков плоскостной инфильтрации в кавернозном синусе, частичное - наличие остатков опухоли в кавернозном синусе. Радикальное удаление опухоли произведено у 3-х пациентов, субтотальное удаление опухоли - у 12, частичное у 4-х.

Анестезиологическое пособие было модифицировано в соответствии с требованиями нейрофизиологической идентификации, состоящими в минимизации влияния анестезии на биоэлектрическую активность мозга и индуцированную активность нервов глазодвигательных мышц. Пероральная премедикация перед операцией не назначалась. Вводная анестезия проводилась пропофолом (1,5-2 мг/кг) и фентанилом (1-2 мкг/кг). Для обеспечения интубации трахеи вводили сукцинилхолин (2 мг/кг) на фоне прекураризационной дозы пипекурония 1-2 мг. В результате к моменту кожного разреза действие миорелаксантов прекращалось. Поддержание анестезии проводилось путем

непрерывной инфузии пропофола в дозе 4-8 мг/кг/ч и фентанила в дозе 3-5 мкг/кг/ч.

Интраоперацнонную идентификацию ГДН проводили путем электронейростимуляции изолированным до торца биполярным концентрическим коаксильным электродом с последующей интерпретацией электромиографического от мышц, иннервируемых глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. После этапа трепанации и удаления основной массы опухолевой ткани устанавливали игольчатые электроды, загнутые в виде крючков для хорошей фиксации, на m.levator palpebrae superioris (для идентификации глазодвигательного нерва), m.obliquus superior (для идентификации блокового нерва) и m.rectus lateralis (для идентификации отводящего нерва). В качестве электростимулятора использовали стабилизированный по току монофазный стимулятор. Суммарная длительность стимула составляла 0,1 мс, а частота стимуляции 4,7 Гц. Для получения электромиографического ответа на стимуляцию глазодвигательного нерва активный электрод располагали в зоне иннервации ГДМ, а референтный - стандартный игольчатый электрод располагали на скальпе с противоположной стороны. Нулевой электрод помещали ближе к зоне трепанации на скальпе между операционным полем и референтным электродом. Регистрацию М-ответов и спонтанной электромиограммы осуществляли на восьмиканальном нейроусреднителе фирмы Nicolet (США) Viking IVP. Полоса пропускания усилителя была от 30 до 3000 Гц. Эпоха анализа при регистрации вызванных мышечных потенциалов составляла 20 мс, а при регистрации спонтанной ЭМГ - 2 сек.

После удаления основной массы опухоли, подбирая интенсивность стимула, проводили стимуляцию при силе тока 3-12 мА до получения М-ответов. Определяли расположение стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов на всем этапе удаления опухоли для обеспечения их анатомической

сохранности. По окончании этапа удаления опухоли осуществляли контрольную электростимуляцию для оценки сохранности ЧМН. Регистрацию спонтанной ЭМГ проводили на всем протяжении операции.

Визуальная идентификация ГДН у всех пациентов была затруднена в связи с вовлечением их в инфильтративно растущую строму опухоли. Особенностью краниорбитальных опухолей было наличие плотного, кровоточивого гиперостоза верхней и нижней глазничных щелей, зрительного канала, крыла основной кости, надкостницы орбиты, переднего наклоненного отростка. Кроме того, имелась инфильтрация структур орбиты (глазодвигательных мышц, оболочек зрительного нерва), верхней и нижней глазничных щелей, передних отделов кавернозного синуса.

Метод интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов заключалась в следующем. В орбите регистрирующие электроды установливались на мышцу, поднимающую верхнее веко и латеральную прямую мышцу. В орбите электроды устанавливались на латеральную прямую, верхнюю косую и мышцу, поднимающую верхнее веко. В инфильтративном конгломерате в области верхней глазничной щели и передних отделах кавернозного синуса при помощи электростимулятора верифицировались и препарировались глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. Под контролем стимуляции производилось уменьшение инфильтративного слоя в области верхней глазничной щели и передних отелов кавернозного синуса. Сначала в пределах хирургической раны проводилась стимуляция прилежащих к опухоли тканей амплитудой 8-12 мА и регистрировался М-ответ - эффект раздражения глазодвигательных нервов, что свидетельствовало о близости хирургического вмешательства к идентифицируемому нерву и, следовательно, риску его повреждения. Далее, миллиметр за миллиметром осуществляли селективную стимуляцию ткани опухоли для определения точной локализации волокна нерва, о чем судили по

появлению М-ответа на ЭМГ при меньшей интенсивности стимула (2-6 мА). Анализ стимулядионной ЭМГ включал оценку формы, амплитуды и длительности М-ответов, возникающихй в ответ на электростимуляцию. Это позволяло обеспечивать удаление опухолевой ткани в непосредственной близости от нерва, предохраняя его от травматизации. По окончании этапа удаления опухоли проводили контрольную электростимуляцию проксимального конца ГДН для подтверждения сохранности его проводимости по наличию М-ответа на ЭМГ.

В 16 наблюдениях исследовали состояние всех 3-х нервов, а в 3 случаях, только III и VI пар ЧМН. При стимуляции глазодвигательного нерва (рис. 1а) нарастала амплитуда спонтанной электромиограммы и появлялся пик повышенной амплитуды в диапазоне от 2 до 6 мс (М-ответ). М-ответы при стимуляции IV и VI пар ЧМН (рис.16, 1в) имели аналогичные латентные периоды, которые зависели от точки стимуляции, т.е. близости стимулятора к мышцам Рисунок 1. Примеры электромиографических ответов от мышц: поднимающей верхнее веко (а), верхней косой (б) и наружной прямой

(в) при интраоперационной электростимуляции соответствующих

глазодвигательных нервов.

А Б В

М-ответ от т.1еуаюг ра1реЬгае вирепопз (для идентификации глазодвигательного нерва) М-ответ от m.obliquus superior (для идентификации блокового нерва) М-ответ от m.rectus lateralis (для идентификации отводящего нерва)

Г, М-ответ 1 — М-ответ i M-0°IRt'l 1 j _J 41 Ol

Исходно подавался стимул в 10 мА с последующим его снижением после получения М-ответа; при наличии высокого порога возбудимости сила стимула повышалась- до 15 мА. В некоторых наблюдениях потенциал от стимула накладывался на М-ответ, что затрудняло его верификацию. В этих случаях производили смену места стимуляции. Амплитуда стимула подбиралась индивидуально в каждом наблюдении.

В 15 наблюдениях интраоперационно при стимуляции глазодвигательных нервов были получены четкие М-ответы. У 2 пациентов в ходе операции при стимуляции III, IV и VI нервов М-ответов получить не удалось (очень высокий порог возбудимости) вследствие наличия выраженных Рубцовых изменений тканей и отечности глазодвигательных мышц. В 1 наблюдении не удалось получить ответ от IV нерва, так как он был поврежден на этапе подхода к опухоли - удалении гиперостотически измененных прилежащих тканей до применения нейрофизиологический идентификации. У' 1-го пациента стимуляцией глазодвигательных нервов силой тока выше 15 мА удалось вызвать лишь низкоамплитудные редуцированные М-ответы от соответствующих им глазодвигательных мышц. Параметры идентификации ГДН были отработаны у пациентов преимущественно с доброкачествнными формами опухолей.

При контрольном КТ- исследовании в раннем послеоперационном периоде у 15 (79%) больных в краниорбитальной области выявлялась зона неоднородно сниженной плотности за счет послеоперационных изменений, у 4-х (21,1%) пациентов выявлены остатки опухоли. При контрольном нейроофтальмологическом исследовании у пациентов с интраоперационной идентификацией глазодвигательного комплекса на 7 сутки была выявлена следующая динамика функции глазодвигательных мышц (Таб.3).

Клинически изолированного поражения блокового нерва и, соответственно, верхней косой мышцы глаза, проявляющейся двоением в горизонтальной плоскости, нарастающим при попытке взора вниз и кнаружи, не отмечалось, поэтому анализ динамики глазодвигательных нарушений проведен по функции глазодвигательных мышц, иннервируемых III и IV пп ЧМН (m.levator palpebrae superioris, m.obliquus superior) и отдельно по функции m.rectus lateralis, иннервируемой VI парой ЧМН.

Таб.3. Динамика функции глазодвигательных мышц в раннем послеоперационном периоде у пациентов после удаления краниорбитальных опухолей с применением интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов.

Поражение ГДМ Не было и нет чел (%) Без динамики чел (%) Ухудшение чел (%) Улучшение чел (%) Появление чел(%)

ГДМ, иннервируемые . III и IV пп ЧМН 5 (26,3%) 4(21,0%) 5 (26,3%) 3 (15,7%) 2(10,5%)

ГДМ, иннервируемая VI п ЧМН 6(31,5%) 4 (21,0%) 5 (26,3%) 1 (5,2%) 3(15,7%)

Т.о. в раннем послеоперационном периоде глазодвигательные расстройства, обусловленные дисфункцией (ухудшение имеющихся или появление) глазодвигательных мышц, иннервируемых III и IV пар ЧМН при интраоперационной их идентификации были выявлены у 7 (36,8%) пациентов, а иннервируемой VI парой ЧМН - у 8 (42%) пациентов. Можно предполагать, что в раннем послеоперационном периоде появление или нарастание дисфункции глазодвигательного, блокового и отводящего нервов в условиях их интраоперационной идентификации обусловлены нарушением микроциркуляции

вследствие разных причин (их непосредственной механической травматизации, реактивных изменений, отека в орбите). У 5 пациентов с нарастанием глазодвигательных нарушений имела место богато васкуляризированная опухоль с плотным, кровоточивым гиперостозом в области верхней и нижней глазных щелей (толщиной до 4 см), зрительного канала (до 2 см), инфильтрацией твердой мозговой оболочки в области верхней глазничной щели, надкостницы глазницы, передних отделов кавернозного синуса, базальной коры. У одной пациентки имел место рубцово-спаечный процесс в мягких тканях орбиты после первой операции.

Появление глазодвигательных нарушений выявлено у 3-х пациенток с гиперостотическими инфильтративнорастущими краниорбитальными менингиомами, при этом интраоперационных осложнений у них не отмечалось.

Исследование биопотенциалов головного мозга у больных с краниорбитальными опухолями до операции выявило наличие ирритативных признаков в центрально-височных областях. - зоне максимальной корковой проекции лимбических структур (повышение средней частоты, мощности бета-ритма); снижение межполушарных и повышение внутриполушарных когерентных связей, отражающих ослабление межкорковых и усиление корково-подкорковых взаимоотношений преимущественно по тета-ритму. По сравнению с дооперационным исследованием у пациентов в раннем послеоперационном периоде на 7 -10 сутки после оперативного вмешательства не выявлено нарастания ирритативных сдвигов в ЭЭГ, что свидетельствует об отсутствии ирритативного влияния методики интраоперационной электростимуляции мозговых структур на электрогенез коры и вероятности возникновения выраженных патологических ирритативных сдвигов - нарастания пароксизмальной активности и снижения порога судорожной готовности головного мозга. Зрительные вызванные потенциалы, зарегистрированные при

монокулярной стимуляции у пациентов с краниоорбитальными опухолями исследовали с целью выявления более обширного распространения опухоли с вовлечением в патологический процесс структур средней черепной ямки и уточнения пре- или постхиазмального уровня поражения. В случаях, когда данные офтальмологического обследования основывались только на субъективных ощущениях пациента, наличие ЗВП являлось объективным показателем сохранности функции зрительного нерва.

У пациентов с остротой зрения не ниже 0,3 на оба глаза регистрировались симметричные ЗВП с наличием типичных компонентов с латентностью в диапазоне 45 - 350 мс, отчетливым основным негативно-позитивным комплексом N75-Р 100-М 145 с нормальными временными и амплитудными параметрами. Такая конфигурация зрительного ответа наблюдалась у больных и после операции в случае отсутствия существенных изменений остроты зрения. При остроте зрения ниже 0,1 выявлялась значительная вариабельность формы компонентов ЗВП и, как следствие этого, трудность их идентификации: снижение амплитуды компонентов на 20% - 40%, увеличение латентности до 20 - 30 мс. После операции в случае сохранения исходной остроты зрения ЗВП оставались без динамики, а снижению остроты зрения соответствовали негативные изменения ЗВП вплоть до полной их редукции. Отсутствие ЗВП в обоих полушариях при стимуляции пораженного глаза (УЪ^О) свидетельствовало о прехиазмальном уровне поражения зрительного анализатора. В случае отсутствия зрительного ответа в одном полушарии имел место постхиазмальный уровень поражения. При вовлечении в патологический процесс структур СЧЯ при относительной сохранности амплитудно-временных параметров компонентов зрительного ответа с латентностью до 100 мс, выявлялись изменения более поздних компонентов ЗВП в виде увеличения латентности до 50100 мс и снижения амплитуды на 30-40%.

С целью выявления влияния интраооперационной электростимуляции мозговых структур на изменение состояния мозгового и регионального кровотока (вазоконстрикторный эффект) при краниоорбитальных опухолях проводили комплексное ультразвуковое исследование у 11 больных. У 8 пациентов показатели линейной скорости мозгового кровотока по артериям Виллизиева круга были в пределах нормальных величин, у 3-х выявлено умеренное его повышение во внутренней сонной артерии (1чел), средней мозговой артерии (1 чел) и глазничной артерии (1 чел.). Атеросклеротическое изменение сосудистой стенки выявлено у 2-х пациентов, признаки вертебро-базиллярной недостаточности (снижение ЛСК по позвоночным, основной, задней мозговой артериям) зарегистрированы у 2-х больных. У одной пациентки выявлено ретроградное направление кровотока по глазной артерии. Усиление коллатерального кровообращения обнаружено у 3-х пациентов. Повышение циркуляторного сопротивления, свидетельствующего о повышении тонуса церебральных артерий, зарегистрировано у 7 пациентов, затруднение венозного оттока - у 5-ти. В раннем послеоперационном периоде у 10 пациентов ухудшения показателей гемодинамики не наблюдалось, лишь у одной пациентки развился умеренный преходящий • ангиоспазм в СМА. Повышение циркуляторного сопротивления, как правило, сохранялось, а затруднение венозного оттока, асимметрия ЛСК у половины пациентов регрессировало. Имевший место до операции ретроградный кровоток по глазной артерии после оперативного вмешательства стал физиологическим. Т.о. УЗДГ - исследование, не выявив вазоконстрикторного эффекта, подтвердило безопасность использования электростимуляции ГДН для церебральной гемодинамики. Кроме того, у половины пациентов отмечено положительное влияние удаления краниорбитальной опухоли на артериальную и венозную гемодинамику за счет регресса имевших место затруднения венозного оттока и асимметрии линейной

скорости кровотока по артериям Виллизиева круга. Это связано, верояшо, прежде всего, с уменьшением масс-эффекта опухоли. Исходное повышение тонуса сосудов у пациентов не является противопоказанием к проведению указанной методики.

Для сравнения результатов динамики глазодвигательных нарушений при применении интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов была проанализирована контрольная группа из 50 пациентов, у которых удаление краниоорбитальной опухоли осуществлялось без применения этой методики. При контрольном исследовании функции глазодвигательных мышц в раннем послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы выявлена следующая динамика (Таблица 4).

Таб.4. Динамика глазодвигательных нарушений у пациентов контрольной группы.

Поражение ГДМ Не было и нет чел (%) Без динамики чел (%) Ухудшение чел (%) Улучшение чел (%) Появление чел (%)

гдм, »нервируемые III и IV пп. ЧМН 5 (10%) 8 (16%) 17 (34%) 3 (6%) 17 (34%)

гдм, иннервируемая VI п ЧМН 13 (26%) 7 (14%) 12 (24%) 3 (6%) 15 (30%)

В контрольной группе нарастание глазодвигательных нарушений и появление новых, иннервируемых глазодвигательным, блоковым нервами без интраоперационной их идентификации произошло у 34 (68%), отводящим нервом - у 27 (54%) пациентов. При сопоставлении динамики нарастания и появления глазодвигательных нарушений в раннем послеоперационном периоде видно, что при применении метода интраоперационной идентификации глазодвигательных

нервов и мышц процент пациентов с глазодвигательными нарушениями статистически достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе. Нарушение функции ГДМ, иннервируемых глазодвигательным и отводящим нервами при нейрофизиологическом обеспечении операции произошло у 37%, без электромиографического контроля у 68%; нарушение функции латеральной прямой мышцы произошло у 47% и 54% соответственно (Рисунок 2). Рисунок 2. Частота пациентов с нарушением функции ГДН после удаления краниорбитальных опухолей в раннем послеоперационном периоде при применении методики интраоперационной идентификации ГДН (светлые столбцы) и без таковой (темные столбцы).

Видно, что применение методики интраоперационной идентификации ГДН позволяет в раннем послеоперационном периоде 1,8 раза снизить вероятность глазодвигательных расстройств, обусловленных парезом мышц, иннервируемых глазодвигательным и блоковым нервами и в 1,1 раза вероятность пареза мышцы, иннервируемой отводящим нервом. Факт наибольшего различия в основной и контрольной группах по функции мышц, иннервируемых глазодвигательным и блоковым нервами по сравнению с отводящим возможно обусловлен

□ Основная группа □ Контрольная группа

О <-■

III и IV пп ЧМН

VI п ЧМН

количественным превалированием мышечных волокон у первых и, соответственно, меньшей степенью вероятности их повреждения. Эффективность сохранения и восстановления ГДН зависит от исходного состояния нейро-мышечного глазодвигательного комплекса, определяемого топографией и гистологией опухоли. Применение интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов и соответствующих им мышц может быть рекомендовано в качестве безопасной методики, повышающей эффективность хирургического вмешательства при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус, и, соответственно, качество жизни и социальную адаптацию пациентов. Выводы:

1. Интраоперационная идентификация глазодвигательных нервов с помощью их электростимуляции и регистрации электромиографического ответа соответствующих глазодвигательных мышц - чувствительный и специфический метод оценки состояния глазодвигательного нервно-мышечного комплекса, позволяющий обеспечить его анатомическую и функциональную целостность при максимальном удалении краниорбитальных опухолей.

2. Выбор параметров интраоперационной стимуляции глазодвигательных нервов необходимо осуществлять с учетом индивидуальной чувствительности нервов разных глазодвигательных мышц.

3. Анализ динамики биопотенциалов и ультразвуковое допплерографическое исследование церебральной гемодинамики подтвердили безопасность методики интраоперационной электростимуляции глазодвигательных нервов, не выявив ни эпилептогенного ни церебрального вазоконстрикторного эффектов при ее применении.

4. Зрительные вызванные потенциалы у пациентов с краниоорбитальными опухолями позволяют уточнить пре- или постхиазмальный уровень поражения, что в сочетании с признаками нарушения проведения по зрительному тракту могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс структур средней черепной ямки.

5. Сравнительный анализ групп пациентов с мониторируемой и немониторируемой функцией ГДН показал статистически достоверную меньшую вероятность ухудшения функций глазодвигательного и блокового нервов при интраоперационной их идентификации, что повышает радикальность хирургического лечения и улучшает функциональные и косметические результаты у пациентов с краниорбитальными опухолями.

Практические рекомендации. Методика интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов рекомендуется к применению в нейрохирургических клиниках при удалении опухолей основания, черепа, распросфаняющихся на кавернозный синус и в орбиту.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Черекаев В.А., Коршунов А.Г., Корниенко В.Н., Бекяшев А.Х., Белов А.И., Винокуров А.Г., Цикаришвили В.М., Кадашева А.Б., Смирнов Р.А Менингиомы основания черепа, распространяющиеся в подвисочную ямку. //Журнал « Вопросы нейрохирургии», 2004:4;6-14.

2. Бекяшев А.Х., Черекаев В.А., Кадашева А.Б., Кадашева А.Б., Белов А.И, Винокуров А.Г., Кордаш Р.В., Смирнов P.A. Менингиома зрительного нерва в далеко зашедшей стадии. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. //Материалы 7-й Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции. Москва, 2003:51-53.

3. Tcherekaev V., Belov A., Tzikarishvili V.M., Bekyashev A.Kh., Smirnov R.A. Treatment of skull base meningiomas involving the infratemporal fossa and paranasal sinuses. //The 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery. Abstract book. 2004:66.

4. Белов А.И., Черекаев В.А., Винокуров А.Г., Смирнов Р.А. Хирургия гиперостотических краниоорбитальных менингиом. //Поленовские чтения; Сборник трудов. Санкт-Петербург 2005:248-249.

5. Мухаметжанов Д.Ж., Коновалов А.Н., Мухаметжанов X. Ж., Смагулов Б.А., Смирнов Р.А., Куликовский П.В. Проблемы петрокливальных менингиом //Материалы Международной научно-практической конференции «Хирургия XXI века», посвященная 70-летию проф. С.В.Лохвицкого. Казахстан, Караганда 2005г., ст. 222-229.

6. Черекаев В.А., Белов А.И., Винокуров А.Г., Смирнов Р.А. Хирургия гиперостотических краниоорбитальных менингиом. // Материалы 1-й научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов Северо-запада России, Калининград-Светлогорск; 2005:16.

7. Мухаметжанов Д.Ж., Пронин И.Н., Серков С.В., Мухаметжанов X Ж. Туркин A.M., Смирнов Р.А., Куликовский П.В. Значение КТ и МРТ в диагностике и выборе тактики хирургического лечения хордом основания черепа. //Материалы Международного Евразийского Форума. Астана 2005г., ст. 271-273.

8. Щекутьев Г.А., Черекаев В.А., Огурцова А.А., Смирнов Р.А., Бекяшев А.Х.

Идентификация черепно-мозговых нервов в ходе удаления опухолей

краниоорбитальной локализации. // Материалы XIV международной

конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные

технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» 2006.

Заказ № 638. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Совершенствование методов хирургического лечения больных с опухолями кранио-орбитальной локализации требует точной оценки степени вовлечения в патологический процесс как интра-. так и экстракраниальных анатомических структур, взаимоотношения опухоли с сосудами и нервами. Серьезные затруднения, ограничивающие радикальность операции, обусловлены частичным или. реже, полным вовлечением в опухоль глазодвигательных нервов (ГДН) и риском их повреждения (Sekhar LN, 1986. Черекаев В. А. 1993. 200 2002. Олюшин В. Е. 1996. Неретин В. Я. 1997. Татишвили О. 3. . 2002. DeMonte F. 1994. Schlake HP. 1999. Fukaya С. 1999. Marc J. 1999. Cheng G. 2003). Часто визуализация ГДН происходит лишь после удаления опухоли, а иногда и после их повреждения (JL Demer. 1995. Underdahl JP. 2001) вследствие дистопии, растяжения и истончения нервов. Очевидно, что недостаточная визуализация ГДН ведет к нарушению их анатомической и функциональной целостности и. как следствие, к функциональным и косметическим дефектам и. следовательно, ухудшению качества жизни и уровня социальной адаптации пациентов (Олюшин В. Е. 1996. Черекаев В.А. 1995.2001. Белов А.И. 1997. Винокуров А.Г. 1999).

Выбор адекватного подхода к опухоли определяет возможность максимального удаления новообразования с сохранением анатомической и функциональной целостности невральных структур. В настоящее время обоснована дифференцированная хирургическая тактика у больных с кранио-орбитальными опухолями с применением различных доступов, что уменьшает травматизацию тканей в зоне вмешательства, обеспечивает широкий и удобный обзор операционного поля, минимизирует послеоперационные функциональные и косметические дефекты (Черекаев В. А. 1993. 2001. Carrizo А. 1998. Cristante L. 1994: Mouriiz М. Ph. 2001).

В современной нейрохирургии при удалении краниоорбитальных опухолей внедрены такие доступы, как трансмаксиллярный (D.Archer. 1987; E.Cocke. 1990; A.Rabadan. H.Conesa, 1992; D.Schuller. 1992; J.Catalano, 1993. Óner K. 1997). трансфациальный с двухсторонней максиллотомией (F.Hernandez-Altemir. 1986. Зозуля Ю.А. 2002), трансбазальный и его модификации (P.Derome. 1977. К Fujitsu. 1991.1998. R.SpetzIer. 1993. Tzortzidis, 1996. Y.Taguchi. 1996). Краниоорбитальный доступ применяется с использованием единого костного лоскута (J.Cophignon с соавт. 1983. I.Jackson с соавт. 1984. F.Lesoin. 1987); с выкраиванием 2-х лоскутов - субфронтального и срединного супраорбитального (I.Jackson, 1990, K.Kawakami. 1991. L.Sekhar. 1992. R.Spetzler, 1993, Chen Wu-Fu, 1997); с формированием единого лоскута мягких тканей верхних отделов лица, глазницы, лобно-височной области, со смещением бифронтального кожного лоскута до супраорбитального края, крыши и медиальной стенки глазницы (В.А.Черекаев. 1995).

Супраорбитальный предусматривает выкраивание костного лоскута из верхне-латеральной части орбитального края, передней половины крыши орбиты, фрагмента лобной кости (J.A.Jane. 1982). его модификации включающие в лоскут височную кость, скуловую кость и скуловую дугу (Pellerin Р. 1984: Al-Mefty О. Fox J. 1985: Hakuba А. 1986: Al-Mefty О. 1987: McDermott М. 1990). Описан доступ через лобную пазуху для интракраниальных и интраорбитальных опухолей в качестве первого этапа операции с последующим формированием бифронтального или лобно-орбитапьного костного лоскута. или как расширенная бифронтальная краниотомия (Е.И.Усанов. А.С.Киселев. 1989. J.Persing, JJane.1990. Oeckler R . 1997). Кроме того, предложены и комбинированные доступы: передний и переднелатеральный (Janeka. L.Sekhar, 1993). расширенные транскраниально-трансфациальные доступы (Логосов В.С. . 1986. 1999: Тиглиев Г.С. 1995. Ольшанский В. О. 1996. Janecka I.P. 1991: S.P. Beals. 1992. Nishimura Y. 1993. Óner К. 1997).

При оценке результатов хирургического лечения краниоорбитальных опухолей основное внимание уделяется вопросу радикальности удаления опухоли. Стремление к радикальному удалению чревато ухудшением зрительных функций (Risi Р. at al. 1994). Сторонники частичного удаления опухоли руководствуются постулатом максимального сохранения остроты зрения (Klink D.F. 2000). хотя частичное удаление менингиом является основной рецидивирующего течения (Черекаев В. A.200I. Козлов A.B. 2000. Risi Р. 1994).

Показано, что патология функции ГДН черепных нервов и обусловленные этим ГД нарушения встречаются при интракраниапьных объемных процессах от 1% до 43% наблюдений (Соколова О.Н. 1994. Серова Н.К. 1994. 2001. Осолодченко Л.В. 1998. Шалатонина О.И. 1999. Цымбалюк В.И. 2004г. Pompilli А. 1994. Cristanle L, 1994. MourilzM. Ph. 2001. Walsh LA. 2001.). Различия в частоте нейро- офтальмологических симптомов обусловлены многообразием вариантов исходного роста опухоли внутри анализируемых групп: менингиомы основной кости с ростом в орбиту, менингиомы ольфакторной ямки, зрительного нерва, бугорка турецкого седла.

Внедрение современных технологий - новые режимы KT и МРТ позволяют визуализировать не только зону структурного повреждения мозга, но и особенности его кровоснабжения и функционального состояния. степень кровенаполнения опухоли. структуру и разветвленность сосудистой сети менингиом. а также степень ее озлокачествления (В.Н.Корниенко. Пронин И.Н. с соавт. 1998. 1999. 2000. 2001 г.г.).

Определенную помощь в выявлении патологии глазодвигательных нервов при краниорбитальных опухолях оказывают рентгенологические методы исследования, в частности МРТ в Т-1 режиме, которые позволяют выявить мягкотканный компонент опухоли, особенности распространения ее в орбиту, утолщение стенок орбиты, смещение глазного яблока и зрительного нерва (Азнабаев М.Т. 2004, Maroon J.C., Kennerdell J.S. 1994. Charbel F.T. 1999. Корниенко B.H. Пронин И.Н. 2000). Описан характерный для менингиом симптом «dural tail», видимый при МРТ с контрастным усилением - линейное утолщение твердой мозговой оболочки по периферии опухоли (Nagele T. et al., 1994; Kawahara Y. 2001: Tien R.D. et al. 1991:).

Однако, наиболее точная диагностика функционального состояния с выявлением всех компонентов структур ГДН при краниорбитальных опухолях возможна при интраоперационной их идентификации.

Применение разных видов пластики послеоперационных дефектов у больных с глазодвигательными нарушениями после удаления краниорбитальных опухолей улучшая косметический аспект, не устраняет функциональный дефект, особенно при сочетанном поражении всех трех ГДН (Олюшин В.Е. 1993. Черекаев В А. 1995. Белов А.И.1999. Винокуров А.Г. 1989. Баринов Ю.В. . 1996. Gaillard S. Peilerin P. 1997. Noonan C.P. 1995. Leivo S. 1996. Papay FA. 1996. Lieb W. E. 1994.

Kubatko-Zielinska A. . 1995. Vanhooren G.T. 1992. Seawright A.A. 1998. Carrizo A. 1998).

Одним из современных методов выявления сохранности двигательных черепных нервов является их интраоиерационная идентификация (Щекутьев Г.А. 2001. Shall MS. 1995. Ertas М.2000. Ishiyama Y. 2003. Anor S. 2003. Brock S.2004). Стимуляционные методы на основании исследования состояния мотонейронов позволяют с высокой точностью идентифицировать двигательные нервы даже в случае снижения их функции. (Бадалян Л.О. Скворцов И.П. 1986. Щекутьев Г.А. 1996. 1998. Гехт Б.М. 1990. Dean Р. 1996. Cherestes 1. 1997. Ertas М.2000).

Известно, что электронейромиография (ЭНМГ) - адекватный метод для интраоперационного обследования состояния нервно-мышечного аппарата, позволяющий производить оценку скорости проведения нервных импульсов по двигательным нервам, определять мышечные ответы, выявлять прогностически значимые небллищршмиые нейрофизиологические признаки - снижение амплитуды М-ответов появление электромиографической фазной или тонической активации в ходе операции (Шекугьев Г.А. 1996. Шалатонина О.И. 1999. Карпович Е.И. 2001. Andrew G. 2003. Anor S. 2003). Это в свою очередь позволяет при появлении эффектов раздражения в ответ на хирургические манипуляции модифицировать тактику проведения операции и. тем самым, уменьшить ее травматичность.

Метод интраоперационной идентификации двигательных ЧМН разработан преимущественно для структур задней черепной ямки более 20 лет назад. Это позволило значительно снизить риск повреждения нервов, сократить длительность операции (Шекутьев Г.А. 19%. Sugita. 1970. Fuchs A. F. 1988. Harner. 1988. Goldberg SJ. 1997. Romstöck J . 1997). В хирургии основания черепа интраоперационная идентификация двигательных ЧМН в рамках мультимодального нейрофизиологического мониторинга проводилась преимущественно на каудальной группе (VII. IX. XII п.) путем стимуляции нервов и их ядер с оценкой спонтанной и вызванной мышечной активности (Щекутьев Г А. 1996. Masahiko Kawaguchi. 1995. Schlake Н. P. 1996. 2001. В. Cioni. М. 1997. Emilio Ubiali. 1997. J. Romstöck. 1997. Sasaki Т. 2000. Andrew G. 2003. John P. Leonetti. 2003.).

В современной зарубежной литературе работы по инграоперационой идентификации ГДН немногочисленны. в отечественной - единичны. Авторами описаны определенные сложности идентификации ГДН в виде получения ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. что затрудняло интерпретацию нейрофизиологических данных. прогностически значимые неблагоприятные нейрофизиологические признаки, свидетельствующие о возможном развитии парезов глазодвигательных мышц после операции (Sekiya Т. 1993. Cioni В. 1997. Schlake Н. 1999. Alberti 0.200I. Lioneln J 2003). В литературе данных по идентификации ГДН одновременно в верхней глазничной щели и кавернозном синусе, мы не встретили, не описан анализ динамики глазодвигательных нарушений после оперативного вмешательства.

Все вышеизложенное выявило недостаточность разработки вопросов сохранения глазодвигательных нервов и послужило основанием к поискам методик для их идентификации и сохранения при удалении краниорбитальных опухолей и обусловило актуальность анализа эффективности хирургического лечения при возможно более полном удалении опухоли с применением интраоперационного мониторинга нейромышечного глазодвигательного комплекса в целях сохранения зрительных функций.

Цель работы: повышение радикальности хирургического лечения и улучшение функциональных и косметических результатов у больных с опухолями основания черепа, распространяющимися на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус. с использованием интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов.

Задачи:

1 Разработка метода интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов путем их электростимуляции и получения электромиографического ответа от соответствующих мышц глазного яблока у больных с опухолями основания черепа. распространяющимися на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус.

2. Оценка безопасности применения методики интраоперационной стимуляции глазодвигательных нервов для функционального состояния головного мозга и церебральной гемодинамики (по данным спонтанной биоэлектрической активности и ультразвукового допплерографического исследования сосудов головного мозга).

3. Оценка сохранности зрительной функции и уровня поражения зрительного пути у пациентов по данным вызванных зрительных потенциалов.

4. Сравнение функциональных и косметических результатов у групп больных с применением интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов и без применения методики.

Научная новизна. Впервые в нейрохирургической практике разработан и внедрен метод интраоперационной идентификации ГДН у больных при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус, позволяющий верифицировать III.IV.VI нервы в кавернозном синусе и верхней глазничной щели. Практическая значимость: Применение новой методики интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов у больных при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус позволила повысить радикальность и уменьшить травматичность нейрохирургического лечения.