Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка адаптации пациентов к зубным протезам из благородных сплавов по показателям биологических жидкостей полости рта

005008626

На правах рукописи УДК: 616.314-76:615.46:577.1

КИТКИНА ТАТЬЯНА БОРИСОВНА

ОЦЕНКА АДАПТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ К ЗУБНЫМ ПРОТЕЗАМ ИЗ БЛАГОРОДНЫХ СПЛАВОВ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 - «Стоматология»

1 9 ЯНВ Ш

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

005008626

Государственное бюджетное образовательное учреждение высш профессионального образования «Московский государственный меди стоматологический университет» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМ Минздравсоцразвития России)

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук

профессор ЛЕБЕДЕНКО Игорь Юльевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук

профессор ВАВИЛОВА Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МАРКОВ Борис Павлович

доктор медицинских наук, профессор РАСУ ЛОВ Магомедкамиль

Мирзаевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учрежден "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстг лицевой хирургии" Министерства здравоохранения и социального развит Российской Федерации

Защита состоится « си ел, 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ Минсоцздравразвития России» по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа.

Автореферат разослан «¿у»__2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Гиоева

Введение

Реабилитация пациентов с дефектами зубных рядов представляет одну из актуальных задач практической стоматологии, поскольку 65% населения нашей страны в возрасте 35-45 лет нуждается в зубном протезировании. Восстановление целостности зубных рядов с помощью металлокерамических несъемных мостовидных протезов рассматривается как высокоэффективная мера профилактики развития патологии желудочно-кишечного тракта, причиной которой нередко является нарушение функции жевания. При изготовлении таких протезов в качестве конструкционных материалов широко используются отечественные сплавы металлов. За многолетнее пребывание в полости рта протезы постоянно подвергаются коррозионным атакам со стороны компонентов слюны, что может приводить к разрушению (Ремизов А.Н.,1996). Известно, что стоматологические материалы, находясь в полости рта длительное время, могут оказывать на организм как локальное, так и системное действие (Максимовский Ю.М. с соавт., 2000; Дубова Л.В., 2010; Greenberg M.S., Glick М., 2003).

В настоящее время в практике отечественной стоматологии используются сплавы на основе благородных металлов «Суперпал», «Супер КМ», «Супер ТЗ», «Супер ЛБ», «СуперБекам», разработанные и внедренные в России сотрудниками кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения ГБОУ ВПО МГМСУ совместно с ФГУП НПК «Суперметалл». Они обладают высокой коррозионной стойкостью и биологической инертностью (Пустовая Е.П.,1997; Манкетова С.А.,1999; Золотницкий И.В., 2001; Тагильцев Д.И.,2005; Лебеденко И. Ю. с соавт., 2006; Деев М. С.,2009).

В повседневной работе врач-стоматолог, зачастую, уделяет недостаточно внимания исследованиям реакции тканей полости рта, окружающих зубной протез. В специальной литературе мало данных о воздействии на ткани

маргинальной десны зубных протезов из благородных сплавов «Супер КМ», «Суперпал», находящихся в ротовой полости длительное время (Лебеденко А.И.,2003; Пустовал Е.П.,2009; Дубова Л.В., 2010). Для оценки состояния пародонта в основном используются клинические и рентгенологические методы, а также исследования смешанной слюны. Однако, эти показатели не всегда позволяют охарактеризовать локальные реакции пародонта в ответ на зубное протезирование. Вместе с тем, для характеристики состояния пародонта всё чаще изучают показатели десневой жидкости, которую можно получить непосредственно в области каждого протезированного зуба.

В связи с вышеизложенным, представляется целесообразным комплексное исследование биологических жидкостей: плазмы крови, десневой жидкости и смешанной слюны для изучения влияния зубных протезов из благородных сплавов при длительном их использовании на состояние тканей, окружающих опорные зубы.

Цель исследования: Оценить в отдалённые сроки по клиническим данным и показателям биологических жидкостей местное и общее влияние металлокерамических зубных протезов, изготовленных из отечественных сплавов благородных металлов. Задачи исследования:

1. Проанализировать в отдалённые сроки состояние металлокерамических конструкций, у которых каркас изготовлен из сплавов «Супер КМ», «Суперпал» или «КХ Дент».

2. Оценить состояние краевого пародонта и количество десневой жидкости у пациентов в отдалённые сроки после ортопедического лечения металлокерамическими зубными протезами, каркасы которых изготовлены из стоматологических сплавов «Супер КМ», «Суперпал» или «КХ Дент».

3. Исследовать элементный состав жидкости, полученной из десневой борозды опорных зубов металлокерамических зубных протезов с каркасами из отечественных стоматологических сплавов.

4. Изучить реакцию лейкоцитов и фибробластов в десневой жидкости и смешанной слюне пациентов в отдалённые сроки после протезирования по содержанию провоспалительных интерлейкинов 1Ь-1р, 1Ь-6; противовоспалительных интерлейкинов 1Ь -4,1Ь-10 , фактора некроза опухоли ЮТ-а и лактоферрина.

5. Исследовать в плазме крови пациентов с металлокерамическими протезами содержание специфических ^Е и ^С антител к ионам металлов.

Научная новизна. Впервые для оценки локального влияния на маргинальную десну металлокерамических зубных протезов из сплавов «Супер КМ», «Суперпал» или «КХ Дент» в отдалённые сроки после протезирования была применена трёхмерная математическая модель, отражающая взаимосвязь клинических данных и показателей десневой жидкости.

Научно обоснована тактика диспансерного обследования пациентов после ортопедического лечения металлокерамическими зубными протезами.

Впервые для оценки состояния краевого пародонта в области опорных зубов пациентов с металлокерамическими зубными протезами было использовано определение концентрации лактоферрина в десневой жидкости, появление и увеличение уровня которого находится в прямой зависимости от степени воспаления десны.

Впервые, на основании результатов масс-спектрального анализа с чувствительностью 10"5 атомной массы определён элементный состав десневой жидкости в области опорных зубов металлокерамических коронок и установлено отсутствие поступления химических элементов в биологическую среду из сплавов «Супер КМ», «Суперпал» и «КХ Дент», что свидетельствует об их инертности.

Получены новые данные об отсутствии аллергической реакции на сплавы «Супер КМ», «Суперпал» и «КХ Дент» при длительном их пребывании в ротовой полости у практически соматически здоровых пациентов среднего возраста.

Практическая значимость работы. Внедрение в клиническую практику методов исследования количества и состава десневой жидкости после ортопедического лечения пациентов с частичными дефектами зубных рядов металлокерамическими зубными протезами позволяет выявлять первые признаки воспалительно-деструктивных процессов в краевом пародонте для своевременного предупреждения их дальнейшего развития.

Подтверждена высокая биосовместимость отечественных стоматологических сплавов, так как нахождение в течение 5 лет в полости рта металлокерамических зубных протезов с каркасами из сплавов благородных металлов «Супер КМ» и «Суперпал» не сопровождалось отрицательным воздействием на краевой пародонт, не вызывало аллергической реакции и не изменило состав биологических жидкостей у практически соматически здоровых пациентов среднего возраста.

Для качественной оценки эффективности проведённого ортопедического лечения пациентов металлокерамическими зубными протезами предложено оценивать в биологических жидкостях содержание интерлейкинов 1Ь-1|3,1Ь-6 и лактоферрина.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Через 5 лет пользования металлокерамическими зубными протезами из отечественных стоматологических сплавов благородных металлов 98,3% из 247 обследованных зубопротезных единиц не имели дефектов и разрушений, поломок, изменений цвета, потери блеска.

2.Используемые в ортопедической стоматологической практике металлокерамические зубные протезы с каркасами из сплавов на основе

благородных металлов «Супер КМ» или «Суперпал», длительно находящиеся в полости рта, не выделяют в биологические среды химические элементы в пределах чувствительности их определения 10 "5.

3.Количество и состав десневой жидкости позволяют оценить состояние маргинального пародонта в области опорных коронок металлокерамических зубных протезов.

4.Восполнение дефектов твёрдых тканей зубов и зубных рядов металлокерамическими зубными протезами с каркасами на основе благородных металлов «Супер КМ», «Суперпал» или кобальто-хромового сплава «КХ Дент» через 5 лет пользования в половине случаев сопровождается изменениями в краевом пародонте с сдвигами в показателях десневой жидкости и смешанной слюны. Выявленные изменения в тканях пародонта не зависели от вида сплава и в большинстве случаев развивались на фоне соматической патологии.

5. В плазме крови всех обследованных пациентов отсутствовали специфические ^Е и на ионы металлов, входящих в состав сплавов «Супер КМ», «Суперпал» и «КХ Дент».

Внедрение результатов исследования. Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практику ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Теоретические положения используются в учебном процессе и научной работе кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования, лаборатории материаловедения НИМСИ, кафедры биохимии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Личный вклад. Автором выполнена выкопировка из 223 амбулаторных карт, проведена статистическая обработка материала и анализ полученных результатов по оказанию стоматологической помощи пациентам с частичным вторичным отсутствием зубов. Проведено диспансерное обследование 59

пациентов через 5 лет после фиксации 247 зубопротезных едиш металлокерамических протезов на каркасах из сплавов «Супер КМ «Суперпал» или «КХ Дент». Выполнено 4581 клинических и биохимичесю исследований, освоены и применены методики сбора и анализа образца биологических жидкостей полости рта, иммуноферментный метод. Полученш результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц графиков.

Апробация работы. Результаты исследования доложены, обсуждены одобрены на XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине иммунореабилитации 29 апреля - 5 мая 2011г. (г. Париж, Франца Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская биохимия клиническая лабораторная диагностика в аспекте модернизации систе?/ научных исследований» 20-22 сентября 2011г. (г. Омск, Россия). Диссертац апробирована на межкафёдральном совещании сотрудников кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, лаборатории материаловеден НИМСИ, кафедры биохимии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвит России (Москва, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, том числе 4 публикации - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнау РФ.

Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 1 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и шее глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы результат собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендац и списка литературы, который включает 141 источник, из них 85 отечественга и 56 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведена выкопировка из 223 амбулаторных карт пациентов, обратившихся в 2004-2006 годах за стоматологической помощью в ортопедическое отделение Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ. В ходе исследования выяснялся объем ранее оказанной ортопедической стоматологической помощи, число и характеристики изготовленных несъемных металлокерамических протезов из благородных и неблагородных сплавов и было отобрано 109 человек. Все отобранные пациенты были оповещены и приглашены для повторного обследования в 20092011 годах. Из числа отобранных пациентов 50 человек не изъявили желания участвовать в исследовании. Поэтому на диспансерное обследование явилось 59 человек, из них 38 женщин и 21 мужчина в возрасте от 22 до 45 лет. Ограничение возраста пациентов, вошедших в исследование, обусловлено стремлением исключить влияние инволютивных изменений тканей полости рта на результаты исследования.

Обследование пациентов включало клинические, инструментальные, рентгенологические и лабораторные исследования. Критерии включения пациентов в исследование: а) пациенты в возрасте до 45 лет с несъёмными металлокерамическими зубными протезами; б) соматическое здоровье до начала ортопедического лечения; в) отсутствие воспалительных изменений в тканях полости рта до начала протезирования; г) согласие пациента участвовать в диспансерном обследовании. Критерии не включения: а) пациенты в возрасте старше 45 лет; б) дефекты зубных рядов I и II классов по Кеннеди, полное отсутствие зубов; в) гингивит средней и тяжелой степени, пародонтит; г) наличие в области опорных зубов новообразований; д) патологические процессы альвеолярного отростка челюстей; е) использование дентальных имплантатов в качестве опорных элементов мостовидных протезов. Критерии

исключения: а) травма челюстно-лицевой области; б) отказ от диспансерног наблюдения; в) удаление зуба.

Реабилитация пациентов, имеющих дефекты твёрдых тканей зубов и зубны рядов, проводилась несъёмными металлокерамическими коронками мостовидными протезами. Перед началом протезирования всем пациента была проведена профессиональная гигиена и санация твёрдых тканей зубов привлечением специалистов-стоматологов хирургического и терапевтическог отделений.

Таблица 1

Распределение пациентов на группы по виду сплава, из которого

изготовлены каркасы металлокерамических протезов

Показатели Группы пациентов Итог

1-ая «Супер КМ» П-ая «Суперпал» Ш-ая «КХ Дент»

Общее число пациентов (п) 22 15 22 59

Число мужчин (п) 8 6 7 21

Число женщин (п) 14 9 15 38

Средний возраст (лет) 35,5+5,45 39,3+4,70 36,1+5,93 36,5+5

Пациенты были распределены на три группы по виду сплава, из которог изготовлены металлические каркасы их металлокерамических протезов (табл.1 В первую группу вошли 22 пациента (14 женщин и 8 мужчин), у которых каркг металлокерамического протеза был отлит из сплава «Супер КМ», содержащег золото, платину и палладий (Патент РФ № 2172159 от 20.08.01). Вторую групп представили 15 пациентов (9 женщин и 6 мужчин), у которых карка металлокерамических несъёмных протезов был отлит из сплава «Суперпал», содержащего 60% палладия и 10% золота (Патент РФ №2092603 от 10.10.97). Третью группу составили 22 пациента (15 женщин и 7 мужчин), имеющие

полости рта металлокерамические конструкции на основе сплава «КХ Дент», содержащего 67% кобальта, 27% хрома и 4,5% молибдена (Изготовитель НПО «Суперметалл). Контрольную группу составили 10 волонтёров с санированной полостью рта, не имеющих металлических включений в полости рта.

Клиническое и лабораторное обследование пациентов с металлокерамическими протезами проводили через 5 лет после протезирования. Всего было обследовано 247 протезных единиц (27 во фронтальном отделе и 220 в боковых отделах). В среднем у одного обследованного пациента во фронтальном участке было изготовлено 0,5±0,77 (min 0 - max 6) протезных единиц, а в боковом участке 3,7±0,60 (min 1 - max 16) единиц. В числе обследованных несъёмных конструкций преобладали мостовидные протезы (201 протезная единица, из которых 161 искусственная опорная коронка и 40 фасеток, против 46 одиночных коронок) (табл.2).

При обследовании пациентов проводилась оценка целостности и качества изготовленных 5 лет назад протезов визуально и по субъективным ощущениям пациентов. Изучалось состояние краевого пародонта опорных зубов и реакция тканей ротовой полости на сплавы, из которых изготовлены каркасы металлокерамических протезов. Качество изготовленных меташюкерамических несъёмных протезов оценивали по наличию и характеру дефектов, индексу гигиены зубных коронок (ИГЗК) и результатам анкетирования пациентов. Состояние краевого пародонта оценивали по следующим индексам: папиллярно-маргинально-альвеолярному (РМА, по Parma, 1960), гингивально-пародонтальному (ГПИ, GPI, по Silness и Loe, 1962), кровоточивости (ИК, по Muhleman, 1971). Состояние зубодесневого прикрепления оценивали по степени подвижности опорных зубов, глубине пародонтальных карманов (ГПК), рецессии десневого края (РД).

Таблица 2

Стоматологический статус обследованных пациентов

Группы Пол 1 Возраст (лет) Топография протезов (число единиц) Вид дефекта зубного ряда по Кеннеди (число пациентов) Протяженность протезов

Верхняя челюсть Нижняя челюсть III кл III кл (1-3 подкл) IV кл 1 ед от 2 до 3 ед от 4 до 6 ед больше 6 ед

фронт боков фронт боков

1-ая «Супер КМ» (п=22) М (п=8) 35,5 ±5,45 1 11 - 3 4 1 - 9 2 - -

Ж (п=14) - 23 1 17 5 3 - 12 7 3 -

И-ая «Суперпал» (п=15) М (п=6) 39,3+4,70 - 17 - 16 5 1 - 2 7 2 2

Ж (п=9) 9 19 4 14 5 2 1 4 6 5

Ш-я «КХ Дент» (п=22) М (п=7) 3б,1±5,93 - 21 - 13 3 2 - 7 7 2

Ж (п=15) б 32 6 34 4 3 - 12 7 9

Всего 16 123 11 97 26 12 1 46 36 21 2

С помощью рентгенографии определяли высоту межзубных перегородок, ширину периодонтальной щели, состояние кортикальной пластинки межальвеолярных перегородок, вид резорбции костной ткани. Для оценки соматического статуса в плазме крови пациентов в лабораторных условиях определяли содержание мочевины, креатинина, общего холестерина (ХС), глюкозы, липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), активность аспарагиновой (ACT) и аланиновой (AJIT) трансаминаз. Иммуноферментным методом в крови выявляли аллерген-специфические иммуноглобулины (Ig) IgE и IgG к кобальту, хрому, меди, золоту, платине и палладию. Результаты комплексного обследования регистрировали по форме № 043/у и заносили в карту обследования ортопедического пациента.

Степень повреждения краевого пародонта опорных зубов оценивали по количеству и качественному составу десневой жидкости (ДЖ). Количество ДЖ определяли путем измерения площади (в мм2) пропитанного участка бумажной полоски длиной 15 мм, шириной 4 мм, с заострённым краем в модификации Э.С. Халитовой (1989) через 5 лет после протезирования. У одной части полосок определяли количество выделенной жидкости путём окрашивания полосок раствором Cumassi Blue, а другую часть использовали для элюации и лиофилизации. Для получения элюата полоску с ДЖ помещали в пластиковые минипробирки, содержащие по 0,5 мл физиологического раствора, и оставляли при температуре +4°С на 4 часа при периодическом встряхивании. Для оценки адаптационных реакций тканей полости рта на сплавы, из которых изготавливали каркасы металлокерамических протезов, у пациентов через 5 лет после протезирования осуществляли сбор образцов смешанной слюны натощак без стимуляции, путём оплёвывания в пробирку в течение 5 минут. Образцы слюны центрифугировали в течение 15 мин. при 3000 об/мин. В элюатах ДЖ и супернатанте слюны на полуавтоматическом анализаторе "StatFax" (США) методом иммуноферментного анализа определяли содержание

интерлейкинов IL-lp, IL-4, IL-6, IL-10, фактора некроза опухоли-а (TNF-а) и лактоферрина в пг/мл. Для получения лиофилизатов элюаты ДЖ в объёме 1,0 мл замораживали при t= - 80°С, а затем высушивали при t=+100°C. Полученные образцы анализировали на лазерном масс-спектрометре «ЭМАЛ-2» и определяли процентное распределение атомных масс химических элементов. В качестве контроля были исследованы образцы 0,9% NaCl и элюат цемента «Fuji 1» (GC). Все полученные в процессе исследования цифровые данные были подвергнуты обработке методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Значимость различий для количественных переменных оценивалась по критериям Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Согласно проведённому анкетированию, среди пациентов, пользующихся несъёмными металлокерамическими зубными протезами, 98,3% были удовлетворены качеством изготовленного протеза, и лишь 1 пациент не был доволен качеством лечения, у которого был выявлен незначительный скол керамической облицовки. На затруднения при жевании указали 3,4% пациента, в обоих случаях с обострением хронического периодонтита. На болезненность в зубах и дёснах указали 25,4% пациентов. У 29 пациентов (49,2%) были выявлены первые признаки воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта в области опорных зубов: десна неплотно прилегала к шейке, была цианотична, отёчна, верхушки десневых сосочков и контуры десневого желобка были сглажены. При зондировании зубодесневое соединение было разрушено, отмечались кровоточивость, болезненность. При вертикальном зондировании были выявлены пародонтальные карманы глубиной от 1,5 до 2,5мм. Горизонтально-вертикальной подвижности опорных зубов не было выявлено. У пациентов с металлокерамическими протезами на основе сплавов «Супер КМ», «Суперпал» и «КХ Дент» с интактным краевым пародонтом

гигиеническое состояние по индексу ИГЗК характеризовалось как «хорошее», а у тех пациентов, у которых наблюдалась воспалительная реакция краевого пародонта, ИГЗК был «удовлетворительным».

Клиническое обследование выявило неоднородность развития воспалительной реакции: у 20 человек (33,9%) была выявлена лёгкая степень гингивита, у 8 (13,6%) средняя степень гингивита, у 1 (1,7%) пародонтит средней степени тяжести, поэтому стоматологические индексы в среднем составили: ГПИ 0,5±0,08 баллов, РМА 13,2±1,78%, Ж 0,9± 0,13 баллов, ГПК 2,1±0,11 мм и РД 0,8±0,12мм. Проведённый анализ полученных данных показал, что в 32,2 % случаев воспаление в краевой десне было связано с развитием соматической патологии (19 пациентов), в 6,8% (4 человека) случаев- с кариесом корня зуба, а в 10,2% (6 человек) это было следствием воспалительных изменений в периодонте.

У этих пациентов на рентгенограммах выявлена горизонтальная атрофия костной ткани в области опорных зубов. Было зарегистрировано уменьшение высоты межальвеолярных перегородок не более Va длины корней зубов, кортикальная пластинка костной ткани отсутствует только на вершине альвеолярных перегородок. Периодонтальная щель равномерная, сохранена на всём протяжении.

Биохимическое исследование плазмы крови пациентов на содержание глюкозы, мочевины, креатинина, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, активность АСТ и АЛТ, отражающих состояние печени, почек, углеводного и липидного обменов выявило только в 5,1% случаев изменения этих показателей. У 2 пациентов из 59 установлено увеличение количества глюкозы натощак до 7,8-9,2 ммоль/л, они были направлены на консультацию к эндокринологу и им был поставлен диагноз «сахарный диабет 2 типа». У этих же пациентов количество общего ХС достигало 8 ммоль/л, при этом увеличивалось содержание ЛПНП и снижалось количество ЛПВП, коэффициент атерогенности (Ка) = 5,9. У 1 пациента без гиперглюкоземии было повышено количество общего ХС на фоне увеличения содержания

ЛПНП (Ка=6,0). Полученные данные свидетельствуют о гиперхолестеролемии с атеросклеротическим поражением сосудов.

Ни у одного пациента в плазме крови не было выявлено специфических IgE и IgG антител к кобальту, хрому, меди, золоту, платине и палладию. Это свидетельствует об отсутствии аллергизации обследованных пациентов через 5 лет пользования протезами из изученных сплавов.

Для достоверной оценки качества протезирования и влияния сплавов металлов на ткани полости рта пациенты с воспалительными явлениями в каждой группе были выделены в отдельные подгруппы. Согласно результатам, представленным в таблице 3, развитие воспаления в краевом пародонте сопровождалось увеличением площади пропитывания полоски десневой жидкостью в 1,5-2 раза. Исследование количества IL-ip в элюате ДЖ выявило, что в группе пациентов с воспалением в краевом пародонте, у которых металлокерамические протезы были изготовлены на основе сплава «КХ Дент», наблюдался наибольший разброс значений и самый высокий максимум (min 34,0 - max 104 пг/мл). В то же время, уровень IL-ip в элюате ДЖ пациентов с воспалительными явлениями, пользующихся металлокерамическими протезами на основе благородных сплавов «Супер КМ» (min 2,67 - max 34,0 пг/мл) и «Суперпал» (min 17,4 - max 37,2 пг/мл) менее высокий, а максимальное значение в 3 раза ниже. Таким образом, полученные результаты по определению количества IL-ip в элюате ДЖ при воспалении в краевом пародонте опорных зубов, свидетельствуют о менее выраженной реакции лейкоцитов после протезирования металлокерамическими протезами, каркас которых отлит из сплавов «Супер КМ» и «Суперпал».

В ДЖ пациентов с металлокерамическими протезами без воспаления и у пациентов с интактными твёрдыми тканями зубов и зубными рядами не определены противовоспалительные цитокины IL-4, IL-10 и TNF-a, их появление напрямую связано с изменениями в околоапикальной области опорных зубов (корневая киста и периодонтит).

Показатели ДЖ пациентов с металлокерамическими протезами на основе различных сплавов металлов

(М±т)

Показатели ДЖ Группы пациентов

Контрольная (п=10) сплав «Супер КМ» (п=22) сплав «Суперпал» (п=15) сплав «КХ Дент» (п=22)

1-ая подгруппа (п=14) 2-ая подгруппа (п=8) 1-ая подгруппа (п=6) 2-ая подгруппа (п=9) 1-ая подгруппа (п=9) 2-ая подгруппа (п=13)

Площадь пропитывания ДЖ полосок, мм2 1,1+0,03 1,1+0,02 2,5+0,49 р<0,05 1,1±0,06 3,9+0,96 р<0,05 1,1+0,03 5,2+0,03 р<0,05

Содержание 1Ь-1Р,пг/мл 10,3±0/77 10,1±0,61 19,9±4,15 р<0,05 10,6±0,77 22,3±5,17 р<0,05 13,8±0,82 72,3 ±6,22 р<0,001

Содержание лактоферрина,пг/мл 0 0,2±0,05 р<0,05 16,8+7,16 р<0,001 0,2±0,02 р<0,05 15,5+1,23 р<0,001 0,1+0,02 р<0,05 10,6+0,74 р<0,001

Достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы

Защитный белок лактоферрин является маркёром развития тканевого воспаления. Наши исследования показали, что в элюате ДЖ пациентов со здоровой маргинальной десной не выявляется присутствие лактоферрина. Через 5 лет после фиксации протезных конструкций у всех пациентов в элюате ДЖ определялось присутствие лактоферрина, и его количество зависело от состояния маргинального пародонта. При отсутствии выраженной воспалительной реакции во всех группах пациентов с зубными протезами выявлялись следы этого белка. В случае воспаления маргинальной десны количество лактоферрина достоверно (р<0,001) возрастало и это увеличение не зависело от вида сплава (р>0,1).

Метод лазерной масс-спектрометрии не выявил ни в одном случае содержание химических элементов в лиофилизате ДЖ пациентов контрольной группы с интактными зубами и зубными рядами, а также у пациентов с металлокерамическими протезами, у которых отсутствовали воспалительно-деструктивные изменения в маргинальной десне.

В лиофилизате ДЖ пациентов с воспалительной реакцией в краевом пародонте с металлокерамическими протезами на основе благородных сплавов были выявлены следующие элементы: сплав «Супер КМ» - F, Na, Si, S, CI, Fe, Ni, Си; сплав «Суперпал»-С, N, F, Na, Al, Si, P, S, CI, K, Fe, Ni, Си. В группе пациентов, у которых зубные протезы были изготовлены на основе сплава «КХ Дент», были определены: F, Si, Р, S, CI, Fe, Ni, Си. Мы предположили, что в случае нарушения плотности контакта между краем искусственной коронки и уступом препарированного зуба источником ионов в элюатах ДЖ может быть цемент «Fuji 1» (GC), но анализ ионного состава элюата цемента «Fuji 1» (GC) выявил содержание О, Ti, Zn, Br и Sr, которые в составе ДЖ пациентов с воспалительными изменениями не определялись. В то же время, мы не нашли принципиальных различий в процентном соотношении химических элементов в элюате ДЖ между группами, поэтому вероятнее всего, источником вышеуказанных химических элементов является плазма крови и межклеточная жидкость.

Показатели смешанной слюны пациентов с металлокерамическими протезами на основе различных

сплавов металлов (М±т)

Показатели слюны Группы пациентов

Контрольная (п=10) ' сплав «Супер КМ» (п=22) сплав «Суперпал» (п=15) сплав «КХ Дент» (п=22)

1-ая подгруппа (п=14) 2-ая подгруппа (п=8) 1-ая подгруппа (о=6) 2-ая подгруппа (п=9) 1-ая подгруппа (п=9) 2-ая подгруппа (п=13)

Содержание 1Ь-1(3,пг/мл 0,40±0,03 0,26+0,01 р<0,05 2,27±0,5 р<0,001 0,44+0,10 р<0,05 2,78±0,35 р<0,001 0,34+0,05 р<0,05 2,46+0,25 р<0,001

Содержание 1Ь-4,пг/мл - - 4,15+0,45 р<0,001 - 2,18±0,05 р<0,001 - 5,13+1,23 р<0,001

Содержание 1Ь-6,пг/мл 8,05 ±2,26 9,71±3,19 10,4±1,69 р<0,001 10,3±2,13 11,5+2,10 р<0,001 8,34±1,16 13,4+1,52 р<0,001

Содержание ТИР-а.пг/мл - - 2,32±0,26 р<0,001 - 3,21±0,56 р<0,001 - 2,58±0,23 р<0,001

Содержание лактоферрина,пг/мл 4,22±0,10 6,98+0,49 11,2±0,33 р<0,05 5,61±0,87 15,8±1Д4 р<0,05 4,18+0,11 9,80±1,10 р<0,05

Достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы

Исследование смешанной слюны в подгруппах пациентов, длительно пользующихся металлокерамическими протезами на основе сплавов «Супер КМ», «Суперпал» и «КХ Дент» и не имеющих воспалительной реакции в краевом пародонте, показало, что количество 1Ь-1р, 1Ь-6 и лактоферрина достоверно не отличалось от значений контрольной группы (табл.4). У этих пациентов в слюне примененными методами не определялось присутствие 1Ь-4 и ТОТ-а. В случае же развития воспалительных явлений в тканях пародонта количество 1Ь-1р достоверно (р<0,001) возрастало, но при этом отсутствовали достоверные отличия между группами, различающимися по сплаву металлов. Отличительной особенностью является появление в слюне 1Ь-4 и "ШР-а. Также у этих пациентов достоверно возрастало количество лактоферрина (р<0,05). Следует отметить, что содержание этого белка в слюне не различалось между пациентами вторых подгрупп трех основных групп, то есть не зависело от используемого сплава.

В 3-5 главах диссертации нами представлена пилотная исследовательская модель, демонстрирующая изменения, происходящие в краевом пародонте пациентов, длительно пользующихся несъёмными металлокерамическими зубными протезами с использованием клинических данных, показателей ДЖ и смешанной слюны. Представленные в трехмерном виде клинические и биологические параметры позволили выявить закономерности между анализируемыми данными. Формирование воспалительного процесса в краевом пародонте не зависело от вида сплава металлов, а было связано с недостаточным гигиеническим уходом и в большинстве случаев было обусловлено развитием соматической патологии, увеличивающейся с возрастом пациентов.

выводы

1. Длительное (5 лет) пребывание 247 единиц несъёмных металлокерамических зубных протезов в биологической среде полости рта не оказало влияние на целостность и состояние протезов, изготовленных на основе сплавов «Супер КМ», «Суперпал» и «КХ Дент». 98,3% пациентов, пользующихся несъёмными металлокерамическими зубными протезами в течение 5 лет, были удовлетворены качеством изготовленного протеза.

2. Клиническое обследование пародонта у 59 пациентов, пользующихся несъёмными металлокерамическими конструкциями из сплавов «Супер КМ», «Суперпал» и «КХ Дент», через 5 лет после протезирования выявило в 49,2% случаев первые признаки воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта в области опорных зубов, которые в 32,2% случаев были связаны с соматической патологией - сахарным диабетом, атеросклерозом, заболеваниями ЖКТ и 17% случаев с патологией твёрдых тканей зуба и околокорневого пространства.

3. Воспалительный процесс в краевом пародонте, развившийся при длительном пользовании несъёмными металлокерамическими протезами на основе сплавов «Супер КМ», «Суперпал» и «КХ Дент» независимо от вида сплава характеризовался повышенным содержанием интерлейкинов 1Ь-1р, 1Ь-4, 1Ь-6,фактора некроза опухоли ТОТ-а и лактоферрина в смешанной слюне.

4. В элюате десневой жидкости опорных зубов всех обследованных пациентов определялось присутствие защитного белка лактоферрина, количество которого зависело от состояния маргинального пародонта и вида используемого сплава. В группе пациентов, длительно пользующихся металлокерамическими конструкциями из сплавов «Супер КМ» или «Суперпал», выявлено меньшее количество лактоферрина в элюате десневой жидкости по сравнению с группой пациентов с каркасами на основе сплава «КХ Дент».

5. Появление в элюате десневой жидкости опорных зубов интерлейкинов 1Ь-4,1Ь-10 и фактора некроза опухоли ТОТ-а было характерно только для 10 пациентов, имеющих патологические изменения в периапикальной области, и не зависело от используемого сплава.

6. В лиофилизате десневой жидкости опорных зубов металлокерамических протезов из сплавов «Супер КМ», «Суперпал» и «КХ Дент» методом масс-спектрометрии (с чувствительностью 10 "5 ) не определены ионы металлов, входящих в состав этих сплавов, что убедительно доказывает их биоинертность в полости рта.

7. Биохимические исследования содержания метаболитов и активности трансаминаз в плазме крови, отражающих состояние печени, почек, углеводного и липидного обменов у обследованных пациентов через 5 лет после протезирования выявило изменения этих показателей от исходного уровня в 5,1% случаев (2 пациента с сахарным диабетом и 1 пациент с атеросклерозом.

8. Ни в одном случае не было выявлено специфических ^Е и антител к ионам металлов, входящим в состав изученных сплавов, что свидетельствует об отсутствии аллергической реакции у обследованных пациентов через 5 лет после протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

1. У лиц молодого и среднего возраста без выраженной соматической патологии и отягощенного аллергологического анамнеза можно рекомендовать с одинаковым успехом использование металлокерамических зубных протезов с каркасами из любого из трех изученных сплавов.

2. При необходимости одновременного изготовления металлокерамических и бюгельных зубных протезов следует отдавать предпочтение каркасам из сплава «КХ Дент».

3.При изготовлении одиночных металлокерамических коронок и металлокерамических зубных протезов небольшой протяжённости следует предпочесть из изученных нами сплавов - сплав «Супер КМ».

4. При изготовлении металлокерамических зубных протезов большой протяжённости следует отдавать предпочтение наиболее прочному и жесткому благородному сплаву «Суперпал».

5.Необходимо развивать у пациентов с металлокерамическими несъёмными протезами ответственность за гигиеническое состояние полости рта, обращать их внимание на общее состояние здоровья, определять необходимость посещения врача-стоматолога после фиксации зубных протезов не реже 1-2 раз в год. Эти осмотры позволят прогнозировать риск развития осложнений, негативно влияющих на общую оценку качества ортопедического лечения.

6. Целесообразно определять количество лактоферрина в десневой жидкости опорных зубов на контрольных осмотрах пациентов с металлокерамическими зубными протезами для своевременного выявления начальных доклинических признаков воспаления маргинальной десны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дубова Л.В., Лебеденко И.Ю., Воложин А.И., Денисов А.Б., Диева C.B., Киткина Т.Б., Михайлов А.Н. Адаптационные реакции зубочелюстной системы пациентов при протезировании (биохимические и иммунологические аспекты). Российский стоматологический журнал. -№1,2004г., С.4-9.

2. Дубова Л., Лебеденко И., Киткина Т., Вавилова Т., Станкевич Л. Исследование специфических IgE и IgG антител на ионы металлов в биологических жидкостях in vitro// Ж. Cathedra. Стоматологическое образование. - 2010. - №33-34. - С.38-40 (Включен в перечень журналов, рекомендованных ВАК до июня 2011).

3. Вавилова Т.П., Дубова Л.В., Киткина Т.Б. Исследование специфических IgE и IgG антител к ионам металлов в плазме крови in vitro// Ж. Аллергология и иммунология. - 2011. - Том 12, №1. - С.129-129

4. Vavilova Т.Р. Dubova L.V. Kitkina T.B. (Вавилова Т.П., Дубова Л.В., Киткина Т.Б.) «Research of the specific IgE and IgG antibodies to the ions of metals in the blood plasma in vitro» («Определение специфических IgE и антител IgG к ионам металлов в плазме крови в пробирке») // International journal on immunoreabilitation (Международный журнал по иммунореабилитации). - 2011. - April 2011, Vol. 13, Num. 1. - С.73-73

5. Вавилова Т.П., Лебеденко И.Ю., Дубова Л.В., Киткина Т.Б. «Исследование состояния маргинального пародонта у пациентов после ортопедического лечения металлокерамическими зубными протезами по показателям десневой жидкости»// В сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции биохимиков и специалистов по лабораторной медицине «Медицинская биохимия и клиническая лабораторная диагностика в аспекте модернизации системы научных исследований». - 2011. - С.67-71

6. Лебеденко И.Ю., Киткина Т.Б., Дубова Л.В., Вавилова Т.П. Исследование состояния маргинальной десны в области опорных зубов пациентов, длительно пользующихся несъёмными металлокерамическими конструкциями на основе сплавов из благородных и неблагородных металлов//Российский стоматологический журнал. - 2011, № 6-С.13-16

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, улЛалиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru