Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Отоневрологическая симптоматика и ее динамика после удаления опухолей пинеальной области

! *

Российская академия медицинских наук

Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

КАПИТАНОВ Дмитрий Николаевич

ОТОЙЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА И ЕЕ ДИНАМИКА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ШШЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

14.00.28 — нейрохирургия 14,00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертацаи на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурденко Российской АМН (директор — академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов).

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Н. С. Благовещенская,

доктор -медицинских наук Т. П. Тиссен.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н. И. Шевелев (НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко),

доктор медицинских наук Е. И. Петрова (НИИ аудиологии и слухопротезирования).

Ведущее учреждение: Научно-исследоЬательский институт неврологии РАМН.

Защита состоится « . . . »...... 1995 г.

в . . . час. на заседании специализированного совета № Д.001.26.01 при Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Российской АМН (125047, Москва, ул. Фадеева, 5. Телефоны: 251-35-42; 251-65-26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан « . . . »..... 1995 г.

Ученый секретарь спецсовета, лауреат Государственной премии, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ф. А. Сербиненко.

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. До настоящего времени опухоли пинеальной области (ОПО) были практически недоступны для нейрохирургов и поэтому работ, посвященных этому разделу в литературе было крайне мало.

Однако за последнее врем^ отмечается явный прогресс в лечении опухолей указанной локализации, что связано 'с введением в практику KT. MPT. микрохирургической техники с использованием интраоперавдонного микроскопа, а также комплекса современной нейрореанимационной слукбы (Коновалов А.Н. /1988/, Клумбис Э.Я./1982.1988/. Боярский З.М./1971/, Оглез-нев К. Я./1970/. Олюшкин В.Е. /1975/. Тиглиев А.И./1988/, АЬау et al./1981/, Boyd М.С., Steinbok: P./1985/. Brüse J.N..Stein , В.М./1990/, Chang C.G. et al./1983/. Cole H./1971/. De Glrolaml U./1973. 1977/, Donat J.F., Okazakl H., Games M. R. /1978/, Fatell M.R./1984/. Glasauer F. E. /1970/, Handa H.. Yamashita J./1977/, Jamleson K. G./1971/, Kalyanaraman N./1979/.

К настоящему времени Институт нейрохирургии располагает большим количеством наблюдений опухолей пинеальной области, а также случаев их хирургического удаления. Для суждения о результатах оперативного вмешательства важна объективная оценка функционирования различных систем до и после оперативного вмешательства у этой группы больных. Данные вестибу-лометрии и аудиометрии могут во многом способствовать объективной оценке успеха операции, т.к. слуховые и вестибулярные образования богато представлены в области среднего мозга и медиальных коленчатых тел, расположенных в непосредственной близости от пинеальной области.

Если в литературе детально проанализированы кох-

део-вестибулярные нарушения при поражении среднего мозга, то данных, указывающих на динамику кохлео-вестибулярных нарушений после операции в доступно'й литературе мы не встретили.

Необходимость динамического отоневрологического обследования "до и после операции у больных с опухолями пинеальной области рбусловлена рядом обстоятельств: Во-первых: слуховые и вестибулярные образования широко представлены в среднем мозге, который непосредственно граничит с шишковидной железой. при росте опухоли в сторону III желудочка вовлекается дизнцефальная зона, а при распространений субтенториально стволовые вестибулярные структуры уровня задней черепной ям-,ки, что также хорошо выявляется при, отоневрологическом осмотре, Во-вторых: при опухолях пинеальной области рано и практически во всех случаях блокируются ликворовыводящие пути {водопровод мозга), что проявляется в виде вестибулярного гипертензионного синдрома. В-третьих: Особенности динамики отоневрологического синдрома не были ранее изучены. Обследование больных до и после удаления опухолей шишковидной железы с применением всего комплекса отоневрологических методик позволит в значительной мере объективизировать результаты хирургического лечения.

ЦелЕ.рзботн,

. Целью работы является подробное изучение отоневрологи-ческой симптоматики, а также её динамики после удаления новообразований области пинеальной железы различной гистологической природы в ближайший и отдаленный период после операции на основе большого количества наблюдений.

Задачи исследования,,

..l.Ha основании комплексной оценки отоневрологических методов обследования изучить степень поражения среднего моз-

га при опухолях шишковидной области различной гистологиче-ческой природы на основе большого количества наблюдений.

2. Провести сопоставление отоневрологической симптоматики с данными, полученными при КТ и МРТ.

3. Объективизировать результаты хирургического лечения, у больных с опухолями пинеальной области в ближайший и отдаленный послеоперационный период,

4. Оценить возможности диагностических отоневрЪлогичес-ких методов в динамике.

научная новизна.

Подробно изучены отоневрологические симптомы при опухолях пинеальной области различной гистологической структуры на большом количестве наблюдений. Проведено сопоставление отоневрологической симптоматики с данными, полученными при КТ и МРТ исследованиями. Впервые исследована динамика ото-неврологических признаков после удаления опухолей указанной локализации в ближайшем и отдаленном периодах после операции с использованием тональной и речевой аудиометрии, электро-нистагмографии, электрогустометрии.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования позволяют выявить особенности кохлео - вестибулярной симптоматики в зависимости от преимущественного роста опухоли пинеальной области, ев размеров, а также оценить динамику отоневрологических нарушений в ближайшем и отдаленном периодах после удаления опухоли: Это в свою очередь позволяет судить об успешности выполненной операции, а также о возможности рецидива опухоли в послеоперационный период.

Внедрение в практику.

Полученные результаты исследования внедрены и используются в клинической практике отоневрологической группы Инсти-

- 6 -

тута нейрохирургии им.акад. И.Н.Бурденко РАМН.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликована 1 статья в журнале "Вестник оториноларингологии". 1 статья принята к публикации в журнал "Вопросы нейрохирургии", посланы тезисы на 8 съезд оториноларингологов Украины (июнь 1995).

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии "Комплексное лечение больных с опухолями пинеальной области и задних отделов III желудочка" Института нейрохирургии им.акад. Н.И.Бурденко РАМН 13 января 1995 года.

Обьем и структура диссертации. ■

Диссертация изложена на ... страницах машинописи, содержит 30 рисунков, 21 таблицу, 12 графиков. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения,■ выводов, указателя литературы и приложения. В'указателе литературы приводится 234 источника, из них 88 отечественных и 146 иностранных. В приложении представлен список больных, наблюдения над которыми легли в основу настоящей работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обшая характеристика КЛИНИЧЕСКИЕ наОлвлшй. Работа основана на результатах комплексного изучения данных обследования 120 больных (75 мужчин и 45 женщин) с опухолью пинеальной области, чАбсолютное большинство больных - 47 человек (39%). приходится на возраст от 21 до 40 лет. Все больные находились на стационарном лечении в Институте нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Длительность заболевания до поступления больного в Институт была различной от 2 месяцев до 4 лет. У большинства больных продолжительность заболевания при поступлении была больше 1 года.

Таблица N 1. Гистология удаленных опухолей ПО и количество больных осмотренных' в динамике. (39 больных)

1.......................... 1 Гистология Количество прооперированных больных 1 1 IКол-во больных, | ¡обсл. в динамике!

1 ' муж. 1 1 1 жен. | Всего | 1

¡Пинеоцитома 2 1 2 I .1 4 1 (10.335) 1 4 1

1Эпидермальная ¡холестеатома 1 1 1 1 1 1 2 (5.1%) 12 I

¡Дермойд и порок ¡развития сосудов - I 1 1 1 1 1 1 (2. 6%) 1 1 1

¡Тератома 1 | - I I 1 1 (2.$%) 1 1 1

1Менингиома 2 I 1 1 1 з 1 (7.7%) 1 3 I

¡Опухоль эпендимо-¡хориоидального ряда 1 1 2 1 1 1 з 1 (7.7%) 1 з Г

¡Кавернозная ангиома 1 I - I 1 1 (2.6%) 1 1 1

1Герминома 5 1 1 1 6 1 (15.4%) 1 -5 I

¡Пинеобластома 7 1 2 1 9 1 (23.1%) 1 6 I

¡Медулобластома 1 Г 1 I 1 2 | (5.1%) I 2. I

1Ангиосаркома 1 | - 1 I 1 1 (2. 6%) 10 I

¡Эмбриональная ¡карцинома 1 | - 1 1 1 1 1 (2.6%) I 1 1

i Тератобластома 3 | - 1 1 з 1 (7.7%) 1 1. 1

¡Спонгиобластома 1 | - 1 I 1 (2.6%) I 1 1

1Эпендимобласт'ома 1 I - 1 1 1 (2.6%) 1 1 1

¡Всего: I......................... 28 1 11 1 . . .. 1 1 139 .. 1 (100%) 1 32 I | |

Гистологический диагноз опухоли пинеальной области был верифицирован в 39 наблюдениях на операции. В остальных случаях диагноз обосновывался 'клиническими данными с использованием КТ. МР.Т и в ряде случаев вертебральной ангиографии. Характер гистологических находок при удалении опухолей пинеальной области представлен в таблице В 1.

Как видно из таблицы у большинства прооперированных больных - 24 наблюдения (62%) в исследуемой группе опухоль имела олокачественный характер. В анализируемой группе преобладали больные мужского пола - 28 человек из 39 (71.8%). тогда как женщин было 11 (28.2%). Из,таблицы N 1 видно, что наиболее часто встречающаяся гистология 0П0 представлена герминомой и пинеобластомой, причем с преобладанием у мужчин.

В ранней послеоперационном периоде (до 20 дней) в динамике бшо обследованно 32 пациента. Семеро больных скончалось в небольшие сроки после удаления 0П0 от различных внутричерепных осложнений. В отдаленном периоде от 1 года до 5 •лет после удаления 0П0 было обследовано 6 пациентов.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее в себя кроме неврологического, отоневрологическо-го и офтальмоневрологического ряд инструментальных .методов, исследования, включая аудиометрию. электрогустометрию, электронистагмографию, электроэнцефалографии, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, а в ряде случае вертебральную ангиографию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кохлеарные симптомы при поражении пинеальйой области встречались достаточно часто. Так. аудиометрические данные свидетельствуют, что у абсолютного большинства больных - 34

человека (28.3%) снижение слуха было двухсторонним. Однако только у 17 из них двухсторонность слуховых нарушений отмечена в жалобах. В остальных наблюдениях (17 человек) жалоб на снижение слуха не было. Не удалось выявить его и при обычном исследовании состояния слуховой функции камертонами и шепотной речью. Объясняется это тем, что снижение слуха у этой группы больных было незначительным и касалось, главным образом, высоких частот (4000-8000 Гц.). При тональной аудиомет-рии эта закономерность подтверждалась в снижении слуха, большей частью по всей тон-шкале с двух сторон. Часто имелся положительный ФУНГ при речевой аудиометрии , в виде ухудшения разборчивости речи особенно при интенсивности звука б 100-110 Дб.

По мере развития процесса и поражения слуховых образований снижение слуха усугублялось. В основном, это были полого нисходящие аудиометрические кривые, преимущественно с поражением высоких тонов, со значительным ухудшением слуха в зоне речевых частот на 40-50 Дб. У этих больных особенно резко снижалась разборчивость речи. •

Нарушения бинаурального слуха в наших наблюдениях отмечались в 12 случаях (10%) и? 120, причем с двух сторон симметричного характера в - 7 случаях, односторонне -'в 5 случаях. В основном отмечались негрубые нарушения бинаурального слуха от 5 до 10 см. (8 наблюдений), в отдельных случаях (4 наблюдения) больные могли правильно определить сторону звукового сигнала лишь начиная с 20 см. Этот симптом указывает на поражение кохлеарных ядер и путей на "уровне среднего мозга, где осуществляется взаимодействие нервных импульсов от правого и левого уха.

Тщательный анализ вестибулярных нарушений в анализируемых нами наблюдениях позволил выделить некоторые характерные

- 10 -

особенности вестибулярного синдрома при ОПО.

Жалобы на головокружения отмечались у 25 больных из 120 (20.8%) обследованных первичйо. У большинства пациентов этот ' симптом носил негрубый характер и отступал на второй план на фоне других жалоб. Во всех случаях головокружения носили несистемный характер. .

Спонтанный нистагм в наших наблюдениях обнаружен у подавляющего большинства больных - 86 человек из 120 (71.7%). В тех случаях, где спонтанный нистагм отсутствовал (34 больных (28 .'3%), не было и других признаков поражения ствола мозга, либо же они характеризовались незначительной выраженностью. Характерной особенностью является тот факт, что спонтанный нистагм у больных с ОПО появлялся рано и наблюдался постоянно на протяжении всего периода заболевания, меняясь лишь в своей интенсивности. Это касается прежде всего конвергирующего нистагма как характерного симптома для поражения ствола на уровне среднего мозга, что выявилось в 34 наблюдениях (28.3%).

В 29 случаях из 86 (24.2%) спонтанный нистагм был горизонтальным. в 9 случаях (7.5%) - вертикальным. Множественный спонтанный нистагм был зарегистрирован лишь у 14 больных из 86 (11.7%). В этих случаях конвергирующий или горизон-. тальный нистагм сочетался с вертикальным. Множественный спонтанный нистагм отражает, большую протяженность поражения ствола мозга, что подтверждалось и другой симптоматикой в наших наблюдениях (снижение слуха с двух сторон, грубое нарушение оптокинетического нистагма вплоть до выпадения его, симптомы недостаточности ядер глазодвигательных нервов.

При ОПО нарушение оптокинетического нистагма,' как показали наши исследования является частым клиническим симптомом. Эти нарушения были выявлены у 93 больных из 120

- и -

(77.5?5), что в полной мере подтверждалось при анализе элект-ронистагмограмм. Наиболее ранимым является нарушение оптомоторной функции по вертикали. Этот вид нарушений часто встречался уже на ранних стадиях развития опухоли. По мере прог-рессирования заболевания присоединялись нарушения оптокинетического нистагма по горизонтали, что составляло большинство нарушений - 54 больных из 120 (45%) при 0П0.

Данные экспериментальных вестибулярных проб в анализируемых наблюдениях указывали на нарушение вестибулярной функции у 83 больных (6995) из 120. Ери этом особенно четко эти нарушения выявлялись при проведении калорической пробы с использованием электронистагмографии, которая позволяет более тонко проследить нистагменную реакции!. Анализ полученных данных показывает, что вестибулярные нарушения у подавляющего большинства больных (39 человек) были двухсторонними. Это проявлялось в виде вестибулярной гиперрефлексии по нистагму с двух сторон. Калорический нистагм обычно был более 2 минут, мелко, средне-размашистым. I - II степени.

Весьма характерной особенностью при 0П0 язляется наличие симптомов, указывающих на одновременное поражение многих отделов ствола мозга: среднего мозга, задне-черепного уровня и диэнцефально-подкоркового уровня. К симптомам супратенто-риального уровня поражения относится, в первую очередь, резкая выраженность вегетативных реакций при проведении экспериментальных вестибулярных проб (калорической и вращательной) - появление тошноты, рвоты, изменение тонуса кровеносных сосудов. Признаки поражения супратенториальных вестибулярных образований отмечены нами у 40 больных из 120 (33%) с 0П0. Таким образом, можно сделать заключение о частом сопутствующем поражении супратенториальных вестибулярных образований при 0П0.

Новые диагностические возможности с использованием КТ и МРТ. позволяют выявить различные формы 0П0, подразделить их по локализации, размерам, гистологическим характеристикам. С другой стороны, эти методы дали возможность провести сопоставление данных КТ и МРТ с отоневрологической симптоматикой у 120 больных, что выявило четкую зависимость кохлео - вестибулярных нарушений от топического расположения ОПО, ее размеров, нарушений ликвородинамики вследствие окклюзии водопровода мозга.

,• По КТ и МРТ признакам все больные были подразделены на 4 группу. Б I группу вошло 13 больных (10.8%). во II - 15 (12.5%). в Ш - 69 (57.5%) , в IY - 23 (19.2%) пациента.

I группа включает опухоли не тампонирующие поперечную цистерну. Это образования пинеальной области небольших размеров; занимающие преимущественно ..задние отделы III желудочка.

II группа - опухоли пинеальной области частично тампонирующие поперечную цистерну. В этих случаях опухоль занима-. ет.. область шишковидной железы и задние отделы III желудочка, на небольшом протяжении может вдаваться в подушки таламусов. Субтенториального роста нёт.

III группа - опухоли полностью тампонирующие поперечную цистерну. Патологически'измененная зона занимает область шишковидной железы, задние отделы III желудочка, может распространяться на небольшом протяжении в подушки таламусов. влиять на диэнцефальные структуры. Присутствуес также суб-тенториальное распространение той или иной степени.

IY группа - опухоли больших и гигантских размеров, пол-ностьюЧампонирушие цистерну четверохолмия, прорастающие подушку зрительных бугров, четверохолмие и верхний червь или

глубоко вдавщиеся в полость III и боковых желудочков, с ин-' Фильтрацией их стенок. В эту группу как правило включались злокачественные опухоли' пинеальной области, распространяющиеся субтенториалъно с'тампонадой в отдельных случаях верхних отделов IV желудочка.

Частота отдельных отоневрологических симптомов в четырех группах представлена в таблице Н 2.

Делая сопоставление по'четырем группам, можно отметить неуклонный рост частоты отдельных отоневрологических симптомов при увеличении размеров 0П0, нарастании декомпенсации процесса. Тем не менее, отмечается четкая зависимость проявления отоневрологических данных от преимущественного роста О ПО по направлению к диэнцефальной области, либо в заднюю черепную ямку, влияния процесса на стволовые кохлео-вестибу-лярные образования.

В анализируемой нами группе (120 больных) удаление опухолей было произведено 39 больным. Отоневрологическое обследование после операции выполнили на 10 сутки после удаления опухоли (15 больных), на 10 - 20 сутки (9 больных). В отдаленном периоде после удаления 0П0 было обследовано 6 пациентов со сроками от 1 года до 5 лет после операции.

При исследовании динамики слуховых нарушений в раннем послеоперационном периоде выявлено значительное уменьшение кохлеарных симптомов.

Так. из 11 больных, отмечавших шум в голове до операции, улучшение после удаления.опухоли отметило большинство человек (9 больных). При этом больные отмечали субъективно или полное отсутствие шума или уменьшение его интенсивности. Положительная динамика в этих случаях связана по-видимому как с уменьшением давления опухоли на слуховые образования в связи с ей удалением, так и восстановлением нормальной лик-

Таблица N 2. Частота отдельных отоневрологических симптомов в четырех группах (по данным КТ и МРТ).

1 ...................... г IОтоневрологические I ¡симптомы и синдромы! 1 1 .......—Г I гр. 1 1 1 II гр. III гр. ............""I IY гр. I

1 1 I Спонтанный нистагм 1 I - конвергирующий 1 1- горизонтальный I 1- множественный 1 1- вертикальный | 1 23.135 I 0.0% | 23.156 | 0.055 | 0.035 1 ■ 46. 735 33.3« 13.3% 0.0» О.ОХ 65.235 23. 256 17.4% 11.635 13.0Ж 10056 | 56.5% 1 21.756 | 21.755 | 0-.035 I

¡Нарушение оптокине-| (тического нистагма 1 1 | -.....г 1 38.556 | 66.735 79.736 10055 I

1 1 I Парез взора вверх 1 |и вниз. I 1 1 1 1 15.436 | 1 20.356 21.755 39.156 |

1 1 I Нарушение слуха I 1 0.035 I 1 20.056 10.135 69.655 |

(Нарушение бинаураль! |ного слуха. 1 1 О.ОХ | 1 6.7* 2.936 ' 8.756 1

1- ■ " г I Нарушение коордана-1 |ции. статики 1 1 7.756 I 1 20.035 . 15. 956 78.355 I

1 1 |Гипестезия в полос. 1 |носа, рта. на рогов! 1 9 ) 1 46.235 | 1 53. ЗХ 14.536 87. 035 I

1Гиперрефлексия } 1 калорического нист. I 1 | 1 15.4% 1 I 46.735 20.335 91.335 1

¡Повышение вестибуло! (вегетативных р-ий I | ' 1 30. 855 I | 46.735 18.856 1- 69.655 I 1 ■

вородинамики, уменьшением гипертензионно - гидроцефальных нарушений.

Положительная динамика слуховой функции, по данным тональной аудиометрии, в раннем послеоперационном периоде наступила в 27.735 случаев. Улучшение слуха отмечалось также в дальнейшем при контрольных осмотрах в динамике в более отдаленном периоде. Резко улучшилось восприятие речи после удаления 'опухоли. Положительная динамика этого симптома наблюдалась у всех больных, имевших расстройство слухового восприятия до операции. Причем это улучшение наступило уже на вторые сутки после операции по мере выхода больных из наркозного сна и восстановления ясного сознания. Эта динамика подтверждалась также речевой аудиометрией. сделанной на }0 сутки после операции.

Несмотря на имевшуюся асимметрий слуха у 7 больных, ла-терализация звука в опыте Вебера встретилась всего-лишь в двух случаях, что было обусловлено воспалительным заболеванием среднего уха в анамнезе. При этом у больных отмечалась асимметрия тональных кривых от правого и левого уха, а также имелись признаки кондуктивного нарушения слуха с одной стороны. В послеоперационной периоде в этой группе не отмечалось динамики латерализации звука в опыте Вебера после удаления опухоли.

Одностороннее нарушение бинаурального слуха у оперированных больных отмечалось до операции в 1 случае. После операции на 10 сутки бинауральный слух полностьв восстановился. Двухсторонние нарушения бинаурального слуха отмечались в 4 случаях. Из них положительная динамика отмечалась у 3 больных. Не было динамики в ближайшем послеоперационном периоде только в 1 случае. У этого больного была большая опухоль пи-

неальнсй области. Очевидно процессы компенсации в стволовых кохлеарнщ структурах не успели полностью развиться в эти сроки.

Таким образен уже в раннем послеоперационном периоде ^ пос.че уд&пения 0П0 можно выявить .положительную динамику центральных аудшлогических расстройств, имевшихся до операции. В значительной мере степень компенсаторных возможностей зависела от возраста Сольных, размеров опухоли, гистологии, степени вовлечения в патологический процесс слуховых структур уровня среднего'мозга.

Оценивая динамику слуховых нарушений в отдаленном послеоперационном периоде можно отметить следующие положения.

Жалобы на снижение слуха и шум в голове отмечал 1 больной из 6. осмотренный через 5 лет после удаления ОПО. Снижение слуха нейросенсорного характера отмечалось у 3 пациен-' тов. У'двух из них они выявлялись лишь при аудиометрическом обследовании и носили негрубый характер в виде снижения слуха на высокие тоны (4000-8000 Гц.) не более 15 Дб. Ни в од-нок случае не было рече - тональной диссоциации. Все больные хорошо воспринимали речь. Бинауральное восприятие во всех случаях также было нормальным.

Динамика вестибулярных нарушений после удаления опухоли, как и кохлеарных оценена впервые, что также объективизировало успешность удаления ОПО уже в раннем послеоперационном периоде Головокружение в ратуем послеоперационном периоде или регрессировало или заметно уменьшилось в своей интенсивности в 90% наблюдений. Значительно улучшился такой вестибулярный симптом, как спонтанный нистагм. Преобладающим по направлению до операции был конвергирующий нистагм. Положительная динамика этого вестибулярного симптома отмечалась в 8 случаях (57.1%). Однако, надо заметить, что на. 10 сутки

после операции1 конвергирующий-нистагм полностью регрессировал лишь в 2 наблюдениях. В остальных 6 случаях уменьшилась выраженность конвергирующих толчков, которые носили единичный характер, бистро истощались или проявлялись только при попытке произвольного взора вверх или сведения осей ззора в течении продолжительного времени. Горизонтальный спонтанный' нистагм до операции был обнаружен у 10 пациентов (312). У подавляющего большинства больных (8 человек) после операции на' 10-е сутки была отмечена положительная динамика. Горизон тальный нистагм или регрессировал совсем (б человек), или заметно уменьшился по интенсивности (2 человека). Обнаружить его можно было только при электронистагмографии. Множественный спонтанный нистагм был выявлен в 5 наблюдениях до операции (16?5). В ближайшем послеоперационном периоде у всех больных отмечалась положительная динамика. Это проявлялось либо в регрессе какого-нибудь одного - компонента нистагма, либо в уменьшении амплитуды нистагма (степени его, либо отсутствия тоничности нистагма), имевшегося до операции.

Нарушение оптокинетической функции по вертикали встречалось в 9 наблюдениях до операции, и проявлялось уже на ранних стадиях развития СПО. Обычно оптокинетический нистагм вверх носил в этих случаях конвергирующий характер той или иной степени выраженности: от единичных конвергирующих толчков до ярко выраженного конвергирующего оптокинетического нистагма (6 наблюдений). В послеоперационном периоде положительная динамика отмечалась у 7 пациентов из которых улучшение на ю-е сутки было отмечено у 4 больннк и у 3 этот симптом постепенно регрессировал по мере дальнейших осмотров в динамике. У 2 больных нарушение оптокинетического нистагма по вертикали отмечались даже спустя 1 месяц после операции, а также курса лучевой терапии. В 1В случаях оптомоторная

Функция была нарушена по воем направлениям. У этих больных в большинстве своем были большие опухоли пинеальной области, заболевание имело декомпенсированный характер. В послеоперационном периоде улучшение наступило в 11 наблюдениях. В первую очередь улучшалась горизонтальная оптомоторная функция и в более поздние сроки (1 месяц и более) улучшались оптомоторные движения глаз в вертикальной плоскости. . В 4 случаях положительной динамики не наблюдалось вплоть до момента выписки больных из института. В эту группу вошли больные со злокачественными процессами при которых опухоль инфильтрировала пластинку четверохолмия. Удаление новообразований в этих случаях носило субтотальный характер.

'Повышение вестибулярной реакции по нистагму наблюдалась в 10 случаях из 39 (26%) до операции при калорической пробе от обоих ушей и в 2 случаях (5% носила асимметричный характер с гиперрефлёксией от одного уха. Повышенная вестибулярная возбудимость проявлялась как по длительности, так и по степени и амплитуде нистагма. В 4 случаях из 39 (10%) калорический 'шстагм имел клоно-тоничный характер. В 7 наблюдениях после операции наступила положительная динамика, что проявлялось в отсутствии калорического нистагма при нормальном реактивном отклонении рук с двух сторон.

Повышение вестибуло - вегетативных реакций встречалось в 15 наблюдениях из 39 оперированных (38%), что свидетельствовало о росте опухоли в задние отделы III желудочка с влиянием на дизнцефальные структуры, расположенные ниже. После удалении опухоли положительная динамика проявилась у большинства пациентов (12 человек), из которых у 8 улучшение наступило на 10-е сутки, и у 4 - в более поздние сроки. Нарастание вестибуло-вегетативных реакций не встречалось после операции. Отсутствие динамики было в 3 наблюдениях. В этих

случаях опухоли имели злокачественный характер, инфильтрировали стенки III и боковых желудочков, что было обнаружено во время операции. Очевидно, играет также роль нарушение гемодинамики дизнцефальной области в послеоперационном периоде.

Таким образом, несмотря на то. что срок после оперативного вмешательства был небольшим, отмечалось четкое улучшение вестибулярной функции как по уменьшению частоты отдельных симптомов, так и по улучшению отдельных слагаемых вестибулярного нистагма различного вида.

Оценивая вестибулярную функцию в отдаленном« периоде после удаления 0П0 различной гистологической структуры была отмечена дальнейшая положительная динамика. Так, спонтанный конвергирующий нистагм в виде отдельных непостоянных толчков был обнаружен лишь в одном наблюдении.

Нарушения оптокинетического нистагма встречались более часто. Тем не менее, они носили негрубый характер в вертикальной плоскости в 2 случаях. Нарушение оптокинетического нистагма во все стороны было выявлено в 1 наблюдении - через 2.5 года.после удаления пинеобластомы.

Оценивая вестибулярные экспериментальные пробы можно отметить следующие закономерности. У больных с небольшими сроками после операции (1 - 1.5 года) не отмечалось гиперрефлексии калорического нистагма и повышения вестибуло - вегетативных реакций. У двух больных при осмотре через 2.5.года и через 5 лет выявлялась гиперрефлексия калорического нистагма по продолжительности. У 1 больного через 5 лет после удаления анапластической эпендимомы выявлялось повышение вестибуло - вегетативных реакций при проведении калорической пробы. В этом случае также отмечались и кохлеарные симптомы уровня среднего мозга. У этого больного симптоматика сб. з-тельствовала в пользу рецидива заболевания; что подтверди-

лось при контрольной КТ.

Обобщая сказанное, можно отметить важность изучения динамики вестибулярных симптомов в отдаленном периоде после операции. Отоневрологическое обследование удовлетворяет практические запросы по уточнению топической диагностики очага поражения, изучении динамики течения и фазы развития болезни, степени включения центральных компенсаторных механизмов как до операции, так и после удаления опухолей пине-альной области в ближайшем и отдаленном периоде. Выявляя отдельные слагаемые вестибулярной реакции, степень их выраженности. можно с большой долей вероятности судить о процессах компенсации в послеоперационном периоде, или наличие рецидива патологического процесса. Большое значение в послеоперационном периоде имеет социальная адаптация пациентов, чему в немалой степени способствует успешная кохлео-вестибулярная реабилитация.

ВЫВОДЫ

1. Кохлео - вестибулярные нарушения являются одними из наиболее частых и чувствительных симптомов, проявляемся уже на ранних стадиях развития опухолей пинеальной области.

2. При опухолях пинеальной области выявляется четкий кохлео- - вестибулярный синдром, который характеризуется следующий! особенностям!:

а) Двухсторонним снижением слуха по нейросенсорному типу различной степени выраженности. Развитием рече-тональной диссоциации.

б) Нарушением бинаурального слуха, чаще с двух сторон.

в) Ранним появлением спонтанного нистагма с преобладанием конвергирующего, а также наличием множественного нистагма, что свидетельствует о поражении ствола мозга на большом протяжении.

г) Частым нарушением оптокинетического нистагма. Наиболее ранимым является нарушение оптомоторной функции по вертикали. Этот вид нарушений часто встречается уже на ранних стадиях развития опухоли. По мере прогрессирования заболевания присоединялись нарушения оптокинетического нистагма по горизонтали, что встречалось наиболее часто.

д) Двухсторонними вестибулярными нарушения!® при проведении экспериментальных проб. Характерной особенностью при этом является наличие симптомов, указывающих на одновременное поражение многих отделов ствола мозга: среднего мозга, задне-черепного и диэнцефального уровней.

3. При сравнении данных, полученных при КТ и МРТ иосле-

дованиях с отоневрологической симптоматикой выявляется неуклонный рост частоты отдельных отоневрологических симптомов при увеличении размеров опухоли, нарастании декомпенсации процесса. Тем не менее, отмечается четкая зависимость проявления отоневрологических данных от преимущественного роста 0П0 по направлению к диэнцефальной области, либо в • заднюю черепную ямку с влиянием процесса на стволовые кохлео-вести-булярные образования.

4. После успешного удаления опухолей ганеальной области отмечается явная положительная динамика кохлео - вестибулярных симптомов, проявляющаяся уже в ближайшем послеоперационном периоде и подтвержденная данными тональной и речевой ау-диометрии. электронистагмографии. В отдаленном периоде после операции происходит дальнейший регресс имевших место нарушений.

5. Положительная динамика кохлео - вестибулярной симптоматики может служить четким критерием успешности выполненной операции. Нарастание отоневрологических симптомов в отдаленном периоде после операции позволяет предположить рецидив заболевания.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Преддверно - улитковый синдром при поражении среднего мозга (в соавт. с Н.С.Благовещенской) // Веста.оториноларингологии. - 1994 - Я 3. - с. 5-7.

2. Центральный кохлео - вестибулярный синдром при опухолях пинеальной области до и после их удаления // 8 съезд оториноларингологов Украины. Тезисы.- Киев. 1995.

3. Динамика преддверно - улиткового синдрома после удаления опухолей пинеальной области ( в соавт. с Н.С.Благовещенской. Т.П.Тиссеном) // Вопр.нейрохирургии. (Принято в печать).

игру за ¡с то т. юо