Открытые и внутрисосудистые операции у больных с аневризмами головного мозга

Киселев, Виталий Сергеевич

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Открытые и внутрисосудистые операции у больных с аневризмами головного мозга

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Киселев, Виталий Сергеевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Открытые и внутрисосудистые операции у больных с аневризмами головного мозга

На правах рукописи

КИСЕЛЕВ ВИТАЛИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ОТКРЫТЫЕ И ВНУТРИСОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.18 — нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

Сан кт-Петербург 2010

004605849

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» в отделении хирургии сосудов головного мозга.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Асатурян Григорий Аветисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Щербук Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Элиава Шалва Шалвович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится « 2010г. в час. на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан » _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лечение церебральных аневризм является важной медико-социальной проблемой, так как естественное развитие болезни неблагоприятно из-за высокой вероятности развития внутричерепного кровоизлияния, которое чаще происходит в работоспособном возрасте, консервативное лечение неэффективно, а повторный разрыв аневризмы у большинства больных приводит к инвалидизации или летальному исходу. В то же время успешно выполненная операция предотвращает повторное кровоизлияние и может обеспечить полную бытовую и трудовую адаптацию.

Современное лечение аневризмы представлено двумя методами: кли-пированием во время микрохирургической операции и эмболизацией при проведении эндоваскулярного вмешательства. Данные рандомизированного сравнительного исследования 2143 больных (КАТ, 2002) показали снижение риска инвалидизации и летальности после эндоваскулярных операций по сравнению с внутричерепным клипированием аневризмы, однако из-за условия отбора - аневризма должна была в равной степени подходить для микрохирургической и эндоваскулярной операции — большинство больных были исключены из исследования. Вследствие этого, оперированные в исследовании 1БАТ не отражали характеристику рутинного потока больных с аневризмами, оперируемых в нейроваскулярных центрах. Тем не менее, в европейских и многих других нейрососудистых клиниках стали отдавать предпочтение эндоваскулярному вмешательству практически у всех больных с аневризмами, а показание к микрохирургическому клипированию ограничили неудавшейся эмболизацией. Наряду с этим, сообщалось и о низкой радикальности эмболизации и предпочтении открытой операции на аневризмах, имеющих определённые геометрические характеристики, содержащих тромбы, имеющих большие и гигантские размеры, на аневризмах средней мозговой артерии. В некоторых нейрохирургических центрах операцией выбора традиционно оставалось микрохирургическое клипирование, функциональные результаты которого не уступали показателям после эмболизации (НегпеБшегш й а1, 1992, 1993).

лизации (Guglielmi G. et al, 1995; Martin D. et al, 1996; Malisch T. et al, 1997; VinuelaF. et al, 1997), вероятность которого без проведения оперативного вмешательства значительно выше, чем в постгеморрагическом периоде.

В отдельных работах сообщается о попытках сочетания внутрисосуди-стой и внутричерепной операций (Cockroft К. et al, 2000, Ng P.-Y. et al, 2000), об эффективности комбинированного лечения в достижении более радикального результата (G. Lot и соавт., 1999). Тем не менее, общая тенденция характеризуется скорее противопоставлением хирургии и эндоваскулярных вмешательств, несмотря на повторные призывы объединить усилия для решения общей задачи (Ausman J. et al., 1999).

Таким образом, сравнительная оценка эффективности внутричерепных и внутрисосудистых операций, обоснование выбора способа оперативного вмешательства на основании характеристик аневризмы и больного, поиск конструктивного сочетания микрохирургического клипирования и эндова-скулярного метода представляются актуальными задачами современного лечения больных с аневризмами, решение которых может способствовать повышению его эффективности.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с церебральными аневризмами.

Задачи исследования

Сравнить влияние различных характеристик аневризмы и больного на функциональный исход и радикальность внутрисосудистой и внутричерепной операций.

Определить эффективность селективного отбора больных для внутри-сосудистой и микрохирургической операции с целью предупреждения ин-траоперационных осложнений.

Оценить риск повторного кровоизлияния после эмболизации аневризмы микроспиралью в геморрагическом периоде.

Определить возможности повышения эффективности оперативных вмешательств на гигантских, частично тромбированных, фузиформноподоб-ных и других сложных аневризмах.

На основе клинико-рентгенологической количественной дооперацион-ной оценки функционального исхода и радикальности окклюзии аневризмы разработать алгоритм прогнозирования интегрального результата лечения.

Научная новизна диссертационной работы

На основе поливариантного статистического анализа выделены характеристики аневризмы и больного, достоверно влияющие на функциональный и ангиографический результаты оперативного вмешательства. Применена балльная оценка этих характеристик для количественного прогнозирования интегрального результата оперативного вмешательства. Разработан алгоритм определения прогностического «профиля» пациента. Предложены градации хорошего, удовлетворительного и плохого интегрального результата лечения. Показано преимущество лечебной тактики в отношении больных с аневризмами на основе селективного подхода к выбору внутрисосудистой и микрохирургической операций.

Практическая значимость исследования

Использование интегрального результата лечения позволяет получать более точные представления об эффективности операции на церебральной аневризме.

Предложен прогностический алгоритм, уточняющий показания к внутричерепной и внутрисосудистой операциям в рутинной работе нейрососуди-стого отделения.

Выбор способа оперативного вмешательства на основе прогностического «профиля» пациента повышает эффективность лечебной помощи больным с аневризмами.

Проведение ранних внутрисосудистых малоинвазивных вмешательств у больных неблагоприятных прогностических категорий снижает риск повторного кровоизлияния в геморрагическом периоде даже после частичной окклюзии аневризмы микроспиралями и открывает возможность более безопасного проведения радикальной внутричерепной операции в отдалённые сроки.

Для повышения радикальности лечения больных с неполным выключением аневризмы из кровообращения рекомендовано более широкое применение повторных внутрисосудистых операции и комбинированного метода лечения.

Положения, выносимые на защиту

Селективный подход к выбору способа оперативного вмешательства на церебральной аневризме выравнивает функциональный результат внутричерепной и малоинвазивной внутрисосудистой операций.

Нерадикальная внутрисосудистая операция существенно снижает риск повторного кровоизлияния в геморрагическом периоде.

Повторные внутрисосудистые и комбинированные операции повышают радикальность выключения аневризмы из кровообращения, не увеличивая риск интраоперационных осложнений.

Избирательная лечебная тактика с выбором оперативного вмешательства на основе определённых количественных характеристик аневризмы и состояния больного (прогностический «профиль» пациента) улучшает интегральный (клинико-неврологический исход+радикальность) результат лечения больных с церебральными аневризмами.

Публикации и внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Практические результаты исследования внедрены в учебный процесс Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, а также работу отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф А. Л. Поленова и нейрохирургического отделения Мариин-ской больницы.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на IV и V съездах нейрохирургов РФ (2006 и 2009); Всероссийской конференции Поленовские чтения в Санкт-Петербурге (2005, 2006, 2007, 2008 и 2009); заседании общества нейрохирургов Санкт-Петербурга (2006 и 2008), заседании проблемной комиссии отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков и

136 таблиц. В указателе литературы приводятся 224 источника: 26 отечественных и 19В иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включены 325 больных с церебральными аневризмами, оперированные в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A. J1. Поленова» с 2000 по 2006 гг. включительно.

Среди пациентов преобладали женщины - 183 (56%), мужчин было 142 (44%). Возраст больных от 15 лет до 71 года, большинство - лица молодого трудоспособного возраста.

Заболевание проявило себя кровоизлиянием у 280 (86%), парезом III нерва и другими очаговыми неврологическими симптомами - у 40 (12%). У 5 (2%) имело место случайное выявление бессимптомной аневризмы.

Большинство больных (172) перенесли по одному кровоизлиянию. Повторное кровоизлияние до операции в РНХИ развилось у 14 (4%) больных. Из них одно кровоизлияние перенесли —11, два кровоизлияния - 3.

Выраженная сопутствующая соматическая патология обнаружена у 96 (29%) больных. Наличие ожирения отмечено у 40 (12%) больных. Атеросклероз - у 149 (46%). Гипертоническая болезнь - у 166 (51%) больных, длительность которой у большинства - 106 (64%) превышала 3 года.

В течение 21 сут. после кровоизлияния оперировано 88 (27%) больных, после 21 сут. - 237 (73%). Поздние операции были обусловлены в основном несвоевременным направлением больных в клинику института.

Состояние больных в геморрагическом периоде оценивали по шкале Hunt & Hess (1968). Распределение этих больных представлено в таблице 2.

Преобладающей локализацией одиночных аневризм были передние отделы ВК (84%). С множественными аневризмами было 34 (10%) пациента. Из них у 30 выявлено по 2 аневризмы, у 3 по 3 и у одной больной 4 аневризмы. У 30 пациентов аневризмы располагались только в переднем отделе ВК, у одной пациентки только в заднем отделе ВК и у 3 пациентов аневризмы были обнаружены как в переднем, так и в заднем отделах ВК.

По размеру аневризмы разделяли на малые аневризмы - до 5 мм - 69 (19%), средние от 6 до 14 мм - 204 (56%), крупные аневризмы - от 15 мм до 24 мм - 54 (15%) и гигантские аневризмы - от 25 мм и выше - 37 (10%).

Из 88 больных, госпитализированных в РНХИ в первые 3 нед. с момента кровоизлияния, у 39 (44%) степень выраженности САК по шкале Fisher (Fisher С.М. et al., 1980) соответствовала категориям III—IV. Вазоспазм (КСА), по данным ангиографии и транскраниальной допплерографии, развился у 65 (74%) больных, но только у 36 (40%) он носил выраженный характер.

Всем больным, госпитализированным в институт, проводился обычный комплекс нейрохирургического обследования. В клиническом обследовании больного принимали участие нейрохирург, невролог, офтальмолог, отоларинголог, терапевт, кардиолог и другие специалисты. Госпитализированным в ранние сроки после кровоизлияния обследование проводили в ускоренном порядке. Сразу же после подробного неврологического осмотра и электрофизиологического обследования проводили компьютерную томографию. В зависимости от полученных КТ-данных определяли показания к диагностической люмбальной пункции. Подтверждение субарахноидального кровоизлияния являлось основанием к безотлагательному проведению ангиографическо-го обследования.

Лабораторные исследования соответствовали стандартному набору, применяемому в палатах интенсивной терапии, с особым вниманием к свёртывающей системе крови и показателям, отражающим объём циркулирующей крови.

Неврологическое обследование

Для подтверждения обоснованности первичного направления в нейрохирургическую клинику существенное значение имело выявление менин-геального синдрома. В ряде случаев удавалось обнаружить наиболее типичные для аневризм локальные симптомы. На основе предоперационной оценки степени нарушения сознания, двигательных и других неврологических расстройств устанавливали прогностическую категорию предоперационного состояния больного по шкале Hunt & Hess (1968).

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Всем больным с субарахноидальным кровоизлиянием проводили дальнейшее обследование на выявление артериальных аневризм, поэтому придавали особое значение изначально безошибочной диагностике самого субарахноидального кровоизлияния. Госпитализация в РНХИ в первые 3 нед. после

субарахноидапьного кровоизлияния имела место в 88 наблюдениях, но, как правило, это были переводы из городских стационаров после уже подтверждённого субарахноидального кровоизлияния. Объём клинического обследования во время первичного осмотра у этих больных зависел от тяжести состояния и сводился к минимуму у больных, находившихся в коматозном состоянии. Сразу после неврологического осмотра проводили КТ-исследование головного мозга без усиления контрастным веществом. При негативных КТ-данных исследовали люмбальный ликвор. У 174 больных диагноз субарахноидального кровоизлияния был поставлен с помощью люмбальной пункции до проведения КТ. Большинство этих больных были первично обследованы в других стационарах, не оснащённых компьютерным томографом.

Диагностика аневризмы

Верифицированное субарахноидалыюе кровоизлияние являлось показанием к диагностическому поиску его источника. Предпочтение отдавали дигитальной селективной ангиографии (ДСА), которую проводили даже в редких случаях прямой визуализации аневризмы (8%) на компьютерных или магнитно-резонансных томограммах. Ангиографическое исследование осуществляли на сериографе Integris Allura, включающем автоматический инъ-ектор и электронно-оптический преобразователь фирмы Philips. Для диагностики аневризмы, наряду с ДСА, применяли магнитно-резонансную ангиографию (МРА) и спиральную компьютерно-томографическую ангиографию (СКТА).

Церебральная ангиография в РНХИ выполнена 287 больным. 26 больных, госпитализированных в отдаленные сроки после неверифицированного субарахноидального кровоизлияния, аневризма была обнаружена с помощью МРА. От первичного ангиографического обследования этих больных решено было воздержаться, так как анамнестические сведения недостаточно убедительно указывали на признаки перенесённого субарахноидального кровоизлияния.

У 12 больных аневризма обнаружена после первичного СКТА-обследования.

По данным ДСА, оценивали размер аневризматического мешка, шейки аневризмы, топографоанатомические взаимоотношения церебральных сосудов. В случаях требующих стент-ассистенции дополнительно определяли размеры несущего сосуда дистальнее и проксимальнее аневризмы. Когда бы-

ло невозможно полноценно определить вышеуказанные показатели по стандартным проекциям, выполняли ротационную ангиографию в 3 D-режиме.

Осложнения, связанные с проведением ДСА, имели место у 8 (3%) больных, однако стойких неврологических нарушений не отмечено. В большинстве наблюдений осложнения развивались в связи с проведением вертеб-ральной ангиографии (6 наблюдений) и проявляли себя головокружением системного характера, тошнотой, рвотой, выраженным нистагмом и нарушением зрения. После внутриартериального введения папаверина, нимотопа, дополнительной дозы гепарина, проведения новокаиновой блокады звёздчатого узла и быстрого начала внутривенного введения реополиглюкина вышеуказанные симптомы исчезали. Повторного кровоизлияния, непосредственно связанного с проведением ангиографии, отмечено не было.

Исследование мозгового кровообращения

Транскраниальную допплерографию (ТКДГ) выполняли всем больным, госпитализированным в геморрагическом периоде, с целью диагностики ва-зоспазма. Измерение проводили в день поступления больного в институт и/или непосредственно перед оперативным вмешательством и в ходе динамического наблюдения в послеоперационном периоде. Частоту выполнения исследования определяли на основании клинической картины. Проведение допплерографии больным в постгеморрагическом периоде производили только в случаях возникновения осложнений.

Для мониторинга линейной скорости кровотока (JICK) во время проведения ТКДГ использовали специальный шлем с шарнирными фиксаторами для ультрасонографических датчиков. Проводили одновременную регистрацию JICK в обеих средних мозговых артериях через передние височные ультразвуковые окна с помощью системы Multi Dop X (программа TCD-7, DWL, Германия) по стандартной методике (Гайдар Б. В. и др., 1994). Для сравнения использовали показатели средней линейной скорости кровотока и пульсаци-онного индекса в исследуемых сосудах.

Оценка функциональных исходов лечения

Послеоперационное неврологическое обследование в палате интенсивной терапии являлось обязательной составляющей клинического мониторинга, результаты которого учитывали при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

Неврологические данные к моменту выписки или перевода из стационара позволяли оценивать ранние исходы оперативных вмешательств. Использовали модифицированную шкалу исходов лечения Глазго (Jennet В., Bond М., 1975) (табл.1).

Таблица 1

Шкала исходов Глазго

Шкала Значения

OGSI Летальный исход

OGS II Бытовая автономия невозможна из-за выраженных неврологических и/или психических нарушений, перевод на продленное стационарное лечение и/или амбулаторное реабилитационное лечение, явные признаки утраты трудоспособности

OGS III Частичная трудовая автономия, перевод на амбулаторное реабилитационное лечение с рассмотрением возможности возобновления трудовой активности после его окончания

OGS IV Удовлетворительное состояние больного, полная трудовая автономия, ограничения для полноценного возобновления прежней трудовой активности

OGS V Удовлетворительное состояние больного, полная трудовая автономия, возможность для полноценного возобновления прежней трудовой активности

Оценка ангиографических исходов лечения

Данные ангиографического исследования после оперативного вмешательства использовали для определения степени окклюзии аневризмы (ан-гиографический исход лечения). Выделяли три степени радикальности выключения аневризмы из кровотока: тотально-субтотальное выключение, к которому относили аневризмы с объемом выключения >90%, частичное выключение с объемом выключения <90% и попытка проведения внутрисосу-дистой операции или только окутывание аневризмы фрагментом мышцы (радикальность^).

Статистическая обработка данных

Использовали систему STATISTICA for Windows 6.0. Производили как одномерный, так и многомерный анализ переменных. Иерархия выделенных в классификационном дереве параметров определяла уровень их влияния на значимость различия по результирующим параметрам. На основе полученных таким образом данных многомерного анализа отбирали характеристики изучаемых явлений для проведения одномерного анализа. Некоторые переменные, не вошедшие в классификационное дерево, всё же использовали при проведении одномерного анализа в связи с их тесной взаимосвязью с изучаемым явлением. Для оценки таблиц сопряженности и сравнения различных групп применяли непараметрические критерии Хи-квадрат, Хи-квадрат с поправкой Йетса, метод Фишера. Различия признавали достоверными при р < 0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

325 больным с 364 аневризмами было выполнено 403 операции. Хороший исход лечения (OGS 5-4) к моменту выписки получен у 77% больных. Удовлетворительный (OGS 3) результат лечения был достигнут у 14% больных. Неудовлетворительный результат отмечен у 9% больных с летальностью 5%. Частота благоприятных функциональных исходов после микрохирургических операций незначительно (р=0,2) превышала соответствующий показатель после внутрисосудистых операций. Так, после микрохирургического клипирования хороший функциональный исход (OGS 5-4) был получен у 82% больных, удовлетворительный (OGS 3) и неудовлетворительный -у 9% и 9% соответственно (летальность 6%). После внутрисосудистого вмешательства хороший функциональный исход (OGS 5-4) к моменту выписки отмечен у 72% больных, удовлетворительный (OGS 3) - у 17%, неудовлетворительный (OGS1-2) - у 11% с летальностью 4%.

Выбор способа оперативного вмешательства был основан на комплексной оценке, включающей локализацию, геометрические характеристики аневризмы и предоперационного состояния больного. Предпочтение в лечении труднодоступных аневризм (ВББ, параклиноидных, клиноидных, кавернозных локализаций) было отдано значительно более безопасной внутрисо-судистой операции. Предпочтение клипированию при операциях на параклиноидных и клиноидных аневризмах отдавали только при их небольших размерах и не распространении за нижнее дуральное кольцо. Для лечения боль-

ных с аневризмами переднего отдела ВК после индивидуальной комплексной оценки применяли как внутрисосудистые (29%), так и внутричерепные операции (71%). При выборе метода оперативного вмешательства учитывали геометрические характеристики аневризмы. Первоначально проводили измерение размеров купола и шейки аневризмы. Особое внимание уделяли их соотношению. Так, при соотношении 3/1 и, в ряде случаев 2/1 окклюзию аневризмы в ходе внутрисосудистой операции проводили без использования ассистирующих методик. При 1/1 и некоторых аневризмах имевших соотношение 2/1 применяли баллон- и стент-ассистенцию, что позволяло снизить риск выпадения витков спиралей в просвет несущей артерии и выполнить более радикальную эмболизацию. В выборе оперативного вмешательства учитывали и форму аневризмы. Так, проведение внутрисосудистой операции на фу-зиформных и фузиформноподобных аневризмах сопряжено с высоким риском осложнений, и предпочтение было отдано микрохирургической операции, позволяющей выполнять реконструктивное клипирование.

Радикального выключения аневризмы из кровотока (>90%) достигли у 73%, частичного (<90%) - у 17%. Неокклюзированными (радикапьность=0) остались 10% аневризм. Показатель радикальности выключения аневризмы после микрохирургических операций составил 90%, что значительно выше показателя тотальной эмболизации после эндоваскулярных операций (47%). В то же время радикальность после внутрисосудистых операций оказалась несколько выше в геморрагическом периоде, чем в отдалённые сроки, в связи со стремлением обезопасить послеоперационную агрессивную консервативную терапию вазоспазма.

Показатель радикальности (52%) выключения аневризм ВББ из кровотока оказался несколько ниже ожидаемого, что было связано как с более высокой частотой больших и гигантских аневризм, а также аневризм сложной конфигурации в этой группе. Повышение радикальности в отдельных наблюдениях могло быть достигнуто применением стентирования, Y-стентирования, а также за счет повторных внутрисосудистых вмешательств. Благоприятных функциональных исходов аневризм заднего отдела ВК удалось достичь у 76% больных после эндоваскулярной операции, летальность составила 8%. Следует отметить, что у большинства больных с аневризмами ВББ, госпитализированных в постгеморрагическом периоде были отмечены грубые дооперационные неврологические нарушения, связанные с перенесенным САК. Это обстоятельство не позволяло достичь более высокого по-

казателя благоприятных функциональных исходов в ближайшем послеоперационном периоде. Микрохирургическое клипирование было проведено только 2 больным, при этом в одном наблюдении был отмечен благоприятный, а в другом неблагоприятный функциональный исход.

Микрохирургическое клипирование аневризм ПСА и ВСА позволило получить высокие показатели как частоты радикального выключения (95% и 95%), так и частоты благоприятного функционального исхода (88% и 63% соответственно). Внутрисосудистые операции на этих аневризмах также имели высокую частоту благоприятного функционального исхода (63% и 82%), однако уступали внутричерепным операциям по радикальности (44% и 50%). В лечении больных с аневризмами СМА преобладал выбор внутричерепной операции, так как особенностью аневризм этой локализации являлось часто встречающееся их фузиформноподобное и даже фузиформное строение, затрудняющее применение внутрисосудистого вмешательства. У больных с аневризмами СМА, имеющими «классическое» мешотчатое строение, чаще применяли эмболизацию. Открытая операция позволяла применять ре-моделирующее клипирование (7 наблюдений), а при невозможности - укрепление наружной стенки мышцей (12 наблюдений). В целом показатель радикальности выключения аневризмы после микрохирургической операции составил 80%, а после внутрисосудистой операции 60%. Для повышения радикальности выключения аневризмы после ее «окутывания» мышцей применяли эмболизацию (9 больных). Эффективность такого комбинированного лечения подтверждалась у них и хорошим функциональным результатом. Ещё одной разновидностью комбинированного лечения явилось проведение де-конструктивной внутрисосудистой операции на веретенообразной аневризме СМА в сочетании с созданием экстра-интракраниалыюго анастомоза. У больных с отрицательным предоперационным окклюзионным тестом декон-структивную внутрисосудистую операцию выполняли без предварительной реваскуляризации. Частота благоприятных исходов после микрохирургической и внутрисосудистой операции не имела достоверного различия и составила 85% и 80% соответственно.

Тотального выключения из кровообращения аневризм менее 15 мм достигали значительно чаще, чем больших и гигантских. Более низкий показатель радикальности внутрисосудистых операций на больших и гигантских аневризмах был обусловлен их более сложными геометрическими характеристиками, вовлечением в пришеечную часть исходящих артерий, наличием

внутрианевризматических тромботических масс и, к сожалению, недостаточным арсеналом микроспиралей. Для повышения радикальности внутрисосу-дистой операции применяли современные эндоваскулярные ремоделирую-щие технологии, хотя эмболизация гигантской аневризмы сопряжена с высокой себестоимостью из-за использования большого количества расходного материала, потребление которого возрастает при проведении повторных операций. В этой связи на гигантских, особенно частично тромбированных, аневризмах иногда применяли деконструктивные операции, не требующие столь больших экономических затрат. Предоперационная комплексная оценка функциональной значимости несущей артерии с измерением мозгового кровотока во время длительной тест-окклюзии способствовала правильному отбору больных, для которых деконструктивная операция позволяла добиться радикальной окклюзии аневризмы с хорошим функциональным исходом. Всё же более эффективной на таких аневризмах оказалась микрохирургическая операция с проведением расширенной краниотомии, превентивного временного клипирования, трансаневризматических манипуляций (тромбэк-томия, удаление атеросклеротических бляшек, кальцификатов), резекции аневризматического мешка, биполярного сморщивания аневризмы и моделирования пришеечной части для выполнения реконструктивного клипирования.

Повторные эндоваскулярные операции выполнены у 10% больных с одиночными аневризмами. Основными причинами, не позволившими выполнить первичную радикальную операцию, были сосудистые препятствия, мешавшие прохождению инструмента, интраоперационные осложнения, технические проблемы в системе доставки спиралей. Проведение повторных оперативных вмешательств позволило увеличить частоту тотального выключения аневризмы в этой группе на 47%, летальность составила всего лишь 3%. Таким образом, удавалось повысить радикальность лечения, не отступая от принципа «малой инвазивности» и не ухудшая функциональный исход. Повторные операции на аневризмах больших и гигантских размеров проводили несколько чаще, чем на аневризмах малых размеров.

Применяя внутрисосудистую операцию в геморрагическом периоде стремились к наиболее полному выключению аневризмы из кровообращения, однако даже после частичной окклюзии аневризмы в наиболее опасном геморрагическом периоде повторных кровотечений не отмечали. Последнее обстоятельство позволяет проводить повторную внутрисосудистую опера-

цию после улучшения состояния больного или применять более радикальное клипирование (комбинированное лечение) в более благоприятном для транскраниального доступа постгеморрагическом периоде. В то же время частичная эмболизация снижала риск, но не предотвращала кровоизлияния в постгеморрагическом периоде. Повторный разрыв аневризмы в отдалённые сроки отмечали и после субтоталыюй окклюзии аневризмы в связи с её река-нализацией, которая чаще происходила после эмболизации больших, частично тромбированных аневризм или была обусловлена «ростом» аневризмы. Реканализация после тотальной эмболизации имела место только у двух больных с аневризмами >15 мм. Несмотря на то, что кровоизлияния у них отмечено не было, это подтверждало необходимость ангиографического контроля, как в ближайшие, так и в отдалённые сроки после эмболизации, независимо от степени окклюзии аневризмы. Повторные внутрисосудистые операции позволили улучшить показатель радикальности более чем в 2 раза, не ухудшая при этом клинико-неврологического исхода.

На исход лечения значительное влияние оказали патогенетические осложнения субарахноидального кровоизлияния (вазоспазм, гидроцефалия и др.). Так, частота благоприятных функциональных исходов оперативных вмешательств выполненных в геморрагическом периоде была ниже, чем результаты лечения в постгеморрагическом периоде (69% и 79%), а частота неблагоприятных функциональных исходов существенно выше (15% и 1% соответственно). В то же время достоверное различие удалось получить только для неблагоприятных функциональных исходов лечения, а результаты лечения больных 1-П категории вообще не имели различия с показателями в постгеморрагическом периоде. Как и следовало ожидать, результаты операций у наиболее тяжелой категории больных (1У-У по Н&Н), оказались наименее благоприятными. Тяжесть состояния этих больных была обусловлена различными патогенетическими осложнениями САК, а не самой операцией. Частоту летальных исходов у этих больных удалось несколько снизить за счет применения малотравматичной внутрисосудистой операции, а у 15% больных IV по Н&Н даже добиться благоприятного функционального исхода лечения. Это было обусловлено ещё и тем, что одновременно с эмболизацией аневризмы проводили химическую и баллонную ангиопластику, эффективность которой для лечения вазоспазма удалось подтвердить как интраопера-ционной ангиографией, так и данными послеоперационного неврологического и допплерографического мониторинга. Микрохирургическая операция в

свою очередь позволяла удалять кровь из базальных цистерн, однако это не предупреждало развитие вазоспазма, частота развития которого после открытой операции оказалась даже выше, чем после внутрисосудистого вмешательства. Внутрисосудистую операцию применяли и у больных с небольшими внутричерепными гематомами. Значимые внутричерепные гематомы с признаками дислокационного синдрома удаляли с одномоментным клипиро-ванием аневризмы при ее благоприятной локализации в переднем отделе ВК. У больных с труднодоступными аневризмами и/или находящихся в тяжелом предоперационном состоянии, удаление гематомы проводили после предварительной эндоваскулярной окклюзии аневризмы. При применении такого комбинированного лечения у данной категории больных летальных исходов отмечено не было.

Частота интраоперационных осложнений оказалась несколько выше при внутрисосудистых операциях (22%), чем при внутричерепных (14%). Для микрохирургических операций более характерными были геморрагические осложнения, в первую очередь интраоперационный разрыв аневризмы, в то время как для внутрисосудистых операций характерными были ишемические осложнения (тромбоз несущей артерии, тромбоэмболические осложнения). Интраоперационных геморрагических осложнений в ходе эндоваскулярного вмешательства отмечено не было. С целью профилактики интраоперацион-ного кровотечения во время открытой операции у 58% больных применяли превентивное дробное временное клипирование несущей аневризму артерии по разработанному в институте протоколу, позволившее добиться такого же благоприятного исхода в случае интраоперационного разрыва аневризмы, как и после неосложненного течения оперативного вмешательств. Стремились не выходить за временные пороги безопасности и при применении временного клипирования во время трансаневризматических манипуляций, способствующих более радикальному выключению из кровотока некоторых аневризм. Для профилактики ишемических осложнений в ходе внутрисосудистой операции применяли внутриартериальное введение гепарина и нимодипина, которые позволили снизить риск возникновения осложнений, однако полностью не предотвращали их развитие.

Так как проведение раздельного сравнительного изучения клинико-неврологического и ангиографического (радикальности) результатов внутри-сосудистой операции и микрохирургического клипирования не позволяло достоверно судить об эффективности лечения, было введено определение ин-

тегрального результата. Хорошим интегральным результатом лечения предложено считать полное выключение аневризмы (>90%) из кровообращения с благоприятным функциональным исходом (СЮБ 4-5). Удовлетворительным интегральным результатом — полное выключение аневризмы (>90%) и удовлетворительный функциональный исход (ОвБ 3), а также частичную окклюзию аневризмы (<90%) и благоприятный функциональный исход (008 4-5). Плохим интегральным результатом - частичную окклюзию аневризмы (<90%) с удовлетворительным или неблагоприятным функциональными исходами (ОвБ 1-3), а также радикальную окклюзию аневризмы (>90%), но с неблагоприятным клиническим результатом (Ов8 1-2). Для прогнозирования интегрального результата было проведено специальное ретроспективное статистическое исследование. Вначале при помощи поливариационного анализа были определены параметры, достоверно влияющие на функциональный исход лечения, которыми оказались форма аневризмы, состояние больного по шкале Н&Н, наличие осложнений и значимость внутричерепной гематомы, а также переменные, достоверно влияющие на радикальность операции, которыми оказались: размер, локализация аневризмы и неожиданно для нас - пол больного. С использованием метода построения классификационных деревьев был осуществлён перевод этих качественных характеристик в количественный балльный эквивалент и получена суммарная балльная прогностическая оценка интегрального результата лечения аневризмы, обозначенная нами как прогностический «профиль» пациента. При потенциально хорошем «профиле» пациента имеет место самая высокая частота благоприятных исходов лечения, в то время как у больных с потенциально тяжелым «профилем» этот показатель существенно ниже. Хороший интегральный результат лечения на основе потенциально хорошего «профиля» пациента получен у 86% больных после открытого1 и у 53% после эндоваскулярного вмешательства, а частота неблагоприятных исходов, благодаря применению данного алгоритма составила только 3% и 4% соответственно. В группе больных с потенциально тяжелым «профилем» пациента отмечен самый низкий показатель хорошего интегрального результата лечения как после открытых, так и после эндоваскулярных операций (46% и 27% соответственно). При этом частота плохого интегрального результата лечения составила 33% и 59% соответственно.

Таким образом, проведённое исследование подтверждает важность не противопоставления, а конструктивного сосуществования открытой и внут-

рисосудистой операций. Определены возможности повышения радикальности и улучшения функционального исхода оперативного вмешательства на аневризме. Полученные данные позволили разработать шкалу прогноза лечения больного с аневризмой, обладающую высокой степенью достоверности. Введено определение интегрального результата операции на церебральной аневризме. Предложен макет применения алгоритма прогнозирования интегрального результата, не требующий сложных или длительных математических расчётов. Доступность предлагаемого прогностического алгоритма для рутинного применения в клинической практике, позволяет выбирать наиболее эффективное лечение для конкретного больного и способствует решению проблемы лечения аневризм в целом.

ВЫВОДЫ

1. Селективное применение внутрисосудистой и внутричерепной операции повышает эффективность лечения больных с церебральными аневризмами:

предлагаемые критерии отбора больных улучшают функциональные исходы после более радикальной микрохирургической операции, которые не уступают клинико-неврологическим результатам малоинвазивных эндова-скулярных вмешательств,

применение повторных эндоваскулярных операций повышает радикальность внутрисосудистой операции, не ухудшая функциональный результат лечения.

2. Микрохирургическая операция может выполняться на небольших аневризмах переднего отдела ВК, является оперативным вмешательством выбора для большинства аневризм средней мозговой артерии, больших и гигантских частично тромбированных аневризм передних отделов ВК, у больных с различными аневризмами, катетеризация которых невозможна или сопряжена с высоким риском интраоперационных осложнений.

3. Селективный отбор больных на эмболизацию или микрохирургическое клипирование не предупреждает развития интраоперационных осложнений. При внутрисосудистых вмешательствах преобладают тромбозы и тромбоэмболические осложнения, при внутричерепных операциях - геморрагические осложнения.

4. Радикальная эмболизация аневризмы предупреждает развитие повторного кровоизлияния в геморрагическом периоде, а частичная ее окклюзия существенно снижает вероятность его возникновения.

5. Применение превентивного временного клипирования позволяет проводить трансаневризматическую тромбинтимэктомию и реконструктивное клипирование, повышая радикальность лечения гигантских, частично тромбированных, фузиформноподобных и других сложных аневризм. При недоступности таких аневризм для открытой операции возможно применение стент- и баллон-ассистирующих методик или проведение внутрисосудистого деконструктивного вмешательства после комплексной оценки функционального значения несущей артерии для решения вопроса о дополнительной ре-васкуляризации.

6. Определение «профиля» пациента на основе алгоритма количественного прогнозирования интегрального результата лечения способствует выбору наиболее эффективного способа оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Правильному выбору виду оперативного вмешательства способствует определение «профиля» пациента.

2. В геморрагическом периоде у тяжелой категории больных и/или при неблагоприятной геометрической форме аневризмы эффективное предупреждение повторного кровоизлияния может быть достигнуто частичной окклюзией аневризмы.

3. Больным с фузиформноподобными гигантскими частично тром-бированными аневризмами показана трансаневризматическая подготовка к реконструктивному клипированию, а при невозможности его исполнения проводится деконструктивная внутрисосудистая операция после определения функционального значения несущего сосуда.

4. Для достижения более радикального результата применяют микрохирургическое клипирование, если ожидаемый функциональный исход операции не уступает результатам внутрисосудистого вмешательства

5. Для предупреждения интраоперационных геморрагических осложнений и проведения трансаневризматических манипуляций применяется превентивное временное клипирование безопасной длительности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киселев, В. С. Комбинированное лечение множественных аневризм сосудов головного мозга / В. С. Панунцев, К. Ю. Орлов, В. С. Киселев и со-авт. // Поленовские чтения: Материачы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. -С. 176-177.

2. Киселев, В. С. Открытые и внутрисосудистые операции на аневризмах средней мозговой артерии / Г. А. Асатурян, В. С. Панунцев, В. С. Киселев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2005.-С. 165-166.

3. Киселев, В. С. К выбору метода лечения церебральных аневризм / В. С. Панунцев, Г. А. Асатурян, В. С. Киселев и соавт. II Материалы IV съезд нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 280-281.

4. Киселев, В. С. Микрохирургическое и эндоваскулярное лечение множественных аневризм головного мозга / В. С. Панунцев, К. Ю. Орлов, В. С. Киселев и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Рос. - М-, 2006. - С. 281.

5. Киселев, B.C. Микрохирургическое и эндоваскулярное лечение множественных аневризм сосудов головного мозга / В. С. Панунцев, К. Ю. Орлов, В. С. Киселев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 148.

6. Kiselev, V. Endovascular coiling and microsurgical clipping in treatment of cerebral aneurysms / V. Panountsev, G. Asaturyan, V. Kiselev et al. // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. - France; Caen, 2006.-P. 64-65.

7. Киселев, В. С. Благоприятный исход хирургического лечения гигантской серпантинной аневризмы левой средней мозговой артерии / Г. А. Асатурян, В. С. Панунцев, В. С. Киселев // Нейрохирургия. - 2007. - № 2. -С. 57-59.

8. Киселев, В. С. Благоприятный исход хирургического лечения гигантской фузиформной серпантинной аневризмы левой средней мозговой артерии / Г. А. Асатурян, В. С. Панунцев, В. С. Киселев и соавт. // Нейрохирургия. - 2007.-№ 2. - С. 73.

9. Киселев, В. С. Применение комбинированного (микрохирургического и внутрисосудистого) лечения у больного с множественными аневризмами

сосудов головного мозга / В. С. Панунцев, К. 10. Орлов, В. С. Киселев и со-авт. // Нейрохирургия. - 2007. - № 2. - С. 73-74.

10. Киселев, В. С. Справочник новых терминов и понятий в сосудистой нейрохирургии / В. С. Панунцев, Ю. А. Медведев, В. С. Киселев и соавт. // Б-ка патологоанатома-2007. - Вып. 79. - С. 4-17.

П.Киселев, В. С. Эндоваскулярное лечение аневризм вертебро-базилярного бассейна / В. С. Киселев // Поленовские чтения: Материалы Все-рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007 - С. 156-157.

12.Киселев, В. С. Интраоперационные осложнения и результаты лечения больных с церебральными аневризмами / В. С. Панунцев, Г. А. Асатурян,

B.C. Киселев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.-СПб., 2008.-С. 215.

13. Киселев, В. С. Эндоваскулярное лечение аневризм вертебро-базилярного бассейна / Г. А. Асатурян, В. С. Панунцев, В. С. Киселев II Нейрохирургия. -2008. - № 3. - С. 18-22.

14.Киселев, В. С. Тактика лечения церебральных аневризм в геморрагическом периоде / В. С. Панунцев, Г. А. Асатурян, В. С. Киселев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2008. - С. 216-217.

15. Киселев, В. С. Прогнозирование исхода операций на церебральных аневризмах (предварительные данные) / В. С.Киселев // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 212.

16. Киселев, В. С. Радикальность микрохирургической операции и функциональный исход у больных с церебральными аневризмами / Г. А. Асатурян, В. С. Панунцев, В. С. Киселев // Материалы V съезд нейрохир. Рос. - Уфа, 2009 - С. 190-191.

Киселев, В. С. Результаты лечения и характеристика осложнений микрохирургических и эндоваскулярных операций на церебральных аневризмах / В.

C. Панунцев, Г. А. Асатурян, В. С. Киселев и соавт. // Нейрохирургия. - 2009. - № 2. - С.77-78.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВББ вертебробазилярный бассейн

ВК виллизиев круг

ВСА внутренняя сонная артерия

ДСА дигитальная селективная ангиография

КСА констриктивно-стенотическая ангиопатия

KT компьютерная томография

JICK линейная скорость кровотока

МРА магнитно-резонансная ангиография

ПСА передняя соединительная артерия

САК субарахноидальное кровоизлияние

СКТА спиральная компьютерная ангиография

СМА средняя мозговая артерия

ТКДГ транскраниальная допплерография

н&н шкала W. Hunt, R. Hess

OGS шкала исходов Глазго

Отпечатано в ООО «АСпринт». Заказ № 242 Тираж 150 экз. Объем 1,5 п. л.

Оглавление диссертации Киселев, Виталий Сергеевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1Л. Эпидемиология и классификация церебральных аневризм.

1.2. Краткие сведения о патогенезе субарахноидального кровоизлияния из аневризмы (вазоспазм, повторный разрыв и др.

1.3. Лечение церебральных аневризм.

1.3.1. Краткие исторические сведения о лечении аневризм.

1.3.2. Сроки оперативных вмешательств и прогноз лечения.

1.3.3. Диагностика субарахноидального кровоизлияния и аневризмы

1.3.4. Микрохирургические и внутрисосудистые операции на церебральных аневризмах.

1.3.4.1. Функциональные исходы микрохирургических и внутрисосудистых операций.

1.3.4.2. Радикальность микрохирургических и внутрисосудистых операций.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Общая характеристика обследований.

2.2.1. Неврологическое обследование.

2.2.2. Диагностика субарахноидального кровоизлияния.

2.2.3. Диагностика аневризмы.

2.2.4. Исследование мозгового кровообращения.

2.2.5. Оценка послеоперационных результатов.

2.2.5.1. Оценка функциональных исходов лечения.

2.2.5.2. Оценка радикальности оперативных вмешательств.

2.3. Статистическая обработка данных.

2.4. Методы оперативных вмешательств на аневризмах.

2.4.1. Методика проведения микрохирургических операций.

2.4.2. Методика проведения эндоваскулярных операций.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ.

3.1. Общая оценка результатов лечения.

3.1.1. Клинико-неврологические (функциональные) исходы у боль ных с церебральными аневризмами.

3.1.2. Радикальность (рентгенологический исход) оперативных вмешательств

3.1.3. Осложнения оперативных вмешательств.

3.2. Результаты лечения больных после микрохирургических операций.

3.2.1. Клинико-неврологические исходы лечения после микрохирургических операций.

3.2.2. Радикальность микрохирургических операций.

3.2.3. Осложнения микрохирургических операций.

3.3. Результаты лечения больных после эндоваскулярных операций

3.3.1. Клинико-неврологические исходы лечения после эндоваскулярных операций.

3.3.2. Радикальность эндоваскулярных операций.

3.3.3. Осложнения эндоваскулярных операций.

3.3.4. Повторные эндоваскулярные операции.

3.4. Результаты комбинированного лечения больных с церебральными аневризмами.

3.4.1. Клинико-неврологические исходы комбинированного лечения

3.4.2. Радикальность комбинированных операций.

3.4.3. Осложнения комбинированного лечения.

3.5. Результаты лечения больных с множественными аневризмами

3.5.1. Клинико-неврологические исходы лечения у больных с множественными аневризмами.

3.5.2. Радикальность операций у больных с множественными аневризмами

3.5.3. Осложнения у больных с множественными аневризмами.

ГЛАВА 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ОПЕРАЦИЙ

НА ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМАХ.

4.1. Радикальность выключения аневризмы из кровообращения бальная оценка).

4.2 Функциональный исход лечения (балльная оценка).

4.3. «Профиль» пациента

4.4. Макет применения алгоритма.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ.

5.1. Функциональный (клинико-неврологический) исход у больных с церебральными аневризмами после микрохирургических и внутрисосудистых операций.

5.2. Радикальность микрохирургических и эндоваскулярных опера

5.3. Особенности лечения множественных аневризм.

5.4. Прогнозирование результатов лечения больных с церебральными аневризмами.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Киселев, Виталий Сергеевич, автореферат

Лечение церебральных аневризм является важной медико-социальной проблемой, так как естественное развитие болезни неблагоприятно из-за высокой вероятности развития внутричерепного кровоизлияния, которое чаще происходит в работоспособном возрасте, консервативное лечение неэффективно, а повторный разрыв аневризмы у большинства больных приводит к инвалидизации или летальному исходу. В то же время, успешно выполненная операция предотвращает повторное кровоизлияние и может обеспечить полную бытовую и трудовую адаптацию.

Современное лечение аневризмы представлено двумя методами: клипиро-ванием во время микрохирургической операции и эмболизацией при проведении эндоваскулярного вмешательства. Данные рандомизированного сравнительного исследования 2143 больных (ISAT, 2002) показали снижение риска инвалидизации и летальности после эндоваскулярных операций по сравнению с внутричерепным клипированием аневризмы. Однако из-за условия отбора — аневризма должна была в равной степени подходить для микрохирургической и эндоваску-лярной операции - большинство больных были исключены из исследования. Вследствие этого, оперированные в исследовании ISAT не отражали характеристику рутинного потока больных с аневризмами, оперируемых в нейроваскуляр-ных центрах. Тем не менее, в европейских и многих других нейрососудистых клиниках стали отдавать предпочтение эндоваскулярному вмешательству практически у всех больных с аневризмами, а показание к микрохирургическому кли-пированию ограничили неудавшейся эмболизацией. Наряду с этим, сообщалось и о низкой радикальности эмболизации и предпочтении открытой операции на аневризмах, имеющих определённые геометрические характеристики, содержащих тромбы, имеющих большие и гигантские размеры, на аневризмах средней мозговой артерии. В некоторых нейрохирургических центрах операцией выбора традиционно оставалось микрохирургическое клипирование, функциональные результаты которого не уступали показателям после эмболизации (Hernesniemi J. etal, 1992, 1993).

Основным недостатком менее радикальной внутрисосудистой операции считают неопределённость функционального исхода из-за более высокого риска повторного кровоизлияния. В то же время, имеются указания на снижение риска повторного кровоизлияния в ближайшие сроки после эмболизации (Guglielmi G. et al, 1995, Martin D. et al, 1996, Malisch T. et al, 1997, Vinuela F. et al, 1997), вероятность которого без проведения оперативного вмешательства значительно выше, чем в постгеморрагическом периоде.

В отдельных работах сообщается о попытках сочетания внутрисосудистой и внутричерепной операций (Cockroft К. et al, 2000, Ng P.-Y. et al, 2000), об эффективности комбинированного лечения в достижении более радикального результата (Lot G. et al, 1999). Тем не менее, общая тенденция характеризуется скорее противопоставлением хирургии и эндоваскулярных вмешательств, несмотря на повторные призывы объединить усилия для решения общей задачи (Ausman J. etal, 1999). % I

S !

Таким образом, сравнительная оценка эффективности внутричерепных и внутрисосудистых операций, обоснование выбора способа оперативного вмешательства на основании характеристик аневризмы и больного, поиск конструктивного сочетания микрохирургического клипирования и эндоваскулярного метода представляются актуальными задачами современного лечения больных с аневризмами, решение которых может способствовать повышению его эффективности.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с церебральными аневризмами.

Задачи исследования

Определить эффективность селективного отбора больных для внутрисосудистой и микрохирургической операции с целью предупреждения интраопераци-онных осложнений.

Определить возможности повышения эффективности оперативных вмешательств на гигантских, частично тромбированных, фузиформноподобных и других сложных аневризмах.

На основе клинико-рентгенологической количественной дооперационной оценки функционального исхода и радикальности окклюзии аневризмы разработать алгоритм прогнозирования интегрального результата лечения.

Научная новизна диссертационной работы

На основе поливариантного статистического анализа выделены характеристики аневризмы и больного, достоверно влияющие на функциональный и ангио-графический результаты оперативного вмешательства. Применена балльная оценка этих характеристик для количественного прогнозирования интегрального результата оперативного вмешательства. Разработан алгоритм определения прогностического профиля пациента. Предложены градации хорошего, удовлетворительного и плохого интегрального результата лечения. Показано преимущество лечебной тактики в отношении больных с аневризмами на основе селективного подхода к выбору внутрисосудистой и микрохирургической операций.

Практическая значимость исследования

Предложен прогностический алгоритм, уточняющий показания к внутричерепной и внутрисосудистой операциям в рутинной работе нейрососудистого отделения. s

Для повышения радикальности лечения больных с неполным выключением аневризмы из кровообращения рекомендовано более широкое применение повторных внутрисосудистых операций и комбинированного метода лечения.

Положения, выносимые на защиту

Повторные внутрисосудистые и комбинированные операции повышают радикальность выключения аневризмы из кровообращения, не увеличивая риск ин-траоперационных осложнений.

Избирательная лечебная тактика с выбором оперативного вмешательства на основе определённых количественных характеристик аневризмы и состояния больного (прогностический «профиль» пациента) улучшает интегральный (кли-нико-неврологический исход + радикальность) результат лечения больных с церебральными аневризмами.

Публикации и внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Практические результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им.проф А.Л.Поленова, нейрохирургического отделения Мариинской больницы, учебный процесс СПбМАПО.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на IV и V съездах нейрохирургов РФ (2006 и 2009), Всероссийской конференции Поленовские чтения в Санкт-Петербурге (2005, 2006, 2007, 2008 и 2009), заседании общества нейрохирургов Санкт-Петербурга (2006 и 2008), заседании проблемной комиссии отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (2009).

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Открытые и внутрисосудистые операции у больных с аневризмами головного мозга"

ВЫВОДЫ

1. Селективное применение внутрисосудистой и внутричерепной операции повышает эффективность лечения больных с церебральными аневризмами: предлагаемые критерии отбора больных улучшают функциональные исходы после более радикальной микрохирургической операции, которые не уступают клинико-неврологическим результатам малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств, применение повторных эндоваскулярных операций повышает радикальность внутрисосудистой операции, не ухудшая функциональный результат лечения.

3. Селективный отбор больных на эмболизацию или микрохирургическое клипирование не предупреждает развития интраоперационных осложнений. При внутрисосудистых вмешательствах преобладают тромбозы и тромбоэмболи-ческие осложнения, при внутричерепных операциях - геморрагические осложнения.

4. Радикальная эмболизация аневризмы предупреждает развитие: повторного кровоизлияния в геморрагическом периоде, а частичная ее окклюзия существенно снижает вероятность его возникновения.

6. Определение профиля пациента на основе алгоритма количественного прогнозирования интегрального результата лечения способствует выбору наиболее эффективного способа оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Правильному выбору виду оперативного вмешательства способствует определение профиля пациента.

3. Больным с фузиформноподобными гигантскими частично тромбиро-ванными аневризмами показана трансаневризматическая подготовка к реконструктивному клипированию, а при невозможности его исполнения проводится де-конструктивная внутрисосудистая операция после определения функционального значения несущего сосуда.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Киселев, Виталий Сергеевич

1. Власов, В. В. Введение в доказательную медицину / В. В. Власов. -М.: Медиа Сфера, 2001. 392 с.

2. Гайдар, Б. В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражения ветвей дуги аорты: Учеб. пособие / Б. В. Гайдар, И. П. Дуданов, В. Е. Парфенов и соавт. Петрозаводск, 1994.

3. Закарявичус, Ж. 3. Диагностика и комплексное лечение больных среднего и пожилого возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы: Дис. . д-ра мед. наук / Ж. 3. Закарявичус. СПб., 2001. - 466 с.

4. Злотник, Э. И. Аневризмы сосудов головного мозга / Э. И. Злотник. -Минск, 1967.-296 с.

5. Коновалов, А. Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга / А. Н. Коновалов. М.: Медицина, 1973. - 160 с.

6. Корниенко, В. Н. Магнитно-резонансная ангиография в нейрохирургической клинике: возможности и ограничения / В. Н. Корниенко, Т. В. Белова, Н. В. Арутюнов и соавт. // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко.- 1996. -№ 1.-С. 8-9.

7. Крылов, В. В. Интраоперационное кровотечение при хирургическом лечении аневризм сосудов головного мозга / В. В. Крылов, Г. Ю. Евзиков, А. С. Сарибекян и соавт. // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко.— 1996. № 2. -С.3-6.

8. Крылов, В. В. Контралатеральная хирургия аневризм / В. В. Крылов, В. В. Ткачев, Г. Ф. Добровольский. — М.: Медицина, 2002. — 192 с.

9. Крылов, В. В. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии. Клинический атлас / В. В. Крылов, С. А. Гусев, Г. П. Титова и соавт. -М.: Макцентр, 2000. 191 с.

10. Лебедев, В. В. Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния / В. В. Лебедев, В. В. Крылов, С. А. Холодов и соавт. М.: Медицина, 1996.-256 с.

11. Медведев, Ю. А. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга. Этиология, патогенез, классификация, патологическая анатомия / Ю. А. Медведев, Д. Е. Мацко. СПб., 1991. - Т. I. - 135 с.

12. Медведев, Ю. А. Коррективы к классификации аневризм головного мозга (1991). Новая классификация / Ю. А. Медведев, Ю. М. Забродская // Нейрохирургия. 2001b. - № 3. - С. 20-25.

13. Медведев, Ю. А. Нозологическая классификация аневризм артерий основания головного мозга / Ю. А. Медведев, Ю. М. Забродская / Под ред. Б. М. Ариеля. СПб.: ГПАБб, 2001а. - Вып. 39.-16 с.

14. Медведев, Ю. А. Постгеморрагическая констриктивно-стенотическая артериопатия как составная часть церебрального вазоспазма / Ю. А. Медведев, Ю. Н. Зубков, Ж. 3. Закарявичус // Нейрохирургия. 1998. - № 1. - С. 22-27.

15. Никитин, П. И. Тактика хирургического лечения больных с внутричерепными гематомами после разрыва аневризм сосудов головного мозга: Автореф. дис. . канд. мед. наук/П. И. Никитин. СПб., 1991. - 19 с.

16. Пронин, И. Н. Диагностика артериальных аневризм сосудов головного мозга в остром и подостром периодах субарахноидального кровоизлияния / И. Н. Пронин, В. Н. Корниенко, Т. В. Белова // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 2000. - № 3. - С. 26-29.

17. Рамешвили, Т. Е. Церебральная ангиография (техника и методика ангиографического исследования, рентгеноанатомия сосудов головного мозга): Учеб. пособие / Т. Е. Рамешвили, В. Е. Парфенов, Г. Е. Труфанов и соавт. СПб. : ВМА, 2003.-55 с.

18. Рожченко, J1. В. Нарушение ликворообращения в геморрагический период церебральных аневризм, их диагностика и коррекция: Автореф. дис. . канд. мед. наук / J1. В. Рожченко. СПб., 1995. - 25 с.

19. Савелло, А. В. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография: возможности в комплексной лучевой диагностике заболеваний сосудов головы и шеи / А. В. Савелло, Д. В. Свистов, Д. В. Кандыба и соавт. // Нейрохирургия. 2002. -№ 3. - С. 35-41.

20. Скупченко, А. В. Эмболизация артериальных аневризм головного мозга управляемыми микроспиралями (осложнения и технические трудности): Дис. . канд. мед. наук / А. В. Скупченко.- СПб., 2002. 124 с.

21. Спиридонова, В. Д. Клинические особенности и дифференциальная диагностика аневризматических внутримозговых кровоизлияний: Метод, рекомендации / В. Д. Спиридонова, Ю. Н. Зубков, Н. Е. Иванова и соавт. СПб., 1993.- 15 с.

22. Тиссен, Т. П. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике сосудистой патологии головного и спинного мозга / Т. П. Тиссен, Т. В. Белова, О. В. Климчук и соавт. // Нейрохирургия. — 2002. — № 3. С. 6-12.

23. Элиава, Ш.Ш. Прямое вмешательство на гигантской частично тром-бированной фузиформной аневризме задней мозговой артерии / Ш.Ш. Элиава // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. -2005. -№ 3. С. 21-23.

24. Щербук, Ю.А. Интраоперационный видеоэндоскопический и доппле-рографический мониторинг в хирургии аневризм головного мозга / Ю.А.Щербук, Б.В.Гайдар, В.Е.Парфенов и соавт. // Материалы II съезда нейрохир. Рос. -Н.Новгород, 2006. С. 161.

25. Adams, С. Current status of antifibrinolytic therapy for treatment of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage / C. Adams // Curr concept cerebro-vasc dis stroke. 1981. - Vol. 16. - P. 23-27.

26. Akiba, Y. Ballon-assisted Guglielmi detachable coils wide-necked aneurysms. Part I experimental evalution / Y. Akiba, Y. Mirayama, F. Vinuela // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 45, № 3. - P. 519-527.

27. Alksne, J. Magnetically controlled metallic thrombosis of intracranial aneurysms / J. Alksne, A. Fingerhut // Bull los angeles neurol soc. — 1965. Vol. 30. -P. 153-155.

28. Al-Rodhan Nayef, R. F. Transitional cavernous aneurysms of internal carotid artery IR. F. Al-Rodhan Nayef, D.G. Piepgras, T.M. Sundt I I Neurosurg. 1993. -Vol. 33, №6. -P. 993-998.

29. Anson, J. Characteristics and surgical treatment of dolichoectatic and fusiform aneurysms I J. Anson, M. Lawton, R. Spetzler // J neurosurg. 1996. - Vol. 84. -P. 185-193.

30. Ausman, J. ISAT study: is coiling better than clipping? / J. Ausman // Surg neurol. 2003. - Vol. 59, №3.-P. 162-165

31. Ausman, J. Cerebral aneurysms: clip or coil? / J. Ausman / Surg neurol. -1998.-Vol. 50.-P. 395-402

32. Barker, F. Efficacy of prophilactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage: a metaanalysis / F. Barker, C. Ogilvy // J neurosurg. -1996.-Vol. 84.-P. 405-414.

33. Batjer, H. Intraoperative aneurysmal rupture: incidence, outcome, and suggestions for surgical management / H. Batjer, D. Samson // Neurosurgery. — 1986. -Vol. 18.-P. 701-707.

34. Bendok, B. R. Coil embolization of intracranial aneurysms / B. R. Bendok, R. A. Hanel, L. N. Hopkins // Neurosurgery. 2003. - Vol. 52, № 5. - P. 1125-1130.

35. Bonita, R. Subarachnoid hemorrhage: epidemiology? Diagnosis, management, and outcome / R. Bonita, S. Thomson // Stroke. 1985. - Vol. 16. - P. 591-594.

36. Botterell, E. Hypothermia, and interruption of carotid, or carotid and vertebral circulation, in the surgical management of intracranial aneurysms / E. Botterell, W. Lougheed, J. Scott et al. // J neurosurg. 1956. - Vol. 13. - P. 1-42.

37. Bracard, S. Endovascular treatment of Hunt and Hess grade IV and V aneuiyms / S. Bracard, A. Lebedinskya, R. Anxionnata et al. // Am j neuroradiol. -2002. Vol. 23. - P. 953-957.

38. Brilstra, E. H. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review / E. H. Brilstra, G. J. B. Rinkel, Y. van der Graaf et al. // Stroke. -1999. Vol. 30. - P. 470-476.

39. Broderick, J. P. Initial and recurrent bleeding are the major causes of deth following subarachnoid hemorrhage / J. P. Broderick, T. G. Brou, J. E. Duldner et al. // Stroke. 1994. - Vol. 25. - P. 1342-1347.

40. Byrne, J. V. Endosaccular treatment of inoperable intracranial aneurysms with platinum coils / J. V. Byrne, С. B. Adams, R. S. Kerr et al. // Brit j neurosurg. -1995.-Vol. 9.-P. 585-592.

41. Byrne, J. V. Embolisation of recently ruptured intracranial aneurysms / J. V. Byrne, A. J. Molyneux, R. P. Brennan et al. // J neurol neurosur ps. 1995. -Vol. 59.-P. 616-620.

42. Byrne, J. V. Five-year experience in using coil embolization for ruptured intracranial aneurysms: outcomes and incidence of late rebleeding / J. V. Byrne, M. J. Sohn, A. J. Molyneux et al. // J neurosurg. 1999. - Vol. 90. - P. 656-663.

43. Cebral, J. R. Characterization of Cerebral Aneurysm for Assessing Risk of Rupture Using Patient-Specific Computational Hemodynamics Models / J. R. Cebral, M. A. Castro, J. E. Burgess et al. // AJNR. 2005. - Vol. 26. - P. 2550-2559.

44. Chan, A. Neuropsychologocal sequelae of patients treated with microsurgical clipping or endovascular embolization for anterior communicating artery aneurysm / A. Chan, S. Ho, W. S. Poon // Eur neurol. 2002. - Vol. 47. - P. 37-44.

45. Chiatte, D. Early versus late intracranial aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage / D. Chiatte, N. C. Fode, Т. M. Sundt // J neurosurg. 1988. - Vol. 69. -P. 326-331.

46. Cockroft, K. Planned direct dual-modality treatment of complex broad-necked intracranial aneurysms: four technical case reports / K. Cockroft, M. Marks, G. Steinberg // Neurosurgery. 2000. - Vol. 46. - P. 226-231.

47. Cognard, C. Intracranial berry aneurysms: angiographic and clinical results after endovascular treatment / C. Cognard, A. Weill, L. Castaings et al. // Radiology. -1998. Vol. 206. - P. 499-510.

48. Corr, P. Endocarditis-related cerebral aneurysms: radiologic changes with treatment / P. Corr, M. Wright, L. Handler // AJNR. 1995. - Vol. 16. - P. 745-748.

49. Cossu, M. Subsequent bleeding from ruptured intracranial aneurysms treated by wrapping or coating: a review of the long-term results in 47 cases / M. Cossu, A. Pau, S. Turtas et al. // Neurosurgery. 1993. - Vol. 32, № 3. - P. 344-346.

50. Cowan, J. A. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms / J. A. Cowan, J. Ziewacz, J. B. Dimick et al. // J neurosurg. 2007. - Vol. 107, №3.-P. 530-535.

51. Crowley, R. W. Endovascular treatment of a fusiform basilar artery aneurysm using multiple "in-stent stents". Technical note / R. W. Crowley, A. J. Evans, N. F. Kassel et al. // J neurosurg. : Pediatrics. 2009. - Vol. 3, № 6. -P. 496-500.

52. Cullen, J. F. Cerebral aneurysms presenting with visual field defects / J. F. Cullen, W. M. Haining, A. L. Crombie // Brit j ophthalmol. -1966. -Vol. 50. P. 251-256.

53. Darwish, D. Clinical and angiographic outcome after Guglielmi detachable coil embolization of intracranial aneurysms / D. Darwish, S. Rajak, A. Wickremesekera et al. // ANZ J surg. -2003. Vol. 73. -P. 717-721.

54. David, C. A. Late angiographic follow-up review of surgically treated aneurysms / C. A. David, A. G. Vishteh, R. F. Spetzler et al. // J neurosurg. 1999. -Vol. 91.-P. 396-401.

55. De Gans, K. Timing of aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage: a systematic review of the literature / K. De Gans, D. J. Nieuwkamp, G. J. Rinkel et al. // Neurosurgery. 2002. - Vol. 50, № 2. - P. 336-40.

56. De Oliveira, E. Anatomical and technical aspects of the contralateral approach for multiple aneurysms / E. De Oliveira, H. Tedeschi, M. G. Siqueira et al. // Acta neurochir (Wein). 1996. - Vol. 138. -P. 1-11.

57. Debrun, G. M. Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi detachable coils: the preliminary University of Illinois at Chicago experience / G. M. Debrun, V. A. Aletich, P. Kehrli et al. // Neurosurgery. 1998. - Vol. 43. - P. 1281-1297.

58. Deshmukh, V. Long-term clinical and angiographic follow-up of unclippa-ble wrapped intracranial aneurysms / V. Deshmukh, R.F.Spetzler // Neurosurg. 2006. -Vol. 59, №5.-P. El 152

59. Doczi, T. Significance of contrast in cranial computerised tomography after subarachnoid hemorrhage / T. Doczi, J. Ambrose, S. O'Laoire // J neurosurg. -1984. Vol. 60. - P. 335-342.

60. Doefler, A. Aneurysmal rupture during embolization with Guglielmi detachable coils: causes, management and outcome / A. Doefler, T. Wanke et al. // Am j neuroradiol. 2001. -Vol. 22, № 10.-P. 1825-1832.

61. Dorsch, N. A review of cerebral vasospasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Part I: Incidence and effects / N. Dorsch, M. King // J clin. neurosci. -1994.-Vol. l.-P. 19-26.

62. Dott, N. Intracranial aneurysms: Cerebral arteriography and surgical treatment / N. Dott // Trans med chir soc edin. 1933a. - Vol. 112. - P. 219-240.

63. Dott, N. Intracranial aneurysms: Cerebral arteriography-Surgical treatment / N. Dott // Edinburg med j. 1933b. - Vol. 40. - P. 219-234.

64. Drake, C. G. Failed aneurysm surgery: reoperation in 115 cases / C. G. Drake, A. Friedman, S. Peerless // J neurosurg.- 1984. Vol. 61. - P. 848-856.

65. Drake, C. G. Postoperative angiography and «sliped» clip / C. G. Drake, J. M. Allcock // J neurosurg. 1984. -Vol. 61. - P. 848-856.

66. Drake, C. G. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale / C. G. Drake // J neurosurg. 1988. - Vol. 68. - P. 985-986.

67. Drake, C. G. Surgeiy of vertebrobasilar aneurysms: London Ontario experience on 1,767 patients / C. Drake, S. Peerless, J. Hernesniemi. Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo; Springer-Verlag, 1996.

68. Drake, C. G. The late consequence of incomplete surgical treatment of cerebral aneurysm / C. G. Drake, R. G. Vanderlinden // J neurosurg. 1967. -Vol. 27. -P. 226-238.

69. Ducati, A. Monitoring of brain function by means of evoked potentials in cerebral aneurysm surgery / A. Ducati, A. Landi, M. Cenzato et al. // Acta nurochir (Wein). 1998. - Vol. 42, suppl.-P. 8-13.

70. Duke, B. Outcome after urgent surgery for grade IV subarachnoid hemorrhage / B. Duke, G. Kindt, R. Breeze // Surg neurol. 1998. - Vol. 50. - P. 169-173.

71. Feuerberg, I. Natural history of postoperative aneurysm rests / I. Feuer-berg, C. Lindquist, M. Lindquist et al. // J neurosurg. 1987. -Vol. 66. -P. 30-34.

72. Fisher, С. M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualised by computerised tomographic scanning / С. M. Fisher, J. P. Kistler, J. M. Davis // Neurosurgery. 1980. - Vol. 6. - P. 1 -9.

73. Fodstad, H. Tranexamine acide in the preoperative management of ruptured intracranial aneurysms / H. Fodstad, B. Liliequist, M. Schannong et al. // Surg neurol.-1978.-Vol. 10.-P. 9-15.

74. Fridriksson, S. Intraoperative complications in aneurysm surgery: a prospective national study / S. Fridriksson, H. Saveland, К. E. Jakobsson et al. // J neurosurg. -2002. -Vol. 96, № 3. -P. 515-522.

75. Gallagher, J. P. Pilojection for intracranial aneurysms. Report of progress / J.P. Gallagher//J neurosurg.-1964.-Vol. 21, № 2.-P. 129-134.

76. Giannotta, S. Management of intraoperative rupture of aneurysm without hypotention / S. Giannotta, J. Oppenheimer, M. Levy et al. //Neurosurgery. 1991. -Vol. 28.-P. 531-535.

77. Giannotta, S. Reoperative management of intracranial aneurysms / S. Giannotta, N. Litofsky // J neurosurg. 1995. - Vol. 83. - P. 387-393.

78. Groden, C. Comparison of operative and endovascular treatment of anterior circulation aneurysms in patients in poor grades / C. Groden, C. Kremer, J. Regels-berger et al. // Neuroradiology. 2001. -Vol. 43. - P. 778-783.

79. Gruber, D. P. A comparison between endovascular and surgical management of basilar artery apex aneurysms / D. P. Gruber, G. A. Zimmerman, T. A. Tom-sick et al. // J neurosurg. 1999. - Vol. 90. - P. 868-874.

80. Guglielmi, G. Coil-induced thrombosis of intracranial aneurysms / G. Guglielmi, F. Vinuela, J. Dion // Endovascular Neurological Intervention / Ed. by R. J. Maciunas. Park Ridge, 111: American association of neurological surgeons, 1995. -P. 179-188.

81. Guglielmi, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results / G. Guglielmi, F. Vinuela, I. Sepetka et al. // J neurosurg. 1991. - Vol. 75. - P. 1-7.

82. Guglielmi, G. Electrotrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Prelimitary clinical experience / G. Guglielmi, F. Vinuela, J. Dion // J neurosurg.- 1991.-Vol. 75.-P. 8-14.

83. Guglielmi, G. Endovascular treatment of 306 anterior communicating artery aneurysms: overall, perioperative results. Clinical article / G. Guglielmi, F. Vinuela, G. Duckwiler, R. Jahan et al. // J neurosurg. 2009. - Vol. 110, № 5. -P. 874-879.

84. Guglielmi, G. Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms by electrothrombosis using electrically detachable coils / G. Guglielmi, F. Vinuela, G. Duckwiler et al. // J neurosurg. 1992. - Vol. 77. - P. 515-524.

85. Haines, S. Are antifibrinolytic agents useful after subarachnoid hemorrhage? / S. Haines // Dilemmas in the management of the neurological patient / Ed. by C. Warlow, J. Garfield. London: Churchill Livingstone, 1983.

86. Haley, E. A randomized controlled trial of high-dose intravenous nicardipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A report of the Cooperative Aneurysm Study / E. Haley, N. Kasell, J. Torner et al. // J neurosurg. 1993. - Vol. 78. - P. 53747.

87. Haley, E. C. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. The North American experience / E. C. Haley, N. F. Kassel, J. C. Torner // Stroke. 1992. - Vol. 23. - P.205-214.

88. Hauck, E. F. Clipping of very large or giant unruptured intracranial aneurysms in the anterior circulation: an outcome study. Clinical article / E. F. Hauck, B. Wohlfeld, B. G. Welch et al. // J neurosurg. 2008. - Vol. 109, № 6. -P. 1012-1018.

89. Hayakawa, M. Natural history of the neck remnant of a cerebral aneurysm treated with the Guglielmi detachable coil system / M. Hayakawa, Y. Murayama, G. R. Duckwiller et al. // J neurosurg. 2000. - Vol. 93. - P. 276.

90. Heiskanen, O. Large intracranial aneurysms / O. Heiskanen, P. Nikki // Acta neurol scand. 1962. - Vol. 38. - P. 195-208.

91. Henkes, H. Angiographic and clinical results in 316 coil-treated basilar artery bifurcation aneurysms / H. Henkes, S. Fischer, W. Mariushi, Weber W, Liebig T, Miloslavski E, Brew S, Kuhne D // J neurosurg. 2005. - Vol. 103. - P. 990-999.

92. Henkes, H. Endovascular coil occlusion of 1811 intracranial aneurysms: early angiographic and clinical results / H. Henkes, S. Fischer, W. Weber et al. // Neurosurgery. 2004. - Vol. 54, № 2. - P. 268-285

93. Hernesniemi, J. Management outcome for vertebrobasilar artery aneurysms by early surgery / J. Hernesniemi, M. Vapalahti, M. Niskanen et al. // Neurosurgery. 1992. - Vol. 31. - P. 857-862.

94. Hernesniemi, J. One-year outcome in early aneurysm surgery: a 14 years experience / J. Hernesniemi, M. Vapalahti, M. Niskanen et al. // Acta neurochir (Wien). -1993.-Vol. 122.-P. 1-10.

95. Heros, R. С. Endovascular coil embolization in patients with poor neurological grades after aneurysmal rupture / R. C. Heros // J neurosurg. 2006. - Vol. 105, № 5.-P. 662-663.

96. Heros, R. Timing of aneurysm surgeiy in subarachnoid hemorrhage: a systematic review of the literature / R. Heros, K. Gans, D. Newwcamp // Neurosurgery. -2002.-Vol. 50, №2.-P. 341.

97. Horowitz, M. Aneurysm retreatment after Guglielmi detachable coil and non-detachable coil embolization: report of nine cases and review of the literature / M. Horowitz, P. Purdy, T. Kopitnik et al. // Neurosurgery. 1999. - Vol. 44. - P. 719-720.

98. Horowitz, M. Endovascular therapy for intracranial aneurysms: a historical and present status review / M. Horowitz, E. Levy, A. Kassam et al. // Surg neurol. -2002.-Vol. 57.-P. 147-159.

99. Houkin, K. Intra-operative premature rupture of the cerebral aneurysms. Analysis of the causes and management / K. Houkin, S. Kuroda, A. Takahashi et al. // Acta neurochir (Wien). 1999.-Vol. 141.-P. 1255-1263.

100. Hunt, W. E. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms / W. E. Hunt, R. M. Hess 11 J neurosurg. 1968. - Vol. 28. -P. 14-20.

101. Inagawa, T. Rebleeding of ruptured intracranial aneurysms in the acute stage / T. Inagawa, K. Kamiya, H. Ogasavara et al. // Surg neurol. 1987. - Vol. 28. -P. 93-99.

102. ISAT collaborative Group / International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial // Lancet. 2002. - Vol. 360. -P. 1267-1274.

103. Jane, J. A. The natural history of aneurysms and arteriovenous malformations / J. A. Jane, N. F. Kassel, J. C. Torner et al. // J neurosurg. 1985. - Vol. 62. -P. 321-323.

104. Jennet, B. Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale / B. Jennet, M. Bond // Lancet. 1975. - Vol. 1. - P. 480-484.

105. Johnston, S. C. Endovascular and surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms: comparison of risks / S. C. Johnston, С. B. Wilson, V. V. Halbach et al. // Ann neurol. 2000. - Vol. 48. - P. 11-19.

106. Juvela, S. Rebleeding from ruptured intracranial aneurysms / S. Juvela // Surg neurol. 1989. - Vol. 32. - P. 323-326.

107. Kagstrom, E. Influence of antifibrinilytic therapy on the morbidity in patients with subarachnoid hemorrhage / E. Kagstrom, L. Palma // Acta neurol scand. -1972. Vol. 48. - P. 257-265.

108. Kassel, N. F. Size of intracranial aneurysm / N. F. Kassel, J. C. Torner // Neurosurgery. 1983b. - Vol. 12. - P. 291-297.

109. Kassel, N. F. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results / N. F. Kassel, J. C. Torner, E. C. Haley et al. // J neurosurg. 1990. - Vol. 73. - P. 18-36.

110. Kassel, N. F. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical results / N. F. Kassel, J. C. Torner, J. A. Jane et al. // J neurosurg. 1990. - Vol. 73. - P. 37-47.

111. Keogh, A. The usefulness of magnetic resonance angiography in surgery for intracranial aneurysms that have bled / A. Keogh, S. Vhora // Surg neurol. 1998. -Vol. 50.-P. 122-129.

112. Keranen, T. Late epilepsy after aneurysm operations / T. Keranen, A. Ta-paninaho, J. Hernesniemi et al. // Neurosurgery. 1985. - Vol. 17. - P. 897-900.

113. Kimura, T. Prediction of cerebral infarction due to vasospasm following aneurysmal subarachnoid haemorrhage using acetazolamide-activated 123I-IMP SPECT / T. Kimura, J. Shinoda, T. Funakoshi // Acta neurochir (Wien). 1993. - Vol. 123.-P. 125-128.

114. Klein, G. E. Basilar tip aneurysm: endovascular treatment with Guglielmi detachable coils midterm results / G. E. Klein, K. A. Hausegger, R. Karaic et al. // Radiology. - 1997. - Vol. 20. - P. 191 -196.

115. Koivisto, T. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms. A prospective randomized study / T. Koivisto, R. Vanni-nen, H. Hurskainen et al. // Stroke. 2000. -Vol. 31, № 10. - P. 2369-2377.

116. Koivisto, T. Prospective Outcome Study of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Endovascular Versus Surgical Therapy / T. Koivisto. Kuopio, 2002. -140 p.

117. Komiyama, M. Aneurysmal rupture during angiography / M. Komiyama, K. Tamura, Y. Nagata et al. // Neurosurgery. 1993. - Vol. 33, № 5. - P. 798-803.

118. Kongable, G. Gender-related differences in aneurysmal subarachnoid hemorrhage / G. Kongable, G. Lanzino, T. Germanson et al. // J neurosurg. 1996. -Vol. 84.-P. 43-48.

119. Kremer, C. Outcome after endovascular treatment of Hunt and Hess grade IV or V aneurysms: comparison of anterior versus posterior circulation / C. Kremer, C. Groden, H. C. Hansen et al. // Stroke. 1999. - Vol. 30. - P. 2617-2622.

120. Lanzino, G. Endovascular treatment of aneurysm, in Winn HR / G. Lanzino, L. R. Guterman, L. N. Hopkins // Youmans Neurological Surgery / Ed. by H. R. Winn. -5 ed. New York: Saunders, 2004. - P. 2057-2078.

121. Levy, D. I. Balloon-assisted coil placement in wide-necked aneurysms. Technical note / D. I. Levy, A. Ku // J neurosurg. -1997. Vol. 86. - P. 724-727.

122. Levy, E. Rupture of intracranial aneurysms during endovascular coiling: management and outcome / E. Levy, Ch. J. Koebbe, M. B. Horowitz et al. // Neurosurgery. 2001. - Vol. 49, № 4. - P. 807-813.

123. Lin, T. Regrowth of aneurysm sacs from residual neck following aneurysm clipping / T. Lin, A. J. Fox, C. G. Drake // J neurosurg. -1989. Vol. 70. - P. 556-560.

124. Lot, G. Combined management of intracranial aneurysms by surgical and endovascular treatment. Modalities and results from a series of 395 cases / G. Lot, E. Houdart, J. Cophignon et al. // Acta neurochir (Wien). 1999. - Vol. 141. - P. 557562.

125. Lownie, S. Clinical presentation and management of giant anterior communicating artery region aneurysms / S. Lownie, C. Drake, S. Peerless // J neurosurg. -2000. Vol. 92. - P. 267-277.

126. Lubicz, B. Giant vertebrobasilar aneurysms: endovascular treatment and long-term follow-up / B. Lubicz, X. Leclerc, J. Gauvrit et al. // Neurosurgery. 2004. -Vol. 55, №2.-P. 316-326.

127. Luessenhop, A. J. Observations on the Tolerance of the Intracranial Arteries to Catheterization / A. J. Luessenhop, A. C. Velasquez // J neurosurg. -1964. -Vol. 21, № 2.-P. 85-91.

128. Macdonald, R. A review of hemoglobin and the pathogenesis of cerebral vasospasm / R. Macdonald, B. Weir // Stroke. 1991. - Vol. 22. - P. 971-982.

129. Maeder, P. Three-dimensional volume rendering for magnetic resonance angiography in the screening and preoperative work up of intracranial aneurysms / P. Maeder, R. Meuli, N. Tribolet // J neurosurg. -1996. Vol. 85. - P. 1050-1055.

130. Malisch, T. Intracranial aneurysms treated with the Gugliemi detachable coil: midterm clinical results in a consecutive series of 100 patients / T. Malisch, G. Guglielmi, F. Vinuela // J neurosurg. 1997. - Vol. 87. - P. 176-183.

131. Martin, D. Alvarez H. Preliminary results of embolisation of nonsurgical intracranial aneurysms with CD coils: the 1st year of their use / D. Martin, G. Rodesch, H. Alvarez // Neuroradiology. 1996. - Vol. 38, suppl. 1. - P. S142-S150.

132. Mathis, J. M. Technical considerations on intra-arterial papaverine hydrochloride for cerebral vasospasm / J. M. Mathis, M. E. Jensen, J. E. Dion // Neuroradiology. 1997. - Vol. 39. -P. 90-98.

133. McDougall, C. G. Causes and management of aneurysmal hemorrhage occurring during embolization with Guglielmi detachable coils / C. G. McDougall, V. V. Halbach, C. F. Dowd et al. // J neurosurg. -1998. Vol. 89. - P. 87-92.

134. McFadzean, R. Optochiasmatic arachnoiditis following wrapping of ruptured anterior communicating artery aneuiysms / R. McFadzean, D. Hadley, McHa-waine G. // J neurosurg. 1991. - Vol. 75. - P. 393-396.

135. Mclaughlin N, Bojanowski MW. Early surgery-related complications after aneurysm clip placement: an analysis of causes and patient outcomes // J neurosurg. -2004.-Vol. 101, №4. -P. 600-606.

136. Minakawa, T. Long term results of ruptured aneurysms treated by coating / T. Minakawa, T. Koike, Y. Fujii et al. // Neurosurgery. 1987. - Vol. 21. - P. 660663.

137. Mizoi, K. Surgical treatment of multiple aneurysms. Review of experience with 372 cases / K. Mizoi, J. Suzuki, T. Yoshimoto // Acta neurochir (Wein). 1989. -Vol. 96.-P. 8-14.

138. Mount, L. Results of treatment of intracranial aneurysms by wrapping and coating / L. Mount, J. Antunes // J neurosurg. -1975. Vol. 42. - P. 189-193.

139. Mullan, S. Experiences with surgical thrombosis of intracranial berry aneurysms and carotid cavernous fistulae / S. Mullan // J neurosurg. —1974. Vol. 41. -P. 657-670.

140. Murayama, Y. Embolization of incidental cerebral aneurysms by using Guglielmi detachable coil system / Y.Murayama, F. Vinuela, G. R. Duckwiler et al. // J neurosurg. -1999. Vol. 90, № 2. -P. 207-214

141. Murayama, Y. Guglielmi Detachable Coil embolization of cerebral aneurysms: 11 years' experience / Y. Murayama, Y. L. Nien, G. Duckwiler et al. // J neurosurg. -2003. Vol. 98, № 5. - P. 959-966.

142. Nekrysh, S. Association between heritable connective tissue disorders and intracranial aneurysms / S. Nekrysh // Surg neurol. 2000. - Vol. 54. - P. 77-78.

143. Nemoto, M. Problems of surgical treatment for multiple intracranial aneurysms / M. Nemoto, N. Yasui, A. Suzuki et al. // Neurol med chir. 1991. - Vol. 31. -P. 892-898.

144. Ng, P. Y. Intraoperative endovascular treatment as an adjunct to microsurgical clipping of paraclinoid aneurysms / P. Y. Ng, D. Huddle, M. Gunel et al. // J neurosurg. -2000. Vol. 93. - P. 554-560.

145. Ogilvy, Ch. Clinical and radiographic outcome in the management of posterior circulation aneurysms by use of direct surgical or endovascular techniques / Ch. Ogilvy, B. Hoh, R. Singer et al. // Neurosurgery. 2002. - Vol. 51, № 1. - P. 14-22.

146. Ohman, J. Timing of operation for ruptured supratentorial aneurysms: a prospective randomized study / J. Ohman, O. Heiskanen // J neurosurg. -1989. Vol. 70. -P. 55-60.

147. Orz, Y. Surgical outcome for multiple intracranial aneurysms / Y. Orz, Y. Osawa, Y. Tanaka et al. // Acta neurochir (Wein). 1996. - Vol. 138. - P. 411^17.

148. Oshiro, E. M. Contralateral approaches to bilateral cerebral aneurysms: a microsurgical anatomical study / E. M. Oshiro, D. A. Rini, R. J. Tamargo // J neurosurg.-1997. Vol. 87.-P. 163-169.

149. Pakarinen, S. Incidence, aetiology, and prognosis of primary subarachnoid haemorrhage / S. Pakarinen // Acta neurol scand. 1967. — Vol. 43, suppl. 29.

150. Park, H. Endovascular treatment of paraclinoid aneurysms: experience with 73 patients / H. Park, M. Horowitz et al. // Neurosurgery. 2003. - Vol. 53. -P. 14-24.

151. Pasqualin, A. Intracranial haematomas following aneurismal rupture: Experience with 309 cases / A. Pasqualin, A. Bazzan, P. Cavazzani et al. // Surg neurol. -1986.-Vol. 25, № l.-P. 6-17.

152. Peerless, S. J. Early surgery for ruptured vertebrobasilar aneurysms / S.J. Peerless, J. A. Hernesniemi, F. B. Gutman et al. // J neurosurg. -1994. Vol. 80. —P. 643-649.

153. Pelz, D. Interventional neuroradiology / D. Pelz, P. Lylyk, M. Negoro // Stroke. 2004. - Vol. 19, № 2. - P. 3 81 -3 82

154. Phatouros, С. C. Stent-supported coil embolization: the treatment of fusiform and wide-neck aneurysms and pseudoaneurysms / С. C. Phatouros, T. Y. Sasaki, R. T. Higashida et al. // Neurosurgery. 2000. - Vol. 47. -P. 107-115.

155. Pluta, R. Temporal changes in perivascular concentration of oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin, and methhemoglobin after subarachnoid hemorrhage / R. Pluta, J. Afshar, R. Book et al. //J neurosurg. -1998. Vol. 88. - P. 557-561.

156. Pool, J. The dissecting microscope for intracranial vascular surgery / J. Pool, R. Colton //Jneurosurg.-1966.-Vol. 25.-P. 315-318.

157. Proust, F. Treatment of anterior communicating artery aneurysms: complementary aspects of microsurgical and endovascular procedures / F. Proust, B. De-bono, D. Hannequin et al. // J neurosurg. -2003. Vol. 99. - P. 3-14.

158. Qureshi, A. I. Endovascular treatment of intracranial aneurysms by using Guglielmi detachable coils in awake patients: safety and feasibility / A. I. Qureshi, M. F. K. Suri, J. Khan et al. // J neurosurg. -2001. Vol. 94. -P. 880-885

159. Ramires-Lassepas, M. Antifibrinilytic therapy in subarachnoid hemorrhage caused by ruptured intracranial aneurysm / M. Ramires-Lassepas // Neurology. 1981. -Vol. 31.-P. 316-322.

160. Rasmussen, P. Intracranial saccular aneurysms. Results of treatment in 851 patients / P. Rasmussen, J. Busch, J. Haase et al. // Acta neurochir (Wien). 1980. -Vol. 53.-P. 1-17.

161. Raymond, J. Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils / J. Raymond, F. Guilbert, A. Weill et al. // Stroke. 2003. - Vol. 34. - P. 1398-1403.

162. Regli, L. Endovascular coil placement compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms: a consecutive series / L. Regli, A. Uske, N. de Tribolet // J neurosurg. -1999. Vol. 90, № 6. - P. 1025-1030.

163. Rinne, J. Multiple intracranial aneurysms in a defined population: prospective angiographic and clinical study / J. Rinne, J. Hernesniemi, M. Puranen et al. // Neurosurgery. 1994. - Vol. 35. - P. 803-808.

164. Roski, R. A. Carotid Ligation / R. A. Roski, R. F. Spetzler // Neurosurgery / Ed. by R. H. Wilkins, S. S. Rengachary. St. Louis; McGraw-Hill, 1996. -P. 2333-2340.

165. Saatci, I. Placement of mechanically detachable spiral coils in the endovascular treatment of intracranial aneurysms /1. Saatci, H. S. Cekirge, M. M. Firat // J vase interv radiol. 1996. - Vol. 7. -P. 75-79.

166. Sachs, E. The fate of muscle and cotton wrapped about intracranialcarotid arteries and aneurysms. A laboratory and clinico-pathological study / E. Sachs // Acta neurochir. 1972. - Vol. 26. - P. 121-137.

167. Sakaki, T. Recurrence of ICA-PcoA aneurysms after neck clipping / T. Sa-kaki, T. Takeshima, M. Tominaga // J neurosurg. -1994. Vol. 80. - P. 58-63.

168. Samson, D. Current results of the surgical management of aneurysms of the basilar apex / D. Samson, H. H. Batjer, T. A. Kopitnik // Neurosurgery. 1999. -Vol. 44, № 4. -P. 697-704.

169. Sato, K. Circulating blood volume in patients with subarachnoid haemorrhage / K. Sato, H. Karibe, T. Yoshimoto // Acta neurochir (Wien). 1999. - Vol. 141. -P. 1069-1073.

170. Saveland, H. Overall outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A prospective study from neurosurgical units in Sweden during a 1-year period / H. Saveland, J. Hillman, L. Brandt et al. // J neurosurg. -1992. Vol. 76. -P. 729-734.

171. Serbinenko, F. A. Six hundred endovascular neurosurgical procedures in vascular pathology / F. A. Serbinenko // Proc. 4 th European congr. neurosurgery. -Paris, 1979.-Vol. 1.-P. 310-311.

172. Schramm, J. Outcome and management of intraoperative aneurysm rupture / J. Schramm, C. Cedzich // Surg neurol. 1993. -Vol. 40. - P. 26-30.

173. Sluzewski, M. Rupture of intracranial aneurysms during treatment with Guglielmi detachable coils: incidence, outcome, and risk factors / M. Sluzewski, J. A. Bosch, W. J. van Rooij et al. // J neurosurg. -2001. Vol. 94. -P. 238-240.

174. Sluzewski, M. Coiling of very large or giant cerebral aneurysms: long-term clinical and serial angiographic results / M. Sluzewski, T. Menovsky, W. J. van Rooij et al. // Am j neuroradiol. 2003. - Vol. 24. -P. 257-262.

175. Snyckers, F. Aneurysms of the distal anterior cerebral artery: A report of 24 verified cases / F. Snyckers, C. Drake // S afr med j. 1973. - Vol. 47. - P. 17871791.

176. Solander, S. Endovascular treatment of multiple intracranial aneurysms by using Guglielmi detachable coils / S. Solander, A. Ulhoa, F. Vinuela et al. // J neurosurg. -1999. Vol. 90, № 5. -P. 857-864.

177. Stiebel-Kalish, H. Presentation, natural history, and management of carotid cavernous aneurysms / H. Stiebel-Kalish, Y. Kalish, R. H. Bar-On et al. // Neurosurg. -2005. Vol. 57, № 5. -P. 850-857.

178. Sugiu, K. Angioplasty and coiling of ruptured aneurysm with symptomatic vasospasm: technical case report / K. Sugiu, A. Katsumata, Y. Ono, et al. // Surg neurol. 2003. - Vol. 59. -P. 413-7.

179. Tanaka, A. Postoperative subarachnoid clots and the pattern of cerebral ischemia assotiated with symptomatic vasospasm / A. Tanaka, S. Kumate, Y. Nakaya-ma et al. // Surg neurol. 1998. - Vol. 49. - P. 164-169.

180. Thornton, J. What percentage of surgically clipped intracranial aneurysms have residual necks? / J. Thornton, Q. Bashir, V. A. Aletich et al. // Neurosurgery. -2000. Vol. 46. - P. 1294-1300.

181. Todd, N. Outcome following aneurysm wrapping: a 10-year follow-up review of clipped and wrapped aneurysms / N. Todd, J. Tocher, P. Jones et al. // J neurosurg. 1989. - Vol. 70. - P. 841-846.

182. Tsutsumi, К. Risk of aneurysm recurrence in patients with clipped cerebral aneurysms: results of long-term follow-up angiography / K. Tsutsumi, K. Ueki, A. Mo-rita et al. //Stroke. 2001.-Vol. 32. - P. 1191-1194.

183. Uda, K. Endovascular treatment with Guglielmi detachable coils for basilar artery trunk aneurysms: clinical experience with 41 aneurysms in 39 patients / K. Uda, Y. Murayama, Y. P. Gobin et al. // J neurosurg. -2001. Vol. 95, № 4. - P. 624633.

184. Vajda, J. Multiple intracranial aneurysms: a high risk condition / J. Vajda // Acta neurochir (Wein). 1992. - Vol. 118. - P. 59-75.

185. Van Loon, J. Early endovascular treatment of ruptured cerebral aneurysms in patients in very poor neurological condition / J. Van Loon, Y. Waerzeggers, G. Wilms et al. // Neurosurgery. 2002. - Vol. 50. - P. 457-465.

186. Van Rooij, W. J. Endovascular treatment of giant serpentine aneurysms / W. J. Van Rooij, M. Sluzewski, G. N. Beute // Am j neuroradiol. 2008. - Vol. 29. -P. 1418-1419.

187. Van Rooij, W. J. Endovascular treatment of large and giant aneurysms / W. J. Van Rooij, M. Sluzewski // Am j neuroradiol. 2009. - Vol. 30. - P. 12-18.

188. Van der Verf, A. Clinical aspects of subarachnoid hemorrhage and significance of vasospasm / A.Van der Verf // Psichiat neurol neurochir. 1972. - Vol. 75. -P. 411-415.

189. Vermeulen, M. Antifibrinilytic treatment in subarachnoid hemorrhage / M. Vermeulen, K. Lindsay, G. Murray et al. // New engl med. 1984. - Vol. 311.-P. 432-437.

190. Vermeulen, M. The diagnosis of subarachnoid hemorrhage / M. Vermeulen, J. van Gijn // J neurol neurosur ps. 1990. - Vol. 53. - P. 365-372.

191. Vermeulen, M. Causes of acute deterioration in patients with ruptured intracranial aneurysm. A prospective study with serial CT scanning / M. Vermeulen, J. van Gijn, A. Hijdra et al. // J neurosurg. 1984. - Vol. 60. - P. 935-939.

192. Veznedaroglu, E. Surgically treated aneurysms previously coiled: lessons learned / E. Veznedaroglu, R. P. Benitez, R. H. Rosenwasser // Neurosurgery. 2004. -Vol. 54.-P. 300-305.

193. Vinuela, F. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients / F. Vinuela, G. Duckwiler, M. Mawad // J neurosurg. 1997. - Vol. 86. - P. 475-482.

194. Waugh, J. Arteriography complications in the DSA era / J. Waugh, N. Sa-charias // Radiology. 1992. - Vol. 18. - P. 243-246.

195. Weir, В. Unruptured intracranial anrurysms: a review / B. Weir // J neurosurg. -2002. Vol. 96. - P. 3-42.

196. Yasargil, M. Microneurosurgery: Clinical considerations, surgery of the intracranial aneurysms and results / M. Yasargil // Georg Thieme. — Verlag Stuttgart; New York, 1984b. Vol. 2. - P. 386.

197. Yashon, D. Cyanoacrylate encasement of intracranial aneurysms. Technical note / D. Yashon, R. White, B. Arias et al. // J neurosurg. -1971. Vol. 34. - P. 709713.

198. Young, N. Spiral CT scanning in the detection and evoluation of aneurysms of the Circle of Willis / N. Young, N. Dorsch, R. Kingston et al. // Surg neurol. 1998.-Vol. 50.-P. 50-61.

199. Zubkov, Y. N. Balloon catheter technique for dilatation of constricted cerebral arteries after aneurismal SAH / Y. N. Zubkov, В. M. Nikiforov, V. A. Shustin // Acta neurochir (Wein). 1984. - Vol. 70. - P. 65-79.