Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Отечная форма гемолитической болезни новорожденных

На правах рукописи

ЧИСТОЗВОНОВА Елена Александровна

ОТЕЧНАЯ ФОРМА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОТДАЛЕННЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ)

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в детском отделении Центра планирования семьи (главный врач -доктор мед. наук профессор МА Курцер) Департамента Здравоохранения г. Москвы, на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ (зав. кафедрой -академик РАМН, проф. Г.М. Савельева) и в НИИ детской гематологии (директор - член-корр. РАМН, проф. А.Г. Румянцев) Минздрава РФ.

Научные руководители:

член-корр. РАМН, доктор мед. наук профессор А.Г. Румянцев, доктор мед. наук профессор М.А. Курцер

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор мед. наук, профессор Н.Н. Володин, доктор мед. наук профессор Г.В. Денисова

Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей РАМН

Зашита диссертации состоится.....2004 г. в ... часов на заседании Диссертационного

совета Д 208.050.01 в ГУ НИИ детской гематологии Минздрава РФ (119513, Москва, Ленинский проспект, 117).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской иммунологии.

Автореферат разослан..........................2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совещания докт. мед. наук профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время достигнуты существенные успехи в терапии желтушных форм гемолитической болезни новорожденных (ГБН), что, к сожалению, не относится к отечной форме ГБН, развивающейся в результате RH конфликта (В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов, 2004). Несколько десятилетий тому назад показатели мертворождаемости и ранней неонаталыюй смертности на почве резус- конфликтной ГБН были непомерно высоки: 31,2% (В.А. Таболин, 1964), 28,8% (Л.Ф. Рожнова, 1968), 12,9% (М.А. Петров-Маслаков и соавт., 1972), 10,1% (М.Г. Бейсебаева, 1970).

Согласно последним статистическим данным, в России ГБН наблюдается в 6 случаях на 1000 новорожденных (Н.П. Шабалов, 1997), в Европе по данным ВОЗ (Женева, 1995) - 5 на 1000 новорожденных. Но, несмотря на невысокий удельный вес, эта патология продолжает занимать 4-5 место в структуре заболеваемости и смертности детей первой недели жизни ( З.В. Соколовская, 1983). Oepkes (2000), проанализировав сведения из крупных городов Западной Европы, установил, что среди новорожденных с ГБН, средняя смертность составила 31% с колебаниями 9-50%. За последнее десятилетие перинатальная смертность от этой причины существенно снизилась, но терапия новорожденных, родившихся с отечной формой ГБН, до конца не разработана и представляет большие трудности для врачей родильных домов. По данным литературы новорожденные с отечной формой часто рождаются недоношенными, мертвыми и мацерированными или умирают в первые минуты или часы после рождения. Характерен внешний вид новорожденного: восковидная бледность, общий отек подкожной клетчатки, свободная жидкость в полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной), кровоподтеки, петехии. Селезенка и печень увеличены. В крови отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина (менее 90г/л), появление эритронормоцитов (эритробластов), значительное повышение содержания ретикулоцитов (В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов, 2004; Knipter et al., 2001; Geiger et al., 2001).

Помимо известного и высокоэффективного метода коррекции резусной болезни с помощью Ig D, в последние годы в отечественную акушерскую практику внедрен целый ряд передовых пренатальных и постнатальных медицинских технологий:

ультразвуковая эхография плода, кордоцентез, метод внутриутробного переливания эритроцитов плоду; появились новые возможности контроля состояния и терапии плода, которые ПОЗВОЛЯЮТ И 3 М пг«-гнатят.ипр TWWTCTI» fljppunü ф, ы ГБН у

новорожденных (Н.В. Гор i а п , 1997;

библиотек О» 300Y«tA/vM 3

Onderoglu, 1999; Klumper, 2000). Кроме того, совершенствование трансфузионных и инфузионных методик, применяемых у новорожденных, принципов реанимации, применение лапороцентеза, ИВД методик по выхаживанию глубоко недоношенных детей в сочетании с уже ставшими традиционными методами лечения ГБН -фототерапия, заменное переливание крови, позволили достигнуть существенных сдвигов в терапии отечной формы (Goodrum LA. 1997, Janssen Y.M., et. al. 1997, Oepkes D. 2000, Klumper F. J. 2000, Tongsong T. et al., 2000).

Однако в настоящее время еще нет единого алгоритма мониторинга и терапии новорожденных с отечной формой ГБН с учетом всех новейших возможностей, нет четких рекомендаций о сроках проведения заменного переливания крови (ЗПК), не разработаны показания для проведения лапороцентеза, методов терапии отечного синдрома. К сожалению, наиболее частым осложнением у новорожденных, перенесших отечную форму ГБН, является кровоизлияние в вещество мозга, что приводит к инвалидизации, а иногда и к летальным исходам в более старшем возрасте(Hudon L. et al., 1998, Farrant В. et al.,2001, Dembinski J., 2002). В литературе не приводится детального анализа причин, вызвавших развитие кровоизлияний, не разработаны методы профилактики. Кроме того, представляет интерес исследование отдаленных результатов у пролеченных пациентов: наличие характерных особенностей в развитии детей, перенесших отечную форму ГБН. Анализ течения отечной формы в современных условиях, дальнейшая разработка методов лечения позволит снизить летальность, избежать осложнений, приводящих к инвалидизации выживших детей.

Вышеизложенное послужило основанием к выполнению данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать алгоритм диагностики, принципы мониторинга и методику терапии отечной формы ГБН с применением новых медицинских технологий, оцепить ее эффективность и отдаленные результаты применяемой терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту развития и характерные особенности отечной формы у плода и новорожденных с гемолитической болезнью новорожденных вследствие резус-конфликта.

2. Выявить факторы риска летальных исходов при отечной форме ГБН плода и новорожденных на основании наблюдений за течением беременности, родов и

раннего неонатального периода.

3. Разработать рекомендации по мониторингу и оптимальной терапии отечной формы ГБН в зависимости от проводимой внутриутробной терапии, срока гестации и исходных параметров при рождении.

4. Изучить влияние внутриутробного переливания эритроцитарной массы на постнатальное течение отечной формы ГБН.

5. Провести анализ отдаленных результатов комплексной терапии отечной формы ГБН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведен системный анализ течения и причин летальных исходов при отечной форме ГБН у плода и новорожденного. Проведена оценка внутриутробного мониторинга течения патологического процесса с использованием современных возможностей ультразвуковой диагностики.

Определены периоды риска летальности при отечной форме ГБН, на основании которых разработан алгоритм терапии. Определена важность проведения лапароцентеза при асците и оценке эффективности внутриутробных трансфузий эритроцитов при отечной форме ГБН у плода и заменных переливаний крови у новорожденных.

Изучены исходы и отдаленные результаты лечения детей, перенесших отечную форму ГБН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложены критерии, позволяющие прогнозировать исход отечной формы ГБН. Определена последовательность мероприятий, проводимых при оказании помощи новорожденным с отечной формой при рождении. Разработан алгоритм контроля лабораторных показателей в условиях родильного дома.

Разработана схема медикаментозной терапии, определены показания к проведению первого и повторных заменных переливаний крови (ЗПК), фототерапии, объем и качественный состав инфузионной терапии. Разработаны мероприятия, позволяющие избегать и корригировать проявления геморрагического синдрома.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях ЦПСиР (2001, 2002 гг.) НИИ детской гематологии (2003 г.) VII Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (2003 г. Департамента здравоохранения г.Москвы) По теме диссертации опубликовано 5 работ. Работа апробированна на научно-практической конференции сотрудников ЦПСиР,

НИИ детской гематологии Минздрава РФ, кафедр акушерства и гинекологии и поликлинической педиатрии РГМУ 28 мая 2004 года, протокол №6.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Протокол терапии новорожденных с отечной формой ГБН внедрен в отделении интенсивной терапии родильного дома ЦПСиР и рекомендуется для применения в отделениях интенсивной терапии родильных домов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на -страницах, имеет 15 таблиц, 10 иллюстраций, 2 схемы. Указатель литературы содержит 207 источников (37 отечественных и 170 иностранных авторов).

Работа выполнена в отделении для новорожденных родильного дома Центра планирования семьи и репродукции (гл. врач докт. мед. наук проф. М.А. Курцер, зав. кафедрой академик РАМН, профессор Г.М. Савельева и в НИИ детской гематологии Минздрава РФ (директор, член-корр. РАМН, проф. А.Г. Румянцев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН, ДЕТЕЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОРРЕКЦИИ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРАЛА

Основой настоящего исследования явился анализ наблюдений новорожденных с ГБН в результате RH- конфликта с 1995 по 2002 год. Всего под наблюдением находился 551 новорожденный с вышеуказанным диагнозом. Из них 80% составили дети с желтушной формой легкой и средней степени тяжести, 12% - новорожденные, имевшие желтушную форму тяжелое течение, 7,6% новорожденные с отечной формой , 1 % -новорожденные с анемической формой. Всего было произведено 432 заменных переливания крови 243 детям (Рис.1).

1 I

I__________

Рис. 1. Количество наблюдаемых новорожденных с ГБН в результате RH-конфликга (220 и 219 - дети с желтушной формой легкой и средней тяжести; 67 — желтушная форма тяжелое течение; 42 - новорожденные с отечной формой ГБН; б - анемичная форма ГБН)

Мать и плод

Обследование начиналось с изучения анамнеза матери. Учитывали заболевания матери, течение и исходы предыдущих беременностей и родов, наличие и степень тяжести ГБН у детей от предшествующих родов, причины вызвавшие развитие RH сенсибилизации.

Проводился анализ течения настоящей беременности. Учитывались следующие параметры: срок выявления РН антител, планомерность наблюдения, динамика результатов УЗИ исследований и допплерометрии, результаты амниоцентеза, проведение диагностического кордоцентеза, проведение кордоцентеза с переливанием плоду эритроцитарной массы, результаты кардиомониторного исследования. Тщательно анализировались причина, сроки и способ родоразрешения пациенток.

Во всех случаях плод наблюдался педиатром совместно с акушером еще до рождения, и тактика ведения беременности и родов вырабатывалась совместно. Наблюдение новорожденного с отечной формой начиналось в первые минуты жизни в родильном блоке. Все новорожденные оценивались по шкале Апгар, по шкале Сильвермана, проводилось обследование общего статуса, которое включало: оценку состояния, оценку неврологического статуса, сердечно-легочной деятельности, состояния кожных покровов, кожно-геморрагического синдрома, степени выраженности отечного синдрома, наличия асцита, увеличение размеров паренхиматозных органов. Из лабораторных тестов учитывались результаты следующих тестов: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, КЩС и газы крови, коагулограмма. Проводилось

рентгенографическое обследование грудной клетки и брюшной полости, УЗ исследования мозга, брюшной полости, ЭХОКГ.

Новорожденные

Под нашим наблюдением было 42 новорожденных с отечной формой ГБН в результате RH-конфликта, из них 23 мальчика, 19 девочек, недоношенных - 40 -95%, доношенных - 2 -5%. Из новорожденных с отечной формой погибло 7, что составило 16,7% от количества детей, заболевших отечной формой. В ЦПСиР выжило, и было переведено на второй этап выхаживания 35 детей, из 7 умерших детей трое умерли в раннем неонатальном периоде, четверо погибли после 6 суток. Проведен анализ отдаленных результатов развития выживших детей в возрасте от 1 года до 7 лет.

Таблица 1. Характеристика новорожденных с отечной формой ГБН

Пациенты Мальчики Девочки всего

23 I 55% 19 I 45% 42

Из них: Доношенных Не доношенных

2 | 5% 40 | 95% 42

Исход в ЦПСиР Выжило Умерло

35 | 83% 7 | 17% 42

Таблица 2. Распределение плодов и новорожденных с отечной формой ГБН по способу разрешения родов и сроку гестации

Кесарево сечение Естественные родовые пути

Всего Родилось Умерло Родилось умерло

<30 недель 8 6 2 2

31-33 мед. 19 19 5 ■ -

>33 недель 15 10 . 5

Всего 42 35 5 7 л

Как видно из таблицы 2, 35 детей родились путем операции кесарева сечения, 7 новорожденных родились через естественные родовые пути, двое до 30 недель гестации, 5 после 33 недель. Из 35 детей, родившихся путем операции кесарева сечения, умерло 5 (14%) новорожденных, родившихся в сроке 31-33 недели. Из 7 детей, родившихся через естественные родовые пути, умерло 2 (28,5% от всех умерших) в сроке до 30 недель.

Распределение новорожденных по сроку гестации: в сроке 28-29 недель родились 4, 30-32 недели -19, 33-35 недель - 9, 36-37 недель - 8, 38-39 недель - 2.Распределение по массе тела при рождении: от 1000 до 1500 г - 6, от 1500 до 2000 г - 12, от 2000 до 2500 г-15, от 2500 до 3000 г - 6, от 3000 до 3500 г - 3 . Состояние при рождении как тяжелое

расценивалось у 5, очень тяжелое - у 21, крайне тяжелое - у 16. Причем, степень тяжести увеличивалась с уменьшением срока гестации: новорожденные, родившиеся в сроке 2829 недель, все родились в состоянии крайней тяжести, в сроке 30-32 недели - в 47% рождались в крайне тяжелом состоянии и 53% родились в очень тяжелом состоянии, в сроке 31—35 недель в состоянии крайней тяжести родилось 11% новорожденных, а при сроке больше 35 недель - 10%. Всего в крайне тяжелом и очень тяжелом состоянии родилось 88% новорожденных с ОФ ГБН.

Таблица 3. Распределение новорожденных детей по массе тела при рождении

Число детей % от общего числа

до 1500г 6 14

до 2000 г 12 28,5 <2000г- 18(42%)

до 2500 г 15 36

до 3000 г 6 14 > 2500 г-9 (21%)

до 3500 г 3 7

В табл. 4 представлен объем клинических исследований, специальных манипуляций, внутриутробных трансфузий эритроцитов и заменных переливаний крови.

Таблица 4. Объем клинических исследований заместительных трансфузий эритроцитов у плода и новорожденных

Обследование Количество детей

1. Клинический анализ крови 42

2. Биохимический анализ крови 32

3. КЩС и газы крови- 36

4. Коагулограмма 25

5. Рентгенография грудной клетки 42

6. Рентгенография брюшной полости 42

7. УЗ исследование мозга 42

8. УЗ исследование брюшной полости 42

9. ЭХОКГ 40

10. Лапороцентез 7

И. В/утробное переливание эритроцитов 8

12. Кордоцентез 18

13. Замеиное переливание крови 42

Методы статистической обработки

Статистическая обработка материалов исследований проводилось на персональной ЭВМ с использованием пакета прикладных программ по обработке биомедицинской информации БМБР. Все регистрируемые в данном исследовании медицинские показатели были разделены на количественные (в предложении нормального распределения - состояние больных, возраст, результаты лабораторного обследования) и качественные (сведения об анамнезе, сопутствующих заболеваниях и т. д.) В соответствии с типом показателей проводился статистический анализ. Различия в количественных показателях оценивали- по величине Т- критерия Стьюдента (в предложении равенства и неравенства дисперсий, двусторонний критерий) по программе БМБР 3Б. Программа рассчитывает уровень доверительной вероятности. Принятый уровень доверительной вероятности - 0,05. Различия в качественных показателях оценивались по критерию хи-квадрат (программа БМБР 4Р). Для этого строились таблицы сопряженности исследуемых показателей, в каждой строке и столбце подсчитывалось число объектов и их процентная доля. Затем, исходя из значения критерия хи - квадрат, оценивалась достоверность различия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние здоровья беременных женщин и его влияние на развитие отечной формы ГБНу плода и новорожденного

Возраст матерей для изучаемой группы детей с отечной формой ГБН колебался от 20 до 43 лет, причем 83 % женщин находились в возрастном периоде от 20 до 30 лет наиболее благоприятном для деторождения. Из 42 женщин 29 (69%) были жительницами. г. Москвы, 7 (17%) - Московской области, 5 (12%) - других городов России, 1 (2%) -гражданка Украины. Соматически отягощенный анамнез имели 17 (40%) родильниц, отягощенный гинекологический анамнез 24 (48%) родильниц. Первобеременной со слов родильницы была 1, первородящих было 6, остальные 35 были повторно-родящими. Причем у 18 (43%) из повторнородящих имелись дети, развившие ГБН, а 5 из них не имели живых детей, так как дети погибали от ГБН.

Все матери имели RH-отрицательную кровь, 0(1) группа крови была у 13, А(2) - у 18,В(3)-у 5,АВ(4)-у 5.

Таблица 5. Анамнестические данные матерей, родивших детей с отечной формой ГБН

показатель Медиана Мах тш меньше медианы больше медианы

Возраст 31 43 20 23-54% 19-46%

Беременн. 4 11 1 25 - 60 % 17-40%

Аборты 1 6 0 20-48% 22 - 52%

Выкидыши 0 4 0 24 - 57 % 18-43%

№ родов 2 7 1 27 - 64% 15-36%

Дети, погибшие от ОФ 0 2 0 30-71% 12-29%

Срок появл. антител 25 40 5 20 - 48 % 22-52%

Титр антител 1:64 1:2048 1:4 22-55% 18-40%

Срок гестации 32 40 28 22 - 52% 20 - 48 %

Родоразре-шение 1 2 1 Самопроизвольное 7 -19% Кесарево сечение 35-81%

Кордоцентез 27 - 62% 15-38%

При анализе причин, вызвавших развитие ЕЙ сенсибилизации, данные о проводимых гемотранфузиях в детстве были получены у 6 пациенток. При этом все женщины, кроме одной первобеременной, которой кровь не переливалась, имели прерывания беременности и роды, при которых им не вводился антирезус гаммаглобулин. Поэтому возможно утверждение, что сенсибилизация развивалась в связи с тем, что женщинам не проводились профилактические мероприятия.

В течепие настоящей беременности выявлено следующее: в первой половине беременности токсикоз отмечали 11 (26%), угрозу прерывания 9 (21%), во второй половине беременности хроническая гипоксия плода наблюдалась у 7 (16%), нефропатия -у 6 (14%), угроза преждевременных родов - у 3 (7%).

По срокам выявления антител женщины распределились следующим образом: в 411 недель антитела были выявлены у 9 , в 12-20 недель у 17, 22-28 недель у 11, 30—39 недель у 3. У 2 беременных РН антитела во время беременности выявлены не были, и они поступали в родильный дом с доношенной беременностью и уже развившейся ГБ плода. Из родильниц исследуемой группы планомерно наблюдались в ЦПСиР 16 пациенток, у которых уже имелись дети, перенесшие ГБН или погибшие от ГБН. Они наблюдались по специальной схеме, позволяющей рано диагностировать ГБН у плода и проводить необходимое лечение. Комплекс проводимых мероприятий позволил задержать развитие отечной формы ГБН и пролонгировать беременность: у 5 - на 4 недели, у 8 - на 5 недель, у 3 - на 6 недель, и запланировать родоразрешение в сроки, когда пролонгировать

беременность не представлялось возможным в связи с нарастанием ГБ у плода. Выявлено, что 27 беременных не консультировались в ЦПСиР во время беременности, а поступали для родоразрешения с уже диагностированной ОФ ГБП. После проведения обследования, подтверждающего ОФ ГБП, эти пациентки экстренно родоразрешались через несколько часов после поступления в родильный дом во избежание антенатальной гибели плода. В 35 случаях (81%) проводилась операция кесарево сечение, в 7 (19%) роды протекали через естественные родовые пути.

Во всех наблюдениях срок родоразрешения определялся степенью выраженности признаков гемолитической болезни плода: данными ультразвуковых исследований плода, результатов кардиомониторного исследования, данных, получаемых при кордоцентезе. Всего с диагностической целью было проведено: кордоцентезов - у 8 плодов, кордоцентезов с переливанием эритроцитарной массы- у 8 плодов (одно переливание у 4, два переливания у 2, три переливания у 2 плодов), у одного плода в связи с выраженным асцитом внутриутробно производился лапороцентез для удаления жидкости из брюшной полости. Во всех 42 случаях дальнейшее пролонгирование беременности привело бы к антенатальной гибели плода, так как все резервы внутриутробной терапии были исчерпаны.

Выявление факторов риска развития ОФ ГБН и летальных исходов, новорожденных.

Нами проводилось исследование влияния порядкового номера беременности на развитие у плода отечной формы ГБН, получены достоверные различия (Табл. б). Так, было установлено, что с повышением порядкового номера беременности увеличивается риск появления детей с ОФ ГБН (достоверность различия 0,03).

Таблица 6. Порядковый номер беременности

Нет детей с ОФ ГБН Были дети с ОФГБН Всего

N % N %

Беремен, до 4-ой 21 84 4 16 25

Беремен, более 4-ой 9 53 8 47 17

Всего 30 12 42

Достоверные различия получены при анализе влияния анамнестических данных (наличие детей, погибших от ОФ ГБ№ на состояние при рождении (достоверность различия р < 0,05) и на прогноз выживаемости (достоверность различия р < 0,02) (Табл. 7, 8).

Таблица 7. Влияние анамнеза (наличия детей, погибших от ГБН) на состояние ребенка

Состояние 2 Состояние 3 Состояние 4 Ве

N % N % N %

нет 4 13 18 60 8 27 30

есть 1 8 3 25 8 12 12

Всего 5 21 16 42

Таблица 8. Влияние анамнеза (наличия детей, погибших от ГБН) на прогноз

выживаемости

N % N %

нет 28 93 2 7 30

есть 7 58 5 42 12

Всего 35 7 42

Также имеются достоверные данные о влиянии величины титра антител на степень выраженности отечного синдрома (достоверность различия < 0,05) и выживаемость (достоверность различия < 0,07).

Таблица 9. Влияние титра антител на наличия анасарки у больных ОФ ГБН

Нет анасарки Есть анасарка Всего

N % N %

Титр меньше 1: 17 81 4 19 21

Титр больше 1: 10 53 9 47 19

Всего 27 13 40

Лечение детей с отечной формой ГБН Общая характеристика детей с отечной формой ГБН при рождении представлена в табл. 10.

Таблица 10. Характеристика детей с отечной формой ГБН при рождении

Показатели медиана Мах шш меньше медианы больше медианы

Асцит 1 0 (0)21 -50% (1)21 -50%

Анасарка 1 0 (0)27 -65% (1) 15-35%

Кровотечение 0 4 0 21 -50% 21 -50%

Живот 1 0 (0) 24-57% (1) 18-43%

Выжившие 1 0 (0) 35 - 83% (7)7- 17%

ВУП 0 3 0 (0)- 64% 15-36%

Дыхат. расстр 6 6 2 18-43% 24 - 57%

Печень 4.5 9 2 23-54% 19-46%

Селезенка 1.5 9.5 0 22-52% 20 - 48%

Для новорожденных, родившихся в сроке до 30 недель, наиболее характерно наличие БГМ - у 75% заболевших, кардиопатии - у 88% , чаще развивается пневмония - у 50% детей. В этой группе также наблюдается максимальный процент поражения мозга -50% ПИВК, 50% - постгипоксическое поражение.

БГМ у новорожденных, родившихся с 31 по 33 недели, составляет лишь 15%, а у новорожденных, родившихся после 33 недели, не встречалось.

Ателектазы легких у новорожденных, родившихся в срок 31-33 недели, встречался в 21% наблюдений, после 33 недель - в 13%. В сроке от 31 до 33 недель отмечено максимальное число развивающихся легочных кровотечений у 32% детей, после 33 недель у 20%.

Внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных средней группы в общей сложности встречаются в 30% случаев, а после 33 недель в 20% наблюдений.

С возрастанием срока гестации уменьшается процент развития кардиопатии: соответственно 88%, 20% и 13% у новорожденных, родившихся после 33 недель беременности.

Необходимо отметить, что у 4-х новорожденных были выявлены пороки развития: сердца - ВСП - клапанный стеноз аорты и ДМЖП в одном случае; у второго ребенка -ДМЖП; порок почек - мультикистоз правой почки и лохано-мошоночная грыжа.

При подсчете заболеваемости независимо от срока гестации на 1 -ом месте -кардиопатия - 31%; на втором месте находится ПИВК и с/э кровоизлияния разной степени у 30% новорожденных; затем на 3-ем месте - постгемолитическая энцефалопатия - 23%, на 4-ом - легочное кровотечение-21%, на 5-ом БГМ, пороки развития - на 6-ом.

Таким образом, у 53% новорожденных с ОФ ГБН есть предпосылки для развития перинатальной энцефалопатии.

При анализе результатов оценки по шкале Апгар и степени тяжести при рождении установлена следующая закономерность: с уменьшением срока гестации степень тяжести состояния при рождении возрастает, а оценка по шкале Апгар убывает (табл. 11 и 12).

Таблица 11. Соотношение степени тяжести состояния детей с отечной формой ГБН при рождении и срока гестации

До 29 30-32 33-35 более всего

Недель недели недель 35 недель

Всего % всего % всего % всего %

Тяжелое 0 0 0 0 2 40 3 60 5

Очень тяжелое 0 0 10 48 6 28 5 24 21

Крайне тяжелое 4 25 9 56 1 6 2 12 16

Умершие 2 29 4 71 1 14 0 0 7

Как видно из таблицы 11, 88% новорожденных с отечной формой ГБ находились в крайне тяжелом и очень тяжелом состоянии. Степень асфиксии оценивалась по шкале Апгар.

Таблица 12. Результаты оценки по шкале Апгар на 10-ой минуте рождения у детей с отечной формой ГБН

0-3 баллов, 4-6 баллов. 7-8 баллов,

N=14(33,3%) (14-33,3%) 14 (33,3в%)

Обал. 1 бал. 2 бал. 3 бал. 4 бал. 5 бал. 6 бал. 7 бал. 8 бал.

1 7 5 1 4 5 .... 5 10 4

Из таблицы 12 видно, что 33% новорожденных родились в тяжелой асфиксии с оценкой по шкале Апгар от 0 до 3-х баллов, 33% - в асфиксии средней степени тяжести, 33% - в состоянии легкой асфиксии. Эти показатели коррелируют с оценкой степени тяжести.

У всех детей при рождении отмечалась дыхательная недостаточность разной степени тяжести за счет имеющегося отека легких. У глубоко недоношенных новорожденных проявления отечного синдрома легких усугублялось из-за незрелости легочной ткани. Оценка по шкале Сильвермана 5-6 баллов была у 34 (81%) новорожденных, 4 балла - у 3(7%), 2 балла - у 5 (12%). Причем, степень выраженности СДР нарастала с уменьшением срока гестации.

Таблица 13. Степень дыхательных расстройств у новорожденных с отечной формой

ГБН

Оценка по шкале Сильвермана 5-6 баллов 4 балла 2 балла Всего

Число новорожденных и % от общего числа 34-81% 3-7% 5 -12% 42

Из них со сроком гестации до 33 недель 24 1 - 25

Из них со сроком гестации более 33 недель 10 2 5 17

Всего 34 3 5 42

У всех новорожденных имеется значительное снижение уровня гемоглобина при рождении от 1/2 до 1/7 от гестозной нормы. Средние значения составили 1/3 от возрастной нормы (Табл. 14). Наиболее выраженное снижение уровня гемоглобина отмечалось в группе со сроком гестации 31-33 недели. Исследование гематокрита при рождении, к сожалению, проводилось не во всех наблюдениях.

Таблица 14. Уровень гемоглобина при рождении в зависимости от срока гестации

число детей мин. знач. НЬ макс. знач. НЬ Среди знач. НЬ

< 30 недель 8 46 100 63,1

31-33 недели 19 30 106 60,8

>33 15 32 111 79,2

Среднее 36 105,6 67,7

При исследовании гематокрита минимальное среднее значение наблюдалось у детей, рожденных до 30 недели, а минимальный показатель гематокрита отмечен в границе от 31 до 33 недель (Табл. 15). Снижение минимального значения гематокрита в б раз от возрастной нормы, среднее значение снижено в 3,5 раза от возрастной нормы.

Таблица 15. Величина гематокрита при рождении в зависимости от срока гестации

число детей мин. знач. Ш макс. знач. Ш Среди знач. Ш

< 30 недель 4- 50% 13.2 16.4 14.4

31-33нед. 11-58% 8,0 30,0 16,9

>33 недель 11-73% 12,0 30,0 22,8

Среднее 11.0 25,4 18.0

Всего 26 - 62%

Отечный синдром

Общий отечный синдром Ш степени отмечался у 100% родившихся. При этом имели место: отек легких, распространенные отеки кожи и подкожной клетчатки, головы, туловища, конечностей, стоп. У 18 (43%) новорожденных наблюдался асцит; в 7 случаях асцит был настолько выраженным, что потребовал проведения лапороцентеза. Причем, у 8 детей, рожденных до 30 недель беременности, у б (75%) отмечался асцит и у 4 производился лапороцентез, из 19 новорожденных, рожденных в сроке от 31 до 33 недель, асцит отмечался у 8 (42%); из них лапороцентез потребовался троим . Объем выведенной жидкости составил от 100 до 360 мл.

Из 15 новорожденных, родившихся в сроке после 33 недель, асцит имелся у 4 (27%) и лапороцентез не проводился в связи с отсутствием показаний. Таким образом, развитие ОФ ГБН в ранние сроки гестации сопровождается более выраженным отечным синдромом (Табл. 16).

Таблица 16. Степень отечного синдрома в зависимости от срока гестации

Анасарка без асцита Анасарка с асцитом всего %

< 30 нед. 2 5% 6 14% 8 19

31-33 нед. 11 26% 8 19% 19 45

> 33 нед. 11 26% 4 10% 15 36

Всего 24 57% 18 43% 42 100

Результаты лабораторных исследований при рождении были следующими. Уровень гемоглобина пуповинной крови был резко снижен: от 30 до 60 г/л у 17 , от 60 до 98 г/л у 25 новорожденных. Уровень билирубина пуповинной крови вследствие выраженного отечного синдрома не всегда был выше нормы: от 22 до 67 мкмоль/л у 14 , от 68 до 144 мкмоль/л у 28 новорожденных. Отмечалась выраженная гипопротеинемия: от 23 до 29 г/л у 18 новорожденных, от 30 до 35 г/л у 19 новорожденных, от 36 до 40 у 5 новорожденных, причем степень гипопротеинемии нарастала с уменьшением срока гестации и степенью выраженности отечного синдрома. Показатели рН при рождении подтверждают асфиксию, испытываемую при рождении. У 10 новорожденных рН составило от 6,6 до 6,8; у 18 - от 6,9 до 7,1; у 14 — от 7,2 до 7,3. С уменьшением срока гестации степень ацидоза возрастала. Отмечались нарушения в системе гемостаза, что подтверждают изменения в коагулограмме. У новорожденных до 30 недель коагулограмма исследовалась в трех случаях. Имело место удлинение АЧТВ до 200 сек, ПТИ колебался в пределах от 10% до 100% .У детей, родившихся в сроке от 31 до 33 недель, колебания АЧТВ были не столь значительны: от 35 до 69 сек, ПТИ составил от 35% до 73%, ТВ от 14 до 35. Фибриноген во всех наблюдениях был меньше 1 (Табл. 17).

Таблица 17. Средние значения показателей состояния детей в зависимости от срока

гестации

До 30 недель 31- 33 недели ■ Более 33 недель

N М ш N М ш N М М 1-2 1-3 2-3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Вес 8 1649 139 19 1910 108 15 2605 92 - ,00 .00

Рост 8 39,1 0,9 19 42,4 1,1 14 46,6 0,7 ,оз ,00 ,01

Окруж. головы 8 29,8 0,6 18 30,0 0,4 13 33,3 0,7 ,00 ,00

Окр. груди 8 26,0 1,0 17 26,1 1,0 12 30,3 0,8 - ,02 ,01

Апгар 1 8 2,4 0,7 19 5,2 0,6 14 5,3 0,5 ,01 ,00 -

Апгар 2 7 5,4 0,6 18 6,4 0,4 11 ЛЗ 0,3 ,01 -

НЬ 8 63Л 6,8 19 62,2 5,7 14 76,9 6,0 - ,09

№ 4 14,4 0.7 13 21,1 3,5 И 22,9 1,7 - ,01 -

Тром. 5 121 23,3 12 93,5 14,5 8 87,1 13 - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Лейк. 6 12,1 1,9 17 19,0 3,0 6 30,2 6,1 ,06 ,02 -

Пуп. бил.1 6 62,5 12,0 15 105 16,7 И 96,7 8,6 - ,04 -

Пуп. бил.2 3 16,0 1,5 11 13,8 2,6 14 16,5 3,6 - - -

Бил1-1 ДО б 67,8 8,9 14 94,8 10,2 9 107,4 ю, 9 - ,01 -

Бил2-1 после 2 13,2 0,9 11 16,0 2,0 11 17,3 2,9 - - -

Бил 1-2 ДО 6 57,5 7,5 14 58,1 5,8 15 71,8 6,8 - - -

Бил 1-2 после 2 10,0 3,1 13 9Д 1,7 12 12,6 1,9 - - -

Эрит. масса 8 150 16,5 19 192 14,1 15 278, 15, - ,00 ,00

Плазм. 7 55,7 5,4 15 65,3 8,3 12 82,5 9,7 - ,03

Рн 8 7,08 0.09 15 7,16 0,05 13 7,13 ,05

ВБ 8 -10,9 2,7 15 -10,6 1,3 13 -13,0 - -

Белок 5 35,2 з,з 9 34,7 2,6 6 39,3 2.0 - -

ACT 2 137 38,0 6 129 23,3 2 115 3,2 - -

АЛТ 2 80,5 18,5 6 42,5 5,3 2 41,1 3,1 - -

Мочев. 5 24,1 18,7 6 4,0 0,7 3 6,0 1,7 - -

Креат. 5 71,2 8,2 8 68,9 9,7 3 98,3 12, - -

Эритр. 6 85,2 28,5 8 93 Д 35,0 9 82,6 13 - -

Кроме того, была выделена группа детей (8 новорожденных), которым внутриутробно (ВУ) проводилось переливание эритроцитарной массы (Табл. 18).

Таблица 18. Средние значения показателей состояния детей в группах с внутриутробным

переливанием эритроцитов

без ВУ переливания С ВУ переливанием

N М га N М m pl-2

1 2 3 4 5 6 7 8

гест. Возр 34 33,4 0,5 8 31,1 0,7 0,05

Вес 34 2144 100 8 1961 161 _

Рост 33 43,7 0,85 8 41,1 1,2

окр. гол. 31 31,2 0,48 8 30,3 0,6 -

Окр. гр. 29 27,6 076 8 26,9 1,1 -

Апгар 1 33 4,8 0,43 8 4,25 1,0 -

Апгар2 33 6,4 0,3 8 6,8 0,6 -

НЬ 33 67,6 4,3 8 66.8 6,4 -

Ht 23 21,3 2,1 5 18,9 3,0 -

Тром 20 93,4 10,5 5 111, 21.4 -

Лейк 23 22,2 2.8 6 11,2 2,8 0,01

1 2 3 4 5 6 7 8

Пуп. бил.1 28 94,5 5,1 7 93,7 39,0 -

Пуп. бил.2 17 15,7 2,2 6 13,4 3,4 -

Бил 1-1 27 101, 7.0 7 69,6 14,9 0,05

ДО 9

Бил 2-1 поел 19 16,3 2,0 5 16,5 2,1 -

Бил 1-2 ДО 28 65,9 4,4 7 56,0 9,7 -

Бил 1-2 поел 22 11,0 1,4 5 9,98 2,6 -

Эрит. Масса 34 217 11,5 15 206 13,4 -

Плазма 27 73,1 6,5 8 55,0 4,5 0,03

Рн 30 7,15 0,04 6 7,05 0,07 -

BE 30 -11,7 1,1 б -10,8 2.2 -

Белок 15 37,9 1,5 5 31,2 3,7 -

ACT 7 120, 23,4 2 169 6,0

AJIT 7 25,8 5,5 2 49,0 13,0 -

Мочев. 9 4,9 0,7 4 4,9 1,1 -

Креат. 10 71,7 7,6 5 77,4 13,0 -

В табл. 19. Представлены значения показателей лабораторных исследований в группах выживших (35) и умерших (7) в родильном доме детей.

Таблица 19. Средние значения показателей здоровья детей

Выжившие умершие

N М m N м m р 1-2

1 2 3 4 5 6 7 8

Гест, возраст 35 33,5 0,5 7 30,6 0,8 0,01

Вес 35 2200 87,0 7 1653 107 0,02

Рост- 34 44,3 0,6 7 38,1 1,2 0,01

Окр. головы 32 "5 1 л 0,4 - 29,7 0,5 -

Окр. груди 31 28,2 0,5 6 23,5 1.0 0,05

Апгар 1 34 5,2 0,4 7 2,1 0,6 0,01

Апгар 2 29 7.0 0,2 7 4,3 0,4 0,00

НЪ 34 68,3 4,0 7 63,3 6,0 -

Ht 23 22,1 2,0 5 15,1 3,7 -

Тром 22 92,9 10,1 3 127 13,0 -

Лейк 26 19,3 2,6 3 25,3 3,1

Пуп. Бил. 1 29 98,6 9,8 6 73.4 17,0 -

Пуп.бил.2 20 15,1 2,1 3 15,5 2,7 -

Бил 1-1 до 29 99,1 V 5 73,0 9,7 -

Бил 2-1 поел 21 16,4 1,8 л 16,1 2,1 -

Бил 1 -2 до 31 65,0 4,4 4 55,5 5,8 -

Бил 1-2 поел 24 10,1 1,2 3 16,7 1,7 -

Эрит. масса 35 231 11,6 7 130,7 14,6 0,00

Плазма 31 71.6 5.7 3 46.7 8.9 0.01

Рн 30 7,16 0,03 6 6,99 0,05 0,05

BE 30 -10,8 1,0 6 -15,3 1,4 -

Белок 17 36,8 1,6 3 36,3 2,2 -

ACT 9 133 18,7 1 81,0 - -

1 2 3 4 5 6 7 8

АЛТ 9 41,5 8,6 1 4,0 . -

Мочев 11 13,7 8,5 3 4,1 0,8 -

Креат. 13 78,6 7,3 3 60,3 11,1

Эритробл. 21 92,2 15,4 2 31,7 15,6 -

Как следует из табл. 19, средние значения лабораторных показателей в зависимости от выживаемости говорят о более низких массо-ростовых показателях у умерших, оценка по шкале Апгар у погибших в 2 раза ниже, чем у выживших, показатели гемоглобина, гематокрита, уровень белка, билирубина, рН, ВЕ значительно снижены у погибших детей по сравнению с выжившими. Более выраженная степень отечного синдрома. Комплекс реанимационных мероприятий сразу после рождения не имел различий, но имеется определенная зависимость летальности от времени проведения первого ЗПК. Так, 19 детей, которым производилось ЗПК в возрасте от 21 до 30 минут погиб 1 ребенок, рожденный в сроке 31-33 недели, а из 12 детей, у которых ЗПК производилось в возрасте более 40 минут жизни, погибло 6 (2 роды в сроке 28-30 недель, 4 роды в сроке 31-33 недели).

Проводимая терапия включала ЗПК (от 1 до 7 у одного ребенка), кислородотерапию (кислородная палатка, СПАЛ, ИВЛ), инфузионную и трансфузионную терапию (переливались растворы: 10% альбумин, плазма, глюкоза), фототерапию, гемостатическую (викасол, этамзилат), дегидратирущую терапию (манитол, лазикс). В ряде случаев вводили допамин, сердечные гликозиды. У 5 детей применялся экзосурф в связи с развитием БГМ. У 7 новорожденных проводился лапороцентез для удаления асцитической жидкости, показания для проведения этой манипуляции были следующие: резкое увеличение размеров животика, наличие дыхательной недостаточности, прослойка жидкости в брюшной полости при УЗИ-исследовании больше 0,5 см. Лапороцентез проводился в типичном месте, иглой типа Броунюля, после прокола передней брюшной стенки металлическая игла удалялась и в брюшной полости оставлялся пластиковый катетер. Дренаж функционировал от 12 до 48 часов, объем уделяемой жидкости составил от 60 до 350 мл.

Из 42 новорожденных с ОФ ГБН умерло 7. Это составляет 17% от родившихся. Соответственно 35 детей-87% выжило при наблюдении в родильном доме. Пять из погибших родились в результате операции кесарево сечение, двое при родах через естественные родовые пути. Из 8 детей, которым проводилось в/у переливание эритроцитарной массы погиб 1 ребенок, родившийся в сроке 28 недель. Роды происходили: у 2 в сроке 28-30 недель, у 5 в сроке 31-33 недели. Дети, родившиеся после

33 недели, в родильном доме не погибали. Масса тела при рождении у погибших была: у 2 от 1000 до 1500 г. у 5 от 1500 до 1800 г. Мальчиков погибло 5, все они родились в сроке 31-33 недели. Девочек погибло 2 в сроке 28-30 недель.

Применение лапороцентеза при асците

Развитие ОФ ГБН в ранние сроки гестации сопровождается более выраженным отечным синдромом. Из 8 детей, рожденных до 30 недель беременности, у 6 (75%) отмечался асцит и у четверых из них (67%) производился лапороцентез. У 19 новорожденных, рожденных в сроке от 31 до 33 недель, асцит отмечался у 8 (42%), из них лапороцентез потребовался троим - в 39% случаев. Пятнадцать новорожденных в сроке от 33 недель имели асцит в 4 случаях (27%) и лапороцентез не проводился в связи с отсутствием показаний.

Лапороцентез проводился в типичном месте иглой типа «Броунюля» N 3. Металлической иглой производился прокол передней брюшной стенки под контролем ультразвукового исследования. Пластиковый катетер вводился в брюшную полость и выполнял функцию дренажа. Дренаж функционировал от 20 до 48 часов в зависимости от количества асцитической жидкости. Показанием для удаления дренажа служило отсутствие отделяемого по дренажу и отсутствие асцитической жидкости при контрольном УЗ исследовании брюшной полости.

Таблица 20. Соотношение сроков гестации, тяжести отечного синдрома с использованием лечебного лапороцентеза у детей с ГБН

Всего детей - Лапороцентез

Родилось в Имели апасарку и % от родив- Производили Из них выжило

этом сроке асцит шихся ' лапороцентез

< 30 нел. 8 6 14 4 3

31-33 яегг. 19 8 19 3 7

> 33 нед. 15 4 10

всего 42 18 43 7 10

Для изучения эффективности внутриутробного переливания эритроцитарной массы для коррекции отечной формы ГБН в перинатальном периоде были сформированы две группы для сравнения:

I группа - больные, получившие внутриутробное переливание (N=8);

II группа - умершие больные (N=7).

Таблица 21. Влияние внутриутробного переливания эритроцитарнои массы на

состояние ребенка при рождении

Имели ВУП (N=8) Не имели ВУП (N=7)

Выжившие 7 0

Средний гестационный возраст 31,1 30,1

Среднее значение Апгар 4.0 2.3

Средняя тяжесть состояния 3,6 3,9

Кол-во детей с анасаркой 6 2

Кол-во детей с асцитом 4 1

Среднее кол-во ЗПК 2,4 1,6

Как видно из таблицы 21, состояние новорожденных при рождении в обеих группах отличалось незначительно, однако, дети, получившие внутриутробное переливание, выжили все, кроме одного, который умер на 14-ые сутки в связи с развитием тяжелого инфекционного процесса.

Факторы риска развития кровоизлияний в мозг

Анализ причин, вызвавших развитие ВЖК Внутрижелудочковое кровотечение (ВЖК) является основной причиной смерти и инвалидности выживших новорожденных с ОФ ГБН.

Таблица 22. Связь ВЖК и их исходов со сроками гестации детей с отечной формой ГБН

срок гестации число детей Имели ВЖК Умерло всего умерло детей, имевших ВЖК

до 30 нед. 8 4 2 2

31-33 нед. 19 6 5 3

> 33 нед. 15 3 - -

Всего 42 13 7 5

Из таблицы 22 следует, что умершие новорожденные, родившиеся в срок до 30 недель, в 100% имели ВЖК, в сроке 31-33 недели - в 60%. Всего процент ВЖК у умерших составил (5 из 7) - 71%.

При анализе влияния внутриутробных переливаний крови на развитие ВЖК в постнатальном периоде выявлены следующие закономерности (Табл. 23).

Таблица 23. Эффективность внутритробных трансфузий эритроцитов на предупреждении ВЖК у детей с отечной формой ГБН

имели в/у терапию не имели в/у терапию

срок кол-во Из них имели кол-во из них имели ВЖК

гестации новорожд. ВЖК новорожд.

до 30 нед. 4 1-25% 4-75% 3 -75%

31-33 нед. 3 - 16 6- 37,5%

>33 нед. 1 - 14 3-21,4%

Всего 8 1 -12,5% 34 12-35%

У пациентов, перенесших внутриутробное переливание и родившихся до 30 недель беременности, ВЖК встречалось в 25%, у новорожденных, не имевших внутриутробных переливаний, - в 75% случаев. В сроках 31-33 недели и более ВЖК у новорожденных, перенесших внутриутробное переливание, не отмечено.

У новорожденных, которым не проводилось внутриутробное переливание, ВЖК встречался на этих сроках в 37,5% и 21,4% случаев соответственно. Т.е., более благоприятные условия, в которых развиваются плоды в результате внутриутробного переливания эритроцитарной массы, позволяют предотвратить развитие ВЖК.

Терапия отечной формыГБНвзависимости от срока гестации и

исходныхпараметровприрождении

Учитывая выраженность СДР при рождении (88% родившихся детей имели оценку

по Сильверману более 4 баллов, 12% - 2 балла), а 67% новорожденных родились в

тяжелой и средне тяжелой асфиксии, в состоянии ацидоза II и III степени тяжести, всем

новорожденным проводился общепринятый по приказу № комплекс реанимационных

мероприятий. В зависимости от выраженности СДР больные получали кислородную

терапию - от ИВЛ до кислородной палатки. Одновременно проводили катетеризацию

вены пуповины и периферической вены для обеспечения двух венозных доступов. После

осуществления забора крови для исследования и проверки совместимости начиналось

общее заменное переливание крови из расчета 80-100 мл/кг.

При исходном уровне гемоглобина ниже 100 г/л операцию обменного переливания

начинают переливанием чистой эритроцитарной массы с обязательным контролем уровня

гемоглобина через каждые 100 мл замененной крови. После достижения уровня

гемоглобина 160 г/л, оставшуюся часть расчетной эритроцитарной массы разводят

плазмой в соотношении 2:1. Общее заменное переливание крови (ОЗПК) производилось

«маятниковым способом», т.е. забирая и вводя поочередно порцию крови из расчета 5- 7

мл/кг массы ребенка. После замены новых 100 мл/кг эритроцитарной массы необходимо

23

ввести 2 мл 10% раствора глюконата кальция для нейтрализации консервантов. ОЗПК проводилось на фоне непрерывной инфузионной терапии через периферическую вену. ЗПК проводилось всем 100% новорожденных независимо от уровня общего билирубина пуповинной крови. У 33,3% новорожденных билирубин пуповинной крови был ниже 67% млмол/л, а у 8 новорожденных (19%) - ниже 50 млмоль/л.

Новорожденным с отечной формой ГБН ЗПК проводилось независимо от уровня билирубина пуповинной крови.

Время от рождения до начала ЗПК составило: 10-15 минут-6 (14%); 20-30 минут-19 (43%); 31-40 минут- 13(31%); более 40 мин-5 (12%). Количество ЗПК у одного ребенка составляло от 1 до 7. Повторные ЗПК проводились в зависимости от почасового прироста чаго? в первые сутки жизни.

В последующие сутки показаниями к повторным ЗПК были абсолютные уровни общего билирубина, соответствующие массе и сроку гестации. В некоторых случаях уровень прямого билирубина достигал 30% от уровня общего билирубина, но при выработке тактики проведения ЗПК учитывается уровень общего билирубина.

Новорожденным, рожденным на сроке до 30 недель, потребовалось в 1,5 раза меньше ЗПК, чем детям, рожденным в сроке 31-33 недели, и в 1,7 раза меньше, чем на сроке более 33 недель (Табл. 24). Очевидно, это происходит вследствие незрелости иммунного ответа, контролирующего процессы гемолиза.

Таблица 24. Число заменных переливаний крови в зависимости от срока гестации детей с отечной формой ГБН

Сроки число Мин. макс. проведено условное умерло

гестации наблюдений Число число ЗПК на среднее

ЗПК ЗПК этом сроке число ЗПК

< 30 нея. 8 1 3 13 1.65 2

31-33 нел. 19 1 7 41 2.16 5

> 33 нел. 15 1 6 35 2.30

Всего 42 1 7 89 2,13 7

Из табл. 25 следует, что 18 (43%) новорожденных перенесли одно ЗПК, И детей (26%) - по два ЗПК, т.е. всего 69% детей с ОФ ГБН имели по 1 - 2 ЗПК, оставшиеся 31% новорожденных получили от трех до семи ЗПК. Однако все умершие новорожденные относятся к первой группе и перенесли 1-2 ЗПК. Следовательно, тяжесть течения ОФ ГБН не определяется уровнем гипербилирубении.

Таблица 25. Количество заменных переливаний крови в зависимости от разных сроков

гестации детей с отечной формой ГБН

Сроки гестации Всего детей 13ПК 2 ЗПК ЗЗПК 4 ЗПК 6 ЗПК 7 ЗПК

< 30 нед. 8 4 • 50% 3 - 38% 1 -12% - - -

31-33 нед. 19 8 - 42% 4-21% 6-32% - 1 - 5%

>33 нед. 15 6-40% 4-27% 1 - 6% 3-21% 1 - 6% -

Всего 42 18-43% 11-24% 8- 19% 3 - 7% 1 -4% 1-4%

Катамнестические наблюдения

Выжившие 35 (83%) новорожденных были переведены на 2-ой этап выхаживания в возрасте от 6 до 20 суток жизни. Из детей, родившихся в сроке 28-29 недель, выжило 2, в сроке 30-32 недель - 15, в сроке 33-35 недель .- 8, в сроке 36-37 недель - 8, в сроке 38-39 недель - 2. Масса при рождении у выживших составила: от 1000 г до 1500 г- 4, от 1500 до 2000 г- 7, от 2000 до 2500 г-15, от 2500- 3000 г- 6, от 3000 до 3500г - 3. У 12 из выживших было проведено по одному ЗПК, у 10 - по 2 ЗПК, у 7 - по 3 ЗПК, у 3 - по 4 ЗПК, у 1 - б ЗПК, у 1 - 7 ЗПК. У 6 проводился лапороцентез с удалением от 100 до 360 мл жидкости. У семи из выживших новорожденных проводились в/у переливания эритроцитарной массы от 1 до 3 —х раз.

Из 35 детей, выписанных из родильного дома, удалось проследить за развитием 27 (74% от выживших.) в возрасте от 1 до 7 лет. Из наблюдаемых погибло 5 детей: 2 ребенка в возрасте до 1-го месяца в результате ВПС, 1 ребенок в возрасте до 2-х месяцев в результате разрыва гематомы печени, 2 ребенка погибли в результате нарастания гидроцефалии вследствие ВЖК в возрасте 11 месяцев и 20 месяцев. Трое детей, погибших в результате геморрагических осложнений ГБН, родились с низкой оценкой по шкале Апгар 1-2 балла на первой минуте , 2 в сроке 29, 31 недели ,1 в сроке 37 недель, с выраженным ацидозом в анализах крови.

При катамнестическом исследовании получены сведения о 22 выживших детях в возрасте 8 лет — 3 , 7 лет -1,6 лет -3, 5 лет -2, 4 года -2, 3 года -2, 2 года - 5,1 год - 4. Проводилось изучение особенностей развития этих детей по результатам лабораторных показателей, данным исследования соматического и неврологического статусов, результатов УЗ исследований внутренних органов и НСГ. Двадцать два ребенка развиваются без существенных осложнений (Табл. 26).

До 30 недель 31-33 недели Более 33 недель Всего

Родилось с ОФГБН 8 19% 19 45% 15 36% 42 100%

Умерло в роддоме 2 25% 5 26% - - 7 17%

Переведен на II этап 6 75% 14 74% 15 100% 35 83%

Получены сведения 6 11 58% 10 67% 27 74%

Умерли в возрасте до 3-х месяцев - 3 3

Умерли в возрасте до 1 года - 1 - 1

Умерли в возрасте до 3-х лет 1 - ■ 1

Всего выжило 5 10 7 22

Таким образом, решающее значение для выживания и благоприятного прогноза имеет состояние, в котором рождается ребенок и срок гестации. Поэтому первостепенное значение для выхаживания имеет терапия, проводимая плоду, позволяющая пролонгировать беременность и улучшать его состояние после рождения.

Выводы

1. Отечная форма развивается у 7,6% плодов и новорожденных с гемолитической болезнью новорожденных вследствие резус-кофликта. Заболевание характеризуется общим отечным синдромом Ш степени (100%), выраженным асцитом (43%), кардиопатией (31%), периинтрафентрикулярными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями (30%), болезнью гиалиновых мембран и пороками развития.

2. Определены следующие факторы риска развития у детей отечной формы ГБН:

- порядковый номер беременности у RH- отрицательных женщин;

- наличие в анамнезе женщин сведений о детях, погибших от ГБН, что достоверно связано как с состоянием ребенка при рождении, так и с прогнозом выживаемости;

- развитие отечного синдрома плода в динамике УЗИ;

- нарастание титра антител у женщин коррелирующее с тяжестью заболевания.

3. Показано, что внутриутробные заместительные трансфузии эритроцитов больным с отечной формой ГБН создают более благоприятные условия для выживания: новорожденные, получившие внутриутробное переливание эритроцитарной массы и имевшие одинаковые с группой умерших детей исходные показатели при рождении, выжили все, кроме одного.

4. У новорожденныхс отечной формой ГБН не получивших внутриутробного переливания и родившихся на сроках гестации 30, 31-33 и более 33 недель, ВЖК развилось в 75%, 37.5% и 21% случаях соответственно. В то же время среди новорожденных, получивших внутриутробное переливание, лишь у одного наблюдалось ВЖК.

5. Новорожденные с отечной формой ГБН нуждаются в интенсивной терапии, включающее использование маннитола с первых минут рождения. Первое заменное переливание крови должно начинаться не позднее 20 минут после рождения. Проведение лечебного лапароцентеза снижает выраженность отечного синдрома и синдрома дыхательных расстройств.

6. При катамнестическом исследовании 22 выживших ребенка с отечной формой ГБН в возрасте 1 год - 4; 2 года - 5; 3 года - 2; 4 года - 2; 5 лет - 2; 6 лет - 3; 7 лет - 1; 8 лет - 3 , показано отсутствие дефектов их развития по данным исследования соматического и неврологического статусов, результатов УЗ исследований внутренних органов и НСГ, результатам лабораторных показателей.

Практические рекомендации

1. Беременные из группы риска по развитию у плода отечной формы гемолитической болезни должны наблюдаться в специализированных центрах, располагающих возможностями проведения диагностических и лечебных процедур плоду. Необходимо также учитывать анамнестические данные, такие, как порядковый номер беременности и наличие в анамнезе детей, родившихся с ГБН.

2. При появлении начальных признаков ГБ у плода показано проведение кордоцентеза с диагностической целью. Снижение уровня гемоглобина ниже 80 г/л является показанием для внутриутробного переливания эритроцитарной массы.

3. Появление признаков отечной формы ГБ у плода является показанием для родоразрешения. Обязательным условием для родоразрешения является готовность неонатологической реанимационной бригады к проведению реанимационных мероприятий и заменного переливания крови в первые минуты после рождения.

4. Первое заменное переливание крови новорожденному должно начинаться не позднее 20 мин после рождения. В качестве гемотрансфузионной среды может использоваться эритроцитарная масса. При достижении уровня гемоглобина 130 г/л заменное переливание продолжатся эритроцитарной массой и плазмой в соотношении 1:1.

5. При наличии асцита, подтвержденного УЗ исследованием, показано проведение лапороцентеза. Во избежание развития геморрагических осложнений рекомендуется проведение гемостатической терапии, введение гипокоагулянтов не показано. В состав инфузионной терапии должны включаться белковые препараты и маннитол, с отечной формой ГБН должно осуществляться врачами специализированных центров в течение 2-х лет.

6. Катамнестическое наблюдение выживших пациентов должно осуществляться врачами специализированных центров в течение 2-х лет.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Поздние эффекты у детей, перенесших тяжелые формы ГБН по Rh-конфликту, выявленные при наблюдении в поликлинике. Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2. Приложение 1, стр. 406.

2. Результаты применения маннитола в комплексной терапии отечного синдрома при отечной форме ГБН по Rh-конфликту. Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2. Приложение 1, стр. 407.

3. Применение маннитола в комплексной терапии тяжелых постгипоксических поражений ЦНС у новорожденных. Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М., 2003, стр. 559.

4. Опыт применения маннитола с целью оптимизации комплексной терапии отечного синдрома при отечной форме ГБН по Rh-конфликту. Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М., 2003, стр 559.

5. Современные методы диагностики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного при резус-сенсибилизации. Пособие для врачей, Издание РГМУ, М., 2004. В соавт. с Г.М. Савельевой, Л С. Сичинава, А.Г. Коноплянниковым и др.

Список сокращений АЧТВ - частично активированное тромбопластиновое время БГМ - болезнь геолиновых мембран ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ВПС - врожденный порок сердца ВУП - внутриутробное переливание ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки ЗПК - заменног переливание крови ИВЛ - искусственная вентиляция легких НСГ - нейросонография ОЗПК - общее заменное переливание крови

ОФ ГБН - отечная форма - гемолитической болезни новорожденных

ПИВК - переинтравентрикулярное кровоизлияние

ПТИ - протромбиновый индекс

СДР - синдром дыхательных расстройств

СИПАП - спонтанное дыхание с положительным давлением на выдохе

С/Э - субэпендимальное

ТВ - тромбиновое время

УЗИ - ультразвуковое исследование

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 15.07.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ 818. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В Ломоносова.