Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Некоторые аспекты ассимиляции углеводов у больных компрессионным стенозом чревного ствола (клинико-экспериментальное исследование)

г 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ХОРОШИНИНА Лидия Павловна

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АССИЛИЛЯЦШ УГЛЕВОДОВ У БОЛЬНЫХ КОМПРЕССИОННЫМ СТЕНОЗОМ ЧРЕВНОГО СТВОЛА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАПЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном институте усовершенствования врачей

доктор медицинских наук

профессор Л.Ф.Гуло

доктор медицинских наук

профессор В.М.Седов

доктор медицинских наук профессор Е.С.Рысс

доктор биологических наук Н.Н.Иезуитова

Санкт-Петербургский санитарно-гигиенический медицинский институт'

Защита состоится " J >1992 г. в

«а

" часов

на заседании специализированного совета Д 074. 16.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском Государственном институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, улица Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских нгук К.Г. ¡Ефремова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ :.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: ВБДОЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

V - 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия значительный интерес вызывает проблема хронической ишемии пищеварительных органов, в том числе и хронической ишемии тонкой кишки. Об этом свидетельствуют работы отечественных и зарубежных авторов в области сосудистой хирургии и гастроэнтерологии (Покровский А.В. и соавт., 1970, 1976, 1982; Казанчян Н.О., 1978; Князев М.Д. и соавт., 1979; Поташов Л.В. и соавт., 1979, 1980, 1985; Шалимов А.А. и соавт., 1980; Седов В.М., 1985, 1987; Шалимов С.А. и соавт., 1986; 1>ЛО Л.Ф., 1990; Beger H.G., 1975; Hansen H.G., 1976; Crafword B.S. et al., 1977; Maratón A.,1989 И Др.). Об актуальности проблемы свидетельствует значительное количество больных, страдающих различными видами стенозируицих поражений висцеральных артерий. В то же время отмечается недостаточное знакомство практических врачей с клиникой заболевания и значительные трудности при проведении дифференциальной диагностики. В частности, мало изучены функциональные нарушения в тонкой кишке при её хронической ишемии (Седов В.М., Гавровская Л.К., 1982; Поташов Л.В. и соавт., 1985; Гуло Л.Ф., 1990). Недостаточная ясность в состоянии этого вопроса связана в первую очередь с методическими трудностями, отсутствием специфических и неспецифических критериев ишемии. Ряд работ свидетельствует, что при стенозах непарных ветвей брюшной аорты в пищеварительных органах развиваются дарфофункциональные изменения по типу ишемических энтеропатий (Арипов У.А. и соавт., 1984; Мамедов В. К., 1989; 1>ло Л.Ф., 1990; Bolei S. et al., 196э; Danga R. et al., 1982 И др.).

Имеющиеся в литературе данные о функциональном состоянии тонкой кишки при её хронической ишемии разноречивы. Недостаточно полно отражены сведения, характеризующие активность собственно кишечных ферментов и ферментов поджелудочной железы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки в условиях экспериментально созданной хронической абдоминальной ишемии. Нет сведений об активности указанных ферментов в биоптатах слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки в условиях хронической висцеральной ишемии. Недостаточно изучены в крови уровень гормонов, участвующих в пищеварительном гомеОстазе глюкозы в ус-

ловиях хронической висцеральной ишемии. Мало сведений о соотношении процессов всасывания, депонирования и утилизации глюкозы в организме больных компрессионным стенозом чревного ствола. Противоречивы сведения о состоянии процессов всасывания Д-кси-лозы в условиях нарушенного висцерального 1фовотока.

Цель и задачи исследования. Основной целью настоящего исследования явилось изучение особенностей процессов гидролиза, всасывания, депонирования, утилизации некоторых углеводов при хронической ишемии тонкой кишки в модельных экспериментах на собаках и у болышх в клинических условиях. Для этого было необходимо выполнить следующие задачи:

1. Определить в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки собак с экспериментальной хронической ишемией тонкой кишки активность ферментов, участвующих в процессах полостного и мембранного гидролиза крахмала и мембранного гидролиза сахарозы.

2. Определить в крови собак с экспериментальной хронической ишемией тонкой кишки натощаковый уровень некоторых гормонов, регулирующих пищеварительный гомеостаз глюкозы.

3. Изучить процессы всасывания и депонирования глюкозы, полостного и мембранного гидролиза крахмала и мембранного гидролиза мальтозы у больных компрессионным стенозом чревного ствола.

4. Изучить процессы всасывания и выведения Д-ксилози у болышх компрессионным стенозом чревного ствола.

Научная новизна работы. Работа представляет собой комплекс ное клинико-экспериментальное исследование с использованием современных биохимических, радиоиммунологических и математических методов, а также фунадиональных проб.

Нами впервые установлено, что при экспериментальной хронической ишемии тонкой кишки активность одних карбогидраз (альфа-амилаза) увеличивается, других (сахараза) - остается неизмене! ной.

Нами впервые показано, что экспериментально созданная хроническая ишемия тонкой кишки сопрововдается изменением натоща-кового уровня некоторых гормонов (АКТГ, кортизол, инсулин, глю-кагон) в крови, участвующих в регуляции так называемого пищеварительного гомеостаза глюкозы.

Компрессионный стеноз чревного ствола приводит к изменениям пищеварительной санкции тонкой кишки. Наш установлено, что компрессионный стеноз чревного ствола сопровождается изменениями не только процессов пищеварения поли- и олигосахаридов, но и - процессов депонирования и утилизации глюкозы.

Метод математической обработки данных гликемической кривой распространен наш и на обработку данных гликемических кривых, полученных после нагрузки крахмалом и мальтозой.

Нами (совместно с Л.5.Гуло) модифицирован нагрузочный тест с использованием Д-ксилозы (рационализаторское предложение 1109 от 21.06.1989).

Практическая значимость работы

1. Экспериментальная часть работы позволила уточнить и значительно углубить представление о нарушении процессов пищеварения в тонкой кишке в условиях её хронической ишемии. При этом уточнена степень изменения активности ряда ферментов слизистой оболочки двух функционально активных отделов тонкой кишки - проксимального и медиального. Кроме того, в условиях хронической абдоминальной ишемии выявлены изменения натощакового уровня в крови гормонов (АКТГ, кортизол, инсулин, глюкагон), регулирующих углеводный обмен.

2. У больных компрессионным стенозом чревного ствола комплексное изучение процессов полостного, мембранного гидролиза и всасывания (по данным дифференцированных углеводных нагрузок с использованием крахмала, мальтозы, глюкозы и Д-ксилозы), а также процессов депонирования и утилизации глюкозы и выведения Д-ксилозы позволило уточнить механизмы развития компенсаторных процессов в условиях данной патологии.

3. На больных и лицах контрольной группы были апробированы, а затем внедрены в клинику наиболее информативные и легко переносимые методы, позволяющие оценить состояние процессов гидролиза, всасывания, депонирования и утилизации некоторых углеводов.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии № 10 "Внутренние болезни и другие терапевтические специальности" Государственного Института усовершенствования врачей (ГИДУВ) Санкт-Петербурга, на заседании кафедры гериатрии ГИДУВ'а (ал-

рель, октябрь, декабрь 1991) и городского гастроэнтерологического центра (май, ноябрь 1991).

Реализация работы. Диагностические тесты и особенности обработки полученных данных используются в работе городского гастроэнтерологического центра и кафедры общей хирургии I ЛГ.Ш им. И.П.Павлова. Материалы работы используются при проведении и подготовке учебного процесса на кафедре гериатрии ГИДУВ'а С.-Петербурга.

В ходе проводимого исследования зарегистрировано I рационализаторское предложение (в соавторстве).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 209 страницах (в том числе 114 страниц текста) и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, включающих материалы и методики исследования, экспериментальные данные, клинические наблюдения, обсуадение полученных данных, а также выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 38 рисунками, 9 таблицами. Указатель литературы включает в себя 353 источника, из них 151 - отечественных и 202 -иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. При экспериментальной хронической ишемии тонкой кишки отмечено значительное увеличение активности одних, либо неизменный уровень других карбогидраз, определяемых в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки.

2. При экспериментальной хронической ишемии тонкой кишки происходит значительное изменение натощакового уровня ряда гормонов, регулирующих пищеварительный гомеостаз глюкозы.

3. У больных компрессионным стенозом чревного ствола малой степени выраженности отмечается усиление процессов полостного гидролиза крахмала.

4. Всасывание глюкозы как исходного мономера в тонкой кишке больных компрессионным стенозом чревного ствола, а также мембранный гидролиз мальтозы остаются на уровне контрольных значений.

5. У больных компрессионным стенозом чревного ствола мезвду всасыванием глюкозы (как исходного мономера) и Д-ксилозы

нет параллелизма.

6. У больных компрессионным стенозом чревного ствола существует прямая зависимость между измененными темпами всасывания глюкозы, образованной при гидролизе крахмала, и темпами её депонирования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Экспериментальные исследования проводились на 20 беспородных взрослых собаках обоего пола массой от 12 до 22 кг. Основные задачи эксперимента сводились к созданию 50^-ного компрессионного стеноза чревного ствола либо краниальной брыжеечной артерии и изучению в биоп-татах слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки активности ферментов, участвующих в процессах гидролиза крахмала и сахарозы. В плазме или сыворотке крови опытных собак определялся натощаковый уровень АКТГ, кортизола, инсулина и глюкагона.

Экспериментальные исследования состояли из двух серий опытов. Первую из них составили 12 животных с 50%-ным компрессионным стенозом чревного ствола. Вторую серию опытов составили 8 животных с 50^-ным компрессионным стенозом краниальной брыжеечной артерии. Операции выполнялись по общепринятой методике: под комбинированным эндотрахеальным наркозом закисью азота с кислородом в сочетании с внутривенным введением гексе-нала и с применением малых доз миорелаксантов.

Для определения активности панкреатической альф а-амилазы и кишечной гамма-амилазы в биоптатах слизистой оболочки проксимального и медиального отделов тонкой кишки собак, был использован метод, предложенный Ц.Г.Масевичем и соавт. (1967). В основе метода лежит определение активности амилазы по s"iit D. v/., Roe J.H. (1949) в модификации А.М.Уголева. Активность указанного фермента определялась в каждой фракции, полученной при последовательной десорбции амилаз с кусочка слизистой оболочки тонкой кишки (фракции С и U) и в гомогенате его (фракция Г).

Активность сахараяы определялась в гомогенате биоптатов слизистой оболочки проксимального и медиального отделов тонкой кишки опытных животных. Для этого использовался метод с применением глюкозооксидазы, усовершенствованный А.М.Уголевым и Н.

Н.Иезуитовой (1969). В работе использовались наборы реактивов "Глюкоза ферментативно" фирмы "Лахема" (Чехословакия).

Определение натощакового уровня гормонов в 1фови опытных животных проводилось методом радиоиммунологического анализа с использованием наборов реактивов как отечественного производства (для определения инсулина и кортизола), так и импортного (АКТГ, глюкагона).

Клиническую группу составили III человек, из них: 62 - с аортогра^ически подтвержденным диагнозом компрессионного стеноза чревного ствола; 13 - после декомпрессии чревного ствола и 36 практически здоровых лиц (контрольная группа). При обследовании клинической группы были использованы пероральные нагрузочные тесты с применением глюкозы, мальтозы, крахмала (Уго-лев A.M., 1968) и Д-ксилозы (Гасанова П.О., Шадав И.А.,1981). Данные дифферентфованных углеводных нагрузок обработала! с использованием математической модели кинетики концентрации глюкозы. Программа расчетов включала такие коэффициенты, как периоды полувсасывания глюкозы из желудочно-кишечного тракта и полувыведения её из 1фОви (Древаль A.B., 1985).

Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием параметрического критерия Стьюдента--йишера (Каминский Л.С., 1974; Власов В.В., 1988). Различия признаны достоверными цри вероятности ошибки (Р) не более 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Экспериментальные исследования. В серии опытов на животных с 505»-ным компрессионным стенозом чревного ствола ами-лолитическая активность фракций С в биоптатах слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки увеличивалась по сравнению с исходным уровнем, принятым за 1005?, в 13 раз (1328*482$). В той же серии опытов не было выявлено закономерных изменений амилолитической активности фракций С в биоптатах слизистой оболочки медиального отдела тонкой кишки (79*2850 и амилолитической активности амилаз фракций М в биоптатах слизистой оболочки проксимального (511+283/ь) и медиального (98*1850 отделов тонкой кишки собак, находившихся II4-I73 дня в условиях 50$-ной компрессии чревного ствола.

Увеличение амилолитической активности фракции С в прокси-

мальном отделе тонкой кишки животных в условиях данной патологии могло быть результатом компенсаторной интенсификации процессов синтеза (или снижения процессов деградации) панкреатической и кишечной амилаз. Эти данные подтверждаются работами Л.В.Поташова и соавт. (1985), в которых был отмечен повышенный уровень альфа-амилазы в крови собак, находившихся 6-7 месяцев в условиях компрессионного стеноза чревного ствола. Отсутствие изменений амилолитической активности фракции С в медиальном отделе тонкой кишки, по-видимому, зависит от механизмов, стабилизирующих процессы интенсификации и деградации амилаз.

Аналогичные процессы могут наблюдаться в случае неизмененной в условиях компрессионного стеноза чревного ствола активности амилаз, осуществляющих мембранный гидролиз крахмала во фракции С.

Во второй серии опытов при моделировании 50^-ной компрессии краниальной брыжеечной артерии в биоптатах слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки собак было обнаружено повышение (382*124$) уровня активности амилаз во фракции 1Л относительно исходного уровня. Это свидетельствовало об усилении процессов мембранного гидролиза крахмала в проксимальном отделе тонкой кишки опытных животных. Известно, что ишемия кишечника приводит к редукции или полной утрате гликока-ликса (Морозов И.А. и соавт.,1982), в зоне которого преимущественно и происходит адсорбция панкреатических ферментов из полости тонкой кишки (Уголев A.M., 1977). Следовательно, полученное нами увеличение активности амилаз во 'фракции М гложет являться результатом увеличения активности собственно кишечного фермента гамма-амилазы, тем более, что интенсивность процессов мембранного пищеварения является параметром, контролируемым самой кишечной клеткой и меняющимся в зависимости от изменений её функционального состояния (Уголев A.M.,1989; Груздков A.A. и соавт.,1991).

Во второй серии опытов наш не было выявлено достоверных изменений амилолитической активности как фракции М в биоптатах слизистой оболочки медиального отдела тонкой кишки (254+187$), так и фракций С в биоптатах слизистой оболочки двух изучаемых

отделов тонкой кишки опытных животных (соответственно 962+812% и 293+156%). Эти данные свидетельствуют о сохранении на достаточно высоком уровне цроцессов мембранного гидролиза в биопта-тах слизистой оболочки медиального отдела тонкой кишки, а также процессов полостного гидролиза крахмала в двух изучаемых отделах тонкой кишки опытных животных. Полученные нами результаты согласуются с обнаруженным Б.Н.Курабаевым (1971) фактом, свидетельствующим, что уровень амилаз остается неизменным в гомогена-те слизистой оболочки тонкой кишки собак, находившихся 5-6 дней в условиях ишемии тонкой кишки, и 20-25 дней - лигирования панкреатического протока.

Как в первой, так и во второй серии опытов не наблюдалось статистически значимых изменений уровня активности сахаразы в биоптатах слизистой оболочки проксимального (126+43 и 108+21$ соответственно), так и медиального (123+54 и 104+20$ соответственно) отделов.

Следует, однако, отметить значительные пределы колебаний активности сахаразы, относительно исходного уровня в первой и во второй серии опытов. Так, в условиях компрессионного стеноза чревного ствола в проксимальном отделе тонкой кишки собак, активность сахаразы изменялась в пределах от 290$ до 36$, а в медиальном отделе - от IIB до 14$. В условиях компрессионного стеноза краниальной брыжеечной артерии эти изменения составили от 330$ до 47$ в проксимальном и от 140$ до 35$ - в медиальном отделе тонкой кишки собак. Эти результаты могут отражать широкие компенсаторные возможности кишечных клеток, в частности стабилизацию сахаразо-изомальтазного ферментного комплекса, функционирующего в мембранах клеток тонкой кишки млекопитающих (Уголев A.M., 1985, 1986; Груздков A.A. и соавт., 1991; Quaroni А. et al., 1974; Montgomery R.K. et al.,i98i; Rodriquez G.R., 1984 и др.) и развитие механизмов компенсации в изменившихся условиях функционирования тонкой кишки, когда цроисходит не только индукция синтеза кишечных ферментов (или ослабление скорости их деградации), но и изменение вдоль тонкой кишки их топографии (Уголев A.M., 1967, 1970, 1985, 1989; Груздков A.A. и соавт., 1991).

Как известно, в регуляции процессов пищеварения участвуют

нервная и эндокринная системы. В этом плане мы уделили внимание натощаковому уровню АКТГ, кортизола, инсулина и глюкагона в крови животных с экспериментальной висцеральной ишемией. Кроме того, мы сопоставили уровни указанных гормонов в крови опытных животных с активностью амилаз и сахаразы в биоптатах слизистой оболочки проксимального и медиального отделов тонкой кишки.

По сравнению с исходными данными нами не обнаружено статистически достоверных изменений натощакового уровня АКГГ в 1фови животных, находившихся в условиях 50$-ного компрессионного стеноза как чревного ствола (106+35,7$), так и краниальной брыжеечной артерии (114+33,1$). Полученные данные могут свидетельствовать, что компенсаторные механизмы при хронической ишемии тонкой кишки, по-видимому, могут развиваться без прямого участия АКТГ.

Натощаковый уровень кортизола в крови собак, находившихся в условиях компрессии чревного ствола и краниальной брыжеечной артерии, оказался сниженным (соответственно 51+6,3$ и 57+13,3$) по сравнению с уровнем кортизола в крови тех же животных до эксперимента. Вероятно, это может быть следствием развивающихся механизмов компенсации при недостаточном кровоснабжении кишечника, обусловленном хронической висцеральной ишемией. Можно предположить, что хроническая ишемия пищеварительных органов является своеобразным стрессом для организма, который приводит к стимуляции продукции АКТГ на ранних стадиях развития ишемии, а впоследствии к её снижению, что проявляется в нашем случав в падении уровня кортизола в крови экспериментальных животных.

В литературе имеются работы, свидетельствующие, что низкий уровень кортизола существенно влияет на характер распределения ферментов по длине тонкой кишки (Зарипов Б.К., 1975; Груздков A.A. и соавт., 1991). По нашим данным сниженный натощаковый уровень кортизола в крови некоторых опытных животных сочетался с проксимальным сдвигом градиента сахаразы.

Нами было отмечено статистически достоверное увеличение (200+16,3$)■натощакового уровня инсулина в крови животных, находившихся в условиях 50$-ного компрессионного стеноза чревного от-вола. Можно предположить, что полученные данные обусловлены веро-

ятным изменением в кровоснабжении поджелудочной железы, поскольку уровень инсулина (184+39,9$) в натощаковой,крови собак, находившихся в условиях компрессионного стеноза краниальной брыжеечной артерии, статистически достоверно не менялся, а краниальная брыжеечная артерия, как известно (Хромов Б.М. и,др., 1972), обеспечивает кровоснабжение тонкой кишки собак.

Если сопоставить динамику инсулина и кортизола в натощаковой крови животных, находившихся в условиях экспериментально созданного компрессионного стеноза чревного ствола, то можно отметить обратную зависимость. При компрессионном стенозе чревного ствола уровень инсулина повышался в 2 раза, а уровень кортизола в той же груше животных уменьшался в 2 раза в сравнении с исходными данными. Поскольку известно, что кортизол является одним из контринсуляр-ных гормонов, то можно предположить, что наблюдаемые нами изменения в содержании инсулина и кортизола в натощаковой 1ф0ви животных, находившихся в условиях 50$-ной компрессии чревного ствола, взаимосвязаны.

Отмеченное нами повышение натощакового уровня инсулина (200+ +16,3$) в крови животных с моделированным стенозом чревного ствола согласуется с выявленным значительным усилением активности альфа-амилаз в биоптатах слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки опытных животных (1328+483$). Это может быть следствием тесной связи эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы (Климов П.К., 1980; Климов П.К., Фокина A.A., 1987; Adler G., Кет N., 1975; Bendayn м., 1982). Так в ацинусах поджелудочной железы существуют рецепторы инсулина, связь гормона с которыми стимулирует синтез белка (и амилазы в том числе) в клетках поджелудочной железы. Тем самым инсулин имеет возможность влиять на уровень цроцессов полостного и мембранного гидролиза в тонкой кишке, что наблюдалось и в наших исследованиях.

В натощаковой щюви животных, находившихся в условиях компрессионного стеноза 1фаниальной брыжеечной артерии, нами было отмечено значительное увеличение уровня глюкагона (589+200$). Это может быть следствием широкого распространения эндокринных элементов, продуцирующих гормоноподобные вещества (Уголев A.M.,1978, 1985, 1991; Алимов П.К., 1983; Unger R.M., i972; Dockray G.J., 1987; Walsh J.H., 1987) с одной стороны, и несовершенством

методов радаотщунологичесиого анализа, улавливающих всю совокупность гормоношдобных субстанций (Уголев A.M., 1985; Тиц Н. У., 1986) - с другой. Что касается глюкагона, то известно (Бакл Д., 1986; Dockray G.J., 1987; Walsh J.Н., 1987), ЧТО помимо А-клеток поджелудочной железы (панкреатический глюкагон) он вырабатывается и эндощшнными клетками тонкой кишки (энте-роглюкагон). Учитывая эти данные, мы не можем точно определить происхождение глюкагона, обнаруживаемого в натощаковой крови опытных животных. Следовательно, резко усиленный (в среднем в 6 раз) натощаковый уровень глюкагона в крови собак второй серии опытов мог быть и следствием усиления функции эндокринных клеток кишечного эпителия, а не поджелудочной железы, поскольку при экспериментально созданном компрессионном стенозе чревного ствола натощаковый уровень глюкагона в 1фови животных указанной группы оставался неизменным (104+23,9$).

Как известно, энтероглюкагон усиливает пролиферацию энте-роцитов (Jonson I.K., 1982). В наших наблюдениях, наряду с увеличением натощакового уровня глюкагона (589+200$) в крови животных, находившихся в условиях компрессии краниальной брыжеечной артерии, было отмечено и увеличение активности амилаз (382+124$) в биоптатах слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки опытных животных. Это может быть следствием прямой взаимосвязи между функциональной активностью клеток кишечного эпителия и пролиферативной способностью клеток.

2. Клинические исследования. Клинические исследования проводились в клинике общей хирургии I ЛМИ им. акад. И.П.Павлова. Под наблюдением находилось III человек.

В группе наблюдавшихся наш больных компрессионным стенозом чревного ствола (62 человека) было 40 женщин и 22 мужчины в возрасте от 17 до 63 лет. В данной группе преобладали лица в возрасте 30-49 лет (79$). В подгруппе больных, перенесших декомпрессию чревного ствола, было 8 женщин и 5 мужчин в возрасте от 31 года до 57 лет. В этой подгруппе преобладали лица в возрасте 30-49 лет. Контрольную группу составили 36 человек (21 женщина и 15 мужчин) по возрасту соответствующие основной группе больных.

При анализе анамнестических данных было обнаружено, что 19

человек (31$) впервые обратились за медицинской помощью с жалобами на боли в животе после непривычно тяжелой физической работы. О том, что клинические проявления данного заболевания могут быть спровоцированы разнообразными предшествующими факторами, в том числе и физической нагрузкой, свидетельствуют работы Л.В.Поташо-ва (1985), Л.Ф.Гуло (1990) и др.

Как известно (Поташов Л.В., 1985; Седов В.М., 1987; 1уло Л. Ф., 1990), у больных компрессионным стенозом чревного ствола обычно возникают ишемические поражения различных отделов пищеварительных органов. В связи с этим такие больные подвергаются оперативному вмешательству. Так, из 62 наблюдавшихся нами больных компрессионным стенозом чревного ствола 16 (26$) перенесли агаюндэк-томию, 2 - холецистэктомию и 2 - резекцию 2/3 желудка по поводу язвенной болезни.

Наиболее характерным клиническим проявлением компрессионного стеноза чревного ствола являлись боли в животе. Они встречались практически у всех больных (98$). Чаще боли имели ноющий характер (70$), реже бывали приступообразными (31$) и постоянными (42$). Наиболее частой локализацией болей являлась эпигастральная область (24$). Иногда боли локализовались в одном или обоих подреберьях (8$). Характерной особенностью болей при компрессионном стенозе чревного ствола являлась их отчетливая связь как с приемом пищ, так и с физической и психической нагрузкой. Боли возникали или усиливались через 30-90 минут после еды у 50$ больных. Часто болевой абдоминальный синдром возникал после приема обильной пищи (52$), поэтому больные в 98$ случаев самостоятельно ограничивали объем однократно принимаемой пищи. Иногда возникновение болей связывалось больными с употреблением острой (20$) или охлажденной (8$) пищи, . Довольно часто (43$) боли в животе возникали после физической нагрузки, особенно если она была связана со сгибанием туловища вперед. Абдоминальные боли могли быть спровоцированы и другими факторами, такими, как прием сладкой пищи, алкоголя, а также задержкой стула, длительным вертикальным положением, давлением корсажа или ремня.

Частым симптошкомплексом при компрессионном стенозе чревного ствола были диспептические явления: рвота после1приема пищи (11$), изжога (18$), тошнота (73$). Снижение аллети-

та отметшш 63$ больных. Симптомы нарушения функции кишечника у больных компрессионным стенозом чревного ствола проявлялись метеоризмом (85$), запорами (58$), поносами (34$).

Наряду с жалобами, относящимися преимущественно к состоянию органов брюшной полости, больные компрессиошмм стенозом чревного ствола часто предъявляли многочисленные и разнообразные жалобы, которые свидетельствовали о выраженных нейровегета-тивных расстройствах: 95$ больных отмечали регулярно повторяющиеся головные боли и головокружения. Периодические ноющие боли в области сердца отмечали 52$ больных. Жалобы на общую слабость и утомляемость предъявляли 65$ больных. Эти явления довольно часто сопровождали болевой синдром.

Объективные признаки у больных компрессионным стенозом чревного ствола характеризовались астеническим типом конституции, повышенной возбудимостью нервной системы. У больных компрессионным стенозом чревного ствола отмечалась болезненность в эпигастральной области (57$), в верхних отделах живота (30$), в области пупка (3$), в мезогастрии (10$). У 18$ больных компрессионным стенозом чревного ствола болезненность при пальпации отмечалась во всех отделах живота.

При аускультации живота прослушивался систолический щум у 58 больных (93$). Чаще всего он был локализован на 2-4 см ниже мечевидного отростка по средней линии.

У 80$ больных компрессионным стенозом чревного ствола выявлено снижение массы тела. Объективная оценка этого признака производилась на основании росто-весового показателя Бушара

• 100)• в среднем этот показатель составлял 32-38.

Общепринятые клинические, лабораторные и в том числе биохимические исследования не выявили специфических изменений в наблюдаемой нами группе больных. По показаниям больным компрессионным стенозом чревного ствола производились фиброгастроско-пическое и рентгенологическое исследования желудка и кишечника. Всем больным основной группы проводилась аортография.

Анализируя результаты обследования больных компрессионным стенозом чревного ствола, можно отметить, что клиническая картина складывалась из трех основных симптомокомплексов: I) абдо-

минального болевого синдрома; 2) синдрома нарушений функций органов пищеварения, в том числе и кишечника; 3) синдрома нейро-вегетативных расстройств.

Проведенные клинические исследования позволили оценить эффективность процессов всасывания глюкозы и Д-ксилозы, гидролиза мальтозы и крахмала, а также процессов депонирования, утилизации глюкозы и выведения Д-ксилозы у больных компрессионным стенозом чревного ствола различной степени выраженности.

Математически обработанные данные, полученные нами после дифференцированных углеводных нагрузок (Уголев А.М., 1968) больным компрессионным стенозом чревного ствола, дали возможность оперировать такими коэффициентами, как период полувсасывания глюкозы и период полувыведения её из крови (Древаль, А.В.,1985).

Эффективность процессов всасывания глюкозы мы оценивали, учитывая только период полувсасывания глюкозы после нагрузки глюкозой как исходным мономером. Эффективность процессов мембранного гидролиза мальтозы мы оценивали, учитывая период полувсасывания глюкозы после нагрузки как мальтозой, так и глюкозой. Эффективность процессов полостного гидролиза крахмала мы оценивали, учитывая периоды полувсасывания глюкозы после нагрузки крахмалом, мальтозой и глюкозой.

Нами отмечено, что у больных компрессионным стенозом чревного ствола периоды полувсаснванпя глюкозы после нагрузки глюкозой и мальтозой оставались на уровне данных контрольной группы (данные контрольной группы: 12.1+1,4 мин. и 10,0+1,1 мин. соответственно). Не изменялись указанные величины и в группе больных, перенесших декомпрессию чревного ствола.

Полученные результаты свидетельствовали о сохранении на достаточно высоком уровне процессов всасывания глюкозы и мембранного гидролиза мальтозы у больных с хронической ишемией тонкой кишки, вызванной сужением чревного ствола. В этом плане следует привести данные А.М.Уголева и соавт. (1986) о том, что общий гидролитический эффект оказывается практически без изменения вследствие разной направленности перестроек ферментных систем поджелудочной железы и тонкой кишки. Из-за разнонаправленное™ адаптаций достигается большая лабильность всей ферментной системы в целом, так как при снижении активности какого-

-либо из звеньев системы другое звено адаптивно стимулируется.

Мы наблюдали ускорение периода полувсасывания глюкозы после нагрузки крахмалом (6,9+0,9 мин) у больных с небольшим процентом сужения чревного ствола. При более выраженном суже-' нии (50$ и выше) подобных изменений не наблюдалось (8,2+0,3 мин.). Полученные изменения свидетельствовали об усилении процессов полостного гидролиза крахмала у больных с незначительным сужением чревного ствола.

Нам представляется, что развитие процессов компенсации и адаптации организма при ассимиляции крахмала в условиях ишемии кишечника, по-видимо^, осуществляется по нескольким направлениям: усиление коллатерального кровообращения, ускорение темпов гидролиза крахмала, а также депонирования и утилизации глюкозы, образованной при его гидролизе.

У разных больных имеются индивидуальные особенности темпов развития стеноза и различные сочетания механизмов компенсации и адаптации. Наиболее лабильный элемент приспособительных реакций - это процесс ассимиляции пищевых веществ, в том числе усиление их гидролиза путем увеличения активности ряда ферментов. Более замедленный по времени, но более надежный и длительно действующий элемент приспособительных реакций - это процесс развития коллатерального кровообращения. Возможно, что при небольшом сужении просвета чревного ствола организм ограничивается лишь усилением процессов полостного гидролиза крахмала.

Состояние процессов депонирования и утилизации глюкозы мы оценивали по периоду полувыведения глюкозы аз крови у больных компрессионным стенозом чревного ствола после дифференцированных углеводных нагрузок.

В результате проведения 186 нагрузочных тестов у 62 больных компрессионным стенозом чревного ствола мы обнаружили, что период полувыведения глюкозы, образованной при гидролизе крахмала, был статистически достоверно ускорен (10,0+1,9 мин.) у больных с малой степенью сужения чревного ствола по сравнению с подгруппой больных, имевших более выраженный процент сужения сосуда (31,8+5,9 мин.). В этом плане интересно отметить, что в подгруппе больных с малой степенью выраженности стеноза

чревного ствола усиливались не только темпы выведения указанной глюкозы из крови (10,0+1,9 мин.), но и поступления её в кровь (6,9+0,9). Как известно, данные процессы взаимосвязаны и четко регулируются, что совершенно необходимо для пищеварительного гомеостаза (Гальперин Ю.М., Лазарев П.И.,1986) углеводов.

Помимо дифференцированных углеводных нагрузок в работе был использован модифицированный нами (рационализаторское предложение .'5 II09 от 21.06.1989) нагрузочный тест с использованием Д-ксилозн. Уровень её определялся в крови и моче больных Компрессионным стенозом чревного ствола. Нами было отмечено снижение темпов всасывания Д-ксилозы в среднем в 6-8 раз в первые 15 и последующие 30 и 60 минут исследования по сравнению с данными контрольной группы. Это свидетельствовало о снижении процессов всасывания Д-ксилозы в верхних отделах тонкой кишки (Фролькис A.B., 1989).

Таким образом, наши данные подтверждают представление многих исследователей о том, что между всасыванием различных моносахаридов нет четкого параллелизма. Всасывание мономеров может оставаться на одном и том же уровне, что продемонстрировано в наших исследованиях относительно процессов всасывания глюкозы, а может быть и снижено, как в наших наблюдениях за процессами всасывания Д-ксилозы.

Наш отмечено отсутствие изменений темпов выведения Д-ксилозы из крови на 90 и 120 минутах исследования и экскреции Д-ксилозы с мочой за 2 и последующие 3 часа наблюдения. Полученные данные свидетельствуют о сохранении процессов выведения данного углевода из крови больных компрессионным стенозом чревного ствола на уровне контрольных значений.

Таким образом, как при экспериментально созданной, так и клинически существующей хронической ишемии тонкой кишки имеют место как значительные нарушения в гидролизе, последующем всасывании и депонировании полисахаридов и Д-ксилозы, так и отсутствие нарушений в случае ассимиляции дисахаридов и глюкозы.

Анализ уровня гормонов в натощаковой 1фови животных с экспериментальной хронической ишемией тонкой кишки позволил сделать вывод, что в процессах компенсации и адаптации, происходящих в тонкой кишке, принимает участив гормональная система

организма.

швода

1. При экспериментальной хронической ишемии тонкой кишки наблюдалось как увеличение активности одних, так и неизмененный уровень других карбогидраз. В биоптатах слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки опытных собак активность панкреатической альфа-амилазы усиливалась в среднем в 13 раз относительно исходных значений. Активность одного из мембранных ферментов - гамма-амилазы усиливалась в 4 раза, активность другого мембранного фермента - сахаразы - оставалась без изменений .

2. При экспериментальной ишемии тонкой кишки наблюдалось значительное изменение натощакового уровня ряда гормонов, регулирующих гомеостаз глюкозы, уровень кортизола по сравнению с исходным снижался в среднем в 2 раза. Уровень инсулина и глюка-гона повышался в среднем соответственно в 2 и 4 раза. Уровень АКТГ в натощаковой крови опытных собак существенно не изменялся.

3. У больных компрессионным стенозом чревного ствола с малой степенью сужения сосуда выявлялось ускорение процессов полостного гидролиза крахмала. При более значительном сужении чревного ствола (более 50$) интенсификации процессов гидролиза крахмала не наблюдалось.

4. У больных компрессионным стенозом чревного ствола вне зависимости от степени его сужения всасывание глюкозы .(исходного мономера), а также мембранный гидролиз мальтозы не изменялись.

5. У больных компрессионным стенозом чревного ствола вне зависимости от степени его сужения не было отмечено параллелизма между всасыванием глюкозы как исходного мономера и Д-ксилозы.

6. У больных компрессионным стенозом чревного ствола с небольшой степенью сужения сосуда были отмечены более выраженные нарушения как темпов всасывания глюкозы, образованной цри гидролизе крахмала, так и темпов ее депонирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. При изучении процессов всасывания моносахаридов в тонкой кишке методом дифференциальных углеводных нагрузок, следует последовательно использовать несколько углеводов-моно-

моров для того, чтобы получить более объективную информацию.

2. При использовании нагрузочного теста с Д-ксилозой у больных компрессионным стенозом чревного ствола, предпочтительнее определять концентрацию её в крови в течение 2 часов. При этом достаточно использовать нагрузку в 10 граммов, а не общепринятую дозу в 25 граммов. Этим можно избежать нежелательных побочных эффектов.

3. Выявлена возможность унификации полученных данных при использовании коэффициентов, отражающих периоды полувсасывания и полувыведения глюкозы после дифференцированных углеводных нагрузок.

СПИСОК 0ПУШГК0ВАНШХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение хронических ишемических поражений толстой кишки. // Клин.мед.-1988, 59.-С.103-107. (соавт. Седов В.Ы., Гуло Jl.'i., ГДамедов В.К.).

2. функциональная характеристика тонкой кишки при её хронической ишемии. /В кн.: Актуальные вопросы общей хирургии. Сб. науч. трудов I ЛЛИ // Л.-1988.-С.31-38. (соавт. Гуло Л.В., ;.1амедов В.К.).

3. ¡Лорфофункциональная характеристика хронической ишемической энтеропатии. /4-й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Мат. съезда // Т. II. Й1.-Л. Д990.-С.538-539. (соавт. Седов В.М., Гуло Л.Ф., Ыамедов В.К.).