Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Отдаленные результаты лечения лимфомы Ходжкина у подростков и молодых взрослых

На правах рукописи

Аршанская Евгения Григорьевна

Отдаленные результаты лечения лимфомы Ходжкина у подростков и молодых взрослых

14.01.21. - «Гематология и переливание крови» 14.01.08. - «Педиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 *ЕВ 2015

Москва, 2014 год

005558506

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава РФ Научные руководители:

Академик РАН,

доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич Доктор медицинских наук Семочкин Сергей Вячеславович Официальные оппоненты:

Заведующая кафедрой педиатрии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Минздрава России, д.м.н., профессор Зайцева Ольга Витальевна

Руководитель отделения клинической гематологии и иммунотерапии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. Н.Ф. Владимирского», д.м.н., профессор Голенков Анатолий Константинович

Ведущая организация: НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ.

Защита состоится «24» февраля 2015 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Минздрава РФ, ГСП-7 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Минздрава РФ www.fnkc.ru Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Лимфома Ходжкина (ЛХ) - одно из немногих онкологических заболеваний, признанное потенциально излечимым у большинства больных. Ежегодно в нашей стране диагностируется порядка 3,2 тыс. новых случаев ЛХ (Каприн А.Д, 2014). Заболевание может развиться в любом возрасте, но пик приходится на подростков и молодых людей до 30 лет (Morton L.M., 2006; Румянцев А.Г, 2011). Успехи в лечении данной патологии последних десятилетий внесли особый вклад с понимание принципов диагностики, стадирования и лечения онкологических заболеваний в целом (Демина Е.А., 2008). Понимание оптимальной терапии ЛХ для подростков и молодежи до настоящего времени не определено (Herbertson R.A., 2008). Как педиатрические, так и «взрослые» онкологические исследовательские группы демонстрируют впечатляющие успехи в лечении ЛХ, при том, что их подходы имеют существенные различия (van Leeuwen F.E., 2000; Galper S.L., 2011).

Вместе с тем, по мере накопления пула излеченных пациентов стало очевидным, что ценой успешной терапии первичной опухоли является целый спектр отдаленных последствий (Robison L.L., 2005). Через 15-20 лет после окончания химиолучевой терапии у пациентов с ЛХ намного больше шансов умереть от вторичных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний, чем у их здоровых сверстников (Shah A.B., 1999). В нашей стране в 1990-е годы фактическим стандартом лечения детей и подростков с ЛХ был педиатрический протокол DAL-HD-90 (Румянцев А.Г, 2011). Ключевой идеей протокола стала модель риск-адаптированной терапии, направленной на минимизацию полей лучевой терапии, уменьшение кумулятивных доз наиболее кардио- и гонадотоксичных химиопрепаратов у максимально возможного числа пациентов (Schellong G., 2010).

Отдаленные осложнения терапии ЛХ, а также связанные с ними социальные последствия и ограничения качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, привлекают пристальное внимание исследователей (Демина Е.А., 2006; Ng А.К., 2011). В ряде работ было показано, что большинство пациентов

з

возвращаются к работе и привычному для себя образу жизни, но предъявляют жалобы на утомляемость, слабость, снижение интеллектуальной и физической работоспособности, испытывают ограничения в повседневной активности, эмоциональную лабильность, боязнь рецидива и повторного лечения, страдают от бесплодия и нарушений в интимной сфере (Gil-Fernandez J., 2003; Khimani N., 2013). Помимо этого могут возникать проблемы практического характера, включая трудности с трудоустройством, получением денежных кредитов и страховую дискриминацию (Heutte N., 2009; Hjermstad M.J., 2006). Одним из важных методов исследования состояния здоровья, представляющим интегративную характеристику физического, психологического и социального функционирования человека является оценка КЖ (Новик A.A., 2007). Результаты исследования КЖ привлекаются для разработки новых методов терапии онкологических заболеваний, организации реабилитационных программ, направленных на профилактику и коррекцию отдаленных осложнений (Давыдкин И.Л., 2007; Новик A.A., 2007).

Цель: оценить долгосрочную выживаемость и исследовать КЖ подростков и молодых людей с длительными ремиссиями JIX, пролеченных по модифицированному педиатрическому протоколу DAL-HD-90. Задачи исследования:

1. Определить отдаленную противоопухолевую эффективность протокола DAL-HD-90 для лечения подростков и молодых взрослых с ЛХ, включая анализ поздних рецидивов и вторичных опухолей.

2. Оценить с помощью опросника SF-36 КЖ пациентов с длительными ремиссиями ЛХ. Провести сравнительный анализ, полученных параметров, с результатами тестирования здоровых сверстников.

3. Оценить с помощью опросника EORTC QLQ-C30 КЖ пациентов в ремиссии ЛХ в отдаленном периоде. Провести сравнительный анализ, полученных параметров, с результатами тестирования здоровых сверстников.

4. Выполнить анализ значимости базовых инициальных клинических и биологических характеристик пациентов с JIX, зарегистрированных на момент начала лечения, на отдаленные результаты лечения и КЖ, связанного со здоровьем.

5. Изучить влияние социального, репродуктивного и образовательного статуса на КЖ пациентов с длительными ремиссиями ЛХ.

Научная новизна исследования

Впервые оценены долгосрочные результаты (медиана наблюдения более 10 лет) лечения подростков и молодежи с ЛХ по педиатрическому протоколу DAL-HD-90 и исследовано КЖ пациентов. Отдаленные результаты нашего исследования продемонстрировали высокую эффективность модифицированного педиатрического протокола DAL-HD-90. По всей группе пациентов 12-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) составила 73,4%, общая выживаемость (OB) - 81,5%. Наилучшие результаты получены для подростков 15-18 лет: 12-летняя БСВ при ранних стадиях - 83,3%, промежуточных - 80,9% и поздних - 72,2%.

Впервые показано, что возраст на момент начала терапии > 18,5 лет является независимым неблагоприятным прогностическим фактором, определяющим степень снижения показателей физического и психического здоровья в отдаленном периоде.

Впервые показано, что, при лечении подростков и молодых взрослых по модифицированному педиатрическому протоколу DAL-HD-90, КЖ в отдаленном периоде сопоставимо по большинству параметров с таковым здоровых сверстником.

Практическое значение работы

По результатам диссертационной работы разработаны научно-практические рекомендации по использованию технологий исследования КЖ для идентификации групп пациентов, излеченных от ЛХ, которые наиболее нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий.

В работе подтверждена эффективность опросника общего профиля БР-36 в качестве чувствительного инструмента для оценки КЖ у пациентов с длительными ремиссиями ЛХ и умеренными клиническими последствиями лечения онкологического заболевания. С помощью онкологического опросника ЕСЖТС (}Ь<3-СЗО установлено, что одышка является самым частым симптомом (пациенты - 20,1% против 12,8% у здоровых добровольцев; р = 0,023), который чаще возникает у пациентов с большими исходными опухолевыми массами > 10 см, во всех случаях представленных внутригрудными опухолями.

Доказано статистически значимое снижение КЖ у молодых пациентов, не наладивших семейную жизнь и не имеющих собственных детей по ряду шкал опросника ЕСЖТС С?Ь(3-СЗО, включая «слабость» (дефицит КЖ 14,4 балла; р = 0,035), «нарушение сна» (дефицит 25; р = 0,003) и «анорексию» (дефицит 16,7; р = 0,009).

Результаты работы могут использоваться при разработке новых протоколов риск-адаптированного лечения ЛХ, акцентированных на сохранение репродуктивной функции и служить в качестве обоснования последующих программ реабилитации. Внедрение результатов работы создает предпосылки для улучшения качества терапии молодых пациентов и более рационального распределения материальных ресурсов.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику гематологических отделений и городского гематологического центра ГКБ им. С.П. Боткина. Основные положения диссертации используются в клинических лекциях на кафедре онкологии, гематологии и лучевой терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова при подготовке студентов старших курсов, циклах усовершенствования для врачей гематологов и онкологов.

Апробация диссертации

Основные результаты работы, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены 22 сентября 2014 г. на объединенной научно-практической конференции коллектива сотрудников ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им.

6

Дмитрия Рогачева Минздрава РФ, кафедры онкологии, гематологии и иммунологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ и сотрудников гематологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина. Результаты работы представлены на съезде гематологов и трансфузиологов, Москва, Россия, 2006 г.; X Российском онкологическом конгрессе, Москва, Россия, 2006 г.; I, II и IV НПК «Современная гематология. Проблемы и решения», Москва, Россия, 2007, 2008 и 2010 г.; 15th Annual Conference ISOQOL «Research and Action: Toward Good Quality of Life and Equity in Health», Монтевидео, Уругвай, 2008 г.; III Общероссийском медицинском форуме «Медицина за качество жизни» Санкт-Петербург, Россия, 2008 г.; 41st Annual conference of International Society of Paediatric Oncology SIOP 2009, Сан Пауло, Бразилия, 2009 г.; 4th Raisa Gorbacheva Memorial Meeting on Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Санкт-Петербург, Россия, 2010 г.; НПК, посвященной 100-летию ГКБ им. С.П. Боткина, Москва, Россия, 2010 г.; Всероссийской НПК молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург, Россия, 2011 г.; 17th Congress of the European Hematology Association, Амстердам, Недерланды, 2012 г.; 44th Congress of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP), Лондон, Великобритания, 2012 г.; IX Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», Москва, Россия, 2012 г.; Всероссийской НПК с международным участием «Инновационные технологии в нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии», Санкт-Петербург, Россия, 2013 г.; межрегиональном совещание НОДГО, Москва, России, 2013 г.; VIII международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва, Россия, 2013 г.; 18-м конгрессе Европейской гематологической ассоциации, Стокгольм, Швеция, 2013 г.; Мультидисциплинарном конгрессе ЕССО 17 -38th ESMO, Амстердам, Нидерланды, 2013 г.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 20 работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 4 оригинальные статьи в журналах, утвержденных перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение и выводы. Материал диссертации изложен на 119 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков и 27 таблиц. Список литературы содержит 156 ссылок, в том числе 18 на русском и 138 на иностранных языках.

Работа выполнена в отделе оптимизации лечения подростков и молодежи с гематологическими заболеваниями ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Минздрава РФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В представленное исследование с ноября 1997 по апрель 2008 г. было включено 97 (муж. - 38, жен. - 59) пациентов в возрасте от 15,3 до 33,6 лет с впервые диагностированной ЛХ, пролеченных по педиатрическому протоколу DAL-HD-90m. Анализ результатов выполнен по состоянию на 30 января 2014 г. Сроки наблюдения за пациентами составили от 4,3 до 17,2 (медиана 12,0 года). Результаты исследования представлены раздельно по двум возрастным группам: 48 (49,5%) подростков (медиана возраста на момент диагностики ЛХ 16,6 года, разброс 15,0-18,1 лет) и 49 (50,5%) молодых взрослых (медиана 21,0 года, разброс 18,5-33,6 лет).

Описание протокола DAL-HD-90m

Объем лечения по протоколу DAL-HD-90m определяли в соответствии с одной из 3 терапевтических групп (ТГ), зависящей от распространенности опухолевого процесса и наличия неблагоприятных прогностических признаков: (1) - IA, IB, IIA; (2) - IIB, IIIA, IE А, IE В, НЕ А и (3) - IIIB, IVA, IVB, IIE В, IIIE А, HIEB стадии. Больным с ТГ1 проводили 2 цикла химиотерапии по схеме

8

(ЮРА (винкристин, дакарбазин, преднизолон, адриамицин) для женского или ОЕРА (винкристин, этопозид, преднизолон, адриамицин) для мужского пола. Пациентам с ТГ2 дополнительно проводили 2 цикла консолидации СОРО (циклофосфамид, винкристин, преднизолон, дакарбазин). При ТГЗ вне зависимости от пола давали 2 цикла СЮРА и 4 - СОРЭ.

ЛТ проводилась в объеме облучения первично пораженных лимфатических областей в СОД 30 Гр плюс дополнительное облучение остаточных опухолей в дозе 6-10Гр. Облучение первично вовлеченных нелимфоидных органов (за исключением костного мозга) проводилось в дозах, адаптированных к лучевой толерантности соответствующей нормальной ткани. Легкие, печень и почки не включали в программу ЛТ в случае полной регрессии опухолевых очагов в данных органах в процессе ПХТ.

Общий дизайн исследования

На рис. 1. продемонстрирован дизайн проведенного исследования.

Терапия по протоколу 0А1_-+Н0-90

Набор больных: 11.1997-04.2003 N - 97 (мужчины-37, жен|дины-60} Медиана возраста 18.9 года Разброс; 15,0-33,6 года

11.1997 12.2007 04.2008 12.2009 04.2012 01.2014

Временной промежуток Рисунок 1. Общий дизайн исследования

Анализ результатов выполнен в 2-х временных точках: по состоянию на 01.12.2009 г. (медиана наблюдения - 7,6; разброс 2,1-13,8 года) и по состоянию

на 30.01.2014 г. - 12,0 (4,3-17,2) года. Исследование КЖ также выполнено при 2-х сроках наблюдения в 2007 и 2012 г.

Методы исследования КЖ

Опросник общего профиля SF-36

Оценка КЖ с помощью опросника SF-Збвыполнена дважды в 2007 (п = 47) и 2012 (п = 56) годах. В анализ в 2007 г. включались только пациенты с ПР JIX > 3 лет, не имевших рецидивов заболевания и других неблагоприятных событий. В апреле 2012 г. повторно были обследованы те же 47 пациентов и дополнительно еще 1- с ППР, 6 - с рецидивами заболевания и 2 - со вторыми опухолями. Для целей сравнения была опрошена подобранная по демографическим показателям группа здоровых добровольцев (п = 96).

Онкологический опросник E0RTC QLQ-C30 (версия 3)

КЖ с помощью опросника E0RTC QLQ-C30 исследовано у 47 пациентов с подтвержденным статусом ПР продолжительностью > 3 лет и остающихся с течением времени на диспансерном учете. Анализ КЖ выполнен по состоянию на 04.2007 г. (медиана наблюдения - 5,4 года). Для целей сравнения была опрошена подобранная по демографическим показателям группа здоровых добровольцев (и = 85).

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась в соответствии с общепринятыми рекомендациями оценки результатов медико-биологических исследований (Сергиенко В.И., 2001). Показатели выживаемости рассчитывали по методу Каплана-Майера (Kaplan E.L., 1958). Статистические различия между показателями выживаемости определяли с помощью непараметрического критерия Log-rank (Peto R, 1972). Однофакторный и многофакторный анализ прогностических факторов, влияющих на показатели выживаемости и КЖ, выполнялся методом регрессии по Коксу (Сох D.R., 1972). Сравнительный анализ признаков между группами пациентов проводился с помощью непараметрического критерия Значения шкал и итоговых показателей КЖ представлены как среднее (95% доверительный интервал - ДИ). Сравнение признаков между группами при

10

оценке КЖ выполнено с помощью однофакторного дисперсионного анализа (тест ANO VA). Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Статистический анализ выполнен с помощью программного пакета SPSS 20.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отдаленные результаты лечения подростков и молодых взрослых по протоколу DAL-HD-90m

В ретроспективное исследование включены данные 97 (муж. - 37, жен. -60) молодых пациентов не старше 35 лет с впервые диагностированной ЛХ. Инициальные характеристики больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Инициальные характеристики больных

Параметры: Подростки Молодежь Итого

Абс. % Абс. % Абс. %

Пациенты 48 100,0 49 100,0 97 100,0

Медиана возраста, лет 16,6 21,0 18,9

• Разброс 15,0-18,1 18,5-33,6 15,0-33,6

Женский пол 27 56,2 33 67,3 60 61,9

Гистологический вариант классической ЛХ

Нодулярный склероз 35 72,9 36 73,5 71 73,2

Смешанно-клеточный 12 25,0 12 24,5 24 24,7

Лимфоидное истощение 1 2,1 1 2,0 2 2,1

Прогностические факторы

В-сгадии Анн-Арбор 38 79,2 41 83,7 79 81,4

Повышение СОЭ* 7 14,6 8 16,3 15 15,5

Опухолевые массы > 10 см 10 20,8 7 14,3 17 17,5

Число пораженных лимфатических зон > 4 35 72,9 26 53,1 61 62,9

Терапевтические группы DAL-HD-90

(1) Ранние стадии 6 12,5 5 10,2 11 11,3

(2) Промежуточные стадии 19 39,6 15 30,6 34 35,1

(3) Распространенные стадии 23 47,9 29 59,2 52 53,6

Примечание: р > 0,05 при сравнении по всем признакам; *повышение СОЭ > 30 мм/час при В-стадиях и > 50 мм/час при А.

Долгосрочные результаты применения протокола ВАЬ-1Ш-90т

Результаты лечения в зависимости от возраста представлены в табл. 2. Таблица 2. Результаты терапии в зависимости от возраста

Параметры Подростки Молодежь Итого

Абс. % Абс. % Абс. %

Пациенты 48 100,0 49 100,0 97 100,0

Медиана наблюдения за выжившими пациентами (лет) 12,2 11,0 12,0

• Разброс 6,7-17,2 4,3 -16,3 4,3-17,2

Полная ремиссия (ПР) 46 95,8 43 87,8 89 91,8

Первичная рефрактерность 3 4,2 5 12,2 8 8,2

Рецидивы

• Ранние 1 2,1 1 2,0 2 2,1

• Поздние 6 12,5 6 12,2 12 12,4

Смерть

• Прогрессия/рецидивы 4 8,3 5 10,2 9 9,3

• Осложнения терапии 2 4,2 2 4,1 4 4,1

• Травма 1 2,1 0 0,0 1 1,0

Вторичные опухоли 0 0,0 2 4,1 2 2,1

Потеряны из-под наблюдения 15 31,3 10 20,4 25 25,8

Живы (под наблюдением) 26 54,2 32 65,3 58 59,8

Примечание: р > 0,05 при всех вариантах сравнения.

Прослеживается тенденция более высокой частоты достижения ПР для подростков - 95,8%, чем для молодых взрослых - 87,8% (р = 0,8) за счет меньшего количества случаев первичной рефрактерности - 3 (4,2%) против 5 (12,2%) соответственно (р = 0,3).

В исследовании документировано 2 случая вторичной солидной опухоли, диагностированной в пределах полей облучения (рак яичника и рак щитовидной железы) только в старшей возрастной группе. Ни одного случая МДС или вторичного ОМЛ не зарегистрировано.

По всем пациентам 12-летняя - 81,5 ± 4,7% (рис. 2). Не выявлено достоверных различий по данному параметру между подростками и молодежью: 12-летняя ОВ 82,0 ± 6,4% против 80,7 ± 6,8% (р = 0,5). Кривые БСВ в зависимости от возраста представлены на рис. 3. 1,0-

0,8"

% 0,6-

х

и

к

о

g-0.41 са

0,2-о,о-

15-18 лет 1,0- V

1 4 19-33 лет 0,8л £ 0,6" X N 15-18 лет

19-33 лет

- Р > 0,05 к о 8-0.4-ш 0,2" 0,0- Р > 0,05

,0 5,0 10,0 15,0 20,0 ОВ (годы)

Рисунок 2. Общая выживаемость

пациентов с ЛХ в зависимости от

возраста

Подростки (и = 49): 12-л. ОВ 82,0 ± 6,4%

(умерли 7; потеряны 15) Молодежь (л = 48): 12-л. ОВ 80,7 ± 6,8% (умерли 7; потеряны 10)

I 1 1 1 ' I 1 ' 1 ч ,0 5,0 10,0 15,0 20,0

БСВ (годы)

Рисунок 3. Бессобытийная выживаемость пациентов с ЛХ в зависимости от возраста

Подростки (п = 49): 12-л. БСВ 77,3 ± 6,4%

(событий 10; потеряны 15) Молодежь (и = 48): 12-л. БСВ 69,7 ± 7,2% (событий 13; потеряны 10)

По всем больным 12-летняя БСВ составила 73,4 ± 4,8%. Прослеживается тенденция повышение количества неблагоприятных событий с возрастом: 12-летняя БСВ для подростков - 77,3 ± 6,4% против 69,7 ± 7,2% для молодежи (р = 0,4).

Анализ БСВ в зависимости от терапевтической группы протокола DAL-HD-90 представлен на рис. 4. Для пациентов с ТГ1 12-летняя БСВ составила 90,9 ± 8,7%, промежуточными - 77,7 ± 8,3% и распространенными - 65,9 ± 7,1% (р > 0.05 при всех вариантах сравнения). Для пациентов с ТГ2 и ТГЗ прослеживается тенденция ухудшения БСВ с возрастом пациентов.

Р = 0,3

80

со

О

Ш 60

к к

ь 40

83,3

100

Ранние стадии

Возраст (лет) 15-18

П 19-33

р = 0,6

80,9

73,5

р = 0,4

72,2

60,1

Промежуточные стадии

Распространенные стадии

Рисунок 4. Бессобытийная выживаемость от распространенности ЛХ

Результаты исследование качества жизни подростков и молодых взрослых с длительными ремиссиями лимфомы Ходжкина с помощью опросника общего профиля вР-Зб

Дефицит КЖ у пациентов с длительными ремиссиями ЛХ (данные 2007 г.) по сравнению со здоровыми сверстниками подтвержден по большинству шкал как физического, так и психического здоровья. Наиболее существенным (дефицит > 10 баллов) было снижение показателей «общего здоровья» 53,7 ± 3,0 против 85,6 ± 1,6, «жизненной активности» 58,2 ± 2,2 против 71,6 ± 1,4 и «психического здоровья» 59,6 ± 2,1 против 71,6 ± 1,4 {р < 0,001).

В 2012 г. была выполнена попытка оценки КЖ у максимально большего количества пациентов. Дефицит КЖ пациентов по сравнению со здоровыми сверстниками также подтвержден по аналогии с данными 2007 г. (табл. 3). Статистически значимых различий между КЖ, оцененным в 2007 и 2012 годами не получено, отдельные показатели выглядят хуже при более позднем сроке наблюдения, в частности «ролевое физическое функционирование» 83,5 ± 5,6 против 73,2 ±5,2 {р> 0,05), «социальное функционирование» 84,5 ± 3,4 против 78,8 ±3,1 (р > 0,05), «ролевое эмоциональное функционирование» 84,5 ± 5,3 против 70,2 ± 5,5 (р > 0,05).

Таблица 3. КЖ (опросник БР-Зб) пациентов с длительными ремиссиями ЛХ со здоровыми добровольцами

Параметры Волонтеры (п = 94) Пациенты (л = 56) Дефицит КЖ (вР-Зб) Р =

Физические шкалы

Физическое функционирование (ФФ) 90,3 (87,6-92,9) 84,0 (78,8-89,2) -6,3 (-8,8; -3,7) 0,020

Ролевое физическое функционирование (РФФ) 77,7 (71,7-84,2) 73,2 (62,9-83,6) -4,5 (-8,2; -0,6) 0,4

Интенсивность боли (ИБ) 85,5 (81,9-89,1) 82,7 (75,3-90,0) -2,8 (-6,6; -0,9) 0,5

Общее здоровье (ОЗ) 72,3 (68,8-75,8) 53,4 (47,8-59,1) -18,9 (-21;-16,7) <0,001

Психические шкалы

Жизненная активность (ЖА) 72,2 (69,3-75,2) 54,7 (50,4-59,1) -17,5 (-18,9; -16,1) <0,001

Социальное функционирование (СФ) 86,2 (82,4-89,9) 78,8 (72,6-85,1) -7,4 (-9,4; -4,8) 0,034

Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) 79,9 (73,8-85,9) 70,2 (59,2-81,2) -9,7 (-14,6; -4,7) 0,098

Психическое здоровье (ПЗ) 71,7 (68,6-74,8) 57,4 (53,5-61,4) -14,3 (-15,3;-13,4) <0,001

Итоговые индексы

Физический компонент здоровья (ФКЗ) 52,8 (51,5-54,5) 50,4 (48,1-52,6) -2,4 (-3,4;-1,4) 0,049

Психический компонент здоровья (ПКЗ) 49,8 (48,2-51,3) 42,7 (40,4-45,0) -7,1 (-7,8; - 6,3) <0,001

Примечание: оценка выполнена с помощью одномерного дисперсионного анализа; данные представлены как среднее (95% доверительный интервал).

Дальнейший анализ КЖ представляется по данным 2012 г., если не указано специально, что это результаты 2007 г.

Анализ прогностической значимости отдельных биологических и клинических признаков в отношении КЖ в отдаленном периоде представлен в табл. 4.

Одним из критических факторов оказался возраст пациента на момент начала терапии ЛХ. Пациенты > 18,5 лет (пороговое значение определено методом ЯОС-кривых, р = 0,047) имели худшие значения показателей КЖ,

15

документированные снижением показателей «общего здоровья» 48,3 (41,3-55,2) против 60,9 (51,6-70,2; р = 0,027) баллов, «жизненной активности» 50,3 (44,755,9) против 61,1 (51,6-70,2; р = 0,013) и итогового индекса «физический компонент здоровья» 48,5 (45,6-51,4) против 53,0 (49,6-56,5; р = 0,046). Таблица 4. Анализ прогностической значимости отдельных биологических

и клинических признаков в отношении КЖ в отдаленном периоде

Итоговые индексы опросника БКЗб

Физический Психический

Параметры 7V= компонент здоровья (ФКЗ) компонент здоровья (ПКЗ)

Среднее (95% ДИ) Р = Среднее (95% ДИ)

Возраст на момент начала терапии ЛХ (лет)

<18,5 23 53 (50-56) 44(41-48)

> 18,5 33 49(46-51) 0,046 42 (38-45) >0,05

Текущий возраст на момент заполнения опросника (лет)

21-29 38 51 (49-54) 43 (40-46)

30-41 18 48 (41-54) >0,05 42 (37-47) >0,05

Длительность ремиссии ЛХ (лет)

5-9 37 50 (47-53) 42 (39-45)

> 10 19 51 (46-55) >0,05 44 (40-49) >0,05

Пол

Мужской 22 51 (46-55) 43 (40-46)

Женский 34 50 (48-53) >0,05 43 (39-46) >0,05

Клиническая стадия по Ann-Arbor

I-II1 41 51 (49-54) 43 (40-46)

IV 15 49 (44-53) >0,05 41 (37-45) >0,05

Рецидивы (п=6), вторые опухоли (п=2)

Нет 48 51 (49-54) 44 (41;46)

Есть 8 44 (37-53) 0,046 36 (28;44) 0,046

Терапевтическая группа

2 ODPA/OEPA +ЛТ 8 48 (40-56) 43 (36-50)

2 ODPA/OEPA +2 СОРР +ЛТ 17 50 (46-54) 41 (36-47)

2 ODPA +4 СОРР +ЛТ 31 51 (48-54) >0,05 43 (40-46) >0,05

Примечание: ДИ - доверительный интервал.

Вторым фактором, влияющим на отдаленное КЖ, оказалось наличие неблагоприятных событий в анамнезе (рецидивы - 6, вторые опухоли - 2).

Инициальный возраст и рецидивы/вторые опухоли, оказывали различающееся влияние на отдельные шкалы опросника БР-Зб (рис. 5). я Возраст £ 18,5 лет ■ Рецидивы/вторые опухоли

N=48, включая 27 пациентов > 18,5лет (без рецидивов и вторых опухолей)

i О

N=56, включая 8 пациентов с рецидивами или вторыми опухолями

-10

-20

а:

-30

=1

-е- -40

ш

Ч. -50

-60

I " I | | ......................4- ; г| 1

1 -

шщ.....

Í -р < 0,01: Т-Р< 0,05.

фф рфф ИБ

03

ЖА СФ РЭФ ПЗ ФКЗ ПКЗ

Физические шкалы Психические шкалы Индексы

Рисунок 5. Сравнительная характеристика дефицита показателей КЖ пациентов моложе и > 18,5 лет и группы с неблагоприятными событиями (рецидивы, вторые опухоли)

Сравнительный анализ биологических и клинических характеристик групп пациентов младше и > 18,5 лет на момент начала терапии ЛХ не выявил различий между группами по полу, ключевым характеристикам заболевания и объему проведенного лечения.

Результаты исследования качества жизни подростков и молодых взрослых с длительными ремиссиями лимфомы Ходжкина с помощью онкологического опросника EORTC QLQ-C30

Обследование пациентов с помощью опросника EORTC QLQ-C30 было

выполнено в период с октября по декабрь 2007 г. В исследование было

включено 47 (муж. - 17, жен. - 30) пациентов. Данные сравнительного анализа

КЖ представлены в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительный анализ КЖ пациентов с длительными

ремиссиями ЛХ и здоровых сверстников

Параметры Пациенты Здоровые добровольцы Отклонение КЖ* Р =

Ы = 47 85

Медиана возраста (разброс), лет 28,0 (23,2-41,0) 26,8 (22,5-40,1)

Мужской пол 17 (36,2%) 38 (44,7%)

Функциональные шкалы

Физическое функционирование(РИ) 89,7 (86,1-93,3) 89,9(88,3-91,4) -0,2 0,9

Ролевое функционирование (КР) 89,9 (83,6-96,2) 89,6 (86,6-92,6) 0,3 0,9

Эмоциональное функционирование (ЕР) 80,4 (72,7-88,1) 72,4 (67,4-77,3) 8,0 0,070

Когнитивное функционирование (СИ) 87,2 (81,1-93,2) 81,2 (76,7-85,6) 6,0 0,1

Социальное функционирование (БР) 86,5 (80,3-92,6) 92,2 (89,4-94,9) -5,7 0,050

Шкалы симптомов

Слабость (РА) 25,0(19,2-30,7) 23,6(17,4-29,9) 1,4 0,9

Тошнота/рвота (ЫУ) 8,3 (4,1-12,6) 6,1 (3,0-9,2) 2,2 0,4

Боль (РА) 13,2 (7,1-19,3) 16,5 (12,5-20,5) -3,3 0,3

Отдельные симптомы

Одышка (ЭУ) 20,1 (14,2-26,0) 12,5 (8,9-16,2) 7,6 0,023

Нарушение сна (БЬ) 22,9(14,6-31,2) 22,0(15,9-28,0) 0,9 0,9

Анорексия (АР) 15,3 (9,0-21,6) 15,7 (10,6-20,7) -0,4 0,9

Запоры (СО) 7,6 (2,3-13,0) 3,1 (0,8-5,5) 3,5 0,081

Диарея ф1) 4,9 (0,4-9,3) 2,9 (0,5-4,2) 2,0 0,2

Финансовые затруднения (Р1) 6,9 (1,3-12,6) 3,9 (0,9-6,9) 3,0 0,3

Итоговые шкалы

Шкала общего качества жизни 71,5 (66,4-76,6) 72,4 (68,7-76,0) -0,9 0,8

Примечание: »отражает арифметическую разницу между средними двух групп, статистическая достоверность получена с помощью однофакторного дисперсионного анализа.

Достоверные различия получены по шкале «социальное функционирование» - 86,5 (95% ДИ 80,3-92,6) против 92,2 (89,4-94,9) (р =

18

0,050) и единственному симптому «одышка» - 20,1 (14,2-26) против 12,5 (8,916,2) {р = 0,023). Таким образом,1 одышка была' единственным симптомом, выраженность которого была достоверно выше в группе пациентов с ЛХ по сравнению со здоровыми сверстниками. Самый высокий уровень одышки отмечался у пациентов с опухолевыми массами > 10см - 33 (4-63) против 18 (12-24) (р = 0,120) и с МТИ > 1/3 - 29 (11-47) против 18 (12-24) (р = 0,160). Все случаи опухолевых масс > 10 см были представлены медиастинальными опухолями.

По данным литературы, ключевым симптомом у данной когорты пациентов, является «слабость». Ни по одному из инициальных клинических и биологических параметров пациентов не выявлено какой-либо корреляционной связи с данным симптомом. В тоже время, прослеживается взаимосвязь между уровнем слабости у пациентов, излеченных от ЛХ, и реализацией отдельных социальных функций (табл.6.)

Таблица 6. Взаимосвязь между уровнем слабости у пациентов, излеченных

от ЛХ и реализацией отдельных социальных функций

Параметры Уровень слабости, среднее (95% ДИ)

Высшее образование Нет 27 31 (22-41) 0,082

Есть 20 20 (9-31)

Семейное положение Холост / не замужем 21 31 (19-42) 0,191

Женат / замужем 26 21 (11-31)

Собственные дети Нет 35 30 (21-40) 0,047

Есть 12 16 (6-26)

Уровень слабости оказался выше среди пациентов, не получивших высшего образования - 31 (22-41) против 20 (9-31) (р = 0,082), не состоящих в браке - 31 (19-42) против 21 (11-31) (р = 0,191) и не имеющих собственных детей - 30 (21-40) против 16 (6-26) (р = 0,047).

На рис. 6 представлен анализ ЮК в зависимости от наличия или отсутствия собственных детей. Столбики на данном графике представляют собой разницу между средними значениями отдельных шкал и симптомов

опросника ЕСЖТС. Отрезками, наложенными на столбики, показана разница минимальных и максимальных значений доверительного интервала 95% ДИ.

30,0

20,0

х>

с; 10,0

го

ю

эе 0,0

ас

ш -10,0

X

а>

X о -20,0

О -30,0

-40,0

Р-0,005

Симптомы

1

о

□ ЦТ

Функциональные

I

+ ТФ

Р= 0,009

Р=0,003

РР Р!Р ЕР СР ЭР РА РА ОУ 51. АР СО 01 Р1 <31-

Рисунок 6. Отклонение КЖ по данным опросника ЕОЛТС ОЬО-СЗО

пациентов, излеченных от ЛХ в зависимости от того есть у них

собственные дети (и = 12) или нет (и = 35)

Примечание: "отклонение определяется как разница между средними значениями соответствующих показателей КЖ; статистическая значимость получена с помощью однофакторного дисперсионного анализа.

КЖ оказалось лучше среди пациентов, имеющих собственных детей.

Достоверные различия получены для шкалы «слабость» 30,1 (20,6...39,5)

против 15,7 (5,5...25,9) (дефицит 14,4 баллов; р = 0,035), «нарушение сна» -

30,6 (16,2-44,9) против 5,5 (-2,7...13,7) (дефицит 25; р = 0,003) и «анорексия» -

19,4 (8,5-30,3) против 2,8 (-3,3-8,9) (дефицит 16,7; р = 0,009). Интегративный

показатель КЖ оказался достоверно выше в данной группе - 67,4 (58,6-76,0)

против 81,9 (76,5-87,4) (дефицит 14,6 баллов; р = 0,005).

Выводы

1. Отдаленные результаты нашего исследования продемонстрировали высокую эффективность модифицированного педиатрического протокола ОАЬ-Н0-90 в лечении подростков и молодежи с первичной ЛХ. По всей группе пациентов 12-летняя БСВ составила 73,4%, ОВ - 81,5%. Наилучшие результаты получены для группы подростков 15-18 лет: 12-

го

летняя БСВ при ранних стадиях - 83,3%, промежуточных - 80,9% и поздних - 72,2%. Частота вторичных опухолей при лечении подростков молодежи по данному протоколу не превышает 2,1 % случаев.

2. Для пациентов, излеченных в подростковом и молодом возрасте от ЛХ установлено значимое снижение показателей КЖ (опросник БР-Зб) по сравнению со здоровыми сверстниками, включая шкалы «общего здоровья» 53,4 против 72,3 баллов (р < 0,001), «жизненной активности» 54,7 против 72,2 (р < 0,001) и «психического здоровья» 57,4 против 71,7 (р < 0,001) и итоговые индексы «физический» 50,4 против 52,8 (р = 0,049) и «психический компонент здоровья» 42,7 против 49,8 (р < 0,001).

3. Не выявлено никаких достоверных различий КЖ, оцененным по опроснику ЕСЖТС С>ЬС5-СЗО между пациентами с длительными ремиссиями ЛХ и здоровыми сверстниками по всем функциональным шкалам и шкалам симптомов за исключением «социального функционирования» - 86,5 (95% ДИ 80,3-92,6) против 92,2 (89,4-94,9) (р = 0,050) и симптома «одышка» (20,1 против 12,8; р = 0,023).

4. Возраст на момент начала терапии > 18,5 лет является независимым прогностическим фактором, определяющим степень снижения показателей физического и психического здоровья в отдаленном периоде (БР-36). Единственным симптомом, активность которого была выше у пациентов, чем у их здоровых сверстников, была одышка (ЕСЖТС С30). Наибольший уровень одышки диагностирован у пациентов с большими инициальными опухолевыми массами более 10 см, которые были представлены внутригрудными образованиями. Рецидивы и вторые опухоли ухудшали «ролевые» показатели опросника БР-Зб, отражая неуверенность в своем будущем здоровье.

5. В подгруппе пациентов, не имеющих собственных детей при длительном наблюдении после излечения от ЛХ документированы наиболее низкие показатели КЖ по данным опросника ЕСЖТС С)Ь(3-С30, включая «слабость» (дефицит КЖ 14,4 балла; р = 0,035), «нарушение сна»

21

(дефицит 25; р = 0,003) и «анорексию» (дефицит 16,7; р = 0,009). Такие параметры как отсутствие или наличие высшего образования, текущее семейное положение не оказывали влияние на КЖ пациентов, излеченных от ЛХ.

Практические рекомендации

1. Опросник SF-36 является чувствительным инструментом для оценки КЖ у пациентов с длительными ремиссиями ЛХ. Оценка КЖ может служить базой для разработки программ реабилитации и новых протоколов риск-адаптированного лечения ЛХ. Опросник EORTC QLQ-C30 характеризуется меньшей чувствительностью в отношении поиска умеренных отклонений КЖ, которые могут наблюдаться в отдаленном периоде.

2. Для большинства излеченных пациентов КЖ в отдаленном периоде практически не отличается от такового здоровых сверстников, что может быть реализовано в практической работе педиатров и гематологов с родителями детей и подростков с впервые установленной ЛХ. Положительный образ полностью излеченных пациентов является мотивирующим фактором в поддержке приверженности лечению.

3. Разработка программ лечения подростков и молодежи с ЛХ требует особого внимания в отношении сохранения репродуктивной функции, что обеспечивает хорошее КЖ в отдаленном периоде. Педиатрический подход к лечению ЛХ, реализованный в протоколе DAL-HD-90, представляется одним из возможных решений данной проблемы, которая может служить основой для создания последующих генерация терапевтических программ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Семочкин C.B., Лория С.С., Румянцев А.Г., Лунин В.В., Бобкова М.М.,

Аршанская Е.Г., Кудрявцева O.A., Чернова Л.А., Тихонова Е.И.

Терапевтическая эффективность протокола DAL-HD-90m в лечении у

подростков и лиц молодого возраста с лимфомой Ходжкина. Материалы

22

съезда гематологов и трансфузиологов, 11-13.04.2006, Москва. Проблемы гематологии и переливания крови 2006; 1: 71-72.

2. Аршанская Е.Г., Лория С.С., Семочкин С.В., Лунин В.В., Кудрявцева О.А., Бобкова М.М., Тихонова Е.И., Румянцев А.Г. Оценка эффективности и переносимости терапевтического протокола DAL-HD-90т у подростков и лиц молодого возраста с лимфомой Ходжкина. X Российский онкологический конгресс, Москва, 21-23.10.2006. Материалы конгресса. - М., 2006:154.

3. Семочкин С.В., Лория С .С., Аршанская Е.Г., Румянцев А.Г. Результаты терапии подростков и лиц молодого возраста с лимфомой Ходжкина по протоколу DAL-HD-90m. Гематология и трансфузиол., 2007; 52(5): 15-22.

4. Семочкин С.В., Лория С.С., Аршанская Е.Г., Румянцев А.Г., Сотников В.М. 10-летний опыт терапии подростков и лиц молодого возраста с лимфомой Ходжкина по протоколу DAL-HD-90m. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2007; 6(4): 2228.

5. Лория С.С., Семочкин С.В., Аршанская Е.Г., Лунин В.В., Маркарян В.Г., Хуажева Н.К., Иванова В.Л., Румянцев А.Г. 10-летний опыт терапии подростков и лиц молодого возраста с лимфомой Ходжкина по протоколу DAL-HD-90m. Научно-практическая конференция «Современная гематология. Проблемы и решения», 29-30.11.2007, Москва. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. - М.: ГЕОС, 2007. - 56.

6. Semochkin S.V., Arshanskaya E.G., Kulikova S.S., Rumiantsev A.G. Health-related Quality of Life in Hodgkin's lymphoma survivors after treatment by revised protocol DAL-HD-90. Abstract book of 15th Annual Conference ISOQOL «Research and Action: Toward Good Quality of Life and Equity in Health», October 22-25,2008. Montevideo, Uruguay: A121-A122.

7. Семочкин C.B., Аршанская Е.Г., Антипова Л.А., Бобкова М.М., Куликова С.С., Румянцев А.Г. Оценка качества жизни подростков и молодых взрослых с продолжительными ремиссиями лимфомы

23

Ходжкина. II НПК «Современная гематология. Проблемы и решения», 20-21.11.2008, Москва. - М.: ГЕОС, 2008: 31-32.

8. Семочкин С.В., Аршанская Е.Г., Антипова JI.A., Румянцев А.Г. Качество жизни подростков и молодых взрослых с длительными ремиссиями лимфомы Ходжкина после лечения по модифицированному протоколу DAL-HD 90. Сборник научных работ III Общероссийского медицинского форума «Медицина за качество жизни» 29-30.10.2008, Санкт-Петербург. Медицина и качество жизни 2009; №1: 53-54.

9. Semochkin S.V., Arshanskaya E.G., Loriya S.S., Rumiantsev A.G. Quality of Life and Social Integration among survivors with Adolescent and young adults Hodgkin's lymphoma. 41st Annual conference of International Society of Paediatric Oncology SIOP 2009, Sao Paulo, Brazil, October 5-9, 2009. Pediatric Blood & Cancer 2009; 53(5): 729.

10.Arshanskaya E.G., Semochkin S.V., Ptushkin V.V., Rumiantsev A.G. Quality of life in patients in prolonged remission from Hodgkin's lymphoma (HL). 4th Raisa Gorbacheva Memorial Meeting on Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Saint Petersburg, Russia, September 18-20, 2010. Cellular Therapy and Transplantation (CTT) 2010; 3(9): 67.

11.Аршанская Е.Г., Семочкин C.B., Птушкин B.B., Румянцев А.Г. Исследование качества жизни пациентов с длительными ремиссиями лимфомы Ходжкина. IV научно - практическая конференция «Современная гематология. Проблемы и решения», 2-3.11.2010, Москва. -М.: Альт Консул, 2010: 9-10.

12.Семочкин С.В., Аршанская Е.Г., Сотников В.М., Лунин В.В., Антипова Л.А., Куликова С.С., Тихонова Е.И., Бобкова М.М., Маркарян В.Г., Кудрявцева О.А., Иванова В.Л., Румянцев А.Г. Долгосрочные результаты лечения подростков и молодых взрослых с лимфомой Ходжкина по модифицированному протоколу DAL-HD-90. Тезисы НПК, посвященной 100-летию ГКБ им. С.П. Боткина, 23.12.2010, Москва. -М.: Вечерняя Москва, 2010:235-236.

13.Аршанская Е.Г., Семочкин С.В., Пересторонина Т.Н., Куликова С.С., Бобкова М.М., Румянцев А.Г. Оценка качества жизни пациентов с длительными ремиссиями лимфомы Ходжкина с помощью опросника SF-36. Всероссийская НПК молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии», 24-25.03.2011, СПб. Вестник гематологии 2011; 7(1): 6. 14.Semochkin S.V, Arshanskay Е., Ivanova V., Sotnikov V., Bobkova M., Lunin V., Kulikova S., Rumiantsev A. Long-term outcome of adolescents and young adults with Hodgkin lymphoma treated in accordance to the modified pediatric protocol DAL-HD-90: a single center experience in Russia. 17th Congress of the European Hematology Association. Amsterdam, The Netherlands, 14-17 June 2012. Haematologica. 2012; 97(e-Supplement 1): 656 (Abs.1414) 15.Semochkin S.V., Arshanskaya M.V., Bobkova M.M., Rumiantsev A.G. A long-term follow-up report on the modified pediatric protocol DAL-HD-90 for adolescents and young adults with Hodgkin lymphoma. 44th Congress of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP) 2012, London, United Kingdom, 5-8 October 2012. Pediatric Blood and Cancer 2012; 59(6): 1042. 16.Semochkin S., Arshanskaya E., Tolstykh Т., Ivanova V., Rumiantsev A. Health-related quality of life among long-term survivors of adolescent Hodgkin's lymphoma treated with pediatric approach. Abstract Book of 18th Congress of the European Hematology Association, Stockholm, Sweden June 13-16,2013. Haematologica. 2013; 98(sl): 448. 17.Аршанская Е.Г., Семочкин C.B., Толстых Т.Н., Куликова С.С., Лукина А.И., Панкрашкина А.И., Иванова В.Л. Исследование качества жизни пациентов, излеченных в подростковом возрасте от лимфомы Ходжкина. Россия, Санкт-Петербург, Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, Всероссийская НПК с международным участием «Инновационные технологии в нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии». 23-25.05.2013. Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова 2013: 39.

18.Semochkin S.V., Arshanskaya E.G., Sotnikov V.M., Ivanova V.L, Kulikova S.S., Lukina A.I., Tolstykh T.N, Rumiantsev A.G. Quality of life among adult long-term survivors of adolescent Hodgkin lymphoma: a follow-up study. European Cancer Congress 2013 (ECC017-ESM038-ESTR032), Amsterdam, Netherlands, 27.09-01.10.2013. European Journal of Cancer, 2013; 49(Suppl.2): S358 (Poster 346/Abstr.l628).

19.Аршанская Е.Г., Семочкин C.B., Румянцев А.Г. Исследование качества жизни подростков и молодых взрослых с длительными ремиссиями лимфомы Ходжкина. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика 2014; 7(2): 184-192.

20.Аршанская Е.Г., Семочкин С.В., Сотников В.М., Иванова B.JI. Отдаленные результаты лечения подростков и молодежи с лимфомой Ходжкина по модифицированному педиатрическому протоколу DAL-HD-90. Вестник РГМУ, 2014; 3: 16-20.

Условные обозначения и сокращения

БРВ - безрецидивная выживаемость

БСВ - бессобытийная выживаемость

ВСП - выживаемость, свободная от прогрессирования

лдг - лактатдегидрогеназа

лт - лучевая терапия

кж - качество жизни

лх - лимфома Ходжкина

МПИ - международный прогностический индекс

мти - медиастинально-торакальный индекс

нхл - неходжкинские лимфомы

ов - общая выживаемость

ППР - первая продолжительная ремиссия

ПР/ПРн - полная ремиссия/полная ремиссия недоказанная

тг - терапевтическая группа

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии,

онкологии и иммунологии

число пораженных лимфатических зон

(Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Leukämieforschung und behandlung in Kindersalter) - немецкая группа по исследованию лейкемий у детей

(European Organization for Research and Treatment of Cancer) -Европейская организация по исследованию и лечению рака

Подписано в печать: 22.01.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1404 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ni