Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Отдаленные результаты лечения и клинико-диспансерного наблюдения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

ШМАКОВА ЛЮБОВЬ НИКОЛАЕВНА

Отдаленные результаты лечения и клинико-диспансерного наблюдения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

14.00.26^фтизиатрия

2 5 ОКТ 2012

Москва 1998 г.

005053775

005053775

Работа выполнена в Противотуберкулезном диспансере №13 г.Москвы. (Главный врач, кандидат медицинских наук Р.Г.Миядина)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.И.Ковалева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.А.Худушина, доктор медицинских наук В.Ф.Разумовская

Ведущее учреждение:

Российский Научно-Исследовательский Институт Фтизиопульмонологии при Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " 28 " апреля 1998 г. в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза РАМН.

Адрес института 107564, г.Москва, Яузская аллея, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан:

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова

Российская "осударстзенная

библиотека

1998 __

Актуальность проблемы

Современный период эпидемиологии и туберкулеза расценивается как период роста заболеваемости, появления остропрогрессирующих форм туберкулеза и увеличения смертности.

Сохраняется очень большой резервуар инфекции за счет больных эпидемически опасными формами туберкулеза. В условиях большой миграции происходит распространение туберкулезной инфекции среди населения.

Увеличивается число заболевших туберкулезом в следствие экзогенной и суперинфекции лекарственно резистентными микобактериями с развитием тяжелых прогрессирующих форм туберкулеза на фоне иммунодеффицитных состояний с летальным исходом.

Значительно снизилась эффективность разработанных

форм борьбы с туберкулезом.

Ухудшилось материальное положение и питание большей части населения, резко увеличилась миграционная группа социально-дезадаптированных лиц, большую роль играет распространение алкоголизма и наркомания.

(А.Г.Хоменко, 1996,1997)

В сложившихся социально-экономических условиях система диспансерного наблюдения за больными туберкулезом приобретает первостепенное значение.

Созданная в России система диспансерного наблюдения позволяет осуществлять постоянное наблюдение за больным

туберкулезом с момента выявления процесса и до его клинического излечения или смерти больного.

Диспансерное наблюдение предусматривает все виды лечения больного на больничном, санаторном и амбулаторном этапах; реабилитацию, противорецидивное лечение, профилактику туберкулеза среди окружающих больного лиц (контактов), противоэпидемические мероприятия в "очаге" и ряд других мер.

Метод диспансерного наблюдения позволяет иметь объективное представление о таких показателях как структура заболеваемости, частота абациллирования и закрытия полостей распада на 1-м году наблюдения, среднегодовое излечение впервые выявленных больных и контингентов, среднегодовая летальность от туберкулеза и других причин, частота рецидивов и обострений и др.

Как показывают литературные данные трех последних десятилетий (А.Г.Хоменко, 1964; Н.АНовикова, 1973; М.П.Жукова, В.В.Пунга, 1994; Т.АХудушина, М.А.Маслокова, 1996; С.И.Ковалева и соавт., 1997), результаты лечения, течение и исходы заболевания туберкулезом у впервые выявленных больных оказывают существенное влияние на численность контингентов противотуберкулезного диспансера, в частности, на численность больных деструктивными формами туберкулеза. Переход деструктивного туберкулеза в хронические формы остается одной из серьезных проблем в борьбе с туберкулезом во всем мире с эпидемиологической, клинической, социальной и экономической точек зрения.

В литературе перечисленные вопросы освещены недостаточно. Большинство работ основано на коротких сроках стационарного лечения, отражающих ближайшие результаты наблюдения за больными туберкулезом.

В связи с этим представляет интерес изучение ближайших и отдаленных результатов лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких по диспансерным данным проведенным не на выборочных, а наиболее достоверных сплошных клиника-диспансерных наблюдениях за больными туберкулезом.

Цель исследования - оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения туберкулеза у впервые выявленных больных на основании когортного клинико-диспансерного метода наблюдения.

Задачи исследования:

1. Изучить исходную структуру впервые выявленных больных туберкулезом легких взятых под наблюдение в 1987 г.

2. Оценить непосредственные (ближайшие) результаты лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких.

3. Проследить динамику туберкулезного процесса в отдаленные сроки наблюдения (через 3, 6, 9 лет).

4. Проанализировать летальность больных туберкулезом легких по годам наблюдения.

Научная новизна.

Впервые на однородной когорте 128 впервые выявленных больных туберкулезом легких прослежена динамика туберкулезного процесса через 1, 3, 6, 9 лет наблюдения. Определена роль рецидивов в пополнении контингентов больных активным туберкулезом.

Практическая ценность работы.

Проведенное исследование позволяет иметь объективное представление о движении контингентов больных туберкулезом по диспансерным данным (обострение, излечение, рецидивы, летальность).

Высокая опасность рецидива туберкулеза у больных выявленных без деструкции в легких позволяет считать целесообразным продление наблюдения этой когорты больных еще на год по 2-й группе диспансерного учета (затихающий

активный туберкулез легких.

Данные, полученные в результате исследования, свидетельствуют о необходимости в настоящее время совершенствование системы лечебно-профилактических мероприятий направленных на предотвращение рецидивов заболевания туберкулезом.

Работа выполнена на базе противотуберкулезного диспансера №13 г.Москвы.

Положения выносимые на защиту.

Когортный метод исследования является объективным методом точного контроля за движением контингентов противотуберкулезных диспансеров, определяет стратегию и

тактику их лечения и излечения.

Рецидивы туберкулеза оказывают неблагоприятное воздействие на структуру контингентов больных, способствуя увеличению числа больных хроническими формами туберкулеза, в том числе бактериовыделителей. Совершенствование организации обследования и лечения больных II группы диспансерного учета создаст необходимые условия в предупреждении реактивации туберкулезного процесса.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции В Противотуберкулезном диспансере №13 г.Москвы и на заседании терапевтического отдела Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН (1998 г.)

Публикации: по теме опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации.

Текст работы изложен на ЮЗ страницах

машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав

собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация содержит 21 таблицу, 7 рисунков, 9

иллюстраций.

Литература включает работы, из которых отечественных авторов ( 64) и зарубежных (25).

Клиническая характеристика и методы исследования впервые выявленных больных.

В основу исследования положен когортный метод исследования сплошного контингента впервые выявленных больных туберкулезом легких в 1987 г. и взятых на учет в ПТД №13 Ворошиловского района г.Москвы. Когортный метод исследования по определению А.Г.Хоменко заключается в наблюдении за однородной группой больных с одинаковой продолжительностью лечения. Когорта наблюдаемых больных по всем годам наблюдения представлена в таблице 1.1.

Таблица 1.1. Когортная таблица по годам наблюдения (1987, 1990, 1993, 1996 г.г.)

Годы Число наблюдаемых больных Число выбывших больных

1990 1993 1996

1987 128

1990 114 14

1993 94 20

1996 54 37

Как следует из таблицы 1.1 из когорты 128 больных туберкулезом легких впервые выявленных в 1987 г., с учетом выбывших, снятых с учета по излечению и умерших осталось под наблюдением в 1990 г. - 114 больных, 1993 - 94, 1996 - 54.

Для выполнения поставленных в этом исследовании задач нами проанализированы материалы 128 больных, впервые выявленных в 1987 г.

Среди обследованных больных было 98 мужчин и 30 женщин.

В возрастно-половой структуре больных туберкулезом легких наблюдался высокий удельный вес самого работоспособного возраста (31-50 лет) за счет мужчин и женщин, практически одинаковое числа молодых (18-30 лет) мужчин (28,5%) и женщин (26,7%); преобладание женщин в возрастных группах 51-70 лет и старше (26,7% и 10,7%).

При профилактических осмотрах выявлено 36,7% больных, при обращении с симптомами легочного заболевания - 63,3%.

Симптомы интоксикации (потливость, слабость, повышение температуры тела, потеря веса) были выявлены у 96 из 128 (75,0%) больных различными формами туберкулеза легких.

Появление грудных симптомов (одышка, кашель с выделением мокроты) было у 74 из 128 (57,8%) больных.

Туберкулезный процесс с деструкцией в легких был выявлен у 50 (39,1%) больных без деструкции - у 78 (60,9%).

Среди больных туберкулезом легких с деструкцией преобладали инфильтративные формы туберкулеза (84,0%) в

виде лобитов крупных инфильтратов с обширным перифокальным воспалением. Среди впервые выявленных больных без деструкции инфильтративный туберкулез составил 36,0% и был вторым по распространенности после очагового (46,1%). Среди больных туберкулезом легких с деструкцией очаговые формы туберкулеза составляли 8,0%. Единичными были туберкулемы (2,0%). Фиброзно-кавернозный туберкулез составлял 4,0%, что свидетельствовало о наступающем эпидемиологическом неблагополучии. У 28,1% больных туберкулезный процесс носил ограниченный характер, у 71,9% -распространенный. Среди 50 больных с деструкцией в легких 20 (40,0%) имели начинающийся распад в легких, 28 (56,0%) — формирующуюся каверну и 2 (8,0%) - сформированную.

В социальном составе впервые выявленных больных преобладали рабочие 55,5%, в том числе неквалифицированные рабочие 63,4% и социально незащищенные лица 14,8%.

Имели различные сопутствующие заболевания 78 человек (60,9%). Преобладающими среди них были: хронический алкоголизм - 52 человека (40,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы — 33 (26,5%) хронические неспецифические болезни органов дыхания, в основном хронический бронхит, - 31 человек (24,2%).

Таким образом, у 2/3 впервые выявленных больных туберкулезом в 1987г. наблюдались различные хронические сопутствующие заболевания, осложняющие течение и прогноз основного заболевания.

Всем впервые выявленным больным проводили исследование включенные в схему диагностического минимума.

Важное место в исследовании уделялось микробиологической диагностике.

При поступлешш МВТ были обнаружены различными методами у 75 из 128 (58,9%) больных. При микроскопии мазка мокроты по Циллю-Нильсону у 14 из 38 (36,8%) больных туберкулезом легких с деструкцией носило обильный характер, у 27 из 37 (72,9%) — без деструкции оно было скудным. Посев на питательные среды позволил обнаружить рост микобактерий еще у большего числа больных с деструкцией и без нее с умеренным бактериовыделением (38,3% и 23,0% соответственно).

Массивное бактериовьщеление наблюдалось у больных с распространенными и запущенными формами туберкулеза. Начальная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза наблюдалась из 75 у 11 (14,6% больных). Чаще всего наблюдалась начальная лекарственная устойчивость к стрептомицину - в 55,4% случаев. Резистентность к двум основным противотуберкулезным препаратам (рифампицин, изониазид) установлено у 4 больных, к трем и более — у 2 больных. У 5 (6,7%) больных наблюдалась вторичная устойчивость микобактерий туберкулеза, из них у 3 — к изониазиду, у 2 — к изониазиду и рифампицину.

Лечение впервые выявленных больных проводилось по существующей в то время методике и схемам химиотерапии (методические указания "Химиотерапия туберкулеза легких" МЗ СССР от 12.08.83, разработанные сотрудниками ЦНИИТ АМН под редакцией А.Г.Хоменко).

На первом этапе лечения трехкомпонентную химиотерапию состоящую из сочетания изониазида + стрептомицина + этамбутола с заменой в ряде случаев одного из препаратов рифампицпном, ПАСКом или протионамидом получали 36 (28,0%) больных с ограниченными формами туберкулеза и 92 (72,0%) больных, из которых 50 (54,3%) - с деструкцией и 42 (45,6%) - с выраженными изменениями в легких без деструкции и бактериовыделением.

На втором этапе через 2-3 месяца больные с ограниченными формами туберкулеза получали изониазид + этамбутол (или протионамид) до 6 месяцев включительно 41,3% больных деструктивными и выраженными изменениями получали изониазид + рифампицин - ежедневно, 58,6% -изониазид + рифампицин + этамбутол (протионамид) до прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада. Больным, у которых полость распада закрылась, лечение осуществлялось 2-я препаратами: изониазид + этамбутол до 12 месяцев включительно.

Больных принимали противотуберкулезные препараты 1 раз в сутки в оптимальных дозах: 600 мг изониазида, 450 мг рифампицина, 1200 мг этамбутола, 450 мг протионамида.

При оценке эффективности лечения использовались показатели прекращения бактериовыделения в соответствии с инструкцией к отчетной форме : сведения о больных туберкулезом (Ф.ЗЗ утвержденная от 07.07.1991 г.).

Отдаленные результаты оценивались по динамике контингентов через 3, 6, 9 лет наблюдения.

- 13 -

Результаты и их обсуждение.

Из 128 наблюдаемых больных 123 было госпитализировано, 5 начали курс противотуберкулезной химиотерапии амбулаторно.

Продолжительность лечения у 60,0% больных составила 7 и более месяцев. Наибольшая продолжительность лечения в стационаре была у больных инфильтративным туберкулезом с формирующейся деструкцией в легких (65,7%), практически у всех больных диссеминированным (90%) и всех фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Средний срок стационарного лечения для больных туберкулезом легких с деструкцией составил 7,8 месяца, без деструкции - 6,2 месяца. Досрочная выписка из стационара 10 (8,1%) больных с сохраняющейся деструкцией в легких была обусловлена нарушением режима, самовольным уходом и злоупотреблением алкоголем.

45 (35,3%) больных продолжили контролируемое лечение амбулаторно, 36 (28,1%) больных получили долечивание в санатории.

Эффективность лечения была изучена у 128 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания после основного курса химиотерапии, то есть через 12 месяцев. Так прекращения бактериовыделения наступило у 84,0%, закрытие полости распада у 82,0% больных.

Применяемая в 1987 г. методика и схема химиотерапии не позволили подавить размножение бактериальной популяции у 7 больных с начальной и 5 больных с вторичной лекарственной устойчивостью к одному или двум

высокоактивным противотуберкулезным препаратам (чаще изониазид и рифампищш).

Наилучшие результаты при закрытии полостей распада наблюдались у больных с инфильтративным и очаговым туберкулезом легких, особенно при несформированной деструкции (88,6%). У больных с диссеминированным туберкулезом легких закрытие полости распада через 12 месяцев наблюдалось только в 25,0% случаев.

После основного курса химиотерапии рентгенологически участки уплотнения легочной ткани, сформировавшейся на месте бывшей каверны определялись в 64% случаев, тонкостенные полости без выраженного перифокального воспаления в 18%. В 12% случаев каверны сохранили свою активность, но в процессе лечения отмечалось уменьшение их размера и рассасывание воспалительного процесса вокруг них. В 6% - наблюдалось прогрессировать процесса, а именно, появление очагов бронхогенного отсева и новых полостей распада в интактных участках легких.

Выявляемые побочные реакции затрудняли проведение химиотерапии у большинства больных 69,3%. Применение различных патогенетических средств (десесибилизируклцая, метаболическая и гормональная терапия) позволила ликвидировать побочные проявления и не менять схему химиотерапии. У 30,7% больных эти мероприятия не были эффективными , поэтому пришлось менять схему лечения.

Хирургическое лечение (все виды резекций) было оправдано у 8 впервые выявленных больных, при этом

клиническое излечение достигнуто у всех оперированных больных.

Отдаленные результаты лечения прослеженные у 128 впервые выявленных больных показали, что уже через 3 года наблюдения были излечены 65% больных, в том числе 50% больных с деструкцией легочной ткани и 75% без деструкции. Умерло 10,5%, в том числе 13% больных с деструкцией (преимущественно от туберкулеза) и 9% без деструкции (от сопутствующих заболеваний и других причин).

Осталось не излеченными 1/4 часть больных (24,5%), в том числе больных выявленных с деструкцией (37%), без деструкции (16%), т.е. в 2,3 раза меньше.

Через 6 лет наблюдения абсолютное число излеченных больных несколько снижается (74 в 1990г.; 63 в 1993г.) главным образом за счет больных с деструкцией. Больные без деструкции излечиваются также активно на 4-6 году наблюдения, как и на втором, третьем (75%-77,2%).

Число умерших на 4-6 году наблюдения нарастает, главным образом, за счет больных туберкулезом с деструкцией. Небольшое повышение летальности на 4-6 году, наблюдаемое среди больных туберкулезом без деструкции произошло за счет смерти их от сопутствующих заболеваний и других причин. От туберкулеза среди 63 больных без деструкции (с учетом мигрантов) умерло за 6 лет наблюдения всего 2 человека за счет ранних рецидивов.

К концу 6-го года наблюдения неизлеченными осталось 14 больных или 15% от состоящих на учете на конец 1990г. и 13% от всех впервые выявленных больных (с учетом миграции).

При этом от первоначально выявленных больных с деструкцией легочной ткани осталось к концу 6-го года наблюдения - 8 человек (22% к числу 1990г. и 7,5% всех в/в больных). Среди первоначально взятых на учет больных без деструкции осталось неизлеченными к концу 6-го года наблюдается 6 человек, из них 3 за счет рецидивов, которые сформировали группу хронических больных (1 Б). На 7-9 году наблюдения излеченными были 56,6% больных взятых на учет в 1987 г., что составило от больных с деструкцией и без него, состоящим на учете на 01.01.94г. - 59% и 75% или 41,8% и 66,7% от всех впервые выявленных больных с деструкцией легочной ткани и без нее.

Число умерших за последнее 3-х летие уменьшилось с 17 до 6 (18%-11,1%), из них от прогрессирующего туберкулеза умирает 2-е больных (3,7%), от сопутствующих заболеваний и других причин - 4 (7,4%) или от туберкулеза умирает по 1 больному от когорт с деструкцией (хроническая форма) и без деструкции (рецидив). На 7-9 году наблюдалась высокая летальность от сопутствующих заболеваний больных с деструкцией легочной ткани, как правило уже излеченных в предыдущие годы.

На конец 9-го года наблюдения осталось неизлеченными всего II больных (10,4%), из них 5 (11,6%) из группы больных выявленных в 1987г. с деструкцией легочной ткани и 6 (9,5%) без деструкции. Характерно, что в группе больных с деструкцией через 9 лет осталось неизлеченными только 2-е больных из 43 (4,6%) за счет рецидивов. Среди больных взятых на учет в 1987г. без деструкции к 1990г. все были излечены и активная группа хронических больных состояла только за счет

рецидивов, которые начали пополнять ее с 3-го года наблюдения.

Всего за 9 лет из взятых на учет больных при переводе их в III -VII группы возникло 13 рецидивов (4 в первые 3 года, 3 через 4-6 лет, 6 через 7-9 лет, 5 из 13 больных с рецидивом умерли) не дожив до 9 лет наблюдения, 8 составили группу "хроников" (1-Б).

Из группы больных туберкулезом выявленных с деструкцией легочной ткани и в дальнейшем излеченных, на 79 году наблюдения возникло 2 рецидива, среди больных туберкулезом без деструкции - 11. Частота рецидивов из группы излеченных больных с деструкцией составила за 6 лет наблюдения 10% (2 из 20 излеченных), без деструкции -20,7%(11 из 53), т.е. в 2 раза чаще. Таким образом, первоначально выявленный туберкулез легких без деструкции не дает гарантии полного клинического благополучия в будущем.

Ранний перевод больных без деструкции в группы клинически излеченных (III-VII) создает угрозу рецидива уже на 1-2 году наблюдения в III или VII-A группе. Это объясняется повышенной рецидивоопасностью таких остаточных посттуберкулезных изменений, как конгломераты плотных очагов, туберкулемы, участки посттуберкулезного пневмосклероза. Сочетание таких остаточных ПТИ с сопутствующими заболеваниями, опасными для реактивации туберкулеза н отягощенным социальным статусом излеченного способствуют возникновению рецидива с последующим неблагоприятным исходом.

Среди 35 умерших от прогрессирующего туберкулеза, сопутствующих заболеваний и других причин 71,4% составили мужчины, 28,6% - женщины. При общей тенденции преобладания среди умерших мужчин пожилого (52,0%) и женщин старческого возраста (50,0%) высокий удельный вес занимали умершие мужчины и женщины среднего возраста 11 из 35 (31,4%). Мужчины в возрасте 18 - 30 лет составили 12,0% от всех умерших, женщин молодого возраста среди умерших не было.

Наиболее высокая летальность была среди больных туберкулезом старческого и пожилого возраста. В возрасте 31-50 лет летальность за 9 лет наблюдения составила 25% и величина ее существенно не отличалась среди мужчин и женщин. В возрасте 18-30 лет случаи смерти (10,7%) были только среди больных туберкулезом мужчин.

Общий показатель летальности за 9 лет среди больных туберкулезом женщин составил - 40%, больных туберкулезом мужчин - 30,8%, что свидетельствует о более тяжелом течении туберкулеза у женщин.

Общее число умерших за 9 лет наблюдения среди больных без деструкции составило 46,5%, среди больных без деструкции 23,8%, то есть в 2 раза меньше. При этом от прогрессирующего туберкулеза умерло 9,4% больных, от сопутствующих заболеваний и других причин 23,6%, то есть в 2,5 раза больше.

Летальность от прогрессирующего туберкулеза впервые выявленных больных с деструкцией превышала летальность впервые выявленных больных без деструкции в 3,4 раза (16,2%

и 4,3%), от сопутствующих заболеваний и других причин, это различие было значительно меньшим (30,0% и 19,0%), то есть в 1,5 раза.

Среднегодовая летальность от прогрессирующего туберкулеза легких, сопутствующих заболеваний и других причин впервые выявленных больных с деструкцией и без него была практически одинаковой в первые и последние 3 года 3,5% и 3,7% и наибольшей на 4 - 6 году 6,0% за счет острых и хронических форм прогрессирующего туберкулеза легких и сопутствующих заболеваний у впервые выявленных больных с деструкцией. Среднегодовая летальность от прогрессирующего туберкулеза легких среди больных без деструкции увеличилась с 0,5% до 1,4% и достигла уровня летальности от туберкулеза больных с деструкцией к концу 9 года, что обусловлено рецидивами с неблагоприятным течением.

Среднегодовая летальность от сопутствующих заболеваний и других причин больных с деструкцией была выше среднегодовой летальности больных без деструкции в 2 раза за 6 лет и в 4 раза за 9 лет, что объясняется остропрогрессирующим течением сопутствующих заболеваний к 5-9 годам после выявления туберкулеза с деструкцией.

Летальность на первом году наблюдения составила 1,6% в 1987 г. и 5,1% в 1995 г. за счет больных туберкулезом с деструкцией легочной ткани (4% и 9%). В 1995 г. наблюдалась четкая тенденция увеличения летальности от остропрогрессирующих генерализованных форм туберкулеза.

Почти у половины умерших от сопутствующих заболеваний основной причиной смерти явилось острое

нарушение сердечно-сосудистой системы, у 1/4 - рак различной локализации и другие острые заболевания, такие как прободная язва желудка, острая кишечная недостаточность, острые инфекции.

Социально дезадаптированные лица среди всех умерших составили 63%, неквалифицированные рабочие 17,0%. Интенсивные показатели летальности за 9 лет наблюдения среди соответствующих групп больных туберкулезом составили 24% и 91,6% или 2,7% и 10,2% в год.

Таким образом, эффективность лечения и исход туберкулезного процесса во многом зависит от социального состава впервые выявленных больных, который резко ухудшился за последние годы за счет лиц освобожденных из ИТУ, беженцев, безработных, пенсионеров, живущих на одну пенсию и других социально незащищенных категорий населения.

ВЫВОДЫ

1. В основу работы положен когортный метод исследования сплошного контингента впервые выявленных больных туберкулезом легких (128 больных), взятых на учет в Противотуберкулезный диспансер Ворошиловского района г.Москвы в 1987 г. Прослежена судьба всех больных с оценкой результатов лечения непосредственно после основного курса 3, 6, 9 лет.

2. При взятии на учет среди когорты впервые выявленных больных преобладали мужчины в возрасте 31-50 лет (36,7%). Половина всех больных относилась к категории лиц, занимающихся неквалифицированным физическим трудом и с

социально отягощающими факторами. У 69,9% больных были сопутствующие заболевания, основными из которых являлись хронический алкоголизм (40%), сердечно-сосудистые заболевания (26,5%) и хронические заболевания легких (24,2%).

3. При анализе сформированной в 1987 г. когорты из 128 впервые выявленных больных, преобладающей формой туберкулеза был инфильтративный - у 54,6%, очаговый составил - 28,9%, диссеминированный - 7,8%, туберкулома -3,9%, фиброзно-кавернозный - 1,5%, туберкулез внутригрудных лимфоузлов - 1,5%, экссудативный плеврит - 1,5% случаев. Деструктивные изменения в легких выявлялись у 39%, а бактериовыделения - у 58,8% больных.

4. После окончания основного курса химиотерапии в сочетании с патогенетическими и хирургическими методами наблюдалось прекращение бактериовыделения у 84,0% больных, закрытие полости распада у 82,0%. У 18,3% больных проведенный курс химиотерапии оказался неэффективным. Основными причинами были: высокая начальная устойчивость микобактерий к препаратам у 14,6%, развитие вторичной лекарственной устойчивости при неадекватной химиотерапии — 5,8%, исходно выраженный инфильтративно-деструктивный процесс - у 39%, побочные реакции на препараты - у 28,3%, а также наличие сопутствующей патологии. Средний срок закрытия полости распада составляет 7,5 месяца, абациллирования - 3 месяца.

5. К концу 3 года наблюдения было излечено 65,0% больных (перевод в III группу диспансерного учета), через 6 лет - 67,0%, через 9 лет - 68,5%. Суммарный показатель излечения

за 9 лет наблюдения составил 56,6%, в том числе среди больных туберкулезом легких в фазе распада - 42,0%, без деструкции -66,7%.

6. На конец 9-го года наблюдения осталось 10,4% больных активным туберкулезом легких. Число излеченных было практически одинаковым как среди больных взятых на учет в 1987 г. с процессами в фазе распада, так и без него (11,8%

- 9,5%).

7. Частота рецидивов туберкулеза легких была высокой и составила 21,7% от всех клинически излеченных больных. К концу наблюдения они сформировали группу больных

активным туберкулезом.

8. За период наблюдения умерло 33,0% больных. Из них

от прогрессирующего туберкулеза легких - 9,4% от сопутствующих заболеваний и других причин - 23,6%. Летальность от туберкулеза легких впервые выявленных в фазе распада была в 4,8 раза выше, чем без него (12,4% - 2,6%). Среднегодовая летальность от туберкулеза легких выросла за 9 лет наблюдения в 6 раз в группах больных туберкулезом легких с деструкцией и в 3 раза - без нее за счет остропрогрессирующих форм туберкулеза легких.

Практические рекомендации.

1. Высокая опасность рецидива у лиц III и VII групп диспансерного наблюдения с формированием больших остаточных изменений в легких диктует необходимость более широкого применения лечебно-профилактических мероприятий среди этих

лиц. При переводе в неактивную группу рекомендуется тщательное и полное соблюдения рекомендаций по обследованию больных, утвержденных МЗ РФ.

2. Полученные материалы позволяют предположить необходимость изменения и усовершенствования методики лечения больных туберкулезом легких в свете рекомендаций ВОЗ.

- 24 -Список трудов

1. Шмакова Л.Н. в соавт. с С.И.Ковалевой, Е.П.Волошиной Значение клинико-диспансерного наблюдения для излечения больных туберкулезом органов дыхания в современных эпидемиологических условиях. //Проблемы туберкулеза, III съезд Научно-медицинской ассоциации фтизиатров, Екатеринбург 17-20 июня, 1997, с.26 .

2. Шмакова Л.Н. в соавт. с С.И.Ковалевой, Е.П.Волошиной Эффективность клинико-диспансерного наблюдения в проблеме излечения больных туберкулезом органов дыхания в современных эпидемиологических условиях. //Проблемы туберкулеза, 1996, №6, с.25-27.

3. Шмакова Л.Н. в соавт. Ковалева С.И., Волошина Е.П. Отдаленные результаты лечения впервые выявленных больных деструктивными формами туберкулеза. // Сб. тр. 12 съезда фтизиатров, Саратов, 1994, с. 81.

4. Шмакова Л.Н в соавт. с С.И.Ковалевой , Е.П.Волошиной Динамика контингентов больных туберкулезом органов дыхания в условиях туберкулезной эндемии.//Материалы пленума правления научн.мед. и научн.практ. конференции, Йошкар-Ола, с. 15.

5. Шмакова Л.Н. Опыт применения низкоэнергетического магнитолазерного излучения в комплексной терапии больных активным туберкулезом легких. //Сб. трудов III съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров, Екатеринбург, с. 47.

Сдана в печать:

Шмакова Л.Н. в соавт. с С.И.Ковалевой, Е.П.Волошиной Динамика контингентов больных туберкулезом органов дыхания в условиях туберкулезной эндемии. ЦНИИТ РАМН, ПТД №13, г.Москва.