Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты лечения и экспертиза трудоспособности лиц с патологией периферического кровообращения после острой холодовой травмы конечностей

г

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ФАТТАХОВ Нусратулло Хамидуллаевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЛИЦ С ПАТОЛОГИЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОСЛЕ ОСТРОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена с Ленинградском институте усовершенствования врачей-экспертов.

Научный руководитель:

доктор медицинских паук профессор Р. Т. СКЛЯРЕНК.О.

доктор медицинских паук профессор ЗУБАРЕВ П. Н. доктор медицинских наук профессор ЛУЩИЦКИР1 М. А.

Ведущее учреждение — Всероссийский научно-исследовательский институт пульмонологии (г. Санкт-Петербург).

часов на засодашш специализированного совета Д 106.03.04 в Военио-ме-ДНШШСКОЙ ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова. Адрес: 194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится «

тЛ г.,

Автореферат разослан

1992 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из недостаточно изученных вопросов, связанных с острой холодовой травмой конечностей, является ее влияние на частоту и тяжесть нарушения периферического кровообращения, развивающегося в отдаленные сроки после травмы. Вместе с тем. значение всех проблем, связанных с отморожениями, объясняется возможным нарастанием их количества в связи с промышленным освоением суровых климатических зон Крайнего Севера, Сибири, широким распространением зимних видов спорта. Значительный интерес представляет холодовая травма и как боевая патология.

В настоящее время достаточно хорошо изучен патогенез холодовой травмы, в котором ведущую роль играет поражение сосудов (Котельников В. П., 1988). Разработаны методы первой помощи при отморожениях (Муразян Р. И., Смирнов С. В., 1984), лечение в ранние сроки реактивного периода (Скворцов Ю. Р., 1987) и хирургическая тактика (Вихриев Б. С., Клинцевич Г. Н., 1979). Имеются сообщения о состоянии периферических сосудов в остром периоде травмы по данным реовазографии (РВГ), капилляроскопии ч термометрии (Боровков С. Е., 1987; Вихриев Б. С., Кичема-сов С. X., Скворцов 10. Р., 1987; Соколович Г. Е., Слепуш-кпн В. /I., Гаврилпн Е. В., 1989). Однако состояние сосудов в отдаленные сроки после холодовой травмы изучено недостаточно, можно сослаться лишь на немногочисленные публикации (Воинов А. И., 1982; Заболотных И. И., 1988; Пальчик А. Б., 1987; Филпстовнч В. Г., 1988). Вместе с тем, при обследовании больных через длительные сроки после отморожений у половины из них выявляются функциональные и морфологические изменения (кц ЬЛъа п "J. (У , 1950). По крайней мере 50% больных, страдающих облитерируюпшм эндартериитом, имели в анамнезе одно или несколько отморожений, а среди перенесших отморожения эндартериит развивался у 60—72% (Зеленин Р. П., Пачупчик Б. П., Гиор-

гадзе В. Ш., 1982). Достаточно часто у больных развивается холодовой нейроваскулит (Арьев Т. Я., 1971; Орлов Г. А,, 1980; Орлов Г. А., Пьянков С. М., Тюнина А. П., 1977; Си-зоненко В. А., 1990).

Отдаленные результаты лечения отморожений I и II степени вполне благоприятны, больные, как правило, возвращаются к своей прежней профессии. Напротив, при III—IV степени неблагоприятное течение отмечается более чем у половины пострадавших (Клинцевич Т. Н., 1973). Это подтверждается данными о том, что первичное заживление ран после ранних ампутаций при отморожениях IV степени наблюдается только у 37,5% больных (Гоголев Л. С., 1985).

Вопросы трудоспособности пострадавших от холодовой травмы до настоящего времени разработаны очень мало. Инвалидность после отморожений наблюдается в 36—61% (Измайлов Г. А., Морозов В. Г., Хасаншин А. Г., Шафиков И. 3., 1988), а после отморожений IV степени она достигает 76—80% (Гоголев Л. С., 1985; Владимирцев О. В., Гоголев Л. С., Змеул Л. А., Тимотина Н. Ф., J984). D влиянии поражения сосудов на трудоспособность пострадавших после отморожений в доступной литературе обнаружить не удалось. На основании изложенного была разработана программа настоящего исследования.

Цель работы.

1) Выявить частоту, характер и тяжесть изменений периферических сосудов в отдаленные сроки после острой холодовой травмы и их влияние на трудоспособность этих больных.

2) Разработать критерии оценки трудоспособности.

Задачи исследования.

1) Изучить отдаленные результаты лечения 'больных после отморожений. > .

2) Изучить состояние периферического кровообращения после острой холодовой травмы.

3) Оценить трудоспособность и причины ее нарушения у больных, перенесших отморожения конечностей.

4) Разработать критерии оценки трудоспособности больных с последствиями острой холодовой травмы конечностей.

5) Разработать методы профилактики инвалидности и реабилитации реконвалесцентов и инвалидов после отморожений.

Научная новизна. Произведено комплексное изучение состояния периферических сосудов у больных, перенесших отморожения различных степеней, с использованием термографии, капилляроскопии, реовазографии, плетизмографии, ангиографии, допплерографии. Сравнительный анализ полученных данных позволил определить наиболее перспективные методы для раннего выявления поражений сосудов с использованием трехбалльной оценки поражения сосудов. Впервые разработаны критерии определения трудоспособности при каждой степени изменения сосудов. Предложена система реабилитации больных с поражениями сосудов после острой холодовой травмы, основанная на оценке их функционального и морфологического состояния.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Результаты комплексной клинико-функциональной характеристики последствий острой холодовой травмы.

2) Критерии оценки трудоспособности.

Практическая значимость работы. Сравнительное изучение информативности различных методов исследования выявило показания к применению каждого из них. Разработанные на основе комплексного исследования критерии оценки трудоспособности больных с поражениями периферических сосудов в отдаленные сроки после острой холодовой травмы позволили более обоснованно подойти к определению инвалидности или необходимости продолжения лечения по временной нетрудоспособности. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий привело к уменьшению числа больных, потерявших трудоспособность, что дает определенный экономический эффект.

Апробация и реализация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции ЛИУВЭКа (1988—1991 гг.), научно-практических конференциях ГИОВ (1989, 1990 гг.), на совместном кафедральном совещании клиники термического поражения ВМедА им. С. М. Кирова и кафедры ВТЭ при хирургических болезнях ЛИУВЭКа (1992 г.).

Полученные в результате исследования данные внедрены в лечебную и клиническую практику Госпиталя для лечения инвалидов войны, в практику работы ВТЭК г. Санкт-Петербурга и ряда областей СНГ, используются в учебном процессе при подготовке слушателей ЛИУВЭКа.

Публикации. По теме диссертации опубликованы три статьи, сделан доклад на конференции.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена па 1158 страницах, в том числе 136 страниц машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа содержит 29 рисунков и 34 таблицы. Список литературы включает 254 источника, из них 163 на русском и 91 на иностранных языках.

Работа выполнена в соответствии с постановлением СМ СССР № 700-215 от 19.07.1985 г. в рамках темы НИР № 93 —90 п. «5» «Совершенствование методов диагностики и лечения отморожений и общего охлаждения организма» (головной ¡исполнитель — Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах исследования 212 больных, проведенного на кафедре ВТЭ при хирургических болезнях ЛИУВЭКа, перенесших в прошлом холодовую травму конечностей. Острый период травмы, его течение и особенности у обследованных изучались ретроспективно по материалам историй болезни в клинике термических поражений ВМедА им. С. М. Кирова.

На момент острой холодовой травмы среди 212 человек было 164 рабочих (77,4%), 39 служащих (18,9%), 6 учащихся (2,8%) и 3 пенсионера (1,4%). Большинство из них были лица физического труда, работавшие в неблагоприятных производственных условиях, на открытом воздухе, в профессиях, связанных с пребыванием на высоте, вождением автотранспорта и т. д. Мужчин было 178 (83,9%) человек, женщин — 34 (16,1%). Возраст пострадавших в 64,2% случаев колебался от 40 до 60 лет. Поражение обеих нижних конечностей наблюдалось в 29,2% случаев, верхних конечностей в 18,9%. изолированных в 17,2,% и т. д., при этом в случаях отморожения обеих верхних или нижних конечностей обычно наблюдалась симметричность поражения. Тяжелая степень острой холодовой травмы была определена более чем в половине всех случаев.

Из 212 пострадавших 99,8% поступили в клинику термических поражений МВедА им. С. М. Кирова уже в реактнв-

ном периоде холодовой травмы, что оказало влияние на выбор метода лечения и объем хирургического вмешательства с учетом степени, глубины и распространенности поражения ткани. Ампутации сегментов конечностей в различных уровнях были выполнены 132 пострадавшим (60,2%), 20 из них потребовалось проведение реконструктивных операций: фа-лангизация и удлинение пястных костей, резекция и ортро-дез фаланговых суставов кистей, редрессация с капсулото-мией межфаланговых суставов кисти п т. п.

Среди последствий острой холодовой травмы в отдаленном периоде наиболее часто наблюдались ампутационные культи верхних и нижних конечностей различных уровней, контрактуры и тугоподвижность крупных и мелких суставов.

На каждого обследованного заполнялась специально разработанная карта, в которой, наряду с общеклиническими данными, отражались жалобы, характерные для нарушений местного кровообращения; состояния трофики кожных покровов; объем движений в суставах, наличие контрактур и тугоподвижность; уровень ампутации, состояние тканей и рубца культи; оценка пульсации сосудов. Согласно анализу, основными жалобами больных, свидетельствующими о нарушениях регионарного кровообращения, были повышение чувствительности к холоду, зябкость, боли в пораженных отделах конечностей, что сочеталось с бледностью кожных покровов и похолоданием конечностей, нарушением чувствительности и разнообразными трофическими расстройствами. Выраженность перечисленных изменений, равно как и самооценка больными состояния здоровья в значительной мере зависела от тяжести острой холодовой травмы. В частности, считали себя практически здоровыми 59,2% лиц, перенесших отморожение I—II степени и только 12% лиц, после отморожения III—IV степени.

Для объективизации состояния кровообращения конечностей в отдаленном периоде холодовой травмы был проведен комплекс исследований, включавший дистанционную термографию, капилляроскопию, реовазографию, плетизмографию, допплерографию, рептгено- и ангиографию, а также функциональные пробы Ратшева и Боголспова для верхней конечности и Оппеля и Самуэлса для нижней конечности.

Метод дистанционной термографии позволяет судить о кровоснабжении тканей конечностей по степени интенсивности инфракрасного излучения. Использовался тепловизор

системы «Рубин» с квантователем электрического сигнала. Регистрировались термограммы симметричных участков передней и задней поверхности конечностей. При оценке результатов 'исследования обращалось внимание на ассимет-ричность термограмм, появление участков гипер- и гипотермии, мозаичной пятнистости, характерной для патологии артериальных сосудов.

Метод капилляроскопии позволяет оценивать состояние капиллярного кровотока и судить об оксигенации тканей. С помощью стандартного капилляроскопа и телевизионной приставки изучали капиллярный кровоток ногтевого ложа пальцев кисти и стопы.

Метод реовазографии позволяет определить асимметрию кровотока, 'изменение упруго-эластичных свойств сосудов, тонус артериальных сосудов различного калибра, наполнение сосудов, ослабление или отсутствие пульсации. Запись реовазограммы производили на четырехканальной реографи-ческой приставке Р4-02 с использованием кардиографа ЭКСПИ-3 или ЭЛКАР-3. Помимо визуальной оценки, вычисляли общепризнанные реографические показатели и формулировали соответствующее заключение о степени хронической артериальной недостаточности (ХАН).

Метод плетизмографии дает возможность регистрации изменений объема конечности при прохождении пульсовой волны. Использовали окклюзионный плетизмограф, сконструированный в лаборатории I Медицинского института, с регистрацией данных на четырехканальном электрокардиографе. Запись плетизмограммы осуществлялась в покое, при проведении нагрузочной функциональной пробы и перемене положения тела.

Метод ангиографии позволяет определять проходимость периферических сосудов. В качестве контраста применяли 60% или 76% раствор верографина, который вводили в бедренную артерию в количестве 40—60 мл. Исследование проводили па рентгеновском аппарате РУМ-20.

Метод допплерографии основан па записи ультразвукового изображения периферических сосудов. Исследование проводили на аппарате0«7//Д;<г'/-^ фирмы (Вели-

кобритания) с принтером фирмы « По увели-

чению пика систолической частоты первичного компонента допплерограммы и наличию турбулентных нарушений кровотока судили о сужении артерий пораженных конечностей.

С помощью рентгенологического исследования конечностей оценивали деформацию костей и суставов, наличие остеофитов, анкилозов контрактур, артроза, остеопороза и других проявлений дистрофических процессов, а также состояние костной культи у больных, перенесших ампутации.

Результаты клинического и инструментальных исследований 'были подвергнуты статистической обработке и анализу на ЭВМ «Изот» типа СМ-4 с использованием программного обеспечения соответствующих стандартов, при надежности Р = 0,95 и степени риска Е=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническое исследование больных в отдаленном периоде острой холодовой травмы позволило установить в порядке убывающей частоты жалобы па повышенную чувствительность к холоду, зябкость, боли в пораженных конечностях, в том числе типа -перемежающейся хромоты, утомляемость, «онемение», потливость, расстройства чувствительности, кожный зуд и т. п. При этом, чаще всего наблюдалось сочетание шелушении кожи, пигментации, гиперкератоза, отсутствия роста волос, деформация ногтей, свидетельствующее о синдроме выраженных трофических изменений, а также ограничение объема движений в пораженных суставах, отсутствие или ослабление пульсации артерий, отеки, гипостезия либо гиперстезия, трофические язвы и свищи, порочные культи. Указанные последствия острой холодовой травмы находились в статистически достоверной зависимости от тяжести отморожения. В частности, после отморожений II и более выраженной степени коэффициент корреляции достигал Р = = 0.68.

Проведение функциональных проб Ратшева, Боголепова, Оппеля и Самуэлса давало определенную диагностическую информацию о нарушениях кровообращения конечностей.

На основании клинических данных и результатов проведенных функциональных проб все обследованные были разделены на 3 подгруппы. В первую (А) были включены больные с жалобами на повышенную чувствительность к холоду, утомляемость пораженных конечностей. У них отмечались бледность кожного покрова, гиперкератоз; пульс на артериях был сохранен, функциональные пробы — отрицательные. Во вторую (В) были отнесены больные, у которых, помимо указанных выше, были жалобы на онемение конечности, определялись парестезии, гипо- пли гиперстезии, сухость и ше-

лушение кожи, гиперкератоз, деформации ногтевых пластинок; -пульс на артериях был ослаблен, либо не определялся, функциональные пробы в ряде случаев были положительные. В третью (С) вошли больные, испытывающие боли в пораженных конечностях, с симптомом перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями, отсутствием пульса па магистральных артериях, положительными результатами функциональных проб.

Данные специальных исследований были рассмотрены с учетом разделения обследованных больных на три клинические подгруппы.

Термография. У больных подгруппы А наблюдалась умеренная асимметрия термограмм, мозаичная пятнистость, гипотермия дистальных отделов; подгруппы В — асимметрия изображения, выраженная гипотермия, симптом «ампутации» пальцев, исчезающий после нитроглицериновой пробы; подгруппы С — участки гипертермии вследствие воспалительного процесса на фоне тяжелых трофических нарушений, «ампутация» изображения периферического отдела конечности.

Капилляроскопия. У больных подгруппы А прослеживались расширение венозных и переходных отделов капилляров, неравномерность их диаметра, некоторое замедление кровотока; подгруппы В — выраженная деформация капилляров, извилистость капиллярных сетей, седловидные и куполообразные формы петель, межкапиллярные анастомозы, заметное замедление кровотока; подгруппы С — формирование конгломератов разнокалиберных кровеносных сосудов причудливых очертаний, местами —отсутствие кровотока. Результаты капилляроскопии коррелировали с данными термографии (Р = 0,79) и находились в определенной зависимости от тяжести острого периода холодовой травмы.

Реовазография. У больных подгруппы А, не имевших признаков недостаточности регионарного кровообращения, выявлялись снижение реовазографнческого индекса, асимметрия РВГ, нарушение венозного оттока; подгруппы В, кроме того — гипертонус артериальных сосудов, артерпол и капилляров, недостаточность регионарного кровообращения I—II степени; подгруппы С, помимо перечисленного — ги-перволемпя, нарушения пульсации и изменение упруго-эластических свойств сосудов, недостаточность регионарного кровообращения III степени. Данные РВГ коррелировали с

результатами клинической, функциональной и инструментальной диагностики.

Плетизмография. У больных подгруппы А определялась асимметрия плетизмографических кривых, уменьшение амплитуды колебаний; подгруппы В, кроме того, — нарушение артериального притока, ухудшение плетизмографической кривой после нагрузки, при переходе в вертикальное положение — ретроградный венозный приток; подгруппы С — прямая линия плетизмограммы. Взаимозависимости между тяжестью острой холодовой травмы и данными плетизмографии не было выявлено, однако нарушение артериального притока, асимметрия кривых оказались более характерными для больных, перенесших отморожение II и III степени. Наблюдалась корреляция показателей РВГ и плетизмографии (Р = 0,78, Е=0,89).

Ангиография. У больных подгруппы А находили вазомоторные расстройства, сужение магистральных артерий одновременно с наличием многочисленных мышечных ветвей; подгруппы В — облитерацию дистального отдела артерии при хорошо развитых коллатералях; подгруппы С — частичную или полную облитерацию магистральной артерии с недостаточным развитием коллатералей, представленных сильно извитыми сосудами малого калибра. Ангиографиче-ские изменения в определенной степени зависели от тяжести острой холодовой травмы и коррелировали с результатами клинического, функционального и инструментального исследования (Р=0,63, Е = 0,74).

Допплерографип. У больных подгруппы А определялись увеличение пика систолической частоты первичного компонента, турбулентные нарушения кровотока; подгруппы В — уменьшение вторичного и третичного компонента кривых; подгруппы С — отсутствие вторичного и третичного компонентов и резкое уменьшение первичного компонента, свидетельствующих о сужении просвета магистральных сосудов более, чем на 50%. Чаще всего встречались, по данным допплерографип, изменения артерии тыла стопы; одинаково часто наблюдалось изменение лучевой и локтевой артерии. Наиболее выраженными изменениями допплсрограммы были у лиц, перенесших отморожение III—IV степени.

Рентгенологическое исследование. У больных подгруппы А патологические изменения отсутствовали, либо определял-

ся остеопороз; подгруппы В — остеопороз сочетался с наличием остеофитов и артрозов; подгруппы С — отмечались указанные выше изменения наряду с костными секвестрами, хроническим остеомиелитом. Данные рентгенологического исследования коррелировали с результатами РВГ (коэффициент корреляции Р = 0,73, Е = 0,85), а также клинических и инструментальных исследований (коэффициент корреляции Р = 0,54, Е = 0,66).

По данным инструментальных исследований, поражение сосудов конечностей было выявлено у 88,7<% больных, перенесших отморожение. Инструментальные исследования позволяют получить более полное представление о состоянии сосудов у лиц, в определенном периоде острой холодовой травмы, верифицировать субъективные и клинические данные. Основываясь на результатах инструментальных и клинических исследований были диагностированы разнообразные функциональные и органические изменения сосудов. Самыми многочисленными были функциональные расстройства кровообращения: регионарные ангионеврозы, сопровождающиеся спастическими реакциями; реже встречались синдром Рейно и холодовой эритроцнаноз. Среди органических заболеваний сосудов самым ранним по времени возникновения после острой холодовой травмы был холодовой нейроваску-лит, отмечавшийся прогрессирующим характером течения и неблагоприятным прогнозом; облитерирующий эндартери-ит, формировавшийся спустя 4—5 лет после отморожения; наиболее поздним было развитие облитерирующего атеросклероза. Вероятность развития органических заболеваний сосудов конечностей была наиболее высокой после отморожения II—III степени.

Суммарная оценка результатов клинического и инструментальных 'исследований сосудов конечностей позволяет составить представление о расстройствах регионарной гемодинамики и определить степень их выраженности. При легкой степени нарушения кровообращения, характерной для регионарных ангионеврозов и начальной стадии облитериру-ющих заболеваний, наблюдалась: повышенная чувствительность к холоду, зябкость, похолодание конечностей, бледность кожных покровов и гиперкератоз. Результаты функциональных проб отрицательны, умеренная асимметрия термограмм, мозаичная пятнистость и гипертермия дистальных отделов конечностей, расширение венозного отдела капилляров. неравномерность диаметра, некоторое замедление кро-

вогока; снижение РВГ-индекса, нарушение упруго-эластических свойств сосудов без недостаточности кровоснабжения; асимметрия плетизмографических кривых; увеличение пика систолической частоты первичного компонента допплеро-граммы; вазомоторные расстройства, сужение бедренной артерии и артерий голени.

При средней степени нарушения кровообращения отмечались: повышенная чувствительность к холоду, зябкость, утомляемость, онемение, перемежающаяся хромота, отсутствие волос на конечностях, ограничение движений в мелких суставах, гиперкератоз и деформация ногтевых пластинок, отсутствие пульсации в дистальных отделах конечностей, положительные функциональные пробы; асимметрия термограмм, мозаичная пятнистость, гипотермия; расширение венозного и переходных отделов капилляров, неравномерность диаметра, деформация, извилистость сети и седловидная и куполообразная форма петель, замедление капиллярного кровотока; снижение РВГ-индекса, нарушение упруго-эластических свойств, венозного оттока крови, ХАН I— II ст.; асимметрия плетизмографических кривых, нарушение артериального притока, особенно после нагрузки, ретроградный венозный приток при переходе больного в вертикальное положение; уменьшение вторичного и третичного компонентов в допплерографнческих кривых, ограниченные участки сужения бедренной артерии, развитие коллатерального кровотока; остеопороз костей, артрозы, остеофиты.

При тяжелой степени нарушения кровообращения определялась выраженная повышенная чувствительность к холоду, зябкость, перемежающаяся хромота (дистанционный путь менее 50 м), боли и парестезии в пораженных конечностях, мраморность кожных покровов, отсутствие пульсации тыльной артерии стопы, задней болынеберцовой и подколенной, нарушение объема движений в крупных суставах пораженных конечностей; положительные функциональные пробы; термографическая картина «ампутации» изображения; тяжелые изменения капиллярной сети по типу формирования конгломератов разнокалиберных кровеносных сосудов с отсутствием в них кровотока; нарушение РВГ-индекса, упруго-эластических свойств сосудов, ХАН III ст.; пле-тизмограмма представлена прямой линией; при допплеро-графип наблюдалось сужение крупных артерий более 50% просвета сосудов. На рентгенограмме: остеопороз костей, ос-

теофиты, артрозы, костные секвестры, хронический остеомиелит.

С помощью специально разработанной программы для ЭВМ типа «Изот» (Болгария), имеющей оперативную память порядка 5 мегабайт и скорость вычисления около 1 млн. в секунду, осуществлена компьютерная диагностика патологии периферического кровообращения у обследованных больных с холодовой травмой в анамнезе. Была составлена таблица показателей тяжести нарушений периферического кровообращения, включающая |11 признаков, полученных с помощью РВГ-исследовапия, указание на вид отморожения, диагноз, установленный врачом. Компьютерный диагноз отражал малую, среднюю и тяжелую декомпенсацию, нормальное кровообращение или отсутствие диагноза.

Впервые проведенное исследование позволяет считать, что с помощью персонального компьютера типа «Изот» (Болгария) возможно определение степени тяжести нарушения периферического кровообращения в отдаленном периоде острой холодовой травмы. Анализируя результаты клинической и компьютерной оценки сосудистых поражений у больных, перенесших острую холодовую травму, мы отметили высокую частоту их совпадения (97,6%). В отдельных случаях, когда специалист не согласен с машинным диагнозом, требовалось проведение повторного и дополнительного исследований для уточнения степени нарушения функций. Компьютерный анализ, наряду с клиническим исследованием больных, позволяет более точно определят!) в каждом отдельном случае степень тяжести нарушений периферического кровообращения и оценить трудоспособность обследованных.

Дальнейшие исследования в этом направлении могут привести к составлению программ, позволяющих оценивать не только тяжесть функционального нарушения, но и нозологический диагноз. Благодаря этому улучшится качество диагностики последствий острых холодовых травм и соответственно определения клинического и трудового прогноза.

ОЦЕНКА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ

ОСТРОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Своевременное возвращение больных к непротивопока-занпой по состоянию здоровья трудовой деятельности является фактором, благотворно влияющим па компенсацию нарушенных вследствие отморожения функции, а также объек-

тивным показателем проведенных реабилитационных мероприятии.

Временная нетрудоспособность. Единые методические подходы к определению длительности временной нетрудоспособности больных, перенесших острую холодовую травму, не разработаны. Согласно проведенным наблюдениям, после окончания стационарного лечения 172 (81,1,%) больных были выписаны на амбулаторное лечение и только у 40 (18,9%) была восстановлена трудоспособность.

Из числа больных, продолжавших лечиться в амбулаторных условиях, восстановили трудоспособность в течение ближайшего 1 месяца 28 человек, перенесших отморожение I— II и II—III степени. В общей сложности, с учетом стационарного лечения, временная утрата трудоспособности в течение 4 месяцев была у 58 обследованных. Не закончили лечение или не смогли приступить к работе в прежней профессии через 4 месяца после холодовой травмы 86 пострадавших, что послужило основанием для направления их на ВТЭК. При освидетельствовании 20 из них были продлены сроки временной нетрудоспособности с целыо долечивания, а 66 — установлена группа инвалидности по анатомическому дефекту.

Основными причинами длительной временной нетрудоспособности были: необходимость адаптации после ампутации конечности, вторичное заживление ран, изъязвление ау-тодермотрансплантатов, тугоподвижность суставов, остеомиелит, расстройство кровообращения вследствие нейровас-кулита. Продолжительность временной нетрудоспособности колебалась в пределах от 4 до 8 месяцев, и сроки ее, после продления, зависели от интенсивности 'и качества мер реабилитации. Продление срока временной нетрудоспособности свыше 4 месяцев оказалось целесообразным в случаях длительно незаживающих ран и контрактур суставов. В период долечивания контрактуры и тугоподвижность суставов кистей и стоп были устранены. Однако подобное решение ВТЭК при первичном освидетельствовании было неэффективным при таких осложнениях как остеомиелит, выраженный нен-роваскулит и длительно незаживающие язвы вследствие расстройства периферического кровообращения конечностей.

Инвалидность в ближайшем и отдаленном периоде острой холодовой травмы.

1. Анатомические дефекты. Первичная инвалидность у больных, перенесших отморожение, отличалась тяжестью,

главным образом, вследствие дефектов конечностей после хирургического лечения. Инвалидность по анатомическому дефекту первично была определена у 66 пострадавших, причем I группа инвалидности установлена у 14, II группа — 26, III группа — 26. Согласно «Перечню заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается ВТЭК без указания срока переосвидетельствования», 48 из них ВТЭК вынесла подобное решение. Наличие ампутационных дефектов верхних и нижних конечностей, обусловленных оперативным вмешательством после осложнения, является главной причиной определения той или иной группы инвалидности. В структуре первичной инвалидности анатомические дефекты составили 64,9% всех случаев. Необходимо отметить преимущественно стабильность групп инвалидности по анатомическому дефекту. При динамическом наблюдении в течение 1—112 лет усиление группы инвалидности произошло у 9 человек в связи с присоединившейся патологией периферических сосудов.

2. Патология периферического кровообращения. Проведенные наблюдения показали, что в течение первого года после отморожения возникающие изменения собственно сосудов конечностей не оказывали, как правило, существенного влияния на оценку трудоспособности пострадавших. Однако в отдаленном периоде холодовой травмы присоединившаяся патология периферического кровообращения обусловливала нарушение трудоспособности либо отрицательную динамику инвалидности. Временная утрата трудоспособности у больных с функциональными расстройствами регионарного кровообращения наступала 1,6 — 2,2 раза в год при продолжительности случая от 14 до 30 дней. Оснований для определения группы инвалидности у них не возникало. Однако, следует отметить, что больные с функциональными изменениями сосудов, сохранявшие до того трудоспособность в профессиях тяжелого физического труда с пребыванием на открытом воздухе, нуждались в освобождении от соответствующих работ по заключению BKIK лечебно-профилактических учреждений, в связи с повышением чувствительности к холоду и высоким риском развития органической патологии сосудов.

Одним из наиболее ранних органических заболеваний сосудов, возникающих по'сле отморожений конечностей, является холодовой нейроваскулит. Клинический и трудовой прогноз при данном заболевании зависит от особенностей тече-

ния, направленности процесса, трофических нарушений, эффективности лечения, а также профессии, характера и условий труда больного. В одних случаях холодовый нейроваску-лит развивался у больных с анатомическими дефектами и № влиял на тяжесть инвалидности, в других — обуславливал необходимость рационального трудоустройства не являвшихся инвалидами л'иц, согласно заключению ВКК лечебно-профипактичеоких учреждений. У отдельных больных нейро-васкулнт протекал в тяжелой клинической форме и явился основанием для определения прупйы инвалидности либо утяжеления инвалидности у лиц, ранее признававшихся ограниченно трудоспособными по анатомическому дефекту.

Клинический и трудовой прогноз при облитерирующем эндартериите, возникшем в отдаленном периоде холодовой травмы конечностей, зависит от стадии, характера течения, степени выраженности функциональных нарушений, эффективности лечения, социальных факторов.

При первой стадии заболевания бальные в большинстве случаев сохраняют трудоспособность, однако, лри необходимости перевода на другую работу более низкой квалификации или обучения новой профессии им определяется III группа инвалидности.

При второй стадии заболевания обострение наступает чаще, сроки временной нетрудоспособности увеличиваются до 6—$ недель, что служит причиной направления больных на ВТЭК. Наличие субкомпенсированного кровообращения в пораженной конечности существенно уменьшает круг доступных профессий и обуславливает установление больному группы инвалидности. Развитие декомпенсации кровообращения конечно'стей во второй стадии заболевания дает основание для определения больному II группы инвалидности и рекомендовать труд в специально созданных условиях.

Больные с облите/рирующим эндартериитом III стадии вследствие выраженных морфологических изменений сосудов, длительно незаживающими трофическим'« язвами или гангреной, признаются инвалидами II группы, а нуждающиеся в постоянном постороннем уходе после высокой ампутации обеих нижних конечностей, тяжелом поражении сосудов верхней и нижней конечности — инвалидами I группы.

Развитие облитернрующего атеросклероза конечностей в отдаленном периоде после холодовой травмы влияет на оценку трудоспособности больных в зависимости от уровня и распространенности поражения, степени ХАН, характера

проведенного лечения и его результатов, сопутствующих заболеваний, социальных факторов.

При I ст. ХАН рациональное трудоустройство больных в случае необходимости может быть осуществлено в соответствии с рекомендацией ВК1К лечебно-профилактических •учреждений.

При II ст. ХАН лица, работающие в профессиях тяжелого и средней тяжести физического труда признаются инвалидами III группы в связи с необходимостью перевода на работу другой непротивопоказанной по состоянию здоровья профессии более низкой квалификации. В случае неэффективности консервативной терапии, сохраняющемся болевом синдроме им следует рекомендовать хирургическое лечение.

При III ст. ХАН больные признаются инвалидами II группы; в отдельных случаях им может быть рекомендован труд в специально созданных условиях (на дому).

Суммируя изложенное, необходимо подчеркнуть, что одним из основных критериев, определяющих оценку трудоспособности больных в отдаленном периоде острой холодовой травмы конечностей, является развитие органических заболеваний сосудов и степень компенсации регионарного кровообращения. Пропрессирование заболевания, нарастание расстройств регионарной гемодинамики дает основание для направления бальных па ВТЭК с целью решения вопроса о трудоспособности, определения группы инвалидности и трудовой рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Ведущей инвалидизирующеи патологией у перенесших острую холодовую травму является ампутационные дефекты конечностей и их комбинации — 48,9%.

2. Изменения периферических сосудов являются основной причиной утяжеления группы инвалидности после острой холодовой травмы.

3. Ни один из использованных методов инструментального исследования не дает полного представления о характере развивающейся после острой холодовой травмы патологии сосудов. Только комплексное исследование, сопоставление различных методик позволяют выявить характер изменений сосудов.

4. Типичным ранним последствием острой холодовой травмы следует считать холодовой нейроваскулнт, а в отдаленном

периоде — окклюзиоиньке поражения. Частота их составляет 6,6% и ИЗ,'7% случаев соответственно.

5. Вероятность развития заболевания сосудов наиболее высока после отморожений II—III степени (группа риска). Рациональное трудоустройство этих пострадавших является обязательным условием профилактики инвалидности.

6. Трудоспособными следует считать больных после отморожений I—II степени и локальных отморожений III—IV степени ,с ампутационными дефектами пальцев (ие входящих в «Перечень дефектов»), с регионарными ангноневрозами, эри-троцианозом и умеренно выраженным Холодовым нейроваску-литом при отсутствии в работе противопоказанных факторов.

7. Критериями установления III гр. инвалидности являются: анатомические дефекты (по «Перечню дефектов»), выраженный холодовой нейтроваскулит, болезнь Рейго, облнтерп-рующпй эндартернит и атеросклероз с ХАН I—П степени при наличии у больных противопоказанных факторов в работе, необходимость трудового устройства, связанного со снижением квалификации или объема производственной деятельности, затрудненное трудоустройство.

8. Основными критериями для установления I и II групп инвалидности служат тяжелые комбинированные дефекты, выраженные органическими нарушениями функции сосудов с ХАН II—III степени, сочетание анатомического дефекта п нарушения кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медшмшские аспекты профилактики инвалидности у больных с .холодовой травмой ко:-:ечпостсн. //Зональная научно-практическая конференция. г. Хабаровск. — 1990 (соавт. Склиренко Р. Т., Скворцов 10. Р.).

2. Первичная инвалидность н ее причины у пострадавших с острой холодовой травмой конечностей. //Сб. «Особенности клинического течения, диагностики и лечения заболевании у ветеранов Отечественной воины». Вопросы врачебно-трудовой экспертизы. — Л., 1990. -- с. 177—179. (соант. Склиренко Р. Т.).

3. Применение функциональных методов исследования для выявления патологии сосудов конечностей и их значение для ВТЭ //Щедрость. — 1991. — № 4. — с. 40—42.

4. Трудоспособность больных после острой холодовой травмы конечностей, осложненной патологией периферического кровообращения. //Сб. «Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации» — ЛИУВЭК, С.-Петербург, 1992 г. — с. 63—66.