Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения стереотаксическим криогенным методом больных торсионной дистонией и сходных синдромов

на правах рукописи

СУНГУРОВ Евгений Борисович

"ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКИМ КРИОГЕННЫМ МЕТОДОМ БОЛЬНЫХ ТОРСИОННОЙ ДИСТОНИЕЙ И СХОДНЫХ СИНДРОМОВ"

(14.00.28 нейрохирургия)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА - 1997 г.

Работа выполнена в научно-исследовательском институте Неврологии РАМН (директор - академик РАМН, профессор Н.В. Верещагин)

Научные руководители:

Научные консультанты:

доктор медицинских наук В.В. Переседов кандидат медицинских наук Е.Д. Маркова

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Ю.А. Григорян кандидат медицинских наук В.А\ Шабалов '

Ведущее учреждение Научно-исследовательский институт;

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится " 1997 года в_часов

на заседании Специализированного совета N Д.001.26.01. при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (125047, Москва, ул. Фадеева, д.5. Телефоны; 251-35-42, 251-65-26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан " 1997 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета лауреат Государственной премии

академик РАМН, профессор , Ф.А. Сербиненко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Деформирующая мышечная торсионная дистония (ТД) принадлежит к группе наследственных заболеваний нервной системы, характеризующихся изменениями мышечного тонуса, своеобразными гиперкинезами и патологическими позами, Наряду с наследственными факторами, которые являются гетерогенными (преимущественно аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессив-ные и х-сцепленные формы), существуют многочисленные симптоматические формы дистоний, обусловленные нейроинфекци-ями, родовыми травмами, опухолями и т.д. (С.Н. Давиденков, 1957; S. Fahn, 1983; Е.Д. Маркова с соавт,, 1995). В последние годы гетерогенность ТД блестяще подтверждается молекулярно-генетическими исследованиями (X. Breaksfild, 1989; Onodera, 1995).

В зависимости от преобладания гиперкинезов или нарушения тонуса предложена классификация ТД на ригидные и гиперкинетические формы (Е.Д. Маркова, 1975, 1989). Это нашло подтверждение в особенностях патогенеза и позволило разработать дифференцированную патогенетическую терапию допасодержа-щими препаратами, эффективными при ригидных формах и ан-тидопаминергическими препаратами при гиперкинетических формах, которые оказывают менее выраженных положительный эффект.

За последние три десятилетия достигнуты значительные успехи в решении проблемы хирургического лечения торсионной дистонии, в первую очередь благодаря внедрению в клиническую практику метода стереотаксических операций на базальных ганглиях мозга (I.S. Cooper, 1959; Э.И. Кандель, 1971; В.И. Цымба-люк, 1976; Н.Я. Васин с соавт., 1985). Микрохирургическая техника дала новые возможности и перспективы в лечении некоторых форм спастической кривошеи (К.Я. Оглезнев с соавт., 1991; /I.A. Штанге, 1992). В последнее время начато использование микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва на уровне краниовертебрального перехода с одной или двух сторон (Л.А. Штанге, 1992; G. Bertrand, 1982). Однако эти методики находятся в стадии разработки, накопления и обобщения клинического опыта.

В нейрохирургическом отделении НИИ неврологии РАМН накоплен большой опыт хирургического лечения больных ТД стереотаксическим криогенным методом. За период с 1972 по 1991 год 278 больным произведено 434 стереотаксические операции по поводу ТД. Первые результаты хирургического лечения больных ТД оценены и представлены в монографии Э.И. Канделя и С.Б. Войтыны (1971). Однако ближайшие результаты у опери-

рованных больных изучены только по отдельным клиническим параметрам, отдаленные результаты не оценивались и не сравнивались с результатами консервативного лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценка эффективности стереотаксических операций на структурах головного мозга у больных с различными формами торсионной дистонии и сходных синдромов в сопоставлении с результатами консервативного лечения в отдаленном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить отдаленные клинические результаты хирургического лечения торсионной дистонии и сходных синдромов с помощью стереотаксических операций.

2. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения в зависимости от формы, стадии, длительности заболевания, этиологии, наличия и степени гидроцефалии.

3. Оценить результаты хирургического лечения в зависимости от выбранной для криодеструкции подкорковой структуры или комплекса структур.

4. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения больных.

5. Изучить хирургические осложнения и факторы, влияющие на их частоту в послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Установлены наиболее эффективные структуры-мишени при односторонней операции, которыми являются вентролатеральное ядро и ядро Кахала. При двусторонних операциях - вентролатеральное ядро с двух сторон.

2. Доказана высокая эффективность стереотаксических операций при торсионной дистонии. В отдаленном периоде наблюдения (от 3 до 23 лет) положительный эффект сохраняется у 70% больных.

3. Установлено значительное преимущество хирургического лечения по сравнению с консервативным лечением гиперкинетической формы торсионной дистонии.

4. Разработана методика индивидуального математического прогнозирования ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных торсионной дистонией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Подтверждено, что методика деструкции глубоких структур мозга путем замораживания относительно безопасна, легко переносится больными и, кроме того установлено, что она обеспечивает устойчивый эффект в течение длительного периода наблюдения (до 23 лет). Определение оптимальных и наиболее безопасных структур, подвергаемых деструкции во время стере-отаксических операций, которыми являются вентролатеральное ядро и ядро Кахала, позволило достигнуть положительных результатов в отдаленном периоде у 84% больных при односторонних операциях.

Изучение разнообразных факторов, влияющих на исходы лечения, позволило уточнить их значимость в определении показаний к операции. В ряду этих факторов ведущее место принадлежит форме заболевания, этиологии, степени гидроцефалии, а другие показатели (пол, возраст, длительность и тип течения заболевания) оказались незначимыми.

Направленный подход к отбору больных и выделение форм, благоприятных для операции, позволили строго дифференцированно подойти к показаниям к оперативному и консервативному лечению больных.

Впервые разработанная и примененная в клинике методика математического прогнозирования, основанная на анализе разных факторов и их сопоставлении, стала основой для индивидуального отбора больных для оперативного лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

В 1987 году впервые апробирована и внедрена в НИИ неврологии РАМН методика интраоперацйонных соматосенсорных вызванных потенциалов.

По теме диссертации опубликовано 7 статей, сделано 4 доклада. Результаты исследований внедрены в практику работы ангионейрохирургического отделении НИИ неврологии, Свердловского медицинского института.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Эффективным и относительно безопасным методом хирургического лечения больных торсионной дистонией гиперкинетической формой остаются стереотаксические операции на базаль-ных ганглиях.

2. Положительный результат хирургического лечения больных торсионной дистонией стереотаксическим криогенным методом остается высоким у 70% больных о отдаленном периоде со сроком наблюдения от 3 до 23 лет, хотя несколько уменьшается по сравнению с начальным послеоперационным результатом (93%).

3. Результаты хирургического лечения больных торсионной дистонией зависят от формы заболевания, этиологии, степени гидроцефалии, выбранной структуры, а другие факторы (пол, возраст, длительность заболевания) не влияют на исход заболевания.

4. Стереотаксические операции являются методом выбора в лечении гиперкинетической формы торсионной дистонии (70% положительных результатов), при которой медикаментозное лечение менее эффективно (40% положительных результатов).

5. Риск послеоперационных осложнений, составляющий после первой операций 3,2%, повышается после повторных операций до 12,3%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы представлены на 10 Европейском конгрессе нейрохирургов (Берлин 1995 г.), 4 Международном конгрессе по нарушениям движений (Вена 1996 г.), I Съезд нейрохирургов России (Екатеринбург 1995 г.), Научной конференции НИИ неврологии РАМН 04.01.1996 г., итоговой конференции в НИИ неврологии РАМН 13.02.1997 г. Апробация диссертации состоялась 25.12.1996 г. на заседании врачей и научных сотрудников НИИ неврологии РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав,.заключения, выводов, списка литературы (143 наименования), приложения. Работа содержит 17 таблиц и 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данной работы положен опыт клинического изучения и хирургического лечения стереотаксическим криогенным методом больных с различными формами торсионной дистонии и сходных синдромов, находившихся в нейрохирургическом отделении НИИ неврологии РАМН за период 1972 по 1991 год. Обследование и хирургическое лечение произведено 278 больным. Среди них было 195 мужчин и 83 женщины. Возраст оперированных колебался от 7 до 66 лет, средний возраст составил 30,5 лет. Большинство больных было в возрасте от 7 до 40 лет (67,6%).

Тяжесть заболевания оценивалась по классификации Э.И. Кандёля, в основу которой положена способность больного выполнять действия необходимые в повседневной жизни, его трудоспособность, выраженность клинических симптомов, степень нарушения функции и движений по 4 стадиям (Э.И. Кандель 1981 г.). Оперированные больные распределились по стадиям заболевания следующим образом: 1 - 35, 2 - 131, 3 - 100, 4 -12 больных. Большинство больных имели 2 и 3 стадии заболевания - 83%. Первые признаки заболевания возникли у большинства больных в возрасте от 1 года до 40 лет (80%).

По давности заболевания больные распределились таким образом: от 1 года до 5 лет - 165, от 6 до 10 лет - 48, от 11 до 15 лет - 30, свыше 16 лет - 35. больных. У большинства больных давность заболевания была от 1 года до 10 лет (77%).

В зависимости от темпов развития заболевания выделено три типа течения: 1 - медленно прогрессирующий, 2 - быстро прогрессирующий, 3 - медленно прогрессирующий с временными остановками. В нашей, группе большинство больных имели медленно прогрессирующий, тип течения заболевания (74,5%).

Распределение больных в зависимости от причины заболевания представлено в таблице 1.

Таблица N 1. Распределение больных по этиологии

Этиология заболевания Число больных %

первичная (идиопатическая) дистония 183 65,8

вторичная (симптоматическая) дистония 95 34,2

Этиология заболевания Число больных %

а) черепно-мозговая травма 11

б) родовая травма 10

в) нейроин'фекция

г) инфекционные болезни . ■ ■..■■V. ' 4

д) прочие причины

Как видно из таблицы N 1, большинство больных имели первичную дистонию. '■"••

В зависимости от преобладания в клинической картине заболевания того ли иного симптома выделены больные с гипер-кйнетической формой, патологическими позами и контрактурами. С гиперкинетической формой была 177 больных (63,66%), с ги-перкинезами' и патологическими позами 85 больных (30,57%), с контрактурами 16 больных (5,77%). В зависимости от распространения симптомов заболевания выделено 3 формы.торсионной дистонии: генерализованная, лекальная, гемидистония. С генерализованной формой было 114 больных (41%), с локальной -142 (51,09%), с гемидистонией 22 ¡больных (7,91%). ; „

В таблице N 2 приводится распределение больных в зависимости Ьт пола, формы и этиологии заболевания.

Таблица N 2. Распределение клинических форм в зависимости от пола и этиологии ■ .

Количество б-ных Мужчины 195 Женщины 83

этиология первичная вторичная первичная вторичная

форма болезни 127 68 У\ 56 27

генерализованная 45 (35,4%) ■ 27 (40%) 27 (48,2%) 15 (55,55%)

локальная 72 (56,7%) 36 (52,8%) 25 (44,6%) 9 (33,33%)

гемидистония 10 7,9%) 5 (7,2%) 4 (7,2%) : 3 (11,11%)

Из приведенных в таблице N 2 видно, что локальная форма несколько чаще встречалась у мужчин (55,38%), генерализованная у женщин (50,6%). Первичная и вторичная дистония примерно одинаково встречалась у мужчин и женщин.

Таблица N 3. Распределение больных по стадиям в зависимости от формы

Число больных 278 1 II III IV

форма болезни 35 131 100 12

,: ;чиерализованная 0 25 (19%) 85 (85%) 4(33%)

локальная 35(100%) 93(71%) 8(8%) 6 (50%)

гемидистония 0 13(10%) 7(7%) 2(17%)

Из таблицы N 3 видно, что большинство больных с генерализованной формой ТД имели II и III стадии заболевания, локальная форма чаще встречалась у больных с I и II стадией заболевания.

Локальная форма ТД-спастическая кривошея наблюдалась у 140 больных: ротационная форма была у 54, осевая у 14 и комбинированная у 72 больных. У 2 больных локальная форма выражалась в гиперкинезах и дистонии кистей рук.

Длительное и прогрессирующее течение заболевания ТД в ряде случаев приводило к грубым органическим изменениям суставно-мышечного аппарата шеи, конечностей и туловища, что именно место у 36% больных. Трудоспособность была нарушена у 85% больных. У одной трети больных трудовые навыки и самообслуживание были утрачены полностью - эти больные были инвалидами 1 и 2 группы. 15% больных были трудоспособными, но трудоспособность их была ограничена, консервативное лечение в течение многих лет болезни холинолитическими препаратами, а также допасодержащими препаратами давало кратковременный и нестойкий эффект у небольшой части больных (40%). У большинства больных это лечение было неэффективным.

После клинического обследования всем 278 больным произведено хирургическое лечение стереотаксическим методом. Операции на подкорковых структурах головного мозга произведены по принятой в клинике методике.

Операция на подкорковых структурах стереотаксическим криогенным методом состоим из следующих основных этапов: 1 -предоперационная подготовка, 2 - выбор метода анестезии, 3 -

определение места фрезевого отверстия, 4 - контрастирование желудочковой системы мозга, 5 - координатно-структурные расчеты "хирургической мишени" на вентрикулограммах, 6 - введение криоканюли в расчетную точку в глубине мозга и контроль точности попадания, 7 - криодеструкция заданной структуры, 8 - завершение операции.

Предоперационная подготовка включала в себя комплекс профилактических и лечебных мероприятий с учетом возможных сопутствующих заболевания и оценкой функционального состояния жизненно важных органов и систем, Центр наложения фрезевого отверстия в черепе проецируется над задним отделом второй лобной извилины, который является наиболее, безопасным в функциональном отношении участком мозга. С помощью корончатой фрезы накладывали фрезевое отверстие диаметром 25 мм. ТМО вскрывали крестообразно. После этого в трепана-ционном отверстии устанавливали платформу и стереотаксиче-ский аппарат. Г олову больного укладывали на подголовник. Двумя металлическими упорами, направленными в лобные кости, неподвижно фиксировали голову больного строго перпендикулярно горизонтальной плоскости. Затем на опорной раме устанавливали основную части стереотаксического аппарата с фиксированной в нем канюлей для пункции бокового желудочка. После установления нулевого положения люнета обоих транспортиров стереотаксического аппарата по д прямым углом и коагуляции коры, канюлю погружали в мозг по получения лик-вора.

Для контрастирования желудочковой системы мы применяли омнипак 240 (8 мл). После получения вентрикулограмм в двух проекциях (прямой и боковой) рассчитывали точку цели - подкорковую структуру, подлежащую деструкции. После контрольных краниограмм и необходимой коррекции, вводили криоприбор и после полного совпадения кончика канюли и рассчитанной точки цели, производили криодеструкцию жидким азотом в течение заданного промежутка времени (в зависимости от размеров подкорковой структуры). После оттаивания в течение 6-7 минут криоканюлю удаляли, снимали стереотаксический аппарат и платформу. Костный лоскут укладывали на место. Накладывали швы на кожу. На этом операция заканчивалась.

В качестве хирургической мишени, т.е.подлежащей деструкции подкорковой структуры, выли выбраны вентрол.атеральное ядро таламуса, субталамическая область, интерстициальное ядро Кахала, или сочетание этих образований. В таблице. N ;7 представлены группы больных, которым произведена деструкция тех или иных структур, или комплекса структур с одной или обеих

СТОРОН.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Обследование больных начинали с общепринятого клинического исследования. В связи с поставленными задачами при собирании анамнеза большое значение мы придавали сведениям о перинатальном периоде. Анамнез в ряде случаев дополняли данными, сообщенными родственниками, а также выписками из амбулаторных карт и историй болезни по месту наблюдения и лечения больных. Большое внимание уделялось изучению наследственности у обследуемых больных.

При неврологическом обследовании основной задачей было определение характера экстрапирамидных нарушений. В процессе этого исследования фиксировали выраженность гиперки-незов, их распространение, степень тяжести заболевания, наличие контрактур, анкилозов, патологических поз, а также обычные неврологические данные (сила, рефлексы, чувствительность и т.д.).

В качестве дополнительных методов исследования применяли: компьютерную томографию головного мозга до и после операции у части больных, электромиографию мышц шеи, вентри-кулографию стереотаксическим методом, электроэнцефалографию, интраоперационные вызванные потенциалы.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Возможности метода компьютерной томографии (КТ) в диагностике наследственности заболеваний ограничены. У больных с торсионной дистонией результаты томографического исследования бывают как правило негативными.

Однако при симптоматической форме торсионной дистонии КТ головного мозга бывает часто единственным методом, позволяющим установить диагноз по изменениям головного мозга, возникшим в результате родовой травмы, черепно-мозговой травмы, а также при опухолях и кистах мозга.

Компьютерная томография головного мозга проводилась больным ТД на различных томографах: КТ "ЭМ1/Г-(СТ-1010) Англия, СРТ 1000 М (СССР) "СОМАТОМ ЦР" (Сименс Германия).

Показания к проведению КТ исследования у больных ТД до операции явились трудности определения этиологии заболевания. Показанием к КТ исследованию после операции явились возникшие осложнения, а также отсутствие эффекта от нее. КТ головного мозга проведена 32 больным ТД. Женщин было 9, мужчин - 23. 13 больным КТ проведена до операции. У 9 больных патологических изменений в веществе мозга выявлено не было,

з*

у 2 - выявлено умеренное расширение субарахнаидальных пространств, у 1 - небольшой очаг пониженной плотности в области лентикулярного ядра слева. У одной больной выявлены щеле-видные желудочки после отрицательной попытки пункции бокового желудочка. У одной больной КТ проведена до и после операции: изменений вещества мозга не выявлено, после операции имеется очаг пониженной плотности в проекции таламуса (место криодеструкции). 18 больным КТ проведена после операции: у 11 больных без послеоперационный осложнений подтверждены очаги криодеструкции пониженной плотности в таламусе, у 1 из них выявлено также расширение желудочковой системы, установленное ранее вентрикулографией. У 7 больных КТ проведена в связи с развитием осложнений: у одного - дизартрии, у 2-х - псевдобульбарного синдрома, у 2-х - гемипареза, у одного судорожного синдрома и у одного эпиприпадка. Лишь у одного из последних больных на КТ были выявлены признаки небольшой гематомы (около 4 мл) в области коры мозга в месте фрезевого отверстия. У остальных 6 больных с осложнениями изменений в веществе мозга выявлено не было.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ

Электромиография (ЭМГ) является ценным дополнительным методом обследования больных локальной формой дистонии -спастической кривошеи для определения уровня биоэлектрической активности (БЭА) в той или иной мышце или группе мышц шеи и выбора стороны хирургической операций. У нашей группы больных с различными формами дистонии использовалось накожное отведение биопотенциалов мышц шеи в покое и при максимальном произвольном усилии. ЭМГ проведена 48 больным, мужчин было 36, женщин - 12. С локальной формой было 39, с гемидистонией 2, с генерализованной формой 7. Осевая форма была у 5, ротационная у 12 и комбинированная у 22 больных. У больных с генерализованной формой ТД регистрировалась высокая БЭА мышц шеи справа и слева, у 2 больных с гемидистонией - соответственно на стороне клинического проявления ТД. При различных формах спастической кривошеи ЭМГ-картина была довольно сложной - БЭА преобладала на стороне максимального напряжения мышц шеи.

При анализе ЭМГ, проведенном до и после операции, у части больных отмечалось исчезновение спонтанной активности в группе мышц, для которых производилась операция при сохранении таковой на "неоперированной" стороне. Такая картина наблюдалась у 25 больных, из которых у 19 после операции отмечено

улучшение разной степени, у 6 состояние после операции не изменилось. У 23 больных после операции отмечено усиление БЭА мышц на неоперированной стороне и этим больным потребовалось повторное оперативное вмешательство на противоположной стороне. После повторной операции улучшение различной степени получено у 19 больных, у 4 - без перемен.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ (ССВП)

Начиная с середины 60-х годов в мире стали проводится исследования вызванной активности глубинных структур мозга с регистрацией непосредственно от этих структур. В настоящее время продолжает оставаться актуальным изучение нейродина-мических взаимодействий и электрофизиологических характеристик подкорковых ядерно-проводниковых структур методом ССВП, т.к. до сих пор продолжает оставаться дискуссионным вопрос о представительстве соматосенсорного пути в различных таламических ядрах и их отражении в ССВП.

Мы попытались получить более полную информацию о распределении афферентных лемнисковых входов в таламусе, регистрируя активность вентролатерального ядра (\/1_) до и после криодеструкции его у больных ТД. Важность правильной интерпретации определяется также возможностью или невозможностью использования подобных вызванных ответов в качестве объективного функционального контроля нейрохирургического вмешательства. Исследование было проведено у 20 больных. Использовался биполярный электрод, который погружался в область головного мозга, соответствующую \/1_ с рентгенологическим контролем. Одновременно на другом канале прибора производилась запись скальпового ответа. Все больные находились по общей анестезией. Среди оперированных больных, которым произведена запись ССВП (всего 20 больных), были 13 больных с торсионной дистонией. 10 больным произведена криодеструк-ция \/[_, 3 больным криодеструкция VI- и ядра Кахала, 3 больным - криодеструкция VI. и \/Р1_, 1 - ядро Кахала, 2 - \/Р1_, 1 больному \>Р1_ и СМ.

Запись ССВП производилась в следующей последовательности: регистрация со структуры, подлежащей криодеструкции, затем запись ССВП с \/Р1_, и наконец запись с разрушенной структуры.

Сопоставление формы и пиковой латентности ВП двух ядер таламуса \/1_ и \/Р1_ позволяет предположить, что ССВП, зарегистрированные с таламуса, являются, скорее всего, отражением

активности релейного сенсорного ядра - VPL. Отсутствие статистически значимых изменений пиковой латентности и формы вызванного ответ VL до и после криодеструкции свидетельствует о том, что вклад самого VL, включая VIM, имеющего афферентный лемнисковый вход в генерацию вызванного потенциала, является незначительным. Полученные данные противоположны результатам рада работ, подтверждающих участие в формировании вызванной активности самостоятельного афферентного лемни-скового входа в VL, вероятно потому, что в вышеуказанных работах не проводилась запись до и после деструкции ядра, как в нашем исследовании. Из этого следует, что использование ССВП для идентификации несенсорных релейных ядер таламуса не может быть рекомендовано в качестве функционального контроля при нейрохирургических операциях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТОРСИОННОЙ

ДИСТОНИИ

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

С 1972 по 1991 г. в нейрохирургическом отделении НИИ неврологии было обследовано и оперировано 278 больных ТД. Для оценки эффективности стереотаксических операций при ТД мы использовали функциональный принцип, т.е. учитывали не только уменьшение или исчезновение гиперкинезов, но и способность больного обслуживать себя и выполнять какую-либо работу. При оценке результатов лечения больных ТД стереотак-сическими операциями на базальных ганглиях мозга мы разделили их на 5 групп: "хороший результат", "значительное улучшение", "небольшое улучшение", "без перемен", "ухудшение".

К первой группе "хороший результат" отнесены больные, у которых наступило практически полное выздоровление. В группу "значительное улучшение" вошли больные с исчезновением гиперкинезов и явлений дистонии или их значительным уменьшением. К группе "небольшое улучшение" отнесены больные с некоторым улучшением движений и функций. Группу "без перемен" составили больные с отсутствием клинического эффекта операции и каких-либо послеоперационных осложнений.

Для суждения о стойкости послеоперационного эффекта мы оценивали отдельно ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Ближайшие результаты оценивались у больных непосредственно после операции. Оценка ближайших результатов проведена нами для определения стойкости хирур-

гического лечения и сравнения их с отдаленными результатами, так как во многих наблюдениях в ближайшем периоде состояние больных ухудшалось или улучшалось и они переходили из одной группы оценки состояния в другую. Изучение ближайших и отдаленных результатов также позволяет судить о прогрессирова-нии ТД. В таблице N 4 приводятся ближайшие результаты хирургического лечения в зависимости от этиологии заболевания.

Таблица N 4. Ближайшие результаты хирургического лечения больных ТД н зависимости от этиологии

этиология результат первичная 183 вторичная 95

число % больных число % больных

1. Хороший 3 1,6 1 1,05

2. Значительное улучш. 77 42 50 52,6

3. Небольшое улучшение 67 36,6 29 30,5

4. Без перемен 33 18 13 13,7

5. Ухудшение 0 0 1 1,05

6. Смерть 3 1,6 1 1,05

При статистической обработке данных и определения достоверности по Стьюденту данных таблицы, определено, что Р<0,001. При первичной и вторичной формах ТД в ближайшем периоде обнаруживается достоверное преобладание положительных результатов над отрицательными. Из таблицы видно, что в ближайшем периоде после операции улучшение наступило у 227 больных (81,7%), причем у больных с первичной дистонией улучшение наступило у 80%, со вторичной - у 84,2% больных.

Таблица N 5. Ближайшие результаты хирургического лечения больных тд в зависимости от формы заболевания.

этиология результат гемидисто-ния 22 генерализ. 114 локальная 142

число % число % число %

1. Хороший 0 0 2 1,75 2 1,4

2. Значительное улучш. 11 50 60 52,6 56 39,4

3. Небольшое улучшение 8 36,4 28 24,6 60 42,2

4. Без перемен 3 13,6 21 18,4 22 15,5

5. Ухудшение 0 0 1 0,8 0 0

6. Смерть 0 0 2 1,75 2 1,4

При гемидистонии, генерализованной и локальной формах в ближайшем периоде обнаруживается преобладание положительных результатов над отрицательными (Р< 0,05). Из данных таблицы N 5 видно, что наибольший положительный результат получен при гемидистонии - 86,4%, при локальной форме у 83% больных, при генерализованной - у 78,9%. Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 1,4%.

При оценке ближайших результатов мы попытались определить влияние на результат следующих факторов: этиологии, формы заболевания, степени гидроцефалии, структур, подвергнутых криодеструкции, длительности заболевания, пола и возраста больных.

В таблице N 6 представлены ближайшие результаты хирургического лечения в зависимости от степени расширения желудочковой системы. Степень расширения желудочковой системы оценивалась нами по шкале Э.И.Канделя, по которой величина 111 желудочка мозга в прямой проекции от 4 до 7 мм соответствует I степени гидроцефалии, 8-11 мм - II степени гидроцефалии и 12-15 мм - III степени.

Таблица N 6. Ближайшие результаты хирургического лечения

больных ТД в зависимости от степени гидроцефалии

- степень гцф результат I II III

146 больных 121 больной 11 больных

1. Хороший 3 (2,08%) 1 (0,8%) 0

2. Значительное улучш. 63(43,15%) 59 (48,7%) 5(45,45%)

3. Небольшое улучш. 56 (38,35 %) 37 (30,6%) 2 (18,18%)

4. Без перемен 22 (15,06%) 22 (18,18%) 3 (27,27%)

5. Ухудшение 0 1 (0,8%) 0

6. Смерть 2(1,36%) 1 (0,8%) 1 (9,09%)

При I и II степенях гидроцефалии в ближайшем периоде достоверно преобладают положительные результаты (Р<0,001), а при 111 степени данные недостоверны. Из приведенных в таблице данных видно, что наибольший положительный результат отмечается у больных с I степенью гидроцефалии (83,5%), у больных со II степенью гидроцефалии он ниже и составляет 80% больных. При 111 степени улучшение отмечено у 63% больных.

Анализируя приведенные результаты можно сделать вывод, что снижение положительного результата с увеличением степени гидроцефалии связано, скорее всего, с изменением расположения подкорковых структур мозга, хотя во время операции делалась поправка на расчеты координат при гидроцефалии.

Для изучения ближайших результатов в зависимости от разрушаемых структур больные были разделены на группы. В одну группу вошли больные, которым проводилась деструкция одной и более структур с одной стороны. В этой группе выделены следующие подгруппы: деструкция VL - 102 больных, повторная деструкция VL - 5 больных (повторная деструкция проводилась в случае отсутствия эффекта или его кратковременности), но с другими расчетными координатами (как правило на 1-1,5 мм увеличивалось расстояние от средней линии); VL и Sbt - 41 больной; VL и ядро Кахала - 15 больных; VL и дентатотомия -2 больных. Криодеструкция с двух сторон: VL + VL - 71 больной; VL + 2VL - 8 больных; VL + VL + ядро К ахала - 16 больных; VL + VL + Sbt - 18 больных.

Таблица N 7. Ближайшие результаты и зависимости от деструкции выбранной структуры или комплекса структур

подкорковые ст-ры VI- + VI VI + 2У1_ VI + VI, к VI. + VI, БЫ 2 VI VI., БЬ! VI, К VI., сП VI

^ число б-ных результат \ 71 8 16 18 5 41 15 2 102

1. Хороший 2 (2,8%) 0 0 0 0 0 0 0 2 (2%)

2. Значит, улучшен. 40 56,4% 4 50% 5 31,2% 2 11.1% 3 60% 20 48,8% 7 46,6% 0 46 45,1%

3. Небольшое улучш. 22 31% 2 25% 6 37,6% 12 66,6% 1 20% 13 31,7% 5 33,4% 2 100 33 32,3%

4. Без перемен 6 8.4% 1 12% 5 31,2% 4 22.3% 1 20% 8 19,5% 3 20% 0 18 17,6%

5. Ухудшение 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1%

6. Смерть 1 1,4% 1 12,5% 0 0 0 0 0 0 2 2%

подгруппы больных 1 3 6 7 2 4 5 8 9

В 1, 4, 5, 7, 9 подгруппах больных достоверно преобладают положительные результаты (Р<0,001). В остальных подгруппах преобладания положительных результатов не получено (Р>0,05). Из приведенных в таблице N 7 данных видно, что положительный результат в подгруппах больных, которым проводилась односторонняя деструкция одной структуры или комплекса структур, составляет 79-80%. Однако риск развития осложнений после повторных операций значительно выше, чем после одной операции (см. табл. N 8). В подгруппах, где была деструкция двух и более структур с двух сторон положительный результат значительно отличался. В подгруппе с деструкцией \/1_ с 2-х сторон положительный результат отмечен у 90% оперированных больных. В остальных трех подгруппах он отмечен у 75% больных.

Среди осложнений, возникших в ближайшем периоде после стереотаксических операций, следует отметить псевдобульбар-ный паралич, гемипарезы, дизартрию, психопатологические нарушения, нарушение мочеиспускания, кровоизлияние в область коры, судороги в конечностях.

Таблица N 8. Частота осложнений, развившихся с. послеоперационном периоде

Вид осложнений Число больных %

1. Псевдобульбарный паралич 11 4

2. Гемипарез 14 5

3. Дизартрия 10 3,7

4. Психопатологические нарушения 3 1.1

5. Нарушение мочеиспускания 2 0,7

6. Кровоизлияние в область коры 1 0,3

7. Судороги в конечностях 2 0,7

Всего 43 15,5

По приведенным в таблице N 8 данным видно, что осложнения после операции развились у 43 больных (15,5%), в том числе у 9 больных после первой (3,2%), у 34 больных - после второй операции (12,3%). На фоне проведенного восстановительного лечения осложнения регрессировали у 39 больных в течение 1-12 месяцев. Стойкие осложнения в виде псевдобульбарного паралича остаются в настоящее время у 4 больных, из которых двоим произведено по 2 операции и двоим - по 3 операции. В ближайшем послеоперационном периоде (1-14 суток) умерло 4 больных - послеоперационная летальность составила 1,4%. (2 больных умерли от острой сердечной недостаточности, один больной - от острой легочной недостаточности и одна больная от кровоизлияния в зоне деструкции).

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Отдаленные результаты изучены и оценены у 130 больных при амбулаторном осмотре, повторной госпитализации, а также методом анкетного опроса за период наблюдения от 3 до 23 лет. Мужчин было 92, женщин - 38. Больных с первичной дис-тонией было 83 (67%), со вторичной - 47 (33%). Генерализованная форма наблюдалась у 61 больного (47%), локальная у 69 больных

(53%). Локальная форма несколько чаще встречалась у мужчин, генерализованная - у женщин (53%).

Таблица N 9. Ближайшие и отделенные результаты хирургического лечения больных торсионной дистонией.

Результат Ближайший Отдаленный

Число больных % Число больных %

1. Хороший 4 3 8 6

2. Значит, улучшение 78 58,2 69 51,1

3. Небольш. улучшение 40 29,8 15 11,1

4. Без перемен 7 5,2 19 14,2

5. Ухудшение 1 0,7 9 14,2

6. Смерть 4 1,4

При анализе данных таблицы N 9 в целом в ближайшем и отдаленном периодах достоверно преобладают положительные результаты (Р<0,001). При детальном анализе данных таблицы N 9, видно, что в ближайшем периоде в группах улучшения (1, 2, 3) отмечен у 93% больных. В отдаленном периоде он несколько снизился - 70%. Такое уменьшение положительных результатов, скорее всего, связано с прогрессированием заболевания.

При оценке отдаленных результатов, как и ближайших, мы пытались выделить факторы, которые в наибольшей степени влияют на результат операции. Как видно из предыдущих таблиц оценки ближайшего периода, на него практически не влияют пол, возраст, длительность заболевания. Поэтому оценка отдаленных результатов произведена по наиболее значимым факторам (форма заболевания, этиология, степень гидроцефалии, разрушаемая структура).

Таблица N 10. Сопоставления ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от формы и этиологии.

форма дистонии ЭТИОЛОГИЯ

оценка результатов генерализ. 61 локальная 69 первичная 83 вторичная 47

ближ. отдал. ближ. отдал. ближ. отдал. ближ. отдал.

1. Хороший 2 3,3% 4 6.5% 2 3% 4 5,6% 3 3,6% 5' 5,8% 1 2.1% 3 6,4%

2. Знач. улучшен, 50 82% 30 49,2% 28 39,4% 39 56,5% 45 54,2% 45 52,3% 33 70,3% 24 51,1%

3. Небольш. улуч. 6 9,8% 7 11,5% 34 49.3% 8 11,6% 30 36,6% 11 12,8% 10 21.3% 4 8,5%

4. Без перемен 2 3,3% 10 16,4% 5 7,1% 9 13% 5 6,1% 9 10,4% 2 4,1% 10 21,3%

5. Ухудшение 1 1,6% 10 16,4% 0 9 13% 0 13 15,1% 1 2,1% 6 12,8% ]

При статистической обработке данных таблицы N 10 выявлено, что при генерализованной и локальной форме в ближайшем периоде обнаруживается достоверное преобладание положительных результатов над отрицательными, а в отдаленном периоде - только при локальной форме (Р<0,001). При первичной и вторичной формах ТД в ближайшем периоде обнаруживается достоверное преобладание положительных результатов над отрицательными, а в отдаленном периоде при вторичной дистонии достоверного преобладания не выявляется (Р>0,05). Следует также отметить некоторое преобладание положительных результатов у больных первичной дистонией (71% больных) по сравнению с больными вторичной дистонией (66%). Обращает на себя внимание более высокий положительный результат у больных с локальной формой ТД (74%) в сравнении с больными генерализованной формой (67%).

Таблица N 11. Отдаленные результаты хирургического лечения торсионной дистопии и зависимости от выбранной структуры или комплекса структур

подкорковые ст-ры VL + VL 2VL + VL VL + VL, К VL + VL, Sbt 2 VL VL, Sbt VL, К VL

число б-ных результат 50 6 7 5 2 9 6 45

1. Хороший 5 10%) 0 0 0 0 0 0 3 6%

2. Значит, улучшен. 30 60% 2 33,3% 1 28,5% 3 60% 1 50% 4 44,4% 3 50% 24 53,3%

3. Небольшое улучш. 3 6% 0 0 2 40% 0 3 33.3% 2 33,V,'; 5 11,1%

4. Без перемен б 12% 1 16,6% 2 28,5% 0 1 50% 2 22,2% 0 8 17,7%

5. Ухудшение 6 12% 3 50% 3 42% 0 0 0 1 16,6% 5 11,1%

подгруппы больных 1 3 6 7 2 4 5 8

При статистической обработке данных таблицы N 11 получено достоверное преобладание положительных результатов (Р<0,05) в 1 и 8 подгруппах больных. В остальных подгруппах различия недостоверны (Р>0,05). По сравнению с ближайшими результатами операций в зависимости от разрушаемой структуры (табл. N 11) при односторонних операциях наибольший результат отмечен в подгруппе больных, которым проводилась деструкция VI, и ядра «.ахала - 83% больных. При двусторонних операциях наилучший результат получен при деструкции \/!_ с двух сторон - 76% больных.

Таблица N 12. Отдаленные результаты хирургического лечения

больных ТД в зависимости от степени гидроцефалии

степень гцф 1 II III

результат 63 62 5

1. Хороший 3(7,93%) 3 (4,83%) 0

2. Значительное улучш. 30(47,67%) 36 (58,96%) 4(80%)

3. Небольшое улучш. 7(11,11 %) 7(11,29%) 0

4. Без перемен 13 (20,63%) 6 (9,67%) 0

5. Ухудшение 8(12,69%) 10(16,12%) 1 (20%)

При 1 и II степенях гидроцефалии (табл. N 12) в отдаленном периоде достоверно преобладают положительные результаты (Р<0,001), при III степени такой зависимости не выявлено (Р>0,05). Кроме того, при оценке данных таблицы N 12 следует отметить, что положительный результат в отдаленном периоде оказался несколько выше (74%) у больных с II степенью гидроцефалии по сравнению с больными с I степенью гидроцефалии (66%).

Таблица N 13. Отдаленные результаты хирургического лечения больных в зависимости от сроков наблюдения за больными после операции.

наблюдение результат до 5 лет 34 6-10 лет 44 11-15 лет 28 16-20 лет 19 свыше 21 5

1. Хороший 2(6%) 1 (2%) 4(14%) 1 (5%) 0

2. Знач. улучшение 16(47%) 22 (50%) 15(54%) 12(63%) 4(80%)

3. Небольшое улучшение 4 (11 %) 5 (11 %) 1(4%) 4(21%) 1 (20%)

4. Без перемен 6(18%) 6(16%) 4 (15%) 2 (11 %) 0

5. Ухудшение 6(18%) 9(21%) 4(15%) 0 0

Из приведенных в таблице N 13 данных можно сделать вывод, что соотношение положительного и отрицательного результатов по срокам наблюдения остается относительно стабильным, то есть эффект операции устойчив на протяжении всего периода наблюдения (более 20 лет).

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

На основании оценки результатов хирургического лечения в ближайшем и отдаленном периоде нами разработана методика математического прогнозирования. В основу математического прогнозирования положен метод множественного регрессивного анализа, разработанного профессором А.Н.Лебедевым и НИИ психологии РАМН. Проведена статистическая обработка различных факторов: пол, возраст, давность заболевания, тяжесть и форма заболевания, степень гидроцефалии, разрушаемые структуры, течение заболевания и др.

Обработке по данной методике были подвергнуты все 278 оперированных больных, указанные состояния больк six были вычислены как функции восьми переменных, условно обозначенных: STP - реальный исход операции СТД - стадия заболевания ТЕЧ - тип течения заболевания ГДЦ - степень гидроцефалии ДВН - давность заболевания ПОЛ - пол больного ФРМ - форма заболевания СТР - структура или комплекс структур подвергнутых деструкции TR - осложнение после первой операции PRO - прогнозируемый результат

Результаты статистической обработки представляются в виде таблицы и графика. Для каждого больного по приводимому ниже уравнению определяется ближайший и отдаленный прогноз оперативного лечения. (Табл. N 14).

УРАВНЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ РЕГРЕССИИ:

STR = 12,457 + 6,156 х СТД + 3,448 х ТЕЧ - 0,676 х ГДЦ - 0,278 х хДВН + 0,926 х TR + 1,394 х ПОЛ + 1,948 х ФРМ - 0,161 х СТР

STR - в таблице соответствует значениям по 10 до 60. Цифрой 10 обозначен хороший результат, 20 - значительное улучшение,

30 - небольшое улучшение, 40 - без перемен, 50 - ухудшение, 60 - летальный исход. В колонке "PRO" обозначен прогнозируемый результат. С помощью указанного диагностического уравнения вычислены предполагаемые исходы для каждого из 278 оперированных больных. Прогнозируемые таким образом исходы достоверно положительно связаны с реальными исходами при уровне значимости меньше 0,05. При этом коэффициент корреляции между обеими колонками (STR и PRO) невелик, на пороге достоверности 0,12,

Таблица N 14.

N ФАМ./Ф. TP СТД ТЕЧ ГДЦ ДВН TR ПОЛ ФРМ СТР PRO

007 AMMO 10 1 1 2 4 7 0 1 1 28

055ГРИГ 20 2 1 2 37 2 1 1 6 21

082 ЗАЙЦ 10 2 1 1 26 7 , 1 6 29

147 МАГО 10 1 0 1 11 7 0 1 6 23

188 ПОЛО 20 2 0 2 27 7 0 6 23

232 ТИЩЕ 20 1, : 1 2 20 2 1 3 7 23

137 ЛАРИ 20 2 1 2 20 3 0 1 6 25

139 ЛЕЛИ 30 2 1 1 1 3 1 4 4 39

142 ЛОГИ 30 2 2 1 9 '7 1 2 6 39

185 ПЕНЕ 30 2 1 1 5 7 1 3 4 39

193 РАКИ 20 2 2 1 1 7 0 4 1 45

222 СУСЛ 30 2 1 2 4 7 1 3 1 39

225 СУХА 30 3 1 2 1 7 0 1 ■: 4 39

251 ХНЫК 20 3 1 2 4 7 1 3 ; 6 45

254 ЦЕЛЛ 40 2 1 1 14 7 0 1 1 32

258 ЧИЧУ 30 3 1 2 10 7 0 1 : 1 39

266 ШИМА 30 А 1 1 20 3 1 1 : 6 39

014 АХМЕ 30 2 1 2 7 7 1 4 1 40

183 ПАСЬ 40 :3 1 2 2 7 0 5 11 47

212 СКОР 30 4 1 1 2 7 1 ' 4 6 54

243 ФОМИ 30 4 1 1 9 7 0 5 1 53

268 ШИНК 40 3 1 3 10 7 0 6 4 47

030 БОЙК 60 2 1 1 5 7 0 2 6 36

248 ХАНА 60 2 1 2 10 7 0 4 1 38

071 ДРОБ 60 3 1 1 2 7 1 1 1 43

044 ВИНО 60 4 2 3 5 7 1 1 6 49

Указанная связь между прогнозом и реально полученным результатом показана также на графике. На горизонтальной оси отложены порядковые номера больных по мере ухудшения эф-

фекта, т.е. чем лучше прогнозируемый и реальный результат операции, тем меньше порядковый номер больного. Вертикальная ось указывает на диапазон между минимальными и максимальными значениями, предсказанными по уравнению с одной стороны и реальными с другой. На графике жирная плотная линия отражает прогнозируемые для каждого больного значения (PRO), а светлая линия отражает реальные исходы (STR) операции. Если прогнозируемый результат меньше, чем 33 единицы, это означает, вероятность летального исхода близка к нулю, а результат операции будет положительным.

Прогнозируемый результат 40 и выше является противопоказанием к планируемой операции и делает методом выбора у данного больного консервативное лечение. Например, прогнозируемый результат у умерших больных (STR = 60) составил (PRO) от 38 до 49 единиц, и имея такой прогноз от операции целесообразно было воздержаться.

ВЫВОДЫ

1. Стереотаксические криохирургические опёрации на базаль-ных ганглиях головного мозга являются эффективным и относительно безопасным методом лечения больных торсионной дис-тонией и остаются методом выбора при лечении больных с различными, особенно гиперкинетическими формами, при которых консервативное лечение неэффективно.

2. Результаты хирургического лечения больных торсионной дистонией и сходных синдромов характеризуются положительным эффектом и его стойкостью на протяжении длительного периода наблюдения (до 23 лет): улучшение .в ближайшем периоде получено у 93%, в отдаленном - у 70% больных.

3. Исходы хирургического лечения зависят от этиологии, формы заболевания, степени гидроцефалии, вида разрушаемых структур. Другие факторы (пол, возраст, длительность и тип течения заболевания) не оказывают влияния на результаты лечения.

4. Положительные результаты в отдаленном периоде выше у больных с локальной формой ТД (74%), меньше у больных с генерализованной формой (67%), Операции более эффективны у больных первичной дистонией (71% больных), и менее - у больных вторичной дистонией (66% больных).

5. Наиболее эффективной при односторонних операциях является деструкция вентролатерального ядра таламуса в комплексе с ядром Кахала. При двусторонних операциях наибольший положительный результат получен при деструкции вентролатерального ядра с двух сторон.

6. Степень гидроцефалии не зависит от возраста больных и перенесенных ранее стереотаксических операций. Положительные результаты устойчивы у больных с I и II степенью гидроцефалии и снижаются у больных с III степенью, несмотря на введение поправочного коэффициента во время стереотаксических расчетов,

7. Осложнения после хирургического лечения отмечены у 15,5% больных, причем частота развития осложнений после повторных операций была в 4 раза выше. Осложнения у большинства больных были преходящими и регрессировали в ближайшем послеоперационном периоде. Летальные исходы в ближайшем периоде составили 1,4% и были обусловлены соматическими причинами.

8. Электромиографическое исследование является информативным методом контроля эффективности и определения стороны операции. Соматосенсорные вызванные потенциалы не выявили четкой закономерности в идентификации подкорковых структур

таламуса, что-затрудняет их использование в качестве функционального контроля.

9. Математическое прогнозирование может быть дополнительным методом определения показаний и противопоказаний к операции и уточнения степени 'ее эффективности в ближайшем и отдаленном периоде..

1. "Стереотаксические соматосенсорные вызванные потенциалы зрительного бугра человека". Тезисы доклада на международном симпозиуме: Электрофизиологические методы в неврологии: достижения и перспективы. Москва, 28-30/Х-1992. -стр.-32-33, Совм. с В.В. Алферовой, А.Г. Брутяном.

2. "A long-term follow-up study of stereotactic operations in patients with rare and degenerative diseases of nervous system," 10th European congress of neurosurgery, May 7-12, - 1995. - Berlin, -p.153-154. Тезисы доклада совм. с В.В. Переседовым, А.В. Ширшовым.

3. "Отдаленные результаты стереотаксических операций у больных с редкими и дегенеративными заболеваниями нервной системы." Тезисы доклада на I съезде нейрохирургов России. Екатеринбург, 14-17 июня 1995 года, стр. 312-313. Совм. с В.М. Тюрниковым, B.C. Шубиным.

4. "Gilles de la Tourettes syndrome. Results of stereotaxic thalamotomy." Acta neurochir. - 1996. - vol.138. - N 5. - p.646. Совм. с В.В. Переседовым, А.В. Ширшовым.

5. "A long-term results of stereotaxic operations in patients with parkinsons syndrome". Acta neurochir. - 1996. - vol.138. -N5. - p.642. Совм. с В.М. Тюрниковым, В.В. Переседовым и др.

6. "Medical and neurosurgical treatment of torsion dystonia." 4th international congress of movement disoreders. Vienna, Austria, 17-21 June, - 1996. - p.228. Тезисы доклада совм. с Е.Д. Марковой, В.В. Переседовым.

7. "A long-term results of stereotactic operations in patients with torsion dystonia." 11th international congress of neurological surgery. Amsterdam, 6-11 July, 1997. Совм. с В.В. Переседовым, Е.Д. Марковой и др. Принята к печати.