Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур мочеиспускательного канала

На правах рукописи УДК 616.643-007.271-089.819-06

ФАХРЕДИНОВ ГЕННАДИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА.

14.01.23-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

О з (.;;,р Ш

Москва-2011

4856622

Работа выполнена в Городской клинической урологической больнице № Департамента Здравоохранения г. Москвы (гл. врач - д.м.н. Максимов В.А. Федеральном государственном учреждении «Научно- Исследовательск институт урологии Минздравсоцразвития» (директор - д.м.н., професс Аподихин О .И.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт и М.Ф. Владимирского.

Защита состоится « Ц » марта 2011 года в 14 Часов на заседани Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ «НИИ урологи Минздравсоцразвития» по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая улица, д. 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологи Минздравсоцразвития» по адресу: 105425* г. Москва, 3-я Парковая улица, д. 51

Автореферат разослан «И» февраля 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01.

Доктор медицинских наук Перепанова Т.С.

Актуальность проблемы

Стриктура уретры является одним из самых сложных урологических заболеваний. Проблема лечения стриктур уретры остается актуальной и в настоящее время. Частота встречаемости в структуре заболеваний мочеполовой системы составляет около 6% [H.A. Лопаткин, 1999, G. Barbagli, 2004]. Существует мнение, что фактическая распространенность стриктур уретры выше, т.к. довольно часто у пациентов, предъявляющих жалобы на ослабление струи мочи, устанавливается неверный диагноз (агония мочевого пузыря, аденома предстательной железы, хронический простатит, хронический цистит и пр.). Истинное же заболевание, стриктура уретры, выявляется лишь при дополнительном углубленном обследовании, а в ряде случаев не диагностируется вовсе [A.A. Камалов, 1993, А.Г. Мартов, 2003г].

Больные со стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении. До недавнего времени основными методами лечения больных со стриктурами уретры являлись сложные пластические операции, такие, как Хольцова- Мариона, Соловова, Русакова и др., большинство из которых не гарантирует полного выздоровления. Неудовлетворительные результаты лечения больных со стриктурами уретры наблюдаются часто и достигают 16-25% [С.П. Даренков, 2005].

К современным открытым вмешательствам относятся различные методы анастомоза, пластики уретры, перемещенные лоскуты. Процент эффективности вышеперечисленных методов лечения составляет около 80-95% [С.П. Даренков, 2005], последние применяются в основном при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала, а суммарный процент рецидива составляет около 5-20% [L. Boccon-Gibod, 2006],

Помимо травматичности и длительного периода реабилитации, нередкими осложнениями после открытых оперативных вмешательств являются: нагноение послеоперационной раны, возникновение мочевых свищей, недержание мочи. К негативным последствиям операций на уретре следует отнести укорочение полового члена, эректильную дисфункцию и импотенцию, что связано с неизбежной травмой во время операции мышц, сосудов и нервных окончаний промежности, а также резекции уретры [L. Boccon-Gibod, 2006]. Все вышеуказанное приводит к социальной дезадаптации данной категории больных.

В связи с развитием и внедрением новых уротехнологий, большое значение в последнее время предается малоинвазивным методам лечения урологических заболеваний. При этом эндоскопические пособия являются в значительной степени менее травматичными вмешательствами. Они включают в себя, главным образом, внутреннюю оптическую

уретротомию, оптическое бужирование стриктуры при проведении эндоскопа в ходе трансуретральной операции на нижних кочевых путях, уретротомию по Otis, трансуретральную резекцию рубцово-склеро+ических тканей уретры [И.Р. Саидов, 2000, А.Г. Мартов, 2001].

У ряда авторов имеется большой опыт эндоскопического лечения стриктур уретры, что позволило в некоторых случаях отказаться от сложных открытых оперативных вмешательств [И.Р. Саидов, 2000, A.t\ Мартов, 2001]. Однако, ни в одном наблюдении не приводится оценка к критический анализ отдаленных результатов использования эндоскопических методов лечения. Применяются различные Методики эндоскопическйх операций, многие из которых позволяют эффективно Восстановить проходимость мочеиспускательного канала в ранние сроки наблюдения, однако при наблюдении больны* в отделенном периоде рецидивы отмечаются в 15-50% случаев; Между тем, проблема эндоскопического лечения стриктур уретры в целом до настоящего времени остается нерешейной. Каждый из существующих способов эндоскопического лечения стриктур уретры несет в себе те или Иные недостатки. Причина заключается в том, Что эффективность любого способа лечения зависит, с одной стороны, от правильно йыбранных показаний, с другой - от техники выполнений операции и ведения послеоперационного перйода. tío этой причине применение При всех разновидностях стриктур уретрь| какого-лйбо одного стандартного способа лечения в конечном итоге приводит к частым Осложнениям и рецидивам заболевания в отдаленные сроки после операции.

Вышеуказанное положение диктует необходимость изучения отдаленных результатов эндоскопического лечения стриктур уретры в зависимости от локализации, протяженности и этиологии сужения, а также ряда других факторов, которые мргут вдиять на результаты операции. Учитывав несомненную актуальности проблем^, Мы сочли возможным провести собственные исследования. Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных со Стриктурами уретры эндоскопическими методами.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную технику эндоскопического оперативного вмешательства при стриктурах уретры.

2. Изучить отдаленные (более 36 месяцев) результаты эндоскопических методов лечения стриктур мочеиспускательного канала.

3. Изучить прогностические критерии эффективности эндоскопических методов лечения стриктур уретры.

4. Проанализировать возможные ошибки и осложнения, возникающие при использовании метода, разработать меры их профилактики и устранения.

5. Определить показания и противопоказания к выполнению эндоскопических методов лечения стриктур мочеиспускательного канала.

Научная новизна

Доказано, нто этиологи^ влияет на отделенные результаты лечения. Лучше всего поддаются коррекции послеоперационные стриктуры; посттравматические, поствоспалйтельные и идиопатйческие стриктуры лечатся с помощью эндоскопических методов лечения хуже.

Эндоскопическое лечение стриктур уретры показано при послеоперационнкх стриктурах бульбозного, мембранозного и простатического отделов мочеиспускательного канала протяженностью до 1 см.

Выявлены следующие относительные противопоказания к пррведению эндоскопических операций: протяженность стриктуры более 3 см, количество рецидивов более 3 раз, локализация стриктуры в пенильйом отделе уретры.

Получены и проанализированы отдаленные (более 36 месяцев) результаты йервичной внутренней уретротомии, которые составляют 80,4%, при проведении повторных внутренних уретротомия положительные отдаленные результаты возрастают до 95,1 %.

Выявлены прогностические критерии эффективности эндоскопической операции при стриктурах уретры: протяженность и локапизацйя стриктуры.

Доказано, что выполнение повторных уретротрмий целесообразно fie более трех раз, в дальнейшем эффективность метода остается постоянно низкой (33%). Практическая ценность

В комплексное предоперационное обследование у больных со стриктурами уретры необходимо включать восходящую и микционную уретрографию, урофлоуМетрию и ультразвуковое исследование спокгиозного тела уретры.

Усовершенствована Методика выполнения внутренней уретротомии при стриктурах мочеиспускательного канала, Которая заключается в рассечении рубцовых тканей «холодным ножом» до неизменных тканей на 12 часах условного циферблата с последующей лазерной аблацией рубцовых тканей.

Доказано, что послеоперационное шинирование уретры целесообразно проводит^ на срок не менее 10-14 дней уретр альйым картером размерами 16-18 Р.

Для достижения лучших результатов необходимо в раннем послеоперационном периоде проводить рассасывающее лечение ферментными препаратами. Основные положения, выносимые на защиту

1. Ретроградная Внутренняя уретротомия «холодным ножом» в комбинации с лазерной аблацией рубЦовых тканей и последующим шинированием уретры силиконовый уретральным катетером № 16-18 Р в течение 10-14 суток, ранним проведением физиотерапевтических метбдор лечения позволяет оптимизировать технику эндоскопического лечения структур уретры и улучшить о+даленные результату Течения.

2. При наблюдении в сроки 36 и более месяцев первичная внутренняя уретротомия йозволяет достичь успеха В 80,4% случаев, повторные рнутренние уретротомии позволяют реабилитировать 95,1% пациентов. Выполнение повторной внутренней уретротёмии вЬ второй и третий раз снижает отдалённые результаты на 40%, эффективнрсть последующих уретротомий одинакова и раЬна 33%.

3. Непротяженные (длиной До 1см) стриктуры бульбозногс!, мембранозного и простатйческого отДелов уретры являются показаниями длй выполнения эндоскопических операций на мочеиспускательном канале.

4. Относительными противопоказаниями для выполнения эндоскопического лечения стриктур моч е ис пус кател ь но го канала является большое количестве) рецидивов (болёе 3 раз), локализация стриктуры в пенильнрм отделе уретры.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ «НИЦ урологии Минздравсоиразвития»., Городской клинической урологической больницы №47 Департамента Здравоохранения г.МоСквы, Центральной клинической больницы Гражданской авиации г. Москвы. Апробация рйбо^ы

Результаты диссертацйонной работы доложены на конференции «Профилактика -основа современного здравоохранения», (г.Ульяновск, 2003г), на Всероссийской конференции «Мужское здоровье». (г.Москва, 2003г), «Актуальные проблемы урологии и андрологии», г. Челябинск, 2007г, Первом Российском КоНгрерсе по Эндоуро.Югии (Т. Москва, 2008г.), «Фундаментальные исследования в уронефрологии»., (Саратов, 2009г), Пленуме правления РОУ, I (.Новгород,- 16-18.09.2009, «Актуальные вопросы урологии».-

1 Урологическая конференция ФМБА,- 15-16.10.2009, совместной научно-практической конференции, координационном Совете №12 ФГУ «НИИ урологии Мииздравсоцразвития» и Городской клинической урологической больницы № 47 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Связь с планом НИР ФГУ НИИ урологии Мииздравсоцразвития

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Мииздравсоцразвития», № гос. регистрации 01.200.2 00270, а также с планом НИР Проблемной комиссии № 24.04 Межведомственного Научного Совета по Уронефрологии (№ 24) МЗ СР РФ и РАМН. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 3 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ, и 1 - глава в монографии. Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 47 отечественных и 189 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 51 рисунком. Содержание работы

В период с 1994 по 2006 гг. в ФГУ «НИИ урологии Мииздравсоцразвития» и Городской клинической урологической больнице № 47 Департамента Здравоохранения г. Москвы было выполнено 802 эндоскопические операции у 644 пациентов со стриктурой уретры. Все наблюдаемые пациенты были мужского пола в возрасте от 16 до 89 лет, их средний возраст составил 58,6 лет. Сроки наблюдения составили от 36 месяцев до 9 лет, средний срок наблюдения составил 58 месяцев.

У 536 (83,2%) пациентов диагноз стриктуры уретры был установлен при комплексном клинико-лабораторном урологическом обследовании. Всем пациентам проводилась оценка симптоматики по шкале ЬРЗБ с оценкой качества жизни роЬ, выяснение анамнеза (причина и длительность существования стриктуры, перенесенные операции, сопутствующие заболевания). Помимо общеклинических методов обследования, пациентам со стриктурой уретры выполнялись специальные обследования (восходящая и микционная, а при необходимости, встречная уретроцистография, ультрасонография споншозного тела, урофлоуметрия с определением остаточной мочи), направленные на уточнение локализации, протяженности стриктуры, состояние парауретральных тканей в зоне сужения. При оценке

лабораторных данных особое внимание уделялось определению инфекции мочевых путей (общий анализ мочи и посев мочи) как одного из факторов, отягощающих течение послеоперационного периода.

На основании проведенного обследования все больные были разделены по локализации, протяженности, этиологии стриктуры уретры на следующие группы (таблицы №№ 1-3).

Таблица № 1. Распределение больных по локализации стриктуры уретры.

МЕСТО РАСПОЛОЖЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%)

висячий 100 (15,5%)

висячий и бульбозный 29 (4,5%)

бульбозный 426(66,1%)

мембранозный 63 (9,8%)

простатический 16(2,5%)

артифициальная уретра 10 (1,6%)

Итого: 644 (100%)

Таблица № 2. Распределение больных по протяженности стриктуры уретры.

ПРОТЯЖЕННОСТЬ ОБСТРУКЦИИ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

менее 0,5см 169(26,2%)

0,6-1,0см 178 (27,6%)

1,1-1,5см 104 (16,2%)

1,6-2,0см 68 (10,6%)

2,1 -3,0см 67(10,4%)

3,1-5,0см 30 (4,7%)

5,1см и более (макс. 8,0см) 28 (4,3%)

Итого: 644 (100%)

У 108 (16,8%) пациентов стриктура была диагностирована интраоперационно, при выполнении эндоскопического оперативного пособия на мочевых путях. В этом случае диагноз стриктуры уретры основывался только на эндоскопической картине просвета уретры.

Из 644 пациентов у 371 (57,6%) стриктуры уретры носили «рецидивный» характер и развились после различных открытых (297 больных) и эндоскопических (74 больных) оперативных вмешательств на уретре (послеоперационные стриктуры).

Таблица № 3. Распределение больных по этиологии стриктуры уретры.

ПРИЧИНА СТРИКТУРЫ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

Посттравматические 153 (23,8%)

Поствоспалительные 88(13,7%)

«Идиопатическйе» 32 (4,9%)

Послеоперациокные 371 (57,6%)

Итого: 644(100%)

273 (42,4%) пациента имели т.н. «первичные» стриктуры уретры. У 153 (23,8%) больных причиной стриктуры уретры явилось ее травматическое повреждение. В анамнезе у этих больных имелись указания на перенесейные травмы таза и промежности, длительную или неоднократную катетеризацию, бужирование, уретроцистоскопию, эндоскопическую операцию на простате или мочевом пузыре и др. В 88 (13,7%) случаях стриктура уретры явилась следствием специфического или неспецйфического воспалительного процесса мочеполовой системы. У 32 (4,9%) пациентов не удалось достоверно выявить причину образования стриктуры уретры. В анамнезе у этой категории больных отсутствовали сведения о перенесенных интервенционных майипуляциях на уретре, венерических заболеваниях или травме промежностй. В большинстве случаев стриктура локализовалась в бульбозном отделе уретры, а протяженность ее не превышала 1,5 см. При этом важно отметить, что при рассмотрении локализации стриктуры мы отдельно выделили артифициальную уретру после замещающей уретропластики.

Из выполненных 802 вмешательств в 733 случаях (91,4%) выполнялась внутренняя оптическая уретротомия «холодным ножом», в 17 (2,1%) -лазерная уретротомия, в 52 (6,5%) случаях рассечение стриктуры производилось электроножом (электроэндотомия). В 47 случаях операция была дополнена трансуретральной резекцией Рубцовых тканей и в 17 случаях, при повторных рецидивах, выполнялось одномоментное эйдопротезирование уретры временными рассасывающимися (10) и постоянными металлическими (7) стентами.

Оперативные вмешательства осуществлялись в основном под внутривенной анестезией - 617 (76,9%) операций, в 163 (20,3 %) случаях под эпидуральной и в 17 (2,2%) случаях под спинномозговой анестезией. У 5 (0,6%) пациентов в качестве анестезиологического пособия был выбран эндотрахеальный наркоз. Выбор анестезии Основывался на предполагаемой продолжительности и обьеме операции, степени анестезиологического риска.

У 247 (30,8%) больных эндоскопическая коррекция стриктуры выполнялась как этап эндоскопического оперативного вмешательства на мрчевых путях - трансуретральной

резекции простаты или шейки мочевого пузыря, трансуретральной резекции мочевого пузыря, биопсии мочевого пузыря, цистолитотрипсии, урётеролитотрипсии и т.д. При этом в 23 (2,9%) случаях она проводилась одномоментно с 2-мя или 3-мя другими эндоскопическими пособиями (например, внутренняя уретротомия с трайсуретральной резекцией простаты или шейки мочевого пузыря с цистолитотрйпсией, или уретеролитотрипсией). Время выполнения непосредственно коррекции стриктуры, как самостоятельного пособия, обычно не превышало 5-20 минут. Общее время операции увеличивалось до 90 минут, в зависимости от сложности дальнейшего вмешательства на мочевых путях.

По окончании операции мочеиспускательный канал дренировался уретральными катетерами различного диаметра. Размер катетера определялся видом операции, наличием интраоперационных осложнений, предполагаемыми сроками послеоперационного дренирования. При выполнении внутренней уретротомии наиболее часто устанавливались катетеры № 16 и 18 F, которые были использованы более чем в 80% оперативных вмешательств, так уретральный катетер № 16 F был установлен после 401 операции (50%), а № 18 F - после 255 операций (31,8%) соответственно. В 17 вмешательствах (2,2%) после имплантации уретрального стента дренирование мочевого пузыря осуществлялось мочеточниковым катетером № 7 F, проведённым внутри спирали. Уретральный катетер № 14 F устанавливался после 25 операций (3,1%), 20 F — после 66 (8,2%) и 22 F — после 38 (4,7%) операций.

Сроки дренирования уретры варьировали от 1 суток до 28 дней. На 10-е сутки уретральный катетер был удален после 173 (21,6%) операций, на 11-е сутки - 131 (16,3%), на 12-е сутки - 72 (9,1%), на 13-е сутки - 75 (9,3%), на 14-е сутки после 126 (15,7%) вмешательств. Более чем в 15% случаев длительность послеоперационного дренирования уретры превысила 2 недели (127 операций). Ранее чем на 10-е сутки уретральный катетер удалялся в 98 случаях (12,2%), из них на 9-е сутки в 79 случаях. Длительность шинирования уретры нередко была обусловлена характером операции, при имплантации спирали уретра дренировалась мочеточниковым катетером на 1 сутки, после уретротомии протяжённых рецидивных стриктур сроки шинирования уретры составляли в среднем 18,2 суток.

Все вышеперечисленные характеристики говорят о достаточном разнообразии группы оперированных больных. Это дает основание полагать, что представленная группа в определенной степени отражает многообразие проявлений стриктур мочеиспускательного канала.

Отличительными особенностями техники внутренней оптической уретротомии, применяемой нами, являются: рассечение сТриктурц преимущественно «холодным ножом» уретроюма на 12 часах условного Циферблата сквозь весь рубеЦ до пояб^ения неизменённых тканей (до Появлений крбви), райширеййе зоны воздействий мийимум на 0,5 см в проксимальном II дистш1(.ноМ направлен!)!), дополнительная лазерная аблйция Рубцовых тканей (при необходимости), ШинироЬание уретры катетерами йебрлэшогр калибра (16-18 Г;) на срок не йеПер 10-14 дней Лрд прикрытием антибактериальной терапии, применение комплексно?) йнтра- й послеоперационной протйворецидйвной Тераййй, ртказ (при прочих равных условиях) от «слепого» послеоперационного бужирования уретры.

Эндоскопический вмешательства н<1 мочеиспускательном канале, выполненные как самостоятельное оперативное пособие, переносились пайиецтэми довольно легко. Например, После внутренней уретротомии, выполненной по^ внутривенной анестезией, пациенть! наблюдались 2 часа В условиях отделения анестезиологии и реанимации, в да?1Ьйей(цеМ лечились в урологическом отделений. У 451 (70%) гщцМцта не возникло необходимости й использовании наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. У остальных 30% больных потребовалась лишь 1 внутримышечная инъекция 1 мл 2% раствора йромеДола. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 3,75 ± 1,6. Больные выписывались из суаЦиоцара с уретрарьйым катетером, в последующей уретральный кйтетрр удалялся а^буЛаторно при ста|1да(5тном Течений П<>сдейпер;»ционнргб пернрда наиболее часто в сроки от 9 до 15 суток После выполнения внутренней уретрЬтомии. В послеоперационной ^ерйоде проводилась антибактериальная терапия в соответствии с данными микробиологического исследования мочи в течение всего еррка дренирования Молевого пузыря. Также, начиная с момента купирования уретррррагйи, при отсутсувии противопоказаний (острей вбепалйтельный процесс, ойуходи в области малого тазй) длй профилактики рецидй&а назначалась рассасывающая терапия (внутримышечные инъекций алоэ, лидазы, физиотерапия).

Качество проведенного лечения оценивалось гтосле восстановления самостоятельного мочеиспускания рч основании контрольного амбулатррнбгр (стационарного) обследования больных в течение 36 И бо^ее Месяцев от Момента операции йа (^сновании ойенкй субъективных (1-р$5, <ЗоЬ) и объективных параметров (максимальная и средняя объемна;! скорость мочеиспускания, количество остаточной мочи). При этом, у 201 пациента (31,2%) нами осуществлялось последующее ежегодное наблюдение в течение минимум 5 лет, рм самым нами оценивались именно отдаленные результаты эндоскопического лечения. При подозрении на рецидив стриктуры мочеиспускательного канала выполнялась

урофлоуметрия, восходящая и микционная уретрография, ультразвуковое исследование мочеиспускательного канала.

Удовлетворительные результаты лечения после выполнения «первичной» уретротомии (снижение показателей ЬРББ ниже 10 баллов, снижение С5оЬ ниже 2, возрастание максимальной объемной скорости мочеиспускания больше 15 мл/сек, количество остаточной мочи менее 50 мл) были отмечены у 518 пациентов (80,4%). «Первичной» уретротомией, несмотря на возможный рецидивный характер стриктуры, считали первую внутреннюю уретротомию, выполненную в нашем учреждении по нашей методике. Рецидив стриктуры в течение года после операции был отмечен у 126 больных (19,6%) (таблица № 4). В последующем, 28 пациентам (4,4%) были выполнены «открытые» реконструктивно-пластические операции (все больные имели рецидивные стриктуры). 98 (15,2%) больным произведены повторные эндоскопические операции на мочеиспускательном канале. 59 пациентам (9,2%) выполнено 2 повторных уретротомии, при этом у 25 больных был отмечен рецидив (42,3%), у остальных пациентов рецидива не было выявлено. Из этих 25 пациентов 4 пациентам была выполнена уретропластика, остальным 21 больным было произведено от 3 до 4 повторных уретротомий, после выполнения которых рецидива не отмечено.

Таким образом, суммарный удовлетворительный результат эндоскопического лечения стриктур мочеиспускательного канала был отмечен у 612 (95,1%) больных, неудовлетворительный (потребовалось выполнение открытой уретропластики) результат - у 32 (4,9%) больных.

При анализе ближайших и отдаленных результатов эндоскопического лечения стриктур мочеиспускательного канала выявлено, что эффективность «первичной» внутренней уретротомии, проведённой по нашей методике, составляет 80,4%. У 19,6% пациентов наблюдались рецидивы стриктуры мочеиспускательного канала, только 4,9% пациентам в последующем потребовались открытые уретропластики, в 14,7% случаев пациенты (94 пациента) были реабилитированы при проведении повторных эндоскопических операций. Суммарная эффективность эндоскопического лечения стриктур мочеиспускательного канала составила 95,1%, что является доказательством высокой эффективности данного метода лечения (по применяемой нами методике).

Нельзя не остановиться на описании неоспоримых достоинств метода - небольшой продолжительности вмешательства и минимальном анестезиологическом пособии, что делает его применение привлекательным у соматически отягощенных пациентов; с другой стороны небольшие сроки госпитализации и социальной реабилитации позволяют

рекомендовать применение метода в лечении трудоспособного населения, сокращая сроки временной нетрудоспособности.

Таблица № 4. Количество и результаты повторных внутренних уретротомий у больных с рецидивными стриктурами уретры после «первичной» внутренней уретротомии.

Количество Количество Исход

повторных больных (%)

уретротомий

2 59 (9,2%) 34 - нет рецидива (4 временных и 2 постоянных эндопротеза*) 25 - рецидив (42,3%)

3 25 (3,9%) 15 - нет рецидива (6 временных и 2 постоянных эндопротеза) 10-рецидив (40%) - 1 уретропластика

4 9(1,4%) 3 - нет рецидива (1 постоянный эндопротез) 6 - рецидив (66,7%) - 3 уретропластики

5 3 (0,5%) 1 - нет рецидива 2 - рецидив (66,7%)

6 2 (0,3%) 2 постоянных эндопротеза

* постоянные металлические эндопротезы устанавливались у больных, перенесших до «первичной» уретротомии неоднократные операции на уретре (в среднем 3,2 операции).

Развитие эндоскопического оборудования в сочетании с накопленным опытом урологов дают возможность производить высокоточное рассечение тканей в зоне стриктуры (точность до 1 мм) при хорошей дифференциации тканей (производится рассечение только Рубцовых тканей на 12 часах условного циферблата до здоровых тканей), что способствует минимизации зоны послеоперационного некроза и ишемии, а также является профилактикой послеоперационного рецидива стриктуры мочеиспускательного канала. Минимальная травматизация тканей в ходе операции позволяет избежать развития кровотечения, требующего гемотрансфузии, и целого ряда других осложнений, наиболее серьезными из которых являются эректильная дисфункция, укорочение полового члена, недержание мочи, свищи уретры и т.д., встречающиеся при выполнении открытой уретропластики.

Развитие рецидива стриктуры уретры после внутренней уретротомии не является противопоказанием для выполнения открытой уретропластики.

Необходимо отметить, что внутренняя уретротомия является часто используемым методом лечения рецидивных стриктур после открытой уретропластики. Особенностями внутренней уретротомии в таких случаях является:

1) наличие волос (кожные пластики) или шовного материала в зоне анастомоза;

2) выраженный рубцовый процесс в зоне анастомоза, что требует в дополнение к внутренней уретротомии обязательного удаления Рубцовых тканей (ТУР уретры или лазерная аблация рубцовых тканей);

3) отсутствие четких анатомических ориентиров в зоне анастомоза, что приводит к более высокому риску развития перфорации уретры.

После анализа общей эффективности, считаем необходимым остановиться на определении критериев эффективности эндоскопического лечения и анализе причин рецидива стриктуры после внутренней уретротомии, что позволило определить показания и противопоказания к применению эндоскопической коррекции стриктур уретры.

Одним из ключевых и актуальных вопросов данной темы является количество внутренних уретротомий, которые можно выполнять при рецидивных стриктурах мочеиспускательного канала. Согласно полученным данным выполнение повторных уретротомий во второй и третий раз снижает эффективность метода приблизительно на 40%, то есть у 50%-60% пациентов ещё можно достичь положительного результата, при выполнении внутренней уретротомии в 4-й раз эффективность резко снижается и остается постоянной (всего 33%), что не позволяет рекомендовать данный метод в качестве стандарта при оказании медицинской помощи у этой категории пациентов. После выполнения 6 внутренних уретротомий для профилактики рецидива стриктуры устанавливались постоянные уретральные спирали, то есть можно считать, что рецидив стриктуры отмечается у этих больных практически в 100% случаев. Таким образом, по нашим данным, надеяться на эффективность эндоскопического лечения стриктур уретры можно при выполнении 3 внутренних уретротомий, а после возникновения рецидива стриктуры в 4-й раз необходимо индивидуально определять дальнейшую тактику ведения больного (открытая уретропластика, повторные уретротомии с установкой уретрального стента при отсутствии противопоказаний).

Анализ эффективности оперативного лечения стриктур уретры методом внутренней уретротомии показал на наличие зависимости возникновения рецидива заболевания от этиологии, локализации, протяженности стриктуры и размеров катетера для послеоперационного шинирования уретры и его сроков.

Для изучения влияния всех вышеуказанных факторов мы определяли соотношение частоты встречаемости определяемого признака в группе больных до операции и в Группе больных с рецидивами стриктуры после эйдоскопического речения, данный показатель мы Назвали математическим показателем «риск рецйдива». Чем показатель выше, тем более сильно влияет изучаемый крйтерий lia возникновение рецидива. Для изучения статистической значимости выявленных различий мы использовали критерий Стыодента. В завершении анализа полученных данных мы графически отметили изменение цифровых значений риска рецидива в зависимости от изменения изучаемого показателя. Приемлемыми, то есть статистически обоснованными мы считали только те значения показателя, когда значение риска рецидива не отклонялось от среднего показателя на значения, соответствующие вероятности р < 0,05 для соответствующих значений п.

Для определения связи между изменением того или иного прогностического критерия и отдаленными результатами применения эндоскопйческих методов лечения стриктур уретры нами определялся коэффициент корреляции.

Анализ пЬлученных результатов показал, что этиология «первично)!» стриктуры не ймеет решающего влияния на отдаленные результаты лечения, так как коэффициенты коррекции составляли от 0,0i до 0,4 (рисунок jia 1, таблица Ка 5). Можно отметить, что ятрргенные стриктуры уретры статистически достоверно лучше подвергаются коррекции с помощью эндоскопических методов лечения (риск рецидива — р,б). Стриктуры посттравматической и поствоспалительной этиологии хуже подвергаются коррекции с применением эндоскопических методов лечения.

Далее |иы изучили влияние локализации стриктуры уретры на отдаленные результаты Лечения стриктур мочеиспускательного канала (рисунок № 2, таблица № 6).

Анализ полученных данйых позволяет нам сделать следующие выводы:

1) локализация стриктуры уретры в пенИльном отделе, пенильном и бульбозном отделе, стриктуры артифициаЛьной уретры статистически достоверно отрицательно Влияют на отдаленные результаты речения пациентов, лучше всего подвергаются эндоскопической коррекции стриктуру бульбозного, мембранозного и простатического отделов уретры (риски рецидива — 0,4,1 и 0,8 соответственно).

2) локализация стриктуры в отличие от ее прйчины является мощным прогностическим фактором (коэффициенты корреляции во всех подгруппах стремятся к 1). который существенно влияет на отдаленные результаты лечения больных.

Следующим этапом нашего анализа было изучение влияния протяженности стриктуры на отдаленные результатц лечения (рисунок № 3, таблица № 7).

Рисунок № 1. Риск рецидива стриктуры в зависимости от ее этиологии.

травма урегрнт не ясна п/операц. этиология

Таблица № 5. Влияние этиологии стриктуры на отдаленные результаты лечения (* - р < 0,05).

Этиология Кол-во % Риск рецидива Коэффициент

рецидивов корреляции

Травма 58 46 1,9 0,04

Уретрит 22 17,4 1,3 0,07

Не выяснена 2 1,6 0,3* 0,017

Ятрогении 44 35 0,6* 0,4

Полученные данные убедительно показали, что протяженность стриктуры является наиболее серьезным фактором, определяющим успех эндоскопического лечения. Так, при длине стриктуры до 1 см вероятность наступления рецидива меньше в 2,5 раза, чем в целом в обшей группе больных. Вероятность возникновения рецидива остается приемлемой и при протяженности стриктуры до Зсм, однако если общая частота рецидива была 19,5%, то риск рецидива 1,5, несмотря на статистически значимую разницу по сравнению с результатами лечения более протяженных (3,1см и более) стриктур все-таки неприемлема, так как составляет около 30%, что не позволяет рекомендовать эндоскопические методы лечения в качестве метода выбора при длине стриктуры свыше 2ем. В целом, увеличение длины стриктуры на 1см снижает вероятность положительного исхода при эндоскопическом лечении стриктуры на 10%.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что эндоскопическое лечение стриктур мочеиспускательного канала наиболее эффективно при послеоперационных стриктурах, протяженностью до 1см, локализующихся в области бульбозного, мембранозного или простатического отдела уретры.

Рисунок № 2. Риск рецидива стриктуры в зависимости от ее локализации (1-пенильный, 2 - пенильный и бульбозный отделы уретры, 3- бульбозный, 4 - мембранозный, 5 - простатический отдел уретры, 6 - артифициальная уретра).

12 3 4 5 6

локализация

Таблица № б. Влияние локализации стриктуры на отдаленные результаты лечения (* - р < 0,05).

Локализация Кол-во рецидивов % Риск рецидива Коэффициент корреляции

пенильный 63 50 3,2 0,75

пенильный и бульбозный 11 9 2 0,6

бульбозный 33 26 0,4* 0,87

мембранозный 12 10 1* 0,76

простатический 3 2 0,8* 0,83

Артифициальная уретра 4 3 1,9 0,56

Большая протяженность стриктуры (более Зсм), локализация в пенильном отделе уретры, большое количество рецидивов (более 3) и посттравматическая или поствоспалительная этиология стриктуры являются относительными противопоказаниями к выполнению эндоскопического Лечения.

Рисунок № 3. Риск рецидива стриктуры в зависимости от ее протяженности.

мсйеё (1,5см

0,61,0см

1,1- 1,6- 2,41.5см 2,0сл1 .5.Кем протяженность

Таблица № 7. Влияние протяженности стриктуры на отдаленные результаты лечения (* -

р < 0,05).

Длина, см Кол-во % Риск рецидива Коэффициент

рецидивов корреляции

Менее 0,5см 9 7 0,27* 0,98

0,6 — 1,0 см 14 11 0,4* 0,92

1,1 — 1,5 см 22 17 1* 0,89

1,6 — 2,0 см 15 12 1,1* 0,96

2,1 —3,0 см 20 16 1,5* 0,91

3,1 —5,0 см 22 17 3,6 0,98

5,1 —8,0см 24 20 4,7 0,94

После проведенного эндоскопического лечения при неосложненном течении послеоперационного периода наиболее существенными факторами, возможно имеющими

влияние на отдаленные результаты лечения являются размер уретрального катетера (рисунок №4, таблица №8) и сроки его стояния (рисунок №5, таблица № 9).

Рисунок № 4. Риск рецидива стриктуры в зависимости от размера уретрального

катетера после операции.

|„Ц

шШ ШШ ЯР ИР ^ НР

141» Ш<" Ш< 20Р 22К

|»а шс|) катетера

Таблица № 8. Влияние размера уретрального катетера на отдаленные результаты лечения (* - р < 0.05).

Размер катетера, Кол-во % Риск рецидива Коэффициент

Р рецидивов корреляции

14 18 11 3,4 0,45

16 44 26 0,5* 0,53

18 28 17 0,5* 0,58

20 46 27 3,2 0,38

22 33 19 3,9 0,42

Проанализировав полученные результаты, можно сделать вывод, что дренировать уретру после операции следует катетерами № 16 и 18 Б, причем размер уретрального катетера оказался значимым прогностическим фактором, влияющим на отдаленные результаты лечения. Необходимо избегать послеоперационного шинирования уретры катетерами небольшого калибра (14 И) и катетерами чрезмерно большого калибра (20-22 Р).

5 4,5 4

я

а. 1,5 1

0,5 о

Исходя из полученных данных, оптимальный срок послеоперационного шинирования уретры составляет 10 суток. Уменьшение сроков шинирования уретры приводит к статистически значимому возрастанию риска рецидива стриктуры, в то же время последующее увеличение сроков дренирования мочевого пузыря не оказывает статистически значимого влияния на результаты эндоскопического лечения.

Рисунок № 5. Риск рецидива стриктуры в зависимости от сроков шинирования уретры после операции.

4,5

Менее 9-е 111-е 11-е 12-е 13-е 14-е 15 и

У сутки сутки сутки сутки сутки сутки более

суток суток сроки шинирования уретры, дин

Стоит отметить, что степень влияния данного прогностического фактора не является сильной, так как коэффициент корреляции не превышает 0,7, т.е. в одиночку данный прогностический фактор не является решающим, а лишь один из нескольких прогностических критериев, которые, безусловно, влияют на результаты лечения. Нами определены прогностические критерии эффективности эндоскопического лечения. Наиболее значимыми критериями являются протяженность и локализация стриктуры уретры. Наиболее эффективно эндоскопическое лечение стриктур бульбозного, мембранозного и простатического отделов уретры протяженностью до 1см. Менее значимыми, но существенными прогностическими критериями являются размер уретрального катетера и сроки дренирования уретры. Идеальное послеоперационное шинирование осуществляется

силиконовыми катетерами, размерами 16-18 Б, с серебряным или антибактериальным покрытием в сроки 10-14 дней.

Таблица Л» 9. Влияние сроков дренирования уретры на отдаленные результаты лечения (* - р < 0,05).

Сроки дренирования уретры, дни Кол-во рецидивов % Риск рецидива Коэффициент корреляции

Ранее 9 15 8,9 3,9 0,44

9 21 12,4 1,2* 0,43

10 30 17,8 0,9* 0,42

11 26 15,3 0,9* 0,47

12 17 10 1,1* 0,48

13 18 10,7 1,1* 0,45

14 19 11,3 0,7* 0,46

15 и более 23 13,6 0,8* 0,43

Этиология стриктуры не является решающим фактором, влияющим на отдаленные результаты лечения. Тем не менее, эндоскопической коррекции лучше подвергаются послеоперационные стриктуры.

Накопленный нами опыт свидетельствует, что соблюдение вышеуказанных критериев отбора позволяет достичь 95% эффективности эндоскопического лечения стриктур мочеиспускательного канала при долговременном наблюдении за пациентами.

При проведении 802 операций у 644 пациентов нами были отмечены следующие осложнения. Сведения о частоте осложнений и неудач приведены в таблице № 10.

Наиболее частым интраоперационным осложнением эндоскопических операций является перфорация уретры с имбибицией парауретральных тканей промывной жидкостью (кровью). Данное осложнение было отмечено у 16 (2,5%) больных.

Нами выявлены следующие особенности при возникновении данного осложнения:

1. основными причинами развития данного осложнения являются насильственное проведение инструмента без должного визуального контроля;

2. способствующими факторами являются: а) небольшой опыт выполнения данных операций у уролога, б) нарушение техники выполнения операции — рассечение должно выполняться только после проведения струны-проводника или мочеточникового катетера до мочевого пузыря, в) наличие очень сложной (узкая и протяженная) стриктуры уретры, не позволяющей провести через нее струну-проводник или мочеточниковый катетер.

При возникновении данНого осложнений необходимо попытаться восстановить просвет уретры й провести инструмент дб мочевого пузыря С последующим шинированием повреждённой зйцы уретральные катетером. 11ри неэффективности данных попыток операция должйа быть закончейа установкой пункцИонного цистостомического дренажа.

Таблица № 10. Осложнения эндоскопического лечецйя стриктур уретры**.

Вид осложнения Кол-во больных (Частота, %) Методь! лечеййя

И нтраоперяшюнные осложнения

Перфорация уретры с имбибиццей пгфауретральньЫ тканер промывнЬЙ жидкостью (кровью) 16(2,5%) консервативная терапия

Кровотечение йз каверноЗных тел 3(0,5%) консервативная терапия

Послеоперационные осложнения

Уретроррагия 20(3,1%) консервативная терапия

Острый уретрит 22 (3,4%) раннее удаление уретрального катетера, консервативная терапия

ОС*рЫй Простатит 36 (5,0%) раннее удаление уретрального катетера, консервативная терапия, цистоСтомия (3 пациента)

Острый эпидидимоорхйт 19(3,0%) 7-орх(эгшдиДим)эктомия, 12-консервативная терапия

Рецидив стриктуры 126(19,6%) 98 - повторное эндоскопическое лечение, 28«уретропластика

** - у рйДа пациентов отмеЧйлрсь сочетание осложнений.

х - за 100 % принято общее количество больных (п=644).

ЭкстравазаНия промывной жидкости Наиболее часто возникала в ходе выполнения внутренней уретротомии нрм артифиЦиальной уретре. Развитие данного осложнения более вероятно При перфорации уретры и контакте с кавйрнозными телами- В зоне реииднвного сужения кррвообращеНие и иннервация тканей 6 значительной степени нарушены, что приводит к формированию затека ирригационной жидкости в окружающие ткани. Этот вид осложнения легко распознается при рсмотре, когда половой член и мошонка резко увеличиваются в размерах. Обычно данное осложнение купируется консервативными мероприятиями.

Перфорация уретры с последующим затеком ирригационной жидкости является достаточно грозным осложнением, в связи с развитием в последующем более грубого фиброзного процесса в парауретральных тканях и формированием более сложной стриктуры уретры, что крайне неблагоприятно для последующего лечения пациента. Из 16 случаев перфорации уретры в 9 (56%) случаях в последующем был отмечен рецидив стриктуры. При сравнении с общей частотой рецидивов (¡9,5%) становится понятно, что при возникновении данного осложнения риск возникновения рецидива увеличивается в 3 раза.

Необходимо отметить, что перфорации наиболее часто (9 случаев) отмечены у больных со стриктурами постгравматической этиологии, так как при данном механизме образования стриктуры отмечаются в целом более грубые изменения органов и тканей, более выражен рубцовый процесс в парауретральных тканях, менее выражены эндоскопические ориентиры, что приводит к большей вероятности развития перфорации уретры.

Кровотечение из кавернозных тел в виде интраоперационного осложнения было отмечено у 3 (0,5%) пациентов. Данное осложнение возникало при наличии протяженных (более 2см) стриктур пенильного и бульбозного отделов уретры. При развитии этого осложнения всем пациентам была назначена консервативная терапия с положительным эффектом.

Учитывая особенную важность профилактики возникновения интраоперационных осложнений, нами разработана и внедрена в клиническую практику система профилактики, ранней диагностики и лечения возникших интраоперационных осложнений.

Мы считаем, что правильный отбор больных, основанный на тщательном изучении анамнеза и сопутствующих заболеваний больного, а также комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее выполнение полноценного рентгенологического обследования, уродинамического исследования, дополненное при необходимости данными магнитно- резонансной томографии и интраоперационной диапевтической трансуретральной и антеградной уретроцистоскопии позволяет снизить возможное количество интраоперационных осложнений, так как способствует выявлению пациентов, которым выполнение данных операций противопоказано или сопряжено с потенциально высоким риском возникновения осложнений.

Нами была проанализирована техника различных трансуретральных оперативных вмешательств на уретре и выработаны следующие особенности техники операций, препятствующие развитию интраоперационных осложнений:

1) для профилактики травмы уретры необходимо использование струны-проводника или мочеточникового катетера для поддержания просвета в ходе операции;

2) выполнение рассечения уретры строго на 12 чаСах условного циферблата под четким визуальным контролем, избегая форсированных движений инструментом;

3) наличие достаточного опыта операций у уролога также позволяет снизить число интраЬперационных осложнений, так как при выполнении трансуретральной резекции уретры квалификация хирурга позволяет провести операцию с меньшим риском развития интраоперационных осложнений;

4) выполнение Ьперации с использованием Полутубуса уретротома, что Позволяет закончить операцию установкой уретрального катеТера без существенных технических проблем и без дополнительной травматизации слизистой уретры;

5) пациенты с протяженными посттравматическими стриктурами бульбозного и мембранозного отделор уретры должны быть информйровань! до операции о высоком риске развития интраоперационкых осложнений и оперирующий уролог также должен знать о большем риске развития осложнений во Время операции у данных пациентов.

В раннем послеоперационном периоде найи были отмечены следующие осложнения -уретроррагия, уретрит, простатит; орхоэпидиди|1шт, а в позднем послеоперационном периоде - рецидив стриктурк уретры.

Уретроррагия нами была отмечена в 20 случаях (3,1%). Данное осложнение является следствием рассечения рубцов до здоровых тканей спонгиозного тела, то есть при любой технически правильно выполненной операций отмечается уретроррагия. Выраженность уретроррзгии может быть различйой, в то время как по уретральному катетеру моча обычно светлая, так как источник кровотечения располагается дистальнее наружного сфинктера. Уретроррагия после выполнения уретротомии обычно незначительная и для ее ликвидации достаточно компрессии мочеиспускательного канала уретральным катетером. Кровотечение более контролируемо при локализации стриктуры в области пенйльного отдела уретры, компрессия достигается наложением давящей повязки в проекции места рассечение При наличии стриктуры бульбозного отдела накладывается давящая повязка на промежность, иногда отмечается лучший эффект при созданйи дополнительной компрессии р этой зоне с помощью специальной подкладки в виде шарика или цилиндра. Ни в одном случае не понадобилось выполнения открытой ревизии уретры, спонгиозного тела, окончательной остановки кровотечения.

При сборе анамнеза заболевания и жизни пациента необходимо уточнить имеющиеся болезни органов и систем, которые могут приводить к снижению свертывающей системы крови (болезни крови и органов кроветворения, болезни печени И почек). За неделю до операции у Пациентов должны быть отменены антиаггреганты и антикоагулянты прямого и

непрямого действия. При оценке лабораторных показателей следует обращать внимание на наличие не только коагулограммы, но и данных о количестве тромбоцитов, времени кровотечения и данных биохимического анализа крови. Комплексная профилактика развития послеоперационной уретроррагии позволяет значительно снизить количество данных осложнений.

Инфекционно-воспалительные осложнения внутренней уретротомии включают в себя уретрит, простатит, орхоэпидидимит. Острый уретрит был отмечен у 22 больных (3,4%), острый простатит был выявлен у 36 пациентов (5,6%), острый эпидидимоорхит — у 19 больных (3,0%).

Основными причинами развития данных осложнений является наличие инфекции мочевых путей до операции, наличие цистостомического дренажа, а с другой стороны частота развития послеоперационных инфекционно- воспалительных осложнений является показателем внутрибольничной инфекции и эффективности мер асептики и антисептики.

Среди адекватных мер по профилактике развития данной группы осложнений является проведение антибиотикотерапии в соответствии с данными посева мочи до операции, назначение антибиотиков широкого спектра действия шпраоперационно и проведение рациональной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

Небольшая продолжительность и техническая простота операции являются факторами, позволяющими избежать значительного числа осложнений. Однако, при развитии интраоперационных осложнений, таких как кровотечение и перфорация уретры с экстравазацией ирригационной жидкости, вероятность развития инфекционно-воспалительных осложнений значительно повышается.

Длительность шинирования уретры после внутренней уретротомии является одним из факторов, способствующим развитию инфекционно- воспалительных осложнений. Для снижения частоты данных осложнений после эндоскопических операций на мочеиспускательном канале мы используем силиконовые катетеры или катетеры с серебряным или антибактериальным покрытием с пролонгированным сроком рассасывания препарата.

Нами отмечено, что частота развития уретрита прямо пропорционально зависит от калибра уретрального катетера. Так, в 11 случаях острый уретрит отмечен при использовании уретрального катетера № 22 Б, и еще в 7 случаях при использовании уретрального катетера № 20 Б, только оставшиеся 4 случая были отмечены при использовании катетеров меньшего калибра (18 И — 3 случая, 1 случай — 16 Б). Считается, что использование уретрального катетера у взрослого мужчины калибром не более 16 Р не

вызывает значительных нарушений трофики уретры и не приводит к развитию уретрита, в то время как использование уретрального катетера размерами 20-24 F приводит к растяжению стенок уретры, нарушению кровообращения в стенке мочеиспускательного капала и развитию уретрита, исходом которого является формирование значительного парауретрального фиброза.

При возникновении острого простатита и орхоэпидидимита проводится консервативная терапия, у 3-х больных выполнена троакарная цистостомия, в 7 случаях проведено оперативное лечение по поводу гнойно-деструктивного орхоэпидидимита. Частота возникновения острого простатита и орхоэпидидимита не зависит от локализации и протяженности стриктуры, продолжительности операции, а зависит, по мнению большинства авторов, от патогенности микроорганизма, степени снижения гуморального и клеточного иммунитета, наличия факторов, поддерживающих течение воспалительного процесса (затек, уретроррагия и т.д.).

Нами выявлены наиболее важные факторы, способствующие развитию данной группы осложнений после операций на мочеиспускательном канале. Так, из 77 случаев развития инфекционно-воспалительных осложнений, в 23 (30%) случаях пациенты имели установленный до операции цистостомический дренаж. Учитывая, что всего в нашем исследовании было 87 больных с установленным до операции цистостомическим дренажем, у каждого четвертого (т.е. у 25%) из них в послеоперационном периоде было отмечено то или иное воспалительное осложнение.

Для профилактики развития инфекционно- воспалительных осложнений у данной категории пациентов нами применялись следующие меры:

1) смена цистостомического дренажа перед операцией;

2) проведение курса эфферентных методов лечения за 3-5 дней перед планируемой операцией;

3) антибактериальная терапия в послеоперационном периоде в соответствие с результатами предоперационного микробиологического исследования мочи.

Вторым важным фактором, изучению которого мы уделили внимание является характер роста микрофлоры при развитии инфекционно-воспалительных осложнений. Нами выявлено, что из 77 пациентов у 52 (67%) был отмечен рост микрофлоры в посеве мочи. Из 52 случаев у 36 (70%) в посеве мочи был получен рост E.coli, у 7 пациентов — Proteus (14%), а в оставшихся 16% случаях — Pseudomonas aeruginosa.

В остальных 25 случаях у 9 пациентов возникновению инфекционно- воспалительных осложнений способствовало наличие сахарного диабета, в 7 случаях — развитие

интраоперацнонных (перфораций уретры) и послеоперационных (уретроррагия) осложнений, требующих проведения дополнительных манипуляций с уретральным катетером, в 9 случаях нам не удалось выявить четкой причины развития инфекционно- воспалительных осложнений.

Немаловажном аспектом проблемы инфекционно- воспалительных осложнений является необходимость раннего удаления уретральноро катетера, что как Уже было отмечено выше приводит к повышенному риску возникновейия рецидива заболевания. Так, из 77 случаев развита)) инфекционнр-воспалнтсльных послеоперационных осложнений в 18 случаях уретральный катетер был удален ранее 9 суток, что привело к возникновению рецидива в 15 случаях. Как уже было Ьтмечено, вышеуказанное обстоятельство привело к првышению риска рецидива в 4 раза.

В заключений, следует ответить Выявленные нами основные закономерности развития осложнений эндоскопических операций на мочеиспускательном канале:

1) Наиболее частым интраоперационным рсложнением эндоскопических операций на уретре является перфорация уретры с затеком ирригационной жидкости в парауретральные тКани (2,5%);

2) суммарная частота .¡фугих интраоперацнонных Ьсложнений (кровотечение из кавернозных те^1) не превышает 0,5%;

3) основными мерами профилактики развития интраоперащюнных осложнений являются использование струны- проводника или мочегочпикового катетера Для поддержания просвета уретру и рассечение уретры «холодным ноЖом» строго на 12 часах условного цйферблата;

4) уретроррагия nocjje выполнения внутренней уретротомии отмечена в 3% случаев и в большинстве случаев был<1 купирована консервативно;

5) В послеоперационном периоде в 12% случаев отмечено развитие цнфекционно-воспалителЬных осложнений, факторами риска развития которых являются наличие штстостомического дренажа до операции, наличие роста в посеве мочи (Е. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa), развитие интраоперацнонных осложнений в вйде перфорации уретры, а также наличие сахарного диабета у пациентов;

6) развитие инфекционНо- воспалительных осложнений требует более раннего (ранее 9 cytoK) удаления уретральною катетера, что приводит к повышенному (в 3 раза) рцску возникновения рецидива заболевания;

7) основными мерами профилактики развития инфекционно- воспалительных осложнений после эндоскопических операций На уретре являются: смена цистостомического

дренажа, проведение эфферентных методрв леченйя в предоперационном периоде, антибактериальная терапия в интра- ц послеоперациойном периоде согласно результатам антибиотикограммы.

В результате проведенного исследования намй изучена и разработана техника выполнения эндоскопических операций на уретре, изучены ослЬжнения и разработаны меры их профилактики, выработаны критерии эффективности, разработаны показания и противопоказания к использованию данного метода речения.

Выводы

1. В течение 36 и более меряцев наблюдения положительные отдаленные результаты первичной внутренней уретротомии составил^ 86,4%, при проведении повторных внутренних уретротомиЙ эффективность метода составила 95,1%,

2. Выполнение пов+орных уретротомиЙ во второй и третий раз снижает эффективность метода на 40%, то ест(> у 50%-60% пациентов ещё можно достичь положительного результата, при выполнении внутренней уретротомии в 4-й раз эффективность резко снижается (всего 33%) и остается постоянно низкой.

3. Этиология стриктуры не имеет решающего влияния на отдаленный результаты лечения, наиболее важными прогностическими критериями эффективности эндоскопической операции являются протяженность и локализация стриктуры.

4. Ранние послеоперационные осложнения эндоскопических методов лечения - перфорация уретры (2,5%) с имбибицией парауре трал Ь н ы х тканей ирригационной жидкостью, кровотечение из кавернозных тел (0,5%), выраженная уретроррагия (3,1%), инфекционно-воспалительные осложнения (12%)) имеют негативное влияние на отдаленные результаты лечения.

5. Эндоскопическое лечейие стриктур мочеиспускательного канала показано при послеоперационных стриктурах протяженностью до 1 см, локализующихся в области бульбозного, мембранозного илк простатического отделу уретры.

6. Большая протяженность стриктуры (более 3 см), локализация в пенильном отделе уретры, большое количество рецидивов (более 3) и посттравматическая или постворпалительНая этиология стриктуры являются относительными противопоказаниями к выполнению эндоскопического лечения.

Практические рекомендации

1. Специализированное предоперационное обследование перед эндоскопической операцией по поводу стриктуры уретры должно включать в себя выполнение ультразвукового исследования спонгнозных тел, урофлоуметрию, восходящую и микционную уретрографию и диапевтическую уретроцистоскопню.

2. Для профилактики развития интраоперационных осложнений необходимо перед началом рассечения тканей провести в моЧевой пузырь мочётоЧниковЬ|й катетер № 3-5 F или струну-рроВодник.

3. После проведения инструмента в Мочевой пузырь необходимо осмотреть рассеченные ткани и при необходимости дополнить операцию выполнением ретроградной лазерной аблации рубцовых тканей уретры.

4. Для профилактики рецидива стриктуры после ее эндоскопического удаления необходимо использовать силиконовые катетеры № 16-18 F на срок не менее 10 суток.

5. Особенностями внутренней уретротомии при артифициальной уретре являются наличие волос или шовного материала в зоне анастомоза; выраженный рубцовый процесс в зоне анастомоза* что требует в дополнение к внутренней уретротомии обязательного удаления Рубцовых тканей (ТУР уреуры или лазерной аблации рубцовых тканей); отсутствие четких анатомических ориентиров в зоне анастомоза, что приводит к более высокому риску развйтия перфорации Уретры.

6. С Целью профилактики развития инфекццонйо-воспалительных осложнений после внутренней уретротомий необходимо сменить цистостомический дренаж перед операццей; проведение курса эфферентных методов лечения за 3-5 дней перед планируемой операцией; проводить антибактериальную терапию в послеоперационном периоде в соответствие с результатами Предоперационного микробиологического исследования мочи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Эндоскопическое лечение стриктур мочеиспускательного канала (10-летний опыт) Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры.// Сборник научных трудов конференций «Мужское здоровье», Москва, 2005, С. 19-21 (Б.Л. Гущин, А.Г. Мартов, Г.А. ФахредИнов).

2. Новые лазерные эндоскопические технологии в лечении стриктур Мочеиспускательного канала.// Сборник научных трудов «Актуальные проблемы урологии и андролопщ», Челябинск, 2008, С. 177 (В.А. Максимов, А.Г. Мартов, Г.А. Фахрединов).

3. Новые лазерные эндоскопические технологии в лечении стриктур уретры.// Сборник научных трудов XI съезда урологов России, Москва, 2005, С. 524-525 (В.А. Максимов, А.Г. Мартов, Г.А. Фахрединов).

4. Отдалённые результаты эндоскопического лечения стриктур уретры.// Урология, 2007г., №5, С. 27-33. (А.Г. Мартов, ГА. Фахрединов, Д.В. Ергаков).

5. Отдалённые результаты внутренней оптической уретротомии.// Сборник научных трудов первого Российского конгресса по эндоуролопш, Москва, 2008, С. 65-66 (А.Г. Мартов, Г.А. Фахрединов, Д.В. Ергаков).

6. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры.// Сборник научных трудов IV конгресса урологов Казахстана, Алматы, 2005, С. 160 (Б.Л. Гущин, А.Г. Мартов, Г.А. Фахрединов).

7. Эндоскопические методы лечения стриктур уретры.// Избранные лекции по урологии под редакцией H.A. Лопаткина, А.Г. Мартова, М: «МИА», 2008, Гл. 38, С. 488-500 (А.Г. Мартов, Г.А. Фахрединов, Д.В. Ергаков).

8. Гольмиевая лазерная уретротомия.// Сборник научных трудов конференции «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009, С. 454 (А.Г. Мартов, Г.А. Фахрединов, Д.В. Ергаков).

9. Одномоментное лечение рака мочевого пузыря я стриктуры уретры.// Сборник научных трудов Пленума Правления Российского Общества Урологов, Нижний Новгород, 2009, С. 375-376 (А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, Г.А. Фахрединов).

10. Отдалённые результаты внутренней оптической уретротомии.// Сборник научных трудов первой урологической конференции Федерального медико- биологического агенства России, Москва, 2008, С. 185-187 (В.А. Максимов, А.Г. Мартов, Г.А. Фахрединов).

11. Гольмиевая лазерная уретротомия в лечении стриктур мочеиспускательного канала.// Сборник научных трудов второго Российского конгресса по эндоуролопш и новым технологиям, Москва, 2010, С. 158-159 (А.Г. Мартов, Г.А. Фахрединов, С.Ю. Яровой).

12. Опыт длительного применения уретрального степта при рецидивной стриктуре мочеиспускательного канала.// Урология, 2010г., №5, С. 72-73. (А.Г. Мартов, Г.А. Фахрединов, C.B. Дутов, Д.В. Ергаков).

13. Осложнения и неудачи трансуретральных операций на мочеиспускательном канале.// Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (электронный журнал), 2011г. (А.Г. Мартов, Г.А. Фахрединов, В.А.Максимов, Д.В. Ергаков).

Бумага "ЗуеюСору". Формат 60x90 1/32. Тираж 100 экз. Подписано в печать 14.02.2011 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д. 72 Тел.(495)464-1774

Стриктура уретры является одним из самых сложных урологических заболеваний. Проблема лечения стриктур уретры остается актуальной и в настоящее время. Частота встречаемости в структуре заболеваний мочеполовой системы составляет около 6% [H.A. Лопаткин, 1999, G. Barbagli, 2004]. Существует мнение, что фактическая распространенность стриктур уретры выше, т.к. довольно часто у пациентов, предъявляющих жалобы на ослабление струи мочи, устанавливается неверный диагноз (атония мочевого пузыря, аденома предстательной железы, хронический простатит, хронический цистит и пр.). Истинное же заболевание, стриктура уретры, выявляется лишь при дополнительном углубленном обследовании, а в ряде случаев не диагностируется вовсе [A.A. Камалов, 1993, А.Г. Мартов, 2003г].

Больные со стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении. До недавнего времени основными методами лечения больных со стриктурами уретры являлись сложные пластические операции, такие, как Хольцова- Мариона, Соловова, Русакова и др., большинство из которых не гарантирует полного выздоровления. Неудовлетворительные результаты лечения больных со стриктурами уретры наблюдаются часто и достигают 16-25% [8, 18, 20, 21, 23, 24, 69].

К современным открытым вмешательствам относятся различные методы анастомоза, пластики уретры, перемещенные лоскуты. Процент эффективности вышеперечисленных методов лечения составляет около 80-95% [С.П. Даренков, 2005], последние применяются в основном при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала, а суммарный процент рецидива составляет около 5-20% [L. Boccon-Gibod, 2006]. Помимо травматичности и длительного периода реабилитации, нередкими осложнениями после открытых оперативных вмешательств являются: нагноение послеоперационной? раны, возникновение мочевых свищей, недержание мочи. К негативным последствиям операций на уретре следует отнести укорочение полового члена, эректильную дисфункцию и импотенцию, что связано с неизбежной» травмой; во время; операции мышц, сосудов , и нервных окончаний промежности, а также резекции уретры [15, 77]. Все вышеуказанное приводит к социальной дезадаптации данной категории больных.

В; связи с развитием и внедрением новых уротехнологий, большое значение в последнее время? придается малоинвазивным методам лечения урологических заболеваний. При этом эндоскопичесмш пособия являются в значительной степени: менее травматичными вмешательствами. Они; включают в. себя,., главным образом, внутреннюю оптическую уретротомию, оптическое1 бужирование стриктуры при проведении эндоскопа в ходе трансуретральной операций на нижних мочевых путях, уретротомию? по Ойб, трансуретральную? резекцию рубцово-склеротических тканей уретры [ И.Р. Сайдов, 2000, А.Г. Мартов; 2001].

У ряда авторов: имеется большой опыт эндоскопического лечения стриктур уретры, что позволило в некоторых случаях отказаться от сложных открытых оперативных вмешательств? [11, 34, 50,' 57, 83, 109]. Однако, ни в одном наблюдении не приводится оценка и критический анализ отдаленных результатов! использования; эндоскопических методов лечения. Применяются различные методики эндоскопических операций, многие из которых позволяют эффективно восстановить проходимость мочеиспускательного канала в ранние сроки наблюдения; однако при наблюдении больных в отдаленном; периоде рецидивы; отмечаются в 1550% случаев [1,8,15,67,92]. Между тем, проблема эндоскопического лечения стриктур уретры в целом до настоящего времени остается нерешенной:. Каждый из существующих способов эндоскопического лечения стриктур уретры несет в себе те или иные недостатки. Причина заключается в том, что эффективность любого способа лечения зависит, с одной стороны, от правильно выбранных показаний, с другой — от техники выполнения операции и ведения послеоперационного периода. По этой причине применение при всех разновидностях стриктур уретры какого-либо одного стандартного способа лечения в конечном итоге приводит к частым осложнениям и рецидивам заболевания в отдаленные сроки после операции.

Все вышеперечисленное определяет актуальность выбранной темы и необходимость проведения фундаментальных исследований с целью изучения отдаленных результатов эндоскопических операций в лечении стриктур уретры, разработки эффективной техники выполнения данных операций и тактики послеоперационной реабилитации больных, определения обоснованных показаний и противопоказаний к методу, а так же проведения анализа осложнений и мер их профилактики.

Дель исследования

Улучшить результаты лечения больных со стриктурами уретры эндоскопическими методами.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную технику эндоскопического оперативного вмешательства при стриктурах уретры.

2. Изучить отдаленные (более 36 месяцев) результаты эндоскопических методов лечения стриктур мочеиспускательного канала.

3. Изучить прогностические критерии эффективности эндоскопических методов лечения стриктур уретры.

4. Проанализировать возможные ошибки и осложнения, возникающие при использовании метода, разработать меры их профилактики и устранения.

5. Определить показания и противопоказания к выполнению эндоскопических методов лечения стриктур мочеиспускательного канала.

Научная новизна

Доказано, что этиология влияет на отдаленные результаты лечения. Лучше всего поддаются коррекции послеоперационные стриктуры; посттравматические, поствоспалительные и идиопатические стриктуры лечатся с помощью эндоскопических методов лечения хуже.

Эндоскопическое лечение стриктур уретры показано при послеоперационных стриктурах бульбозного, мембранозного и простатического отделов уретры длиной до 1см.

Выявлены следующие относительные противопоказания к проведению эндоскопических операций: протяженность стриктуры более

Зсм, количество рецидивов более 3 раз, локализация стриктуры в пенильном отделе уретры.

Получены и проанализированы отдаленные (более 36 месяцев) результаты первичной внутренней уретротомии, которые составляют

80,4%, при проведении повторных внутренних уретротомий положительные отдаленные результаты возрастают до 95,1%.

Выявлены прогностические критерии эффективности эндоскопической операции при стриктурах уретры: протяженность и локализация стриктуры.

Доказано, что выполнение повторных уретротомии целесообразно не более трех раз, в дальнейшем эффективность метода остается постоянно низкой (33%).

Практическая ценность

В комплексное предоперационное обследование у больных со стриктурами уретры необходимо включать восходящую и микционную уретрографию, урофлоуметрию и ультразвуковое исследование спонгиозного тела уретры.

Усовершенствована методика выполнения внутренней уретротомии при стриктурах мочеиспускательного канала, которая заключается в рассечении рубцовых тканей «холодным ножом» до неизменных тканей на 12 часах условного циферблата с последующей лазерной аблацией Рубцовых тканей.

Доказано, что послеоперационное шинирование уретры целесообразно проводить на срок не менее 10-14 дней уретральным катетером размерами 16-18 Р.

Для достижения лучших результатов необходимо в раннем послеоперационном периоде проводить рассасывающее лечение ферментными препаратами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ретроградная внутренняя уретротомия «холодным ножом» в комбинации с лазерной аблацией рубцовых тканей и последующим шинированием уретры силиконовым уретральным катетером № 16-18 Б в течение 10-14 суток, ранним проведением физиотерапевтических методов лечения позволяет оптимизировать технику эндоскопического лечения стриктур уретры и улучшить отдаленные результаты лечения.

2. При наблюдении в сроки 36 и более месяцев первичная внутренняя уретротомия позволяет достичь успеха в 80,4% случаев, повторные внутренние уретротомии позволяют реабилитировать 95,1% пациентов. Выполнение повторной внутренней уретротомии во второй и третий раз снижает отдаленные результаты на 40%, эффективность последующих уретротомий одинакова и равна 33%.

3. Непротяженные (длиной до 1см) стриктуры бульбозного, мембранозного и простатического отделов уретры являются показаниями для выполнения эндоскопических операций на мочеиспускательном канале.

4. Относительными противопоказаниями для выполнения эндоскопического лечения стриктур мочеиспускательного канала являются большое количество рецидивов (более 3 раз), локализация стриктуры в пенильном отделе уретры.

выводы.

1. Оптимальная техника выполнения внутренней уретротомии состоит в рассечении стриктуры преимущественно «холодным ножом» уретротома на 12 часах условного циферблата сквозь весь рубец до появления неизменённых тканей (до появления крови), расширении зоны воздействия минимум на 0,5 см в проксимальном и дистальном направлении, дополнительной лазерной аблации рубцовых тканей (при необходимости), шинировании уретры катетерами небольшого диаметра (16-18 Р) на срок 10-14 дней под прикрытием антибактериальной терапии, применение комплексной интра- и послеоперационной противорецидивной терапии, отказ (при прочих равных условиях) от «слепого» послеоперационного бужирования уретры.

2. В течение 36 и более месяцев наблюдения положительные отдаленные результаты первичной внутренней уретротомии составили 80,4%, при проведении повторных внутренних уретротомий эффективность метода составила 95,1%.

3. Выполнение повторных уретротомий во второй и третий раз снижает эффективность метода на 40%, то есть у 50%-60% пациентов ещё можно достичь положительного результата, при выполнении внутренней уретротомии в 4-й раз эффективность резко снижается (всего 33%) и остается постоянно низкой.

4. Этиология стриктуры не имеет решающего влияния на отдаленные результаты лечения, наиболее важными прогностическими критериями эффективности эндоскопической операции являются протяженность и локализация стриктуры.

5. Ранние послеоперационные осложнения эндоскопических методов лечения - перфорация уретры (2,5%) с имбибицией парауретральных тканей ирригационной жидкостью, кровотечение из кавернозных тел

0,5%), выраженная уретроррагия (3,1%), инфекционно- воспалительные осложнения (12%) имеют негативное влияние на отдаленные результаты лечения.

6. Эндоскопическое лечение стриктур мочеиспускательного канала показано при послеоперационных стриктурах, протяженностью до 1 см, локализующихся в области бульбозного, мембранозного или простатического отдела уретры.

7. Большая протяженность стриктуры (более 3 см), локализация в пенильном отделе уретры, большое количество рецидивов (более 3) и посттравматическая или поствоспалительная этиология стриктуры являются относительными противопоказаниями к выполнению эндоскопического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Специализированное предоперационное обследование перед эндоскопической операцией по поводу стриктуры уретры должно включать в себя выполнение ультразвукового исследования спонгиозных тел, урофлоуметрию, восходящую и микционную уретрографию и диапевтическую уретроцистоскопию.

2. Для профилактики развития интраоперационных осложнений необходимо перед началом рассечения тканей провести в мочевой пузырь мочеточниковый катетер № 3-5 Б или струну-проводник.

3. После проведения инструмента в мочевой пузырь необходимо осмотреть рассеченные ткани и при необходимости дополнить операцию выполнением ретроградной лазерной аблации рубцовых тканей уретры.

4. Для профилактики рецидива стриктуры после ее эндоскопического удаления необходимо использовать силиконовые катетеры № 16-18 Б на срок не менее 10 суток.

5. Особенностями внутренней уретротомии при артифициальной уретре являются наличие волос или шовного материала в зоне анастомоза; выраженный рубцовый процесс в зоне анастомоза, что требует в дополнение к внутренней уретротомии обязательного удаления рубцовых тканей (ТУР уретры или лазерной аблации рубцовых тканей); отсутствие четких анатомических ориентиров в зоне анастомоза, что приводит к более высокому риску развития перфорации уретры.

6. С целью профилактики развития инфекционно- воспалительных осложнений после внутренней уретротомии необходимо сменить цистостомический дренаж перед оперативным вмешательством; проведение курса эфферентных методов лечения за 3-5 дней перед планируемой операцией; проводить антибактериальную терапию в послеоперационном периоде в соответствие с результатами предоперационного микробиологического исследования мочи.