Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Острые воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (клиника, диагностика, патогенетическая терапия)

На правахрукописи

СТЕПАНЫСОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ)

14.00.01 -Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской

академии

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор НИКИФОРОВСКИЙ Н.К. Доктор медицинских наук, профессор ПОДОПРИГОРОВА В.Г.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор АП.Кирющенков

Доктор медицинских наук, профессор Р.И.Шалина

Доктор медицинских наук НАШукина

Ведущее учреждение:

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Акдемии Медицинских Наук.

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, Д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

И.М.ОРДИЯНЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний и регистрируются у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, 20% из которых требуют стационарного лечения. У 15-30% женщин, госпитализированных по поводу ВЗОМТ, выявляются гнойно-воспалительные образования придатков матки (Краснопольский В.И. и соавт., 1999).

Увеличение числа болезней, передающихся половым путем, широкое распространение абортов, внутриматочной контрацепции, оперативного родоразрешения, обуславливают дальнейший рост частоты острых ВЗОМТ, причем, в основном, у молодых пациенток и влекут за собой нарушение специфических женских функций (Савельева Г.М. и соавт., 1990; Краснопольский В.И. и соавт., 2001).

В связи с этим очевидна необходимость внедрения и реализации новых и эффективных программ диагностики и лечения острых ВЗОМТ, и предотвращения их последствий. Диагностические возможности значительно расширились благодаря применению высокоинформативных эхографических и эндоскопических методов исследования. Однако, аппаратные методы не позволяют оценить биофизические реакции организма, сопровождающие острые воспалительные заболевания.

Острые ВЗОМТ, к которым относятся воспаления матки, придатков и тазовой брюшины в различных сочетаниях, безусловно, в первую Очередь, обусловлены развитием инфекционного процесса в поврежденных органах и тканях за счет микробной инвазии. По мнению большинства исследователей ведущим инициатором ВЗОМТ являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных и грамположительных анаэробных микроорганизмов, аэробной грамотрицательной и реже грамположительной микробной флоры (Кира Е.Ф., 2000; Тихомиров А.Л. и соавт., 2003). При этом острые воспалительные процессы внутренних гениталий сопровождаются сложными системными взаимосвязанными токсическими реакциями всего организма, что проявляется соответствующими клиническими симптомами.

На современном этапе в патогенезе воспалительных заболеваний особая роль отводится изменению свободнорадикального окисления (СРО) и состоянию антиоксидантной системы (АОС) (Шерстнев М.П., 1997; Хамадьянова А.У., 2003; Irshad M., Chaudhuri P.S., 2002). СРО - древний природный механизм деструкции, необходимый для последующего обновления клеток и тканей, их приспособления к изменяющимся условиям среды. СРО непрерывно протекает в норме во всех тканях живого организма и при определенной интенсивности является одним из типов нормальных метаболических процессов. Другая его биологическая функция - защита организма от инфекции и участие в образовании биологически активных соединений, в том числе активных форм кислорода (АФК). Увеличенное образование АФК и связанное с этим усиление СРО сопровождается

нарушением свойств биологических мембран, функционирования клеток и оказывает повреждающее действие на окружающие ткани (Владимиров Ю.А. и соавт., 1992). Последствия активации СРО зависят от состояния антиоксидантной системы (АОС), деятельность которой направлена на утилизацию токсических продуктов СРО и поддержание биорадикального равновесия (Козлов А.В., 1996; Vladimirov Y.A., 1992; Stocks J., 1992).

В современной литературе имеются лишь единичные сообщения и, нередко, противоречивые о состоянии оксидативного гомеостаза при ВЗОМТ у женщин, причем, его отдельных косвенных показателей с использованием химических, биохимических, спектрофотометрических и др. методик (Стрижова Н.В. и соавт., 2002). Изучение же процессов СРО и АОС при острых ВЗОМТ комплексно «прямыми» высокочувствительными методами оценки - хемилюминисценции (ХЛ) и электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) не проводилось.

Вопросам терапии острых ВЗОМТ посвящено значительное количество работ, однако, до настоящего времени нет единого мнения о тактике ведения больных с различными формами острых ВЗОМТ. Если вопрос о необходимости антибактериальной терапии при ВЗОМТ не вызывает сомнений (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996; Айламазян Э.К. и соавт., 2000; Никонов А.П. и соавт., 2002; Платонова Е.С., 2002; АИ Y., 1996), то в отношении показаний к оперативному лечению и выбора доступа и объема хирургического вмешательства точки зрения исследователей неоднозначны. В литературе последних лет недостаточно освещены вопросы применения гистероскопии и лапароскопии при эндометрите и сальпингоофорите, необходимо их обсуждение, уточнение показаний и оценка эффективности лечения.

Актуальным вопросом терапии острых ВЗОМТ остается лечение эндогенной интоксикации и возможность применения неинвазивных методов энтеральной детоксикации, а также поиск доступных и эффективных энтеросорбентов.

Нарушение состояния СРО и АОС при острых воспалительных процессах объясняет необходимость использования в лечении антиоксидантных препаратов, однако, отсутствие исследований биорадикального гомеостаза у больных острыми ВЗОМТ с помощью «прямых» методов контроля оценки тяжести воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии затрудняет объективное назначение препаратов антирадикального действия.

В связи с вышеизложенным несомненный интерес представляет возможность применения современных оперативных и неоперативных-технологий диагностики и лечения острых эндометритов и сальпингоофоритов, а также изучение состояния биорадикальных процессов при острых ВЗОМТ у женщин для выявления новых критериев контроля за течением и лечением заболевания и определения возможности коррекции нарушений свободнорадикального и антиоксидантного статуса синтетическими антиоксидантными препаратами.

Цель настоящего исследования: Повысить эффективность диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин за счет использования современных диагностических и лечебных технологий, внедрения новых критериев оценки степени тяжести патологического процесса по показателям оксидативно-антиоксидантного гомеостаза и коррекции его нарушений.

Задачи исследования:

1. Уточнить современные социальные и клинико-лабораторные особенности острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (эндометрита после родов и аборта, сальпингоофорита).

2. Выявить особенности морфологических изменений матки и её придатков при острых воспалительных процессах по данным динамических эхографических и эндоскопических исследований в процессе лечения.

3. Определить степень тяжести эндогенной интоксикации при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза по состоянию эритроцитарной мембраны, ее проницаемости и сорбционной способности, сопоставить с особенностями клинико-лабораторных показателей и методами лечения.

4. Оценить состояние оксидативного гомеостаза при острых ВЗОМТ на основании „«прямых» ХЛ-тестов по уровню активных форм кислорода (АФК) фагоцитирующих клеток и первичных продуктов СРО -гидроперекисей липидов (ГПЛ) до лечения, по окончании и через месяц после лечения.

5. Изучить состояние антиоксидантной системы организма при острых ВЗОМТ: по ХЛ-тестам суммарную антиоксидантную активность (АОА) и ЭПР-тестам активность антиоксидантов «первой линии защиты» — церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТР) и активность АОС ЦП/ТР в ближайшем и отдаленном периодах.

6. Сопоставить выявленные изменения оксидативного и антиоксидантного статуса с особенностями клинико-лабораторных показателей течения острых воспалительных заболеваний органов малого таза и методами лечения.

7. Разработать критерии оценки тяжести патологического процесса, контроля за лечением и течением острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин на основе изучения биорадикальных процессов.

8. Обосновать необходимость назначения в комплексном лечении острых ВЗОМТ корректоров биорадикальных нарушений - синтетических антиоксидантных препаратов.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка клинико-биофизических особенностей контроля за лечением острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Выявлены особенности современного клинического течения острых

воспалительных заболеваний органов малого таза. Определены эхографические и эндоскопические характеристики острого воспалительного процесса эндо- и миометрия, маточных труб, яичников. Изучены клинико-лабораторные и биофизические параметры эндогенной интоксикации при острых воспалительных процессах органов малого таза.

Впервые изучено динамическое состояние СРО и АОС прямыми методами контроля за биорадикальными процессами - ХЛ по уровню ГПЛ, АФК и суммарной АОА, а также сывороточная активность ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР методом ЭПР до и после лечения, и отдаленные результаты лечения, что позволило выявить определенные особенности патогенетических механизмов острых ВЗОМТ и новые критерии контроля за течением этих заболеваний.

Доказано нарушение оксидативно-антиоксидантного гомеостаза при острых ВЗОМТ за счет активации генерации АФК, инициации СРО и снижения суммарной АОА, сопровождающееся выраженным оксидагивным и антиоксидантным дисбалансом, который сохраняется по окончании лечения и усугубляется в отдаленном периоде и более выражен при острых сальпингоофоритах. Показана эффективность применения инвазивных эндоскопических методов лечения и энтеральной детоксикации при острых ВЗОМТ по клинико-лабораторным данным и показателям биорадикальных процессов.

Впервые для коррекции состояния СРО и АОС комплексное лечение острых воспалительных процессов органов малого таза дополнено применением высокоактивных синтетических антиоксидантных препаратов. Доказана эффективность применения в лечении острых ВЗОМТ антиоксидантных препаратов для нормализации не только клинико-лабораторных и эхографических показателей, но и биорадикальных реакций, нивелировании оксидативного и антиоксидантного дисбаланса в процессе лечения и отдаленном периоде.

Практическая значимость исследования:

В результате проведенных исследований и внедрения скрининговых методов оценки биорадикальных процессов определены новые критерии контроля за течением острых ВЗОМТ. По данным ХЛ и ЭПР-тестов. свидетельствующих об усилении СРО, повышении уровня АФК и выраженном снижении активности АОС организма при острых ВЗОМТ, выявлен дисбаланс оксидативно-антиоксидантной системы, длительно сохраняющийся и после лечения, особенно у больных с острым сальпингоофоритом. Дополнение комплексного лечения острых ВЗОМТ современными эндоскопическими технологиями и активной санацией очага воспаления, а также энтеральной детоксикацией способствовало быстрейшему выздоровлению пациенток по данным клинических, лабораторных и эхографических показателей. Сведения о нарушении оксидативно-атиоксидантного статуса позволили обосновать необходимость использования и разработать методы применения в комплексном лечении острых ВЗОМТ высокоэффективных антиоксидантных

препаратов: эмоксипина в виде электрофореза и бализа в виде ректальных свечей и раствора для промывания брюшной полости, что сопровождалось не только более быстрым выздоровлением, но и коррекцией нарушений биорадикальных процессов, значительным уменьшением дисбаланса оксидативно-антиоксидантной системы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Острые ВЗОМТ у женщин сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации и стуктурным повреждением клеточных мембран в результате дисбаланса биорадикальных процессов в организме за счет активации генерации АФК, инициации СРО и снижения суммарной активности АОС.

2. Оценка оксидативного и антиоксидантного статуса при острых ВЗОМТ наиболее информативна методами «прямого» контроля за биорадикальными процессами - хемилюминисценции и электронно-парамагнитного резонанса по уровню первичных продуктов СРО - ГПЛ, суммарной АОА, уровню сывороточных белков ЦП и ТР, и активности АОС ЦП/ТР.

3. При острых ВЗОМТ имеет место оксидативный и антиоксидантный дисбаланс за счет повышенного уровня ГПЛ, сниженной суммарной АОА, а также высокой антиоксидантной активности сывороточных ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР, который сохраняется не только в процессе лечения, но и длительное время после него.

4. Включение в комплексное лечение острых ВЗОМТ энтеральной детоксикации и/или хирургической эндоскопической санации очага воспаления обеспечивает более быструю нормализацию клинических, лабораторных и эхограф ических показателей, сокращает сроки пребывания в стационаре.

5. Применение в комплексном лечении острых ВЗОМТ антиоксидантных препаратов обусловлено длительно сохраняющимся прогрессирующим дисбалансом оксидативной и антиоксидантной системы и способствует его коррекции.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации обсуждались на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики СГМА, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА, проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии СГМА, на заседании проблемной комиссии по охране материнства и детства СГМА.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 3-й Российско-Французской конференции «Эндоскопическая хирургия в гинекологии» (Москва, 1997); Объединенном ХХП пленуме хирургов и акушеров-гинекологов «Интраабдоминальная инфекция» Беларуси (Пинск, 1998); 1-ой международной конференции молодых ученых (Москва, 2000); VII

съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Беларуси (Гродно, 2002); Национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2003); заседании Смоленской региональной общественной организации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (1999, 2004); научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин» (Смоленск, 2004); VI Российском научном форуме «Мать и дитя - 2004» (Москва, 2004); выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (Смоленск, 2005).

Основные положения диссертации отражены в 35 публикациях.

Поданы 2 заявки на изобретение:

1. «Способ лечения больных с острыми эндометритами», получена приоритетная справка № 2004108880 (009488) от 25.03.04.

2. «Способ лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки», получена приоритетная справка № 2004108881 (009489) от 25.03.04.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений МЛПУ больницы скорой медицинской помощи г.Смоленска, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики СГМА. Результаты работы включены в учебно-методические пособия «Сепсис и септический шок в акушерстве и гинекологии» (Смоленск, 2004), «Воспалительные заболевания нижних отделов женских половых органов» (Смоленск, 2004), «Острые воспалительные заболевания органов малого таза: современный взгляд на проблему» (Смоленск, 2004).

Структура и объём диссертации: Работа построена по традиционному

плану, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 321 странице машинописного текста, содержит 55 таблиц и 34 рисунка. Библиография включает 384 литературных источника, из них 267 отечественных и 117 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Обследованы 373 пациентки с острыми ВЗОМТ, находившиеся на стационарном лечении в гинекологических отделениях МЛПУ КБСМП г.Смоленска, в том числе 174 с эндометритом и 199 с сальпингоофоритом. Средний возраст больных составил 24,6+3,2 года. В группе больных с острым сальпингоофоритом молодых пациенток, в возрасте до 20 лет, было в четыре

раза больше, чем среди пациенток с эндометритом. В социальном составе преобладали учащиеся и домохозяйки 107 (28,7%) и 120 (32,2%) соответственно, на долю служащих и рабочих пришлось 104 (27,9%) и 42 (11,2%). Частота сальпингоофоритов отмечена значительно выше у учащихся, эндометритов - у домохозяек и рабочих. Более половины (191 пациентка -51,0%) не состояло в зарегистрированном браке. У большинства (198 пациенток - 53,1%) отмечено раннее начало половой жизни, при этом средний возраст начала половой жизни составил 17,5+1,9 лет. Менее половины обследованных применяли барьерные методы контрацепции, одна седьмая -ВМК и ОК, четверть пациенток контрацепцию не применяла вообще. Гинекологический анамнез отягощен у 226 (60,0%), нарушения менструальной функции выявлены у каждой пятой пациентки. Следует подчеркнуть, что вышеприведенные сведения о возрасте пациенток, семейном и социальном статусе, возрасте начала половой жизни, особенностях контацепции позволяют отнести данный контингент обследованных к группе определенного риска развития острых воспалительных заболеваний органов малого таза (Кейт Л.Г. и соавт., 1988; Lopes Salva A. et. al., 1987).

Экстрагенитальные заболевания в анамнезе имели почти все пациентки, при этом тяжелых заболеваний не отмечено. На момент поступления в стационар ни одна пациентка не имела острого соматического заболевания, а с момента последнего обострения хронического заболевания прошло более полугода. Отсутствие экстрагенитальных заболеваний при поступлении в стационар считали принципиальным для исключения возможного дополнительного влияния на состояние оксидативного гомеостаза.

Проведены общеклинические гинекологические и клинико-лабораторные методы исследования: бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала из цервикального канала и влагалища и содержимого брюшной полости при лапароскопии, определение иммунного статуса по общепринятым методикам; изучение эндогенной интоксикации по состоянию мембраны эритроцитов, её проницаемости и сорбционной способности по методике М.Я.Малаховой (1995), основанной на представлении об эритроците как универсальном адсорбенте; ультразвуковое исследование (УЗИ) по трансабдоминальной и трансвагинальной методике на аппаратах «SonoAse» 1500 и «SonoAse» 8800; диагностическая гистероскопия и лапароскопия с применением стойки и набора инструментов фирмы «Karl Storz»; применены специальные методики для изучения оксидативно-антиоксидантного статуса, которые выполнены на хемилюминометре ИРА-03 с использованием ФЭУ-127 и радиоспектрометре РЭ-1306.

Состояние ОГ и АОС изучали при поступлении пациенток в стационар, после лечения и через месяц после выписки из стационара у всей группы больных с острыми ВЗОМТ, отдельно в нозологических группах, а также при разной степени тяжести клинического течения заболевания и выраженности отдельных клинических, лабораторных и эхографических показателей. Кроме того, особое внимание уделяли оценке оксидативно-антиоксидантного статуса

у пациенток при разных методах лечения острых ВЗОМТ: комплексном традиционном, дополненном энтеросорбцией или хирургической санацией очага воспаления во время проведения гистеро- и лапароскопии, а также при применении в комплексном лечении антиоксидантных препаратов, для чего в исследование были включены дополнительно 82 пациентки.

Для определения нормативных показателей оксидативного гомеостаза и антиоксидантной системы нами обследованы 138 пациенток контрольной группы, в роли которых выступили соматически здоровые женщины-доноры, сдающие кровь не более двух раз в год в связи с тем, что более частая сдача крови может снижать антиоксидантные свойства сыворотки крови (Подопригорова В.Г., 1998). Средний возраст в контрольной группе составил 26,7+3,8 лет и не имел существенных различий с основной группой. Однако, с целью исключения возрастной зависимости параметров оксидативно-антиоксидантного статуса, пациентки были поделены на группы: первая - 38 человек до 30 лет, вторая - 55 человек от 31 до 40 лет, третья - 45 человек от 41 до 50 лет и оценка показателей была проведена отдельно в каждой из групп.

Анализ полученных данных убедительно показал отсутствие возрастного влияния на состояние ОГ и АОС у здоровых женщин, что позволило выявить контрольные показатели биорадикальных процессов женского организма и использовать их при оценке состояния СРО и АОС у пациенток с острыми ВЗОМТ (таблица 1).

Таблица 1. Показатели оксидативного гомеостаза и антиоксидантной системы в норме: контрольные и в разных возрастных группах.

Показатели ОГ и АОС Контрольные ( п = 138) До 30 лет ( п = 38) Ог 31 до 40 лет ( п = 55) Старше 40 лет ( п = 45) Р

ГПЛ (отн.ед.) 76,00+1,24 75,17+4,14 75,05+2,41 78,17+2,56 >0,05

АОА(отн.ед.) 31,69+0,99 33,67+2,4 34,08+2,05 30,47+1,82 >.0,05

ЦП (отн.ед.) 57,08+2,15 59,01+2,08 56,05+2,10 56,04+2,03 >0,05

ТР (отн.ед.) 80,84+4,32 79,81+3,12 81,73+4,56 80,68+3,42 >0,05

АОС ЦП/ТР (отн.ед.) 0,76+0,05 0,76+0,03 0,77+0,05 0,75+0,04 >0,05

АФК (х105квант/с4я) 1,98+0,09 1,93+0,23 1,93+1,06 2,04+1,08 >0,05

Оксидативный гомеостаз (ОГ) оценивали по первичным продуктам СРО - гидроперекисям липидов (ГПЛ) и суммарной антиокислительной активности (АОА) методом хемилюминисценции (ХЛ), уровню сывороточных

антиоксидантов первой линии защиты - церулоплазмина (ЦП) и трансферрина (ТР) методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР), а также по генерации активных форм кислорода (АФК) фагоцитирующих клеток методом люминолзависимой хемилюминисценции (ХЛ-Л) (Лопухин Ю.М. и соавт., 1983; Красовский Г.Н. и соавт., 1989; Boveiis A., Cadenas E., 1981; Sergeev A.G., 1993; Yamashoji S., Kajimoto G., 1993).

Нами применялась методика оценки СРО и АОА биологических проб с помощью регистрации активированной родамином Ж ХЛ в присутствии двухвалентного железа (Шерстнев М.П., 1991; Владимиров Ю.А. и соавт., 1992), которая позволяет оценивать скорость процессов СРО в организме и может быть использована для оценки степени тяжести, стадий и форм заболевания (Лопухин Ю.М. и соавт., 1983; Красовицкий Б.М., Болотин Б.М., 1984; Владимиров Ю.А. и соавт., 1992). Важным представляется одновременное изучение первичных продуктов СРО - ГПЛ и суммарной АОА, отражающей способность организма противостоять активации СРО (Промыслов М.Ш., Демчук Л.М., 1990).

Неспецифическую резистентность организма оценивали по способности лейкоцитов цельной крови генерировать активные формы кислорода (АФК) с помощью ХЛ-Л, стимулированной кристаллами сульфата бария, так как способность стимулированных кристаллами сульфата бария лейкоцитов цельной крови генерировать АФК коррелирует с их функциональной и пропорциональна фагоцитарной активности (Владимиров Ю.А., Потапенко А.Я., 1989; Шерстнев М.П., 1991, 1997).

Определение церулоплазмина (ЦП) и трансферрина (ТР) проводилось вторым из двух известных «прямых» методов исследования свободнорадикальных реакций - методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) (Ушкалова В.Н. и соавт., 1993; Stocks J., 1982). В крови регистрируется ряд сигналов ЭПР в широком диапазоне магнитного поля, наиболее интенсивными из которых являются сигналы двух сывороточных белков - ЦП и ТР, благодаря которым, в основном, сыворотка крови и обладает антиоксидантными свойствами (Minotti G., Aust S.D., 1987; Berry E.B., 1992; Vladimirov Y.A., 1992). По мнению исследователей одновременному определению сывороточных АО - ЦП и ТР, а также АОС ЦП/ТР придается особое значение, как антиоксидантам «первой линии защиты» в центральных адаптивных механизмах для прогнозирования течения заболевания и контроля за ходом лечения (АжипаЯ.И., 1983; Бахрамов СМ. и соавт., 1987).

Антиоксидантные свойства ЦП связывают с его супероксиддисмутазной активностью - способностью перехватывать активатор СРО супероксидный анионрадикал (Ярополов А.И., 1986; Slater T.F., 1984), а также с ферроксидазной активностью - способностью окислять двухвалентное железо в трехвалентное, после чего трехвалентное железо захватывается ТР, тем самым предотвращается инициация СРО двухвалентным железом (Gutteridge J., 1983; Yamashoji S., Kajimoto G., 1993). ЦП является интегральным показателем общего уровня защиты и характеризует компенсаторные

возможности организма. При этом, чем больше генерация анионрадикала кислорода, тем больше ЭПР-сигнал ЦП, свидетельствующий о компенсаторном антиоксидантном эффекте сыворотки крови. Снижение активности ЦП наблюдается при истощении супероксидустраняющей способности сыворотки крови и характеризует тяжелое течение заболевания.

Антиоксидантные свойства ТР обусловлены его способностью захватывать ионы трехвалентного железа, необходимые для инициирования СРО (Бахрамов СМ. и соавт., 1987; Boveris A. et a!., 1981). При насыщении ТР железом способность его ингибировать СРО уменьшается и антиоксидантная способность снижается за счет утраты возможности акцептировать эндогенное железо с одной стороны, с другой - по мере насыщения ТР ионами железа увеличивается вероятность высвобождения из него ионов трехвалентного железа, восстановление их до двухвалентного и дальнейшая инициация СРО (Лопухин Ю.М. и соавт., 1983; Miyazawa Т. et. al., 1986). Таким образом, меньший ЭПР сигнал ТР характеризует его большую АО активность. Отношение ЭПР-сигналов ЦП/ТР отражает активность АОС ЦП/ТР и его увеличение соответствует росту антиоксидантной активности сыворотки крови (Козлов А.В., 1986; Vladimirov Y.A., 1992).

Результаты исследования и их обсуждение.

Почти у всех пациенток с острыми ВЗОМТ имело место острое начало заболевания, развившееся при эндометрите в среднем на 6,5+3,2 сутки после аборта и на 16,4+7,1 сутки после родов, при сальпингоофорите у большинства в первые дни менструального цикла, что свидетельствует о существующей утрате естественных защитных механизмов восходящей инфекции (Краснопольский В.И. и соавт., 1977, 1999; Fullilove R.E. et al., 1990). Клиническая картина характеризовалась болевым синдромом различной степени выраженности почти у всех больных, что согласуется с данными других исследователей, и типичной «срединной» локализацией болей при эндометрите (136 пациенток - 78,2%), и в гипогастральных областях слева и справа при сальпингоофорите (199 пациенток - 100%) (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Буянова С.Н. и соавт., 1997). Распространенный характер болей, по всему животу наблюдался у 30 (15,1%) пациенток с сальпингоофоритом при сопутствующем пельвиоперитоните. В единичных наблюдениях боль иррадиировала в прямую кишку и в поясничную область, причем, в два раза чаще у пациенток с сальпингоофоритом. Лихорадка отмечена у двух третей пациенток с эндометритом (69,0%) и у большинства с сальпингоофоритом (80,4%), нарушение функции смежных органов также чаще имело место при сальпингоофорите - 12,6% пациенток, при эндометрите - у 3,4%, что согласуется с данными и других исследователей (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Hufnagel V.G., 1988). Патологические выделения из влагалища, считающиеся одним из постоянных симптомов ' острых ВЗОМТ (Краснопольский В.И. и соавт., 2001), нами отмечены почти у всех пациенток

при эндометрите - 168 (96,5%) и только у одной трети при сальпингоофорите -58(29,1%).

Данные лабораторных исследований имели некоторые отличия в разных нозологических группах. Показатели «красной» крови не имели отклонений от нормальных у пациенток с сальпингоофоритом, в то время как при эндометрите у половины (54,1%) выявлена исходная анемия различной степени тяжести, обусловленная, возможно, кровопотерей во время родов и абортов. Особого внимания заслуживает оценка уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов - осторофазовых показателей периферической крови и наиболее значимых характеристик интоксикации у больных ,с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (Сметник В.П. и соавт., 1995; Серов В.Н. и соавт., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998). Количество лейкоцитов было нормальным у половины пациенток с эндометритом (95 - 54,6%), причем, среди них преобладали больные с воспалением матки после аборта, и менее, чем у одной трети пациенток с сальпингоофоритом (55 - 27,6%). У остальных пациенток, соответственно, зарегистрировано повышенное содержание лейкоцитов. При этом выраженный лейкоцитоз отмечен в два раза чаще у больных с сальпингоофоритом - 90 (45,3%) по сравнению с больными эндометритом - 39 (22,4%). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево выявлен у трети обследованных с эндометритом - 60 (34,5%), среди которых преобладали пациентки с эндометритами после родов, и почти у половины с сальпингоофоритом - 88 (44,2%). Ускоренная СОЭ определена у половины пациенток обеих нозологических групп - у 93 (53,4%) с эндометритом, причем также чаще после родов, чем после абортов (35,8% и 18,1% соответственно), у 100 (50,4%) с сальпингоофоритом. Оценивая результаты общепринятых методов исследования крови, обращает внимание, что они не всегда совпадают со степенью тяжести воспалительного процесса органов малого таза, о чем сообщают и другие исследователи (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Буянова С.Н. и соавт., 2004).

При оценке иммунограмм у одной четверти больных с эндометритом -42 (24,1%) и у половины с сальпингоофоритом - 112 (56,2%) обнаружено повышение уровня ЦИК. У большинства пациенток отмечено повышение содержания Т-хелперов (у 135 - 77,5% при эндометрите и у 172 - 86,4% при сальпингоофорите). Угнетение факторов неспецифической защиты за счет снижения фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа отмечено у 72 (41,3%) и 11 (6,3%) пациенток с эндометритом и 136 (68,3%) и 117 (58,8%) с сальпингоофоритом. Средние значения содержания иммуноглобулинов классов А, М и в были определены в пределах физиологической нормы. Однако, при индивидуальном анализе повышенный уровень ^М, сопровождающий по мнению исследователей раннюю реакцию организма на внедрение инфекционного агента (Савельева Г.М, Антонова Л.В., 1990), преобладал над уровнем у больных с эндометритом - 42 (24,1%) и 27 (15,5%) соответственно, и, наоборот, был меньше при сальпингоофорите - 45

(22,6%) и 96 (48,2%), что, вероятно, объясняется не всегда ранним поступлением пациенток с острым воспалением придатков матки в стационар. Изменений уровня IgA нами не было отмечено ни в одной нозологической группе.

Эндогенная интоксикация (ЭИ) по состоянию эритроцитарной мембраны, ее проницаемости и сорбционной способности при поступлении пациенток в стациоанар была выраженной у двух третей больных, при этом у 236 (63,2%) ЭИ выявлена III ст., у 23 (6,2%) - IV ст.; умеренная ЭИ зарегистрирована у одной трети пациенток - 114 (30,6%). I ст. ЭИ при поступлении в стационар не отмечена ни в одном наблюдении. Обращает внимание, что II ст. ЭИ, которая расценивалась нами как умеренная, зарегистрирована в 1,7 раза чаще при сальпингоофоритах по сравнению с эндометритами (75 и 39 наблюдений - 37,7% и 22,5% соответственно). Ш ст. ЭИ, соответствующая выраженному эндотоксикозу, наоборот, в 1,5 раза чаще отмечена при эндометритах (128 и 108 наблюдений - 73,5% и 54,3% соответственно). Тем не менее ГУ ст. ЭИ, как самая тяжелая, в два раза чаще встречалась у пациенток с воспалением придатков матки (16 и 7 наблюдений -8,0% и 4,0% соответственно). При сравнении стадии ЭИ по состоянию эритроцитарной мембраны с общепринятыми критериями интоксикации (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, СОЭ) нами выявлено, что к наиболее достоверным критериям ЭИ при острых ВЗОМТ следует отнести увеличение частоты сердечных сокращений, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лихорадка, являясь показателем реактивности организма, не всегда позволяет судить о степени выраженности ЭИ. Достоверной зависимости ЭИ с СОЭ нами также не отмечено, что, возможно, объясняется небольшим количеством больных в группе обследованных с распространенными гнойными и деструктивными воспалительными процессами.

Ультразвуковые критерии острого эндометрита регистрировались как изолированные, так и в различных сочетаниях у 142 (81,6%) больных, из них у 44 после родов (83,0%) и у 98 (80,9%) после абортов в виде субинволюции матки (43 наблюдения - 81,1% после родов и 44 - 36,4% после абортов), её гипотонуса и расширения полости (42 - 79,2% и 81 - 66,9% соответственно), неровного контура (40 - 75,4% и 74 - 61,2%) и утолщения эндометрия (38 -71,6% и 74 - 61,2%), нечеткой границы с миометрием (24 - 45,3% и 38 -31,4%), патологических эховключений в полости матки за счет газа, фибрина и остатков элементов плодного яйца (42 - 79,2% и 94 - 77,8%). Принципиальным считали выделение по данным УЗИ двух групп больных с эндометритом - с «чистым» и на фоне остатков элементов плодного яйца, как для определения рациональной тактики ведения пациенток, так и для прогноза течения заболевания. Нельзя не согласиться с мнением А.Н.Стрижакова (1996), С.Н.Буяновой с соавт. (1997), H.Alvares с соавт. (1984), что ультразвуковое исследование позволяет не только верифицировать патологический процесс в матке, но и оценить течение воспалительного процеса и провести контроль эффективности проводимой терапии. При динамическом УЗИ эхографические

критерии воспаления слизистой матки сохранялись почти в два раза дольше при «чистом» варианте эндометрита по сравнению с эндометритом на фоне остатков элементов плодного яйца, несмотря на почти одновременное исчезновение клинических и лабораторных признаков воспаления, что позволило нам считать «чистые» эндометриты наиболее неблагоприятным вариантом воспаления слизистой матки.

Ультразвуковые признаки сальпингита и оофорита выявлены у 173 (86,9%) пациенток в виде увеличения объема яичника (132 наблюдения -66,3%), гипоэхогенной его структуры (141 - 70,6%), нечеткого наружного контура яичника (109 - 54,8%), наличия в нем кистозных включений (12 -6,0%), отека стенки маточной трубы (6 - 3,0%), расширения ее просвета с жидкостным содержимым (20 - 10,1%), наличия свободной жидкости в малом тазу (46 - 23,1%). Болезненность при пальпации во время проведения трансвагинального УЗИ нами оценивалась как существенный критерий при постановке диагноза и выявлена у 169 (84,9%) пациенток. Мы разделяем мнение других исследователей о высокой информативности УЗИ при острых сальпингоофоритах не только для постановки диагноза, но и оценки степени морфологических изменений в очаге воспаления и возможности динамического визуального контроля эффективности комплексной противовоспалительной терапии (Савельева Г.М. и соавт., 1990; Стрижаков А.Н. и соавт., 1996; Alvares Н. с соавт., 1984). Наличие гнойных мешотчатых образований в маточных трубах по данным УЗИ, а также эхопризнаков пельвиоперитонита - свободная жидкость в малом тазу, явилось одним из показаний для выполнения лапароскопии.

Эндоскопические исследования - гистероскопия, выполненная 48 больным с эндометритом, и лапароскопия, проведенная 85 пациенткам с сальпингоофорйтом, позволили во всех случаях диагностировать острое воспаление слизистой оболочки матки, придатков матки, тазовой брюшины.

Послеродовой эндометрит при гистероскопии характеризовался очаговой гиперемией слизистой оболочки матки с кровоизлияниями и фибринозным налетом с примесью гноя. При послеабортном эндометрите воспаление слизистой матки также сопровождалось очаговой или диффузной гиперемией, наложениями фибрина, легко кровоточащими сосудами, наличием сгустков крови в полости матки. Остатки плацентарной ткани (плодного яйца) выявлены у 42 (87,5%) пациенток, из них у 12 (25,0%) после родов, у 30 (62,5%) после абортов в виде красно-фиолетовой или синюшно-багровой губчатой ткани, выступающей над окружающей слизистой, или в виде темно-серых участков. Несмотря на высокую информативность гистероскопии, о которой сообщают А.П.Никонов (1992), Л.Д.Белоцерковцева (1997) и др., особенностью внутриматочного вмешательства при эндометрите является необходимость применения общего обезболивания, возможность развития гипертермических реакций, а в последующем формирование внутриматочных синехий и нарушение функции эндометрия. Тем не менее, ранняя санация матки под контролем гистероскопии приводит к ускорению

темпов её инволюции, более быстрому исчезновению клинических симптомов воспалительного процесса и выздоровлению, что оправдывает применение данного метода при диагностике и лечении воспаления слизистой матки (Аттила С, 2002). Проведенная нами визуальная оценка стенок полости матки и её содержимого при гистерокопии и эффективное удаление патологических субстратов способствовало более быстрому купированию воспалительного процесса и сокращало пребывание больных в стационаре до 3-х - 6-и суток.

Проведение лапароскопии позволило дифференцировать катаральный сальпингит у 42 (49,4%) пациенток, который сопровождался гиперемией и утолщением маточных труб, усилением сосудистого рисунка, гнойный сальпингит у 28 (32,9%) больных, при котором добавлялись отечные, гиперемированные фимбрии, мутное гнойное отделяемое из дистальных отделов маточных труб, и пиосальпинксы в 15 (17,7%) наблюдениях при скоплении гноя в просвете трубы с плотными, значительно утолщенными стенками маточной трубы. Острый оофорит сопровождался незначительным отеком белочной оболочки и мелкими кровоихаияниями на его поверхности у 62 (72,9%) пациенток и почти всегда сочетался с сальпингитом. Воспаление тазовой брюшины, отмеченное во всех случаях гнойного сальпингита и у одной трети пациенток с катаральным воспалением маточных труб и яичников, характеризовалось гиперемией и множественными очаговыми кровоизлияниями, а также образованием слипчивого спаечного процесса за счет рыхлых спаек и наличием патологического эксудата в малом тазу. Достоинством лапароскопии явилась не только возможность оценить стадию и распространенность воспалительного процесса в малом тазу, но и одновременное проведение лечебных хирургических манипуляций для санации очагов воспаления, о чем сообщают и другие авторы (Стрижаков А.Н., 1996; Штыров СВ., 2000).

С целью определения роли СРО и АОА в развитии воспалительного процесса, выявления новых критериев контроля за течением и лечением острых воспалительных заболеваний матки и придатков, обоснования необходимости применения в комплексе лечебных мероприятий антиоксидантных препаратов состояние ОГ и АОС оценивали при поступлении в стационар, после лечения и через месяц после выписки из стационара.

Анализ ХЛ-тестов сыворотки крови всех больных с острыми ВЗОМТ до лечения показал достоверное увеличение уровня ГПЛ до 87,16+4,8 отн.ед. (в контрольной группе 76,00+1,24 отн.ед., р < 0,01), что составило 115% от нормы, при этом зарегистрировано более выраженное снижение суммарной активности АОС до 24,37+1,32 отн.ед. (в контрольной группе 31,69+0,99 отн.ед., р < 0,01) - 77% от нормы. Для математической оценки оксидативно-антиоксидантного дисбаланса нами использован коэффициент К, равный отношению ГПЛ в % к норме / АОА в % к норме и при оксидативно-антиоксидантном равновесии соответствующий единице (Подопригорова В.Г., 1998,2004). Выявленные разнонаправленные отклонения уровней ГПЛ и АОА

при острых ВЗОМТ позволили зарегистрировать дисбаланс ОГ и АОС, который выражался повышенньш коэффициентом К, равным 1,5.

Отдельное изучение ОГ в группах пациенток с эндометритом и сальпингоофоритом до лечения не выявило различий показателей оксидативного гомеостаза. Уровень ГПЛ зарегистрирован одинаково высоким по сравнению с контрольными показателями (р<0,01) при разных нозологических формах острого воспаления, а АОС значительно сниженной (р<0,01), при этом отмечен одинаково выраженный оксидативный дисбаланс.

. При анализе данных ЭПР-метода, отражающего степень инициации СРО при острых ВЗОМТ, у всей группы пациенток до лечения отмечено достоверное повышение уровня ЦП (65,26+2,99 отн.ед., р<0,05) и выраженное снижение, почти в два раза, ТР (46,03+3,69 отн.ед., р<0,01), что соответствует высокой компенсаторной АО активности ЦП и ТР в ответ на снижение клеточной АО защиты, а также значительное повышение активности АОС ЦП/ТР (1,92+0,17 отн.ед., 252% от нормы, р<0,01), что отражает реакцию подавления избытка продуктов СРО в тканях зоны воспаления и деструкции. Математическую оценку антиоксидантного дисбаланса проводили по коэффициенту К который расчитывали как отношение АОС ЦП/ТР в % к норме / АОА в % к норме, при антиоксидантном равновесии коэффициент К1 соответствует 1 (Подопригорова В.Г., 1998). При острых ВЗОМТ нами выявлен выраженный антиоксидантный дисбаланс, так как коэффициент К1 определен достаточно высоким, равным 3,3. При чем, в разных нозологических группах достоверной разницы показателей антиокислительной активности сыворотки крови до лечения также не выявлено. Выраженный дисбаланс суммарной АОА был характерен для острого эндометрита и сальпингоофорита, при этом коэффициент Kj равнялся 3,6 и 3,1 соответственно.

АФК, образуемые активированными клетками-фагоцитами - химически исключительно активны, инициируют цепную реакцию СРО, вызывают повреждение белков, нуклеиновых кислот и липидов биологических мембран (Шерстнев М.П., 1990; Slater T.F., 1984). Исследование способности лейкоцитов цельной крови генерировать АФК показало их повышенный уровень при острых ВЗОМТ - 2,65+0,21х105квант/с4я по сравнению с контрольными показателями - 1,98+0,09х105квант/с4я (р<0,05). При отдельном изучении уровня АФК в разных нозологических группах выявлена их высокая генерация у больных с острыми сальпингоофоритами -2,94+0,42х105квант/с4п;, острые эндометриты не сопровождались изменением уровня АФК - 1,69+0,35х105квант/с4я, что, по-видимому, можно объяснить с одной стороны более локальным и ограниченным воспалительным процессом при эндометрите, с другой - возможным профилактическим применением антибактериальных препаратов после родов и абортов.

Оценка ОГ и АОС при острых ВЗОМТ, проведенная после лечения, при имеющемся клиническом выздоровлении и нормализации лабораторных показателей в виде субъективного улучшения самочувствия, отсутствия болевого синдрома, патологических выделений из влагалища, нормализации

температурной реакции тела, лейкоцитарной формулы крови, эхографических показателей воспаления матки и придатков, характеризовалась сохраняющимся оксидативно-антиоксидантным дисбалансом за счет повышенной активности СРО и сниженной АОА, также наиболее выраженным у больных с сальпингоофоритом.

Средний уровень ГПЛ у всех пациенток с острыми ВЗОМТ оставался на достоверно высоком уровне по сравнению с контролем (р<0,01), и практически не изменившимся от начала лечения 87,16+4,8 отн.ед. и 88,58+3,00 отн.ед. соответственно (р > 0,05). Суммарная АОА по-прежнему выявлена достаточно низкой (р<0,01), на том же уровне, что и до лечения 24,37+1,32 отн.ед. и 24,05+1,59 отн.ед. соответственно (р > 0,05). Коэффициент К сохранялся повышенным до 1,5.

У пациенток с разными нозологическими формами острого воспаления отмечена одинаковая тенденция показателей ОГ и АОС, в виде сохраняющейся инициации СРО и оксидативно-антиоксидантном дисбалансе. Однако, у больных с острыми эндометритами продукция ГПЛ несколько уменьшилась, и, хотя, их уровень оставался повышенным -82,80+4,00 отн. ед., достоверной разницы по сравнению с контролем не выявлено (р>0,05), в то время как в наблюдениях с острыми сальпингоофоритами отмечено еще большее увеличение ГПЛ - 90,55+3,66 отн.ед., что свидетельствует о продолжающейся интенсификации процессов СРО в данной группе больных по окончании лечения. При оценке АОА отмечено её одинаковое угнетение в ответ на инициацию СРО в обеих нозологических группах (23,41+2,84 отн.ед при эндометритах и 24,80+1,92 отн.ед. при острых сальпингоофоритах), не отличающееся от АОА у всей группы пациенток.

Уровни сывороточных белков ЦП и ТР, активность АОС ЦП/ТР после лечения также мало чем отличались от таковых до лечения и сопровождались сохраняющимся выраженным антиоксидантным дисбалансом. Но, при анализе каждого отдельного показателя обращает внимание тенденция к снижению АО активности ТР в связи с увеличением ЭПР-сигнала у всей группы пациенток -58,77+4,36 отн.ед. и в каждой нозологической группе - 53,82+7,73 отн.ед. при эндометритах и 60,48+4,95 отн.ед. при сальпингоофоритах, и некоторое снижение АО активности системы ЦП/ТР во всех группах по сравнению с исходными данными до лечения, тем не менее превышающие контрольные показатели почти в два раза (р<0,01). Изменений уровня ЦП при острых ВЗОМТ после лечения не выявлено, активность ЦП оставалась высокой у пациенток всей группы - 67,24+2,95 отн.ед. и в отдельных нозологических группах - 72,00+4,15 отн.ед. при эндометритах, 65,41+3,48 отн.ед. при сальпингоофоритах по сравнению с контрольной (р<0,05, р<0,01, р<0,05). Антиоксидантный дисбаланс сохранялся выраженным, коэффициент К1 повышенным - 2,6 при всех острых ВЗОМТ, 3,2 при эндометритах, 2,3 при сальпингоофоритах.

Образование АФК лейкоцитами цельной крови после лечения зарегистрировано сниженным во всех группах, что, свидетельствует о подавлении или истощении фагоцитарной активности лейкоцитов после лечения, включающего и антибактериальные препараты.

Анализ полученных данных свидетельствует о сохраняющемся системном дисбалансе СРО и АОС при острых ВЗОМТ, несмотря на имеющуюся нормализацию общепринятых клинико-лабораторных показателей, что свидетельствует об истощении защитных молекулярных механизмов.

Изучение оксидативного и антиоксидантного статуса у больных с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков через месяц после выписки из стационара показало прогрессивный рост дисбаланса СРО и АОА у всей группы пациенток, отражающий ещё большее снижение компенсаторных возможностей организма для подавления интенсивности СРО. Оценка данных ОГ у всей группы пациенток с острыми ВЗОМТ через месяц после выписки из стационара показала еще больший уровень образования ГПЛ в крови - 105,76+6,38 отн.ед., достоверно отличающийся от уровня ГПЛ до и после лечения и соответствующий 139% от нормы. Суммарная АОА у всей группы пациенток зарегистрирована еще более сниженной - 20,74+2,34 отн.ед. по сравнению с исходными и после лечения данными и тем более с контрольными показателями и составила 65% от нормы. Оксидативно-антиоксидантный дисбаланс значительно усугубился, коэффициент К повысился до 2,1.

Оценка показателей ОГ в разных нозологических группах показала существенное усугубление оксидативного стресса у пациенток с острым воспалением придатков матки за счет более высокого образования ГПЛ -107,00+6,61 отн.ед (р<0,01) на фоне резкого угнетения суммарной АОА -19,83+4,19 отн.ед. (р<0,01), при этом отмечен выраженный оксидативно-антиоксидантный дисбаланс, коэффициент К равнялся 2,3. У больных с острым эндометритом уровень ГПЛ в среднем нормализовался и составил 76,20+11,48 отн.ед., но, суммарная АОА, несмотря на существенное повышение - 26,60+2,66 отн.ед. по сравнению с исходными данными, оставалась ниже контрольных показателей (р<0,05), что, вероятно, обусловлено её истощением, в результате умеренный оксидативный дисбаланс сохранялся и коэффициент К был равен 1,2.

Результаты ЭПР исследования через месяц после выписки больных из стационара свидетельствовали о повышенной активности ЦП - 67,44+4,62 отн. ед. по сравнению с контрольной группой - 57,08+2,15 отн. ед. (р<0,05) и почти нормализовавшемся уровне ТР - 83,44+6,66 отн. ед. (р>0,05), что соответствует недостаточной его АО активности при сохраняющемся выраженном оксидативном стрессе. Активность АОС ЦП/ТР при этом была также была повышена незначительно - 0,81+0,66 (р>0,05 по сравнению с нормой), что тоже характеризует неадекватность её состояния для подавления избытка продуктов СРО. Антиоксидантный дисбаланс равный отношению АОС ЦП/ТР% от нормы к АОА% от нормы отмечен умеренным, коэффициент K составил 1,6. При

раздельном анализе данных ЭПР-тестов у пациенток с эндометритом и сальпингофоритом через месяц после выписки из стационара отчетливо прослеживались разнонаправленные изменения активности ЦП, которая понизилась при острых эндометритах - 51,60+5,3 отн.ед. (р>0,05) и, еще больше повысилась у пациенток с острым воспалением придатков матки,-70,56+4,28 отн.ед. по сравнению с исходными и по окончании лечения данными (р<0,05). Активность ТР, наоборот, регистрировалась низкой у пациенток с острым сальпингоофоритом, ЭПР-сигнал был повышен -87,13+6,80 отн.ед., и повышенной при острых эндометритах, ЭПР-сигнал сохранялся сниженным -60,40+9,26 отн.ед.. Активность АОС ЦП/ТР отмечена незначительно повышенной, антиоксидантный дисбаланс сохранялся в каждой нозологической группе, коэффициент К1 равнялся 1,3 при эндометритах и 1,7 при сальпингоофоритах.

Оценка генерации АФК лейкоцитами через месяц после лечения также как и по его окончании соответствовала сниженной фагоцитарной активности лейкоцитов.

Таким образом, использование ХЛ-тестов и ЭПР метода для исследования свободнорадикальных процессов при острых ВЗОМТ показало достоверное повышение уровня первичных продуктов СРО гидроперекисей липидов и значительное снижение суммарной АОА, отражающих дисбаланс оксидативного гомеостаза, а также повышение активности сывороточных антиоксидантов - ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР, сопровождающееся выраженным антиоксидантным дисбалансом. Развитие системного дисбаланса при острых ВЗОМТ сохранялось после проведенного лечения и еще более усугублялось через месяц после выписки из стационара за счет продолжающейся интенсификации СРО и, в большей степени, недостаточности антиоксидантной системы. Кроме того, нами получены убедительные данные о более выраженных нарушениях СРО и активности АОС при воспалении придатков матки по сравнению с эндометритами, возможно, за счет более тяжелого течения воспалительного процесса придатков матки, иногда с повреждением брюшины малого таза и более глубоких деструктивных поражений тканей, сопровождающихся длительными биорадикальными нарушениями, что может считаться дополнительными критериями тяжести течения острых ВЗОМТ.

Поэтому, помимо изучения состояния ОГ и АОС у всей группы пациенток с острыми ВЗОМТ и в разных нозологических группах, нами проведена сравнительная оценка показателей СРО и АОА в зависимости от клинического течения острых ВЗОМТ, тяжесть которого определяли по выраженности клинических и лабораторных данных: болевой синдром, температурная реакция тела, уровень лейкоцитов крови, лейкоцитарная формула, СОЭ; эхографических показателей воспаления матки и придатков; стадии ЭИ по состоянию эритроцитарной мембраны. В результате выделены пациентки с легким клиническим течением острых ВЗОМТ, среднетяжёлым и

тяжелым, которым проведено раздельное изучение состояния оксидативно-антиоксидантного гомеостаза в динамике.

Полученные нами результаты убедительно показали имеющиеся нарушения процессов СРО и АОА во всех клинических группах, несмотря на разную тяжесть течения воспалительного заболевания. При этом, исходные данные состояния ОГ и АО С по уровню ГПЛ, суммарной АОА, активности ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР свидетельствовали об имеющемся оксидативном и антиоксидантном дисбалансе у пациенток всех клинических групп. Однако, при изучении отдельных показателей ОГ до лечения отмечены нарушения некоторых из них (ГПЛ и АОА), в большей степени при легком и средней тяжести течения заболевания по сравнению с тяжелым, что возможно, объясняется неадекватной, сниженной неспецифической защитной реакцией организма в виде инициации СРО и активации АОС в ответ на развитие воспалительной реакции в организме, что могло изначально обеспечить тяжелое течение воспалительного заболевания. Тем не менее, уровень АФК, характеризующий способность лейкоцитов их генерировать, отмечен высоким при тяжелом течении острых ВЗОМГ, почти в два раза превышая таковой при среднетяжелом течении и в три раза при легком. Антиоксидантная активность ТР и АОС ЦП/ТР также наиболее высокой зарегистрирована у пациенток с тяжелым течением заболевания, что сопровождалось более выраженным антиоксидантным дисбалансом.

Динамическая оценка показателей СРО и АОА в разных клинических группах показала сохраняющуюся тенденцию ухудшения состояния оксидативно-антиоксидантного гомеостаза и усугубление дисбаланса ОГ и АОС, несколько в меньшей степени выраженное у пациенток с легким течением заболевания. Коэффициент К до лечения при легком течении заболевания равнялся 1,5, среднетяжелом - 1,6, тяжелом - 1,1, после лечения -

1.5, 1,6, 1,5, через месяц - 2,4, 4,4, 2,1 соответственно. Коэффициент К1 составил до лечения 2,8 при легком течении заболевания, 2,4 при среднетяжелом, 3,4 при тяжелом, после лечения - 2,4, 3,5, 2,5, через месяц -

1.6, 3,3, 1,6 соответственно.

Таким образом, учитывая вышеприведенные данные, важным представляется, что при всех ВЗОМТ, с разной тяжестью клинического течения, имеются нарушения процессов СРО и АОА, ухудшающиеся в процессе лечения и после него. У пациенток со среднетяжелым и тяжелым течением воспалительного процесса отмечены более выраженные разнонаправленные биорадикальные нарушения по сравнению с легким течением, которые обеспечивают оксидативный и антиоксидантный дисбаланс, усугубляющийся в динамике.

Выявленное нами развитие системного дисбаланса при изучении оксидативного и антиоксидантного гомеостаза, обусловленное инициацией СРО и несостоятельностью АОС при острых ВЗОМТ с учетом нозологической формы заболевания и тяжести клинического течения, позволило применить в

комплексном лечении острого эндометрита или сальпингоофорита синтетические антиоксиданты.

Комплексное лечение острых ВЗОМТ включало антимикробную химиотерапию, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, дезинтоксикационную и при необходимости инфузионную терапию, коррекцию метаболических нарушений, воздействие на медиаторы и модуляторы воспаления. Дополнительно детоксикация проводилась применением энтерального энтеросорбента - полифепана, обладающего высокими адсорбционными свойствами по отношению к микроорганизмам и биогенным токсинам. Препарат применяли в течении 7-10 суток, в суточной дозе 0,5-1,0 г/кг массы тела. При необходимости выполнялось хирургическое вмешательство эндоскопическим доступом: гистероскопия при эндометрите и остатках в матке элементов плодного яйца по данным УЗИ, при неэффективной консервативной терапии, сомнительных данных УЗИ; лапароскопия выполнялась больным с острым сальпингоофоритом при наличии пельвиоперитонита, сохраняющемся болевом синдроме на фоне консервативной терапии, свободной жидкости в малом тазу при УЗИ, пиосальпинксах, для исключения острых хирургических заболеваний. Проводилась санация очага воспаления, удаление деструктивных тканей.

В качестве антиоксидантных препаратов применяли синтетические антиоксиданты - эмоксипин и бализ (суппозитории «Бализ» и препарат бализ-2). Эмоксипин (3-окси-6-метил-2-этил-пиридина гидрохлорид) -антиоксидант, обладающий также антигипоксической, ангиопротекторной и антиагрегационной активностью. Острая фаза воспалительных заболеваний проходит в условиях гиперпродукции СР, локализованных в водной среде, где наибольшей эффективностью обладают гидрофильные перехватчики АФК и вещества, влияющие на концентрацию двухвалентного железа (Клебанов Г.И. и соавт., 2001). Эмоксипин является одним из представителей данной группы препаратов. Нами эмоксипин применен при остром эндометрите в виде электрофореза 2 мл 1% раствора на область гипогастрия ежедневно в течение 10 дней после купирования симптомов эндогенной интоксикации (приоритетная справка № 2004108880 (009488) от 25.03.04).

Препарат бализ-2, являющийся смесью органических кетокислот, основная из которых, коменовая, обеспечивает его антиоксидантные свойства, способствует более быстрому очищению гнойных поверхностей, купированию воспалительного процесса, заживлению и восстановлению поврежденных тканей. Бализ-2 применяли во время выполнения лапароскопии при остром воспалении придатков матки для санации брюшной полости, вводили дробными порциями по 1-1,5 литра с экспозицией до 3-х минут от 1-го до 3-х раз (приоритетная справка № 2004108881 (009489) от 25.03.04). Суппозитории «Бализ» применяли в виде ректальных свечей у больных с острым сальпингоофоритом в течении 10 дней.

Мы провели сравнительный анализ эффективности разных методов лечения острых ВЗОМТ, при этом особое внимание уделяли состоянию

биорадикальных процессов и реакции показателей ОТ и АОС при разных методах лечения. Нами выделены 4 группы пациенток с учетом применения дополнительных методов лечения: в 1-ой группе больных комплексное лечение острых ВЗОМТ дополнено детоксикацией полифепаном, ко 2-ой группе отнесли пациенток с дополнительной хирургической санацией очага воспаления, в 3-ю группу вошли пациентки с применением синтетических антиоксидантов, 4-ю группу сравнения составили пациентки с традиционным лечением острых ВЗОМТ.

Клиническое течение острых ВЗОМТ характеризовалось статистически достоверным сокращением сроков исчезновения большинства симптомов воспаления матки и придатков, лабораторных и эхографических показателей у пациенток 1 - 3 групп, по сравнению с группой сравнения. Болевой синдром на 3 сутки отмечен менее чем у 3/4 больных 1 - 3 групп и почти у всех (90,5%) при традиционном лечении, на 7 сутки - не выявлен в 1 - 3 группе и сохранялся у одной пятой больных 4-ой группы. Болезненность при пальпации живота к третьим суткам уменьшилась незначительно и, примерно, одинаково в 1-ой и 4-ой группах больных (10,0% и 9,8%), на четверть во 2-ой группе и не выявлялась у большинства пациенток 3-й группы. Лихорадка к 3-му дню достоверно снизилась у половины больных, принимающих полифепан (54,6%) и при хирургической санации (49,7%), почти у двух третей с терапией антиоксидантами (63,0%) и только у одной трети при традиционном лечении (35,2%). К 7 дню лихорадка была купирована у всех пациенток 1 - 3 групп и сохранялась у 28,6% больных 4-ой группы. Частота сердечных сокращений нормализовалась соответственно исчезновению лихорадки во всех группах больных.

Количество лейкоцитов крови и СОЭ в динамике не имели достоверных отличий при разных вариантах лечения. Нормальное содержание лейкоцитов отмечено у всех больных на 3-й сутки лечения, СОЭ нормализовалась к 7-м суткам. Статистически достоверными оказались изменения лейкоцитарной формулы при разных вариантах лечения. При поступлении сдвиг лейкоцитарной формулы влево регистрировался одинаково часто, примерно у половины пациенток каждой группы. На 3 сутки количество больных со сдвигом лейкоформулы уменьшилось несколько меньше, чем на половину при энтеросорбции (46,5%) и хирургическом лечении (44,3%), на половину при применении антиоксидантов ((50,5%) и только на одну пятую при традиционном лечении (22,8%). На 7 сутки сдвиг лейкоформулы сохранялся только у пациенток 4 группы (3,6%). Показатели коагулограммы вернулись к физиологической норме у пациенток 1 - 3 групп к 5-7 суткам от начала лечения, в 4-ой группе - к концу второй недели.

Ультразвуковые признаки воспаления при эндометрите на 3 и 7 сутки отмечены в два раза реже у пациенток, лечение которых было дополнено детоксикацией, санацией или антиоксидантами, чем при традиционном лечении. К 10 суткам признаки воспаления эндометрия у больных 1 - 3 групп не определялись, в 4-ой группе сохранялись у 6,3% пациенток. Признаки

воспаления придатков матки на 7 сутки при УЗИ отмечены в единичных наблюдениях у пациенток 1-3 групп, у половины 4-ой группы, на 10 сутки не выявлены в 1 - 3 группах, в 4-ой зарегистрированы у 8,3% пациенток. Исключение составили больные 2-ой группы с гнойными мешотчатыми образованиями в маточных трубах, у которых длительно сохранялся отек трубы и при УЗИ до 7-10 суток определялось утолщение стенок маточной трубы.

При изучении стадии ЭИ у пациенток при разных вариантах лечения, несмотря на некоторые различия исходного уровня ЭИ, отмечена положительная динамика изменений стадии ЭИ у пациенток 1-3 групп на 3 и 7 сутки и сохраняющийся уровень ЭИ почти у всех больных с традиционным лечением. При дополнении комплексного лечения острых ВЗОМТ полифепаном к 3 и 7 суткам достоверно увеличилось количество пациенток с легкими формами эндотоксикоза и уменьшилось с тяжелыми: частота I и II стадии ЭИ к 7 суткам увеличилась вдвое, III ст. уменьшилась в 3,5 раза, IV в 3 раза. У пациенток с активной хирургической санацией частота легкой и тяжелой форм ЭИ также имела положительную динамику: I ст. ЭИ на 7 сутки отмечена в 3 раза чаще, II ст. в два раза чаще исходной, Ш ст. ЭИ на 7 сутки определена в 1,5 раза реже, чем до лечения, IV ст. не выявлена ни в одном наблюдении к 7 суткам (до лечения зарегистрирована у 3,1% больных).

Более отчетливо снижение стадии ЭИ отмечено нами у пациенток 3-й группы, при применении в комплексном лечении антиоксидантов: частота I ст. ЭЙ, не выявленная ни в одном наблюдении до лечения, определена у 18,7% больных на 7 сутки, что в 6-9 раз чаще, чем в 1-ой и 2-ой группах, частота П ст. ЭИ увеличилась незначительно, Ш ст. уменьшилась вдвое, IV ст. ЭИ при поступлении определена у 20% пациенток, что чаще в 4-6 раз по сравнению с 1-ой и 2-ой группой, но к 7 суткам не выявлена ни у одной больной.

При традиционном лечении острых ВЗОМТ частота степеней ЭИ почти не изменилась в процессе лечения: на 7 сутки отмечены единичные наблюдения I ст. ЭИ (2,4% больных), П ст. в динамике регистрировалась несколько реже, Ш ст., наоборот, чаще, количество пациенток с IV ст. ЭИ к 7 суткам уменьшилось вдвое, тем не менее тяжелый эндотоксикоз сохранялся у 4,8% пациенток.

Все вышеприведенное позволяет заключить, что применение дополнительных методов лечения острых ВЗОМТ, особенно антиоксидантных препаратов, способствует более быстрому купированию клинических, лабораторных, эхографических симптомов воспаления, а также снижению стадии ЭИ.

При оценке состояния оксидативного и антиоксидантного гомеостаза у пациенток с острыми ВЗОМТ при разных вариантах лечения нами выявлены определенные закономерности.

Показатели ХЛ-тестов до лечения у пациенток всех групп свидетельствовали об имеющемся выраженном оксидативном и антиоксидантном дисбалансе, так как уровень ГПЛ отмечен одинаково высоким, суммарная АОА сниженной также примерно одинаково у пациенток

разных групп, уровень АФК в 1,5 раз выше нормы. Результаты ЭПР-тестов до лечения тоже не имели достоверных различий у пациенток при разных вариантах лечения и свидетельствовали о повышенной антиоксидантной активности сывороточных ЦП и ТР и АОС ЦП/ТР. При этом коэффициенты К и К отмечены высокими - 1,6 и 3,2 соответственно.

Изучение параметров ОГ и АОС после лечения выявило некоторые отличия показателей СРО и АОА у пациенток разных групп.

Данные ХЛ и ЭПР тестов у пациенток 1-ой и 2-ой группы не имели достоверной разницы и характеризовались повышенным уровнем ГПЛ и сниженной суммарной АОА, не отличающихся от таковых до лечения. Активность ЦП и ТР имела тенденцию к снижению, АОС ЦП/ТР оставалась прежней. Оксидативно-антиоксидантный дисбаланс сохранялся в обеих группах умеренно выраженным. У пациенток с антиоксидантной терапией при эндометрите уровень ГПЛ не изменился, при сальпингоофорите значительно снизился, хотя оставался достоверно выше контрольного. Уровень АОА достоверно повысился относительно исходной и не имел отличий от контрольных показателей. Антиоксидантная активность ЦП и ТР оставалась несколько повышенной, без достоверной разницы с контролем, при эндометритах, и выше нормы при сальпингоофоритах (р<0,05). Активность АОС ЦП/ТР не имела значимого отличия от контрольной. Оксидативный и антиоксидантный дисбаланс имел тенденцию к снижению, показатели коэффициентов К и К, достоверно отличались от значений в других группах.

У пациенток группы сравнения (с традиционным лечением острых ВЗОМТ) показатели СРО и АОС после лечения практически не изменились, отмечена некоторая тенденция к повышению уровня ГПЛ и снижению суммарной АОА, а также снижению АО ТР. При этом дисбаланс ОГ и АОС остался прежним, значения коэффициентов К и К\ не изменились.

Особый интерес имела оценка биорадикальных процессов через месяц после лечения острых ВЗОМТ у пациенток с разными вариантами лечения, которая, показала Существенные изменения оксидативного и

антиоксидантного гомеостаза у пациенток всех групп по сравнению с данными до и после лечения, однако, эти изменения имели различный характер. В группах больных с энтеральной детоксикацией и хирургической санацией очага воспаления отмечены характерные изменения состояния ОГ и АОС, зарегистрированные нами при острых ВЗОМТ, и свидетельствующие о прогрессировании процессов СРО и истощении АОС, однако, гораздо в меньшей степени, чем у пациенток с традиционным лечением. Уровень ГПЛ у больных 1-ой и 2-ой групп повысился по сравнению с исходным, но был достоверно ниже, чем у пациенток группы сравнения. Суммарная АОА оставалась сниженной на прежнем уровне в 1-ой и 2-ой группе больных и снизилась вдвое при традиционном лечении. При оценке активности ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР различия в 1-ой, 2-ой и 4-ой группах прослеживались менее отчетливо. Изменения уровня ЦП и ТР были разнонаправленные: уменьшение ЦП и повышение ТР, соответствующие снижению их АО активности.

Коэффициенты К и К1 несколько понизились в 1-ой и 2-ой группах и повысились в 4-ой, что соответствует сохраняющемуся, но несколько уменыиившимуся, дисбалансу ОГ и АОС в первых двух группах и его усугублению в группе сравнения.

Результаты анализа показателей СРО и АОС у пациенток с применением антиоксидантных препаратов через месяц после лечения выгодно отличались от данных остальных групп, так как отмечена практически нормализация почти всех изученных показателей. Имеющиеся незначительные отклонения некоторых из них от нормы не имели достоверной разницы с контролем, за исключением сохранения некоторого повышения АО активности ТР. Оксидативный и антиоксидантный дисбаланс зарегистрирован незначительно выраженным, не отличающимся от такового после лечения, но значительно меньшим, чем до лечения.

Описанные данные свидетельствуют о характерных для острых ВЗОМТ изменений оксидативно-антиоксидантного гомеостаза, проявляющихся сохранением дисбаланса ОГ и АОС в динамике, у больных с применением в лечении энтеральной детоксикации и хирургической санации, но в меньшей степени, чем при традиционном лечении. Использование в комплексном лечении острых ВЗОМТ синтетических антиоксидантов приводит, помимо ускорения клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей, снижения стадии ЭИ, улучшения эхографических данных воспаления, к нормализации биорадикальных процессов и нивелированию оксидативно-антиоксидантного дисбаланса за счет снижения уровня ГПЛ, повышения суммарной АО А и снижения активности АОС ЦП/ТР, что обосновывает необходимость включения синтетических антиоксидантов в комплексное лечение острых ВЗОМТ.

ВЫВОДЫ

1. Современное течение острых ВЗОМТ характеризуется полиморфизмом клинической картины, что делает необходимым применение дополнительных методов исследования: трансвагинального ультразвукового исследования (информативность при ОЭ - 81,6%, при ОСО - 86,9%), диагностической гистеро- и лапароскопии для уточнения нозологической формы заболевания, оценки стадии и распространенности воспалительного процесса матки, придатков матки и тазовой брюшины, выбора рациональной тактики ведения пациенток.

2. Острые ВЗОМТ всегда сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации, обусловленной поражением биологических мембран, выраженность которой можно оценить по состоянию эритроцитарной мембраны, её проницаемости и сорбционной способности.

3. Применение «прямых», скрининговых методов оценки биорадикальных процессов - ХЛ и ЭПР позволяет оценить состояние оксидативного и антиоксидантного гомеостаза при острых ВЗОМТ по уровню первичных

продуктов СРО - ГПЛ, генерации АФК, суммарной АОА, антиоксидантной активности сывороточных ЦП, ТР и активности АОС ЦП/ТР, которые являются надежными критериями тяжести воспалительного процесса.

4. Острые ВЗОМТ сопровождаются оксидативно-антиоксидантным дисбалансом независимо от нозологической формы заболевания в результате повышения уровня ГПЛ, генерации АФК фагоцитирующих клеток и снижения суммарной активности АО С, а также значительным увеличением активности ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР.

5. При острых ВЗОМТ изменения показателей СРО и АОС сохраняются нарушенными после лечения и еще больше ухудшаются через месяц после него, тем самым усугубляется оксидативно-антиоксидантный дисбаланс за счет истощения компенсаторных антиоксидантных возможностей организма, в большей степени у больных с сальпингоофоритом.

6. Активное вмешательство в течение воспалительного процесса матки и придатков матки при проведении гистеро- или лапароскопии и хирургической санации очага воспаления способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, улучшению клинико-лабораторных показателей и снижению стадии ЭИ, исчезновению эхографических критериев эндометрита и сальпингоофорита.

7. Энтеральная детоксикация полифепаном при острых ВЗОМТ также обеспечивает ускорение положительных динамических изменений клинических, лабораторных, эхографических показателей и более быстрое снижение стадии ЭИ.

8. Дополнение комплексного лечения острых ВЗОМТ энтеральной детоксикацией и хирургической санацией очага воспаления, несмотря на улучшение клинико-лабораторных и эхографических показателей и некоторое улучшение показателей оксидатино-антиоксидантного гомеостаза по сравнению с традиционным лечением, характеризуется отрицательной динамикой дисбаланса ОГ и АОС.

9. Применение в комплексном лечении острых ВЗОМТ синтетических антиоксидантов (эмоксипин, бализ) сопровождается нивелированием оксидативно-антиоксидантного дисбаланса за счет снижения уровня ГПЛ и повышения суммарной АОА, а также снижения активности АОС ЦП/ТР, что приводит к ускорению клинического выздоровления, нормализации лабораторных и эхографических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика острых ВЗОМТ должна проводиться с применением трансвагинального ультразвукового сканирования органов малого таза для уточнения нозологической формы воспаления, оценки структурных изменений пораженных органов и тканей, выявления эхографических критериев воспаления матки и придатков, уточнения наличия или отсутствия остатков элементов плодного яйца при эндометритах,

выявления гнойных образований в маточных трубах и яичниках и свободной жидкости в малом тазу при сальпингоофоритах.

2. При эндометрите с остатками плодного яйца в матке или подозрении на них, сомнительной ультразвуковой картине, вялотекущем эндометрите необходимо применение диагностической гистероскопии для объективной оценки состояния эндометрия, патологических включений в полости матки, эффективной санации в результате визуально контролируемого полного удаления деструктивных тканей из матки.

3. Пациенткам с острым сальпингоофоритом диагностическая лапароскопия показана при сохраняющемся болевом синдроме на фоне консервативного лечения, наличии симптомов воспаления тазовой брюшины, свободной жидкости в малом тазу, образования пиосальпинксов, исключения острой хирургической патологии. Проведение лапароскопии позволяет активно санировать очаги воспаления придатков матки за счет вскрытия пиосальпинксов, эвакуации фибрина, гноя, разделения рыхлых спаек, тщательного промывания брюшной полости.

4. Применение энтеросорбента полифепана для энтеральной детоксикации в суточной дозе 0,5-1,0 г/кг массы тела (3-5 столовых ложек), разделенной на три приема, в течение 7-10 суток способствует более быстрому уменьшению стадии ЭИ, нормализации лабораторных показателей и клиническому выздоровлению.

5. Оценку биорадикальных нарушений при острых ВЗОМТ целесообразно проводить прямыми скрининговыми методами оценки оксидативного и антиоксидантного гомеостаза - ХЛ и ЭПР для определения уровня ГПЛ, АФК, активности суммарной АОС, активности ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР -надежных критериев течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.

6. С целью коррекции дисбаланса оксидативного и антиоксидантного гомеостаза комплексное лечение острых ВЗОМТ должно быть дополнено антиоксидантными препаратами: эмоксипин в виде электрофореза 2 мл 1% раствора на область гипогастрия в течение 10 дней; бализ в виде ректальных свечей по 2 свечи в сутки в течение 10 дней и препарат бализ-2 - раствор для санации брюшной полости дробными порциями по 1-1,5 литра с экспозицией до 3-х минут от 1-го до 3-х раз при выполнении лапароскопической санации органов малого таза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Никифоровский Н.К., Иванян А.Н., Степанькова Е.А., Белый А.С. Профилактика осложнений искуственного аборта. //Сб. «Проблемы планирования семьи в России» Мат. I национ. конф. - Москва. - 1994. - с. 130-134.

2. Степанькова Е.А. Роль хламидий в возникновении воспалительных урогенитальных заболеваний у женщин. //Сб. «Актуальные вопросы

современной биологии и медицины». Вып. 2. - Смоленск. - 1997. - с. 133-134.

3. Никифоровский Н.Н., Степанькова ЕА Первые итоги диагностической и хирургической лапароскопии в гинекол.отделении КБСМП г.Смоленска.// Тез. докл. Всерос. научно-практ. конф. «Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии». - Смоленск. - 1997. - с. 76 - 78.

4. Никифоровский Н.К., Степанькова ЕА, Мельникова А.Б. Лечебно-диагностическая лапароскопия при остром воспалении придатков матки.// Журн. «Новости хирургии». - Витебск. - 1998. - №2. - с. 104 - 105.

5. Степанькова ЕА, Мельникова А.Б. Применение лапароскопии в комплексном лечении острых сальпингоофоритов. //Сб. «Акт. вопросы современ. биологии и медицины». Вып. 3. - Смоленск. - 1998. - с. 41 - 42.

6. Stepankova E.A,Melnikova AB.The use of enterosorbtion in the management of pelvic Inflammatory diseasesV/EurJ.ObstetGynec. Reprod. Biol. - 1999. -Vol. 86 (Suppl). - P. 56.

7. Никифоровский Н.К., Покусаева В.Н., Степанькова ЕА, Петрова В.Н. Перинатальные аспекты искусственного аборта.// Журн. Вестник Рос. ассоциации акуш.-гинек. - 2000. - №1. - с. 25 - 28.

8. Степанькова ЕА, Никифоровский Н.К. Ультразвуковая диагностика и лечение опухолевидных образований яичников.// Вестник Смоленской мед. академии. - 2001. - с. 70 - 72.

9. Никифоровский Н.К., Степанькова ЕА, Беденкова Г.А. Эффективность энтеросорбции в комплексном лечении острого эндометрита. // Мат. III Российского форума «Мать и дитя». Тез. докл. - Москва. -2001. - с. 131-132.

10. Степанькова ЕА, Беденкова ГА, Мельникова А.Б. //Энтеральная детоксикация как метод повышения эффективности лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки. //Мат. ШРоссийского форума «Мать и дитя». Тез. докл. - Москва. - 2001. - с. 298.

11. Никифоровский Н.К., Ст*епанькова ЕА, Беденкова Г.А. Определение эндогенной интоксикации для оценки степени тяжести и эффективности лечения острых эндометритов. // Мат. IV Российского форума «Мать и дитя», ч. 2. - Москва. - 2002. - с. 272.

12. Степанькова Е.А. Ультразвуковые критерии острого эндометрита.// Вестник Смоленской медицинской академии. - 2002. - №1. - с. 52 - 57.

13. Степанькова Е.А. Значение ультразвуковой диагностики при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.//Вестник Смоленской медицинской академии. - 2002. - №1. - с. 58 - 63.

14. Атилла С, Сичинава Л.Г., Степанькова Е.А. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита. //Журн. Вопросы

- гинекол., акушерства и перинаталогии. - 2002. - т. 1. - №2. - с. 32 - 35.

15. Степанькова ЕА, Подопригорова В.Г., Ворохов А.Э., Цыганкова Г.М. Хемилюминисцентное исследование перекисного и антиоксидантного гомеостаза у больных с острым воспалением органов малого таза.//

Тезисы Международ. Конгр. «Профилактика, д-ка и лечение гинеколог, заболеваний». - М. - 2003. - с. 100.

16. Никифоровский Н.К., Степанькова ЕА, Мельникова А.Б. Диагностика и лечение эндогенной интоксикации при остром воспалении придатков матки.// Журн. Акушерство и гинекология. - 2003. - №4. - с. 39 - 43.

17. Никифоровский Н.К., Степанькова ЕА, Подопригорова В.Г., Ворохов А.Э. // Особенности оксидативного гомеостаза у больных С острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.// Мат.У Росс. Форума «Мать и дитя». - Москва. - 2003. - с. 408.

18. Степанькова ЕА, Подопригорова В.Г., Беденкова Г.А. Клинико-биофизические особенности течения острых эндометритов.// Мат.У Росс. Форума «Мать и дитя». - Москва. - 2003. - с. 466.

19. Nikiforovsky N.K., Stepankova E A, Podoprigorova V.G., Borokhov A.E. Peculiaritiens of oxidative homeostasis in patiens with acute inflammation of uterine adnexa.//Work collection. Reactive oxygen and nitrogen species.antioxidants and human health. - Smolensk. - 2003. - p. 143 - 144.

20. Nikiforovsky N.K., Stepankova E.A., Podoprigorova V.G., Bedenkova G.A Clinical and biophysical peculiarities of acuta endometritis. // Work collection. Reactive oxygen and nitrogen species, antioxidants and human health. Smolensk. - 2003. - p. 144 - 145.

21. Stepankova EA, Podoprigorova V.G., Rutsky N.F. «Bioradical portret»of patiens withoncological, inflammatory and autoimmune diseases.//Work collection. Reactive oxygen and nitrogen species, antioxidants and human health. - Smolensk. - 2003. - p. 25 - 26.

22. Никифоровский Н.К., Степанькова Е.А., Петрова М.М.,Минченкова В.Н., СехинС.В. Сепсис и септический шок в акушерстве и гинекологии// Учебно-метод. пособ. - Смоленск. - 2003. - 27с.

23. Никифоровский Н.К., Степанькова Е.А., Мельникова А.Б., Покусаева В.Н. // Воспалительные заболевания нижних отделов женских половых органов. Учебно-метод. пособ. - Смоленск. - 2004. - 19с.

24. Степанькова ЕА Оксидативный гомеостаз у женщин с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза.//Журн. Вопр. гинек., акуш., и перинатологии. - 2004. - том 3. - №2. - с. 34 - 38.

25. Никифоровский Н.К., Степанькова ЕА, Беденкова Г.А. Современный подход к диагностике и лечению острых эндометритов. // Журн. Охрана материнства и детства. - Витебск. - 2004. - № 4-5. - с. 23 - 27.

26. Никифоровский Н.К., Степанькова ЕА, Беденкова Г.А.,Мельникова А.Б. Острые воспалительные заболевания органов малого таза (современный взгляд на проблему).//Учебно-метод. пособие. - Смоленск. - 2004. - 30с.

27. Никифоровский Н.К., Степанькова ЕА, Подопригорова В.Г. Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. // Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва. - 2004. - с. 431.

28. Никифоровский Н.К., Степанькова ЕА, Порозинский В.В. Современные

методы диагностики и лечения трубно-перитонеального бесплодия. // Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва. - 2004. - с. 432.

29. Степанькова Е.А., Денисова Н.С., Аленина Г.Н., Доронина Н.В. Оперативное лечение опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием малоинвазивных технологий. //Мат. межрегиональн. научно-практ. конференции «Акт. проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей». - Смоленск. - 2004. - с. 59.

30. Степанькова Е.А., Ворохов А.Э., Иванишкина Е.В. Клинико-биофизические особенности течения ВЗОМТ у женщин. // Вестник Смоленской мед. академии. - 2004. - №2. - с. 130 - 132.

31. Степанькова Е.А., Денисова Н.С., Фофонова И.Ю. Гистероскопия в диагностике гиперпластических процессов. // Вестник Смоленской мед. академии. - 2004. - №2 . - с. 129 - 130.

32. Степанькова Е.А., Денисова Н.С., Фофонова И.Ю. Лапароскопическое лечение внематочной беременности. // Вестник Смоленской мед. академии. -2004.- №2.-с. 155-156.

33. Степанькова ЕА, Никифоровский Н.К., Подопригорова В.Г. Коррекция оксидативно-антиоксидантного дисбаланса при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин //Журн. Вопросы гинек., акуш. и перинатологии. - 2004. - Т. 3. - №6. - с. 17 - 23. •

34. Степанькова Е.А., Ворохов А.Э. Особенности патогенеза острых воспалительных заболеваний органов малого таза по изучению биорадикальных процессов // Beer. Смоленской мед.академии.-2004. -№6,-с. 112-115.

35. Степанькова Е.А, Никифоровский Н.К., Подопригорова В.Г. Особенности биорадикальных процессов при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза // Журн. «Здравоохранение». Беларусь.

-2005.- №4.-с. 48-52.

Степанькова Е.А. (Россия)

«Острые воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (клиника, диагностика, патогенетическая терапия)».

Обследовано 373 пациентки с острыми ВЗОМТ. Проведено клинико-лабораторное, ультразвуковое, эндоскопическое обследование, определение стадии эндогенной интоксикации. Изучено состояние свободнорадикального окисления и суммарной антиоксидантной активности методами прямого контроля за биорадикальными процессами до лечения, после и через месяц после выписки из стационара. Выявлен оксидативный и антиоксидантный дисбаланс не меняющийся во время лечения и прогрессирующий при изучении отдаленных результатов. Традиционное лечение острых ВЗОМТ было дополнено энтеральной детоксикацией, эндоскопической санацией очага воспаления, синтетическими антиоксидантными препаратами (эмоксипин, бализ), что способствовало ускорению клинического выздоровления пациенток, нормализации лабораторных показателей, сокращению пребывания в стационаре. Кроме того, применение высокоэффективных синтетических антиоксидантов сопровождалось коррекцией биорадикальных нарушений после лечения и их нормализацией через месяц.

Stepankova EA (Russia)

«Acute pelvic inflammatory diseases in females (clinics, diagnosis and pathogenetic treatment)».

The 373 women with acute РЮ were evaluated. Clinical, laboratory, ultrasonic, endoscopic investigations were done as well as determination of endogenous intoxication stage. The status of free radical oxidation and cumulative antioxidative activity have been investigated by means of direct control over the bioradical processes before, right after and in one month after the treatment. Oxidative and antioxidative disbalance that is unchanged during the treatment and is progressing wile distant results are studied was found. Traditional treatment of acute РШ was supplemented with enteric detoxication, endoscopic sanitation of inflammatory locus and synthetic antioxidative preparations (emoxipin, baliz) that facilitated clinical recovery rate, normalization of laboratory parameters, and shortening of stay in the hospital. Besides, utilization of highly effective synthetic antioxidants resulted in bioradical disturbances correction after the treatment and normalization of them in one month time.

Подписано в печать 26 05 г. Формат 1/16. Усл. печ. л 2 Тираж 100 экз. Заказ № 314

Отпечатано в ФГУП «Типография УВД Смоленской области» 214000, г Смоленск, ул. Дзержинского, д. 13,т./факс 38-05-16

1398

Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных в клинической практике в связи с их высокой частотой, несмотря на имеющиеся успехи в профилактике, диагностике и лечении (Гуртовой Б.Л.,1994; Morgan R.J., 1991; Ault К.А., Faro S. 1993).

Воспаления придатков матки по частоте занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости и составляют 60-65%, из них наиболее тяжелыми являются гнойные воспалительные процессы маточных труб и яичников, на их долю приходится до 4-15%. Кроме того, в последние годы отмечен повсеместный рост частоты острых сальпингоофоритов в общей популяции женщин репродуктивного возраста на 13% и на 25% у женщин с внутриматочными контрацептивами (Краснопольский В.И. и соавт.,1999). К сожалению, не отмечается уменьшения частоты и эндометритов после родов, аборта и, особенно, после кесарева сечения, несмотря на проводимые в этом направлении многочисленные исследования (Стрижаков А.Н., Баев O.P., 1999; Атилла С., 2002). Воспалительные заболевания органов малого таза нередко принимают хронический характер, что оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную, сексуальную, менструальную функции женского организма, приводит к наличию стойкого болевого эффекта и расстройствам психического, физического здоровья, стойкой утраты трудоспособности.

Одним из ключевых звеньев патогенеза воспалительного заболевания является эндогенная интоксикация, в развитии которой большое значение придается бактериальным экзо- и эндотоксинам микроорганизмов -классическим стимуляторам функции макрофагов. В результате имеет место активация генерации активных форм кислорода и развитие окислительного стресса, ведущего к гиперпродукции свободных радикалов и деструкции мембран, нарушению функции антиоксидантной защиты (Румянцева С.А. и соавт., 2002). В норме антиоксидантная система обеспечивает дезинтоксикацию экзогенных и эндогенных токсинов, продуктов свободнорадикального окисления, но в условиях прогрессирования патологического процесса неадекватность её деятельности ведет к нарастанию выраженности эндотоксикоза со вторичным поражением клеточных мембран и усугублению нарушений биофизических процессов (Кулинский В.И., 1999).

Важным направлением в ранней. диагностике острых воспалительных заболеваний органов малого таза является научная разработка и внедрение новых технологий в практику. Диагностические возможности значительно расширились с применением таких высокоинформативных методов, как эхография и эндоскопия (Савельева Г.М., 2000). Однако, аппаратные методы диагностики не позволяют судить о биофизических процессах в тканях и клетках, глубине их поражения при воспалительных процессах.

Современные представления о ведущей роли молекулярных механизмов мембранодеструктивных процессов в патогенезе эндогенной интоксикации обосновывают необходимость исследования состояния клеточных мембран при воспалительных заболеваниях. В клинической и экспериментальной медицине в последние годы все более широкое применение находит оценка оксидативного гомеостаза прямыми методами контроля — хемилюминисценции и электронного парамагнитного резонанса, которые наиболее полно отражают состояние биомембран для выявления действия повреждающих факторов (Подопригорова В.Г., 1998, 2004). Использование прямых хемилюминисцентных тестов в дифференциальной диагностике, контроле за лечением и исходом заболевания при острых воспалительных процессах органов малого таза по данным изученной нами литературы не проводилось. Тем не менее, применение высокочувствительных прямых скрининговых методов контроля за биорадикальными процессами при острых воспалительных процессах органов малого таза у женщин может быть использовано для оценки степени тяжести, стадии и формы заболевания, а также может позволить дополнить и индивидуализировать лечебную тактику ведения пациенток.

Лечению больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза в литературе уделено немало внимания (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1999). Однако, на современном этапе традиционные схемы лечения (комплексное консервативное, хирургическое) не позволяют добиться полной реабилитации больных и предотвратить рецидивы воспалительного заболевания. Перспективным представляется более широкое внедрение в клиническую практику инвазивных эндоскопических вмешательств при острых воспалительных заболеваниях матки и придатков, во время которых при минимальной операционной травме возможно удаление морфологического субстрата воспаления и санация очага воспаления (Савельева Г.М., 2000).

До настоящего времени, имеющиеся в литературе противоречивые данные по отдельным показателям оксидативного гомеостаза, не прояснили вопрос о возможности использования в лечебной тактике острых воспалительных заболеваний органов малого таза синтетических антиоксидантных препаратов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повысить эффективность диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин за счет использования современных диагностических и лечебных технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Уточнить современные социальные и клинико-лабораторные особенности острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (эндометрита после родов и аборта, сальпингоофорита).

2. Выявить особенности морфологических изменений матки и её придатков при острых воспалительных процессах по данным динамических эхографических и эндоскопических исследований в процессе лечения.

3. Определить степень тяжести эндогенной интоксикации при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза по состоянию эритроцитарной мембраны, ее проницаемости и сорбционной способности, сопоставить с особенностями клинико-лабораторных показателей и методами лечения.

4. Оценить состояние оксидативного статуса при острых ВЗОМТ на основании «прямых» ХЛ-тестов по уровню активных форм кислорода (АФК) фагоцитирующих клеток и первичных продуктов свободнорадикального окисления (СРО) - гидроперекисей липидов (ГПЛ) до лечения, по окончании и через месяц после лечения.

5. Изучить состояние антиоксидантной системы организма при острых ВЗОМТ: по ХЛ-тестам суммарную антиоксидантную активность (АОА) и методом ЭПР активность антиоксидантов «первой линии защиты» -церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТР) и активность АОС ЦП/ТР в ближайшем и отдаленном периодах.

6. Сопоставить выявленные изменения оксидативного и антиоксидантного статуса с особенностями клинико-лабораторных показателей течения острых воспалительных заболеваний органов малого таза и методами лечения.

7. Разработать критерии оценки тяжести патологического процесса, контроля за лечением и течением острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин на основе изучения биорадикальных процессов.

8. Обосновать необходимость назначения в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза корректоров биорадикальных нарушений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведена оценка клинико-биофизических особенностей эффективности лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Выявлены особенности эндогенной интоксикации при острых воспалительных процессах органов малого таза, определены современные аспекты клинического течения острых ВЗОМТ, эхографические и эндоскопические характеристики острого воспалительного процесса эндо- и миометрия, маточных труб, яичников.

Впервые изучено динамическое состояние СРО и АОС прямыми методами контроля за биорадикальными процессами — ХЛ по уровню ГПЛ, АФК и суммарной АОА, а также сывороточная активность ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР методом ЭПР до и после лечения, и отдаленные результаты лечения, что позволило выявить некоторые особенности патогенетических механизмов острых ВЗОМТ и новые критерии контроля за течением этих заболеваний.

Доказано нарушение оксидативно-антиоксидантного статуса при острых ВЗОМТ за счет активации генерации АФК, инициации СРО и снижения суммарной АОА, сопровождающееся выраженным оксидативным и антиоксидантным дисбалансом, который сохраняется по окончании лечения и усугубляется в отдаленном периоде и более выражен при острых сальпингоофоритах. Показана эффективность применения инвазивных эндоскопических методов лечения и энтеральной детоксикации при острых ВЗОМТ по клинико-лабораторным данным и показателям биорадикальных процессов.

Впервые для коррекции состояния СРО и АОС комплексное лечение острых воспалительных процессов органов малого таза дополнено применением высокоактивных синтетических антиоксидантных препаратов. Доказана эффективность применения в комплексном лечении острых ВЗОМТ антиоксидантных препаратов для нормализации не только клинико-лабораторных и эхографических показателей, но и биорадикальных реакций, нивелировании оксидативного и антиоксидантного дисбаланса в процессе лечения и отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате проведенных исследований и внедрения скрининговых методов оценки биорадикальных процессов определены новые критерии контроля за течением острых ВЗОМТ. По данным ХЛ и ЭПР-тестов, свидетельствующих об усилении СРО, повышении уровня АФК и выраженном снижении активности АОС организма при острых ВЗОМТ, выявлен дисбаланс оксидативно-антиоксидантной системы, длительно сохраняющийся и после лечения, особенно у больных с острым сальпингоофоритом. Дополнение комплексного лечения острых ВЗОМТ современными эндоскопическими технологиями и активной санацией очага воспаления, а также энтеральной детоксикацией способствовало быстрейшему выздоровлению пациенток по данным клинических, лабораторных и эхографических показателей. Сведения о нарушении оксидативно-антиоксидантного статуса позволили обосновать необходимость использования и разработать методы применения в комплексном лечении острых ВЗОМТ высокоэффективных синтетических антиоксидантных препаратов: эмоксипина в виде электрофореза и бализа в виде ректальных свечей и раствора для промывания брюшной полости, что сопровождалось не только более быстрым выздоровлением, но и коррекцией нарушений биорадикальных процессов, значительным уменьшением дисбаланса оксидативно-антиоксидантной системы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Острые ВЗОМТ у женщин сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации и структурным повреждением клеточных мембран в результате дисбаланса биорадикальных процессов в организме за счет активации генерации АФК, инициации СРО и снижения суммарной активности АОС.

2. Оценка оксидативного и антиоксидантного статуса при острых ВЗОМТ наиболее информативна методами «прямого» контроля за биорадикальными процессами - хемилюминисценции и электронного парамагнитного резонанса по уровню первичных продуктов СРО - ГПЛ, суммарной АОА, уровню сывороточных белков ЦП и ТР, и активности АОС ЦП/ТР.

3. При острых ВЗОМТ имеет место оксидативный и антиоксидантный дисбаланс за счет повышенного уровня ГПЛ, сниженной суммарной АОА, а также высокой антиоксидантной активности сывороточных ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР, который сохраняется не только в процессе лечения, но и длительное время после него.

4. Включение в комплексное лечение острых ВЗОМТ энтеральной детоксикации и/или хирургической эндоскопической санации очага воспаления обеспечивает более быструю нормализацию клинических, лабораторных и эхографических показателей, сокращает сроки пребывания в стационаре.

5. Применение в комплексном лечении острых ВЗОМТ антиоксидантных препаратов обусловлено длительно сохраняющимся прогрессирующим дисбалансом оксидативной и антиоксидантной системы и способствует его коррекции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Материалы диссертации обсуждались на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и 1111С СГМА, проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии СГМА, на заседании проблемной комиссии по охране материнства и детства СГМА.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 3-й Российско-Французской конференции «Эндоскопическая хирургия в гинекологии» (Москва, 1997); Объединенном XXII пленуме хирургов и Объединенном XXII пленуме хирургов и акушеров-гинекологов «Интраабдоминальная инфекция» (Пинск, 1998); 1-ой международной конференции молодых ученых (Москва, 2000); VII съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Беларуси (Гродно, 2002); Национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2003); заседаниях Смоленской региональной общественной организации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (1999, 2004); научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин» (Смоленск, 2004); VI Российском научном форуме «Мать и дитя — 2004» (Москва, 2004); выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (Смоленск, 2005).

Основные положения диссертации отражены в 35 публикациях. Поданы 2 заявки на изобретение. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретения:

1. «Способ лечения больных с острыми эндометритами», заявка №2004108880/14 (009488), дата подачи заявки 25.03.2004.

2. «Способ лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки», заявка № 2004108881/14 (009489), дата подачи заявки 25.03.2004.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений МЛПУ больницы скорой медицинской помощи г.Смоленска, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики СГМА. Результаты работы включены в учебно-методические пособия «Сепсис и септический шок в акушерстве и гинекологии» (Смоленск, 2004), «Воспалительные заболевания нижних отделов женских половых органов» (Смоленск, 2004), «Острые воспалительные заболевания органов малого таза: современный взгляд на проблему» (Смоленск, 2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа построена по традиционному плану, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 321 странице машинописного текста, содержит 55 таблиц и 34 рисунка. Библиография включает 384 литературных источника, из них 267 отечественных и 117 зарубежных авторов.

279 ВЫВОДЫ

1. Современное течение острых ВЗОМТ характеризуется полиморфизмом клинической картины, что делает необходимым применение дополнительных методов исследования: трансвагинального ультразвукового исследования (информативность при ОЭ — 81,6%, при ОСО - 86,9%), диагностической гистеро- и лапароскопии для уточнения нозологической формы заболевания, оценки стадии и распространенности воспалительного процесса матки, придатков матки и тазовой брюшины, выбора рациональной тактики ведения пациенток.

2. Острые ВЗОМТ всегда сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации, обусловленной поражением биологических мембран, выраженность которой можно оценить по состоянию эритроцитарной мембраны, её проницаемости и сорбционной способности.

3. Применение «прямых», скрининговых методов оценки биорадикальных процессов - хемилюминисценции (ХЛ) и электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) позволяет оценить состояние оксидативного и антиоксидантного статуса при острых ВЗОМТ по уровню первичных продуктов свободнорадикального окисления (СРО) — гидроперекисей липидов (ГПЛ), генерации активных форм кислорода (АФК), суммарной антиоксидантной активности (АОА), антиоксидантной активности сывороточных церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТР) и активности АОС ЦПУТР, которые являются надежными критериями тяжести воспалительного процесса.

4. Острые ВЗОМТ сопровождаются оксидативно-антиоксидантным дисбалансом независимо от нозологической формы заболевания в результате повышения уровня ГПЛ, генерации АФК фагоцитирующих клеток и снижения суммарной АОА, а также значительным увеличением активности сывороточных ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР.

5. При острых ВЗОМТ изменения показателей СРО и АОС сохраняются нарушенными после лечения и еще больше ухудшаются через месяц после него, тем самым усугубляется оксидативно-антиоксидантный дисбаланс за счет истощения компенсаторных антиоксидантных возможностей организма, в большей степени у больных с сальпингоофоритом.

6. Хирургическая санация очага воспаления при проведении гистеро- или лапароскопии способствует более быстрому купированию воспалительного процесса матки и придатков матки, улучшению клинико-лабораторных показателей и снижению стадии эндогенной интоксикации (ЭИ), исчезновению эхографических критериев эндометрита и сальпингоофорита.

7. Энтеральная детоксикация при острых ВЗОМТ также обеспечивает ускорение положительных динамических изменений клинических, лабораторных, эхографических показателей и более быстрое снижение стадии ЭИ.

8. Дополнение комплексного лечения острых ВЗОМТ энтеральной детоксикацией (полифепан) и хирургической санацией очага воспаления, несмотря на улучшение клинико-лабораторных и эхографических показателей и некоторое улучшение показателей оксидативно-антиоксидантного гомеостаза по сравнению с традиционным лечением, характеризуется отрицательной динамикой дисбаланса оксидативного гомеостаза и антиоксидантной системы.

9. Применение в комплексном лечении острых ВЗОМТ синтетических антиоксидантов (эмоксипин, бализ) сопровождается нивелированием оксидативно-антиоксидантного дисбаланса за счет снижения уровня ГПЛ и повышения суммарной АОА, а также снижения активности АОС ЦП/ТР, что приводит к ускорению клинического выздоровления, нормализации лабораторных и эхографических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика острых ВЗОМТ должна проводиться с применением трансвагинального ультразвукового сканирования органов малого таза для уточнения нозологической формы воспаления, оценки структурных изменений пораженных органов и тканей, выявления эхографических критериев воспаления матки и придатков, уточнения наличия или отсутствия остатков элементов плодного яйца при эндометритах, выявления гнойных образований в маточных трубах и яичниках и свободной жидкости в малом тазу при сальпингоофоритах.

2. При эндометрите с остатками плодного яйца в матке или подозрении на них, сомнительной ультразвуковой картине, вялотекущем эндометрите необходимо применение диагностической гистероскопии для объективной оценки состояния эндометрия, патологических включений в полости матки, эффективной санации в результате визуально контролируемого полного удаления деструктивных тканей из матки.

3. Пациенткам с острым сальпингоофоритом диагностическая лапароскопия показана при сохраняющемся болевом синдроме на фоне консервативного лечения, наличии симптомов воспаления тазовой брюшины, свободной жидкости в малом тазу, образования пиосальпинксов, исключения острой хирургической патологии. Проведение лапароскопии позволяет активно санировать очаги воспаления придатков матки за счет вскрытия пиосальпинксов, эвакуации фибрина, гноя, разделения рыхлых спаек, тщательного промывания брюшной полости.

4. Применение энтеросорбента полифепана для энтеральной детоксикации в суточной дозе 0,5-1,0 г/кг массы тела (3-5 столовых ложек), разделенной на три приема, в течение 7-10 суток способствует более быстрому уменьшению стадии ЭИ, нормализации лабораторных показателей и клиническому выздоровлению.

5. Оценку биорадикальных нарушений при острых ВЗОМТ целесообразно проводить прямыми скрининговыми методами оценки оксидативного и антиоксидантного гомеостаза - ХЛ и ЭПР для определения уровня ГПЛ, АФК, активности суммарной АОС, активности ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР -надежных критериев течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.

6. С целью коррекции дисбаланса оксидативного и антиоксидантного гомеостаза комплексное лечение острых ВЗОМТ должно быть дополнено антиоксидантными препаратами: эмоксипин в виде электрофореза 2 мл 1% раствора на область гипогастрия в течение 10 дней; бализ в виде ректальных свечей по 2 свечи в сутки в течение 10 дней и препарат бализ-2 — раствор для санации брюшной полости дробными порциями по 1-1,5 литра с экспозицией до 3-х минут от 1-го до 3-х раз при выполнении лапароскопической санации органов малого таза.

283