Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острые инфекционные деструкции легких: особенности этиологии, патогенеза и лечения

о

На правах рукописи

со

см ПОПОВ

Владимир Иванович

ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ: ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ,ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 — хирургия ,

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Л. Н. Бисенков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ф. X. Кутушев, доктор медицинских наук профессор В. И. Ковальчук, доктор медицинских наук профессор Б. С. Вихриев.

Ведущая организация — Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П. В. Мандрыка.

Зашита диссертации состоится 6 октября 1997 г. н 14 '(асов па заседании диссертационного совета Д 106.03.04 Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан 1 сентября 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. Бисенков

Актуальность проблемы. Профилактика и лечение острых инфекционных деструкций легких по - прежнему остается весьма актуальной проблемой пульмонологии и торакальной хирургии (Островский В.К., Черкасский Л.Л 1983 - 1994; Авилова О.М., Гетьман В.Г. 1986; Пугов Н.В. и соавт., 1986 - 1992; Сизов Д.Н. 1996; Саламатов АВ., 1997 и др.). В научно - практической литературе все чаще стали появляться сообщения об увеличении частоты этих заболеваний, числа опасных осложнений и случаев высокой инвалидизации при них (Кукош В.И. и соавт., 1987,1988; Ефимов В.М., 1989 и др.). Тяжелые формы острых инфекционных деструкций легких - гангренозные абсцессы и гангрена - в настоящее время не имеют тенденции к снижению ( Гулачи И.,1981; Кротов П.Ф., 1991,1992; Медвенский Б.В.,1993; Боско О.Ю.Д995; Бельсков АИ.,1996 и др.). В основном это обусловлено появлением высоко вирулентных штаммов

микроорганизмов, снижением общей резистентности организма вследствие неблагоприятных экологических моментов, негативных процессов в обществе и несовершенством традиционных методов диагностики и лечения ( Кротов Н.Ф., 1992 ).

Ряд авторов ( Путов Н.В., 1987; Медвенский Б.В., 1993 и др. ) признавая полимнкробнуго этиологию острых гнойно-деструктивных заболеваний легких, считают, что вопрос о влиянии вирусной инфекции, в том числе н вирусемии на возникновение и течение острых абсцессов и гангрены до настоящего момента остается малоизученным.

В патогенезе и течении нагноительных заболеваний легких существенное значение имеют развивающиеся изменения гомеостаза. В своих исследованиях Л.И. Мозжухин ( 1985 ) подчеркивает, что при всех прочих условиях именно геморсологнческие характеристики определяют адекватное кровоснабжение органов, транскапиллярный обмен, метаболизм в тканях и их устойчивость к патогенным

воздействиям. А.И. Хиштовани ( 1986 ), объясняет факт возросшего интереса к реологическим свойствам крови тем, что существует тесная связь между внугрисосудистым тромбообразованием и

геморсологическими характеристиками. Однако, как справедливо отмечает Г.И. Кабанов (1985 ), отсутствие единой метрологической базы требует разработки простых, информативных методов исследования гемореологических свойств, доступных широкой клинической практике.

До сих пор не исследован вопрос о том, на каком этапе тромбоциты претерпевают характерные для данной патологии изменения; во время циркуляции в кровеносном русле, в период тромбоцитопоэза шш на обоих этапах одновременно. Не изучено влияние пораженной патологическим процессом легочной ткани на тромбоцитарное звено гомеостаза.

Остается открытым вопрос о влиянии вида микроорганизмов на степень иммунодефицитиого состояния больного острыми нагноениями легких. Проблема иммунокоррекции, борьбы с эндотоксикозом, рациональной антибактериальной терапии и некоторые другие вопросы при этой патологии еще далеки от окончательного решения. В литературе не нашли должного отражения вопросы о влиянии токсинов на различные функциональные свойства тромбоцитов здоровых людей и больных с исходно высоким уровнем эндогенной интоксикации. Не освящена роль легких в поддержании иммунологического гомеостаза прИ острой инфекционной деструкции, не изучены морфологические изменения лимфоидной ткани, так как именно эти нарушения могут определять состав и объем программ иммунокоррегирующей терапии. Недостаточно изучены способы воздействия на систему специфической и неспецифической резистентности организма больного с инфекционными деструкциями легких, протекающих на фоне клеточного иммунодефицита при повышенном уровне иммуноглобулинов и иммунных комплексов.

Таким образом, выявление новых факторов этиопатогенеза острых инфекционных деструкции легких в процессе комплексного консервативного и оперативного лечения, а также поиск новых способов и методов их коррекции является крайне необходимой и актуальной проблемой современной торакальной хирургии.

Цель исследования. На основании изучения и выявления ранее малоизвестных факторов этиопатогенеза острых инфекционных деструкций легких выработать более адекватные и эффективные способы диагностики и методы лечения в зависимости от формы и фазы заболевания.

Задачи исследования.

1. Определить влияние вирусной инфекции на форменные элементы крови и костного мозга, у больных острыми гнойно-деструктавными заболеваниями легких и наметить пути для ее лечения.

2. Изучить целесообразность использования трансфузии донорского иммунного и неиммунного лейкоцитоконцентрата для иммунокоррекции больных острыми инфекционными деструкциями легких.

3. Разработать и создать новые способы и устройства для диагностики и исследования реологических свойств крови, изучить динамику изменения гемореологических показателей у больных; острыми нагноениями легких в зависимости от формы и фазы заболевания в процессе комплексного консервативного и оперативного лечения.

4. Оценить возможность целенаправленной коррекции реологических свойств крови у больных острыми инфекционными деструкциями легких при помощи гипербарической оксигенации и синтетических антигипоксантов.

а. з.Я55

5. Разработать показания и противопоказания к этиопатогенетическому использованию методов эфферентной терапии в лечении больных гнойно - деструктивными заболеваниями легких в зависимости от формы и фазы заболевания.

Научная новизна работы. Выявлено вирусное поражение моноцитов и лимфоцитов периферической крови, а также клеток костного мозга - миелокариоцитов и мегакариоцитов у больных острыми гнойно - деструктивными заболеваниями легких. Показана связь между функциональным состоянием клеток крови и вирусемией.

Установлена определенная зависимость видового состава возбудителей острых инфекционных деструкций легких от характера и степени выраженности иммунодефицитного состояния лимфоидной ткани. В частности отмечено, что при наличии выраженных иммунодефицитных состояний создаются условия для развития гнойных или гнилостных гнойно-деструктивных процессов в легких, вызываемых условно патогенной микрофлорой, в том числе неспорообразующими анаэробами, бактериями кишечной группы, синегнойной палочкой, которые при неизменном иммунологическом статусе обычно не способны вызывать прогрессирующий инфекционный процесс.

Выявлено, что острые инфекционные деструкции легких, как правило, протекают на фоне угнетения эритроидного ростка и пролиферативной активности клеток предшественников костного мозга.

Показано, что в парциальной мегакариоцитограмме у больных острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких имеется сдвиг формулы влево с достоверным увеличением процентного содержания молодых властных и базофильных форм и уменьшением оксиальных форм клеток. Полученные данные дают основание для утверждения, что у этой категории больных имеются выраженные нарушения мегакариоцитопоэза, сопровождающиеся поступлением в

периферический кровоток заведомо функционально неполноценных кровяных пластинок с высоким индексом аутолитических реакций и сниженными биоэнергетическими ресурсами.

Впервые выявлено, что легочной паренхиме принадлежит важная роль в нормализации функциональных свойств тромбоцитов и регулировании агрегатного состояния крови. Это является одной из важнейших негазообменных функций. С увеличением размеров легочной деструкции нарастают и неблагоприятные нарушения - увеличивается замедленная и необратимая агрегация кровяных пластинок, усиливаются процессы внутриклеточной аутодеструкции с выходом кислых гидролаз в клетку и развитием дегенеративных . изменений. При этом также происходит существенное снижение дзета - потенциала и энергообеспеченности тромбоцитов.

В стадии острой гнойной деструкции легкие выполняют ваяагую функцию метаболического акцептора, которая не ограничивается только механической фильтрацией и депурацией крови. Наряду со снижением уровня антигенной нагрузки и биотрансформацией ЦИК в перфорируемых участках легочной паренхимы происходит регуляция функциональной активности лимфоцитов с уменьшением их гиперэргической формы ответа, нормализация хелперно - супрессорного взаимоотношения Т - лимфоцитов. При разрешении легочного нагноения легкие продолжают выполнять свою иммуномоделирующую функцию. В этот период легкие из акцептора ряда факторов иммунного реагирования превращаются в своеобразный донатор с превалированием ЦИК и фибронектина в артериальной крови над венозной.

Разработаны и созданы новые, оригинальные способы измерения деформируемости эритроцитов и кажущейся вязкости крови и плазмы, а также устройства для их осуществления.

Проведено комплексное изучение реологических свойств крови у больных острыми нагноениями легких в зависимости от формы и фазы

заболевания в процессе комплексного консервативного и оперативного лечения. На основании этих исследований убедительно показано возникновение нарушений гемореологических свойств, которые максимально изменены на высоте гнойно - деструктивного процесса, на 1 - 3 сутки после операции на легких, а также при осложненном течении консервативного и послеоперационного лечения.

Установлено негативное влияние бактериального эндотоксина на агрегационные и электрокинетические свойства тромбоцитов и эритроцитов, а также одновременное снижение внутриклеточного серотонина и гликогена в кровяных пластинках у больных острыми инфекционными деструкциями легких.

На основании взаимодействия стафилококкового токсина с тромбоцитами разработан новый способ диагностики острых инфекционных деструкций легких стафилококковой этиологии .

Разработаны и созданы два новых способа экспресс - определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с использованием метода лазерной спектроскопии оптического смещения.

Показана высокая эффективность использования при вирусемии у больных острыми инфекционными деструкциями легких ингаляционного введения нового противовирусного препарата - экзогенного альфа-интерферона "Интерлок", а также эндолимфатического применения -"Циклоферона" .

Разработаны и апробированы новые способы лечения острых гнойных заболеваний легких путем внутривенного введения лейкоцитоконцентрата, в том числе от иммунизированных доноров, синтетических антигипоксантов.

Установлена и доказана возможность улучшения

гемореологических свойств при острых нагноениях легких при помощи лечебного плазмафереза, гипербарической оксигенации, применения

синтетических антигипоксантов и противовирусного препарата альфа -интерферона "Интерлок".

Впервые обоснованы показания и сроки проведения эфферентных методов в лечении острых инфекционных деструкций легких в зависимости от формы и фазы заболевания.

Практическая значимость работы. У больных острыми инфекционными деструкциями легких в ходе лечения необходимо контролировать уровень вирусосодержащих включений моноцитов, лимфоцитов крови и костного мозга. Уменьшение вирусной внутриклеточной инвазии может осуществляться назначением противовирусных препаратов - экзогенного альфа-интерферона "Интерлок" и "Цнклоферона".

Новые способ и устройство для определения деформируемости клеток красной крови путем оценки их фильтруемости через ядерные лавсановые микрофильтры , а также метод измерения вязкости крови и плазмы при помощи капиллярного вискозиметра с изменяемым углом наклона капилляра пригодны для широкого использования в лечебных учреждениях.

Показана необходимость динамического контроля реологических свойств крови у больных острыми инфекционными деструкциями легких как в процессе консервативного так и оперативного лечения. Выявлена высокая диагностическая и прогностическая ценность постоянного наблюдения динамики гемореологических свойств, массивной вирусной внутриклеточной инвазии, состояния пролиферативной активности клеток - предшественников костного мозга.

Предложены способы коррекции гемореологических нарушений при помощи лечебного плазмафереза, гипебарической оксигенации, антигипоксантов - олифен, амтизол, триофен и препарата альфа -интерферона "Интерлок ".

3 655"

Разработаны показания и противопоказания к проведению экстракорпоральной детоксикацни у больных острыми инфекционными деструкциями легких. На основе результатов применения изолированного плазмообмена в комплексном лечении гнойно - деструктивных заболеваний легких выявлена целесообразность проведения предперфузионной подготовки больных, направленной на разблокирование микроциркуляторного русла и создание навязанной токсемии непосредственно перед перфузией. Показана большая эффективность комбинированной операции экстракорпоральной детоксикации в виде плазмообмена, плазмосорбции и гемоксигенации в рамках единого перфузионного пособия. Установлено, что в стадии острой инфекционной деструкции легких основным метаболическим синдромом, патогенетически определяющим задачи и цели эфферентной терапии, является синдром эндотоксикоза, а иммунологические и реологические нарушения - вторичными, зависящими от его выраженности.

ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В генезе возникновения острых инфекционных деструкций легких большое значение имеет вирусная внутриклеточная инвазия клеток периферической крови и костного мозга, негативные последствия которой можно существенно уменьшить применением противовирусных препаратов - ингаляционного введения альфа - интерферона "Интерлок" и эндолимфатического введения "Циклоферона".

2. Установлена возможность использования трансфузии донорского иммунного и неиммунного лейкоцитоконцешрата для иммунокоррекции у больных острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

3. Для диагностики и исследования реологических свойств крови у больных острыми инфекционными нагноениями легких может использоваться способ определения деформируемости эритроцитов путем оценки их фильтруемости через ядерный лавсановый фильтр с диаметром пор 5,0 ±0,1 мкм и капиллярный вискозиметр с изменяемым углом наклона последнего.

4. Острые инфекционные деструкции легких на всех этапах комплексного консервативного и оперативного лечения протекают на фоне снижения деформируемости клеток красной крови, повышения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, увеличения вязкости крови и плазмы, особенно при прогрессировании нагноителыюго процесса. В ближайшем послеоперационном периоде, а также при осложненном течении консервативного и послеоперационного периода наблюдается феномен понижения вязкости крови, ухудшения деформируемости клеток красной крови, нарушения агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

5. Для коррекции реологических свойств крови у больных острыми нагноениями легких могут использоваться на разных этапах заболевания лечебный плазмаферез, гипербарическая оксигенация, некоторые синтетические агпигипоксанты ( олифен, тримин, амтизол и триофен), препарат альфа - интерферон "Интерлок".

6. Определены показания и противопоказания к применению эфферентных методов лечения больных острыми нагноениями легких в зависимости от формы и стадии заболевания.

Апробация и реализация диссертациошгого материала.

Основные положения диссертации доложены на 5-м республиканском съезде анестезиологов и реаниматологов (Ворошиловград, 1988 ), Международном симпозиуме по применению лазеров в хирургии и медицине ( Самарканд, 1988 ), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисологии" (Тбилиси, 1990 ), 3-м

5*

Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов ( Москва, 1991 ), Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика АМН СССР И. С. Колесникова (Ленинград, 1991 ), научной конференции "Актуальные вопросы аутотрансфузии крови и ее компонентов" ( Санкт - Петербург, 1991 ), первом Национальном конгрессе "Человек и лекарство" ( Москва, 1992 ), 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания ( Санкт -Петербург, 1995 г.), научно-практической конференции "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций" ( Санкт - Петербург, 1996 ), 6 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск,1996 ), конференции " Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность " (Санкт - Петербург, 1996), 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания ( Москва, 1997 ), 5-й Конференции Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 93 научных работы, получено 25 патентов, авторских свидетельств, положительных решений и приоритетных справок на изобретения, 34 удостоверения на рационализаторские предложения.

Основные положения диссертации и выводы внедрены в клиническую практику и учебный процесс в клинике торакальной хирургии, сердечно - сосудистой хирургии, факультетской терапии и клиническом центре экстракорпоральном детоксикации Военно -медицинской академии ( г. Санкт - Петербург ), Всероссийском НИИ медицинских полимеров ( г. Москва ), Военно - морском Санкт -Петербургском госпитале, больнице №12 ( г. Санкт - Петербург ).

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 473 страницах машинописи, иллюстрирован 83 таблицами и 17 рисунками, состоит из 8 глав собственных исследовании и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы, который включает 651 источник, из них 392 отечественных и 259 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Нами обобщен опыт лечения 439 больных острыми инфекционными деструкциями легких в возрасте от 17 до 81 года. Из них у 319 диагностированы острые абсцессы легких, у 58 - ограниченная и у 62 - распространенная гангрена легких. 342 пациента получили комплексное консервативное лечение. Оно включало активную и пассивную санацию трахеобронхиального дерева, дезинтоксикационную, антибактериальную, противовоспалительную, иммунокоррегирующую, стимулирующую терапию, гипербарическую оксигенацшо, дыхательную гимнастику, УВЧ - терапию, полноценное каллорийное питание и т.д. У 97 больных острыми инфекционными деструкциями легких вышеуказанная терапия проводилась в качестве предоперационной подготовки.

На основании клинических, рентгенологических, лабораторных данных течение гнойно - деструктивного процесса в легких условно было разделено на три фазы: I - острого воспаления, II - разрешения и III - реконвалесценции. Реологические свойства крови и другие факторы гомеостаза исследовали в каждой из трех фаз, а у оперированных пациентов - непосредственно перед вмешательством, а также через 1-3, 5-7 сутки после него.

Для решения поставленных задач были использованы, как специальные, так и широко применяемые в клинической практике методы исследования ( клинические, рентгенологические, лабораторные, бактериологические, иммунологические, функциональные и эндоскопические ). Уровень токсичности крови оценивали по

4 9. 655

лейкоцитарному индексу интоксикации ( расчет производили по формуле Я.Я. Кальф - Калифа, 1941), а у 116 больных - по концентрации в крови молекул средней массы ( Габрислян Э.С. и соавт., 1985 ). Для комплексной оценки токсемии использовали ряд оригинальных методик. С этой целью определяли интегральную токсичность плазмы, интегральную токсичность эритроцитов, общую токсичность крови, для детальной характеристики спектра плазменного пула МСМ дополнительно рассчитывали коэффициент Е 260/280 который является отношением величины экстинции на длине волны 260 нм к величине экстинции на длине волны 280 нм.

Функциональную активность фагоцитов исследовали в тесте с нитросини тетразолисм ( Sigma, США ). Определяли индекс активности нейтрофилов ( И АН ) в базальных условиях и после стимуляции зимозаном. Лимфоциты выделяли на градиенте плотности фиколлверографин. Экспрессию поверхностных клеточных антигенное СДЗ СД5 ( Т - лимфоциты ), СД4 ( Т - хелперы ), СД8 ( Т -супрессоры), СД22 (В - лимфоциты ), СД25 ( рецепторы интерлейкина -2), ДИ ( маркера активации ) оценивали в лимфоцитотоксическом тесте с использованием моноклоналышх антител серии ИКО ( " МБС ", Москва ).

Активность натуральных киллеров оценивали против мишений К

562.

Содержание фактора некроза опухолей ( ФНО ), интерлейкина - 1 (ИЛ - 1 ), альфа - интерферона и гамма - интерферона в сыворотке крови исследовали иммуноферментпым методом ( " Протеиновый контур ", СПб.).

В лимфоцитах исследовали содержание продуктов деградации нуклеопротеидов ( ПДН ) и активность супероксиддисмутазы ( СОД ).

Регистрация внутриклеточной вирусемии является простым, клинически приемлемым и высоко информативным методом ( Волчек И.В., 1991 ). Для определения вирусных включений в клетках

периферической крови и клетках костного мозга использовали метод регистрации вирусемии в прилипающей фракции клеток ( Филев JI.B., и соавт., 1985 ). Также для определения вирусной инфекции использовали серологические методы. Использовали стандартные методы серологической диагностики - реакции связывания комплемента ( РСК ) и торможения гемагглютинации ( РТГА ), которые давно и хорошо себя зарекомендовали и как методы определения вирусной персистенции (Зуев В.А., 1979 ). Сорбционную емкость клеток красной крови исследовали по методу A.A. Тогайбаева ( 1988 ).

Агрегационные свойства тромбоцитов исследовали

фотоэлектрометричсским способом ( Born. V.R., 1962 ).

Деформируемость эритроцитов оценивали путем пропускания суспензии клеток красной крови через ядерный мнкрофильтр с высоко стабильным диаметром пор.

Для измерения кажущейся вязкости цельной крови и плазмы использовали разработанный капиллярный вискозиметр с изменяемым углом наклона капилляра. Он позволяет определять вязкость крови при скоростях сдвига от 1 с" до 256 с". Вязкость плазмы исследовали при помощи этого же вискозиметра при скорости сдвига 9 с'. Полученные данные верифицированы вискозиметрией с использованием ротационного вискозиметра Reotest - 2 ( ГДР).

Количественные результаты клинических и экспериментальных исследований статически обработаны с использованием персонального компьютера IBM PC AT с помощью пакета статистических программ с применением методов общей статистики, параметрических критериев ( t-. критерий Стыодента ) и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Вируссмия у больных острыми инфекционными деструкциями легких.

Исследование неспецифической противовирусной клеточной . резистентности у больных острыми инфекционными деструкциями легких показало, что у 78,4 % больных острыми нагноениями легких в клетках периферической крови и клетках костного мозга выявлено увеличение количества моноцитов с вирусными включениями более чем в 7 раз, лимфоцитов в 2,5 раза, миелокариоцитов - в 3 раза, мегакариоцитов - в 2 раза выше нормальных значений.

Для объяснения происхождения и роли вирусных включений в мононуклеарных фагоцитах использованы данные, характеризующие активность метаболической и фагоцитарной функции клеток, на что указывает изменение НСТ - теста. Исследование показало, что при острых абсцессах легких существенно повышается доля моноцитов, содержащих вирусные включения, что сопровождается стимуляцией их метаболической и фагоцитарной активности (фагоцитирующие моноциты - 10,63 ± 1,1 % ) . В этом случае считали, что моноциты фагоцитировали пораженные вирусами клетки и иммунные комплексы, содержащие вирусы, с целью их элиминации.

У больных гангреной легких выявлено повышение вирусемии на фоне снижения фагоцитарной ( фагоцитирующие моноциты - 7,6 ± 0,8 %) и метаболической активности моноцитов. Существенное угнетение фагоцитарной активности мононуклеарных фагоцитов в данном случае логично трактовать как следствие вирусного поражения клеток. Неспецифический характер нарушения клеточной противовирусной резистентности подтверждает нарастание титров антител к большой группе вирусов. Повышение метаболической активности клеток системы мононуклеарных фагоцитов при острых инфекционных деструкциях легких свидетельствует о дефекте метаболической противовирусной резистентности клеток. На таком фоне создаются условия для

персистирования вирусов в мононуклеарных фагоцитах. Подавление функциональной активности мононуклеарных фагоцитов, наиболее вероятно, обусловлено их вирусным поражением.

Анализ клинической картины больных позволил выявить, что вирусно - бактериальные острые инфекционные деструкции легких протекают, как правило, тяжелее только бактериальных и имеют некоторые специфические особенности. Заболевание обычно начинается остро, с быстрым развитием гриппозной интоксикации, как правило с поражением центральной нервной системы в виде головокружения, тошноты и рвоты, нарушением сознания, которое возникает чаще, чем при неосложненном" гриппе.

Следовательно, совместное рассмотрение вирусемии,

функциональной активности мононуклеарных фагоцитов, динамики титров противовирусных антител с учетом исхода заболевания дало основание судить о снижении неспецифической противовирусной резистентности мононуклеарных фагоцитов при острых инфекционных заболеваниях легких.

Нами было установлено, что по процентному содержанию вирусных включений в моноцитах можно с высокой степенью достоверности судить о течении и исходе лечения гнойно -деструктивного процесса в легком.

Коррекция функциональных слоисто и нсслециф1Р1еской противовирусной резистентности форменных элементов крови у больных острыми инфекционными деструкциями легких.

На основании этого использование противовирусных препаратов -альфа - интерферона "Интерлок" и "Циклоферона" у данной категории больных представляется весьма перспективным и патогенетически целесообразным.

В настоящее время одним из эффективных и широко доступных из группы противовирусных является экзогенный лейкоцитарный альфа-

5 з. 155

интерферон " Интрелок ". Установлено, что экзогенный альфа -интерферон "Интерлок" в дозе 20 ЕД/мл в опыте повышает метаболическую ( ПФАК - 72,7 ± 6,0; КФА - 2,35 ± 0,22; р < 0,05 ) и фагоцитарную ( ПФМ - 2,76 ± 0,17; р < 0,05 ) активность моноцитов здоровых людей и больных острыми инфекционными деструкциями легких (ПФАК - 84,3 ± 3,5; КФА - 2,65 ± 0,14; ПФМ - 60,8 ± 7,0, р < 0,05), снижая при этом процент моноцитов, содержащих вирусные включения и коэффициент вирусных включений в них.

В процессе комплексного консервативного лечения альфа -интерферон " Интерлок " использовался у 23 больных острыми инфекционными деструкциями легких под динамическим контролем функциональной активности моноцитов и внутриклеточной вирусемии.

Экзогенный препарат альфа - интерферон " Интерлок " использовался в виде ультразвуковых ингаляций ( аппарат TUR - USI 70, производство ГДР ) но 30000 ЕД на 15 - 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида 3 раза в сутки. Общая продолжительность курса интерлокотерапии составляла 7-10 суток, курсовая доза препарата соответственно 420000 - 900000 МЕ. Отмечена хорошая переносимость препарата.

Интерлок, практически не изменяя метаболической функции моноцитов, активировал фагоцитоз. Под его воздействием в 2 раза сокращается количество пораженных вирусами моноцитов, уменьшается число Т - лимфоцитов, содержащих вирусные включения. Исследуемый препарат способствует снижению степени вирусного поражения иммунокомпетентных клеток.

Необходимо отметать, что у больных гангреной легких альфа-интерферон " Интерлок " более значительно ( в 2,8 раза ) снижает количество пораженных вирусами моноцитов и лимфоцитов, чем у пациентов острыми абсцессами легких. В основе данного феномена, вероятно, лежит наличие в интерфероне моноцит - макрофаг активи-

рующего фактора, который индуцирует рост противовирусной резистентности и других иммунокомпетентных клеток.

При уменьшении вирусного поражения иммунокомпетентных клеток происходило значительное улучшение их функциональных свойств. На фоне противовирусного лечения препаратом альфа -интерферон " Интерлок " регистрировалось снижение процентного представительства Т - хелперов при сохранении прежнего уровня Т -супрессоров. В то же время у больных острыми нагноениями легких ( п = 21) не получавших противовирусный препарат эта динамика была прямо противоположной - снижение хелперного реагирования при усилении супрессорного ответа. В результате в первой группе наблюдений соотношение СД4/СД8 составило 2,1 ± 0,5, а у пациентов второй группы он, соответственно, повышался до 9,7 ± 0,8. Значения базалыюго НСТ -теста лейкоцитов у больных острыми инфекционными деструкциями легких без применения противовирусного препарата был ниже, чем у пациентов первой группы. Непосредственно после проведения курса интерлокотерапии у больных острыми инфекционными деструкциями легких отмечалось улучшение клинического состояния. Это выражалось в нормализации температурной реакции, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, улучшении самочувствия больных. Однако у пациентов контрольной группы отмечено лишь незначительное улучшение или ухудшение клинического состояния.

При назначении больным острыми гнойно - деструктивными заболеваниями легких противовирусного препарата альфа - интерферона "Интерлок" выявлено значительное ( в 3,7 раза ) снижение процента "аутофагоцитов", т.е. доли моноцитов, содержащих поглощенные адерные эритроидные клетки, что способствовало нормализации эритроидного ростка костного мозга и улучшению функциональных свойств вновь образующихся клеток красной крови .

Таким образом, полученные результаты, подтверждают данные о том, что экзогенный альфа - интерферон "Интерлок" в опыте и в процессе применения в комплексе лечения больных острыми инфекционными деструкциями легких обладает противовирусным и

иммуномодулирующим эффектом.

Одним из современных и высокоэффективных противовирусных препаратов обладающих иммуномодулирующей и интерферогенным эффектом является циклоферон.

Препарат использован к комплексном лечении 22 больных острыми инфекционными деструкциями легких. Циклоферон вводили эндолимфатически посредством катетеризации лимфатического узла в паховой области. Именно в лимфатической системе реализуется суммарное защитное действие интерферона, образующегося регионарными лимфатическими узлами, как первичного источника интерферонообразования ( Соловьев В.Д., Бектемиров Т.А,1981 и др.).

По современным представлениям, эндолимфатическое введение лекарственных препаратов позволяет более активно воздействовать на патогенные факторы при указанной патологии. Курс

эндолимфатического введения состоял из 5 - 7 инъекций по 10 мл 12,5 % раствора циклоферопа.

Установлено, что циклоферон повышает метаболическую и фагоцитарную активность моноцитов здоровых людей и больных ' острыми инфекционными деструкциями легких, снижая при этом процент моноцитов, содержащих вирусные включения и коэффициент вирусных включений в них.

Целенаправлено изучена динамика титров антител к наиболее часто встречающимся респираторным вирусам. Удалось установить, что при благоприятном течении заболевания на фоне применения циклоферона титры противовирусных антител снижались. Причем

достоверным оказалось снижение к 7 вирусам: грипп В, Р-, С-, парагрипп-1, парагрипп-3, адено-, Техас-, грипп Л/Сингапур ( табл. 1).

Таблица 1

Влияние циклоферона па динамику титров противовирусных антител у больных острыми инфекционными деструкциями легких ( п = 22, М ± ш )

Антитела к вирусам Больные, получавшие циклоферон

до лечения после лечения

Гриппа В 17,6+3,5 9,б±3,0*

РС 13,8+1,7 8,4+1,7*

Парагриппа - 1 5,4+0,9 2,3±0,9*

Парагриппа - 2 5,7±3,0 4,2+3,0

Парагриппа - 3 6,1±0,9 4,2+3,0*

Адено - 14,2±3,0 10,8±3,0*

Корона - 14,4±3,0 10,1±3,0

Техас - 20,0+12,1 18,5±12.1*

Гриппа А (Сингапур) 8,6±6,1 4,3+3,0*

Гриппа А (Тайвань) 8,5±3,0 7,1+3,0

Примечание: * - значение статистики достоверно (р < 0,05) отличаются от предыдущего, стоящего в строке.

Снижение количества титров антител к вирусам, вероятно, следует трактовать, как снижение вирусемии, повышенную их утилизацию и разрушение в составе иммунных комплексов активизированными мононуклеариыми фагоцитами. В этом случае возможности для впутриклеточногого персистирования вирусных агентов снижены. Исследовано влияние циклоферона на интерфероновый статус у больных острыми гнойно - деструктивными заболеваниями

6 э. ¿55

легких. Система интерферона обеспечивает адекватный ответ организма на вирусную инфекцию. Кроме того, интерферон, влияет на весь комплекс его неснецифических защитных реакций. Критерием адекватного функционального состояния системы интерферона является исследование интерферонового статуса, который оценивали по количеству циркулирующего в крови интерферона ( так называемый сывороточный интерферон ), по уровню продукции альфа - интерферона лейкоцитами ( или лимфоцитами ) в опыте при его индукции вирусными индукторами и по уровню продукции гамма интерферона при его индукции митогенами в лимфоцитах в опыте.

При исследовании интерферонового статуса у больных острыми инфекционными деструкциями легких было выявлено, что у данной категории пациентов имеется выраженная недостаточность системы интерферона, ( повышение уровня циркулирующего в крови интерферона ( 32 ед/мл ) в сочетании со снижением способности лейкоцитов или лимфоцитов продуцировать альфа- ( 80 ед/мл ) и гамма ( 2 ед/мл ) интерферон.

Максимальное нарушение интерферонового статуса, на фоне установленной вирусной инфекции, зарегистрировано у больных гангреной легкого. Taie, у этих пациентов отмечено увеличение сывороточного интерферона ( 128 ед/мл ) в культуре лимфоцитов крови, после инкубации ВБН и ФГА составило 10 и 64 ед/мл, в цельной крови после индукции ВБН и ФГА 64 и 64 ед/мл.

При коррегирующем лечении больных острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких при помощи циклоферона, по вышеописанной методике, величины интерферонового статуса проявляют тенденцию к восстановлению. Однако у 2 больных распространенной гангреной легкого отмечена более низкая выработка эндогенного интерферона под влиянием циклоферона Вероятно, это обусловлено значительными морфологическими изменениями со стороны

лимфоидной ткани. Возможно, у данной категории больных целесообразно противовирусную терапию проводить посредством экзогенного альфа - интерферона "Интерлок", который выполняет роль заместительной терапии.

Таким образом, эндолимфатическое применение противовирусного препарата "Циклоферон" снижает вирусное поражение моноцитов и лимфоцитов, увеличивает выработку эндогенного интерферона, уменьшает образование количества титра противовирусных антител, повышает метаболическую и фагоцитарную активность мононуклеарных фагоцитов.

Лейкотрансфузии в комплексном лечении больных острыми инфекционными деструкциями легких.

Как показали результаты исследований иммунной системы, у подавляющего числа обследованных умерших наблюдались выраженные атрофические изменение вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов и других периферических органов лимфоидной системы.

Гистологические изменения вилочковой железы характеризовались резким истончением долек ее паренхимы вплоть до почти полного их исчезновения и уменьшения количества тимоцитов. Тимические тельца обнаруживались редко и часто были в состоянии кальцификации, что указывало на происходящие в них дистрофические изменения.

В селезенке при гистологическом исследовании определялось уменьшение количества и размеров лимфатических фоликулов, которые большей частью не содержали светлых центров.

Во всех региональных к гнойно - деструктивному процессу в легких лимфатических узлах наблюдались в разной степени выраженные явления "гистиоцитоза" синусов. В отдельных лимфатических узлах обнаруживались выраженные атрофические изменения с замещением лимфоидной ткани жировой клетчаткой в подмышечной и соединительной тканью в паховых лимфотических узлах.

Следует отметить, что степень атрофических изменений вилочковой железы, селезенки и других органов лимфоидной системы была выражена значительно больше в группе умерших гнилостными деструктивными процессами в легких. Число лимфатических фоликулов при гангрене легких по сравнснио с абсцессами было меньше, а светлые центры в них при гангрене почти не обнаруживались.

При сопоставлении данных морфологических исследований вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов и других периферических органов лимфоидной системы позволяет установить не только сам факт наличия или отсутствия иммунодефицитного состояния, но даже определить его основные формы. Так у больных гангреной легких, как правило, можно говорить о комбинированном Т - и В - клеточном иммунодефицитом состоянии, а у пациентов острыми абсцессами легких - преимущественно Т - клеточное иммунодефицитное состояние.

Следовательно, гангрена легких наблюдалась только в условиях резко выраженного комбинированного Т - и В - клеточного иммунодефицитного состояния, когда на фоне стафило - и стрептококкового некротического поражения получала возможность прогрессивной колонизации облигатная неспорообразующая анаэробная микрофлора, вызывающая распространенное гниение легочной ткани.

Острые абсцессы легких чаще возникали при наличии преимущественно Т - клеточного иммунодефицитного состояния в условиях относительной сохранности В - клеточной системы иммунитета или даже в условиях относительно нормального иммунологического статуса, когда воздействие ферментов лейкоцитов на стафило - н стрептококковую микрофлору приводило к гнойному расплавлению ткани с формированием локализованных очагов деструкции.

При оценке фагоцитарной и бактерицидной активности лейкоцитов выявлены различия в структурно - функциональном состоянии

лейкоцитов и их антибактериальной активности в экссудате и тканях гнойно - деструктивного процесса в легких, характеризующиеся резким угнетением функции фагоцитарной системы лейкоцитов в группе умерших с гангреной легких (доля фагоцитирующих лейкоцитов - 1,20 ± 0,67 % , показатель бактерицидной активности катионных белков - 3,34 + 1,11 %,р < 0,001).

Неотъемлемым и важным компонентом комплексного лечения иммунодефицитных заболевании и их осложнений в настоящее время является гемокомпонентная терапия. Проведенные исследования убедительно показали, что у больных острыми инфекционными заболеваниями легких имеет место нарушение специфической и неспецифической резистентности организма, которое проявлялось высокими показателями гуморального компонента, отражающих неспецифическую резистентность организма, а также дефектом в клеточном звене и существенном снижении коэффициента завершенности фагоцитарной реакции.

Инфузии лейкоцитов проводили больным гнойно деструктивными заболеваниями легких при выраженных признаках клеточного эндотоксикоза, иммунодефицита и на фоне высокой концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

Курс лейкотранфузий включал вливание в среднем 4-5 взвесей лейкоцитов, что составляло 400,0 - 500,0 мл ( 4 - 5 единиц, при условии получения 1 ед. из 500,0 мл консервированной крови ) или 6,0 -7,5 х 10 9/л лейкоцитов при среднем содержании лейкоцитов в 1 ед. взвеси - 1,6 х 105/л. Объем 1 ед. лейковзвеси колебался от 99,5 до 100,8 мл ( в среднем 100,3 мл).

Было установлено, что лейкоцитарная взвесь в результате как прямого, так и, вероятно, опосредованного благоприятного влияния на местные и общие факторы защиты в целом оказывает выраженное иммуностимулирующее и антибактериальное, дезинтоксикационное

воздействие на организм реципиента, сокращает продолжительность лечения и снижает летальность при этой патологии. Трансфузии лейкоцитов особенно показаны при тяжело и трудно поддающихся традиционному лечению формах острых легочных нагноений. По нашим наблюдениям применение лейковзвесей вполне оправдано, высокоэффективно и более целесообразно в острой фазе гнойно-деструктивного процесса.

Проведенное исследование показало, что взвесь лейкоцитов, полученная из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, обладает специфической антистафилококковой

направленностью и может рассматриваться в качестве нового средства иммунокоррегирующей терапии при гнойно - деструктивных заболеваниях легких стафилококковой этиологии. Трансфузии иммунных лейкоцитов по сравнению с неиммунными в комплексе лечебных мероприятий дает более выраженный антибактериальный и иммуностимулирующий эффект.

При этом низкое содержание Т - активных лимфоцитов при сохраненном уровне Т - супрессоров практически исключает у реципиентов лейкоцитарных взвесей опасность изосенсибилизации к антигенам лейкоцитов при проведении короткого курса аллогениых лейкоцитарных трансфузий в условиях острого гнойно - деструктивного процесса в легочной паренхиме. При введении больным со стафилококковой инфекцией иммунных лейкоцитарных взвесей в отличие от трансфузий неиммунных лейкоцитов дозонсзависимый эффект иммуносупрессии отсутствует.

Абсолютным показанием для трансфузии иммунных антистафилококковых лейкоцитарных взвесей следует считать тяжелые и высокорезистентные к обычному лечению формы гнойно - деструктивных поражений легких стафилококковой этиологии, протекающей на фоне вторичного иммунодефицита с нарушениями фагоцитарных функций

пейтрафильных гранулоцитов и низким уровнем активных Т -лимфоцитов в катаболичсской фазе заболевания.

Изменения реологических свойств крови у больных острыми зшфекцио1шыми деструкциямн легких.

В острой фазе гнойно - деструктивного поражения легких на фоне тяжелой эндогенной интоксикации существенно выражены нарушения гомеостаза, которые проявляются умеренной анемией,

гипоальбуминемией, диспротеинемией, значительным повышением концентрации фибриногена и увеличением СОЭ, а также значительным нарушением реологических свойств крови.

Для исследования реологических свойств крови была разработана принципиально новая и оригинальная метрологическая база. Как показала практика, разработанные новые способ и устройство для определения деформируемости клеток красной крови путем оценки их фильтруемости через ядерные лавсановые микрофильтры, а также метод измерения вязкости крови и плазмы при помощи капиллярного гемовискозиметра с изменяемым углом наклона капилляра пригодны для широкого использования в лечебных учреждениях. Электрофоретическая подвижность клеток красной крови у больных осрыми инфекционными деструкциями легких, средний объем эритроцитов, а показатель деформируемости эритроцитов уменьшен более чем в 3 - 4 раза. Фазовый характер изменений также отмечен и со стороны функциональных свойств тромбоцитов. Так, в период острой гнойной деструкции отмечается гипертромбоцнтоз, снижение агрегационной и дезагрегационной способности тромбоцитов и понижение их элекгрофоретической подвижности. В эту фазу отмечено повышение вязкости крови и плазмы, которые сочетались с гиперкоагуляционной стадией ДВС - синдрома. По мере разрешения и исчезновения проявлений гнойно - деструктивного процесса в легком выявлены благоприятные изменения всех показателей: синдром

повышенной вязкости крови и плазмы регрессировал, улучшались пластические свойства клеток красной крови, снижалось количество тромбоцитов, улучшался характер их агрегационного взаимодействия, увеличивалась элекгрофоретическая подвижность. Максимальные изменения гемореологических свойств зарегистрированы у больных распространенной гангреной легкого. Именно у этих больных зарегистрировано появление в периферической крови циркулирующих эритроцитов с максимальным средним объемом ( 117,6 ± 1,5 мкм3 ) и значительное увеличение числа эхиноцитов до 19,6 ± 0,2 %. Резкое замедление или отсутствие фильтруемости суспензии эритроцитов, как правило, является крайне неблагоприятным признаком. Исследование функциональных свойств тромбоцитов выявило значительное нарушение процессов дезагрегации клеток со снижением ее степени и скорости вплоть до необратимой.

Также у больных распространенной гангреной легкого выявлено достоверное повышение вязкости цельной крови, как интегрального показателя реологических свойств и вязкости плазмы. Следовательно, с увеличением размеров деструкции легочной ткани нарастают и нарушения реологических свойств крови, которые максимально выражены на высоте гнойного воспаления. У пациентов с тенденцией к ирогрессированию нарушений реологических свойств крови в процессе комплексного консервативного лечения, как правило, были в дальнейшем зарегистрированы те или другие осложнения, или прогрессирование основного заболевания.

Хирургическое устранение гнойно-деструктивного очага и интенсивная инфузионная терапия у больных острыми инфекционными деструкциями легких привели к благоприятному изменению и некоторому выравниванию большинства показателей гомеостаза через сутки после вмешательства.

Однако, на 5 - 7 сутки изменения большинства изученных показателей гомеостаза были наиболее выражены. В этот период выявлено максимальное уменьшение пластических свойств эритроцитов, нарушения функциональных свойств тромбоцитов, повышение вязкости крови и плазмы. Гсмореологические свойства у больных острыми нагноениями легких и другие показатели гомеостаза на 7 - 14 сутки при благоприятном течении послеоперационного периода имели явную тенденцию к улучшению. Обратная картина наблюдалась у пациентов, имеющих в послеоперационном периоде различные осложнения.

Следовательно, гемореологические свойства в системе микроциркуляторного русла играют большую роль не только как фактор патогенеза, но и как фактор, определяющий прогноз заболевания, вероятность тех или иных осложнений.

Проведено экспериментальное исследование с оценкой влияния токсина в опыте на различные функциональные свойства тромбоцитов здоровых людей и больных острыми инфекционными деструкциями легких с исходно высоким уровнем эндогенной интоксикации. В качестве модели эндотоксинемии использовали стафилококковый эндотоксин. Установлено, что эндотоксин обладает выраженным неблагоприятным воздействием на функциональные свойства чромбоцитов здоровых людей. Это выражалось, прежде всего, в значительной способности стафилококкового эндотоксина вызывать агрегацию тромбоцитов. При этом агрегационная кривая во всех случаях носила необратимый характер, с большой достоверностью отличалась от агрегатограммы, где в качестве индуцирующего агента использовался АДФ. Эндотоксин значительно снижал электрофоретическую подвижность и дзета - потенциал кровяных пластинок доноров. Исследование внутриклеточного содержания ссротошша после обработки тромбоцитов стафилококковым эндотоксином позволило установить значительное понижение его общего содержания.

Воздействие токсина на агрегационные и электрокинетическис свойства тромбоцитов больных острыми нагноениями легких в опыте носило сходный характер, что и у здоровых людей. Однако латентный период от момента добавления токсина до начала агрегации был продолжительнее. На основании взаимодействия стафилококкового токсина с тромбоцитами больного впервые разработан новый способ диагностики острых инфекционных деструкций легких стафилококковой этиологии.

Выявленные нарушения послужили основанием для разработки способов защиты кровяных пластинок от повреждающего воздействия эндотоксина. В качестве одного из основных направлений такой защиты использовали антигипоксанта из группы полиоксиариленов, стабилизирующего мембрану клеток и улучшающих работу липид -зависимых ферментных комплексов, локализованных на внутриклеточных мембранах. Результаты влияния стафилококкового эндотоксина на агрегационные свойства тромбоцитов крови больных острыми инфекционными деструкциями легких, предварительно инкубированных с антигипоксантом ( олифен ) в обычной терапевтической дозе показали, что антигипоксант нивелирует негативное действие токсина на кровяные пластинки.

Таким образом, эндотоксинемия, неизбежно возникающая в острый период гнойно - деструктивного процесса, является важным патогенетическим компонентом сложных расстройств гомеостаза, приводящих к нарушению функциональных свойств тромбоцитов.

Для выяснения роли легких в регуляции функциональных свойств тромбоцитов было проведено их изучение в периферической крови, притекающей и оттекающей от легких наряду с основными показателями кислотно - основного и газового состава артериальной и венозной крови. Оказалось, что острые инфекционные деструкции легких сопровождаются ацидозом ( венозня кровь - рН 7,41 ±0,01, артериальная

кровь - 7,26 ± 0,01 ), гиперкапнией ( венозня кровь - р С02 36,8 ± 2,57, артериальная - 57,0 ± 1,70 мм рт ст ), резким снижением парциального давления кислорода ( венозня кровь -р 02 79,71 ± 5,06, артериальная -26,11 ± 1,91 мм рт сг ) и насыщенности гемоглобина кислородом (венозной крови - НВО 77,28 ± 2,32, артериальной - 43,88 ± 5,21 % ), нарушением буферной емкости венозной крови. В крови, оттекающей от легких, скорость и степень дезагрегации кровяных пластинок выше, чем в крови, притекающей к ним. В то же время электрокинетические свойства клеток изменялись недостоверно, хотя и отмечалась небольшая тенденция к их повышению в резистивной части сосудистого русла. Следовательно, легочной паренхиме, независимо от выраженности хирургического эндотоксикоза, принадлежит важная роль в нормализации функциональных свойств тромбоцитов и регулировании агрегатного состояния крови, что является одной из важнейших негазообменных функций легких. С увеличением размеров легочной деструкции нарастают и неблагоприяные тромбоцитарные нарушения -увеличивается замедленная и необратимая агрегация кровяных пластинок, усиливаются процессы виугрикеточнон аутодеструкции с выходом кислых гидролаз в клетку и развитие дегенеративных изменений. При этом снижаются дзета - потенциал и энергообеспеченность клеток. Возможный механизм улучшения функциональных свойств тромбоцитов после прохождения через легкое, можно объяснить задержкой наиболее функционально активного циркулирующего пула тромбоцитов в легочной паренхиме с последующим усугублением микроциркулярных нарушений в легком. Таким образом, выраженность тромбоцитарных нарушений при острых инфекционных деструктивных заболеваниях легких определяется также и распространенностью гнойно - деструктивного поражения легочной паренхимы, что означает благоприятные условия для развития всевозможных осложнений.

До настоящего момента остается открытым вопрос о том, какие изменения претерпевают тромбоциты у больных острыми нагноениями легких в период тромбоцитопоэза? Выполненное исследование показало, что наблюдается снижение содержания гликогена и повышение концентрации кислой фосфатазы с относительной нормализацией этих показателей в фазу разрешения. Изучение парциальной мегакариоцито граммы выявило сдвиг мегакариоцитарной формулы влево с достоверным увеличением процентного представительства молодых бластных и базофильных форм и уменьшением оксифилышх форм клеток. "Указанная активация мегакариоцитопоэза в ответ на индуцирующее влияние очагов легочных нагноений в острой фазе заболевания носит "неэффективный" характер - с уменьшением биоэнергетических ресурсов гигантских клеток костного мозга и усилением аутолитических внутриклеточных процессов за счет выхода кислотных гидролитических ферментов в цитоплазму и развитием дегенеративных изменений. Неэффективность созревания

мегакариоцитов выражается также в увеличении процентного представительства молодых, функционально неполноценных клеток, неспособных отшнуровке достаточного количества функционально значимых тромбоцитов. Все это приводит к тому, что в периферический кровоток поступают заведомо функционально неполноценные кровяные пластинки с высоким индексом аутолитических реакций и сниженными биоэнергетическими ресурсами. Наблюдаемые у больных острыми инфекционными заболеваниями легких функциональные нарушения тромбоцитов во многом являются следствием нарушений в центральном звене системы "мегакариоцит - тромбоцит" за счет "неэффективного" мегакарио- и тромбоцитопоэза.

В фазе разрешения заболевания отчетливо проявлялась функция легких, как эндогенного фильтрационного барьера и органа субстрационной биотрансформации - концентрация ЦИК в

артериальной крови была почти в два раза ниже, чем в венозной. Обращает на себя внимание тот факт, что концентрация фиброиектипа (универсального белка, ответственного за протекание многих иммунологических реакций ) в венозной крови была значительно выше. .

Полученные данные позволяют утверждать, что легким принадлежит важная роль " иммунологического фильтра ", которая заключается в предупреждении прорыва факторов иммунологической а1рессии тканевой и клеточной деструкции в резистивную часть сосудистого русла и профилактике иммунологических конфликтов в жизненно важных органах и тканях.

Коррекция реологических свойстн кропи в лечении больных острыми инфекционными дестругартми легких.

Известно, что изменения геморсологических свойств приводит к патологическому функционированию системы микроциркуляции, и тем самым способствует нарушению трофики тканей, доставке лекарственных препаратов к очагу деструкции и т.д. В связи с этим, нормализация реологических свойств крови является крайне необходимым и важным условием восстановления кровотока в системе микроциркуляции.

Сеанс гипербарической оксигенации без каких бы то ни было дополнительных лечебных воздействий у больных острыми гнойно -деструктивными заболеваниями легких приводит к повышению количества клеток красной крови, снижению количества эхиноцитов ( с 18,1 ± 1,7 до 10,4 ± 1,5 %, р < 0,01 ), нормализации функциональных свойств эритроцитов ( показатель деформируемости увеличился с 34,7 ± 2,1 до 45,1 ± 3,6 %, р < 0,01 ) и тромбоцитов, существенному снижению фибриногена и относительной вязкости крови. Результаты проведенного исследования показали, что реакцию гемореологических свойств на гипербарическую оксигенацию можно использовать в качестве прогнозирования течения и исхода гнойно - деструктивного

заболевания. При оценке каждого из них наиболее информативным является степень дезагрегации тромбоцитов и деформируемость эритроцитов.

Тканевая гипоксия, в свою очередь, вызывает значительное накопление недоокисленных продуктов обмена и еще более усугубляет гсмомикроциркуляцию. В связи с этим является вполне оправданным и целесообразным включение препаратов, обладающих

антигигипоксическим действием в комплексном лечении больных острыми инфекционными деструкциями легких. В качестве последних мы использовали олифен, триофен, тримин и амтизол. В опыте и при использовании указанных препаратов в комплексном лечении больных острыми инфекционными деструкциями легких было выявлено, что синтетические антигипоксанты способны существенно улучшать реологические свойства крови и по этому параметру значительно превосходят широко применяемые для этих целей препараты тренгал и персантин. Так, олифен вызывает прирост скорости агрегации тромбоцитов на 383,1, триофен -164,1, тримин -107,4 и амтизол - 25,2 %, а показателя деформируемости эритроцитов на 206,5, 142,6, 94,4 и 71,2 % соответственно.

Проблема дегоксикации у больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекцией весьма актуальна. Основной точкой приложения внеорганизменных способов обработки крови у больных острыми инфекционными деструкциями легких считается снижение уровня эндотоксикоза. .

Полученные данные позволяют утверждать, что каждой стадии течения гнойно - деструктивного процесса в легких соответствует основной синдром, патогенетически определяющий позиции эфферентной терапии. В острой фазе легочной деструкции основным следует считать синдром эндотоксикоза ( и эндотоксинемии, как его составной части ), а

реологические нарушения - вторичными, метаболически зависимы от его выраженности.

Тактика поведения экстракорпоральной детоксикации у больных острыми гнойно - деструктивными заболеваниями легких заключалась в следующем. Перед проведением экстракорпоральной детоксикации пациентам острыми инфекционными деструкциями легких выполнялась иредперфузионная подготовка. Целью этого пособия являлось создание искусственной "навязанной" токсинемии непосредственно перед выполнением детоксицирующей перфузии для повышения ее эффективности.

Характер экстракорпорального пособия носил принцип комбинированного воздействия на гемический компонент эндоксикоза. Выполнение комбинированной детоксикации на фоне предперфузионной подготовки у больных острыми инфекционными заболеваниями легких приводит в острой фазе заболевания к более быстрому и выраженному клинико-лабораторному эффекту.

Летальность вследствие прогрессии эндотоксикоза и

иолиоргапной несостоятельности в общей структуре летальных исходов контрольной группы составила 58,8 %. Применение экстракорпоральных способов детоксикации позволило снизить эту причину летальных исходов до 15,5 % среди всех причин танатогенеза.

Наличие недренируемого гнойного очага является абсолютным противопоказанием к проведению экстракорпоральной детоксикации.

Для коррекции реологических свойств крови у больных острыми инфекционными деструкциями легких разработали комбинированное перфузионное воздействие в виде сочетания плазмообменов экстракорпорально модифицированной аутоплазмой в сочетании с тромбоцитоферезом.

Большинство больных острыми абсцессами легких ( 295 или 92,5%) получали комплексную консервативную терапию, которая наряду

с традиционными методами дополнялась впервые предложенными -противовирусным, лейкотрансфузионным, коррекции реологических свойств крови, эфферентной терапии. Активное дренирование полости деструкции в легком осуществлено у 21 ( 6,6 % ) пациента, а у 15 (4,7 %) - пункционная санация. У 24 ( 7,5 % ) больных острыми абсцессами легких были выполнены оперативные вмешательства: у 20 (71,4% ) произведены лоб- и бнлобэктомии, у 4 ( 14,3%) пневмонэктомия, у 3 (10,7% ) - торакостомия и у 1 (3,6 % ) - декортикация. Полное выздоровление удалось достичь у 108 ( 52,7 % ), клиническое у 90 (43,9% ), легальность отмечена у 3 (1,5% )больных острыми абсцессами легкого, в лечении которых применялись предложенные методы лечения. В контрольной группе эти показатели были соответственно - 18 ( 15,8% ), 80(70,2%), 6(5,2%) (р < 0,05).

Течение процесса у 58 больных ограниченной гангреной легкого было тяжелым. Комплексное консервативное лечение в сочетании с дренированием очага деструкции было проведено в 27 ( 46,6 % ) больных. Оперативное вмешательство выполнено у 31 ( 53,4 % ) пациента с ограниченной гангреной легкого: у 15 ( 44,1 % ) произведена лоб- и билобэктомия, у 10 ( 29,4 % ) - пневмонэктомия, у 6 ( 17,8 % ) -торакостомия, у 2 ( 5,8 % ) - декортикация и у 1 (2,9 % ) -торакопластика. Полное выздоровление удалось достичь у 5 ( 13,9% ), клиническое - у 27 (75,0% ), летальность - у 4 ( 11,1% ) больных ограниченной гангреной легкого, в лечении которых применялись предложенные методы. В контрольной группе эти показатели были соответственно - 2 ( 9,1% ), 13 (59,1% ), 6 ( 27,3% ) ( р < 0,05).

Наиболее тяжелой формой нагноспия легких была распространенная гангрена легкого у 62 больных. У 20 ( 32,3 % ) пациентов дренирование через торакоцентез в сочетании с комплексной консервативной терапией оказалось окончательным методом лечения. Оперативные вмешательства после комплексной подготовки в течении 7 -

10 дней, выполнены у 42 ( 67,7 % ) больных: у 35 ( 68,6 % ) - произведена пневмонэктомия, у 6 ( 11,8 % ) - лоб- и билобэктомия ну 10 ( 19,6 % ) -торакостомия. Клиническое выздоровление удалось достичь у 31 (73,8%), летальность отмечена у 11 ( 26,2 % ), в контрольной группе соответственно - 11 ( 55,0% ), 9 ( 45,0% ) ( р < 0,05 ). Ведущими причинами гибели больных острыми инфекционными деструкциями легких являются у 17 (43,6 % ) прогрессировать эндогоксикоза и полиорганной несостоятельности, нарастание реологических и темостазиологических нарушений у 13 ( 33,3 % ), у 8 ( 20,5 % ) -иммунологические расстройства.

Однако такое разделение условно и в подавляющем большинстве клинических наблюдений имело место сочетание прогрессирования эндотоксикоза и гемореологических нарушений. Часто нарушения в системе гемореологии и гемостазиологни, являлись непосредственной причиной тонатогенеза, проявлялись на фойе прогрессирования полиорганной недостаточности.

Очевидно, что приведенные причины летальных исходов можно условно сформировать в следующие основные группы: летальность, связанная с нарастанием эндотоксикоза, реологических и иммунологических нарушений. Поэтому дальнейшим поиск методов и способов лечения больных острыми инфекционными деструкциями легких, по нашему мнению, должен вестись по этим трем кардиналы«,ш направлениям, которые могут привести к существенному снижению летальности и повышению эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. В этиологии острых инфекционных деструкций легких наряду с аэробной и анаэробной бактериальной флорой особую роль играет вирусная внутриклеточная инвазия, значительно нарушающая

функциональную активность и противовирусную резистентность мононуклеарных фагоцитов крови и костного мозга.

2. Применение в комплексном лечении острых гнойно деструктивных заболеваний легких противовирусных препаратов -экзогенного альфа - интерферона "Интерлок" и "Циклоферона" снижает негативные последствия вирусного поражения моноцитов, лимфоцитов крови и костного мозга.

3. В острой фазе заболевания у больных острыми гнойными заболеваниями легких инфузия лейковзвессй устраняет дефект в клеточном звене иммунитета. Трансфузии иммунных антистафилококковых лейкоцитарных взвесей способствуют благоприятному исходу наиболее тяжелых и высоко резистентных к обычному лечению форм гнойно - деструктивных поражений легких стафилококковой этиологии, протекающих на фоне вторичного иммунодефицита.

4. Наиболее информативными для диагностического мониторинга и контроля адекватности проводимой коррекции гемореодогических нарушений у больных острыми нагноениями легких является использование способа определения деформируемости эритроцитов путем оценки их фильтруемости через ядерный лавсановый фильтр, измерения кажущейся вязкости крови и плазмы при помощи капиллярного вискозиметра с изменяемым углом наклона капилляра.

5. Острые инфекционные деструкции легких на всех этапах комплексного консервативного и оперативного лечения протекают на фоне снижения деформируемости клеток красной крови, увеличения агрегационной способности тромбоцитов и клеток красной крови, уменьшения электрофоретической подвижности клеток крови, повышения эхиноцитоза и кажущейся вязкости крови и плазмы. Максимальные изменения выше указанных гемореодогических параметров отмечаются у больных распространенной гангреной легкого.

С. Гнпербарическая оксигенация, некоторые синтетические аитигипоксанты (олифен, тримин, амтизол и триофеи), а таюке противовирусный препарат альфа - интерферон "Интерлок" у больных острыми нагноениями легких обеспечивают коррекцию реологических свойств крови.

7. У больных острыми инфекционными деструкциями легких дсгоксицирующей операцией выбора является комбинированная перфузия в виде плазмообмена, плазмосорбции и малопоточной гемоксигенации, проводимой на фоне предперфузионной подготовки микроциркуляторного русла.

8. Реокоррегирующей операцией выбора является комбинированная перфузия в виде плазмообмена экстракорпорально модифицированной и сорбированной аутоплазмой в сочетании с тромбоцигоферезом, позволяющей целенаправленно воздействовать на плазменную и клеточную составляющие системы гемореологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острыми инфекционными деструкциями легких в ходе лечения необходимо контролировать уровень вирусосодержащих включений моноцитов, лимфоцитов крови и костного мозга. Уменьшение вирусной внутриклеточной инвазии может осуществляться назначением противовирусных препаратов - альфа - интерферона "Интерлок" и "Циклоферона".

2. Разработанные и созданные два способа экспресс - определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с использованием метода лазерной спектроскопии оптического смешения целесообразно шире использовать у больных острыми нагноениями легких для проведения ранней целенаправленной антибактериальной терапии.

3. Для диагностики острых инфекционных деструкции легких стафилококковой этиологии может использоваться способ основанный на взаимодействии стафилококкового токсина с тромбоцитами больного.

4. С целью устранения явлений вторичного иммунодефицита у пациентов гнойно - деструктивными заболеваниями легких целесообразно переливание донорских лейковзвесей в дозе 6,0 - 7,5 х 109/л клеток на курс, а показанием для трансфузии иммунной антистафилококковой лейкоцитарной взвеси является тяжелое течение и высоко резистентные к обычному лечению формы гнойно деструктивного поражения легких стафилококковой этиологии.

5. Для измерения кажущейся вязкости крови можно использовать разработанный нами капиллярный вискозиметр с изменяемым углом наклона капилляра, а для оценки деформируемости клеток красной крови - определять скорость фильтрования их суспензии в 0,9 % растворе хлорида натрия через лавсановый фильтр с диаметром пор 5,0 ± 0,01 мкм.

6. Комплексное консервативное и оперативное лечение больных острыми инфекционными заболеваниями легких целесообразно проводить под постоянным мониторингом гемореологических показателей, среди которых наиболее информативным является кажущаяся вязкость цельной крови, вязкость плазмы, деформируемость эритроцитов и агрегация тромбоцитов.

7. Для ликвидации гемореологических нарушений у больных острыми нагноениями легких целесообразно использовать курс гипербарической оксигенации, синтетические антигипоксанты ( олифен по 15 - 25 мг/кг/сут ), препарат противовирусного действия -альфа - интерферон "Интсрлок" по 60000 - 90000 Ед. в сутки.

8. Операцией выбора детоксицнрующей направленности у больных острыми инфекционными деструкциями легких является сочетание плазмообмена ( объемом 80 - 100% ОЦП с возмещением

свежезамороженной плазмы в комбинации с растворами альбумина ) с нлазмосорбциен ( объемом 1 ОЦП на неселективных гемосорбентах -актилен, ФАС, СКН - 2К ), на фоне малопоточной мембраной гемоксигенации при условии дренированного очага деструкции.

9. Показанием к проведению экстракорпоральной реокоррекции является синдром тромбофилии, тенденция к внутрилегочной генерализации процесса, нарастание неблагоприятных гемореологических изменений, отсутствие эффекта от традиционной реокоррегирующей терапии.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для определения деформируемости эритроцитов // Вестник хирургии. - 1988. - т. 140, № 5. - с. 117 - 118 ( соавт. А.Н. Тулупов ).

2. Экспресс - диагностика чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с использованием лазерной спектроскопии // Тез. докл. Международного симпозиума по применению лазеров в хирургии и медицине. - М., 1989. - часть 1. - с. 187 - 188 ( соавт. М.И. Лыткин ).

3. Роль изменений тромбоцитарного гемостаза в патокинезе гнойной хирургической инфекции // Вестник АМН СССР. -1989.-№ 7. - с. 34 - 40 ( соавт. В.И. Мазуров и др.).

4. Трансфузии лейкоцитов в комплексном лечении острых легочных нагноений И Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - № 11. - с. 52 - 56 ( соавт. С. А. Шалаев и др.).

5. 15 - летний опыт лечения инфекционных деструкции легких // Тез. докл. Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция". - Л., 1991. - с.216 -217 ( соавт. С.А Шалаев и др.).

6. Нарушения деформируемости эритроцитов у больных острыми гнойно - септическими заболеваниями легких и плевры// Вестник хирургии. - 1991.-т. 146, №2.-с. 12 - 15 ( соавт. С. А. Шалаев и др.).

7. Изменения тромбоцитзрного гомеостаза у больных острыми нагноениями легких и плевры // Тез. докл. 3-го Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов. - М., 1991. -т. 3. - с. 640 ( соавт. С. А. Шалаев и др.).

8. Мегариоцитоиоэз у больных острыми инфекционными деструкциями легких // Клиническая медицина. - 1992. - № 2. - с. 44 - 45 (соавт. С. А. Шалаев и др.).

9. Применение терридеказы в гнойно - септической хирургии // Тез. докл. I Российского конгресса " Человек и лекарство". - М., 1992. - с. 453 ( соавт. Г.С. Чепчерук и др.).

10. Роль легочной паренхимы в регуляции функциональных свойств тромбоцитов при острых септических поражениях легких // Вестник хирургии. - 1992. - т.149, №11 - 12. - с. 291 - 299 ( соавт. С.А. Шалаев и др.).

11. Лечебный плазмаферез в гнойно - септической хирургии // Гематология и трансфузиология. - 1992. - №7 -8.-е. 230 - 234 ( соавт. С.А. Шалаев и др.).

12. Экстракорпоральная коррекция нарушений агрегатного состояния крови у больных острыми инфекционными деструкциями легких // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 1993. - № 3. - с.47 -49 (соавт. АН. Вельских и др.).

13. Эндотоксинемия как фактор патогенеза тромбоцитопартий у больных острыми инфекционными деструкциями легких // Вестник хирургии. - 1994. - т. 152,№5 - 6. -с.12 - 16 (соавт. С.А Шалаев и др.).

14. Дифференцированное применение экстракорпоральных исрфузиологических операций ( ЭПО ) в комплексном лечении инфекционных деструкций легких ( ИДЛ ) // 5 - й Национальный конгресс

но болезням органов дыхания. - М., 1995. - № 1369 ( соавт. Л.II. Бисенков и др.).

15. Эндоксинемия как фактор патогенеза тромбоцитопатий у больных острыми инфекционными деструкциями легких // Вестник хирургии . - 1994. - т. 152, № 5 - 6. - с. 12 - 16 ( соант. С. А. Шалаев и др.).

16. Оптимизация антибактериальной терапии острых инфекционных деструкций легких // Современные антибиотики: проблемы, перспекгивы, безопасность. - СПб., 1996. - е..21 ( соавт. Л.Н. Бисенков и др.).

17. Диагностические и лечебные возможности длительной трансназальной катетеризации полости при инфекционных деструкциях легких// Материалы шестого национального конграссса по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - Новосибирск, 1996. - с. 885 ( соавт. В.В. Лишенко и др.).

18. Вирусемия у больных острыми инфекционными деструкциями легких// Материалы шестого национального конгресса по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - Новосибирск,1996. - с.882 ( соавт. A.II. Тулупов , А.П. Чуприна ).

19. Мегакариоцитопоэз у больных острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких// Материалы шестого национального конгресса но болезням органов дыхания: Сборник резюме. - Новосибирск, 1996. - с.881 (соавт. АН. Тулупов ).

20. Рекомбинированный интерлейкин 1 в лечении нионнепмоторакса // Материалы шестого национального конгресса по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - Новосибирск,1996. - с.886 (соавт. A.C. Симбирцев и др.).

21. Особенности иитерферонового статуса больных острыми инфекционными деструкциями легких// В кн.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1997 . - с.355 - 356 ( соавт. Л.Н. Ьисенков и др.).

22. Цитокины в торакальной хирургии// В кн.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1997.-С.357-358 ( соавт. JI.H. Ьисенков и др.).

23. Prophylactic use of antibiotic in thoracic surgery: intravenous injctions versus intralymphatic// 5 th scientific meeting of the European Society of Chemothtrapy Jnfectious Diseases. June 5 - 7, 1997. - Saint - Peterburg, 1997. -P.72 ( L.N. Bisencov et al.).

СПИСОК ОСНОВНЫХ ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ определения деформируемости эритроцитов. - Авторское свидетельство № 1462201 от 1.11.88 г., Патент от 1.7.92 г. ( соавт. М.И. Лыткин и др.).

2. Способ определения минимальной подавляющей концентрации антибиотика. - Авторское свидетельство № 1536819 от 15.9.89 г. ( соавт. М.И. Лыткин и др.).

3. Способ прогнозирования течения гнойно - деструктивных легочно - плевральных заболеваний. - Авторское свидетельство № от

1.9.91 г. ( соавт. А.Н. Тулупов и др.).

4. Способ прогнозирования течения анемии у больных острой гнойной хирургической инфекцией. - Авторское свидетельство № от

8.1.92 г. ( соавт. Л.С. Лесницкий и др.).

5. Способ прогнозирования исхода лечения г нойно - деструктивных легочно - плевральных заболеваний. - Авторское свидетельство № от 1.5.89 г. (соавт. А.Н. Тулупов и др.).

6. Способ прогнозирования исходов острых гнойно-деструктивных легочно - плевральных заболеваний. - Авторское свидетельство № от 22.2.90 г. ( соавт. М.И. Лыткин и др.).

7. Вещество, повышающее деформируемость эритроцитов. -Авторское свидетельство № 16228288 от 15.10.90г. ( соавт. АН. Тулупов и др.).

8. Вещество, повышающее деформируемость эритроцитов. -Авторское свидетельство № 1637076 от 22.11.90 г. ( соавт. АН. Тулупов и др.).

9. Способ определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. - Авторское свидетельство № 1690677 от 15.7.91 г.( соавт. АН. Тулупов и др.).

10. Способ повышения деформируемости эритроцитов. - Авторское свидетельство № 1698768 от 15.8.91 г. ( соавт. АН. Тулупов и др.).

11.Способ лечения септикопиемии. - Авторское свидетельство № 1771745 от 1.7.92г. ( соавт. АН. Тулупов и др.).

12. Вещество, повышающее деформируемость эритроцитов. -Авторское свидетельство № 1817325 от 11.10.92 г. ( соавт. АН. Тулупов и ДР-)-

13. Способ лечения острого сепсиса. - Патент на изобретение № 2005489 от 15.1.94 г. ( соавт. Л.В. Филев и др.).

14. Вещество, повышающее деформируемость эритроцитов. -Авторское свидетельство № 1808334 от 10.10.92 г. ( соавт. В.А. Макаров и др.).

15. Способ лечения острой инфекционной деструкции легких. -Авторское свидетельство № 1801495 от 9.10.92 г. ( соавт. С.А Шалаев и др.).

16. Способ исследования вязкости крови. - Заявка на изобретение № 4874015 от 25.6.90 г., положительное решение о выдаче патента от 5.9.93 г. ( соавт. В.Т.Плешаков и др.).

17. Способ определения степени негерметичности легкого или культи бронха. - Авторское свидетельство № 1806605 от 10.10.92г. (соавт. Г.С. Чепчерук и др.).

] 8. Устройство для дренирования. - Патент на полезную модель № 461 от 16,6.95 г. ( соавт. АН. Тулупов ).

1Ы|пш.ш» к пе-ити 5 Г ¡.^.и^У' 0'1)ги:п (.4 хХ4 _П||цц п ■> ¿Г А_

1 шип р;и:ш«НМслЛ /