Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Остеотонометрия и щадящее промываниекостно-мозгового канала при остром гематогенном остеомиелите у детей

1 0 0 6 5';",;

ДШНИСТЕРСТЯО ЗДРЛ1ЮОХРЛНМШЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

САФАРОВ Абдулло УДК 616.62-003.7:616-053.2

Остеотонометрия и щадящее промывание костно-мозгового канала при остром гематогенном остеомиелите

у детей

(детская хирургия — 14.00.35)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград — 1991 г.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Таджикского государственного медицинского института имени Абуали ибн Сино на базе РКБ имени А. М. Дьякова (г. Душанбе)

Научный руководитель — Заслуженный деятель науки, член-корреспондент АН Таджикской ССР, доктор медицинских наук, профессор А. Т. Пулатов.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ :

доктор медицинских наук, профессор Я. Б. ЮДИН доктор медицинских наук, профессор Э. В. УЛЬРИХ

Ведущее учреждение — НИИ педиатрии АМН СССР.

Защита диссертации состоится « » 1991 г.

в час. на заседании Специализированного Совета

при Ленинградском Ордена Трудового Красного Знамени педиатрическом медицинском институте (1941000, г. Ленинград, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан бСЛс^ё^/?*^ 1991 г.

Ученый Секретарь Специализированного Совета

к. м. н., доцент И. А. КОМИССАРОВ

Актуальность проблемы. Последние десятилетия характеризуются активной разработкой новых или усовершенствованием известных методов диагностики острого гематоген-:остеомиелита (ОГО) у детей: ангио-— остеомедулло-графия (М. Г. Мавлютова с соавт., 1977; В. П. Красовская с соавт., 1978), определение местной и внутрикостной температуры (Я. Б. Юдин с соавт., 1987; Т. К. Нурмаганбетов, 1987); внутрикостного давления, цито — и бактериологическое исследование содержимого костного мозга (Я. Б. Юдин и Н. В. Цамалаидзе, 1974, 1982; В. А. Катько, 1983). Оказалось весьма перспективной предложение Я. Б. Юдина и Н. В. Цамалаидзе (1978, 1982), что определением внутрикостного давлния (ВКД) возможно не только объективизировать диагностику, но и определить протяженность ОГО по костно-мозговому каналу (КМК). Однако детальной доработки это предложение не получило.

В лечении ОГО наметилась тенденция к разработке принципов декомпрессивной остеоперфорации, санации с созданием высоких концентраций антибиотиков в КМК (А. А. Дикова, О. Я. Колосов, 1974; В. С. Кононов, 1974; О. С. Мишарев, В. А. Катько, 1976; К. С. Ормантаев и Т. Ж. Султанбаев, 1979; Г. Н. Акжигитов с соавт., 1986; Н. В. Памалаидзе, 1978, 1986). И тем не менее, результаты лечения детей с ОГО все еще остаются мало удовлетворительными: переход ОГО в хроническую стадию по данным различных авторов колеблется от 12 до 32%, летальность — от 2,2 до 10%.

Целью настоящего исследования явилась разработка объективного метода диагностики ОГО и установлен!"я протяженности распространения ОГО по КМК; разработка способа щадящей, активной санации КМК и параос-сального пространства у детей старше 2-х лет.

В задачи данного исследования входило:

1. Определить значение измерения ВКД в диагностике ОГО и в определении протяженности распространения гнойного процесса по КМК.

2. Разработать малотравматичный, патогенетически обоснованный метод активной санации КМК при ОГО трубчатых костей только в пределах распространения гнойного процесса по КМК.

3. Установить диагностические возможности определения молекул средних масс (СМ) для оценки тяжести эндо-тсксикоза в контроле за эффективностью детоксикации при ОГО.

4. Изучить диагностические возможности ультразвуковой эхоостеометрии в диагностике ОГО и сопоставить их с данными ВКД.

Научная новизна. 1. Установлена возможность объективной диагностики распространенности ОГО по КМК путем остеопункции и остеотонометрии на протяжении трубчатой кости, пораженной ОГО.

2. Обоснована санация гнойного очага методом щадящего активного продленного промывания КМК с широким дренированием гнойников параоссального и межмышечного пространств.

3. Поэтапное применение внутрикостного лаважа с последующим введением внутриксстно антибиотиков позволяет избежать хронизации гнойного очага в КМК.

4. Активная система аспирации скапливающихся промывных растворов и экссудации из КМК и параоссального пространства промыванием КМК, наложением вторичных швов предупреждают вторичное инфицирование раиы и образование грубых рубцов.

Практическая значимость и внедрение в практику. Разработка методов ранней диагностики ОГО и определение протяженности распространения воспалительного процесса по КМК, оперативное лечение ОГО способствовали снижению летальности, частоты перехода ОГО в хроническую форму, снижению рецидивов и осложнений ОГО, сокра-щегппо сроков лечения в стационаре.

Результаты настоящего исследования апробированы и внедрены в работе Таджикского Республиканского центра детской хирургии, детских хирургических отделений Гис-сарского, Регарского, Яванского, Ленинского районов, а также в детском хирургическом отделении Курган-Тюбин-ской областной больницы. Внедрены 4 рационализаторских предложения. Результаты работы по мотоду ранней диагностики, комплексному лечению ОГО используются на кафедре детской хирургии ТГМИ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4, 5 л 6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также при чтении лекций врачам-интернам, курсантам факультета усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту. На защиту диссертации выносятся следующие вопросы:

—Диагностику ОГО следует проводить остеопункцией..с остеотонометрией на протяжения трубчатой кости, что* позволяет объективизировать диагноз уже в начале заболевания. По величине ВКД на протяжении КМК можно с достоверностью установить границы воспалительного процесса, что является важным в определении объема оперативного вмешательства и протяженности санируемого участка КМК.

—Активное щадящее продленное промывание КМК с тшроким дренированием параоссального, а при необходимости еще и межмышечного пространств обеспечивает полноценную санацию гнойного очага.

—Поэтапное осуществление активного промывания, вну-гриочаговое введение антибиотиков с наложением вторичных отсроченных швов позволяет достичь положительных результатов.

—Исследование уровня молекул средних масс, наряду с другими параметрами гемодинамики и гомеостаза может служить контролем для оценки эффективности проводимого лечения и выздоровления больного.

—Эхоостеометрия является вспомогательным тестом в жнней диагностике ОГО.

Публикации и апрооация работы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Материалы работы доложены на заседаниях объединенного научного общества хирургов Таджикистана (1983, 1991), научного общества детских хирургов Таджикистана (1983, 1989), на ХП съезде хирургов Дагестана (1990).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы и методов исследования, 4 глав анализа результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических ре-комендЕций, бибтэграфин, включающей 167 отечественных н 48 иностргн"№х источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 7 рисунками и 9 рентгенограммами.

Материал и методика исследования

. В основу работы взяты наблюдения клиники детской хирургии Таджикского госмединститута с 1980 по 1989 г.г. охватывающие 167 детей в возрасте от 2 до 15 лет с ОГО длинных трубчатых костей.

ОГО трубчатых костей чаще страдают дети школьного возраста — 56 (33,5%) и менее всего дети в возрасте 2-3 года — 11 (6,6%). Мальчиков было 109 (65,3%), девочек — 58 (34,7%). В ранние сроки (до 3-х дней) от начала забо-лесания поступило 48 (28,7%), в поздние сроки—119(71,3%).

Местная форма ОГО была у 92 (55%) больных, септико-пиемическая у 53 (31,8%), септнко-токсическая у 22 (13,2%), Поражение ОГО метафнза с переходом на диафиз было у 28 (16,8%); ыетафнза и днафиза у 36 (21,5%); тотальное поражение кости у 103 (61,7%) больных. Отмечена определенная зависимость мeждv протяженностью поражения КМК и тяжестью течения патологического процесса. Тотальное поражение кости было: у 18 (81.8%) из 22 детей с септнко-токсической формой; у 41 (77,3%) из 53 детей с септико-пиемнческой формой и у 44 (47,8%) из 92 детей с местной формой ОГО.

В ннтрамедуллярной фазе ОГО поступили 83 (49,7%), в экстрамедуллярной фазе — 84 (50,3%).

Наиболее часто отмечалось поражение ОГО бедренной <ости (78-46,7%) и большебердовой к ости (54-32,3%). Множественные поражения костей отмечены у 14 (8,4%) боль-

1ЫХ.

У больных ОГО были установлены 85 метастатических гнойных очагов в различные органы и ткани. В том числе, легочно-плевральная форма ОБДЛ отмечена у 14 (8,3%), дойный перикардпт у 4 (2,3%) и гнойные артриты у 27 .16,1%) больных.

В обследовании и контроле лечения детей ОГО были гспользованы общеклшшческие, биохимические, рентгено-югические, микробиологические, иммунологические мето-,ы исследования.

Диагностика ОГО и установление границ воспалптельно-'о очага в КМК осуществлялась методом остеопункции с эстеотонометрией иа протяжении трубчатых костей (А. Т. Пулатов, А. С. Сафаров. Рацпредложение, утвержденное Таджикским Госмединститутом № 381 от 31 августа 1982 \). Для пункции КМК в основном применялась игла «Ле-1ебно-диагностпческая костномозговая» (ИКМ) выпуска-;мая серийно Казанским медико-инструментальным заво-юм. При этом мы из ИКМ удаляли ограничитель и дополнительно производили боковое отверстие на расстоянии '—10 мм ст конца кгльт. Все это позволяло «удлинить» глv и равномерно распространять промывной раствор по ■СМК (Рацпредложение ВОИРРКБ им. А.М. ДьякоЕа А1» 50 >т 8 февраля 1990 года).

Остэош/нкцпя и измерение ВКД (остеотонометрия) прово-нтся ИКМ после предварительной подготовки больного ТО под общим обезболиванием в области наибольшей бо-езненности, устанавливаемой иальпаторно и перкуторно, то, как правило, соответствует проекции одного из мета-шзов трубчатой кости. При получении гноя из КМК диаг-оз ОГО не вызывает сомнения. Затем, певыпуская содер-кимого КМК, приступают к измерэшпо внутрикостиого таЕленкя (ВКД) с помощью аппарата Вальдмана. ВКД читается высоким при условии превышения на 10—20 мм од. ст. от должной величины ВКД для данной кости и с четом детского возраста.

ОСТ'ЮТППОМГЛ'РМЛ Ш1 ПрСТ.Ч.Ч.ОШШ КОСИ! }1>ъ'I

о п]""* дол пи ил р.чпп рост ряп С1 шопти ОГО: п. мота!я:» и часть лчл^иэ-ч; <3. мот,т)из и чи'Ч'Пл; г.. кпплыюе поражение коспи.

. Далее приступают к определению распространения ОГО по КМК. Для этого производится вторая пункция КМК на протяжении трубчатой кости по направлению к диафизу, отступя на 2-3 см от границы отека мягких тканей. и болезненности. При наличии высокого ВКД наружное отверстие ИКМ также закрывается. Следующая пункция КМК производится отступя от второй еще на 5—б см. При нормальных величинах ВКД пункции КМК прекращаются. Такая поэтапность в остеопункцин и остеотонометрии нужна для точного определения протяженности поражения КМК. Для установления локализации ОГО в метафнзарной с частичным распространением процесса на диафизарную часть кости приходится использовать две ИКМ (Рис. 1«а» стр. 8). При поражении одного из метафизарных концов кости и диафиза — три ИКМ (Рис. 1«б»). И, наконец, для установления тотального поражения трубчатой кости (оба метафиза + диафпз) также приходится использовать три ИКМ (Рис. 1«в»).

Для контроля за динамикой патологического процесса проводилась рентгенография. Больным ОГО (16) с диагностической целью применялась эхоостеометрня аппаратом «Эхоостеометр ЭОМ-01ц». Полученные данные сопос-. тавлялись с показателями остеотонометрии и результатами бактериологического исследования пунктата.

Для оценки уровня эндотоксикоза и эффективности проводимой детоксикационной терапии, наряду с другими показателями гомеостаза, 66-м больным ОГО изучался уро-. вень средних молекул (СМ) в крови по методике Н. И. Габ-рнэлян с соавт. (1981). Получ.енные данные обрабатывались методом вариационной статистики. Вычислялась средняя арифметическая величина (М) и ее ошибки («1 ) на ЭВМ ЕС — 1045, а достоверность различий по таблице^ Стьюдента.

Результаты собственных исследований.

Из общего количества наблюдавшихся больных (167), исследование ВКД с целью диагностики ОГО и определения распространенности патологического очага по КМК, производился 131 первично обратившемуся больному.

Наши наблюдения показали несостоятельность всё ещё бытующего представления о соответствии границ очага ОГО уровню воспалительных изменений мягких тканей над пораженной костью (табл. 1).

Таблица 1

Характер пунктата КМК и ВКД

Характер пунктата при пунк- I дин КМК отступя на 2-3 см | от ' границы отека .мягких I Кол-во тканей ! Сольных

ВКД

Кровь Гной

57

32

38

повышенное

19 32

Всего:

89

38

51

У 32 (36%) больных ОГО при пункции КМК отступя на 2—3 см от границы местных изменений мягких тканей получен гной сопровождающимся высоким ВКД. При получении крови у 57 (54%) больных, высокое ВКД оказалось у 19 (33%). ВКД оказалось в одинаковых цифрах как в центре так и по периферии у части больных, при тотальном поражении костей и тяжелых формах ОГО. Следовательно, воспалительная инфильтрация мягких тканей на пораженной конечности не может являться ориентиром границы очага в КМК. Кроме того, не всегда ВКД в периферии ниже, чем в центре очага ОГО.

~ Таким образом, с помощью остеотонометрии нам удавалось четко установить протяженность распространения воспалительного очага по КМК при поражении ОГО трубчатых костей.

Из 129 больных ОГО поражение метафнза с переходом на днафиз установлено у 24 (18,6%), поражение метафиза и диафиза у 25 (19,4%), тотальное поражение КМК у 80 (62%) больных.

Остеотонометрией установлена зависимость между величиной ВКД и тяжестью течения патологического процесса. Из общего количества больных (57) септической формой ЭГО у 38 (66,7 Чо) больных ВКД было в пределах 260—400 им вод. ст. При местной форме ОГО такие же цифры ВКД 5ылн у 33 (45,8%) из 72 (55,8%) больных. Отмечена прямая звязь между величиной ВКД и протяженностью распространения ОГО по КМК. При тотальном поражении КМК у 48 (60%) из 80 ВКД оказалось в пределах 260 —400 мм сод. ст. При поражении метадиафизарных зон ВКД в пределах этих цифр установлено у 23 (46,9%) из 49 больных.

Кроме того отмечена взаимосвязь между видом костной ткани и ВКД. Колебания ВКД от 260 до 400 мм вод. ст. в большинстве случаев (49-67,1% из 73) отмечены при поражении бедреной кости и реже при поражении остальных трубчатых костл — у 21 (37,5%) из 56 больных. Следует отметить, что колебания ВКД от 160 до 400 мм вод. ст. отмечались у всех больных при поражении плечевой кости.

Абсолютным доказательством наличия ОГО яеилось получение гноя при остеопункции у 144 (86,2%) из 167 наблюдавшихся нами больных. У остальных 23 (13,8%) больных из КМК была получена измененная застойная кровь, иногда с хлопьями фибрина. У всех этих больных (23) отмечено высокое ВКД, а большинства из них (20) ВКД было в пределах 160-400 мм вод. ст. Больше половины больных поступили в первые 3 дня от начала заболевания (13 из 23 больных).

Таким образом, диагноз ОГО можно считать подтвер-ясдепным при установлении внутрикостной гипертензии выше должной величины для данного возраста па 10—20 мм вод. ст. при наличии патологически измененного содержимого КМК (измененная кровь, гной).

Диагностическая эффективность остеопункции с остеотонометрией на протяжении КМК для установления распространенности патологического процесса подкреплялась с помощью других показателей — характеров: содержимого КМК, величиной ВКД, бактериологическими и рентгенологическими методами исследований.

1 1

Для определения диагностической ценности эхоостеомет-рии при ОГО, у 16 больных данные эхооетеометрии сопоставлялись с показателями остеопункций с остеотономет-рией и бактериологическими исследованиями содержимого КМК. При этом получены следующие данные: из 5 больных, поступивших в первые 24 часа от начала заболевания, у 2-х диагноз был исключен с помощью эхооетеометрии, что подтвердилось дальнейшим наблюдением за больными. В проведенных нами исследованиях только у одного больного имелось расхождение диагноза между эхоостеометрией и остеотонометрией, т. е. диагноз ОГО не подтверждался эхоостеометрией, но подтвердился остеотонометрией и бактериологическими исследованиями.

Исходя из этого, эхоостеометрия является ценным методом для определения существующей патологип в костях. А вместе с тем объективизировать, дифференцировать эти патологии с помощью эхоостеометрией невозможно.

Параметры гомеостаза и уровень СМ изучены у 66 детей с ОГО. Среди них у 34 больных имелась местная, а у 32 генерализованная (септико-гшемпческая и ссптико-токск-ческая) формы ОГО. При этом установлено, что в случаях превалирования местных изменений общее состояние больных расценивалось как средней тяжести, признаки эндо-токсикоза были выражены в разной степени. Параметры гомеостаза у этой группы свидетельствовали о наличии у больного умеренного лейкоцитоза, повышения лейкоцитарного индекса интоксикации, ускорения СОЭ, гиперфибри-ногенемии, повышении уровня СМ до 0,406±0,24 (при норме до 0,300 ед.). В случаях позднего поступления больных (на 3—8 сутки) уровень СМ достигала 0,450 — 0,880 ед. Это было обусловлено распространением ОГО по КМК. Содержание СМ у детей, с генерализованной формой ОГО составили от 0,360+0,25 до 0,445±0,30, а в отдельных случаях достигло предельно критических цифр — 2,0 ед. Высокие цифры СМ совпадали с ухудшением общего состояния больных, образованием ипемических очагов в других органах.

Исследования уровня СМ в динамике патологического процесса показывают, что СМ отражают корреляционную

зависимость Между клиническим состоянием Сольного н параметрами гомеостаза.

После установления протяженности ОГО по КМК приступают к созданию декомпрессивнон остеоперфорации п дренированию параоссалыюго пространства. Для этого производится разрез мягких тканей, где выявляются выраженные гнойно-инфильтративные процессы в параоссальном и межмышечном пространствах.

Линия разреза мягких тканей начинается над проекцией метадпафизарной части, где патологические изменения костной ткани выражены в наибольшей степени. При наличии параоссалыюго и межмышечного гнойников (8450,3%) надкостница оказывается разволокненной и отслоенной от кости по всей ее окружности. Б таких случаях целесообразно произвести круговое рассечение надкостницы по проекции будущих фрезевых отверстий, чтобы обеспечить свободный отток гноя из КМК. Когда процесс оказывается локализованным пнтрамедул-лярно и нет поднадкостничной флегмоны (83 — 49,7%), то надкостиница рассекается продольно, соотяетствепно протяженности высокого ВКД.

Далее производятся декомпрессивные остеоперфорации наложением фрезевых отверстий диаметрами от 0,2 до 0,5 см с учетом детского возраста. Так, детям до трех лет накладываются фрезевые отверстия диаметром в 0,2 см, от трех до 10 лет — 0,3 — 0,4 см и детям старше 10 лет — 0,5 см. Фрезевые отверстия накладываются на расстоянии не менее 5 см друг от друга. Обычно бывает достаточным наложения одного-двух фрезевых отверстий.

Если больные поступают в ранние сроки заболевания, т. е. до 3-х дней, и ОГО обычно бывает ограниченным пределами одного метафиза и захватом лишь частично диафи-за, т. е. ВКД высокое, в КМК свободного гноя нет, и еще не сформировался периостальный гнойник, то между двумя ИКМ накладывается одно фрезевое отверстие. При обширном поражении метадпафизарной части или тотальном ОГО трубчатой кости, когда для определения протяженности гнойного процесса по КМК приходится использовать

по три ИКМ, то целесообразно наложение двух фрезевых отверстий через равные промежутки между ИКМ.

Далее необходима санация гнойных полостей в КМК, субиериостальной и межмышечных полостей многосуточным промыванием. С этой целью к фрезевым отверстиям подводится полиэтиленовая отводящая трубка с боковыми отверстиями с таким расчетом, чтобы боковые отверстия отводящей трубки располагались с фрезевыми отверстиями на одной плоскости, т. е. чтобы вытекающий из КМК через фрезевые отве_рстия гнойный экссудат по мере поступления и в большей части надежно эвакуировался с помощью отводящей трубки в емкости (рис. 2, стр. 15). Для достижения такой цели необходимо фиксированное положение отводящей трубки (в). Поэтому эта трубка с боковым отверстием прилегает к кости с фрезевыми отверстиями по продольной ее оси и выводится через контрапертуры, проделанные на расстоянии 1,5-2 см от полюсов операционной раны. Оба конца отводящей трубки с помощью тройника присоединяется к системе активного отсоса.

С целью промывания КМК к ИКМ подводятся полиэтиленовые трубки (приводящие, б), соединенные с емкостью, содержащей промывную жидкость. Для промывания КМК и параоссального пространства при поражении метафиза и части д;:г.физа жидкость поступает из дв„/;: приводящих трубок, при поражении ОГО метафиза с диафизом илл тотальном поражении КМК через три трубки соответственно количеству использованных ИКМ. По окончании операции по дренированию КМК больных переводят в палату интенсивной тзрашш, где начинается многосуточное внутрикост-ное капельное промывание 0,9% раствором натрия хлорида с антибиотиками гепарином, ферментными препаратами 3—-4 сеансами в сутки с интервалами в 3—4 часов.

Внутрпкостным промыванием за относительно короткий срок (4—-6дней) достичь полной санации КМК невозможно, особенно при обширной флегмоне или деструктивных процессах в КМК. Поэтому по окончании промывания КМК с целью полной санации гнойного очага в КМК продолжается внутрикостнее введение антибиотиков с помощью тех же ИКМ. Для внутрикостного введения лекарственных веществ нами применяется аппарат «Линеомат»,

F¡:c.2. Cxrt.iл i'¡a/í.'ü'{ero ггрош/пл/кш Ш'( ir парлоссальногв иросчргшстна при порал1;н\ш OVO мстгф^эа н.части дн«'ф!за: а, емкость с пром'лшоН жидкостью; ci. upuполиции 'ipydKH к UiO'.t; п, отпо.цшцал трубка с с^копщ отпсрстисм от иар.'юссллыюго лрострал-ста; г. емкости для dopa прг'миинои жидкости; д. отсос; с. do.umiííI манометр.

предназначенный для длительных внутривенных вливаний. При этом антибиотики вводятся медленно в течение одного часа и более, что способствует медленному равномерному всасыванию и распространению жидкости по КМК. Кроме того, прибор позволяет подбирать скорость и определенное давление в КМК, исключающие травмати-зацшо и разрушение непораженных частей костного мозга.

По описанному методу за последние 9 лет проведено лечение 167 больных детей с ОГО длинных трубчатых костей. Превалирующее большинство детей поступило позже 3-х дней — 119 (71,3%) (табл. 2).

Ближайшие результаты лечения ОГО у 167 больных детей, наблюдавшиеся в течение от 6 месяцев до одного года, оценивались по следующим показателям: выздоровление, улучшение, переход в хроническую стадию, леталь-

Блилсайшие результаты лечения ОГО в зависимости от сроков поступления

Таблица 2

Сроки поступлении в,стационар

Общее

коли- Иыздо-чество ровле-

Пореход Улуч- в хрони-

шепио ческую

стадию

Летальный чехол

боль- НПО иых

До 3-х дней 48 46

28,7% 95,8%

1

1

3-7 дней

70 53 8 5 4

41,9% 75,7%

7-10 дней

29 22 2 4 1

17,4% 75,8% -

Свыше 10 дней

20 13 3 4

12% 65%

Всего:

167 134 13 14

100% 80,2% 7,8% 8,4%

3,6%

ный исход. Выздоровело 134 (80,2%) больных. Улучшение состояния отмечалось у 13 (7,8%) больных. Переход ОГО в хроническую стадию был у 14 (8,4%). Летальный исход наблюдался у 6 (3,6%) детей, поступивших с тяжелыми формами ОГО.

Наблюдения показали, что активная санация не только первичного, -но одновременно и вторичных пиемических очагов инфекции приводит к хорошим результатам. Подтверждением явилось' изучение результатов лечения больных ОГо в зависимости от сроков поступления в стационар (табл. 2). '

Продолжительность внутрпкостного промывания, сроки наложения вторичных швов и пребывания ИКМ в КМК зависели от формы болезни, улучшения общего состояния больных н ■ нормализации температуры тела (табл. 3).

Таблица 3.

Продолжительность внутрикостного промывания.

Сроки наложения вторичных швов. Удаление ИКМ • - ■ из КМК (в днях)

Форил

болели I'

.Местная

Срптико-пномичсокая

Соятпкп-токсичеспчя

Снижение Температуры

8,5+1 8.8+1,7'

температуря нормализовалась

8.6 + 0,4

13,3^1

12,4 ±1,7

Срони та-

ложепнн вторичных ШП0 5

10,4+07

12.5+0,8

9,1%+ 1,2

Срони удаления дрспя л,е/г

~Т,7±0'.3"

5,1+0,1 5.2+0,8

Сроки удаленна 1>;К игл

19+07 23,3+1 23,3+1,4

Одновременно с улучшением клинических параметров отмечена постепенная стабилизация лабораторных показателей крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, лимфоциты, ЛИИ, СОЭ, фибриноген, СМ, имуноглобулнны А. М, общий белок, альбумины). При местной форме ОГО указанные показатели крови снижались на 7-10 день и приближались к норме на 20-й день йосле лечения. При

септико-пиемической и септико-токсической формах ОГО указанные показатели улучшались в среднем на 20-й день и постепенно приближались к норме на 30-й день болезни.

Данные показатели явились результатами обследования больных в течение первых трех месяцев от начала заболевания. Сохранившиеся некоторые изменения при тяжелых формах ОГО свидетельствовали о незаконченных ре-паративных процессах в структуре костной ткани. Кроме того, корреляция показателей уровня СМ с показателями лимфоцитов, СОЭ, иммуноглобулинов свидетельсгвовали о его информативности в оценке стабилизации параметров гомеостаза и окончании репаративных процессов.

Отдаленные результаты лечения изучены у 161 выздоровевшего больного в сроки от 1 до 8 лет. При этом установлен хороший исход у 145 (90,1%), удовлетворительный — у 7 (4,3%) и неудовлетворительный — у 9 (5,6%) больных.

ВЫВОДЫ

1. Остеотонометрией на протяжении трубчатых костей можно четко определить: распространение ОГО по КМК, несоответствие воспалительных изменений мягких тканей с уровнем изменений ОГО в КМК.

2. Объем хирургического вмешательства на конечности пораженного ОГО и протяженность промывания КМК определяются фазой, локализацией и распространенностью ОГО по КМК и параоссальному пространству.

3. Полноценная декомпрессия и санация гнойного очага при ОГО достигается путем остеоперфорации в центре пораженного участка кости и поэтапным применением активного щадящего продленного промывания КМК с широким дренированием, параоссального и межмышечного пространства, внутрикостным дозированным введением антибиотика.

4. Динамика оптимального заживления ран после наложения вторичных швов позволяет контролировать полноценность промывания КМК у больных ОГО в течение

Г8

первых педель, а в последующем служит профилактикой возможного, присоединения вторичной инфекции и образования грубых рубцов мягких тканей над костями.

5. Анализ непосредственных результатов лечения ОГО показал эффективность применяемого метода: отсутствие дальнейшего распространения воспалительного процесса

по КМК; снижение частоты осложнений и переход ОГО в хроническую форму и снижение летальности.

6. Преемственность в диагностике ОГО и продленном щадящем промывании КМК с широким дренированием гагаоссального и межмышечного пространства позволяет поттг'чнть хорошие результаты в отдаленные сроки (до 8 лет) в 90,1%; удовлетворительные в 4,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении у детей на ОГО с целью уточнения диагноза необходима пункция КМК с определением ВКД. Повышение ВКД на 10-20 мм вод. ст. от должной возрастной величины следует рассматривать как ОГО. Эхоостео-метрия является вспомогательным методом в постановке диагноза ОГО.

2. Для определения объема хирургического вмешательства на конечности необходимо установить протяженность распространения ОГО по КМК с помощью остеотонометрии.

3. При пнтрамедуллярной фазе ОГО с поражением мета-диафизарной зоны с целью декомпрессии КМК достаточно наложения одного фрезевого отверстия. При поражении ОГО метрфияя и диафиза, а также тотального поражения КМК, целесообразно наложение 2-3 фрезевых отверстий на расстоянии 5—б см друг от друга.

4. По окончании внутрикостного промывания и наложения швов на рану мягких тканей для достижения окончательной санации КМК, нужно в течении 2-3 недель дозированное внутршсостное введение антибиотиков до пеной нормализации температуры тела и заживления паны на конечности.

5. Определение уровня СМ, наряду с другими показателями гомеостаза, целесообразно использовать для оценки уровня эндотоксикоза и эффективности проводимой терапии при ОГО у детей.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метод активного продленного промывания костномозгового канала с сквозным дренированием периосталь-ного пространства при остром гематогенном остеомиелите у детей. Здравоохранение Таджикистана, 1984, № 1, с. 42—45.

2. Ранняя диагностика и активное продленное промывание костно-мозгового канала при остром гематогенном остеомиелите у детей. В кн.: Тезисы докладов республиканского симпозиума по хирургическим заболеваниям. Андижан, 1983, с. 195-197 (соавт. А. Т. Пулатов). -

3. Способ определения распространенности острого гематогенного остеомиелита остеотонометрией на протяжении кости. Здравоохранение Таджикистана, 1986, № 3, с. 103104 (соавт. А. Т. Пулатов).

4. Диагностика и лечение острого септического перикардита у детей. В кн.: Достижения медицинской науки в Таджикистане. Душанбе, 1989, с. 167-169 (соавт. Л. Е. Ким).

5. Об оценке эндотоксикоза у детей с острым гематогенным остеомиелитом по содержанию молекул средней массы. Здравоохранение Таджикистана, 1989, № 5, с. 36-39 (соавт. Н. Р. Кадушкина).

6. Об остром гематогенном остеомиелите анаэробной этиологии у детей. Здравоохранение Таджикистана, 1990, № 2, с. 49-52 (соавт. Я. Э. Штейман).

7. Лечение острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей. В кн.: ХП съезд хирургов Дагестана. Тез. докл. Махачкала, 1990, с. 172-173 (соавт. А. Т. Пулатов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Продленное активное промывание костно-мозгового санала со сквозным дренированием параоссального пространства при остром гематогенном остеомиелите у детей. Рацпредложение ВОИР Минздрава Таджикской С № 63 эт 1 января 1982 г.

2. Способ определения распространенности острого гематогенного остеомиелита остеотонометрией на протяжении кости. Рацпредложение, ВОИР ТГМИ № 381 от 31 августа 1982 г. (соавт. А. Т. Пулатов).

3. Способ щадящего внутрикостного введения антибиотиков аппаратом «Линеомат». Рацпредложение, ВОИР РКБ ' V. А. М. Дьякова № 49 от 8 февраля 1990 г. (соаЕТ. Б. Д. Трубников).

4. Применение костно- мозговой иглы для диагностики и лечения ОГО длинных трубчатых костей. Рацпредложение, ВОИР РКБ им. А. М. Дьякова ЛБ 50 от 8 февраля 1990 г.

Отпечатано и ОрдЖониКидлеаолдско.м ПОТ, Ха 5879, т. 100,