Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Остеопороз и остеопоротические переломы у больных ревматоидным артритом, начавшимся в пожилом возрасте

На правах рукописи

РГБ ОД 1 5 ЯНВ 2004

Касумова Кямала Авяз кызы

ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ, НАЧАВШИМСЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ.

(14.00.39. - ревматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2003г.

Работа выполнена в ГУ (лаборатория прогнозирования заболеваний)

Институт Ревматологии РАМН исходов и течений ревматичес

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Сатыбалдыев А.М.

доктор медицинских наук, профессор Муравьев Ю.В.

доктор медицинских наук, профессор Шостак Н.А.

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 16 января 2003г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д001.18.01 при ГУ Институт Ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институ Ревматологии РАМН.

Автореферат разослан £ 2003г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Остеопороз - системное заболевание скелета, сопровождающееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной гкани, приводящее к увеличению хрупкости костей и риска переломов (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis, 1993). Увеличение продолжительности жизни в настоящее время и связанный с ней рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к повышению частоты остеопороза, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Последствия остеопороза в виде переломов тел позвонков и периферических костей обуславливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что вызывает большие материальные затраты в области здравоохранения.

В течение последних лет остеопороз рассматривается как одна из актуальных проблем современной ревматологии. Особенно большой интерес вызывает изучение остеопороза при ревматоидном артрите (РА) -наиболее распространенном хроническом воспалительном заболевании человека, частота которого в популяции достигает 1% (P.M. Балабанова, 1997).

Ревматоидный артрит, начавшийся в старших возрастных группах, характеризуется высокой воспалительной активностью по клиническим и лабораторным показателям, быстрым прогрессированием деструктивных изменений в суставах уже на ранних этапах заболевания, резистентностью к терапии НПВП, склонностью к развитию системных проявлений (Fleming A., Corbet М., Igarashi М., Сатыбалдыев A.M.). Не менее важной особенностью РА у этой категории больных является прогрессирующее развитие остеопороза, в ряде случаев имеющего место уже до начала болезни, приводящее к развитию остеопоротических переломов позвонков и периферических костей. А это в свою очередь создает серьезные медицинские и социальные проблемы и не только значительно ухудшает качество жизни этих пациентов, а в ряде случаев приводит и к смертности. Следовательно, актуальность проблемы обусловлена не только медицинским, но и социальным фактором. Актуальность этой проблемы усиливается и тем, что остеопороз у пожилых больных РА - явление многофакторное. С одной стороны, это климакс и дисгормональные нарушения, с другой - это само заболевание (РА), воздействия лекарственных препаратов и целый ряд других факторов.

Анализ литературы показал, что имеются работы по изучению МПК больных РА, выполненные как в России, так и за рубежом. Однако изучение частоты переломов костей в сочетании с изучением МПК у больных РА, в том числе и пожилого возраста, было проведено в единичных исследованиях только

зарубежными авторами [Spector et all.]. В связи с этим представляет! актуальным изучение частоты остеопоротических переломов костей сопоставлении с данными МПК при РА, начавшемся в пожилом возрасте, отечественном исследовании.

Цель исследования.

Дать клиническую характеристику РА, начавшегося в пожило возрасте, изучить частоту развития остеопороза и динамику МПК использованием метода биэнергетической рентгеновской абсорбциометри] частоту остеопоротических переломов тел позвонков по данны рентгеноморфометрии, переломов периферических костей скелета сопоставить полученные данные с основными клиническими лабораторными проявлениями РА.

Задачи исследования.

¡.Изучить клиническую характеристику РА с началом заболевания возрасте 55 лет и старше.

2.Изучить МПК в различных участках скелета (поясничном отдел позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости, дистапьном отдел предплечья) с использованием метода биэнергетической рентгеновско абсорбциометрии у данной категории больных.

3.Определить частоту возникновения переломов тел позвонков периферических костей и сопоставить их с МПК и клинико-лабораторным показателями РА.

4.Сравнить частоту выявления остеопороза и развита остеопоротических переломов костей у больных РА, начавшимся в пожило! возрасте с популяционными данными, представленными сотрудникам Отдела эпидемиологии и генетики с центром профилактики остеопороза МЗ Р< Института Ревматологии РАМН.

Научная новизна.

Впервые изучены МПК на группе больных РА с началом болезни пожилом возрасте, а также частота развития остеопоротических переломо тел позвонков и костей периферического скелета на фоне РА сравнительном аспекте с популяционными данными, разработанным] сотрудниками Отдела эпидемиологии и генетики с центром профилактик] остеопороза МЗ РФ Института ревматологии РАМН.

Практическая значимость

Высокая частота развития остеопороза и остеопоротических переломо! костей, осложняющих течение РА у исследуемой категории больных свидетельствует о настоятельной необходимости проводить активнук антиостеопоротическую терапию уже в ранние сроки заболевания. Дл: выявления остеопороза поясничного отдела позвоночника у пожилы; больных необходимо наряду с денситометрическим исследование?, проводить рентгенографию позвоночника в прямой и боковых проекциях i последующим рентгеноморфометрическим анализом.

Положения, выносимые на защиту.

1. При РА, начавшемся в пожилом возрасте, преобладает высокая юспалительная активность и тяжелый вариант болезни, полиартрит и 1аличие РФ, имеется склонность к развитию системных проявлений, зыраженной функциональной недостаточности, остеопороза. Течение эолезни нередко осложняется развитием остеопоротических переломов.

2. Остеопороз у больных РА, начавшемся в пожилом возрасте, зыявляется достоверно чаще, чем в популяции.

3. Переломы тел позвонков у больных РА с началом болезни в южилом возрасте развиваются достоверно чаще, чем в популяции.

4. Для выявления остеопороза в поясничном отделе позвоночника сенситометрическое исследование необходимо сочетать с рентгеноморфометрией, которая позволяет выявить деформации тел позвонков.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в лечебно-профилактической работе клиники Института Ревматологии РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы: 1 статья и 3 тезисов.

Апробация работы.

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Института Ревматологии РАМН 10.06.2003г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ]Л5 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, посвященных изложению полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами, 6 рисунками. Библиографический список содержит 115 источников, в том числе 34 отечественных и 81 иностранных авторов. Работа выполнена в Лаборатории прогнозирования исходов и течений ревматических заболеваний Института Ревматологии РАМН.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 70 больных с достоверным диагнозом РА согласно критериям Американской Коллегии Ревматологов (1987г.), поступивших в Зе ревматологическое отделение Института Ревматологии РАМН за период с октября 1999 по май 2002 года. В исследование включены только женщины, заболевшие в возрасте от 55-75 лет. Все пациентки находились в состоянии постменопаузы.

Средний возраст больных на момент начала РА составлял 62,б ±6,2 лет колебался от 55 до 75 лет. Средний возраст пациенток на момент первого обследования составлял 66,9 +5,9 и колебался от 55 до 77 лет.

Средняя длительность РА в наблюдаемой нами группе равна 4,6 ±4,4, пр] этом минимальная давность болезни - 3 месяца, а максимальная - 18 лет Таблица 1: Распределение больных РА по продолжительности заболевания в начале наблюдения._

Длительность РА Кол-во больных %

Менее 6 месяцев 17 24,3%

0,5-1 год 10 14,2%

1-7 лет 21 30%

7-15 лет 19 27%

Более 15ти лет 3 . 4,5%

Распределение больных по продолжительности РА в начал< наблюдения (табл.1) показало, что наибольшее число больных были с давностью болезни до 1 года - 27 больных, от 1 до 7 лет - 21 больных, от 7 до 15 лет- 19, и более 15 лет - 3 больных.

Низкий индекс массы тела (ИМТ до 21) был у 8 пациенток нормальный - (ИМТ 21-25)- был у 20 больных, избыток массы тела (ИМ! 25-30) имелся у 27 больных, и 15 больных были с ожирением (ИМТ > 30).

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.

Таблица 2: Клиническая характеристика наблюдаемых 70 больных РА к началу_наблюдения.___

п %

Степень активности РА

1я степень 5 7,1%

2я степень 32 45,7%

Зя степень 33 47,2%

РФ(-) 13 18,6%

РФ(+) 57 81,4%

Рентгенологическая стадия (по 81ешЬгокег)

1-2 стадии 43 61,4%

3-4 стадии 27 38,6%

Функциональная недостаточность - НА<3 (баллы)

До 10 баллов 31 44,3%

Более 10 баллов 39 55,7%

Внесуставные проявления 42 60%

Преобладали серопозитивные по РФ больные (57). Из серопозитивных больных у 14ти выявлялся РФ в низких титрах (1/40-1/80), у 15ти - 1/160, у 20ти пациенток - 1/320, и в титрах 1/640 у 8ми пациенток. Рентгенологическая стадия у всех больных определялась по методике Steinbroker. У 14 больных выявлена 2а стадия, у 29 пациенток -26 стадия, у 12 - стадия 3, а у 15 пациенток - 4 стадия. Выраженная функциональная недостаточность (оценка по HAQ) к началу наблюдения (более 10 баллов) наблюдалась у 39 больных, соответственно умеренная и низкая функциональная недостаточность (до 10 баллов) имелась у 31 больных. Внесуставные проявления имели место у 42х пациенток (60%), в том числе ревматоидные узелки - у 16 больных. Аваскулярные некрозы (АН) костей выявлялись у 10 пациенток, у 4х - множественные.

Все пациентки получали НПВП в терапевтических дозах. К началу исследования базисная терапия проводилась 22

пациенткам, 3 пациентки получали только НПВП и ГК системно, 1 пациентка принимала только НПВП. 35 пациенткам базисная терапия назначена за период наблюдения впервые, из них 27 - с давностью заболевания до 1 года, а 8 пациенткам - с давностью болезни более Зх лет. Из пациенток получающих базисную терапию, 41 получали одновременно ГК в дозе, адекватной 5-15 мг/сутки преднизолона. 9 пациенткам были назначены только ГК системно и НПВП.

Для оценки выраженности суставного синдрома использовались следующие клинические показатели, оцениваемые количественно: количество припухших суставов, оцениваемое врачом визуально, суставной индекс Ричи, продолжительность утренней скованности (в минутах).

Для характеристики активности РА использовался подход, предложенный Wilke и соавторами. Использовался также индекс тяжести РА (профессор Иванова М.М. и Каратеев Д.Е). При этом индекс тяжести 0-4 балла оценивается как относительно легкий случай, 4-6 баллов -средняя тяжесть, 6-9 баллов - тяжелый вариант РА, более 9 - тяжелое состояние - высокая активность. Максимальное значение индекса тяжести составляет 12 баллов.

Степень функциональной недостаточности (ФН) опорно-двигательного аппарата оценивалась по Станфордской анкете оценки здоровья (Health Assesment Quality - HAQ).

Иммунологические исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии Института Ревматологии РАНМ (зав. лабораторией - д.м.н. профессор Сперанский А.И.). Из иммунологических показателей определялись ревматоидный фактор (РФ) методом

латексагглюцинации, СРБ, циркулирующие иммунные комплекы (ЦИК) -методом преципитации 3,5% полиэтиленгликолем в ед.ОП.

Общие лабораторные и биохимические исследования проводились унифицированными методами в лаборатории Института Ревматологии РАМН (зав. лабораторией к.б.н. Кашникова JI.H.). Определялись количество эритроцитов, лейкоцитов с развернутой лейкоцитарной формулой, тромбоцитов, гемоглобин, СОЭ. Из биохимических показателей определялись глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, трансаминазы, серомукоид, общий белок и белковые фракции, кальций.

Индекс массы тела (ИМТ) вычислялся путем деления веса тела (в кг) на роста в квадрате (в метрах), в итоге выражался в кг/кв.м.

Рентгеновское исследование кистей, дистальных отделов стоп, грудного и поясничного отделов позвоночника, а также других вовлеченных костей и суставов проводилось в рентгеновском отделении Института Ревматологии РАМН (ст.н.с. к.м.н. Смирнов A.B.). Рентгенологическая стадия РА оценивалась по Steinbroker.

Для оценки прогрессирования деструктивного процесса в мелких суставах кистей и стоп нами использовалась методика A. Larsen, для чего 30 больным рентгенография кистей и дистальных отделов стоп проводились во время первого и контрольного обследования. Степень поражения суставов определялась с использованием стандартных рентгенограмм по методу Larsen в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых суставах. Рентгенограммы оценивались в динамике одним и тем же специалистом.

Рентгеноморфометрия позвоночника проводилась на основе рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях. Все рентгенограммы оценивались ст.н.с. рентгеновского отделения Института Ревматологии к.м.н. Смирновым A.B. Деформации тел позвонков диагностировались по методу Felsenberg согласно следующему принципу: 0 - деформация отсутствует, если Нс/Нз >= 85%; 1 степень деформации, если Нс/Нз <85 и >80%; 2 степень деформации, если Нс/Нз <80 и >75%; 3.1 степень деформации -компрессинный перелом, если Нс/Нз < 75%; 3.2 степень деформации -клиновидная деформация, если Нп/Нз < 75% для Th-4 - L-3 и если Нп/Нз < 85% для L-4; 4 степень деформации - т.н. «краш» перелом, т.е. значительное уменьшение всех отделов тела позвонка. Уменьшение индекса позвонка на 25% и более свидетельствует об остеопоротическом переломе тела позвонка.

Переломы других костей (шейки бедренной кости, плечевой кости, дистального отдела лучевой кости, костей таза и др.) подтверждены рентгенологически.

Изучение минеральной плотности костной ткани проводилось методом DXA (биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии) на костном денситометре QDR 1000 plus фирмы Hologic (США) в

рентгеновском отделении Института Ревматологии РАМН (ст.н.с. Смирнов А.В.). Измерялась МПК в трех проекционных точках: поясничном отделе позвоночника ( 1Л-Ь4), проксимальном отделе левой бедренной кости (шейка, область большого вертела, межвертельная область, зона Варда) и дистальном отделе правого предплечья. Для диагностики остеопороза использовались критерии ВОЗ (1994).

40 больным проведено динамическое лабораторное и денситометрическое обследование с интервалом в среднем через 12,02+4,5 месяцев от первого обследования.

Использовался опросник, позволяющий выявить факторы, способствующие развитию остеопороза: малоподвижный образ жизни, курение, раннее наступление климакса (в том числе и «хирургический» климакс), употребление алкоголя, нарушения режима питания, а также соблюдение диеты, богатой кальцием, прием профилактических доз препаратов, улучшающих метаболизм костной ткани, занятия спортом, физическим трудом и т.д.

Математический анализ проводился общепринятыми

статистическими методами с использованием пакета прикладных программ для медицинских исследований «Биостатистика» и Б1аЦз11са (версия 5.5А).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Клиническая характеристика ревматоидного артрита, начавшегося в пожилом возрасте.

Изучение возраста начала РА и распределение последнего по пятилетним возрастным периодам показало, что наиболее часто (у 42,8% пациенток) начало РА приходилось на возрастной период 55-59 лет (таблица 3).

Таблица 3: Распределение бальных по возрасту начала РА.

Возрастная группа п %

55-59 лет 30 42,8%

60-64лет 15 21,4%

65-69 лет 15 21,4%

70-75 лет 10 14,4%

Всего: 70 100%

Из 70 больных РА, начавшимся в пожилом возрасте, нами выделена группа из 27 больных с ранними сроками заболевания (от 2х месяцев до 1 года), у которых оценена воспалительная активность в дебюте РА по индексу \Vilke (таблица 4). Выявлено преобладание высокой степени активности - у 81,9%.

Таблица 4: Распределение 27 больных с ранними сроками РА по индексу

активности \Vilke.

п %

Индекс активности по \Vilke Низкая и умеренная степень акт-ти (1-4 баллов) 5 18,1%

Высокая степень активности (5-8 баллов) 22 81,9%

Всего: 27 100%

Оценка индекса тяжести в дебюте РА показала, что наблюдался в основном тяжелый вариант РА в начале заболевания (у 12 пациенток), у 13 пациенток - средняя тяжесть РА, у 1 больной - тяжелое состояние и высокая активность, и только у 2 больных заболевание можно было охарактеризовать как относительно легкий случай.

Таблица 5: Распределение больных с ранними сроками РА по индексу

тяжести.

Индекс тяжести N=27 Относительно легкий случай (0-4 балла) 3 11,1%

Средняя тяжесть (4-6 баллов) 11 40,8%

Тяжелый вариант РА (6-9 баллов) 12 44,4%

Тяжелое состояние высокая активность( >9 баллов) 1 3,7%

Таким образом, в группе больных с ранними сроками РА чаще наблюдался дебют заболевания с высокой активностью и средним и тяжелыми вариантами РА.

Оценить течение заболевания возможно было у 43 пациенток с длительность РА более 1 года (средняя длительность РА 7,2 + 3,8) и у 15 пациенток из 27, взятых под наблюдение с давностью болезни до 1года (12 пациенток из этой группы обследовались однократно в самые ранние сроки болезни). Среди больных с длительностью РА более 1 года у 24 (55,8%) пациенток заболевание было расценено как быстропрогрессирующее, у 10 (23,2%) - малопрогрессирующее, и у 9 пациенток (21%) -медленнопрогрессирующее.

Преобладали серопозитивные по РФ больные - 57 человек (81,4%), из них у 14ти выявлялся РФ в низких титрах (1/40-1/80), у 15 - 1/160, у 20 пациенток - 1/320, и в титрах 1/640 у 8 пациенток.

Большая часть пациенток (39) имели значительно выраженную степень функциональной недостаточности (более 10 баллов), оцениваемую по Станфордской анкете оценки здоровья (НАР). У 31 пациентки функциональная недостаточность была низкой или умеренной (до 10 баллов).

Внесуставные проявления диагностированы у 42х пациенток (60%).

Распределение всех 70 больных по активности РА (\Vilke) и индексу тяжести (таблица 6) показало, что умеренная и низкая степень активности РА (1-4 балла) по индексу \Vilke выявлялась у 18 больных (25,7%), высокая степень активности (5-8 баллов) наблюдалась у 52 пациенток (74,3%). По индексу тяжести РА 10 пациенток (14,3%) были оценены как относительно легкий случай, средняя тяжесть выявлялась у 22 пациенток (31,4%), у 28 пациенток (40%) определялся тяжелый вариант РА (более 6 баллов), и, наконец, тяжелое состояние и высокая степень активности (более 9 баллов) отмечались у 10 больных (14,3%).

Таблица 6: Распределение больных по степени активности РА (\ViIke) и

степени тяжести (индекс тяжести).

п %

Активность РА (по \Vilke)

1-4 баллов 18 25,4%

5-8 баллов 52 74,3 %

Тяжесть РА (по индексу тяжести)

0-4 баллов 10 14,3%

4-6 баллов 22 31,4%

6-9 баллов 28 40%

Более 9 баллов 10 14,3%

Клинические проявления остеопороза в наблюдаемой группе больных.

Известно, что остеопороз называют «безмолвной» эпидемией, поскольку потеря костной массы просходит постепенно, скрытно. Часто остеопороз диагностируется уже после развития переломов. В то же время у пожилых пациентов имеется ряд симптомов, по которым можно судить о наличии остеопороза. К ним относятся: усиление грудного кифоза («круглая» спина), уменьшение роста, боли в трубчатых костях, боли в позвоночнике.

В нашей группе пациенток усиление грудного кифоза выявлялось у 39 больных, у 20 больных отмечался сколиоз позвоночника, оссалгии в длинных трубчатых костях наблюдались у 1 пациентки. Уменьшение роста за период наблюдения отмечалось у 16 больных, при этом у 5 больных это было результатом развившихся «краш»-переломов позвонков. В среднем рост этих пациенток уменьшился на 3,56+1,71см. Резко выраженными и остро возникшими болями в позвоночнике сопровождались только развившиеся «краш»-переломы, в случаях клиновидных деформация боли в позвоночнике либо отсутствовали, либо не имели каких либо отличительных черт.

Важно отметить, что в наблюдаемой группе пациенток, заболевших РА в пожилом возрасте, заболевание в ряде случаев осложнялось возникновением остеопоротических переломов костей центрального и периферического скелета. Так, среди исследуемых пациенток за период наблюдения с 1999 по 2002г. развились переломы у 8 пациенток, из них у 5 пациенток (7,1%) отмечались «краш»-переломы тел позвонков, причем у Зх из них имели место переломы тел нескольких позвонков одновременно. У 2 пациенток наблюдались переломы периферических костей: у 1 - перелом шейки правой бедренной кости, у 1 - перелои дистального отдела правой лучевой кости, еще у 1 - перелом шейки правок плечевой кости. Кроме болевого синдрома, переломы сопровождают« также значительным нарастанием функциональной недостаточности - все эти больные нуждались в постороннем уходе.

Изменения рентгенологического счета в кистях и стопах т Ьатеп за период наблюдения.

Динамика деструктивного процесса в кистях и стопах по данноу методике была оценена у 30 пациенток со средним интервалом межд) рентгенографиями кистей и дистальных отделов стоп в 12 месяцев.

Динамические рентгенологические изменения сравнивались в групп« больных с остеопорозом, выявленным, по крайней мере, в двух и: исследуемых точек и в группе больных без остеопороза (с остеопенией ил! нормальной МПК). Сравнивались как абсолютные изменения индекс; Ларсена за период наблюдения, так и относительные изменения показателя ] % к максимально возможному (таблица 7).

Таблица 7: Изменения рентгенологического счета в кистях и стопах (т Ьагсеп) за период наблюдения у больных с остеопорозом, остеопенией I нормальной МПК.___

Абсолютные Изменения

изменения показателя

показателя в % к максимально

индекса Ларсена возможному

М БО М БО

Пациенты с

остеопорозом 6,31. ±4,51 6,03 +4,88

в двух или трех из

исследуемых точек

Пациенты с остеопенией

и нормальной МПК 2,45 + 2,54 1,94 +2,51

Р 0,01 0,01

Как видно из таблицы, выявляется наиболее быстрая отрицательна динамика деструктивных изменений в мелких суставах кистей и стоп

пациенток с остеопорозом, чем у больных с остеопенией или нормальной МПК (различия достоверны р = 0,01).

Минеральная плотность костной ткани у больных РА, заболевших в пожилом возрасте.

С целью изучения состояния МПК нами проведено денситометрическое исследование поясничного отдела позвоночника (70 больным), шейки левой бедренной кости (70больным) и дистального отдела луча (62 больным) на костном денситометре QDR-1000 plus фирмы «Hologic», США. В таблице 8 представлено распределение полученных данных по Т-критерию в различных отделах скелета.

Таблица 8: Частота остеопороза и остеопении в исследуемых точках в

наблюдаемой группе больных.

Т >-1 SD норма Т -1- 2,5 SD остеопения Т < - 2,5 SD остеопороз

Поясничный отдел позвоночника L1-L4 (п=70) 8 11,4% 27 38,6% 35 50%

Шейка бедра (п=70) 9 12,8% 32 45,7% 29 41,5%

Дист.отд-л луча (п=62) 6 9,6% 16 26% 40 64,4%

Таблица иллюстрирует, что наиболее часто остеопороз выявляется в дистальном отделе правой лучевой кости (у 40 больных - 64,4%), второе место по частоте выявления остеопороза занимает поясничный отдел позвоночника (у 35 - 50% больных). В шейке бедренной кости остеопороз имеется у 29 пациенток (41,5%). При этом у каждой четвертой пациентки остеопороз был выявлен в двух из трех исследуемых точек - 17 (24,3%), а пациенток с остеопорозом во всех трех точках насчитывается 21 (30%), то есть у каждой третьей пациентки. Остеопороз в двух и трех точках имелся у 54,3% больных. Вообще диагноз остеопороза (по одной из трех точек исследования) поставлен 47 больным (67,1%).

Активность РА и остеопороз.

Рассмотрим частоту остеопороза у больных при различной активности РА с длительностью болезни более 1 года (таблица 9). Таких больных 43. Из них у 13 активность расценена как низкая и умеренная (1-4 балла по \Vilke) и у 30 больных - как высокая (5-8 баллов).

Таблица 9: Частота остеопороза у 43х больных с давностью РА более 1

года с различной активности болезни по

Акт-ть 1-4балла (п=13) N % Акт-ть 5-8 баллов (п=30) N % Р

Частота остеопороза в поясн.отд.позв. 6 46% 18 60% 0,4

Частота остеопороза в шейке бедра 3 23% 20 75% 0,009

Остеопороз шейки бедренной кости выявляется достоверно чаще у больных с высокой активностью РА.

Частота выявления остеопороза у больных с длительностью РА боле« 1 года, имеющих различный индекс тяжести представлена в таблице 10. Таблица 10: Частота остеопороза у больных РА с различным индексом тяжести.

Индекс тяжести Остеопороз в поясничном отделе позвоночника Остеопороз шейка бедренной кости

0-4 балла (N=7) 4-6 баллов (N=11) 7 39% 4 22,2%

6-9 баллов (N=16) более 9 баллов (N=9) 17 68% 21 84%

. Р 0,05 0,00006

Остеопороз шейки бедренной кости достоверно чаще встречается ) больных с высоким индексом тяжести. В поясничном отделе позвоночник? различия в частоте выявления остеопороза не достоверны.

Длительность РА и остеопороз.

Проанализирована МПК поясничного отдела позвоночника, шейк! бедренной кости и дистального отдела лучевой кости у больных < давностью РА до 5 лет и более 5 лет. Необходимо отметить, что средни! возраст больных в этих группах достоверно не различается (таблица 11). Таблица 11: Сравнительные значения МПК в исследуемых точках у

больных с различной давностью РА.

Давность РА 1-5 лет N=16 Давность РА более 5лет N=27 Р

Поясничный отдел позвоночника 0,784 ±(0,088) 0,771 ±(0,104) 0,6

Шейка бедренной кости 0,668 ±(0,061) 0,591 ±0,073 0,001

Дистальный отдел луча 0,431 ±(0,063) 0,359±(0,048) 0,0001

Средний возраст больных . 65,00 ± 6,64 67,90 ± 4,65 0,3

Различия МПК достоверны для шейки бедренной кости (р=0,001) и дистального отдела лучевой кости (р= 0,0001).

Рентгенологическая стадия РА и остеопороз.

Среди пациенток со второй рентгенологической стадией РА (таблица 12) частота остеопороза шейки бедренной кости и дистального отдела лучевой кости меньше, чем в группах пациенток с третьей и четвертой стадиями РА. В поясничном отделе позвоночника данная тенденция выражена в меньшей степени. Из 16 пациенток с 4й стадией РА по Б1етЬгокег у 11 пациенток (68,7) выявлен остеопороз во всех трех исследуемых точках, остеопороз шейки бедра выявляется у 14(87,4%) пациенток, а остеопороз в дистальном отделе лучевой кости - у 100% пациенток данной группы. В целом, мы видим достоверное нарастание частоты остеопороза шейки бедренной кости (р=0,0001) и дистального отдела предплечья (р=0,0001) в группах больных с более продвинутыми рентгенологическими стадиями РА.

Таблица 12: Частота остеопороза в исследуемых точках у больных с различной рентгенологической стадией РА (значения р приведены при сравнении частоты остеопороза у больных со 2 и 4 стадиями РА).

Стадия 2 N=39 Стадия 3 N=15 Стадия 4 N=16

Поясничный отдел позвон. р = 0,1 <-2,580 18 46,2% 6 40% и 68,7%

-1-2,55Б 15 38,5% 8 53,3% 3 18,7%

>-180 6 15,3% 1 6,7% 2 12,6%

Шейка бедра р=0,0001 <-2,580 9 23% 9 60% 14 87,4%

-1-2, 23 59% 6 40% 1 6,3%

>-130 7 18% 0 1 6,3%

Дистальный отдел луча р=0,0001 <-2,580 14* 40% 12 80% 16 100%

-1 -2,580 15* 48,3% 3 20% 0 0%

>-1ЭО 2* 11,7% 0 0 0%

*Денситометрия дистального отдела лучевой кости проведена 31 пациенткам со

2й стадией РА.

Выявляется высоко достоверное (р=0,00001) различие МПК шейки бедренной кости у больных со 2й и 4й рентгенологическими стадиями РА (таблица 13).

Таблица 13: Сравнительная характеристика МПК исследуемых точек пациенток с различной рентгенологической стадией РА по $1ешЬгокег.

МПК больных со 2й рентгенологической ст. N=39 МПК больных с 4 ст. N=16 Р

Поясничный отдел позвоночника 0,804 ±0,102 0,774 + 0,131 0,4

Шейка левой бедренной кости 0,713 ±0,105 0,576 ± 0,0502 0,00001

Средний возраст больных 65,43 ± 6,63 67,28 ±4,42 0,3

Таким образом, мы видим тесную связь между развитием деструктивного процесса в суставах при РА и остеопорозом.

Функциональная недостаточность больных РА и

остеопороз.

Выраженная функциональная недостаточность в начале наблюдения (более 10 баллов) выявлялась у 39 больных, а умеренная и низкая функциональная недостаточность (до 10 баллов) - у 31 больных. Средний возраст больных в обеих группах достоверно не различался.

Таблица 14: Функциональная недостаточность и частота остеопороза в исследуемых точках.

ФН до 10 баллов N=31 ФН более 10 баллов N=39

Поясничный отд.позвон. Р = 0,9 <-2,5SD 17 55% 21 54%

-1-2,5SD И 36% 12 30,7%

>-lSD 3 9% 6 15,3%

Шейка Бедра р= 0,007 <-2,5SD 7 22,2% 21 54%

-1-2,5SD 20 64,5% 13 33,3%

>-lSD 4 13,3% 5 12,7%

Дистальный отдел луча р=0,02 <-2,5 SD 13 52% 29 82,8%%

-1-2,5SD 9 36% 8 17,2%

>-lSD 3* 12% 0* 0%

Средний возраст больных р = 0,13 65,29 ± 5,62 67,29 + 4,62

Денситометрия дистального отдела лучевой кости проведена 24 пациенткам с ФНдо 10 баллов и 35 больным с ФН более 10 баллов.

Таблица 14 демонстрирует, что в поясничном отделе позвоночника частота остеопороза в группе пациенток с ФН до 10 баллов и в группе пациенток с ФН более 10 баллов примерно одинакова (55% и 54% соответственно).

В шейке бедренной кости частота остеопороза почти в 2,5 раза в группе больных с ФН более 10 баллов по сравнению с группой больных с ФН до 10 баллов (различия достоверны - р=0,007). Аналогичная тенденция наблюдается и при анализе частоты остеопороза в дистальном отделе лучевой кости.

Частота остеопороза у больных с серопозитивным и серонегативным РА.

Сравнительный анализ частоты остеопороза в исследуемых точках у больных с серопозитивным (23 пациентки) и серонегативном (4 пациентки) РА с длительность болезни более 5 лет выявил, что остеопороз шейки бедра и дистального отдела предплечья достоверно чаще развивается у больных с серопозитивным вариантом РА (таблица 15). Средний возраст больных в обеих группах достоверно не различался.

Таблица 15. Частота остеопороза у серопозитивных и серонегативных пациенток с длительность РА более 5 лег.

Пациентки с РФ(+) N=23 Пациентки с РФ(-) N=4

Поясничный отдел позвон. р=0,4 <-2,5 ЭБ 16 69,6%% 2 50%

-1-2,580 5 21,7% 2 50%

>-18П 2 8,7% 0 0%

Шейка бедра р=0,005 <-2,5БО 20 87% 1 25%

-1-2,580 2 8,7% 3 75%

>-180 1 4,3% 0 0%

Дистальный отдел луча р=0,01 <-2,580 23 100% 3 75%

-1-2,580 0 0% 1 25%

>-180 0 0% 0 0%

Средний возраст больных р=0,8 68,3 + 4,83 67,7 ¿6,02

Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями и остеопороз.

Для изучения возможной связи между внесуставными проявлениями РА и развитием остеопороза проведен анализ частоты выявления остеопороза у 42х больных с внесуставными проявлениями и 28 больных без таковых (таблица 16).

Таблица 16: Внесуставиые проявления РА и частота оетеопороза

в исследуемых точках. Локализация РА свнесуставными проявлениями N=42 РА без внесуставных проявлений N=28

Поясничный отдел позвон. р=0,0007 <-2,530 29 69% 5 18,4%

-1-2,580 10 23,8% 17 60,7 %

>-1БО 3 7,2% 6 20,9%

Шейка бедра р=0,0004 <-2,580 27 64,3% 4 14,3%

-1-2,580 11 26,2% 20 71,4%

>-180 4 9,5% 4 14,3%

Дисгальный отдел луча р=0,0001 . <-2,5БО 34 81% 8 28,6%

-1-2,580 8 19% 9 57,1%

>-180 0 0% 4 14,3%

Средний возраст больных р= 0,8 67,5 ±_5,06 67,3 ± 5,5

Во всех трех исследуемых точках частота оетеопороза статистически достоверно выше среди пациенток, имеющих внесуставные проявления РА, чем среди пациенток без них. Средний возраст больных в обеих группах достоверно не различается.

Системная терапия глюкокортикоидалш и остеопороз.

Для изучения возможного влияния системной терапии ГК на развитие оетеопороза проанализирована частота оетеопороза среди 23 пациенток (32,9%), принимавших ГК к моменту 1го обследования (таблица 17). В период наблюдения ГК впервые были назначены 27 пациенткам (38,5%), из них под наблюдением оставались 11 больных. Таким образом, 50 пациенткам (71,4%) проводилась системная терапия ГК, а 20 (28,6%) -никогда не получали системно ГК.

Таблица 17: Частота оетеопороза у пациенток, принимавших ГК системно

к моменту первого обследования (N=23).

остеопороз Т <- 2,580 п % Остеопения -2,580>Т>-18Б п % Норма Т >- 180 п %

Поясничный отдел позвоночника 1Л-Ь4 16 69,5% 5 21,7% 2 8,8%

Шейка левой бедренной кости 18 78,2% 4 17,6% 1 4,2%

Дистальный отдел лучевой кости 23 100% 0 0

Мы видим наличие остеопороза в дистальном отделе лучевой кости у 100% пациенток, принимавших ГК, в шейке бедренной кости - у 78,2% больных, и в поясничном отделе позвоночника - у 69,5% больных данной группы.

Распределение больных по частоте выявления остеопороза в исследуемых отделах скелета у 20 пациенток, не принимавших ГК, представлены в таблице 18.

Таблица 18. Частота остеопороза среди пациенток, не принимавших

системно ГК. N=20.

остеопороз Т <- 2,5БО Остеопения -2,55Б>Т>-180 Норма Т>- 1ЭО

Поясничный отдел позвоночника (п=20) 11 55% 6 30% 3 15%

Шейка левой бедренной кости (п=20) 6 30% 12 60% 4 20%

Дистальный отдел лучевой кости (п=1б) 11* 68,75% 4* 25% 1* 6,25%

*денситометрах дистального отдела луча проведена 16 больным данной группы

Сравнительный анализ показал, что у пациенток, получающих ГК к началу первого исследования, остеопороз шейки бедра выявляется в 2,5 раза чаще (р-0,001), чем среди пациенток, не принимавших ГК. В дистальном отделе луча частота остеопороза в этой группе больных также выше (р-0,0002). В поясничном отделе позвоночника различий по частоте выявления остеопороза не обнаружено.

При сравнительном анализе средних значений МПК во всех трех исследуемых точках в обеих группах пациенток (таблица 19) было получено, что МПК шейки бедренной кости достоверно (р=0,005) ниже у пациенток, получающих системно ГК, по сравнению с пациентками, никогда не получавшими ГК (обе группы сопоставимы по возрасту).

Таблица 19: МПК в исследуемых точках у пациенток, принимающих ГК

и не принимающих их.

Пациентки, получающие ГКС Пациентки, не получавшие ГКС Р

Поясничный отдел Позвоночника 0,756 + 0,112 0,780 + 0,0797 0,4

Шейка бедренной Кости 0,568 + 0,0718 0,633 ±0,0713 0,005

Дистальный отдел Луча 0,363 + 0,0542 0,384 ±0,0737 0,2

Средний возраст больных 67,6 + 4,54 65,6 ±6,4 0,2

Остеопороз и клинико-лабораторные показатели РА.

Проведено изучение корреляционной связи между МПК поясничноп отдела позвоночника, шейки бедренной кости, зоны Варда и дистальноп отдела предплечья и рядом клинических и лабораторных показателе! (таблица 20).

Таблица 20: Корреляционая связь МПК с некоторыми клиническими I лабораторными показателями РА у 70 больных с использованием коэффициент: корреляции по Спирмену( г). Корреляция достоверна при * р < 0,05

МПКТ 1,1-1,4 МПКТ Шейки бедра МПКТ Зоны Варда МПК дистального отдела луча

г г г г

Кумулятивная доза преднизолона -0,11 -0,18 -0,076 -0,35*

Ф.Н. -0,024 -0,38* -0,26* -0,49*

Длительность болезни -0,22 -0,51* -0,45* -0,52*

Средний Уровень СРБ -0,05 -0,28* -0,24 -0,12

Длительность постменопаузы -0,05 -0,06 -0,07 -0,27*

Индекс \Vilke -0,09 -0,17 -0,23 -0,11

ИМТ 0,27* 0,34* 0,23 0,24

Индекс Ларсена -0,47* -0,59* -0,58* -0,64*

Уровень гемоглобина 0,009 0,31* 0,19 0,28*

Возраст больных -0,13 -0,28* -0,23 -0,31*

При анализе корреляционной связи МПК поясничного отделе определяется умеренная корреляция только с индексом массы тела у достоверная отрицательная корреляция с индексом Ларсена. Напротив МПК шейки бедра коррелирует с Ф.Н., длительностью болезни, средник уровнем СРБ, индексом массы тела, индексом Ларсена, средним уровнер. гемоглобина, а также возрастом больных. В зоне Варда определяете* достоверная связь с Ф.Н., длительностью РА, индексом Ларсена. МПК дистального отдела лучевой кости коррелирует, кроме вышеуказанньо показателей, также с кумулятивной дозой преднизолона, длительность«: постменопаузального периода, возрастом больных, средним уровне;-гемоглобина.

Таким образом, выявляется наиболее выраженная корреляционная связь клинико-лабораторных показателей РА с МГПС дистального отдела лучевой кости и шейки бедренной кости.

Анализ переломов различных локализаций.

Проведен анализ переломов различных локализаций, имевших место в наблюдаемой группе больных РА за период болезни. Переломы, случившиеся до периода наблюдения, выявлены анамнестически и подтверждены рентгенографией соответствующих участков скелета. Переломы, произошедшие за период наблюдения, также подтверждены рентгенологически. Анализировались как переломы костей периферического скелета, так и переломы тел позвонков. Для оценки переломов как остеопоротических учитывался механизм травмы, приведший к перелому. Все случаи переломов костей периферического скелета и позвонков в наблюдаемой группе больных произошли в результате минимальной травмы (т.е. при падении с высоты собственного роста и ниже) или спонтанно.

В обследуемой нами группе больных (п=70) у 30 (42,9%) выявлены переломы. Соответственно у 40 (57,1%) пациенток переломов костей нет.

Таблица 21: Распределение случаев переломов различных локализаций.

Локализация переломов п %

Шейка бедренной кости 5 8,7%

Шейка плечевой кости 1 1,7%

Кости предплечья б 10%

Ребра 1 1,7%

Тела позвонков 42 71,1%

Кости таза 1 1,7%

Малоберцовая кость 2 3,4%

Плюсневая кость 1 1,7%

Всего случаев переломов: 59.

Зафиксированы переломы следующих локализаций: тел позвонков, шейки бедренной кости, шейки плечевой кости, локтевой и лучевой костей, ребер, костей таза, плюсневых костей, мало- и большеберцовых костей. Поскольку у части пациенток имелись переломы нескольких локализаций, в том числе и переломы тел нескольких позвонков одновременно, проведен анализ частоты случаев переломов различных локализаций. Наиболее часто встречаются переломы тел позвонков (таблица 21).

Анализ результатов рентгеноморфометрии грудного и поясничног отделов позвоночника показал, что деформациям подвергаются начиная ТЬ-5 (5го грудного) по Ь-4 (4го поясничного) позвонки, при этом наиболе частая локализация деформаций выявляется на уровне ТЪ-6, ТЬ-7, ТЬ-1 (6,7,12 грудных позвонков) и Ь-1, Ь-З, Ь-4 (1, 3, 4 поясничных позвонков. Зя степень деформации тел позвонков по РеЬепЬе^ выявлена ; 21(30%) пациенток, причем у 7(10%) из них имеются переломы те нескольких позвонков. Всего выявлено 31 случаев Зй степен] деформации позвонков и 11 случаев 4й степени («краш»-переломы). У все: 9 пациенток с переломами периферических костей имеются одновременн! и переломы тел позвонков.

Показатели МПК и Т-критерия поясничного отделI позвоночника и шейки бедренной кости у больных с переломами та позвонков и периферических костей.

Частота выявления остеопороза по Т-критерию поясничного отдел; позвоночника и шейки бедренной кости как у больных с переломами тeJ позвонков, так и у больных без переломов показана в таблице 22.

Таблица 22: Частота выявления остеопороза по Т-критерию у больных I

переломами тел позвонков и без переломов.

Т-критерий поясничного отдела позвоночника Т-критерий шейки левой бедренной кости

Показатели МПК < -2,580 -1,02,550 <-2,580 -1,0-2,5 > -181)

Все больные N = 70 35 27 8 28 32 10

Больные с 3 ст. деформации тел позвон. N = 21 11 7 3 12 7 2

Больные с «краш»-переломами тел позвон. N = 9 6 3 0 8 1 0

Больные без переломов N=40 18 17 5 8 24 8

Р *Р = 0,5 *р = 0,008

* значения р приведены при сравнении частоты остеопороза у больны)

с переломами тел позвонков и у больных без переломов

Таблица демонстрирует статистически достоверную высокую частот остеопороза шейки бедренной кости у больных с переломами тел позвонке по сравнению с больными, не имеющими переломов.

Сравнительный анализ МПК поясничного отдела позвоночника и шейки эедренной кости больных с переломами тел позвонков и больных, не имеющих переломов костей показал следующие результаты (таблица 23).

Таблица 23: Средние показатели МПК поясничного отдела позвоночника и шейки бедра у больных с переломами тел позвонков и больных, не имеющих

переломов костей.

Больные с переломами тел позвонков (N=30) Больные без переломов (N=40) Р

МПК поясничного отдела позвоночника 0,793 ± 0,140 0,853 ± 0,127 0,06

МПК шейки бедренной кости 0,591 ± 0,076 0,717 ± 0,093 0,00001

Как видно, МПК поясничного отдела больных с переломами тел юзвонков и больных без переломов достоверно не различается, в то время сак МПК шейки бедренной кости у больных с переломами тел позвонков достоверно меньше, чем у больных без переломов костей.

Изучены также средние значения МПК и Т-критерий шейки 1евой бедренной кости и поясничного отдела позвоночника у больных с тереломами периферических костей, в том числе и шейки бедренной гасти (таблица 24).

Таблица 24: Данные средних значений МПК и Т-критерия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра у больных с периферическими переломами.

Больные с переломами периферических костей (К = 9) Средние значения МПК Средние значения Т-критерия

Поясничный отдел позвоночника 0,797 + 0,11 -2,11 ±1,1

Шейка левой бедренной кости 0,538 ± 0,035 - 3,09 + 0,35

Как видно из таблицы, и у больных с переломами периферических состей при денситометрии поясничного отдела позвоночника не всегда шявляется остеопороз (среднее значение Т-критерия -2,11+ 1,1), в то время <ак в шейке бедренной кости во всех случаях имеется значительное ;нижение МПК (среднее значение Т-критерия равно —3,09+0,35).

Продолжительность РА и переломы.

Для изучения связи переломов с длительностью РА больные были эазделены на три группы в зависимости от давности заболевания: до 1 года - 27 больных, от 1 до 7 лет —21 больных, 7 и более лет - 22 больных таблица 25). При этом средний возраст больных в этих группах достоверно -те различался.

Таблица 25: Распределение переломов в зависимости от давности РА.

Давность болезни До 1 года п =27 1-7 лет п=21 Более 7 лет п=22 *Р

Компрессионные переломы 5 18,5% 5 23,8% 11 55% 0,01

«краш»-переломы 2 7,4% 0 0% 7 31,8% 0,03

Периферические переломы 0 0% 2* 8,3% 7* 31,8% 0,001

Всего больных с переломами 7 25,9% 5* 23,8е/ 18* 81,8%

Средний возраст больных 66,45+6,63 65,0+6,64 68,8+4,23 0,2

* Все больные с переломами периферических костей имеют одновременно

компрессионные переломы тел позвонков.

Анализ показывает, что наибольшее количество переломов развиваете; у больных, с давностью болезни 7 лет и больше (различия достоверны). Так в группе пациенток с длительностью болезни более 7 лет (п=22) у 18т1 (81,8%) зафиксированы переломы той или иной локализации.

В группе больных с давностью РА от 1 до 7 лет (п= 21) переломь костей были выявлены у 5 пациенток (23,8%), причем у 2 из них имелиа одновременно переломы тел позвонков и периферических костей (шейю бедренной кости).

В группе больных с давностью РА до 1 года (п=27) переломы имеютс: только у 7 пациенток, что составляет 25,9%. Следует отметить, что ' пациентки с давностью болезни 1 год развили «краш»-переломы те.1 позвонков на фоне ГК-терапии в суточной дозе, адекватной . 15 и 20м преднизолона.

Что касается структуры переломов, то, как видно из таблицы, больша: часть периферических переломов зафиксированы у пациентов с давность« болезни больше 5 лет.

У 81,8% пациенток с давностью РА 7 лет и более имеют переломь костей. Таким образом, продолжительность заболевания оказывает влияни! на частоту остеопоротических переломов костей центрального I периферического скелета.

Переломы костей и клинико-пабораторные показатели РА.

Нами проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена между рядом клинических и лабораторных показателей РА и развитием переломов костей. Результаты приведены в таблице 26.

Таблица 26: Корреляционная связь (с использованием коэффициента корреляции Спирмена) между развитием переломов костей н некоторым» клиническими и лабораторными показателями РА.

№ Показатели РА г Р

1. Возраст больных 0,20 0,098

2. Индекс массы тела 0,03 0,75

3. Длительность болезни 0,44* 0,0001

4. Индекс тяжести 0,41* 0,0004

5. Индекс Ларсена 0,25* 0,05

6. СРБ 0,41* 0,0005

7. Наличие РФ 0,0024 0,98

8. Функц. недостаточность 0,40* 0,0006

9. Внесуставные проявления РА 0,21 0,08

* корреляция значимая, достоверная

Как видно из таблицы, имеется достоверная корреляция между развитием переломов и такими показателями РА, как длительность болезни, индекс тяжести, функциональная недостаточность, уровень СРБ, индекс Ларсена. Не выявлена корреляционная связь между развитием переломов костей и возрастом больных, ИМТ, наличием системных проявлений РА, наличием РФ.

Сравнительный анализ частоты остеопороза и

остеопоротических переломов костей в группе больных РА с началом болезни в пожилом возрасте и популяционными данными представленными сотрудниками Отдела эпидемиологии и генетики с центром профилактики остеопороза МЗ РФ.

Проведение сравнительного анализа частоты остеопороза и остеопоротических переломов костей в группе больных РА с началом болезни в пожилом возрасте и популяционными данными, разработанными сотрудниками Отдела эпидемиологии и генетики с центром профилактики остеопороза МЗ РФ под руководством Беневоленской Л.И., изложенными в докторской диссертации Михайлова Е.Е., позволило выявить, что в нашей группе больных РА остеопороз как поясничного отдела позвоночника (р = 0,00001), так и шейки бедренной кости (р = 0,0004) выявляется достоверно чаще, чем в популяции.

Таблица 27. Сравнительная характеристика частоты остеопороза е наблюдаемой группе больных РА и в популяции г.Москвы.

В группе 70 больных РА В популяции г.Москвы Р

Остеопороз поясничного отд. 50% 21% 0,00001

Остеопороз шейки бедра 41,5% 19,1% 0,002

Остеопороз в одной из областей измерения 67,1% 33% 0,00003

При сравнении частоты развития переломов костей в группе больных РА и в популяции выявляется разница в структуре переломов: в популяции наиболее частыми являются переломы костей

периферического скелета (29,9%), при этом основная их локализация -дистальный отдел предплечья. Возможно, это связано с тем, что больные РА ведут более осторожный образ жизни. Переломы тел позвонков у больных РА выявляются достоверно чаще ( р = 0,000002), чем в популяции (таблица 28).

Таблица 28: Сравнительная характеристика частоты переломов костей в

наблюдаемой группе больных РА и в популяции г.Москвы.

Вгруппе 70 больных РА В популяции г.Москвы Р

Переломы периферических костей 13% 29,9% 0,003

Переломы тел позвонков 43% 11,8% 0,000002

Распространенность переломов тел позвонков по данным морфометрического анализа в группе больных РА, заболевших в пожилом возрасте, и в популяции в различных возрастных периодах приведена в таблице 29.

Таблица 29: Распространенность переломов тел позвонков в

наблюдаемой гр) гппе больных РА и в поп уляции.

Возрастные периоды . Распространенность переломов тел позвонков в популяции Распространенность переломов тел позвонков у 70 больных РА Р

55 - 59 лет 4,3% 25% 0,00005

60-69 лет 8,7% 44% 0,0000001

более 70 лег 18% 50% 0,000003

Мы видим, что в различных возрастных периодах частота переломов тел позвонков высоко достоверно чаще встречается среди больных РА, заболевших в пожилом возрасте, чем в популяции.

Таким образом, при РА, начавшемся в пожилом возрасте, остеопороз и остеопоротические переломы тел позвонков развиваются значительно чаще, чем в популяции. При этом выявляется достоверная связь между развитием остеопороза и переломов костей и клиническими и лабораторными проявлениями РА.

ВЫВОДЫ

Изучение 70 больных РА, заболевших в пожилом возрасте, показало, что заболевание характеризуется высокой степенью воспалительной активности (у 74%), тяжелым вариантом болезни (у 86%), высокой частотой выявления РФ (у 81%), склонностью к. развитию системных проявлений (у 60%), выраженной функциональной недостаточности (у 56%), частым развитием остеопороза (67,1%) и остеопоротических переломов костей (42,9%).

1. Остеопороз по данным костной денситометрии в двух или трех областях измерения выявлен у 54% больных, при этом остеопороз шейки бедра - у 42% больных, поясничного отдела позвоночника - у 50% больных, дистального отдела предплечья - у 64%.

2. Имеется достоверная связь и корреляция частоты остеопороза шейки бедра и дистального отдела предплечья с: длительностью РА (р=0,0005 и р=0,02 соответственно), активностью РА (р=0,009), функциональной недостаточностью (р=0,007 и р=0,02), наличием системных проявлений (р=0,0004 и р=0,0001), рентгенологической стадией (р=0,0001), выявлением РФ (р=0,005 и р=0,01), а также системной терапией ГК(р=0,001 и р=0,0002).

3. Выявляется наиболее быстрая отрицательная динамика деструктивных изменений в мелких суставах кистей и стоп у пациенток с остеопорозом, чем у больных с остеопенией или нормальной МПК (различия достоверны р = 0,01).

4. Наиболее часто развиваются переломы тел позвонков (у 43% больных), реже - переломы периферических костей (у 13% больных). Переломы тел позвонков локализуются в ТЬ6 - Ь4 позвонках. Выраженным и остро развившимся болевым синдромом в позвоночнике сопровождаются «краш»-переломы тел позвонков (у 13%).

5. Выявляется достоверная связь и корреляция развития переломов тел позвонков с высокой активностью (р=0,02) и индексом тяжести (р=0,0004), наличием системных проявлений (р=0,0002), длительностью РА (р=0,03) , а также с системной терапией ГК (р=0,004). Развитие переломов периферических костей достоверно связано с индексом тяжести РА

(р=0,003), длительность РА (р=0,001), наличием внесуставных проявлений (р=0,0002). Переломы тел позвонков и периферических костей развились у 82% больных с длительностью РА более 7 лет.

6. Связь остеопороза и остеопоротических переломов костей с клинико-лабораторными показателями РА, а также достоверно более частое развитие их у данной категории больных по сравнению с популяцией, позволяет говорить о влиянии самого заболевания (РА) на их развитие.

Практические рекомендации:

1. Для диагностики остеопороза денситометрическое исследовани необходимо сочетать с рентгеноморфометрией позвоночника, котора позволяет выявить остеопоротические переломы тел позвонков.

2. У больных РА с началом болезни в пожилом возрасте необходим назначение антиостеопоротических препаратов уже в ранние период! заболевания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .Остеопороз и его осложнения у больных ревматоидным артритом, начавшимся в пожилом возрасте. Тезисы 4й международной научно-практической конференции «Пожилой возраст. Качество жизни.» Клиническая геронтология, 1999, №3, стр.74, (соавторы Сатыбалдыев A.M., Иванова М.М., Смирнов A.B.)

2.Роль рентгеновской денситометрии и морфометрии позвоночник в диагностике остеопороза при ревматоидном артрите, начавшемся пожилом возрасте. 3-й Российский симпозиум по остеопорозу. Тезис] лекций и докладов. Санкт-Петербург. 2000, стр.97, (соавторы Смирнов А.В Сатыбалдыев A.M.)

3.Остеопороз и его осложнения у больных РА, начавшимся пожилом возрасте. Научно-практическая ревматология. 2003, № (приложение). Тезисы конгресса ревматологов России. №211, стр. 5< (соавторы Сатыбалдыев A.M., Иванова М.М., Смирнов A.B.)

4.Остеопороз и остеопоротические переломы у больны ревматоидным артритом, начавшимся в пожилом возрасте. (Обзо литературы). Клиническая ревматология. Принята в печать (соавтор! А.М.Сатыбалдыев, А.В.Смирнов).

Остеопороз - системное заболевание скелета, сопровождающееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости костей и риска переломов (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis, 1993). Увеличение продолжительности жизни в настоящее время и связанный с ней быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к повышению частоты остеопороза, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Последствия остеопороза в виде переломов тел позвонков и периферических костей обуславливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что вызывает большие материальные затраты в области здравоохранения.

Различают первичный и вторичный остеопороз. Первичный остеопороз делится на постменопаузальный (1 тип), сенильный (2 тип), ювенильный и идиопатический. Вторичный остеопороз развивается при различных заболеваниях и состояниях.

В течение последних лет остеопороз рассматривается как одна из актуальных проблем современной ревматологии. Особенно большой интерес вызывает изучение остеопороза при ревматоидном артрите - наиболее распространенном хроническом воспалительном заболевании человека, частота которого в популяции достигает 1% (Р.М.Балабанова, 1997).

Развитие остеопороза при РА имеет ряд особенностей. Помимо таких общепризнанных факторов, влияющих на развитие остеопороза, как возраст, генетические особенности и особенности питания, при РА участвуют: хроническое воспаление, снижение функциональной активности больных и негативное влияние на обмен костной ткани ряда лекарственных препаратов, в первую очередь глюкокортикоидов.

Известно, что для РА характерно развитие как локального (околосуставного) остеопороза, так и генерализованной потери костной массы. Околосуставной остеопороз является ранним проявлением РА, развивающимся еще до образования костных эрозий, и одним из рентгенологических диагностических признаков этого заболевания.

Ревматоидный - артрит, начавшийся в старших возрастных группах, характеризуется высокой воспалительной активностью по клиническим и лабораторным показателям, быстрым прогрессированием деструктивных изменений в суставах уже на ранних этапах заболевания, резистентностью к терапии НПВП, склонностью к развитию системных проявлений (Fleming A., Corbet М., Igarashi М., Сатыбалдыев A.M.). Не менее важной особенностью РА у этой категории больных является прогрессирующее развитие остеопороза, в ряде случаев имеющего место уже до начала болезни, приводящее к развитию остеопоротических переломов позвонков и периферических костей. А это в свою очередь создает серьезные медицинские и социальные проблемы и не только значительно ухудшает качество жизни этих пациентов, а в ряде случаев приводит и к смертности. Следовательно, актуальность проблемы обусловлена не только медицинским, но и социальным фактором. Актуальность этой проблемы усиливается и тем, что остеопороз у пожилых больных ревматоидным артритом - явление многофакторное. С одной стороны, это климакс и дисгормональные нарушения, с другой стороны - это само заболевание (РА), воздействия лекарственных препаратов и целый ряд других факторов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Дать клиническую характеристику РА, начавшегося в пожилом возрасте, изучить частоту развития остеопороза и динамику минеральной плотности костной ткани с использованием метода биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, частоту остеопоротических переломов тел позвонков по данным рентгеноморфометрии, переломов периферических костей скелета у этой категории больных и сопоставить эти данные с основными клиническими и лабораторными проявлениями РА.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить клиническую характеристику РА с началом заболевания в возрасте 55 лет и старше.

2. Изучить минеральную плотность костной ткани в различных участках скелета (поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости, дистальном отделе предплечья) с использованием метода биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в данной категории больных.

3. Определить частоту возникновения переломов тел позвонков и периферических костей и сопоставить их с минеральной плотностью костной ткани.

4. Сравнить частоту выявления остеопороза и развития остеопоротических переломов костей у больных РА, начавшимся в пожилом возрасте с популяционными данными, разработанными сотрудниками Центра Остеопороза РФ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 70 пациенток с достоверным ревматоидным артритом, заболевших в возрасте 55 лет и старше, поступавших в Зе ревматологическое отделение Института

Ревматологии РАМН за период с 1999г. по 2002г. Обследовались пациентки с различной давностью болезни, в том числе с давностью РА до 1 года. Наряду с общепринятыми в Институте Ревматологии методами обследования (клиническими, лабораторными, рентгенологическими) проводились и специальные методы обследования:

1) денситометрическое исследование с использованием биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии проксимального отдела левой бедренной кости, поясничного отдела позвоночника, дистального отдела костей правого предплечья на костном денситометре QDR-1000 plus «Hologic» с оценкой МПК в абсолютных показателях и Z- и Т- критериях; диагноз остеопороза устанавливался на основании данных МПК в соответствии с критериями ВОЗ;

2) рентгеноморфометрия позвоночника на основании рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника с оценкой деформации тел позвонков по методике Felsenberg, при которой достоверным признаком остеопоротического перелома является снижение индекса тела позвонка до 0,75 и ниже.

Часть пациентов прошли повторное обследование с интервалом в среднем 12,6 месяцев. Среди них имеются и пациентки с длительностью РА до 1 года.

Все данные заносились в специально разработанную карту, включающую также вопросы, позволяющие выявить факторы, способствующие или препятствующие развитию остеопороза (малоподвижный образ жизни, курение, раннее наступление климакса, употребление алкоголя, а также соблюдение диеты, прием профилактических доз препаратов, улучшающих метаболизм костной ткани, занятия спортом и др.).

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

1) Достоверность РА (диагностические критерии ARA-ACR, пересмотренные в 1987г.);

2) возраст на начало болезни 55 лет и старше;

3) возраст больных от 55 лет до 80 лет;

4) женский пол;

5) нахождение в состоянии постменопаузы на момент начала болезни;

6) отсутствие тяжелой сопутствующей неревматической патологии, способствующей развитию вторичного остеопороза (сахарный диабет, злокачественные новообразования, тиреотоксикоз и другие);

7) отсутствие в анамнезе гинекологических операций, ведущих к наступлению «хирургического» климакса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены минеральная плотность костной ткани на группе больных РА с началом болезни в пожилом возрасте, а также частота развития на фоне РА остеопоротических переломов тел позвонков и костей периферического скелета в сравнительном аспекте с популяционными данными, разработанными сотрудниками Центра Остеопороза РФ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Высокая частота развития остеопороза и остеопоротических переломов костей, осложняющих течение РА в исследуемой категории больных, свидетельствует о настоятельной необходимости проводить активную антиостеопоротическую терапию уже в ранние сроки заболевания. Для выявления остеопороза поясничного отдела позвоночника у пожилых больных необходимо наряду с денситометрическим исследованием проводить рентгенографию позвоночника в прямой и боковых проекциях с последующим рентгеноморфометрическим анализом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При РА, начавшемся в пожилом возрасте, преобладает высокая воспалительная активность и тяжелый вариант болезни, полиартрит и наличие РФ, имеется склонность к развитию системных проявлений, выраженной функциональной недостаточности, остеопороза. Течение болезни нередко осложняется развитием остеопоротических переломов.

2. Остеопороз у больных РА, начавшемся в пожилом возрасте, выявляется достоверно чаще, чем в популяции.

3. Переломы тел позвонков у больных РА с началом болезни в пожилом возрасте развиваются достоверно чаще, чем в популяции.

4. Для выявления остеопороза в поясничном отделе позвоночника денситометрическое исследование необходимо сочетать с рентгеноморфометрией, которая позволяет выявить деформации тел позвонков.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам дисертации опубликованы 3 тезисов, принята в печать 1 статья.

выводы

Изучение 70 больных РА, заболевших в пожилом возрасте, показало, что заболевание характеризуется высокой степенью воспалительной активности (у 74%), тяжелым вариантом болезни (у 86%), высокой частотой выявления РФ (у 81%), склонностью к развитию системных проявлений (у 60%), выраженной функциональной недостаточности (у 56%), частым развитием остеопороза (67,1%) и остеопоротических переломов костей (42,9%).

1. Остеопороз по данным костной денситометрии в двух или трех областях измерения выявлен у 54% больных, при этом остеопороз шейки бедра - у 42% больных, поясничного отдела позвоночника - у 50% больных, дистального отдела предплечья - у 64%.

2. Имеется достоверная связь и корреляция частоты остеопороза шейки бедра и дистального отдела предплечья с: длительностью РА (р=0,0005 и р=0,02 соответственно), активностью РА (р=0,009), функциональной недостаточностью (р=0,007 и р=0,02), наличием системных проявлений (р=0,0004 и р=0,0001), рентгенологической стадией (р=0,0001), выявлением РФ (р=0,005 и р=0,01), а также системной терапией ГК(р=0,001 ир=0,0002).

3. Выявляется наиболее быстрая отрицательная динамика деструктивных изменений в мелких суставах кистей и стоп у пациенток с остеопорозом, чем у больных с остеопенией или нормальной МПК (различия достоверны р = 0,01).

4. Наиболее часто развиваются переломы тел позвонков (у 43% больных), реже - переломы периферических костей (у 13% больных). Переломы тел позвонков локализуются в Th6 — L4 позвонках. Выраженным и остро развившимся болевым синдромом в позвоночнике сопровождаются «краш»-переломы тел позвонков (у 13%).

5. Выявляется достоверная связь и корреляция развития переломов тел позвонков с высокой активностью (р=0,02) и индексом тяжести (р=0,0004), наличием системных проявлений (р=0,0002), длительностью РА (р=0,03) , а также с системной терапией ГК (р=0,004). Развитие переломов периферических костей достоверно связано с индексом тяжести РА (р=0,003), длительностью РА (р=0,001), наличием внесуставных проявлений (р=0,0002). Переломы тел позвонков и периферических костей развились у 82% больных с длительностью РА более 7 лет.

6. Связь остеопороза и остеопоротических переломов костей с клинико-лабораторными показателями РА, а также достоверно более частое развитие их у данной категории больных по сравнению с популяцией, позволяет говорить о влиянии самого заболевания (РА) на их развитие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики остеопороза денситометрическое исследование необходимо сочетать с рентгеноморфометрией позвоночника, которая позволяет выявить остеопоротические переломы тел позвонков.

2. У больных РА с началом болезни в пожилом возрасте необходимо назначение антиостеопоротических препаратов уже в ранние периоды заболевания.