Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Остеомиелит длинных костей после металлоостеосинтеза (клинико-экспериментальное исследование)

г/ТТ!ТПТГ,ПП'ГГ>Г\ П\Л"\Г»ПТТГГ ГіТГПГіПОПГТ ТПГПА ттгг/

йІІПіиіЬГиюи илигипл одигио Л. .зКгЛАПД

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

На правах рукопису

ІЕРЛХІИ ІЕРАХЇМ МАХНУД

ОСТЕОМІЄЛІТ ДОВГИХ КІСТОК ПІСЛЯ КЕТАЖЮСТЕОСІЗГГЕЗУ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.20 - "Травматологія та ортопедія"

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії.

Наукові керівники - доктор медичних наук

Провідна установа - Харківський науково-дослідний інститут ортопедії та травматології ім. М. І.Сітенка.

Д 50.19.01 "Травматологія та ортопедія" при Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії (252054, Київ, вул.Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії.

Автореферат розіслано "_____" __________ 1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

М.П.Грицай

доктор медичних наук, професор

A.Т.Бруско

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор

B.І.Стецула доктор медичних наук Є. П. Пашков

Захист дисертації відбудеться "_____________________1997

о_____год. _____хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради

1997 р.

доктор медичних наук

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. В зв"язку з високим рівнем травматизму і розширенням використання хірургічних методів лікування переломів кісток частота ускладнень остеомієлітом складає при закритих переломах 4,5-8,5 %, відкритих - 9,2-22,0 % і ортопедичних операціях на кістках - 3,9-4,8 % (Шумада І.В. та інші, 1975;Корж А.А., Ринденко В.Г., 1979; Каплан А.В. та інші, 1985;

Грицай М.П., 1992; Анкін Л.М. .Анкін М.Л. 1994; Вернигора І.П. та

інші, 1995; Єгєугє еЬ аі., 1987; ВоЬга, .іобієг, 1992).

Посттравматичний остеомієліт характеризується високою схильністю до хронізації патологічного процесу, що приводить до довгострокової втрати працездатності та інвалідності (Лезвинский Я.С., 1989; Данилов Д.Г.,Шендерова Е.А.,1996; РгосЬазка,

гіпсІЕггеп, 1994). Це свідчить про те, що проблема профілактики і лікування посттравматичного остеомієлиту продовжує залишатися актуальною медичною проблемою. В той же час ця проблема має колосальне соціальне значення, зумовлене широким розповсюдженням травматизму та тим, що гнійні ускладнення травм надовго, а часто і назавжди, виводять із строю людей найбільш працездатного віку, вимагаючи великих затрат на лікування, в зв"язку з чим суспільство несе значні економічні втрати.

Незважаючи на успіхи у вирішенні багатьох аспектів проблеми посттравматичного остеомієліту, не мало теоретичних і практичних питань все ще залишаються недостатньо вивченими . До таких маловивчених питань можна віднести особливості перебігу остеомієліту після металоостеосинтезу довгих кісток, які визначають в

кінцевому рахунку специфіку і тактику комплексного лікування захворювання.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ: вияснити особливості перебігу осте-

омієліту довгих кісток після металоостеооинтезу уламків, на цій основі уточнити тактику та методику хірургічного лікування, тим самим підвищити ефективність комплексної терапії хворих.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ:

- вивчити на власному клінічному матеріалі помилки, допущені при виконанні металоостеооинтезу діафізарних переломів;

- вивчити особливості клініко-рентгенологічного перебігу посттравматичного остеомієліту у хворих, яким було виконано внутрішній (накістковий і інтрамедулярний) остеосинтез та у хворих, які лікувалися іншими методами;

- вивчити в експерименті і на операційному матеріалі морфологічні особливості перебігу гнійно-запального процесу в різних умовах металоостеооинтезу;

- вивчити порівняльні результати лікування хворих з посттравматичним остеомієлітом, яким виконувався внутрішній мета-лоостеосинтез, та які лікувалися іншими методами;

- уточнити тактику і методику хірургічного лікування хворих на остеомієліт після металоостеосинтезу.

НАУКОВА НОВИЗНА:

- з"ясовані особливості клініко-рентгенологічного і гісто-морфологічного перебігу остеомієліту у хворих після металоостеосинтезу кісткових фрагментів;

- уточнені показання і особливості хірургічної тактики лікування хворих на остеомієліт після металоостеосинтезу.

ЗНАЧЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ДЛЯ ТЕОРІЇ ТА ПРАКТИКИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ ПО ЇХ ВИКОРИСТАННЮ.

У результаті проведеного дисертаційного дослідження виявлено основні технічні та тактичні помилки, допущені хірургами при виконанні металоостеосинтезу; виключення таких помилок дозволить знизити частоту виникнення остеомієліту в оперованих хворих. Встановлені дисертантом клініко-рентген-морфологічні особливості перебігу остеомієліту у хворих після металоостеосинтезу свідчать про значну поширеність та багатовогнищевість патологічного процесу, ліквідація якого потребує більшого об"єму хірургічного втручання, ніж у пацієнтів без попереднього металоостеосинтезу.

Аналіз експериментального та клінічного матеріалу свідчить, що наявність гнійного запалення в зоні перелому, повторні хірургічні втручання при посттравматичному остеомієліті, порушують репаратиЕний процес, перешкрджають досягненню сприятливих наслідків лікування хворих особливо при накістковому металоостео-синтезі. '

Одержані дані мають велике значення для теорії розвитку ме-талоостоосинтезу. Практичне використання рекомендацій та висновків дасть можливість знизити частоту гнійних ускладнень, підвищити результати комплексної терапії хворих на остеомієліт. Теоретичні та практичні розробки по дисертації враховуються та використовуються в учбовому процесі на кафедрах травматології та ортопедії Національного медичного університету та Академії після-дипломного навчання лікарів (Київ); є необхідність поширення впровадження теоретичних і практичних розробок дисертації.

ПОЛОЖЕННЯ, ЯКІ ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ:

- особливості клініко-рентгенологічної і морфологічної ди-

Б

наміки перебігу остеомієліту, який виник у хворих після внутрішнього металоостеосинтеза кісткових уламків;

- уточнені показання і тактика хірургічного лікування хворих на остеомієліт після металоостеосинтезу кісткових фрагментів.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ. Запропонована нами тактика хірургічного лікування хворих з остеомієлітом після внутрішнього остеосинтезу застосовується у клініці кістково-гнійної хірургії Українського ЦДІ травматології та ортопедії, а також у відділеннях кістково-гнійної хірургії обласних лікарень м.м.Житомира,Івано-Франківська та Черкас.

КОНКРЕТНИЙ ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА.

Нами самостійно обстежено та проаналізовано клініко-рентге-нологічні дані 132 хворих на посттравматичний остеомієліт та 11 тварин, у яких виявлено остеомієліт після металоостеосинтезу; встановлено особливості перебігу посттравматичного остеомієліту, що дало можливість удосконалити методику та тактику лікування таких хворих і покращити результати лікування.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ. Основні положення дисертації були повідомлені і обговорені на Республіканській науково-практичній конференції, присвяченій проблемі кістково-гнійної інфекції (Житомир, 1996), на УШ школі країн СНД по біології і патології опорно-рухового апарату (Київ, 1996) та на Українській науково-практичній конференції по сучасних основах реабілітації та ме-дико-соціальної експертизи при наслідках травм і ортопедичних захворюваннях (Вінниця, 1995).

ПУБЛІКАЦІЇ.По темі дисертації опубліковано 4 наукові роботи.

СТРУКТУРА І ОБ"ЄМ РОБОТИ. Дисертація викладена на 144 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, п"яти глав, заключения, висновків і описка використаної літератури, який включає 219 джерел, в тому числі 151 вітчизняних і 68 зарубіжних авторів. В ній міститься 14 таблиць та 48 малюнків.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Експериментальна частина роботи включав спостереження за 5 собаками після поперечної остеотомії середньої третини діафізу стегнової кістки з наступним накістковим остеосинтезом металевою пластинкою і 6 кролями з аналогічною остеотомією великої гомілкової кістки , але з внутрішнь-окістковим остеосинтезом металевим штифтом, у яких виникло гнійне запалення - остеомієліт. Строки клініко-рентгенологічного та гістоморфологічного дослідження за тваринами тривали від 15 до 60 діб. Експерименти (остеотомія та металоостеосинтез) було виконано у асептичних умовах. Інфікування зони перелому не проводилось. Таким чином, умови виникнення та перебіг остеомієліту в експерименті максимально цаблїзазся до іїгіпічних , коли у хворих після переломів кісток , в певному числі випадків, виникає гнійно-запальний процес. Крім того, гістоморфологічні особливості перебігу хронічного остеомієліту вивчені на операційному матеріалі взятому при поширеній резекції гнійного вогнища у 10 хворих на хронічний остеомієліт, що виник внаслідок металоостеосинтезу уламків.

Клінічна частина роботи основана на аналізі даних історій хвороби 132 хворих з хронічним посттравматичним остеомієлітом після діафізарних переломів. У 110 хворих остеомієліт виник після внутрішнього (накісткового та інтрамедулярного) металоостеосинтезу і у 22 хворих після лікування іншими методами (контрольна група). Чоловіків було 113 (85,6%), жінок 19 (14,4%). Пацієнти у віці до 50 років складали 93,1% від всіх обстежених. У 94 із 132 хворих (71,2%) розвитку остеомієліту передувала автодорожня травма, в результаті якої відбулися відкриті (61 хворий - 46,2%) та

закриті (71 хворий - 53,8%) переломи довгих кісток. По локалізації патологічного процесу хворі розподілялися таким чином :

з остеомієлітом кісток гомілки - 56 (42,4%), стегнової кістки -55 (41,7%), кісток передпліччя - 12 (9,1%) та плечової кістки- 9 (6,8%) пацієнтів. У 37 із 110 хворих (33,7%) гнійно-некротичний процес, до госпіталізації в клініку, існував до 6 міс., у 33 (30,0%) - від 1 до 3 років. При цьому, майже 75% хворих до госпіталізації в клініку вже були оперовані як мінімум двічі.

Згідно поставлених завдань застосовано клініко-рентгено-логічні, гістоморфологічні та параклінічні методи дослідження, метод рентген-морфологічних співставлень, готувались мацеровані препарати.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ Результати експериментальних спостережень свідчать про те, що гнійно-запальний процес виникав, як правило, в перші 7-15 днів після металоостеосинтезу і проявлявся гострим гнійним запаленням і розплавленням кісткового мозку. Навколо вогнища гнійного запалення в кістковому мозку відмічали явища гіперваскуляризації та проліферації фібробластичних клітинних елементів. Кінці кісткоеих уламків некротизовані, у віддаленні від них виникала періос-тальна та ендостальна репаративна реакція з формуванням масивних періостальних і ендостальних регенератів. На межі некротизованих і життєздатних ділянок компактної кістки виявляли активні процеси остеокластичної резорбції (процес формування кісткових секвестрів), які рентгенологічно виявлялися ділянками ущільнення та нерівномірною рарефікацією кісткової тканини.

У всіх тварин відмічали наявність гнійно-запального процесу уздовж накісткових та інтрамедулярних фіксаторів і в області

гвинтів, що фіксували накісткові пластини.Це супроводжується поширенням та Оагатофокусним ураженням кісткових фрагментів гнійним процесом, особливо у випадках нестабільної фіксації кісткових уламків (невідповідність фіксаторів та фіксації) .

Із збільшенням строків спостереження, на ЗО добу від початку запального процесу, рентгенологічно відмічали нерівномірне потовщення враженої кістки та збільшення її щільності. Гістологічно в цей час спостерігали масивні періостальні нашарування, численні некрози компактної речовини і різних розмірів ділянки його повної або часткової секвестрації. Навколо гнійних вогнищ в мозковій порожнині знаходили добре сформований або в процесі формування грануляційний вал.

На 60 добу дослідження в кісткових уламках,рентгенологічно нерівномірноі щільності і товщини, виявляли інкапсульозані вогнища гнійно-запального ексудата, які розміщуються в мозковій порожнині. В судинних каналах компактної речовини кістки і місцями в періостальних нашаруваннях ці вогнища відмежовані безпосередньо кістковою речовиною, яка містить або не містить остеоцити. Спостерігалися також і вогнища гнійного ексудата з ознаками, грануляційного вала, що формувався навколо них . У вогнищах знаходили різних розмірів кісткові секвестри, оточені гнійним ексудатом.

Ці дані гістоморфологічного дослідження вказують на те, що гнійно-запальне вогнище активніше відмежовується грануляційним валом в кістковому мозку, як більш реактивній структурі кісткового органа,і значно менш активно- на ділянках компактної речовини, яка підлатав остеокластичній резорбції на межі зіткнення некроти-зованих і зберігаючих життєздатність ділянок кістки. Ці особливості формування грануляційного вала в кістковому мозку і компактній речовині, в якій воно проходить тільки через процес сек-

• 10

вестрації, визначають в багатьох випадках шляхи і отупінь розповсюдження патологічного процесу. Ендостальні регенерати відмічали переважно тільки в метадіафізарних відділах уламків. Ці дані свідчать про те, шр при посттравматичному остеомієліті діафізів довгих кісток в процесі відновлення анатомічної цілісності кістки,(її діафіза) ведучу роль відіграє періост, за рахунок якого формуються масивні періостальні нашарування при загибелі і секвестрації компактної речовини стінки кістково-мозкового каналу.

В жодному випадку при накістковому металоостеосинтезі, ускладненому остеомієлітом, кісткового зрощення не наступило. В той же час при інтрамедулярному металоостеосинтезі великогомілкової кістки у 5 із 6 іфолів було повне або часткове кісткове зрощення уламків.

Результати наших експериментальних спостережень свідчзть про те, що при інтрамедулярному металоостеосинтезі гнійно-запальний процес, як правило, виникає на рівні перелома кістки, в той час як при накістковому металоостеосинтезі він може виникати і в області введення гвинтів.

При цьому у всіх тварин незалежно від виду металоостеосинте-зу, гнійне запалення уражало,переважно і на більшій відстані, дистальний уламок та в значно меньшій мірі - проксимальний відділ, що пов"язано з особливостями порушень внутрішньокістково-го кровообігу у фрагментах при діафізарних переломах на рівні середньої третини кістки (Я.С.Лезвинский, 1989; И.В.Лискина, 1995).

Результати гістологічного дослідження операційного матеріалу характеризуються вираженим поліморфізмом та великою протяжністю патологічних змін в тканинах ураженого сегмента кінцівки (кістка і параосальні м"які тканини), які, на нашу думку, зумовлені не

тільки гнійно-запальним процесом, який протікав в формі хронічного остеомієліту, але в значній мірі спричинені численними оперативними втручаннями, що виконувались у цих хворих до госпіталізації в клініку кістково-гнійної хірургії.

Зпівставлення даних експерименте, одержаних в пізні строки дослідження (60 діб) з результатами дослідження операційного клінічного матеріалу вказує на значно більшу тяжкість рент-ген-морфологічних проявів перебігу гнійно-запального процесу у хворих на остеомієліт в порівнянні з рентген-морфологічними проявами його у тварин, що можна пояснити неодноразовими оперативними втручаннями, які мали місце до вступу хворих в клініку. Ці особливості при лікуванні хворих на посттравматичний остеомієліт визначають необхідність більшого об’’єму оперативного втручання, яке забезпечило б безрецидивний перебіг захворювання, відновлення анатомічної цілосності і розмірів кістки, видужання хворого і зниження інвалідності.

Сказане положення, яке базується на аналізі експериментального і гістоморфологічного матеріала, підтвержується клінічними спостереженнями.

Як уже було відмічено, клінічна частина даного дослідження включає аналіз перебігу патологічного процесу, лікування та одержаних результатів у 132 хворих на посттравматичний остеомієліт. У 110 хворих з метадіафізарними переломами кісток посттравматичний остеомієліт виник після металоостеосинтезу уламків (досліджувана група), а у 22 пацієнтів з аналогічними переломами, але без попереднього металоостеосинтезу. Остання група пацієнтів розглядалася нами як контрольна.

У 60,6Х хворих на фоні гнійно-некротичного процесу була відсутня консолідація пошкодженої кістки. Так, дефект кістки був

відмічений у 3 (2,3%) чол., несправжній суглоб - у 32(24,2%),

консолідуючий перелом - у 11(8,3X), незросшийся перелом - у 34(25,8%) хворих. На жаль, в процесі некректомії більшості із цих пацієнтів пришиюся виконувати резекцію більшої чи меншої ділянки кістки, тим самим значно збільшуючи процент хворих з дефектом кістки.

Щоб підкреслити тяжкість патологічного процесу та складність майбутнього лікування хворих, потрібно вказати і на той факт, що всі вони мали нориці з гнійним виділенням або гнійно-некрогичні рани. Майже у половини (57 хворих,43,2%) пацієнтів спостерігали виражений нейродистрофічний процес, кожний четвертий - мав укорочення кінцівки до 10 сантиметрів, більшість (91 хворий,68,9%) - мали контрактури одного-двох суміжних суглобів. Крім відмічених локальних тяжких змін, у більшості пацієнтів спостерігалися значно виражені порушення гомеостатичних функцій організма, які вимагали коригуючої інфузійної терапії, імунотерапії та інших методів лікування.

Перед тим як розглядати особливості перебігу патологічного процесу та лікування хворих на остеомієліт,який виник після мета-лоостеосинтезу, нами проведено ретроспективний аналіз помилок, допущених хірургами на попередніх етапах. Не виключено, що у більшості із 68 пацієнтів з закритими переломами , яким виконувалися хірургічні втручання, було порушення асептики. При відкритих переломах з виконаним металоостеосинтезом уламків головну причину розвитку патологічного процесу виявити досить складно, однак проведений аналіз клінічних спостережень дозволив розцінити у 77,3% пацієнтів виконання МОС з допущеними тактичними та (або) технічними помилками. Так, у них застосовувався внутрішньокістко-вий металоостеосинтез оскольчатих і подеійних переломів кісток,

неадекватно підібраними (найчастіше короткими) накістковими пластинками (61,8%), а також шурупами, спицями, дротяними серкяяжами або їх комбінаціє!) (15,5%). Крім того, у 19,17. хворих не останню роль в розвитку остеомієлітичного процесу відіграло неефективне дренування гумовими смужками, марлевими турундами. В деяких спостереженнях (10,91), на наш погляд, розвитку остеомієліта передувала неадекватна імобілізація або фіксація (гіпсовими шинами, апаратами Ілізарова з двох кілець),при нестабільному остеосин-тезі. Гнійно-некротичний процес у деяких хворих (3,6%) був спровокований залишенням в рані сторонніх предметів (марлевих серветок, перчаточної гуми, коротких дренажних трубок), а також застосуванням фіксаторів (як правило, пластинок) із металу, який піддавався корозії.

Аналізуючи особливості клініко-рєнтгенологічної картини перебігу остеомієлітичного процесу, який виник після металоостео-синтезу уламків, приймали до уваги такі фактори як стать і вік хворих, локалізацію патологічного процесу по сегментах, характер перелому (відкритий чи закритий), вид використаного фіксатора, ступінь фіксації уламків металоконструкцією, характер мікрофлори гнійного вогнищ, тяжкість пошкоджень м"яких тканин в зоні перелому кістки. При розгляді вікової характеристики пацієнтів не було відмічено істотних змін у перебігу патологічного процесу, хоча у похилих людей він проходив більш в"яло, ніж у молодих; це, очевидно, зумовлено віковими особливостями кровопостачання і відповідною реакцією тканин організма на інфекцію.

Мікрофлора гнійного вогнища істотного впливу на тяжкість перебігу місцевого патологічного процесу не виявляє, проте, строки нагноювання після операції, характер клінічних проявів мають певні особливості. Наприклад, анаеробна неклостридіальна

інфекція розвивається непомітно, як правило, без значної гіпертермії. Стрептококовий гнійний процес часто супроводжується індуративними явищами в м"яких тканинах, що може створювати труднощі при залишанні рани, особливо на гомілці; при цьому нерідко спостерігається дистрофічний синдром.

Немаловажним виявився фактор стабільності фіксації уламків. Так, при недостатній стабільності уламків виникають значні периостальні нашарування, розвивається резорбція навколо фіксатора, особливо в місцях найбільшої взаємодії між кісткою та імплантатом, що має істотне значення при виборі лікувальної тактики. В умовах адекватної фіксації уламків та при явищах формування зрощення фрагментів кістки на фоні гнійно-запального процесу з в"ялим перебігом можна звернутися до вичікувальної тактики, тобто не поспішати з видаленням металоконструкції до досягнення повної консолідації в зоні перелома. Нам лише у двох пацієнтів вдалося успішно застосувати вичікувальну тактику хірургічного лікування. У випадку невиконання фіксатором своєї функції, для ліквідації остеомієлітичного процесу і досягнення консолідації кістки вимагається невідкладне виконання некректомії, видалення фіксатора та застосування, як правило, позавогнщевого череакісткового остеосинтезу.

Характер перебігу остеомієлітичного процесу у хворих після металоостеосинтезу значно залежить від тяжкості як самої травми, так і травми нанесеної хірургом в процесі виконання остеосинтезу. Наприклад, під час_некректомії нам прийшлось виконати резекцію кістки на протязі більше 3 см у 27 (24,5%) пацієнтів з остеомієлітом після М0С,у аналогічних хворих,але без попереднього ЮС така операція виконана лише одному(4,5%) пацієнту. Логічно було б припустити, що найбільш тяжка клінічна картина повинна бути при

інтрамедулярному остеосинтезі, при якому спостерігається інфікування кістково-мозкової порожнини на всьому протязі; проте, як показав аналіз наших клінічних спостережень це не так. Рентгенологічні зміни кістки в зоні перелому майже такі, як і без використання металоконструкції; характер цих змін не залежить від анатомічних особливостей пошкодженого сегменту. Найбільш важка і розповсюджена форма остеомієлітичного процесу спостерігалась після остеосинтезу уламків накладніаш металевими пластинками.При цьому в більшості випадків на значному протязі, який перевищує нерідко 5-5 см довжини синтезованих уламків, наступає некроз кістки. Така закономірносте спостерігається як на менш кровопос-тачальних (гомілка), так і більш кровопостачальних (стегно) сегментах кінцівок. Ці факти, очевидно, обумовлені значним порушенням церіостальної'о кровопостачанням кістки, яке відбувається при її скелетуванні в процесі виконання накіскового остеосинтезу. Приведені дані примушують більш обережно відноситись до оточуючих кістку м"яким тканинам при виконанні хірургічних втручань.

Важливо підкреслити, що лікування хеорих на остеомієліт після попереднього металоостеосинтезу дуже складне, дорого коштує

і досить тривале. У 27 (24,5%) із 110 хворих виконана типова фістулонекректомія; більшості ж пацієнтів разом з фістулонекрек-томією прийшлось проводити бі~ чи полілокальний черезкістковий остеосинтез з заміщенням утвореного дефекта кістки (ЗО хворих, 27,3%), монолокальний черезкістковий остеосинтез (38 хворих,34,6%), в тому числі з кістковою аутопластиксю(ЗО хворих,27,3%) і інші оперативні втручання. Не зупиняючись докладно на методиці некректомії підкреслимо лише деякі важливі її моменти, які сприяють досягненню благоприємних результатів. Так, при наявності нориць перед початком операції обов"язкаво вводили

в них бриліантову зелень з перекисом водню в співвідношенні 2:1, що дозволяв візуалізувати як норицевий хід, так і гнійні порожнини. При відсутності протипоказань етап некректомії виконували з накладенням пневматичного або смужкового жгута, що полегшувало досягнення радикальності некректомії. В процесі некректомії поверхню операційної рани неодноразово промивали розчинами антисептиків - водним розчином 0,02% хлоргексидина або 0,02-0,2% декаме-токсина з наступним вакуумуванням. Завершувалась некректомія обов"язковим аспіраційним дренуванням всіх порожнин і затіків; рани, при можливості, завжди зашивали наглухо.

При виникненні дефектів кістки в результаті некректомії зараз же застосовували черезкістковий остеосинтез; відстрочений на 3-5 тижнів він був лише у 3 хворих з розповсюдженим на весь сегмент гнійним процесом. Виконувався черезкістковий остеосинтез, особливо бі- і полілокальний, комбінованими спице-стрижневими конструкціями апаратів.

Поряд з хірургічними втручаннями всім хворим остеомієлітом проводилась комплексна консервативна терапія - антибактеріальна, імунотерапія, інфузійна терапія, мікрохвильова резонансна терапія, УВЧ- і магнітотерапія та інші. Яких-небудь особливостей проведення консервативної терапії хворих остеомієлітом після ЮС нами не було відмічено.

При оцінці ближчих результатів лікування хворих контрольної (без МОС) і досліджуваної (з попереднім МОС) груп вивчався характер загоєння операційних ран і ліквідація гнійно-некротичного процесу. Було встановлено, що в контрольній групі рани загоїлись первинним натягом у 16 (72,7%) хворих, в досліджуваній - у 74 (67,3%); вторинним - відповідно у 3(13,6%) и 18(16,4%) хворих;реш-ті пацієнтів пришилось виконати шкіряну аутопластику розщеплени-

ми клаптями. Всі хворі контрольної групи виписані на амбулаторне лікування без ран і нориць; в досліджуваній - 3(2,7%) хворих виписані із клініки з норицями і 1(0,9%) пацієнт - з незагоєного раною. Середні терміни стаціонарного лікування контрольної групи склали 52,7+6,3 дні, досліджуваної - 81,8+7,6 дні, тобто в 1,6 рази більше.

Недивлячись на більш тривале лікування досліджуваної групи хворих, віддалені (від 1 до 6 років) результати їх комплексної терапії виявилися також гіршими, ніж контрольної. Так, добрі результати (відсутність рецидива гнійно-запального процесу, відновлення основної функції кінцівки без або з незначними обмеженнями) в контрольній групі пацієнтів відмічені у 18(81,8%), в досліджуваній - у 69(62,7%) чол., задовільні (відсутність рецидива захворювання, в обмеження функції кінцівки яке потребує використання ортопедичних виробів або додаткових хірургічних втручань) - відповідно у 4(18,2%) і 36(32,7%) пацієнтів; незадовільних результатів (періодичні рецидиви захворювання або функціональна неповноцінність оперованої кінцівки) в контрольній групі хворих не було, в досліджуваній вони були відмічені у

4 (3,6%) чоловік.

Таким чином, хворі з остеомієлітом після металоостеосинтезу уламків характеризуються значною тяжкістю перебігу патологічного процесу. Розвиток і перебіг патологічного процесу, лікування цієї категорії пацієнтів мають свої особливості в порівнянні з хворими на остеомієліт без попереднього металоостеосинтезу. Лікування пацієнтів з гнійно-некротичним процесом після металоостеосинтезу більш тривале і менш ефективне, ніж в групі хворих без попереднього металоостеосинтезу. Враховуючи вищесказане, лікарям-травматологам доцільно підходити до металоостеосинтезу більш відповідаль-

но, чітко визначати показання до того чи іншого виду остеосинтезу, виявляти протипоказання до його виконання.

ВИСНОВКИ

1.Проведений нами аналіз клінічних спостережень показав, що розвиток остеомієліту після хірургічного лікування відкритих і закритих переломів кісток у 77,3 % пацієнтів зумовлено технічними і тактичними помилками, допущеними при виконанні металоостео-синтезу.

2.Наші дослідження свідчать про те, що посттравматичний остеомієліт при металоостеосинтезі, особливо накістковому, характеризується значною розповсюдженністю та багатовогнищевістю патологічного процесу.

3.Гнійне запалення в зоні перелому затримує формування кісткового зрощення уламків, особливо при накістковому металоостеосинтезі.

4.Формування кісткового зрощення уламків та відновлення діафіза відбуваються за рахунок періостаяьного кісткоутворення,що вказує на необходність бережливого відношення до периосту і максимального збереження його життєздатності, яка значно порушується при накістковому остеосинтезі.

5.Повторні оперативні втручання при посттравматичному остеомієліті приводять до розповсюджених ішемічних і запальних змін в кістці і парзосальних м“яких тканинах, порушенню репаративних процесів, поскладнюють досягнення благоприемних результатів лікування.

6.Виявлені нами клініко-рентгенологічні і морфологічні особливості посттравматичного остеомієліту при металоостеосинтезі визначають необхідність більшого обсягу оперативного втручання, достатнього для забезпечення безрецидивного перебігу , відновлення анатомічної цілосності та розмірів кістки, видужання хворого і зниження інвалідності.

7.Порівняльний аналіз клінічних спостережень показав, що тривалість лікування в стаціонарі хворих на остеомієліт після ме-талоостеосинтезу в 1,6 рази більша, а ефективність комплексної терапії нижча, ніж у групі хворих без попереднього металоостео-синтезу.

ОПИСОК ОСНОВНИХ ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Принципи відновного лікування та медико-соціальної екс-

пертизи при переломах ускладнених кістково-гнійною інфекцією //Сучасні основи реабілітації та медико-соціальної експертизи при наслідках травм і ортопедичних захворюваннях (Матеріали наук, -практ. конф. 26-27 жовтня 1995 р.) - Київ-Вінниця,

1995.-С. 16-21. (Співавт. І.П.Вернигора, В.Ф. Захарченко, М. її.Грицай, О.О.Коструб, 0.М.Литвиненко).

2. Клинико-рентгенологические особенности течения посттрав-матического остеомиелита при металлоостеосинтезе костных отломков //Актуальні питання біології опорно-рухового апарата (матеріали УІ11 школи держав СНД, 12-14 червная 1996 р.) - Київ,1996.- С.40.

3.Особливості хірургічного лікування хворих на остеомієліт після металоостеосинтезу кісткових уламків // Роль центрів кістково-гнійної хірургії в діагностиці, профілактиці та лікуванні хворих на остеомієліт в Україні, (наук.-практ.конф., 21-22

листопада 1996 р.). - Київ-Житомир, 1996.-С.58-60.

4.Результати лікування хворих на остеомієліт після металоос-теосинтезу кісткових уламків // Роль центрів кістково-гнійної хірургії в діагностиці, профілактиці та лікуванні хворих на остеомієліт в Україні, (наук.-практ. конф., 21-22 листопада 1996

р.).- Київ-Житомир, 1996.-С.55-57.

Ибрахим Ибрахим Махмуд. Остеомиелит длинных костей после ме-таллоостеосинтеза (клинико-экспериментальное исследование). Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - "Травматология и ортопедия"

Украинский НЖ травматологии и ортопедии. Киев, 1997.

Защищается 4 научные работы, которые содержат результаты обследования 110 больных с хроническим остеомиелитом после метал-лоостеосинтеза и 22 больных хроническим остеомиелитом, возникшим после лечения диафизарных переломов костей другими методами, а также данные экспериментов на 11 животных, у которых возник кост-

ТТО~'ПГУ^'ГГГЗ тгтгшр тт-Су тті ттУ ттгм-іттг''-» ттг'и'"1ПТЛ гтг>0ТТ^Лг»п Огп^ттгм

бедренной или большеберцовой кости. Использованы клинико-рентгенологические, гистоморфологические и параклинические методы исследования.

Установлено, что хронический остеомиелит, возникший у больных после металлоостеосинтеза, отличается значительно большей распространенностью, многоочаговостью поражения, особенно при накостном металлоостеосинтезе. Проведенное диссертационное исследование позволило установить ошибки, допущенные при выполнении металлоостеосинтеза, уточнить тактику и технику оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию гнойно-некротического процесса, изучить эффективность комплексного лечения больных остеомиелитом. Полученные результаты внедрены в клиническую практику.

Ключевые слова: посттравматичний остеомієліт, металоостео-

синтез, особливості перебігу, лікування, ефективність.

ABSTRACT

Ibrahim Ibrahim Mahmoud. Osteomyelitis of the lower and upper extremities after internal fication (clinical experimental investigation). Manuscript. Thesis for submittance of a candidate of medical sciences degree on speciality 14.01.20 - "Traumatology and orthopaedics".

The Ukrainian Research institute of Traumatology and orthopaedics. Kiev, 1997.

Four research works are to be defended that condain results of examination of 110 patients with chronic osteomyelitis after internal fixation and 22 patients with chronic osteomyelitis arise after treatment of the fractures from other methads and also proved experimentally on 11 animals, which had bone purulent infection after internal fixation femoral and tibial fractures. We used clinical-radiological, histopathological and paraclinical methods of investigation.

It has been found that chronical osteomyelitis, which arised in patients after internal fixation, distinguish more prevalence, many cavitis, especialy with plate internal fixation. The performed investigation permitted determine commit on errores in realyzing internal fixation, determine specify tactics and technique operative interventions orientations for liquidation of the ostio-necrosis process, permitted to increase the effect of complex treatment of patients with osteomyelitis. The obtained results have heen successively introduced into clinical proctice.

Key Words: posttraumatic osteomyelitis, internal fication,

peculiarities of the course, treatment, efficiency.