Особенности заболевания туберкулезом работников службы здравоохранения

Маковей, Юрий Васильевич

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности заболевания туберкулезом работников службы здравоохранения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Маковей, Юрий Васильевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности заболевания туберкулезом работников службы здравоохранения

На правах рукописи

Маковей Юрий Васильевич

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ РАБОТНИКОВ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Кибрик Борис Семенович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Борисов Сергей Евгеньевич Мишин Владимир Юрьевич

Ведущее учреждение

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_28_» _декабря_ 2004 года в _13.00_ часов на заседании диссертационного совета Д.001.052.01 в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук

(107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН. Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

В.А.Фирсова

200

2<tW

Актуальность темы

Проблема внутрибольничных инфекций, практически по значительному спектру инфекционных заболеваний, с каждым годом возрастает. По данным экспертной оценки эти инфекции переносят 7-8 % пациентов лечебных учреждений (Онищенко ГГ., 2003; Покровский В.И., 2003). Однако имеется значительный недоучет этих заболеваний. В развивающихся странах этот показатель составляет 25 % и выше (Wenzel R, 2002).

Медицинские работники, обеспечивающие выявление и диагностику, уход и лечение больных туберкулезом относятся к группе высокого риска заболевания туберкулезом. Эта проблема неоднократно поднималась в известных нам исследованиях (Аксютина Л.П., 1998; Асанов Б.М., 2001; Богадельникова И.В., 2001; Валиев Р.Ш., 2003; Гавриленко Н.Г., 2002; Капков Л.П., 1995; Мишин В.Ю., 2000; Приймак А.А., 2002, Эхте К.А., 2000 и др.). Однако исследований затрагивающих широкий диапазон вопросов этой важнейшей проблемы фтизиатрии и медицинской службы мы не встретили. По имеющимся данным анализа ситуации заболевания туберкулезом медицинских работников, материалы отражены лишь в единичных исследованиях предшествовавшего десятилетия, которые преимущественно были представлены на первой Российской научно-практической конференции с международным участием в 2001 году «Нозокоми-альная туберкулезная инфекция». В условиях изменившихся обстоятельств выявления и диагностики больных туберкулезом, нарастание числа впервые выявленных больных остропрогрессирующими формами и химиорезистентного туберкулеза внутрибольничное заболевание переросло в важнейшую проблему современной фтизиатрии, что было подчеркнуто организаторами и участниками конференции (Перельман М.И. и др.).

В сводных материалах по Российской Федерации показатель заболеваемости туберкулезом только работников противотуберкулезных учреждений в 2003 году составил 425,3 на 100 тыс. по профессии. Колебания этого показателя по субъектам Российской Федерации были от 0 до 1000-1500 на 100 тыс. по профессии (М.В .Шилова, 2002). Таким образом, в регионах определяется большой разброс показателей и нередко отсутствие заболеваемости. Разумеется, если заболеваемость контактов является одной из важных эпидемиологических показа-

телей, то заболеваемость туберкулезом

особенно противотуберкулезных, является критическим эпидемиологическим показателем.

Цель исследования

Определить степень значимости проблемы внутрибольничного заболевания туберкулезом медицинских работников противотуберкулезной службы и общей лечебной сети. Изучить особенности диагностики и лечения туберкулеза у работников службы здравоохранения. Задачи исследования

1. Определить эпидемиологические показатели заболеваемости туберкулезом медицинских работников общей лечебной сети и противотуберкулезной службы.

2. Исследовать условия контактов медицинских работников с больными туберкулезом; причины, способствующие росту заболеваемости туберкулезом работников службы здравоохранения;

3. Изучить особенности диагностики, течения и лечения больных туберкулезом медицинских работников; условия профессиональной, социальной и психологической реабилитации медицинских работников, по результатам лечения туберкулеза.

4. Предложить систему мероприятий по профилактике заболевания туберкулезом медицинских работников.

Научная новизна

- Впервые в условиях отдельной административной территории Ярославской области на основании данных лечения в течение 12 лет 207 больных изучены эпидемиологические показатели заболевших туберкулезом медицинских работников общей лечебной сети и противотуберкулезной службы.

- Установлены, в период с 1992 г. по 2003 г., опережающие темпы роста заболеваемости туберкулезом медицинских работников, превысив темпы роста заболеваемости населения области на 11 %. Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезной службы в сравнении с заболеваемостью населения увеличилась с 1992 г. по 2003 г. в 17,6 раза.

трацией больных недиагностированным туберкулезом в многокоечных стационарах и внутрибольничным фактором распространения туберкулеза.

- Установлено, что в структуре впервые выявленных больных туберкулезом наиболее высокая заболеваемость определялась среди медицинских работников терапевтических отделений (20,9 %), туберкулезных учреждений (18,5 %), наркологических и психиатрических учреждениях (10,1 %), хирургических отделений (8,2 %), лабораторной и патологоанатомической службы (8,2 %).

- Установлена значительная задержка "диагностического времени" при маскирующих туберкулез заболеваниях при обращении в поликлинику от 2 недель до 2 месяцев и более у 65 %, а в соматических отделениях у 71 % больных, что оказывает влияние на внутрибольничное распространение туберкулеза.

- Ликвидация деструкции у медицинских работников за весь период наблюдения составила 72,7 - 73,7 %; в отдельный период 1993-1999 гг. до 92 %, что превышало на 20-40 % аналогичные показатели среди населения.

После завершения лечения в течение первого года 73,4 % врачей возвратились к труду. Потеряли интерес к профессии -15 %.

Научно-практическая значимость работы

- Исследование проблемы показало, что медицинские работники как общей лечебной сети, так и, в значительной степени, противотуберкулезной службы являются контингентом высокого риска заболевания туберкулезом.

- Существенным является опережающие на 50 % темпы роста заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений над заболеваемостью туберкулезом работников общей лечебной сети, что указывает на нарастающую эпидемиологическую опасность для персонала, особенно областных противотуберкулезных учреждений.

- Наряду с высокой заболеваемостью туберкулезом работников противотуберкулезной службы часто заболевают туберкулезом врачи терапевты (12,3 %), психиатры (10,1 %), хирурги (4,1 %), стоматологи (3,5 %), лаборанты (4,7 %).

- Заболеваемость туберкулезом медицинского персонала общей лечебной сети не имеет четкой зависимости с первым годом начала работы, она ежегодно нарастает. Заболеваемость туберкулезом медицинского персонала противотуберкулезных учреждений наиболее высокая в первые 1-2 года работы (36,9 %), что указывает на внутрибольничную причину заболевания особенно в этот период и требует рациональных мер защиты.

- Установлено, что высокая заболеваемость медицинских работников противотуберкулезной службы сопровождается преимущественно диагностикой малых форм туберкулеза. Это указывает на раннюю диагностику туберкулеза. Диагностика больных туберкулезом в общей лечебной сети давала преимущественно выраженные формы туберкулеза с деструкциями. Последнее связано с задержкой "диагностического времени" при маскирующих туберкулез заболеваниях в учреждениях общей лечебной сети, что влияет на внутрибольничное распространение туберкулеза.

Оценка предложенных в нашем исследовании факторов риска позволила акцентировать внимание на сотрудниках группы высокого риска, определить интенсивность наблюдения и необходимость включения комплекса профилактических мероприятий, иногда с проведением повторной флюорографии. Основные положения, представляемые к защите

1. Медицинские работники лечебных учреждений и, в значительной степени противотуберкулезной службы, являются контингентом высокого риска заболевания туберкулезом.

3. Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезной службы в сравнении с заболеваемостью населения с 1992 г. по 2003 год увеличилась в 17,6 раза, составив в 2000-2003 гг. 777,6 - 836,8 на 100 тыс. по профессии.

4. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом работников службы здравоохранения отмечена в областных и городских лечебных учреждениях, где имеется значительная концентрация больных со своевременно недиагности-рованным туберкулезом и высокой опасностью внутрибольничного распространения инфекции.

6. "Маскирующие" туберкулез заболевания были причиной задержки диагностики туберкулеза в поликлиниках и соматических стационарах от 2 недель

до 2 месяцев и более у 65-71 % больных, что сопровождалось риском внут-рибольничного распространения туберкулеза. 7. Предложенные оценочные факторы риска возможного заболевания туберкулезом позволили акцентировать внимание страховых врачей на сотрудниках, определяя интенсивность наблюдения и необходимости включения лечебно-профилактических мероприятий: повторная флюорография, туберкулиноди-агностика, химиопрофилактика, перевод на другую работу. Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности Ярославского областного противотуберкулезного диспансера, областной туберкулезной больницы, а также в педагогическом процессе кафедры фтизиопульмонологии Ярославской государственной медицинской академии. На основании материалов исследования подготовлены и изданы в 2001 году методические рекомендации «Профилактика заражения туберкулезом в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети», которые были утверждены Ярославской государственной медицинской академией, Департаментом здравоохранения Ярославской области и Центром Госсанэпиднадзора Ярославской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. С.Петербург, 2000; в методических рекомендациях «Профилактика заражения туберкулезом в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети», г. Ярославль, 2001; на Первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Нозокомиальная туберкулезная инфекция». Москва, 2001; на XI Научном конгрессе по болезням органов дыхания. Москва, 2000; в материалах сессии ЦНИИ туберкулеза. Москва, 2001; в материалах VII Российского съезда фтизиатров. Москва, 2003,29; 5455; 214; в материалах X съезда медицинских работников Ярославской области. Ярославль, 2003,382-386; 397-404; на ХП Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. Москва, 2003; в материалах 3-го Европейского конгресса и 14-го Российского Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 2004, 117; 124; на городской конференции главных врачей г. Ярославля. Ярославль, 2004; на заседании областного общества фтизиатров. Ярославль,

2004; на конференции руководителей здравоохранения Ярославской области. Ярославль, 2004.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, две приняты к печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 91 статью отечественных авторов и 137 иностранных источников. Работа иллюстрирована 121 таблицей, 19 рисунками и 3 клиническими наблюдениями.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Нами проведено многостороннее исследование различных контингентов по взаимосвязанным вопросам.

Исследованы клинические материалы всех 207 работников службы здравоохранения Ярославской области, у которых был впервые выявлен туберкулез в 1992-2003 гг. Исследована инфицированность 443 студентов Ярославской Государственной медицинской академии в 2001-2003 г.г. Проведена также ретроспективная оценка инфицированности 482 студентов в 1990-1992 г.г. Ярославской медицинской академии и сравнительная оценка инфицированности 2980 студентов Ярославской государственной медицинской академии в 1972-1973 гг.

С целью выяснения причин, способствующих росту заболеваемости туберкулезом работников службы здравоохранения, исследованы современные особенности диагностики больных туберкулезом при различных обстоятельствах выявления. Для этого было проведено когортное исследование особенностей потоков выявления всех 209 больных на 9 фтизиатрических участках с 1.01.1998 г. до 31.12.2002 г.

Для определения возможной зависимости заболевания туберкулезом работников службы здравоохранения исследована когорта из 516 впервые выявленных больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза, которые ежегодно госпитализировались с 01.01.1992 г. по 31.12.2003 г.

Исследована когорта из 50 оперированных, когда диагноз «туберкулез» был поставлен по данным резекционного исследования или умерших в двух обще-

соматических стационарах г. Ярославля в 1997-2003 гг., которые длительное время находились в соматических стационарах с неуточненным диагнозом.

Все больные, кроме оперированных в соматических стационарах или умерших, находились на стационарном и амбулаторном лечении Ярославского областного противотуберкулезного диспансера. Таким образом, общее число пациентов, подвергшихся анализу в диссертационном исследовании, составило 982.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в операционной среде Windows XP и определялась на основании разработанных с помощью статистических методов оценочных таблиц и шкал оценки по методу Е.В.Гублера (1978, 1990). Вычисление средней арифметической ошибки, коэффициента вариации, групповой средней и темпов роста показателей проводилось по общепринятым формулам (Лаврова И.Г., 1984; Каспарова Т.Ю., 1994). Достоверность различия полученных данных оценивалась с помощью вычисления t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования

В условиях изменившейся за последние годы стратегии выявления больных туберкулезом, нарастанием числа остропрогрессирующих деструктивных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом, особый эпидемиологический и профессиональный интерес представлял анализ заболеваемости туберкулезом медицинских работников (рисунок 1).

Рисунок 1

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НАСЕЛЕНИЯ И

РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 100 000 ПО ПРОФЕССИИ

120

S 60 5

О 40

100

20 30 зг

9Г

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

ГОД

'Население —»"Работники медицинских учреждений

Анализ показал опережающие темпы роста заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений (с 49 в 1992 г. до 91 в 2003 г.) по сравнению с населением Ярославской области (с 28 в 1992 г. до 44 в 2003 г.)- Дальнейшее уточнение и сравнительная оценка заболеваемости туберкулезом работников общей лечебной сети и противотуберкулезной службы выявила значительные различия показателей. Заболеваемость туберкулезом работников общей лечебной сети с 1992 года возрастала с 41,5 на 100 тыс. до 68,8 в 2003 году. В этот же период заболеваемость работников противотуберкулезной службы выросла с 341,9 в 1992 г. до 777,6 на 100 тыс. по профессии в 2003 г. (рисунок 2).

Рисунок 2

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ РАБОТНИКОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 100000 ПО ПРОФЕССИИ

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

год

"♦•Медицинские учреждения (без туберкулезных учреждений) НИ» Противотуберкулезные учреждения_

Следовательно, показатель заболеваемости туберкулезом в сравниваемые периоды у работников общей лечебной сети и работников противотуберкулезной службы увеличился в 2 раза. Однако заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезной службы в сравнении с заболеваемостью населения увеличилась в 17,6 раза.

Нами проведено исследование и сравнительная оценка заболеваемости туберкулезом врачей общей лечебной сети и врачей противотуберкулезной службы. Показатель заболеваемости врачей общей лечебной сети колебался от 41,6 в 1992 г. до 61,2 в 2002г. со снижением в 2003 г. до 21,8 на 100 тыс. по профессии.

Исследования заболеваемости врачей противотуберкулезной службы начато было в 1994 году, когда показатель составил 719,4 на 100 тыс. по профессии. По учтенным данным заболеваемость туберкулезом врачей в 2000 году составила 1503,7 с ростом в 2003 году до 1639,3 на 100 тыс. Таким образом, по показателю 2002 года, заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулезной службы в 13,6 раза превышала заболеваемость туберкулезом врачей общей лечебной сети, а по 2003 году - в 75 раз (рисунок 3).

Рисунок 3

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ СРЕДИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 100000 ПО ПРОФЕССИИ

Анализ заболеваемости туберкулезом среднего медицинского персонала Ярославской области в общей лечебной сети и противотуберкулезной службе показал следующее. В общей лечебной сети отмечались колебания показателя заболеваемости в 1992 -1997 гг. от 18,1 до 59,9 на 100 тыс. с последующим ежегодным подъемом до 97,1 в 2001 году и снижением до 22,2 в 2003 году. В противотуберкулезной службе показатель заболеваемости туберкулезом у среднего медицинского персонала уже в 1992 году составлял 432,9 с подъемом в 2003 году до 1265,8. Среди средних медицинских работников противотуберкулезной службы определилась значительная разница заболеваемости как при сравнительной оценке с населением, так и с показателем заболеваемости в общей лечебной сети (рисунок 4).

Рисунок 4

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 100000 ПО ПРОФЕССИИ

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

год

-Медицинские учреждения (без туберкулезных учреждений) ■Противотуберкулезные учреждения

Значительная заболеваемость туберкулезом, превышающая показатели у средних медицинских работников и врачей отмечена у младшего медицинского и обслуживающего персонала (рисунок 5).

Рисунок 5

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МЛАДШЕГО И ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 100000 ПО ПРОФЕССИИ

1600

1400

1200

ч а) 1000

< 800

О 600

400

200

1388,9

1156,1 А

/Хк« V

5681

-25ЗД- 289У'

100,7 139,7 155^ 98.9 д к148,Э

оОД л- Щ.7 ш

1992 1993 1994 Ь 1995 ~*01 '— ~ 1996 1997 1998 год чг 1999 2000 2001 2002 " 0 2003

"Медицинские учреждения (без туберкулезных учреждений) 'Противотуберкулезные учреждения_

В общей лечебной сети колебания показателя составили от 73 до 156. В противотуберкулезной службе показатель заболеваемости туберкулезом в разные годы изменялся от 433 до 1389 на 100 тыс. по профессиональной занятости. В 2001 году показатель заболеваемости был в 14 раз больше в противотуберкулезной службе, чем в общей лечебной сети. Мы отдаем отчет, что не все случаи заболевания туберкулезом во время работы в противотуберкулезных учреждениях, могут быть квалифицированы как профессиональные. Это особенно касается обслуживающего персонала, иногда имеющего признаки социальной дезадаптации. Но их процент невелик.

Анализ заболеваемости туберкулезом работников всей противотуберкулезной службы (рисунок 6) показал, что на фоне высокой заболеваемости туберкулезом работников всей противотуберкулезной службы особенно выделялась высокая заболеваемость сотрудников противотуберкулезных диспансеров. Последняя в разные годы (1995, 1996, 1997, 1998, 1999 гг.) выше более чем в 2 раза, затем с некоторым снижением и вновь нарастанием разницы.

Рисунок 6

1800 1600 1400

л 1200 р 1000

600 400 200

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ РАБОТНИКОВ ВСЕХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ДИСПАНСЕРОВ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 100000 ПО ПРОФЕССИИ

15434

12<>у

871У у955,4 1050,4

836,8 792/4 777,6

617,2 595,2 561,8 шу 525,^г

1 287, 390,1

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 ГОД 1999 2000 2001 2002 2003

"Все противотуберкулезные учреждения 'Противотуберкулезные диспансеры

Таким образом, представленный анализ эпидемиологических критериев показал высокий риск заболеваемости туберкулезом работников службы здравоохранения Ярославской области. Серьезная эпидемиологическая ситуация по заболеванию туберкулезом наблюдалась так же у работников лечебно-профилактических учреждений. В значительной степени это касается работников противотуберкулезных учреждений, которые находятся в постоянном контакте с больными туберкулезом.

Нами проведено исследование темпов роста числа впервые выявленных больных туберкулезом среди населения, работников медицинской службы и работников противотуберкулезных учреждений (рисунок 7).

Рисунок 7

ТЕМПЫ РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПЕРИОД 1992-2003 ГГ. (%)

Сравнительная оценка показала, что темпы роста числа больных работников медицинской службы, без работников противотуберкулезных учреждений, в период с 1992 по 2003 год превысили темпы роста впервые выявленных больных туберкулезом населения на 11 %. Дальнейший анализ показывает, что темпы роста заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений превысили темпы роста заболеваемости туберкулезом работников службы здравоохранения на 50 %. Последнее отражает серьезное эпидемиологическое неблагополучие среди медицинского персонала противотуберкулезной службы.

При сравнительной оценке некоторых особо значимых групп риска установлено, что наиболее высокий риск имели работники противотуберкулезной службы (777,6 на 100 тысяч по профессии), затем работники водоснабжения (291,7) и студенты Ярославской медицинской академии (138,2). Высокая степень риска заболеваемости туберкулезом приходилась на стационарный этап лечения как в общей лечебной сети (34,3 %), так и в противотуберкулезной службе (50 %). Это отражает значимость внутрибольничного фактора распространения туберкулеза. Наши данные показали, что фактор инфекции в большей степени, чем социально-бытовые условия являлись определяющими в заболевании туберкулезом медицинских работников. Подтверждением инфекционной причины заболеваемости медицинских работников противотуберкулезных учреждений явилось то, что в первые 2 года работы заболевало 36,9 % врачей и сестер.

Наиболее высокая заболеваемость определялась среди сотрудников Ярославского областного противотуберкулезного диспансера. Это число удвоилось за последние 10 лет наблюдения. В районных противотуберкулезных отделениях в последний четырехлетний период 2000-2003 г.г. заболеваемость отсутствовала.

Установлена закономерность частого выявления среди медицинских работников общей лечебной сети более выраженных инфильтративных форм туберкулеза с деструкциями по сравнению с выявлением преимущественно очаговых форм среди врачей и сестер персонала в противотуберкулезных учреждениях. Это аргументировано доказывалось задержками диагностики туберкулеза в общей лечебной сети и ранней диагностикой туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях.

Анализ причин, способствующих росту заболеваемости туберкулезом работников службы здравоохранения, установлен при когортном исследовании особенностей потоков выявления 209 больных на 9 фтизиатрических участках гг. Ярославля, Рыбинска, Ростова и Гаврило-Яма с 01. по 31.12.1998-2002 гг. Определены пути диагностики туберкулеза (рисунок 8).

Рисунок 8

ПУТИ ДИАГНОСТИКИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (%)

Представленные данные показали, что ответственность за диагностику у 96,2% впервые выявленных больных лежит на медицинской службе. Декретированный контингент больных также находится в сфере врачебной ответственности службы санитарно-эпидемиологического надзора. Лишь у 3,8% больных диагноз туберкулеза установлен при профилактической флюорографии, проведенной по инициативе пациента.

Подобные данные были получены на основании анализа путей выявления больных туберкулезом в районе обслуживания противотуберкулезного диспансера № 2 г. Москвы еще в 1994-1996 г.г., когда до 70 % больных выявлялись по обращению (Т.А.Худушина, 1996). По существу по представленным данным стоит вопрос не об активном выявлении, а о наиболее ранней и своевременной диагностике туберкулеза у обращающихся больных в поликлинические и общесоматические лечебные учреждения с различными «масками» туберкулеза.

По нашим данным в поликлиниках и соматических стационарах идет потеря «диагностического времени», что, несомненно, имело влияние на обострившуюся ситуацию нозокомиального туберкулеза не только в противотуберкулезной службе, но и в целом, в службе общей лечебной сети. Анализ симптомов и синдромов у впервые выявленных больных туберкулезом показал значительный разброс признаков. При этом больные туберкулезом выявлялись у самых различных специалистов и в различных отделениях больниц общего профиля. Пациенты, обратившиеся в поликлинику, где был диагностирован туберкулез, имели не только бронхопульмональные жалобы, указывающие на возможность туберкулеза, но и другие симптомы, синдромы и признаки когда возникала необходимость уточнения их принадлежности и проведения клинического минимума по выявлению туберкулеза. Запрограммированная ориентация врачей на то, что клинические признаки впервые выявленного инфильтративного и диссе-минированного туберкулеза имеют у половины больных мало- или бессимптомное начало и постепенное течение в настоящее время не соответствует реальной ситуации. Такая ориентация, при современном патоморфозе туберкулеза, приводит к задержке установления истинного диагноза и нарастающей проблеме нозокомиального туберкулеза.

Нами установлена задержка диагностики туберкулеза, значительный интервал между началом болезни и обращением к врачу, значительный интервал между первым осмотром врача и диагностикой заболевания - туберкулеза. Как правило, это было связано с недостаточно адекватным медицинским обследованием. В результате задержки диагностики развивались выраженные формы и риск внутрибольничного заболевания медицинских работников.

С целью определения причин задержки диагностики туберкулеза и влияние на внутрибольничное распространение инфекции, нами изучена когорта из 516 впервые выявленных больных, госпитализированных ежегодно в 1992-2003 гг. с остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза. Материалы исследования показали, что темпы роста числа больных с остропрогрессирующими формами в 2001-2003 гг. более чем на 60 % опережали темпы роста общего числа впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Свыше 95 % больных остропрогрессирующими деструктивными процессами, в том числе казеозной пневмонией, поступали в противотуберкулезный диспансер из

лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сета, где они находились с «масками» остропрогрессирующего туберкулеза.

Анализ возможности диагностики казеозной пневмонии и других остропрогрессирующих деструктивных процессов показал, что приоритет диагностики на этапе выявления в ранние сроки безальтернативно принадлежит клинико-рентгенологическому методу. В первые дни установления диагноза лаборатор-но-бактериологический критерий значительно отстает от клинико-рентгенологических данных. Бактериологическое исследование мокроты на выявление МБТ, позволяющее подтвердить наличие туберкулеза, было проведено лишь у 15 % исследуемых больных, в том числе, более чем у половины из них через 8 и более дней при нарастании клинико-рентгенологических изменений. Сроки диагностики туберкулеза превышали 7 дней у 56 % больных, в том числе превышали 2 недели 33 %. «Маскирующие» туберкулез воспалительные заболевания легких наблюдались у 65 % больных, выраженная сопутствующая патология была у 19 % больных.

Диагностические ошибки в результате многообразия «масок» определяли первичность обращения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких к терапевтам и врачам других специальностей с различными жалобами. «Фтизиатрическая настороженность» возникала лишь при явной клинике и прогрессирующем течении. Поэтому необходима ориентация врача общей лечебной сети на фтизиатрическую настороженность в отношении остропрогрессирующих форм туберкулеза и включение туберкулеза в дифференциально-диагностический ряд в первые дни пребывания в общесоматических отделениях больных с ярко выраженной бронхолегочной патологией и интоксикацией.

Увеличение потока поступления больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза, являющихся массивными бактериовыделителя-ми, в учреждения общей лечебной сети с различными «масками» заболевания и длительный период диагностики явились одной из существенных причин роста заболеваемости туберкулезом работников лечебных учреждений, которая в несколько раз превышала заболеваемость населения.

По данным когортного исследования в поликлинике диагноз в течение одной недели был установлен у 26 % с направлением больного в противотуберкулезный диспансер, задержка в установлении диагноза туберкулеза в сроки от 8 до 30 дней составила 33,3 % от одного а до 2-х месяцев и более - 40,5 %. Такая

экспозиция времени достаточна для распространения инфекции и заболевания туберкулезом контактирующих больных и медицинского персонала. Тем более диагноз туберкулеза неизвестен, никакие меры защиты не использовались, а большинство поликлинических учреждений не имеют достаточной приточно-вытяжной вентиляции и не в полной мере отвечают санитарно-гигиеническим требованиям, в том числе по качеству материально-технической базы.

Нами исследована также когорта из 50 оперированных или умерших в общесоматических отделениях двух стационаров г. Ярославля в 1997-2003 гг. диагноз туберкулеза, которым был установлен по данным аутопсии или операцион-но. Среди больных преобладали остропрогрессирующие формы туберкулеза, которые «маскировались» другими заболеваниями. В течение первых недель пребывания этих больных в соматических стационарах, а некоторые до 3-4 месяцев, представляли высокую опасность внутрибольничного распространения туберкулеза. В этой когорте оперированных или умерших в общесоматических отделениях диагноз туберкулеза был установлен по данным аутопсии у 28 больных, из них у 22 больных туберкулез был причиной смерти. Оперированы с разными «масками» 22 больных туберкулезом легких. Исследование особенностей клинико-рентгенологических и морфологических данных позволило установить, что у 39 из 50 больных процесс имел остропрогрессирующий характер. О тяжести процессов говорят сроки летальных исходов. В течение первых двух недель в общесоматических отделениях умерло 19 из 28 больных. Но 9 больных представляли опасность внутрибольничного распространения туберкулеза от 2 недель до 4 месяцев.

Таким образом, по представленным данным, когда основной поток больных туберкулезом выявлялся при обращении в поликлиниках или стационарах общей лечебной сети, риск заражения туберкулезом медицинского персонала лечебных учреждений велик. Поэтому больных с сочетанием факторов высокого риска следует рассматривать как потенциальных носителей туберкулезной инфекции. В этих условиях правомерно ставить вопрос о рационализации работы и ранней консультации фтизиатром всех «неясных» пульмонологических больных поликлиник и стационаров района обслуживания участка. Мы считаем целесообразным выделение для внедиспансерной работы дополнительного рабочего времени.

Анализ обстоятельств выявления больных туберкулезом работников службы здравоохранения показал преимущественный поток диагностики по обращению (60,4 %). Это связано, в известной степени с уровнем санитарной культуры медицинских работников, которые часто обращались при начальных проявлениях недомогания с учетом наличия или возможных контактов (рисунок 9).

Рисунок 9

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Врачи Средний медицинский Младпий н персонал обслуживающий

персонал

■ Плановая флюорография

■ Обращение к врачу с интоксикационным синдромом

■ Обращение к врачу с жалобами бронхолегочного характера

■ Обращение к врачам других специальностей

□ Обращение к терапевту с жалобами со стороны других систем

Проведенный анализ по впервые выявленным формам туберкулеза среди работников службы здравоохранения показал информацию, значительно отличающуюся от структуры форм среди населения Ярославской области. Это выразилось в значительно более высокой частоте очагового туберкулеза среди работников здравоохранения (20 %) по сравнению с населением области (8,7 %). В течение 12 лет наблюдения отмечено также снижение частоты инфильтративно-го туберкулеза с 34,6 % до 27,3 % в 2002-2003г.г. В структуре впервые выявленных больных медицинских работников диссеминированный туберкулез составлял 7,8 % (20 % — население области). Резко отличается число впервые выяв-

ленных больных службы здравоохранения с фазой деструкции процесса по отношению ко всем легочным процессам — 25,6 % (среди населения — 44,3 %). Приведенные материалы свидетельствуют о выявлении среди работников службы здравоохранения менее выраженных форм, как по распространенности процесса, так и по качеству. Следовательно, работники здравоохранения относятся к контингенту с высокой заболеваемостью, но диагностика туберкулеза у них осуществляется на ранних сроках развития процесса.

Существенно, что 55 % от числа заболевших туберкулезом работников службы здравоохранения сконцентрировано в г. Ярославле. Этот факт мы объясняем наибольшей концентрацией больных недиагностированным туберкулезом в базовых лечебных учреждениях и существующей высокой опасностью внутрибольничного заражения.

Анализ показал, что заболевали туберкулезом врачи различных медицинских специализаций, но чаще всего терапевты, 25 % от всех заболевших, затем лаборанты (бактериологи) - 16,7 %, хирурги - 11 %, анестезиологи, психиатры, стоматологи. Эти специализации при многофакторном анализе риска заболевания туберкулезом должны быть учтены. Среди средних медицинских работников общей лечебной сети из легочных форм чаще выявлялся очаговый и инфильтра-тивный туберкулез, причем преимущественно у медицинских сестер. У лаборантов одинаково часто выявлялся инфильтративный туберкулез, туберкулезный плеврит, туберкулез бронхов и внелегочный туберкулез. Установлено, что фактор контакта в противотуберкулезной службе, несмотря на контролируемое лечение больных, имеет значение как категория риска. В условиях продолжительной работы в противотуберкулезном учреждении заболеваемость туберкулезом сохранялась.

Среди врачей противотуберкулезной службы преимущественно выявлялся очаговый туберкулез и туберкулез бронхов. Как среди врачей общей лечебной сети, так и противотуберкулезной службы наиболее частая заболеваемость была в результате контактов с больными туберкулезом в палатах. Однако среди врачей противотуберкулезной службы превалировала заболеваемость туберкулезом в результате контакта в лабораториях - 44,4 % от всех заболевших. Среди младшего и обслуживающего персонала общей лечебной сети заболеваемость санитарок составляет 33,8 %, а в противотуберкулезной службе 52,6 %. При этом наибольшая заболеваемость медицинского персонала (45,9 %) отмечена в

условиях занятости в палатах и уборкой помещений. Следовательно, при многофакторном анализе рисков заболевания туберкулезом необходимо учитывать профессиональную принадлежность санитарок, особенно в противотуберкулезной службе.

Установлена зависимость характера контакта и длительности по роду основной работы сотрудников противотуберкулезных учреждений и заболеваемость туберкулезом. Наиболее высокая заболеваемость отмечалась при ежедневном контакте с больными в течение первых трех лет работы, несколько ниже в последующие годы. Высокая заболеваемость ежегодно определялась у сотрудников бактериологической лаборатории.

Четкая закономерность установлена в структуре впервые выявленных больных общей лечебной сети: чаще заболевали младший и обслуживающий персонал (35,3 %), медицинские сестры (29,5 %) и врачи (17,4 %). Наиболее частой формой туберкулеза (34,1 %) среди всех сотрудников был инфильтративный туберкулез, более чем у половины из них с распадом. Среди медицинского персонала противотуберкулезной службы также чаще заболевал младший и обслуживающий персонал - 44,7 %, затем, в отличие от общей лечебной сети, врачи -23,7 % и медицинские сестры - в 18,4 %.

Изучение сочетанной и сопутствующей патологии, на фоне которой был выявлен туберкулез медицинских работников, показало, что чаще были заболевания мочеполовой системы - 19,5 %. Отмечены заболевания желудочно-кишечного тракта-18 %, эндокринной системы -17,9 % и сердечно-сосудистой системы у 17,9 %. Более чем у половины больных отмечались сочетания 3-4 заболеваний. Практически все заболевшие имели какие-то хронические фоновые заболевания. Все это определяло степень возможного риска заболевания туберкулезом.

Значительное число больных медицинских работников из общей лечебной сети с впервые выявленным туберкулезом имели фазу распада и бактериовыде-ление, что указывало у ряда из них на давность заболевания. Оценка запоздалой диагностики показала, что причинами задержки диагноза преимущественно было исключение другой патологии у 16,8 %, а также стационарное лечение по поводу пневмонии, ошибочного диагноза и других заболеваний у 38,5 %. Наиболее частыми заболеваниями, с которыми приходилось дифференцировать ту-

беркулез, была пневмония, хронический бронхит и плеврит неспецифической этиологии.

Исследование причин задержки в установлении диагноза туберкулеза у 51,1 % от всех больных работников здравоохранения показало, что основными причинами были недооценка ухудшения состояния (18,9 %) и гипердиагностика неспецифического воспаления (17,4 %). Задержка установления диагноза до 7 дней была у 99 больных, свыше 3 недель до 1,5 месяцев у 51 больного. При этом, как показал анализ, длительность задержки диагноза из года в год продолжает сохраняться. Обращение к врачу общей лечебной сети после первых достаточно патогномоничных симптомов в сроки от одного до 5 месяцев было у 31 % больных, до 12 месяцев и более года еще у 3,4 % больных. Сравнительная оценка выраженности синдромов при выявлении заболевания и их давность практически мало отличалась у врачей, сестер и младшего персонала. При этом ретроспективная оценка показала, что у 77 % больных были наиболее патогно-моничные интоксикационный и бронхопульмональный синдромы.

Особенностью проблемы лечения является то, что в половой структуре заболевших туберкулезом медицинских работников около 70 % являются женщины. У 9% больных, это касалось преимущественно врачей, пришлось преодолевать запрограммированный пациентом неудачный исход лечения с мотивированным согласованием методов лечения. У значительного числа больных, коллегиально с больным, определялось наиболее приемлемое, нередко согласованное с желанием больного, место лечения. Совершенно определенно прослеживается необходимость в проведении строгого стационарного режима лечения у 5,7 % и стационарного - 58,6 % у медицинских сестер и младшего медицинского и обслуживающего персонала. Такая необходимость возникала в связи с выраженными формами туберкулеза, особенно у младшего медицинского и обслуживающего персонала. Необходимо отметить, что процент ликвидации деструкции в течение всех лет наблюдения был всегда выше у медицинских работников, чем при впервые выявленном деструктивном туберкулезе больных населения области. За три исследуемых периода эффективность лечения по ликвидации деструкции была от 62,5 % до 91,7 %. На отдаленных сроках наблюдения рецидивы возникли у 2,9 % пациентов, а летальный исход отмечен у 3,4 %.

В связи с различным реагированием медицинских работников на установленный диагноз туберкулеза, значительно отличающимся от пациентов другой

профессиональной ориентации, мы поставили задачу исследовать социально-психологический и профессиональный портрет наших больных, особенно после основного курса лечения. Установлено, что продолжили работу по специальности 76,0 %, перешли на другую работу - 7,0 %, получили инвалидность - 7,0 %, ушли из службы здравоохранения -10,0 % медицинских работников.

Анализ социально-трудовой реабилитации врачей показал, что в течение первого года возвратились к труду 73,4 %, приобрели новую профессию 5,8 %, уволились с работы 10,1 %, получили инвалидность 6,8 %. К прежней профессии возвратились 84,3 % медицинских сестер. Из числа младшего медицинского и обслуживающего персонала возвратились к прежней профессии - 68,4 %. Социально-психологический анализ пациентов, завершивших основной курс лечения туберкулеза показал, что около 20 % потеряли интерес к профессии; снижение потребности к самореализации с увеличением потребительских тенденций возросло до 19 %. Среди врачебного персонала потеря интереса к профессии отмечена у 15 %. Сохранился высокий интерес к профессии у медицинских сестер, но резкое снижение интереса к профессии (до 30 %) отмечено у младшего медицинского персонала. 15 % всех медицинских работников, больных туберкулезом, отмечали ухудшение психологического климата на работе. Не всегда присутствовало удовлетворение в стабильности по работе у 69 %, а у 8 % возникло пессимистическое отношение к перспективе работы. Состояние тревожности возросло на 17 %. Среди врачей, завершивших лечение, отмечены большие возможности к адаптации. Не полное удовлетворение или неудовлетворение работой отмечено менее чем у 5 %.

В вопросе профилактики заболевания туберкулезом медицинских работников мы исходим из положения о сложности предупреждения распространения туберкулеза в условиях больших массивов населения городов и регионов и принципиальной возможностью резкого ограничения инфекции в условиях поликлиник и стационаров. Для этого необходимо соблюдение основных принципов инфекционного контроля при работе с условно-ограниченным числом пациентов поликлиник и стационаров. Наблюдения показали, что основные задачи профилактики заболевания туберкулезом медицинских работников находятся в сфере работы каждого лечебного учреждения.

Имеется четкое представление, что высокая внутрибольничная заболеваемость туберкулезом в значительной степени является отражением качества ле-

чебно-профилактической работы в медицинском учреждении. При этом необходимо учитывать ограниченные коммунальные возможности по размещению больных и служб при имеющейся высокой концентрации больных выраженными формами туберкулеза.

В ограниченных возможностях противотуберкулезной службы проводилось четкое разграничение потоков больных для дифференциальной диагностики, с выраженными формами, с химиорезистентностью МБТ. На основании данных персонального медико-эпидемиологического анализа заболеваемости туберкулезом сотрудников противотуберкулезных учреждений установлены «горячие точки» контактов. Это помещения, представляющие риск суперинфекции сотрудников, где персонал находится в постоянном контакте. Определены пути суперинфекции с учетом особенностей рабочих мест. Проведена оценка потребности обучения персонала мерам профилактики. Выделены специальные помещения для персональной работы с больными. Получение мокроты осуществляется в хорошо проветриваемой комнате. В ингалятории созданы новые условия с современной системой вентиляции. Значительно улучшена степень эпидемиологической защиты рабочего места бронхолога и сестры. В отделениях проводится естественная вентиляция с графиком «открытых окон» и кварцевания. Проводится ультрафиолетовое облучение на разных уровнях. Дезинфицирующие мероприятия проводятся с учетом чувствительности МБТ к препаратам.

Полученные данные по факторам риска позволили не только прогнозировать возможность развития туберкулеза у конкретного медицинского работника, но и определять степень интенсивности наблюдения, необходимость включения комплекса профилактических мероприятий. При наличии вероятных рисков проводилась наряду с другими исследованиями флюорография.

Комплекс мероприятий последних лет по профилактике внутрибольничного заболевания туберкулезом, заключающийся в анализе и обсуждении больных с задержкой диагностики туберкулеза, издание методических материалов по внутрибольничному заболеванию туберкулезом, определение сотрудников имеющих высокий фактор риска возможного заболевания туберкулезом и проведение ранних диагностических и профилактических мероприятий, позволил получить первые положительные результаты. Снижена заболеваемость туберкулезом работников медицинских учреждений общей лечебной сети, без противотуберкулезных учреждений с 81,1 на 100 тыс. по профессии в 2001 г. до 68,8 в

2003 г. Впервые отмечено снижение темпов роста заболеваемости работников медицинских учреждений, без противотуберкулезной службы, с 126 в 2002 г. до 64 в 2003 г и тенденция к снижению заболеваемости в первое полугодие 2004 года. Имеется снижение заболеваемости среди сотрудников бактериологической лаборатории с 28,6 % в 1996-1999 гг. до 10 % в 2000-2003 гг. Последнее связано с приведением в соответствие условий санитарно-эпидемиологического режима. За первое полугодие 2004 года заболеваемость среди врачей и медицинских сестер, работающих в противотуберкулезных учреждениях области, отсутствует. Данное снижение показателя заболеваемости работников противотуберкулезной службы произошло как за счет приведения в соответствие условий санитарно-эпидемиологического режима в учреждениях, так и за счет разделения потоков больных, поступающих в стационар. Выводы

1. Установлены в период с 1992 г. по 2003 г. опережающие темпы роста заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений, без персонала противотуберкулезных учреждений, превысив на 11 % темпы роста заболеваемости населения области. Заболеваемость туберкулезом работников медицинских учреждений Ярославской области в течение 2000-2003 г.г. была в пределах 91-110 на 100 тыс.по профессии.

2. Темпы роста заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений превысили темпы роста заболеваемости туберкулезом работников общей лечебной сети на 50 %. Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезной службы в сравнении с заболеваемостью населения увеличилась с 1992 по 2003 гг. в 17,6 раза, составив в 2000-2003 гг. от 777,6 до 836,8 на 100 тыс. по профессии.

3. Наиболее высокое число заболевших туберкулезом работников медицинских учреждений отмечено в стационарах общей лечебной сети - 34,3 % и противотуберкулезных - 50 %, что отражает значимость внутрибольничного фактора распространения туберкулеза. Наряду с высокой заболеваемостью туберкулезом работников противотуберкулезной службы имеются медицинские специальности и категории работников, которые так же часто заболевают туберкулезом. Это терапевты - 23 %, психиатры - 10,1 %, хирурги -4,1%, стоматологи - 3,5 %, лаборанты - 4,7 %.

4. Заболеваемость туберкулезом медицинского персонала общей лечебной сети не имеет четкой зависимости с первым годом начала работы, она нарастает ежегодно в течение первых 5 лет с последующим некоторым снижением. Заболеваемость туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений наиболее высокая в первые 1-2 года работы (34,2 %), что указывает на внутрибольничную причину заболевания. Риск заболевания и диагностика туберкулеза сохраняется в последующие годы.

5. Высокая заболеваемость работников противотуберкулезной службы в сравнении с общей лечебной сетью сопровождается преимущественным развитием малых форм туберкулеза, что указывает на раннюю диагностику туберкулеза у врачебного и сестринского персонала в противотуберкулезных учреждениях. В общей лечебной сети чаще выявляются инфильтративные формы туберкулеза с деструкциями легких. Отмечено значительное отличие структуры впервые выявленных форм туберкулеза, как по выраженности, так и по распространенности среди работников здравоохранения и населения Ярославской области: очаговый туберкулез - 20 %, соответственно - 8,7 %; ин-фильтративный туберкулез.

6. Задержка «диагностического времени» при маскирующих туберкулез заболеваниях при обращении больных в поликлинику, а также в соматических отделениях лечебных учреждений была от 2-х недель до 2-х месяцев и более у 65 % - 71 % больных, что сопровождалось риском внутрибольничного распространения туберкулеза. При остропрогрессирующих процессах задержка диагнозов в эти сроки была у 90,1 % больных.

7. Эффективность лечения по факту ликвидации деструкции у медицинских работников за весь период наблюдения составляло 72,7-73,7 %, в отдельный период 1993-1999 г.г. до 92 %, что превышало на 20-40 % аналогичные показатели среди населения. Установлено, что 76 % медицинских работников продолжили работу по специальности, перешли на другую работу или ушли из службы здравоохранения 17 %. В течение первого года после завершения лечения 73,4 % врачей возвратились к труду, приобрели новую профессию 5,8 %, потеряли интерес к профессии -15 %.

снижение темпов роста заболеваемости работников общей лечебной сети с 126 в 2002 г. до 64 в 2003 г. Снижена заболеваемость среди сотрудников бактериологической лаборатории противотуберкулезной службы с 28,6 % в 1996 -1999 гг. до 10 % в 2001-2003 гг. Практические рекомендации

1. Заболеваемость туберкулезом медицинского персонала противотуберкулезных учреждений наиболее высокая в первые 1-2 года работы, что указывает на внутрибольничную причину заболевания особенно в этот период и требует рациональных мер защиты.

2. Разработанные факторы риска позволили выделить группы высокого, среднего и низкого риска заболевания туберкулезом среди сотрудников, как общей лечебной сети, так и работников противотуберкулезной службы.

3. Полученные данные по факторам риска позволили индивидуально не только прогнозировать возможность развития туберкулеза у работника, но и определить степень интенсивности наблюдения, необходимость включения комплекса профилактических мероприятии.

4. Определены категории сотрудников в общесоматических лечебных учреждениях, имеющих высокий фактор риска возможного заболевания туберкулезом. Определены ранние диагностические и профилактические мероприятия. В соматических стационарах больные с бронхолегочным синдромом выделены в отдельные палаты. При приеме пациентов поликлиник кашляющие больные отнесены к приоритетным для внеочередного приема.

5. В противотуберкулезной службе приоритетным являлся эпидемиологический контроль с четким разграничением больных и распределением по потокам. Выделены потоки больных с установленным диагнозом туберкулеза и отдельно для дифференциальной диагностики. Среди стационарных больных выделены палаты с остропрогрессирующими процессами.

6. Нозокомиальное распространение инфекции можно предотвратить в условиях «фтизиатрической настороженности» и соблюдения основных положений инфекционного контроля в поликлинических и стационарных лечебных учреждениях. Это можно достигнуть при условии выполнении медицинскими работниками своих функциональных обязанностей и высокой степени медицинской ответственности за своевременную раннюю диагностику больного

туберкулезом в условиях ограниченного числа пациентов обращающихся

на прием и госпитализируемых в стационар.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей ЮБ. Казеозная пневмония в практике работы врачей терапевтических и пульмонологических отделений. //-Х Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - С.Петербург. - 2000. -С. 237 (981).

2. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Профилактика заражения туберкулезом в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети. // - Методические рекомендации. - 2001. - С. 1-10.

3. Кибрик Б.С., Маковей Ю.В., Челнокова О.Г. Нозокомиальная туберкулезная инфекция среди медицинского персонала лечебных учреждений. // - Нозокомиальная туберкулезная инфекция. Российская научно-практическая конференция с международным участием. - М. - 2001. - С. 2,2.

4. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Особенности диагностики больных впервые выявленным туберкулезом при различных обстоятельствах выявления. // - XI Научный конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 2000.

5. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Особенности эпидемиологии казеозной пневмонии и других остропрогрессирующих форм деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных. // - Материалы юбилейной сессии ЦНИИ туберкулеза. - М. - 2001. - С. 116-117.

6. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Эпидемиология остропрогрессирующего деструктивного туберкулеза легких. // - Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - 2003. - С. 29.

7. Кибрик Б.С., Маковей Ю.В. Заболеваемость туберкулезом работников здравоохранения Ярославской области. // - Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - 2003. - 1. - С. 397404.

8. Кибрик Б.С., Маковей Ю.В., Смагло О.В. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников Ярославской области. Эпидемиология. // - Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - 2003. - 1 . - С. 382-386.

9. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Эпидемиология остропрогрессирующего деструктивного туберкулеза легких. // - Туберкулез сегодня. -Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - 2003. - С. 29.

Ю.Кибрик Б.С., Соловьев Е.О., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Современные задачи преподавания туберкулеза в ВУЗе. // - Туберкулез сегодня. - Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - 2003. - С. 54-55.

П.Кибрик Б.С., Маковей Ю.В., Смагло О.В. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников Ярославской области. // - Туберкулез сегодня. - Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - 2003. - С. 214.

12.Кибрик Б.С., Соловьев Е.О., Маковей Ю.В. Роль кафедры фтизиопульмоно-логии в подготовке врачей по туберкулезу. // - Сборник научных работ ЯГ-MA. - 2004. С. 4.

13.Маковей Ю.В. с соавт. Инфицированность туберкулезом студентов Ярославской государственной медицинской академии. // - Сборник научных работ ЯГМА.-2004.С.47.

14.Chelnokova O.G., Kibrik B.S., Macovey Y.V. Postmortem and surgical diagnostics of pulmonary tuberculosis in hospitalized patients. // - International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region, Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lung Diseases. Abstract book. - 2004. - p.l 17.

15.Kibrik B.S., Macovey Y.V, Chelnokova O.G. Nosocomial tuberculosis as a problem of present epidemiology of tuberculosis. // - International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress ofEuropean Region, Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lung Diseases. Abstract book.-2004.-p. 124.

Подписано в печать б 10 2004 Заказ № 245 Тираж 100 экз Отпечатано в 0 0 0 "Аверс Пресс" 150003, г Ярославль, ул Советская, 78

Тел (0859) 97-69-22

»21610

РНБ Русский фонд

2005-4 21847

Оглавление диссертации Маковей, Юрий Васильевич :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ стр.

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса заболевания туберкулезом работников здравоохранения стр.

ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования стр.

ГЛАВА 3. Причины, способствующие росту заболеваемости туберкулезом работников службы здравоохранения СТр

3.1.Современные особенности диагностики больных туберкулезом при различных обстоятельствах выявления стр.

3.2. Остропрогрессирующие формы впервые выявленного туберкулеза легких как существенная причина заболевания туберкулезом работников службы здравоохранения стр.

ГЛАВА 4. Эпидемиология туберкулеза работников службы здравоохранения Ярославской области стр.

ГЛАВА 5. Особенности диагностики туберкулеза работников здравоохранения стр.

ГЛАВА 6. Течение и особенности лечения больных туберкулезом работников здравоохранения. Реабилитация стр.

ГЛАВА 7. Профилактика заболевания туберкулезом медицинских работников стр.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Маковей, Юрий Васильевич, автореферат

Актуальность темы

Проблема внутриболышчных инфекций, практически по значительному спектру инфекционных заболеваний, с каждым годом возрастает. По данным экспертной оценки эти инфекции переносят 7-8 % пациентов лечебных учреждений (Онищенко Г.Г., 2003; Покровский В.И. 2003). Однако имеется значительный недоучет этих заболеваний. В развивающихся странах этот показатель составляет 25 % и выше (223).

В результате внутриболышчной инфекции микобактериями туберкулеза могут развиваться выраженные формы процесса у пациентов поликлиник и соматических стационаров, ослабленных «первым» заболеванием. Особенно это реально в условиях длительного контакта с больными, имевшими маскирующий туберкулез заболевание (120, 123, 176, 183, 197 и др.). Сводных данных по публикациям, которые определяли бы эпидемиологические критерии значимости проблемы внутриболышчного распространения инфекции нет. Пациенты с возможным заражением и заболеванием, которые были выписаны из стационара с неустановленным туберкулезом, переходят в разряд впоследствии заболевших без уточненного источника суперинфекции. Таким образом, туберкулез, как многие другие инфекционные заболевания приобрел в определенных условиях характер внутрибольничной инфекции.

Медицинские работники, обеспечивающие выявление и диагностику, уход и лечение больных туберкулезом относятся к группе высокого риска заболевания туберкулезом. Имеется большая возможность определить значение внутриболышчного заражения туберкулезом среди работников службы здравоохранения, как контингенту, контролируемому по профессиональной принадлежности. Эта проблема неоднократно поднималась в известных нам исследованиях (1, 2, б, 8, 10, 12, 13, 15, 19, 24, 40, 46, 60). Однако, исследований затрагивающих широкий диапазон вопросов этой важнейшей проблемы фтизиатрии и медицинской службы мы не встретили. По имеющимся данным анализа ситуации заболевания туберкулезом медицинских работников имеют отражение в единичных исследованиях предшествовавшего десятилетия (1990-2000 г.г.), которые преимущественно были представлены на первой Российской научно-практической конференции с международным участием в 2001 году «Нозокомиальная туберкулезная инфекция» (56).

В условиях изменившихся обстоятельств выявления и диагностики больных туберкулезом, нарастание числа впервые выявленных остропрогрессирующих форм и химиорезистентного туберкулеза внутриболышчная суперинфекция и заболевания переросли в важнейшую проблему современной фтизиатрии.

В сводных материалах по Российской Федерации показатель заболеваемости туберкулезом только работников противотуберкулезных учреждений в 2001 году составил 471,7 на 100 тыс. по профессии (87). Колебания этого показателя по субъектам Российской Федерации были от 0 до 1000-1500 на 100 тыс. по профессии (86, 87, 88). Оценить такой разброс показателей, особенно отсутствие заболеваемости, без практического знакомства с состоянием вопроса на местах не представляется возможным. Разумеется, если заболеваемость контактов (IV группа ДУ) является одной из важных эпидемиологических показателей, то заболеваемость туберкулезом сотрудников лечебных учреждений, особенно противотуберкулезных, является критическим эпидемиологическим показателем. Цель исследования:

Задачи исследования: 1. Определить эпидемиологические показатели заболеваемости туберкулезом медицинских работников общей лечебной сети и противотуберкулезной службы.

2. Исследовать условия контактов медицинских работников с больными туберкулезом.

3. Изучить особенности диагностики туберкулеза у заболевших медицинских работников.

4. Исследовать причины, способствующие росту заболеваемости туберкулезом работников службы здравоохранения.

5. Изучить особенности течения и лечения больных туберкулезом медицинских работников.

6. Исследовать условия профессиональной, социальной и психологической реабилитации медицинских работников, по результатам лечения туберкулеза.

7. Предложить систему мероприятий по профилактике заболевания туберкулезом медицинских работников.

Научная новизна

- Установлены в период с 1992 г. по 2003 г. опережающие темпы роста заболеваемости туберкулезом медицинских работников, превысив темпы роста заболеваемости населения области на 11 %.

Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезной службы в сравнении с заболеваемостью населения увеличилась с 1992 г. по 2003 г. в 17,6 раза.

- Установлено, что наиболее высокая заболеваемость медицинских работников туберкулезом отмечена в областных (37,7 %) и городских (12,6 % -18,4 %) учреждениях общей лечебной сети. Последнее мы связываем с высокой концентрацией больных недиагностированным туберкулезом в многокоечных стационарах и внутрибольничным фактором распространения туберкулеза.

- Установлена значительная задержка "диагностического времени" при маскирующих туберкулез заболеваниях при обращении в поликлинику от 2 недель до 2 месяцев у 65 %, а в соматических отделениях от 2 недель до 2 месяцев и более у 71 % больных, что оказывает влияние на внутрибольнич-ное распространение туберкулеза.

- Ликвидация деструкций у медицинских работников за весь период наблюдения составила 72,7 - 73,7 % в отдельный период 1993-1999 г.г. до 92 %, что превышало на 20-40 % аналогичные показатели среди населения.

Научно-практическая значимость работы

- Существенным является опережающие на 50 % темпы роста заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений над заболеваемостью туберкулезом работников общей лечебной сети. Последнее указывает на нарастающую эпидемиологическую опасность для персонала, особенно областных противотуберкулезных учреждений.

- Заболеваемость туберкулезом медицинского персонала общей лечебной сети не имеет четкой зависимости с первым годом начала работы, она ежегодно нарастает.

Заболеваемость туберкулезом медицинского персонала противотуберкулезных учреждений наиболее высокая в первые 1-2 года работы (36,9 %), что указывает на внутрибольничную причину заболевания особенно в этот период и требует рациональных мер защиты.

- Установлено, что высокая заболеваемость медицинских работников противотуберкулезной службы сопровождается преимущественно диагностикой малых форм туберкулеза. Это указывает на раннюю диагностику туберкулеза. В отличии, диагностика больных туберкулезом в общей лечебной сети давала преимущественно выраженные формы туберкулеза с деструк-циями. Последнее связано с задержкой "диагностического времени" при маскирующих туберкулез заболеваниях как в поликлиниках, так и в соматических отделениях больниц общего профиля, что влияет на внутрибольничное распространение туберкулеза.

- Исследование показало отсутствие зависимости ранней диагностики туберкулеза у впервые выявленных больных медицинских работников от частоты проведения флюорографических исследований.

Основные положения, представляемые к защите

3. Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезной службы в сравнении с заболеваемостью населения с 1992 г. по 2003 год увеличилась в 17,6 раза, составив в 2000-2003 г.г. от 777,6 до 836,8 на 100 тыс.по профессии.

4. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом работников службы здравоохранения отмечена в областных и городских лечебных учреждениях где имеется значительная концентрация больных своевременно недиагности-рованным туберкулезом и высокой опасностью внутрибольничного распространения инфекции.

6. "Маскирующие" туберкулез заболевания были причиной задержки диагностики туберкулеза в поликлиниках и соматических стационарах от 2 недель до 2 месяцев и более у 65-71 % больных, что сопровождалось риском внутрибольничного распространения туберкулеза.

7. Предложенные оценочные факторы риска возможного заболевания туберкулезом позволили акцентировать внимание страховых врачей на сотрудниках, определяя интенсивность наблюдения и необходимости включения лечебно-профилактических мероприятий: повторная флюорография, ту-беркулинодиагностика, химиопрофилактика, перевод на другую работу.

Внедрение результатов работы в практику

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены:

1. На X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. С.Петербург, 2000.

2. В методических рекомендациях «Профилактика заражения туберкулезом в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети», г. Ярославль, 2001.

3. На Первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Нозокомиальная туберкулезная инфекция». Москва, 2001.

4. На XI Научном конгрессе по болезням органов дыхания. Москва, 2000.

5. В материалах сессии ЦНИИ туберкулеза. Москва, 2001.

6. В материалах VII Российского съезда фтизиатров. Москва, 2003, 29; 54-55; 214.

7. В материалах X съезда медицинских работников Ярославской области. Ярославль, 2003, 382-386; 397-404.

8. На XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. Москва, 2003.

9. В материалах 3-го Европейского конгресса и 14-го Российского Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 2004, 117; 124.

10. На городской конференции главных врачей г. Ярославля. Ярославль, 2004.

11. На заседании областного общества фтизиатров. Ярославль, 2004.

12. На конференции руководителей здравоохранения Ярославской области. Ярославль, 2004

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, две приняты к печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 91 статью отечественных авторов и 137 иностранных источников. Работа иллюстрирована 121 таблицей, 19 рисунками и 3 клиническими наблюдениями.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности заболевания туберкулезом работников службы здравоохранения"

выводы

2. Темпы роста заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений превысили темпы роста заболеваемости туберкулезом работников общей лечебной сети на 50 %. Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезной службы в сравнении с заболеваемостью населения увеличилась с 1992 по 2003 г.г. в 17,6 раза, составив в 2000-2003 г.г. от 777,6 до 836,8 на 100 тыс. по профессии.

3. Наиболее высокое число заболевших туберкулезом работников медицинских учреждений отмечено в стационарах общей лечебной сети - 34,3 % и противотуберкулезных - 50 %, что отражает значимость внутриболышчного фактора распространения туберкулеза. Наряду с высокой заболеваемостью туберкулезом работников противотуберкулезной службы имеются медицинские специальности и категории работников, которые так же часто заболевают туберкулезом. Это терапевты - 23 %, психиатры - 10,1 %, хирурги - 4,1 %, стоматологи - 3,5 %, лаборанты - 4,7 %.

4. Заболеваемость туберкулезом медицинского персонала общей лечебной сети не имеет четкой зависимости с первым годом начала работы, она нарастает ежегодно в течение первых 5 лет с последующим некоторым снижением. Заболеваемость туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений наиболее высокая в первые 1-2 года работы (34,2 %), что указывает на внут-рибольничную причину заболевания. Риск заболевания и диагностика туберкулеза сохраняется в последующие годы.

5. Высокая заболеваемость работников противотуберкулезной службы в сравнении с общей лечебной сетью сопровождается преимущественным развитием малых форм туберкулеза, что указывает на раннюю диагностику туберкулеза у врачебного и сестринского персонала в противотуберкулезных учреждениях. В общей лечебной сети чаще выявляются инфильтративные формы туберкулеза с деструкциями легких. Отмечено значительное отличие структуры впервые выявленных форм туберкулеза, как по выраженности, так и по распространенности среди работников здравоохранения и населения Ярославской области: очаговый туберкулез - 20 %, соответственно 8,7 %; инфильтративный туберкулез.

7. ЗКфф(Игйшшшэгк.лечения по факту ликвидации деструкций у медицинских работников за весь период наблюдения составляло 72,7-73,7 %, в отдельный период 1993-1999 г.г. до 92 %, что превышало на 20-40 % аналогичные показатели среди населения. Установлено, что 76 % медицинских работников продолжили работу по специальности, перешли на другую работу или ушли из службы здравоохранения 17 %. В течение первого года после завершения лечения 73,4 % врачей возвратились к труду, приобрели новую профессию 5,8 %, потеряли интерес к профессии - 15 %.

8. Комплекс противоэпидемических мероприятий позволил получить снижение заболеваемости туберкулезом медицинских работников общей лечебной сети с 81,1 на 100 тыс. по профессии в 2001 г. до 68,8 в 2003 г. Впервые отмечено снижение темпов роста заболеваемости работников общей лечебной сети с 126 в 2002 г. до 64 в 2003 г. Снижена заболеваемость среди сотрудников бактериологической лаборатории противотуберкулезной службы с 28,6 % в 1996 - 1999 г.г. до 10 % в 2001-2003 гг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Заболеваемость туберкулезом медицинского персонала противотуберкулезных учреждений наиболее высокая впервые 1-2 года работы, что указывает на внутрпболышчную причину заболевания особенно в этот период и требует рациональных мер защиты.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Маковей, Юрий Васильевич

1. Аксютина Л.П., Леонов И.В. Туберкулез как госпитальная инфекция. // -Проблемы туберкулеза. 1998. № 1. - С. 5-7.

2. Асанов Б.М. К вопросу о туберкулезной инфекции среди медицинских работников. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001. - С. 25.

3. Белиловский Е.М., Борисов С.Е. Анализ заболеваемости туберкулезом по данным государственного мониторинга. // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания -2000.- С. 1415.

4. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Гордина А.В. и др. Организация и функционирование государственной системы мониторинга туберкулеза в России. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М. - 2003. - С. 45.

5. Богадельникова И.В. Лечебная тактика при впервые выявленном туберкулезе легких. // Автореф.дисс.д-ра мед.наук. - М. - 1999. - С. 40.

6. Богадельникова И.В. и соавторы. Риск трансмиссии МБТ в условиях фтизиатрического стационара. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. -2001.-37-С. 4-5.

7. Богадельникова И.В., соавторы. Внутрибольничное распространение возбудителя туберкулеза во фтизиатрическом стационаре. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция.-2001.-С. 10-11.

8. Большакова И.А. Корецкая Н.М. Внелегочный туберкулез у медицинских работников. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М. - 2003. - С.213.

9. Борисова Н.К., Юдицкий М.В. Особенности течения туберкулеза у медицинского персонала противотуберкулезных учреждений и медработников общей сети ЛПУ. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001. - С. 23.

10. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Самаре. // VII Российский съезд фтизиатров. - М. -2003.-С. 213.

11. Бубочкин В.П. Медико-социальный портрет работников противотуберкулезной службы. // Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 11. - С.13-15.

12. Бусурова И.В., Жебуртович Н.В. Туберкулез как профессиональное заболевание. // VII Всероссийский съезд фтизиатров. -М. - 2003. - С. 213-214.

13. Валиев В.П. Туберкулез у работников здравоохранения. // Пульмонология. - 2003. -№ 2. - С. 35-38.

14. Ватолина В.А., Эйсмонт Н.В. Организация противотуберкулезных мероприятий в паталогоанатомических отделениях и бюро судебно-медицинской экспертизы. // VII Всероссийский съезд фтизиатров. - М. -2003.-С. 214.

15. Гавриленко Н.Г. Заболевания туберкулезом работников медицинских учреждений города Москвы в 2000 году. // XII конгресс по болезням органов дыхания. - 2002. - XLVIII. - С.ЗЗ.

16. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. // Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии. - Анестезиология и реаниматология. -1999.-№3.-С. 38-46.

17. Гольянова К.И., Аминев Х.К., Плакс М.В. и др. Клиническое течение туберкулеза в современных условиях и пути его диагностики. // Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. - Сборник резюме. - Йошкар-Ола. - 1999. С. 67.

18. Горюнов В.В., Ловичева О.В. Распространенность микобактерий туберкулеза в воздухе противотуберкулезных учреждений: методы диагностики и обеззараживания. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001 . -С. 12.

19. Дворецкий Л.И. Туберкулез в практике интерниста. // Проблемы туберкулеза. - 2000. - № 6. - С. 3-10.

20. Дорожкова И.Р. Формы персистирования микобактерий туберкулеза в организме человека. // Автореф.дисс.д-ра мед.наук. - М. - 1974. - С. 40.

21. Жебуртович Н.В. Эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезу во Владивостоке. // Проблемы туберкулеза. 2000. - С. 2, 6-8.

22. Зубков М.Н., Зубков М.М. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение. // Consilium Medicum. - 2000, 2 (1). -С. 32-38.

23. Капков Л.П., Магнитский В.А. О заболеваемости туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений РФ. // Проблемы туберкулеза. - 1995. - № 6. - С. 5-7.

24. Кибрик Б.С., Тимачев В.П. Организация раннего выявления и наблюдения студентов с повышенным риском заболевания туберкулезом в Ярославском медицинском институте. Труды IV Всероссийского съезда фтизиатров. -М.- 1975.-С. 423-425.

25. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Казеозная пневмония в практике работы врачей терапевтических и пульмонологических отделений. // -X Национальный конгресс по болезням органов дыхания. С.Петербург. -2000.-С. 237 (981).

26. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Профилактика заражения туберкулезом в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети. // Методические рекомендации. - 2001. - С. 1-10.

27. Кибрик Б.С., Маковей Ю.В., Челнокова О.Г. Нозокомиальная туберкулезная инфекция среди медицинского персонала лечебных учреждений. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - М. - 2001. — С. 2,2.

28. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Особенности диагностики больных впервые выявленным туберкулезом при различных обстоятельствах выявления. // XI Научный конгресс по болезням органов дыхания. -М. - 2000.

29. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Особенности эпидемиологии казеозной пневмонии и других остропрогрессирующих форм деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных. // Материалы юбилейной сессии ЦНИИ туберкулеза. - M.-2001.-C.il 6-117.

30. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Казеозная пневмония. // Монография. - 2001. С. 276.

31. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Эпидемиология остропрогрессирующего деструктивного туберкулеза легких. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - 2003. - С. 29.

32. Кибрик Б.С., Маковей Ю.В. Заболеваемость туберкулезом работников здравоохранения Ярославской области. // Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - 2003. - 1. - С. 397404.

33. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Эпидемиология остропрогрессирующего деструктивного туберкулеза легких. // Туберкулез сегодня. -Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - 2003. - С. 29.

34. Кибрик Б.С., Соловьев Е.О., Челнокова О.Г., Маковей Ю.В. Современные задачи преподавания туберкулеза в ВУЗе. // Туберкулез сегодня. - Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - 2003. - С. 54-55.

35. Кибрик Б.С., Маковей Ю.В., Смагло О.В. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников Ярославской области. // Туберкулез сегодня. - Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - 2003. - С. 214.

36. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Некоторые особенности лекарственной резистентности МБТ у больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких. // Проблемы туберкулеза и болезни легких. - 2003.- № 8. - С. 3-5.

37. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Проблемы диагностики и лечения казеозной пневмонии. // Пульмонология. - 2003. - № 4. - С. 41-44.

38. Кораблев В.Н. Нозокомиальнаяе туберкулезная инфекция на территории Хабаровского края. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001.-С. 17-8.

39. Корецкая Н.М. Клинико-социальные аспекты туберкулеза у персонала медицинских учреждений, студентов и учащихся учебных заведений медицинского профиля. // Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 5. - С. 10-12.

40. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников. // -Самара. 1998.-С. 11-125.

41. Корецкая Н.М., Большакова И.А. К вопросу о составе декретированного контингента из числа медицинских работников. // VII Всероссийский съезд фтизиатров. - 2003. - С. 215.

42. Колечко С.Е., Дворецкий Л.И., Савинецкая Г.А. Легочный туберкулез в общесоматической больнице. // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - 2003. - С. 276, 54.

43. Корецкая Н.М., Большакова И.А., Горбач Н.А. Вопросы выявления туберкулеза у сотрудников прозекторских служб. // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - 2003. - С. 277, 59.

44. Литвинов В.И., Сельцовский П.П. и др. Эпидемиологическая ситуация и особенности эндемии в Москве. // Материалы VII Всероссийского съезда фтизиатров. - М. - 2003. - С. 20.

45. Мишин В.Ю., Пунга В.В., Голышевская В.И. Выявление заразных форм туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети. // -Пособия для врачей. М. - 2000. - С. 9.

46. Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и вне-больничной пневмонии. // Врач. - 2002. - № 3. - С. 6-9.

47. Мишин В.Ю. Выявление туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети. // Врач. - 2002. - № 3. - С. 46-47.

48. Мартыненко О.Э, Охтяркина В.В. Роль врача диспансеризатора в профилактике туберкулеза у сотрудников противотуберкулезной службы. // - VII Всероссийский съезд фтизиатров. - 2003. - С. 215.

49. Миядина Р.Г., Свистунова А.С., Мордвинова Л.И. и др. Особенности современного туберкулеза в Мегаполисе. // XII Нациоанльный конгресс по болезням органов дыхания. - Сборник резюме. - М. - 2002. - С. 299.

50. Мордовской Г.Т. с соавт. Выявление и профилактика внутрибольничной туберкулезной инфекции в психиатрическом отделении и тюремной туберкулезной больнице. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - М. -2001.-С. 27.

51. Морозова Т.Н. Вопросы профилактики внутрибольничной инфекции при туберкулеза. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - М. - 2001. -С. 63.

52. Нечаева О.Б. Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними. // Проблемы туберкулеза. - 1997. - № 5. - С. 17-19.

53. Нечаева О.Б. Туберкулез легких при различных методах его выявления. // -Проблемы туберкулеза. 1990. -№ 8. - С. 21-23.

54. Новикова Т.Н. Нозокомиальная туберкулезная инфекция среди больных с психическими заболеваниями. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001. - С. 13.

55. Онищенко Г.Г. Эпидемическая ситуация в Российской федерации и меры по ее стабилизации. // Проблемы туберкулеза. - 2003. - С. 11,4-9

56. Перельман М.И. Туберкулез в России. // Consilium Medicum. - 2001. - Т.З. -№ 12.-С. 564-568.

57. Плотникова JT.M. Временная нетрудоспособность при туберкулезе органов дыхания и пути ее снижения. // Дисс.д-ра мед.наук. - 1993.

58. Покровский В.И. Брико Н.И. Основные направления преподавания темы «Внутрибольничные инфекции» на кафедре эпидемиологии. // Нозокомиальная инфекция. - 2001. - С. 69.

59. Приймак А.А., Плотникова JT.M. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников и меры их социальной защиты. // Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 11-12.-С. 24-26.

60. Пунга В.В. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом. // Проблемы туберкулеза. - 1997. - № 5. - С. 7-9.

61. Руднева С.Н. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников. // XI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - 2001. — С. 360,32.

62. Сборник нормативных документов. // Раздел инфекционных заболеваний. -М. -2000.

63. Сметании А.Г. О мерах по защите медицинских работников от туберкулезной инфекции. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001. - С. 60.

64. Стаханов В.А. Иммунодиагностика и иммунокоррекция у больных туберкулезом легких. // Автореф.дисс.д-ра мед.наук. - М. - 2000. - С. 36.

65. Стрелис А.К. Профилактика распространения нозокомиальной инфекции при выполнении лечебно-диагностических процедур больным туберкулезом органов дыхания. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001. - С. 59.

66. Стовичек Г.В., Нехорошее B.C., Кибрик Б.С. и др. Организация раннего выявления туберкулеза среди студентов Ярославского медицинского института. // Здравоохранение Российской Федерации. - 1973. - № 8. - С. 23-26.

67. Фармер П.С., Кононец А.С., Борисов С.Е. и др. Полирезистентный туберкулез: угроза человечеству. // Проблемы туберкулеза. - 1999. - № 5. - С. 3-5.

68. Федорова JI.C. Современные дезинфицирующие средства для обеззараживания объектов в очагах туберкулеза. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001. - С. 67.

69. Фомин Е.Г. Сравнительная характеристика туберкулеза органов дыхания, активно выявляемого в группах риска и у лиц, обратившихся за медицинской помощью. // Автореф.дисс.канд.мед.наук. - М. - 2002. - С. 24.

70. Хатеневер H.JI., Иванов В.Ф. Профилактика возникновения внутриболь-ничной туберкулезной инфекции в поликлиниках и стационарах нетуберкулезного профиля. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001. - С. 14.

71. Соловьева И.П. Особенности первичного туберкулеза в морфологическом освещении. // Проблемы туберкулеза. - 1991. - С. 9, 48-51.

72. Хоменко А.Г. Туберкулез. // М. - 1998. - С. 493.

73. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России. // Русский медицинский журнал - 1998. - № 17. - С. 1121-1125.

74. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остро прогрессирующих форм туберкулеза легких в современных условиях. // Проблемы туберкулеза. - 1999. - № 1. - С. 22-27.

75. Худушина Т.А., Маслакова М.Г. Характеристика туберкулезного процесса у вновь выявленных больных из различных социальных групп в зависимости от метода выявления заболевания. // Проблемы туберкулеза. - 1998. -№ 1.-С. 12-14.

76. Чуканов В.И., Голышевская В.И., Корнеев А.А. и др. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза проблема современной фтизиатрии. // -II Национальный конгресс «Человек и лекарство». М. - 1995. - С. 251.

77. Чуканова В.П. Роль наследственных факторов в возникновении и течении туберкулеза легких. // X Всесоюзный съезд фтизиатров. Тезисы докладов. - Киев. - 1986.-С. 67-68.

78. Чуканова В.П., Поспелов Л.Е., Маленко А.Ф. Значение факторов наследственной предрасположенности при туберкулезе и других гранулематозных заболеваниях легких. // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 7. - С. 33-36.

79. Чукова Н.В. Распределение больных по потокам основа предотвращения нозокомиальной инфекции в условиях Томской областной клинической туберкулезной больницы. // - Нозокомиальная туберкулезная инфекция. -2001.-С. 62-65.

80. Чучалин А.Г. Механизмы защиты органов дыхания. // Пульмонология. -1992. -№ 1.-С. 8-15.

81. Шандала М.Г. Некоторые проблемы профилактики нозокомиальной туберкулезной инфекции. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001. -С. 56.

82. Шебуртович Н.В. Эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезу в Владивостоке. // Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 2. - С. 6-8.

83. Шевченко Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге XXI века. // -Проблемы туберкулеза. 2000. - № 3. - С. 2-6.

84. Шерертц Р.Дж., Хэмптон А.Л. Внутрибольничные инфекции. // М. - 1990. -С. 47-51.

85. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. // изд. 2001

86. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2001 году. // изд. 2002

87. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце XX века. // Проблемы туберкулеза. - 2001.-№ 5.-С. 8-13.

88. Шипина Л.К., Александров А.А., Левченко М.В. и др. Быстрое выявление возбудителя туберкулеза в диагностических материалах способ предотвращения нозокомиальной туберкулезной инфекции. // - Нозокомиальная туберкулезная инфекция. - 2001. - С. 55.

89. Шкарин А.В. Дезинфектанты как фактор риска госпитальной инфекции.// -Нозокомиальная туберкулезная инфекция. 2001. - С. 68.

90. Эхте К.А. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом медицинских работников на современном этапе. // Авто-реф.дисс.канд.мед.наук. - 2000.

91. Adal КА, AnglimAM, Palumbo L, et al. The use of high-efficiency air-filter respirators to protect hospital workers from tuberculosis. A cost-effectiveness analysis. // N Engl J Med 1994; 331:169-73.

92. Aderton T, Valway S, Gore B, et al. Transmission of a highly drug-resistant strain (strain Wl) of Mycobacterium tuberculosis. Community outbreak and nosocomial transmission via a contaminated bronchoscope. // JAMA (1997 Oct 1) 278 (13): 1073-7

93. Aita J, Barrera L, Reniero A, et al. Hospital transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in Rosario, Argentina. // Medicina 1996; 56: 4850.

94. Allen S, Batungwanayo J,Kerlikowske K, et al. Two year incidence of tuberculosis in cohorts of HIV infected and uninfected urban Rwandan women. // Am Rev RespirDis 1992; 146: 1439-44.

95. Alonso-Echanovc J, Granich RM, Binkin NJ, et al. outbreak of tuberculosis among laboratory workers at a university hospital on Peru. // 38th ICAAC, September 24-27,1998, San Diego, California. Section I, LB-10.

96. Antonucci G, Girardi E, Raviglione MC, et al. Tuberculosi e AIDS (GISTA). Riskfactors for tuberculosis in HIV-infected persons. A prospective cohort study. II J Am Med Assoc 1995; 274: 143-148

97. Beck-Sague C, Dooley SW, Hutton MD, et al. Hospital outbreak of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis infections. Factors in transmission to staff and HIV-infected patients. // JAWA (1992 Sep 9) 268 (10): 1280-6.

98. Belleguic C, Lena H, Desrues B, et al. Prevention of infection transmitted by bronchial fibroscopes. Prevention des infections transmises par les endoscopes bronchiques. // Rev Pneumol Clin (2001 Apr) 57 (2): 67-72.

99. Blazquez J, Espinosa de los Monteros LE, Samper S, et al. Genetic characterization of a multidrug resistant M. bovis hospital outbreak involving HIV-positive patients. // Program Abstr Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother (1996 Sep 15-18).

100. Blumberg HM, Watkins DL, Berschling JD, et al. Preventing nosocomial transmission of tuberculosis. // Ann Intern Med 1995; 122: 658-63.

101. Boudreau AY, Baron SL, Steenland NK, et al. Occupation risk of Mycobacterium tuberculosis infection in hospital workers. // Am J Ind Med (1997 Nov) 32 (5): 528-34.

102. Bouvet E. Nosocomial pulmonary tuberculosis. Tuberculose pulmonaire nosocomial. // Rev Pneumol Clin (2001 Apr) 57 (2): 139-44.

103. Broukhanski G, Jamieson F Опыт использования молекулярно-биологических методов типирования МБТ в Центральной лаборатории Министерства здравоохранения. // Онтарио. Канада. Нозокомиальная туберкулезная инфекция. М. 2001. 48

104. Caeiro F, Fonseca М, Manique A. Pulmonary tuberculosis in the aduit: comparative analysis of two different groups. // Europ Resp J, 2002, Vol 20, №38, p 362-363.

105. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. // Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43 (RR13): 1-132.

106. Cobo J, Guerrero A, Queredo C, et al. Delayed respiratory isolation during a nosocomial outbreak of multi-drug resistant tuberculosis (VDRTB) due to M. bovis. // Program Abstr Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother (1996 Sep 15-18): 216.

107. Cobo J, Asensio A, Moreno S, et al. Risk factors for nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis due to Mycobacterium bovis among HIV-infected patients. // Int J Tuberc Lung Dis (2001 May) 5 (5): 413-8.

108. Collins CH, Grange JM, Yates MD. Tuberculosis bacteriology. Organization and practice. Edition 2. // Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997.

109. Collins CH, Johns WL. Home-made microbiological safety cabinets in the tuberculosis laboratory: a hazard warning. // Biomedical Scientist 1998; May: 29607.

110. Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF. The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence. // Am J Epidemiol 1974; 99: 131-8.

111. Cuhadaroglu C, Erelel M, Tabak L, et al. Increased risk of tuberculosis in health care workers: a retrospective survey at a teaching hospital in Istanbul, Turkey. // -BMC Infect Dis (2002 Jul 26) 2 (1): 14.

112. Daly CL, Small PM, Schecter GF, et al. An outbreak of tuberculosis with accelerated progression among persons with the human immunodeficiency virus: ananalysis using restriction-fragment-length-polymorphism. // N Engl J Med 1992; 326: 231-6.

113. Dolgaia T, Ebrahimzadeh A II Идентификация случая перекрестного заражения с помощью метода HPLC. Нью-Йорк. Нозокомиальная туберкулезная инфекция. 2001, 54.

114. Desenclos JC, Abiteboul D, Bouvet E, et al. Focus on the role of ventilation and ultraviolet rays in preventing nosocomial transmission of tuberculosis in health care facilities.//-Rev Pneumol Clin (1995) 51 (1): 13-21.

115. Di Perri G, GrucianiM, Danzi MC, et al. Nosocomial epidemic of active tuberculosis among HIV-infected patients. // Lancet 1989; 2: 1502-4.

116. Do FN, Limpakarnjarat W, Uthaivoravit PLF, et al. Increased risk of Mycobacterium tuberculosis infection related to the occupational exposures of health care workers in Chiang Rai, Tailand. // Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 377-81.

117. Dooley SW, Villarino ME, Lawrence M, et al. Nosocomial transmission of tuberculosis in a hospital unit for HIV-infected patients. // JAWA (1992 may 20) 267(19): 2632-4.

118. Drobnievski F. Вспышка устойчивого к изониазиду туберкулеза в Лондоне. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция 2001, 50

119. Easterbrook PJ, Bell A, Hannan М, et al. Nosocomial outbreak of multidrug resistant tuberculosis in a London HIV unit: outbreak investigation and clinical follow-up. // Int Conf AILS (1996 JUL 7-12) 11 (2): 25.

120. Edlin BR, Tokars JL, Grieco MN, et al. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome. // -N Engl J Med 1992; 326: 1514-21.

121. Ellner JJ, Hinman AR, Dooley SW, et al. Tuberculosis symposium: emerging problems and promise. // J Infect Dis (1993 Sep) 168 (3): 537-51.

122. Expanded tuberculosis surveillance and tuberculosis morbidity-United States. // -MMWRMorb Mortal Wkly Rep (1994 May 27) 43 (20): 361-6.

123. Fazal В A, Telzak EE, Bium S, et al. Impact of coordinated tuberculosis Team in an inner-city hospital in New York City. // Infect Control Hosp Epidemiol (1995 Jun) 16(6): 340-3.

124. Fengler JD. Tuberculosis recurrence of a forgotten infectious disease?. Tuber-culose - Wiederkehr einer vergessenen Infecktionskrankheit? // - Z Arzt Fortbild (Jena) (1995 Jun) 89 (3): 223-7 ISSN: 0044-2178.

125. Fennelly KP. Профилактика нозокомиальной трансмиссии Mycobacterium tuberculosis: моделирование влияния скученности и вентиляции. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция 2001, 37-38.

126. Fischl MA, Uttamchandani RB, Daikos GL, et al. An outbreak of tuberculosis caused by multiple-drug-resistant tubercle bacilli among patients with HIV infection. // ANN Intern Med (1992 Aug 1) 117 (3): 177-83.

127. Frieden TR, Sherman LF, Maw KL, et al. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tuberculosis: epidemiology and clinical outcomes. // -JAWA (1996 Oct 16) 276 (15): 1229-35.

128. Fukazawa K, Aritake S, Minemura S, et al. A tuberculosis outbreak in a mental hospital. // Nippon Kshu Eisei Zasshi (2000 Sep) 47 (9): 801-8.

129. Garcia-Garrote F, Ruiz-Serrano MJ, Alcala L, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis: an analysis by DNA Fingerprinting. // Abstr Gen Meet Am Soc Microbiol (1997 May 4-8) 97: 377.

130. Garret DO, Laserson K, Almeida FF, et al. Risk of nosocomial acquisition of Mycobacterium tuberculosis infection among health care workers at a Brazilian hospital. // Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother (1998 Sep 24-27) 38: 545.

131. Garzelli C, Lari N, Nguon B, et al. DNA Fingerprinting. // New Microbiol (1996 Oct) 19 (4): 285-91.

132. Gilbert GL. Nosocomial tuberculosis strategies for prevention. // - Annu Conf Australas Soc HIV Med (1994 Nov 306) 6: 207.

133. Gonzalez ML, Palmero D, Alberti F, et al. Nosocomial outbreak of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) among AIDS patients in Buenos Aires, Argentina. // Int Conf AIDS (1996 Jul 7-12) 11 (2): 24.

134. Graham JC, Kearns AM, Magee JG, et al. Tuberculosis transmitted through transplantation. // J Infect (2001 Nov) 43 (4): 251-4.

135. Greenaway C, Menzies D, Fanning A, et al. Delay in diagnosis among hospitalized patients with active tuberculosis predictors and outcomes. // - Am J Respir Crit Care Med (2002 Apr 1) 165 (7): 927-33.

136. Guerrero A, Cobo J, Fortun J, et al. Nosocomial transmission of Mycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people with advanced HIV-1 infection. // Am J Respir Crit Care Med (2002 Apr 1) 165 (7): 927-33.

137. Harries AD, Karnenya A, Namarika D, et al. Delays in diagnosis and treatment of smear-positive tuberculosis and the incidence of tuberculosis in hospital nurses in Blantyre, Malawi. // Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91:15-17.

138. Harries AD, Maher D, Nunn P. Practical and affordable measures for the protection of health care workers from tuberculosis in low-income countries. // Bull World Health Organ 1997; 75: 477-89.

139. Harries AD, Hargreaves NJ, Gausi F, et al. Preventing tuberculosis among health workers in Malawi. // Bull World Health Organ (2002) 80 (7): 526-31.

140. Hong CW. Preventing nosocomial Mycobacterium tuberculosis transmission in international settings. // Emerg Infect Dis (2001 Mar-Apr) 7 (2): 245-8.

141. Ikeda RM, Birkhead GS, DiFerdinando Gt, et al. Nosocomial tuberculosis: an outbreak of a strain resisyant to seven drugs. // Infect Control Hosp Epidemiol (1995 Mar) 16(3): 152-9.

142. Kenneth G Castro. Global tuberculosis chellenger. // Emerging Infections De-seases 1998,4,3.

143. Kent JH. The epidemiology of multidrug-resistant tuberculosis in the United States. // Med Clin North Am (1993 Nov) 77 (6): 1391-409.

144. Kozma D. Эпидемиология и профилактика туберкулеза. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция, 2001, 61.

145. Laing RB. Nosocomial infections in patients with HIV disease. // J Hosp Infect (1999 Nov) 43 (3): 179-85.

146. L'Ecuyer PB, Woeltje KF, Seiler SM, et al. Management and outcome of tuberculosis in two St Louis hospitals, 1988 to 1994. // Infect Control Hosp Epidemiol (1998 Nov) 19 (11): 836-41.

147. Lemaitre N, Jarlier V, Derenne JP, et al. Prevention of nosocomial transmission of tuberculosis in a large urban hospital. // Program Abstr Intersci Conf Antim-icrob Agents Chemother (1996 Sep 15-18): 235.

148. Lobue PA, Catanzaro A. Effectiveness of a nosocomial tuberculosis control program at an urban teaching hospital. // Chest (1998 May) 113 (5): 1184-9.

149. Luby S, Carmichael S, Shaw G, et al. A nosocomial outbreak of Mycobacterium tuberculosis. // J Fam Pract (1994 Jul) 39 (1): 21-5.

150. Maloney SA, Pearson ML, Gordon MT, et al. Efficacy of control measures in preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis in patients and health a workers. // Ann Intern Med 1995; 122: 90-5.

151. Manangan LP, Bennett CL, Tablan N, et al. Nosocomial tuberculosis prevention measures among two groups of US hospitals, 1992 to 1996. // Chest (2000 Feb) 117 (2): 380-4.

152. Jarvis WR, Bolyard EA, Bozzi CJ, et al. Respirators, recommendations, and regulations: the controversy surrounding protection of health care workers from tuberculosis. // Ann Intern Med (1995 Jan 15) 122 (2): 142-6.

153. Matlow AG, Harrison A, Monteath A, et al. Nosocomial transmission of tuberculosis (ТВ) associated with care of an infant with peritoneal ТВ. // Infect Control Hosp Epidemiol (2000 Mar) 21 (3): 222-3.

154. Menzies D, Fanning A, Juan L. Tuberculosis in health care worker: multicentre Canadian prevalence survey: preliminary results. // Int J Tuberc Lung Dis 1998, 2, 9, 1,98-102.

155. McDonald LC, Archibald LK, Rheanpumikankit S, et al. Unrecognised sed Mycobacterium tuberculosis bacteraemia among hospital inpatients in less developed countries. // Lancet (1999 Oct 2) 354 (9185): 1159-63.

156. McGowan JE. Nosocomial ТВ prevention the hospital perspective. // - Program Abstr Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother (1994 Oct 4-7): 276.

157. McGowan JE, McGowan JE Jr. Nosocomial tuberculosis: new progress in control and prevention. // Clin Infect Dis (1995 Sep) 21 (3): 489-505.

158. Michele TM, Cronin WA, Graham NM, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis by a fiberoptic bronchoscope. Identification by DNA fingerprinting. // JAWA (1997 Oct 1) 278 (13): 1093-5.

159. Moss AR, Alland D, Telzak E, et al. A city-wide outbreak of a multiple-drug-resistant strain of Mycobacterium tuberculosis in New York. // Int J Tuberc Lung Dis (1997 Apr) 1 (2): 115-21.

160. Multidrug-resistant tuberculosis outbreak on an HIV ward Madrid, Spain, 1991-1995. // - MMWR Morb Mortal Wkly Rep (1996 Apr 26) 45 (16): 330-3.

161. Munsif SS, Nivin B, Sacajiu G, et al. Persistence of a Highly Resistant Strain of Tuberculosis in New York City during 1990-1999. // J Infect Dis (2003 Aug 1) 188 (3): 356-63.

162. Muzzy de Souza GR, Cravo R, Figueira MM, et al. Tuberculin conversion among health care workers in a general hospital of Rio de Janeiro, Brazil. Final results. // Am J respire Crit Care Med 1998; 157: 705.

163. Naidoo S, Mahommed A. Knowledge, attitudes, behaviour and prevalence of ТВ infection among dentists in the western Cape. // SADJ (2002 Dec) 57 (11): 4768.

164. Nivin B, Nicholas P, Gayer M, et al. A continuing outbreak of multidrug-resistant tuberculosis, with transmission in a hospital nursery. // Clin Infect Dis (1998 Feb) 26 (2): 303-7.

165. Pablos-Mendez A, Raviglione MC, Laszlo A, et al. Global surveillance for anti-tuberculosis-drug resistance, 1994-1997. // N Engl J Med 1998; 338: 1641-9.

166. Pearson ML, Jereb JA, Frieden TR, et al. Nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. A risk to patients and health care workers. // Ann Intern Med (1992 Aug 1)117 (3): 191-6.

167. Pedersen С, Kolmos HJ, Nielsen JO. Tuberculosis and the HIV pandemic. Risk of nosocomial tuberculosis infection. Tuberculose og HIV-pademien. Risiko for nosocomiel tuberculose infection. // Ugeskr Laeger (1997 Feb 24) 159 (9): 1233-8.

168. Perfecto B, Sanchez J, Gonzalez A, et al. Outbreak of multiresistant tuberculosis. Brote de tuberculosis multiresistente. // An Sist Sanit Navar (2000 May) 23 (2): 257-63.

169. Picard B. Molecular epidemiology of large bacterial endemics in Sab-Saharan Africa. Epidemiologie moleculaire des grandes endemies bacteriennes dans l'Afrique sub-saharienne. // Bull Soc Pathol Exot (2000 Jul 29) 42 (3): 48-51.

170. Pierce JR, Sims SL, Holman GH, et al. Transmission of tuberculosis to hospital workers by a patient with AIDS. // Chest (1992 Feb) 101 (2): 581-2.

171. Probable transmission of multidrug-resistant tuberculosis in a correctional facility California. // - MMWR Morb Mortal Wkly Rep (1993 Jan 29) 42 (3): 48-51.

172. Protect yourself against tuberculosis A respiratory protection guide for health care workers. // - Cicinnati, Ohio: USDHHS, PHS, CDC, NIOSH. DHHS (NIOSH) publication No. 96-102.

173. Raviglione MC, Snider DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. // J Am Med Assoc 1995; 273: 220-22.

174. Reuben Granich, Naney J Binkin, William R, et al. Профилактика туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях при дефиците необходимых ресурсов. // ВОЗ, Женева, 1999.

175. Ridzon R. Nosocomial transmission of tuberculosis us and global perspective. // - Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother (1998 Sep 24-25) 38.

176. Ritaco V, Di Lonardo M, Reniero A, et al. Nosocomial spread of human immunodeficiency virus-related multidrug-resistant tuberculosis in Buenos Aires. // J Infect Dis 1997; 176: 637-42.

177. Rivero A, Sanchez MA, Marquez M, et al. First outbreak of multi-drug resistant tuberculosis in AIDS patients in Andalusia (Southern Spain). // Inc Conf AIDS (1996 Jul 7-12) 11 (1): 326.

178. Rivero A, Marquez M, Santos J, et al. High rate of tuberculosis reinfection during a nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculosis caused by Mycobacterium bovis strain B. // Clin Infect Dis (2001 Jan) 32 (1): 159-61.

179. Rouillon A, Perdrized S, Parrot R. Transmission of tubercle bacilli: the effects of chemotherapy. // Tubercle 1976; 57: 275-99.

180. Samper S, Martin C, Pinedo A, et al. Transmission between HIV-infected patients of multidrug-resistant tuberculosis caused by Mycobacterium bovis. // -AIDS (1997 Aug) 11 (10): 1237-42.

181. Sasaki Y, Yamagishi F, Yagi T, et al. A study of patient's and and doctor's delay in patients with pulmonary tuberculosis discovered by visiting doctors with symptoms in particular on doctor's delay. // Kekkaku (2000 Sep) 75 (9): 527-32.

182. Schoebel V, de Benoist AC, Torrea G, et al. Mult-idrug resistant tuberculosis (MDR-TB) and HIV infection in France. // Int Conf AIDS (1996 JUL 7-12) 11 (2): 234.

183. Segal-Maurer S, Kalkut GE. Environmental control of tuberculosis: continuing controversy. // Clin Infect Dis (1994 AUG) 19 (2): 299-308.

184. Selwyn RA, Hartel D, Lewis VA, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. // N Engl J Med 1994; 320: 545-50.

185. Sepkowitz KA. Tuberculosis and the health care worker: a historical perspective. // Ann Intern Med 1994; 120: 71-79.

186. Sepkowitz KA. Tuberculosis control in the 21st century. // Emerg Infect Dis (2001 Mar-Apr) 7 (2): 259-62.

187. Shilova M. Tuberculosis in Russia: causes of increasing rates. // Int J Tuberc Lung Dis-2001 -Vol 5- №11- Sup 1-P68.

188. Shishido S, Mori T. The present status and the task of nosocomial tuberculosis infection in Japan. // Kekkaku (1999 Apr) 74 (4): 405-11.

189. Sidibe K, Zuber P, Wiktor SZ, et al. Tuberculin skin test reactivity among health care workers and level of exposure to tuberculosis patients in Abidjan, Cote d'lvoire. // Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1 (suppl): SI03.

190. Silva VMC, De Riemer K, Oliveira J, et al. Medical students at risk of nosocomial transmission of Mycobacterium tuberculosis. // Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2 (suppl): S387.

191. Silva VMC, Cunha AJ, Oliveira J, et al. Medical students at risk of nosocomial transmission of Mycobacterium tuberculosis. // Int J Tuberc Lung Dis (2000 May) 4 (5): 420-6.

192. Skodrie-Trifunove V, Pelemis M, Savic S. Incidence of tuberculosis in medical center of Serbia (1990-2000). // Int J Tuberc Lung Dis - 2002 - Vol 6 - №10-Sup 1 - P 156-157.

193. Smith PG, Moss AR. Epidemiolody of tuberculosis. In: Bloom BR (ed.). Tuberculosis: patogenesis, protection, and control. // AMS Press 1994. Washington, DC.

194. Stuart RL, Bennett NJ, Forbes Ab, et al. Assessing the risk of tuberculosis infection among health care workers. // Med J Aust (2001 Jun 4) 174 (11): 569-73.

195. Talan DA, Moran GJ, Mower WR, et al. EMERGEncy ID NET: an emergency department-based emerging infections sentinel network. // Ann Emerg Med (1998 Dec) 32 (6): 703-11.

196. Tattevin P, Casalino E, Fleury L, et al. The validity of medical history, classic symptoms, and chest radiographs in predicting pulmonary tuberculosis: derivation of a pulmonary tuberculosis prediction model. // Chest (1999 May) 115 (5): 1248-53.

197. Transmission of multidrug-resistant tuberculosis among immunocompromised persons in a correctional system New York, 1991. // - MMWR Morb Mortal Wkly Rep (1992 Jul 17) 41 (28): 507-9.

198. Trnka L, Krejbich F, Dankova D. Туберкулез у работников здравоохранения в Чешской республике. // Нозокомиальная туберкулезная инфекция - 2001 -С. 20.

199. Tudo G, Gonzalez J, Gatell JM, et al. Detection of unsuspected of nosocomial transmission of tuberculosisby use of a molecular typing method. // Clin Infect Dis (2001 Jan) 7(1): 46-51.

200. Uthaivoravit W, Yanai H, Tappero Jw, et al. Impact of enhanced notification of tuberculosis laboratory results to minimize treatmeht delay. Chiang Rai Hospital, Northern Thailand. // Int J Tuberc Lung Dis (2003 Jan) 7(1): 46-51.

201. Yanai H, Limpakarnjanarat K, Uthaivoravit W, et al. Risk of Mycobacterium tuberculosis infection and disease among health care workers, Chiang Rai, Thailand. // Int J Tuberc Lung Dis (2003 Jan) 7 (1): 36-45.

202. Vynnycky E, Fine REM. The national history of tuberculosis: the implications of agedependent risks of disease and the role of reinfection. // Epidemiol Infect 1997; 119: 183-201.

203. Wang L, Wang X, Tang S. Factors associated with failure to complete tuberculosis treatment in China. // Int J Tuberc Lung Dis - 2002 - Vol 6 - №10 - P 9697.

204. WHO Jeneva Yuidelines for Surveilance of Drug Resistance in Tuberculosis. // -Lnt. J Tubere. Zung Dis 1998 - vol 2 - P. 72-89

205. Weltman AC, DiFerdinando GT, Washko R, et al. A death associated with therapy for nosocomially acquired multidrug-resistant tuberculosis. // Chest (1996 Jul) 110(1): 279-81.

206. Wenger PR, Otten J, Breeden A, et al. Control of nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis among healthcare workers and HIV-infected patients. // Lancet 1995; 345: 235-40.

207. Wenzel R, Brewer T, Butzler JP. A guide to infection control in the hospital. // -London 2002 - P 272.

208. Wilkins D, Woolcock AJ, Cossart YE. Tuberculosis: medical students at risk. // -Med J Aust (1994 Apr 4) 160 (7): 395-7.

209. Wilkinson D, Crump J, Pillay M, et al. Nosocomial transmission of tuberculosis in Africa documented by restriction fragment length polymorphism. // Tranc R Soc Trop Med Hyg 1997; 91:318.

210. Wilkinson D, Gilks CF. Increasing frequency of ТВ among staff in a South African hospital: impact of the HIV epidemic on supply of health care. // J. Int. Cont. Aids (1998) 12:1351. Су)

211. World Health Organization. Communicable Diseases Prevention and Control. Laboratory Services in Tuberculosis Control. // Edition 1. Geneva: World Health Organization, 1998.

212. Zwolski A, Augustinowicz-Kopec E, Jaworski A, et al. Tuberculosis as a professional risk for hospital staff of the National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute in Warsaw. // Int J Tuberc Lung Dis - 2002 - 6 -10 - Suppl 1 -S.157.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности заболевания туберкулезом работников службы здравоохранения

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности заболевания туберкулезом работников службы здравоохранения

Оглавление диссертации Маковей, Юрий Васильевич :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Маковей, Юрий Васильевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности заболевания туберкулезом работников службы здравоохранения"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Маковей, Юрий Васильевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций