Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, перенесших стресс

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ Ереванский Государственный Медицинский Университет им. Мхитара Гераци

■ о л

На правах рукописи

МИРИДЖАНЯН МУШЕГ МИСАКОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ СТРЕСС

сТ-О. - 0015 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ереван - 1997

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1, ЕрГМУ МЦ "Эребуни" и клинической больницы №1 Университетского центра.

Научные консультанты:

зав. кафедрой хирургических болезней № 1, доктор медицинских наук, профессор Саруханян О.В.

зав. лабораторией патогистологии Университетского центра планирования семьи и сексуального здоровья, доктор медицинских наук, профессор Канаян A.C.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки профессор П. П. Ананикян

доктор медицинских наук, профессор 3. А. Тер-Аветикян

доктор медицинских наук, профессор Э. Г. Григорян

Ведущая организация:

Институт хирургии имени А. Л. Микаеляна МЗРА

Защита диссертации состоится " 5 " мая 1997 г. в 15ш часов на заседании Специализированного Совета 027 Ереванского Государственного Медицинского Университета имени Мхитара Гераци. 375025, ул. Корюна 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан "_5_" апреля 1997 г.

Ученый секретарь спеацилизированного совета,

кандидат медицинских наук, доцент . Р. М. Кургинян

¿uauusubh ¿ubPUTitsnhri>3U'ü urwrnu/iiiuniiia-eut, ■ии^ипипппгз-зпиъ

ьгьчилл-' wivbß-ixn it¡ruant* и.ьо,аъ моиишь аитцлхгиь

Pûtuqpfi ЬрииЦтйБпЦ

1ГЪРЬЙ11ЪЗи.Ъ ITHhübl ITMJ U.4 h

¿.b'lUbinbß-eiXb lk(hlkb3\jlki.usunbß-3nh\jbbr(l UffrPbUU ^РШГ ¿ъч^^ъьрь irns

dl. 0015 - <4¡ipujpnLdnißjni.ü

Ubairii^bp РсЗДш^шй qfimriLpjnLüübpti nnL)Lnnpb ч|илш1(шй uuuinfiöiuGfi htujgilujü LuinbütufununLpjiuü

bPb'-lUl» -1997

Uztuuimujüßß щшшршишЦ^ t Ьр^РЗ - fi ittipiupnictrupjiuü p.1 luúpfrnüntií «tpbpnLÜfi» р^шЦшО ЦЬйшрпйгий U ^идЗицишршйш^шй libüinpnúfi lnjiüfiíjiul)iuü p.1 hJuliuGruiiüngniú:

QJiuuuljuJCi funphprjuumniübp' «<4fipiupruchijljLuü htiiiujürjrupjruüübp» p.1 ujúpfinGh tlujpfi¿, рсЭДш^шй qhi^n^PjniQûbph rçnljmnp, щрпфЬипр Uiupru|uiLiûjujO «Oüiniuö|ipf) щшОш^прпиЗ U иЬригиш^ mnnqgnipjmü » ^илЗицишршйшЦшй IjbÜLnpnüfi «UtuiniupiuQujljiuQ bjntu4tuôujpuJÛrupjni.Q» luipnpujLnnpfiujjh р&^шЦшй qfimmpjniüObpti qnljmnp, щрпфЬипр ^ujüujjujü U.U.

ilUCSnbUUUb oi/пммилиъtiP

РсЗДш^шй qhlJT1lPJni-bEjbpfi Г}п1цлпр, q|nnmpjuiü L)wuuiujl|ujijnp qnpúfi¿,

ицрпфЬипр 'П.ГП. UGuiGfilijujij Pcf^wljuiü qfiinmpjntûûbpfi qnliinnp, щрпфЬипр 2.U. Sbp-Ui{bwf>gjшй РЗДшЦиий qhinnipjniCübph qn^innp, щрпфЬипр t.1). Qpfiqnpjuiü

tmususun ^иэии^ьпчтказш-ь

^^Ub U.L. Ufip^jbyuDfi шОЦиий ilfipuipnicfnipjuiCi fiüumtiinnim

"Tiu^mujuJÜnipjnLCiQ Ijuijujûujini. t 1997р. « 5 » « útuifiuh » dxuúp « 1522 » -fiQ bpUuiGjn Utufipuip ^Ьршдт шйЦшй ИЬтшЦшй р^ЦшЦшй ЧилЗшцлиршСф (/375052, Ljnpjm&fi ф.) 2J úujuOuiqfimuJgiJULiá funphnipqniú 027:

Uu]büiufijnum.pjaiüo 1|шрЬ^|11 бшйпршйи^ bp^P^ - h qpiiiqujpujün!.ú:

Uhfiúiuqfipp шггшрЦшЛ t' « 5 » « шщрЫ ft » 1997р.

UuiuGujqfimuigilujá funphnipqfi qfiuiuiljujû piupinniqujp, р^ЦшЦшй qjiuinipjnLÜübpti pbl|ûiuôni, qngbüuí

гш. млгтьъзиь

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки все еще остается актуальной медико-социальной проблемой. Частота язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7 - 15% (Кузин М. И. и др., Ильиченко А. А. 1994; Лукаш Н. В., Полищук Т. М., 1995; Полуэктов В. Л. и др., 1996 и другие). Отмеченный факт относится и к Республике Армения, где за последние годы констатируется увеличение числа больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Апоян В. Т. и др., 1995; Ананикян П. П. и др., 1995; Са-руханян О. В. и др., 1996; Тамазян Г. С. и др., 1996 и другие).

Стресс играет существенную роль в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и ее осложнений. При чрезмерной силе неблагоприятных факторов возникает срыв ответных реакций, что в конечном итоге может привести к развитию язвенных поражений желудка и ДПК (Рысс Е. С. и др., 1985; Глочевская В. С. 1996; Миронычев Г. Н. и др., 1996 и другие). Местом приложения главных составляющих патогенеза язвенной болезни (корковых, гуморальных, сосудистых, метаболических, иммунологических, кислотно-пептической агрессии, нарушения моторики, бактериальных влияний) в конечном итоге являются клеточные мембраны слизистой оболочки желудка и ДПК. В этой патогенетической цепи важное значение приобретает гипоксия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которая высокочувствительна к недостатку кислорода. Развивающееся вслед за кислородной недостаточностью снижение активности биоэнергетических процессов сопровождается не только падением протективных свойств слизистой оболочки (СО) желудка и ДПК, но и включением нового патогенетического звена, обусловленного свободнорадикальными процессами (Петров В. П. и др., 1994; Погромов А. П., Лащкевич А. В., 1996; Пота-шев Л. В. и др., 1996 и другие). В этой связи некоторые исследователи (Еремина Е. Ю. 1996; Ермолов А. С. с соавторами 1996 и другие) в патогенезе язвенной болезни желудка и ДПК отводят важную роль активации процессов свободнорадикального окисления липидов (СРОЛ или ПОЛ). При этом в крови накапливаются токсические продукты белковой природы с .молекулярной массой 500 - 5000 ДА, так называемые молекулы средней массы (МСМ), которые обладают высокой биологической актив-

ностью и оказывают угнетающее действие на основные физиологические и биохимические процессы организма (Ковальчух Л. А. и др. 1994; Савин В. М. и др., 1996 и другие). Роль МСМ в патогенезе язвенной болезни желудка и ДГЖ в доступной нам литературе практически не освещена. Лечение язвенной болезни желудка и ДПК остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной медицины. Малоутешительными остаются результаты лечения часто рецидивирующих и длительно незаживающих гасгродуоденальных язв, а вопросы хирургической тактики при осложненных гасгродуоденальных язвах являются объектом оживленной дискуссии. Операции при осложненных гасгродуоденальных язвах (ОГДЯ) до настоящего времени сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, которая колеблется от 11.7% до 32.7% (Галстян С. М. и др., 1994; Волков Е. Ю., Волков И. Л., 1995; Майоров Ю. В. и др., 1996).

Таким образом, несмотря на достигнутые значительные успехи хирургического лечения язвенной болезни желудка и ДПК, результаты его нередко являются неудовлетворительными. Трудности в достижении хороших результатов лечения язвенной болезни желудка и ДПК, ОГДЯ во многом объясняются неполной расшифровкой патогенеза заболевания, с чем связаны недостаточная эффективность традиционных противоязвенных средств и окончательно неопределившаяся хирургическая тактика (Ера-мишанцев А. К. и др., 1994; Зверьков И. В. и др., 1994; Логинов А. С., Арбухов В. Г. 1995; Кузин Н. М. и др., 1996 и другие).

В связи с вышеизложенным, нами были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Изучить клинические и патогенетические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, перенесших стресс, с последующей разработкой тактики патогенетического лечения.

Задачи исследования:

1. Установить особенности психо-эмоциональных нарушений у больных гастродуоденальными язвами, перенесших стресс.

2. Определить характер клинико-лабораторной семиотики и течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у этой категории больных.

3. Установить наличие и роль различных микроорганизмов в патогенезе и клиническом течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у данного контингента больных.

4. Изучить активность процессов перекисного окисления ли-пидов и иммунный статус у больных с гастродуоденальными язвами, перенесших стресс.

5. Выявить особенности структурных проявлений патологических и репаративных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке у больных с гастродуоденальными язвами исследуемой группы.

6. Изучить анатомические особенности гастродуоденальной зоны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у обследуемых больных.

7. Определить степень эндогенной интоксикации, а также прогностическую значимость содержания уровня молекул средней массы в крови больных с гастродуоденальными язвами в процессе лечения.

8. Разработать патогенетически обоснованную тактику лечения больных с гастродуоденальными язвами у данной группы.

Научная новизна работы: На основании впервые проведенного детального изучения психо-эмоционального статуса больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесших стресс, выявлены особенности психо-эмоционального состояния, характерные для той или иной локализации язвенного процесса и его разных осложненных форм. Установлена зависимость локализации язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки от психо-эмоционального состояния индивидуума и анатомических особенностей его гастродуоденальной зоны. Кроме того, показно, что анатомические взаимоотношения органов гастродуоденальной зоны характеризуются своеобразием васкуляризации и иннервации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловливающих наличие участков повышенного риска возникновения язвы.

Установлено, что в процессе формирования и рецидивов хронической язвы желудка важную роль играют поражения артерий крупного и среднего калибра в виде эласгофиброза интимы и резкого сужения их просвета, в мелких артериях -. в виде васкулита с обязательным присоединением микроциркулятор-ных расстройств в слизистой оболочке желудка. Для хроничес-

кой язвы двенадцатиперстной кишки характерны нарушения микроциркуляции, в то время как остальные звенья артериального русла остаются практически интактными.

Показана роль местных и системных иммунопатологических процессов в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений. В частности, кровотечения и перфорации развиваются на фоне васкулитов на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, угнетения общей неспецифической резистентности и протекают на фоне тканевых реакций гиперчувсгвительности немедленного и замедленного типов. Впервые приводятся сведения о роли грибковой и кокковой микрофлоры в патогенезе язвенно-деструктивных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Указанная микрофлора, присоединяясь к инфицированию Helicobacter Pylori (HP) способствуют углублению дистрофических и некротических процессов в области язвы. Выявлено усиление активности свободнорадикальных процессов на фоне угнетения системы антиоксидантной защиты. В результате повреждающего эффекта свободных радикалов в крови больных увеличивается содержание молекул средних масс, что в свою очередь свидетельствует о развитии эндогенной интоксикации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сведения о степени эндогенной интоксикации у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки получены впервые. Установлена зависимость между степенью эндогенной интоксикации и частотой осложнений до и после операции, а также значение эндогенной интоксикации как фактора риска при хирургическом лечении.

Практическая значимость: Представления об анатомических взаимоотношениях органов гастродуоденальной зоны с учетом особенностей их кровоснабжения, иннервации и состоятельности связочного аппарата позволяют определиться в выборе хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение pH полости рта облегчает исследование желудочной кислотности. Бактериологический контроль полости рта, желудка и двенадцатиперстной кишки, определение чувствительности к антибиотикам, а также морфологическое исследование биоптатов ульцерозной и периульцерозной

зон способствуют проведению адекватного и эффективного лечения.

Определение содержания молекул средних масс в крови больных с гастродуоденальными язвами позволяет судить о степени эндогенной интоксикации, тяжести заболевания и его осложнений, эффективности проводимого лечения. Исходя из степени эндогенной интоксикации становится возможным прогнозирование осложнений язвенной болезни в до- и послеоперационном периоде с проведением адекватной детоксикационной терапии, способствуя значительному снижению осложнений в послеоперационном периоде и летальности.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Н-ом Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (г. Ленинград, ноябрь 1988 г.), 67-ой отчетной научной сессии ЕрМИ (г. Ереван, ноябрь 1988 г.), Международной научной конференции, посвященной двадцатилетию основания института хирургии им. А. Л. Микаеляна (г. Ереван, сентябрь 1994 г.), совместной конференции кафедры хирургических болезней N1 ЕрМУ, сотрудников НИИЭВ и МП им. А. Б. Алексаняна, ИПЗ и Р центра "Стресс", работников МЦ "Эребуни" (г. Ереван, август 1996 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 346 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 54 таблицы и 27 рисунков. Библиографический указатель включает 488 авторов.

Внедрение в практику. Разработанные подходы к оценке степени эндогенной интоксикации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки внедрены в хирургических отделениях и отделении ИТАР МЦ "Эребуни".

Предложенная тактика лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяется в отделениях гасгрохи-рургии и гастроэнтерологии МЦ "Эребуни". Определение рН ротовой полости внедрено в отделении гасгрохирургии МЦ "Эребуни".

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследовано 407 больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, лечившихся в отделении гасгрохирургии МЦ "Эребу-ни". Кроме того, произведен анализ 754 историй болезней больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, проходивших лечение в хирургическом отделении клинической больницы N1 г. Еревана с 1984 по 1995 гг. Больные, проходившие стационарное лечение в хирургических отделениях МЦ "Эребуни" и в клинической больнице N1 за период с 1989 по 1995 гг., составили основную группу (751), а больные за период с 1984 по1988 гг. составили контрольную (203).

Больные основной и контрольной групп с учетом клинических проявлений и наличия сопутствующей патологии были подразделены на следующие подгруппы:

I - с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем (кроме пищеварительной)

II - с фоновыми и сочетанными заболеваниями пищеварительной системы (гастриты, дуоденит, холецистит, панкреатит, гепатит и другие)

III - с осложненными формами язвенной болезни желудка и ДПК (перфорация, кровотечение, пенетрация, стеноз и малигни-зация)

IV - с неосложненными формами язвенной болезни без какой-либо сопутствующей патологии.

В работе использованы следующие инструментальные методы исследования: рентгенологический (350 наблюдений), фибро-гастродуоденоскопия (620), сонография (330), исследование желудочного сока (320), ЭКГ, ЭХО-кардиография, спирометрия и по необходимости другие.

V 51 пациента с язвенной болезнью желудка и 73 с язвенной болезнью ДПК проводили исследование психо-эмоционального состояния с использованием программы SCL - 90, созданной ИПЗ и Р центра "Стресс" МЗ Армении в 1992 г., на основе шкалы самооценки Гопкинсовского центра. У всех больных проводили исследование общеклинических и биохимических показателей крови (гемоглобин, форменные элементы, СОЭ, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, белковые фракции, АЛТ, ACT, общий, связанный и свободный билируби-

ны, электролиты крови, фибриноген, протромбиновый индекс, время рекальцификации, толерантность плазмы к гепарину и АР-)-

Степень эндогенной интоксикации определяли по лейкоцитарному индексу интоксикации (Рейс Б. А. 1983) и ядерному индексу интоксикации (Даштаянц Г.А. 1979). Кроме того, в крови больных исследовали содержание молекул средних масс (МСМ) по методу Н.И Габриеляна (1981). Эти исследования мы проводили в динамике: при поступлении больного и на первые, третьи, пятые, седьмые сутки после операции. Содержание молочной кислоты определяли по Wielando О. (1974).

Учитывая то обстоятельство, что при язвенной болезни происходит усиление свободнорадикальных процессов (Поташов A.B. и др., 1996, Словентатор В.Ю. и др., 1996 и другие), нами было исследовано в крови больных содержание продуктов пере-кисного окисления липидов: малонового диальдегида по Yoshioka Т. et al (1979), шиффовых оснований по Меерсон Ф. 3. и др. (1979), диеновых конъюгатов (ДК) по Голикову П.П. и др., (1987), а также компоненты системы антиоксидантной защиты: глутатионредуктазу (ГР) по Pinto R., Bartley W. (1969), глутатион-пероксидазу (ГП) по Гаврилову В. Б. и др. (1983), супреоксиддис-мутазу (СОД) по Nishikimi М. et al (1972).

Нами было проведено также определение ряда гормонов: в крови - кортизола, ТЗ, Т4, и в моче - 17-кетосгерона. Кортизол определяли иммуноферментным методом с помощью тест - наборов "БИОТРО" (США) на приборе "ДЕНЛАЙ" (США). Остальные гормоны выявляли при помощи радиоиммунного анализа.

Для характеристики иммунного статуса в крови больных изучали абсолютное и относительное содержание Т- лимфоцитов по Петрову Р. В.,(1978), количество B-лимфоцитов определяли по R. Biamko et al., (1970). В крови больных определяли также содержание иммуноглобулинов А, М и G по С. Mancini (1965) с использованием моноспецифических антисывороток против иммуноглобулинов А, М, G человека.

Было проведено микробиологическое исследование слизистой ротовой полости, биоптатов слизистых оболочек желудка и ДПК, а также операционного материала. Для выявления HP применяли бактериоскопиче'ский и бактериологический методы, ставили уреазный тест.

Для изучения особенностей строения, кровоснабжения и иннервации органов гастродуоденальной зоны на 160 трупах и 50 органных комплексах нами исследованы типы фиксации и варианты по Романову П. А. (1982). Использовали анатомическое препарирование, диоптографию, ангиографию и гистологические методы исследования. Варианты анатомического строения гастродуоденальной зоны были определены также у 122 больных рентгенологически и во время операции. Фрагменты резецированных желудков и ДПК, связку Трейтца фиксировали 10% забуференным по Лилли формалином и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Иеннеру - Гимзе. Для идентификации микрофлоры использовали окраску по Граму. Слизь выявляли муцикармином по Каудри, эластические волокна - орсеином по Тенцеру - Унна, гликопротеины определяли при помощи ШИК- реакции. Для определения состояния микроциркуляции и выявления фибрина использовали метод Пикро - Маллори II (Зербино Д. Д. и др., 1983).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Психо-эмоциональное состояние больных язвенной болезнью желудка и ДПК, перенесших стресс.

При исследовании психо-эмоционального состояния больных основной группы нами были обнаружены определенные закономерности, зависящие от локализации язвы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. При дуоденальных язвах у 95% наблюдалось нарушение психики разной степени выраженности, в то время как эти явления отмечались лишь у 40% больных с язвенной болезнью желудка. При дуоденальных язвах в пределах нормы находились лишь признаки соматизации, остальные факторы превышали норму с пиком развития параноидных мыслей и психотизацией. При осложненных дуоденальных язвах (кровотечение, стеноз, пенетрация) отмечалось усиление всех факторов с наиболее выраженными фобической тревогой и агрессивностью. Для пациентов с дуоденальными язами с сопутствующими заболеваниями характерно легкое усиление соматизации и резкое повышение сенситивности, агрессивности на фоне нарушения общего психо-эмоционального состояния.

При желудочных язвах в пределах нормы оказалось всего 3 фактора: соматизация, тревога и фобическая тревога. Остальные были выше нормы, с максимальной выраженностью сенситив-ности и параноидальных мыслей. При осложненных формах наблюдалось еще более выраженное усиление сенситивносги и агрессивности, в то время, как уровни проявления тревоги и фо-бической тревоги сохранялись в пределах нормы. При наличии сопутствующих заболеваний у больных наблюдалось резкое усиление соматизации. При этом сенситивносгь и параноидальные мысли сохранялись в пределах нормы, а остальные факторы проявляли тенденцию к некоторому усилению.

Следовательно, нервно-психические нарушения более выражены при дуоденальных язвах, чем при желудочных.Психо-эмо-циональные нарушения приводили к значительным гормональным сдвигам. Так у больных язвенной болезнью желудка отмечалось снижение в крови концентраций трийодтиронина до 1.18±0.07 нмоль/л (в норме 2.01 - 2.18 нмоль/л), тироксина - до 101.95^4.18 нмоль/л (в норме 120 - 141 нмоль/л), содержание кортизола достигало 470.8±20.0 нмоль/л (норма 250 - 400 нмоль/л). Экскреция 17-кетосгерона составляла II.97 ±1.03 мкмоль/сут, а при болевой форме - 10.85±:1.8 мкмоль/сут (норма 17 - 35 мкмоль/сут). У больных с дуоденальными язвами на фоне высокого содержания кортизола 559.1 =Ь46.6 нмоль/л, содержание трийодтиронина (1.76±0.14 нмоль/л) и тироксина (116.3±3.7 нмоль/л) не изменялось. Экскреция 17-кетостерона была сходна с таковой при желудочной локализации язвы.

Таким образом, помимо выраженного нарушения психоэмоционального состояния у больных язвенной болезнью желудка и ДПК, развиваются существенные расстройства функций органов эндокринной системы, в частности, надпочечников и щитовидной железы, играющих важную роль в сохранении го-меостаза.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДПК У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ СТРЕСС

Нарушения психо-эмоционального состояния и гормонального фона у больных наблюдаемой группы, не могли не сказаться на клиническом течении заболевания. У больных основной трупы болевой синдром наблюдался в 78% (в контрольной -

67.7%) наблюдений, участились случаи атипического течения -49.1% (в контрольной группе 31.3%). На голодные боли указывали 15 - 20% пациентов основной группы, против 23.2% контрольной группы. Диспептические явления у больных основной группы проявились в виде изжоги у 68.9% (в контрольной - 23.7%), отрыжки у 52.7% (в контр. 10.8%), тошноты и рвоты у 17% (в контр. 21.4%). У больных основной группы с возрастом менялся характер болевого синдрома: отмечались ноющие, тупые, иногда схваткообразные боли, значительно часто больные предъявляли жалобы на чувство тяжести в эпигасгрии. Сочетание язвенной болезни с эрозивным гастритом способствовало ее торпидному течению, в связи с чем отмечалось удлинение сроков заживления, возрастало количество больных, в том числе молодого возраста, с длительно незаживающими и гигантскими язвами.

Сравнивая данные общего анализа крови больных основной и контрольной групп, мы обнаружили, что у пациентов основной группы происходило снижение общего числа лейкоцитов крови за счет нейтрофилов при одновременном увеличении содержания палочкоядерных форм, то есть имел место сдвиг влево. Отмечалась тенденция к уменьшению содержания эозинофи-лов. В лейкоформуле больных контрольной группы отмечалась базофилия и уменьшение количества моноцитов, в то время как для больных основной группы характерным было снижение количества базофилов и повышение числа моноцитов. Уменьшение количества полиморфоядерных лейкоцитов в периферической крови, по всей вероятности, было обусловлено повышением уровня кортикостероидов в крови больных, перенесших стресс.

Сведения о роли иммунологических реакций в патогенезе язвенной болезни желудка и ДПК разноречивы (Сапроненко П. М. 1993; Логинов А. С. и др., 1994; Крикштопайтис М. и др., 1995; Голованова Е. С., Циммеран Я. С. 1996; Суриков В. А., Циммеран Я. С. 1996). Результаты наших исследований показали, что характер и степень выраженности как клеточного, так и гуморального иммунитета зависели от локализации язвы, длительности и тяжести течения заболевания. Для желудочной локализации язвенного процесса характерным оказалось уменьшение количества Т-лимфоцитов, увеличение количества В-лимфо-цитов и повышение концентрации иммуноглобулинов А, Мий. При локализации язвы в ДПК, особенно при обострении про-

цесса, также отмечалось угнетение Т-клеточного звена иммунного ответа при одновременной активации B-клеточного звена.

Дискутабельным остается также вопрос о роли клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа при осложненных формах язвенной болезни желудка и ДПК (Ерюхин Н. А. и др., 1982; Тамазян Г. С. и др., 1994). По нашим данным, при кровотечении происходило снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (24.1=1=1.6% и 16.3±5.5% соответственно). Аналогичные результаты получены нами при перфорациях и стенозах. При сочетании разных язвенно-десгруктивных осложнений были получены наиболее существенные сдвиги в Т-кле-точном звене иммунного ответа. Результаты наших исследований согласуются с данными ряда авторов (Баранов А. А., Кли-манская Е. В. 1995; Суриков В. Н. 1995). В пользу мнения об участии иммунопатологических процессов в ульцерогенезе могут служить обнаруженные нами морфологические проявления реакций гиперчувсгвительносги немедленного и замедленного типов как в области язвы, так и в периульцерозной зоне. Кроме того, в собственной пластинке слизистой оболочки желудка воспалительный инфильтрат был представлен преимущественно мо-нонуклеарами - лимфоцитами и плазмоцитами. Лейкоциты гра-нулоцитарного ряда имелись в виде скудной, иногда значительной примеси, причем, среди них превалировали эозинофилы.

Одним из основных источников иммуноглобулина А в организме, как известно, являются плазматические клетки слизистых оболочек. По всей вероятности, именно интенсивная плазмокле-точная инфильтрация слизистых оболочек желудка и ДПК обусловливает повышение иммуноглобулина А в крови больных основной группы.

В последнее десятилетие важную роль в патогенезе язвенной болезни желудка и ДПК отводят инфекционному агенту -Helicobacter Pylori (HP), что получило подтверждение со стороны многих исследователей (Голиков С. Н. и др., 1993; Аруин Л. И. 1995; Поташов Л. В. и др., 1996).

Результаты наших исследований показали определенные закономерности в процессе выявления HP при разной локализации язвенного процесса. Так, HP удавалось выявить в 100% случаев при локализации язвы в пилороантральном отделе. При наличии проксимального расположения язв HP выявляли в уело-

виях пилоризации фундальных желез. При язве ДПК данный возбудитель удавалось обнаружить при желудочной метаплазии слизистой оболочки ДПК. Тем самым, нами получены дополнительные доказательства тропности HP к слизистой оболочке пи-лороантральной зоны. Об этом же свидетельствуют и данные М. Millar (1992) и М. Levine et al (1996), которые показали, что только колонизация фундального отдела HP к гастриту не ведет. По всей вероятности, обсеменение фундальной слизистой оболочки происходит на фоне хронического атрофического гастрита типа А с пилоризацией и энтеролизациой слизистой оболочки фундального отдела желудка. Уже на фоне ее метаплазии и могут проявляться ульцерогенные свойства HP. НР-положительные больные (74) характеризовались разнообразными проявлениями язвенной болезни желудка и ДПК: у 3 из них выявлены медио-гастральные язвы, у 16 - язвы пилороантрального отдела, у 55 -луковичные и постбульбарные язвы. Продолжительность язвенного анамнеза, частота и длительность рецидивов, осложнения, размеры и количество язв, сопутствующие эрозивные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, интенсивность болевого и диспептического синдромов варьировали в широких пределах, что наблюдалось и в популяции больных гастро-дуоденальными язвами в целом. Ни в анамнезе , ни в клинической картине текущего обострения, ни в описании слизистой оболочки желудка и ДПК при эндоскопии не было выявлено особенностей, которые могли бы считаться патогномоничными для хеликобактериоза.

Таким образом, мы полностью придерживаемся точки зрения тех авторов, которые считают, что HP не оказывает влияния на клиническую картину язвенной 'болезни желудка и ДПК (Аруин Л. И. и др., 1995; Амиров Н. Ш. 1996; J. Matras, et al., 1993; A.Nomura et al., 1994; D. Mond et. al., 1995).

Наши бактериологические и гистологические исследования дают основание думать, что кроме HP в язвообразовании важную роль играют также грибки рода кандида, кишечная палочка, стрепто- и стафилококки. Особенно часто эти микроорганизмы высевались при перфорациях. При длительно незаживающих, торпиднотекущих, часто рецидивирующих язвах всегда обнаруживали 3 и более видов микроорганизмов с обязательным присутствием грибков рода Candida. О значении грибковой фло-

ры в пато- и морфогенезе хронической язвы желудка в литературе можно встретить разноречивые мнения. Дрожжеподобные грибки рода Candida обнаруживаются в острых и хронических язвах желудка и ДПК в 15 - 30% (Гринько И. В. и др. 1996). Отдлельные авторы считают, что грибки способствуют углублению некроза в острых язвах (Бутов Ю. С. 1996) и их хрониза-ции (Волоисин О. И. 1996). Ряд исследователей допускает,что возможное патогенное значение инфицирования язвы невелико. Были описаны случаи локального кандидоза хронической язвы желудка с развитием гигантоклеточной грануломатозной реакции и фагоцитозом грибков макрофагами (Васильев Л. С. и др., 1996). Этот факт свидетельствует о том, что возможна не только локализация грибков в хронической язве, но и проявление ими патогенных свойств с развитием своеобразной продуктивной воспалительной реакции. Экспериментальные данные (Глухов А. А. и др., 1996) и некоторые морфологические находки позволяют предполагать возможность развития в отдельных случаях альте-ративных и экссудативных тканевых реакций при заселении дна язвы грибковой флорой. В наших исследованиях в случаях обнаружения грибков намного более интенсивно были выражены деструктивные процессы в области язвенного деффекта. Из вышеизложенного следует, что обсеменение слизистой оболочки желудка грибками рода Candida меняет характер течения язвенной болезни и играет важную роль в развитии обострений, провоцируя частые рецидивы при ослаблении защитных сил организма.

Кокковая микрофлора часто присутствовала в язвах желудка проксимальной локализаци. С наибольшей частотой (96.3%) они высевались из валика язвы, в зоне периульцерозного воспаления составили 90.8%, а в неизмененных участках слизистой оболочки - 5.3%. Микробные ассоциации встречались в валике 2 раза чаще, чем монокультуры (соответственно 64.8% и 31.5%). В зоне пе-рифокального воспаления монокультуры и ассоциации бактерий обнаруживались примерно с одинаковой частотой (47.4% и 43.4%). Кроме того, у больных язвенной болезнью желудка наблюдались аналогичные изменения в составе микрофлоры ротовой полости, которые обнаруживались почти в 2 раза чаще (40.5%), чем при язвенной болезни ДПК (22.5%)!

Таким образом, язвенная болезнь желудка значительно чаще, чем язвенная болезнь ДПК, сопровождается массивным микробным обсеменением верхних отделов пищеварительного тракта. В этой связи, язвенная болезнь желудка сопровождается усиленным микробным ростом, имеет значительно более тяжелое клиническое течение, чаше сочетается с атрофическими, дисп-ластическими и метапластическими изменениями слизистой оболочки желудка.

Нами было установлено, что у больных контрольной группы часто имело место усиление кислотообразования, в то время как у большинства больных (58%) основной группы отмечалась нор-мохлоргидрия, гипо- и ахлоргидрия выявлялись у 22%, гиперх-лоргидрия наблюдалась лишь у 20% больных. Для облегчения определения кислотности желудочного сока и, особенно при наличии противопоказаний, нами было предпринято определение кислотности желудочного сока путем исследования рН ротовой полости. С этой целью мы у одних и тех же больных сопоставляли кислотность желудочного сока (аспирационно-зондовым методом) и рН ротовой полости (при помощи обычной универсальной индикаторной бумаги). У больных язвенной болезнью желудка рН ротовой полости колебался от 5.9 до 6.3, а при язвенной болезни ДПК - от 4.8 до 5.8. Присутствие HP по данным ряда авторов (Алексеенко С. А., Тимошин С. С., 1996; Evans G., et al., 1996) отражается на уровне базальной секреции, вызывая его понижение при язвенной болезни ДПК. При этом, стимулированная секреция соляной кислоты независимо от локализации язвы (желудок или ДПК), оказывается равнозначной. Результаты наших исследований подтверждают эту закономерность, хотя различия в уровнях базальной секреции были статистически не достоверными (при желудочных язвах 7.2±2.3 ммоль/час, при дуоденальных - 5.7±1.8 ммлоь/час).

Таким образом, если присутствие HP не оказывает существенного, специфического влияния на клиническое течение и проявления язвенной болезни желудка и ДПК, то присоединение грибковой, кокковой и другой микрофлоры способствует углублению альтеративных процессов. Кроме того, массивное заселение желудка и ДПК микробными ассоциациями сопровождается нарушением процессов пристеночного пищеварения и всасывания пищевых продуктов, метаболическими расстройства-

ми, влияниями токсинов микробов, что может способствовать развитию эндогенной интоксикации при язвенной болезни желудка и ДПК.

Проблему патогенеза язвенной болезни желудка и ДПК у больных перенесших стресс, во многом проясняет спектр сопутствующих заболеваний. У больных основной группы язвенная болезнь была ассоцирована с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 65% наблюдений (в контрольной группе - 23.3%). В 1/3 случаев язвенной болезни желудка и ДПК сопутствовающими, либо, фоновыми являлись заболевания гепа-тобилиарной системы, гастриты дуоденты (в контроле 17.2%). Это подтверждает мнение о том, что гипоксический фактор и изменения иммунной реактивности организма в сочетании с нарушениями обмена белков и липидов (основных носителей го-меостаза организма) являются основными патогенетическими звеньями формирования, поддержания хронического течения и развития осложнений при гастродуодэнальных язвах у больных, перенесших психо-эмоциональный стресс (Белостоцки Н. И., 1996; Гасанов Д. А. и др., 1996; Chi-Sen Chang 1996 и др.). Экспе-рементальными исследованиями показано, что при эмоционально-болевом стрессе причиной образования язвенных поражений гасгродуоденальной области является сосудистый фактор, приводящий к тканевой гипоксии и (Соколовский В. В., 1988; Кривова H.A. и др., 1996; Миронычев Г. Н. и др., 1996; Loy Т et al„ 1996). Значение сосудистого фактора особенно отчетливо проявляется в патогенезе язвенной болезни желудка, эта точка зрения нашла подтверждение в результатах, проведенных нами анатомических исследований. В частности, язвенная болезнь желудка у больных, перенесших стресс, развивается в основном на фоне гаст-родуоденоптоза. При этом анатомическом варианте нами установлено недостаточное развитие артериальных анастомозов, венозной сети в стенке желудка, и как следствие, имеет место низкая пластичность кровообращения, особенно артериального. В этих условиях, под влиянием психоэмоционального стресса, легко возникает срыв адаптивных реакций, что приводит к ишеми-зации желудочной стенки. Кроме того, при исследовании операционного материала, нами были выявлены выраженные изменения всего сосудистого русла желудка. Так, в артериях крупного и среднего калибра в фазе обострения развивается фибриноид-

ный некроз интимы и тромбоз отдельных сосудов (при сохранной адвентиции и наружных отделов медии). В последующем формируется резко выраженный эластофиброз интимы с резким сужением просвета артерий. В артериях малого калибра выявляется картина аллергического васкулита с инфильтрацией их стенок и окружающих тканей мононуклеарами. Подобные изменения нами выявлены при язвенной болезни желудка независимо от возраста больных. В венозном русле развивается полнокровие и тромбоз. В фазе обострения в микроциркуляторном русле слизистой оболочки формируется картина локального внутрисосудисгого свертывания крови. Изменения артерий крупного и мелкого калибра, аналогичные описанным нами, упоминаются (в виде констатации факта) в иследовании Аруина Л. И. и др. (1994), посвященном гигантским язвам желудка. О развитии внутрисосудисгого свертывания крови и артериосклероза при экспериментальном стрессе указывают Зорькин А. В. и др. (1996), Инчина В. И. и др. (1996).

Ишемизация стенки желудка сопровождается подавлением секреции слизи, развитием микроэрозий и эрозий значительного размера, дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и склерозом подлежащих тканей. Кроме того, увеличение числа дегранулирующих тканевых базофилов приводит к высвобождению избыточного количества гистамина и серотони-на, резко повышающих сосудистую проницаемость. Обострения обусловлены расстройствами микроциркуляции во всех оболочках стенки желудка и ДПК.

ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Тканевая гипоксия стимулирует активизацию ПОЛ, увеличение в крови количества средних молекул, особенно при развитии таких осложнений, как перфорация, малигнизация (Поташев Л. В. и др., 1996). Сресс любой природы сопровождается активацией перекисного окисления липидов на фоне угнетения тканевых антиоксидиантных систем, что приводит к повреждению мембранных структур и деструкции клеток (Агаджанов М. Н. 1996). Об активации свободыорадикальных процессов и снижении активности системы антиоксидантной защиты при язвенной болезни желудка и ДПК у больных основной группы свиде-

тельсгеуют напш исследования (МДА от 6,94 ±1, 32 до 13,98 ± 2.08 мкмоль/л; ДК от 2,24 ± 0,42 до 4,16 =ь 1,10 ммоль/л; ШО до 6,92 ± 0,28 усл.ед/мл; СОД от 24,10 ± 1,62 до 4,4 ± 1,21 усл-ед/мг; ГР 3,65 ± 0,19 до 2,17 ± 0,19 мкмоль/мин.мл; ГП 9,1 ± 0,47 до 6,68 ± 0,53 мкмоль/м.мин.мл.). Содержание молочной кислоты (МК) было повышено во всех подгруппах больных основной группы и составляло: 2,02 ± 0,11 ммоль/л в I подгруппе; 2,25 ± 0,2 ммоль/л во II подгруппе; 2,1 ± 0,2 ммоль/л в III подгруппе и 1,84 ± 0,02 ммоль/л в ГУ подгруппе больных (при норме 1,1 - 1,8 ммоль/л). Свободные радикалы вызывают повреждения клеточных мембран, оказывют существенное влияние на рецеп-торный и генетический аппарат клеток, вызывая мутагенный и канцерогенный эффекты (Freeman В., Сгаро J., 1982). Под их влиянием страдает не только липидный, но и белковый обмен. Нами установлено, что у больных основной группы развиваются также нарушения белкового обмена, проявляющиеся усилением катаболизма белков. Так, если для больных контрольной группы был характерен высокий уровень белка в крови, то у больных основной группы отмечалось снижения содержания белка с од-новренным увеличением количества креатинина в сыворотке крови. У больных контрольной группы содержание креатинина в крови было в пределах нормы, в то время как у больных, перенесших стресс, оно значительно превышало контрольный уровень. Таким образом, у больных гасгродуодэнальными язвами, перенесщих стресс, снижаются анаболические и усиливаются катаболические процессы, что отражается на соотношении деструктивных и репаративных изменений в области язвенного дефекта. При определении лейкоцитарного индекса (ЛИИ) и ядерного индекса (ЯИ) интоксикации нами было установленно, что у больных основной группы наблюдается тенденция к развитию эндогенной интоксикации.

Таким образом, у больных язвенной болезнью желудка и ДПК с перенесенным стрессом развиваются нарушения различных звеньев метаболизма, вызывающие глубокие изменения го-меосгаза и прогресирующие по мере развития язвенного процесса и его осложнений, могут явиться причиной возникновения эндогенной интоксикации, которая имеет большое значение для течения и прогноза основного заболевания.

Согласно современным представлениям, проявления эндогенной интоксикации сопутствуют практически всем тяжелым острым и хроническим заболеваниям и в ряде случаев оказываются ведущим патогенетическим звеном, определяющим течение и исход заболевания (Агабалян А. С. и др., 1993; Мхоян Г. Г. 1995; Тимофеева Н. М. и др., 1996 и др.). В последние годы маркерами эндогенной интоксикации многими исследователями принимаются так называемые малекулы средних масс (МСМ). Доказана прямая зависимость между степенью эндогенной интоксикации и количеством МСМ. Одним из путей образования МСМ считается активация белкового катаболизма (Наколайчик В. В. 1994; Ковалинин Я. Ф. и др., 1987; Мелконян Г. А. 1988; Feldman М. et al., 1986; Bergstram et al., 1993 и др.). Динамика их концентрации используется для прогноза течения различных заболеваний и контроля эффективности методов детоксикации (Габриелян Н. И., 1981; Саркисян К. С., 1992; Мхоян Г. Г., 1995 и др.). В настоящее время к МСМ относят вещества с молекулярной массой 300-5000 ДА, включающие простые и сложные пептиды, гликопептиды, нуклеопептиды, а также вещества углеводной природы-олигосахара, производные глюкеруновой кислоты и т.п. (Туликова 3. А., 1993; Asaba Н. et al., 1979 и др.).

Для оценки степени эндогенной интоксикации и определения ее зависимости от тяжести течения язвенной болезни желудка и ДПК, нами было проведено исследование содержание МСМ в плазме крови у 269 больных с гастродоудальными язвами, из них 197 имели дуоденальные и 72 желудочные язвы. Определение содержания МСМ в плазме крови больных с язвенной болезнью желудка и ДПК выявило наличие эндогенной интоксикации у 177 (65,8%), из них 127 с дуоденальной и 50 желудочной локализации язвы. У остальных 92 больных (70 и 22 соответственно) содержание МСМ соответствовало токовому у практически здоровых людей. По уровню накопления МСМ в плазме крови и клиническим проявлениям нами были выделены 2 сте- . пени эндогенной интоксикации: умеренная и высокая. При умеренной степени содержание МСМ в плазме крови превышало нормальный уровень не более чем на 25% и составляло до 0,300 усл.ед.. Высокая степень эндогенной интоксикации проявлялась увеличением содержания МСМ в плазме крови свыше 0,300 услед., т.е. превышало нормальный уровень более чем 25%.

Различий в содержаний МСМ в плазме крови в зависимости от пола и возраста больных язвой желудка и ДПК мы не обнаружили. Не была выявлена также корреляция между количеством МСМ и степенью выраженности язвенного процесса. У больных первой подгруппы, т.е. с сопутствующей сердечно-сосудистой, легочной или эндокринной патологией, содержание МСМ в плазме крови составляло в среднем 0,322 ± 0,02 усл.ед.. Умеренная степень эндогенной интоксикации выявлена у больных 2 подгруппы, т.е. у больных с сочетанными или фоновыми заболеваниями пищеварительной системы (0,224 ± 0,01 усл.ед.), В 3 подгруппе (осложненные формы язвенной болезни желудка и ДПК) содержание МСМ составило от 0,300 до 0,392 ± 0,03 усл.ед.. У больных 4 подгруппы (больные с неосложненными гастродуоденальными язвами без сопутствующей патологии) содержание МСМ в плазме крови соотвсттвовало верхней границе нормы (0,255 ± 0,01 усл.ед.).

По мере увеличения размеров язвы и длительности язвенного анамнеза, при сочетанных поражениях отмечается увеличение степени эндогенной интоксикации. Степень эндогенной интоксикации наиболее выражена при осложненных формах, особенно при крайне тяжелых и терминальных состояниях, а также у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Это, возможно, объясняется тем, что при этих заболеваниях развивается общая гипоксия, нарушение транспорта кислорода к тканям, что углубляет локальную гипоксию, способствуя дальнейшему увеличению размеров язвы. Выраженная местная гипоксия обусловливает резистентность язвы к консервативному лечению, развитие гигантских язв желудка и формирование длительно незаживающих язв у больных, перенесших стресс. У этих же больных имеет место частое развитие тяжелых осложнений (перфорация, кровотечение, малигнизация, пенетрация, стеноз).

В этой связи нами было проведено исследование уровня содержания МСМ в крови у больных гигантскими, длительно незаживающими язвами желудка и ДПК. Содержание МСМ в крови больных с гигантскими язвами желудка (ГЯЖ) составляло 0.430± 0.02 усл. ед., а при наличии сопутствующей патологии или осложнений до 0.640 ±0.0.1 усл. ед. У больных с длительно незаживающими язвами желудка или ДПК уровень содержания в плазме крови МСМ колебалось в пределах от 0.300 до 0.380

усл. ед., в среднем 0.322±0.02 усл. ед. Анализ данных клинического обследования и клиникобиохимичесхих показателей, полученных при изучении динамики накопления МСМ у больных с осложненными гастродуоденальными язвами (ОГДЯ) выявил следующие закономерности: уровень МСМ достигал в среднем 0.435±0.035 усл. ед., превышая норму более чем в два раза, что указывало на развитие выраженной эндогенной интоксикации у больных с ОГДЯ.

Наиболее тяжелая степень эндогенной интоксикации развивается при перфорациях и малигнизации, что совпадает с данными Мелконяна Г. Г. (1988) и Мхояна Г. Г. (1995). Эндогенная интоксикация у больных с ОГДЯ более выражена при наличии сопутствующих заболевании. При малигнизации отмечается также резкая активация ПОЛ, в связи с чем можно рекомендовать динамическое определение МСМ и ПОЛ для своевременного выявления и предупреждения развития тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и ДПК.

Важной особенносгтью МСМ является их ингибирующее влияние на фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, пролиферацию лимфоцитов в ответ на митогенную и аллоген-ную стимуляцию, они подавляют реакцию розеткообразования с эритроцитами барана и замедляют отторжение трансплантата (Агабалян А. С. и др., 1993: Гасанова Д. А. и др., 1996 и др.). Следовательно, одним из механизмов, вызывающих нарушения иммунных реакций при язвенной болезни желудка и ДПК, установленных нами и рядом авторов (Джиоев И. Г. 1996; Циммерман Я. С. и др., 1996; Kaiman R. et al, 1996) является патогенное воздействие МСМ. Кроме того, МСМ не утилизируются в организме и, как большинство неутилизйруемых полипептидов выделяются через слизистую оболочку антрального отдела желудка и начальных отделов ДПК. Учитывая антигенные свойства МСМ (Малов Ю. С., Тупиков 3. А.. 1994), можно предположить, что при повторном контакте МСМ с тканями слизистых оболочек желудка и ДПК развивается реакция ГНТ с формированием в этих участках желудочно-кишечного тракта зон повреждения. Следовательно, роль МСМ в ульцерогенезе можно представить в виде фактора, вызывающего иммунопатологические сдвиги и способствующего хронизации (обострениям) язвенного процесса. Помимо иммунопатологических воздействий МСМ, будучи

продуктами усиленного катаболизма, сами по себе вызывают глубокие расстройства метаболизма, т. е. их можно считать звеном, замыкающим порочный круг.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в деле лечения язвенной болезни желудка и ДПК в настоящее время все еще высоким остается процент послеоперационных осложнений (Кузин М. Н., и др., 1994; Майорова Ю. В. и др., 1996 и многие другие). Одна из причин малоудовлетворительных результатов лечения, на наш взгляд кроется в том, что мало обращают внимание на наличие и степень эндогенной интоксикации. Последняя, как показали наши исследования, более выражена в основной группе и особенно наглядно проявляется при осложненных формах язвенной болезни желудка и ДПК, при наличии сопутствующих заболеваний. В то же время, у больных, перенесших стресс (основная группа), осложненные формы язвенной болезни желудка и ДПК и сопутствующие заболевания встречаются значительно чаще, чем у больных контрольной группы.

В период с 1984-1988гг. (контрольная группа) из 203 больных с гастродуоденальными язвами было прооперировано 112 (55.1%). Были выполнены экстренные, срочные и плановые операции. Показаниями к экстренным операциям послужили: прободение (16) и продолжающиеся или поздно возникшие после эндоскопической остановки кровотечения (6). Срочные операции были выполнены у 21 больных после консервативной остановки язвенного кровотечения. В плановом порядке было прооперировано 69 пациентов. Показаниями к плановому вмешательству являлись: пенетрация язвы (9), пилородуоденальный стеноз (22), отсгутствие эффекта после длительной консервативной терапии (38) и др..

При экстренных операциях производили ушивание язвы, при срочных и плановых -' резекцию желудка по Гофмейстеру -Финсгереру. Дренирование брюшной полости проводили исключительно при наличии перитонита.

У двух из 16 прооперированных по поводу перфоративной язвы больных развился перитонит на почве недостаточности швов. Эти больные скончались после релапаратомии. Из числа пациентов с кровоточащими язвами скончался 1.

Ранние послеоперационные осложнения после резекции желудка развились у 17 больных (18.7%), из коих: недостаточность швов культи ДПК 6(6.6%), абсцессы в брюшной полости 4(4.4%), анасгомозит 4(4.4%), кровотечение 1(1.1%), недостаточность швов гастроэнтероанасгомоза 2(2.2%). По показаниям 8 больным была произведена релапаратомия, после которой выжил только один с образованием дуоденального свища. Остальные больные скончались от тяжелой интоксикации.

В период с 1989-1995гг. (основная группа) произведено 570 резекций желудка: Бильрот-1 (290 больных - 50.9%), по Бильрот -2 модификации Гофмейстер - Финстерера (210 - 36.8%). Поперечный анастомоз был наложен 62 больным, у 8 пациентов была выполнена операция Бальфура. После всех видов оперативных вмешательств в обязательном порядке дренировали брюшную полость.

После резекции желудка по Бильрот-1 осложнения развились у 18 больных (6.2%). При этом лишь у одного больного наблюдалась недостаточность швов гастроэнтероанасгомоза, которая благодаря своевременному дренированию брюшной полости самостоятельно закрылась (без релапаратомии).

У 48 больных, оперированных по методу Бильрот-2 (в разных модификациях), наблюдались разнообразные осложнения (13.6%): недостаточность швов культи ДПК развилась у 16 больных (5.5%), однако и в этом случае необходимость в релапаратомии, благодаря дренированию брюшной полости, возникла лишь у 6.

Низкое число осложнений, после операции по методу Бильрот-1, можно объяснить тем, что это более физиологичное щадящее вмешательство сопровождается менее выраженной послеоперационной эндогенной интоксикацией, что подтверждается и анализом ряда биохимических показателей в послеоперационном периоде. Полученные данные позволяют считать, что выраженность постагрессивной реакции организма при хирургическом лечении гастродуоденальных язв, более существенна у больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-2. Наши данные по изучению влияния операционной травмы (в зависимости от метода резекции желудка) совпадают с результатами немногочисленных исследований, посвященных этому вопросу

(Зорысина А В. и др., 1996; Инчина В. И. и др., 1996; Lee С., 1994).

Определенные трудности возникли у больных с низко расположенными язвами ДПК, учащение случаев которых наблюдалось в основной группе. Оперировано 53 больных с низкими внелуковичными язвами ДПК, в том числе 44 в плановом порядке (82.5%), в неотложном порядке на высоте кровотечения - 9 (17.5%). У 45 больных язва была на задней стенке, у 8 - на передней стенке ДПК. Резекция желудка с удалением ДПК произведена 39 (74.5%) пациентам, резекция на "выключение" 14 (25.5%). Резекцию, желудка выполняли как в плановом, так и в неотложном порядке. 31 случаях произведена резекция по Бильрот-2 модификации Гофмейстер - Финстерера, в 8 - по Бильрот-1. Недостаточности культи ДПК, швов анастамоза не встречалось, у 3 развился панкреатит, у 4 - пневмания.

При выборе метода резекции желудка Бильрот-1 или Бильрот-2, мы в каждом конкретном случае учитывали варианты анатомического строения ДПК, в частности связанные с этим особенности кровоснабжения. Такой подход особенно оправдан, поскольку взаимосвязь ишемических некрозов культи ДПК с особенностями ее кровоснабжения, (обусловленными анатомическими вариантами) в доступной нам литературе не освещена.

В зависимости от анатомического варианта желудка и ДПК, наличия артериальных поджелудочно-двенадцатиперстных дуг, мы на основани собственных исследований выделяем 3 типа кровоснабжения: первый тип встречается при нормодуоденуме и характеризуется наличием передней и задней артериальных дуг. При долиходенуме (2-ой тип) обнаруживается лишь передняя артериальная дуга, а остальные артерии имеют рассыпной тип строения. Третий тип наблюдается при дуоденоптозе и характеризуется рассыпным типом кровоснабжения, при этом артериальные дуги не сформированы. Именно тип кровоснабжения ДПК определяет сохранность кровотока в культе после перевязки сосудов при резекции желудка. В случаях выключения кровотока по желудочно-двенадцатиперстной артерии при первом типе, ток крови осуществляется по замкнотуму кругу, сохраняется контралатеральный ток крови. При втором типе кровоток осуществляется по полукругу, контралатеральный ток крови нару-

шается. При третьем типе кровоснабжается лишь нижний участок культи ДПК.

Выключение кровотока по верхней передней поджелудочно-дуоденальной артерии, при первом и втором типах не вызывает нарушения кровообращения в культе, хотя контралатеральный ток крови исчезает в передней стенке ДПК при первом, и задней сгенке-при втором типе. Подобная перевязка сосудов при третьем типе сопровождается прекращением кровоснабжения передней и верхней стенки культи ДПК и контралатерального тока крови в области задней стенок.

Выключение по верхней передней и задней панкреато-дуо-денальным артериям при первом типе не вызывает нарушения, но исчезает контралатеральный ток крови культи ДПК, при втором типе отсутствует кровоснабжение задневерхней стенки культи ДПК, исчезает контралатеральный ток крови в области передней и задней стенки культи ДПК. При третьем типе нарушается кровоснабжение начальной части культи ДПК.

Таким образом, благодаря особенностям кровоснабжения при нормодуоденуие (1тип) ишемизадия культи ДПК практически не развивается. При этом варианте ДПК язвы в основном локализуются во внелуковичном отделе кишки. В этой связи, по нашему мнению, можно проводить более низкое выделение ДПК без опасности нарушить трофику культи. В то же время, низкая мобилизация ДПК при втором и третьем анатомических типах является фактором повышенного риска в плане развития ишемического некроза культи ДПК. Кроме того, для предупреждения дуоденальной гипертензии мы осуществляли широкую мобилизацию и рассечение связки Трейтца по Стронг-Витебскому в нашей модификации.

В практической деятельности хирург чаще всего сталкивается с язвенно- деструктивными (перфорация, длительно-незаживающая язва с пенетрацией, кровотечение) и язвенно-рубцовы-ми (пилородуоденальный стеноз) осложнениями язвенной болезнью желудка и ДПК. В зависимости от вида осложнения мы придерживались следующей тактики лечения. При перфорациях язвы тела желудка мы обычно производили иссечение язвы двумя полуовальными разрезами: по показаниям выполняли резекцию желудка. В случаях с локализацией на передней стенке пи-лорического канала или ДПК кроме иссечения язвы производи-

ли пилоропласгику по Гейнеке-Микуличу или Джадду-Хорелею. При вышеуказанном подходе мы наблюдали следующие послеоперационные осложнения: продолжающийся перитонит (6 боль-ных-5, 7%), эвентрация (2-1.9%), нагноение операционной раны (14 больных - 13.2%), бронхопневмония (12-11.3%). Из операционного материала - область язвы в 37.5% случаев высевалась НР, кишечная палочка (62%), стафилококк-(8%). Среди 156 пациентов прооперированных по поводу перфорации язвы желудка и ДПК послеоперационная летальность составила 9.4 %. При этом, после ушивания язвы у 10 больных смерть наступила в 3 (33.3%) случаях. Резекция желудка была выполнена у 5 пациентов с язвами малой кривизны тела желудка. После операции скончались двое (40%). Иссечение язвы с пилоропласгикой было произведено у 135 больных. Послеоперационная летальность в этой группе составила 2.2 %. Хуже оказались результаты пилоропластики в сочетании с ваготомией - из 5 оперированных больных скончались двое (40%). Часть больных с перфоративными язвами (36) поступила в крайне тяжелом состоянии - в терминальной стадии перитонита. В послеоперационном периоде из этой группы пациентов скончались 6 (16.6%): трое - после ушивания язвы и трое после иссечения язвы с пилоропласгикой.

Хирургическая тактика при язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной кровотечением, до настоящего времени окончательно не определена и является предметом оживленной дискуссии (Гидирим Г. П. и др., Кошелев В. Н. и др., 1996; Кузин Н. М.. и др., 1996 и многие др.). При кровоточащих гастродуоде-нальных язвах мы придерживались индивидуально-активной тактике. При профузном, продолжающемся или повторном кровотечении мы прибегали к экстренному оперативному вмешательству. В случаях спонтанного, либо после соответствующего вмешательства, прекратившегося кровотечения, хирургическое лечение выполнялось в срочном, либо плановом порядке (после противоязвенной и крововосполняющей терапии).

Из 162 пациентов с гастродуоденальными кровоточащими язвами нами было прооперировано 99 (61.1 %): 72 с язвенной болезнью ДПК и 27 с язвенной болезнью желудка. Были выявлены следующие варианты локализации язвы ДПК: передняя стенка - 17(23%); задняя стенка - 40(54%); "целующиеся " - 15 (20.9%). Язвы желудка располагались: в области малой кривизны - 9

(33.3%), в кардинальном отделе - 8 (29.6%), в пилорическом - 10 (37.1%). В послеоперационном периоде летальность составила 10.1% (10 больных). С легкой степенью кровотечения поступило 17 больных, которых оперировали в плановом порядке. В этой группе поциентов случаев послеоперационной смерти не зарегистрировано. Со средней степенью кровопотери поступило 82 пациента, из коих 23 было произведено экстренное хирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде скончалось 2 больных (8.7%). Из этой группы у 16 произведены плановые, у 8 - срочные операции. Здесь также в послеоперационном периоде смертности не было. Тяжелая степень кровопотери имела место у 51 пациента. 13 были прооперированы в экстренном порядке, после операции скончались 4 (30.7%), у 16 произведены срочные операции (умер 1 больной) (6.2%). В крайне тяжелом состоянии поступило 12 больных, 6-ым была произведена экстренная операция, при этом послеоперационная летальность составила 50% (3 скончались). Таким образом, при гастродуоденальных язвенных кровотечениях произведены : 42 экстренные операции, из коих умерло 9 (21.4%): 24 срочные - умер 1 (4.1%), плановые 33, летальных исходов не было. Исходя из вышеизложенного, видно, что послеоперационная летальность выше у больных оперированных в экстренном порядке. Для определения оптимального метода хирургического вмешательства экстренных операций при кровоточащих гастродуоденальных язвах, необходимо, по нашему мнению, формирование ряда клинических групп на основании следующих признаков. Нужно брать в расчет возраст больного: наличие и выраженность сопутствующих заболеваний, особенности язвенного анамнеза, наличие и характер изменений в области язвы, степень эндогенной интоксикации (по уровню МСМ).

Первую группу составили больные в возрасте до 40 лег без сопутствующей патологии, с умеренно выраженными визуальными изменениями в области язвы и умеренной степенью эндогенной интоксикации (МСМ-0, 290 ±0.01усл. ед.). Объем экстренного оперативного вмешательства у больных этой группы в зависимости от степени кровопотери (I или II) ограничивался иссечением язвы или прошиванием язвы, либо резекцией желудка.

Вторая группа - пациенты до 50 лет, с длительным язвенным анамнезом, частыми и упорными обострениями, имеющие сте-

ноз привратника, либо перенесшие в прошлом ушивание язвы по поводу перфорации или кровотечения. Это больные с сопутствующими заболеваниями, тяжелой эндогенной интоксикацией (МСМ-0.330±0.02усл. ед.). Морфологические изменения в области язвы выражены умеренно. Тяжесть кровопотери соответствует I-II степени. Выполняли экстренно иссечение язвы или резекцию желудка.

Третья группа - возраст больных до 60 лет, имеются сопутствующие заболевания, тяжелая степень эндогенной интоксикации (МСМ -0.365±0.2усл.ед.), кровопотеря II-III степени. Изменения в области язвы незначительные. У данной группой больных производили иссечение либо ушивание язвы с последующей пи-лоропластикой.

В четвертую группу вошли больные старше 60 лет, а также, независимо от возраста, с манифестирующими сопутствующими заболеваниями, кровотечением III или крайне тяжелой степени, тяжелой эндогенной интоксикацией (МСМ-0.480±0.02 усл. ед.). В не зависимости от характера изменений в области язвы, в этой группе больных объем оперативного вмешательства по возможности был ограничен ушиванием сосуда с целью остановки кровотечения.

В процессе лечения больных основной группы, мы учитывали ряд патогенетических особенностей - психоэмоциональные расстройства, индивидуальные анатомические особенности гасг-родуоденальной области, наличие и характер микрофлоры в области язвы, нарушения иммунного ответа, активность свободно-радикальных процессов и степень эндогенной интоксикации. Все вышеперечисленные факторы легли в основу предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Об использовании этих факторов в выборе метода операции и определения сроков вмешательства было сказано выше.

В отношении лечебной тактики, при наличии гигантских, длительно незаживающих язв, мы придерживались той точки зрения, что лечение этих состояний должно быть оперативным. Патогенетически адекватно построенная консервативная терапия нами рассматривалась как этап предоперационной подготовки. В комплекс предоперационной подготовки мы включали психотропные препараты с учетом психоэмоционального состояния каждого конкретного больного. Назначились также иммуномоду-

ляторы, антиоксиданты, сосудорасширяющие препараты, а также антибиотики после определения чувствительности микрофлоры слизистой оболочки желудка и ДПК. В связи с тем, что МСМ с трудом выводится из организма, мы использовали следующие методы экстракорпоральной детоксикации: обменный плазмафе-рез и ультрафиолетовое облучение аутокрови (УФО - аутокрови) с помощью аппарата "Изольда" в течении 5-7 дней до операции. Ряд исследователей отмечает широкий спектр биологической активности и стресс - лимитирующее действие УФО - аутокрови (Бабков Ю. И. и др., 1993; Карандашов В. И. и др., 1993; Зорькина A.B. и др., 1996). С целью определения эффективности вышеупомянутой предоперационной подготовки нами было проведено исследование на 3 однородных группах больных: I - больные, получившие разработанную нами комплексную предоперационную подготовку (69); II - больные, получившие обычную предоперационную подготовку (100); III - больные без предоперационной подготовки. Обычная предоперационная подготовка способствовала существенному повышению в крови больных гемоглобина, количества эритроцитов, содержания общего белка. Так, содержание белка в крови больных достигала 69.9±3.4 г/л (исходный уровень 58.4 г/л). Концентрация альбуминов соответствовала нижнему уровню нормы (38.2±2.2 г/л), но, что особенно важно, происходила нормализация альбумин-глобулиново-го коэффицента. Однако, несмотря на значительное улучшение ряда параметров, уровень МСМ превышал норму, что свидетельствовало о продолжающейся эндогенной интоксикации. Обычная предоперационная подготовка практически не оказывала влияния на интенсивность эндогенной интоксикации и при осложненных формах язвенной болезни желудка и ДПК.

После проведения предоперационной подготовки, включающей в себя детоксикацию, психотропные, сосудорасширяющие и др. средства (не входящие в схему обычной подготовки) наблюдалось существенное снижение содержание МСМ в крови больных, особенно у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и ДПК. Аналогичная закономерность наблюдалась и в отношении показателей лейкоцитарного индекса и ядерного индекса интоксикации.

Включение в процесс предоперационной подготовки экстракорпоральной детоксикации и антиоксидантов, способствовало

нормализации окислительно-восстановительных процессов, что проявлялось ликвидацией молочнокислого ацидоза. В то же время обычная предоперационная подготовка не оказывала влияния на уровень молочной кислоты. Эти данные свидетельствуют о том, что назначение антиоксидантов и УФО - аутокрови способствуют ликвидации проявлений тканевой гипоксии, это сопровождается нормализацией метаболических процессов и повышением резистентности организма к предстоящему оперативному вмешательству. Об эффективности разработанной нами предоперационной подготовки, свидетельствовал тот факт, что в послеоперационном периоде не у одного больного из 69 не развились осложнения.

В результате обычной предоперационной подготовки у 44 пациентов (из 100) наблюдалось снижение уровня МСМ, однако, тем не менее у 8 из них развились послеоперационные осложнения: пневмония (2), пиелоцистит (4), панкреатит (2). Из 56 больных, у которых после обычной послеоперационной подготовки не произошло снижение уровня МСМ, различные послеоперационной осложнения наблюдались у 22 (39.9%). Они были следующими: пневмония (6), помиафрагмальные абсцессы (2), перитонит (4), панкреатит (2), анастомозит (2), нагноение послеоперационной раны (6).

Результаты наших исследований показали, также, что тенденция к снижению уровня МСМ в крови является благоприятным прогностическим признаком в отношении возможности развития послеоперационных осложнений.

Необходимо отметить, что для улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и ДПК, экстракорпоральную детоксикацию следует продолжать и в послеоперационном периоде. Эффективность подобного подхода наглядно проявилась у больных с осложненными формами язвенной болезни. В частности, у 36 больных с перфоративными язвами желудка и ДПК, поступившими в терминальной стадии перитонита, в результате проведения в послеоперационном периоде интенсивной детоксикационной терапии (плазмаферез, УФО-ау-токрови) летальность составила всего 16,9% (скончалось 6 больных). В то же время, ряд исследователей (Джумбаев С. У. и др., 1992; Волков В. Ю., и др., 1995 и др.) указывают на намного более высокий уровень летальности в послеоперационном периоде

падиентов с перфоративными гастродуоденальными язвами, поступившими на стационарное лечение в терминальной стадии перитонита.

Таким образом, включение в комплекс мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных методов экстракорпоральной детоксикации значительно улучшает результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и ДПК (особенно ее осложненных форм), что проявляется в снижении числа послеоперационных осложнений и летальности. Об этом же свидетельствует сопоставление результатов хирургического лечения больных основной и контрольной групп. Несмотря на то, что в основной группе осложненные формы язвенной болезни наблюдались почти в два раза чаще, чем в контрольной (81.9% и 44.2% соответственно), адекватно построенные предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных основной группы, обеспечивали снижение послеоперационных осложнений до 9.5% против 18.6% в контрольной группе. Кроме того, важную роль з процессе снижения числа послеоперационных осложнений и летальности, играет оптимальный выбор метода оперативного вмешательства и определение его сроков, исходя из индивидуальных особенностей анатомии органов гастродуоденальной зоны, психоэмоционального состояния, клинического течения, степени эндогенной интоксикации.

ВЫВОДЫ

1. Особенности психоэмоционального состояния больных взаимообусловлены локализацией язвенного процесса (желудок или ДПК), его осложнениями, а также наличием сопутствующих заболеваний органов сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем:

•при неосложненных язвах ДПК характерно усиление параноидных мыслей и психотизации; желудка-тревоги, фобической тревоги с пиком сенситивности и параноидных мыслей.

•при осложненных формах язвенной болезни ДПК наблюдается усиление тревоги, фобич'еской тревоги и агрессивности. При осложненных язвах желудка -усиление сенситивности и агрессивности на фоне

ч

слабо выраженных проявлений тревоги и фобичес-кой тревоги.

•при язвенной болезни ДПК с сопутствующими заболеваниями происходит резкое усиление сенситив-ности и агрессивности. При желудочной локализации язвы - резкое усиление соматизации.

2. Для клинических проявлений язвенной болезни желудка и ДПК у больных, перенесших стресс, характерны:

•отсутствие сезонности, частые рецидивы, омолаживание больных; возрастание числа больших, гигантских и длительно незаживающих язв.

•увеличение количества желудочных язв, частоты со-четанных поражений органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, сопутствующих сердечно-сосудистых, легочных и эндокринных заболеваний;

3. Для больных, перенесших стресс, характерно наличие гаст-родуоденоптоза (висцероптоза), при котором имеется слабое развитие артериальных коллатералей, склонность к дуодено-гастральному рефлюксу и дуоденостазу, это является предрасполагающим фактором для формирования язвенного процесса в желудке.

4. В морфогенезе язвообразования и рецидивов язвенной болезни желудка важная роль принадлежит сосудистому руслу желудочной стенки:

•сегментарный и циркулярный эластофиброз интимы артерий крупного и среднего калибра с резким сужением их просвета;

•васкулиты в артериях малого калибра; •локальное внутрисосудистое свертывание крови в системе микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка;

•венозный застой и лимфоцитарные стазы.

5. Перфоративные язвы желудка и ДПК развиваются на фоне нарушенной функции иммунной системы.

6. Hlicobacter Pylori постоянно присутствует в слизистой оболочке при пилороантральной локализации язвы, а также пи-лоризации периульцерозной зоны Язв ДПК и проксимальных отделов желудка. Кроме HP, вне зависимости от характера перестройки слизистой оболочки часто выявляются грам-по-

ложительные кокки, грам-отрицательные полочки и грибки рода Кандида.

•при наличии грибковой микрофлоры дистрофические, некробиотические и некротические процессы в области язвенного дефекта выражены более интенсивно.

•полимикробная обсеменность слизистой оболочки желудка и ДПК обусловливает высокую частоту рецидивов с нарастанием деструктивных и угнетением репаративных процессов.

7. Микрофлора и рН полости рта адекватно отражают микробную обсеменность слизистой оболочки желудка и кислотность желудочного сока.

8. При язвенной болезни желудка и ДПК развивается эндогенная интоксикация, интенсивность которой зависит от продолжительности язвенной болезни, выраженности ее- осложнений и наличия сопутствующих заболеваний. Отражением эндогенной интоксикации является повышение в крови больных молекул средних масс, продуктов перекисного окисления липидов на фоне угнетения активности системы антиок-сидантной защиты. Высокое содержание МСМ и ПОЛ является неблагоприятным прогностическим признаком, в связи с чем необходимо проведение экстракорпоральной деток-сикации и в послеоперационном периоде.

9. Назначение седативных препаратов и малых транквилизаторов, антиоксидантов, противомикробных препаратов и проведение экстракорпоральной детоксикации в процессе предоперационной подготовки значительно улучшают результаты оперативного лечения язвенной болезни желудка и ДПК, способствуют уменьшению частоты послеоперационных осложнений.

10. Методом выбора при перфоративных язвах ДПК можно считать иссечене язвы с последующей пилоропластикой; при кровоточащих язвах - иссечение язвы передней стенки, обшивание кровоточащего сосуда на задней стенке кратера яз- вы; при перфоративных и кровоточащих язвах желудка - резекцию желудка по показаниям.

11. Имеются особенности кровоснабжения ДПК в зависимости от варианта анатомического строения гастродуоденальной

зоны, что в свою очередь обусловливает основные типы нарушения кровоснабжения культи ДПК после резекции желудка при язвенной болезни желудка и ДПК. Эти особенности анатомического строения нужно учитывать при выборе метода резекции желудка в каждом конкретном случае, для предупреждения послеоперационных осложнений: недостаточности культи ДПК, швов гастроэнтероанастомоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследовании больных с гастродуоденальными язвами необходимо включать определение рН - ротовой полости, а также бактериологическое исследование полости рта и желудка с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

2. Для выявления степени эндогенной интоксикации у больных с гастродуоденальными язвами, в пред- и послеоперационном периоде необходимо включать в план комплексного обследования определение содержания в крови больных молекул средних масс.

3. Для снижения степени эндогенной интоксикации, уменьшения послеоперационных осложнений у больных с гастродуоденальными язвами рекомендуется проведение коррекции нарушенных окислительно-восстановительных процессов и дезинтоксикационной терапии экстракорпоральными методами (УФО аутокрови, плазмаферез) в пред- и послеоперационном периодах.

4. При язвенной болезни желудка методом выбора лечения считать оперативное; при дуоденальных язвах консервативное лечение рассматривать в качестве- предоперационной подготовки, вне зависимости от длительности язвенного анамнеза и возраста больного.

5. В комплекс консервативного лечения, кроме общепринятых противоязвенных средств, целесообразно включать препараты психотропного действия, улучшающие микроциркуляцию, противогрибковые, антиоксиданты, иммуномодуляторы, про-тивохеликобактерные препараты.

6. После курса проведенного консервативного лечения, необходимо в обязательном порядке проведение дополнительного морфологического исследования биоптатов ульцерозной и

периульцерозной, а также отдаленного участка слизистой оболочки желудка для определения эффективности лечения, при его отсутствии рекомендовать оперативное лечение.

7. При перфоративных язвах производить иссечение язвы с пи-лоропластикой, при кровоточащих язвах обшивать кратер на задней стенке, или иссекать на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Резекцию желудка проводить по показаниям. При оперативных вмешательствах следует учитывать варианты анатомического строения желудка и двенадцатиперстной кишки, особенности их кровоснабжения и строения связки Трейтца. После всех оперативных вмешательствах при гастродуоденальных язвах необходимо дренировать брюшную полость.

8. При выборе метода резекции желудка руководствоваться анатомическими особенностями гасгродуоденальной зоны:

•при желудочных язвах, сочетанных с гастродуоде-ноптозом, целесообразно производить резекцию желудка по методу Бильрот-1 с рассечением связки Трейтца;

•при нормодуоденуме, поскольку не нарушается кровообращение стенок культи ДПК, возможно производить резекцию желудка любым методом без опасности возникновения несостоятельности швов анасгамоза и культи ДПК;

•при долиходуоденуме необходимо исходить из каждого конкретного случая. В двух последних анатомических вариатах рассечение связки Трейтца не рекомендуется.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. П-А. Романов, М.М. Мириджанян "Анатомические условия развития дуоденогастрального рефлкжса". Журнал экспериментальной и клинической медицины АН Арм ССР, 1987, т. XXY1I, №4; с. 404-408.

2. М.М. Мириджанян "Анатомические предпосылки развития механического дуоденосгаза и его диагностика". Тезисы 67-ой отчетной научной сессии ЕрМИ, Ереван 1988, с. 121.

3. П.А. Романов, В.Г. Ус, М.М. Мириджанян "Анатомические особенности врожденного висцероптоза как предпосылка хронической дуоденальной непроходимости". В кн.: Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Москва 1988, с. 106.

4. М.М. Мириджанян, С.А. Сехян, Г.Т. Вирабян "Строение связки Трейтца и анатомическое обоснование ее рассечения".- В кн.: Некоторые аспекты современной гастроэнтерологии. Сб. научных трудов Ереван 1989, с. 98-102.

5. М.М. Мириджанян "Дуоденостаз и его диагностика". В кн.: "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины". Сборник трудов молодых ученых и специалистов ЕрМИ. Ереван 1989, с. 59.

6. М.М. Мириджанян, P.C. Шамоян "Строение связки Трейтца". В кн.: там же, с. 60.

7. П.А Романов, О.В. Саруханян, М.М. Мириджанян, CA, Сехян "Дуоденоптоз как условие развития хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки". Клиническая хирургия 1990, №8 с. 57-58.

8. Г.М. Петросян, М.М. Мириджанян, А-А. Узанкичян "Хирургическая коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости при сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки". В кн.: "Современные аспекты реконструктивной хирургии". Тезисы международной научной конференции посвященной 20-леггию основания института хирургии им. А.Л. Микаеляна, Ереван 1994, с. 23-24.

9. Г.М. Петросян, М.М. Мириджанян, А-Р. Асатрян "Диагностика хронических нарушений дуоденальной проходимости при со-

четании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки". Там же с. 25.

10. Г.Г. Мхоян, О.В. Саруханян, АМ. Кушкян, М.М. Мириджанян, К.Г. Кутоян, И.Э. Малхасян, Р.А Шекоян, АС. Гнуни, АЮ. Хачатрян, АШ. Восканян, В.В. Хачатрян "Опыт и тактика лечения больных с перитонитом". Вестник хирургии Армении 1995, № 4, с. 33-37.

11. О.В. Саруханян, АР. Асатрян, М.М. Мириджанян, .АА Ога-нян "Гигантские язвы желудка". Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов посвященный 25-летнему юбилею РМЦ "Армения". Ереван 1995, с. 375-376.

.12. О.В. Саруханян, М.М. Мириджанян, АР. Асатрян, К.Х. Мате-восян "Выбор метода оперативного вмешательства при перфоративных гасгродуоденальпых язвах". Там же, с. 381-384.

13. О.В. Саруханян, М.М. Мнриджанянб АР. Асатрян, М.Р. Саа-кян "Наиболее результативные сроки и методы оперативного вмешательства кровотачащих язв". Так же, с. 384-386.

14. О.В. Саруханн, М.М. Мириджанян, АГ. Хачикян "Неотложные релапаратомии". Там же, с. 393-395.

15. Г.Г. Мхоян, О.В. Саруханян, Р.А Шекоян, М.М. Мириджанян, В.В. Хачатрян, К.Г. Кутоян "Оценка тяжести больных с эндогенной интоксикацией". Вестник хирургии Армении 1996, №1, с. 33-39.

16. М.М. Мириджанян, О.В. Саруханян, АЛ. Узанкичян, АА Оганян "Наш опыт лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки". Вестник хиругии Армении 1996, №2 с. 5-8.

17. М.М. Мириджанян, О.В. Саруханян, С.Г. Сукиасян, АА. Узанкичян, АР. Асатрян, АГ. Хачикян "Частота и некоторые особенности психо-эмоциональных нарушений при язвенной болезни". Вестник хирургии Армении 1996, №3, с. 14-15.

18. М.М. Мириджанян, О.В. Саруханян, АС. Канаян, АА Узанкичян, В.Г. Оганесян, ВА Бохян, АЛ. Минасян "Анатомические варианты иннервации желудка". Журнал Медицинская наука Армении 1996, т. XXXYI, №3-4, с. 139-144.

19. О.В. Саруханян, Г.Б. Гукасян, М.М. Мириджанян, АВ. Цака-нян, АГ. Хачикян, АР. Асатрян, АА Оганян "Роль НР в развитии язвенной болезни". Научные труды и сообщения. Часть

2. Национальный институт здравоохранения им. С.Х. Авдалбе-кяна, Ереван 1996, с. 60.

20. М.М. Мириджанян, С.Е. Восканян, АА. Узанкичян, А.Р. Асат-рян, A.A. Оганян, В.Ю. Бохян, Г.М. Пирузян "Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в современных условиях". Там же, с. 67

21. О.В. Саруханян, М.М. Мириджанян, Л.А. Гарибджанян, А.Г. Хачикян, А.Р. Асатрян, АЛ. Оганян "Тактика лечения язвенных кровотечений". Там же с. 69.

22. О.В. Саруханян, М.М. Мириджанян, А-А. Оганян, А.Р. Асатрян, Л.Л. Гарибджанян, А.Г. Хачикян, Г.М. Пирузян "Повторные операции по поводу рецидивных язв". Там же с. 70.

23. М.М. Мириджанян, А.Р. Асатрян, A.A. Оганян, P.C. Товмасян, А.Г. Хачикян "Мукозная флора как важное патогенетическое звено язвенной болезни". Там же с. 167-168.

24. М.М. Мириджанян, АР. Асатрян, P.O. Канаян "рН-метрия ротовой полости как диагностическое пособие при язвенной болезни". Вестник хирургии Армении 1996; №4 с. 14-19.

25. М.М. Мириджанян, О.В. Саруханян, С.Г. Сукасян, Т. Ананикян, В.М. Аракелян, АЛ- Казарян "Гипоксический фактор и его значение в формировании гастродуоденальных язв у больных перенесишх стресс". Вестник хирургии Армении 1996; №4, с. 26-31.

26. М.М. Мириджанян, В.Г. Оганесян "Основные варианты нарушения кровоснабжения культи ДПК и ее несостоятельность". Журнал Медицинская наука Армении. 1997, №1-2 т. XXXVII, с. 125-130.

27. М.М. Мириджанян, А.С.Канаян, А.С.Минасян, А-Г.Хачикян "Морфологические особенности язвенной болезни желудка и ДПК у больных, перенесщих стресс". Научные труды и сообщения. Ереван 1997, с. 69-73

28. М.М. Мириджанян, О.В. Саруханян, А.Г. Хачикян "Клинико-биохимическая характеристика язвенных больных в послеоперационном периоде". Научные труды и сообщения. Ереван 1997, с. 74-79

29. М. Мириджанян, О.В. Саруханян, А. Г. Хачикян "Система свертывания крови при язвенной болезни желудка и ДПК". Научные труды и сообщения. Ереван 1997, с. 80-83.

Меггодические рекомендации

1. О.В. Саруханян, Г. М. Петросян, М.М. Мириджанян "Хронические нарушения дуоденальной проходимости". Методические рекомендации. Ереван 1991 с. 19.

2. О.В. Саруханян, Г.Г. Мхоян, М.М. Мириджанян, РА. Шекоян, К.Г. Кутоян, ЮА Арутюнян "Лечение эндогенной интоксикации у хирургических больных". Методические рекомендации. Ереван 1995 с. 32.

Рац. предложения

1. О.В. Саруханян, АС. Канаян, М.М. Мириджанян "Рассечение связки Трейтпд и низведение дпеиадцатиперстно-тощего изги-6.1". Р<щ. предложение. УД. №271 от 07.06.96 выданный ЕрМУ.

2. О.В. Саруханян, АР. Асатрян, М.М. Мириджанян "рН-метрия ротовой полости как диагностическое пособие определения желудочной кислотности". Рац. предложение №273 от 07.06.96. Выданной ЕрМУ.

Iг. Iг. и-ьрьйи.ъзи.ъ ио-рьии вишт ¿.ЬЧД'Ь'УЬЬРЪ ит изилгп-аиг« ъч

вьшъьгилмтзъзи, ?иЛ8Ц.ЗМ/

¿.ьчи.'ь^пьгэ-зиъ и.ГЬи.ЪЗ'ииг.и.ЗМПЬ^ЗПЬ'ьЪЬРЦ

Ц.1ГФПФПМГ

2Сш]шй и1лш1Гпри}1 и инииаЪр^ппТши^ш штри )ипдш])1С ЯЭДиШ-гриздшБ ртсКЗшй прфитиГ Яшишб Аи^п-

т^подлгИСЬр^й, Кшбои|и т\рщ шргцгай^СЬрр фЦпиГ Ьй л;, рш\|шрихр: 11шш-гГп^и^ 1с шшиСйр^пиГштСцц инуи ¡ипдш^С АОДихСфиздихС ^ршртс^ш-1|шС рпкЫшС гТЬ^ щрщпШцШхуф (пшийЬри ^сЬ^шрт^тиССЬрц ШхйшгТш-иш11р ршдштр^пи! ЬС К)и1шСг}тр]шС ш)ишш&ш9.г1шс п^ 1р}и( ^Р^шй-гГидГр: Тш шпшС2Сшо|11и ш^Сшпт 1; Ьр1)шршши, ри^^шрищищр^ иррЬии глшршд А^шйт^Ър^ \1пхл: Ь^СЬ^т^ ЦЬРП ^Р л~

рп2^11 Ш2]ишшшС2]1 бщиплиищ' йЪтшсрилЬц иррЬии шшршй В^ф-ийт].-СЬр|1 Итл ишшйпри^ и шши0Ьр1(П111ш1лС]ш штри )ипдш]]1й Я|14шСг^тр]шС Ь. ифииибщзлГшй шпшСМшКшгл^ту^тиССЬр^, АЬинифя рпиЫилй Цшрших1[шрт.р51цС (шщ^т^их) ^щЦиидГр:

1)ррЬии тшрш&, итш11пцц}1 к 1лшиСЬр^пи1иилС2Ш шцт }ипдт( игш-пши^пг1_ Я|и[шСт|СЬр[1 Яп^ЬРт^шЦшС ЦшрфлЦ]пбш1|)ч ЦЬршрЬрци^ 1лшр1[шй АЬши^тшпиедтпСОЬр)! Я^иТшй 1(рш Яш]шСшрЬрг(Ь1 и С Ч!1"

fiud|p mnvuCaCmfiminl)nipiniGQhpn JunguijpG u|pngbuu}i inuipphp тЬт^шЦш-jnuíGbpfi, Gpux piuprj.u£guxö ¿LUbpJi дшйшйшЦ: Зпцд t шрг^шй, пр qtuuwpn-i^mmvbCmi, qnuini opq.tuGGbp}i шСштл^ш^шЦ ifjnJufimpuiphpmpjmGGbpii, uuiiuilngup U 1лшиСЬр1)гт1ш1лС]ш шгуп tuGnpiui|nptíuiG к GjuipTpiujnpiIuiG lumuOäGiufiimnljmpjTuGGbpi} l|iuG}unpn2nuI bG JungJi luiuugiugüiuG puipSp npuljp fiimmluiôGhpfi mnlimjnijïjniG]}: ¿.шишшш^шб t„ np uinunlnguji ypn-GJiljmliiaG bingb йкшффйшй iqpngUunuI IjLupUrip rvhp bG Ijuivimpnul |un2np U tftigjiG uipunlui^uiipfi quipl|hpuiliGhpp uijuiniufiiupnuIGbpp: Smudhp^m-ilmmGiiu шцт gpnGpl)uil)iuG Jung)iG pGnpn2 hG fijiilGuxlpwGnuI йр^рпгр^ш-GiunnipiuiG jumGquipnuIGhpir 8mig t глрфиб inhT]UíifiG U. fiuuIiuljuipquijfiG piIruGniufianuupuiGuiliiuG uqpngtuGhpp nbpQ uinuulngup к uiiuuGbp^ni.-tfuumGiiu uirjm JunguqfiG fiJujiuG^nipiiuG lutuuiiuöiuqnuInuJ: UniugJiG uiG-qbutf pbpi(nul hG inijjuiiGbp uG^ifiG U Ijnl^iujpG йр^рпф^прш])! phpp ilui-upG uuimilnjufi U imuuGhpljnuIiuuiGjui uiqni fungmijiG fipijiuGryupiuiG Jun-дифш]]эш}}1£ (t).huuipiul)ui)n() piupryupimGGhpp qiupqiugiliuG ^pngbumil: *Ь2ЧШ° u"pl)pn$;ripuiG iIpiuGiu]ni( Helicobacter Pylori-p x|iupuil)pG Giquiu-uinul t jurigp 2Р2шСли1 пЬишрпфр1| b Ubnm^mipG mpngbuGhpp Junpuigtfiu-Gp: ¿ши1лщии[ш5 t, np uiquivi ruuqpljiuiGhpp i(Cluul1Tl uiqrçhgmpjuiG fihuiUuuGEm(, Rpi{uiGr>Ghpp mpjmG ilh£ un[t¡iuiGnuI t ilfigfiG qmGqi(iuôf) iln-^nuGbpfi U|iupniGiul(rupjruGQ, npn fip RbppfiG i(l{ui]nul t uimuilnguji U uiiuuGhpVnuIiuinGjui uipi fungwjpG «hu^Gml^ QbpgpG jariL-

GunlnptfuiG (tGrçnqhG pGuinljupljiugpm) quipquigvIuiG ilrnupG: Uuiimlnpup U viuiuGhpljTiuIuiuiG]iu uitjtu fungwiJiG fipi[uiGq.mpjmüp шшпшцпц Gbpp tínui tGr>nq.bG pGmnljupliujgpUíip шишрбихСф ihuupG imljunGbpp uuiuigvjmô hG luiuugpG uiGqunl: ¿inuiniuuii|uiô t tGrynqbG ЬСитЦи^шдрш-G2mGuiljnipjniGp tippU vJJipuifiuiinuiljiuG pmcMuiG nfiul(p qnpönG: U^fa1"" uiuiGß|i qnpöGui^mG G2mGm4ni]»imGß npn24nlir t СршСпЦ_, np qiuuuipnrçn-inrvbGiu^ qninni opqiuGGhpfi luGiummlpiu^mG ipnjufiujpuiphpmpiniGGbpp üiuufiG iqmuiljhpmgniilGbpp, fiiujilJi шпСЬ^т^ GpiuGg uiGnpunJnpïiuI]}, Gjuip-T}uu(npnnlQ ртц t шш^и Sp2ui línniíGnpri2*|bl. i|.j>putfiuunuiliuiG Ubjanr>p QGinpmpiniGnuI: PbpiuGp fumín ¿fi ppijiuiGnipiuxG npn2niilQ йЬгшшдйгт! t uuimünguuífi¡mpp ppi(miGmpiwG npn^TinlQ: PbpmGjj Juntin^p, uinuulnçup U inmuGbp^mümmGim pui^uibpbn^nqpvuljmG \[ЬршпиЦпи1р, Рш1)шррп-

uipljGbpp СЦшшйшйр qqminiGnipjmG npn2milp, (iG^hu Сшк jungiujpG U fimpfunguiijiG qninpGbpp IjmqiIiupmGmlimG ñhuimqninnifa¡nLGQ oqGrrnl hG pnidilmG ou^infiilm^ bixmGml|p jiGinpnipjmGii: Q-umuipnr)mnr>hGu4 Junghpnij. глшпшъчпп. fipi|mGr}Ghp)i шр]шй ilbg qmGqi(môfj iInih^ni[Gbpp vqm-

pruGmljmpjiuG npn2nniß рпщ t uimipu rçiumh^ tGrj.nqhG püinnl4upljmg)iiuili muin)ifimGp, R)ii[mGr>niT»]wG U Gpm piuprj.nip]niGGhp)j ömGpmpimG úmujiG: biGhjnil tGT>nqbG pGuinl|uplímgpmip muuipSmGpg fiGmpmi[np t г>шпйпи1 Rhuii[ppiufiujuiml)mG pmprvnipiniGGbpp l<mG|unpn2nuIp, ЦшгпшрЬ^ fimiliu-

u|iuuiuiu]uuiC pniGuiqbpani\ pmdnul, rypui [in i|_ fiul) Gu(iuuinh^ni[ fihuii{]ipui-fiuiuiutljuiG piupr).niTa]niCGkpfi k duifiuignipjuiG G^iuGutliuiiji GiliuqiTuiGti:

M.M. Miridjanian Paculiarities of Stomach and Duodenum Ulcer in Patients Having Stress

SUMMARY

Despite of the the achieved success of the surgical treatment of the stomach and duodenum ulcer, its results are quite often not enough satisfactory. Difficulties in the increase of the stomach and duodenum ulcer treatment efficiency is mainly explained by an incomplete interpretation of the illness pathogenesis. This is particularly clearly revealed in patients having lingering multicomponent stress.

In connection with this we have determined the of goal of the work: to study clinical and pathogenetic peculiarities of the stomach and duodenum ulcer in patients having stress, with further elaboration of the pathogenetic treatment tactics.

On the basis of the carried investigation of the psycho-emotional status of patients with the stomach and duodenum ulcer, having stress, the psycho-emotional stste peculiarities have been revealed, characteristic for this or localization of the ulcer process and its complicated forms. It is shown, that anatomical interrelations of the gastroduodenal zone organs are characterized by the peculiarity of vascularization and innervation of stomach and duodenum, conditioning the presence of the ulcer appearance increased risk parts. It is determined, that in the process of the chronical stomach ulcer formation lesions of all sections of the stomach arterial course play an important role. For chronic ulcer of duodenum violations of microcirculation are particularly characteristic. The role of local and system immunopathologic processes in the pathogenesis of stomach and duodenum ulcer, its complications is shown. First, an information on the role of mycous and coccus microflora in the pathogenesis of ulcer destructive complication of the stomachand duodenum ulcer have been carried out. The mentioned microflora, joining the infection by Helicobacter Pylori (HP) promotes the intensification of distrophic and necrotic processes in the the ulcer area. It has been stated, that in the result of the injuring effect of free radicals in patients' blood the content of middle masses molecules increases, that in its turn witnesses the development of endogenic intoxication in the stomach and duodenum ulcer. Information on the endogenic intoxication degree in patients of the stomach and duodenum ulcer have been obtained for the first time. The role of the endogenic intoxification as a risk factor in the surgical treatment of ulcer has been determined.

The practical value of the work is determined by the fact, that the conception on the anatomical interrelations of the gastroduodenal zone organs, with the peculiarties of their blood supply, innervation and the statr of the ligamentous apparatus, allow to direct the choice of the stomach and duodenum surgical treatment method.

determination of the mouth cavity pH facilitates the investigation of the stomach acidity, Bacteriological control of the mouth cavity, stomach and duodenum, with determination of sensitivity of antibiotics, and also the morphological research of bioptats of ulcer and periulcer zones are necessary for the treatment optimal method choice. Dteremination of the middle mass content the blood of patients with gastroduodenal ulcers allow to form an opinion on the endogenic intoxication degree, the illnass heaviness and its complications. Proceeding from the endogenic intoxification degree the prognosing of the ulcer illness complications during the pre - and postoperative period with carrying an adequate detoxicative therapy becomes possible, promoting by it a considerable decrease of the lethality and complications during the postoperative period.