Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Особенности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда в различных климатогеографических зонах Таджикистана

Актуальность проблемы

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)-[World Health Organization (WHO), 2000], сердечно-сосудистые заболевания являются "проблемой номер 1" на всей планете. Число больных с кардиоваску-лярной патологией неуклонно и повсеместно возрастает, но до последнего времени способов достаточно эффективной борьбы с различными заболеваниями этой группы не существует. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в экономически развитых странах мира в течение многих десятилетий занимает ведущее место в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации населения [Leon D.A. et al., 1997; Sen A., 1999]. Самым грозным проявлением ИБС, как известно, является инфаркт миокарда (ИМ), требующий поиска нестандартных решений в профилактике, лечении и реабилитации больных [Мясников A.JT., 1963; Шхвацабая И.К., 1974; Чазов Е.И., 1997; Расулов М.М., 1999; Marmot M.G. et al., 1991; Wilkinson R.G., 1996; Shkolnikov V.M., Leon D.A. et al., 1998; Bartley M. et al., 1999; Bobak M. et al., 2000; Lawior D.A., Ebrahim S. et al., 2001] и мн. др. И именно это определяет актуальность проблемы в целом. Таджикистан, к сожалению, - не исключение. Сердечно-сосудистая патология в Республике актуальна в связи со значительной распространённости её факторов риска, перманентно высокой летальности от ИМ и непомерных экономических потерь, связанных со значительной последующей инвалидизацией больных.

В единой системе восстановительного лечения больных ИМ большое значение придаётся психотерапевтическому аспекту, что объясняется значительной частотой и стойкостью нервно-психических нарушений, наблюдаемыхв различных фазах болезни, затрудняющих лечение и успешную реабилитациюj[Волков B.C., 1984; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Bosma Н. et al., 1997;Pikhart PI., 2000]. По данным ВКНЦ у 50% больных ИМ развивается неврастеническая реакция [Шхвацабая И.К., 1969; Шхвацабая И.К., Зайцев В.И., 1974]. На санаторном этапе цель психической реабилитации больных ИМ заключается в устранении психических нарушений, изменении психологической оценки больными своего состояния, формировании установки на возвращение к труду. Главная роль в достижении этой цели отводится психотерапии.

Психотерапия в кардиологии применяется уже несколько десятилетий. За это время методы психотерапии стали неотъемлемой частью процесса реабилитации больных ИМ; да и сами методы претерпели существенный метаморфоз [Буль П.И.,1974; Яковлева Л.А., 1973; Юрданов B.C., 1982; Николаева Л.Ф., Зайцев В.П., 1989; Чула Б.С., 1989; Зайцев В.П.,1990; Авдеев Д. А., 1994;Horlick L. Et al.,1984; Denissen A.H. et al.,1996; Watkins G.R., 1997; Marn-ing J., 1997; Ernst E. et al., 1998]. Тем не менее, до последнего времени психологические аспекты реабилитации больных ИМ исследовались недостаточно. Очевидно, ещё не сформировались научные школы, в которых бы систематически и долго исследовались бы вопросы психологической реабилитации больных с кардиоваскулярной патологией. В рамках бывшего СССР, причина отсутствия таких школ известна и понятна, но самое примечательное - даже в Европе с её возможностями и традициями прикладной психологии, большинство исследований носят разрозненный и разнонаправленный характер. Например, многие исследователи, подчёркивали необходимость установления хорошего контакта с пациентом как ключевого момента лечения [Соколовский С.Р., 1988; Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1989; Виноградов В.Ф., 1990; Богомолов М.В., 1991, Зайцев В.П., Мелентьева И.А., 1995; Ласовская Т.Н., 1996]. Однако, психологическая защита личности (отрицание, вытеснение) может препятствовать установлению контакта с пациентом [Soloff Р.Н., 1980; Hackett Т.Р. et al., 1987; Esteve L.J. et al., 1992]. Наряду с этим, психотерапевтические аспекгы лечения и профилактики ИБС должны предусматривать разработку новых методик, помогающих за период пребывания больного в стационаре/преодолеть защитные механизмы личности пациента, установить контакт и сформировать мотивацию к изменению поведения, что и определило главную цель настоящей работы.

Цель исследованияРазработка методики поэтапной психотерапии с использованием музыкально-релаксационной терапии (МРТ), изучение её влияния на ближайшие и отдалённые результаты вторичной профилактики ИМ, а также исследование эффективности поэтапной психотерапии в зависимости от высоты местности проживания больных.

Задачи исследования:1. Разработка методики поэтапной психотерапии (определение оптимальных сроков вмешательства, кратности и продолжительности занятий).

2. Изучение эффективности методов поэтапной психотерапии в зависимости от высоты проживания пациентов над уровнем моря.

3. Изучение психотропного воздействия музыки на пациентов с ИМ в ходе поэтапной реабилитации.

4. Изучение психологического статуса больных с патологией сердечнососудистой системы и оценка влияния МРТ на его динамику.

5. Изучение отдалённых результатов комплексной реабилитации больных ИМ и оценка влияния МРТ на их эффективность.

Научная новизнаВ результате проведенных исследований впервые:- показана возможность использования МРТ на начальном этапе комплексной реабилитации у больных острым инфарктом миокарда;- разработана методика поэтапной психотерапии с использованием музыкально-релаксационной терапии;- показана высокая эффективность психотерапии в сочетании с МРТ способствующая установленшо более продуктивного контакта с больным ИМ, что заметно ускоряет процесс выздоровления;- раскрыты механизмы влияния МРТ на личность пациента после ИМ в зависимости от высоты проживания пациента;Практическое значение работыПолученные нами данные свидетельствуют, что поэтапная психотерапия в сочетании с МРТ может быть эффективным средством привлечения пациента к сотрудничеству с врачом. В основе эффектов МРТ (психофизиологического, личностного и социально-направленного) лежат механизмы влияния музыки на систему психической адаптации человека - психологическую защиту личности. Поэтапная психотерапия с использованием МРТ может применяться к больным с тяжёлой соматической патологией, как способ повышения социальной активности и качества жизни пациента. Принимая во внимание простоту и экономичность метода, хорошую совместимость его с другими реабилитационными мероприятиями, он может быть включён в комплексные реабилитационные программы в качестве самостоятельного или дополняющего метода, что позволит повысить эффективность проводимого лечения и улучшить прогноз.

Результаты исследования легли в основу методической разработки "Поэтапная реабилитация пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда", рекомендованной Учёным Советом Таджиксоветкурорта в качестве методической рекомендации для медработников, занимающихся вопросами лечения и реабилитации пациентов после ИМ. Результаты исследования внедрены в работу Республиканского кардиологического центра, областных кардиологических диспансеров, в отделениях долечивания, на курорте Ходжа-Оби - Гарм и кардиологическом санатории Ура-Тюбе.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту1. Применение МРТ в комплексе поэтапной психотерапии повышает мотивацию к выполнению медицинских рекомендаций и изменению отношения к факторам риска.

2. Поэтапная психотерапия в ходе реабилитации потенцирует процессы адаптации пациента к его заболеванию.

3. Поэтапная психотерапия в комплексе реабилитационных мероприятий улучшает отдалённые результаты лечения ИМ и повышает качество жизни пациентов.

4. Определённые музыкальные произведения имеют направленное психотропное влияние, которое существенно повышает эффективность лечения больных ИМ.

5. Психотерапевтические сеансы (сеансы гипноза) более эффективны на высоте 1200-1800 м. над уровнем моря за счёт влияния высотной гипоксии на гипноидную фазу.

Апробация материалов диссертацииОсновные положения диссертационной работы изложены в 5 научных статьях и 9 тезисах докладов. Результаты доложены и обсуждены: на Республиканской научно- практической конференции молодых учёных и специалистов, посвященной 60-летию Ленинского комсомола Таджикистана (1985); на заседании Таджикского республиканского научного общества физиотерапевтов и курортологов (1985); на заседании Объединённой проблемной комиссии кафедр терапевтического профиля Таджикского государственного медицинского университета (1987); на IV Всесоюзном симпозиуме по проблемам высокогорья (1990); на I съезде физиологов Средней Азии и Казахстана (1991); на I конференции стран Центральной Азии «Здоровье и экология» (1996); на I конгрессе медработников Таджикистана (1997); на Международной научной конференции, посвящённой 1100-летию государства Сомонидов (1998); на V Международной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке (2002).

2.0Б30Р ЛИТЕРАТУРЫНаписание настоящего раздела не «дань традиции», а напротив - осознанная необходимость представить в более или менее систематизированном под определённым углом зрения лишь малую часть того огромного количества информации, с которым приходится сталкиваться любому исследователю независимо от его профессиональной принадлежности. В этом контексте необходимо отметить, что, несмотря на ключевые слова во вводной части диссертации - кардгюваскулярная патология, инфаркт миокарда и психотерапия, мы сочли целесообразным не акцентировать внимание на сведениях по терапии сердечнососудистых заболеваний, а сосредоточиться только на их психотерапии, в частности - музыкотерапии. Связано это с тем, что даже беглого взгляда на океан литературы по кардиоваскулярной патологии (десятки монографий, сотни специализированных журналов, десятки тысяч работ, публикуемых ежегодно) в доступных нам изданиях достаточно для развития состояния «информационный стресс». Естественно, мы понимаем, что в таком представлении информации имеется изъян с точки зрения тех добрых и славных традиций, которыми может гордиться отечественная школа подготовки кадров, в том числе — кадров высшей квалификации. Само же очень краткое изложение мы сочли возможным представить в следующих разделах. И, конечно же, согласно общепринятым правилам, вначале - немного истории.

Некоторые исторические аспекты музыкотерапииМузыкотерапия - сравнительно молодой раздел психотерапии, однако связь музыки с медициной была известна давно. Уже в далёкие времена музыку использовали для лечения различных заболеваний, но чаще всего - психических. В Библии описывается как, играя на арфе, пастух Давид излечил от депрессии царя Саула. В тибетской народной медицине наиболее эффективнымлечебным средством считалась музыка с элементами танца. В народной медицине таджиков при помощи музыки изгоняли "злых духов" из тела больного. В древней Греции особое внимание уделялось лечебным свойствам музыки. Так, Аристоксен говорил: «Пифагорейцы применяли медицину для очищения тела, а музыку для очищения души». Была создана "звуковая классификация", в основу которой легли чувства и реакции, вызываемые музыкой. Классификация состояла из четырёх ладов: "фригийский" - отражал смелость и подъём настроения; "лидийский" вызывал грусть и тоску; "эолийский" услаждающий, ласкающий - выражал счастье и блаженство; "дорийский" - торжество и величие.

В XVII — X IX веках музыкотерапия стала довольно широко применяться во врачебной практике. Считалось, что она помогает вылечиться от многих заболеваний, не только психических, но и связанных с расстройствами физиологических функций. Обнаружилось, что специально подобранная и дозированная музыка оказывает на организм человека как психологическое, так и физиологическое воздействие. Выяснилось, что различные звуки по- разному влияют на систему кровообращения. Удивителен факт, что поиски совершенных медицинских технологий привели учёных к. музыкальной терапии. Лечение музыкой может быть описано как метод, близкий к "идеальному лекарству". Он неинвазивен, не вызывает побочных реакций и синдрома отмены, отсутствует героакселерация (уменьшение сроков жизни), хорошо совместим с другими методами и не требует особых усилий со стороны пациента при проведении лечения [Терновой К.С. и др., 1990]. Врачи разных специальностей применяют музыку для решения узких профессиональных задач. В лечении неврозов и депрессивных состояний музыка выступает как основной метод, помогающий справиться с отрицательными переживаниями, наладить хороший контакт и активизировать личность пациента [Брусиловский Л.С., 1973; Коровин А.Н., Шаблевич В.П., 1988; Бурно М.Е., 1989; Петрушин В.И., 1991; Бойко Ю.П., Вышлов В.Ф., 1993]. В хирургической и терапевтической практике чаще всего используются анальгезирующие свойства музыки, её способность стабилизировать гемодинамические параметры организма, а также способность влиять на эмоциональное состояние пациента [Гаджиев А.Г., 1973; Зорин Н.А., 1981; Миртовская В.Н., Гринева И.М., 1981; Джураева JI.A. и др., 1989; Ур-жумцева И.В., 1989; Завьялов В.Ю., 1995]. Педагогика перинатального периода широко применяет музыку, так как она позволяет женщине сохранять хорошее психоэмоциональное состояние и устанавливать психологический контакт с будущим ребёнком ещё до рождения [Лазарев М., 1993]. Некоторые виды музыкотерапии, такие как музыкотренинг, онтопсихологическая музыкотерапия, могут использоваться здоровыми людьми для психогигиены и психопрофилактики [Scliwabe К., 1987; Менегетти А., 1992; Китаев-Смык Л.А., 1983].

После второй мировой войны в музыкотерапии образовалось два течения: "американская школа" и "шведская школа". Американская школа использует музыку как вспомогательный метод психотерапии. При этом специально отобранные музыкальные произведения в зависимости от вызываемых ими эмоциональных состояний сводятся в "лечебные каталоги музыки". Пользуясь такой "музыкальной фармакопеей", можно воссоздать определённое состояние человека. Например, печаль "моделируется" такими произведениями, как "Смерть Озе" (Э.Григ), Реквием, часть №7 (В.А.Моцарт); а радость - "Маленькой ночной серенадой" Моцарта или «Вальсом цветов» из балета П.И.Чайковского "Щелкунчик"."Шведская школа", основанная А.Понтвик в 1948 году, уделяла музыке центральное место в процессе лечения, считая, что благодаря своим специфическим особенностям, музыка способна проникнуть в "глубинные слои личности". На основе этого создана закрытая и ограниченная психотерапевтическая система [Петрушин В.И., 1991; Менегетти А., 1992; Завьялов В.Ю., 1995]. Менегетти А. (1992) выделяет 3 основные цели использования музыкальной терапии:I) образование межличностных отношений; 2) активизация самосознания с помощью самовыражения; 3) формирование лечебной группы.

В зависимости от цели может быть выбран необходимый вид музыкоте-рапии. Условно выделяют "пассивные" и "активные" виды. К "пассивным" относят простое прослушивание музыки, которое может сопровождаться обсуждением возникающих переживаний. К "активным" - пение, музицирование, танец, движение под музыку, рисование под музыку (музыкальную графику) [Ме-негетти А., 1992]. При этом В.Ю. Завьяловым (1995), выделяется ряд средств музыкального воздействия {приложение 1).

Подбор музыки - один из самых сложных вопросов музыкальной терапии, решается каждым психотерапевтом самостоятельно, исходя из собственных личностных особенностей, опыта, интуиции и индивидуального стиля психотерапии. Учитываются следующие общие принципы подбора музыкальных произведений [Золотова Т.П., Макашева В.А., 1994]:1. Соответствие музыкального отрывка (композиции) задачам терапии (создание эмоций, психостимуляция, улучшение коммуникации).

2. Принцип "подобия и контраста" - музыка должна быть созвучна или резко отличаться от актуального состояния пациента.

3. Музыка должна быть незнакомой, мало звучащей в повседневной жизни. Паттерн-референт, прочитав информацию и не найдя ничего подобного, "отключается" и начинается музыкальный гипноз.

4. Соответствие музыкального отрывка культурному уровню пациента.

Как правило, в музыкальной терапии используются не целостные произведения, а композиции, составленные из их отрывков. Подбор отрывков позволяет "провести" пациента через переживания, необходимые для исцеления. Существуют общие правила составления программ. Обычно первая часть "присоединяется" или "разбивает" актуальное состояние пациента - "ятро-музыка", реализующая принцип подобия и контраста. Вторая часть выполняет основную задачу (например, релаксация, снятие внутреннего напряжения). Заключительная часть выводит из состояния покоя, "пробуждает", стимулирует активность. Музыкальное переживание может развёртываться на следующих уровнях:1) рассеянное, "пропатическое" слушание музыки;2) моторно-рефлекторное слушание, "дирижирование";3) ассоциативно-эмоциональное, "узнавание" чувств в мелодии;4) чувственное, эпатическое - "угадывание того, что говорит музыка" или "сопереживание миру";5) структурное восприятие (ощущение музыкального пространства или "архитектуры музыки");6) субъективно - ориентированный музыкальный образ (или символ) самого себя, или собственной субличности;7) интегративное слушание - воспроизведение "музыкальной драмы" с рефлексией, каузальными моделями, интеллектуальными и эстетическими оценками Себя и Музыки.

В настоящее время имеются данные, доказывающие благотворное влияние музыки на физиологические параметры человека. Изучено её влияние на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, мышечную работу, кожно-гальваническое сопротивление, динамику потенциалов головного мозга. Доказано, что музыкальные средства могут действовать "сами по себе"; то есть даже в том случае, когда воздействие производится на подпороговом уровне восприятия, психофизиологические эффекты уже могут быть зафиксированы -синхронизируются все ритмические процессы организма, снимаются, общие болевые ощущения. При этом эффекты вызываются акустическим полем сферической волны [Анохин П.К., 1964, 1968; Шипулин Г.А., 1966; Матвеев Н.В.,1992].

Наибольший интерес представляют возможности музыки в регулировании эмоциональной сферы человека. В соответствии с данными литературы выделяются следующие эффекты, вызываемые собственно музыкальным материалом (приложение 2). Высказывается предположение, что именно этот метод, обладающий целым рядом специфических свойств (певербальностыо, коммуникативными свойствами, способностью влиять на эмоциональное состояние человека) может способствовать повышению эффективности реабилитационных мероприятий и качества жизни больных после ИМ.

Роль психосоциальных факторов в развитии коронарной патологии сердцаОбщеизвестно, что болезни, в частности - стенокардия и инфаркт миокарда не возникают самопроизвольно, они всегда имеет определённую причину, даже в тех случаях, когда современные знания недостаточны для её обнаружения. В этом плане, работы выдающихся отечественных учёных и клиницистов - Г.Ф.Ланга (1950), А.Л.Мясникова (1953), П.К.Анохина (1968), И.К.Шхва цабая (1974) и мн.др., в которых показана роль различных психических факторов (в том числе - отрицательных эмоций) в становлении кардиоваскулярной патологии, стали уже классическими. Однако, несмотря на особую фундаме-тальность работ перечисленных академиков и представителей их школ, следует отметить, что в те времена, когда указанные исследования проводились, отечественная наука была крайне политизирована, что накладывало известный отпечаток на формирование как общих, так специальных представлений. Так, в стране, строящей социализм и идущей к высоким целям коммунистического общества, не было принято говорить (а тем более - писать !) о социальных болезнях вообще и социальных факторах, влияющих на развитие той или иной патологии - в частности. Достаточно вспомнить, что психология, как наука, находилась в опале, а психиатрия зачастую выполняла карательную функцию. Но этот период, к счастью, окончился. Именно поэтому, в настоящее время, написанное ранее, требует нового осмысления, уже с современных позиций. И одним из ведущих вопросов, которые необходимо рассмотреть, является вопрос -какова же роль психосоциальных факторов в развитии коронарных заболеваний сердца (ИБС). Отвечая на поставленный вопрос, важно отметить, что согласно представлениям [Marmot M.G., 1998] в настоящее время жестким требованиям критериев достоверности удовлетворяют лишь 4 психосоциальных фактора : - враждебность (поведение типа А),- депрессия и взволнованность,- параметры воздействия работы или службы,- социальная поддержка.

Важны также экологические аспекты и влияние окружения [Hecker M.H.L. et al., 1988; Dembroski T.M. et al, 1989; Johnson J.V. et al., 1996]. Психосоциальные факторы являются мерой, потенциально связывающей психологические феномены с социальной средой и патофизиологическими изменениями в организме. При этом точность полученных с помощью опросов данных, с целью оценки достоверности значимости психосоциальных факторов, была увеличена благодаря применению психометрических подходов. Последние исследования показывают, что авторы предпочитают избегать термина «стресс», а используют более точные и конкретные определения, в частности, психосоциальные факторы, связанные с трудовой деятельностью, службой и т.п. Далее необходимо рассмотреть, каким же образом психосоциальные факторы могут быть связаны с ИБС?Наличие механизма, связывающего психосоциальные факторы с ИБС, показано в работах [Schneiderman N., Skyler J.S., 1996; В runner E.G., 1997; Pickering Т., et al., 2001]. Авторы считают, что это важно для выяснения причинно-следственных отношений и позволяет разрабатывать превентивную терапию. Согласно данным [Williams R.B. et al., 1997, Kuh D., Ben-Shlomo Y., 1997], психосоциальные факторы могут действовать как по одному, так и в комплексе и могут проявлять свои эффекты в различные возрастные периоды жизни человека и различными путями. Авторы считают, что в общем, значимыми являются три взаимосвязанных пути, на которых мы остановимся подробнее. Во-первых, психосоциальные факторы могут влиять на поведение, связанное со здоровьем - курение, диета, потребление алкоголя, или физическая активность, которые, в свою очередь, могут влиять на риск получить ИБС [Pieper С. et al., 1989]. Во-вторых, психосоциальные факторы могут вызывать непосредственно острые или хронические патофизиологические изменения.

Наконец, в - третьих, на доступность и объём медицинской помощи может влиять, например, социальная поддержка больных (но прямых доказательств этого немного). Установлено также, что на развитие у человека ИБС оказывает влияние его социально - экономический статус. В этом случае отмечена обратно -пропорциональная зависимость, т.е. чем выше статус, тем меньше подверженность человека ИБС; аналогичные наблюдения были признаны справедливыми и для некоторых других психосоциальных факторов. Кроме того, отмечается, что рассматриваемые психосоциальные факторы могут играть посредническую (медиаторную) роль в патогенезе ИБС [Kaplan G.A., Keil J.E., 1993; Marmot М. et al., 1997; Mittleman M.A. et al., 1997]. Безусловно, что любые сведения требуют доказательств, и в этом плане отметим, что обсуждаемый в настоящем контексте вопрос - не исключение. Поэтому целесообразно акцентировать доказательства роли психосоциальных факторов в развитии ИБС.

При обследовании мужчин среднего возраста с использованием наиболее корректных методов психометрического анализа было выявлено 4 группы психосоциальных факторов, участвующих в формировании ИБС:- психологические черты (поведение А-типа, враждебность);- психосоциальные факторы ( депрессия, возбудимость);- психосоциальное взаимодействие с организацией работы ( контроль работы, потребность-поддержка)- социальная сеть и социальная поддержка.

В общем и целом это соответствует основному спектру ранее декларированных психологических факторов с одной стороны, но содержит более мощную социальную компоненту - с другой. В этом контексте целесообразны следующие пояснения.

Враждебность и поведение типа АОбразец поведения типа А характеризуется опасным вождением автомобиля, конкурентным поведением, потенциалом враждебности, выраженной нетерпеливостью и резкой манерой общения личности. Инструментом для измерения поведения типа А являются анкета со шкалой активности по Джен-кинсу - структурное интервью, многофазный определитель личности по методу Миннесота, а также шкала враждебности были использованы при психометрическом тестировании и включены во множество кардиоваскулярных исследований групп пациентов.

Было установлено, что в отличие от других психосоциальных факторов, поведение типа А являлось объектом множества наблюдений и различных экспериментов [Nunes E.V. et al., 1987]. Этот «количественный» вывод был сделан на основании сообщений [Haynes S.G. et al., 1980] о более ранних наблюдениях Фрамингтона. Показано [Rosenman R.H. et al., 1976] что группа исследователей Западной Вспомогательной Группы ( NTH ) в течение восьми лет изучавшая пациентов с поведением типа А, среди других доказательств декларировали тип А, как независимый фактор риска ИБС. Однако в последние годы появились сообщения [Shekelle R.S. et al., 1985; Johnston D.W. et al., 1987; Hearn M. et al., 1989], что более специфические компоненты поведения типа А (например - враждебность) возможно являются этиологическими. Однако с другой стороны, ни в одном из 5 исследований, проведенных в самые последние годы, в которых изучали роль поведения типа А как фактора или поведения враждебности в качестве прогностического признака ИБС, не было установлено никакой корреляции между указанными параметрами поведения или характера и частотой возникновения ИБС, что не совпадает с предыдущими представлениями [Petticrew М. et al., 1999; O'Malley P.O. et al., 2000]. Это значит, что и в данном вопросе не существует единого мнения.

Депрессия а возбудимостьНа основании современных работ [Sullivan M.D. et al., 2001; Lane D.et al., 2001; von Kanel R. et al., 2001] можно считать, что взаимосвязь между депрессией и возбудимостью и риском ИБС отличается от взаимосвязи с другими психосоциальными факторами по нескольким причинам. Во-первых, депрессия и возбудимость являются хорошо охарактеризованными психическими нарушениями со стандартизованными инструментами для их измерения. Во-вторых, депрессия и возбудимость, в общем, являются следствием ИБС и степень, до которой они являются таковыми, есть важный методологический фактор. В третьих, возможность диагностировать и лечить эти нарушения делают их привлекательными инструментами для вмешательства. Наконец, депрессия и ИБС могут иметь общее происхождение, например - реакция на стрессоры и/или социальная поддержка. Дополнительным аргументом в пользу этих выводов служат результаты исследований [Haines A., et al., 2001], в которых показано, что все перспективные основные выводы о взаимосвязи возбуждения и риском ИБС являются положительными. Наряду с этим подчёркивается, что, по-видимому, депрессия у пациентов после ИМ имеет прогностическую ценность независимо от силы ИБС. Хотя эпизоды депрессии после ИМ не являются редкими, депрессивные признаки являются более превалирующими в прогнозировании ИМ. На основании данных о взаимосвязи между степенью депрессии и риском, длительностью воздействия и стабильностью состояния депрессии во времени предполагается, что депрессия является непрерывно распределенным хроническим психологическим фактором риска ИБС.

Психосоциальные факторы, связанные с работойУсловия работы людей являются важным фактором риска ИБС. Многолетними наблюдениями [Pikhart Н. et al., 2001] установлено, что люди на работе со слабым контролем и высоким уровнем конфликтности имеют высокую степень риска напряженности. Наоборот, социальная поддержка играет роль буфера при такого рода воздействии. Преимуществом модели является то, что она позволяет выдвигать специфические гипотезы для тестирования факторов риска ИБС [Wassertheii-Smoller S. et al., 1996]. Авторами исследовано также влияние как самоконтроля, так и экологических измерений на состояние напряжения на работе. В результате установлено, что указанные признаки обладают комплементарным действием. Так, шесть из 10 исследований выявили положительный результат. Наряду с этими данными появляются дополнительные доказательства важности слабого контроля на работе, нежели конфликтов на работе [Bosma Н. et al., 1997] и, по-видимому, эти эмпирические результаты приведут к изменению модели рабочих отношений. Альтернативой этой модели является подход, учитывающий дисбаланс между количеством усилий затрачиваемых на работе и получаемым вознаграждением [Siegrist J. et al., 1990; Bosma H. et al., 1998].

Важность социальных факторовПростым признаком социальной поддержки является нахождение в браке или вне брака. Предполагается, что социальная поддержка является буфером при воздействии различных стрессовых факторов окружения [Alloway R., 1987; Hemingway Н. et al., 2001]. Пять из восьми проведенных авторами исследований роли социальных факторов показали положительную роль социальной поддержки в развитии ИБС, т.е., было выявлено, что социальная поддержка снижает риск получения ИМ. Тем не менее, несмотря на высокий уровень достоверности полученных данных, согласно мнению [Lindsay G.M., et al. 2001] предстоит более полное изучение роли социальной поддержки в развитии ИБС.

Вместе с тем необходимо отметить, что в связи со скоротечными изменениями геополитического характера в последние годы, во многих странах земного шара проис:чодят изменения и социальных условий. В частности, в России, как известно, жизнь большинства населения за годы реформ значительно ухудшилась. Это вносит свою лепту в развитие различных эпидемических показателей и заставляет пересмотреть, в частности, концептуальные оценки и подходы к лечению тех или иных болезней, в том числе - ИМ. В этом плане примечательно, что согласно последним исследованиям, психосоциальиые вмешательства приводят к улучшению выживаемости после ИМ [Linden W. et al., 1996; Marmot М., Wilkinson R.G., 2001]. Однако и эти наблюдения отрицаются некоторыми авторами, которые проводили исследования по психологической реабилитации после ИМ и не выявили различий между состоянием возбужденности и депрессией и не отметили улучшения выживаемости после перенесенного ИМ [Jones D.A., West R.R., 1996; Frasure S.N. et al., 1997]. С другой стороны, контрольные исследования модификации социальной поддержки после ИМ (искусственное улучшение внутрисемейных отношений) выявили снижение смертности от сердечной недостаточности и частоты повторного инфаркта [Bucher Н.С., 1994; Mayou R., 2001].

Наконец отметим, что возможности первичной профилактики ИБС в связи с психосоциальными факторами лежат вне поля действия врачей. Психосоциальные факторы определяются в основном социальными, политическими и экономическими условиями и, соответственно, политики. Согласно последним данным, указанные факторы влияют на структуру и функционирование сообщества (в общественной и частной жизни) и несут большую долю ответственности за развитие ИМ [Lawlor D.A. et al., 2001; Macleod J. et.al., 2001].

Поэтапные психотерапевтические методы реабилитации в кардиологииЕщё в 1969 году на Бюро ВОЗ подчёркивалась важность изучения психологических факторов при ИБС. При этом указывалось на ограниченность знаний о состоянии нервно - психической сферы у больных ИМ в различных фазах активной реабилитации и отсутствие систематизации имеющегося материала. Реабилитация как совокупность мероприятий, направленных на восстановление и поддержание физиологического, психосоциального и профессионального статуса больных должна начинаться с момента возникновения болезни. Это требует детального описания клиники и патогенетических механизмов психозов у больных острым ИМ [Марков К.В., Соловьева Л.Г., 1973; Урсова Л.Г., 1973; Блохина В.П. и др., 1979; Кузнецов Ю.А.,1982; Шпак Л.В., 1983; Симаков Л.Л., 1984]. Авторы считают, что возникновение психозов находится в тесной зависимости от обширности поражения миокарда, тяжести течения заболевания с проявлениями недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма, степени выраженности фоновой сосудисто-мозговой патологии и прочих отягощающих моментов. Подчёркивается роль гипоксических расстройствв головном мозгу, а также токсических и рефлекторных влияний на него. Однако. "психозы при инфаркте миокарда лишь эпизод в течении болезни, а судьба больного, перенесшего острый ИМ, во многом определяется теми нервно-психическими нарушениями, которые носят непсихотический характер" [Зайцев В.П., 1975].

Основными итогами исследований последних лет, явились подробная клинико- психопатологическая характеристика и классификация психических нарушений, наблюдаемых при ИМ и описанием их своеобразия и динамики в различных фазах болезни [Губачёв Ю.М., 1972; Шхвацабая И.К. и др., 1978; Волков B.C., 1984; Виноградов В.Ф., Белякова Н.А., 1988], а также разработка принципов и методов терапии нервно-психических расстройств, и изложение основ психической реабилитации больных инфарктом миокарда [Парамонова Э.Г. и др., 1974; Кольцова Т.И., 1980; Белякова Н.А., 1982; Николаева Д.Ф., Аронов Д.М., 1988]. В этом плане вопрос о природе нервно-психических изменений у больных инфарктом миокарда, соотношениях у них психогенного и соматогенного компонентов, является одним из наиболее сложных, ибо здесь речь идёт о тесном взаимоотношении и переплетении между психическим и соматическим, соматическим и психическим внутри единого. Касаясь этого, авторы предостерегают от упрощённого подхода и крайностей, когда те или иные симптомы у такой категории больных рассматриваются только как невротические проявления, или же, напротив, когда их целиком относят к соматическому неблагополучию,В проблеме медицинской реабилитации больных ИМ наряду с клиническими и физическими важное значение имеет психологический аспект [Каневская JT.C., 1969; Янушкевичус И.Я., 1972], обусловленный, прежде всего, большой частотой психических изменений, затрудняющих их лечение и реабилитацию. Даже при нормальном психическом состоянии, особенности и установки больной личности оказывают значительное влияние на отношение к лечению и врачебным рекомендациям, во многом определяют уровень социальной активности после перенесенного инфаркта миокарда. Не случайно психические изменения и психологические факторы являются главной причиной невозвращения к труду после инфаркта миокарда в 50% случаев.

Медицинская психология выделилась и оформилась в самостоятельную науку относительно недавно. Однако основа экспериментально - психологических исследований, имеющих большое значение для исследования психики больного, была заложена намного раньше, классиками отечественной медицины - В.М. Бехтеревым, С.С. Корсаковым, А.А.Токарским, Н.А. Бернштейном, Г.И.Россолимо и др. Значение психологии для медицины признавал М.Я. Муд-ров, который писал: "Есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они черпаются из науки мудрости, чаще из психологии." В этих словах чётко видна мысль о связи психотерапии ("душевные лекарства") и психологии. Многочисленные работы З.Фрейда и его учеников, посвящённые психотерапии, касались и вопросов собственно медицинской психологии, например, структуры личности, механизмов влечений, мотиваций и т.д.

Медицинская психология изучает психические проявления болезней и, в частности, роль психики в лечении болезней, что имеет прямое отношение к настоящей работе. Так, одним из основных положений медицинской психологии является положение о единстве психического и соматического. Исходя из этого, психотерапевты подчёркивают возможность воздействия психическими средствами на все без исключения внутренние органы, все соматические процессы в организме. Применение аутогенной тренировки демонстрирует тесную связь психической и соматической сферы, возможность воздействия психики на соматические процессы с лечебной целью и обратного воздействия соматических процессов (например - релаксации и др.) на психические процессы (например, на эмоциональную сферу). Многочисленные факты психосоматической зависимости как в норме, так и при различных заболеваниях общеизвестны.

Психотерапия имеет дело с человеком во всей сложности этого понятия, во всем разнообразии его особенностей. Поэтому постепенно складывающеесяи развивающееся учение о человеке - человекознание имеет непосредственное отношение к психотерапии. Главная проблема человекознания - личность. Умение о личности (персонология) плодотворно развивалось В.М.Бехтеревым, А.Ф.Дазурским, В.Н.Мясищевым, С.Л.Рубинштейном, А.Н.Леонтьевым и др. Вторая крупнейшая проблема психологических и физиологических наук, очень важна для психотерапии - это проблема бессознательных или несознаваемых психических процессов. И в этой области крупный вклад был сделан рядом исследователей (И.М.Сеченов, И.П.Павлов, Д.Н.Узнадзе, В.Н.Мясищев, Г.В.Гершуни, В.Е.Рожнов, Ф.В. Бассин и др). Психоаналитики создали впечатление об исключительном развитии исследований бессознательного только ими, хотя довольно много работ было выполнено представителями других направлений (Я.Браун. О.Фегт и др.). Третья проблема - общение. Феномен общения выходит за рамки какой-либо одной науки (в том числе и социальной психологии) и должен изучаться комплексно, многими науками. Важнейший вопрос в проблеме общения - понимание и взаимопонимание людей (А.А. Бодал ев, В.Дильте и др.). Конечно, следует критиковать те крайние точки зрения, которые отвергают самую возможность понимания человека человеком. Следует также глубже изучить вопрос об истинном и о ложном понимании человека человеком. Научная гносеология (теория познания), утверждая познаваемость самых сложных закономерностей внутреннего мира человека, обосновывает возможность его истинного понимания другими людьми, в частности, в процессе психотерапии. Четвертая проблема - соотношение психического и соматического в человеке, их единство, раскрытие психосоматических механизмов, дающих возможность психотерапевту путем психических влияний осуществлять перестройку физиологических процессов в организме больного.

Психотерапия представляет собой комплекс лечебных психотерапевтических воздействий врача на психику больного или группы больных. Основной инструмент психотерапии - психическое воздействие, частным видом которого является слово. Психотерапия как лечебный метод направлена на личностьбольного, адресуется к социально-психологическому, личностному уровню человека. Поэтому знание основных свойств личности обязательно для психотерапевта. Однако выздоравливает лишь тот, кто хочет выздороветь. "Нас трое: ты, я и болезнь", - сказал великий Авиценна. Больной - это не бездумная машина остановленная на ремонт. Больной - это целый мир. "Радость укрепляет тело. Мы лечим человека?- это слова И.П. Павлова.

Иногда у больного, который доставляется в реанимационное отделение, превалирует страх смерти, но не болевой синдром. Инфаркт миокарда является тяжёлой психической травмой для больного. Нередко ещё в стационаре больной задаёт себе вопросы, может ли он работать, как сложится его отношения с коллективом после возвращения, каким будет материальное положение его семьи и т.д. Эти вопросы с еще большей остротой встают перед ним после выписки из больницы. Это нередко приводит к соматогенным невротическим состояниям, требующим психотерапии, назначения седативных, психотропных средств и т.д. [Зайцев В.П., 1975]. Детальное изучение восстановительного периода помогает разработать реабилитационные мероприятия улучшить экспертизу трудоспособности.

Многие врачи всё дальше отходят от постели больного, все чаще забывают о врачующей силе слова, показывают безразличие к личности больного, психологическим и духовным потребностям. Иными словами, нынешняя медицина, всё больше фокусируя свои усилия на борьбе против болезни как таковой, всё меньше уделяет внимания страдающему человеку, формально отвергая тезис о том, что именно больной является объектом врачебных забот, субъективные его особенности, как правило, игнорируют, считают малозначащим фактором. Поле битвы - тело больного, болезнь отступает, когда наступает врач. Хотя все восприятия больного часто окрашены его настроением, оно не считается очень уж важным для процесса выздоровления. Тем не менее, больной всегда нуждается в уходе, в сочувствии, в лечении. Врач никогда не будет освобождён от своего долга: утолять боль, облегчать страдания, внушать надежду. Но, с другой стороны, существуют могучие способности человеческого организма к саморегулированию и самоизлечению. Пренебрегая врождённым даром к самозащите, врач снижает потенциальную возможность в своих собственных методах лечения и может тормозить выздоровление. Казино справедливо отмечает, что последователям Гиппократа всё это было известно ещё две с половиной тысячи лет назад - они утверждали, что больной лечит себя сам. а медицина должна лишь активизировать этот процесс. Время ничуть не снизило значимость его слов "Иные из больных, хотя и понимают опасность своего состояния, выздоравливают только потому, что верят в доброту врача". Много раз приходилось видеть, как от неосторожных слов врача ухудшалось состояние больных стенокардией, аритмией, бронхоспазмом и др. Например: больной Б.Ф., 38 лет сам пришёл в поликлинику. Когда ему сняли ЭКГ - сразу сказали: " с места не двигаться, сейчас приедет «скорая помощь» и его отвезут в кардио-диспансер". У больного был обнаружен ИМ, больной возмущался, так как в данный момент его ничего не беспокоило. Больному на руки дали направление, он пришёл домой объяснил ситуацию и поехал в кардиодиспансер. В кар-диодиспансере ему сняли ЭКГ и сказали: " Не шевелиться". И он сказал." я же сам на своих ногах пришёл". Вновь врач ему сказал: "У вас такое больное сердце, вы еле остались живы". Больного положили в реанимационное отделение, где слова врачей на него стали действовать угнетающе. С этого момента у него появилось чувство страха смерти, внезапной остановки сердца и в течение последующих 2-х месяцев больной поседел. Необдуманное слово подчас убивает, но и исцелить слово тоже может.

Вместе с тем, врачи плохо верят рассказам на эту тему, ибо медицина с большим трудом выбралась из болота субъективизма. Проблема в том, чтобы объективно оценить силу слова - не только в качестве способа поднять настроение больного, а как метода воздействия на глубинные процессы организма. Способность человека справляться со стрессом зависит от переплетения факторов, куда входит генетическая предрасположенность, переживания раннего детства, общественная адаптация, которая длится всю жизнь и множество данных культурного и социального порядка. Всё это и ещё многое другое вместе взятое, составляет психологическую призму, через которую события повседневной жизни преломляются единственным в своём роде образом. Отрицательно действующие стимулы редко бывают единичными, явными и существенными. Гораздо чаще они носят хронический или повторяющийся характер и кажутся незначительными. Более того, их воздействие может сказаться не сразу, а много времени спустя. В этих случаях связь бывает трудно проследить.

Чем лучше кардиологи учатся бороться со многими органическими проявлениями заболевания сердца, тем более равнодушными, к сожалению, кардиологи становятся в оценке психологических факторов. В кардиологических отделениях нередко больной воспринимается скорее как безликий объект медицинских забот, чем как живой человек. И особенно часто это происходит с жертвами инфарктов. Здравый смысл подсказывает необходимость учесть психологическое состояние больного, который только что был в полном порядке и вдруг, как ему кажется, очутился на краю гибели. Больничная обстановка ущемляет достоинство человека и вызывает стрессовое состояние у него, даже если болезнь не так и серьёзна. Необходимость быть всё время на глазах у чужих людей, разлука с семьей и друзьями, постоянное осознание своей зависимости, нарушение сна, болезненность процедур, побочные действия лекарств, страх, как бы тебе не навредили, утрата контроля, неуверенность в восстановлении здоровья. Всё это вызывает отрицательные эмоции: тревогу, чувство вины, стыда, ярость, которые усугубляют у больного ощущение бессилия, затрав-ленности и депрессии. При этом нельзя сказать, что врач не понимает отрицательного влияния психологического стресса на сердечно-сосудистую систему. Ведь ещё Уильям Гарвей 300 лет назад утверждал: "Всякое волнение разума, коим сопровождается боль или наслаждение, надежда или ужас, есть причина возбуждения, распространяющегося на сердце". Изящно и точно изложил эту мысль Томас Сиденхем, знаменитый врач ХУЛ века: "Приезд хорошего клоунаполезней для здоровья целого города, чем двадцать ослов, нагруженных лекарствами". Можно пожалеть, что многие нынешние врачи отходят от позиций Сиденхема. Успокойте больного - это первое лекарство. Надежда, вера, любовь, решимость выжить, бодрость духа, чувство юмора, потребность верить всё это обладает лечебной ценностью. Поскольку отрицательные эмоции могут привести к заболеванию, то разумно предположить, что положительные эмоции способны помочь выздоровлению.

Не каждый больной спокойно переносит диагностические процедуры. Начать с того, что сама процедура тестирования как бы проявляет болезнь сердца, драматизируя ситуацию. Обстановка, в которой проводится тест, взвинчивает напряжение: голос называющий показатели кровяного давления, кривые на ленте ЭКГ,- отрывистые замечания, которыми перебрасывается кардиолог и сестра, - всё это сосредотачивает внимание на сердце, беспрестанно напоминая, что " оно в опасности ". Эмоциональный стресс сам по себе способен вызвать изменения кардиограммы [Расулов М.М., 1972, 1973].

Низкий уровень санитарно-гигиенических знаний пациентов доказан [Пукач Л.П. и др., 1989; Виноградов В.Ф., 1990; Гельфгат Е.Б. и др., 1994; Кальченко Е.И., Басистова Т.А., 1884; Чазова Л.В., 1984; Дмитриев и др., 1985; Оганов Р.Г. и др., 1986; Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1988; Сидоренко Г.И., 1989; Гагулин И.В. и др., 1989]. Так, 62% больных ИМ не имеют представления о причинах заболевания и не могут назвать факторов риска; 25,4% вообще не выполняют никаких врачебных предписаний. Частота отказов от диспансерного наблюдения составляет 22%. Из 77,9% пациентов, регулярно принимающих коронароактивные препараты, у 22% создаётся ситуация внутреннего конфликта из-за твердой убеждённости в том, что приём таблеток наносит организму непоправимый вред. Не соблюдают диету 62,2% пациентов, столько же не занимаются лечебной физкультурой, двигательный режим соблюдается лишь 12%, а каждый третий пациент после инфаркта продолжает курить. В большинстве случаев это обусловлено непониманием пользы и отсутствием веры в проводимые мероприятия. Отсутствие элементарных знаний о болезни приводит к задержке обращения за медицинской помощью - средний промежуток времени от начала ангинозного приступа до вызова скорой помощи составляет 4,4 часа. Лишь 40% пациентов обращается за помощью в течение первого часа, 60% - в течение 6 часов. При этом усилия кардиологов, направляемые на коррекцию поведения больных, нельзя признать достаточными. При обращении в поликлинику пациент с инфарктом получает конкретные рекомендации в 26,4% случаев: неконкретные - в 12,8%, а в 60,8% рекомендаций не даётся вовсе. Только 50% врачей ориентируют на приёме своих пациентов на регулярный приём лекарств. О важности влияния психологических реакций на коронарную болезнь говорит тот факт, что 68% пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, имеют изменения психики, а 50% больных, получающих инвалидность после инфаркта, не могут трудиться в связи с имеющимися выраженными психологическими реакциями на болезнь. Несмотря на специфические причины (напоминание о смерти, принятие роли больного), в большинстве случаев депрессивные симптомы исчезают самостоятельно после того, как пациент возобновляет трудовую деятельность. И лишь 10-15% больных требуется психологическая помощь.

В настоящее время на разных этапах ИМ принято различать следующие специфические психологические реакции.

Догоспитальный этап. Этот этап х ар а к гер и зу ется тремя чёткими реакциями, первая из которых - задержка обращения за медицинской помощью. При появлении болей в грудной клетке, большинство людей пытается найти не связанное с заболеванием сердца объяснение этому явлению. Например - боль связывается с нарушениями в деятельности желудка. Лица, правильно определившие источник болей, часто медлят с вызовом врача. Между диагнозом инфаркта и «билетом на инвалидность» часто проводится знак равенства. Более того, иногда смерть предпочитается признанию расстройств деятельности сердца. Вторая реакция - отрицание; она представляет собой форму наиболееобщей психологической защиты личности от стресса. Отрицание определяется как сознательное или бессознательное отбрасывание смысла (или части смысла) происшедшего. «Со мной это не может случиться ! Это не сердечный приступ, ведь я слишком молод!», - и мысли развиваются в этом направлении. В качестве защитного механизма, высокий уровень отрицания позволяет уменьшить проявление тревоги, депрессии и других эмоциональных расстройств в период восстановления после ИМ [Hackett Т.Р. et ai., 1968; Stern M.J. et al., 1976, 1977, 1987; Soloff P.H., 1980; Esteve L.J. et al., 1992]. Последняя реакция -решение обратиться за медицинской помощью. Как правило, на принятие такого решения тратится много драгоценного времени. При этом важно, чтобы значимый для пациента человек, например - супруг, сослуживцы, медсестра, помогли ему принять верное решение. Часто этим людям приходится брать на себя ответственность за ситуацию полностью на себя и вызывать врача вопреки желанию пациента уже через 10-15 минут после начала ангинозного приступа.

Госпитальный этап. При помещении пациента в палату интенсивной терапии можно наблюдать усиление защитных механизмов (отрицания). Особенно ярко это проявляется, если пациент становится свидетелем реанимационных мероприятий. Обычно те, кто становился очевидцем реанимации, пытался придать происходящему более спокойный смысл - аспект опасности для жизни полностью отрицался. Например, пациентам запоминалось, как долго занимается бригада медработников с каждым больным, как быстро и чётко реагируют врачи и сколь быстрыми и действенными оказывались приёмы реанимации. Выраженность отрицания настолько высока, что лишь 20 - 40% пациентов, поступивших в коронарные центры, могут до конца заполнить опросник, отражающий основные проблемы после инфаркта. Однако отрицание проблем не приводит к необходимому в таких случаях поведению с поправкой на болезнь и, как правило, сочетается с плохим прогнозом и высокой летальностью [Gentry W.D., 1975, 1977; Krants D., 1980; Levenson J.L. et al., 1984; Esteve L.G., 1992]. Следующая реакция госпитального этапа - ранняя тревога. В первые 2-3 дняпосле ИМ она нарастает, а затем, в последующие 5- 7 дней, происходит полная нормализация её уровня. Все пациенты при тщательном расспросе говорят о тревоге, независимо от того, проявляется она внешне или нет. К концу первой недели после ИМ чувство страха и тревоги снижается, и на первое место выходят симптомы депрессии - нормальный ответ на обстоятельства. Чаще переживания касаются социальных функций пациента - сможет ли он по-прежнему быть успешным на работе, в семье и т.п.

Постгоспитальныи этап. Симптомы депрессии (слабость, отсутствие аппетита, снижение внимания, снижение либидо), сохраняющиеся на постгоспитальном этапе в течение 3-4 месяцев, считаются депрессией особого вида -«депрессия вернувшихся домой». Несмотря на специфические причины (напоминание о смерти, вхождение в роль больного), в большинстве случаев (около 85%) симптомы депрессии исчезают самостоятельно после возобновления пациентом трудовой деятельности. Однако часть пациентов (10-15%) нуждается в психологической помощи. Прогнозировать появление депрессии у пациента можно при длительно существующей стенокардии, нарушениях ритма на ранних стадиях заболевания, при рецидиве ИМ, а также при общем истощении и усталости. Естественной защитой, достоверно снижающей выраженность симптомов депрессии, является уровень отрицания [Cassem N.H., Hacket Т.Р., 1971; Froese A. et al., 1974; Billing E. et al., 1980; Carney R.M. et al., 1987; Silverstone P.H.,1987; Schleifer S.J. et al., 1989; Wells K.B. et al., 1989; Aliern D.K. et al., 1990; Ladwig K.H. et al., 1991, 1992]. В этой связи становится очевидной необходимость применения психотерапевтических методов, помогающих решить задачи по устранению психологических реакций на болезнь, коррекции поведения в болезни и модификации поведения типа А. Это требует применения особого вида вмешательства, способного более глубоко затронуть личность пациента (сформировать мотивацию к изменению поведения, активизировать пациента, установить хороший контакт, повысить ответственность за его здоровье [Соколовский С.Р., 1988; Зайцев В.П., Храмелашвили В. В., 1989; ВиноградовВ. Ф., 1990; Богомолов М.В„ 1991; Касаткина ЭЛ., 1991; Галстян Г.Р. и др., 1994; Зайцев В.П., Мелентьева И.А., 1995].

В России были разработаны и получили наибольшее распространение 2 метода психотерапии, ориентированных на личность пациента:а) "импульсно-сенсорная тренировка" В.С.Юрданова;б) методика группового психосоциального вмешательства "Школа больных инфарктом миокарда" (ШК). Последняя, как методика группового психосоциального вмешательства разрабатывалась в 80-е годы [Николаева Л.Ф., Зайцев В.П., 1985, 1989]. Основной целью метода являлась выработка мотивации на положительное отношение к медицинским рекомендациям, информирование пациента о болезни и вовлечение его в восстановительно - профилактический процесс. Авторами обращено внимание на то, что пациенты недостаточно осознают значимость подаваемой врачами информации, что приводит к отрицательной установке в отношении факторов риска и иных рекомендаций, касающихся заболевания. Для преодоления этого негативного отношения используются социальные законы, действующие в малых группах, в частности, феномен "конформизма"- сближение установок члена малой группы с установками других членов группы, благодаря чему с течением времени различия установок делаются менее заметными. Психосоциальное вмешательство проводилось на стационарном этапе в форме "школы" для больных ИМ и их родственников спустя 1 месяц после болезни. Цикл лекций - дискуссий (45-60 минут) охватывал "узловые моменты" - факторы риска ИБС, физические нагрузки и тренировки, психологические проблемы после ИМ, питание, брачные отношения, трудоспособность. Школа способна создать и обеспечить сохранение стойкого положительного отношения к рекомендациям, затрагивая глубокие личностные механизмы и изменяя психологические установки пациента."Импульсно-сенсорная тренировка" [Юрданов B.C., 1980,1982] представляет собой модификацию классической аутогенной тренировки (AT) Шульца, адаптированной для пациентов с ИБС. Важно, что она проводится как частьобщей реабилитационной программы и преследует цель не только устранить невротические расстройства (неврастенический, кардиофобический синдромы), но и адаптировать больного к возможным трудностям (временной нетрудоспособности, ограничениям бытового характера, перемене места работы, опеке, необходимости длительного амбулаторного наблюдения). После вводной беседы и периода "ожидания" (1-3 дня) авторами проводились сеансы AT, особенностями которых являлось исключение словесных формул, вызывающих неприятные ощущения - отказ от обязательной реализации каждой формулы и введение их в виде пожеланий: отказ от "позы кучера", как от неудобной; проведение занятий с открытыми глазами. Повторение словесных формул сопровождалось музыкой с включением естественных шумов. В ходе курса (25-30 занятий по 30 минут) пациенты привлекались к групповой дискуссии и "проигрыванию" психотравмирующих ситуаций, обсуждению отношения к болезни, и т.д. Акцент на обучающей стороне AT и ориентация на самостоятельное применение изменяло отношения между врачом и пациентом. Пациент превращался в активного участника лечебного процесса. Эффект AT проявляется и в укреплении веры в благоприятный исход болезни, свидетельствующий о вовлечении в процесс терапии личности пациента. Зарубежный опыт также свидетельствует о высокой эффективности релаксационных техник в реабилитации пациентов после ИМ [Davidson D.M., 1979; Oldenburg В. et al., 1985; Куимов А. Д., Ким Ю.О. и др., 1986; Benda J., 1989; Daltroy L.H., Godin G., 1989; Denissen A.H. et al., 1996; Rivero C. et al., 1996].

В начале 90-х годов [Авдеев Д.А., 1993, 1994] была создана программа «Гармония» с применением психотерапевтического подхода к пациентам после ИМ. Основная идея программы состоит в использовании позитивного реабилитационного подхода применительно к лицам, перенесшим ИМ. Термин "позитивный" употребляется в значении целостный, действенный. Как любая болезнь, инфаркт - не только негативный, но и позитивный сигнал - к изменению образа жизни. Совместными усилиями врача и больного формируется предобщей реабилитационной программы и преследует цель не только устранить невротические расстройства (неврастенический, кардиофобический синдромы), но и адаптировать больного к возможным трудностям (временной нетрудоспособности, ограничениям бытового характера, перемене места работы, опеке, необходимости длительного амбулаторного наблюдения). После вводной беседы и периода "ожидания" (1-3 дня) авторами проводились сеансы AT, особенностями которых являлось исключение словесных формул, вызывающих неприятные ощущения - отказ от обязательной реализации каждой формулы и введение их в виде пожеланий: отказ от "позы кучера", как от неудобной; проведение занятий с открытыми глазами. Повторение словесных формул сопровождалось музыкой с включением естественных шумов. В ходе курса (25-30 занятий по 30 минут) пациенты привлекались к групповой дискуссии и "проигрыванию" психотравмирующих ситуаций, обсуждению отношения к болезни, и т.д. Акцент на обучающей стороне AT и ориентация на самостоятельное применение изменяло отношения между врачом и пациентом. Пациент превращался в активного участника лечебного процесса. Эффект AT проявляется и в укреплении веры в благоприятный исход болезни, свидетельствующий о вовлечении в процесс терапии личности пациента. Зарубежный опыт также свидетельствует о высокой эффективности релаксационных техник в реабилитации пациентов после ИМ [Davidson D.M., 1979; Oldenburg В. et al., 1985; Куимов А. Д., Ким Ю.О. и др., 1986; Benda J., 1989; Daltroy L.H., Godin G., 1989; Denissen A.H. et ai., J996; Rivero C. et al., 1996].

В начале 90-х годов [Авдеев Д.А., 1993, 1994] была создана программа «Гармония» с применением психотерапевтического подхода к пациентам после ИМ. Основная идея программы состоит в использовании позитивного реабилитационного подхода применительно к лицам, перенесшим ИМ. Термин "позитивный" употребляется в значении целостный, действенный. Как любая болезнь, инфаркт - не только негативный, но и позитивный сигнал - к изменению образа жизни. Совместными усилиями врача и больного формируется представление, что ИМ это событие, из которого необходимо извлечь что-либо ценное для будущей жизни, превратить страдание в. нечто "осмысленное". Задача врача сводится к переводу поисковой активности пациента от болезненных к адаптивным способам общения с миром и собой. Другим аспектом позитивного подхода является учёт духовного и психофизиологического в человеческом бытие. Основным методическим подходом в программе явилась позитивная психотерапия, которая объединила различные психотерапевтические техники, придав им направленность. Использовались рациональная психотерапия по Дюбуа, психодрама, гештальт, рефреминг, психоанализ, техника "построения будущего", логотерапия, классический и эриксоновский гипноз, терапия мудростью. Занятия проводились в группах (микрогруппы по 8-10 человек) и состояли из 15-20 встреч продолжительностью от 45 минут до 1,5 часов. Завершалась реабилитационная программа брифингом "Чему Вас научил инфаркт?", " Невротический конфликт: причины и последствия", "Сердце и страх" с участием лечащих врачей и родственников пациентов. В результате реализации программы на работу вышли 85% пациентов. Это значит, что использование данной программы для реабилитации больных ИМ весьма перспективно.

Таким образом, приведенные выше данные литературы показывают, что в настоящее время методы психотерапии весьма активно используются в реабилитации пациентов после ИМ. Однако возможности применения метода музыкальной терапии в сочетании с «классическими психотерапевтическими методами» при работе с больными после ИМ изучались явно недостаточно. Более того, совершенно неясны различия в эффектах лечения ИМ таким способом среди лиц, проживающих в отличающихся климатогеографических условиях. Это дополнительно акцентуирует необходимость (и своевременность) настоящего исследования.

3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПод нашим наблюдением находились больные с ИБС (острый первичный ИМ) в возрасте от 30 до 60 лет. Все больные были госпитализированы в Республиканском кардиологическом диспансере, в реанимационном отделении, с последующим переводом в инфарктное отделение и отделения долечивания. Все больные обследовались клинически, с оценкой жалоб, анамнеза, рентгенологического обследования, ЭКГ, общих анализов крови, мочи и данных психологических исследований. Из числа обследованных больных 216 в прошлом перенесли ИМ, документированный электрокардиографически.

Поэтапная психотерапия с использованием МРТ проводилась в Республиканском кардиологическом диспансере (г. Душанбе, расположенном на высоте 850 метров над уровнем моря); в отделении долечивания в г. Ура-Тюбе (на уровне моря), а также в условиях курорта Ходжа-Оби Гарм на высоте 1800 м над уровнем моря.

Пациенты были разделены на группы - контроля и опытов. Каждая из контрольных групп, в которой психотерапия и музыкотерапия не проводились, состояла из 30 больных в возрасте от 35 до 55 лет (средний возраст 47,66 + 1,6 года) в каждой из географических зон. Группа опытов состояла из больных, которым на фоне стандартного лечения применялась МРТ.

Оценка состояния сердечно- сосудистой системыДиагноз ИМ ставился на основании критериев ВОЗ, соответствующих диагнозу "определенный инфаркт миокарда" - клинической картине выраженного и типичного болевого синдрома, патогномоничным изменениям ЭКГ и повышению активности ферментов (ACT, АЛТ) более чем на 50%.

Электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ служила основанием для определения диагноза ИМ, его глубины и распространенности, а также динамики процесса.

ЭКГ записывалась в 12 стандартных отведениях, начиная с 1 дня болезни ежедневно до перехода в подострую стадию ИМ, затем 1 раз в 5-7 дней или по показаниям - нарушение ритма, клинические показания, функциональные пробы [Орлов В.Н.,1988; Сыркин А.Л., 1991].

Велоэргометрия (ВЭМ). Велоэргометрия проводилась на велоэргометре фирмы «Медикор» (Венгрия) спустя 22 - 26 дней от начала ИМ. Пробы проводились по методике, разработанной в ВКНЦ СССР [Шхвацабая И.К. и др., 1978; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988]. За 24 ч до обследования отменялись все кардиотропные препараты. Пробы проводились через 2 ч после приёма пищи и предварительного отдыха в течение 30 - 45 мин. Контроль нагрузки проводили электрокардиографическим мониторингом на экране осциллоскопа в информативных отведениях. Нагрузка дозировалась ступенчато без перерывов, с градиентом ступени 25 Вт при длительности монотонной работы 3 мин.

Регистрацию ЭКГ и артериального давления проводили до начала физической нагрузки, а также в конце каждой минуты ВЭМ и, кроме того, на 1, 3, 5, 7 и 10-й минутах отдыха. Для прекращения пробы использовались общепринятые критерии. По результатам ВЭМ определяли коронарный резерв и толерантность к физической нагрузке. Коронарный резерв рассчитывался по формуле - (ЧСС х СД) : 100, где ЧСС - частота сердечных сокращений, а СД -систолическое артериальное давление в момент прекращения пробы. Толерантность к физической нагрузке оценивали по мощности последней ступени теста, выполненной пациентом; при этом низкий балл соответствовал мощности менее 50 Вт, средний - 75 Вт, а высокий - более 75 Вт.

Эхокардиоскопия (УЗШ. Исследования проводили в режимах «М» и двумерном. По результатам оценивали сократительную способность миокарда, толщину стенок и размеры и форму полостей сердца и аорты, внутрисердечную гемодинамику, определялись участки нарушенного кинеза стенок, состояние коронарных артерий и тромба. Ультразвуковое исследование сердца проводилось всем больным на момент выписки из стационара.

Методы лечения в целом иллюстрирует таблица 3.1. При этом во избежание разночтений отметим, что один и тот же больной мог получать более одного вида психотерапевтического воздействия, что вызывает несоответствие в цифровых показателях, приведенных в столбцах таблицы.

Таблица 3.1.

Способы лечения больных, перенесших инфаркт миокардаМЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ1. Эмоционально стрессовая психотерапия. 1082. Рациональная психотерапия 2913. Гипносуггестивная терапия 1834. Музыкально-релаксационная терапия 1935. Аутогенная тренировка 1096. Игровая психотерапия 1217. Ландшафтотерапия 1878. Смехотерапия 1929. Эстетотерапия в сочетании с установочной психотерапией 54Методы оценки психологического статуса пациентов.

З.Тест Спилбергера-Ханина. С помощью этого опросника возможно разграничение понятий тревожности как свойства личности и как ответа на возникшую конкретную ситуацию. Этот тест отделяет личностную тревоэюностъ,-индивидуальную, относительно устойчивую характеристику, дающую представление о склонности человека воспринимать определённый круг ситуаций как потенциальную опасность, которая угрожает его самооценке, самоуважению, престижу и реагировать на эти ситуации состоянием тревожности, от реактивной тревожности, или состояния тревоги, которая является ситуационной реакцией, характеризующейся чувством беспокойства, раздражения, озабоченности, напряжённости и чувством наступающей беды. Эти отрицательные эмоции, как правило, сопровождаются активацией симпатоадреналовой системы и имеют известное «физиологическое наполнение» - изменение кожно-гальванической реакции, повышение артериального давления, изменения уровня различных гормонов как стероидной, так и пептидной структуры, изменения иммунного статуса и т.д. Соответственно, в шкале Спилбергера имеются разделы - личностной тревожности и реактивной тревожности. Каждый из разделов содержит по 20 пунктов суждений. С каждым из пунктов суждений пациент должен выразить согласие или несогласие, оцениваемое по 4-х балльной системе закрытых ответов. Оценивается либо «своё состояние в данный момент» (рт), либо «как вы чувствуете себя обычно» (лт). Заполнение всей анкеты производится за 10-15 минут, а при повторном исследовании - не более 5 минут. С целью снижения образования установок на положительные и отрицательные вопросы, в каждом разделе предусмотрено равное число ситуаций, характеризующих высокую и низкую степень тревожности. Обработка одного протокола занимает 1-2 минуты. Подсчёт уровня тревожности производится по формуле: сумма прямых суждений минус сумма обратных суждений плюс константа 35. Сумма баллов до 30 свидетельствует о низкой тревожности, 31 — 45 = умеренный, 46 и более = высокий. Уровень реактивной тревожности позволяет оценить также отражение состояния «стресс» в сознании пациента, т.е. ответить на вопрос - в какой степени пациент осознаёт происходящее [Березин В.Ф., и др., 1978; Крылов А.А. и др., 1978,1991; Кондратьева А.С., 1980]. Исследование проводилось в начале и в конце курса реабилитации, а также через 1 год после ИМ. Тестирование дополнялись данными, полученными с помощью опросника собственной разработки (приложение 3). Также проводился счет по Крепли-ну, запоминание 10 слов. В исследование больные включались без отбора.

Для контроля над артериальной гипертензией целесообразно использование анкетных психологических тестов, отличающихся высокой экономичностью [Шхвацабая И.К., 1979]. Поэтому нами, с целью раскрытия внутренней картины болезни, то есть сложившейся под влиянием болезни потери адекватного отношения к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим на работе (учебе), одиночеству, будущему, а также к своему самочувствию и настроению, были использованы отмеченныевыше тесты. В доступной нам литературе сведений об использовании психологических тестов для определения соматонозогнозии и связанных с ней личностных отношений при гипертонической болезни встретить не удалось. С помощью этих тестов было обследовано 87 больных гипертонической болезнью II степени. С больными, у которых была выявлена адекватная реакция на заболевание, разъяснительные беседы проводились на каждом приеме в целях психопрофилактики возможных невротических реакций. Для больных с невротическими реакциями эти беседы имели патогенетическое значение и включали в себя элементы рациональной психотерапии, а также суггестии.

Рациональная психотерапия включала аутогенную тренировку (AT), эмоционально-стрессовую психотерапию, гипносуггестивную психотерапию, музыкально - релаксационную терапию, смехотерапию и ландшафтотерапию. При её проведении достигается интенсификация лечения. Главная задача методик - способствовать творческому самовыражению больных благодаря тому, что в кабинете эстетотерапии созданы оптимальные условия для обучения отдыхающих искусству изготовления сувениров, правильному восприятию красоты природы и художественных произведений, умению радоваться жизни. На занятиях у больных формируется положительные эмоциональные установки к эстетотерапии, как варианту эмоционально-стрессовой терапии.

Специальная психотерапия проводилась в отделении долечивания. Учитывали клиническое течение ИМ, проводили клинико - психологическое обследование, изучали анамнез, психический статус, поведенческие особенности, результаты психологического тестирования. В зависимости от имеющейся невротической симптоматики и особенностей личности, больным назначались: рациональная психотерапия AT, гипносуггестивная терапия, эмоционально-стрессовая психотерапия, музыкотерапия, игровая психотерапия, смехотерапия и ландшафтотерапия. Эти методы не исключали фармакотерапию.

Аутотренинг применялся при астенических, кардиофобических и тревожно депрессивных реакциях. Больные с ипохондрической реакцией занимались AT с целью отвлечения их внимания от постоянного анализа своих ощущений. Часть больных с адекватной реакцией (люди с поведенческим типом А) осваивали AT как метод психогигиены и профилактики возможных невротических реакций. AT была противопоказана в остром периоде невроза, особенно при истерическом неврозе, при декомпенсированной психопатии, при выраженной гипотонии с наклонностью к коллаптоидным состояниям при обострении основного заболевания. Лечение методами психотерапии не проводилось в случаях негативного отношении пациента к ним.

В кабинете психотерапии имелась наглядная информация по психогигиене, психопрофилактике, сну и сновидениям, психотерапии. Большое внимание уделялось пропаганде здорового образа жизни. В отделении долечивания функционировала "школа здоровья", в плане которой врач-психотерапевт регулярно читал лекции и проводил беседы. Во всех методах психотерапии мы применяли элементы эмоционального воздействия, старались создать эмоциональный фон, который мобилизует резервы личности, активизирует личность на борьбу с недугами. Элементы музыкотерапии, библиотерапии, трудотерапии способствовали отвлечению от болезненных симптомов и эмоциональной перестройки больного. Психическая реабилитация в целом осуществлялась при участии всего персонала отделения, включая младших медицинских сестер, официантов, инструктора ЛФК и др., с которыми проводилось планомерное деон-тологическое обучение, направленное на создание психотерапевтической атмосферы вокруг больного. При лечении истерических моносимптомов физикост-рессопсихотерапии применяли орошение хлорэтилом перикардиальной зоны.

Нозологически группы пациентов были однородным. Основную часть составляли больные неврастеническим синдромом на фоне ИБС: острый первичный ИМ и гипертоническая болезнь II ст. (в группу включали не более 2-3 больных с другими формами неврозов - фобический невроз, невроз навязчивых состояний, истерический невроз, психопатией, неврастеническим и психопатическим развитием.

Занятия проводились 5 раз в неделю, длительностью по 1,5 часа, 10-12 занятий на курс лечения. Пациентов в группе было от 8 до 12.Основная часть занятий отводилась беседе, дискуссии, вторая часть включала обучение элементам саморегуляции, после чего больные погружались в гипнотический сон с лечебными внушениями. Группа проходила фазы развития (фазу адаптации, фрустрации, конструктивную и реализационную). Каждой фазе соответствовал и стиль руководства группой. Степень сплоченности группы определялась также способностью выдерживать высокий уровень напряжения, который создается во время фрустрационной фазы. С одной стороны, развитие группы - процесс спонтанный, а с другой - он корригируется и направляется психотерапевтом. Основной и рабочей фазой, в которой решаются главные клинические психотерапевтические задачи, являлась конструктивная фаза. Реализационная фаза ставила своей задачей подготовку больных к возвращению домой, в обычную обстановку, на производство, где может быть еще не разрешены психо-травмирующие ситуации, приведшие к заболеванию.

Музыкально - релаксационная терапия.

Лечение начиналось в подострой стадии ИМ. Всего проводилось 8-10 сеансов по 45-60 минут в группах по 8-10 человек. За 1 - 2 дня до начала курса проводилось предварительное знакомство с пациентами, объявлялось о начале занятий и коротко сообщалось о целях. Первое занятие начиналось с вводной беседы о роли эмоционального напряжения в происхождении острого ИМ. Обсуждался вопрос о необходимости приобретения устойчивости к стрессовым воздействиям, давалась информация о музыкальной терапии, как о методе, позволяющем контролировать психоэмоциональное напряжение, объяснялись механизмы действия музыки. Далее проводился сеанс. Больные произвольно принимали удобную позу. Закрывание глаз обеспечивало ограничение внешних воздействий. Лёгкое состояние транса достигалось максимальным сосредоточением на телесных ощущениях - пациентов просят «почувствовать как можно лучше различные части тела, сравнить их вес и т.д. Расфокусировке вниманияпомогали инструкции по прослушиванию музыки. Они были примерно следующие: «.Сейчас вы будете слушать музыку.слушайте её просто как музыку. разные мелодии. могут вызвать мысли. воспоминания. картинки. фантазии.» и т.д. После этого включалась музыкальная программа. Выход из состояния релаксации производился с помощью потягивания или резкого встряхивания кистей рук. Обмен впечатлениями и обсуждение того, что происходило во время сеанса, позволяло зафиксировать результат. В этой методике использовались 10 стандартных программ МРТ-1 [Завьялов В.Ю., 1991]. Программы составлены таким образом, чтобы подобранные музыкальные произведения предсказуемо «вели» пациента от его исходного состояния к разрядке и расслаблению через определённую динамику. Каждая программа, сохраняя типовую структуру (присоединение к актуальному состоянию, переход к разрядке, медитативная музыка, «пробуждающая музыка») охватывает определённую тематику переживаний. Музыкальное произведение микшировалось с естественными шумами, шорохами, призвуками. В качестве примера мы в приложении 4 приведём описание программы МРТ «Магический дождь», с которой обычно начинались занятия.

Учитывая значительные этнические различия, мы старались сделать более однородными национальный состав групп. Для этого формировались славяноязычные и местные группы. Музыка сопровождалось словами автора в нашем переводе на таджикский язык. Так же, на таджикском языке, велось и общение в группах состоящих из местного населения.

Школа больных инфарктом миокарда. За основу проведения школы больных была взята методика Зайцева В.П. и Николаева Л.Ф. (1989) - «школа больных инфарктом миокарда и их родственников». В наших исследованиях вмешательство проводилось на ранних сроках ИМ - через 15-20 дней, что позволяло взять под контроль формирование внутренней картины болезни и предотвратить возникновение психопатологических синдромов. Цикл занятий состоял из 5 встреч, с продолжительностью встречи 1 час (приложение 5).- гПодгруппа Е. Ведущий пик в профиле 4 показателя (импульсивность). Повышение профиля свидетельствует об активной личностной позиции, преобладании мотивации достижения, уверенности и быстроте принятия решения, интуитивном стиле мышления. Пациенты могут отличаться также некоторой конфликтностью, стремлением к независимости, соперничеству, лидерству. Преобладающий механизм психологической защиты - вытеснение, однако в отличие от 3 параметра вытеснение здесь находит непосредственную реализацию в поведении и может выражаться в агрессивных вспышках.

Отдалённые результаты реабилитации.

Выявлено, что дополнение физической реабилитации психотерапевтическими методиками не оказывает достоверного влияния (только лишь статистические тенденции) на эффективность собственно физической реабилитации. По таким показателям, как ходьба на ровной местности и соблюдения активного двигательного режима группы не различаются. В частности, результаты вело-эргометрических проб представлены в таблице 4.1.6.

Таблица 4.1.6Показатели ВЭМ- пробы у больных ИМ на стационарном этапе (М±т)Показатель Основная группа (МРГ + ШК) Группа сравнения (ШК) КонтрольЧСХ исх. (в 1 мин) 71,2+1,9 r-s Г\ 1 I 1 с /и,1 х 68,8 ±1,5ЭМ (Вт) 43,3 ± 1,8 39,4+1,7 38,3 ± 1,7ИЯ (усл.ед.) 192,7 + 8,1 186,9 ±7,9 181,1 ±6,5Эхокардиографическое обследование больных контрольных групп и пациентов групп опытов также не выявило различий в ультразвуковых показателях у больных ИМ на стационарном этапе (таблица 4.1.7).

Изучение физического состояния, образа жизни и социально-трудового статуса пациентов с помощью анкеты- опросника выявило следующее. Через год после ИМ в обеих группах у пациентов отмечена высокая толерантность к физической нагрузке. Так, в основной группе ходьба более 500 метров по ровной местности без чувства утомления отмечена у 79,1%, подъем по лестнице без остановки 5 этажей - у 66,6% пациентов. В группе сравнения, указанные показатели отмечены у 84,8% и 48,4% больных соответственно. Повторных инфарктов в основной группе было меньше - 12,5%, в то время как в группе сравнения повторные инфаркты возникли у 15,1% пациентов. Субъективнаяоценка своего самочувствия как хорошего и удовлетворительного встречалась в основной группе и группе сравнения примерно с одинаковой частотой: 75% и 85% соответственно. Примечательно, что улучшение в самочувствии пациенты основной группы чаще связывали с физической активностью (77% случаев) и редко - с действием лекарств и времени (23%). В то время как в группе сравнения только 47,8% пациентов отмечали благотворное- действие физической активности и почти в 2 раза чаще связывали улучшение самочувствия с действием лекарств и времени - 42,2% случаев. Пациенты основной группы чаще указывали на стабильно хорошее настроение - в 45,8% случаев, в то время как в группе сравнения наблюдалось лишь в 33,3% случаев.

Оценка социально - трудового статуса пациентов показала высокий процент возврата к труду в обеих исследуемых группах: он составил 92,6% и 84,8% в основной группе и группе сравнения соответственно. Причем в основной группе 70% пациентов, возобновивших работу трудились по своей специальности, а 30% сменило работу на облегченную в связи с заболеванием. В группе сравнения только 10,5% пациентов сменили специальность, а 89,5% продолжали трудиться в прежних должностях.

Установлено, что выход на инвалидность среди работающих лиц основной группы встречался почти в 2 раза реже (6,3%), чем в группе сравнения (13,6%). Однако статистически значимых различий в группах не обнаружено.

Зафиксирована следующая динамика факторов риска в группах. В основной группе изменили отношение к курению 82,3% курящих (50% из них совсем отказались от никотина; 50% сократили число выкуриваемых сигарет). В группе равнения изменили отношение к курению только 59,3% курящих пациентов (68,7% отказались совсем и 31,3% сократили число сигарет).

Пациенты основной группы достоверно чаще меняли отношение к алкоголю (86,9%). в то время как в группе сравнения это происходило только в 60,7% случаев (р < 0,05).

Соблюдали диету в основной группе 70,8% пациентов, а в группе сравнения - 51% пациентов.

Снижение массы тела среди лиц с ожирением более чем на 5% зафиксировано в основной группе в 50% случаев, а в группе сравнения - только в 27,3%. Показатели качества жизни изучались с помощью медико-социологической анкеты через 12 месяцев после ИМ. Достоверных различий в группах не выявлено. Показатели качества жизни составили в основной группе 51,8 балла, а в группе сравнения - 48,9 балла.

Наконец заметим, что при описании материалов и методов мы указы вали, что исследования проводились в трёх географически «высотных зонах» -1800 м.над уровнем моря (Ходжа-Оби - Гарм), 900 м. (Душанбе) и на равнине -Ура-Тюбе, т.е. на уровне моря. Однако при изложении результатов мы сочли-необходимым ограничиться лишь двумя «высотами». Связано это с тем, что в Душанбе климато - географические условия по-видимому таковы, что мы не смогли обнаружить достоверной разницы в результатах проведенных исследований при сравнительном анализе данных, полученных в условиях Душанбе и Ура-Тюбе, а также в Душанбе и Ходжа-Оби - Гарме (лишь статистические тенденции, требующие, как известно, огромных массивов данных для определения достоверности). Иное дело - сравнение результатов, полученных в Ура-Тюбе с результатами лечения в Ходжа- Оби - Гарме. Поэтому мы использовали стандартный приём равномерного стохастического перераспределения групп данных, полученных в Душанбе, в группы, полученных в других местах и, таким образом, были сформированы окончательные массивы, описание которых мы и приводим ниже.

4.2. Исследования, проведенные на уровне моряВ условиях равнинной местности нами было обследовано всего 233 больных ИМ. Из этого количества 30 человек составили контрольную группу, которым психотерапия на фоне стандартного лечения не назначалась; остальные 203 пациента были распределены на 2 группы: I -я (основная), которую составили 102 человека, посещавшие МРТ и школу больных; II- я (сравнения), которую составил 101 пациент, посещавший только школу больных.

Характеристики личности больных ИМ (тест СМОЛ) в процессе реабилитацииСравнение параметров характеристик личности пациентов, проходивших психотерапевтическую реабилитацию, выявило их различную динамику в I и II группе в течение года. В 1 (основной) группе - (МРТ + ШК), отмечен рост 1, 2, 6, 7 и 8 параметров (рис. 4.2.1).

Баллы60585654525048Лч-и4442

выводы

1. Предложенная методика поэтапной психотерапии (часовые сеансы ежедневно на протяжении 12 дней) эффективна как в период пребывания больных инфарктом миокарда в стационаре, так и в период санаторно-курортного лечения.

2. Поэтапная психотерапия больных с кардиоваскулярной патологией эффективна. При этом, на высоте 1800 м над уровнем моря, эффективность комплексной терапии (сочетанного влияния МРТ и ШК) на реабилитацию больных ИБС заметно выше, чем на уровне моря. Особенно выражен этот феномен в первый месяц лечения.

3. В ходе поэтапной реабилитации больных ИМ музыка оказывает психотропное действие - она способствует улучшению контакта медперсонала с больным, включает механизм отвлечения внимания, приводит к изменениям и на психофизиологическом, и на личностном, и на социальном уровнях. В условиях курорта Ходжа - Оби - Гарм эти изменения более отчётливы.

4. Психологический статус больных под влиянием МРТ положительно изменяется. Включённая в комплексную программу психологической реабилитации музыкотерапия способствует улучшению качества жизни больных ИМ, приводит к снижению уровня психологической защиты и способствует снижению реактивной тревожности пациентов путём включения механизма отвлечения внимания.

5. В отдалённый период комплексная программа психологической реабилитации, способствует формированию мотивированного изменения отношений к факторам риска и выполнению рекомендаций медицинских работников ускоряет психическую адаптацию пациентов к условиям болезни. В результате дополнительного влияния МРТ обеспечивается высокий процент возврата к труду и низкий уровень инвалидизации после инфаркта миокарда, сохраняется социальная активность пациентов.