Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности внутрисердечной гемодинамики и патогенетические механизмы реализации дисритмий у лиц с изолированным ожирением

На правахрукописи

ДАШУТИНА Светлана Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ДИСРИТМИЙ У ЛИЦ С ИЗОЛИРОВАННЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Серебренников Валерий Александрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Оранский Игорь Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор Архипов Михаил Викторович

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 21 декабря 2004г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Репина, д 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17.

Автореферат разослан » ноября 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Рождественская Е.Д.

Актуальность проблемы. Значительный рост распространенности ожирения за последнее десятилетие среди взрослого и детского населения во всех развитых странах мира (Stem M.,1995; Bray G.,1998) при ограниченной степени исследованности влияния изолированного ожирения на внутрисердечную гемодинамику, функционирование вегетативной нервной системы (ВНС) и формирование дисритмий предопределяют актуальность проблемы. Установленный в настоящее время факт прямой зависимости между индексом массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и индексом массы тела (ИМТ) (Gottdiener J.S. с соавт., 1997; Avignon А.С. с соавт.,1997) и упоминаемое большинством авторов формирование эксцентрической гипертрофии ЛЖ у лиц с ожирением (Arnold M.D. с соавт., 1994; Betteridge DJ.,1998) не оставляют сомнений в клинической значимости влияния ожирения на внутрисердечную гемодинамику. Несмотря на кажущуюся обширность опубликованного материала, не представлены работы, касающиеся частоты развития гипертрофии и вариантов ремоделирования ЛЖ в зависимости от степени ожирения. Исследования систолической функции ЛЖ свидетельствуют как о ее повышении (Arnold M.D. с соавт.,1994; Betteridge DJ.,1998; Alpert MA, Hashimi M.W.,1993), так и о снижении (Messerli F. с соавт., 1983) на фоне ожирения. Неизученной остается диастолическая функция ЛЖ у лиц с ожирением, несмотря на то, что ожирение упоминается в качестве одной из этиологических причин диастолической формы сердечной недостаточности (Мазур Н.А.,2001). Исследования ВНС при ожирении ограничиваются констатацией факта изменений ее состояния, преимущественно проявляющегося преобладанием тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической (Rocchini А.Р. с соавт.,1997; Hirsch J.C. с соавт., 2000), при этом совсем не оценивались типы вегетативного обеспечения. При многочисленности патофизиологических механизмов для реализации дисритмий у лиц с ожирением, таких как ремоделирование ЛЖ, вегетативная дисфункция,

проводящей системы сердца (Bharati S., Levi M., 1995; Basu S. с соавт.,1994), вопрос о структуре дисритмий является дискуссионным и требует углубленного исследования.

При хорошей изученности вопроса об осложнениях, связанных с характером распределения жировой ткани в организме, таких как артериальной гипертония (АГ), дислипидемия, и нарушения углеводного обмена (Bjorntorp P., 1993; Pouliot M.C. с соавт., 1994), лишь в единичных работах показано, что гипертрофия ЛЖ более выражена при андроидном типе ожирения, чем при гиноидном (Vetta F. с соавт., 1998). В доступной нам литературе практически отсутствует анализ типов ремоделирования, систоло-диастолических показателей, вегетативного гомеостаза, структуры дисритмий и липидного спектра крови при указанных типах ожирения.

Принимая во внимание недостаточную изученность или дискуссионность перечисленных аспектов у лиц с изолированным ожирением, при выполнении настоящей работы были поставлены цель и следующие задачи исследования.

Цель исследования. Установить варианты структурно-геометрического ремоделирования, оценить показатели систолической и диастолической функции левого желудочка, состояние вегетативного гомеостаза, структуру дисритмий и лилидный спектр крови при изолированном ожирении в зависимости от его степени и типа распределения жировой ткани.

Задачи исследования.

1. Изучить варианты структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка и динамику структурно-морфометрических и геометрических показателей у пациентов с ожирением в зависимости от его степени.

2. Проанализировать динамику показателей систолической функции, особенности диастолического наполнения левого желудочка у лиц с изолированным ожирением в зависимости от его степени.

3. Изучить варианты вегетативной дисфункции, типы вегетативного обеспечения сердца, патогенетические,механизмы и структуру дисримий в

зависимости от степени ожирения и типа распределения жировой ткани и сопоставить их с вариантом структурно-геометрического ремоделирования.

4. Оценить атерогенный потенциал липидного спектра крови у пациентов с различными степенями и типами ожирения и сопоставить его с типом ремоделирования левого желудочка.

5. Определить группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений у лиц с ожирением. Разработать технологический алгоритм обследования и наблюдения лиц с изолированным ожирением на консультативном приеме врача-кардиолога с выделением наиболее информативных методик, показателей и факторов риска.

Научная новизна. Впервые с помощью комплекса неинвазивных методов исследования (ЭКГ, допплерэхокардиография, Холтер-мониторирование ЭКГ, кардиоритмография (КРГ)) и биохимического анализа крови проведен углубленный анализ процессов структурно-геометрического ремоделирования, состояния систолической и диастолической функций ЛЖ, вегетативного статуса, структуры дисритмий и липидного спектра крови у лиц с изолированным ожирением в зависимости от его степени и характера распределения жировой ткани. В результате проведенных исследований выделены показатели с высоким информативным для лиц с изолированным ожирением потенциалом, такие как ИММ ЛЖ, индексированный к росту пациента, возведенному в степень 2,7, интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР), научно обоснована высокая эффективность дифференцированного анализа показателей, характеризующих диастолическое наполнение ЛЖ с разделением их на показатели активной релаксации и жесткости ЛЖ, что позволяет также дифференцированно их корректировать. Установлена эволюция типов вегетативного регулирования (ВР) и вегетативного обеспечения (ВО) в зависимости от степени ожирения, проведена оценка патофизиологических механизмов реализации дисритмий при ожирении в целом и в зависимости от его степени. С разнообразных позиций показана роль изолированного ожирения в формировании

патологических изменений геометрии ЛЖ, систолической и диастолической дисфункций, расстройств вегетативного регулирования и развитии дисритмий, что позволяет причислить ожирение к универсальным патологическим процессам, оказывающим влияние на сердце.

Практическая ценность работы. Разработан технологический алгоритм, содержащий клинико-функциональную характеристику и результаты расчета вероятности патологических отклонений при каждой степени ожирения, а также диагностические стандарты обследования и система дифференцированного наблюдения пациентов с изолированным ожирением, возможности коррекции процессов структурно-геометрического ремоделирования, отклонений вегетативного регулирования, дисритмий и изменений липидного спектра крови в зависимости от степени и типа ожирения. Определены и внедрены в клиническую практику высокочувствительные для лиц с изолированным ожирением методики комплексного обследования, а также ряд необходимых для анализа показателей с целью своевременного выявления дебюта сердечнососудистых осложнений. Обоснована необходимость определения типа ожирения в зависимости от характера распределения жировой ткани у каждого пациента и определены подходы к обследованию, наблюдению и терапевтическим вмешательствам при андроидном и ганоидном типах ожирения. Показана значимость углубленного исследования липидного спектра крови у всех лиц с ожирением с выделением особых групп риска с учетом типа ремоделирования ЛЖ. Среди лиц с ожирением выделены группы риска по реализации дисритмий, формированию ХСН по диастолическому и смешанному типам, а также ранней ИБС, разработаны стандарты их диспансерного наблюдения.

Внедрение результатов исследования. Технологический алгоритм обследования и диспансерного наблюдения пациентов с изолированным ожирением внедрен в работу врачей-кардиологов и терапевтов Екатеринбургского консультативно-диагностического центра и клинической

больницы №14, а также в учебный процесс кафедры поликлинической и семейной медицины УГМА. Методика комплексного эхокардиографического обследования пациентов с ожирением внедрена в учебный процесс курса инструментальной диагностики факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей УГМА. Полученные данные целесообразно использовать в работе центров по борьбе с избыточным весом, в практике семейных врачей, кардиологов и терапевтов городских больниц.

Апробация работы. Основные положения, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены на заседании курса инструментальной диагностики ФПК и ПП УГМА, на ежегодной научно-практической конференции Екатеринбургского консультативно-диагностического центра (2004г.) и на конференции межрегиональной ассоциации Диагностических центров (г. Санкт-Петербург, 2003г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Основным вариантом ремоделирования левого желудочка при ожирении является эксцентрическая гипертрофия. Процессы структурно-геометрического ремоделирования при ожирении развиваются по общим законам адаптационно-компенсаторных механизмов, что позволяет причислить ожирение к универсальным патологическим процессам, оказывающим влияние на сердце.

2. Искажение профиля диастолического наполнения в виде нарушений процессов активной релаксации и нарастания жесткости левого желудочка наблюдается, начиная с 1 степени ожирения, достигая максимума при 3 и 4 степенях на фоне наибольшей частоты эксцентрической гипертрофии.

3. Ваготония как вариант вегетативной дисфункции преобладает у лиц с ожирением и частота ее нарастает при утяжелении его степени. Отсутствие избыточного вегетативного обеспечения как адаптационного процесса и преобладание его недостаточного варианта приводит к раннему включению процессов дезадаптации.

4. Ожирение независимо от его степени ассоциируется с дисфункцией синоатриальной зоны как субстрата для суправентрикулярной экстрасистолии. Учащение парных ее вариантов при нарастании степени ожирения связано с увеличением частоты вегетативной дисфункции и изменением объемно-сферических показателей левого предсердия.

5. Атерогенные изменения липидного спектра крови наблюдаются у всех пациентов с ожирением с закономерным нарастанием их выраженности при утяжелении его степени. Сочетание гипертрофии ЛЖ с атерогенными изменениями липидного спектра формируют самостоятельную группу риска по развитию ИБС среди лиц с ожирением.

6. Формирование групп риска среди лиц с ожирением должно проводиться с учетом варианта структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ, типа вегетативной дисфункции, вероятности реализации дисритмий и липидного спектра крови.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 8 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, технологического алгоритма и списка литературы из 159 источников (60 отечественных и 99 иностранных). Текст изложен на 156 страницах машинописи и иллюстрирован 33 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Пациенты и методы обследования.

Дизайн исследования и принципы формирования исследуемых групп.

В рамках настоящего исследования выполнено комплексное клинико-функциональное обследование около 3000 пациентов, обращавшихся на прием терапевта в консультативно-диагностическом центре, каждому из которых дополнительно определялся индекс массы тела (ИМТ) по общепринятой формуле (отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат). В состав исследуемой группы включены 129 пациентов (39 мужчин и 90 женщин) среднего возраста 35,05+6,59 с

первичным конституционально-экзогенным ожирением (ИМТ 27 и более), у которых после проведения предварительного обследования по общепринятым в консультативно-диагностическом центре алгоритмам были исключены сердечно-сосудистые заболевания, такие как АГ, ИБС, миокардиодистрофия (МКД).

На первом этапе формирования изучаемых групп пациенты были разделены на 4 подгруппы в соответствии со степенью ожирения, диагностика которой проводилась с учетом классификации Института медицины Национальной академии наук США (1989): 1 ст. - ИМТ=27-29,9,2 ст. - ИМТ=30-34,9,3 ст. - ИМТ=35-39,9,4 ст. - ИМТ=40 и более.

Контрольная группа (КГ) состояла из 32 здоровых добровольцев с ИМТ от 19 до 24,9 среднего возраста 31,28+7,86, из них 10 мужчин и 22 женщины.

На втором этапе разделение включенных в основную группу пациентов проводилось в соответствии с характером распределения жировой ткани в организме. Для этого использовался показатель отношения длин окружностей талии (ОТ) и бедер (ОБ). Ожирение считали абдоминальным, если у женщин ОТ/ОБ>0,80, у мужчин ОТ/ОБ>1,0, в противном случае ожирение считалось ганоидным (Stern М.,1995). В исследованной группе пациентов с андроидным ожирением было 72 чел., с гиноидным - 57 чел.

Принимая во внимание спорность вопроса об ожирении как болезни или особом физиологическом статусе, исследование проводилось в несколько этапов: с использованием общепринятых и специальных методик, позволявших выявить особенности внутрисердечной гемодинамики у лиц с ожирением.

В соответствии с задачами исследования были изучены структурно-морфометрические, геометрические, систолические и диастолические показатели, а также варианты ремоделирования в группах в зависимости от степени ожирения. Индексация массы миокарда ЛЖ проводилась двумя способами: общепринятым - к площади тела пациента, что приводит к занижению получаемых значений и специальным, предложенным для лиц с

избыточной массой тела - к росту, возведенному в степень 2,7 (Liu J. с соавт.,1997; Vakili В., Okin P., Devereux R.,2001). Изучение профиля диастолического наполнения проводилось с разделением показателей активной релаксации и жесткости ЛЖ, что позволило выявлять преобладание тех или иных процессов при каждой степени ожирения. При исследовании систолической функции сердца использовались как общепринятые показатели насосной функции, так и дополнительный - интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР), отражающий зависимость между систолической функцией ЛЖ и типом его геометрии. Исследование вегетативного гомеостаза как индикатора адаптационных возможностей целостного организма, а также фактора риска реализации дисритмий, проводилось с использованием двух методов - кардиоритмографии (КРГ) и мониторирования сердечного ритма по Холтеру. Помимо стандартного изучения вариантов вегетативного регулирования (ВР) в состоянии покоя, для оценки функционального резерва ВНС нами проведен анализ типов вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) сердца по результатам 10-минутной активной ортостатической пробы (АОП). Изучение структуры дисритмий проводилось по результатам Холтер-мониторирования ЭКГ.

Для оценки влияния характера распределения жировой ткани в организме на изменения структурно-морфометрических, геометрических и систоло-диастолических показателей, типы ремоделирования ЛЖ, варианты вегетативного регулирования, структуру дисритмий и липидный спектр крови проведен анализ указанных аспектов в группах пациентов с андроидным и ганоидным типами ожирения.

Методы обследования.

Ультразвуковое исследование сердца. Программа трансторакального эхокардиографического исследования выполнялась на ультразвуковом диагностическом аппарате "Ультрамарк-8" (фирмы ATL США) по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией Американских кардиологов (1987г.), Американской ассоциацией эхокардиографии (ASE). В

М и В-режиме, а также с помощью допплерэхокардиографии оценивались общепринятые структурно-морфометрические, объемно-сферические, диастолические и систолические показатели. Рассчитывались следующие геометрические показатели: относительная толщина МЖП и ЗСЛЖ, ОТС, индексы сферичности (ИС) ЛП и ЛЖ в систолу и диастолу как отношение поперечного размера камеры к продольному. За критический уровень гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) был принят критерий ИММ ЛЖ, превышающий 134 г/м у мужчин и ПО г/м у женщин. Учитывая, что индексация ММЛЖ к площади тела занижает выраженность гипертрофии ЛЖ у лиц с избыточной массой тела, дополнительно проводилась индексация ММЛЖ к росту пациента, возведенному в степень 2,7 (ИММ/2,7), которая позволяет одинаково хорошо выявлять ГЛЖ и при нормальной массе тела и при ожирении (Liu J. с соавт.1997). При этом верхней границей нормы ИММ/2,7 для женщин считали 47 г/м2,7, для мужчин - 52 г/м2,7 (Vakili В. с соавт., 2001). С учетом значений этих показателей у пациентов с нормальными значениями показателя ИММ/2,7 определялись следующие типы ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ. У пациентов с критическим или превышающим нормальные значения показателя ИММ/2,7 проводилось распределение на концентрический и эксцентрический тип ГЛЖ по рекомендации A.Ganau (1992). Для оценки систолической функции ЛЖ использовались как стандартные показатели (ФВ,ФС,УО,МО), так и дополнительный -ИСИР=ФВ/ИС ЛЖд, отражающий зависимость контрактильной функции миокарда от геометрии ЛЖ (Васюк ЮАС соавт., 2003). Для оценки диастолической функции определялись стандартные общепринятые показатели пиковых и интегральных скоростей фаз раннего и позднего диастолического наполнения и их отношения, временные показатели замедления волны быстрого наполнения, рассчитывались конечно-диастолическое давление (КДД, мм рт.ст.) по формуле Th.Stork (1998) и конечное диастолическое напряжение стенки ЛЖ (КДНС, дин/см2) - по

уравнению Лапласа. Для оценки степени искажения диастолическсто наполнения в зависимости от степени ожирения отдельно проводился анализ показателей активной релаксации (АР) и жесткости ЛЖ. Процесс АР оценивали по следующим показателям: пиковая скорость волны Е (УЕ), интеграл скорости волны Е (инт. Е) и время изоволюмического расслабления (ВИР). К показателям жесткости ЛЖ относили: пиковую скорость волны А (УА), интеграл скорости волны А, показатель предсердного вклада в процесс заполнения ЛЖ - интА/общ инт, КДЦ и КДНС.

Электрокардиографическое исследование в покое проводилось в 12 стандартных отведениях на шестиканальном электрокардиографе 6-ЫЕС-4 со скоростью регистрации 50 мм/сек.

Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью системы ИНКАРТ-4000. При анализе сердечного ритма регистрировали среднюю, максимальную и минимальную ЧСС, количество эпизодов тахикардии (ЧСС более 100 в мин.) и брадикардии (ЧСС менее 60 в мин.), нарушения ритма и проводимости.

КРГ с 10-минутной АОП для изучения вариантов вегетативного регулирования и вегетативного обеспечения деятельности сердца.

Исследование липидного спектра и уровня глюкозы крови проводилось с использованием следующих показателей: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП и ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ) крови, холестериновый коэффициент атерогенности (Кхс), рассчитываемый по формуле: Кхс=(ОХС-ХС ЛПВПУХС ЛПВП (Климов А.Н.,1999). Содержание глюкозы в венозной крови определяли на автоанализаторе «Cobas-Integra-400».

Статистическая обработка.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Б1а1М1са». Данные представлены в виде средних арифметических величин и ошибки средней арифметической (М+ш). Достоверность различий оценивали по ^критерию Стьюдента при уровне

значимости различий р<0,05 и р<0,01. Для оценки значимости различий долей (процентов) производился многофакторный корреляционный анализ таблиц сопряженности по Пирсону.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анализ структурно-морфометрических, геометрических,

систолических и диастолических показателей и типов ремоделирования ЛЖ при различных степенях ожирения. При анализе структурно-морфометрических и геометрических показателей (таблица 1), очевидной была общая тенденция к их увеличению при нарастании степени ожирения, не выходя при этом за границы физиологической нормы с достоверностью отличий в сравнении с КГ.

Таблица 1.

Структурно-морфометрические и геометрические показатели у пациентов с 1-4 степенями ожирения.

Степень ожирения (п) 1спи(п=31) 2 спи (п=44) 3 ст. (п=30) 4 ст. (п=24) КГ(п=32)

ЛП попер 3,47*023** 3,54*0,22** 3,56*0,16** 3,67*0,29** 3,11*0,30

КДР 4,75*0,36 4,86*0,35* 4,91*0,15* 5,17*0,18* 4,64*0,26

КСР 2,84*032 2,88*0,30 2,92*0,13* 3,13*0,11* 2,81*0,09

ЗСЛЖс 1,35*0,15* 1,39*0,14** 1,40±0,15** 1,49*0,08** 1,16*0,17

ЗСЛЖд 0,89*0,07 0,93*0,08** 0,95*0,12** 1,00*0,12** 0,84*0,07

МЖПс 1,34*0,17** 1,36*0,17** 1,38*0,14** 1,39*0,13** 1,04*0,14

МЖПд 0,89±0,10 0,91*0,08* 0,95*0,10* 1,01*0,12* 0,83*0,10

ОТЗСЛЖ 0,38*0,04 0,38*0,04 0,39*0,05* 0,39*0,04* 0,36*0,03

ОТМЖП 0,38*0,05 0,38*0,04 0,39*0,04 0,41*0,06* 0,36*0,05

отс 0,38±0,05 0,38*0,04 0,39*0,04* 0,39*0,04* 0,36*0,03

ИСЛЖс 0,46±0,06 0,49*0,07* 0,52*0,05* 0,54*0,05* 0,43*0,04

ИСЛЖд 0,66*0,07* 0,67*0,08* 0,72*0,09* 0,74*0,05* 0,58*0,05

ИСЛП 0,75*0,09* 0,77*0,06* 0,78*0,04* 0,82*0,08* 0,67*0,06

имм 90,09*13,01 91,02*16,11 94,45*15,56 114,89*27,73* 90,50*13,71

ИММ/2,7 41,66*6,03* 44,24*7,96* 51,63*8,29** 68,33*18,50** 37,69*5,88

различия достоверны в сравнении степеней ожирения и КГ: * - р<0,05, " - р<0,01

Динамика ИС ЛП и ЛЖ в зависимости от степени ожирения позволяет говорить о более быстром нарастании поперечных размеров полостей, что предопределяет изменение физиологической эллипсоидной модели в сторону сферической и позволяет прогнозировать превалирование эксцентрического варианта ремоделирования ЛЖ при ожирении.

Анализ показателя ИММ ЛЖ, индексированной к площади тела пациента в нашем исследовании продемонстрировал тенденцию к росту при утяжелении степени ожирения, что согласуется с литературными данными (Avignon A.c соавт.,1997; Gottdiener J.S.,1997), однако с достоверностью отличий в сравнении с КГ лишь при 4 степени ожирения. Поэтому дополнительно была проведена индексация ММЛЖ к росту, возведенному в степень 2,7, специально рекомендованной для лиц с избыточной массой тела (Liu J., Roman М. с соавт.,1997; Vakili В., Okin P., Devereux R.,2001). Анализ этого показателя продемонстрировал достоверность отличий с КГ уже при 1 степени ожирения, что подтверждает его большую информативность у лиц с ожирением для выявления ГЛЖ.

При анализ типов ремоделирования нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 54% (таблица 2), ремоделирование с ГЛЖ у 41% лиц, концентрические модели развиваются в 15% случаев. Ремоделирование без ГЛЖ наблюдается только при 1 и 2 степенях, всего у 5%, при тяжелых (3 и 4) степенях ремоделирование протекает только с ГЛЖ, причем отчетливо преобладает эксцентрическая гипертрофия (ЭГ), встречаясь в целом у каждого третьего пациента с ожирением, концентрическая гипертрофия при этом - только в каждом десятом случае.

Таблица 2.

Типы структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ в зависимости от степени

Степень ожирения (п) Нормальная геометрия Концентрическое ремоделирование Концентрич. гипертрофия Эксцентрич. гипертрофия

1 (п=31) 22 (71%) 5 (16%) Нет 4(13%)

2 (п=44) 30(68%) 2(5%)** 3(7%) 9 (20%)

3 (п=30) 11(36%)** Нет 6(21%) 13 (43%)**

4 (п-24) 7(29%)** Нет 4(17%) 13 (54%)**

Всего (п=129) 70(54%) 7(5%) 13 (10%) 39(31%)

различия достоверны при р0,001 при сравнении частоты встречаемости типов ремоделирования в группах по степеням ожирения в сравнении с 1 степенно ожирения:*- р<0,05, **- р<0,01.

При 1 и 2 степенях ожирения сохранение нормальной геометрии ЛЖ наблюдалось у 2/3 пациентов, при 2 степени ЭГ встречалась уже у каждого пятого, у 12% выявлен один из вариантов - КР или концентрическая

гипертрофия. Начиная с 3 степени ожирения, наблюдался явный перевес в сторону патологических вариантов геометрии ЛЖ (64%), из них в 21% случаев встречалась концентрическая гипертрофия и в 43% - ЭГ. При 4 степени нормальная геометрия наблюдалась лишь у каждого третьего пациента, ЭГ - у половины и концентрическая гипертрофия - в 17% случаев.

Проведенное нами исследование показало, что анализ типов ремоделирования в целом у пациентов с ожирением является недостаточно информативным. Реальную картину частоты встречаемости того или иного варианта ремоделирования дает подобный анализ в группах по степеням ожирения. Частота встречаемости одного из наиболее неблагоприятных вариантов ремоделирования - ЭГ - увеличилась при сравнении 1 и 4 степеней в 4 раза, а концентрической гипертрофии от 2 до 3 степени ожирения - в 3 раза. Важность полученных результатов обусловлена тем, что в настоящее время является доказанным, что именно ремоделирование ЛЖ, а не сократительная дисфункция является основой для дебюта и прогрессирования синдрома сердечной недостаточности (Cohn J.N.,1995).

Традиционно оцениваемые показатели систолической функции ЛЖ (ФВ,ФС,УО) оказались достоверно выше, чем в КГ, с одинаковой тенденцией к повышению от 1 до 3 степени ожирения с небольшим снижением при 4 степени, что свидетельствует об ограниченных возможностях выявления начала дезадаптационных процессов при анализе указанных показателей. Для выявления зависимости между систолической функцией ЛЖ и типом его геометрии нами был рассчитан и проанализирован дополнительный показатель ИСИР, продемонстрировавший тенденцию неуклонного снижения от 1 до 4 степени ожирения при достоверности отличий с КГ при 3 и 4 степенях (1ст.-106,96±14,49, 2ст.-106,13± 12,43, Зст.-99,44+14,21, 4ст.-96,56+11,19, КГ-115,51+9,13), что свидетельствует о тенденции к снижению контрактильной функции миокарда уже при начальных степенях ожирения.

Анализ профиля диастолического наполнения показал достоверные отличия с КГ подавляющего большинства показателей, что свидетельствует

о наличии диастолической дисфункции у лиц с ожирением, выраженность которой нарастает при увеличении его степени, при этом наблюдались как нарушение процессов АР, так и повышение жесткости ЛЖ. Для изучения вопроса о том, какой процесс превалирует при той или иной степени ожирения нами был проведен анализ отдельно показателей АР ЛЖ и его жесткостных характеристик в сопоставлении с показателями геометрии ЛЖ в зависимости от степени ожирения (таблица 3,4).

Таблица 3.

Показатели активной релаксации ЛЖ улице ожирением 1-4 степеней.

Степень ожирения(п) 1 ст. (п=31) 2 ст. (п=44) 3 ст. (п=30) 4 ст. (п=24) КГ(п-32)

УЕ, м/сек 0,68*0,11* 0,70*0,09* 0,68*0,11* 0,66*0,11* 0,82±0,09

Инт Е, м 0,1М,02** 0,1Ш,02** 0,10*0,02** 0,09*0,02** 0,17*0,04

ВИР, мс 91,96*13,24** 92,73±14,48** 94,72*13,78** 96,88*24,53** 65,07*11,70

Показатели АР демонстрируют достоверные отличия с КГ, начиная с 1 степени ожирения. Повышение показателя УЕ и ее интегрального значения при 2 степени ожирения может быть связано с преобладанием у пациентов этой группы гиперсимпатикотонического тонуса ВНС, на фоне которого происходит незначительное временное ускорение процессов АР.

Таблица 4.

Показатели жесткости ЛЖ в сопоставлении с геометрическими показателями у пациентов 1-4 степеней ожирения. ____

Степень ожирения <п) 1 ст. (п=31) 2 ст. (п=44) Зет. (п=30) 4 ст. (п=24) КГ (п=32)

УА, м/сек 0,47*0,10 0,49*0,10 0,49*0,10 0,53*0,09 0,47*0,10

Интеграл А, м 0,05*0,01 0,05±0,01 0,06*0,01** 0,06*0,01** 0,04*0,01

ИнтА/общ инт, ед 0,ЗИЛ,07** 0,32*0,06** 0,37*0,09** 0,38*0,04** 0,23*0,04

КДО 106*18 107±11* 112*17* 113*8* 96*12

км 9,17*2,44* 9,56*2,16** 9,87*2,01** 10,64*1,47** 6,71*1,94

КДД/площадь тела 4,74*1,25 4,85*1,02* 4,89*1,26* 5,17*0,89* 4,08*1,17

КДНС, дин/см2 12,12*3,03** 12,61 ±2,78** 12,85*2,60** 13,80*1,64** 9,27*2,53

ИСЛЖд 0,66*0,07* 0,67*0,08* 0,72*0,09* 0,74*0,05* 0,58*0,05

Среди показателей жесткости ЛЖ достоверность отличий с КГ, начиная с 1 степени ожирения, демонстрирует только их часть (КДЦ, КДНС, интА/инт общ, характеризующий активность вклада предсердной систолы в процесс заполнения ЛЖ). Однако необходимо заметить, что уже при 2 и, особенно,

при 3 степени ожирения наблюдалось достоверное повышение всех жесткостных показателей, что обусловлено нарастанием частоты встречаемости ЭГ и нарастанием объемно-сферических показателей ЛЖ (КДО, ИС ЛЖд) в этих группах.

Анализ состояния ВНС у лиц с ожирением выявил нарушения вегетативного тонуса, в сторону гиперсимпатикотонии или ваготонии более, чем у 2/3 пациентов и лишь у 1/3 наблюдалось сохранение вегетативного равновесия (таблица 5). При 1 степени практически у 42% пациентов сохранялся нормальный тип функционирования ВНС, явно преобладала гиперсимпатикотония, выявленная более чем в каждом третьем случае, ваготония встречалась лишь у каждого пятого пациента.

Таблица 5.

Варианты вегетативного регулирования улиц с 1-4 степенями ожирения.

Степень ожирения(п) Нормотонус ВНС (абс,%) Гиперсимпа-ттотония(абс, %) Ваготония (абс,%)

1 (п=31) 13 (42%) 12(39%) 6(19%)

2(н=44) 14 (34%) 19(43%) 10(23%)

3 (п=30) 4(13%)** 6(20%) 20(67%)***

4 (п=24) 3 (12%)** 5(21%) 16(67%)***

Всего (п=129) 35(27%) 42(33%) 52 (40%)

различия достоверны при сравнении частоты встречаемости вариантов вегетативного тонуса при 2-4

степенях ожирения в сравнении с 1 степенью:**- р<0,01,***- р<0,001

При 1 степени у 42% пациентов сохранялся нормальный тип функционирования ВНС, явно преобладала гиперсимпатикотония, выявленная более чем в каждом третьем случае, ваготония встречалась лишь у каждого пятого пациента. При 2 степени преобладали лица с гиперсимпатикотонией (43%), число лиц с нормотонусом ВНС (34%), ваготония встретилась у каждого четвертого (23% случаев).

Изменения ВНС у пациентов с 3 и 4 степенями ожирения оказались идентичными - нормотонус сохранялся практически только у каждого десятого из обследованных, гиперсимпатикотония встречалась у каждого пятого, выявлено существенное преобладание ваготонической дисфункции ВНС (67% случаев).

Анализ вариантов вегетативного обеспечения деятельности сердца выявил сохранение нормального типа у каждого второго пациента с ожирением (тапблица 6). Очевидно явное преобладание недостаточного ВОД среди обследованных лиц (43%).

Таблица 6.

Типы вегетативного обеспечения улиц с 1-4 степенями ожирения.

Степень ожирения (») Нормальный тип ВОД Избыточный тип вод Недостаточный тип ВОД Асимпатикотонический тип Парадоксальная форма избыточного ВОД

1 (п=31) 27(87%) - 4(13%) -

2 (п=44) 24(54%) - 13 (30%)** 7(16%) .

3 (п=30) 8 (27%)** - 19(63%)*** - 3(10%)

4 (п=24) 5(21%)*** - 19(79%)*** - -

Всего (п=129) 64(50%) - 55(43%) 7(5%) 3(2%)

различия достоверны при сравнении частоты встречаемости вариантов вегетативного обеспечения при 2-4 степенях ожирения в сравнении с 1 степенью:**- р<0,01,***- р<0,001

При 1 степени ожирения отчетливо преобладал нормальный тип ВОД (87%). При 2 степени его частота существенно уменьшалась (54% случаев), недостаточный вариант встречался у каждого третьего пациента, в 16% случаев результаты АОП показали крайнюю степень истощения симпатического звена ВНС - асимпатикотонический тип ВОД, который встречался лишь при 2 степени ожирения на фоне наибольшей частоты встречаемости гиперсимпатикотонического типа В Р. При 3 степени наблюдалось почти трехкратное снижение частоты встречаемости нормального типа ВОД (27%), преобладает недостаточный тип ВО (63), в 10% случаев была выявлена парадоксально высокая форма ВО, что расценивалось как вариант несовершенной компенсации на фоне преобладания ваготонического типа ВР в этой группе. При 4 степени ожирения нормальный тип ВОД встречался только у каждого пятого пациента (21%), преобладал недостаточный тип ВО (79%).

Примечательно, что ни у одного из обследованных нами лиц, даже при начальных степенях ожирения, нам не встретился вариант избыточного

вегетативного обеспечения сердца, при этом недостаточное его обеспечение встречалось уже при 1 степени ожирения, что позволяет сделать вывод о том, что старт процессов дезадаптации при ожирении возможен, минуя стадию напряжения компенсаторных возможностей ВНС.

Анализ структуры дисритмий в целом у лиц с ожирением позволил выявить признаки дисфункции синусового узла (ДСУ) и суправентрикулярную (СВ) экстрасистолию (ЭС) у подавляющего большинства обследованных (97 и 92% соответственно), желудочковая ЭС выявлена в половине случаев (таблица 7).

( Таблица 7.

Структура дисритмий у пациентов 1-4 степеней ожирения по данным суточного мониторирования сердечного ритма по Холтеру.

Степень ожирения 1ст. (п=22) 2 ст. (п-30) Зет. (п=20) 4 ст. (п=15) Всего (п~87) КГ (п=24)

Признаки ДСУ, всего. В том числе: 22 (100%)** 30 (100%)** 17 (85%)** 15 (100%)** 84 (97%)** 8 (33%)

Синусовая тахикардия 4 (18%)* 6(20%)* 2(10%) 12 (14%) 2(8%)

МПИР 2(9%) - - - 2(9%) -

СВ ЭС, всего. 20 30 15 15 80 6

В том числе: (91%)** (100%)** (75%)** (100%)** (92%)** (25%)

Одиночная СВ 20 30 15 15 80 6

э/систолия (91%)** (100%)** (75%)** (100%)** (92%)** (25%)

Парная СВ э/систолия 2(9%) 2(7%) 3 (15%) 5(33%) 12(14%) -

Признаки дисфункции АВ ута, всего. - 2(7%) - 2(13%) 4(5%) -

В том числе:

АВ блокада 2 степени - 2(7%) - 2 (13%) 4(5%) -

Желудочковая ЭС, всего. 16 (73%)** 16 (53%)** 9 (45%)** 8 (53%)** 49(56%)** 2(8%)

В том числе:

Одиночная желуд. ЭС 16 (73%)** 16 (53%)** 9 (45%)** 8 (53%)** 49(56%)** 2(8%)

Парная желуд. ЭС 2(9%) 2(6%) - - 4(5%) -

различия достоверны в сравнении степеней ожирения и КГ: * - р<0,05, ** - р<0,01,

Парная СВ ЭС встречалась только в исследуемой группе в каждом седьмом случае, не встречалась в КГ совсем, и частота ее нарастала при увеличении степени ожирения, что объясняется наличием высокой частоты вегетативной дисфункции и изменением объемно-сферических показателей

ЛП у лиц с ожирением, начиная с 1 степени ожирения. Анализ частоты встречаемости желудочковых нарушений ритма в зависимости от степени ожирения не выявил отчетливых тенденций, за исключением того, что в КГ они встречались достоверно (р<0,01) реже, чем в изучаемых группах. Очевидно, что при начальных степенях ожирения желудочковая ЭС встречалась несколько чаще, чем при тяжелых, что может быть связано с преобладанием роста интерстициального компонента, не являющегося субстратом для формирования эктопических очагов электрической активности, при формировании ЭГ, частота которой нарастает при увеличении степени ожирения.

Анализ показателей липидного спектра крови показал, что показатели ОХС в соответствии с общепринятой классификацией (Климов А.Н., Никульчева Н.Г.,1999) являются умеренно-повышенными уже при 1 степени ожирения и нарастают при увеличении его степени, приобретая достоверность отличий в сравнении с КГ лишь при 4 степени ожирения (таблица 8). Наиболее показательным в оценке риска развития атеросклероза у лиц с ожирением является показатель ХС ЛПНП, поскольку его значения соответствуют умеренной степени риска уже при 1-3 степенях ожирения, прогрессивно нарастая при увеличении выраженности ожирения, а при 4 степени - риск атерогенеза оценивается как высокий.

Таблица 8.

Липидный спектр и глюкоза сыворотки крови у лиц 1-4 степеней ожирения.

Показатель 1 ст. (п=31) 2 ст. (п=44) 3 ст. (п=30) 4 ст. (п=24) КГ (п=24)

ОХС 5,56*0,83 5,57*0,82 5,63*0,70 6,19*0,77* 4,82±0,45

ХСЛПВП 1,47*0,30 1,36*0,21 1,32*0,09 1,25*0,08 1,43*0,25

ТГ 0,96*0,38 1,18*0,56 1,20*0,39 1,44*0,20* 1,01*0,25

Кхс 2,89*0,82 3,23*0,85 3^2*0,67* 3,95*0,48* 2,32*0,73

ХСЛПНП 3,60±0,81 3,73±0,87 3,77*0,76 4,29*0,78* 2,92*0,65

Глюкоза 4,95*0,49 4,98*0,51 5,20±0,45 5,34±0,16 4,46*0,52

различия достоверны в сравнении с КГ: *-р<0,05.

Уровень глюкозы крови не превышал нормальных значений и не имел достоверных отличий в сравнении с КГ ни в одной из исследуемых групп, однако имел тенденцию к нарастанию при увеличении степени ожирения.

Особенности структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ, систоло-диастолических показателей, вегетативного регулирования, структуры дисритмий и липидного спектра крови при абдоминальном и гипоидном типах ожирения.

Анализ структурно-морфометрических и геометрических показателей в группах пациентов с андроидным и ганоидным типами ожирения выявил достоверно более высокие значения в обеих группах в сравнении с КГ для подавляющего большинства показателей. Межгрупповой анализ достоверности отличий не выявил.

Анализ типов ремоделирования показал, что нормальная геометрия ЛЖ имела тенденцию к преобладанию в группе лиц с ганоидным ожирением, однако, без достоверности отличий (таблица 9). Концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия встречались в группах с одинаковой частотой (в 5% и в 10% случаев соответственно). ЭГ у пациентов с андроидным ожирением встречалась в каждом третьем случае, что достоверно чаще, чем при ганоидном ожирении (19%). Таким образом, андроидное ожирение является фактором риска не только метаболического синдрома, но и развития эксцентрической гипертрофии ЛЖ, а, значит, и формирования ранней ХСН.

Таблица 9.

Типы структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ в группах андроидного и гипоидного ожирения.

Тип ожирения Нормальная геометрия ЛЖ (п=70) Концешприч. ремоделир. (п=7) Концентрич. гипертрофия (п=11) Эксцентрич. гипертрофия (п=39)

Андроидное (п=72) 33 (46%) 4(5%) 7(10%) 28(39%)*

Гиноидное (п~57) 37(66%) 3(5%) 6(10%) 11 (19%)

различия достоверны при межгрупповом анализе:р<0,05

Традиционно оцениваемые показатели систолической функции ЛЖ (ФВ,ФС,УО) в группах андроидного и ганоидного ожирения были достоверно выше в сравнении с КГ, что свидетельствует о сходных ее изменениях в обеих исследуемых группах. Изменения показателя ИСИР в

группах были также идентичны, однако не имели достоверных отличий с КГ, что позволяет говорить об одинаково неблагоприятных тенденциях в виде снижения контрактильных свойств миокарда у пациентов и с андроидным и с ганоидным типами ожирения.

Анализ профиля джстолического наполнения проведен отдельно для показателей АР и жесткости ЛЖ (таблица 10 и 11).

Таблица 10.

Показатели активной релаксации ЛЖ у пациентов с андроидным и гипоидным типами ожирения.

Тип ожирения, (п) Андроидное (п=72) Гиноидное (п-57) КГ(п=32)

УЕ, м/сек 0,68*0,10* 0,68*0,11* 0,82*0,09

Интеграл Е, м 0,10*0,02** 0,11*0,02** 0,17*0,04

ВИР, мс 95,59*19,64** 92,13*11,58** 65,07*11,70

различия достоверны в сравнении с КГ: *-р<0,05.

Показатели АР при андроидном и ганоидном типах ожирения были достоверно выше в сравнении с КГ. Достоверных отличий при межгрупповом сравнении выявлено не было, что свидетельствует об одинаковых изменениях процесса АР при том и другом типе ожирения.

Таблица 11.

Показатели жесткости ЛЖ у пациентов с андроидным и гиноидным типами ожирения.____

Тип ожирения, (п) Андроидное (п=72) Гиноидное (п=57) КГ(п=32)

УА, м/сек 0,48*0,10 0,50*0,10 0,47*0,10

Интеграл А, м 0,06*0,01** 0,05*0,01 0,04*0,01

ИнтА/общ инт, ед 0,36*0,07**А 0,32*0,06** 0,23*0,04

КДО 111*14* 108*16* 96*12

КДД 10,34*1,93**л 8,98*2,28* 6,71*1,94

КДД/площадь тела 5,13*1,07* 4,57*1,21 4,08*1,17

КДНС, дин/см2 13,52±2,40**А 11,82*2,51** 9,27*2,53

ИСЛЖд 0,69*0,07* 0,67*0,08* 0,58*0,05

различия достоверны в сравнении с КГ: *-р<0,05, **- р<0,01. различия достоверны при межгрупповом анализе. А- р<0,05

Сравнение показателей жесткости ЛЖ в группах андроидного и ганоидного типов ожирения с КГ выявило достоверность отличий практически для всех показателей в первой группе и лишь для их части во второй. Межгрупповой анализ показал достоверно более высокие значения (р<0,05) в группе андроидного ожирения для ряда показателей (интА/общ инт, КДД и КДНС), что говорит, во-первых, о высокой чувствительности

указанных показателей для характеристики жесткости камеры ЛЖ, а, во-вторых, о более выраженном увеличении жесткости ЛЖ у лиц с андроидным типом ожирения на фоне более высокой частоты встречаемости ЭГ.

Анализ вегетативного гомеостаза (таблица 12) показал, что нормотонус ВНС при андроидном ожирении встречался лишь у 18% лиц, из вариантов вегетативной дисфункции преобладала ваготония, встречаясь у 44% пациентов, гиперсимпатикотония встречалась в каждом третьем случае.

Таблица 12.

Состояние вегетативного гомеостаза у пациентов с андроидным и гиноидным типами ожирения.

Тип ожирения(п) Нормотонус Гиперсимпатикотония Ваготония

Андроидное (п=72) 13 (18%) 27(38%) 32 (44%)

Гиноидное (п=57) 22(39%)* 15(26%) 20(35%)

различия достоверны при межгрупповом анализе:А- р<0,05

В группе с гиноидным ожирением у трети пациентов наблюдался нормальный тонус ВНС, гиперсимпатикотония - у каждого четвертого, а ваготония - у 35% человек. Межгрупповой анализ показал достоверно (р<0,05) большую частоту нормотонуса в группе ганоидного ожирения.

Анализ типов ВОД показал, что нормальный тип встречался реже, а все варианты выявленных нарушений ВОД, за исключением парадоксально высокого - чаще при андроидном ожирении, однако без достоверности отличий при межгрупповом анализе.

Изучение структуры диеритмий у пациентов с андроидным и гиноидным типами ожирения показало, что частота дисфункции СУ, АВ соединения, СВ и желудочковой экстрасистолии в обеих исследуемых группах была с одинаковой степенью достоверности выше, чем в КГ. Парная желудочковая экстрасистолия имела место в обеих группах, однако в 2 раза чаще при андроидном ожирении, чем при ганоидном (в 6 и 3% случаев соответственно). Межгрупповой анализ показал несколько большую частоту встречаемости дисфункции СУ, АВ соединения, СВ и желудочковой экстрасистолии при андроидном типе ожирения, вероятно, как результат

большей частоты вегетативной дисфункции в этой группе, однако без достоверности отличий. Проведенный анализ структуры дисритмий в зависимости от характера распределения жировой ткани позволяет сделать вывод о том, что при одинаковых в целом тенденциях в реализации дисритмий при том и другом типе ожирения, андроидный вариант следует считать более неблагоприятным в плане риска реализации дисритмий.

Таблица 13.

Показатели липидного спектра и глюкозы крови у пациентов с андроидным и гиноидным типами ожирения.___

Тип ожирения, (п) Андроидное (т=72) Гипоидное (т=57) КГ (п=32)

ОХС 5,82*0,82 5,63*0,93 4,82*0,45

ХСЛПВП 1,30*0,22 1,36*0,17 1,43*0,25

ТГ 1,32*0,45 1,12*0,34 1,01*0,25

Кхс 3,48*0,89* 3,14*0,84 2,32*0,73

ХСЛПНП 3,93*0,78* 3,77*0,87 2,92*0,65

Глюкоза 5,08*0,42 4,97*0,45 4,46*0,52

различия достоверны в сравнении с КГ: *-р<0,05

Анализ липидного спектра в обеих исследуемых группах показал, что значения ОХС крови превышают нормальные значения, являясь умеренно повышенными, не имея, однако достоверных отличий в сравнении с КГ (таблица 13). Уровень ХС ЛПВП и ТГ находятся в пределах физиологической нормы и при андроидном и при ганоидном типах ожирения и не имеют достоверных отличий в сравнении с КГ. Значения индекса атерогенности и ХС ЛПНП при андроидном ожирении оказались достоверно (р<0,05) выше, чем в КГ. С учетом значений ХС ЛПНП риск атерогенеза и при андроидном и при ганоидном ожирении можно оценить как умеренный. Межгрупповой анализ показал более высокие уровни ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и индекса атерогенности в группе андроидного ожирения, однако без достоверности отличий в сравнении с группой ганоидного ожирения. Таким образом, можно констатировать наличие атерогенных сдвигов в обеих исследуемых группах при большей их выраженности в группе андроидного ожирения.

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов с изолированным ожирением развиваются процессы ремоделирования в половине случаев. Старт дезадаптационыых механизмов внутрисердечной гемодинамики возможен с любого типа ремоделирования, включая один из наиболее неблагоприятных по развитию ХСН -эксцентрической гипертрофии, увеличение частоты которой наблюдается при утяжелении степени ожирения.

2. На фоне сохранения насосной функции у лиц с ожирением снижение контрактильной способности миокарда наблюдается уже при начальных его степенях, наиболее чувствительным показателем для оценки которой является интегральный индекс систолического ремоделирования (ИСИР).

3. Профиль диастолического наполнения ЛЖ у пациентов с ожирением подвергается существенному искажению с нарастанием его глубины при увеличении его степени, что формирует среди лиц с ожирением группу риска по развитию ХСН по диастолическому типу.

4. Дисфункция ВНС и процессы ремоделирования ЛЖ являются патогенетической основой для формирования диеритмий при ожирении. Вероятность развития желудочковой экстрасистолии повышается при концентрических вариантах ремоделирования на фоне преимущественно гиперсимпатикотонической вегетативной дисфункции.

5. Выраженность атерогенных свойств липидного спектра крови нарастает при утяжелении степени ожирения. Сочетание концентрических вариантов ремоделирования и наиболее высокого при этих вариантах атерогенного потенциала липидного спектра крови формирует группу риска по развитию ранней ИБС среди лиц с ожирением.

6. Андроидный тип ожирения в сравнении с ганоидным является более неблагоприятным с достоверно более высокой вероятностью развития эксцентрической гипертрофии ЛЖ с повышением жесткостных характеристик ЛЖ, вегетативной дисфункции и атерогенных сдвигов липидного спектра крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы пациентам с изолированным ожирением необходимо проводить комплексное обследование, включающее кроме общеклинического осмотра, ультразвуковое исследование сердца по расширенному протоколу, кардиоритмографию с функциональными пробами, Холтер-мониторирование ЭКГ и биохимический анализ липидного спектра крови. С учетом результатов выполненных исследований определяется группа риска для последующего диспансерного наблюдения.

2. Оценку диастолического наполнения левого желудочка у лиц с ожирением необходимо проводить, дифференцируя показатели его активной релаксации и жесткости, что позволяет своевременно в доклинической стадии процесса прицельно назначать медикаментозные препараты с последующим контролем измененных показателей в динамике.

3. Определение и своевременная коррекция индивидуального типа вегетативной дисфункции и вегетативного обеспечения дает возможность профилактировать реализацию дисритмий у лиц с ожирением.

4. Формирование концентрических вариантов ремоделирования, ассоциируемых с наиболее выраженными атерогенными изменениями липидного спектра крови, определяет тактику ведения этих пациентов с ожирением как группы риска по развитию ранней ИБС.

5. Выявление у лиц с ожирением, независимо от его степени, эксцентрической гипертрофии левого желудочка определяет необходимость наблюдения как группу риска по развитию ХСН по диастолическому и смешанному типам.

6. Наличие гиперсимпатикотонической вегетативной дисфункции на фоне концентрических вариантов ремоделирования требует ведения этих пациентов с ожирением как группы риска по реализации дисритмий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Состояние вегетативного гомеостаза и внутрисердечной гемодинамики у лиц с ожирением. Материала 5-го Российского форума «Кардиология-2003».- Москва.- 2003г.-С.57. (Соавт. Перетолчина Т.Ф. и др.)

2. Типы структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка у лиц с ожирением. Материалы ежегодного Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения», Москва, -2003г.-С98. (Соавт. Серебренников В.А.и др.)

3. Состояние вегетативной нервной системы и нарушения ритма при ожирении. Материалы ежегодной конференции Ассоциации диагностических центров, Санкт-Петербург.-2003г.-С54. (Соавт. Перетолчина и др.)

4. Изучение диастолической функции левого желудочка и вариантов структурно-геметрического ремоделирования при ожирении. Сборник тезисов 5 Межрегиональной научно-практической конференции, Барнаул.-2003г.-С.174-175.

5. Диагностическая ценность кардиоритмографии и расширенной эхокардиографии при исследовании сердечной гемодинамики у лиц с ожирением. Сборник научных работ.-Омск.-2003г.-С.373-375. (Соавт. Серебренников В.А. и др.)

6. Ожирение, ремоделирование сердца и его морфо-функциональные изменения. Дискуссионные вопросы». Принято к публикации в журнал «Кардиология».

7. Принципы профилактики и коррекции в ранних сроках проявлений метаболического синдрома с использованием биоактивных добавок к пище. Материалы первой Уральской региональной научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения».-Екатеринбург.-2003г. С.75-80.

8. Технологический алгоритм консультативного приема врача-липидолога. Сборник научных трудов.-Екатеринбург.-2004.-С.84-87.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АГ- артериальная гипертония

АВ- атриовентрикулярный

АОП - активная ортостатическая проба

АР- активная релаксация

ВНС - вегетативная нервная система

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности сердца

ВР - вегетативное регулирование

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДСУ- дисфункция синусового узла

ИММ - индекс массы миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИС- индекс сферичности

ИСИР- интегральный систолический индекс ремоделирования

КГ- контрольная группа

КДД- конечно-диастолическое давление

кднс- конечно-диастолическое напряжение стенки

КДО- конечный диастолический объем

КР- концентрическое ремоделирование

КРГ- кардиоритмография

Кхс - холестериновый коэффициент атерогенности

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКД- миокардиодистрофия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО- минутный объем

МПИР- миграция предсердного источника ритма

ОХС - общий холестерин

СВ- суправентрикулярная

СУ- синусовый узел

ТГ - триглицериды

УО - ударный объем

ФВ- фракция выброса

ФС- фракция сократимости

ХМ - Холтер-мониторирование

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭС - экстрасистолия

ЭХОКГ- эхокардиография

ЭГ- эксцентрическая гипертрофия

ЛР №020452 от 04.03.1997г.

Подписано в печать 19.11.2004г. Формат60х84 '/1бУсл. печ. л. 1,25. Тираж 100экз. Заказ №_292_. Отпечатано в типографии УГМА, г.Екатеринбург, ул. Репина, д.З. тел. 231-42-64

»24222

Актуальность проблемы.

Значительный рост распространенности ожирения за последнее десятилетие среди взрослого и детского населения во всех развитых странах мира (145,116,132,76) при ограниченной степепи исследованности влияния изолированного ожирения на внутрисердечную гемодинамику, функционирование вегетативной нервной системы и формирование дисритмий предопределяют актуальность проблемы ожирения. Установленный в настоящее время факт прямой зависимости между индексом массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и индексом массы тела (ИМТ) (67,118,105,149,143) и упоминаемое большинством авторов формирование эксцентрической гипертрофии у лиц с ожирением (19,65,70,124,143) не оставляют сомнений в клинической значимости влияния ожирения на внутрисердечную гемодинамику. Несмотря на кажущуюся обширность опубликованного материала, в изученной нами литературе не представлены работы по влиянию степени изолированного ожирения на частоту развития гипертрофии и тип ремоделирования ЛЖ.

Наибольшее количество исследований посвящено систолической функции ЛЖ при изолированном ожирении, однако даже в этом вопросе не представляется возможным сделать однозначный вывод о характере изменений, поскольку часть авторов указывает на повышение (63,65,70,121), а другая часть - на снижение систолической функции при ожирении (124). Противоречивыми являются данные, касающиеся динамики систолической дисфункции при нарастании степени ожирения.

Наименее исследованной является диастолическая функция ЛЖ у лиц с ожирением, несмотря на то, что ожирение названо одной из этиологических причин диастолической формы сердечной недостаточности (29). Поэтому изучение характера диастолического наполнения ЛЖ в зависимости от степени ожирения и типа ремоделирования левых камер сердца представляется нам клинически актуальным.

При доказанности на современном этапе важности изучения вегетативного статуса для оценки степени адаптации системы кровообращения при острых и хронических стрессорных воздействиях (5), этот аспект у взрослых пациентов с изолированным ожирением в доступной нам литературе практически не освещен. Большинство представленных исследований вегетативной нервной системы (ВНС) при ожирении ограничиваются констатацией факта изменений ее состояния, преимущественно проявляющегося преобладанием тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической (9,17,104,137). Ни в одном из исследований у взрослых пациентов не изучались типы вегетативного обеспечения при ожирении.

Вопрос о реализации дисритмий у лиц с ожирением закономерно требует углубленного исследования, во-первых, потому, что доказанным является факт формирования гипертрофии ЛЖ при ожирении (67,118,105,149,143), которая, как хорошо известно, является самостоятельным фактором риска развития желудочковых нарушений ритма (108,149,120). Кроме того, указанные рядом авторов изменения вегетативного тонуса при ожирении (99), процессы структурно-геометрического ремоделирования, а также описанная липоматозная дегенерация в сино-атриальной зоне и на всем протяжении проводящей системы сердца (68,71), могут служить субстратом для формирования дисритмий. Несмотря на подтвержденное наличие субстрата, структура дисритмий у лиц с изолированным ожирением также остается вопросом дискуссионным. Авторы, изучавшие означенный вопрос, указывают на развитие как наджелудочковых (45), так и желудочковых нарушений ритма (45,99), однако частота их развития по данным литературы различна или не указывается совсем.

В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что осложнения, сопровождающие ожирение, тесно связаны с характером распределения жировой ткани в организме (4). В этих исследованиях, в частности, показано, что абдоминальный тип ожирения ассоциируется с высоким риском развития артериальной гипертонии, дислипидемиии, гиперинсулинемии и нарушений углеводного обмена (72,96,131,141,110). Однако лишь в единичных работах показано, что гипертрофия миокарда левого желудочка более выражена при андроидном типе ожирения, чем при гиноидном (154). Подробного анализа влияния характера распределения жира на формирование типов ремоделирования, систоло-диастолические показатели, вегетативный гомеостаз и структуру дисритмий в доступной нам литературе мы не обнаружили.

Принимая во внимание недостаточную изученность или дискуссионность перечисленных аспектов у лиц с изолированным ожирением, при выполнении настоящей работы были поставлены цель и следующие задачи исследования.

Цель исследования.

Установить варианты структурно-геометрического ремоделирования, оценить показатели систолической и диастолической функции левого желудочка, состояние вегетативного гомеостаза, структуру дисритмий и липидный спектр крови при изолированном ожирении в зависимости от его степени и типа распределения жировой ткани в организме.

Задачи исследования.

1. Изучить варианты структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка и динамику структурно-морфометрических и геометрических показателей у пациентов с ожирением в зависимости от его степени.

2. Проанализировать динамику показателей систолической функции, особенности диастолического наполнения левого желудочка у лиц с изолированным ожирением в зависимости от его степени и типа распределения жировой ткани.

3. Изучить варианты вегетативной дисфункции, типы вегетативного обеспечения сердца, патогенетические механизмы и структуру дисримий в зависимости от степени ожирения и типа распределения жировой ткани и сопоставить их с вариантом структурно-геометрического ремоделирования.

4. Оценить атерогенный потенциал липидного спектра крови у пациентов с различными степенями и типами ожирения и сопоставить его с типом ремоделирования левого желудочка.

5. Определить группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений у лиц с ожирением. Разработать технологический алгоритм обследования и наблюдения лиц с изолированным ожирением на консультативном приеме врача-кардиолога с выделением наиболее информативных методик, показателей и факторов риска.

Научная новизна.

Впервые с помощью комплекса неинвазивных методов исследования (ЭКГ, допплерэхокардиография, Холтер-мониторирование ЭКГ, кардиоритмография (КРГ)) и биохимического анализа крови проведен углубленный анализ процессов структурно-геометрического ремоделирования, состояния систолической и диастолической функций ЛЖ, вегетативного статуса, структуры дисритмий и липидного спектра крови у лиц с изолированным ожирением в зависимости от его степени и характера распределения жировой ткани. В результате проведенных исследований выделены показатели с высоким информативным для• лиц с изолированным ожирением потенциалом, такие как ИММ ЛЖ, индексированный к росту пациента, возведенному в степень 2,7, интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР), научно обоснована высокая эффективность дифференцированного анализа показателей, характеризующих диастолическое наполнение ЛЖ с разделением их на показатели активной релаксации и жесткости ЛЖ, что позволяет также дифференцированно их корректировать. Установлена эволюция типов вегетативного регулирования

BP) и вегетативного обеспечения (ВО) в зависимости от степени ожирения, проведена оценка патофизиологических механизмов реализации дисритмий при ожирении в целом и в зависимости от его степени. Впервые с разнообразных позиций показана роль изолированного ожирения в формировании патологических изменений геометрии ЛЖ, систолической и диастолической дисфункций, расстройств вегетативного регулирования и развитии дисритмий, что позволяет причислить ожирение к универсальным патологическим процессам, оказывающим влияние на сердце.

Практическая ценность работы.

Разработан технологический алгоритм, содержащий клинико-функциональную характеристику и результаты расчета вероятности патологических отклонений при каждой степени ожирения, а также диагностические стандарты обследования и система дифференцированного наблюдения пациентов с изолированным ожирением, возможности коррекции процессов структурно-геометрического ремоделирования, отклонений вегетативного регулирования, дисритмий и изменений липидного спектра крови в зависимости от степени и типа ожирения. Определены и внедрены в клиническую практику высокочувствительные для лиц с изолированным ожирением методики комплексного обследования, а также ряд необходимых для анализа показателей с целью своевременного выявления дебюта сердечно-сосудистых осложнений. Обоснована необходимость определения типа ожирения в зависимости от характера распределения жировой ткани у каждого пациента и определены подходы к обследованию, наблюдению и терапевтическим вмешательствам при андроидном и гиноидном типах ожирения. Показана значимость углубленного исследования липидного спектра крови у всех лиц с ожирением с выделением особых групп риска с учетом типа ремоделирования ЛЖ. Среди лиц с ожирением выделены группы риска по реализации дисритмий, формированию ХСН по диастол ическому и смешанному типам, а также ранней ИБС, разработаны стандарты их диспансерного наблюдения.

Внедрение результатов исследования. Технологический алгоритм обследования и диспансерного наблюдения пациентов с изолированным ожирением внедрен в работу врачей-кардиологов и терапевтов Екатеринбургского консультативно-диагностического центра и клинической больницы №14, а также в учебный процесс кафедры поликлинической и семейной медицины УГМА. Методика комплексного эхокардиографического обследования пациентов с ожирением внедрена в учебный процесс курса инструментальной диагностики факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей УГМА. Полученные данные целесообразно использовать в работе центров по борьбе с избыточным весом, в практике семейных врачей, кардиологов и терапевтов городских больниц.

Апробация работы. Основные положения, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены на заседании курса инструментальной диагностики ФПК и ПП УГМА, на ежегодной научно-практической конференции Екатеринбургского консультативно-диагностического центра (2004г.) и на конференции межрегиональной ассоциации Диагностических центров (г. Санкт-Петербург, 2003г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Основным вариантом ремоделирования левого желудочка при ожирении является эксцентрическая гипертрофия. Процессы структурно-геометрического ремоделирования при ожирении развиваются по общим законам адаптационно-компенсаторных механизмов, что позволяет причислить ожирение к универсальным патологическим процессам, оказывающим влияние на сердце.

2. Искажение профиля диастолического наполнения в виде нарушений процессов активной релаксации и нарастания жесткости левого желудочка наблюдается, начиная с 1 степени ожирения, достигая максимума при 3 и 4 степенях на фоне наибольшей частоты эксцентрической гипертрофии.

3. Ваготония как вариант вегетативной дисфункции преобладает у лиц с ожирением и частота ее нарастает при утяжелении его степени. Отсутствие избыточного вегетативного обеспечения как адаптационного процесса и преобладание его недостаточного варианта приводит к раннему включению процессов дезадаптации.

4. Ожирение независимо от его степени ассоциируется с дисфункцией синоатриальной зоны как субстрата для суправентрикулярной экстрасистолии. Учащение парных ее вариантов при нарастании степени ожирения связано с увеличением частоты вегетативной дисфункции и изменением объемно-сферических показателей левого предсердия.

5. Атерогенные изменения липидного спектра крови наблюдаются у всех пациентов с ожирением с закономерным нарастанием их выраженности при утяжелении его степени. Сочетание гипертрофии ЛЖ с атерогенпыми изменениями липидного спектра формируют самостоятельную группу риска по развитию ИБС среди лиц с ожирением.

6. Формирование групп риска среди лиц с ожирением должно проводиться с учетом варианта структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ, типа вегетативной дисфункции, вероятности реализации дисритмий и липидного спектра крови.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 7 печатных работах, 1 статья принята к публикации в журнал «Кардиология».

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций технологического алгоритма, и списка литературы из 159 источников (60 отечественных и 99 иностранных). Текст изложен на 156 страницах машинописи и иллюстрирован 33 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов с изолированным ожирением развиваются процессы ремоделирования в половине случаев. Старт дезадаптационыых механизмов внутрисердечной гемодинамики возможен с любого типа ремоделирования, включая один из наиболее неблагоприятных по развитию ХСЫ -эксцентрической гипертрофии, увеличение частоты которой наблюдается при утяжелении степени ожирения.

2. На фоне сохранения насосной функции у лиц с ожирением снижение контрактильной способности миокарда наблюдается уже при начальных его степенях, наиболее чувствительным показателем для оценки которой является интегральный индекс систолического ремоделирования (ИСИР).

3. Профиль диастолического наполнения ЛЖ у пациентов с ожирением подвергается существенному искажению с нарастанием его глубины при увеличении его степени, что формирует среди лиц с ожирением группу риска по развитию ХСН по диастолическому типу.

4. Дисфункция ВНС и процессы ремоделирования ЛЖ являются патогенетической основой для формирования дисритмий при ожирении. Вероятность развития желудочковой экстрасистолии повышается при концентрических вариантах ремоделирования на фоне преимущественно гиперсимпатикотонической вегетативной дисфункции.

5. Выраженность атерогенных свойств липидного спектра крови нарастает при утяжелении степени ожирения. Сочетание концентрических вариантов ремоделирования и наиболее высокого при этих вариантах атерогенного потенциала липидного спектра крови формирует группу риска по развитию ранней ИБС среди лиц с ожирением.

6. Андроидный тип ожирения в сравнении с гиноидным является более неблагоприятным с достоверно более высокой вероятностью развития эксцентрической гипертрофии ЛЖ с повышением жесткостных характеристик ЛЖ, вегетативной дисфункции и атерогенных сдвигов липидного спектра крови.