Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности вегетативного гомеостаза и психологического статуса в течении сахарного диабета у детей

Сахарный диабет 1 типа (СД) является одним из распространенных эндокринных заболеваний у детей различного возраста и привлекает в последнее время пристальное внимание исследователей различных областей медицины (Балаболкин М.И., 1994, 1998; Петеркова В.А. и соавт., 1997; Болотова Н.В. и соавт., 2000; Colagiuri S. и соавт., 2000). В последние годы отмечено значительное увеличение заболеваемости данной патологией во всех возрастных группах в высокоразвитых странах (Lounamaa R., 1996; Greene S. И соавт., 1997). Причину такой распространенности авторы связывают с многообразием изменяющихся социальных условий, оказывающих влияние на здоровье детей. Несмотря на прогресс, достигнутый в терапии СД, смертность среди лиц молодого возраста остается высокой; продолжительность жизни таких больных ниже среднепопуляционной.

В формировании особенностей течения данной патологии тесно соприкасаются генетические и социальные факторы, включая различные виды стресса (Дедов И.И., 1999, 2000; Касаткина Э.П., 2001; Richard С., 2001). Индивидуально-типологические особенности и личностные качества детей оказывают непосредственное влияние на отношение детей к своей болезни. Однако причины, вызывающие формирование различных соматотипов детей, нередко приводящих к различной аутоиммунной патологии, каковой является СД 1 типа, остаются неясными.

СД у детей характеризуется широкой вариабельностью в отношении клинической манифестации, длительности фаз ремиссии, возможности достижения метаболической компенсации и режимов инсулинотерапии. Скрининг осложнений сахарного диабета показал, что несмотря на проводимую терапию, даже при небольшой длительности заболевания (до 3-4 лет), их частота составляет от 3 до 20-48% (Петеркова В.А. и соавт., 1997; Мельниченко Г.А. и соавт., 2002). Декомпенсированный метаболический ацидоз, гипогликемические состояния и дегидратация являются причиной различных нарушений в ЦНС, изменяя образ жизни больных и их поведенческие реакции.

Патохарактерологическое формирование личности детей СД с наличием синдромов эмоциональной тревожности, неуверенности в себе, незащищенности, по данным Макаричевой М.В. (1999), Бройтигам В. (1984), ОаггаШа Е. (1983), составляет от 8% до 40%.

Сведений, касающихся изучения социальной среды больных сахарным диабетом, психической активности, личностных характеристик и вегетативного гомеостаза, в доступной нам литературе, встречалось крайне мало.

В связи с этим важное значение приобретает изучение этих показателей и разработка новых методов реабилитации возникающих психастенических состояний - повышенной тревожности, возбудимости, интраверсии и других.

Цель работы: обосновать необходимость психокоррекционных мероприятий при различном течении сахарного диабета у детей путем изучения психосоциальноого статуса и вегетативного гомеостаза.

В задачи исследования входило:

1. Изучить особенности вегетативного статуса и региональной гемодинамики при различном течении сахарного диабета у детей.

2. Изучить психофизиологические особенности детей с сахарным диабетом в зависимости от тяжести течении заболевания.

3. Оценить роль социальных факторов в развитии сахарного диабета у детей.

4. Определить личностные характеристики и психологические симптомокомплексы у больных сахарным диабетом при лабильном и стабильном течении заболевания.

5. Разработать комплексную программу реабилитации детей с сахарным диабетом и изучить возможность индивидуализации терапии.

Научная новизна

1. В настоящей работе впервые дана комплексная оценка психовегетативного статуса при различных вариантах течения СД у детей.

2. Оценена роль социальных факторов в развитии сахарного диабета у детей.

3. Впервые создана комплексная реабилитационная программа с учетом психосоциального и вегетативного статуса при различных вариантах клинического течения СД.

Практическая значимость работы

1. Полученные результаты исследований позволили разработать программу реабилитации больных СД с неблагоприятным психосоциальным статусом и обосновать алгоритм выявления групп повышенного риска.

2. Доказана необходимость взаимодействия педиатров, психологов и педагогов при проведении коррекции и последующей профилактики психологического статуса с включением психолога в штат диабетологической службы.

3. Индивидуальное обучение самоконтролю заболевания, проводимое эндокринологом и психологом, позволяет формировать у детей психологические установки, снижающие выраженность возрастных поведенческих проблем, отрицательно сказывающихся на компенсации диабета.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Изменения вегетативного гомеостаза, показателей гемодинамики и психофизиологических особенностей у детей зависят от характера течения СД.

2. Высокий риск развития СД связан с воздействием комплекса социальных факторов риска, среди которых факторы антенатального периода и стрессовые воздействия, вызывающие психическую дезадаптацию личности, имеют преобладающее значение.

3. Реабилитация больных СД на фоне инсулинотерапии должна быть направлена на купирование психастенических реакций.

выводы

1. Тяжелое течение сахарного диабета сопровождалось симпатикотонической направленностью ВНС, в то время как при стабильном течении имелась тенденция к ваготонии. Показатели периферической гемодинамики подтверждали симпатикотоническую направленность при лабильном течении СД, и парасимпатическую -при стабильном течении.

2. Психофизиологические особенности больных заключались в слабости и инертности нервных процессов, что в большей степени свойственно детям с лабильным течением сахарного диабета.

3. Высокая степень риска возникновения СД обусловливается отягощенной наследственностью, патологией периода беременности, укорочением сроков естественного вскармливания, а также различными стрессогенными факторами.

4. Отмечена взаимосвязь между патохарактерологическими особенностями личности больных и тяжестью течения СД. Психологические симптомокомплексы (тревожность, незащищенность, неуверенность в себе, трудности в общении, депрессивность) наблюдались у 2/3 с лабильным течением СД и у 1/2 детей со стабильным течением.

5. Применение комплексной программы реабилитации больных сахарным диабетом, включавшей медикаментозную коррекцию, психотерапию и дозированную физическую нагрузку, позволило сократить тяжесть психастенических синдромов у 28,6% детей с лабильным течением и у 37,8% - со стабильным течением заболевания.

6. Внедренная программа реабилитации позволила добиться снижения частоты кетоацидотических ком с 27,8% до 19,4% у детей с лабильным течением и с 5,7% до 2,9% - со стабильным течением СД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) является актуальной проблемой современной медицины. В последние годы в высокоразвитых странах отмечен значительный рост данной патологии во всех возрастных группах (Lounamaa R., 1996; Greene S. И соавт., 1997). Причину такой распространенности авторы связывают с многообразием изменяющихся социальных условий, оказывающих влияние на здоровье детей. Несмотря на прогресс, достигнутый в терапии СД, смертность среди лиц молодого возраста остается высокой; продолжительность жизни таких больных ниже среднепопуляционной.

В литературе достаточно много работ, освещающих проблемы патогенеза заболевания (Балаболкин М.И., 1994; Касаткина Э.П., 1996, Field L., 2002, Nosikov V.V., 2002), однако вопросы, связанные с механизмами формирования дезорганизации эндокринной и нервной систем при СД, требуют дальнейшего уточнения. Недостаточно полно освещены психологические проблемы детей, больных СД, т.к. среди факторов, способствующих развитию заболевания, различные социальные стрессовые воздействия имеют немаловажное значение.

В связи с этим, нами проведено комплексное исследование, посвященное изучению особенностей социальных и психологических факторов в течении СД у детей и разработке программы реабилитационных мероприятий, направленных на снижение отрицательных влияний социальной среды и психологической дезадаптации.

В процессе исследования для изучения вегетативного статуса обследованных детей проводилась кардиоинтервалография, региональной гемодинамики - реовазография, для оценки корково-подкорковых взаимоотношений - психофизиологическое шкалирование. Для исследования социального статуса использован опросник (Nowizki-Strizkland). Психологическое обследование проводили с помощью батареи личностных тестов, стандартизованных и адаптированных для детей различного возраста: опросник Кеттелла, проективные рисуночные тесты "Моя семья" и "Несуществующее животное", тест цветовых отношений.

Всего обследовано 106 детей и подростков с сахарным диабетом, в возрасте от 7 до 15 лет (мальчиков - 41,6%, девочек - 58,4%). Из них 36 больных с лабильным течением СД - 1 группа и 70 - со стабильным течением - 2 группа. Длительность заболевания у 82,1% больных составила до 5 лет.

Лабильное течение СД характеризовалось частыми декомпенсациями (5-10 раз в год) с кетоацидозом. Острые осложнения в виде кетоацидотической комы встречалась у 27,8% больных, гипогликемической - у 19,4%. При стабильном течении заболевания состояние больных было удовлетворительным, хотя и у них периодически (1-2 раза в год) отмечались клинически выраженные признаки декомпенсации без кетоза. Кетоацидотическая кома была отмечена у 5,7% больных. Поздние осложнения сахарного диабета отмечались у 42% детей 1 группы и 27% - 2 группы. Интеркуррентная патология выявлена у 28,3% больных. Отсутствие длительной и стойкой компенсации, а также наличие большего количества острых и хронических осложнений при лабильном течении СД обосновывали необходимость изучения вегетативного статуса, играющего важную роль в поддержании гомеостаза организма (Вейн A.M., 1991, 2000). Показатели индекса напряжения исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у больных 1-й группы свидетельствовали о достоверном преобладании симпатико-тонических реакций по сравнению с контрольной и больными со стабильным течением заболевания. Даже при наблюдаемых нормотонических реакциях у них индекс напряжения ИВТ был достоверно выше. У больных 2-й группы была отмечена ваготоническая направленность ИВТ.

При исследовании вегетативной реактивности (ВР) установлено, что у больных СД отмечалось достоверное преобладание гиперреактивных реакций. Индекс напряжения вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) у больных с лабильным течением заболевания был достоверно высоким. У больных со стабильным течением СД достоверное снижение индекса напряжения ВОД было связано со склонностью к ваготонии.

Эйтоническое равновесие вегетативных механизмов ИВТ наблюдалось у 30 - 33% больных независимо от течения заболевания, значительно отличаясь от числа детей контрольной группы - 53,4%.

Избыточное вегетативное обеспечение, связанное с симпатикотонией, нами отмечено у преобладающего числа больных с лабильным течением заболевания - 52,8%, недостаточное - у 27,8% и нормальное - у 19,4%. Среди больных со стабильным течением СД превалировали дети с недостаточным ВОД - 54,3% и нормальным ВОД - 31,4%. Полученные данные указывают на то, что у больных с лабильным течением заболевания установлена симпатикотоническая направленность ВНС, со стабильным - ваготоническая.

Для оценки адаптационных возможностей ВНС проанализированы реовазограммы верхних и нижних конечностей в зависимости от тяжести течения СД у детей. Качественный анализ реовазограмм конечностей у больных 1-й группы позволил выявить у 33,3% на верхних и у 27,8% на нижних гипертензивный тип реографической кривой. У обследованных определялось достоверное повышение величины реографического индекса, снижение времени распространения реографической волны и повышение интенсивности пульсового кровенаполнения сосудов конечностей. Гипотонический тип был больше характерен для больных 2-й группы, который регистрировался у 31,3% на верхних и у 25,0% на нижних конечностях. Вышеперечисленные изменения свидетельствовали о том, что у больных с лабильным течением они были обусловлены симпатикотонической реакцией ВНС, а со стабильным -парасимпатическими проявлениями.

Одной из главных задач нашего исследования явилось изучение психофизиологических особенностей личности детей в зависимости от тяжести течения сахарного диабета. Адекватность отражения субъективного восприятия пространства и времени исследовали методом психофизиологического шкалирования в зависимости от возраста в группах 7-11 лет и 12-15 лет. При шкалировании физических величин, возникающие относительные ошибки стимулов у детей с СД были достоверно выше, чем в контрольных группах, независимо от возраста детей При шкалировании пространства среди детей с лабильным течением СД недоотмеривали длину линии 30% детей. Среди больных со стабильным течением СД таких насчитывалось 25%. Преувеличивали показатели данного стимула одинаковое количество детей всех обследованных групп.

При шкалировании времени недооценивали длину звука в возрасте 7 -11 лет практически равное количество больных независимо от течения болезни. В старшей возрастной группе ее недооценивали 25% больных с лабильным течением заболевания и 16% - со стабильным.

Исследование «дискретного множества» позволило установить, что 41% больных с лабильным течением СД в возрасте 7-11 лет и 30% - со стабильным течением преуменьшали количество точек, показываемых на дисплее компьютера. В старшей возрастной группе соотношение обследованных детей с подобной субъективной оценкой было приблизительно равным. Устойчивый характер недооценивания величин стандарта временного и пространственного стимулов объясняли воздействием гипогликемических и кетоацидотических состояний на ЦНС, а также свойственной больным высокой тревожностью.

Силовые отношения в коре головного мозга у больных устанавливались по скорости сенсомоторных реакций на зрительный и звуковой раздражители. Временные интервалы как простой, так и сложной сенсомоторных реакций, были достоверно большими по сравнению с контрольными группами, независимо от характера воспринимающего анализатора. Это свидетельствовало о нарушении их функциональной подвижности, что связано с наблюдаемой у больных инертностью психических процессов. Преждевременные сенсомоторные реакции наблюдались в 2 раза чаще у больных со стабильным и в 4 раза - с лабильным течением заболевания по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствовало о высокой тревожности и проявляющихся невротических реакциях у большого процента больных сахарным диабетом, преимущественно с лабильным течением. То есть, перестройка шкал ощущений у больных сахарным диабетом, более характерная для лабильного течения заболевания, была связана с личностной тревожностью, слабостью и инертностью нервных процессов, а также преобладанием процессов торможения над процессами возбуждения в коре головного мозга.

Нашей задачей также являлась оценка социальных факторов риска развития СД. Нами установлено, что по многим параметрам социальные факторы риска детей с СД носили более неблагоприятный характер, чем С в группе сравнения. Рассматривая период прогенеза, было установлено, . что значительно чаще больные дети рождались в семьях, где мать работала в условиях неблагоприятного воздействия производственных вредностей. В тоже время, распространенность вредных привычек у

I М родителей не превышала средние уровни, выявляемые Кравченко H.A. и соавт. (1988) в Средней полосе России. Значительная часть детей - 65% росла в семьях с неблагоприятной микросоциальной средой. Их матери в 21,7% случаев страдали патологией сердечно-сосудистой системы и в 34,9% случаев - заболеваниями желудочно-кишечного тракта. 22,7% детей имели наследственную отягощенность - родственников 2-3 степени родства, страдавших сахарным диабетом 2 типа.

В антенатальном периоде структура патологии беременности у матерей больных детей превышала таковую, приводимую Игнатьевой Р.К. (1985) для Европейской части России. Так, доля женщин с экстрагенитальной патологией составила 57%, генитальной - 26% и акушерскими осложнениями - 34%.

В асфиксии родилось 8,5% детей, с травмами, связанными с наложением искусственных пособий, - 2,8%. Количество детей, преждевременно лишенных материнского молока и находившихся на искусственном вскармливании с 1-3 месяцев жизни, составило 79%, значительно превышая статистические показатели, приведенные вышеназванными авторами. При этом у 78,3% детей отмечались нарушения режима питания и в возрасте 2-4 года.

Анализ брачного состояния родителей свидетельствовал о том, что доля неполных семей, в которых воспитывались больные дети, в 1,5 раза превышала таковые контрольной группы. Каждый четвертый ребенок перенес аффективную разлуку с матерью, каждый пятый - смерть близких родственников. Конфликтные ситуации в семье, связанные с разводом родителей, наблюдали у 15,1% больных, частые семейные ссоры - 26,4%, "противостояние" супругов в результате взаимных притязаний на доминирование в семье - 26,4%. Это приводило к тому, что низкая согласованность или её отсутствие в подходе родителей к воспитанию детей выявлялись значительно чаще - 75,5% семей, чем относительно согласованно координированный тип отношений. В таких семьях наблюдался своего рода "коммуникативный барьер" между родителями, в который нередко вовлекались больные дети.

Из посещавших детские дошкольные учреждения, 11,3% заболевших детей трудно усваивали установленные нормы поведения, были инертными и непослушными. Помещение в ясли-сад у 39% заболевших сопровождалось плохой адаптацией и способствовало развитию частых аффективных реакций. Высокая успеваемость в школе отмечалась у 9% больных независимо от возраста, хорошо учились - 33-40%, удовлетворительно - 45-57%. Затрудненный контакт с учителями отмечался у 22-25%, плохие отношения с одноклассниками - у 23-29%.

Путем проведения социометрических исследований межличностных отношений установлено, что 48,8% детей относились к благоприятным и «

51,2% - к неблагоприятным «статусным» категориям (в контрольной группе - 69,9% и 30,1%, соответственно). Среди больных уровень благополучия взаимоотношений был более низкий - 61% по сравнению со здоровыми детьми - 72%. То есть, в системе межличностных отношений больных имелась определенная скованность, неудовлетворенность в общении и признании сверстниками. Коэффициент взаимности, выражающий характер отношений в детских коллективах, позволил установить, что больные относились к среднему уровню взаимности - 28% (в контрольной группе - 44%). Коэффициент удовлетворенности больных детей своими взаимоотношениями с окружающими составил - 46% (в контрольной группе - 66%).

Оценивая значения 20 основных социальных и наследственных факторов в суммарном коэффициенте риска развития сахарного диабета у детей, установлено, что наибольший прирост внесли такие достоверно значимые отрицательные моменты как наличие хронических заболеваний у матери и сахарного диабета у родственников, патология беременности, отсутствие и укорочение сроков естественного вскармливания, а также разнообразные стрессовые факторы. То есть, на детей, заболевших СД, в течение всего периода их непродолжительной жизни воздействовали самые разнообразные социальные и наследственные факторы, оказывавшие влияние на формирование их индивидуально-типологических особенностей.

Одной из поставленных нами задач, было изучение личностных характеристик и психологических симптомокомплексов у детей с сахарным диабетом в зависимости от тяжести течения заболевания. Психологические компоненты профиля личности больных сахарным диабетом исследовались, используя опросник Кеттелла. Обобщая их личностные особенности, было установлено, что выраженные отклонения по показателям 11 факторов Кеттелла наблюдались у 21,7%, причем у 14,1% их сочетание. Среди них с лабильным течением заболевания насчитывалось 80,6% больных. Эти дети были интровертированы и мало контактны, что могло быть следствием, с одной стороны, излишней опеки в семьях, с другой, - наблюдаемых частых конфликтных ситуаций. В этом случае, при наличии отрицательных оценок по фактору С (эмоциональная неуравновешенность), больные испытывали сложности с социально приемлемым выражением своих эмоциональных импульсов. Они часто чувствовали себя беспомощными и неспособными справиться с жизненными трудностями, что отрицательно сказывалось на их социальной адаптации. Наблюдаемые психастенические реакции у 17,9% больных, были связаны с дополнительным сочетанием таких факторов, как Н- (робость), (£3- (низкий самоконтроль поведения), В-(низкий уровень интеллектуальной лабильности), Б + (немолодой по духу). Крайние значения фактора в сочетании с С)4+ (напряженность) позволили предположить у 8,5% больных раннее развитие депрессивных состояний. Высокий полюс фактора "тревожность", являющегося обобщенным показателем нервно-психического неблагополучия, наблюдался у 62,3% больных. Он проявлялся во внутреннем беспокойстве и озабоченности, переходящих в ажитацию возбуждения непродуктивного и демобилизирующего характера.

В процессе психологического обследования изучалось восприятие эмоциональных стимулов типовых ситуаций по цветовому тесту отношений М. Люшера. Лишь 22,2% детей с лабильным течением СД и 34,3% - со стабильным четко ассоциировали эмоционально привлекательные активные цвета - синий, желтый, красный с положительными стереотипами, а отвергаемые пассивные -коричневый, черный - с отрицательными. Оценивая отношение больных к значимым для них объектам, было установлено, что 77,8% детей 1-й группы и 65,7% - 2-й не были удовлетворены взаимоотношениями с друзьями, одноклассниками и отцами, настороженно относились к перспективам на будущее. Компенсация стрессовых ситуаций, связанных с болезнью, происходила через общение с матерью у 32,1% детей, с отцом - у 29,2%, за счет характерологических особенностей - у 41,5%, веры в хорошие перспективы в будущем - у 30,2%.

С увеличением длительности и тяжести заболевания росло сочетание отвергаемых цветов в раскладках значимых для них лиц и объектов, что было связано с их психической дезадаптацией и наличием «источника постоянного стресса», каковым является сахарный диабет.

При анализе рисунков проективного теста «Несуществующее животное» установлено, что нормальную самооценку имели 38,9% детей 1-й группы и 48,6% - 2-й (в контрольной группе - 71,7%), завышенную -19,4% и 38,6%, заниженную - 41,7% и 12,8%, соответственно. Завышенная самооценка, в основном, была связана с притязаниями на лидерство; заниженная с подавленностью, не заинтересованностью в своем социальном положении и с отсутствием стремления быть принятым окружающими.

Тревожность высокой и средней степени выраженности у больных была самым распространенным синдромом. Она наблюдалась у 66,7% больных 1-й группы и у 52,9% - 2-й.

Астеничность испытуемых, проявлялась в 1-й группе у 41,7% больных, во 2-й - у 32,9% (в контрольной - у 16,7%).

Проективная методика «моя семья», по мнению Хоментаускаса Г.Т. (1986), позволяет «посмотреть на мир глазами ребенка» и дает представление об его субъективной оценке своей семьи. Анализируя показатели теста, установлено, что свои семьи как дружные и гармоничные отмечали 33,3% больных 1-й группы и 48,6% - 2-й (в контрольной группе - у 63,3%). Категорически отказывались рисовать себя в кругу семьи 11,1% детей 1-й группы и 7,1% - 2-й. Причиной этого являлись трудности самовыражения при общении с близкими или отсутствие чувства общности. Последнее подтверждалось тем, что у 22,8% и 17,1% больных соответствующих групп члены семьи дистанцированы друг от друга. Конкурентные негативные отношения с братьями и сестрами выражали 13,9% больных. В некоторых случаях -24% больные рисовали себя гораздо ярче и детальнее, что свидетельствовало о наличии эгоцентричности и, возможно, истероидных черт характера. В контрольной группе таких детей было 11,7%. В рисунках 32% детей, в основном девочек, наблюдались элементы демонстративности. Однако, испытывая потребность в общении, они не всегда могли ее реализовать в силу присущей тревожности и демонстративные тенденции переносились в воображаемый план.

Для количественной оценки психологических тестов качественные показатели группировались в симптомокомплексы.

Сопоставляя результаты исследова: <ш, нами установлено, что у 25,0% больных 1-й группы наблюдался высокий уровень тревожности и у 47,2% - средний уровень. Во 2-й группе высокий уровень тревожности имелся у 17,1% детей, средний уровень - у 37,1%. Чувство неуверенности в себе испытывали 83,4% больных 1-й группы и 61,4% -2-й. У них же было развито чувство незащищенности, которое отмечалось у 69,4% больных 1-й группы и 51,4% - 2-й. В тоже время, трудности в общении испытывали 77,8% больных 1-й группы и 58,5% -2-й, а имели тенденцию к развитию синдрома депрессии - 27,8% и 14,2%, соответственно. В контрольной группе данные показатели были более лабильны и менее выражены.

Из всего этого следовало, что больные СД, независимо от степени тяжести заболевания, нуждались в проведении корригирующей психотерапевтической помощи. Медицинская и психологическая реабилитация таких детей строилась на сохранении и укреплении веры больного в возможность дальнейшего участия в общественной жизни.

Была поставлена задача, создать программу психологической реабилитации больных сахарным диабетом с привлечением психологов и педагогов и последующим внедрением в широкую сеть лечебных учреждений. Основными составляющими психологической реабилитации являлись медикаментозная коррекция, регулярная помощь психолога, включавшая профилактику и коррекцию психологических проблем в различные возрастные периоды, обучение в школе самоконтроля и организация обратной связи с детьми и их родителями. Основными критериями качества реабилитации являлось хорошее состояние «жизненного комфорта» и улучшение показателей физического, а также психического развития (Молчанова Л.Ф., 1990, АстамироваХ.П. и соавт., 1998, Богданович П.П., 2001).

Группы наблюдения больных формировали, исходя из 5 признаков: течения заболевания, его осложнений, показателей вегетативного и психического статуса, наличия социальных факторов риска.

В реализации этой программы были выделены 4 группы наблюдения:

В 1-ю группу были включены 29 больных со следующими дискредитирующими признаками: лабильное течение СД с наличием осложнений, симпатикотония, высокий уровень тревожности, сочетавшийся с наличием аффективных и психастенических реакций, неблагоприятный социум. У таких детей опасение за будущее и фобические синдромы являлись обычными психотравмирующими моментами вследствие частого пребывания в стационарах и длительного выключения из общественной жизни.

Во 2-ю группу были отнесены 7 больных с лабильным течением СД со средним уровнем тревожности в психологическом статусе и удовлетворительным социумом.

3-ю группу составили 37 больных со стабильным течением СД и наличием осложнений, ваготонией, с отклонениями в психическом статусе, связанными с выявляемыми симптомокомплексами -тревожностью, конфликтностью, трудностями в общении и неблагоприятным социумом. Они нередко недооценивали свое состояние и не всегда, особенно в подростковом возрасте, стремилась выполнять врачебные рекомендации.

В 4-ю группу отнесены 33 больных со стабильным течением СД, незначительными отклонениями в психическом статусе и удовлетворительным социумом.

В программе комплексного лечения больных данных групп для устранения или смягчения неврозоподобных проявлений была рекомендована психотерапия. Она включала традиционную рациональную терапию в виде бесед с психотерапевтами, аутогенную тренировку для детей старшего возраста, внушение и самовнушение, направленные на купирование ипохондрических и фобических проявлений.

Наряду с инсулинотерапией в программу лечения были включены средства, направленные на активацию метаболизма нервных клеток и нормализацию обменных процессов в тканях головного мозга.

Обучение всех больных в школе самоконтроля происходило по биопсихосоциальной модели, в центре которой находился больной как личность.

Одно из ведущих мест в реабилитации принадлежало правильному физическому воспитанию, что являлось важным психологическим фактором, повышающим общий тонус нервной системы, и требовало мобилизации волевых и физических усилий больного.

Оценивая эффективность программы реабилитации, было отмечено снижение частоты кетоацидотических ком с 27,8% до 19,4% у больных с лабильным и с 5,7% до 2,9% - у больных со стабильным течением заболевания. Число госпитализаций больных с лабильным течением уменьшилось с 5-10 до 4—7 в год, что является критерием улучшения качества жизни детей с СД.

Было выявлено, что предложенная программа была наиболее эффективна во 2-й и 3-й группах. Положительная динамика вегетативного гомеостаза, снижение тревожности, неуверенности в себе, трудностей в межличностных и внутрисемейных отношениях наблюдались у 10,3% больных 1 группы, у 28,6% - 2-й и, соответственно, у 37,8% и 24,2% - 3-й и 4-й групп. Достигнутый терапевтический эффект, характеризовавшийся снижением личностной тревожности и некоторым экстравертированием личности, сохранялся в течение всего периода наблюдения. Это способствовало более ж устойчивому и близкому контакту с детьми в процессе проведения воспитательной работы в детских дошкольных учреждениях и в школе.

Исследование динамики показателей вегетативного тонуса и психофизиологических стимулов позволило установить, что в 1-й группе больных, несмотря на высокий уровень симпатикотонических реакций, отмечалось некоторое снижение индексов напряжения вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). Пространственно-временные показатели у больных этой группы не изменялись. Вместе с тем, контакты с психологом способствовали снижению общей тревожности детей, появлению доверительных контактов со взрослыми и развитию теплых эмоциональных отношений в семьях больных.

Во 2-й группе обследованных отмечено достоверное улучшение индексов напряжения ВР и ВОД при отсутствии изменений ИВТ. Кроме того, у больных этой группы под влиянием терапии наблюдалось улучшение адекватной оценки восприятия времени и пространства.

В 3-й группе показатели вегетативного гомеостаза в процессе лечения достоверно отличались от таковых до проведения реабилитационных мероприятий. У больных наблюдалось приближение пространственно-временных значений к их объективным данным.

У больных 4-й группы после проведенного лечения было отмечено эйтоническое равновесие вегетативных механизмов. Восприятие пространственно временных величин у больных практически не отличалось от нормативных значений.

Разработанная комплексная программа психологической реабилитации позволила улучшить качество жизни и психовегетативные показатели детей и подростков с сахарным диабетом. Наблюдаемый положительный клинический эффект позволяет рекомендовать данную программу в педиатрической практике реабилитации детей с сахарным диабетом.

Таким образом, на основе проведенных исследований у больных СД были выделены изменения в эмоциональной сфере и синдромы психоэмоционального напряжения, степень выраженности которых соответствовала тяжести заболевания. Их клинические проявления -тревожность различной выраженности от состояния психологического дискомфорта до невротического уровня тревоги были связаны с воздействием явных психологических и социально-психологических факторов. Рекомендуемая программа медицинской и психологической реабилитации позволяет снизить выраженность психастении и позитивно сказывается на качестве жизни больных СД.

110