Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности ведения новорожденных и детей раннего возраста со сложными ВПС и усиленным легочным кровотоком после радикального хирургического лечения

На праьах рукописи

Бурова Светлана Александровна

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА СО СЛОЖНЫМИ ВПС И УСИЛЕННЫМ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТОКОМ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Анестезиология и реаниматология - 14 00 37 , Кардиология- 14 00 06

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003445066

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно- сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Научные руководители-

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Доктор медицинских наук, профессор

Бокерия Лео Антонович Лобачева Галина Васильевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Заведующий отделением кардиореанимации и интенсивной терапии Российского Научного Центра Хирургии имени Академика Б В Петровского РАМН

Еременко Александр Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор, Шведунова Валентина

Главный научный сотрудник отделения Николаевна

Хирургии детей старшего возраста с врожденными пороками сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А Н Бакулева РАМН

Ведущая организация: Научный исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗСР РФ

2008 года в «

» часов на

Защита диссертации состоится «_»_

заседании диссертационного совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра Сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан «_

2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

ДШ Газизова

Актуальность проблемы:

Успешное развитие кардиохирургии в последние десятилетия

сделало возможным осуществление хирургической помощи больным с заболеваниями сердца, еще недавно считавшихся неоперабельными (В И Бураковский, 1996, JIA Бокерия, 1999) Все более возрастающая сложность оперативных вмешательств у кардиохи-рургических больных ставит определенные требования к разработке соответствующего реанимационного и раннего послеоперационного периода с целью повышения эффективности интенсивной терапии и выхаживания пациентов

Общий артериальный ствол (ОАС) среди критических ВПС у грудных детей встречается с частотой 2-4% и в 97% случаев сопровождается развитием критических состояний у новорожденных Около 80% пациентов умирают без операции на первом году жизни ( Бураковский В И, Бокерия Л А, 1996, Hanley FL, Heinemann МК etal 1993 )

Полная форма открытого атриовентрикулярного канала является тяжело протекающим клинически и трудно корригируемым из-за сложности и разнообразия анатомических форм Частота порока составляет составляет 0,25/1000 живорожденных, около 4% среди всех ВПС и 6% среди критических ВПС (Бураковский В И, Бокерия Л А ,1996, Шарыкин А С ,2005).

Тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ) среди критических ВПС у грудных детей встречается с частотой 1,5% и в 80% случаев сопровождается развитием критических состояний Около 80% пациентов умирают без операции на первом году жизни (Van Praagh R, Haworth SG , Dharmapuran А К, 2003)

В настоящее время на первый план выходят проблемы послеоперационной интенсивной терапии у данной группы пациентов, где основными причинами ближайшей летальности являются тяжелая сердечная недостаточность, высокая легочная гипертензия, легочные гипертензивные кризы в раннем послеоперационном периоде Резюмируя вышесказанное, становится очевидной необходимость анализа уже имеющегося опыта послеоперационного выхаживания новорожденных с ОАС, полной формой АВК, тотальным аномальным дренажем легочных вен и обогащения его новыми данными с целью разработки тактики ведения этой категории больных Проблема послеоперационного ведения новорожденных с ВПС и усиленным легочным кровотоком практически не отражена в отечественных научных исследованиях

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения новорожденных и детей грудного возраста после радикальных коррекций общего артериального ствола, тотального аномального дренажа легочных вен, полной формы атриовентрикулярного канала за счет оптимизации послеоперационной интенсивной терапии

Задачи исследования:

1. Изучить течение послеоперационного периода, структуру осложнений и общей летальности у новорожденных и детей 1-го года жизни после радикальных коррекций Общего артериального ствола, Полной формой АВК, Тотального аномального дренажа легочных вен

2. Выявить факторы риска неблагоприятного исхода у детей после радикальных коррекций ОАС, ТАДЛВ, ООАВК

3. Выявить факторы риска и предикторы развития легочных ги-пертензионных кризов у пациентов после радикальных коррекций ОАС, полной формы АВК, ТАДЛВ

4. Изучить влияние инфузии нитропруссида натрия, алпростана, оксида азота (И) на гемодинамику, газовый состав крови и кардиотоническую поддержку у пациентов с резидуальной легочной гипертензией и ЛГК после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК

5. Изучить влияние инфузии ингибитора фосфодиэстеразы III (эноксимона) на гемодинамику, газовый состав крови и кардиотоническую поддержку у пациентов с острой недостаточностью ЛЖ и/ или ПЖ после радикальных коррекций ОАС, полной формы АВК, ТАДЛВ

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Факторами риска ранней смерти в раннем послеоперационном периоде являются возраст менее 3 месяцев и вес менее 3,5 кг в группе ОАС, ТАДЛВ, возраст старше 6 мес в группе ООАВК, 8а02менее 86% до операции, высокая легочная гипертензия (давление в легочной артерии к системному артериальному давлению более 0,7), индекс Мюррея менее 2, ИВЛ до операции

2. Факторами риска развития ЛГК являются возраст на момент операции более 3 месяцев, г-Бсоге ЛА более 2, резидуальная легочная гипертензия (дЛА/АД>0,4), индекс Мюррея (ра02/А02) менее 2, нарушения вентиляции (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, гидроторакс)

3. Предикторами развития ЛГК являются повышение средних значений ЦВД более 14 мм рт ст на фоне повышенного или неизменного ДЛП, снижение индекса Мюррея (ра02/й02) менее 2, сниже-

ние средних значений Sa02, рН<7,35, РаС02>35 мм рт ст, темпа диуреза менее 2 мл/кг/ч

4. Ингаляция оксида азота в дозе 20-40 ррм, инфузия нитропруссида натрия в дозе 0,5-2,5 мкг/кг/мин и алпростана в дозе 0,01-0,02 мкг/кг/мин в группе пациентов с резидуальной легочной гипертен-зией, инфузия иФДЭ III (эноксимон 3-15 мкг/кг/мин) в группе пациентов с острой ЛЖ и/или ПЖ недостаточностью приводят к достоверному снижению ДЛП, ЦВД, давления в ДА, увеличению индекса Мюррея, и приводят к стабилизации гемодинамики. Научная новизна:

1 Впервые в России изучено течение послеоперационного периода, структура осложнений, общей летальности у новорожденных и детей первого года жизни после радикальных коррекций ОАС, ТАДЛВ, ООАВК

2 Впервые в нашей стране применены ингибиторы ФДЭ III в лечении острой недостаточности ЛЖ и ПЖ у пациентов после радикальных коррекций ОАС, ТАДЛВ, ООАВК

3 Впервые в России определены факторы риска неблагоприятного исхода после радикальных коррекций ОАС, ТАДЛВ, ООАВК

4 Впервые в России определены факторы риска и предикторы развития ЛТК в раннем послеоперационном периоде

Практическая значимость:

1 Изучено течение послеоперационного периода, структура осложнений, общей летальности у новорожденных и детей первого года жизни после PK ОАС, ТАДЛВ, ООАВК.

2 Установлены факторы риска и предикторы развития ЛТК у детей после PK ОАС, ТАДЛВ, ООАВК

3 Установлены факторы риска неблагоприятного исхода у детей после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК

4 Полученные данные о влиянии инфузии вазодилятаторов на гемодинамику пациентов после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК позволяют рекомендовать вазодилятаторы в качестве препарата выбора у пациентов группы риска по развитию резидуалыюй легочной гипертен-зии и ЛГК в раннем послеоперационном периоде

5 Полученные данные о влиянии инфузии и ФДЭ III на гемодинамику у пациентов после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК позволяют их рекомендовать в качестве препарата первого выбора у пациентов группы риска по развитию острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии недоношенных и новорожденных детей НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН, отделения интенсивной терапии недоношенных и грудных детей с ВПС, отделения экстренной хирургии новорожденных, отделения реконструктивной хирургии новорожденных, отделения легочной гипертензии

Апробация работы:

Основные положения исследования доложены и обсуждены на

• X ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН, Москва, 2006 год.

• XI ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН, Москва, 2007 год

. XII ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН, Москва, 2008 год

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке на 105 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 23 отечественных и 124 иностранных источников, иллюстрирована 45 таблицами и 8 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования:

В исследование были включены 82 пациента с ОАС (23),

ТАДЛВ (27), с ООАВК (32), после их радикальных коррекций выполненных на базе НЦССХ имени АН Бакулева с 30 01 04 по 30 01 06

Таблица 1 Характеристика исследуемых групп больных

ОАС ТАДЛВ ООАВК

Показатель Пределы колебаний Медиана Пределы колебаний Медиана Пределы колебаний Медиа

Возраст, мес 1-10 4,7 0,1-12 3,5 2,5-12 8,1

Вес, кг 2,5-9 4,5 2,8-8 4,5 4,5-9,5 5,7

Мальчики, п(%) И 45% 18 72% 13 40%

Девочки, п(%) 12 50% 9 38% 19 60%

НК 2А, п(%) 9 39% 16 64% 14 44%

НК 2Б, п(%) 14 61% 9 38% 18 56%

Критическое состояние, п(%) 3 13% 3 12%

ИВЛ до операции, 3 13% 3 12% -

П(%)

Тоническая поддержка до операции, п(%) 3 13% 3 12%

Оперативное вмешательство у больных проводилось с искусственным кровообращением (ИК) в режиме гипотермической перфузии, защиту миокарда осуществляли с помощью фармакохолодо-вой кардиоплегии У всех детей с ОАС была выполнена реконструкция оттока из правого желудочка ксено- или аутоперикардиальным клапанным кондуитом. В группе ТАДЛВ была выполнена первичная радикальная коррекция порока с созданием анастомоза между коллектором легочных вен и левым предсердием В группе ООАВК радикальная коррекция радикальная коррекция одной или двумя ксе-ноперикардиальными заплатами с пластикой правого и/или левого компонентов общего клапана

На протяжении всего послеоперационного периода всем больным проводился постоянный мониторинг ЧСС, ритма, плетизмо-граммы, 8р02, центральной и периферической температуры, диуреза (мл/кг/ч), инвазивное определение САД, ДАД, среднего АД, ДЛП, ЦВД Каждые 3 часа контролировали рН, РаОг/йОг, РуОг, ЯуОг, индекс Мюррея Один раз в сутки оценивали клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, рентгенограмму органов грудной клетки ЭХО-КГ исследование и анализ ЭКГ выполняли при поступлении, затем 1 раз в сутки

Протокол послеоперационной интенсивной терапии Послеоперационное ведение всех пациентов соответствовало принятому в НЦССХ им АН Бакулеву стандарту У пациентов,

имеющих риск развития синдрома тесного средостения в раннем послеоперационном периоде, грудину в операционной не ушивали Дети с неушитой грудиной и с резидуальной легочной гипертензией (давление в ПЖ>0,4 от системного АД) получали постоянную инфу-зию фентанила в дозе 3-10 мкг/кг/ч, по требованию диазепам, мидо-золам, ГОМК, миоплегия (ардуан,нимбекс)

При наличии выраженной резидуальной легочной гипертензии (дЛА/АД>0,7) ИВЛ проводили в аггрессивном режиме (Pins>25 mbar, РЕЕР>5 mbar, fi02>0,5) с поддержанием умеренной гипервентиляции (рН 7,45-7,5, рС02 28-30 мм рт ст) Показанием к началу ингаляции NO (II) были высокое остаточное давление в ПЖ (>40% от системного), недостаточность ПЖ (ЦВД> 14 мм рт ст, сброс крови справа налево), индекс Мюррея<2

Тактика купирования ЛТК включала начало искусственной вентиляции легких мешком Амбу, седацию (мидозалам 0,2-0,4 мг/кг), ми-оплегию (ардуан 0,1 мг/кг/), обезболивание (фентанил 5-10 мг/кг), коррекция метаболических нарушений, исключение адреналина

Основой гемодинамической поддержки считали снижение постнагрузки ЛЖ и ПЖ с минимально достаточным для поддержания адекватного коронарного кровотока и диуреза средним артериальным давлением Стартовыми кардиотониками являлись допамин в дозе 2-7 мкг/кг/мин + добутамин 3-15 мкг/кг/мин Объем жидкости в первые - вторые сутки после операции ограничивали до 2 мл/кг/ч

Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью пакета статистического анализа данных Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp) и STATISTICA 6 0 (Statsoft) Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента Результаты

представлены в виде М±т, различия считались достоверным при р<0,05

Результаты исследований и их обсуждение:

Группа ОАС была разделена на 2 подгруппы до 3 мес и старше 3 месяцев Дети до 3 мес достоверно отличались от детей старше 3 мес по возрасту (1,4±0,8 и 7±2,3 мес, р=0,002), весу (3,4±0,5 и 5,3±1,8 кг, р=0,01) Критическое состояние, необходимость в ИВЛ, кардиотонической поддержке имелось только у детей до 3 месяцев

По данным ЭХО-КГ до операции у детей старше 3 месяцев достоверно чаще встречалось КДО ЛЖ >100 мл/м2 (р=0,04) и z-score ЛА>2 (р=0,01), что являлось патогмоничным критерием легочной гипертензии Отложенное ушивание грудины достоверно чаще необходимо было использовать в группе детей младше 3 месяцев (89% и 36%, р=0,01)

При поступлении в ОРИТ у детей младше 3 месяцев достоверно чаще имелись признаки синдрома низкого сердечного выброса ( ЧСС>160 в мин, систолическое АД< 60 мм рт ст , диастоличе-скоеАД<30мм рт ст,ДЛП>12мм рт ст, диурез менее2 мл/кг/ч)

У детей до 3 месяцев достоверно чаще встречалось в раннем послеоперационном периоде острая левожелудочковая недостаточность (67% и 7%, р=0,04), а резидуальная легочная гипертензия (86% и 44%, р=0,04) и ЛГК ( 71% и 22%, р=0,01) у детей старше 3 месяцев Длительность ИВЛ была выше у детей до 3 месяцев (7,5±3 и 3±4,7, р=0,03)

Группа ТАДЛВ была разделена на 2 подгруппы до 3 месяцев и старше 3 месяцев Дети до 3 мес достоверно отличались по возрасту (1,49±0,9 и 6,5±2,9, р=0,002) и весу (3,7±0,7 и 5,4±1,3,

р=0,002) Критическое состояние, необходимость в ИВЛ, тонической поддержке встречались только у детей младше 3 месяцев (р=0,04). Стеноз коллектора легочных вен и Ба02<86% достоверно чаще встречался в группе детей до 3 месяцев (р=0,03) В группе детей до 3 месяцев достоверно чаще использовалось ОУГ (р=0,01) и была необходимость в ингаляции N0 (II) (р=0,03) По времени ИК и времени пережатия аорты группы не отличались друг от друга

При поступлении в ОРИТ у детей младше 3 месяцев достоверно чаще имелись признаки синдрома низкого сердечного выброса (ЧСС>160 в мин, необходимость в ЭКС, систолическое АД< 60 мм рт ст, диастолическое АД<30 мм рт. ст., ДЛП>12 мм рт ст, диурез менее 2 мл/кг/ч), индекс оксигенации <2, а также потребность в кардиотонической поддержке была достоверно выше Дли-етльность ИВЛ и время нахождения в ОРИТ были достоверно больше в группе до 3 месяцев

В группе детей до 3 месяцев осложнения встречались достоверно чаще острая левожелудочковая недостаточность у 38% (р=0,01), резидуальная легочная гипертензия у 29% (р=0,04) и ЛТК у 19% (р=0,01)

Дети с ООАВК были разделены на 2 подгруппы в соответствии с возрастом до 6 месяцев и старше 6 месяцев Дети достоверно отличались друг от друга по возрасту (4±0,9 и 10,7±5,4, р=0,002) НК 2 Б стадии достоверно чаще встречалась в старшей возрастной группе По данным ЭХО-КГ в группе детей старше 6 месяцев достоверно чаще встречалось КДО ЛЖ> 60 мл/м2 (р=0,04), г-эоге ЛА>2, являющиеся патогмогичными признаками легочной гипертензии

В группе старше 6 месяцев г-эоге митрального клапана >2 достоверно чаще встречался, что увеличивает риск развития после операции митральной недостаточности

Время пережатия аорты и время искусственного кровообращения достоверно не отличались друг от друга Однако у детей младше 6 месяцев достоверно чаще была необходимость в параллельной перфузии А у детей старше 6 месяцев достоверно чаще была необходимость в начале ингаляции N0 (II) в операционной (р=0,04) При поступлении в ОРИТ у детей старше 6 месяцев рези-дуальная легочная гипертензия, ЛТК и вторичная правожелудочко-вая недостаточность встречалась достоверно чаще (р=0,04) Длительность ИВЛ и время нахождения в ОРИТ достоверно не отличались

Влияние вазодилятаторов на гемодинамику и газообмен у детей с резидуальной ЛГ в раннем послеоперационном периоде.

Нитрпруссид натрия в дозе 0,5-2,5 мкг/кг/мин применяли у 4 детей в возрасте 7-8 месяцев, на первые сутки при поступлении в ОРИТ

Изменение показателей гемодинамики и газового состава на фоне инфузии нитропруссида натрия__

Показатель До инфузии Через 1 час на фоне инфузии Р

ЦВД, мм рт ст 14±0,5 7,3±2,1 0,03

Диурез, мл/кг/ч 0,5±1 2±1,5 0,03

РУ02 27±8,4 48±21 0,029

8У02 56±22 77±21 0,047

дЛА/АДсист 0,7±0,2 0,4±0,2 0,04

У детей с резидуальной легочной гипертензией на фоне инфузии нитропруссида натрия в дозе 0,5-2,5 мкг/кг/мин значимо снижа-

ется ЦВД, увеличивается темп диуреза, Ру02, Бу02 и снижается давление в легочной артерии.

Особенности тонической поддержки на фоне инфузии нитро-пруссида натрия в дозе 0,5-2,5 мкг/кг/мин__

Кардиотоник До инфузии Через 1 час на фоне инфузии Р

Адреналин, п(%) 4 (100%) 1 (25%) 0,02

Допамин, мкг/кг/мин 15±3,4 7,4±3,8 0,04

Добутамин, мкг/кг/мин 14±4,6 8±5,6 0,03

3 кардиотоника, П(%) 4(100%) 1 (25%) 0,02

Из таблицы видно, что на фоне инфузии нитропруссида на-

трия в дозе 0,5-2,5 мкг/кг/мин значимо снижалась потребность в кардиотонической поддержке

Инфузия вазопростана в дозе 0,01-0,02 мкг/кг/мин применялась у 4 детей с резидуальной легочной гипертензией и ЛГК

Изменение показателей гемодинамики на фоне инфузии вазо-простана в дозе 0,01-0,02 мкг/кг/мин_

Показатель До инфузии Через 1 час на фоне инфузии Р

ЧСС, уд/мин 144 ±5,6 126±7,2 0,013

АД пульсовое, мм рт ст. 39±2 60±2,5 0,003

ДЛП, мм рт ст 11±0,5 8,3±0,5 0,019

ЦВД, мм рт ст 13±2 7,3±0,5 0,013

Ба02,% 90±2 99±1 0,006

дЛА/АДсист 0,9±0,1 0,6±0,2 0,04

На фоне инфузии вазопростана у детей с резидуальной легоч-

ной гипертензией и ЛГК состояние стабилизировалось: снижалась ЧСС, повышалось пульсовое АД, снижалось ДЛП и ЦВД, давление в легочной артерии (дЛА/АДсист), повышалось Ба02

В операционной ингаляцию N0 (II) получали 26% (6) из группы ОАС, 15%(4) из группы ТАДЛВ, 9% (3) из группы ООАВК

В группе ОАС ингаляцию N0 (II) получали 65% (15) детей, 30% (8) в группе ТАДЛВ, 31%(10) в группе ООАВК

Изменение показателей гемодинамики и газового состава на

фоне ингаляции N0 (II) в дозе 20-40 ррт

Показатель До ингаляции На фоне ингаляции через 1 час Р

ЧСС, уд/мин 160±11 120±9,5 0,019

САД, мм рт ст 77,8±8 97±4 0,04

ДАД, мм рт.ст 35±9,4 50±7,9 0,036

ДЛП, мм рт ст 10±2,6 7±0,8 0,015

ЦВД, мм рт ст 8,7±1,5 12,6±1,6 0,009

Ра02/Ю2 1,2±1,2 2,2±1,3 0,04

Ра02, мм рт ст 93±47 166±84 0,005

Ба02, % 90±7,6 97±4,2 0,04

Ру02, мм рт ст 28±6,4 38±10 0,008

8у02, % 51±12,8 72±10,6 0,002

дЛА/АД 0,8±0,1 0,4±0,2 0,001

На фоне ингаляции N0 (II) в дозе 20-40 ррт у детей с резиду-альной ЛГ значительно снижалось ЧСС, повышалось САД и ДАД, снижалось ДЛП и ЦВД, давление в легочной артерии (дЛА/АД), повышался индекс оксигенации (Ра02ЯЮ2), Ра02, 8а02, Ру02, 8у02

Особенности тонической поддержки на фоне ингаляции N0

Кардиотоник До ингаляции На фоне ингаляции Р

Адреналин, мкг/кг/мин 0,08±0,02 0,04±0,03 0,02

Допамин, мкг/кг/мин 12±2,3 7±3,6 0,04

Добутамин, мкг/кг/мин 12±4,3 7±3,6 0,04

3 кардиотони-ка, п(%) 10 (43%) 6 (26%) 0,03

На фоне ингаляции N0 (И) в дозе 20-40 ррш значительно снизилась необходимость в кардиотонической поддержке

Ингибиторы ФДЭ- III (эноксимон) использовались у 9% (3) детей в группе ОАС, у 3% (1) в группе ООАВК

Изменение показателей гемодинамики и газового состава крови на фоне инфузии перфана (эноксимона) в дозе 3-15 мкг/кг/мин

Показатель До инфузии На фоне инфузии через 1 час Р

ЧСС, уд/мин 171±6,5 140±10 0,025

САД, мм рт ст 69±9 80±12 0,01

ДАД , мм рт ст. 35±3 52±2,8 0,049

ДЛП, мм рт ст 13±1,2 8,2±1,7 0,001

ЦВД, мм рт ст. 14±0,7 8,2±1,9 0,001

Диурез, мл/кг/ч 0,8±0,3 2,6±0,4 0,01

ДЛА/АД 0,6±0,2 0,4±0,1 0,04

Ра02/й02 1,1±1 2±1,3 0,045

8у02,% 54±16,9 81±3,3 0,03

Перфан в дозе 3-15 мкг/кг/мин у детей с синдромом низкого

сердечного выброса достоверно снижает тахикардию, повышает САД и ДАД, снижает ДЛП и ЦВД, повышает темп диуреза, снижает давление в легочной артерии, повышает индекс оксигенации и Бу02 Резидуальная ЛГ и ЛГК в раннем послеоперационном периоде.

В группе ОАС (п=23) у 70% детей имелась резидуальная легочная гипертензия в раннем послеоперационном периоде У детей старше 3 месяцев ЛГ встречалась у 86% (12) детей, а у детей младше 3 месяцев ЛГ встречалась у 44% (4) детей ВЛГ (дЛА/АД >0,7) встречалась у 57% (8) детей в группе ОАС У детей старше 3 месяцев ЛГК у 71% (10) детей

В группе ООАВК (п=32) у 41% (13) детей имелась резидуальная легочная гипертензия У 50% (10) детей старше 6 месяцев име-

лась ЛГ и у 25% (3) детей младше 6 месяцев ВЛГ (дЛА/АД >0,7) встречалась у 30% (6) детей старше 6 месяцев ЛТК встречались у 40% (8) детей старше 6 месяцев

В группе ТАДЛВ (п=27) ЛГ имелась у 75% (12) детей младше 3 месяцев и у 45% старше 3 месяцев ВЛГ имелась у 19% (3) детей младше 3 месяцев и у 9%(1) детей старше 3 месяцев ЛТК встречались у 19% (3) детей до 3 месяцев и у 9% старше 3 месяцев

Оценка гемодинамики и газового состава у пациентов с ОАС, ТАДЛВ, ООАВК за 2 часа до развития ЛТК__

Показатели За 2 часа до ЛГК, п=24 За 5 часов до ЛГК, п=24 Р

ЧСС, уд/мин 160±56 140±28 0,03

САД, мм рт ст 88±10,2 82±10,5 0,07

ДЛП, мм рт ст 55±4,5 61±5,3 0,08

ЦВД, мм рт ст 12±3,2 9±2,2 0,04

ЦВД>12 мм рт ст , п(%) 15 (62,5%) 6 (25%) 0,03

pa02/fi02<2, п(%) 20 (83%) 10(42%) 0,04

pa02/fi02 0,6±0,2 1,6±0,3 0,001

pH 7,35±0,3 7,47±0,4 0,02

рН<7,35 10(42%) 2 (8%) 0,03

РаС02 38±5,6 29±3,4 0,03

РаС02>35 мм рт CT , п(%) 20 (83%) 8 (33%) 0,02

Sa02,% 93±4,2 97±3 0,02

Темп диуреза <2, мл/кг/ч 20 (83%) 8 (33%) 0,02

При оценке гемодинамики и газового состава крови у пациен-

тов, за 2 часа до развития ЛГК было выявлено достоверное повышение ЧСС (160±56 и 140±28, р=0,03), ЦВД (12±3,2 и 9±2,2, р=0,04), ЦВД>12 мм рт ст (62,5% и 25%, р=0,03), pa02/fi02<2 (83% и 42%, р=0,04), рН<7,35 (42% и 8%, р=0,03), РаС02>35 ммртст (83% и

33%, р=0,02), Ба02 (93±4,2 и 97±3, р=0,02), темп диуреза <2, мл/кг/ч (83% и 33%, р=0,02)

Факторы риска развития ЛТК у детей с РАС, ТАДЛВ, ООАВК

Показатели Был ЛГК, п=24 Не было ЛГК, п =58 Р

г-Бсоге ЛА, п(%) 20 (83%) 10(17%) 0,01

Возраст>3 мес, п(%) 20 (83%) - 0,004

дЛА/АД>0,4, п(%) 24 (100%) 15 (26%) 0,02

Ра02/й02<2, п(%) 14 (58%) 10 (17%) 0,03

Пневмония, п(%) 18(75%) 10(17%) 0,004

Ателектаз, п(%) 16(67%) 11 (19%) 0,01

Пневмоторакс, п(%) 12 (50%) 8(14%) 0,03

Гидроторакс, п(%) 8 (33%) 3 (5%) 0,02

К факторам риска развития ЛГК у детей после РК ОАС,

ТАДЛВ, ООАВК относятся г-всоге ЛА (р=0,01), возраст более 3 месяцев * (р=0,004), наличие резидуальной легочной гипертензии (дЛА/АД>0,4) (р=0,02), индекс Мюррея <2 (р=0,03), нарушение вен-тиляционно-перфузионного отношения пневмония (р=0,004), ателектаз (р=0,01), пневмоторакс (р=0,03), гидроторакс (р=0,02) Результаты и предикторы неблагоприятного исхода

Причины общей летальности после РК в группе ОАС

Умерли, п=9 Выжили, п=14 Р

ЛЖн-ть, п (%) 3 (33,3%) - 0,02

ПЖн-ть, ЛГК, п(%) 1 (11,1%) 3(21,4%) 0,001

ПОН, п (%) 2 (22,2%) - 0,03

Всего 6 (66,6%) 3(21,4%) 0,02

В группе ОАС общая летальность составляет 39% (9 из 23) Острая левожелудочковая недостаточность встречалась у 33% (3) детей из группы ОАС младше 3 месяцев. Правожелудочковая недостаточность и ЛТК встречались 11% (1) детей младше 3 мес и у 21,4% (3) детей старше 3 месяцев (р=0,001) При биопсии ткани легких обнаружены признаки легочной гипертензии 1-2 стадии по Хиту- Эдвардсу и выраженная гипертрофия меди Полиорганная недостаточность привела к гибели 22,2% (2) детей младше 3 месяцев

Причины общей летальности в группе ООАВК

До 6 мес , п=12 Старше 6 мес, п=20 Р

ЛЖн-ть, п(%) - 1 (5%) 0,5

ПЖн-ть,ЛГК, п (%) - 3 (15%) 0,03

Всего, п(%) - 4 (20%) 0,02

В группе ООАВК летальность составила 12,5% (4 из 32) (р=0,02) В

группе детей старше 6 месяцев общая летальность составила 20% и была связана с острой левожелудочковой недостаточностью (р=0,5) и с правожелудочковой недостаточностью и ЛТК (р=0,03)

Причины общей летальности в группе ТАДЛВ

До 3 мес , п=16 Старше 3 мес, п= 11 Р

ЛЖн-ть, п(%) 2 (12,5%) - 0,04

ПЖн-ть, ЛГК, п(%) - 1 (9%) 0,3

Всего, п(%) 2 (12,5%) 1 (9%) 0,04

В группе ТАДЛВ летальность составляет 11% (3 из 27) Ост-

рая левожелудочковая недостаточность развилась у 12,5% (2) детей младше 3 месяцев (р=0,04), острая правожелудочковая недостаточность и ЛТК у 9%(1) детей старше 3 месяцев (р=0,3)

Факторы риска неблагоприятного исхода у детей после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК

Показатели Умершие, п=16 Выжившие, п =66 Р

Возраст<3 мес, для ОАС, ТАДЛВ п(%) 8 (50%) 12 (18%) 0,01***

Возраст >6 мес, для ООАВК 4 (25%) 6 (9%) 0,04 ***

Вес <3,5 кг, п(%) 8 (50%) 4 (6%) 0,006***

ИВ Л до операции, п(%) 4 (25%) 3 (4%) 0,04***

Ба02<86%, п(%) 12 (75%) 7(10%) 0,03***

ра02/й02<2, п (%) 8 (50%) 12 (18%) 0,01***

дЛА/АД > 0,7, п (%) 10 (63%) 9 (14%) 0,04 ***

К факторам риска неблагоприятного исхода у детей с ОАС, ТАДЛВ относится возраст младше 3 месяцев, у детей с ООАВК возраст старше 6 месяцев, у детей с ОАС, ТАДЛВ, ООАВК вес менее 3,5 кг, необходимость в искусственной вентиляции легких и 8а02<86% до операции, индекс Мюррея (ра02/А02) менее 2 и давление в легочной артерии к системному артериальному давлению более 70% после радикальной коррекции Выводы:

1 "Недостаточность левого желудочка является основным осложнением и причиной летальности после радикальной коррекции ОАС и ТАДЛВ Резидуальная легочная гипертензия, вторичная правожелудочковая недостаточность и легочные гипертензионные кризы являются основным осложнением после радикальной коррекции ООАВК

2 Факторами риска неблагоприятного исхода в раннем послеоперационном периоде является возраст менее 3 месяцев для детей с ОАС, ТАДЛВ и старше 6 месяцев для ООАВК, вес менее 3,5 кг, ИВ Л и 8а02<86% до операции, давление в легочной артерии к

системному артериальному давлению более 70%, индекс Мюррея (ра02Л102) <2

3 Факторами риска развития ЛГК являются возраст на момент операции более 3 месяцев, г-зсоге ЛА более 2, резидуальная легочная гипертензия (дЛА/АД>0,4), индекс Мюррея (ра02/РЮ2) менее 2, нарушение вентиляции (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, гидроторакс)

4 У пациентов после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК при наличии ре-зидуальной легочной гипертензии повышение средних значений ЦВД более 12 ммртст на фоне повышенного или неизменного ДЛП, снижение индекса Мюррея (раСУАОг)^, средних значений БаОг, рН<7,35, РаС02>35 мм рт ст, темпа диуреза менее 2 мл/кг/ч являются предикторами ЛКГ

5 Ингаляция оксида азота (II) в дозе 20-40 ррм, инфузия нитро-пруссида натрия в дозе 0,5-2,5 мкг/кг/мин и алпростана в дозе 0,010,02 мкг/кг/мин в группе пациентов с резидуальной легочной ги-пертензией, приводят к достоверному снижению средних значений ЦВД, давления в легочной артерии, увеличению индекса Мюррея, темпа диуреза, снижению необходимости в кардиотонической поддержке и стабилизации гемодинамики пациентов

6 Инфузия иФДЭ III (перфан 3-15 мкг/кг/мин) при развитии острой лево- и/или правожелудочковой недостаточности на фоне резидуальной легочной гипертензии сопровождается снижением средних значений ДЛП, ЦВД, ЧСС, повышению АД и темпа диуреза, индекса Мюррея, снижением давления в легочной артерии Практические рекомендации:

1 Детям с ТАДЛВ радикальные коррекции рекомендуется выполнять в возрасте старше 3 месяцев, для предотвращения развития острой сердечной недостаточности, резидуальной легочной ги-пертензии и легочных гипертензионных кризов в раннем послеоперационном периоде.

2 Детям с ООАВК радикальные коррекции рекомендуется выполнять в возрасте младше 6 месяцев, для избежания развития резидуальной легочной гипертензии и легочных гипертензионных кризов в раннем послеоперационном периоде

3. Детям с ОАС, ТАДЛВ, ООАВК старше 3 месяцев и/или имеющих давление в легочной артерии более 40% по отношению к системному артериальному давлению показано превентивное начало ингаляции оксида азота (II) в дозе 20-40 ррм

4 При поступлении в ОРИТ пациентов после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК имеющих давление в легочной артерии более 70% по отношению к системному артериальному давлению показано превентивное начало инфузии системных вазодилятаторов (нит-ропруссид натрия 0,5-2,5 мкг/кг/мин, алпростан 0,01-0,02 мкг/кг/мин).

5 При выявлении предикторов легочных гипертензионных кризов в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) гипероксическими газовыми смесями (РЮ2>0,8), в режиме гипервентиляции (РаС02<30 мм рт ст ), на фоне глубокой анальгезии фентанилом (5 мг/кг/ч) и миоплегии (ардуан 0,05 мг/кг)

6 Пациентам группы риска развития острой недостаточности ЛЖ или ПЖ, показано превентивное начало инфузии ингибитора

фосфодиэстеразы III (перфан 3-15 мкг/кг/мин) с первого часа после радикальных коррекций ОАС, ТАДЛВ, ООАВК 7 В первые - вторые сутки после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК рекомендуется поддерживать отрицательный гидробаланс за счет ограничения объема жидкости до 2 мл/кг/час и назначения диуретиков

Список работ опубликованных по теме диссертации 1 Бокерия Л А , Лобачева Г В , Харькин А В , Бурова С А Особенности и тактика ведения новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца и усиленным легочным кровотоком в раннем послеоперационном периоде // Детские болезни сердца и сосудов - 2006 - №5 - Стр 39-43

2. Бокерия Л А , Лобачева Г В , Харькин А В , Бурова С А Особенности и тактика ведения новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца и усиленным легочным кровотоком // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы двенадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -2006 -Т.7, № 5 -С 209

3. Бокерия Л А , Лобачева Г В , Харькин А В , Бурова С А Тактика и особенности ведения новорожденных и детей первого года жизни после коррекции ВПС с высокой легочной гипертензией// Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -2007 - Т 8, № 6 -С 230

4. Лобачева Г В , Харькин А В , Бурова С А , Бокерия Л А Особенности и тактика ведения новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца и усиленным легочным кровотоком в

раннем послеоперационном периоде // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -2007 -Т8, №3 - С 136

5 Бокерия Л А , Лобачева Г В , Бурова С.А , Легочные гипертензи-онные кризы у детей с врожденными пороками сердца и усиленным легочным кровотоком в раннем послеоперационном периоде // Детские болезни сердца и сосудов - 2008 - №2 - Стр 30-37 6. Бокерия Л А , Лобачева Г В , Бурова С А , Особенности и тактика ведения новорожденных и грудных детей после радикальной коррекции ОАС, ТАДЛВ, ООАВК // Бюллетень НЦ ССХ им А Н. Бакулева РАМН Материалы двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых-2008 -Т9, №3 - С 130

Подписано в печать 24 Об 2008 г Печать трафаретная

Заказ №592 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-5б, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы

Общий артериальный ствол, тотальный аномальный дренаж легочных вен и общий открытый атриовентрикулярный канал являются ВПС с усиленным легочным кровотоком. Частота встречаемости общего артериального ствола (ОАС) составляет среди всех ВПС-1,1%; тотального аномального дренажа легочных вен (ТАДЛВ)-1,5%; общего открытого атриовентрикулярного канала (ООАВК)-2,9%, а среди критических пороков ОАС и ТАДЛВ составляют соответственно 3% и 1,5%. При естественном течении до 1 года доживают около 13% детей с ОАС (Slavik Z, Willims RL, Rajasinghe HA, Pearl JM), 20% детей с ТАДЛВ и 35% детей с ООАВК (T.J. Berger et al.).

Хроническое повышение легочного кровотока у детей с ОАС, ТАДЛВ, ООАВК является главным фактором риска развития высокой легочной гипертензии, сочетающейся с дальнейшим неблагоприятным прогнозом (Ко Bando, Lindberg, Kirklin). Это значительно утяжеляет течение раннего послеоперационного периода у данной группы ВПС, что требует разработки схем лечения для данной категории больных.

В настоящее время успешно решены технические стороны радикальной коррекции ОАС. Применяются различные методики создания путей оттока из правого желудочка. Летальность после операций остается высокой даже в ведущих клиниках мира (Kirklin JW). Так, по данным пяти центров Великобритании, смертность после коррекции ОАС в среднем в 7,8 раз выше, чем после коррекции ДМЖП, ООАВК, тетрады Фалло или ТМА (Stark J.F.,Gallivan S., Davis К et al.). По данным Kirklin JW, Lake С. летальность за последние 15 лет снизилась в группе ОАС с 80-90% до 10-30%, ТАДЛВ с 80-60% до 510%, ООАВК с 30% до 0-5%. Снижение летальности за этот период связано не только с улучшением хирургической техники, но и с достижениями в развитии анестезиологической поддержки, совершенствовании аппарата искусственного кровообращения и перфузии, а также совершенствовании выхаживания детей в раннем послеоперационном периоде. По данным ряда исследователей основными причинами летальности у детей с ВПС и усиленным легочным кровотоком в раннем послеоперационном периоде является высокая легочная гипертензия, сопровождающаяся легочными гипертензивными кризами (Hopkins, Lake С.).

Полная форма открытого атриовентрикулярного канала является тяжело протекающим клинически и трудно корригируемым из-за сложности и разнообразия анатомических форм (Al-Hay, Redmnond). Легочная гипертензия достигает высокой радикальных коррекций ВПС с усиленным легочным кровотоком за счет оптимизации послеоперационной интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить течение послеоперационного периода, структуру осложнений и общей летальности у новорожденных и детей 1-го года жизни после радикальных коррекций общего артериального ствола, полной формой АВК, тотального аномального дренажа легочных вен.

2. Выявить факторы риска неблагоприятного исхода у детей после радикальных коррекций ОАС, ТАДЛВ, ООАВК.

3. Выявить факторы риска и предикторы развития легочных гипертензионных кризов у пациентов после радикальных коррекций ОАС, полной формы АВК, тотального аномального дренажа легочных вен.

4. Изучить влияние инфузии нитропруссида натрия, алпростана, оксида азота (И) на гемодинамику, газовый состав крови и кардиотоническую поддержку у пациентов с резидуальной легочной гипертензией и ЛГК после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК.

5. Изучить влияние инфузии ингибитора фосфодиэстеразы III на гемодинамику, газовый состав крови и кардиотоническую поддержку у пациентов с острой недостаточностью ЛЖ и ПЖ после радикальных коррекций ОАС, полной формы АВК, тотального аномального дренажа легочных вен.

Научная новизна

1. Впервые в России изучено течение послеоперационного периода, структура осложнений, общей летальности у новорожденных и грудных детей после радикальных коррекций ОАС, ТАДЛВ, ООАВК.

2. Впервые в России применены ингибиторы ФДЭ-Ш в лечении острой недостаточности ЛЖ и /или ПЖ у пациентов после радикальных коррекций ОАС, ТАДЛВ, ООАВК.

3. Впервые в России определены факторы риска и предикторы развития ЛГК у пациентов с ОАС, ТАДЛВ, ООАВК

4. Впервые в России определены факторы риска неблагоприятного исхода раннего послеоперационного периода после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК.

Практическая значимость

1. Изучено течение послеоперационного периода, структура осложнений, общей летальности у новорожденных и детей раннего возраста после радикальных коррекций ОАС, ТАДЛВ, ООАВК.

2. Установлены факторы риска и предикторы развития ЛГК у детей после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК.

3. Установлены факторы риска неблагоприятного исхода у детей после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК.

4. Полученные данные о влиянии инфузии вазодилятаторов на гемодинамику пациентов после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК позволяют рекомендовать вазодилятаторы в качестве препарата выбора у пациентов группы риска по развитию резидуальной легочной гипертензии и ЛГК в раннем послеоперационном периоде.

5. Полученные данные о влиянии инфузии иФДЭ-Ш на гемодинамику пациентов после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК позволяют их рекомендовать в качестве препарата первого выбора у пациентов группы риска по развитию острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

6. Схема комплексной, интенсивной терапии у пациентов с ОАС, ТАДЛВ, ООАВК может быть рекомендована для использования в аналогичных отделениях. ,

В исследование включены пациенты в возрасте от 1 -х суток до 12 месяцев жизни, находившиеся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии недоношенных и грудных детей после радикальных коррекций Общего артериального ствола, Полной формы атриовентрикулярного канала, Тотального аномального дренажа легочных вен. Работа выполнена в Отделении Реанимации и Интенсивной терапии (руководитель-доктор медицинских наук, профессор Г.В. Лобачева) Института Кардиохирургии имени В.И. Бураковского НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор- академик РАМН Л.А. Бокерия).

выводы

1. Недостаточность левого желудочка является основным осложнением и причиной летальности после радикальной коррекции О АС и ТАДЛВ. Резидуальная легочная гипертензия, вторичная правожелудочковая недостаточность и легочные гипертензионные кризы являются основным осложнением после радикальной коррекции ООАВК.

2. Факторами риска неблагоприятного исхода в раннем послеоперационном периоде является возраст менее 3 месяцев для детей с ОАС, ТАДЛВ и старше 6 месяцев для ООАВК, вес менее 3,5 кг, ИВЛ и Sa02<86% до операции, давление в легочной артерии к системному артериальному давлению более 70%, индекс Мюррея (pa02/fi02) <2.

3. Факторами риска развития ЛТК являются возраст на момент операции более 3 месяцев, z-score ЛА более 2, резидуальная легочная гипертензия (дЛА/АД>0,4), индекс Мюррея (pa02/Fi02) менее 2, нарушение вентиляции (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, гидроторакс).

4. У пациентов после PK ОАС, ТАДЛВ, ООАВК при наличии рези дуальной легочной гипертензии повышение средних значений ЦВД более 12 мм.рт.ст. на фоне повышенного или неизменного ДЛП, снижение индекса Мюррея (ра0г/А02)<2, средних значений БаОг, рН<7,35, РаСОг>35 мм.рт.ст, темпа диуреза менее 2 мл/кг/ч являются предикторами ЛКГ.

5. Ингаляция оксида азота (II) в дозе 20-40 ррм, инфузия нитропруссида натрия в дозе 0,5-2,5 мкг/кг/мин и алпростана в дозе 0,01-0,02 мкг/кг/мин в группе пациентов с резидуальной легочной гипертензией, приводят к достоверному снижению средних значений ЦВД, давления в легочной артерии, увеличению индекса Мюррея, темпа диуреза, снижению необходимости в кардиотонической поддержке и стабилизации гемодинамики пациентов.

6. Инфузия иФДЭ III (перфан 3-15 мкг/кг/мин) при развитии острой лево- и/или правожелудочковой недостаточности на фоне резидуальной легочной гипертензии сопровождается снижением средних значений ДЛП, ЦВД, ЧСС, повышению АД и темпа диуреза, индекса Мюррея, снижением давления в легочной артерии и приводит к стабилизации состояния пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с ТАДЛВ радикальные коррекции рекомендуется выполнять в возрасте старше 3 месяцев, для избежания развития острой сердечной недостаточности и резидуальной легочной гипертензии в раннем послеоперационном периоде.

2. Детям с ООАВК радикальные коррекции рекомендуется выполнять в возрасте младше 6 месяцев, для избежания развития резидуальной легочной гипертензии и легочных гипертензионных кризов в раннем послеоперационном периоде.

3. Детям с ОАС, ТАДЛВ, ООАВК старше 3 месяцев и/или имеющих давление в легочной артерии более 40% по отношению к системному артериальному давлению показано превентивное начало ингаляции оксида азота (II) в дозе 20-40 ррм.

4. При поступлении в ОРИТ пациентов после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК имеющих давление в легочной артерии более 70% по отношению к системному артериальному давлению показано превентивное начало инфузии системных вазодилятаторов (нитропруссид натрия 0,5-2,5 мкг/кг/мин, алпростан 0,01-0,02 мкг/кг/мин).

5. При выявлении предикторов легочных гипертензионных кризов в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) гипероксическими газовыми смесями (РЮ2>0,8), в режиме гипервентиляции (РаС02<30 мм.рт.ст.), на фоне глубокой анальгезии фентанилом (5 мг/кг/ч) и миоплегии (ардуан 0,05 мг/кг).

6. Пациентам группы риска развития острой недостаточности ЛЖ или ПЖ, показано превентивное начало инфузии ингибитора фосфодиэстеразы III (перфан в дозе 3-15 мкг/кг/мин) с первого часа после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК.

7. В первые - вторые сутки после РК ОАС, ТАДЛВ, ООАВК рекомендуется поддерживать отрицательный гидробаланс за счет ограничения объема жидкости до 2 мл/кг/час и назначения диуретиков (фуросемид в дозе 12-24 мг/кг/сутки).