Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности ведения беременности и родов у больных с различными формами сифилиса

ISHHCTEPCTBO SjtfABOOXPABiHiLi РОССИИ

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАКИ! ИНСТИТУТ АЮЪЗРСТЗА И ГИНЕКОЛОГИИ АКАДЙЛИИ ВДДШКЭОК НШ РОССИИ ИМЕНИ Д. 0.OTTO

ОСОБЕННОСТИ ВКДЕНИЯ БЕРШИПЮСТИ И РОДОВ У БОЛЬНЫХ с РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ СИФИЛИСА

14000Г - акушерстЕО и гинекология I400II - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нп Иранах рукописи

¿яи (ulü.3/.5-06:616.Э?2)-С8

Арутюнова Нина Огаровна

г.Санкт-ПетерСург

I9S2

• • ' ' • • -, "

?' ;' * « - )

.....Я ь'(I

Работа выполнеТгапг-аоокоЕскогл медицинском стоматологическом

институте имени Н.А.Семашко, кафедре кокннх и венерических болезней Университета Дружбы Народов, на базе городской клинической больницы Л 52 г.Ыосквы.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ¿.И.Злеиленекая доктор медицинских наук, профессор Л.Д.Тгценко

Официальная оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.Ы.Дагьщон доктор медицинских наук, профессор кЛ.¡йшкиллейсон

Ведудее учреждение:

кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российской Медицинской Акацеглш имени И.¡."¡.Сеченова

Задита диссертации состоится 12 января 1993 г. на заседании специализированного Ученого совета (Д.0b4.Ub.u2) по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отто Академии Медицинских Наук России (199164, Санкт-Петербург, Ценцелеевая линия, д.З) С диссертацией можно ознакомиться е библиотеке КАГ.

Автореферат разослан " "Ч "___1992г.

Учений секретарь специализированного Совета, профессор, доктор медицинских наук

II. Н. Константи нова

XAPAKTüPIXTliUA ÄKCCiPTA.U 3!

«w

Актуальность проблемы. В последнее годы проблема изучения особенностей течения сифилитической инфекции у беременных и совершенствование тактики лечебно-профилактических мероприятий у данной группы больных вновь приобретают особую актуальность. Несмотря на снижение темпов роста заболеваемости сифилисом, ее уровень во многих регионах строки продолжает оставаться высоким. Объясняется это недостаточно качественным выявлением источников заражения больных сифилисом, а ть'кже стертостью основных клинических проявлений заболевания, преобладанием скрытых форм сифилиса, особенно у беременных, достигают«, по оценкам некоторых авторов, от АЬ-Ь2% всех случаев заболевания.

Существующие до настоящего времени определенные трудности е трактовке некоторых клинических и серологических данных у беременных, страдающих различными формами сифилиса, также объективно способствуют появлению детей с признаками врожденного сифилиса. Поэтому, помимо комплексной оценки данных серологического обследования, немаловажную роль в своевременной постановке диагноза, определении адекватной тактики специфического лечения может сыграть анализ функционального состояния иммунной системы беременных, страдающих различными формами сифилиса.

Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов показали, что при сифилитической инфекции развиваются нарушения в различных звеньях иммунной системы макроорганизма (A.A. Сыроежки-на, I96S; С.Г.Нацкшитдинов и соавт., 1977 г.; U.U.Овчинников, В.В.Делекторский, 1981 г.; Н.!Д.1асинская, 1985 г.) .

На депрессию клеточноопосрецованного иммунитета при сифилисе указывают результаты кожного тестирования (Н.М.Овчинников, 1965 г., В.П.Федотов и соавт., 1981 г., ^-стеЬа-г 1976 г. При гистологическом исследовании выявлено истощение Т-зависимых зон лимфоидных органов больных первичным, вторичным и врожденным сифилисом (и^-еиг ¿Ь с<£ , 1971; 'Тете- 1973; оуэл^д- еЬ а£. 1979).

Ос'.п е£ есС (1982, 1983) показали, что снижение активности естественных киллеров у Сольных сифилисом обусловлено растворимыми и нерастворимыми иммунными комплексами, содержа- . щими . Следовательно, при сифилитической инфекции наблюдается иммунодефицитное состояние. Однако несмотря на большое количество работ, многие аспекты иммунопатологии сифилитической инфекции, особенно у беременных, изучены недостаточно. Сведения по этому вопросу отрывочны, нередко противоречивы либо основаны на незначительном числе клинических наблюдений.

Общепризнан тот факт, что пенициллин остается ведущим средством лечения сифилисе. Однако ныне действующая инструкция по применению водорастворимого пенициллина для специфического лече- ■ ния беременных с различными формами сифилиса имеет существенные недостатки, как, например, необходимость восьмиразового введения . данного антибиотика, что, помимо очевидных неудобств для беременных, способствует нарастанию ЯЕлений сенсибилизации матери и плода.

Особенно актуальным является совершенствование методов терапии больных вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом, так как именно эти формы дают наименее благоприятные терапевтические результаты среди других заразных стадий сифилитической

инфекции Ц.Л.Антоньев и соавт. , 1977, 1979; Ю.К.Скрипкин и соавт., 1979; М.П.Фриыыан и соавт., 1981,1984; Л.1.1. Титаренко и соавт., 1983). , ! '

Дальнейшим шагом в оптимизация терапии сеременных, страдаю- | !дих сифилисом, можно считать успешное применение ноеоквиновой соли бензилпеиициллина, являющегося аналогом зарубежного прока-инпенициллина. Использование данной композиции пенициллина способствовало оптимальной концентрации его в крови при двукратном суточном введении. Однако анализ литературных данных, как и собственные наблюдения, показали, что ¡необходимо дальнейшее совершенствование глетоцов специфического лечения беременных, страдающих сифилисом. Объясняется это двумя мэюентеыи: влиянием инфекционного агента на иммунную систему и реальны'.:}? 'последствиями шмуносупрессивного воздействия антибиотиков на организм матери и плода.

Важным шагом в этой направлении является применение наряду со специфическими средствами препаратов, оказывающих иммуномо-дулирусдее воздействие. Следовательно, проблема дальнейшей оптимизации лечения сифилиса у беременных сохраняет свою актуальность.

Цель и задача исследования. мель!п "работы было дать комплексную оценку состояния иммунной системы у Сеременных больных сифилисом и обосновать применение и эффективность непрерывного метода лечения сифилиса у беременных.

Для достижения этого были поставлены следующие задачи:

I. Изучение особенностей клинического течения сифилиса у беременных.

2. Выявление взаимосвязи между наличием различных форм сифилиса, направленностью нарушений со стороны основных параметров клеточного и гуморального звена иммунитета и серологическими тестами .

3. Функциональное состояние новорожденных у рокениц с различными формами сифилиса.

4. Определение терапевтической эффективности комплексного метода лечения, включающего применение новокаиновой соли бензил-пенициллина в сочетании с отечественным иммуномодулятором - так-тивином.

5. Состояние здоровья новорожденных, родившихся от матерей, после проведенного лечения.

Научная новизна. У беременных, страдающих сифилисом, преобладает скрытая форма заболевания. При первичном сифилисе отмечается большое количество язвенных твердых шанкров, множественные первичные сифиломы, покрытые корковыми массами; при вторичном сифилисе наолсдаются яркие полиморфные высыпания, при вторичном рецидивном - скудные клинические проявления заболевания.

Комплексный клинико-иммунологический подход в изучении механизмов развития и течения сифилиса у беременных позволил выявить новые стороны иммуногенеза сифилиса и взаимоотношений плода и материнского организма.

В работе впервые проведено -комплексное изучение состояния иммунной системы беременных больных сифилисом, включая изучение содержания Т и В-лимфоцитов, иммунорегуляторных клеток, циркулирующих иммунных комплексов. Показано развитие дисбаланса иммунорегуляторных клеток за счет значительного уменьшения содержания

Т-хеливров в периферической крови беременных, страдавших сифилисом на фоне существенного изменения функциональных характеристик иммунокомпетентных клеток, характеризующихся усилением активности В-лимфоцитов и резким снижением супрессорной функции Т-лимфоцитов.

Излагаются приоритетные данные, касающиеся количественных параметров циркулирующих иммунных комплексов, установлена корреляция повышенного уровня циркулирующих иммунных комплексов и активности стандартных серологических тестов, что обусловлено дисбалансом иммунорегуляторных клеток.

Определено влияние иммуномэдулярукщей терапии тактивином на течение патологического процесса и состояние иммунной системы у беременных, страдавших сифилисом, дана клинико-иммунологическая оценка эффективности проводимой терапии.

Изучены особенности нарушений фетэплэцентарного комплекса у беременных с различными формами сифилиса. На основании полученных результатов предложен новый непрерывный метод лечения сифилиса у беременных, включающий применение новокаиновой соли бен-зилпенициллина в сочетании с тактивином и более адекватную так- . тику родоразрешения с использованием сигетина.

Эффективность предложенных методов подтверждена данными клинических наблюдений и комплексных серологических исследований у беременных, страдавших различными формами сифилиса, и у детей, родившихся от этих матерей. Установлена ценность комплексного определения состояния иммунной системы для мониторинга эффективности проводимой терапии у беременных, страдавших различными формами сифилиса.

Практическая ценность. Разработан и внедрен новый метод лечения сифилиса у беременных, включащий применение новокаиновой соли бензилпенвциллина в сочетании с тактивином, разработана оригинальная тактика родоразрешения с использованием сигетина. Предложенные методы отличаются удобством в практическом отношении, лишены серьезных побочных действий и осложнений.

Внедрение в практику. Непрерывный метод специфического лечения сифилиса у беременных внедрен в практику акушерско-гинеко-логического отделения больницы № 52 г.Москвы.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсукдены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ММСИ и кафедры кожных и венерических болезней УДН.

Публикации. Но теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 16 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Из традиционных лабораторных методов исследования использовались: обцеклинические анализы

мочи й крови, белковые фракции крови, функциональные пробы печени, определение сахара в крови и моче, исследование уровня С-реактивного белка.

В работе применялиЬь современные методы иммунологического исследования, позволяющие дать комплексную оценку состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, изучить влияние специфической противосифилитической терапии и отечественного препарата - тактивина на основные параметры, характеризующие состояние иммунной системы беременных с различными формами сифилиса. Для измерения качественно-количественных параметров клеточного иммунитета использовался комплекс исследований: количественное определение Т- и В-лимфоцитов, иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, Т-супрессоров и Т-хеяперов в периферической крови человека методом непрямой икмунофлуоресценции с помощью моно-клональных антител, а также выявление функциональной активности Т- и В-лимфоцитов.

Для изучения состояния гуморального иммунитета у беременных с различными формами сифилиса методом лазерной нефелометрии определялась концентрация циркулирующих иммунных комплексов, сывороточных иммуноглобулинов, компонентов комплемента. У всех больных был изучен комплекс серологических реакций (КСР), исследовались также РИТ, РИФ-абс, РИФ-2Ш, РМ-абс с моноспецифическимя коныогатами против иммуноглобулинов ¡,! и-!'. Оценка состояния плода проводилась по данным фетальной фонокардиографии и электрокардиографии.

Результаты собственных исследований. Под намм наблюдением находилось 122 беременных с различными формами сифилиса, которые получали лечение в акушерско-гинекологическом отделении клиниче-

ской больницы $ 52 г.Москвы. Большинство наблюдавшихся больных - женщины молодого репродуктивного возраста (от 19 до 28 лет). Контрольную группу составили 45 женщин не получавших тактивин.

Из 122 беременных серопозитивный сифилис был диагносциро-ван у 15 женщин (12,2£), вторичный свежий - 15 (12,2$), вторичный рецидивный - 19 (15,6$), скрытый ранний - 69 (56,5$), сифилис скрытый неуточненный - 4 женщин (3,3$). У беременных с первичным сифилисом выявлено некоторое своеобразие в течение патологического процесса, заключающееся в наличии большого количества язвенных твердых цанкров, множественных первичных аффектов, первичных сифилом покрытых корковыми массами. Клиническая картина заболевания у беременных, страдавших вторичным свежим сифилисом, характеризовалась яркостью и полиморфизмом высыпаний. В группе лиц со вторичным рецидивным сифилисом наиболее частыми проявлениями патологического процесса на коже и слизистых являлась папулезная оссиметрично расположенная сыпь различной локализации, а также такие клинические симптомы, как широкие кондиломы и сифилитическая алопеция.

Анализ проведенных серологических исследований показал, что резко положительные а положительные результаты реакций связывания комплемента (ИЖ) с трепонемным антигеном (ТА), карциолипи-новым антигеном (КА) л микрореакции (ЫР) получены у большинства беременных как с заразными, так и скрытыми формами течения сифилитической инфекции. Однако колебания реагинов и прециатинов в немалой степени зависели от стадии течения заболевания, достигая максимальных цифр у больных со вторичным свежим сифилисом. Различные модификации РИФ у всех беременных, страдавших сифилисом, дали положительный результат.

Комплексное изучение функционального состояния различных звеньев иммунитета у беременных, страдавших сифилисом, позволило выявить особенности иммунных нэруьений на различных стадиях сифилитического процесса. Как показали проведенные исследования, у беременных с различными формами сифилиса наблюдалась Т-лимф;опе~ ния. Однако уровень ее у жендин, страцаЕ^их сифилисом, был различным и тесно зависел от стации заболевания. Наиболее низкое как относительное, так и абсолютное содержание Т-лимфоцитов, выявлено у беременных со скрытым ранним сифилисом (-11,2 - 3,2% и 821 -"95 абс. 10° г/л). Изучение соотношения основных суОпопуляций Т-лимфоцитов показало, что у беременных с различными формами сифилиса наблюдалось уменьшение ц-хелперов (28,У ^ 2,6$ при норме 37,8 - 1,7$), а также менее выраженное снижение доли Т^-супрессо-ров (17,8 ^ 0,5% при норме 19,7 ± 0,6%), причем изменение соотношений субпопуляций Т-лнмфоцитов в значительной степени зависело от стадия заболевания. Так, наиболее низкие цифры Т^ (почти в два раза меньше аналогичных цифр в группе сравнения) выявлены у беременных со скрытым ранним сифрлисом.

По всей группе беременных с различными формами сифилиса на; блюдалось умеренное снижение показателя Т{, (Тд, до 1,72 - 0,14 при норме 1,92 - 0,24).

Однако наиболее низкое значение данного показателя также определялось на более поздних стациях течения сифилитического процесса (у беременных со скрытым ранним сифилисом). Изучение ■ функциональной активности Т-лимфоцитов позволило выявить их сниженную активность. Как показали проведенные исследования, у беременных с различными формами сифилиса выявлено снижение супрес-сорной активности лимфоцитов. Однако величина индекса супрессии

была в зависимости от стадии патологического процесса. Наиболее выраженное снижение супрессор/юй активности лимфоцитов выявлено у беременных со скрытым ранним сифилисом (индекс супрессии составил 31,9 - 4,8 при норме 51,2 ± 6,8). Индекс активации у беременных в зависимости от стации течения патологического процесса был б пределах от 89,5 - 21,1 при первичном сифилисе до 109,9 - 24,1 при скрытом раннем сифилисе.

При изучении состояния гуморального звена иммунитета у беременных, страдавших различными формами сифилиса, были выявлена существенные отклонения показателей от нормы. Так, определено умеренное повышение содержания В-лимфоцитов в кровяном русле у наблюдавшихся беременных (17,1 - 3,7% и 400 - 29,6 абс Ю6 г/л). Однако рост концентрации ЕАС - РОК в целом по группе был достигнут в основном благодаря существенному увеличению их уровня у беременных со скрытым ранним сифилисом (18,1 ± 3,9% и 441 -35,0 абс Ю6 г/л).

Проведенные исследования позволили выявить нарушения в содержании сывороточных иммуноглобулинов у обследованных нами женщин. Так, при первичном серопозитивном сифилисе наиболее высоким по сравнению с контрольной группой оказался уровень М (2,73 - 0,11 г/л при норме 1,54 ± 0,04 г/л).

Менее существенное повышение количественного содержания выявлено и со стороны 1,А (2,92 - 0,02 г/л при норме 1,98 ^ 0,17 г/л). На дальнейших этапах сифилитического процессе отмечалось постепенное уиеньшение концентрации и 1|А, хотя уровень 1дМ в кровяном русле даже у беременных со скрытым ранним сифилисом превышал таковой в контрольной группе (1,97 ± 0,09 г/л при нор-

ме 1,54 ± 0,04 г/л).

Несколько иные закономерности определены при изучении концентрации в кровяном русле беременных с различными формами сифилиса иммуноглобулина , уровень которого при первом серопози-тивном сифилисе уже превышал аналогична?, показатель в контроле, достигая пика (14,3 - 0,35 г/л при норме 11,69 - 0,40 г/л) у женщин со вторичным свежим сифилисом. Проведенные исследования позволили выявить взаимосвязь между уровнем сывороточных иммуноглобулинов и титрами реагинов в реакции ВАССШ.1АНА. Так, покгяа-но, что значительный подъем уровня ЦИ-приводил к резкому возрастанию титра антител при постановке РСЕ. Аналогичная зависимость между количественной концентрацией сывороточных иммуноглобулинов и и показателями РСК не носила столь демонстративного характера.

Не менее важное значение для оценки состояния гуморального звена иммунитета имело изучение количественных параметров и размеров циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Определение ЦИК проведено нами у 49 беременных с различиями клиническими разновидностями сифилиса.

Определение ДИК в 3,5^-ном растворе ПЗГ показало, что у 43% беременных .с различными формами сифилиса их концентрация превышала аналогичный показатель в контрольной группе, составляя в среднем 3,1 £ 0,15 г/л (при норме 1,76 £ 0,2 г/л). Индивидуальный анализ полученных данных показал, что уровень ДИК, определяемый в 3,5^-ном растворе ПЭГ, неуклонно возрастая, достигал пика у женщин со вторичным свежим сифилисом, постепенно понижаясь у беременных со вторичным свежим сифилисом и скрытым ранним сифилисом. Изучение 1Щ в 7%-иом растворе ПЭГ показало, что большая масса

их находилась е зоне 19 фракций, однако их количество било достаточно высоким в зоне 7, а также в промежуточных зонах 11-15.

Проведенные исследования уровня компонентов комплемента показали существенную их активацию как по классическому, так и по альтернативному пути. Причем наиболее высокий подъем уровня данных факторов гуморального иммунитета наблюдался у беременных со Еторичным свежим сифилисом (С^ до 1,03 - 0,04 г/л при норме 0,81 - 0,03 г/л; С4 - 0,36 - 0,02 г/л при норме 0,24 - 0,02 г/л и фактора В- 0,15 - 0,06 г/л при норме 0,10 - 0,01 г/л).

Таким образом, было выявлено, что у беременных, страдавших сифилисом, при существенной активации комплемента имело место нг рушение процесса потребления его компонентов и вследствие этого определялся значительный подъем уровня ЦИК и компонентов комплемента в крови. Учитывая повышенный по сравнению с нормой уровенз сывороточных иммуноглобулинов, у беременных с различными формам! сифилиса было проведено исследование уровня синтеза антител кла< са 1,|М, Iер и в 7-дневной культуре лимфоцитов.

Анализ полученных данных показал, что у беременных с сифилисом уровень спонтанного синтеза антител ниже, чем аналогичный показатель у лиц контрольной группы, вследствие низкого процентного содержания клеток-помощников. Вместе с тем уровень индуцированного Ки/м синтеза антител значительно превышал показатели группы сравнения, что свидетельствовало о повышении способности В-лимфоцитов отвечать на поллклональную активацию, происшедшую вследствие снижения супрессорной активности иммунорегуляторных клеток, т.е. можно сделать вывод, что у беременных с сифилисом еысокий уровень сывороточных иммуноглобулинов в циркулирующей

крови являлся следствием усиления функциональной активации В-лим-фоцитов.

Учитывая выявленные нарушения иммунного гомеос'таза у беременных с различными формами сифилиса, которые -; определяли динамику изменений серореакций, определенный интерес представлял мониторинг основных показателей клеточного и гуморального иммунитета в процессе их специфического лечения, включающего применение новокаиновой соли бензилпенициллина.

Результаты исследований свидетельствовали о том, что после проведенной терапии полной нормализации со стороны основных показателей клеточного иммунитета не произошло. Так, после окончания специфического лечения у беременных сохранялась Т-лимфопения, не произошло и полной нормализации в соотношении отдельных субпопуляций иммунокошетентных клеток, несмотря на умеренное повышение количества Т-хелперов (29,93 ^ 2,3$ в исходном состоянии - 28,9 - 2,6$), вследствие чего индекс Т^/Т^ не достиг цифрового значения аналогичного показателя в контрольной группе. Вместе с тем проведенное специфическое лечение способствовало более выраженной нормализации основных показателей гуморального иммунитета. Так, под воздействием проведенной терапии отмечено значительное уменьшение уровня сывороточного Я (с 13,54 - 0,43 г/л до 12,4 ± 0,39 г/л).

Менее выраженное снижение концентрации выявлено при изучении динамики колебаний в кровяном русле беременных с различными формами сифилиса иммуноглобулинов Г9М и

Таким образом, проведенные исследования показали необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий у беременных с

сифилисом иммуномодулирующих препаратов. С этой целью нами было применено ловое отечественное средство - тактивин.

Специфическое лечение, включающее применение новокаиновой соли бензилпенкцидлина и тактивина, было проведено 122 беременным преимущественно в возрасте от 18 до 30 лет, из которых у 15 диагностирован первичный серопозитивный сифилис, у 15 - втор! ный свежий, у 19 - вторичный рецидивный, у 69 - скрытый ранний сифилис и у 4 - сифилис скрытый неуточненный.

Каких-либо различий в сроках обратного развития специфических эрозивно-язвенных дефектов у больных первичным сифилисом основной группы Св комплекс лечебных мероприятий включался тактив> и группы сравнения (специфическая терапия не Еключалэ иммуномодз лирующие воздействия тактивином) не наблюдалось.

Однако, результаты лечения были изучены у всех больных каг основной, так и контрольной группы в сроки от 12 до 24 месяцев I более после окончания проводимой терапии.

Как показали проведенные исследования, динамика негативацш' серологических реакций у беременных основной группы была более I раженной, чем у лиц, получавших монотерапию антибиотиками.

Так, у беременных со вторичным свежим сифилисом, вошедших I основную группу, полная негативная КСР произошла в среднем черег 4,3 месяца после начала лечения, а в контрольной группе - через 4,5 месяцев. У женщин, страдавших вторичным рецидивным сифилисов негативация КСР закончилась спустя 5,4 месяца после окончания специфического лечения, в контрольной группе - через 5,9 месяцев при скрытом сифилисе скорость негативации КСР в основной группе оперекала аналогичные показатели в контрольной на I месяц.

Для изучения механизма действия тактивина на течение сифи-

лиса у беременных в процессе комплексного лечения определялись в динамике основные показатели клеточного и гуморального иммунитета. Анализ полученных данных показал, что в процессе применения тактивина у наблюдавшихся нами больных отмечалось значительное увеличение относительного количества -Т-лимфоцитов, уровень которых после проводимой терапии, хотя в оставался несколько ниже аналогичных цифр в контроле, однако эта разница носила статистически недостоверный характер (58,4 - 1,5% при норме 65,9 - 1,4%).

Отмечена также нормализация в соотношении основных субпопуляций Т-лимфоцитов. Так в процессе проводимой терапии наблюдалось выраженное увеличение значительно сниженного в исходном фоне уровня Т-хелперов (58,4 - 1,5%, в исходном фоне - 43,7 £ 1,9$) и менее резкое нарастание количества (19,5 - 0,6%,' в исходное фоне 17,5 - 0,5$). При анализе их процентного отклонения от исходного уровня разница оказалась достоверной (Р <с 0,005), поскольку их количество возросло на 108,4$. В процессе проводимой терапии отмечалось также значительное увеличение индекса Т|, / Т^ , цифровое значение которого выросло с 1,72 ^ 0,36 цо 1,89 - 0,15 при норме 1,92 - 0,14, что явилось объективным критерием, свидетельствующим о нормализующем воздействии тактивина на состояние клеточного иммунитета у наблюдавшихся нами больных.

Следовательно, в процессе комплексной терапии, включающей назначение тактивина больным сифилисом, происходило1 изменение функциональной активности иммунорегуляторных клеток, причем степень подобных изменений в значительной степени зависела от их исходного состояния. Так, при наиболее низком по сравнению с контролем уровне супрессорной активности лимфоцитов в -.процессе применения тактивина значительно повысилось значение данного пока-

зателя, которое достигало пика спустя 5-7 дней после окончания комплексного лечения и практически было в пределах контрольных цифр. В то же время динамика изменений активизирующей функции Т-лимфоцитов носила менее выраженный характер, хотя после прове ценной терапии индекс активации в среднем по группе беременных, страдаваих различными формами сифилиса, понизился с 95,4 - 22,1 до 65,3 ± 20,4 при норме 78,4 - 20,8.

Положительная динамика наиболее информативных показателей клеточного иммунитета у беременных, страдавших сифилисом, в конечном итоге привела и к нормализации основных параметров гуморального звена иммунитета.

Так, в процессе проводимой комплексной терапии было достиг нуто снижение ранее повышенного по сравнению с аналогичными показателями в контроле относительного содержания В-лимфоцитов е циркулирующей крови с 19,9 ± 2,4% до 16,3 - 0,7$. Под воздейств ем иммуномодулирувщего лечения тактивином происходила нормализа ция и в содержании сывороточных иммуноглобулинов.

Для решения вопроса о механизмах, приведших к уменьшению количественного содержания в кровяном русле различных классов и муноглобулинов у беременных, страдавших сифилисом после проведенной комплексной терапия с применением тактивина, была изучен функциональная характеристика В-лимфоцитов. Анализ спонтанного стимулированного мигогеном лаконоса синтеза антител позволил вы явить снижение продукции , М, А в культурах лимфоци-

тов беременных, страдавших сифилисом после проведенной терапии.

Проведенные исследования показали, что в процессе комплекс ного лечения, включакзцего применение тактивина, позволило выяви

снижение уровня в крови компонентов как классического, так и альтернативного пути активации комплемента. Причем наиболее выраженное и быстрое снижение отмечалось со сторона С^ компонента комплемента, исходный уровень которого был наиболее еысок по сравнению с контролем (0,34 ± 0,03 г/л и 0,25 ^ 0,02 г/л - после лечения, при 0,24 - 0,2 г/л - в группе здоровых лиц).

Особому анализу было подвергнуто течение беременности, родов, состояние новорожденных у обследованных нами больных сифилисом, позволившие выявить некоторые их особенности. Так, в первом триместре гестоз в виде тошноты и рвоты наблюдался у 20 из 66 беременных, а угроза выкидыша отмечена у трех женщин. Во втором триместре тяжелое течение нефропатии наблюдалось у трех беременных, отеки беременных выявлены у трех женщин, угроза выкидыша г з-никла у двух женщин. В третьем триместре угроза преждевременных родов отмечена у трех беременных. Нефропатяя выявлена у двух женщин.

Таким образом, проведенные наблюдения показали, что у беременных, страдавших различными формами сифилиса, наиболее частыми ее осложнениями является гестоз, установленный у 26 женщин и угроза невынашивания беременности, определенная у 8 беременных. Прогеденные исследования показали, что у женщин с гестозом наблюдалось повышение уровня ЦИК в кровяном русле по сравнению с аналогичными показателями не только у здоровых лиц, но и у беременных той же группы без проявления гестоза.

У четырех беременных в третьем триместре наблюдалась хроническая гипоксия плода. Важно отметить, что гипоксия -плода выявлена у женщин, течение беременности у которых осложнялось гестозом. Кроме того, во всех приведенных наблюдениях женщины не закончили

специфическое лечение по поеоду сифилиса. Можно предположить, что выявленная гипоксия плода была обусловлена морфофункционалг. ными изменениями плаценты вследствие воспалительных и дегенер; тивных ее изменений. В диагностике гипоксии значительную помощ] оказали электро- и фонокардиологические исследования. При гипо] сии плода беременным, помимо комплексного противосифилитическо] лечения, назначалась активная антигипоксическая терапия, включг щая наряду с ингаляциями нормоболичесного и гиперболического и слорода лекарственные препараты, улучшающие маточно-плацентарт кровоток (эстрогены, сосудорасширяющие и спазмолитические средства).

У 80 из 122 женщин беременность закончилась родами. 42 же* щины пожелали прервать беременность: 20 из них в ранние сроки (до 12 недель) и 22 - во второй половине беременности (на 25-2£ неделе).

Из 80 женщин, сохранивших беременность, она закончилась се евременными родами у 63 (78$) беременных. Преждевременные роды наступили у 12 (15$) беременных в сроки от 32 до 37 недель. Вну триутробная гибель плода и поздние выкидыши наблюдались у двух (2,5$) беременных, мертворождение - у одной женщины на 34-35-й неделе беременности, оперативные роды - у двух женщин. У 63 беременных со срочными родами отмечалась следующая патология в ро дах: слабость родовой деятельности - у 9 (24$), нефропатия, характеризовавшаяся отеками, протеинурией, гипертонией ~ у двух беременных, анемия, послеродовое кровотечение - у одной женщины

Таким образом, анализ течения родоЕой деятельности свидете ствовал о том, что наиболее часто встречающейся патологией в родах являлась слабость родовых сил.

Проведенный анализ причин, приводящих к слабости родовой деятельности, показал, что чаде она наступала у женщин с осложнениями беременности в виде гестоза. В родах при слабости родовой деятельности и дородовом излитии околоплодных вод с целью усиления схеэток и улучшения жизнедеятельности плода, нами применялась методика инфузионной. терапии сигетином. Для коррекции патологического преляменарного периода сигетин применялся в сочетании с седуксеном, поскольку данный препарат оказывал выраженное релаксирущее действие на миометрий, способствуя нормализации маточных сокращений, и не влиял на организм женщины и на состояние внутриутробного плода.

Во всех случаях при комбинированном использовании сигетина и седуксена отмечался выраженный положительный эффект. Дети рождались с оценкой по шкале АПГАР 8-10 баллов. Сравнительный анализ показал, что в группе беременных, которым проводилось специфическое лечение новокаиновой солью бензилпенициллина в сочетании с тактиЕином, слабость родовой деятельности наблюдалась у 14% женщин, в то время как у лиц контрольной группы аналогичный показатель был почти в три раза выше, составляя 36^. Таким образом, комплексное лечение, включающее применение тактивина и адекватное ведение беременности у женщин, страдавших сифилисом, способствовали значительному снижению патологических отклонений в родах.

Клиническое и серологическое обследование с последующим наблюдением от 6 месяцев до 3 лет осуществлено у 54 детей, родившихся от матерей, страдавших сифилисом. Матери наблюдаемых детей получали специфическое лечение в различные сроки беременности в первом триместре - 32, во втором - 18, в третьем - 4 женщины.

Проведенные исследования показали, что наиболее благоприят ние результаты серологических тестов получены у детей, матери г торьх начинали специфическое лечение в первом и во втором триме страх беременности. Вместе с тем следует отметить, что у детей, рожденных от женщин, которым лечение по поводу сифилиса проводя лось в третьем триместре беременности, основания для диагности! врожденного сифилиса отсутствовали.

Согласно инструкции по лечению и профилактике сифилиса 29 из 54 детей получили специфическое лечение, различное по длите; ности (от 14 до 30 дней) в зависимости от времени начала специфической терапии матерей и состояния серологических реакций у I тей. Не получали профилактическое лечение 25 детей, матери коте рых начали специфическую терапию в первом или начале второго т£ местра беременности. К родам результаты стандартных серологичес ких реакций у 19 из них стали отрицательными, у 6 женщин отмеч? но быстрое снижение позитивности серологических до слабополоюп ных результатов.

Клинико-серологическое наблюдение показало, что ни у одно1 из 54 детей при сроках наблюдения от 6 месяцев до 2,9 лет не пс явилось клинических и серологических проявлений сифилиса. Негач вация серологических реакций наступила у 5 детей в возрасте до трех месяцев, у 24 детей - до шести месяцев, у 10 - до восьми л сяцег, у II - в девять месяцев и у 4 детей - в возрасте одного года.

ВЫВОДЫ

I. У беременных, страдавших сифилисом, преобладает скрыта; форма заболевания. На ранних стадиях развития при первичном си-

филисе отмечается большое количество язвенных твердых шанкров, множественных первичных аффектов, покрытых корковыми массами; при вторичном сифилисе обнаруживаются яркие и полиморфные высыпания; при вторичном рецидивном - скудные клинические проявления заболевания.

-

2. У беременных с различными формами сифилиса выявлены глубокие нарушения основных показателей клеточного и гуморального иммунитета. На фоне Т-лимфопении и количественного дисбаланса сс стороны отдельных субпопуляций иммунокомпетентных клеток наблюдаются угнетение супрессорной активности лимфоцитов и повышение активирующей функции Т-клеток.

3. Течение сифилиса у беременных сопровождается усилением функциональной активности В-лимфоцитов, увеличение сывороточных иммуноглобулинов 11, А в ^ . Установлено увеличение уровня ЦИК. Выраженность иммунных нарушений у беременных с сифилисом коррелирует со стадией заболевания и данными серологических реакций.

4. Наиболее частыми осложнениями беременности являлись угроза невынашивания беременности и гестоз, в родах - слабость родовой деятельности. Включение в комплекс лечебных мероприятий, препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток (эстрогены, сосудорасширяющие и спазмолитические средства), инфузионной терапии сигетином в сочетании с седуксеном наряду со специфической терапией позволило у большинства больных купировать подобные осложнения беременности и патологические явления е родах.

5. Комплексное лечение беременных, страдающих сифилисом, включающее сочетанное применение новокэиноеой соли бензилпеницил-лина и тактиввна, позволило на фоне нормализации иммунного гомео-стаза поеысйть клиническую эффективность терапии, сократить сро-

ки негативации серологических реакций, уменьшить частоту пат( логических отклонений в течение беременности и родов, предотвратить появление детей с врожденным сифилисом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЫЖСВАШШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.''Совершенствование специфических и профилактических м« тодов лечения беременных и детей рожденных болевшими сифилисс матерями. (Вестник дерматологии и венерологии. - 1989 № 8

с.14-19 с соавт.).

2. Современные данные о внутриутробном поражении плода сифилитической инфекцией (Сборник научных трудов УДН .'

И.1990, с.23 с соавт-).

3. Совершенствование методов диагностики и лечения венерических болезней у беременных и детей (Тезисы доклада научнс практической конференции лечебно-профилактических учреждений Сокольнического района г.Москвы. М. 1968, с.142-144 с соаЕТ.)