Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Особенности цитокинового профиля и функционального состояния эндотелия у больных нейросифилисом

На правах рукописи

НОВГОРОДОВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ НЕЙРОСИФИЛИСОМ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

б и:с;1.013

Екатеринбург - 2013

005060947

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Новиков Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

Заведующий научно-организационным отделом

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский

институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Малишевская Нина Петровна

Директор научно-практического центра профессиональной переподготовки по дерматовенерологии и косметологии ФГАОУ ВПО «Балтийский федеральный университет им. И. Канта» Министерства образования и науки Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Зуев Андрей Викторович Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 19 июня 2013 года в 11.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8, www.umiidvi.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8.

Автореферат размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Куклин Игорь Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В течение последнего десятилетия на территории РФ замедлились темпы снижения заболеваемости сифилисом. Наиболее неблагополучными оказались Сибирский и Дальневосточный федеральные округа (Кубанова А.А., 2011; Кунгуров Н.В., 2011). В Омской обласш частота регистрации случаев нейросифшшса остается стабильно высокой. Так в 2011 году выявлен 51 больной (4,7%), а за 2012 год диагноз установлен 39 пациентам (3,7%). Чаще других в Омской области в 2012 году регистрировались поздние формы патологии (74,4%), что может быть объяснено как отсутствием настороженности в отношении сифилиса, так и отказом от своевременного ликворологического исследования.

Структура заболеваемости нейросифилисЪм изменилась в сторону преобладания асимптомных форм, что объясняют, прежде всего, лекарственным патоморфозом (Ткачев В.К., 1999; Базаев В.Т., 2012). Это создает определенные трудности для своевременного распознавания специфических поражений нервной системы и приводит к неадекватному лечению больных.

Тяжелые формы заболевания объясняют высокую социальную значимость специфического поражения нервной системы при сифилисе. Характер течения нейросифилиса и не всегда эффективные результаты специфической терапии обусловливают необходимость более глубокого изучения патогенеза заболевания и оптимизации алгоритмов ведения больных (Красносельских Т.В., 2001; Фриго Н.В., 2010; Прохоренков В.И., 2010; Колоколов О.В., 2010; Куляш Д.Ю., 2011). Одной из задач дерматовенерологической службы на современном этапе является отработка диагностики нейросифилиса й определение степени вовлеченности нервной системы в патологический процесс. В связи с ограниченным, в условиях кожно-венерологического диспансера, использованием дополнительных визуализирующих методов диагностики, основной научный поиск сосредоточен на совершенствовании ликвородиагностики. Учитывая часто латентное течение нейросифилиса на современном этапе, актуальным остается изучение его патогенетических особенностей сосудистых и иммунологических изменений.

Синтезируемые на всех этапах воспалительного каскада цитокины являются достоверными ранними маркерами патологического процесса. Определять их концентрацию целесообразно как в плазме крови, так и в спинномозговой жидкости. Информативными являются не только количественные изменения концентрации этих молекул, но и их различные

сочетания (Wicher К., 1984; Grivois J.P., 2004; Хаитов Р.М., 2010). Ведущая роль в поддержании воспаления и дегенерации нервной ткани, по современным представлениям, принадлежит группе провоспалительных цитокинов и молекулам клеточной адгезии (Ельчанинова С.А., 2009), что определило выбор исследуемых факторов.

Первые признаки патологии сердечно-сосудистой системы наблюдаются уже при ранних формах сифилиса, изменения нарастают и проявляются нарушениями на всех уровнях сосудистого русла (Даштаянц Г.А., 1976). Ранее функциональное состояние эндотелия при нейросифилисе не изучалось, что обосновало необходимость проведения данного исследования.

Цель работы. Выявить особенности синтеза цитокинов и функционального состояния сосудистого русла при нейросифилисе для установления маркеров вовлеченности в специфический воспалительный процесс нервной системы.

Задачи исследования.

1. Оценить результаты трепонемных и нетрепонемных тестов в ликворе у больных сифилисом с подозрением на специфическое поражение нервной системы.

2. Сравнить особенности иммунологических изменений в цереброспинальной жидкости (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-17, sVCAM-1, Е-selectin) при нейросифилисе и сифилисе без доказанного поражения нервной системы.

3. Провести сравнительную инструментальную оценку функции сосудистого эндотелия у больных сифилисом без доказанного поражения нервной системы и больных нейросифилисом при помощи фотоплетизмографии на фоне специфической терапии.

4. Провести сравнительный анализ и сопоставить концентрации цитокинов в крови и ликворе с данными, полученными при фотоплетизмографии, для определения маркеров воспалительного процесса в нервной системе.

Научная новизна. Впервые на основании сравнительной оценки содержания цитокинов выявлены особенности синтеза ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-17, sVCAM-1, E-selectin в крови и ликворе как у больных асимптомным нейросифилисом, так и нейросифилисом с симптомами.

Методом фотоплетизмографии при нейросифилисе установлено повышение жесткости артериальных сосудов, обусловленное воспалительными изменениями их стенки. Установлено значительное подавление вазодилятирующей функции эндотелия, которое у больных асимптомными формами нейросифшшса сохраняется после специфической

терапии и сопоставимо с изменениями у лиц высокого риска сердечнососудистых осложнений.

Практическая значимость работы.

1. Предложен перечень наиболее информативных показателей интерлейкинов (ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-17), определение концентрации которых в параллельных пробах крови и ликвора является подтверждением вовлечения в воспалительный процесс структур нервной системы. Обосновано включение в план обследования больного дополнительных функциональных и визуализирующих методов диагностики для формировании совместной с неврологами стратегии ведения пациента.

2. Определена необходимость дополнительного обследования и медикаментозной коррекции сердечно-сосудистой патологии у пациентов с нейросифилисом.

3. Выявлены статистически значимые зависимости между синтезом интерлейкинов, определяемых в крови и ликворе, и данными, полученными при фотоплетизмографии, что позволяет клинически интерпретировать изменения данных показателей.

Положения, выносимые на защиту.

1. При нейросифилисе с симптомами в ликворе повышается содержание ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-17.

2. У больных сифилисом, независимо от вовлечения в процесс нервной системы, отмечается активация эндотелия.

3. У больных сифилисом, независимо от вовлечения нервной системы, регистрируется увеличение жесткости артериальных сосудов, обусловленное специфическим воспалением и регрессирующее на фоне терапии.

4. Угнетение эндотелий-зависимой вазодилатации, выявленное у больных асимптомным нейросифилисом методом фотоплетизмографии, сохраняется к моменту окончания терапии и сопоставимо с таковым у лиц с высокой степенью риска развития сердечно-сосудистой патологии.

Апробация результатов работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на внутрибольничной конференции бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический кожно-венерологический диспансер» (Омск, 2011), на заседании областного

общества дерматовенерологов и косметологов (Омск, 2011), на конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии» (Омск, 2012), на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Барнаул, 2012), на конференции дерматовенерологов и косметологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012), на XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012), на расширенном заседании кафедры дерматовенерологии и косметологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2012).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 6 таблиц и 31 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Список литературы включает 138 источников (68 отечественных и 70 зарубежных авторов).

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения внедрены в практику работы бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический кожно-венерологический диспансер» и включены в учебный процесс кафедр дерматовенерологии и косметологии, неврологии последипломного образования и психиатрии с курсом медицинской психологии Омской государственной медицинской академии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследование больных осуществлялось на базе венерологического отделения и клинико-диагностической лаборатории бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинического кожно-венерологического диспансера» в 2009-2011 годах, Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии.

Критерии включения: 1) Возраст 18-60 лет. 2) Обязательное добровольное письменное согласие пациента или его доверенного лица на участие в исследовании. 3) Наличие положительных серологических реакций в сыворотке крови, неврологических симптомов, сифилиса в скрытой или поздней форме, или вторичного сифилиса с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы. 4) Заключение невролога о возможности проведения ликвородиагностики. 5) Отказ от курения за 1 час и более до исследования.

Критерии исключения: 1) Наличие у больного документально подтвержденного сопутствующего заболевания, способного повлиять на

течение основного заболевания. 2) Отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента, отказ тщательно соблюдать все предписания и назначения исследователя согласно протоколу. 3) Начало антибиотикотерапии до люмбальной пункции.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Пациентам проводилось комплексное обследование, которое включало клинический осмотр дерматовенеролога, невролога и офтальмолога, трепонемные и нетрепонемные исследования крови и спинномозговой жидкости. Учитывали следующие показатели ликвора: цнтоз, содержание белка, реакция иммунофлюоресценции в модификации для цельного ликвора (РИФц), реакция микропреципитации (РМП), иммуноферментный анализ с раздельным определением ^М, ^ (ИФА).

Серологическая, ликворологическая диагностика и первое фотоплетизмографическое исследование проводилось в течение первых суток от момента госпитализации, до начала терапии. Забор крови и ликвора

у одного больного проводился с интервалом не более 20 минут. Повторная фотоплетизмография проводилась всем пациентам по окончании полного курса терапии.

В исследование вошли пациенты основной группы, больные нейросифилисом (п=30), и группы сравнения (п=10), больные сифилисом без доказанного поражения нервной системы. Общее число пациентов, изначально включенных в исследуемую группу, составило 71 человек, однако 31 больной позднее выбыл из исследования по причине несоответствия критериям включения. Распределение по полу: 21 мужчина (70,0%) и 9 женщин (30,0%). Средний возраст составил 42,75 ± 6,25 года.

Решающими в установлении диагноза нейросифилиса являлись результаты лабораторного исследования цереброспинальной жидкости. Диагноз устанавливался на основании определения в ликворе положительной реакции микропреципитации, наличия любого титра специфических иммуноглобулинов класса М, наличия резко положительного результата реакции иммунофлюоресценции в модификации для цельного ликвора (РИФЦ 3+ или 4+). При этом учитывались изменения показателей общего анализа ликвора: уровень белка и цитоз.

Все пациенты с нейросифилисом получали однотипное лечение: бензилпенициллина натриевую соль по 10 млн. ЕД каждые 12 часов двумя курсами по 14 дней с 14-дневным интервалом. Лечение проводилось согласно Приказа МЗ РФ от 08.12.2006 № 829 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с поздним сифилисом».

В группу сравнения вошли 10 пациентов болеющих сифилисом, но не имеющих доказанного поражения нервной системы. Группа сравнения была сопоставима по полу и возрасту с основной группой. У 5 больных (50%) установлен сифилис скрытый ранний, и у 5 больных (50%) выставлен диагноз позднего сифилиса. Больные данной группы получали специфическое лечение по диагнозу препаратом бензилпенициллина натриевой солью по 1 млн. ЕД каждые 4 часа согласно следующим Приказам МЗ РФ: от 17.01.2007 № 43 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с ранним сифилисом», от 08.12.2006 № 830 «Об утверждении стандарта медицинской помощи пациентам со скрытым сифилисом неуточненным как ранний или поздний» и от 08.12.2006 № 829 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с поздним сифилисом».

Для изучения иммунологических показателей у пациентов ранними формами сифилиса применяли комплекс методов, включавший определение

ФНО-а, ИЛ-6 («Вектор-Бест», Новосибирск), ИЛ-17 , sVCAM-1, Е-селектина («Bender MedSystems» Австрия).

Исследование активности эндотелия осуществлялось с помощью определения индекса жесткости (SI) и эндотелий-зависимой вазодилатации на фотоплетизмографе «Pulse Trace» фирмы Micromedical (Великобритания). Фотоплетизмографический метод исследования функционального состояния эндотелия при сифилисе впервые был предложен А. И. Новиковым с соавторами в 2005 году, патент на изобретение №2005114331 (016441) "Способы диагностики морфологических изменений крупных артерий", Выбор данного метода при выполнении исследования определили его неинвазивность, высокая чувствительность и информативность. Кроме того, воспроизводимость фотоплетизмографии существенно выше ультразвуковых методов (Радул Е. В. 2006).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы MS Excel. «Statistica for Windows 6.0».

Для оценки количественных характеристик применили: описательную статистику с определением медианного значения выборки и квартилей; критерий Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок; критерий Краскела-Уоллеса для сравнения трех и более независимых выборок; критерий Вилкоксона для сравнения двух связанных выборок (до и после лечения); корреляционный анализ по Спирмену для определения статистической связи между полученными данными.

В соответствии с общепринятой практикой статистических оценок, уровень р<0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости, когда вероятность различия превышала 95%. Результаты на уровне р<0,01 рассматривались как статистически значимые, а результаты с уровнем р<0,001 и р<0,0001 как высоко значимые.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Из числа пациентов, страдающих нейросифшшсом с симптомами, 10 (66,7%) больных поступили в стационар с диагнозом сифилис скрытый ранний, 5 пациентам (33,3%) выставлен диагноз позднего сифилиса.

Наиболее часто встречался сифилитический менингит - у 6 больных (40,0%), из них конвекситальный менингит наблюдался у 3 пациентов (20,0%). У этих больных выявлялась энцефалопатия с выраженными когнитивными нарушениями, расстройства речи и интеллекта, у одного больного зарегистрирован изолированный судорожный синдром, который, по заключению эпилептолога, был ассоциирован с сифилитической инфекцией. Базальный менингит регистрировался у 3 больных (20,0%). Выявлены

симптомы нарушения функции глазодвигательных нервов, анизокория, нистагм, на глазном дне наблюдались явления отека диска зрительного нерва, единичные мелкие кровоизлияния. Сифилитический менингомиелит выявлен у 4 больных (26,7%). При неврологическом обследовании были выявлены нижние парапарезы, снижение сухожильных рефлексов на ногах и неустойчивость в позе Ромберга. Изолированные поражения зрительного анализатора в виде полной или частичной прогрессирующей атрофии диска зрительного нерва выявлены у 3 больных (20%). Диагноз прогрессивного паралича установлен двум больным (13,3%), при этом у пациентов, помимо глубоких когнитивных расстройств, отмечались тяжелые двигательные нарушения в форме парезов и параличей.

Из числа больных асимптомным нейросифилисом 5 пациентов (33,33%) были госпитализированы и обследованы в связи со стойкой серорезистентностью, 10 человек (66,67%) не имели ранее указания на сифилис в анамнезе, из них 6 больным (40%) был установлен диагноз раннего скрытого сифилиса, а 4 пациентам (26,67%) сифилиса скрытого позднего.

Сравнительная оценка показателей серологического исследования крови.

У всех больных нейросифилисом с симптомами (группа 1а) РМП была положительна (100%). Положительные значения РМП в группе больных асимптомным нейросифилисом (16) определялись у 10 (66,67%) пациентов. В группе сравнения положительные результаты РМП выявлены у пяти больных, что составило 50% от общего числа пациентов в данной совокупности.

Уровень противотрепонемных ^М у пациентов 1а группы колебался между отметками 1:320 и 1:1280. При этом общее число ^М-позитивных больных составило 4 человека (26,67%). В группе 16 аналогичный показатель выявлен у 2 больных (13,32%). В группе сравнения 1§М не позитивировался ни у одного из больных.

ИФА ^О был положителен у 100% больных всех групп. Распределение титров в 1а группе представлено следующим образом: титр 1:640 регистрировался у 5 больных (33,33%), 1:1280 - 1:5120 у 7 пациенотв (46,67%), 1:10240 у 3 человек (20,0%). У всех больных асимптомным нейросифилисом определялся положительный титры варьировали от 1:32 до 1:10240, при этом с наибольшей частотой определялся титр 1:640 (33,33%). В группе сравнения у всех больных также определялся положительный ИФА 1§0, при этом титр варьировал от 1:10 до 1:5120. Чаще всего (60%) выявлялись титры 1:160 и 1:320.

ю

При обследовании больных методом РПГА выявлено, что .все пациенты, которым позднее был установлен диагноз нейросифилис с симптомами (1а), были РПГА-позитивны. У больных, впоследствии отнесенных к 16 группе, положительные результаты РПГА наблюдались у 13 (86,67%) обследованных. В группе сравнения результаты РПГА были положительны у всех пациентов.

РИФ в крови больных 1а группы была положительна у всех пациентов 15 (100 %). У пациентов с асимптомным нейросифилисом (16) показатели РИФ были положительны у 9 (60,0%) обследованных, в остальных случаях -слабоположительны 6 (40,0%). В группе сравнения результат реакции иммунофлюоресценции как положительный оценивался у половины больных 5 (50,0%), у остальных определялись слабоположительные результаты.

Таким образом, в группе больных нейросифилисом с симптомами, по сравнению с другими клиническими группами, достоверно чаще наблюдались в крови позитивация РМП (1:8 - 1:32) (р = 0,0005) и высокие значения титров в крови (1:640 - 1:5120) (р = 0,0012).

Сравнительная оценка показателей общеклинического анализа и специфических тестов в ликворе.

В группе больных нейросифилисом с симптомами (1а) содержание белка в спинно-мозговой жидкости колебалось от 0,43 до 3,0 г/л. Увеличение содержания клеточных элементов в ликворе было отмечено у 9 пациентов (60%), а выраженность данного показателя варьировала от незначительного (от 9 в 1 мм 3) до выраженного (до 143 в 1 мм3). У 7 (46,67%) пациентов отмечалось наличие в ликворе специфических ^М. Колебание титров составило от 1:4 до 1:128.

У всех больных нейросифилисом с симптомами определялся положительный ИФА ДО, тигры варьировали от 1:8 до 1:256. У 7 пациентов (46,67%) титр ДО составил 1:256. В трех исследуемых образцах (20,0%) тигр ДО был равен 1:32. В двух пробах (13,33%) - 1:16. Остальные значения титра 1:8, 1:64 и 1:128 опрелеялись лишь в единичных случаях. У 9 больных (60,0%) РМП была отрицательная. Позитивация РМП наблюдалась в 6 (40%) образцах. Положительный РИФЦ выявлен у 13 (86,66%) больных, в двух случаях (13,33%) данная реакция была слабоположительна (2+).

В группе дольных асимптомным нейросифилисом содержание белка в спинно-мозговой жидкости колебалось от 0,01 до 1,0 г/л. Увеличение содержания клеточных элементов в ликворе было отмечено у 3 пациентов (20%), а выраженность данного показателя варьировала от незначительного (от 8 в 1 мм3) до умеренного (до 42 в 1 мм3). У 1 (6,67%) пациента отмечалось наличие в ликворе специфических ^М, титр антител был 1:2. У

п

всех без исключения больных асимптомным нейросифилисом определялся положительный ИФА ^О, при этом титры колебались от 1:4 до 1:128. Однако с наибольшей частотой, в отличие от 1а группы, определялся титр 1:32 (26,67%). У 14 пациентов (93,33%) РМП была отрицательная. РИФЦ была положительна у всех больных (100%).

У больных группы сравнения уровень общего содержания белка в ликворе, как и в I группе, был повышен, однако в меньшей степени и составлял от 0,3 г/л до 1,2 г/л. Цитоз не наблюдался ни в одном из образцов. Результаты трепонемных и нетрепонемных тестов ликвора пациентов группы сравнения показали, что в 3 случаях (30,0%) положительным был ИФА титры варьировали — от 1:2 до 1:16. Отрицательным анализ был у 7 пациентов (70,0%). РМП во всех случаях (100%) была отрицательна. Отрицательная РИФЦ отмечалась у 5 (50,0 %). В равном проценте случаев РИФц оценивалась как сомнительная у 5 (50,0%) пациентов, что при клинической интерпретации результатов оценивалось как отсутствие нейросифилиса.

Из приведённых выше данных видно, что при нейросифилисе с симптомами чаще и в большей степени повышен цитоз (р = 0,0007), чаще наблюдается положительная РМП (р = 0,0119), выше степень позитивации РИФц (р = 0,001), ИФА ^О у пациентов 1а группы выявляет более высокие титры антител (р = 0,0312).

В совокупности, сравнительная оценка результатов нетрепонемных и трепонемных тестов в крови и ликворе выявила наиболее выраженное напряжение специфического иммунного ответа у пациентов, страдающих нейросифилисом с симптомами, что подтверждается более высоким титром противосифилитических антител.

Сравнительная оценка показателей иммунного статуса в крови и ликворе между клиническими группами.

Представляющие научный интерес данные были получены и при определении содержания таких цитокинов, как ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-17, а также концентрации адгезивных молекул бУСАМ-1 и Е-вексйп в параллельных пробах плазмы и спинномозговой жидкости. Поскольку распределение значений в группах отличалось от нормального, для описания выборки были использованы медианные значения и квартили (Ме; 0,25; 0,75).

В результате проведенного исследования было установлено, что уровни ФНО-а в крови были статистически повышены в группе пациентов, страдающих нейросифилисом (0,59; 0,1; 1,2 пг/мл) относительно показателей группы сравнения (0,07; 0,03; 0,2 пг/мл) (и = 58,5; р = 0,01). Более высокая концентрация отмечена в плазме больных нейросифилисом с симптомами (1а

группа). Проверка достоверности различий между 1а, 16 и II группами показала статистическую значимость различий этого показателя между данными группами (Н = 8,93; р = 0,01).

В ликворе больных нейросифилисом уровень ФНО-а определялся в более высоких значениях (2,125; 0,95; 4,9 пг/мл), чем в группе сравнения (0,095; 0,03; 0,42 пг/мл) (и = 34,5; р = 0,00). При этом у больных 1а группы концентрация данного интерлейкина была достоверно выше 4,0 (2,1; 5,22) пг/мл, чем у пациентов в 16 группе 1,3 (0,34; 2,15) пг/мл. При оценке достоверности различий между группами 1а, 16 и II так же подтвердились статистически значимые отличия (Н = 18,58; р = 0,00).

В плазме крови уровень ИЛ-6 был статистически значимо выше в группе больных нейросифилисом (группа I) и составил 2,07 (0,98; 4,17) пг/мл, в группе сравнения данный показатель составил 0,95 (0,03; 1,2) пг/мл (и = 83,5; р = 0,038). При оценке различий между группами с уточнением диагноза (1а, 16) и группой сравнения так же получены статистически достоверные данные (Н = 6,87; р = 0,032). В ходе исследования было отмечено, что содержание ИЛ-6 статистически значимо отличалось в ликворе больных I группы. Так, медиана составила 6,53 (3,08; 17,6) пг/мл при уровне аналогичного показателя в группе сравнения 3,10 (1,75; 4,45) пг/мл (и = 70,5; р = 0,01). Достоверность различий подтверждена и при оценке различий между 1а, 16 и II группами (Н = 22,35; р = 0,00).

Различия в содержании ИЛ-17 в крови больных в обеих группах не достигали статистически значимых величин. Так, медиана в ряду значений ИЛ-17 I группы составила 0,07 (0,01; 0,5) пг/мл, аналогичный показатель для II группы составил 0,02 (0,01; 0,05) пг/мл (и = 106,5 р = 0,05).

При оценке различий в трех группах (1а, 16, II) статистически достоверных данных так же не получено (Н = 2,52, р = 0,28). В ликворе пациентов концентрация ИЛ-17 статистически значимо повышалась у пациентов, страдающих нейросифилисом. Абсолютные значения данного показателя составили: I группа - 0,90; 0,66; 2,4 пг/мл; II группа - 0,78; 0,40; 0,90 пг/мл (и = 91,5, р = 0,07). При оценке достоверности различий по содержанию ИЛ-17 с учетом неврологического диагноза выявлено, что имеет место увеличение концентрации данного интерлейкина в ликворе пациентов 1а группы, которое так же достегает уровня статистической достоверности (Н = 15,21 р = 0,00).

Оценивая уровень содержания молекулы клеточной адгезии Е-зе1ес£т, не получены статистически значимые различия в исследуемых группах. Так, содержание Е-БеЬйт в крови пациентов с нейросифилисом составило 66 (61,5; 85) нг/мл, уровень данного показателя в группе сравнения составил

85,5 (70; 107) нг/мл (и = 105, р = 0,16). При оценке концентрации молекул адгезии в плазме крови с учетом нозологических форм получены следующие величины: 1а - 66; 62; 115 нг/мл, 16 - 66; 58; 79 нг/мл, II - 85,5; 70; 107 нг/мл. При этом статистически значимые различия так же не были выявлены (Н = 3,15, р = 0,207). В ликворе так же не выявлено статистически значимых отличий в содержании Е-зе1есгт между образцами I и II групп: I - 3,45; 2,25; 4,2 нг/мл, II - 3,35; 2,3; 5,6 нг/мл (и = 134, р = 0,62). При расчете достоверности отличий с учетом нозологии так же не получено статистически значимых результатов (Н = 0,53, р = 0,77).

Абсолютные значения бУСАМ-1 в плазме крови пациентов I группы составили 358 (212; 851) нг/мл, во второй группе концентрация в УСАМ-1 в плазме крови составила 266 (184; 404) нг/мл. Различия в данных группах не достигали статистически значимых величин (и = 108, р = 0,189).

Анализируя данные с учетом различных клинических форм заболевания, получены следующие результаты: медиана значений в группе больных нейросифилисом с симптомами (1а) составила 340 (212; 960) нг/мл, у пациентов, страдающих асимптомным нейросифилисом (16), данный показатель оказался несколько выше — 372; 59; 851 нг/мл, наименьший результат зафиксирован в группе сравнения (II) - 266; 184; 404 нг/мл. Статистически значимой разницы между показателями трех групп не выявлено (Н = 1,74, р = 0,42).

Содержание бУСАМ-1 в спинномозговой жидкости оказалось крайне незначительным. Так, среднее значение данного показателя в группе пациентов с установленным диагнозом нейросифилиса составило 0,60 (0,28; 0,80) нг/мл, у пациентов группы сравнения - 0,59; 0,13; 0,64 нг/мл. Статистически значимых отличий в группах не выявлено (и = 115,5, р = 0,28). Выявлено, что среднее значение концентрации бУСАМ-1 в группе больных нейросифилисом с симптомами (1а) составляет 0,65 (0,3; 0,88) нг/мл, у пациентов с асимптомным процессом (16) - 0,6; 0,19; 0,73 нг/мл. Различия между группами не достигали статистически значимых величин (Н = 1,9 р = 0,39). Иммунологические показатели у больных исследуемых групп приведены в таблице 1.

При анализе иммунологических изменений в крови и ликворе выявлено, что уровень основных провоспалительных интерлейкинов ФНО-а и ИЛ-6 достоверно выше в крови и ликворе пациентов с нейросифилисом, при этом максимального уровня значения данные показатели достигают у больных с выраженной неврологической симптоматикой. Так же определено, что у больных нейросифилисом с симптомами статистически значимо повышена концентрация ИЛ-17 в ликворе по сравнению с другими клиническими группами. При оценке содержания молекул клеточной адгезии ни в одной из клинических групп не получено статистически значимых отличий.

Таблица 1

Уровни ФНО-а, ИЛ-б, ИЛ-17, зУСАМ-1 и Е^ексИп в крови и ликворе (Ме (0,25; 0,75)

Исследуемые группы ФНО-а (пг/мл) ИЛ-б (пг/мл) ИЛ-17 (пг/мл) БУСАМ-1 (нг/мл) Е-Бексип • (нг/мл)

КРОВЬ I группа -неросифилис 0,59 (0,1; 1,2)* 2,07 (0,98; 4,17)* 0,06(0,01; 0,5) 358(212; 851) 66(61,5; 85)

1а - нейросифилис с симптомами 0,9(0,1; 1,3)** 3(1,58; 6,72) ** 0,03 (0,0; 0,5) 340(212; 960) 66 (62; 115)

16 - асимптомный нейросифилис 0,37 (0,1; 0,9)** 1,3(0,79; 2,5)** 0,12(0,02; 0,7) 372 (59; 851) 66 (58; 79)

II - группа сравнения 0,07 (0,02; 0,2)*, ** 0,85 (0,03; 1,2)*,** 0,02 (0,01; 0,05) 266(184; 404) 85,5 (70,0; 107)

ЛИКВОР I группа — неросифилис 2,125 (0,95; 4,9)* 6,2 (2,9; 17,6)* 0,905 (0,66; 2,4)* 0,6 (0,28; 0,76) 3,45 (2,25; 4,2)

1а- нейросифилис с симптомами 4(2,1; 5,22)** 11,5 (6,2; 22,51)** 2,4(1,3; 5,3)** 0,65 (0,3; 0,88) 3,6 (2,25; 4,45)

16 - асимптомный нейросифилис 1,3 (0,34; 2,15)** 2,9 (2; 4,49)** 0,72 (0,34; 0,89) 0,6(0,19; 0,73) 2,8 (1,75; 3,9)

II - группа сравнения 0,1 (0,02; 0,39)*,**. 2,98 (1,75; 4,45)*,** 0,645 (0,4; 0,9)*,** 0,54 (0,13; 0,64) 3,35 (2,3; 5,6)

Примечание.

Достоверность различий рассчитана:

* - между аналогичными показателями I и II групп (и - критерий Манна-Уигни) (р < 0,05).

** - между аналогичными показателями 1а, 16 и II групп (Н - критерий Краскела-Уоллеса) (р < 0,05).

1а группа - больные нейросифшшсом с симптомами.

16 группа - больные асимпгомным нейросифшшсом.

II — группа сравнения.

Сравнительная оценка показателей иммунного статуса в крови и ликворе в клинических группах.

При оценке концентрации ФНО-а в параллельных пробах плазмы и спинномозговой жидкости выявлено, что у пациентов 1а группы содержание данного цитокина статистически значимо выше в ликворе (11=19; р=0,00).

В группе пациентов с асимптомным нейросифшшсом так же получены статистически значимые отличия. При этом наибольшая концентрация ФИО-ос зафиксирована в спинномозговой жидкости обследуемых (и=60; р=0,03).

У пациентов группы сравнения при оценке содержания ФНО-а в плазме крови и спинномозговой жидкости статистически значимые отличия не получены (и = 38,5; р = 0,39). У больных нейросифшшсом с симптомами содержание ФНО-а в спинномозговой жидкости в 4,5 раза превышает

значения данного показателя в плазме. Аналогичный показатель в группе больных асимптомным нейросифилисом составляет 3,25.

Оценивая содержание ИЛ-6, выявлено, что в ликворе пациентов, страдающих нейросифилисом, концентрация данного интерлейкина была статистически значимо выше, чем в плазме крови (1а группа и = 28,0; р = 0,00; 16 группа и = 65,0; р = 0,05). Аналогичное соотношение показателей выявлено и в группе сравнения (и = 14; р = 0,007), при этом концентрация ИЛ-6 во всех пробах у пациентов 1а и II группы была значительно ниже таковой у больных нейросифилисом с симптомами.

ИЛ-6 в ликворе группы 1а превышает содержание в плазме в 3,8 раз, а в 16 группе в 3,6 раз, аналогичный показатель, рассчитанный для группы сравнения, составляет 3,5.

При сравнении концентрации ИЛ-17 в крови и ликворе каждого пациента, страдающего нейросифилисом с симптомами, уровень данного интерлейкина в спинномозговой жидкости в среднем в 53,0 раза превышал таковой в плазме крови, а у больных асимптомным нейросифилисом — в значительно меньшей степени (15,0 раз).

Статистически значимые данные получены при оценке содержания Е-вексйп в крови и ликворе пациентов внутри каждой клинической группы. Этот гликопротеин экспрессируется на эндотелии при его активации провоспалительными цитокинами и продуктами бактериального распада. Установлено, что у больных нейросифилисом с симптомами концентрация Е-зе1есйп в плазме крови в 18,0 раз превышает таковую в ликворе, у больных асимптомным нейросифилисом — в 24,0 раза, а у пациентов группы сравнения - в 26,0 раз.

Завершающим этапом оценки внутригрупповых отличий стала проверка разницы достоверности показателей содержания вУСАМ-!. Во всех трех группах отмечалось статистически значимое превышение концентрации молекул клеточной адгезии в плазме крови по сравнению со спинномозговой жидкостью. Средняя кратность превышения для данного показателя в группах варьировала от 1847 до 981. Однако следует отметить, что содержание бУСАМ-1 отдельно в крови и ликворе между клиническими группами статистически не отличалось. Столь значительное превалирование плазменной концентрации молекул клеточной адгезии является общим для сифилитической инфекции в целом и значимо не меняется при вовлечении в патологический процесс структур нервной системы.

Установлено, что у больных нейросифилисом с симптомами в ликворе статистически значимо повышено содержание ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-17 по сравнению с плазмой крови. Данный факт указывает на значительное

усиление местного иммунного ответа в центральной нервной системе у больных данной группы независимо от активности системной воспалительной реакции. Уровни молекул клеточной адгезии бУСАМ-1 и Е-веккйп выше в плазме крови больных всех групп. Значительное увеличение концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции является общим в патогенезе сифилитического васкулита и не зависит от степени вовлеченности в патологический процесс нервной системы.

Оценка функционального состояния эндотелия при нейросифилисе.

В настоящее время доказана тропность бледной трепонемы к сосудистой стенке. В основе морфологических изменений на всех этапах лежит поражение сосудов. Поскольку гематоэнцефалический барьер так же является частью сосудистой системы, было решено изучить функциональное состояние эндотелия при нейросифилисе. С этой целью определяли индекс жесткости (81) и эндолелий-зависимую вазодилатацию у пациентов исследуемых групп. Обследование проводилось в двух исследовательских точках до и после проведения терапии.

В результате проведенных исследований выявлено, что базальный индекс жесткости выше в группе 1а, однако различия не достигали статистически значимых величин, а оставались на уровне тенденции (Н = 4,80; р = 0,09) - табл. 2.

Таблица 2

Оценка индекса жесткости (Б1) у больных до лечения

Определяемый параметр Нейросифипис с симптомами 1а (п=15 чел.) Асиштгомнын нейросифилис 16 (п 15 чел.) Группа сравнения II (п=10 чел.)

базальный 7,2 (6,5; 7,9)«» 6,8 (6; 7,2)** 6,5(6,1; 7,2)**

81 на нитроглицерин 5,5 (4,6; 6,1)*» 5,3 (4,9; 5,6)** 4,95 (4,5; 5,2)*,**

на сальбутамол 6,2 (5,8; 6,5) 5,8 (5,4; 6,2) 5,7 (5,3; 6,5)

Примечание: достоверность различий рассчитана:

* - между аналогичными показателями I и II групп (и - критерий Манна-Уитни) (р < 0,05). ** - между аналогичными показателями 1а, 16 и II групп (Н - критерий Краскела-Уоллеса)

(р < 0,05).

1а группа — больные нейросифилисом с симптомами.

16 группа — больные асимптомны мнейросифилисом.

II - группа сравнения.

Результаты проведенных исследований показали достоверное увеличение 81 после проведения пробы с нитроглицерином в I группе (и = 73; р = 0,01) по отношению к группе сравнения. Различия значимы и при учете диагноза среди больных I группы (Н = 6,14; р = 0,046).

При использовании сальбутамола в качестве эндотелиального вазодилататора получено увеличение в 1а группе, достигавшее уровня статистически значимой тенденции (Н = 3,9; р = 0,1).

После проведения специфической противосифилитической терапии, изменения базальной стали статистически недостоверными (р = 0,8) между группами I и И. При расчете достоверности с учетом неврологического диагноза выявлено, что показатели базальной 81 в группе 1а по прежнему значимо выше (Н = 6,0; р = 0,05) - табл. 3.

Таблица 3

_Оценка индекса жесткости (в!) у больных после лечения

Определяемый параметр Неиросифипис с симптомами 1а (п=15 чел.) Асимтггомныи нейросифилис 16 (п=15 чел.) Группа сравнения II (п=10чел.)

SI базальный 6,7 (5,6; 7,2)»»,*« 5,9 (5,2; 6,4)»»»

SI на нитроглицерин 5 (4,2; 5,2)»»» 5,3 (5,1; 5,8)»» 4,7(4,2; 4,9)»»'

SI на сальбутамол 5,8(5,5; 6,2)*»» 5,6 (5,3; 5,8)'» 5,3(5,1; 5,6)»»»

Примечание: достоверность различий рассчитана:

* - между аналогичными показателями I и II групп (U — критерий Манна-Уитни) (р < 0,05).

»» - между аналогичными показателями 1а, 16 и II групп (Н — критерий Краскела-Уоллеса) (р S 0,05).

»»» - до и после лечения между аналогичными показателями каждой группы (критерий Вилкоксона)

1а группа - больные нейросифилисом с симптомами.

16 группа — больные асимптомнымнейросифилисом.

П — группа сравнения.

Было отмечено уменьшение SI после приема нитроглицерина в 1а и II группе, а при асимптомном нейросифилисе (16) сохранилось превышение данных показателей на статистически значимом уровне (р < 0,05).

При проведения эндотелий-зависимой вазодилатации сальбутамолом индекс жесткости во всех трех группах снизился и статистически значимые отличия между группами не выявлялись. При этом сохранялись отличия от данных, полученных другими авторами (Процкий И.А., 2010) при исследовании здоровых лиц, в среднем на 21,3%.

В качестве показателя оценки вазомоторной функции эндотелия использовали эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД). Данную величину рассчитывали как максимальную степень снижения индекса резистентности (RI) после приема сальбутамола по отношению к его базальным значениям, выражаемую в процентах:

ЭЗВД (%) = Ысальб/Шбаз* 100 где Шсальб — минимальный индекс резистентности из четырех пульсовых кривых после приема сальбутамола и Шбаз — базальный индекс резистентности, определяемый как среднее значение RI трех пульсовых кривых, зарегистрированных в покое.

Сравнивая показатели ЭЗВД у пациентов разных клинических групп, выявлено, что наименьшие исходные значения регистрировались у больных асимптомным нейросифилисом, на втором месте по степени снижения ЭЗВД находилась группа сравнения. Наибольшие показатели отмечены у больных нейросифилисом с симптомами. Данный порядок сохранился и после проведенного специфического лечения (р = 0,03). При этом наибольшее возрастание ЭЗВД на 5,7% наблюдалось в группе сравнения. У больных 1а группы изменение данного показателя явилось менее выраженным и составило 4,6%. Наименьшая динамика выявлена в группе больных асимптомными формами нейросифилиса (16) - 3,7% - табл. 4.

Таблица 4

Оценка ЭЗВД у больных на фоне специфического лечения

Определяемый параметр Нейросифилис с симптомами 1а (п=15 чел.) Асимптомный нейросифилис 16 (п-15 чел.) Группа сравнения II (п=10 чел.)

ЭЗВД до лечения 17,6%*,** (16,2; 17,9) 15,7%*,** (14,6; 18,3) 16,1%*,** (15,5; 17,9)

ЭЗВД после лечения 22,2%** (19,5; 23,7) 19,4%** (18,8; 23) 21,8%** (19,4; 22,7)

Примечание: достоверность различий рассчитана:

* - между аналогичными показателями 1а, 16 и II групп (Н - критерий Краскела-Уоллеса) (р

< 0,05).

** - до и после лечения между аналогичными показателями каждой группы (критерий Вилкоксона) (р < 0,05).

При нейросифилисе наблюдается достоверное повышение индекса жесткости после проведения пробы с сальбутамолом по отношении к группе сравнения. После специфической терапии в клинической группе 16 показатель 81 на фоне проведения эндотелий-независимой и эндотелий-зависимой вазодилатации продолжает оставаться достоверно высоким по сравнению с аналогичным у больных сифилисом без поражения нервной системы. Исходные значения ЭЗВД были наименьшими в 16 группе по сравнению с показателями 1а и II групп. Наименьшая динамика эндотелий-зависимой вазодилатации после специфического лечения так же отмечена в 16 группе, там же сохранился и наименьший показатель ЭЗВД из всей выборки.

Асимптомный нейросифилис характеризуется более выраженными нарушениями с позиции эндотелиальной дисфункции. Вероятно, что степень агрессивности бледной трепонемы по отношению к эндотелиоцитам более выражена именно при данной форме патологии, приводя к значительному угнетению сосудорасширяющей функции эндотелия. Течение сифилитической инфекции может привести к дальнейшему напряжению компенсаторных механизмов равновесия с последующим развитием вазоконстрикции и ишемии.

выводы

1. У больных нейросифилисом с симптомами в ликворе выше степень позитивации РИФ„ и титры статистически значимо чаще положительная РМП, чем у пациентов с асимптомным нейросифилисом и сифилисом без доказанного поражения нервной системы.

2. При нейросифилисе с симптомами происходит реализация воспалительного каскада в пределах центральной нервной системы, что сопровождается повышением концентрации ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-17 в ликворе по сравнению с плазмой крови.

3. Выявляемый уровень концентрации молекул клеточной адгезии бУСАМ-! и Е-эексНп в крови при всех формах заболевания был высоким независимо от вовлечения в патологический процесс нервной системы.

4. Методом фото плетизмографии у больных нейросифилисом и сифилисом без доказанного поражения нервной системы отмечается увеличение исходных показателей жесткости артериальной стенки и угнетение вазодилатирующей функции эндотелия, что свидетельствует о наличии эндотелиальной дисфункции и воспалительных изменениях в сосудистой стенке. После проведения специфической терапии отмечается снижение индекса жесткости и увеличение ЭЗВД во всех клинических группах. У больных асипмптомным нейросифилисом данные параметры продолжают превышать аналогичные показатели в группе сравнения и

- показатели больных нейросифилисом с симптомами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопроса о вовлечении в воспалительный процесс нервной системы при сифилисе информативно комплексное обследование с дополнительным определением концентрации ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-17 в параллельных пробах крови и ликвора.

2. Целесообразно использовать высокочувствительный неинвазивный фотоплетизмографический метод оценки функционального состояния эндотелия для скрининговой оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у больных сифилисом независимо от вовлечения в патологический процесс нервной системы.

3. Пациентам с нейросифилисом в связи с сохраняющимся высоким сердечно-сосудистым риском целесообразно рекомендовать дополнительное обследование органов сердечно-сосудистой системы и динамическое наблюдение у кардиолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новгородова Т. И. Особенности течения нейросифилиса на. современном этапе / А. И. Новиков, Ю. А. Новиков, М. Б. Кидалов, А. А. Романов, Е. В. Радул, А. А. Чермошенцев, С. О. Филиппов, Т. И. Новгородова // Омский научный вестник. Серия Ресурсы Земли. Человек. - 2010. - № 1 (94). - С. 103-106.

2. Новгородова Т. И. Оценка риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных ранними формами сифилиса / Ю. А. Новиков, В. А. Охлопков, А. А. Романов, Е. В. Радул, А. А. Семенкин, И. А. Процкий, В. Б. Шитова, А. А. Чермошенцев, Л. И. Орлова, Т. И. Новгородова // Омский научный вестник. Серия Ресурсы Земли. Человек. — 2010. - № 1 (94).-С. 106-109.

3. Новгородова Т. И. Об истории развития учения о нейросифилисе / Т. И. Новгородова, Ю. А. Новиков, С. О. Филиппов, Л. И. Орлова II Сборник тезисов научных работ конференции дерматовенерологов и косметологов сибирского федерального округа. - Омск, 2011. — С. 49-50.

4. Новгородова Т. И. Динамика заболеваемости сифилисом на территории омской области на фоне внедрения иммуноферментного анализа и ликвородиагностики / С. О. Филиппов, Ю. А. Новиков, Е. В. Радул, М. Б. Кидалов, А. А. Чермошенцев, Т. И. Новгородова, Л. И. Орлова // Сборник тезисов научных работ конференции дерматовенерологов и косметологов сибирского федерального округа. — Омск, 2011. — С. 63.

5. Новгородова Т. И. Клинико-серологические параллели в диагностике нейросифилиса / Ю. А. Новиков, Т. И. Долгих, М. Б. Кидалов, Е. В. Радул, С. О. Филиппов, Т. И. Новгородова // Омский научный вестник. Серия Ресурсы Земли. Человек. - 2012. - № 1 (108). -С. 43-46.

6.-Новгородова Т. И. Особенности местного иммунного реагирования при нейросифилисе [Электронный ресурс] / Ю. А. Новиков, Т. И. Новгородова, М. Б. Кидалов, А. А. Чермошенцев, С. О. Филиппов, Л. И. Орлова // Сборник тезисов научных работ XII Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. — М, 2012. — 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

7. Новгородова Т. И. Особенности иммунного реагирования при нейросифилисе / Ю. А. Новиков, Т. И. Новгородова, М. Б. Кидалов, Л. И. Орлова, С. О. Филиппов // Вестник дерматологии и венерологии - 2012. - №6. - С. 43-47.

Список сокращений:

1. ИЛ-6, 17-интерлейкиныб, 17;

2. РИФ2оо — реакция иммунофлюоресценции (стандартное разведение сыворотки 1:200);

3. РИФц - реакция иммунофлюоресценции в модификации с цельным ликвором;

4. РМП - реакция микропреципитации;

5. РПГА - реакция пассивной гемагглютинации;

6. ФНО-а - фактор некроза опухолей альфа;

7. ЭЗВД — эндотелий-зависимая вазодилатация;

8. E-selectin — Е-селектин;

9. Ig M,G - иммуноглобулины классов М, G;

10. SI — stiffness index — индекс жесткости ;

11. sVCAM-1 — vascular cellular adhesion molecule-1 — адгезивная молекула сосудистых клеток-1.

На правах рукописи

НОВГОРОДОВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ НЕЙРОСИФИЛИСОМ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург - 2013

Подписано в печать 17.05.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 1,0 Способ печага — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08