Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Дисрегуляторные нарушения в патогенезе болевого синдрома и качество жизни при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

004618875

ТЕПЛЯКОВА Ольга Вячеславовна

ДИСРЕГУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.22 - ревматология

1 3 ЯНВ 23»7

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург-2011

004618875

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гришина Ирина Федоровна Соколова Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Ершова Ольга Борисовна Колотова Галина Борисовна Федоров Андрей Алексеевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Росздрава

Защита диссертации состоится "24" февраля 2011 г в 10 часов на заседании Совета по защите докторских диссертаций Д.208.102.02., созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте ВАК vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан 2010 :

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Акггуалыюсть проблемы. Крупнейшая за историю человечества по масштабам и степени радиационного загрязнения авария, произошедшая в 1986 г. на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), обусловила появление новых направлений исследований, касающихся реализации непосредственных и отдаленных последствий облучения (Иванов В.К. и соавт., 2002; Цыб А.Ф. и соавт., 2006).

Клинические и эпидемиологические исследования последних лет показали, что через 15-17 лет после аварии на ЧАЭС наличие хронической патологии наблюдалось у 90-98% ликвидаторов, при этом в 80% случаев имел место синдром полиморбидности (Орадовская И.В. и соавт, 2004; Cwikel J. et. al., 1997,1998).

К настоящему времени в литературе опубликовано значительное число работ, посвященных оценке влияния ионизирующего излучения на костную и хрящевую ткань (Курпешев O.K., 1984; Москалев Ю.И., 1991). Однако исследования в этой области в основном касались воздействия «высоких» и «средних» доз радиации, тогда как до сих пор остаются предметом дискуссий вопросы о роли «малых» доз радиации в формировании в отдаленные сроки заболеваний, в том числе и костно-мышечной системы, ввиду их малой изученности (Дощенко В.Н. и соавт., 2003; Никифорова И.Д. и соавт., 2000; Орадовская И.В. и соавт., 2004; Ogava Y. et al., 2003). Имеются лишь единичные исследования, свидетельствующие в целом о большей частоте данной патологии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЛПА), получивших преимущественно облучение в малых дозах, чем в общей популяции.

Известно, что в структуре заболеваемости у ЛПА патология костно-мышечной системы встречается в 30,6% - 68% случаев (Никифорова И.Д. и соавт., 2000; Parfitt Т., 2006). Несмотря на высокую частоту поражения костно-мышечной системы у ЛПА, имеющиеся в литературе сведения, касающиеся патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования данной

патологии, малочисленны, в основном носят фрагментарный и, нередко, противоречивый характер.

Многими исследователями признается ведущая роль сосудистых изменений в реализации патогенетических механизмов эффектов облучения различных органов и тканей в отдаленном периоде после внешнего лучевого воздействия. Согласно мнению ряда исследователей, одной из причин отдаленных последствий облучения является повреждение наиболее радиочувствительных эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, что приводит к последующему нарушению микроциркуляции с развитием позднего генерализованного фиброза, в том числе и в структурах опорно-двигательного аппарата (Воробьев Е.И., 1985; Москалев Ю.И., 1991). Ряд других исследователей, напротив, предполагают, что отдаленные последствия радиации связаны с первичным повреждением и гибелью костных клеток, связанных с увеличением пероксидазной активности, которая наблюдается даже после облучения малыми дозами (С^а\уа У., 2003). При этом отмечают, что разнообразие отдаленных последствий радиации, различие во времени их проявления, тяжести и скорости развития можно объяснить кинетикой клеток -медленным их делением. (Коггл Дж., 1984; Конопляников А.Г, 1984).

Установленные в последние десятилетия взаимосвязи вегетативной нервной системы с психологическими факторами, и, прежде всего роль психоэмоционального стресса в генезе вегетативной дисфункции, вызывают научный и практический интерес к психогенному аспекту при поражении опорно-двигательного аппарата у ЛПА. Так, по мнению ряда исследователей, соматические эффекты аварии на ЧАЭС в виде полиморбидности связаны с длительным психосоциальным стрессом и не могут рассматриваться как непосредственный результат облучения (Гуськова А.К., 2005; Цыб А.Ф. и соавт., 2006; В1есЬеП 3., 2007; Отиго^ои Е. еЫ, 2003; р15сЬшап Н.К. еЫ., 1999).

Актуальной и до сих пор неизученной остается проблема формирования болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата у

ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, по своим характеристикам не укладывающегося в рамки какой-либо нозологической формы или не соответствующего выраженности патологического процесса. Ряд исследователей указывали на высокую распространенность «неясных» миалгий (до 73%), оссалгий (до 64%) и артралгий (до 85%) у данной категории пациентов (Киндрас Г.П. и соавт.,1999; Трошина О.В., 2004), однако не определены основные патогенетические механизмы, моделирующие процесс их возникновения с учетом функционального состояния сосудистого русла, эндотелия, вегетативной нервной системы и психологических особенностей пациентов.

Также остается малоизученным влияние патологии костно-мышечной системы на качество жизни ЛПА (Бримкулов H.H. и соавт., 2002; Захаров В.И. с соавт., 1994). Кроме того, в литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся тактики ведения участников ликвидации аварии на ЧАЭС с поражением костно-мышечной системы с учетом психологических и поведенческих факторов.

Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет установить патогенетические механизмы, лежащие в основе формирования болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата и усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения за ЛПА с поражением костно-мышечной системы и, возможно, тем самым улучшить их качество жизни.

Цель исследования: разработать концепцию патогенеза формирования болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с учетом наиболее часто встречающихся нозологических форм, функционального состояния сосудистого русла, эндотелия, вегетативной нервной системы и психологических особенностей пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и выявить клинические особенности течения патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде.

2. Выявить особенности структурно-функционального состояния магистральных церебральных артерий у лиц с поражением опорно-двигательного аппарата, ассоциированного с болевым синдромом, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения на ЧАЭС.

3. Установить особенности гемодинамических параметров кровотока в плечевой артерии у лиц с поражением опорно-двигательного аппарата, ассоциированного с болевым синдромом, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения на ЧАЭС, с учетом функционального состояния эндотелия по данным пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией.

4. Исследовать влияние состояния вегетативного гомеостаза и психологических факторов на манифестацию болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

5. Обосновать возможные механизмы, лежащие в основе возникновения болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата, с учетом ремоделирования сосудистого русла, вегетативного гомеостаза и психологических нарушений у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

6. Выявить взаимосвязь основных характеристик болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата и показателей качества жизни и на основании полученных данных составить рекомендации, направленные на повышение качества обследования и динамического наблюдения ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих патологией опорно-двигательного аппарата.

Научная новизна

Впервые на основе данных комплексного клинико-инструментального обследования изучена распространенность и установлена нозологическая принадлежность суставной патологии у ликвидаторов последствий аварии на

ЧАЭС. Уточнены особенности болевого суставного синдрома у ЛПА с учетом нозологической формы и доказан хронический характер боли у данной категории больных.

Впервые на основе комплексного ультразвукового допплеровского исследования церебральных сосудов и дуплексного сканирования плечевой артерии с пробой постокклюзионной реактивной гиперемии и с нитроглицерином проведен углубленный анализ структурно-функционального состояния сосудистого русла у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с болевым синдромом, в том числе с учетом нозологической формы поражения опорно-двигательного аппарата.

Изучено состояние вегетативного гомеостаза, а также психологических факторов и их влияние на манифестацию болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Установлено, что хронический характер ноцицептивной боли при патологии опорно-двигательного аппарата у ЛПА является запускающим фактором для формирования нейропатических и психогенных характеристик боли.

Показано, что особенности ремоделирования артериального русла с развитием эндотелиальной дисфункции, симпатовагальный дисбаланс и психологическая дезадаптация могут вносить определенный вклад в формирование болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

На основании совокупности результатов клинико-лабораторных показателей, инструментальных данных и их математико-статистического анализа впервые разработана концепция патогенеза формирования болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Показано влияние психологических и соматических факторов на качество жизни ЛПА с патологией опорно-двигательного аппарата. Установлено, что волевая составляющая у ЛПА, страдающих заболеваниями

костно-мышечной системы, может являться маркером отбора в реабилитационные группы.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость комплексного обследования ЛПА с патологией опорно-двигательного аппарата, в том числе с учетом нозологических форм, позволяющего объективно оценить церебральный кровоток, структурно-функциональное состояние сосудистого русла и функцию эндотелия.

Выявлена взаимосвязь между состоянием мозгового кровотока, сосудистого русла, функцией эндотелия и формированием болевого синдрома, ассоциированного с заболеваниями мягких тканей и фибромиалгией, что требует активного выявления данных нарушений для подбора медикаментозной терапии.

В работе установлено, что хронический характер ноцицептивной боли и вегетативный дисбаланс при патологии опорно-двигательного аппарата у ЛПА являются запускающими факторами для формирования нейропатических и психогенных характеристик боли.

В работе показано, что высокая реактивная и личностная тревожность, высокая степень переживания больными неблагоприятных последствий заболевания оказывают значимое неблагоприятное влияние на течение патологии опорно-двигательного аппарата.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения психологической коррекции и психотерапевтических методов в комплекс реабилитационных мероприятий для ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата.

В работе показана необходимость оценки качества жизни ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата и проведение мониторинга психологического благополучия, как отдельного человека, так и группы ЛПА в целом.

Представлены возможности использования метода по определению уровня внутреннего контроля как способа оптимизации отбора ЛПА с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в реабилитационные группы.

Внедрение результатов исследования

Принципы комплексного обследования состояния опорно-двигательного аппарата у ЛПА и способ отбора ЛПА с патологией костно-мышечной системы в реабилитационные группы внедрены в работу Свердловского областного центра радиационной медицины на базе ГУЗ «Свердловская областная больница №2», городского ревматологического центра г.Екатеринбурга, Медицинского объединения «Новая больница».

Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами VI курса лечебно-профилактического и медико-профилактического факультетов, при подготовке интернов и ординаторов, при проведении образовательных семинаров по проблемам хронической боли и состояния волевой составляющей с врачами терапевтических специальностей.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены на IV и V съездах ревматологов России (2005, 2009гг.), I Национальном конгрессе терапевтов (2006г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2007г.), II съезде кардиологов Уральского федерального округа (2007г.), III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (2007г.), IV международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (2007г.), Annual European Congress of Rheumatology EULAR (2007,2008гг.), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (2008г.), Всероссийской научно-практической конференции «Исследование качества жизни в здравоохранении» (2008г.), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (2008г.), II съезде врачей

ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа (2008г.), заседании кафедры поликлинической терапии ультразвуковой и функциональной ГОУ ВПО УГМА (Протокол № 3/2010), совместном заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и ревматологии ГОУ ВПО УГМА (Протокол № 76/10). Публикации.

По теме и материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 11 в рецензируемых журналах. Получено положительное решение о выдаче патента от 06.10.2010, по заявке № 2009122940/14(031659) от 15.06.2009.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 360 источников, в т.ч. 213 отечественных и 147 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 69 таблицами и 25 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1.Ведущей патологией опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде являются заболевания мягких тканей и фибромиалгия, выявляемые в 49,7% и 16,2% случаев соответственно.

2. Снижение мозгового кровотока, развитие сосудистой дезадаптации и нарушение механизма ауторегуляции, обусловленные изменениями архитектоники сосудистой стенки мозговых артерий, могут служить одним из патогенетических механизмов формирования болевого синдрома, и являться определяющим в его основных характеристиках у ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата.

3. ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией, имеют место достоверно более низкие значения скоростных показателей кровотока и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии по данным проб эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии,

чем ЛПА с болевым синдромом и заболеваниями мягких тканей, а также ЛПА без патологии опорно-двигательного аппарата.

4. У ЛПА, страдающих заболеваниями мягких тканей, основным вариантом вегетативного обеспечения является гиперсимпатикотония, тогда как у ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией, -гиперсимпатикотония и ваготония, при этом нарушение симпатовагальных взаимоотношений с преобладанием парасимпатикотонии встречалась достоверно чаще, чем у ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с заболеваниями мягких тканей.

5. Высокая личностная тревожность ассоциируется с формированием фибромиалгии у ЛПА, а также, в целом, приводит к снижению качества жизни ЛПА, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

6. Определение уровня внутреннего контроля является доступным скрининговым методом, позволяющим оптимизировать процесс оказания медицинской помощи ЛПА, страдающим заболеваниями опорно-двигательной системы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы

В исследование включено 334 мужчины - ликвидатора последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС в 1986-89 гг., средний возраст которых составил 52,5±8,2 года. Отбор пациентов для обследования осуществлялся по данным Российского государственного медико-дозиметрического регистра в период с октября 2004 по декабрь 2009 г. Средняя паспортизированная доза облучения у ЛПА составила 11,02±6,42 сГр.

Критериями исключения из исследования были: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, ишемический инсульт, клещевой энцефалит и травматические повреждения периферических нервов в анамнезе.

Контрольную группу составили 196 добровольцев - мужчин, не имевших контакта с радиоактивным излучением, средний возраст которых составил 53,8±9,8 года. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1; различия между группами статистически незначимы.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных групп

Признаки Группа ЛПА (п=334) Группа сравнения (п=196) Р

Возраст, лет 52,5±8,2 53,8±9,8 0,12

Курение, абс. (%) 231 (69,2) 128 (65,3) 0,17

Индекс массы тела (кг/м2) 26,35+4,64 26,91 ±4,18 0,14

Профессиональный статус абс. (%): -рабочие -служащие и военнослужащие 252 (75,45) 82 (24,56) 139(70,9) 57(29,1) 0,22 0,22

Проживание, абс. (%): -город -сельская местность 278 (83,2) 56(16,8) 168(85,7) 28(14,3) 0,52 0,52

С целью выявления частоты формирования патологии опорно-двигательного аппарата у ЛПА на первом этапе, всем пациентам, включенным в исследования, проводилось детальное клинико-инструментальное обследование, позволяющее диагностировать патологию костно-мышечной системы с учетом ее основных нозологических форм и выделить основные характеристики болевого синдрома, ассоциированного с выявленной патологией.

Ввиду высокой частоты диагностики на предыдущем этапе исследования у ЛПА болезней мягких тканей и фибромиалгии, протекающих с болевым синдромом, на следующих этапах исследования нами изучались возможные патогенетические механизмы формирования болевого синдрома у ЛПА в целом и с учетом вышеуказанных нозологических форм.

Следует отметить, что диагноз заболеваний мягких тканей верифицировался в случае выявления патологии, предусмотренной МКБ-10 в разделе «Болезни мягких тканей»: М 60-63 - болезни мышц; М 65-68 -поражение синовиальных оболочек и сухожилий; М70-79 - другие болезни мягких тканей. Диагноз фибромиалгии устанавливался на основе классификационных критериев Американского Колледжа Ревматологии (Wolfe F., 1990).

Клинико-лабораторное исследование функции щитовидной железы у 66 мужчин - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, средний возраст которых составил 51,8±6,2 года и 34 мужчин, составивших группу сравнения, не имевших в анамнезе радиационного фактора, средний возраст которых составил 52,8±5,7 года, включало определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) (ME), свободного тироксина (СТ4) (пмоль/л) в сыворотке крови иммуноферментным методом (диагностикум «DRG», США).

Для изучения особенностей изменения гемодинамических параметров мозгового кровотока у ЛПА, состояния микроциркуляции и вегетативного гомеостаза с точки зрения прогностической оценки развития болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата, из общего числа обследованных выделено, 104 ЛПА, средний возраст которых составил 51,1 ±2,1 года. Из них предъявляли жалобы на боль в суставах в течение последнего года 81 человек: 60 ЛПА с заболеваниями мягких тканей, средний возраст которых составил 50,9±2,0 лет и 21 ЛПА с фибромиалгией, в возрасте 51,1±3,1 года. У 23 ЛПА, средний возраст которых, составил 51,2±3,2 года, патологии опорно-двигательного аппарата не выявлено. Группу сравнения составили 48 мужчин в возрасте 51,3±1,8 лет, не имевших в анамнезе радиационного фактора и заболеваний, способных оказать влияние на вышеуказанные параметры.

Для оценки состояния церебрального кровотока у ЛПА в целом и с учетом нозологических форм проведена эстракраниальная допплерография общих (ССА), внутренних (ICA) сонных и позвоночных (VA) артерий (линейный датчик с частотой 7,5 МГц) и транскраниальная допплерография

кровотока в области Ml сегмента средней мозговой артерии - МСА (фазированный датчик с частотой 2 МГц; «Cypress, Siemens», Германия).

Изучалось состояние комплекса интима-медиа (КИМ) (мм) каротидной зоны. Исследуемые допплерографические параметры были разделены на следующие группы: основные абсолютные и относительные гемодинамические параметры кровотока соответственно. К абсолютным параметрам кровотока отнесены следующие: пиковая систолическая скорость (PSV) (см/с); конечная диастолическая скорость (EDV) (см/с); усредненная по времени средняя скорость (TAPV) (см/с). Относительными параметрами кровотока являлись следующие: индекс резистентности (RI) (ед.); пульсационный индекс (PI) (ед.); систоло-диастолическое отношение (S/D) (ед.); индекс стабильности потока (SFI) (ед.). Рассчитывались показатели, отражающие состояние центральной гемодинамики и позволяющие косвенно оценить перфузию головного мозга: церебральное перфузионное давление (СРР) (мм.рт.ст.); индекс гидродинамического сопротивления (RAP) (мм рт.стхс/м); индекс мозгового кровотока (BFI) (см/с).

С целью оценки состояния микроциркуляции, как прогностического фактора возникновения болевого синдрома в структурах опорно-двигательного аппарата, проведено ретроспективное исследование микроциркуляторного русла с использованием реовазографии верхних и нижних конечностей, выполненной у ЛПА через 6-8 лет после участия в аварийных работах.

Для уточнения наличия связи между патологией опорно-двигательного аппарата и нейропатическим компонентом, как возможным патогенетическим механизмом хронизации боли, проведена электронейромиография (ЭНМГ) с использованием двухканального миографа Sapphire 2 ME фирмы «Medelec» (Великобритания). Оценка проводящей функции симпатических волокон периферических нервов проводилась с помощью исследования вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП). Регистрировали амплитуду (цУ) и латентное время (с) ВКСП кисти и стопы. Для уточнения особенностей изменения вегетативной регуляции сердечного ритма пациентам выполнена

кардиоритмография (КРГ) с проведением активной ортостатической пробы. Исследование проводилось на аппаратно-програмном комплексе «Валента» (Санкт-Петербург, НПП «НЕО»).

Для клинической оценки функции эндотелия и системы гемостаза обследовано 45 ЛПА, в возрасте 50,8±2,6 года и 45 пациентов, средний возраст которых составил 50,9±3,1 года, не имевших в анамнезе радиационного фактора. Для оценки функционального состояния эндотелия выполнялась проба с постокклюзионной реактивной гиперемией по классической методике предложенной Celermajer D.S. в модификации Ивановой О.В. (Celermajer D.S., 1992; Иванова О.В., 1997). Проводились измерения диаметра на 30, 60 и 90 секундах и 5-ой минуте после реперфузии в фазу диастолы. Также изучалась эндотелийнезависимая вазодилатация в пробе с нитроглицерином. После возвращения диаметра артерии к исходному (через 7-10 минут) пациент сублингвально получал нитроглицерин в дозе 0,4 мг. Диаметр артерии измерялся на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах пробы.

Нормальной реакцией считалась дилатация артерии на фоне постокклюзионной реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра. Одновременно оценивалась усредненная по времени скорость кровотока. Величина объемной скорости кровотока вычислялась как произведение площади поперечного сечения сосуда на усредненную по времени скорость кровотока. Для стандартизации результатов пробы вычисляли показатель напряжения сдвига на эндотелий (х).

Для оценки состояния гемостаза проводились гемореологические исследования, которые включали исследование сосудисто-тромбоцитарного звена на аппарате «Whole blood aggregometer» (фирма «Chrono-Log corporation», США) с определением количества тромбоцитов, проведение гемолизат-агрегационного теста (ГАТ) с определением времени агрегации (ВА) (сек); рассчитывался индекс активации тромбоцитов (ИАТ) (ед.). Также оценивали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (сек), «РТТ-дианостикум» (фирма «Roche»), концентрацию фибриногена (г/л) -

«МиШйЬгеп*и-диагностикум» (лаборатория «Dade Behring Marburg», США), активность антитромбина-III (%), «ХромоТех-Антитромбин» (фирма «Технология-Стандарт», Россия) фотометрическим методом (длина волны 405 нм); эуглобулиновый фибринолиз (мин); ХН-а зависимый фибринолиз (мин); параметры тромбоэластограммы (ТЭГ).

Для оценки психологических особенностей у 245 ЛПА использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Для исследования качества жизни применялась российская версия опросника SF-36v2tm с последующей перекодировкой данных опросника. В проспективное когортное исследование по установлению волевой составляющей жизнедеятельности для определения целенаправленного поведения с целью избавления от боли при патологии опорно-двигательного аппарата включены 30 ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС: 10 пациентов с фибромиалгией и 20 пациентов с заболеваниями мягких тканей. При исследовании приверженности пациентов к немедикаментозной терапии (лечебная физкультура) клиническое обследование было дополнено заполнением опросника по определению уровня субъективного контроля по методике, предложенной Е.Ф. Бажиным (Бажин Е.Ф. ссоавт., 1983).

Статистические методы обработки

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Отсутствие достоверных отличий распределения от нормального, установленное при помощи теста Колмогорова-Смирнова, позволило использовать t-критерий Стьюдента для определения достоверности различий. Полученные результаты представлены в формате mean±Std. При использовании критерия Стьюдента для множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Различия выборок по качественным признакам проводились по критерию х2- Различия считали достоверными при р<0,05. Для выявления взаимосвязей между переменными вычислялся коэффициент парной

корреляции Пирсона, характеризующий степень линейной взаимосвязи между переменными в выборке.

При обработке материала с распределением, отличным от нормального, для характеристики групп и различий между ними в каждой выборке рассчитывали медианы, 25-й и 75-й перцентили. При расчетах использовали непараметрический метод статистики: тест Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность болезней костно-мышечнон системы и особенности болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде

При сравнительном анализе особенностей течения болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ЛПА и пациентов группы сравнения установлено явное доминирование артралгий среди ЛПА по сравнению с мужчинами, не подвергавшихся воздействию радиационного облучения - 92,5% и 53,6% соответственно (р<0,001). Жалобы на припухлость в суставах у ЛПА регистрировались значительно чаще, чем в группе сравнения -17,1% и 2,5% соответственно (р<0,001). Хронический характер болей (более 3 месяцев за прошедший год) описывали 84,7% ЛПА и только 29,1% пациентов из группы сравнения (р<0,001). ЛПА оценивали боль при движении по ВАШ как более интенсивную, чем пациенты группы сравнения (63,13±23,83 и 50,33±24,23 мм соответственно; р<0,001). Установлено, что у ЛПА количество вовлеченных в процесс суставов, оказалось достоверно выше, чем в группе сравнения: так при пальпации суставов, частота регистрации болезненных суставов у ЛПА составила в среднем 5,98+3,8 суставов, тогда как в группе сравнения 2,67±2,0 (р<0,001); число суставов, в которых ЛПА испытывали боль при движениях в 2 раза чаще регистрировались у пациентов клинической группы в сравнении с лицами, не подвергшимися воздействию ионизирующего излучения (6,62±4,2 и 3,27±2,3 соответственно; р<0,001). При объективном осмотре ограничение подвижности в суставах конечностей выявлены у 142

ЛПА, тогда как в группе сравнения нарушение функции суставов установлено у 36 пациентов (42,5% и 18,4%; р<0,001). В клинической группе в 71,1% случаев имело место нарушение функции плечевого сустава, в группе сравнения патология плечевого сустава зарегистрирована в 58,3% (р=0,14).

Заболевания мягких тканей у ЛПА более, чем в два раза превышали частоту их формирования в группе необлученных лиц - 49,7% и 22,4% соответственно (р<0,001). При заболеваниях мягких тканей у ЛПА наиболее часто регистрировали поражения области плеча - в 33,1% случаев; энтезопатии нижних конечностей - в 24,1% случаев; другие энтезопатии, включая эпикондилиты, стиллоидиты и прочее - в 36,1% случаев. В группе сравнения соответствующую патологию наблюдали в 36,4%; 11,4% и 31,8% случаев, что не имеет достоверных различий с группой ЛПА.

Диагноз фибромиалгии у ЛПА регистрировали в 16 раз чаще, чем у лиц в группе сравнения - 16,2% и 1,0% соответственно (р<0,001).

Особенности функционального состояния щитовидной железы, сосудистого русла, свертывающей и противосвертывающей систем гемостаза и вегетативного гомеостаза у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с патологией опорно-двигательного аппарата

Результаты, полученные при сравнительном анализе лабораторных показателей функционального состояния щитовидной железы у ЛПА в отдаленном периоде после техногенной катастрофы и в группе лиц, не имевших контакта с радиоактивным излучением, свидетельствовали об отсутствии достоверных различий в значениях ТТГ (1,50±0,84 МЕ и 1,29±0,72 МЕ соответственно) и СТ4 (13,96±3,55 пмоль/л и 12,95±4,28 пмоль/л соответственно) в исследуемых группах. Мы не выявили связи функционального состояния щитовидной железы с развитием болевого синдрома, ассоциированного с патологией опорно-двигательного аппарата, у ЛПА. Так значения ТТГ и СТ4 у ЛПА с фибромиалгией составляли 1,48±0,62

ME и 13,32±3,85 пмоль/л соответственно; у ЛПА с заболеваниями мягких тканей - 1,50±0,86 МЕ и 14,24±3,45 пмоль/л соответственно.

В ряде исследований представлены данные об отрицательном действии радиационного излучения на состояние сосудистого русла в плане повреждения внутренней стенки кровеносных сосудов с развитием дегенерации, утолщения стенок сосудов и нарастания их ригидности. Также, учитывая литературные данные, что одной из причин хронизации боли могут быть изменения нейрональных сетей на фоне сосудисто-метаболических нарушений, обусловленных ригидностью сосудистой стенки, нами проведен сравнительный анализ показателей мозгового кровотока при патологии опорно-двигательного аппарата у ЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде.

Как видно из данных, представленных в таблицах 2 и 3, при сканировании сонных артерий у ЛПА снижение скоростных показателей кровотока в каротидном бассейне у ЛПА сопровождалось снижением PI и достоверным снижением SFI, а также компенсаторным ростом скоростных показателей кровотока в позвоночных артериях. Данные изменения в совокупности с достоверно низкими, в сравнении с контролем, величинами S/D внутренней сонной артерии, могут указывать на снижение церебрального кровотока, вследствии ремоделирования сосудистого русла сонных артерий с нарушением эластичности и повышением жесткости сосудистой стенки, как отдаленного эффекта воздействия радиации.

Показатели линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии у ЛПА практически не отличались от таковых у лиц, не подвергшихся радиационному облучению, однако низкие значения PI и величины S/D у ЛПА (в сравнении с контролем) не позволяют исключить структурную перестройку ее сосудистой стенки в виде снижения ее упруго-эластических свойств.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о снижении церебрального кровотока, развитии сосудистой дезадаптации и нарушении механизма ауторегуляции, возможно вследствие ремоделирования сосудистого русла, протекающего со снижением упруго-эластических свойств сосудистой

стенки. Это может являться отдаленным эффектом воздействия радиации на сосудистую стенку, в результате она становится жестче и ведет к снижению кровотока, что подразумевает уменьшение скорости в ней. Небольшая скорость в сочетании с турбулентностью в жестком сосуде, обеспечивает оптимальные условия доставки прокоагулянтных факторов к заинтересованному участку сосудистой стенки и способствует развитию межмолекулярного взаимодействия, агрегации и адгезии форменных элементов и, таким образом, прогрессированию артериосклероза.

Таблица 3

Основные (абсолютные) гемодинамические параметры кровотока у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (МгШс!)

Сосуды Ликвидаторы (n=I04) Группа сравнения (п=48)

Диаметр ССА (мм) 7,51 ±0,89 7,34 ± 0,78

КИМ ССА (мм) 0,61 ±0,17 0,57 ±0,19

Артерия PSV (см/с) EDV (см/с) ТАРУ (см/с) Диаметр (мм) PSV (см/с) EDV (см/с) ТАРУ (см/с) Диаметр (мм)

ССА 37,0± 10,8* 14,0± 4,1 22,5± 5,5 7,53+ 0,93 41,8± 13,0 16,2± 10,8 22,6± 6,1 7,38+ 0,94

ICA 38,2± 11,1** 16,7± 5,3 24,9+ 6,7 43,4+ 4,3 17,5+ 5,7 25,9± 7,8

VA 27,8± 11,6* 12,5+ 5,9** 18,5+ 5,2* 3,60+ 0,55 24,6+ 7,9 10,6± 4,0 16,8± 4,9 3,54+ 0,54

MCA 74,9± 18,6 36,1+ 9,4 52,6± 13,2 74,7± 19,3 34,8± 8,8 50,1 + 12,3

Примечание: здесь и ниже *- соответствует р<0,05; ** - <0,01; *** - <0,001

Таблица 4

Основные (относительные) гемодинамические параметры кровотока у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (М+^с!)

Сосуды Ликвидаторы (п=104) Группа сравнении(п=48)

PI R1 S/D SF1 PI RI S/D SFI

ССА 1,01± 0,22** 0,62± 0,07 2,71± 0,55 0,36± 0,15** 1,20+ 0,39 0,64+ 0,06 2,81+ 0,71 0,44+ 0,11

]СА 0,86+ 0,18* 0,56+ 0,06 2,31± 0,41* 0,34+ 0,08** 0,99+ 0,36 0,58+ 0,08 2,54+ 0,63 0,38± 0,10

VA 0,83± 0,18 0,55+ 0,08 2,30+ 0,44 0,32+ 0,08 0,85± 0,10 0,58± 0,05 2,3 9± 0,30 0,32+ 0,04

МСА 0,75± 0,13* 0,52± 0,06 2,10± 0,30* 0,28± 0j|*** 0,81± 0,18 0,54± 0,07 2,19± 0,22 0,33± 0,08

Сравнительный анализ значений КИМ, абсолютных и относительных показателей кровотока в сонных и средней мозговой артериях у ЛПА с болевым синдромом при патологии опорно-двигательного аппарата позволил выявить более низкие показатели TAPV в общей сонной артерии в группе ЛПА с фибромиалгией, в сравнении с TAPV в группе ЛПА без БКМС (21,6±3,5 см/с и 23,7±3,2 см/с соответственно; р=0,049). Изменения скоростных показателей у ЛПА сопровождались снижением PI общей сонной артерии у ЛПА с фибромиалгией по сравнению с ЛПА без патологии опорно-двигательного аппарата (0,97±0,12 и 1,04±0,10 соответственно; р=0,05) и отношения S/D в тех же группах (2,70±0,21 и 2,83±0,21 соответственно; р=0,049), что свидетельствовало о более выраженном ремоделировании сосудистого русла, снижении эластичности сосудистой стенки и повышении ее жесткости, прежде всего в системе каротидного бассейна у ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией. Тогда как у ЛПА с заболеваниями мягких тканей имело место лишь снижение ТАРУ, которая составила 21,2±4,0 см/с и существенно отличалась от показателя в группе ЛПА без БКМС - 23,7±3,4 см/с (р=0,008) в ССА при нормальных значениях относительных параметров

кровотока. в сонных артериях, что, в целом, также свидетельствует о ремоделировании сосудистой стенки и связанным с ним снижением кровотока в каротидного бассейне, однако менее выраженном, чем у ЛПА с фибромиалгией.

При проведении корреляционного анализа была установлена взаимосвязь между основными характеристиками болевого синдрома и особенностями гемодинамики в системе средней мозговой артерии. Выраженность болевого синдрома, число болезненных суставов при пальпации, имели обратную зависимость от показателей линейной скорости кровотока (г=-0,40, р<0,05 и г=-0,39; р<0,05 соответственно), тогда как показатель физического функционирования по шкале 8Р-36, напротив, имел прямую корреляционную связь с данными параметрами кровотока (1=0,35, р<0,05). Кроме того, выраженность болевых ощущений у ЛПА зависела от значений индекса мозгового кровотока в виде его роста (г=0,35, р<0,05) и снижения гидродинамического сопротивления (1=-0,34, р<0,05).

Уязвимость эндотелия к радиоактивному излучению предполагает возможность развития нарушений эндотелиальной функции у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Кроме того, выявленное нами ремоделирование, сосудистого русла с развитием артериосклероза у ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата позволяет предположить, что функциональное состояние эндотелия также может вносить вклад в формирование болевого синдрома у ЛПА при поражении опорно-двигательного аппарата. Это и определило цель нашего исследования на данном этапе.

Как видно из данных представленных в таблице 4, при проведении пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией, мы не выявили различий в параметрах исходных значений диаметра плечевой артерии у ЛПА и пациентов группы сравнения. Однако обращал на себя внимание достаточно низкий прирост диаметра плечевой артерии и тенденция к снижению линейной и объемной скорости после декомпрессии у ЛПА, в сравнении с группой контроля.

Таблица 4

Изменение плечевой артерии в пробе с постокклюзионной реактивной гиперемией у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

Группы Время, мин

исходно (мм) 0,5 1 1,5 5

Изменение диаметра плечевой артерии (% к исходным значениям)

ЛПА, п=45 4,36 ±0,58 4,33 ±3,69 6,36 ± 5,66 8,02 ± 7,06 2,04± 1,76

Группа сравнения, п=45 4,38 ± 0,49 8,37 ±3,93 10,84 ±5,61 9,16 ±7,21 7,11 ±5,50

Р нд 0,004 0,002 нд <0,001

Линейная скорость кровотока в плечевой артерии, м/сек

ЛПА, п=45 7,49+5,41 10,99±5,89 8,93+4,26 7,43±5,12 7,23+4,57

Гр. сравнения, п=45 8,88 ±4,93 12,89 ±6,66 11,2 ±5,19 9,05 ± 5,49 8,43 ±6,04

Р нд нд 0,032 нд нд

Объемная скорость кровотока в плечевой артерии, мл/мни

ЛПА, п=45 115,4+ 94,5 188,7± 130,8 152,9± 81,4 135,3± 106,9 126,6± 87,1

Группа сравнения, п=45 123,67 ± 62,76 231,29 ± 134,18 208,11 ± 114,82 157,78 ± 90,6 137,02 ± 93,56

Р нд нд 0,014 нд нд

Степень выраженности первичной реакции на пробу у ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией, оказалась выше, чем у лиц контрольной группы в виде увеличения диаметра плечевой артерии (табл. 5), и снижении как линейной, так и объемной скорости кровотока в плечевой артерии (табл.6). Данная тенденция сохранялась и концу 5 минуты после декомпрессии. Тогда как у ЛПА с болевым синдромом, связанным с заболеваниями мягких тканей, увеличение диаметра плечевой артерии в ответ на пробу регистрировалось к концу 90 секунды на фоне практически

равнозначных с группой ЛПА без БКМС значениях линейной скорости и явном снижении объемной скорости кровотока в плечевой артерии в течение всей пробы.

Таблица 6

Результаты пробы с постокклюзиониой реактивной гиперемией у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих заболеваниями опорно-двигателыюго аппарата

Группы ЛПА Время, мин

исходно (мм) 0,5 1 1,5 5

Изменение диаметра плечевой артерии (% к исходным значениям)

ЛПА без патологии опорно-двигателыюго аппарата, п=15 (1) 4,54+0,45 2,76±3,44 5,36+4,26 7,56+6,16 0,09+0,55

ЛПА с заболеваниями мягких тканей, п=18 (2) 4,27+0,42 2,94±3,81 5,83±4,82 6,43±4,78 2,18+2,34

ЛПА с фибромиалгией, п=12 (3) 4,35±0,44 8,50±9,11 8,47±6,66 8,89+7,45 4,17±3,59

Р1-2 нд нд нд нд 0,0012

Р1-3 нд 0,05 нд нд <0,001

Р2-3 нд 0,06 нд нд 0,1

Поскольку проба эндотелийзависимой вазодилатации приводит к временной ишемии плечевой артерии, то при прекращении компрессии система магистральных сосудов стремится как можно быстрее восстановить адекватное кровоснабжение ее в объеме, соответствующем первоначальному, в связи с этим временно возрастает скорость кровотока. При этом более низкие параметры объемной скорости кровотока и значения показателя напряжения сдвига на эндотелий у ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии являются следствием наличия эндотелиальной дисфункции и, возможно,

снижения локальных метаболических потребностей периферических тканей на фоне генерализованной радиационной ангиопатии.

Таблица 7

Скорость кровотока в плечевой артерии при проведении пробы постокклюзионной реактивной гиперемией

Средняя линейная скорость кровотока, м/сек

Время, мин ЛПА без БКМС п=15(1) ЛПА с заболеваниями мягких тканей, п=18 (2) ЛПА с фибро миалгией, п=12 (3) Р1-2 Р1-3 Р2-3

Исход но 9,03 ±5,13 7,36 ±3,62 5,65 ± 2,94 нд 0,044 нд

0,5 13,2 ±5,58 10,53± 3,43 9,53 ± 4,08 нд 0,06 нд

1,0 9,66 ±5,61 8,78 ± 3,26 8,20 ±3,70 нд нд нд

1,5 9,11 ±4,52 6,84 ±3,61 6,08 ± 3,88 нд 0,096 нд

5 8,50 ± 3,06 7,02 ±3,18 5,82 ±3,61 НД 0,052 нд

Средняя объемная скорость кровотока, мл/сек

Исход но 147,2 ±96,1 107,4 ±63,4 85,1 ±50,1 нд 0,043 нд

0,5 233,3 ± 156,1 190,8 ± 105,3 147,7 ±84,2 нд 0,072 нд

1 172,3 ± 100,6 139,4 ±55,9 147,5 ± 87,3 нд нд нд

1,5 173,7 ± 113,8 110,5 ±66,7 121,4± 91,3 0,068 нд нд

5 152,7 ± 101,3 113,9 ±57,9 110,8 ±86,5 нд нд нд

Показатель напряжения сдвига на эндотелий (т)

Исхо дно 0,41 ±0,11 0,35 ± 0,08 0,26 ±0,13 0,09 0,004 0,045

5 0,36 ±0,16 0,31 ±0,14 0,24 ±0,14 нд 0,047 нд

Кроме того, различия в динамике показателей диаметра плечевой артерии линейной и объемной скорости, а также показателя напряжения сдвига на эндотелий у ЛПА с фибромиалгией и заболеваниями мягких тканей, вероятно,

связаны с различным фоновым состоянием тонуса сосудистого русла: имеющейся тенденцией к его повышению у обследованных ЛПА; выраженностью эндотелиальной дисфункции; структурной перестройкой сосудистого русла, что можно расценить как отдаленные эффекты радиационного воздействия на сосудистую стенку, приводящие к монотипной реакции сосудистого русла в виде периферического вазоспазма различной степени выраженности.

Подтверждением данного суждения могут являться и результаты пробы с нитроглицерином (табл.8, 9), свидетельствующие о более выраженной сосудистой дезадаптации, обусловленной как имеющей место радиационной ангиопатией, так и архитектоникой сосудистой стенки периферических артерий, что может вносить определенный вклад в формирование болевого синдрома и определять его у ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата.

При повреждении эндотелиальных клеток происходит активация и адгезия тромбоцитов, а также активация системы свертывания крови. Активация тромбогенного потенциала способна, в свою очередь, еще больше ухудшать трофику тканей. При проведении сравнительного анализа функциональной активности системы гемостаза у 45 ЛПА и 45 пациентов без факта воздействия ионизирующего излучения в анамнезе, установлено укорочение времени агрегации тромбоцитов (ВА 10 2) у ЛПА в сравнении с показателями в группе необлученных лиц (17,2±3,74 сек и 18,9±3,85 сек соответственно; р=0,046) на фоне увеличения индекса агрегации тромбоцитов у ЛПА (1,51±0,27 ед. у ЛПА и 1,37±0,31 ед. в группе необлученных лиц соответственно; р=0,03).

Кроме того, установлено укорочение времени коагуляции тромбоэластораммы у ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией, в сравнении с ЛПА без патологии опорно-двигательного аппарата (8,87±1,12 мин и 11,0±2,49 мин соответственно; р=0,009) и

однотипными изменениями времени реакции тромбоэластограммы в данных группах (3,22±1,00 мин и 4,Ю±1,44 мин соответственно; р=0,1 соответственно).

Таблица 8

Изменение диаметра плечевой артерии в пробе с нитроглицерином у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Диаметр плечевой артерии (% к исходным значениям)

Группы Л ПА Время, мин

исходно 1 2 3 4 5

ЛПА без патологии опорно-двигательного аппарата, п=15 (1) 4,54± 0,44 7,54± 6,44 12,82± 8,95 14,0± 8,12 12,11± 7,70 9,76± 7,79

ЛПА с заболеваниями 4,27+ 6,69± 9,94+ 14,24+ 11,52± 12,31+

мягких тканей, п=18 (2) 0,42 6,46 6,43 8,85 9,03 7,33

ЛПА с фибромиалгией, 4,35± 13,10± 21,05± 20,45+ 20,04± 24,10±

п=12 (3) 0,44 5,07 8,20 6,06 4,70 4,21

Р.-2 нд нд нд нд нд нд

Р|-3 нд 0,021 0,037 0,029 0,004 <0,001

1*2-3 нд 0,006 <0,001 0,033 0,003 <0,001

Диаметр плечевой артерии (абсолютные показатели, мм)

ЛПА без патологии опорно-двигательного аппарата, п=15 (1) 4,54+ 0,44 4,88± 0,69 5,12± 0,55 5,19+ 0,70 5,10+ 0,70 4,98+ 0,61

ЛПА с заболеваниями 4,27± 4,57± 4,71± 4,86+ 4,78± 4,68±

мягких тканей, п=18 (2) 0,42 0,44 0,47 0,46 0,58 0,49

ЛПА с фибромиалгией, 4,35+ 4,93± 5,23+ 5,25± 5,22+ 5,35±

п=12 (3) 0,44 0,44 0,53 0,39 0,48 0,59

Р1-2 нд нд нд нд нд нд

Р1-3 нд ид нд нд нд нд

Р2-3 нд 0,039 0,01 0,021 0,034 0,003

Таблица 9

Объемная и линейная скорость кровотока в плечевой артерии при проведении пробы с нитроглицерином

Время, мин Линейная скорость кровотока, м/сек Р1-2 Р1-3 Р2-3

ЛПА без патологии опорно-двигательного аппарата п=15(1) ЛПА с заболеваниями мягких тканей N=18(2) ЛПА с фибро миалгией п=12 (3)

исходно 9,03 ± 5,83 7,36 ± 3,62 5,65 ± 2,94 НД 0,091 нд

1 7,87 ±5.13 6,06 ±3,01 5,43 ±3,86 НД нд нд

2 8,36 ± 4.63 6,89 ±2,80 5,85 ±3,81 НД нд нд

3 7,14 ±4,20 6,99 ± 2,59 5,37 ±3,57 НД нд нд

4 6,46 ±3.83 5,28 ± 2,48 4,45 ± 3.44 нд нд н д

5 7,79 ±4,19 5,79 ±2.61 4,79 ±3.71 нд 0,068 нд

Объемная скорость кровотока, мл/сек

исходно 147,2 ±96,1 107,4 ±88,4 85,1 ±50,1 нд 0,043 нд

1 144,9 ±85,4 95,3 ±42,4 111,4 ± 70,4 0,052 нд нд

2 164,5 ±102,5 99,9 ±46,3 131,7 ± 102,6 0,035 нд нд

3 150,2 ±106,3 93,0 ±77,5 123,9 ±83,5 нд нд нд

4 131,3 ±74,9 92,0 ± 42,6 101,0 ±86,8 0,079 нд нд

5 153,6 ±96,8 105,6 ±55,2 119,5 ±94,8 нд нд нд

При проведении ретроспективного анализа данных реографического исследования сосудов конечностей выполненных в период с 1992-94 гг. у 104 ЛПА, из которых 23 ЛПА не имеют в настоящее время поражения опорно-двигательного аппарата, 60 ЛПА имеют болевой синдром, ассоциированный с заболеваниями мягких тканей, 21 ЛПА - с фибромиалгией, свидетельствуют о том, что у ЛПА, у которых в настоящее время сформировался болевой синдром ассоциированный с фибромиалгией и заболеваниями мягких тканей, значения РИ имели (через 6-8 лет после аварии) достоверно большие значения, чем у

ЛПА без формирования патологии опорно-двигательного аппарата, При этом изменения РИ регистрировали преимущественно в дистальных отделах конечностей и у ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией.

Таблица 8

Географические индексы у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС через 6-8 лет после аварии в зависимости от формирования

патологии опорно-двигательного аппарата

Уровень ЛПА без ЛПА с ЛПА с Р1-2 Риз Рм

измерения ревматических заболеваниями фибро

заболеваний, мягких тканей, миалгией,

п=23 (1) п=60 (2) п=21 (3)

голень 1,83±0,53 1,77±0,57 1,82+0,42 НД нд НД

стопа 0,74±0,28 0,90±0,36 0,78±0,35 0,046 нд НД

палец стопы 0,76+0,22 0,85+0,39 0,96+0,34 нд 0,041 нд

предплечье 1,00±0,33 1,01+0,31 1,17+0,32 нд 0,088 0,05

кисть 0,61±0,30 0,68+0,36 0,63+0,24 нд нд нд

палец кисти 1,04±0,36 1,11±0,29 1,26±0,41 нд 0,064 0,10

Полученные данные могут являться подтверждением суждения о «дифференцированном» вкладе генерализованной радиационной ангиопатии, как отдаленного последствия облучения, проявлением которой являются эндотелиальная дисфункция, нарушение микроциркуляции и развитие генерализованного фиброза сосудистой стенки, в формирование болевого синдрома у ЛПА с фибромиалгией и заболеваниями мягких тканей.

Особенности вегетативного гомеостаза у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде, его роль в формировании болевого синдрома, ассоциированного с поражением опорно-двигательного аппарата

Данные анализа вегетативного гомеостаза, полученные при проведении активной ортостатической пробы, показали, что преобладающим типом ВО у

ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с заболеваниями мягких тканей, также как и у ЛПА без БКМС, являлась гиперсимпатикотония, которая встречалась одинаково часто в исследуемых группах - в 66,7% и в 65,2% случаев соответственно (табл.9). В группе ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией, гиперсимпатикотонический и ваготонический типы ВО встречались одинаково часто, в 42,9% соответственно, однако в отличие от ЛПА с заболеваниями мягких тканей достоверно чаще регистрировался вариант недостаточного ВО (р=0,011) и реже избыточного ВО (р=0,061).

Таблица 9

Показатели вегетативного обеспечения у ЛПА с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Группы ЛПА Нормальное ВО Недостаточное ВО Избыточное ВО

Патология мягких тканей, п= 60(1) 11 (18,3%) 9(15,0%) 40 (66,7%)

Фибромиалгия, п=21 (2) 3(14,2%) 9 (42,9%) 9 (42,9%)

ЛПА без БКМС,п=23 (3) 5(21,7%) 3 (13,1%) 15(65,2%)

Р|-2 нд 0,011 0,061

Р.-з нд нд нд

Рг-з нд 0,036 нд

Для уточнения вклада нейропатического компонента в формирование и хронизацию боли у ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата, в том числе с фибромиалгией и заболеваниями мягких тканей, проведено исследование СПИ и амплитуды ВКСП у 104 ЛПА, из котрых 23 ЛПА не имели поражения опорно-двигательного аппарата, 60 ЛПА имели болевой синдром, ассоциированный с заболеваниями мягких тканей и 21 ЛПА - с фибромиалгией, и группы сравнения, состоящей из 48 мужчин, не имевших контакта с радиационным фактором. Установлено достоверное удлинение латентного периода ВКСП, а также увеличение амплитуды потенциалов кистей

и стоп в группе ЛПА в целом по сравнению с группой необлученных лиц (табл.Ю), что свидетельствует о наличии вегетативной полинейропатии у ЛПА.

Таблица 10

Показатели ВКСП после общего лучевого воздействия (mean ± SD)

Категория Кисть Стопа

обледованных латентный амплитуда латентный амплитуда

период (с) (HV) период (с) (HV)

ЛПА, п=104 1,84±0,47 1660±793 2,24±0,49 1551±778

Группа сравнения, п=48 1,11 ±0,92 1149+412 1,39+0,97 850±381

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Максимальная амплитуда ВКСП кистей и стоп была выявлена у ЛПА (табл.11), не страдающих патологией опорно-двигательного аппарата. По сравнению с данной группой у пациентов с заболеваниями мягких тканей амплитуда ВКСП оказалась несколько ниже, но, тем не менее, сохранялась гиперсимпатикотония. У ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией, показатели амплитуды ВКСП оказались достоверно ниже, как в сравнении с ЛПА с заболеваниями мягких тканей, так и с ЛПА без поражения опорно-двигательного аппарата.

Таким образом, у ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с заболеваниями мягких тканей, преобладает гиперсимпатикотония, как результат снижения ингибирующего парасимпатического контроля пейсмекерной деятельности синоаурикулярного узла и растормаживания на этом фоне симпатического влияния на сердечный ритм. Тогда как в группе ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией, гиперсимпатикотония и ваготония встречались одинаково часто, однако нарушение симпатовагальных взаимоотношений в регуляции ритма сердца с преобладанием парасимпатикотонии регистрировалось достоверно чаще, чем у ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с заболеваниями мягких тканей. Это может являться следствием угнетения протектирующего вегетативного

регулирования в целом, и маркером ускоренного старения при радиационном воздействии.

Таблица 11

Показатели ВКСП у ЛПА с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (mean ± SD)

Заболевание Кисть Стопа

латентный период (с) амплитуда (HV) латентный период (с) амплитуда (|_iV)

Патология мягких тканей, п= 60(1) 1,86+0,61 1641±1002 2,15±0,38 1672±1180

Фибромиалгия, п=21 (2) 1,81 ±0,21 994±632 2,29±0,63 1278+870

ЛПА без БКМС,п=23 (3) 1,87+0,42 2395±1628 2,39±0,67 1893+1023

Группа сравнения, п=48 (4) 1,11+0,92 1149+412 1,39±0,97 850±381

Р1-2 нд <0,001 нд 0,1

Р1-3 нд 0,042 нд нд

Рм <0,001 0,0012 <0,001 <0,001

Р2-3 нд <0,001 нд 0,041

Р2-4 <0,001 нд <0,001 0,038

Рз-. <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Психологические реакции и качество жизни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с патологией опорно-двигательного аппарата

Исследуя механизмы формирования болевого синдрома у ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата, мы не могли исключить вклада психогенных факторов, в этот процесс. Психическая дезадаптация в целом в группе ЛПА характеризовалась (опросник НАОБ) повышенным уровнем тревожности в сравнении с лицами, не имевшими в анамнезе факта радиационного облучения (9,39±3,65 ед. и 8,14±3,08 ед. соответственно;

р<0,001), на фоне увеличения показателя депрессии (8,50±3,54 ед.и 7,07±3,67 ед. соответственно; р<0,001). Наиболее выраженой тревожность оказалась среди ЛПА, с болевым синдромом ассоциированным с фибромиалгией, по сравнению с ЛПА без БКМС (10,53±3,14 ед. и 8,81±3,51 ед. соответственно; р=0,029). Тогда как у пациентов с заболеваниями мягких тканей в сравнении с ЛПА, не имевшими патологии опорно-двигательного аппарата, мы не выявили дополнительной психологической дезадаптации по данному параметру, который составил 8,75±4,04 ед.

При проведении лечебно-профилактических мероприятий, наряду с общепринятыми клинико-параклиническими критериями, следует дополнительно учитывать и такой важный показатель как качество жизни (КЖ), уровень которого поддается количественному измерению.

Практически все параметры КЖ (табл.12) были существенно ниже у ЛПА в сравнении с пациентами, не имевшими контакта с радиоактивным излучением. Обращает на себя внимание тот факт, что у ЛПА оказались значительно снижены показатели физического здоровья: степень физического функционирования (на 18,0%), ролевого физического функционирования (на 21,0%), оценка общего здоровья (на 29,4%), что отражает наличие выраженных физических проблем в ограничении жизнедеятельности. Также было выявлено достоверное снижение всех показателей психического здоровья: жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психологического здоровья на 21,1%, 10,1%, 29,9%, 17,2% соответственно, что является проявлением редукции социальной активности и возникновения эмоциональных проблем. Влияние боли на КЖ в обеих группах была практически одинаковой.

По данным опросника 8Р-36у2 показатели основных шкал КЖ у ЛПА не зависели от паспортизированной дозы облучения. В то же время, показатель КЖ по шкале ролевого физического функционирования (был существенно выше среди ЛПА, у которых группа инвалидности определена бессрочно, по сравнению с ЛПА, которые нуждались в периодическом

переосвидетельствовании (40,9±14,2% и 35,5±15,8% соответственно; р<0,05). Та же закономерность прослеживалась в отношении показателей общего здоровья (36,1±14,1% и 29,2±16,8% соответственно; р<0,05) и жизнеспособности (39,4±13,4% и 35,1±12,6% соответственно; р<0,05). С нашей точки зрения, необходимость переосвидетельствования, а, следовательно, существующая определенная тревога в отношении лишения компенсационных выплат, приводит к соответствующему снижению ряда показателей КЖ.

Таблица 12

Показатели качества жизни ликвидаторов аварии на ЧАЭС

Шкала ЛПА Группа сравнения Р

(п=245) (п=124)

ФФ 47,7+20,3% 65,7+23,4% <0,001

РФФ 32,0+20,6% 51,0+22,3% <0,001

Б 35,7±14,3% 36,6±24,6% нд

03 33,7±15,9% 63,1+18,2% <0,001

Ж 35,2±16,7% 56,3±19,2% <0,001

СФ 48,5±20,5% 58,6±23,0% <0,001

РЭФ 41,2±22,3% 71,1 ±24,7% <0,001

пз 44,0±16,9% 61,2±17,1% <0,001

Наличие заболеваний мягких тканей у Л ПА (табл.13) значимо ухудшало только показатель физического функционирования опросника 8Р-36у2. Определенную тенденцию к снижению имел показатель социального функционирования. Тем не менее, наличие заболеваний мягких тканей у ЛПА не сказывалось на состоянии общего здоровья, жизнеспособности и психического здоровья. В то время как наличие фибромиалгии у ЛПА приводит к значимому снижению показателей не только физического и социального функционирования, но и показателя жизнеспособности, а также к тенденции к ухудшению параметров общего и психического здоровья.

Таблица 13

Показатели качества жизни (%) ликвидаторов аварии на ЧАЭС в зависимости от патологии опорно-двигательного аппарата

Шкала Патология Р

Заболевания мягких тканей, п=118 (1) Фибромиалгия, п=38 (2) Здоровые, п=43(3) 1-2 1-3 2-3

ФФ 47,6±19,7% 43,8±18,6% 56,9+20,5% нд 0,015 0,005

РФФ 30,4±20,2% 32,0+17,4% 34,4±17,6% ид нд нд

Б 34,9±13,7% 33,7+14,6% 38,9+18,1% нд нд нд

03 33,9+17,2% 29,1+13,8% 34,8+16,2% 0,087 нд 0,093

Ж 36,2+17,5% 29,7+13,4% 37,2+15,2% 0,023 нд 0,026

СФ 48,5+18,4% 43,0+19,5% 54,2+19,2% нд 0,097 0,015

РЭФ 39,9±19,7% 40,9+17,5% 42,9+19,9% нд нд нд

пз 44,6+17,8% 41,9±14,9% 48,0+16,6% нд нд 0,088

С целью установления взаимосвязи между показателями болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ЛПА, психической дезадаптации данной группы пациентов и шкалами опросника 8Р-36-у2 нами проведен корреляционный анализ в группе ЛПА (табл.14). Установлено существование достоверной отрицательной корреляционной связи между физическими и психологическими компонентами КЖ и уровнем депрессии и тревоги, измеренными по шкале НАОБ. В то время как зависимости между КЖ и объективными показателями состояния опорно-двигательного аппарата не выявлено. Кроме того, данные, представленные выше, показали одинаковое КЖ по шкале «боль» как среди ЛПА с патологией мягких тканей и фибромиапгией, так и среди ЛПА без патологии опорно-двигательного аппарата. Это доказывает, что ЛПА не оценивают патологию опорно-двиательного аппарата в качестве разрушительного влияния на физические и психологические компоненты своей жизни.

Таблица 14

Показатели корреляционного анализа для шкал опросника 8Г-36-\'2 в группе ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

Шкала Тревога Депрессия Максимальная Число Число

опросника (баллы) (баллы) боль в суставе болезненных суставов с

(ВАШ) суставов болью при

движениях

ФФ -0,33* -0,42* -0,29* -0,19 -0,24*

РФФ -0,51* -0,43* -0,15 -0,08 -0,16

Б -0,4* -0,27* -0,13 -0,14 -0,04

03 -0,36* -0,38* -0,15 -0,07 -0,09

Ж -0,59* -0,36* -0,15 -0,07 -0,09

СФ -0,46* -0,26* -0,11 -0,15 -0,16

РЭФ -0,6* -0,46* -0,11 -0,15 -0,12

пз -0,59* -0,51* -0,02 -0,12 -0,1

Особенности терапии болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Всем ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с заболеваниями мягких тканей и фибромиалгией, был задан вопрос об эффективности предшествующей терапии (рис.1). Системное применение нестероидных противовоспалительных препаратов оказалось эффективным только у 53,3% ЛПА, а формы для локального воздействия показали свою эффективность в 21,2% случаев. Наиболее вероятно, что в основе неудовлетворительного исхода лечения лежит использование стандартных схем лечения при недостаточном внимании к характеру боли, в частности к развитию сочетанной с ноцицептивным характером нейропатической и психогенной боли. Наиболее высокую эффективность показали массаж (хорошие результаты в 92,3% случаев) и теплолечение (69,4%). Именно эти два метода способствуют снижению рефлекторного напряжения мышц и рекомендованы к

использованию при болях, связанных как с заболеваниями мягких тканей, так и при фибромиалгии.

теплолечение, п=85 магмитотерапия, п=46 МЛТ, п=90 массаж, п=48 ГКС локально, п=23 капсацаин местно, п=28 системные НПВП, п=32 НПВП локально, п=99

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Я эффективно И сомнительно Ш неэффективно

Рис.1. Эффективность предшествующего лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

С учетом высокой распространенности, но незначительного влияния болевого синдрома в структурах опорно-двигательного аппарата на качество жизни ЛПА, мы исследовали приверженность пациентов к целенаправленной деятельности в виде регулярного выполнения комплекса лечебной физкультуры с целью купирования или уменьшения выраженности болевого синдрома.

Из включенных в проспективное когортное исследование 30 ЛПА (10 с фибромиалгией и 20 с заболеваниями мягких тканей) по исходному уровню субъективного контроля были выделены две подгруппы: с уровнем контроля 26 балла и менее и с уровнем контроля 27 и выше баллов. Среди ЛПА с заболеваниями мягких тканей уровень субъективного контроля составил 31,5 (26,5; 36,0) баллов, среди ЛПА с фибромиалгией - 20,0 (18,0; 21,0) баллов (р<0,001).

Среди 15 пациентов с низким уровнем субъективного контроля 14 (93,3%) прекратили выполнение физических упражнений. Основную причину прекращения данного вида терапии можно сформулировать как «негативные ожидания», отсутствие надежды на улучшение, часто сочетающееся с ощущением недостаточной серьезности отношения медицинских работников к их болезни. Все 10 пациентов с фибромиалгией имели «негативные ожидания».

Среди 15 пациентов с относительно высоким уровнем субъективного контроля 8 (53,3%) также прекратили лечение. Однако основной причиной в данной подгруппе явилась «адаптированность» к жизненным условиям, наличие собственных способов уменьшения болевых ощущений и отсутствия необходимости в регулярных физических упражнениях. Только 8 пациентов (26,7%) из всей группы ЛПА продолжили выполнение физических упражнений в течение месяца. Это были пациенты только с заболеваниями мягких тканей, и их уровень субъективного контроля соответствовал в основном среднему уровню интернальности. У этих пациентов за месяц отмечено достоверное снижение выраженности боли и увеличения амплитуды движений.

Результаты проведенного исследования указывают на важное значение оценки у ЛПА уровня внутреннего контроля, поскольку данная шкала является индикатором обобщенных ожиданий пациента. Исследовав уровень субъективного контроля, в определенной степени можно предсказать активность поведения ЛПА по отношению к собственному здоровью. Так, для пациентов с низким уровнем субъективного контроля методы активного сотрудничества «пациент-врач» при первичных контактах обречены на неудачу. Пациенты с высоким уровнем субъективного контроля не мотивированы к активному длительному сотрудничеству с врачом, поскольку находят собственные способы улучшения качества жизни. Пациенты со средним уровнем субъективного контроля наиболее ориентированы для длительного сотрудничества с врачом.

39

ВЫВОДЫ

1. Особенностью поражения опорно-двигательного аппарата у ЛПА в отдаленном периоде можно считать высокую распространенность заболеваний околосуставных мягких тканей, которые встречались в 49,7% случаев, и фибромиалгии, частота которой достигала 16,2% случаев.

2. Углубленное допплерографическое исследование церебральной гемодинамики у ЛПА в отдаленном периоде демонстрирует снижение скоростных показателей кровотока, пульсационного индекса и индекса стабильности потока в каротидном бассейне, тогда как повышение уровня церебрального перфузионного давления и увеличение индекса мозгового кровотока преобладают у пациентов с фибромиалгией и свидетельствует о более значимых структурно-функциональных изменениях сосудистой стенки в виде артериосклероза.

3. У ЛПА в отдаленном периоде по данным пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией имело место развитие эндотелиальной дисфункции, при этом у пациентов с фибромиалгией достоверно большее снижение вазомоторной функции эндотелия и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий, чем у ЛПА с заболеваниями мягких тканей, указывает на более выраженное ремоделирование сосудистого русла периферических артерий.

4. Преобладающим типом ВО у ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с заболеваниями мягких тканей, также как и у ЛПА без БКМС, являлась гиперсимпатикотония, которая встречалась одинаково часто в исследуемых группах - в 66,7% и в 65,2% случаев соответственно. В группе ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией, гиперсимпатикотонический и ваготонический типы ВО встречались одинаково часто в 42,9% соответственно, однако в отличие от ЛПА вышеуказанных групп достоверно чаще регистрировался вариант недостаточного ВО.

5. ЛПА с фибромиалгией характеризуются более высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, а также высокой степенью переживания

неблагоприятных последствий заболевания и симпатовагальным дисбалансом, чем ЛПА с заболеваниями мягких тканей.

6. У ЛПА, страдающих заболеваниями мягких тканей, преимущественно снижен показатель физического функционирования качества жизни, у ЛПА с фибромиалгией ухудшение и физического, и ментального компонентов качества жизни указывает на более выраженное снижение качества жизни.

7.Для определения тактики ведения ЛПА целесообразным является использование шкалы уровня внутреннего контроля с учетом уровня интернальности, что позволит снизить степень нонкомплайенс на немедикаментозные виды лечения, требующие активного участия самих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание снижение церебрального кровотока, развитие сосудистой дезадаптации, нарушение механизма ауторегуляции и эндотелиальной дисфункции, как проявлений генерализованной радиационной ангиопатии с развитием генерализованного фиброза сосудистой стенки, всем ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата для выбора обоснованной лечебной тактики и оценки прогноза показано проведение детального дуплексного исследования сосудистого русла с изучением функциональных показателей церебрального и периферического кровотока, а также функции эндотелия.

2. У ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию функции эндотелия, мозговой гемодинамики, улучшение функционального состояния сосудистой стенки.

3. При наличии у ЛПА патологии опорно-двигательного аппарата необходимо проведение вегетативного тестирования, с целью своевременной коррекции индивидуального типа вегетативной дисфункции и вегетативного

обеспечения, что дает возможность профилактировать реализацию последующих функциональных нарушений внутренних органов.

4. Для объективизации оценки проводимой терапии необходимо динамическое наблюдение, включающее методы эстракраниальной и транскраниальной допплерографии, электронейромиографии, проведения пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией, исследования тревоги и депрессии (HADS) и качества жизни (опросник SF-36v2tm).

5. С учетом высокой реактивной и личностной тревожности больных, повышенной степени нонкомплайенс в комплексном ведении больных целесообразно участие психотерапевта.

6. При решении вопроса о начале терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата у ЛПА и выборе наиболее рациональных методов начала лечения требуется оценить волевые характеристики пациента с помощью шкалы «уровня внутреннего контроля».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Теплякова О.В., Колесникова Н.В., Зиблат Е.М., Александровская М.А. Распространенность заболеваемости болезней костно-мышечной системы среди лиц, подвергшихся влиянию излучений высоких энергий // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 58 научной конференции молодых ученых и студентов. - Екатеринбург. - 2003. -С. 49-50.

2. Теплякова О.В., Соколова Л.А. Суставной синдром и качество жизни у лиц, подвергшихся радиационному облучению // Научно-практическая ревматология: Тезисы IV съезда ревматологов России. - Казань. - 2005. - №3. -С. 122.

3. Теплякова О.В., Бродовская Т.О., Соколова Л.А. Дисфункция вегетативной системы в патогенезе суставного синдрома у лиц, подвергшихся радиационному облучению // Научно-практическая ревматология: Тезисы IV съезда ревматологов России. - Казань. - 2005. - №3. - С. 116.

4. Бродовская Т.О., Теплякова О.В. К вопросу о состоянии функции эндотелия у ликвидаторов Чернобыльской аварии // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 60-ой межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Екатеринбург: УГМА. - 2005. - С. 362.

5. Бродовская Т.О., Теплякова О.В., Соколова J1.A. Тест реактивной гиперемии у ликвидаторов Чернобыльской аварии II Перспективные направления развития современных медицинских технологий диагностики и лечения в условиях центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга под ред. проф. А.Н. Андреева. - Екатеринбург. - 2005. - С. 68-74.

6. Теплякова О.В., Соколова JI.A., Бродовская Т.О. Изменения в системе гемостаза у лиц, подвергшихся воздействию излучения высоких энергий // Перспективные направления развития современных медицинских технологий диагностики и лечения в условиях центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга под ред. проф. А.Н. Андреева. - Екатеринбург. - 2005. - С. 133138.

7. Теплякова О.В., Соколова J1.A., Бродовская Т.О. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и мозга у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений, взаимосвязь нарушений с синдромом хронической боли // Естествознание и гуманизм: сборник научных работ. -Томск. - 2006.- №3. - С. 70-73.

8. Теплякова О.В., Соколова И.В., Соколова JI.A. Исследование качества жизни у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Научно-практическая ревматология. - 2006.- №2. - С. 115.

9. Теплякова О.В., Соколова Л.А., Бродовская Т.О. Распространенность дегенеративной патологии опорно-двигательного аппарата среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Научно-практическая ревматология. - 2006. - №2. - С. 112.

10. Теплякова О.В., Гришина И.Ф. Характеристика гемореологических изменений у лиц, подвершихся радиационному облучению // Естествознание и гуманизм: сборник научных работ. - Томск. - 2006. №3. - С. 58-59.

11. Бродовская Т.О., Теплякова О.В., Соколова JI.A. Атерогенез и состояние функции эндотелия у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих гипертонической болезнью // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы I Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2006. - С. 30.

12. Бродовская Т.О., Теплякова О.В., Соколова JI.A. Состояние вазомоторной функции эндотелия у ликвидаторов Чернобыльской аварии // II съезд кардиологов Уральского федерального округа. - Екатеринбург. - 2007. -С. 31-33.

13. Бродовская Т.О., Теплякова О.В., Соколова JI.A. Атерогенез у ликвидаторов Чернобыльской аварии // II съезд кардиологов Уральского федерального округа. - Екатеринбург. - 2007. - С. 248-250.

14. Теплякова О.В., Бродовская Т.О., Соколова JI.A. Характеристика суставного болевого синдрома и его связь с дисфункцией вегетативной нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Приложение к журналу Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - . - С. 307.

15. Бродовская Т.О., Теплякова О.В., Соколова JI.A. Эндотелиальная дисфункция у лиц, подвергшихся воздействию радиационного излучения // Приложение к журналу Вестник Российской военно-медицинской академии. -2007,-№1,-С. 307-308.

16. Бродовская Т.О., Теплякова О.В., Соколова JI.A. Изменения центральной гемодинамики у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленные сроки после воздействия ионизирующего излучения // Приложение к журналу Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. -JMsl. -С. 308.

17. Теплякова О.В., Бродовская Т.О., Соколова Л.А.Исследование нарушений системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде // Приложение к журналу Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - №1. - С. 308-309.

18. Теплякова О.В., Бродовская Т.О., Соколова Л.А. Ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы и мозга у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде, взаимосвязь нарушений с синдромом хронической боли // Госпитальный вестник. - Екатеринбург. - 2007.- №1. - С. 9-13.

19. Теплякова О.В., Бродовская Т.О. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС по данным клинико-эхокардиографического исследования // Госпитальный вестник. -Екатеринбург. - 2007.- №1. - С. 44-46.

20. Теплякова О.В. Поражение вегетативной нервной системы у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде, связь с синдромом хронической боли. Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV) // Материалы IV международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала № 2 Государственного научного центра - институт биофизики. - Северск-Томск. -2007.-С. 82-83.

21. Бродовская Т.О., Теплякова О.В. Поражение опорно-двигательного аппарата и дисфункция эндотелия у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV) // Материалы IV международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала № 2 Государственного научного центра - институт биофизики. - Северск-Томск. - 2007. - С. 83.

22. Teplyakova O.V. Properties of vegetative disorders of Chernobyl accident evacuators in delayed period and chronic pain syndrome // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2007. - №66. - С. 118.

23. Теплякова О.В., Чернов В.И., Лишманов Ю.Б. Особенности вегетативных расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде, связь с синдромом хронической боли // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - Т.22. - №1. - С. 69-73.

24. Теплякова О.В., Бродовская Т.О., Соколова Л.А. Оценка отдаленного воздействия ионизрующего излучения на течение гипертонической болезни и функцию эндотелия у ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии //Уральский медицинский журнал. - 2007. -№7. - С. 83-87.

25. Теплякова О.В. Исследование качества жизни ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде [serial online] //Медицинская психология. - 2007. -№8 - С. 161-168. Режим доступа: http://www.medline.ru.

26. Теплякова О.В., Бродовская Т.О., Соколова Л.А. Дисфункция эндотелия и поражение опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Научно-практическая ревматология. - 2007. -№2. - С. 100.

27. Соколова Л.А., Теплякова О.В. Распространенность и структура болезней костно-мышечной системы среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Научно-практическая ревматология. - 2007. -№2. - С. 137.

28. Теплякова О.В., Соколова Л.А. Оценка качества жизни ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с хроническим болевым синдромом в опорно-двигательном аппарате // Научно-практическая ревматология. - 2007,- №2. - С. 139.

29.Теплякова О.В., Чернов В.И., Лишманов Ю.Б. Исследование качества жизни ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленный период и влияния суставного синдрома на основные составляющие их жизнедеятельности // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007.- Т.52. - №5. -С. 19-25.

30. Теплякова О.В. О возможности психотравмирующего влияния социальных факторов на ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Материалы Всероссийской юбилейной конференции с международным

участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 118-119.

31.Теплякова О.В. Фибромиалгический синдром у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, связь с ментальными нарушениями личности // Материалы Всероссийской юбилейной конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 119.

32.Теплякова О.В., Соколова J1.A. Фибромиалгический синдром у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС: распространенность, ассоциированные нарушения, влияние на качество жизни // Тезисы IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в медицине». Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология». - 2008. - №2. -С. 41.

33. Соколова Л.А., Теплякова О.В. Использование показателя локуса контроля в терапии хронического болевого синдрома у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Тезисы IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в медицине». Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология». -2008,-№2.-С. 43.

34. Теплякова О.В., Соколова Л.А.Распространенность болезней костно-мышечной системы среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №2. - С. 21-25.

35. Teplyakova O.V. Fibromyalgia between evacuators of accident in Chernobyl Power Plant: spread of decease, associated disorders, influence on quality of life //Annals of the Rheumatic Diseases. - 2008. - №67. - C. 639.

36. Sokolova L.A., Teplyakova O.V.The prevalence and clinical profile of diseases of muscular skeleton system among evacuators of Chernobyl Power Plant accident in delayed period // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2008. - №67. - C. 641.

37. Теплякова О.В. Качество жизни ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде // Вестник межнационального центра исследований качества жизни. - 2008. - №11-12. - С. 154-155.

38. Соколова JI.A., Теплякова О.В. Качество жизни пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения //Вестник межнационального центра исследований качества жизни. -2008.-№11-12.-С. 152-153.

39. Бродовская Т.О., Теплякова О.В., Мазеин Д.А. Содержание оксида азота у ликвидаторов аварии на Чернобыльской Атомной электростанции // Российский национальный конгресс кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - Т.7. - №6. - С. 57.

40. Теплякова О.В,, Бродовская Т.О., Соколова Л.А.Оценка сосудодвигательной функции эндотелия у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции //Российский национальный конгресс кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - Т.7. - №6. - С. 365.

41.Бродовская Т.О., Теплякова О.В., Соколова Л. А. Ультразвуковое исследование функции эндотелия у лиц, подвергшихся воздействию радиационного излучения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2008,-№2.-С. 93.

42. Теплякова О.В., Бродовская Т.О., Соколова Л.А. Зависимость между дисфункцией эндотелия по данным ультразвуковой допплерографии и поражением опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. -№2. - С. 96.

43.Теплякова О.В. Взаимосвязь дисфункции эндотелия и поражения опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда. - 2009. - С. 111.

44.Теплякова О.В., Гришина И.Ф. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и мозга у ликвидаторов последствий аварии на

Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде, взаимосвязь нарушений с синдромом хронической боли // Екатеринбургский консультативно-диагностический центр: 20 лет в практическом здравоохранении: сб. науч. трудов. - Екатеринбург: изд-во АМБ. - 2009. - С. 230-238.

45.Теплякова О.В. Особенности волевой составляющей поведения у мужчин, страдающих фибромиалгией // V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда. - 2009. - С. 111.

46. Теплякова О.В. Гемодинамические изменения в магистральных артериях головы и мозга у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС; взаимосвязь нарушений с характеристиками болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата // Уральский медицинский журнал. - 2009. -№3. - С. 143-149.

47. Теплякова О.В., Соколова JI.A. Способ выбора группы реабилитации больного // Положительное решение о выдаче патента от 06,10.2010, по заявке № 2009122940/14(031659) от 15.06.

48. Теплякова О.В. Исследование качества жизни ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде и влияния заболеваний опорно-двигательного аппарата на отдельные составляющие жизнедеятельности пациентов II Уральский медицинский журнал. - 2009. - №4. - С. 114-121.

49. Теплякова О.В., Бродовская Т.О.Результаты оценки отдаленного воздействия ионизирующего излучения на течение гипертонической болезни и эндотелиальную дисфункцию у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. -Т. 10. - № 4. - С.68-76.

50. Теплякова О.В Методические рекомендации по ведению пациентов с хроническим болевым синдромом в амбулаторных условиях. // Пособие для врачей. - Екатеринбург: «Копирус». - 2010. - 34 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б - боль

БКМС - болезни костно-мышечной системы

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВКСП - вызванный кожный симпатический потенциал

ВО - вегетативное обеспечение

Ж — жизнеспособность

КИМ - комплекс интима-медиа

КЖ - качество жизни

ЛПА - ликвидаторы последствий аварии

03 - общее здоровье

ПЗ - психологическое здоровье

РИ - реографический индекс

РФФ — ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

СПИ - скорость проведения импульса

сТ4 - свободный Т4

СФ - социальное функционирование

ТТГ - тиреотропный гормон

ФФ - физическое функционирование

ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

ССА - общая сонная артерий

EDV - конечная диастолическая скорость

HADS -Госпитальная шкала тревоги и депрессии

ICA - внутренняя сонная артерия

МСА - средняя мозговая артерия

PI - пульсационный индекс

PSV - пиковая систолическая скорость

RI - индекс резистентности

S/D - систоло-диастолическое отношение,

SF-36 - опросник качества жизни SF-36

SFI - индекс стабильности потока

TAPV - усредненная по времени средняя скорость

VA - позвоночная артерия

ТЕПЛЯКОВА ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ДИСРЕГУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 19.11.2010 г.

Подписано в печать 04.12.2010 г. Формат 60x84 1/16. Усл. п. л. 2. Тираж 150 экз. Отпечатано с готового оригинал-макета в копицентре: «Копирус», г. Екатеринбург, ул. Ленина, 24/8, оф. 438, тел.:359-87-52, 263-74-96.

Актуальность темы

Крупнейшая за историю человечества по? масштабам^ и степени радиационного загрязнения?авария, произошедшая в 1986-г. на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), обусловила появление новых направлений' исследований, касающихся реализации непосредственных w отдаленных последствий облучения [69, 199].

Клинические и эпидемиологические исследования последних лет показали, что через 15-17 лет после аварии на ЧАЭС наличие хронической патологии наблюдается у 90-98% ликвидаторов, при этом в 80% случаев имеет место синдром полиморбидности [211, 242, 338].

К настоящему времени в * литературе опубликовано значительное число работ, посвященных влиянию ионизирующего излучения на костную и хрящевую ткань [106, 121]. Однако исследования в этой области в основному касаются воздействия «высоких» и «средних» доз радиации, тогда как до сих пор остаются предметом дискуссий вопросы о роли «малых» доз радиации в формировании в отдаленные сроки заболеваний, в том числе и костно-мышечной системы ввиду их малой изученности [58, 63, 211, 237]. Имеются лишь единичные исследования, свидетельствующие в целом о большей частоте данной патологии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЛПА), получивших преимущественно облучение в малых дозах, чем в общей популяции.

Известно, что в структуре заболеваемости у ЛПА патология костно-мышечной системы встречается в 30,6-68% случаев [63, 310]. Несмотря на высокую частоту поражения костно-мышечной системы у ЛПА, имеющиеся в литературе сведения, касающиеся патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования данной патологии, малочисленны, в основном носят фрагментарный и, нередко, противоречивый характер.

Многими исследователями признается ведущая роль сосудистых изменений в реализации патогенетических механизмов; эффектов облучения различных органов, и тканей в отдаленном периоде после внешнего лучевого воздействия. Согласно мнению ряда исследователей, одной из причин отдаленных последствий облучения» является повреждение наиболее радиочувствительных эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, что приводит к последующему нарушению микроциркуляции'с развитием позднего генерализованного фиброза, в том числе и в структурах опорно-двигательного аппарата [35, 121]. Ряд других исследователей предполагают, что отдаленные последствия1 радиации связаны х первичным повреждением и гибелью костных клеток, связанных с увеличением пероксидазной активности, которая наблюдается« даже после облучения малыми дозами [237]. При этом отмечают, что разнообразие отдаленных последствий радиации, различие во времени их проявления, тяжести и скорости развития можно объяснить кинетикой клеток — медленным их делением [89,* 91].

Установленные в последние десятилетия взаимосвязи вегетативной нервной системы с психологическими факторами, и прежде всего роль психоэмоционального стресса в генезе вегетативной дисфункции, вызывают научный и практический интерес к психогенному аспекту при поражении опорно-двигательного аппарата у ЛПА. Так, по мнению ряда исследователей, соматические эффекты аварии* на ЧАЭС в виде полиморбидности связаны с длительным психосоциальным стрессом и не могут рассматриваться как непосредственный результат облучения [49,199, 229, 245, 256].

Актуальной и до сих пор неизученной остается проблема формирования болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, по своим характеристикам не укладывающегося в рамки какой-либо нозологической формы или не соответствующего выраженности патологического процесса. Ряд исследователей указывает на высокую распространенность «неясных» миалгий до 73%), оссалгий (до 64%) и артралгий (до 85%) у данной категории пациентов [85, 187], однако ими не определены« основные патогенетические механизмы, моделирующие процесс их возникновения, с учетом функционального состояния сосудистого русла, эндотелия, вегетативной нервной системы,и психологических особенностей пациентов.

Также остается малоизученным влияние патологии костно-мышечной системы на качество жизни ЛПА [21, 164]. Кроме того, в литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся- тактики ведения участников ликвидации аварии на ЧАЭС с поражением костно-мышечной системы с учетом психологических и поведенческих факторов.

Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет установить патогенетические механизмы, лежащие в основе формирования болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата и усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения за> ЛПА с поражением костно-мышечной системы и, возможно, тем самым улучшить их качество жизни.

Цель исследования

Разработать концепцию патогенеза формирования болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с учетом наиболее часто встречающихся нозологических форм, функционального состояния сосудистого русла, эндотелия, вегетативной нервной системы и психологических особенностей пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и выявить клинические особенности течения патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде.

2. Выявить особенности структурно-функционального состояния магистральных церебральных артерий . у лиц с поражением* опорно-двигательного аппарата, ассоциированного* с болевым синдромом, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения на ЧАЭС.

3. Установить особенности гемодинамических параметров кровотока в плечевой артерии у лиц с поражением- опорно-двигательного» аппарата, ассоциированного с болевым синдромом, подвергшихся' воздействию ионизирующего излучения, на ЧАЭС, с учетом^ функционального состояния' эндотелия по данным пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией. •

4. Исследовать влияние состояния: вегетативного гомеостаза и психологических факторов на манифестацию болевого синдрома приматологии опорногдвигательного * аппарата у ликвидаторов - последствий ■ аварии на ЧАЭС.

5.Обосновать возможные* механизмы, лежащие* в основе возникновения1 болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата, с учетом ремоделирования сосудистого русла, вегетативного гомеостаза и психологических нарушений у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

6. Выявить взаимосвязь основных характеристик болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата и показателей качества жизни и на основании полученных данных составить рекомендации, направленные на повышение качества обследования и динамического наблюдения ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих патологией опорно-двигательного аппарата.

Научная новизна

Впервые на основе данных комплексного клинико-инструментального обследования изучена распространенность и установлена нозологическая принадлежность суставной патологии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Уточнены особенности болевого суставного синдрома у ЛПА с учетом нозологической формы и доказан хронический характер боли у данной категории, больных.

Впервые на основе' комплексного ультразвукового- допплеровского исследования церебральных сосудов* и дуплексного- сканирования- плечевой артерии, с пробой постокклюзионной реактивной- гиперемии^ и- с нитроглицерином- проведен углубленный анализ структурно-функционального состояния сосудистого русла-у ликвидаторов последствий аварии, на ЧАЭС с болевым синдромом, в том-числе с учетом-нозологической, формы, поражения опорно-двигательного аппарата.

Изучено состояние вегетативного гомеостаза, а также психологических факторов и их влияние на манифестацию болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов лоследствий аварии на ЧАЭС.

Установлено, что хронический характер ноцицептивной- боли при патологии опорно-двигательного аппарата у ЛПА является запускающим фактором для формирования нейропатических и психогенных характеристик боли.

Показано, что особенности ремоделирования артериального русла с развитием эндотелиальной дисфункции, симпатовагальный дисбаланс и психологическая дезадаптация могут вносить определенный вклад в формирование болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

На основании совокупности результатов клинико-лабораторных показателей, инструментальных данных и их математико-статистического анализа впервые разработана концепция патогенеза формирования болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. •

Показано влияние психологических и соматических факторов на качество жизни ЛПА с патологией опорно-двигательного аппарата. Установлено, что волевая составляющая у ЛПА, страдающих заболеваниями костно-мышечной системы, может, являться- маркером отбора в реабилитационные группы

Практическая значимость работы

Результаты^ проведенного5 исследования; обосновывают необходимость, комплексного обследования ЛПА с патологией опорно-двигательного аппарата, в том числе: с учетом нозологических форм, позволяющего объективно оценить церебральный? кровоток,, структурно-функциональное состояние сосудистого русла и функцию эндотелия.

Выявлена взаимосвязь между состоянием мозгового кровотока^ сосудистого русла, функцией эндотелия и формированием болевого синдрома, ассоциированного? с заболеваниями мягких тканей и фибромиалгией, что требует активного выявления данных нарушений для подбора медикаментозной? терапии.

В работе установлено, что хронический характер ноцицептивной боли и вегетативный дисбаланс при патологии опорно-двигательного аппарата у ЛПА являются запускающими факторами для; формирования нейропатических и психогенных характеристик боли.

В работе показано, что высокая реактивная и личностная тревожность, высокая степень переживания больными неблагоприятных последствий заболевания оказывают значимое неблагоприятное влияние на течение патологии опорно-двигательного аппарата.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения психологической коррекции и психотерапевтических методов в комплекс реабилитационных мероприятий для ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата.

В работе показана!., необходимость оценки качества жизни ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата и проведение мониторинга психологического благополучия, как отдельного человека, так и группы ЛПА в делом.

Представлены возможности использования метода по определению уровня внутреннего» контроля как способа оптимизации^ отбора ЛПА с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в реабилитационные группы.

Внедрение результатов исследования

Принципы комплексного обследования состояния опорно-двигательного аппарата у ЛПА и способ отбора пациентов^ с патологией костно-мышечной системы в реабилитационные группы внедрены* в работу Свердловского областного центра- радиационной медицины на базе ГУЗ «Свердловская областная больница № 2», городского ревматологического центра, Медицинского объединения «Новая больница».

Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами б курса лечебно-профилактического и медико-профилактического факультетов, при подготовке интернов и ординаторов, при проведении образовательных семинаров по проблемам хронической боли и состояния волевой- составляющей с врачами терапевтических специальностей.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены на IV и V съездах ревматологов России (2005, 2009 гг.), I Национальном конгрессе терапевтов (2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (2007 г.), II съезде кардиологов Уральского федерального округа (2007 г.), III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (2007 г.), IV международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (2007 г.), Annual European

Congress of Rheumatology EULAR (2007, 2008 гг.), IV Всероссийской; конференции «Инновационные: технологии? в ревматологии» (20081 г.), Всероссийской; научно-практической конференции «Исследование качества жизнтв? здравоохранении» (2008 г.), Всероссийском! национальном» конгрессе кардиологов (2008 г.), II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа (2008 г.), заседании- кафедры поликлинической! терапии ультразвуковойифункциональнойдиагностикиГОУВПОУ^ (Протокол№ 3/2010), совместном?заседании« проблемной комиссии по внутренним болезням Ифевматологии Г0У ВИ©>УГМА (Протокол № 76/10): Публикации: . ,

По теме и материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе: 11 в рецензируемых ВАК журналах. Получено решение о выдаче . патента от 06.10.2010, по заявке № 2009122940/14(031659) от 15.06.2009.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах, содержит введение, 6 глав, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который; содержит 360 источников,- в том числе 213 отечественных и 147 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 69-таблицами и 25 рисунками.

211 ВЫВОДЫ

1. Особенностью поражения опорно-двигательного аппарата у ЛПА в. отдаленном периоде можно считать высокую распространенность заболеваний околосуставных мягких тканей, которые встречались в 49,7% случаев, и фибромиалгии, частота которой достигала 16,2% случаев.

2. Углубленное допплерографическое исследование церебральной гемодинамики у ЛПА в отдаленном периоде демонстрирует снижение скоростных показателей кровотока, пульсационного индекса и индекса стабильности потока в каротидном бассейне, тогда как повышение уровня церебрального перфузионного давления и увеличение индекса мозгового кровотока преобладают у пациентов с фибромиалгией и свидетельствует о более значимых структурно-функциональных изменениях сосудистой стенки в виде артериосклероза.

3. У ЛПА в отдаленном периоде по данным пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией имело место развитие эндотелиальной дисфункции, при этом у пациентов с фибромиалгией достоверно большее снижение вазомоторной функции эндотелия и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий, чем у ЛПА с заболеваниями мягких тканей, указывает на более выраженное ремоделирование сосудистого русла периферических артерий.

4. Преобладающим типом ВО у ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с заболеваниями мягких тканей, также как и у ЛПА без БКМС, являлась гиперсимпатикотония, которая встречалась одинаково часто в исследуемых группах - в 66,7% и в 65,2% случаев соответственно. В группе ЛПА с болевым синдромом, ассоциированным с фибромиалгией, гиперсимпатикотонический и ваготонический типы ВО встречались одинаково часто в 42,9% соответственно, однако в отличие от ЛПА вышеуказанных групп достоверно чаще регистрировался вариант недостаточного ВО.

5. ЛПА с фибромиалгией характеризуются более высоким уровнем, личностной и реактивной тревожности, а также высокой степенью переживания неблагоприятных последствий заболевания и симпатовагальным дисбалансом, чем ЛПА с заболеваниями мягких тканей.

6. У ЛПА, страдающих заболеваниями мягких тканей, преимущественно-снижен показатель физического функционирования,качества жизни,, у ЛПА с фибромиалгией ухудшение и физического, и ментального« компонентов качества жизни указывает на более выраженное снижение качества жизни.

7. Для. определения тактики ведения ЛПА целесообразным, является использование шкалы уровня внутреннего контроля' с учетом уровня интернальности, что позволит снизить, степень нонкомплайенс на немедикаментозные виды лечения, требующие активного участия самих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание снижение церебрального кровотока, развитие сосудистой дезадаптации, нарушение механизма ауторегуляции и эндотелиальной дисфункции, как проявлений генерализованной радиационной ангиопатии с развитием генерализованного фиброза сосудистой стенки, всем ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата для выбора обоснованной лечебной тактики и оценки прогноза показано проведение детального дуплексного исследования сосудистого русла с изучением функциональных показателей церебрального и периферического кровотока, а также функции эндотелия.

2. У ЛПА с поражением опорно-двигательного аппарата лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию функции эндотелия, мозговой гемодинамики, улучшение функционального состояния сосудистой стенки.

3. При наличии у ЛПА патологии опорно-двигательного аппарата необходимо проведение вегетативного тестирования, с целью своевременной коррекции индивидуального типа вегетативной дисфункции и вегетативного обеспечения, что дает возможность профилактировать реализацию последующих функциональных нарушений внутренних органов.

4. Для объективизации оценки проводимой терапии необходимо динамическое наблюдение, включающее методы эстракраниальной и транскраниальной допплерографии, электронейромиографии, проведения пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией, исследования тревоги и депрессии (НАГ)8) и качества жизни (опросник 8Р-36у2тм).

5. С учетом высокой реактивной и личностной тревожности больных, повышенной степени нонкомплайенс в комплексном ведении больных целесообразно участие психотерапевта.

6. При решении вопроса о начале терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата у ЛПА и выборе наиболее рациональных методов начала лечения требуется оценить волевые характеристики пациента с помощью шкалы «уровня внутреннего контроля».

214