Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у военнослужащих и эффективность ее лечения на курорте

На правах рукописи

рг Б ОД 1 5 ДНК Шз

ПОГОРЕЛЬСКИЙ Владимир Мирович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ НА КУРОРТЕ

14.00.34 - курортология и физиотерапия 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск 1996

Работа выполнена в Исследовательской лаборатории военной курортологии при Ессентукском центральном военном санатории МО Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук Н.Д.Полушина

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Осипов доктор медицинских наук, профессор С.И.Рапопорт

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Российский научный центр медицинской реабилитации и физической терапии

Защита состоится " " '199 /Гг. в" "

часов на заседании диссертационного совета084.5(Г.01 в Государственном научно-исследовательском институте курортологии (г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Государственного научно - исследовательского института курортологии (357600, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

Автореферат разослан ". 99,4 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 084.56.01

к. м. н. .х Г.Н. Толмачев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В современной гастроэнтерологии одной из наиболее актуальных остается проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Объясняется это большой распространенностью патологии и явной тенденции к росту, большой частотой осложнений и недостаточной эффективностью терапии.

Несмотря на большое количество исследований по проблеме язвенной болезни, многие вопросы терапии, предупреждения рецидивов и профилактики самого заболевания все еще остаются неясными. Недостаточно изучены особенности течения язвенной болезни от возраста, пола, длительности заболевания и др. Особенно это касается военной курортологии - молодой науки, в сфере интересов которой, в первую очередь, находится поиск закономерностей, влияющих на течение и прогноз, заболевания у военнослужащих.

По данным В.Н.Преображенского с соавт. (1993) язвенная болезнь у военнослужащих летного состава. весьма часто (77-85%)характеризуется наклонностью к бессимптомному течению 'заболевания, что диктует необходимость проведения ряда организационных и терапевтических мероприятий. Можно полагать, что существующие особенности течения ЯБДК у военнослужащих связаны со спецификой роенной службы. Еще менее изученными являются вопросы курортной терапии военнослужащих, страдающих язвенной болезнью.

Курортные методы имеют чрезвычайно важное значение именно как средство профилактики рецидивов и осложнений ЯБДК. На сегодняшний день считается доказанным, что курсы курортной терапии снижают частоту обострений в послекурорт-ном периоде и связанных с ними трудопотерь, восстанавливают полноценность факторов защиты гастродуоденальной слизистой, оптимизируют кровоснабжение, энергогомеостаз, метаболические процессы (А.Г.Саакян, 1980; Ю.С.Осипов, 1980-1987; Н.Д.По-лушина, 1984; Е.Б.Выгоднер, 1989; С.Н.Серебряков, 1995; М.П. Товбушенко, 1996), что связано с формированием долговременных адаптационных реакций в гастро-энтеро-панкреатической

нейроэндокринной системе (Н.Д.Полушина, 1991, 1993), координирующей все виды деятельности и трофику органов пищеварения (Дж. и Х.Теппермен,1979).

В последние годы в отечественной гастроэнтерологии резко возрос интерес исследователей к проблеме хронотерапии язвенной болезни. Анализ особенностей клиники больных Я БД К с позиции биоритмологии, по мнению Ф.И.Комарова и С.И.Рапопорта (1989), позволяет ближе подойти к анализу сущности обострений этого заболевания, а, следовательно, решить проблему прогнозирования, лечения и профилактики рецидивов. Вопросы хронотерапии в последние годы стали все больше привлекать к себе внимание курортологов и теперь уже можно считать установленным факт зависимости эффекта курортной терапии от времени приема процедур (И.Е.Оранский, 1977).

Цель исследования.

Разработать научно обоснованные принципы курортного лечения военнослужащих, страдающих ЯБДК, с учетом специфики военной службы, возрастных и половых факторов, длительности и фазы заболевания, сезона года с целью повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов заболевания.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности болезни в зависимости от специфики военной службы, возраста и пола пациентов, длительности и фазы заболевания, сезона года.

2. Изучить эффективность лечения на курорте военнослужащих с ЯБДК в зависимости от этих факторов.

3. Изучить корреляционные взаимосвязи между всеми контролируемыми показателями для анализа некоторых патогенетических звеньев ЯБДК до и после лечения на курорте.

4. Разработать практические рекомендации для военной курортологии по лечению и профилактике рецидивов ЯБДК.

Научная новизна.

Впервые изучена эффективность санаторно-курортного лечения ЯБДК в зависимости от специфики воинской службы. Установлено, что особенности течения и эффективность лечения на курорте военнослужащих, страдающих ЯБДК с учетом специфики военной службы, возраста и пола, фазы и длительности за-

болевания, сезона года, позволяют повысить эффективность курортного лечения у военнослужащих. Отмечен факт высокой эффективности лечения на курорте военнослужащих, испытывающих выраженные физические и психо-эмоциональные нагрузки.

Практическая ценность.

Разработаны принципы по отбору военнослужащих с ЯБДК, наиболее показанных для лечения на Ессентукском курорте. Максимальная эффективность лечения достигается у военнослужащих возрастом до 40 лет, с давностью заболевания до 5 лет , принимавших участие в боевых действиях и прибывших на курорт летом и зимой.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризуется большим полиморфизмом и определяется кроме общебиологических закономерностей (пол, Возраст, длительность заболевания) спецификой воинской службы.

2. Эффективность курортной терапии военнослужащих с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяется многими факторами и наиболее показаны для лечения на Ессентукском курорте военнослужащие спецконтингента и строевой службы, моложе 40 лет, с небольшой продолжительностью заболевания и в фазе неполной ремиссии. Предпочтительным сезоном для лечения военнослужащих на курорте является лето и зима.

Апробация работы.

Материалы работы обсуждались на научно - практических конференциях в Ессентуках (1994, 1995, 1996), конференции молодых учёных Государственного НИИ курортологии в г.Пятигорске (1994). По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 135 листе машинописи, из которых 119 листов составляет текст, 16 - занимают 20 таблиц. Работа состоит из введения, пяти глав и выводов. 1-ю главу занимает аналитический обзор; 2, 3, 4-ю - материалы собственных исследований, 5-ю главу - обсуждение результатов работы. Список литературы состоит из 162 работ, из них 27 иностранных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены у 104 военнослужащих, больных Я БД К в фазе неполной ремиссии и затухающего обострения, у которых сбор информации о состоянии их здоровья проводился в рамках специальной программы, разработанной нами:

а) объективный врачебный контроль клинических проявлений заболевания (29 показателей) и антропометрические характеристики больного;

б) учёт специфических отягощающих течение заболевания факторов воинской службы и вредных привычек больного - табакокурение, потребление алкоголя (9 показателей);

в) психофизиологическое тестирование - показатели САН (само-чувствие, работоспособность, настроение, потребность во сне) (4 показателя) в утреннее (822 ) и вечернее (2022 ) время;

г) для оценки состояния гастродуоденальной системы проводилась фиброгастродуоденоскопия; ^ "".'

д) компьютерная интрагастральная рН-метрия с оценкой различных параметров регуляции кислой желудочной секреции в условиях функциональных нагрузок - внутренний прием минеральной воды "Ессентуки № 4" (7 показателей) в утренние и вечерние часы; .

е) клинические лабораторные анализы (12 показателей) и • биохимия крови (15 показателей);

д) радиоиммуноанализ инсулина и кортизола в сыворотке крови.

Фиброгастродуоденоскопия проведена у 100 больных, рН-метрия- у 58 больных и остальные показатели у всех больных до и после курортного лечения. По ряду параметров (психофизиологическое тестирование, давление крови, температура тела и лабораторный клинический анализ крови) исследования проведены как в утреннее, так и вечернее время.

Все больные на фоне диеты 5 (схемы Института питания АМН РФ) получали приём внутрь минеральной воды "Ессентуки № 4" температуры 20-25° С в дозе 3-5 мл на 1 кг массы тела, за 30 минут до еды. Дополнительно назначались хвойно - жемчужные ванны температуры 36-37 град., на курс 10-12 процедур, ЛФК, массаж. Помимо традиционного приёма минеральной воды внутрь - 3 раза вдень - изучалась эффективность курортной те-

рапии больных ЯБДК после курса приема воды 4 раза в день, с дополнительным (на ночь) приёмом этой же воды, той же температуры и дозировки.

Для оценки эффективности санаторно - курортного лечения кроме анализа абсолютных значений клинических и лабораторных показателей использовали методику количественной балльной оценки состояния больного, позволяющей представить в оцифрованном виде различные параметры, динамика которых традиционно анализировались только описательным способом. К ним были отнесены клинические проявления заболевания, показатели фиброгастродуоденоскопии. В качестве основы был выбран принцип оценки каждого параметра со следующих позиций -состояние нормы (О баллов) и по степени ухудшения от 1 до 4 баллов. Таким образом, объективно снижение балльности свидетельствовало об улучшении как отдельных параметров, так и различных интегральных оценок какой-либо функциональной системы. Особое значение придавалось анализу формальных параметров, которые представляли собой сумму баллов по группе признаков, описывающих отдельный симптом или синдром.

Математический анализ результатов проведенных исследований проведен на персональном компьютере IBM с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики, включавшей парную линейную и ранговую корреляцию, матричный корреляционный анализ, анализ временных рядов. Для оценки достоверности различия показателей в сравниваемых группах использовались критерии Стьюдента, Фишера и хи-квадрат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Специфика военной службы накладывает свой отпечаток на течение ЯБДК и вероятность развития осложнений, что связано с некоторыми особенностями профессиональной деятельности военнослужащих - частые психофизические перегрузки, участие в боевых действиях и др. В настоящих исследованиях был отмечен факт более частых (в 1,5 - 2 раза) рецидивов обострения ЯБДК у военнослужащих строевой службы по сравнению с военнослужащими штабной службы, однако в исходном стоянии по большинству клинических показателей все группы военнослужащих

(штабной, строевой, спецконтингента и лиц, принимавших участие в боевых действиях в Афганистане и Чечне) были идентичными. Можно было только отметить несколько большую частоту изменений слизистой оболочки в антральном и пилорическом отделах желудка у спецконтингента военнослужащих. В основном это можно объяснить одинаковой фазой заболевания (см. табл. ).

В отличие от этого, у военнослужащих, занятых на штабной работе, течение дуоденальной язвы было не столь тяжелым. В клинике преобладали явления диспепсии. Однако объяснить это только особенностями службы не представляется возможным, так как в этой профессии больные были более старшего возраста, что, по всей вероятности, сказывается на течении ЯБДК. Одновременно у них, как у более старших, отмечалась и большая длительность заболевания.

Клиническая картина язвенной болезни в существенной степени зависела и от возраста военнослужащих. Так, у военнослужащих до 40 лет заболевание характеризуется более выраженным болевым синдромом, чем в старших возрастных группах. Это подтверждается следующим. Боли в эпигастрии и интенсивность болей были выраженнее (соответственно на 50-60%). В 2 раза чаще появление болей у молодых было связано с приемом пищи. У них также чаще отмечались и голодные боли, и боли, связанные с психоэмоциональной нагрузкой. Вместе с тем, у больных старших возрастных групп выраженнее были явления диспепсии - тошнота, нарушения стула в виде запоров, неустойчивость стула на соответственно больше, чем у молодых больных.

В последние годы все чаще стали появляться сообщения об увеличении частоты заболеваемости ЯБДК у женщин, что связывается с возрастающей социальной активностью женщин, растущими бытовыми и профессиональными вредностями, частыми стресс - воздействиями. В наших исследованиях не создается впечатления о более тяжелом течении заболевания у мужчин, хотя соотношение военнослужащих по полу (женщин и мужчин) в общей группе составило 19:85. Вместе с тем, клиническая картина ЯБДК у мужчин и женщин различалась по некоторым признакам.

Так, у мужчин чаще выявлялись изжога, тогда как у женщин - метеоризм, наклонность стула к запору, боли в правом и левом подреберье, вокруг пупка и по ходу толстой кишки. Статистически достоверно хуже были у женщин и показатели гемограммы -снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов с одно

Влияние различных факторов на клиническую картину ЯБДК и психоэмоциональный статус у военнослужащих

Группы больных Клинические симтомы (синдромы) ЯБДК

Болевой Диспепсический САН Клиника суммарно

Штабная служба 5,08 + 0,67 4,82 + 0,48 10,8 ±0,75 9,90 ± 1,01

Строевая служба 5,88 ±0,64 5,79 ± 0,46 10,0 ±0,48 11,6 ± 1,35

Спецконтингент 6,31 ± 1,12 4,59 ±0,59 9,28 ± 1,11 11,5 ± 1,75

■

Возраст до 40 лет 6,89 ±0,68 4,50 ±0,36 9,89 ±0,45 12,4 ± 0,92

более 40 лет 4,81 ±0,65 6,40 ±0,52 11,2 ± 0,61 11,2± 1,10

Длительн. до 5 лет заболев, более 5 л 6,48 ±0,48 6,82 ±0,51 9,18 ±0,44 13,3 ±0,91

4,31 ±0,10 5,71 ± 0,07 '.12,8 ± 0,78 10,0 ± 1,08

Зима 5,22 ± 1,35 3,78 ±0,83 9,25 ± 1,75 9,08 ± 1,70

Весна 6,38 ±0,58 5,75 ±0,41 12,4 ±0,42 12,1 ± 1,12

Лето 5,41 ±0,88 5,39 ±0,57 8,17 ± 1,07 10,8 ± 1,08

Осень 4,9 ± 1,71 4,00 ± 0,53 7,36 ± 2,47 9,55 ±2,19

Примечание: САН - оценка психоэмоционального статуса (самочувствие, активность, настроение)

временным повышением СОЭ." В то же время при гастро-фиброскопии у мужчин в 2 раза чаще отмечались нарушения суммарной эндоскопической картины.

Таким образом, по нашим данным больше оснований говорить о том, что ЯБДК у женщин протекает не более благоприятно, а характеризуется наклонностью к латентному течению - менее выражен болевой синдром. Это, с одной стороны, может быть связано с тем, что у женщин кислотообразование в желудке всегда меньше, чем у мужчин (не только в норме, но и при язвенной болезни). Кроме того, у женщин чаще встречаются заболевания печени и желчного пузыря, что приводит к снижению кислотообра-зования и, как следствие этого, к меньшей выраженности болевого синдрома.

При сопоставлении клинических показателей, характеризующих состояние больных ЯБДК, в зависимости от давности заболевания создается впечатление о том, что с течением времени клиническая картина как бы "смазывается", причем это касается в основном болевого синдрома: почти в 2 раза уменьшается частота болей и их выраженность, в 3 раза уменьшается их длительность, связь болей с приемом пищи и психоэмоциональными нагрузками (в 2 раза), снижается количество обострений и выражен-; ность эндоскопических проявлений. Вместе с тем, наблюдается большая наклонность стула к запорам.

Наиболее выраженные различия в клинике заболевания отмечались у больных в фазе неполной ремиссии и затухающего обострения. При гастрофиброскопии существенно чаще при затухающем обострении ЯБДК отмечаются изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (более чем в 2 раза) и нарушения моторики (в 4-5 раз больше). Одновременно с этим отмечаются весьма характерные изменения кислотообразовательной функции - более низкий рН в корпусном отделе желудка (почти в 2 раза).

Язвенная болезнь относится к числу заболеваний с выраженной биоритмологической зависимостью. Нами выявлена чёткая зависимость течения ЯБДК от времени поступления на курортное лечение. В осеннее время года частота и выраженность болевого и диспепсического синдромов у больных были существенно больше (в 1,5-5,5 раза). Несколько менее выраженной, но все же больше, чем в другие сезоны, клиническая картина заболе-

вания была весной. Наиболее благоприятное течение ЯБДК отмечалось летом и зимой.

В наших исследованиях по анализу циркадных ритмов у больных ЯБДК изучались показатели гемограммы и динамика показателей внурижелудочной рН метрии (с датчиками в корпусном и антральном отделах желудка) в 8-00 и 20-00 часов. В частности, отмечено, что в вечерние часы больше содержание лейкоцитов (на 24%) и выше СОЭ (на 20%), что может быть обусловлено снижением к этому времени активности глюкокортикоидного звена надпочечников, контролирующих гемогомеостаз. Исследование уровня внутрижелудочного рН у больных ЯБДК показало, что в исходном состоянии уровень рН в корпусе составил в утренние часы 1,7+0,34, в вечерние - 1,13±0,15. После приема 200 мл минеральной воды "Ессентуки № 4" наблюдается ощелачиание внутрижелудочного содержимого, при котором средний рН в корпусном отделе желудка составляет 7,2±0,25 утром и 6,7+0,25 вечером соответственно. Продолжительность ощелачивания составляет в утренние часы около 18-20 минут, в вечерние - 15-16 минут. Прием минеральной воды после окончания периода ощелачивания способствовал возврату рН к исходному уровню (1,5+0,23). Следовательно, в эффектах пищи и минеральной воды по отношению к динамике внутрижелудочного рН прослеживается большое сходство - ответные реакции на однократный прием минеральной воды у больных ЯБДК в вечерние часы по характеру мало чем отличаются от таковых в утренние часы. Отличием является только несколько меньшая продолжительность ощелачивания и более ранний возврат кислотообразования к исходному. Таким образом, прием минеральной воды в вечерние часы не оказывает какого-либо необычного действия на характер желудочной секреции и, самое важное, не стимулирует ее в течение времени исследования.

Анализ результатов эффективности лечения военнослужащих, страдающих ЯБДК, показал, что, по данным клиники, наиболее выражен эффект у спецконтингента военнослужащих, и у лиц, принимавших участие в боевых действиях. Это подтверждается существенным (более, чем в 4 раза) уменьшением частоты основных клинических показателей заболевания. Показательно, что частота болей в животе уменьшилась в 7 раз (против 40% у военнослужащих штабной службы и 55% у военнослужащих строевой службы), периодичность болей - в 15 раз (против 60 и

61% соответственно), интенсивность болей - в 10 раз (против 61 и 60% соответственно). Более динамичными у этой группы больных были и показатели САН (самочувствие, активность, настроение) -резко возрос тонус в 8 часов утра (более чем в 10 раз), самочувствие (более чем в 2 раза) и работоспособность (на 80%). Показательно, что тесты САН у спецконтингента военнослужащих статистически достоверно повысились и в вечернее время (в 2-3 раза), что не наблюдалось у других контингентов военнослужащих (рис. 1).

10 л

-4

□ Штабники 0 Строевая ■ Спецконтингент

I - болевой синдром; II - диспептический синдром;

III - психоэмоциональная оценка: IV - клиническая картина суммарно

Рис. 1. Динамика основных клинических проявлений ЯБДК в процессе курортного лечения военнослужащих с учетом специфики их службы.

При анализе результатов лечения больных разного возраста обращает на себя внимание нормализация аппетита и существенная положительная динамика болевого синдрома (Р<0,001) у пациентов в возрасте до 40 лет при незначительном улучшении этих показателей в старшей возрастной группе. Принципиально важно, что, именно у молодых лиц интенсивность и продолжитель-

ность болей в исходном состоянии были значительно более выраженными по сравнению с группой лиц старше 40 лет.

Установлено, что боли в области эпигастрия и их периодичность у молодых пациентов после лечения на курорте уменьшились более чем в 2 раза (Р<0,001), тогда как у пациентов старше 40 лет вообще не отмечалось статистически значимых различий этих показателей. Более детальное разграничение болевого синдрома показало, что интенсивность болей в 1-й группе больных снизилась почти в 3 раза, во 2-й - в 2 раза, а их длительность соответственно в 5,5 и 3 раза. У молодых пациентов заметно реже регистрировались боли голодные и спровоцированные психоэмоциональной и физической нагрузкой (в 3-8 раз; Р<0,01); а также болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоде-нальной областях (в 2,7 раза; Р<0,01); в более старшей возрастной группе хотя и имелась тенденция к улучшению, но значимого изменения этих симптомов не выявлено. Аналогичное заключение можно сделать и по динамике диспепсического синдрома.

По данным рН-метрии, после лечения на курорте у молодых больных ЯБДК достоверно увеличилась глубина ощелачивания, в то время как в более старшем возрасте она почти не изменилась, более того, у них отмечено еще и значительное усиление глубины закисления антрального отдела желудка (Р<0,05). Необходимо отметить также, что в 1-й группе обследованных чаще наблюдалось уменьшение сопутствующих нарушений функции кишечника (в 1,7-2,7 раза; Р<0,05), улучшение общего самочувствия, настроения, работоспособности (Р<0,05). Таким образом, по большинству изученных показателей результаты лечения заметно отличались среди военнослужащих различных возрастных групп и были значительно выше у пациентов более молодого возраста.

При сопоставлении результатов лечения в зависимости от половой принадлежности показатель балльной оценки "клиника суммарно" значительно улучшился в обеих группах (Р<0,05). Однако детальный анализ клинических проявлений ЯБДК показал, что если среди мужчин достоверные положительные сдвиги были характерны практически для всей симптоматики данного заболевания, то в группе женщин достоверно уменьшилась только продолжительность болей; динамика других симптомов (периодичность, интенсивность, наличие голодных болей, болезненность при пальпации живота) и диспепсического синдрома имела лишь

тенденцию к улучшению. То же самое можно сказать в отношении показателей сопутствующих нарушений функции кишечника и данных психофизиологического тестирования.

Анализ эффективности лечения больных ЯБДК в зависимости от длительности заболевания показал, что чем более были выражены болевой и диспепсический синдромы у пациентов с небольшой продолжительностью заболевания, тем выраженнее был у них и терапевтический эффект после лечения на курорте. Частота и выраженность снижения подавляющего большинства клинических показателей были у них существенно больше, чем при длительном (свыше 5 лет) течении болезни.

Так, у больных с длительностью течения заболевания менее 5 лет боли уменьшились в 2 раза (против 57%), периодичность болей - в 2,5 раза (против 100%), длительность болей - в 8 раз (против 60%), голодные боли в 4,5 раза (против 600%), боли при физической нагрузке - в 4,7 раз (против 61%) и психоэмоциональной - в 8 раз (против 40%). В соответствии с динамикой болевого синдрома частота диспепсических нарушений также более выраженной была у пациентов с небольшой длительностью заболевания.

Динамика показателей компьютерной интрагастральной рН - метрии: кислотообразующая, кислотонейтрализующая функции и функциональной активности печени в обеих группах больных была одинаковой. Этот факт подтверждает заключение о том, что в процессе лечения на курорте больных ЯБДК кислотообразова-ние в желудке практически никогда не снижается (Н.Д.Полушина, 1984 и др.).

Характерно, что и показатели САН также более благоприятными были у больных с небольшой длительностью заболевания ЯБДК. Самочувствие, настроение, тонус и работоспособность у них повысились соответственно в 1.7; 1.8; 2.3 и 2 раза в отличие от группы сравнения, где отмечалось только повышение работоспособности. Однако и этот показатель возрос менее значительно. Эти данные свидетельствуют о необходимости раннего после начала заболевания ЯБДК лечения пациентов на курорте. В более отдаленные периоды этот эффект значительно меньше.

Четко выявлялось различие в эффективности курортного лечения в зависимости от сезона года. По нашим данным, наиболее благоприятная динамика большинства клинических показателей отмечалась у больных летом. При этом наличие, периодич-

ность, интенсивность, длительность болей, связь с приёмом пищи и их локализация уменьшились у больных, лечившихся весной в 1-2 раза, тогда как при лечении летом существенно чаще - в 3-4 раза. Осенью и зимой динамика болевого сивдрома была еще менее выраженной. В то же время явления диспепсии и, в частности, горечь во рту, урчание в животе, обложенность языка достоверно уменьшались только у пациентов, лечившихся весной. Объяснить подобную закономерность (то есть некоторое преимущество курортной терапии больных ЯБДК летом) представляется непростой задачей и проведенных обследований для ее решения явно недостаточно (рис. 2).

■100

I II III IV

□ Зима □ Весна Ulero □ Осень

Рис. 2. Эффективность курортного лечения военнослужащих с ЯБДК в зависимости от сезона года по динамике основных синдромов и САН. (Все обозначения как и в рис. 1).

Более выраженные и статистически достоверные сдвиги изучаемых клинических показателей отмечены у больных, прибывших на лечение в фазе неполной ремиссии заболевания, хотя, в соответствии с "законом начальных значений показателя" можно

было ожидать больший эффект при лечении больных в фазе затухающего обострения с более выраженными отклонениями всех показателей. Показатели САН также подтверждали выявленную закономерность - их динамика была также более благоприятной у больных ЯБДК в фазе неполной ремиссии. Самочувствие, настроение, тонус и работоспособность у них повысились соответственно на 50, 35, 100 и 80%, тогда как у больных, лечившихся на курорте, в фазе затухающего обострения динамика этих показателей была незначительной (10 - 15 %).

При анализе общей эффективности лечения больных ЯБДК на курорте (без градации по признаку пола и фазы заболевания) в зависимости от применяемого питьевого режима, на первый взгляд, дополнительный приём минеральной воды не привносит значимого улучшения в состояние больных. Можно было только говорить о некоторой более выраженной частоте уменьшения болей в области эпигастрия у больных, получавших дополнительный прием минеральной воды на ночь. Динамика остальных показателей болевого и диспепсического синдромов, показателей биохимического статуса и гемограммы, были в обеих группах идентичными.

Преимущество нового питьевого режима выявилось при анализе результатов лечения больных ЯБДК в зависимости от фазы заболевания. Так, в фазе неполной ремиссии дополнительный прием минеральной воды существенно чаще приводил к уменьшению интенсивности болей в эпигастрии, вызванных психоэмоциональной нагрузкой и явлений диспепсии, уменьшению пальпаторной болезненности живота в эпигастрии, правом и левом подреберье и пилородуоденальной зоне.

После лечения на курорте отмечались изменения многих корреляционных связей. Многократно повторяющиеся положительные связи между болевым и диспепсическим синдромами в исходном состоянии после курортной терапии стали отмечаться существенно реже (в 2-3 раза). Целый ряд зависимостей, как, например, прямая корреляционная связь между самим наличием болей с тошнотой, рвотой, урчанием в животе и другими явлениями диспепсии исчезли совсем. У других показателей появились прямо противоположные связи (длительность болей и тошнота), а у третьих - зависимость между показателями болевого и диспепсического синдромов возросла (тощаковые боли и неоформленность стула) стала еще более выраженной, у четвертых - новые

связи (боли в эпигастрии при физической нагрузке и неоформленность стула).

Эта динамика подтверждает правильность высказанного ранее предположения о том, что ЯБДК не только характеризуется наличием этих синдромов, но и сами они тесно связаны друг с другом, а, возможно, и поддерживают друг друга.

Обращает на себя внимание, что после лечения на курорте прямая зависимость периодичности болей от фазы заболевания стала еще более тесной (г = +0,44 против +0,28). Учитывая факт статистически достоверного снижения болей у большинства больных ЯБДК после лечения на курорте у всей группы больных суммарно, есть основание говорить о том, что после лечения часть больных из фазы неполной ремиссии ЯБДК перешла в фазу ремиссии.

Помимо динамики корреляционных связей, имевших место и больных ЯБДК в исходном состоянии, после лечения на курорте появились новые взаимосвязи, на наш взгляд, заслуживающие внимания. Так, частота появления ночных болей в животе стала прямо зависеть от степени изменений слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, что, по всей вероятности, до определенной степени может объяснять механизм возникновения ночных болей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о целесообразности и эффективности лечения на курорте военнослужащих, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при этом терапевтический эффект наиболее выражен у спецконтингента военнослужащих (и особенно у лиц, принимавших участие в боевых действиях в Афганистане и Чечне), у молодых, у мужчин, при небольшой продолжительности заболевания. Это дает основание сделать вывод о необходимости раннего направления на курорт военнослужащих с ЯБДК. Практически всех лиц сразу же после участия в боевых действиях следует направлять на курорт для проведения реабилитации.

18

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отличается большим полиморфизмом и зависит от специфики военной службы, возраста и пола, длительности и фазы заболевания, сезона года.

2. Наиболее тяжелое течение ЯБДК отмечается у молодых военнослужащих, у военнослужащих при небольшой продолжительности заболевания (до 5 лет). У женщин - военнослужащих, у военнослужащих старше 40 лет, у военнослужащих с большей продолжительностью болезни (свыше 5 лет), у офицеров штаба ЯБДК характеризуется стёртостью болевого синдрома и превалированием явлений диспепсии.

3. У спецконтингента военнослужащих и военнослужащих строевой службы частота рецидивов в 1,5-2 раза выше, чем у других категорий военнослужащих, что объясняется более высокой интенсивностью нагрузок военного труда. В исходном состоянии все группы военнослужащих, в том числе и группа, принимавшая участие в боевых действиях по большинству показателей были одинаковыми (ни частота жалоб, ни отклонения в функциональном состоянии гастродуоденальной системы и печени не превышает таковую в других группах), что объясняется одинаковой фазой заболевания, особенностями психоэмоционального состояния после участия в боевых событиях и некритическим отношением к состоянию своего здоровья.

4. За военнослужащими, страдающими ЯБДК, необходим постоянный и длительный контроль, что связано с несколькими причинами - больший биологический возраст, что предполагает более ранее формирование так называемых возрастных болезней (ИБС, атеросклероз и др.). Особенное внимание должно уделяться принимавшим участие в боевых действиях в Афганистане и Чечне, перенесшим вирусный гепатит.

5. Курортное лечение военнослужащих с ЯБДК способствует положительной динамике болевого и диспепсического синдромов, снижению интенсивности базального кислотообразования в желудке и восстановлению кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка. Интенсивность стимулированного кислотообразования не меняется.

6. Наиболее выраженный терапевтический эффект от лечения на курорте отмечается у спецконтингента военнослужащих,

принимавших участие в боевых действиях, а также у лиц с небольшой продолжительностью заболевания, у молодых военнослужащих, что свидетельствует о необходимости раннего после начала заболевания ЯБДК лечения на курорте. Предпочтительным сезоном для лечения военнослужащих с ЯБДК на курорте является лето и зима.

7. Множественный корреляционный анализ показал наличие чётких взаимосвязей между выраженностью и частотой болевого и диспепсического синдромов, показателей биохимического статуса с данными антропометрии, что свидетельствует о системности нарушений при язвенной болезни, а также о возможности выбора простого и надежного показателя (масса тела) её осложнений в виде сопутствующих заболеваний пищевода, печени, жел-чевыводя'щих путей, поджелудочной железыи. сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее показанными больными ЯБДК для лечения на курорте являются военнослужащие спецконтингента и, особенно, принимавшие участие в боевых действиях. Рекомендуется военнослужащих с ЯБДК сразу после окончания боевых действий направлять на курортное лечение для реабилитации. Лечение на курорте наиболее эффективно у молодых военных, у мужчин, при небольшой продолжительности заболевания и в фазе неполной ремиссии заболевания.

2. Большая эффективность курортного лечения военнослужащих с ЯБДК отмечается в летнее и зимнее время года.

3. Наличие достоверных взаимосвязей между выраженностью и частотой болевого и диспепсического синдромов, показателей биохимического статуса с данными антропометрии свидетельствует о системности нарушений при язвенной болезни, а также о возможности выбора простого и надежного показателя осложнений болезни в виде сопутствующих заболеваний пищевода, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и сердца (масса тела). Отсюда следует одна из наиболее актуальных рекомендаций нашего времени - не допускать нарастания массы тела, так как это может стать причиной не только ожирения, сахарного диабета, атеросклероза, ишемической болезни сердца, но и патологии печени.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Теоретическое обоснование курортного лечения больных язвенной болезнью с позиции хрономедицины // Диагностика, санаторно-курортное лечение и реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата: Материалы научно-практической конференции. - Ессентуки, 1995. - С. 25-27 / Соавт. Полушина Н.ДУ

2. Эндокринологические проблемы военной курортологии. // Материалы научно-практической конференции врачей Ессентукского Центрального военного санатория посвященной 73-летию основания здравницы. -Ессентуки, 1995, -С.16-18. / Соавт. /Бабякин А.Ф., Фролков В.К, Полушина Н.Д7

3. Влияние минеральной воды "Ессентуки № 17" на секрецию гормонов в условиях клинического эксперимента // Материалы научно-практической конференции врачей Ессентукского Центрального военного санатория посвящён-ной 73-летию основания здравницы. - Ессентуки, 1995, - С. 66-70. / Соавт. . Плужников H.H., Бабякин А.Ф., Фролков В.К., Полушина Н.Д7-

4. Перекисное окисление липидов как универсальный механизм повреждения мембранных структур клетки. // Материалы научно-практической конференции врачей Ессентукского Центрального военного санатория посвящённой 73-летию основания здравницы. -Ессентуки, 1995, -С.71-76. / Соавт. Плужников H.H., Бабякин А.Ф., Фролков В.К./ -

5. К обоснованию программы экспериментальных исследований физико-химического раздела темы НИР "Природная редокс-активация как возможное объяснение лечебных свойств воды источников "Ессентуки" // Материалы научно-практической конференции врачей Ессентукского Центрального военного санатория посвящённой 73-летию основания здравницы. -Ессентуки, 1995, -С.77-80. / Соавт. Плужников H.H., Фролков В.К/.

6. Некоторые методические аспекты практического использования вариационной статистики в научных медико-биологических исследованиях // Материалы научно-практической конференции врачей Ессентукского Центрального военного санатория посвящённой 73-летию основания здравницы. -Ессентуки, 1995, -С.81-89. /Соавт. Плужников H.H., Бабякин А.Ф., Фролков

B.К., Саргаев С.П., Можельский А.Н/.

7. Влияние курсового приёма минеральной воды "Ессентуки № 17'-' на биоритмику гормонов и функциональную деятельность желудка. // Материалы научно-практической конференции врачей Ессентукского Центрального военного санатория посвящённой 73-летию основания здравницы. -Ессентуки, 1995, -С.90-93./Соавт. Полушина Н.Д., Фролков В.К, Цынаков А.И J -

8. Эффективность курортной терапии язвенной болезни 12-перстной кишки в зависимости от сезонов года// Актуальные вопросы использования природных, преформированных факторов и фитотерапии в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения и обмена веществ. - Ессентуки, 1996, -

C. 10-11. / Соавт. Бабякин А.Ф., Полушина Н.ДУ-

9. Влияние специфики военной службы на эффективность курортного лечения военнослужащих с язвенной болезнью 12-перстной кишки. // Актуальные вопросы использования природных, преформированных факторов и фитотера-

пии в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения и обмена веществ. -Ессентуки, 1996, -С.54-56. /Соавт. Полушина Н.Д., Кабякин Л.Ф., Кар-ташёва М.Ю./

10. Эффективность традиционного (трёхразового) режима приёма минеральной воды и нового (с дополнительным приёмом на ночь. // Актуальные вопросы использования природных, преформированных факторов и фитотерапии в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения и обмена веществ. - Ессентуки, 1996, - С.56-59. / Соавт. Полушина П.Д., Бабякин Л.Ф./

11. Влияние факторов возраста и пола на эффективность курортной терапии у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки. // Актуальные вопросы использования природных, преформированных факторов и фитотерапии в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения и обмена веществ. -Ессентуки, 1996, - С.61-64. /Соавт. Полушина Н.ДУ

12. Применение математических методов при анализе рН-грамм. // Актуальные вопросы использования природных, преформированных факторов и фитотерапии в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения и обмена веществ. -Ессентуки, 1996, - С.65-67. /Соавт. Можельский А.Н., Арутюнян А.А./