Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности течения и лечения микробной экземы, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек

Ил правах рукописи

ГРИГОРЬЯН

Сальпа Арменовил

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМЫ, АССОЦИИРОВАННОЙ С КАНДИДОЗОМ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

14 00 11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2007

003057517

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Соколова Татьяна Вениаминовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович доктор медицинских наук доцент Сухарев Алексей Владимирович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится «/ Н> _ 2007 года 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 01 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан

/¿> <94

2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета докто{ зофессор

Поном: колаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Экземы входят в группу наиболее распространенной дерматологической патологии [Кубанова А.А, 1986, Оркин В Ф, Олехнович Н М, 2002, Jlerecce Д Г , 2004] Среди них микробная экзема (МЭ) занимает второе место после истинной [Маркова О Н , 2006, Veien N R, 1987, Abeck L et al, 1991] Ее доля среди экзем колеблется от 12% до 27% [Глухень-кий Б Т , 1975, Данилова А А , 1991, Дудченко Н А > 1998]

Общепринято, что в патогенезе МЭ решающая роль отводится бактериальной сенсибилизации при ведущей роли Staphylococcus aureus и Streptococcus ß-hemolythicus [Данилова А А, 1991, Маркова ОН, 2006] Сенсибилизация к указанным аллергенам характеризуется возрастанием частоты и размеров гипе-рэргической реакции немедленного типа (ГНТ) и снижением этих показателей гиперэргической реакции замедленного типа (ГЗТ) [Соколова Т В и соавт , 200, Маркова О Н , 2006] Суперантигены стафилококка играют значимую роль в патогенезе аллергодерматозов [Мокроносова М А , 2003, Johnson Н М , Johnson Н М, Rassell J К 1991, Strange Р Et al, 1996, и др ] Не исключена возможность его активации в условиях микст-инфекции с другими патогенами Бактериальная флора персистирует в очагах хронической инфекции, каковыми наиболее часто являются заболевания лор-органов [Шаляпин А И , 2006, Trilla А , 1995, Strang Р , 1996] В соответствии с этим актуальным является сопоставление данных клинического и аллергологического обследования больных МЭ с результатами бактериологического исследования очагов хронической инфекции в JIOP-органах

Помимо бактериальных инфекций [Торопова НП и соавт, 1993, Билая И Н , 2000] при аллергических заболеваниях причинно значимыми аллергенами могут быть дрожжи рода Candida [Гукасян ДА, 1992, Самуйлова ТЛ, 1998, Seebachei С et al, 2006] Они относятся к условно-патогенным микроорганизмам и могут индуцировать формирование ГНТ у лиц с заболеваниями атопиче-ского генеза [Мокроносова М А и соавт , 1996, Мавлянова Ш 3 , 2001, Akiama К et al, 1996]

Установлено, что С albicans является причинно значимым аллергеном для 2964% больных бронхиальной астмой [Федосеев ГБ, 1987, Гумерова AM, 1992], 57% - атоническим дерматитом [Самуйлова Т Л, 1998) и 78% - МЭ (Маркова О Н, 2006] Отягощающее влияние дрожжей рода Candida на течение различных заболеваний выявили многие авторы [Реброва Р Н, 1989, Самуйлова Т Л , 1998, Шевяков М А , 2000, Перунова Н Б и соавт, 2006, Gonzale7-Pedra2a А А , 2006 и др] Ассоциация дрожжей со стафилококками характеризуется антибиотикорезистентно-стью, лизоцимной, гемолитической, ДНК-азной активностями [Кузнецова, Е К, 2006] В связи с этим актуально изучение встречаемости кандидоза кожи (КК) и слизистых оболочек (КСО) у больных МЭ и особенностей течения обеих заболеваний в условия микст-инфекции

Широкое использование антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов способствовало трактовке кандидоза, как одного из серьезных

W

инфекционных осложнений медикаментозной терапии [Сергеев А Ю , Сергеев Ю В , 2003] При МЭ антибиотики составляют основу традиционных схем лечения [Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и ИППГШ, 2005] и нередко в виде повторных курсов Осложнения от их применения многочисленны и влияют на течение МЭ [Бухарович Н Н, 1991, Оркин В Ф , Олехнович Н М , 2002] Незначительная роль отводится антимикотическим препаратам, при ведущей роли системных средств В тоже время отсутствие антигена маннана — основной* белка клеточной станки С albicans - в сыворотке крови больных, указывает на наличие неинвазивного кандидоза и обосновывает необходимость использования топических антимикотиков [Златкина А Р , 2001, Шевяков М А , 2002] В связи с этим представляется актуальным изучение при МЭ эффективности топических препаратов, обладающих одновременно антибактериальным и антимикотическим действием

Цель исследования — изучить особенности течения микробной экземы (МЭ), ассоциированной с кандидозом кожи (КК) и слизистых оболочек (КСО), и усовершенствовать на этой основе тактику ведения больных Задачи исследования:

1 Проанализировать особенности клинического течения микробной экземы и кандидоза кожи и/или слизистых оболочек при сочетанной патологии.

2 Изучить частоту лабораторной верификации дрожжей рода Candida spp в отделяемом зева, носа, половых органах и кале у болытых микробной экземой Проанализировать их чувствительность к антимикотикам Оценить в целом микробиотический пейзаж отделяемого зева и носа

3 Оценить реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа к аллергенам St aureus, Str [З-hemolythicus и С albicans у больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и/или слизистых оболочек и без него Сопоставить результаты клинического, аллергологического и бактериологического обследования больных микробной экземой

4 Оценить состояние гуморального иммунитета у больных микробной экземой по уровням специфических IgM и IgG к С albicans, антигена-маннана (основного белка клеточной стенки дрожжей С albicans), общего IgE в сыворотке крови специфических IgE-антител к пищевым аллергенам

5 Разработать тактику ведения больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом, и без него с использование топических антимикотиков (натамицина) и препаратов с сочетанным антибактериальным и антимикотическим действия (бетадин и сертаконазол)

Научная новизна Дано обоснование кандидоза кожи и/или слизистых оболочек как инфекционному осложнению антибактериальной терапии у больных микробной экземой.

Впервые выявлены особенности клинического течения микробной экземой и поверхностного кандидоза кожи при сочетанной патологии В микробиотическом пейзаже отделяемого зева и носа у больных микробной экземой при наличии Candida spp выявлено отличие видового состава флоры Установлено уси-

ление патогенного действия стафилококков и дрожжей рода Candida spp при микст-инфекции

Показано, что колонизация зева и носа одновременно St aureus и С albicans приводит к более тяжелому течению заболевания и хронизации процесса На наличие неинвазивного кандидоза у больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом, указывает отсутствие антигена - маннана - основного белка клеточной стенки С albicans, что является основанием для использования топических антимикотиков

Практическая значимость. Выявленные особенности клинического течения микробной экземой и поверхностного кандидоза в условиях микс-патологии являются основой совершенствования диагностики обеих заболеваний Изучение видового состава флоры зева и носа, являющихся очагами хронической инфекции у 72% больных, позволило определить тактику их санации в процессе лечения и при диспансерном наблюдении больных

Использование теста с измерением ГНТ и ГЗТ на аллергены St aureus, Str P-hemolythicus и С albicans может служить объективным маркером, определяющим формирование фазы декомпенсации микробной экземой и прогностическим признаком хронизации данного заболевания.

Рекомендация обязательного использования в схемах традиционной терапии микробной экземы антибактериальных препаратов, способствующих развитию кандидоза кожи и/или слизистых оболочек, требует дополнения протоколов лечения больных микробной экземы антимикотиками, преимущественно топическими

Личное участие автора в получепии результов Автор лично выполнил весь объем клинических исследований Разработал формализованную «Клини-ко-зпидемиологическую карту для больных микробной экземой» Участвовал в проведении бактериологических, аллергологических и иммунологических исследований Выполнено формирование базы данных, их статистическая обработка и обобщение полученных результатов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Микробная экзема и поверхностный кандидо" в условиях микст-патологии имеют особенности клинического течения Хронизация процесса при микробной экземе обусловлена сопутствующими очагами хронической инфекции (76%), чаще в JlOP-органах (72%), развитием поверхностного кандидоза (65%), зачастую как осложнения нерациональной антибиотикотерапии (85%)

2 Дрожжи рода Candida spp выявлены у 65% больных микробной экземой, у всех в зеве, реже - ь яосу (36,5%) и влагалище (32,5%) у женщин Преобладали С albicans (92%), резистентные к нистатину (82%) и флуконазолу (38%) Характерной особенностью микробиотического пейзажа зева и носа у больных микробной экземой с кандидозом кожи и/или слизистых оболочек, являлась ассоциация стафилококка и Candida spp (85,4% и 77,1% соответственно) Наличие Candida spp влияет на видовой состав флоры зева и носа

Только при их отсутствии ыявлялись стрептококки, другая микробная флора наблюдалась в 2,1 раза чаще

3 В патогенезе микробной экземы значимая роль отводится сенсибилизации организма к St aureus, Str phemolythicus и С albicans При микробной экземе, ассоциированной с поверхностным кандидозом, возрастает частота и размеры реакции ГИТ и снижение частоты и размеров реакции ГЗТ к аллергенам St aureus и С albicans, при микробной экземе без него - ко всем аллергенам Патогенное действие стафилококка и дрожжеЛ рода Candida spp усиливается при микст-инфекции Колонизация зева и носа одновременно St aureus и С albicans более тяжелое течение заболевания и хронизации процесса

4 Положительный антительный ответ в виде специфических IgM и IgG к С albicans (81,2%) с достаточной долей вероятности подтверждает данные бактериологического обследования больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом Отсутствие антигена-маннана является прямым доказательством наличия неинвазивного кандидоза у больных микробной экземой и определят тактику лечения Нормальные уровни общего IgE и специфических IgE-антител к наиболее распространенным пищевым аллергенам у больных микробной экземой свидетельствуют об отсутствии атопической предрасположенности

5 Наличие у больных микробной экземой, ассоциированной с Candida spp неинвазивного кандидоза является обоснованием использования только топических антимикотиков Включение в традиционные схемы лечения пимафуцина, бетадина и залаина позволило достичь высокого терапевтического эффекта и сохранить его на протяжении 6 месяцев диспансерного наблюдения

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Главного военного клинического госпиталя им академика Н Н Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя им А А Вишневского, Научно-исследовательского института вакцин и сывороток им И И Мечникова

По материалам диссертации подготовлены мультимедийные презентации «Кандидоз кожи и слизистых оболочек Проблема и реальность» (80 иллюстраций) и «Особенности течения и лечения микробной экземы, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек» (78 иллюстраций), которые используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ

Апробация и публикация материалов исследования. Основные результаты работы доложены на Всероссийских конгрессах микологов [М , 2005, 2006], научно-практической конференции по медицинской микологии «Микозы и микоалдергозы» [IX Кашкинские чтения, Санкт-Петербупг, 2006], il Всероссийском Конгрессе «Иммунитет и болезни детского возраста «Органные и системные принципы диагностики и профилактики [Москва, 2006], III научно-практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии», посвященной памяти профессора М М Желтакова [Москва 2006], научно-практической кон-

ференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа [Москва 2006], региональных научно-практических конференциях [г Ульяновск, 2005, г Уфа, 2005, г Брянск, 2006, г Вологда, 2006]

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецинзируемых ВАК РФ

Объем н структура диссертации. Текст диссертации изложен на 130 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников [168 отечественных и 88 зарубежных] Диссертация иллюстрирована 31 таблицами, 16 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. По теме диссертации обследовано и про лечено 74 больных, обратившихся в лечебно-диагностический центр Научно-исследовательского института вакцин и сывороток им И И Мечникова В ходе выполнения работы использованы следующие методы исследования

Клинические методы включали анализ жалоб, данных анамнеза и осмотр больных в динамике Для унификации исследований разработана «Клинико-эпидемиологическая карта больного МЭ», включающая разделы «Паспортные данные», «Предрасполагающие факторы (экзо- и эндогенные) у родственников и у больного», «Течение заболевания», «Аллергологический анамнез», «Клиника заболевания в динамике», «Результаты обследования», «Лечение», «Диспансерное наблюдение» Для оценки тяжести течения МЭ разработан авторский вариант индекса оценки тяжести микробной экземы (ИОТМЭ) В основу ИОТМЭ были положены 6 клинических проявлений заболевания - эритема, мокнутие, инфильтрация, импетигинизация, увеличение лимфатических узлов и площадь очагов поражения ИОТМЭ равнялся сумме баллов, оценивающих каждое проявление заболевания, и колебался от 3 до 36 баллов Условно выделены три степени тяжести МЭ легкая (до 15 баллов), средняя (от 16 до 25) и тяжелая (более 25)

Оценка эффективности терапии МЭ проводилась с использованием клинических критериев выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта Под выздоровлением понимали полное разрешение очагов МЭ Значительным улучшением считали стойкую положительную динамику процесса, характеризующуюся уменьшением ИОТМЭ в 4 раза Под улучшением - медленную, но положительную динамику с уменьшением ИОТМЭ в 2 раза Учитывалась гранс-формация непрерывного течения заболевания в рецидивирующее Фиксировались переносимость лечения и медикаментозные осложнения

Аллергологическое обследование Для оценки сенсибилизации больного МЭ произведен^ внутрикожные пробы с диагностическими аллергенами Candida albicans (СА), Streptococcus p-hemolythicus (S(3h), Staphylococcus aureus (SA) Использован стандартный сертифицированный набор аллергенов (Болгария, Международный центр инфекционных и паразитарных заболеваний) Тестирование проводили на коже внутренней поверхности левого предплечья Кожную реакцшо учитывали через 20 мин (ГНТ - гиперчувствительность немедленного типа) и через

и через 72 часа (ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа) после инъекции 0,05 мл раствора, содержащего 10 биологических ЕД аллергена Реакцию считали положительной, если диаметр волдыря (ГНТ) или папулы (ГЗТ) превышал 5 мм при отсутствии ответа на растворитель [Адо А.Д ,1974]

Иммунологическое обследование проводилось несколькими методами

1 Определение специфических IgM и IgG к С albicans методом твердофазного непрямого иммуноферментного анализа (ИФА) на спектрофотометре «Mul-tiskan Ascent» («Thermo Electron») Использованы тест -cue гсмы, гритзводсг-ва ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск)

2 Определение общего IgE (ME/мл) в сыворотке крови методом ИФА с использованием тест-систем «Диа-плюс» НПО «Биотехнология».

3 Определение антигена - маннана - основного белка клеточной стенки грибов Candida albicans методом ИФА с использованием стандартных наборов «Candida-Ag» (Bio-Rad, Франция)

4 Определение специфических IgE-антител к 16 пищевым аллергенам в сыворотке крови больных с использованием тест-набора PolyCheck® (Milenia Biotec, Германия) Необходимость данного исследования обусловлена данными анамнеза, указывающими на «обострение»

Бактериоскопический метод Учитывая, что культуральная диагностика не позволяет дифференцировать носительство и кандидоз, как заболевание [Ше-вяков М А , 2006] использована окраска мазков по Романовскому-Гимзе, позволяющая идентифицировать псевдомицелий, как ключевой механизм патогенеза

Бактериологические методы использовались для идентификации флоры в зеве, носу, влагалище и при исследовании кала на дисбактериоз Идентификацию стафилококков и стрептококков проводили согласно современной классификации [Акатов А К 1983] Для Candida фиксировали вид возбудителя -С albicans, С tropicalis, С parapsilosis, С glabrata, С krusei Для изучения чувствительности стафилококков и дрожжей рода Candida к антибиотикам использовали метод диффузии в агар с применением стандартных бумажных дисков с набором антибиотиков Оценку состояния микробиоценоза кишечника проводили по общепринятой методике [Эпштейн-Литвак Р.В , Вильшанская Ф Л , 1970]

Состояние углеводного обмена оценивалось по уровню глюкозы в сыворотке крови по общепринятой методике на аппарате HITACHI

Статистическая обработка материала проводилась в лаборатории математической теории эксперимента биофака МГУ им М В Ломоносова с использованием пакета статистических программ «STAST1CA 6 0» Сравнение средних значений показателей между группами проводили непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Kruskal-Wallis) Уровень достоверности соответствовал 95% (р < 0,05)

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных МЭ Встречаемость больных МЭ на консультативном поликлиническом дерматологическом приеме по дан-

ным 2003-2005 годов составила 8% Под наблюдением было 74 больных МЭ в возрасте от 7 до 48 лет, женщин 54% Средний возраст пациентов - 17,4±11,2 года 2/3 (64,9%) выборки приходилось на возраст от 12 лет до 21 года Более 3Л (78,3%) больных имели нуммулярную МЭ, 18,9% - микотическую на кистях У правшей (78,6%) всегда поражалась правая кисть, у левшей (21,4%) - левая Двусторонний процесс имел место у 1/3 больных (35,7%) МЭ на кистях сопровождалась паронихиями (62,3%), онихиями (57,1%), наличием линий БО (35,7%), отсутствовал чпонихий (62,3%), как правило, на II и III пальцах Си-козиформная экзема у мужчины и экзема соска и пигментного кружка у женщины имели место в одном случае каждая Очаги МЭ преобладали на кистях (39,2%>), ягодицах и голенях (по 24,3%), на предплечьях (21,6%) и лице (18,9%) Реже локализовались на стопах (13,5%) и бедрах (12,2%) Типична локализация на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, кисти, стопы) была ЪА (77%) больных Верхние конечности вовлекались в процесс чаще, чем нижние (73%) против 56,8%) Множественные очаги (82,4%) преобладали над единичным (17,7%) Два анатомических региона вовлекались в процесс у 23%, три - у 20,3%, четыре - у 18,9%, пять - у 20,3% ИОТМЭ МЭ в целом по выборке колебался от 3 до 36 баллов, составляя в среднем 21,2±8,9 балла

Хроническое течение МЭ (87,8%) преобладало над острым (12,2%) Треть больных (31,1%) имела давность заболевания от 6 месяцев до года, а 40,5%- более года, в том числе 14,8% более 5 лет Сопутствующие воспалительные заболевания встречались у 75,7% больных Преобладала патология JIOP-органов (3/4 больных) Около 1/2 женщин имели заболевания женской половой сферы, 1/3 пациентов - верхних дыхательных путей, около 1А - гепатобилиарной системы, 'А мужчин — воспалительные заболевания мужской половой сферы Одна система была поражена у 16,2% больных, две — у 31,1%, три - у 33,8%, четыре — у 18,9%

Результаты бактериологического обследования отделяемого зева, носа, половых органов и кала на Candida spp. У больных МЭ в целом по выборке (74 больных) они выявлялись в зеве у 2/3 (64,9%) больных, в носу и влагалище у женщин - у 1/3 (36,5% и 32,5% соответственно) и крайне редко — в кале (6,8%>), в том числе из 2 очагов и более в 80% случаев Преобладали С albicans (91,6%) У больных МЭ, ассоциированной с КК и/или СО, Candida spp выявлены в зеве у всех больных (100%), более чем в половине случаев (56,3%), - в носу, у 1/3 (33,3%) женщин - во влагалище и в 10,4% - в кале При сравнении результатов бактериологического обследования больных МЭ, ассоциированной с КК и/или СО, и изолированным кандидозом установлена одинаковая частота лабораторной верификации Candida spp в зеве и носу (100% и 90,9% и 56,3%) и 65,6%) соответственно) и более частое поражение половых органов (в 1,8 раза) и кишечника (в 2,1 раза) (р<0,05) при кандидозе При отсутствии клиническил проявлений кандидоза на СО псевдомицелий и рост дрожжей рода Candida spp зарегистрирован в зеве у 8 (10,8%) больных

Оценка мнкробиотнческого пейзажа отделяемого зева и носа позвонила оценить роль бактериальной и другой флоры в хронизации течения МЭ, и была положена в основу направленной топической терапии В микробном пей-

заже отделяемого зева и носа у больных МЭ резко преобладали стафилококки Колонизация ими зева и носа в целом по выборке составила 89,2% и 79,7% Обнаружено, что микробиоценозы указанных локализаций у больных МЭ, ассоциированной с Candida spp (опытная группа), и без них (контрочьная группа) существенно отличались Характерной особенностью микробиотического пейзажа зева и носа у больных опытной группы являлась ассоциация стафилококка и Candida spp (85,4% и 77,1% соответственно) При наличии Candida spp стафилококки в зеве выявлялись в 1,5 раза чаще (85,4% против 57,/%) (р<0,05), а в носу - одинаково часто (84,6%) Всегда идентифицировался St aureus

Зарегистрирован антагонизм между Candida spp и стрептококками, которые вырастали только у больных контрольной группы - в зеве в 1,6 раза чаще, чем в носу (42,3% против 26,9%) Преобладал Str ß - hemolyticus, встречаясь в 1,9 раза чаще в носу, чем в зеве (62,5% против 36,4%) Только в зеве вырастал Str pyogenes (27,7%), в носу - Str vindans (12,5%) Стрептококки uberis, millen, salivans и agalactia встречались у единичных больных

Другая микробная флора вырастала в зеве в 2,1 раза чаще при МЭ без Candida spp (30,8% против 14,6%) (р<0,05), в носу - одинаково часто (14,6%) и 11,5%) В зеве при наличии Candida spp Pseudomonas aeruginosa вырастала в 1,7 раза чаще (28,4% против 50%) и наблюдался рост Enterobacter cloacea и Klebsiella oxytoca Если дрожжи отсутствовали, то росли Actinomyces spp , Branh Catarallis, Serrata odorífera В носу только при наличии дрожжей рода Candida spp рос Enterobacter cloacea (57,1 %)

Обнаружение у большинства больных МЭ в зеве и носу облигатной патогенной флоры (St aureus и Str ß — hemolyticus, Str pyogenes) свидетельствует об их роли в патогенезе заболевания Они не только запускают, но и поддерживают хроническое течение процесса

Резистентность Candida albicans к антимикотикам изучена путем анализа результатов посева отделяемого зева на чувствительность к ним Исследования выполнялись в различных бактериологических лабораториях г Москвы Установлено, что большинство штаммов дрожжей рода Candida spp , высеянные из зева у больных МЭ, резистентны к нистатину (82%) и 1/3 (38%) - к флуконазолу У единичных больных зарегистрирована резистентность к амфо-терицину (4%) и клотримазолу (4%)

Особенности течения МЭ, ассоциированной с кандидозом кожи и/или слизистых оболочек оценены у 48 больных опытной группы (ОГ) Контрольную группу (КГ) составили 26 больные МЭ без кандидоза Анамнестически установлено, что 2 и более курсов антибиотикотерапии в год получали 85% пациентов ОГ и только 15% - КГ (р<0,05) Это позволило считать КК и/или СО инфекционным осложнением антибиотикотерапии при МЭ Поводами дчч их назначения служили традиционные схемы терапии (92%), санация очагов хронической инфекции (54%) Продуктами с бродильным эффектом злоупотребляли более половины (56,3%) больных, углеводистой пищей - 43,8%, дрожжевыми мучными продуктами - 35,4% У 14,6% детей имела место реинфекция в результате вредных привычек — грызть ногти, облизывать пальцы Эти факторы

нередко сочетались Более 2/3 ботьных в анамнезе имели урогенитальный кан-дидоз (УГК) Половина матерей обследованных детей с МЭ болела УГК в период беременности

При сравнении встречаемости клинических форм МЭ у больных ОГ и КГ установлено, что нуммулярная МЭ лидировала в обеих группах (92,2% и 70,8% соответственно) В то же время у 1/3 пациентов ОГ регистрировалась микоти-ческая экзема При сопутствующем МЭ КК и/или СО очаги на лице встречались в 3,2 раза чаще, на кистчх - в 2,5 раза (р<0,05) У больных ОГ отмечено достоверно более тяжелое течение МЭ (р<0,05) ИОТМЭ при ассоциации МЭ с КК и/или СО был достоверно выше, чем при его отсутствии, 23,4±7,7 балла против 13,1±4,4 Непрерывное течение процесса наблюдалось в 2,2 раза чаще (р<0,05) Нередко (23%) возникали кандидамикиды (левуриды)

Особенности клинических проявлений КК и/или СО у больных МЭ изучены при их сравнении у больных ОГ и больных с изолированным КК и/или СО Последняя группа включала 32 больных в возрасте от 10 до 42 лет (15,6±10,4 года), преобладали женщины (62,5%) В обеих группах клинические манифестации кандидоза преобладали на слизистых оболочках Большинство больных ОГ имели кандидозный глоссит (85,4%) и тонзиллит (77,1%), 2/3 -хейлит (66,7%) и заеды (64,6%), более половины женщин — вульвовагинит (56,2%), около половины — паронихии (47,9%) и онихии (41,6%), 1/5 - межпальцевую кандидозную эрозию (20,8%), единичные больные — перианальный кандидоз (6,3%) и мужчины — баланопостит (6,3%) При МЭ преобладала гра-нулематозная форма кандидозного глоссита (52%), при изолированном поверхностном кандидозе - псевдомембранозная (59,4%) Атрофическая форма в первом случае встречалась в 4 раза реже (р<0,05)

Аллергологнческое обследования больных МЭ проведено с целью выявления сенсибилизации к St auieus, Str ß-hemolythicus и С albicans Выбор аллергенов обусловлен результатами бактериологического обследования отделяемого зева и носа Больные МЭ подразделены на 2 опытные группы- МЭ, ассоциированная с КК и/или СО (48 человек) (ОГ-1) и МЭ без КК и/или СО (26 человек) (ОГ-2) Контротьную группу (КГ) составили 98 здоровых лиц в возрасте от 18 до 52 лет, проходивших обследование в НИИ вакцин и сывороток им И И Мечникова При проведении внутрикожного тестирования побочных реакций (повышение температуры тела, обострение основного заболевания, болезненность в месте инъекции, региональный лимфаденит) у всех больных не отмечалось

Гнперчлвствительносгь немедленного типа (размер волдыря более 5 мм) на аллерген St aureus наблюдалась у 1/3 (32,7%) здоровых лиц У больных МЭ ОГ-1 ГНТ встречалась в 2,7 раза чаще (89,5%), ОГ-2 - в 2,5 раза чаще (80,8%) (р<0,05) При этом ррзко положительная ГНТ (размер волдыря более 10 мм) зарегистрирована у больных МЭ ОГ-1 в 2,6 раза чаще, чем у здоровых лиц (27,1% против 10,3%) и в 2,3 раза чаще, чем у больных МЭ ОГ-2 (27,1 % против 11,6%) (р<0,05) Почученные данные свидетельствуют о значимой роли St aureus в сенсибилизации больных МЭ, как при наличии, так и при отсутствии Candida spp Преобтадание резко положитетьной ГНТ у больных МЭ в сочетании с поверх-

постным кандидозом, свидетельствует об усилении активности бактериального агента в присутствии дрожжей (синергизм)

Гиперчувствительность немедленного типа на аллерген Str [3-hemolythicus наблюдалась у 1/3 (38,8%) здоровых лиц У больных МЭ ОГ-2 она регистрировалась в 2,3 раза чаще, чем в контроле (88,5% против 38,8%) (р<0,05), а в ОГ-1 - только в 1,4 раза чаще (54,2% против 38,8%) (р>0,05), т е не отличалась от таковой здоровых лиц Отсутствие волдыря через 20 мин на внутрикожное введение аллергена Sir P-hemolythicus наблюдалось одинаково часто в КГ и ОГ-1 (30,6% и 37,5%) (р>0,05) В ОГ-2 таковые отсутствовали Именно у них в зеве отмечался рост стрептококков Наличие положительной ГНТ у 1/3 здоровых лиц и более половины больных МЭ, ассоциированной с КК и/или СО, свидетельствует о наличии очагов инфекции, не связанных с носоглоткой

Гиперчувствительность немедленного типа на аллерген С albicans наблюдалась у 1/3 (32,7%) здоровых лиц У больных МЭ ОГ-2 положительные результаты ГНТ зарегистрированы более, чем у половины больных (57,7%), а у больных МЭ ОГ-2 — в 2/3 случаев (62,3%), достоверно отличаясь от таковых в контрольной группе (р<0,05) в 1,8 и 1,9 раза, но не различаясь между собой (р>0,05) Однако, резко положительная ГНТ на аллерген С albicans выявлялась достоверно чаще при наличии поверхностного кандидоза (31,3% против 11,5%) (р<0,05), чем при его отсутствии Полученные данные свидетельствуют о более значимой роли дрожжей рода Candida в патогенезе МЭ

Оценка результатов ГЗТ свидетельствует о явном угнетении клеточной инфильтрации в месте внутрикожного введения аллергена St aureus Кожная реакция в виде папулы (менее 5 мм) была у большинства больных МЭ ОГ-1 и ОГ-2 (83,4% и 88,5% соответственно), встречаясь в 1,3 раза чаще, чем в контроле (67,3%) (р<0,05) Полное отсутствие кожной реакции наблюдалось 1/3 (36,7%) здоровых лиц, почти у половины больных ОГ-2 (46,2%) и 2/3 ОГ-1 (60,4%), достоверно отличаясь от контроля в обоих случаях (р<0,05) и между собой (р<0,05) Полученные данные позволяют считать St aureus значимым инфекционным агентом в патогенезе МЭ Его патогенное действие значительно усиливается в условиях микст-инфекции с С albicans

Угнетение ГЗТ на Str p-hemolyticus имели 1/3 здоровых лиц (32,7%), более 1/3 (39,6%) больных МЭ ОГ-2 (р>0,05) и 2/3 (65,4%) МЭ ОГ-1 (р<0,05) Полное отсутствие клеточной реакции на введение антигена Str p-hemolyticus выявлено у 17,3% здоровых лиц У больных МЭ ОГ-2 результаты были идентичными с КГ (16,7%) (р>0,05), а у больных ОГ-1 превышали в 2,7 раза (46,2%) (р<0,05) Полученные данные по результатам ГЗТ, с учетом ГНТ, свидетельствуют об антагонизме стрептококков и дрожжей рода Candida spp

Снижение клеточной инфильтрации на С albicans в 1,9 и 1,7 раза преобладало у больных МЭ независимо от наличия (ОГ-2) или отсутствия кандидоза (ОГ-1) по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05) (66,7% и 61,6% против 35,7%) Полное отсутствие клеточной инфильтрации на С albicans наблюдалось одинаково часто как при наличии поверхностного кандидоза (ОГ-2) (50%), так и без него (ОГ-1) (53,9%), встречаясь соответственно в 1,9 и 2 раза чаще, чем у

здоровых лиц (р<0,05) Данные результаты можно объяснить с нескольких позиций Не исключено, что при наличии колонизации кишечника дрожжами Candida spp они лабораторно не верифицируются в связи с особенностями методики забора материала Ранее доказано извращение реакций ГНТ и ГЗТ на антиген С albicans при атопическом дерматите [Самуйлова Т JI, 1998] Эти реакции дозонезависимы и не связаны с количеством дрожжевых грибов, присутствующих в организме

Использование теста с измерением ГНТ и ГЗТ на аллергены St aureus, Str ß-hemolythicus и С albicans может служить объективным маркером, определяющим формирование фазы декомпенсации МЭ и прогностическим признаком хропизации данного заболевания

Клиннко-аллерго-бактсриологические параллели у больных МЭ Проведено сопоставление ИОТМЭ у больных трех групп, выделенных в соответствии с результатами бактериологического обследования отделяемого зева 1 группа - больные МЭ, в зеве у которых наблюдался обильный рост St aureus и Candida spp (микст-инфекция) (41 или 55,4% ), 2 группа — больные МЭ с обильным ростом только St aureus (15 или 20,3%) и 3 группа - больные МЭ с ростом только Streptococcus (11 или 14,9%) При идентификации из отделяемого зева двух возбудителей (стафилококки и дрожжи Candida spp.) - ИОТМЭ был достоверно в 1,5 раза выше, чем при обнаружении только стафилококков, и в 1,8 раза выше, -только сгрептококков (21,5±5,8 балла против 14,2±3,7 и 12,2±4,3) Сравнение результатов бактериологического исследования с данными внутрикожного тестирования аллергенами St aureus, Str ß-hemolythicus, С albicans подтвердило клинические данные Обнаружено, что при колонизации зева Candida spp в 1,5 раза увеличивается его колонизация Staphylococcus spp, а сенсибилизация организма к аллергенам St aureus и С albicans более выражена в условия микст-инфекции Возможно именно это способствует более тяжелому течению МЭ

Иммунологическое обследование больных МЭ. Определение специфических IgM и IgG к С albicans позволило установить наличие антительного ответа организма больного МЭ на дрожжи рода С albicans При наличии клинически и лабораторно верифицированного поверхностного кандидоза у больных МЭ, имел место положительный антительный ответ на С albicans у 81,2% больных Специфические IgM и IgG выявлены у 1/3 (37,5%) больных, IgG - у У* (29,2%), IgM - у 14,6% Отрицательный результат зарегистрирован в 18,8% случаев У больных МЭ без КК и/или СО антительный ответ на специфические IgM и IgG наблюдался в 23% случаев Практически всегда идентифицировались IgG (19,2%) Возможно, это обусловлено наличием не выявленного очага избыточной пролиферации дрожжей Candida spp в организме больного МЭ Иными словами, данные ИФА с досъночной долей вероятности подгверждают данные бактериологического обследования больных МЭ

Определение общего IgE в сыворотке крови проведено 24 (50%) больным МЭ, ассоциированной с КК и/или СО и 20 (77%) МЭ без ККО и/или СО Положительный результат зарегистрирован у 2 (8,3%) и 1 (5%) больных

Эти больные имели в числе сопутствующей патологии аллергический ринит (1 больной), нолиноз (1) и атопический дерматит в возрасте до 4 лет (1)

Определение антигена — маннана — основного белка клеточной стенки грибов C.albicans проведено 50 больным МЭ, в том числе 35, ассоциированной с поверхностным кандидозом и 15 - без него Иными словами, у больных МЭ мы имеем дело с неипвазивным кандидозом, что указывает нецелесообразность использования системных антимикотиков

Определение специфических IgE-ангигел к пищевые аллсринам проведено с учетом указания ряда больных МЭ на «обострение» заболевания после приема некоторых пищевых продуктов Использован тест-набор PolyCheck® (пищевая панель) Определяли IgE-антитела к лесному ореху, арахису (земляному ореху), грецкому ореху, миндалю, молоку, яйцу (белку и желтку), казеину, картофелю, сельдерею, моркови, помидору, треске, креветкам, крабам, персику, яблоку, сое, муке (пшенице и ржи), сезаму (кунжуту) Обследовано 16 больных МЭ с поверхностным кандидозом Сенсибилизации к наиболее распространенным пищевым аллергенам у больных МЭ, ассоциированной с КК и/или СО не выявлено

Такгика выбора схемы лечения больных МЭ. Вышеизложенный материал позволит определить тактику оценки необходимости назначения антимикоти-ческой терапии больным МЭ Подход к тактике ведения больных МЭ, ассоциированной с грибами рода Candida spp , был определен с учетом двух принципиально различных механизмов патогенеза кандидоза — инвазивный и неинвазивный [Златкина А Р и соавт ,2001, Шевяков М А, 2006] Огсутствие ан гигена-маннана — основного белка клеточной стенки дрожжей рода Candida spp — у всех больных МЭ свидетельствует о неинвазивном кандидозе Иными словами назначение системных антимикотиков в данном случае нецелесообразно Общепринято, если речь идет о кандидозе полости рта или гениталий, то источником вирулентных штаммов грибов является кишечник, и без адекватного подавления их популяции в нем терапия кандидоза, как правило, бывает неудачной [Златкина А Р и соавт, 2001, Шевяков М А, 2006] Для его лечения необходим курс не всасывающихся противогрибковых препаратов Общепризнанным топическим антимикотиком для кишечника является натамицин (пимафуцин) Больным МЭ после завершения выбирался один из видов антимикотической терапии

Этиотропное лечение проводилось при наличии поверхностного кандидоза При положительных результатах бакпосевов клинические проявления КК и/или СО выявлялись у 89,2% больных, в 81,2% случаев подтверждались положительным антительным ответом (специфические IgM и IgG) и у 2/3 больных результатами внутрикожного тестирования аллергеном С albicans

Прошворецидивная терапия назначалась гюсяе этиотропной Ее задача -предотвратить рецидив заболевания или реколонизацию грибами рода Candida ьрр пока действует предрасполагающий фактор Поводы для се назначения были разнообразные Назначение системных антибиотиков по различным показаниям Погрешности в диете (чрезмерное употребление углеводов и продуктов, обладающих бродильным эффектом - квас, соки, виноград, бобовые,

капуста, дрожжевое тесто и др ) Острые вирусные, бактериальные инфекции, обострение очагов хронической инфекции

Профилактическое лечение с целью предупреждения ожидаемой гиперколонизации организма больного дрожжами рода Candida spp при действии предрасполагающих факторов При отсутствии клинических проявлений КК и/или СО Candida spp высеяны в 10,8% случаев, специфические IgM и IgG выявлены в 23%, а FHT к С albicans-в 57,7%, ГЗТ-в 61,6% Те антимикотическая терапия с профилактической целью печтдана и больным МЭ без кандидоза.

Системные антибиотик оольным МЭ назначали редко, так как у 2/3 больных поверхностный кандидоз являлся инфекционным осложнением предшествующей антибиотикотерапии Более чем у V* (27,1%) больных зарегистрировано отсутствие положительной динамики кожного процесса и даже его ухудшение при приеме антибактериальных препаратов Очаги сопутствующей хронической инфекции в 70,8% были вне стадии обострения Лечение хронической инфекции лор-органов, преобладающей у больных МЭ, возможно при использовании топической терапии Системные антибиотики получали 14 (29,2%) больных Показаниями служили симптомы бактериальной интоксикации (повышение температуры, озноб), обострение очагов хронической инфекции, не связанной с лор-органами, увеличение регионарных лимфатических узлов, обнаружение избыточного роста в кале патогенной флоры в кишечнике (Clostridium perfrin-gens, Proteus spp , Bacteroides spp , St aureus, Pseudomonas aeruginosa)

Общая терапия включала антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, фенкарол), антибиотики, ферменты (фестал или энзистал), витамин В2 и про-биотики (колибактерин, лактобактерин и бифидумбактерин) Топическая терапия была направлена на санацию очагов инфекции в кишечнике, зеве, носу и на коже Использовали натамицин (пимафуцин, фирма «Astellas») - топический антимикотик в виде кишечных таблеток, крема «Пимафукорт» Назначали по 100 мг 4 раза в день после еды Курс лечения при МЭ, ассоциированной с КК и/или СО, составлял 10-14 дней, без него - 5-7 дней Сертаконазол (залаин, фирма «Egis») - топический препарат, обладающий широким спектром специфического действия на дерматофиты, патогенные дрожжи, условно патогенные плесневые грибы, грамм положительные бактерии (стрептококки и стафилококки), трихомонады Свечи залаина вводили 2 раза в день в задний свод влагалища 7 дней Крем залаин использовали на очаги кандидоза на коже (вульвит, ба-ланоп остит, мажпальцевая кандидозная эрозия, перианальный кандидоз, канди-дозная онихия и паронихия) Наносили 2 раза в день до полного разрешения высыпаний плюс 7 дней Бетадин (поливиниопиралидона-йода, фирма «Egis») - универсальный антисептик Вызывает гибель грамотрицательных бактерий, грамположительных бактерий вирусов, дрожжей и условно-патогенных плесневых грибов, просгеиших Для полоскания зева и промывания носа использовали 10% раствор бетадина (20 кап на 1/3 стакана воды) утром и вечером Очаги на коже при мокиутии обрабатывали анилиновыми красителями 2-3 дня, затем кремом пимафукорт 2 раза в день 5-7 дней и, наконец, кремом залаин 2 раза в день до полного разрешения высыпаний

Контрольную ipynny составили эти же больные. Учитывалось, что только у 12,2% из них заболевание зарегистрировано впервые, у остальных - (87,8%) МЭ имела хроническое течение, и они уже апробировали традиционные схемы терапии с минимальным эффектом даги его полным отсутствием. Оценка эффективности терапии МЭ проводилась по следующим клиническим критериям: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, 5ез эффекта. Под выздоровлением понимали полное разрешение очагов МЭ. Значительным улучшением считали стойкую положительную динамику процесса с уменьшением ИОТМЭ и 4 pasa, улучшением - медленную, но положительную динамику с уменьшением ИОТМЭ в 2 pana. Фиксировались переносимость лечения и медикаментозные осложнения. Результаты лечения больных МЭ оценены через 1, 2 и 6 месяцев после качала терапии (рис. 1). На рисунке 1 видно, что эффективность выбранной схемы лечения у больных МЭ с КК и/или СО и без него спустя 1 месяц после начала терапии практически не отличалась (р>0,05). Выздоровление достигнуто у 1/3 больных (39,6% и 34,6% соответственно), значительное улучшение - почти у половины (41,7% И 46,2%), Иными словами терапевтический эффект составил 81 ,.3% и 80,8%) преимущественно за счет значительно улучшения состояния больных. Улучшение отмечено у остальных больных (18,7% и 19,2%). Спустя 2 месяца выздоровление достигнуто у 58,3% и 69,2% больных соответственно, значительное улучшение - у 25% и 19,2%, а терапевтический эффект составил 83,3% и 88,4% (р>0,05). Улучшение наблюдалось у остальных больных (16,7% и 11,6%). Спустя 6 месяцев здоровыми оставались 2/3 больных в обеих группах (66,7% и 69,2% соответственно). Общая терапевтическая

^ К' Ч. ■ ггт р ■

Й Lí I

у I

■

39,6%

■

i А.

у • •

через 1 месяц

100% 90% 80% ■ 70% 60% — 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ж

Ряс. 1 .Эффективность комплексного лечения больных микробной экземой с включением в традиционную схему топических антими котиков через 1,2 и 6 месяцев от начала терапии (1 - МЭ+КК и/или СО, 2 - МЭ без КК и/или СО).

эффективность составляла 93,7% и 84,6% Обострения наступило 1 (2,1%) больного с МЭ, ассоциированной с КК и/или СО, и 2 (7,7%) - без него

Существенным условием профилактики обострений и рецидивов МЭ, ассоциированной с поверхностным КК и/или СО, было ограничение в пищевом рационе углеводов и продуктов, обладающих бродильным эффектом Прием 1-2 таблеток пимафуцина внутрь до и после застолья, связанного с обильным употреблением углеводов Полоскание горла и промывание носа бетадиноч при острой инфекции или обострении очагов хронической инфекции в носоглотке 5-7-дневный курс описанной выше антимикотической терапии при использовании антибиотиков по любому поводу

ВЫВОДЫ

1 Микробная экзема и поверхностный кандидоз в условиях микст-патологии имеют особенности течения Микробная экзема протекает более тяжело ИОТМЭ достоверно выше, чем при его отсутствии (23,4±7,7 балла против 13,1±4,4), непрерывное течение заболевания преобладает в 2,2 раза (р<0,05) нередки (23%) кандидамикиды Кандидоз кожи и/или слизистых оболочек характеризуется многоочаговостью Наиболее уязвимы язык, миндалины, влагалище, красная кайма губ, углы рта Резко преобладала гранулематозная форма кандидозного глоссита (52%) Причиной хронизации микробной экземы являются сопутствующие воспалительные заболевания (% пациентов), чаще в ЛОР-органах (71,6%), и поверхностный кандидоз (2/3) Последний является инфекционным осложнением антибактериальной терапии (85%)

2 Дрожжи рода Candida spp выявлялись у 65% больных микробной экземой — у всех в зеве, реже в носу (36,5%) и влагалище у женщин (32,5%) Преобладали С albicans, резистентные нистатину (82%) и флуконазолу (38%) Характерной особенностью микробиотического пейзажа зева и носа являлась ассоциация St aureus с С albicans (85,4% и 77,1% соответственно) Только при отсутствии Candida spp выявлены стрептококки, а другая микробная флора - 2,1 раза чаще

3 У больных микробной экземой имеет место изменение кожной реактивности к St aureus, Str phemolythicus и С albicans При микробной экземе, ассоциированной с поверхностным кандидозом, характерно возрастание частоты и размеров реакции ГНТ и снижение частоты и размеров реакции ГЗТ к аллергенам St aureus и С albicans, без кандидоза - ко всем аллергенам Аллергизирующее действие St aureus и С albicans значительно усиливаются в условиях микст-инфекции Колонизация зева и носа одновременно St aureus и Candida spp приводит к более тяжелому течению заболевания и хронизации процесса

4 Антительный ответ в виде специфических IgM и IgG на С albicans регистрируется у 81,2% больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и/или слизистых оболочек, что позволяет получить достоверную информацию о колонизации организма указанными дрожжами Отсутствие антигена-чаннана является прямым доказательством наличия неинвазивного

кандидоза у больных микробной экземой и определят тактику лечения Нормальные уровни общего IgE и специфических IgE-антител к наиболее распространенным пищевым аллергенам свидетельствуют об отсутствии атопической предрасположенности

5 Наличие у больных микробной экземой, ассоциированной с дрожжами Candida spp, неинвазивного кандидоза, указывает на цетесообразность применения топических антимикотиков для санации зева, носа и кишечника Этиотропная терапия с использованием топических антимикотиков - нрта-мицина (пимафуцин в таблетках внутрь), бетадина для полоскания зева и промывания носа и сертаконазола (залаин свечи per vagina и крема на очаги на коже) - позволила достичь терапевтического эффекта через месяц у 81,3% больных и поддержать его в течение 2 (83,3%) и 6 (93,7%) месяцев Обоснована целесообразность профилактического лечения поверхностного кандидоза у больных микробной экземой при отрицательных результатах бактериологического обследования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предпосылкой совершенствования клинической диагностики микробной экземы, ассоциированной с поверхностным кандидозом кожи и слизистых оболочек, являются выявленные особенности течения обеих заболеваний Для микробной экземы в условиях микст-инфекции типичны крупные очаги поражения, распространенный процесс, непрерывное течение заболевания, несмотря на использование традиционной терапии, наличие очагов хронической инфекции, особенно в ЛОР-органах, кандидамикиды Поверхностный кандидоз характеризуется многоочаговостыо Наиболее часто проявления имеются на языке, миндалинах, красной кайме губ, в углах рта и во влагалище Типична гранулематозная форма кандидозного глоссита

2 Тактика ведения больных микробной экземой, особенно при хроническом течении, требует исследования отделяемого зева и носа на флору и определения чувствительности к антибиотикам и антимикотикам

3 Схемы традиционной терапии микробной экземы, регламентированные протоколами ведения больных, включают различные группы антибактериальных препаратов Их применение приводит к развитию поверхностного кандидоза, расцениваемого, как инфекционное осложнение медикаментозной терапии В связи с этим в протоколы ведения данной группы больных целесообразно включить антимикотики

4 Показана высокая терапевтическая эффективность топических антимикотиков, обладающих в большинстве случаев и антибактериальным действием При лабораторно верифицированном кандидозе кожи и слизистых оболочек назначается этиотропная терапия Пимафуцин по 100 мг 4 раза в сутки посте еды 10-14 дней Полоскание горла и промывание носа раствором бетадина утром и вечером (20 капель на 1/3 стакана воды) 3 недели При кандидозном вульвовагините свечи залаина 2 раза в сутки 7 дней На очаги на коже по-

следовательное использование анилиновых красителей или бетадина (2-3 дня), крема пимафукорт (5-7 дней) и крема залаин (до полного разрешения высыпаний плюс 7 дней) 5 Использование теста с измерением ГНТ и ГЗТ на аллергены St aureus, Str ß-hemolythicus и С albicans может служить объективным маркером, определяющим формирование фазы декомпенсации микробной экземе и прогностическим признаком хронизации данного заболевания. Для микробной экземы, ассоциированной с поверхностным кандидозом, характерно возрастание частоты и размеров реакции ГНТ и снижение частоты и размеров реакции ГЗТ к аллергенам St aureus и С albicans, без кандидоза — ко всем аллергенам

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сокочова Т В Диагностическая значимость гиперчувствительности немедленною и замедленного типов при экземе, обусловленной грибами рода Candida /ТВ Соколова, М А Мокроносова, С А Григорьян // Всероссийская конференция дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИПП11 и дерматозов» -Н Новгород -2004 -С 45

2 Соколова Т В Левуриды, симулирующие почесуху взрослых /ТВ Соколова, С А Григорьян // Тезисы VIII Всерос конф дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населеншо РФ» - М - 2004 - С 11

3 Сокотова Т В Кандидоз кожи и слизистых оболочек встречаемость на консультативном приеме и спектр нозологических форм /ТВ Соколова, С А Григорьян, М А Мокроносова, Л А Айзикович // Там же - М - 2004 - С 39

4 Соколова Т В Заболеваемость микозами кожи военнослужащих по призыву и курсантов МО РФ /ТВ Соколова, В В Гладько, С А Григорьян, И В Рязанцев, И С Новосельцева //Успехи медицинской микологии / Матер III Всерос конгресса по медицинской микологии - М Национальная академия микологии - 2005 - С 56-57

5 Соко юва Т В Клинико-иммунологические и бактериологические параллели у больных кандидозом кожи и слизистых оболочек /ТВ Соколова, М А Мокроносова, С А Григорьян //Успехи медицинской микологии / Матер III Всерос конгресса по медицинской микологии — М Национальная академия микологии —2005 - С 114-115

6 Соколова Т В Роль грибов рода Candida albicans в патогенезе микробной экземы /ТВ Соколова, М А Мокроносова, С А Григорьян // Сборник гез науч -практ конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматолггии» -М -2005 —С 150

7 Соколова Т В Индекс оценки тяжести микробвои экземы /ТВ Соколова. С А Григорьян // Юбилейная научно- практическая конференции «Хронические дерматозы новые аспекты патогенеза и терапии ИППП» — М — 2005 — С 22

8 Соколова TBK вопрос} о встречаемости и тяжести микробной экземы при ассоциации с дрожжеподобнымн грибами Candida spp /ТВ Соколова, С А Григорьян // Юбилей-пая научно- практическая конференции «Хронические дерматозы новые аспекты патогенеза и терапии ИППП» -М -2005 -С 34

9 Соколова ТВ Роль грибов Candida spp в патогенезе микробной экземы Candida spp / Т В Сокотова, М А Мокроносова, С А Григорьян // конференции «Хронические дерматозы новые аспекты патогенеза и терапии ИППП» -М -2005 - С 113

10 Соколова ТВ Роль топических антимикотиков при лечении микробной экземы, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек /ТВ Соколова, С А Григорьян, М А Мокроносова // Проблемы медицинской микологии — 2006 - Т 8,№4 — С 16-26

11 Соколова Т В Синергизм St aureus и С albicans у бо7ьных микробной экземой, при микст - инфекции /ТВ Соколова, М А Мокроносова, С Л Григорьян // Матер V Всероссийского конгресса по медицинской микологии - М Национал акадсчгия - 2007 -С 235

12 Соколова ТВ Микробиота зева и носа у бочьных микробной экземой / ТВ Соколова, С А Григорьян // Матер V Всероссийского конгресса по медицинской микотогии -М Национал академия - 2007 - С 238

13 Соколова ТВ Особенности течения и ведения больных микробной экземой, ассоциированной с кандидсом кожи и слизистых оболочек /ТВ Соколова, С А григорьян МА Мокроносова//Рос жур кожн ивепер болезней -2007 -№1 -С 13 -20

Подписано в печать 304.07 Формат 60x84 '/,

Объем 1 п л_Тираж 100 экз_Заказ № 261

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева., 6

Актуальность исследования. Экземы входят в группу наиболее распространенной дерматологической патологии [Кубанова А.А., 1986; Оркин В.Ф, Олехнович Н.М., 2002; Легессе Д.Г., 2004]. Среди них микробная экзема (МЭ) занимает второе место после истинной [Маркова О.Н., 2006; Veien N.R., 1987; Abeck L. et al., 1991]. Ее доля среди экзем колеблется от 12% до 27% [Глухенысий Б.Т., 1975; Данилова А.А., 1991; Дудченко Н.А., 1998].

Общепринято, что в патогенезе микробной экземы решающая роль отводится бактериальной сенсибилизации при ведущей роли Staphylococcus aureus и Streptococcus (З-hemolythicus [Данилова А.А., 1991; Маркова О.Н., 2006]. Сенсибилизация к указанным аллергенам характеризуется возрастанием частоты и размеров гиперэргической реакции немедленного типа (ГНТ) и снижением этих показателей гиперэргической реакции замедленного типа (ГЗТ) [Соколова Т.В. и соавт., 2000; Маркова О.Н., 2006]. Суперантигены стафилококка играют значимую роль в патогенезе аллергодерматозов [Мокроносова М.А., 2003; Johnson Н.М., Johnson Н.М., Rassell J.K. 1991; Strange P. Et al., 1996; и др.]. He исключена возможность его активации в условия микст-инфекции с другими патогенами.

Бактериальная флора персистирует в очагах хронической инфекции, каковыми наиболее часто являются заболевания JIOP-органов [Шаляпин А.И., 2006 Trilla А., 1995; Strang Р., 1996]. В соответствии с этим актуальным является сопоставление данных клинического и аллергологического обследования больных микробной экземой с результатами бактериологического исследования очагов хронической инфекции в ЛОР-органах.

Помимо бактериальных инфекций [Торопова Н.П. и соавт., 1993; Билая И.Н., 2000] при аллергических заболеваниях причинно значимыми аллергенами могут быть дрожжи рода Candida [Гукасян Д.А., 1992; Самуйлова Т.Л., 1998; Seebacher С. et al., 2006]. Они относятся к условнопатогенным микроорганизмам и могут индуцировать формирование ГНТ у лиц с заболеваниями атопического генеза [Мокроносова М.А. и соавт., 1996; Мавлянова Ш.З., 2001; Akiama К. et al., 1996]. Установлено, что С, albicans является причинно значимым аллергеном для 29-64% больных бронхиальной астмой [Федосеев Г.Б., 1987; Гумерова A.M., 1992], 57% -атопическим дерматитом (Самуйлова Т.Л., 1998) и 78% - МЭ [Маркова О.Н., 2006]. Отягощающее влияние дрожжей рода Candida на течение различных заболеваний выявили многие авторы [Реброва Р.Н., 1989; Самуйлова Т.Л. , 1998; Шевяков М.А., 2000; Кузнецова, Е.К., 2006; Перунова Н.Б. и соавт., 2006; Gonzalez-Pedraza А.А., 2006 и др.]. В связи с этим актуально изучение встречаемости кандидоза кожи (КК) и слизистых оболочек (КСО) у больных микробной экземой (МЭ) и особенностей течения заболевания на его фоне.

Широкое использование антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов способствовало трактовке кандидоза, как одного из серьезных инфекционных осложнений медикаментозной терапии [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2003]. При микробной экземе антибиотики составляют основу традиционных схем лечения [Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и ИПППП, 2005]. Осложнения от их использования многочисленны и влияют на течение микробной экземы. Повторное назначение антибиотиков приводит к развитию антибиотико-резистентности у возбудителей, играющих ключевую роль в патогенезе микробной экземы (Бухарович Н.Н., 1991; Оркин В.Ф., Олехнович Н.М., 2002]. В связи с этим представляется актуальным изучение при микробной экземе эффективности топических препаратов, обладающих одновременно антибактериальным и антимикотическим действием.

Цель исследования — изучить особенности течения микробной экземы, ассоциированной с кандидозом кожи и/или слизистых оболочек, и усовершенствовать на этой основе тактику ведения больных.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинического течения микробной экземы и кандидоза кожи и/или слизистых оболочек при сочетанной патологии.

2. Изучить частоту лабораторной верификации дрожжей рода Candida spp. в отделяемом зева, носа, половых органов и кале у больных микробной экземой. Проанализировать их чувствительность к антимикотикам. Оценить в целом микробиотический пейзаж отделяемого зева и носа.

3. Оценить реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа к аллергенам St. aureus, Str. (3 - hemolythicus и C.albicans у больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и/или слизистых оболочек и без него. Сопоставить результаты клинического, аллергологического и бактериологического обследования больных микробной экземой.

4. Оценить состояние гуморального иммунитета у больных микробной экземой по уровням специфических IgM и IgG к C.albicans, антигена - маннана (основного белка клеточной стенки дрожжей C.albicans), общего IgE в сыворотке крови специфических IgE - антител к пищевым аллергенам.

5. Разработать тактику ведения больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом, и без него с использованием топических антимикотиков (натамицина) и препаратов с сочетанным антибактериальным и антимикотическим действием (бетадин и сертоконазол).

Научная новизна. Дано обоснование кандидоза кожи и/или слизистых оболочек как инфекционному осложнению антибактериальной терапии у больных микробной экземой.

Впервые выявлены особенности клинического течения микробной экземы и поверхностного кандидоза кожи при сочетанной патологии. В микробиотическом пейзаже отделяемого зева и носа у больных микробной экземой при наличии Candida spp. выявлено отличие видового состава флоры. Установлено усиление патогенного действия стафилококков и дрожжей рода Candida spp. при микст — инфекции.

Показано, что колонизация зева и носа одновременно St aureus и C.albicans приводит к более тяжелому течению заболевания и хронизации процесса. На наличие неинвазивного кандидоза у больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом, указывает отсутсвие антигена - маннана - основного белка клеточной стенки C.albicans, что является основанием для использования топических антимикотиков.

Практическая значимость. Выявленные особенности клинического течения микробной экземы и поверхностного кандидоза в условиях микст — патологии является основой совершенствования диагностики обоих заболеваний. Изучение видового состава флоры зева и носа, являющихся очагами хронической инфекции у 72% больных, позволило определить тактику их санации в процесс лечения и при диспансерном наблюдении больных.

Использование теста с измерением ГНТ и ГЗТ на аллергены St.aureus, Str. р — hemolythicus и C.albicans может служить объективным маркером, определяющим формирование фазы декомпенсации микробной экземы и прогностическим признаком хронизации данного заболевания.

Рекомендация обязательного использования в схемах традиционной терапии микробной экземы антибактериальных препаратов, способствующих развитию кандидоза кожи и/или слизистых оболочек, требует дополнения протоколов лечения больных микробной экземой антимикотиками, преимущественно топическими.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично выполнил весь объем клинических исследований. Разработал формализованную «Клинико — эпидемиологическую карту для больных микробной экземой». Участвовал в проведении бактериологических, аллергологических и иммунологических исследований. Выполнено формирование базы данных, их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Микробная экзема и поверхностный кандидоз в условиях микст -патологии имеют особенности клинического течения. Хронизация процесса при микробной экземе обусловлена сопутствующими очагами хронической инфекции (76%), чаще в ЛОР — органах (72%), развитием поверхностного кандидоза (65%), зачастую как осложнения нерациональной антибиотикотерапии (85%).

2. Дрожжи рода Candida spp. выявлены у 65% больных микробной экземой, у всех в зеве, реже - носу (36,5%) и влагалище (32,5%) у женщин. Преобладали C.albicans (92%), резистентные к нистатину (82%) и флуконазолу (38%). Характерной особенностью микробиотического пейзажа зева и носа у больных микробной экземой с кандидозом кожи и слизистых оболочек, являлась ассоциация стафилококка и Candida spp. (85,4% и 77,1% соответственно). Наличие Candida spp. влияет на видовой состав флоры зева и носа. Только при их отсутствии выявлялись стрептококки, другая микробная флора наблюдалась в 2,1 раза чаще.

3. В патогенезе микробной экземы значимая роль отводится сенсибилизации организма к St.aureus, Str. (3 - hemolythicus и C.albicans. При микробной экземе, ассоциированной с поверхностным кандидозом, возрастает частота и размеры ГНТ и снижение частоты и размеров реакции ГЗТ к аллергенам St.aureus и C.albicans, при микробной экземы без него - ко всем аллергенам. Патогенное действие стафилококка и дрожжей рода Candida spp. усиливается при микст - инфекции. Колонизация зева и носа одновременно St.aureus и C.albicans более тяжелое течение заболевания и хронизации процесса.

4. Положительный антительный ответ в виде специфических IgM и IgG к C.albicans (81,2%) с достаточной долей вероятности подтверждает данные бактериологического обследования больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом. Отсутствие антигена - маннана является прямым доказательством наличия неинвазивного кандидоза у больных микробной экземой и определяет тактику лечения. Нормальные уровни общего IgE и специфических IgE - антител к наиболее распространенным пищевым аллергенам у больных микробной экземой свидетельствует об отсутствии атопической предрасположенности.

5. Наличие у больных микробной экземы, ассоциированной с Candida spp. неинвазивного кандидоза является обоснованием использования только топических антимикотиков. Включение в традиционных схемы лечения пимафуцина, бетадина и залаина позволило достичь высокого терапевтического эффекта и сохранить его на протяжении 6 месяцев диспансерного наблюдения.

Реализация и внедрение полученных результатов в практику. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, Научно - исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова.

По материалам диссертации подготовлены мультимедийные презентации «Кандидоз кожи и слизистых оболочек. Проблема и реальность» (80 иллюстраций) и «Особенности течения и лечения микробной экземы, ассоциированной с кандидозом колеи и слизистых оболочек» (78 иллюстраций), которые используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ.

Апробация и публикация материалов и методов исследования. Основные результаты работы доложены на Всероссийских конгрессах микологов (М., 2005, 2006), научно - практической конференции по медицинской микологии «Микозы и микоаллергозы» (IX Кашкинские чтения, Санкт - Петербург, 2006), П Всероссийском Конгрессе «Иммунитет и болезни детского возраста: «Органные и системные принципы диагностики и профилактики» [Москва, 2006],Ш научно - практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии», посвященной памяти профессора М.М. Желтакова [Москва, 2006], научно - практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа [Москва, 2006], региональных научно - практических конференциях [г. Ульяновск, 2005; г. Уфа, 2005; г. Брянск, 2006; г. Вологда, 2006].

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецинзируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 130 страницах и состоят из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников [163 отечественных и 87 зарубежных]. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами, 16 рисунками.

106 выводы

1. Микробная экзема и поверхностный кандидоз в условиях микст-патологии имеют особенности течения. Микробная экзема протекает более тяжело. ИОТМЭ достоверно выше, чем при его отсутствии (23,4±7,7 балла против 13,1±4,4), непрерывное течение заболевания преобладает в 2,2 раза (р<0,05), нередки (23,0%) кандидамикиды. Кандидоз колеи и/или слизистых оболочек характеризуется многоочаговостью. Наиболее уязвимы язык, миндалины, влагалище, красная кайма губ, углы рта. Резко преобладала гранулематозная форма кандидозного глоссита (52,0%). Причиной хронизации микробной экземы являются сопутствующие воспалительные заболевания (3Л пациентов), чаще в JIOP-органах (71,6%), и поверхностный кандидоз (2/3). Последний является инфекционным осложнением антибактериальной терапии (85,0%).

2. Дрожжи рода Candida spp. выявлялись у 65,0% больных микробной экземой - у всех в зеве, реже в носу (36,5%) и влагалище у женщин (32,5%). Преобладали C.albicans, резистентные нистатину (82,0%) и флуконазолу (38,0%). Характерной особенностью микробиотического пейзажа зева и носа являлась ассоциация St. aureus с C.albicans (85,4% и 77,1% соответственно). Только при отсутствии Candida spp. выявлены стрептококки, а другая микробная флора - 2,1 раза чаще.

3. У больных микробной экземой имеет место изменение кожной реактивности к St.aureus, Str. P-hemolythicus и C.albicans. При микробной экземе, ассоциированной с поверхностным кандидозом, характерно возрастание частоты и размеров реакции ГНТ и снижение частоты и размеров реакции ГЗТ к аллергенам St. aureus и С. albicans, без кандидоза - ко всем аллергенам. Аллергизирующее действие St. aureus и C.albicans значительно усиливаются в условиях микст-инфекции. Колонизация зева и носа одновременно St. aureus и Candida spp. приводит к более тяжелому течению заболевания и хронизации процесса.

4. Антительный ответ в виде специфических IgM и IgG на C.albicans регистрируется у 81,2% больных микробной экземой, ассоциированной с кан-дидозом кожи и/или слизистых оболочек, что позволяет получить достоверную информацию о колонизации организма указанными дрожжами. Отсутствие антигена-маннана является прямым доказательством наличия неинвазивного кандидоза у больных микробной экземой и определят тактику лечения. Нормальные уровни общего IgE и специфических IgE-антител к наиболее распространенным пищевым аллергенам свидетельствуют об отсутствии атопической предрасположенности.

5. Наличие у больных микробной экземой, ассоциированной с дрожжами Candida spp., неинвазивного кандидоза, указывает на целесообразность применения топических антимикотиков для санации зева, носа и кишечника. Этиотропная терапия с использованием топических антимикотиков - натамицина (пимафуцин в таблетках внутрь), бетадина для полоскания зева и промывания носа и сертаконазола (залаин свечи per vagina и крема на очаги на коже) - позволила достичь терапевтического эффекта через м есяц у 81,3% больных и поддержать его в течение 2 (83,3%) и 6 (93,7%) месяцев. Обоснована целесообразность профилактического лечения поверхностного кандидоза у больных микробной экземой при отрицательных результатах бактериологического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предпосылкой совершенствования клинической диагностики микробной экземы, ассоциированной с поверхностным кандидозом коней и слизистых оболочек, являются выявленные особенности течения обоих заболеваний. Для микробной экземы в условиях микст-инфекции типичны крупные очаги поражения, распространенный процесс, непрерывное течение заболевания, несмотря на использование традиционной терапии, наличие очагов хронической инфекции, особенно в ЛОР-органах, кандидамикиды. Поверхностный кандидоз характеризуется многоочаговостью. Наиболее часто проявления имеются на языке, миндалинах, красной кайме губ, в углах рта и во влагалище. Типична гранулематозная форма кандидозного глоссита.

2. Тактика ведения больных микробной экземой, особенно при хроническом течении, требует исследования отделяемого зева и носа на флору и определения чувствительности к антибиотикам и антимикотикам.

3. Схемы традиционной терапии микробной экземы, регламентированные протоколами ведения больных, включают различные группы антибактериальных препаратов. Их применение приводит к развитию поверхностного кандидоза, расцениваемого, как инфекционное осложнение медикаментозной терапии. В связи с этим в протоколы ведения данной группы больных целесообразно включить антимикотики.

4. Показана высокая терапевтическая эффективность топических антимикотиков, обладающих в большинстве случаев и антибактериальным действием. При лабораторно верифицированном кандидозе кожи и слизистых оболочек назначается этиотропная терапия. Пимафуцин по 100 мг 4 раза в сутки после еды 10-14 дней. Полоскание горла и промывание носа раствором бетадина утром и вечером (20 капель на 1/3 стакана воды) 3 недели. При кандидозном вульвовагините свечи залаина 2 раза в сутки 7 дней. На очаги на коже последовательное использование анилиновых красителей или бетадина (2-3 дня), крема пимафукорт (5-7 дней) и крема зал айн (до полного разрешения высыпаний плюс 7 дней).

5. Использование теста с измерением ГНТ и ГЗТ на аллергены St. aureus, Str. P-hemolythicus и С. albicans может служить объективным маркером, определяющим формирование фазы декомпенсации микробной экземе и прогностическим признаком хронизации данного заболевания. Для микробной экземы, ассоциированной с поверхностным кандидозом, характерно возрастание частоты и размеров реакции ГНТ и снижение частоты и размеров реакции ГЗТ к аллергенам St. aureus и С. albicans, без кандидоза - ко всем аллергенам.

110