Особенности течения и лечения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом

Волкова, Анна Александровна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности течения и лечения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Волкова, Анна Александровна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения и лечения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом

На правах рукописи

005056282

ВОЛКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА С СОПУТСТВУЮЩИМ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.04 — внутренние болезни

6 ДЕК 2012

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск-2012

005056282

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Вахрушев Яков Максимович, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела

Официальные оппоненты:

Звенигородская Флора Арсентьевна, доктор медицинских наук, профессор ГБУЗ «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующая отделом по изучению метаболического синдрома

Яковенко Эмилия Прохоровна, доктор медицинских наук, профессор ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующая кафедрой гастроэнтерологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

се

Защита состоится « 23 » ноября 2012 года в ч. на заседании

Диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д.86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (адрес: 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86.) и на официальном сайте ВАК Минобрнауки России http: // vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «

» октября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости хроническим панкреатитом (А.И. Хазанов, 1999; A.B. Калинин, 2002; Г.В. Римарчук и соавт., 2003; Я.М. Вахрушев, 2006; И.Д. Лоранская, 2008). По данным Государственных докладов о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики за 2006 - 2010 гг. наблюдается увеличение частоты гастроэнтерологической патологии, в том числе за счет болезней поджелудочной железы (с 541,4 до 820,5 на 10 тыс. населения). Хронический панкреатит не только служит частой причиной временной нетрудоспособности, инвалидизации населения, но и нередко приводит к летальным исходам (А.И. Хазанов, 1996; В.Т. Ивашкин, 2000; Н.Б. Губергриц, 2000; Я.С. Циммерман, 2008; G.N. J. Tytgat et al., 1996).

Рост заболеваемости хроническим панкреатитом, а также тяжелые его осложнения, многие исследователи связывают с сопутствующим метаболическим синдромом (Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская, 2009; Т.Н. Христич, Т.Б. Кендзерская, 2010; В.Т.Ивашкин, О.С. Шифрин, 2012). С другой стороны, наибольшая частота встречаемости абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, атерогенной дислипидемии зафиксирована при хроническом панкреатите (Т.Н. Христич, Т.Б. Кендзерская, 2004). Перечисленные признаки являются основными диагностическими критериями метаболического синдрома (ВОЗ, 1998; ВНОК, 2009, 2011), распространенность которого в мире достигает 20 - 40%. Наличие у пациента метаболического синдрома позволяет отнести его к группе высокого риска развития атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений, а также сахарного диабета 2 типа (Н.Е. Resnick et al., 2003; M.I. Schmidt, 2005).

Rosen, 1997). Между тем, хронический панкреатит в сочетании с метаболическим синдромом приводит к их взаимному отягощению, определяет особенности течения заболевания, способствует развитию тяжелых осложнений не только со стороны пищеварительной, но и сердечнососудистой системы.

В этой связи очевидна актуальность дальнейшего изучения патофизиологических взаимосвязей поджелудочной железы и метаболических расстройств и поиск методов терапии хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом.

Цель работы: совершенствование лечения больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом на основе комплексных клинико-патогенетических исследований.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей клинического течения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом.

2. Исследование функционального состояния поджелудочной железы и метаболических процессов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом.

3. Исследование базальной и постпрандиальной секреции гормонов при хроническом панкреатите и изучение их роли в нарушении функции поджелудочной железы и развитии метаболического синдрома.

4. Изучение качества жизни у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом.

5. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения креона и трайкора у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом.

Научная новизна. В настоящей работе проведено комплексное клинико-функциональное изучение состояния поджелудочной железы при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом. Получены новые данные об участии гормонов в регуляции внешней и

внутренней секреции поджелудочной железы и их роли в нарушении липидного и углеводного обменов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом. Показано, что в патогенезе метаболического синдрома при хроническом панкреатите важное значение имеет не только изменение базапьной секреции гормонов, но и постпрандиального гормонального ответа, проявляющегося ослаблением или отсутствием специфического динамического действия пищи. Выявлено, что ухудшение качества жизни больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом, происходит с участием физического и психологического компонентов. Дано клинико-патогенетическое обоснование применения комбинации «трайкор+креон» при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили выявить особенности клинического течения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом. Результаты исследования базальной и постпрандиальной секреции гормонов вносят вклад в углубленное понимание их роли в нарушении функции поджелудочной железы и метаболических процессов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом. Предложен и обоснован эффективный метод лечения больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом с использованием в составе комплексной терапии креона и трайкора.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты клинико-функционального анализа течения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом.

2. В нарушении функционального состояния поджелудочной железы и обмена липидов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом существенное значение принадлежит изменению базальной и постпрандиальной секреции гормонов.

3. Индекс НОМА указывает на формирование инсулинорезистентности в 81,8% случаев при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом.

4. Включение в комплексную терапию креона и трайкора при хроническом панкреатите с метаболическим синдромом оказывает положительное клиническое действие, нормализует функциональное состояние поджелудочной железы, улучшает углеводный, липидный и пуриновый обмен, что в итоге замедляет прогрессирование хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом.

Внедрение. По материалам диссертации издано информационное письмо «Особенности поражения органов пищеварения при метаболическом синдроме» (2011), утверждено МЗ УР. Способ лечения больных ХП с сопутствующим МС с применением креона и трайкора внедрен в практику гастроэнтерологического отделения МБУЗ ГКБ №8 им. И.Б. Однопозова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 2 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на X Юбилейном Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010), на Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), на XI Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011), на Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011), на XII Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2012).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль во всех этапах работы, подборе и статистической обработке материала, обсуждении полученных данных в научных публикациях и докладах.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 188 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 21 рисунком, 4 выписками из историй болезни. Список литературы включает 295 источников, из них 156 - отечественных и 139 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач было обследовано 120 больных хроническим панкреатитом (ХП), из них 60 больных ХП с сопутствующим метаболическим синдромом (МС) составили группу наблюдения, 60 больных ХП вошли в группу сравнения.

Критериями включения пациентов в исследование послужили: 1) наличие хронического панкреатита легкой и средней тяжести; 2) наличие метаболического синдрома; 3) мужской и женский пол; 4) возраст от 30 до 75 лет; 5) наличие информированного согласия пациента.

Критерии исключения пациентов из исследования явились: 1) сахарный диабет 1 или 2 типа; 2) любое ожирение, кроме алиментарно-конституционального; 3) желчнокаменная болезнь, стадия камнеобразования; 4) поражения печени любого генеза, за исключением неалкогольного стеатоза и стеатогепатита с минимальной степенью активности; 5) наличие язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; 6) наличие онкологических заболеваний, в том числе, в анамнезе; 7) наличие заболеваний других органов и систем, требующих проведения постоянного медикаментозного лечения; 8) гиперчувствительность к исследуемым препаратам; 9) возникновение нежелательных реакций и/или побочных эффектов терапии в ходе исследовании.

При обследовании пациентов, помимо изучения анамнестических и физикальных данных, использовались современные лабораторные и инструментальные методы исследования. Общий клинический анализ крови с исследованием содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, СОЭ и тромбоцитов проводился на анализаторе ВС-3000 Plus Mindray. Определение активности ферментов поджелудочной железы (ПЖ)

проводилось в крови и в моче. Амилаза крови определялась унифицированным методом со стойким крахмальным субстратом (по методу Карвея), липаза - на анализаторе FP-901M (фирмы «Labsystems», Финляндия). Диастаза мочи определялась по методу Вольгемута. При изучении экзокринной функции ПЖ использовались результаты качественного копрологического исследования. Изучение эндокринной функции поджелудочной железы осуществлялось путем определения в крови содержания глюкозы, инсулина и С-пептида натощак и через 1 и 2 часа после приема внутрь 75 г глюкозы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы, печени и желчного пузыря проводилось на аппарате «SHIMADZU» («SHD-500», Япония).

Диагностика МС проводилась в соответствии с Рекомендациями экспертов ВНОК по диагностике и лечению МС (Второй пересмотр, 2009). Для этого выполнялась регистрация антропометрических данных — роста, веса, окружность талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ) определялся расчетным способом по формуле Кетле. Определение инсулинорезистентности (ИР) осуществлялось по модифицированной методике перорального глюкозо-толерантного теста (ПГГТ). Гомеостатическая модельная оценка ИР проводилась путем расчета показателя HOMA-IR. При оценке липидного обмена проводилось определение содержания в крови уровней общего холестерина (ОХс), триглицеридов (ТГ), p-липопротеидов (Р-ЛП) на анализаторе FP - 901 (М) фирмы «Labsystems» (Finland). Артериальная гипертония выявлялась путем измерения артериального давления по методу Короткова с учетом правил измерения, согласно Национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (ВНОК, Второй пересмотр, 2004). Определение мочевой кислоты осуществлялось на анализаторе FP-901 (М) фирмы «Labsystems» (Finland).

Специфическое динамическое действие пищи (СДДП) изучалось с помощью определения базального и постпрандиального уровня гормонов в

крови через 1 и 2 часа после приема углеводного завтрака (УЗ). Определение гормонов (инсулина, С-пептида, ТТГ, тироксина, кортизола) проводилось с использованием стандартных наборов зарубежных фирм электрохимическим методом иммуноанализа на анализаторе закрытого типа фирмы Элексис 1010 фирмы «Хоффман Ля Рош».

При оценке функционального состояния печени использованы результаты исследования аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и у-глутамил-транспептидазы (ГГТП) на анализаторе «Cormay Livia». Пигментный обмен оценивался по содержанию в сыворотке общего билирубина, определяемого унифицированным методом Ендрассика-Грофа с помощью наборов «Витал» (Санкт-Петербург). Общий белок и белковые фракции определялись на анализаторе «Cormay DS 2». Фибриноген определялся по методу Рутенберга.

Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта выполнялось фиброгастродуоденоскопом фирмы «Olympus» (Япония).

В изучении качества жизни пациентов использована Российская версия опросника SF-36 (автор - J.E.Ware, 1992).

Данные антропометрических и лабораторно-инструментальных исследований сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 23 практически здоровых человека в возрасте от 20 до 50 лет.

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере с использованием приложения «Microsoft Exel 2003» полнофункционального офисного пакета Microsoft Office 2007 для операционной системы Windows 7. Анализ полученных данных проводился согласно методикам, применяемым в медико-биологической статистике, с использованием критерия согласия (х2), критерия Стьюдента (t), критерия Колмогорова - Смирнова (к2), коэффициента парной корреляции Пирсона (г).

Проведение настоящего исследования было одобрено Комитетом по биоэтике ГБОУ ВПО ИГМА, получена одобрительная форма (аппликационный номер 310 от 24.04,2012г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов преобладали женщины - 34 (56,7%) в группе наблюдения и 37 (61,7%) в группе сравнения. Средний возраст пациентов группы наблюдения был 53±9 лет, группы сравнения - 53±10 лет. Индекс массы тела (ИМТ) составил 31,2±4,1 кг/м2 и в группе наблюдения 23,6±1,9 кг/м2 в группе сравнения. В группе наблюдения для всех пациентов было характерно абдоминальное ожирение (АО), ОТ у женщин составила 99,6±11,5 см, у мужчин - 110,2±12,7 см. В группе сравнения у пациентов не было АО, ОТ у женщин составила 75,0±3,5 см, у мужчин - 78,6±6,1 см.

Из сопутствующей патологии при ХП в сочетании с МС наиболее часто выявлялись неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) - в 71,7%, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь - в 68,3%, в том числе, неэрозивная рефлюксная болезнь - в 30%, хронический эрозивный гастрит -в 28,3%, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии - в 26,7%, артериальная гипертония - в 53,3% случаев. Для ХП наиболее характерным было наличие билиарной патологии (хронический некалькулезный холецистит - 48,3%; функциональные расстройства сфинктера Одди - 30%) и патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хронический неэрозивный гастрит - 76,7%; хронический дуоденит -33,3%).

Болевой синдром в животе был выявлен у 76,7% больных в группе наблюдения и 96,7% больных в группе сравнения. Пациенты группы наблюдения отмечали боли в эпигастрии (28,3%), в эпигастрии и правом подреберье (21,7%), в левом подреберье (15,2%) и в правом подреберье (15,2%); интенсивность болей была умеренной или слабой, боли чаще возникали после приема пищи (66,7%) или вне связи с приемом пищи (23,3%), после нервной нагрузки (23,3%). У больных ХП с сопутствующим МС не отмечены опоясывающие панкреатические боли. Пациенты группы сравнения чаще предъявляли жалобы на боли выраженной и умеренной интенсивности в эпигастрии (32,8%), опоясывающие боли (13,8%), боли в

левом (12,1%) и правом (12,1%) подреберьях, возникающие после приема пищи (73,4%) и вне связи с приемом пищи (18,3%). При этом 23,3% пациентов группы наблюдения и 3,3% пациентов группы сравнения характеризовали болевые ощущения как «общий дискомфорт» и «тяжесть в животе». Больных ХП с сопутствующим МС чаще, чем при ХП, беспокоили тяжесть и распирание в верхней половине живота после еды (23,3% против 11,7%), вздутие живота (81,7% против 75%), кашицеобразный стул (51,6% против 33,4%).

При пальпации живота болезненность в эпигастрии наблюдалась у 86,7% и у 88,3% пациентов, болезненность в околопупочной области у 25% и у 31,7% пациентов в группе наблюдения и сравнения соответственно. Положительные пузырные симптомы определялись у большинства больных - в 83,3% и в 80% случаев в группе наблюдения и сравнения соответственно. Болезненность в зоне Шоффара была выявлена у 93,3% больных группы наблюдения и 95% больных группы сравнения. Гепатомегалия чаще выявлялась у больных ХП с сопутствующим МС (20%), чем у больных ХП (3,3%).

Общеклинические исследования крови выявили увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ у пациентов обеих групп, тогда как повышение уровней гематокрита, фибриногена и ПТИ определялось только в группе больных ХП с сопутствующим МС. Определение ферментов ПЖ выявило повышение уровня амилазы и снижение уровня липазы в крови больных по сравнению с контролем. Внешнесекреторная функция ПЖ характеризовалась по результатам копрологического исследования наличием стеатореи у пациентов обеих групп (35%), в сочетании с креатореей (30%) и амилореей (18%) - чаще у больных ХП.

Сонологическими признаками при ХП с сопутствующим МС были тенденция к увеличению размеров ПЖ, расширение главного панкреатического протока (ГПП) более 2 мм (93,1%), неоднородность паренхимы ПЖ (87,9%), нечеткость контуров ПЖ (50,0%), наличие мелких

кист (менее 10 мм) (27,6%). При ХП чаще выявлялись мелкие кисты (40,7%) и панкреатическая кальцификация (18,6%) при сопоставимой встречаемости других сонологических признаков. Признаки поражения ПЖ при ХП с сопутствующим МС, выявленные нами по результатам УЗИ, не исключают наличия стеатоза ПЖ.

Результаты, полученные при проведении ПГТТ, представлены в таблице 1. Гипергликемия натощак была выявлена у 59,5% пациентов группы наблюдения и у 45,5% пациентов группы сравнения. НТГ определилось у 51,4% больных ХП с сопутствующим МС и у 13,6% больных ХП. Базальная гиперинсулинемия (ГИ) и гипер-С-пептидемия значительно чаще выявлялись при ХП с сопутствующим МС (45,5%), чем при ХП (14,3%). Расчет НОМА-индекса доказал наличие ИР у 81,8% пациентов в группе наблюдения и у 42,8% в группе сравнения. При этом у больных ХП с сопутствующим МС НОМА-индекс был в 2,4 раза превышал контрольное значение, у больных ХП - в 1,3 раза. Выраженные нарушения углеводного обмена в виде преобладающих гипергликемии, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), ГИ, гипер-С-пептидемии и ИР являются маркерами МС согласно Рекомендациям ВНОК (2009, 2011).

Таблица 1

Результаты исследования перорального глюкозо-толерантного теста

Показатели Контрольная группа (п=8) Группа наблюдения Группа сравнения

Глюкоза натощак, ммоль/л 4,51 ±0,13 5,72±0,13" * (п=37) 5,24±0,11" (п=22)

Через 1 час, ммоль 5,91 ±0,47 9,62±0,33" ** (п=37) 7,67±0,43* (п=21)

Через 2 часа, ммоль/л 5,19±0,24 7,81 ±0,3 О*4 ** (п=37) 5,98±0,29* (п=22)

Примечание: * - достоверность изменений по отношению к контрольной группе (* -р<0,05; "-/Х0,001); * - достоверность изменений между группами наблюдения и сравнения (* -р<0,05; ** -/?<0,001); п - число наблюдений.

Изучение метаболических процессов выявило уменьшение количества общего белка, наличие диспротеинемии в виде повышения уровней а-2- и р-глобулинов при ХП с сопутствующим МС. Снижение содержания общего белка, альбуминов, увеличение содержания а-1-глобулинов, а-2- и глобулинов отмечалось и при ХП.

Липидный обмен характеризовался гипертриглицеридемией (100%) гиперхолестеринемией (91,7%) гипер-р-липопротеидемия (89,7%) при ХП с сопутствующим МС. В группе сравнения гиперлипидемия выявлялась значительно реже и имела менее высокие значения. В группе наблюдения наиболее частыми фенотипами дислипидемий были ПЬ, IV и V согласно классификации Фредриксона, гипертриглицеридемия соответствовала высокому уровню (66,7%) согласно рекомендациям Канадской образовательной программы по холестерину. Выявленные дислипидемии являются атерогенными и входят в диагностические критерии МС (ВНОК, 2011). В группе больных ХП с сопутствующим МС выявлено повышение содержания мочевой кислоты по сравнению с контролем (табл. 2).

Таблица 2

Результаты исследования липидного и пуринового обмена

Показатели Контрольная группа(п=23) Группа наблюдения Группа сравнения

Общий холестерин, ммоль/л 4,40±0,16 6,06±0,12" ** (п=60) 5,01±0,11" (п=56)

Р-липопротеиды, г/л 3,42±0,23 6,87±0,20" ** (п=58) 4,31±0,154* (п=47)

Триглицериды, ммоль/л 0,90±0,05 2,90±0,13Ф* ** (п=55) 1,07±0,05* (п=49)

Мочевая кислота, ммоль/л 271,29±19,60 (п=7) 335,86±8,57** ** (п=29) 264,06±11,64 (п=30)

Примечание: * - достоверность изменений по отношению к контрольной группе (* - р<0,05; ** - р<0,001); * - достоверность изменений между группами наблюдения и сравнения (* -р<0,05; ** - /з<0,001); п - число наблюдений.

Учитывая, что патология печени входит в «метаболическую триаду» поражений органов пищеварения при МС (Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская, 2009), нами было изучено ее функциональное состояние. Показатели цитолиза (АЛТ и ACT) и показатели холестаза (ЩФ, ГГТП) были достоверно выше контрольных значений в обеих группах. При сравнительной оценке уровни АЛТ, ЩФ и ГГТП были достоверно выше у больных ХП с сопутствующим МС по отношению к больным ХП. Ультразвуковая картина характеризовалась увеличением размеров печени, повышением эхогенности паренхимы печени, снижением звукопроводимости и ослаблением сосудистого рисунка. Полученные данные являются критериями диагностики НАЖБП (В.Т. Ивашкин, О.Д. Драпкина, 2009).

СДДП изучено по происходящему изменению уровней гормонов после приема углеводного завтрака через 1 и 2 часа по отношению к базальной секреции (табл. 3). Базальная гиперинсулинемия (ГИ) и гипер-С-пептидемия были выявлены при ХП с сопутствующим МС. После приема УЗ через 2 часа уровень С-пептида продолжал возрастать на фоне снижения уровня инсулина. Базальное и постпрандиальное повышение уровня кортизола в большей степени было выражено при ХП. У пациентов группы наблюдения после приема УЗ не происходило изменений изначально повышенного уровня кортизола. Базальный уровень ТТГ был несколько повышенным у больных в группе наблюдения и в группе сравнения по отношению к контролю (на 42% и 46% соответственно), при этом у больных ХП с сопутствующим МС определялась тенденция к снижению базального уровня тироксина. Выраженной динамики тиреоидных гомонов в ответ на прием УЗ у обследованных больных выявлено не было. Полученные результаты свидетельствуют об изменении не только постпрандиальных, но и базальных уровней гормонов, а также об отсутствии некоторых гормональных ответов на прием пищи, что является признаком ослабления СДДП при ХП с сопутствующим МС.

Таблица 3

Показатели Группы обследованных

Контрольная группа Группа наблюдения Группа сравнения

Инсулин, мЕд/л Базальный уровень 8,47±0,86 (п=11) 17,09±1,95~ (п=10) 9,88±2,82* (п=7)

после углевод ного завтрака через 1 ч 46,55±11,98** (п=5) 75,56±16,32 ** (п=8) 54,84±8,54 ** (п=6)

через 2ч 20,19±3,96* (п=5) 44,12±10,93** (п=8) 36,15±6,83*** (п=6)

С-пептид, нг/мл Базальный уровень 1,56±0,22 (п=11) 4,10±1,05* (п=8) 1,83±0,37 (п=7)

после углевод ного завтрака через 1 ч 5,89±1,21** (п=5) 7,62±2,37 (п=8) 6,18±0,32 ** (п=6)

через 2ч 4,0±0,44** (п=5) 8,74±1,36** * (п=6) 4,34±0,26 ** (п=6)

Корти- зол, нмоль/л Базальный уровень 298,38±27,40 (п=8) 422,70±77,92 (п=7) 674,48±36,37** (п=5)

после углевод ного завтрака через 1 ч 274,20±62,66 (п=5) 328,33±70,79 (П=6) 643,12±56,34" (п=5)

через 2ч 247,80±53,42 (п=5) 253,78±37,04 (п=6) 544,27±39,34" * (п=5)

ТТГ, мМЕ/мл Базальный уровень 1,50±0,17 (п=11) 2,13±0,47 (п=7) 2,19±0,29* (п=7)

после углевод ного завтрака через 1 ч 1,53±0,15 (п=5) 1,97±0,38 (п=6) 2,02±0,35 (п=6)

через 2ч 1,46±0,10 (п=5) 1,82±0,36 (п=6) 1,76±0,27 (п=6)

сТ4, пмоль/л Базальный уровень 17,09±0,73 (п=11) 14,87±0,85 (п=7) 17,95±2,06 (п=7)

после углевод- через 1 ч 17,09±0,66 (п=5) 14,73±0,96* (п=6) 15,97±0,51 (п=6)

ного завтрака через 2ч 18,0±0,86 (п=5) 14,57±0,96* (П=6) 15,29±0,39* (п=6)

г.....- —»и1 »п^п* 1 п и^ и шишснил) к сиогветствующему

уровню контрольной группы (♦ - р<0,05; " - /?<0,001); * - достоверность изменений по отношению к исходному уровню своей группы (* - р<0,05; ** -/т<0,001); п - число наблюдений.

Среди возможных факторов, участвующих в нарушении функционального состояния ПЖ и метаболических процессов, изучена роль гормональной регуляции при ХП с сопутствующим МС. С помощью корреляционного анализа установлено, что внешнесекреторная функция ПЖ в большей степени зависит от уровней С-пептида, кортизола, ТТГ и сТ4 при ХП с сопутствующим МС, и от уровней инсулина, ТТГ и сТ4 при ХП. При ХП с сопутствующим МС отмечено увеличение содержания ОХс и ТГ на фоне повышения уровня ТТГ и снижение этих показателей при повышении уровня сТ4 в крови. При повышении уровней ТТГ и тироксина наступает увеличение содержания ТГ в крови больных ХП, что согласуется с результатами других исследователей (О.Д. Михайлова, 2000; Е.Ю. Кобылина, 2008).

С помощью корреляционного анализа установлено, что в процессе пищеварения после приема УЗ происходит ослабление связи инсулина с уровнем гликемии, при этом в полной мере сохраняется связь с С-пептидом. Связь между уровнем кортизола и содержанием глюкозы крови ослабевает через 1 час и возобновляется через 2 часа после приме УЗ. Изначально отсутствующие корреляции между базальными уровнем гликемии и тиреоидными гормонами появлялись в процессе пищеварения через 1 час после приема УЗ, через 2 часа - они ослабевали.

Изучение качества жизни показало, что при ХП независимо от наличия МС ухудшаются показатели физического (ФФ - на 30,4%, РФФ - на 49%, ИБ - на 51,1%, ОЗ - на 40,2%) и психологического компонентов здоровья (ПЗ -на 19,5%, РЭФ - на 46,8%, ЖА - на 41,5%), в связи с этим страдает социальное функционирование больных.

В составе комплексного лечения больных ХП с сопутствующим МС был применен креон в сочетании с трайкором. Креон представляет собой минимикросферический панкреатин в энтеросолюбильной капсуле. Назначение заместительной ферментной терапии является залогом успешной коррекции внешнесекреторной и эндокринной функции ПЖ (Н.Б. Губергриц,

2006; С.Н. Мехтиев, 2009). Трайкор (фенофибрат пятого поколения) обладает гиполипидемическим действием и плейотропными эффектами - оказывает противовоспалительный, антитромботический, гипоурикемический и ангиопротективный эффекты, уменьшает эндотелиальную дисфункцию, повышает чувствительность к инсулину при гипертриглицеридемии. Применение фенофибрата превосходит по безопасности прием статинов (FDA, 2008).

Для оценки эффективности выбранной нами терапии сформированная ранее группа наблюдения (60 больных ХП с сопутствующим МС) была разделена на 2 подгруппы - первую подгруппу составили 30 пациентов, получавших в составе комплексной терапии креон и трайкор. Пациенты второй подгруппы получали стандартную терапию ХП.

Результаты исследования показали, что эффективность применения комбинации «креон и трайкор» в составе комплексного лечения больных ХП с сопутствующим МС превосходила стандартную терапию. Полное и более быстрое купирование болевого синдрома произошло у 93,3% пациентов в первой подгруппе. Во второй подгруппе болевой синдром полностью купировался у 76,7% пациентов. Положительная динамика достигнута и в отношении диспепсических симптомов. Полностью исчезли тошнота, рвота, и нормализовался стул у 100% пациентов первой подгруппы. Вздутие живота исчезло у 65,2%, урчание в животе - у 82,4% пациентов первой подгруппы. У пациентов второй подгруппы купировались тошнота в 87,5%, вздутие живота - в 38,5%, урчание в животе - в 50% случаев, кашицеобразный стул сохранялся в 16,7% случаев.

Болезненность в эпигастрии исчезла у 93,3% и у 68,9%, в левом подреберье - у 93,1% и у 74,1%, в правом подреберье - у 88,2% и у 46,2%, в зоне Шоффара - у 93,1% и у 74,1%, в околопупочной области - у 100% и у 54,5%, пузырные симптомы не определялись у 66,7% и у 60% пациентов первой и второй подгрупп соответственно.

Отмечена хорошая переносимость препаратов креона и трайкора, аллергических реакций не наблюдалось.

В ходе терапии креоном и трайкором отмечено уменьшение содержания лейкоцитов и замедление СОЭ, достоверное снижение уровня фибриногена в крови. При применении стандартной терапии существенных изменений вышеприведенных показателей не отмечено. Улучшение реологических свойств крови в ходе лечения в большей степени происходило у больных первой подгруппы, так как наблюдались достоверное уменьшение ПТИ и тенденция к снижению гематокрита.

У больных первой подгруппы отмечено достоверное снижение уровней амилазы и липазы в крови, а во второй подгруппе больных - уменьшение уровня липазы. В ходе лечения внешнесекреторная функция ПЖ компенсировалась у пациентов обеих подгрупп. Однако по данным копрологического исследования более эффективной в отношении устранения стеатореи, креатореи и амилореи оказалась комплексная терапия с включением препаратов креона и трайкора. Так, после лечения стеаторея, креаторея и амилорея не выявлялись у 100%. Во второй подгруппе стеаторея исчезла у 80%, креаторея и амилорея - у 75% пациентов.

При исследовании комбинации «креон + трайкор» отмечено достоверное снижение уровня гликемии натощак, через 1 час и через 2 часа при выполнении ПГТТ, что привело к исчезновению НТГ. При стандартной терапии не отмечено улучшения эндокринной функции ПЖ. Нормализация углеводного обмена в результате применения креона и трайкора наступала вследствие восстановления уровня инсулина и С-пептида крови. После лечения у пациентов первой подгруппы исчезла ГИ, снизился уровень С-пептида и приблизился к контрольному значению НОМА-индекс.

Изучаемый метод терапии превосходил влияние стандартного лечения на метаболические процессы у больных ХП с сопутствующим МС. У пациентов первой подгруппы к окончанию курса лечения происходила нормализация показателей липидного и пуринового обмена - уровень ОХс

снижался на 22%, Р-ЛП - на 32%, ТГ - на 49%, мочевой кислоты - на 13%. Во второй подгруппе проведение стандартной терапии не привело к достоверным изменениям искомых показателей.

При применении креона и трайкора отмечен определенный гепатопротекторный эффект. У больных первой подгруппы была выявлена тенденция к снижению уровней ГГТП (на 18%) и ЩФ (на 11%). Во второй подгруппе пациентов, напротив, была отмечена тенденция к повышению показателей АЛТ на 14%, ACT - на 12%, ГГТП - на 11%. Такой дополнительный эффект исследуемой терапии является важным, учитывая сопряженность МС и НАЖБП.

Комплексная оценка эффективности применяемой терапии была дана на основании изучения СДДП после лечения у больных ХП с сопутствующим МС. Применение креона и трайкора в составе комплексного лечения оказало благоприятное влияние на базальные уровни гормонов, что привело к снижению уровней инсулина (на 27%), С-пептида (на 27%), повышение уровня сТ4 (на 8%). Постпрандиальная секреция гормонов также характеризовалась положительной динамикой. Выявлено снижение уровня инсулина на 31% через 1 час, повышение уровня С-пептида на 20% через 1 час и на 14% через 2 часа, снижение уровня кортизола на 25% через 1 час, повышение уровня ТТГ на 15% через 1 час (табл. 4).

Уменьшение базальных и постпрандиальных уровней инсулина косвенно свидетельствует о преодолении ИР. Однако повышение постпрандиальных значений С-пептида свидетельствует о стойком нарушении углеводного обмена. Снижение постпрандиальной кортизолемии является признаком достаточной эффективности лечения. Повышение содержания сТ4 соответственно снижению ТТГ свидетельствует о восстановлении реципрокных отношений между гипофизом и щитовидной железой у больных ХП с сопутствующим МС.

Таблица 4

Изменение уровня гормонов после приема УЗ в ходе проводимой терапии

Показатели Контрольная группа Пациенты 1-ой группы

до лечения после лечения

Инсулин, мЕд/л Базальный уровень 8,47±0,86 (п=11) 16,44±2,09" (п=8) 11,94±1,18* (п=6)

через 1 ч 46,55±11,98** (п=5) 80,04±18,31** (п=8) 55,37±8,14** (п=6)

через 2ч 20,19±3,96* (п=5) 39,39±8,66* * (п=8) 39,65±8,17* ** (п=6)

С-пептид, нг/мл Базальный уровень 1,56±0,22 (п=11) 3,26±0,64* (п=8) 2,40±0,24* (п=6)

через 1 ч 5,89±1,21** (п=5) 9,31 ±2,42* (п=8) 11,63±3,31* (п=6)

через 2ч 4,0±0,44** (п=5) 8,74±1,15 **** (п=8) 10,09±2,02* ** (п=6)

Корти- зол, нмоль/л Базальный уровень 298,38±27,40 (п=8) 277,40±32,48 (п=6) 276,40±16,01 (п=6)

через 1 ч 274,20±62,66 (п=5) 341,45±79,71 (п=6) 254,50±70,79 (п=6)

через 2ч 247,80±53,42 (п=5) 258,55±25,84 (п=6) 210,0±32,33 (п=6)

ТТГ, мМЕ/мл Базальный уровень 1,50±0,17 (п=11) 2,98±0,27 " (п=6) 2,85±0,23" (п=6)

через 1 ч 1,53±0,15 (п=5) 2,47±0,19 " (п=6) 2,89±0,43* (п=6)

через 2ч 1,46±0,10 (п=5) 2,30±0,19*** (п=6) 2,10±0,08"** (п=6)

сТ4, пмоль/л Базальный уровень 17,09±0,73 (п=11) 13,47±0,63" (п=6) 14,69±0,75* (п=6)

через 1 ч 17,09±0,66 (п=5) 13,56±0,67" (п=6) 13,76±0,54" (п=6)

через 2ч 18,0±0,86 (п=5) 13,34±0,57~ (п=6) 13,65±0,62" (п=6)

Примечание: * - достоверность изменений по отношению к соответствующему уровню контрольной группы (* - р<0,05; " - /?<0,001); * - достоверность изменений по отношению к исходному уровню своей группы (* - /КО,05; ** -/><0,001); п - число наблюдений.

Проводимая терапия оказала благоприятный эффект на качество жизни больных ХП с сопутствующим МС за счет повышения показателей физического компонента здоровья (РФФ - на 22,7%, ИБ - на 44,3%), благодаря чему улучшилось социальное функционирование (на 16,5%).

Подтверждением эффективности нового метода лечения явились результаты не только ближайших, но и отдаленных наблюдений. В течение года нами проводилось наблюдение за 12 больными ХП с сопутствующим МС, получавшими креон и трайкор. Оно показало отсутствие рецидива болевого синдрома. Антропометрические показатели улучшились у 6 пациентов, показатели ОТ и ИМТ уменьшились на 6,5% и 5% соответственно.

Общеклинические исследования показали, что наиболее стойкими результатами лечения были снижение СОЭ, лейкоцитов и уровня гематокрита. Уровни фибриногена и ПТИ повысились через год после проводимой терапии до исходного уровня. Нестойкими оказались положительные изменения липидного и пуринового обменов, достигнутые курсовым приемом креона и трайкора. Достигнутый благоприятный эффект в отношении внешнесекреторной функции ПЖ сохранялся в течение года. При контрольном исследовании определялись более низкие по сравнению с результатами до лечения уровни глюкозы, инсулина и С-пептида. Однако НОМА индекс через год после окончания терапии изменился в сторону усиления ИР.

Согласно результатам отдаленных наблюдений, уровни билирубина, АЛТ, ACT, ЩФ и ГГТП в крови не менялись в течение года после применения креона и трайкора.

Таким образом, результаты проведенных наблюдений показали, что включение комбинации «креон+трайкор» в комплексное лечение больных ХП с сопутствующим МС является патогенетически обоснованным и клинически эффективным.

выводы

1. Особенностью клинического течения ХП с сопутствующим МС являются преобладание боли в эпигастральной области умеренной или слабой интенсивности (76,7%), более частая встречаемость диспепсических симптомов в виде вздутия живота (81,7%) и кашицеобразного стула (51,6%). Течение ХП с сопутствующим МС отягощается наличием системной воспалительной реакции и ухудшением реологических свойств крови. В ухудшении качества жизни больных ХП с сопутствующим МС установлено участие физического и психологического компонентов.

2. Нарушение внутрисекреторной функции ПЖ при ХП с сопутствующим МС выражалось в виде гипергликемии натощак - у 59,5%, нарушения толерантности к глюкозе - у 51,4%, гиперинсулинемии - у 45,5% больных, приводящих в итоге к формированию инсулинорезистентности в 81,8% случаев. Внешнесекреторная недостаточность при ХП с сопутствующим МС характеризовалась развитием стеатореи в 35%, стеатореи в сочетании с креатореей в 20%, с амилореей - в 10% случаев. Ультразвуковые признаки поражения ПЖ при МС неспецифичны и не сопряжены с уровнями амилазы и липазы крови.

3. Метаболические процессы при ХП с сопутствующим МС характеризуются атерогенной дислипидемией (гипертриглицеридемия в 100%, гиперхолестеринемия в 91,7%, гипер-р-липопротеидемия в 89,7% случаев), диспротеинемией вследствие повышения а-2- и р-глобулинов, повышением уровня мочевой кислоты в крови.

4. При ХП с сопутствующим МС нарушена базальная секреция гормонов (уровень инсулина был повышен на 200%, С-пептида - на 62%, кортизола -на 60%, ТТГ - на 42%, уровень тироксина был снижен на 13%). Исследование постпрандиальной секреции гормонов позволило выявить стойкую гипер-С-пептидемию через 2 часа после приема УЗ и отсутствие изменений уровней кортизола, ТТГ и тироксина в ответ на прием пищи, что

свидетельствует об ослаблении специфического динамического действия пищи при ХП с сопутствующим МС.

5. При ХП с сопутствующим МС установлено параллельное повышение содержания в крови инсулина, триглицеридов, холестерина и 0-липопротеидов; С-пептида, триглицеридов и холестерина; кортизола, триглицеридов и Р-липопротеидов. При повышении в крови уровня глюкозы отмечено увеличение содержания инсулина, С-пептида. Параллельное гликемии увеличение содержания кортизола свидетельствует об ослаблении его контринсулярного действия при ХП с сопутствующим МС.

6. Применение в составе комплексной терапии ХП с сопутствующим МС креона и трайкора оказывает выраженный терапевтический эффект в отношении купирования болевого синдрома и ликвидации диспепсических явлений. На фоне лечения больных компенсируются внешнесекреторная и внутрисекреторная функции поджелудочной железы. Важным следствием терапии является положительная динамика показателей липидного, углеводного и пуринового обменов.

7. В ходе лечения больных ХП с сопутствующим МС с применением креона и трайкора улучшается секреция инсулина, кортизола и ТТГ. Сохранение высоких постпрандиальных значений С-пептида после проводимой терапии свидетельствует о стойком нарушении углеводного обмена при ХП с сопутствующим МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью комплексного клинико-патогенетического изучения состояния больных ХП с сопутствующим МС и последующей оценки эффективности терапии рекомендуется включать в диагностический комплекс исследование базальных и постпрандиальных уровней гормонов (инсулина, С-пептида, кортизола, ТТГ и тироксина).

2. Выбор терапии ХП с сопутствующим МС должен основываться на стремлении к компенсации функций поджелудочной железы, нормализации

углеводного, липидного и пуринового обменов и к улучшению качества жизни, у пациентов. Важным фактором при выборе комбинации препаратов больным ХП с сопутствующим МС является возможность данной комбинации преодолевать инсулинорезистентность.

3. Курсовое применение в составе комплексной терапии креона (10000 Ед 3 раза в день 30 дней) и трайкора (145 мг 1 раз в день 30 дней) при ХП с сопутствующим МС предотвращает прогрессирование МС и улучшает функции поджелудочной железы, что приводит к восстановлению физического компонента качества жизни пациентов.

4. Наблюдения в отдаленном периоде показали, что курсовой прием креона и трайкора целесообразно проводить не реже двух раз в год.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Волкова A.A. Оценка гормонального статуса у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, A.B. Лазуткина, Я.М. Вахрушев // Материалы X Юбилейного Съезда НОГР, 111 совместной школы для врачей AGA и НОГР 2-5 марта 2010 г. - М.: Анахарсис, 2010.-С. 94-95.

2. Волкова A.A. Оценка психоэмоционального состояния у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, A.B. Лазуткина, Я.М. Вахрушев // Материалы X Юбилейного Съезда НОГР, III совместной школы для врачей AGA и НОГР 2-5 марта 2010 г. - М.: Анахарсис, 2010. - С. 128 - 129.

3. Волкова A.A. Состояние углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, A.B. Лазуткина, P.P. Ризванов, Я.М. Вахрушев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - №5: приложение №36: материалы шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С.60.

4. Волкова A.A. Специфическое динамическое действие пищи при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, Я.М. Вахрушев // Материалы XI Съезда НОГР, XXXVII сессии ЦНИИГ 1 - 2 марта 2011г. - М.: Анахарсис, 2011. - С. 106.

5. Волкова A.A. Специфическое динамическое действие пищи по данным исследования тиреоидных гормонов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, В.А. Зеленин // Материалы XI Съезда НОГР, XXXVII сессии ЦНИИГ 1 - 2 марта 2011г. - М.: Анахарсис, 2011. - С. 172.

6. Волкова A.A. Изучение секреции инсулина и кортизола у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, A.B. Лазуткина, Я.М. Вахрушев // Российский журнал гастроэнтерологии,

гепатологии, колопроктологии. - 2011. - №5: приложение №38: материалы семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С.64.

7. Лазуткина A.B. Изучение качества жизни больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / A.B. Лазуткина, A.A. Волкова, О. Д. Михайлова, Я.М. Вахрушев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. -№5: приложение №38: материалы семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С.69.

8. Вахрушев Я.М. Дифференцированные подходы к лечению больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / Я.М. Вахрушев, A.A. Волкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. - №11. — С. 33 - 36.

9. Вахрушев Я.М. Особенности поражения органов пищеварения при метаболическом синдроме: Информационное письмо / Я.М. Вахрушев, A.A. Волкова, Е.В. Сучкова и соавт. - Ижевск, 2011. - 15 с.

10. Волкова A.A. Опыт сочетанного применения креона и трайкора в лечении больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, Я.М. Вахрушев // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2012. - № 1. - С. 49 - 51.

11. Вахрушев Я.М. Специфическое динамическое действие пищи у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / Я.М. Вахрушев, A.A. Волкова // Терапевтический архив. - 2012. - №2. - Т. 83. - С. 49 -52.

12. Волкова A.A. Изучение терапевтической эффективности панкреатина и фенофибрата при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, Э.Р. Быкова, В.А. Зеленин, Я.М. Вахрушев // Материалы XII Съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - 2012. - С. 72.

13. Волкова A.A. Изучение нейрогормональных регуляторных факторов в динамике лечения больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, Я.М. Вахрушев // Материалы XII Съезда НОГР, XXXVIII сессии ЦНИИГ 1 - 2 марта 2012г. - М.: Анахарсис, 2012. -С. 73.

14. Волкова A.A. Изучение сонографических признаков поражения органов брюшной полости при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, Я.М. Вахрушев, A.B. Лазуткина, В.А. Зеленин, Р.Р. Ризванов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - №5: приложение №39: материалы восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.

15. Волкова A.A. Изучение сопряженности клинических и эндоскопических признаков поражения пищевода и органов гастродуоденальной области хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / A.A. Волкова, Я.М. Вахрушев, A.B. Лазуткина, В.А. Зеленин, В.А. Быданов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. — №5: приложение №39: материалы восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.

Принятые сокращения

АО - абдоминальное ожирение

AJ1T - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГТТП - у-глютамилтранспептидаза

ГИ — гиперинсулинемия

ГПП - главный панкреатический проток

ЖА - жизненная активность

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

МС - метаболический синдром

НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени

НТГ- нарушение толерантности к глюкозе

ОЗ - общее состояние здоровья

ОТ - окружность талии

ОХс - общий холестерин

ПГТТ — пероральный глюкозо-толерантный тест

ПЖ - поджелудочная железа

ПЗ — психологическое здоровье

ПТИ - протромбиновый индекс

РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

СДЦП - специфическое динамическое действие пищи

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

сТ4 - свободный тетрайодтиронин (тироксин)

СФ - социальное функционирование

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗ - углеводный завтрак

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФФ - физическое функционирование

ХП - хронический панкреатит

ЩФ - щелочная фосфатаза

Р-ЛП- Р-липопротеиды

Отпечатано в авторской редакции с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 17.10.2012. Формат 60x84 Тираж 100 экз. Заказ № 1793.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18.

Оглавление диссертации Волкова, Анна Александровна :: 2012 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Хронический панкреатит с сопутствующим метаболическим 10 синдромом: современное состояние проблемы и нерешенные вопросы

1.2. Современные подходы в терапии хронического панкреатита с 23 сопутствующим метаболическим синдромом

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Расчет объема выборки

2.2. Общие сведения о больных

2.3. Специальные методы исследования

2.3.1. Исследование функционального состояния поджелудочной железы

2.3.2. Диагностика метаболического синдрома ^

2.3.3. Изучение специфического динамического действия пищи ^^

2.3.4. Исследование гормонов ^

2.3.5. Исследование функционального состояния печени

2.3.6. Исследование желудочно-кишечного тракта

2.3.7. Изучение качества жизни ^

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования ^

Глава 3. Функциональная и метаболическая характеристика 56 хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом

3.1. Изучение показателей общеклинических исследований крови

3.2 Исследование функционального состояния поджелудочной железы 58 3.3. Проведение корреляционного анализа между индексом 65 инсулинорезистентности (НОМА) и антропометрическими данными

3.4. Изучение состояния поджелудочной железы по данным 66 ультразвукового исследования

3.5. Исследование метаболических процессов

3.6. Изучение функционального состояния гепатобилиарной системы

3.7. Специфическое динамическое действие пищи у больных 77 хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом

3.8. Изучение качества жизни у больных хроническим панкреатитом с 83 сопутствующим метаболическим синдромом

Глава 4. Исследование гормонов при хроническом панкреатите с 89 сопутствующим метаболическим синдромом и изучение их роли в нарушении функционального состояния поджелудочной железы и развитии метаболического синдрома

4.1. Исследование базального уровня гормонов

4.1.1. Инсулин и С-пептид

4.1.2. Кортизол

4.1.3. Тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (сТ4)

4.2. Изучение роли гормонов в нарушении функционального состояния ^ поджелудочной железы

4.3. Изучение роли гормонов в развитии метаболического синдрома

Глава 5. Оценка терапевтической эффективности сочетанного 107 применения креона и трайкора при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом

5.1. Обоснование сочетанного применения креона и трайкора при 107 хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом

5.2. Терапевтическая эффективность лечения по данным 111 общеклинических наблюдений

5.3. Влияние проводимой терапии на функциональное состояние 114 поджелудочной железы

5.4. Влияние проводимой терапии на метаболические процессы

5.5. Влияние проводимой терапии на специфическое динамическое действие пищи при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом

5.6. Изучение влияния проводимой терапии на качество жизни больных хроническим панкреатитом с сопутствующим 128 метаболическим синдромом

5.7. Оценка эффективности сочетанного применения креона и 131 трайкора по данным отдаленных наблюдений

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Волкова, Анна Александровна, автореферат

Актуальность проблемы.

В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости хроническим панкреатитом [28, 62, 65, 97, 145]. По данным Государственных докладов о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики за 2006 -2010 гг. наблюдается увеличение гастроэнтерологической патологии, в том числе за счет болезней поджелудочной железы (с 541,4 до 820,5 на 10 тыс. населения) [35]. Хронический панкреатит не только служит частой причиной временной нетрудоспособности, инвалидизации населения, но нередко приводит и к летальным исходам [41, 57, 146, 150].

Рост заболеваемости хроническим панкреатитом, а также тяжелые его осложнения, многие исследователи связывают с сопутствующим метаболическим синдромом [59, 91, 148]. С другой стороны, наибольшая частота встречаемости абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, атерогенной дислипидемии зафиксирована при хроническом панкреатите [149]. Перечисленные признаки являются основными диагностическими критериями метаболического синдрома [64, 130, 299], распространенность которого в мире достигает 20 - 40% [42, 43]. Наличие у пациента метаболического синдрома позволяет отнести его к группе высокого риска развития атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений, а также сахарного диабета 2 типа [273, 281].

Исследования, посвященные изучению роли функционального состояния поджелудочной железы в развитии метаболического синдрома, малочисленны и сводятся, в основном, к определению инсулинорезистентности [89, 111, 114, 274]. Между тем, хронический панкреатит в сочетании с метаболическим синдромом приводит к их взаимному отягощению, определяет особенности течения заболевания, способствует развитию тяжелых осложнений не только со стороны пищеварительной, но и сердечно-сосудистой системы. г

Задачи исследования:

2. Исследование функционального состояния поджелудочной железы и метаболических процессов при ХП с сопутствующим МС.

4. Изучение качества жизни у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом.

5. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения креона и трайкора у пациентов с хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом.

Научная новизна.

В настоящей работе проведено комплексное клинико-функциональное изучение функционального состояния поджелудочной железы при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом. Получены новые данные об участии гормонов в регуляции внешней и внутренней секреции поджелудочной железы и их роли в нарушении липидного и углеводного обмена при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом. Показано, что в патогенезе метаболического синдрома при хроническом панкреатите важное значение имеет не только изменение базальной секреции гормонов, но и постпрандиального гормонального ответа, проявляющегося ослаблением или отсутствием специфического динамического действия пищи. Выявлено, что ухудшение качества жизни больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом, происходит с участием физического и психологического компонентов. Дано клинико-патогенетическое обоснование применения комбинации «трайкор+креон» при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили выявить особенности клинического течения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом. Результаты исследования базальной и постпрандиальной секреции гормонов вносят вклад в углубленное понимание их роли в нарушении функции поджелудочной железы и метаболических процессов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом. Предложен и обоснован эффективный метод лечения больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом с использованием в составе комплексной терапии креона и трайкора.

Положения, выносимые на защиту:

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 190 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 21 рисунком, 4 выписками из историй болезни. Список литературы включает 300 источников, из них 156 - отечественных и 144 - иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения и лечения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом"

выводы

3. Метаболические процессы при ХП с сопутствующим МС характеризуются атерогенной дислипидемией (гипертриглицеридемия в 100%, гиперхолестеринемия в 91,7%, гипер-Р-липопротеидемия в 89,7% случаев), диспротеинемией вследствие повышения а-2- и Р-глобулинов, повышением уровня мочевой кислоты в крови.

5. При ХП с сопутствующим МС установлено параллельное повышение содержания в крови инсулина, триглицеридов, холестерина и р-липопротеидов; С-пептида, триглицеридов и холестерина; кортизола, триглицеридов и (3-липопротеидов. При повышении в крови уровня глюкозы отмечено увеличение содержания инсулина, С-пептида. Параллельное гликемии увеличение содержания кортизола свидетельствует об ослаблении его контринсулярного действия при ХП с сопутствующим МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью комплексного клинико-патогенетнческого изучения состояния больных ХП с сопутствующим МС и последующей оценки эффективности терапии рекомендуется включать в диагностический комплекс исследование базальных и постпрандиальных уровней гормонов (инсулина, С-пептида, кортизола, ТТГ и тироксина).

2. Выбор терапии ХП с сопутствующим МС должен основываться на стремлении к компенсации функций поджелудочной железы, нормализации углеводного, липидного и пуринового обменов и к улучшению качества жизни, у пациентов. Важным фактором при выборе комбинации препаратов больным ХП с сопутствующим МС является возможность данной комбинации преодолевать инсулинорезистентность.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Волкова, Анна Александровна

1. Алишева Е.К. Методы диагностики инсулинорезистентности /Е.К.Алишева, Е.И.Красильникова, Е.В.Шляхто // Артериальная гипертензия. 2002. - Т.8, № 1. - С. 29 - 34.

2. Аронов Д.М. Статины и сахарный диабет / Д.М.Аронов, В.П.Лупанов // Consilium Medicum. 2008. - №2.

3. Белова Е.В. К вопросу о сопряженности уровня амилазы крови и морфологических изменений поджелудочной железы / Е.В. Белова, Л.И. Ефремова // Тезисы XII съезда научного общества гастроэнтерологов России. -Москва.-2012.-С. 68.

4. Белова Е.В. К вопросу о сопряженности уровня липазы крови и морфологических изменений поджелудочной железы / Е.В. Белова, Л.И. Ефремова // Тезисы XII съезда научного общества гастроэнтерологов России. -Москва.-2012.-С. 69.

5. Белоусов, Ю.Б. Артериальная гипертензия и ожирение: принципы рациональной терапии./ Ю.Б.Белоусов, К.Г.Гуревич // Consilium medicum. -2003. -Т. 5. № 9 - с. 528 - 534.

6. Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю. и др. Метаболический синдром у женщин (патофизиология и клиника). СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.-440 с.

7. Бессараб Т.П. Этиопатогенетическое значение гиперлипопротеинемии в развитии профессиональной нейросенсорной тугоухости: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997.

8. Благосклонная Я.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова // Рус. мед. журн.2001.-№2.-С. 67-71.

9. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. и соват. Эндокринология (Учебное пособие). СПб: СПбГМУ, 2008

10. Бондаренко Е.Ю. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сабдоминальным ожирением: Автореферат дис. . канд. мед. наук. Москва, 2010.-20 с.

11. Брехов Е.И. Современные методы диагностики и оперативного лечения хронического панкреатита /Е.И. Брехов, В.В. Калинников, А.Г. Шулешова, М.В. Коробов // Кремлевская медицина. 2011. -№2. - С. 106 - 109.

12. Булычев В.Ф. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения даларгина и низкоинтенсивного лазерного облучения крови при алкогольном панкреатите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ижевск, 2000. -23с.

13. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудочно -кишечного тракта / С.Г. Бурков // Врач. 1997. - №1. - С. 16-18.

14. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря / С.Г. Бурков // Рус. мед. журн. 1997. - Т.5. - №22. - С. 1499.

15. Бурмейстер М.Ф. Нарушения липидного обмена у больных с холециститом и панкреатитом / М.Ф. Бурмейстер, Л.Ю. Жихар // Совр. аспекты практич. гастроэнтерол. -'1986. С. 143 - 157.

16. Буторова Л.И. Дислипидемия и патология органов пищеварения / Л.И. Буторова // Медицинский Вестник. 2012. - №9. - С. 9 - 10.

17. Буханов В.П. Гормональный обмен у больных хроническим панкреатитом / В.П. Буханов // Рос. гастроэнтерол. журнал. 1999. - №4. - С. 99-100.

18. Бычкова Н.К. Эхоскопическая верификация патологии желчевыводящей системы / Н.К. Бычкова, Л.А. Семенюк, В.Ю. Усов // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. 2006. - №20. - С. 41 -43.

19. Бышевский А.Ш., Терсенов O.A. Биохимия для врача. Екатеринбург: «Уральский рабочий», 1994. 384 с.

20. Вахрушев Я.М. К вопросу изучения липидного обмена при хроническом панкреатите / Я.М. Вахрушев, О.В. Вохмянина // Сборник научных трудов. Омск. 1995. - С. 20-21.

21. Вахрушев Я.М. Лечение больных хроническим панкреатитом алкогольной этиологии даларгином и лазерным облучением крови / Я.М. Вахрушев, В.Ф. Булычев // Клин. мед. 2000. - №12. - С. 43 - 46.

22. Вахрушев Я.М. Очерки по нейрогуморальной регуляции дыхательной и пищеварительной систем / Под ред. В.И. Крючковой, Я.М. Вахрушева. Ижевск, 1993.-78 с.

23. Вахрушев Я.М. Применение ципрофибрата (липанора) в лечении больных хроническим панкреатитом с сопутствующей гиперлипидемией / Я.М. Вахрушев, О.Д. Михайлова // Рос. гастроэнтерол. журнал. 2000. - №2. -С. 67-71.

24. Вахрушев Я.М. Специфическое динамическое действие пищи у больных ожирением / Я.М. Вахрушев, М.А. Лабушева, В.В. Трусов, A.M. Уголев // Вопросы питания. 1987. - №2. - С. 17 - 20.

25. Вахрушев Я.М. Специфическое динамическое действие пищи. -Ижевск: Экспертиза, 1996. 116 с.

26. Вахрушев Я.М. Функциональное состояние некоторых гормональных систем при хронических заболеваниях желудочно кишечного тракта: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Москва, 1985. - 32 с.

27. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А. Постгастрорезекционные синдромы. -Ижевск, 1998. 140 с.

28. Вахрушев Я.М., Михайлова О.Д., Булычев и др. Хронический панкреатит / Под общ. ред проф. Я.М. Вахрушева. Ижевск: Ижевская гос. мед. академия, 2006. 220с.

29. Винокурова Л.В. Контринсулярные гормоны при хроническом панкреатите / Л.В. Винокурова, О.В. Астафьева // Рос. гастроэнтерол. журнал. 1997. - №4. - С. 106- 107.

30. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Калинин A.B. и соавт. // Под. ред. A.B. Калинина, А.И. Хазанова. Москва: Миклош, 2007. - 602 с.

31. Геллер Л.И. Даларгин в терапии обострений хронического панкреатита / Л.И. Геллер, В.В. Казакевич, М.М. Пашко // Тер. архив. 1992. - №8. - С. 80 - 82.

32. Геллер Л.И. Лечение жирового гепатоза у больных сахарным диабетом / Л.И. Геллер, Л.Н. Гладких, М.В. Грязнова // Эндокринология. 1999. - №5. -С. 20-22.

33. Гидаятов A.A. Концентрация гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона в крови больных хроническим панкреатитом / A.A. Гидаятов, И.Т. Аббасов // Тер. архив. 1988. - Т.60, №9. - С. 50 - 52.

34. Гланц С. Медико биологическая статистика. М.: Практика, 1999. -459 с.

35. Государственный доклад о состоянии здоровья населения УР в 2010 году// Ижевск: Издательство РМЦЦСМЗ УР, 2010.

36. Грацианский H.A. Эзетимиб перспективный компонент комбинированной гиполипидемической терапии / H.A. Грацианский // Фарматека. -2005.-№ 13.-С. 11 - 18.

37. Гриневич В.Б. Метаболический синдром у больных с заболеваниями органов пищеварения: значение для теории и практики / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.П. Успенский и др. // Рос. кардиол. журн. 2003. - Т. 39. - № 1. -С. 74-79.

38. Грунди С.М. Медикаментозная терапия метаболического синдрома: минимизация развивающегося кризиса полипрагмазии / С.М. Грунди // Обзоры клинической кардиологии. 2007. - №17. - С. 2 - 25.

39. Губергриц Н.Б. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при сахарном диабете / Н.Б. Губергриц , П.Г. Фоменко, В.Я. Колкина // РЖГГК. 2009. - Т. 19. - №5. - С.61 - 67.

40. Губергриц Н.Б. Экзо и эндокринная функции поджелудочной железы: один шаг от дуэта до дуэли / Н.Б. Губергриц, Н.В. Беляева // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - № 4 (ЗО). - С. 18 - 30.

41. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: ООО «Лебедь», 2000. 416 с.

42. Дедов И.И. Жировая ткань как эндокринный орган / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, С.А. Бутрова // Ожирение и метаболизм. 2006. - №1 (6). - С. 6-13.

43. Дедов И.И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию / И.И. Дедов // Ожирение и метаболизм. 2006. - №1 (6). - С. 2 - 5.

44. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: ГОЭТАР Медиа, 2007. - 632 с.

45. Джанашия П.Х. Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома? / П.Х. Джанашия, В.А. Диденко // Российский кардиологический журнал. 2001. - №1. - С. 29 - 34.

46. Дмитриев А.Н. Метаболический синдром: маркеры индивидуальной предрасположенности, диагностика доклинической стадии, обоснование тактики ведения пациентов / А.Н. Дмитриев // Международный эндокринологический журнал. 2011. - Т.2(34).

47. Ефимова Л.В. Активность щелочных фосфолипаз А лизосом в поврежденном миокарде кроликов / Л.В. Ефимова // Вопросы мед. химии. -1990,-№6.-С. 34-36.

48. Жангелова М.Б., Плешкова С.М. Клинические лабораторные исследования. Референс-диапазоны. Учебное пособие для студентов, интернов и резидентов. Алматы, 2010 - 26 с.

49. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика (Учебное пособие). СПб: Фолиант, 2003. —432 с.

50. Закирова, А.И. Антиоксидант гистохром: влияние на перекисное окисление липидов и реологические свойства крови у больных нестабильной стенокардией / А.И. Закирова // Тер. архив. 1996. - №8. - С. 12 - 14.

51. Закс Л. Статистическое оценивание. М.: Статистика, 1976. 598 с.

52. Звягинцева Т.Д. Метаболический синдром и органы пищеварения / Т.Д. Звягинцева, А.И. Чернобай // Здроров'я Украши. 2009. -№ 6/1. - С.38 - 39.

53. Иванов Л.А. Механизмы формирования постгастрорезекционных расстройств у больных, оперированных по поводу язвенной болезни, и методы их коррекции: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Москва, 2000. -39 с.

54. Ивашкин В.Т. О классификации хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин, А.И. Хазанов, Г.Г. Пискунов // Клинич. медицина. 2000. - №10. -С. 96-99.

55. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (Методические рекомендации). М., ООО «Издательский дом «М-Вести», 2009. - 20 с.

56. Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Соколина И.А. Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы. М.: Литтерра. - 2012. - 128 с.

57. Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей / A.A. Ильченко. М.: Анахарсис, 2006. - 448 с.

58. Исабегова М.Г. Применение эмоксипина при экспериментальном панкреатите / М.Г. Исабегова // Паллиативная медицина и реабилитация. -1998. -№2-3.- С.42.

59. Калинин A.B., Хазанов А.И., Джанашия Е.А., Потехин Н.П. Хронический панкреатит. М., 2006. 42 с.

60. Калинин A.B., Хазанов А.И., Спесивцев В.Н. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика (методические рекомендации). М., 1999. 44 с.

61. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные Рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов / Приложение 2 к журналу Кардиоваскулярная профилактика. 2011 - 10 (6). - 64 с.

62. Карчин О.В. Особенности течения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом: Автореферат дис. . канд. мед. наук. Владикавказ, 2008. 20 с.

63. Киричук В.Ф. Хронический панкреатит и гемостаз / В.Ф. Киричук, E.H. Кашкина//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.: Материалы 3-й гастроэнтерол. недели. 1997. - Т.7. - № 5. - С. 33 - 35.

64. Клер Х.У. Хронический панкреатит: современные аспекты патофизиологии и лечения / Клер Х.У. // Материалы V Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины. Киев, 2003. — С. 64 — 66.

65. Клиническая эндокринология: руководство (3-е издание) / Под ред. Н.Т. Старковой. СПб: Питер, 2002. - 576 с.

66. Кобылина Е.Ю. Оценка роли дис- и гиперлипидемии в развитии холелитиаза в пожилом возрасте: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ижевск, 2008. 24 с.

67. Коваленко В.Н. Метаболический синдром: природа, механизмы развития, возможности системной энзимотерапии в его профилактике и лечении / В.Н. Коваленко, Т.В. Талаева, В.В. Братусь // Журн. НАМИ Укратни. 2011. - Т. 17, №2.-С. 158- 173.

68. Кокуева O.B. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее / О.В. Кокуева, O.A. Усова, Н.В. Новоселя // Клиническая медицина. 2001. - №5. - С. 56 - 57.

69. Кокуева О.В., Новоселя Н.В. Хронический панкреатит: клиника, диагностика, лечение. Краснодар: Экоинвест, 2009. 264 с.

70. Колб В.Г. Справочник по клинической химии / В.Г. Колб, B.C. Камышников. М.: Медицина, 1982. - 365 с.

71. Колганова К. А. Хронический панкреатит и методы коррекции экзокринной недостаточности / К.А. Колганова // РМЖ. 2009.- №5. - С. 328 -331.

72. Колпакова Т.И. Влияние инсулина и холестерина на активность дегидрогеназы глюкозо 6 - фосфата в эритроцитах кроликов / Т.И. Колпакова // Вопросы биохимии и патоморфологии атеросклероза в эксперименте и клинике. - Куйбышев. - 1975. - С. 23 - 25.

73. Корнева O.A. Клинико-функциональная характеристика течения хронического панкреатита у лиц пожилого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ижевск, 2006. 24 с.

74. Корнеева О.Н. Гастроэнтерологические проблемы пациента с избыточной массой тела / О.Н. Корнева, О.М. Драпкина // Российские Медицинские Вести. 2011. - Том XVI, № 3. - С. 30 - 36.

75. Коровина H.A. Диагностика и коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей / H.A. Коровина, И.Н. Захарова // Рус. мед. журнал. 2006. - №1. - С. 64 - 69.

76. Коротько Г.Г. Хронический панкреатит, функциональная и морфологическая характеристика (пособие для врачей). Краснодар, 2003. 51 с.

77. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: Триада - X, 2002. - 224 с.

78. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. Краснодар: Изд-во Куб. мед. ун-та, 2005. 312 с.

79. Корочина И.Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома (Обзор литературы) / И.Э. Корочина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. - Т. 18. - №1. - С. 26-37.

80. Кост Е.А. Справочник по клиническим и лабораторным методам исследования / Е.А. Кост. М.: Медицина, 1975. - 385 с.

81. Красильникова Е.И. Влияние инсулина на липемию и иммунные показатели при сахарном диабете 1 типа / Е.И. Красильникова, Я.В. Благосклонная//Сов. медицина. 1991.-№5.-С. 29-32.

82. Кудряшова И.В. Ранняя диагностика хронического панкреатита с позиции использования ультразвуковой томографии и индекса качества жизни (Учебно методические рекомендации). - Смоленск, 2003. - 20 с.

83. Лазебник Л.Б. Здоровье, болезнь и промежуточные состояния (К 60-летию принятия ВОЗ формулы здоровья) / Л.Б. Лазебник // Клин, геронтол. -2009.-№1.

84. Лазебник Л.Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская, Е.Г. Егорова // Рус. мед. журнал. 2005. -Т. 13.-№26.-С. 1706- 1712.

85. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис, 2003. 208 с.

86. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. Москва: Анахарсис, 2009. 183 с.

87. Литвинов A.B. Норма в медицинской практике. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 114 с.

88. Логинов A.C. Оценка холестаза по активности антиоксидантных ферментов и составу липопротеидов плазмы крови больных с патологией печени / A.C. Логинов, Б.Н. Матюшин, С.М. Чебанов и др. // Тер. архив. -1998.-№4.-С. 40-42.

89. Логинов A.C., Исакова З.С., Сиваш Э.С. Диагностика и лечение хронического панкреатита: методические рекомендации для врачей терапевтов и гастроэнтерологов. М. 1995. - 46 с.

90. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит: проблемы диагностики, роль нарушений желчевыведения и подходы к лечению / Т.Н. Лопаткина // Клин, фармакол. и тер. -2004. -№1. С. 9 - 12.

91. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит: факторы риска, прогноз, лечение / Т.Н. Лопаткина // Клин, фармакол. и тер. 2005. - № 1. - С. 21 - 23.

92. Лоранская И.Д. Нарушения иммунного ответа у больных хроническим панкреатитом / И. Д. Лоранская, Т. А. Батюхно, О. А. Субботина // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2008. - N 7. - С. 18 - 23.

93. Любецкая В.Г. Влияние йодсодержащих гормонов щитовидной железы на активность липопротеиновой липазы в крови белых крыс разного возраста / В.Г. Любецкая // Актуальные проблемы возрастной физиологии, биологии и биофизики. Киев. - 1979. - С. 118 - 122.

94. Маев И.В. Возможности полиферментных препаратов в терапии хронического панкреатита / И.В. Маев, H.H. Голубев, A.A. Самсонов, И.Н. Никушкина // РМЖ. 2009.- №7. - С. 454 - 458.

95. Маев И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Д.Т.Дичева, Ю.А. Кучерявый и соавт. М.: ВУНМЦ, 2003.- 80 с.

96. Майров А.Ю. Состояние инсулинорезистентности в эволюции сахарного диабета 2 типа: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Москва, 2009. -61 с.

97. Мангутов Д. А. Влияние внутриклеточной инфекции на функцию эндотелия и клиническое течение ишемической болезни сердца: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2004. 20 с.

98. Мансурова ИД. Триглицеридемия у больных хроническим панкреатитом / И.Д. Мансурова, Л.И. Борщева, Б.А. Рудая // Здравоохранение Таджикистана. 1985. - №1. - С. 31 - 33.

99. Мараховский Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении / Ю.Х. Мараховский // Рус. мед. журнал. 1996. - №3. - С. 156 -160.

100. Мехтиев С.Н. Выбор полиферментных препаратов у пациентов с хроническим панкреатитом и нарушенной толерантностью к глюкозе / С.Н. Мехтиев, В.Б. Гриневич, A.B. Бращенкова, Ю.А. Кравчук // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2009. - №2 - З.-С. 13-16.

101. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит / О.Н. Минушкин // Терапевт.архив. 2001. - Т. 73, № 1. - С. 62-65.

102. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация / О.Н. Минушкин // Фарматека. 2007. - №2. - С. 53 - 56.

103. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Гребнева Л.С. Диагностика и дифференцированное этапное лечение больных хроническим панкреатитом . Методические рекомендации. М., 2002. 32 с.

104. Михайлова О.Д. Оценка эффективности и обоснование сочетанного применения липанора и курантила в комплексной терапии хронического панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ижевск, 2000. 20 с.

105. Молчанова Л.Ф. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований / Под. ред. проф. Л.Ф. Молчановой. Ижевск, 2004. -96 с.

106. Мычка В.Б. Влияние гиполипидемической терапии на инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом / В.Б. Мычка, И.Е. Чазова // Consilium Medicum. 2004. - Т 6. -№1.

107. Недосугова В.Л. Метаболический синдром в практике врача — эндокринолога / В.Л. Недосугова//Врач. 1999. -№1. - С. 31 -32.

108. Новиков Г.А. Влияние болевого синдрома на качество жизни у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы / Г.А. Новиков, М.А. Силаев, М.В. Селиванова и др. // Паллиативн. мед. и реабилитация. — 2006. -№4.-С. 5-7.

109. Новоселя Н.В. Значение грелина в патологии гастро-панкреатодуоденального комплекса / Н.В. Новоселя // Кубанский науч. мед. вестник. 2008. - №6. - С. 41 - 44.

110. Патологическая анатомия. Курс лекций. Учебное пособие / Под. ред В.В. Серова, М.А. Пальцева. М.: Медицина, 1998. - 640 с.

111. Пахомова И.Г. Хронический панкреатит и ферментная терапия: одна группа препаратов разные механизмы патогенетического действия / И.Г Пахомова, Ю.П. Успенский // РМЖ. - 2010.- №5. - С. 301 - 305.

112. Пашкова А.А. Влияние тироксина на интенсивность окисления жирных кислот в печени белых крыс разного возраста / А.А. Пашкова, В.А. Малеев, Н.Р. Седова // Актуальные проблемы возрастной физиологии, биологии и биофизики. Киев. - 1979. - С. 174 - 179.

113. Передерий В.Г. Возможные механизмы развития неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы / В.Г. Передерий, С.М. Ткач // Вестник клуба панкреатологов. 2011. - №1 (10) - С. 9 - 11.

114. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря. М-Медицина,- 1969 102 с.

115. Перова Н.В. Механизмы действия на факторы атеротромбогенеза и клинические эффекты микронизированного фенофибрата / Перова Н.В. // Обзоры клинической кардиологии. 2007. - №12. - С. 2 - 16.

116. Перова Н.В., Метельская В.А. Метаболические нарушения в патогенезе атеросклероза и методы их коррекции. Москва, 2008. - 64 с.

117. Подеров В.Н. Изменения липидного обмена поджелудочной железы, печени и кишечника при экспериментальном панкреатите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саранск, 1997.

118. Поздняков О.М. Нарушения в системе микроциркуляции при экспериментальной дислипопротеидемии / О.М. Поздняков, Е.Д. Клименко // Вестник АМН СССР. 1988. - №2. - С. 35 - 50.

119. Полякова Т.И. Влияние глюко- и минералокортикоидов на структуру и функцию островкового аппарата поджелудочной железы у разных классов позвоночных животных / Т.И. Полякова // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1984. - Т.87. - №7. - С. 62 - 70.

120. Помыткина Т.Е. Сопутствующие заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста с патологией органов пищеварения / Т.Е. Помыткина // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 2005. - №19. - С. 115 -116.

121. Постникова Т.Н. Хронический панкреатит: клинические и экспериментальные аспекты. Екатеринбург: Ладъ, 1995. 116 с.

122. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр / Всероссийское научное общество кардиологов. Москва. - 2009. -32 с.

123. Розенсон P.C. Влияние фенофибрата на адипонектин и воспалительные биомаркеры у пациентов с метаболическим синдромом / P.C. Розенсон // Обзоры клинической кардиологии. 2009. - №19. - С. 2 - 11.

124. Роль холестерина в активации перекисного окисления липидов в тромбоцитах / B.C. Гуревич и др. // Биохимия. 1992. - Т.52. - Вып.2. - С. 267 - 274.

125. Самарин А.Г. Хронический панкреатит: качество жизни и возможности фармакокоррекции препаратом этилметилгидроксипиридина сукцинат / А.Г. Самарин, J1.T. Пименов // Эксперим. и клин, гастроэнтерол. 2010. - №6. -77-81.

126. Сарванов A.M., Кондакова С.П., Шафионецкая М.М. Клиника хронического панкреатита. В. кн.: Хронический панкреатит. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения. Хабаровск, 1975. - С. 21 - 30.

127. Симаненков В.И. Возвращаясь к проблеме хронического панкреатита /

128. B.И. Симаненков, Г.Ю. Кнорринг // Клин. мед. 2001. - №10. - С. 54 - 59.

129. Симонова Г.И. Распространенность метаболического синдрома в Сибири: популяционное исследование в г. Новосибирске / Г.И. Симонова,

130. C.B. Мустафина Е.А. Печенкина // Бюллетень СО РАМН. 2011. - Т. 31. - № 5.-С. 100- 106.

131. Сысоева H.H. Возможности комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов с метаболическим синдромом: Автореферат дис. . канд. мед. наук. СПб, 2009. 18 с.

132. Титов В.Н. Биохимические методы диагностики патологии печени / В.Н. Титов // Тер. архив. 1993. -№2. - С. 85 - 90.

133. Ткач С.М. Распространенность, течение, диагностика и стратегии лечения неалкогольной жировой болезни печени / С.М. Ткач // Здров'я Украіни. 2009. - № 1-2. - С. 63 - 65.

134. Токарева З.Н. Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой городской популяции / З.Н. Токарева, М.Н. Мамедов, А.Д. Деев и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. № 1. С. 10 - 14.

135. Трошина И.А. Системное воспаление у больных с метаболическим синдромом и острыми респираторными вирусными инфекциями. Возможности коррекции: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Тюмень, 2009. — 39 с.

136. Трухан Д.И. Клинико-иммунологические варианты острого и хронического панкреатита, ассоциации с антигенами системы HLA и состоянием гуморального иммунитета: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Челябинск, 2000. 36 с.

137. Уголев A.M. Энтериновая (кишечная гормональная) система. Л.: Наука, 1978.-315 с.

138. Хазанов А.И. Хронический панкреатит, его течение и исходы / А.И. Хазанов, А.П. Васильев, В.Н. Спесивцев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - Т.9. - № 4.1. - С.24 - 30.

139. Христич Т.Н. «Панкреатический омнибус» (Наследственный панкреатит) / Т.Н. Христич, Т.Б. Кендзерская, В.П. Пишак, Н.Б. Губергриц // Вестник клуба панкреатологов. 2009. - № 3. - С. 40 - 47.

140. Христич Т.Н. Поджелудочная железа при метаболическом синдроме / Т.Н. Христич, Т.Б. Кендзерская // Эксперим. и клинич. гастроэнтерол. 2010. -№8.-С. 83-91.

141. Христич Т.Н. Роль поджелудочной железы (нейроэндокринной системы) в патогенезе метаболического синдрома / Т.Н. Христич, Т.Б. Кендзерская, З.А. Мельничук // Сучасна гастроентерол. 2004. - №1. - С. 10 -16.

142. Циммерман Я.С. Актуальные проблемы клинической гастроэнтерологии: клинические очерки. Пермь, 2008. 360 с.

143. Циммерман Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит: очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь: Перм. гос. мед. академия, 2001.-252 с.

144. Чижов П.Я. Изменения липидного обмена при сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца / П.Я. Чижов, В.Я. Бобылев // Тер. архив. 1998. - №5. - С. 67 - 69.

145. Чугунова JI.A. Особенности дислипопротеинемий и методы их коррекции у больных сахарным диабетом типа 2 / Л.А.Чугунова, М.Ш. Шамхалова, М.В.Шестакова // Consilium Medicum. 2002. - Т 4. - №10.

146. Шевердин Ю.В. Диагностика острого панкреатита путем определения гормонов в сыворотке крови / Ю.В. Шевердин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - №7. - С. 29 - 31.

147. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия причина или следствие метаболического синдрома? / М.В. Шестакова // РМЖ. - 2001. - № 9. - С. 22 -26.

148. Яковенко А.В. Хронический панкреатит: практические подходы к терапии / А.В. Яковенко, Э.П. Яковенко // РМЖ. 2007. - № 2. - С. 48 - 54.

149. Albert A. The role of the gastrointestinal tract, including the liver, in the metabolism of radiothyroxine / A. Albert, F.R Keating // Endocrinology. 1952. -Vol.51.-P. 427-443.

150. Altmann S.W. Niemann-Pick CI Like 1 protein is critical for intestinal cholesterol absorption / S.W. Altmann, H.R. Jr. Davis, L.J. Zhu et al. // Science. -2004. Vol. 303. - P. 1201 - 1204.

151. American Diabetes Association. Standards 2 of Medical Care in diabetes // Diabetes Care. 2008. - Vol. 31. - P. 12 - 54.

152. Andreas R. Manual feedback technique for the control of blood glucose concentration / R. Andres, R. Swerdloff, T. Pozefsky, D. Coleman // Automation in Analytical Chemistry. New York, 1966. - P. 486 - 491.

153. Ashem S.R. Endoscopy-negative gastroesophageal reflux disease: the hypersensitive esophagus / S.R. Ashem // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1999. - Vol.28. - P. 893 - 904.

154. Atkinson S.N. A comparative study of the enzyme activity, acid resistance and dissolution characteristics of for enteric coated microsphere preparations of pancreatin / S.N. Atkinson // Eur. J. Clin. Res. 1991. - Vol.1. - P. 37 - 45.

155. Bacon B.R. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity / B/R/ Bacon, M.J. Farahvash, C.G. Janney et al. // Gastroenterol. 1994. - Vol.107. - P. 1103- 1109.

156. Baldridge A.D. Idiopathic steatohepatitis in childhood: a multicenter retrospective study / A.D. Baldridge, A.R. Perez Atayde, F. Graeme - Cook et al. // J. Pediatr. - 1995. - Vol.127. - P. 700 - 704.

157. Balendiran G.K. Chemistory of fibrates / G.K. Balendiran, M. Verma, E. Perry // Current Chemical Biology. 2007. - №3. - P. 311 - 316.

158. Bansal S. Fasting compared with non-fasting triglycerides and risk of cardiovascular events in women / S. Bansal, J.E. Buring, N. Rifai et al. // JAMA. -2007. Vol.298 (3). - P. 309 - 316.

159. Bansi D.S. Fibrosing colonopathy in an adult owing to overuse of pancreatic enzyme supplements / D.S. Bansi et al./ Gut. 2000. - Vol.46. - P. 283 - 285.

160. Bates P.S. The anabolic action growth hormone and thyroxin on protein metabolism in Snell dwarf and normal mice / P.S. Bates, A.T. Holden // J. Endocrinol. 1988. - Vol. 119. - № 1. - P. 31 - 41.

161. Bertolini A. Alpha-MSH and other ACTH fragments improve cardiovascular function and survivae in experimental hemorrhagic shock / A. Bertolini, S. Guarini, E. Rompianesi, W. Ferrari // Eur. J. Pharmacol. 1986. -Vol. 130.-P. 19-26.

162. Bjorntorn P. Metabolic implications of body fat distribution / P. Bjorntorn // Diabetes Care. 1991. - Vol.14. - P. 1132 - 1143.

163. Bollen M. The effect of the thyroid status on the activation of glycogen synthase in liver cells / M. Bollen, W. Stalmans // Endocrinology. 1988. -Vol.122. -№6. -P. 2919 - 2925.

164. Bouloumie' A. Leptin induces oxidative stress in human endothelial cells / A. Bouloumie, T. Marumo, M. Lafontan, R. Busse // FASEB J. 1999. - Vol. 13(10).-P. 1231 -1238.

165. Bouloumie' A. Leptin, the product of ob gene, promotes angiogenesis / A. Bouloumie', H.C.A. Drexler, M. Lafontan, R. Busse // Circ. Res. 1998. - Vol. 83.-P. 1059-1066.

166. Bozkurt T. Comparison of pancreatic morphology and exocrine functional impairment in patients with chronic pancreatitis / T. Bozkurt // Gut. 1994. - Vol. 35.-P. 1132.

167. Bucher H.C. Systematic review on the risk and benefit of different cholesterol-lowering interventions / H.C. Bucher, L.E. Griffith, G.H. Guyatt // Artherioscler. Thromb. Vase. Biol. 1999. - Vol. 19. - P. 187 - 195.

168. Buchler M., Uhl W., Maltertheiner P. Pankreaserkrankungen (Pancreatic Disease). Karger, Basel. 1996.

169. Buchwald H. Gastric obesity surgery combined with partial ileal bypass for hypercholesterolemia / H. Buchwald, J. L. Schone // Obes. Surg. 1997. - Vol. 7 (4).-P. 313-316.

170. Cermak J. C-reactive protein induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor / J. Cermak, N.S. Key, R.R. Bach et al. // Blood. 1993. -Vol.82.-P. 513-520.

171. Collins R, Yusuf S. Heart Protection Study Simvastatin and anti-oxidants. American Heart Association Scientific Sessions; November 11-14, 2001; Anaheim, California. Plenary Session VII: Late-Breaking Clinical Trials.

172. Corsini A. Direct effects of statins on the vascular wall / A. Corsini, F. Pazzucconi, L. Arnaboldi et al.// J. Cardiovasc. Pharmacol. 1998. - Vol.31. - P. 773 - 778.

173. Cuspidi C. Ambulatory blood pressure, target organ damage and left atrial size in never-treated essential hypertensive individuals / C. Cuspidi, S. Meani, V. Fusi et al. // J. Hypertens. 2005. - Vol. 23. - Vol. 1589 - 1595.

174. Davidson M.H. The efficacy and six-week tolerability of simvastatin 80 and 160 mg/day / M.H. Davidson, E.A. Stein, C.A. Dujovne et al. // Am. J. Cardiol. -1997.-Vol. 79.-P. 38-42.

175. Davidson M.H. Safety considerations with fibrate therapy / M.H. Davidson, A. Armani, J.M. McKenney, T.A. Jacobson // Am. J. Cardiol. 2007. - Vol. 99. -P. 3-18.

176. Davidson M.H. Effects of fenofibrate on atherogenic dyslypidaemia in hypertriglyceridemic subjects / M.H. Davidson, H.E. Bays, E. Stein et al. TRIMS investigators // Clin. Cardiol. 2006. - Vol. 29(6). - P. 268 - 273.

177. De Fronzo R.A. Insulin resistance: A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. / De Fronzo R.A., Ferranini E// Diabetes Care. 1991. - Vol.14. - P. 173 - 194.

178. De Fronzo R.A. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance / R.A. DeFronzo, Tobin J., Andres R. // Am. J. Physiol. -1979. Vol. 237. - P. 214 - 223.

179. De Pergolla G. Coagulation and fibrinolysis abnormalities in obesity / G. De Pergolla, N. Pannacciulli // J. Endocrinol. Invest. 2002. - Vol.25. - P. 899 - 904.

180. Delitch E.A. Gallbladder wall tickness: ultrasonic accuracy and relationship to disease / E/A/ Delitch, J. Engel // A.J.R. 1980. - Vol.134. - P. 907 - 909.

181. Despers J.-P. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease / J.-P. Despers, B. Lamarche et al. // N. Engl. Med. 1996. - № 334. -P. 952-957.

182. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators. Effect of fenofibrate on progression of coronary artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study; a randomized study // Lancet. 2001. -№357.-P. 905-910.

183. Dustan D.W. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance. The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study / D.W. Dustan, P.Z. Zemmet, T.A. Welborn et al. // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. - P.829 - 834.

184. Everson G.T. Critical evaluation of real-time ultrasonography for the study of gallbladder volum and contraction / G.T. Everson, M.L. Johnson, F.A. Kern // Gastroenterology. 1980. - Vol.79. - №1. - P. 40- 46.

185. Faggioni R. IL-1 beta mediates leptin induction during inflammation / R. Faggioni, G. Fantuzzi, J. Fuller et al. // Am. J. Physiol. 1998. - Vol.274. - P. 204 -208.

186. Fass R. Nonerosive Reflux Disease Current Concepts and Dilemmas / R. Fass, B. Fenerty, N. Vacil //Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol.96(2). - P. 303 -314.

187. Feher M.D. Atherogenic lipoprotein phenotype in type 2 diabetes: reversal with micronised fenofibrate / M.D. Feher, M. Caslake, J. Foxon et al. // Diabetes Metab. Res. Rev. 1999. - Vol.15. - P.395 - 399.

188. Feigelson J. Imaging changes in the pancreas in cyctic fibrosis: a retrospective evaluation of 55 cases seen over the period of 9 years/ J. Feigelson, Y Pecau, M. Poquet et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000,- Vol. 30 (2). - P. 145-151.

189. Fernandes G. Immune response in the mutant diabetic C57BL/Ks-dt+ mouse. Discrepancies between in vitro and in vivo immunological assays / G. Fernandes et al. //J. Clin. Invest. 1978. Vol 61. - P. 243-250.

190. Ferrannini E. Hyperinsulinemia: the key feature of a cardiovascular and metabolic syndrome / E. Ferrannini, S.M. Haffner // Diabetologia. 1991. - №34. -P. 416-422.

191. Ferrer R. Effect of exogenous insulin and glucagon on exocrine pancreatic secretion in rats in vivo / R. Ferrer, J. Medrano, M. Diego et al. // Int. J. Pancreatol.- 2000. Vol. 28. - P. 67-75.

192. Ferrer R. Effect of exogenous insulin and glucagon on exocrine pancreatic secretion in rats in vivo / R. Ferrer, J. Medrano, M. Diego et al. // Int. J. Pancreatol. -2000.-Vol. 28.-P. 67-75.

193. Fitz Simmons S.C. Highdose pancreatic-enzyme supplements and fibrosing colonopathy in children with cystic fibrosis / S.C. Fitz Simmons // N. Eng. J. Med.- 1997. Vol.336. - P. 1283 - 1287.

194. Folsom A.R. Body fat distribution and 5-year risk of death in older women / A.R. Folsom, S.A. Kaye, T.A. Sellers et al. // JAMA. 1993. - Vol. 269. - P. 483 -487.

195. Ford E.S. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutritional Examination Survey / E.S. Ford, W.H. Giles, W.H. Dietz // JAMA. 2002. - Vol. 287. - P. 356 - 359.

196. Fruchart J-C. Mode of action of 20 fibrates in the regulations of triglycerides and HDL-chloesterol metabolism / J-C. Fruchart, P. Duriez // Drugs today. 2006. - Vol.42(l). - P.39 - 64.

197. Gagne C. Effecacy and safety of ezetimibe added to ongoing statin therapy for treatment of patients with primary hypercholesterolemia / C. Gagne, H.E. Bays, S.R. Weiss et al. // Am. J. Cardiol. 2002. - № 90. - P. - 1084 - 1091.

198. Ganse E.V. Lipid-modifying therapy and attainment of cholesterol goals in Europe: REALITY study / E.V. Ganze, L. Laforest, E. Alemao et al. // Curr Med Res Opin. 2005. - Vol. 21. - 1389 - 1399.

199. Gluek C.J. Severe hypertriglyceridemia end pancreatitis when estrogen replacement therapy is given to hypertriglyceridemic women / C.J. Gluek, J. Lang, T. Hamer, T. Tracy // J. Lab. Clin. Med. 1994. - Vol. 123. - P. 59 - 64.

200. Groger G. Exocrin pancreatic secretion is altered in patients with insulin dependant diabetes mellitus / G. Groger et al. // Pancreas. 1999. - Vol. 19. - P. 422.

201. Grundy S.M. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Assosiation / S.M. Grundy et al. // National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Curculation. 2005. - Vol. 112. - P. 2735 -2752.

202. Hardt P., Kloer H. Diabetes mellitus and exocrine pancreatic disease // Pancreatic disease: towards the year 2000 / Ed. C.D. Johnson, C.W. Imrie et al. -London, 1999.-P. 33 -39.

203. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk patients: a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 7 - 22.

204. Henderson H. A novel Glu421 Lys substitution in the lipoprotein lipase gene in pregnancy induced hypertriglyceridemic pancreatitis / H. Henderson et al. // Clin. Chem. Acta. 1998. - Vol. 269. - P. 1 - 12.

205. Henry R. Preventing cardiovascular complications of type 2 diabetes: focus on lipid management / R. Henry // Clinical Diabetes. 2001. - Vol.19 (3). - P. 743 -759.

206. Hexeberg S. Hypertriglyceridemia diagnostics, risk and treatment / S. Hexeberg, K. Retterstel // Tidsskr Nor Laegeforen. - 2004. - № 124(21). - P. 2746 - 2749.

207. Himsworth H.P. Diabetes mellitus. Its differentiation into insulin-sensitive and insulin-insensitive types / H.P. Himsworth // Lancet. 1936. - Vol.1. P. 127 -130.

208. Hiukka A. Long-term effects of fenofibrate on VLDL and HDL subspecies in participants with Type 2 diabetes mellitus / A. Hiukka, E. Leinonen, M. Jauhiainen et al. // Diabetologia. 2007. - Vol. 50(10). - P. 2067 - 2075.

209. Hofbauer B. Hyperlipaemia intensifies the course of acute oedematous and acute necrotising pancreatitis in the rat / B. Hofbauer, H. Friess, A. Weber et al. // Gut. 1996. - Vol. 38/5. - P. 753 - 758.

210. Hüwel S. Pankreasenzyme: Präparate im Vergleich (Pancreatic enzymes: Comparison of preparations) / S. Hüwel, R. Behrens, F. Spener // PZ. 1996. -Vol.37.-P. 33-42.

211. International Diabetes Federation Press Conference: the IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation, 2005

212. Itoh S. Comparison between nonalcoholic steatohepatitis and alcoholic hepatitis / S. Itoh, T. Yougel, K. Kawagoe // Am J. Gastroenterol. 1987. -Vol.82.-P. 650-654.

213. Katz D.S. using CT to reveal fat-containing abnormalities of the pancreas / D.S. Katz, J. Hines, K.R. Math et al. // Am. J. Roentgenol. 1999. - Vol. 172. - P. 393-396.

214. Kavamoto R. Metabolic syndrome amplifies the LDL-cholesterol associated increases in carotid atherosclerosis / R. Kavamoto, H. Tomita, Y. Oka et al. // Intern, med. 2005. - Vol. 44. - P. 1232-1238.

215. Kelly D.G. Do nutrients and bile in human duodenal juice effect the survival of lipase activity? Possible clinical implications / D.G. Kelly, K.J. Bentley, R.J. Sandberg et al. // Gastroenterology. 1988. - Vol. 94. - A. 222

216. Keltikangas Jarvinen L. Vital exhaustion anger expression, pitutary and adrenocortical hormones. Implications of the insulin resistance syndrome / L. Keltikangas — Jarvinen // Atherosclerosis, thrombosis and vascular biology. -1996.-№16.-P. 273-288.

217. Kessler J.L. Lipoprotein lipase inhibition in the hyrerlipidemia of acute alcoholic pancreatitis / J.L. Kessler, J.C. Kniffen, H.D. Janowitz // New Engl. J. Med. 1963. - Vol. 262. - P. 943.

218. Klöppel G. Pathology of chronic pancreatitis / G. Klöppel, B. Mailett // Ed by Hans G. Beger et al. L.: Oxford, 1998. - P. 720 - 723.

219. Knopp R.H. Drug treatment of lipid disorders / R.H. Knopp // N. Eng. J. Med. 1999. - № 341. - P. 498 - 509.

220. Koh K.K. Additive beneficial effects of fenofibrate combined with atorvastatin in the treatment of combined hyperlipidemia / K.K. Koh, M.J. Quon, S.H. Han et al. / J. Am. Coll. Cardiol. 2005. - Vol 45(10). - P. 1649 - 1653.

221. Koh K.K. Beneficial effects of fenofibrate to improve endothelial dysfunction and raise adiponectin levels in patients with primary hypertriglyceridemia / K.K. Koh, S.H. Han, M.J. Quon et al. // Diabetes Care. -2005.-Vol. 28(6).-P. 1419-1424.

222. Kovanlikaya A. Obesity and fat quantification in lean tissues using three-point Dixon MR imaging / A. Kovanlikaya, S.D. Mittilman, A. Ward // Pediatr. Radiol. 2005. - Vol.35. - P. 601 - 607.

223. Kumar A. Nuclear factor B: its role in health and disease / A. Kumar, Y. Takada, A.M. Boriek, B.B. Aggarwal // J. Mol. Med. - 2004. - Vol.82. - P. 434 -448.

224. Lafontan M. Angiogenèse : une implication physiologique de plus pour la leptine / M. Lafontan, A. Bouloumie'// Médecine Sciences. 1999. - № 3. - P. 382 -386.

225. Lakka H.M. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middleaged men / H.M. Lakka, D.E. Laaksonen, T.A. Lakka et al. // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 2709-2716.

226. Landin K. Abdominal obesity is associated with an impaired fibrinolytic activity and elevated plasminogen activator inhibitor-1 / K. Landin, L. Stigendal, E. Eriksson et al. // Metabolism. 1990. -№ 39. - P. 1044 - 1048.

227. Lankisch P.G. Pancreatic disease: state of the art and future aspects of Research / P.G. Lankisch, E.P. DiMagno //. -Springer. -1998. P. 272.

228. Lanton Y. Stimulating effect of oxidized low density lipoproteins on plasminogen activator inhibitor-1 synthesis by endothelial cells / Y. Lanton, M. Chautan, L. Juhan Vague et al. // J. Atheroscler. Thromb. - 1991. - Vol. 11(6). -P. 1821 - 1829.

229. Leonard C.H. Pancreatic enzyme supplements and vitamins in cyctic fibrosis / C.H. Leonard, A.J. Knox // J. Hum. Nutr. Dietet. 1997. - Vol.10. - P. 3 - 6.

230. Lohr J. Медикаментозные и эндоскопические методы лечения хронического панкреатита // Креон: Сателлит, симпоз. «Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Оптимальный путь коррекции». М.1998. — С.3-6.

231. Malka D. Risk factors for diabetes mellitus in chronic pancreatitis / D. Malka, P. Hammel, A. Sauvanet et al. // Gastroenterology. 2000. Vol. 119. - P. 1324- 1332.

232. Mancia G. Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life bloodpressure, cardiac damage, and prognosis / G. Mancia, M. Bombelli, G. Corrao et al. // Hypertension. 2007.- Vol. 49/ P. 40 - 47.

233. Marchesini G. Non-alcoholic fatty liver, steatohepatitis and the metabolic syndrome / G. Marchesini, E. Bugianesi, G. Forlani et al. // Hepatology. 2003.-Vol.37.-P. 917-923.

234. Mathur A. Nonalcoholic fatty pancreas disease / A. Mathur, M. Marine, D. Lu et al. // HPB (Oxford). 2007. - Vol. 9. - P. 312-318.

235. Matsumoto S. Uneven fatty replacement of the pancreas: evaluation with CT // S. Matsumoto, H. Mori, H. Miyake // Radiology. 1995. - Vol.194. - P. 453 -458.

236. May H.T. Comparison of effects of simvastatin alon versus fenofibrate alon versus simvastatin plus fenofibrate on lipoprotein subparticle profiles in diabetec patients with mix dyslipidaemia (from the Diabetes and Combined Lipid Therapy

237. Regimen Study) / H.T. May, J.L. Anderson, R.R. Pearson et al. // Am. J. Cardiol. -2008.-Vol. 101(4).-P. 486-489.

238. Mule G. Influence of metabolic syndrome on hypertension related target organ damage / G. Mule, E. Nardi, S. Cottone et al. // J. Intern. Med. - 2005. -Vol. 257.-P. 503 -513.

239. Nordestgaarg B.G. Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women / B.G. Nordestgaarg, M. Benn, P. Schnohr, A. Tybjaerg-Hansen et al. // JAMA. 2007. -Vol. 298(3).-P. 299-308.

240. Ogilvie R.F. The islands of Langerhans in 19 cases of obesity / R.F. Ogilvie // J. Pathrol. Bact. 1933. - Vol.37. - P. 473 - 481.

241. Ooi T.C. Effects of fibrates on postprandial remnant-like particles in patients with combined hyperlipidaemia / T.C. Ooi, M. Cousins, D.S. Ooi et al. // Aherosclerosis. 2004. - Vol. 172(2). - P. 375 - 382.

242. Opie L.H. Metabolic syndrome / L.H. Opie // Circulations. 2007. -Vol.115.-№3.-P. 32-35.

243. Orvar K. Atheramatous embolisation resulting in acute pancreatitis after cardiac catheterization and angiographic studies / K. Orvar, F.C. Johlin // Arch. Intern. Med. 1994. - Vol. 154. - P. 1755 - 1761.

244. Pancreatic enzyme supplements and fibrosing colonopathy. WHO Drug INFO Bull. 1996. - Vol. 10( 1). - P.43 - 44.

245. Pap A. Replacement therapy in pancreatic insufficiency with a new pancreatin preparation respecting the physiological ratio of lipase/trypsin activity / A.Pap, V. Varro // Hepatogastroenterol. 1988. - Vol.35. - P. 83 - 86.

246. Patel A. Is a single definition of the metabolic syndrome appropriate? A comparative study of the USA and Asia / A. Patel, K.C. Huang, E.D. Janus et al. // Atherosclerosis. - 2006. - Vol. 184. - P. 225 - 232.

247. Peto R. Analyses of cancer data from three ezetimibe trials / R. Peto, J. Emberson, M. Landray et al. // N. Eng.l J. Med. 2008. - Vol. 359. - P. 1357 -1366.

248. Pinto H.C. Nonalcoholic steatohepatitis. Clinicopathological comparison with alcoholic hepatitis in ambulatory and hospitalized patients / H.C. Pinto, A. Baptista, M.E. Camilo et al. //Dig. Dis. Sci. 1996. - Vol.41. - P. 172 - 179.

249. Pitt H. A. Hepato-pancreato-biliary fat: the good, the bad and the ugly / H. A. Pitt // HPB (Oxford). 2007. - Vol. 9. - P. 92-97.

250. Pounder R.E. Pancreatic enzyme supplements and fibrosing colonopathy. In J.K. Aronson (Ed.) Side effects of Drug Annual 20, Chapter. 1997. - P. 322.

251. Raeven G.M. Role of insulin resistance in human disease / G.M. Raeven // Diabetes. 1988. - №37. - P. 1595 - 1607.

252. Rankinen T. The human obesity gene map: the 2001 update. / T. Rankinen, L. Perusse, S. Weisnagel et al. // Obes. Res. 2002. Vol.10. - № 3. - P. 196 -243.

253. Rathmann W. Low fecal elastase 1 concentration in type 2 diabetes mellitus / W. Rathmann, B. Haastert, A. Icks et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 36.-P. 1056- 1061.

254. Redmond G. Diabetes and women's Health / G. Redmon // Semin. Reprod. Endocrinol. 1996.-Vol. 14.-№1.-P. 35-43.

255. Ren J. Leptin and hyperleptinemia from friend to foe for cardiovascular function / J. Ren // J. Endocrinol. - 2004. - Vol.181. - P. 1 - 10.

256. Resnick H.E. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and of incidentcardiovascular disease in nondiabetic American Indians: the Strong Heart

257. Study / H.E. Resnic, K. Hones, G. Ruotolo et al. // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26.-P. 861 -867.

258. Rosen P. Experimental benefit of moxonidine on glucose metabolism and insulin secretion in the fructose-ied rat / P. Rosen, P. Ohhy, H. Gleichmann // J. Hypertens.- 1997.-№15.-P.31 -38.

259. Rosenson R.S. Fenofibrate reduces lipoprotein associated phospholipase A2 mass and oxidative lipids in hypertriglyceridemic subjects with the metabolic syndrome / R.S. Rosenson // Am. Heart J. 2008. - Vol. 155(3). - P. 499 - 516.

260. Rosenson R.S. Fenofibrate reduces fasting and postprandial inflammatory responses among hypertriglyceridaemia patients with the metabolic syndrome / R.S. Rosenson, A.L. Huskin, D.A. Wolff et al. // Atherosclerosis. 2008. - Vol. 198(2).-P. 381 -388.

261. Santoro D. Effects of chronic angiotensin converting enzyme inhibition on glucose tolerance and insulin sensitivity in essential hypertension / D. Santoro, A. Natali, C. Palombo et al. // Hypertension. 1992. - Vol.20. -181-191.

262. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. 1994. - Vol. 344. - P. 1383 - 1389.

263. Schilacci G. Metabolic syndrome is associated with aortic stiffness in untreated essential hypertension / G. Schilacci, M. Pirro, G. Vaudo et al. // Hypertension. 2005. - Vol. 45. - P. 1978 - 1982.

264. Schmidt M.I. Identifying individuals at high risk for diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities study / M.I. Schmidt, B.B. Duncan, H. Bang et al. //Diabetes Care. 2005. - Vol. 28. - P. 2013-2018.

265. Seltzer M. Insulin secretion in response to glycemic stimulus: relation of delayed initial release to carbonhydrate intolerance in mild diabetes mellitus / M. Seltzer , W. Allen, A. Herron, M. Brenna // J. Clin. Invest. 1967. - Vol. 46. - P. 323-330.

266. Singh J. Effects of islet hormones of nervemediated and acetylcholine-evoked secretory responses in the isolated pancreas of normal and diabetic rats / J. Singh, E. Adeghate // Int. J. Mol. Med. 1998. - Vol. 1. - P. 627 - 634.

267. Smyrth R.L. Strictures of ascending colon in cystic fibrosis and highstrenght pancreatic enzymes / R.L. Smyrth et al. // The Lancet. 1994. - Vol.343. - P. 85 -86.

268. Smyrth R.L. Fibrosing colonopathy in cystic fibrosis: result of a case control study / R.L. Smyrth et al. // The Lancet. 1995. - Vol.346. - P. 1247 - 1251.

269. Smyrth R.L. Fibrosing colonopathy in cystic fibrosis / R.L. Smyrth et al. // Arch. Dis. Child. 1996. - Vol.74. - P. 464 - 468.

270. Tan C.E. Can we apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel definition of the metabolic syndrome to Asian? / C.E. Tan, S. Ma, D. Wai et al. // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27. - P. 1182 - 1186.

271. The FIELD investigators. Effect of long term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitas (The FIELD study): randomized controlled trial // Lancet. 2005. - Vol. 366. - P. 1849 - 1861.

272. Vakkilainen J. Relationships between low-density lipoprotein particle size, plasma lipoproteins, and progression of coronary artery disease / J. Vakkilainen, G. Steiner, J-C. Ansquer et al. // Circulation. 2003. - Vol. 107(13). - P. 1733 -1737.

273. Van der Hoogt C.C. Fenofibrate increases HDL-cholesterol by reducing cholesteryl ester transfer protein expression / C.C. van der Hoogt, W. de Haan, M. Westerterp et al. // J. Lipid. Res. 2007. - Vol. 48(8). - P. 1763 - 1771.

274. Vasan R.S. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men. The Framingham Heart Study / R.S. Vasan, A. Beiser, S. Seshadri et al.//JAMA. 2002.-Vol. 287.-P. 1003 - 1010.

275. Vega G.L. Free fatty acid metabolism during fenofibrate treatment of the metabolic syndrome / G.L. Vega, B. Cater, D.R. Hadizadeh et al. // Clin. Pharmacol. 2003. - Vol 74(3). - P. 236 - 244.

276. Vega G.L. Effects of adding fenofibrate (200 mg/day) to simvastatin (10 mg/day) in patients with combined hyperlipidemia and metabolic syndrome / G.L. Vega, P.T. Ma, M.B. Cater et al. // Am. J. Cardiol. 2003. - Vol. 91(8). - P. 956 -960.

277. Venneman NG Small gallstones, preserved gallbladder motility, and fast crystallization are associated with pancreatitis / N.G. Venneman, W. Renooij, J.F. Rehfeld et al. // Hepatology. 2005. - Vol.41(4). - P. 738 - 746.

278. Visser M. Elevated C-reactive protein levels in overweight and obese adults / M. Visser, L.M. Bouter, G.M. McQuillan et al. // JAMA. 1999. - Vol. 282. - P. 2131 -2135.

279. Ware J.E. The MOS 36-Item short-form health survey / J.E. Ware, Sherbourne C.D. // Med. Care. 1992. - Vol. 30. - № 6. - P. 473 - 483.

280. Wassmann P. Cellular anti-oxidant effects of atorvastatin in vitro and in vivo / P. Wassmann, U. Laufs, K. Mueller et al. // Arterioscler. Tromb. Vase. Biol. 2002.-№ 105.-P. 933-938.

281. WHO Global InfoBase (http:www.infobase.who.int)

282. Yuan G. «Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment» with permission of the publisher / G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele // Journal CMAJ. 2007. - Vol. 176 (8).-P. 1113-1120.