Особенности течения и лечения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

мартышова, ольга сергеевна

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Особенности течения и лечения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

мартышова, ольга сергеевна Воронеж 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.25

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения и лечения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

На правах рукописи

Мартышова Ольга Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.25 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕК 2012

005056346

Воронеж-2012

005056346

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, доцент Великая Ольга Викторовна доктор медицинских наук Прозорова Галина Гаральдовна, МУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Липецка», заместитель главного врача

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Юрий Иванович Белгородский государственный национальный исследовательский университет, кафедра внутренних болезней № 1, заведующий

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 18 декабря 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан <с/ ^ » Ш&О? ¿j/^.

/ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь лёгких является одной из важнейших причин смертности и болезненности во всём мире. Экономический и социальный ущерб от ХОБЛ значительный и ежегодно возрастает. В Европейском Союзе общие прямые затраты на болезни органов дыхания составляют примерно 6% всего бюджета здравоохранения, при этом затраты на ХОБЛ достигают 56% от этих затрат (А.Г. Чучалин, 2008). В 1990 г. ХОБЛ была 12-й причиной потерь DAL Ys (сумма лет жизни, потерянных в связи с преждевременной смертностью и жизнью в состоянии нетрудоспособности с учётом тяжести инвалидизации), составляя 2,1% от общего количества. Согласно прогнозам, ХОБЛ будет 5-й причиной потерь DAL Ys в 2020 г. повсеместно (А.Г. Чучалин, 2008; A.C. Белевский, 2009). По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ к 2020 г. выйдет на третье место среди причин смерти, хотя в 1990 г. она занимала только шестое место (GOLD, 2009, 2011).

Системные проявления являются основной частью в течение ХОБЛ, поэтому лечение больных должно быть направлено не только на лёгочные нарушения, но и на коррекцию системных проявлений (GOLD, 2009, 2011; С.Н. Авдеев, 2011). Системные проявления ХОБЛ - это снижение питательного статуса, остеопороз, анемия, сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц. Важное место среди причин, ведущих к развитию системных эффектов при ХОБЛ, занимает системное воспаление. Эндотелиальная дисфункция является наиболее первым изменением среди системных эффектов, за которым следует вся цепь патологических изменений.

Повышение количества тромбоцитов, лейкоцитов, С-реактивного протеина, сывороточного фибриногена, повреждение эндотелия токсинами бактерий у больных ХОБЛ могут способствовать проявлениям хронической венозной недостаточности нижних конечностей и венозного тромбоэмболизма (венозного тромбоза нижних конечностей и ТЭЛА).

Мышечно-венозная помпа нижних конечностей - «периферическое сердце» пациента (М.Р. Goldmen, 2007). Наличие хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных ХОБЛ препятствует адекватной реабилитации больных ХОБЛ. Заболевания венозной системы не только становятся причиной боли, нетрудоспособности и затрат в сотни миллионов долларов на медицинское обслуживание, но и оказывают негативное

влияние на качество жизни пациентов. В странах Европы и Северной Америки 25% трудоспособного населения страдают хронической венозной недостаточностью. ХВН встречается в 610 раз чаще среди лиц старше 70 лет по сравнению с людьми моложе 30 лет. Финансовые затраты на лечение данных пациентов огромные и особенно велики при лечении осложнений ХВН (B.C. Савельев, 2001; И.Н. Бокарев, 2009; Х.С. Фронек, 2010).

При наличии у больного ХОБЛ хронической венозной недостаточности нижних конечностей возникает «замкнутый» круг: развитие системного воспаления при ХОБЛ способствует прогрессированию ХВН, которая в свою очередь препятствует реабилитации ХОБЛ. В периодической медицинской литературе мало информации об особенностях течения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью, их реабилитации и прогнозе.

Цель исследования — изучить особенности течения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и разработать способ оптимизации лечения этих пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных ХОБЛ.

2. Изучить особенности течения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

3. Изучить качество жизни у больных ХОБЛ на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

4. Предложить способ определения тяжести обострения ХОБЛ для выбора оптимального лечения пациентов.

5. Оценить эффективность лечения больных ХОБЛ в сочетании с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с применением антагониста кальция «Кардафлекса РД».

6. Изучить отдалённые результаты лечения с применением антагониста кальция «Кардафлекса РД» у пациентов ХОБЛ в сочетании с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Новизна исследования.

1. Исследована частота встречаемости хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных ХОБЛ.

2. Выявлены особенности клинического течения ХОБЛ и качества жизни больных ХОБЛ при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

3. Установлена клиническая эффективность и положительное влияние на качество жизни комбинированного воздействия базисной терапии ХОБЛ и антагониста кальция «Кордафлекса РД» на маркеры системного воспаления дисфункции и показатели свёртывающей системы крови.

4. Предложен способ прогнозирования степени тяжести обострения ХОБЛ.

Практическая значимость.

Оптимизация лечения больных ХОБЛ и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей позволила повысить эффективность лечения заболевания и улучшить прогноз. Предложенный подход к лечению привёл к снижению частоты и тяжести обострения ХОБЛ и улучшению качества жизни пациентов, страдающих ХОБЛ и хронической венозной недостаточностью. Разработан и внедрён в клиническую практику способ прогнозирования степени тяжести обострения ХОБЛ с целью оптимизации лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Декомпенсация хронической венозной недостаточности нижних конечностей является фактором риска прогрессирования ХОБЛ.

2. У больных с ХВННК хроническая обструктивная болезнь лёгких протекает более тяжело, в течение года отмечается больше обострений, ниже качество жизни по сравнению с пациентами, не страдающими ХВННК.

3. Рекомендуемый способ определения степени тяжести обострения ХОБЛ позволяет выбрать оптимальное лечение пациентов, что способствует уменьшению частоты и длительности обострений ХОБЛ в течение года, оказывает положительное влияние на качество жизни.

4. Комплексная терапия ХОБЛ с применением антагониста кальция «Кордафлекс РД» в дозе 80 мг в сутки позволяет улучшить контроль за течением заболевания, уменьшить частоту обострений, улучшить качество жизни и прогноз пациентов, страдающих ХОБЛ и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Личный вклад автора.

Автором лично обследовано 114 больных ХОБЛ с использованием метода клинического наблюдения, стандартизированных опросников для определения качества жизни и шкал для определения клинических проявлений ХОБЛ, разработан и внедрён способ определения степени тяжести ХОБЛ, оценена эффективность лечения больных ХОБЛ и ХВН, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Внедрение результатов в практику.

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронежа ГКБ СМП № 8 и учебном процессе кафедры фтизиатрии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Достоверность полученных результатов определяется наличием группы сравнения, репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов анализа полученных данных.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 6 в центральной печати, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Апробация работы.

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на научных студенческих конференциях «Неделя СНО - 2010» (Воронеж, 2010), на 4 научной международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), на пульмонологическом конгрессе (Москва, 2010), на научно-практической юбилейной конференции, посвященной 25 лет БСМП №1 (Воронеж, 2011).

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 202 источника, из них 96 отечественных и 106 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедрах факультетской терапии и фтизиатрии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, на базе пульмонологического отделения городской клинической больницы № 8.

Под наблюдением находилось 114 пациентов (53 мужчин и 61 женщин) с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести. Длительность заболевания составила в среднем 10,5 ± 6,5 лет. Средний возраст обследуемых составил 61,2 ± 4,5 лет.

Пациенты были ознакомлены со структурой проводимого исследования, с целями, задачами, а также информированы о проведении необходимых диагностических и лечебных процедур. У всех больных было получено информированное письменное согласие на участие.

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе исследования больных ХОБЛ средней степени тяжести обследовали на наличие ХВН нижних конечностей и определяли частоту встречаемости патологии вен нижних конечностей. При поступлении в стационар всем больным проводили комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее физикальный осмотр, сбор анамнеза, исследование основных лабораторных показателей крови, мочи, показателей свертывающей системы крови, запись электрокардиограммы, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца, спирометрию с пробой с бронхолитиком («Беродуалом Н» Boeringer ingelheim, Австрия), фибробронхоскопию и УЗДС сосудов нижних конечностей. У больных ХОБЛ исследовали цитокиновый профиль - интерлейкин 6, интерлейкин 8, СРБ.

Диагноз ХОБЛ устанавливался согласно рекомендациям, изложенным в GOLD, 2009 и 2011. Диагноз ХВН нижних конечностей устанавливался на основании жалоб и данных УЗДС сосудов нижних конечностей.

На втором этапе исследования пациенты были разделены на три группы. В первую основную группу вошли 58 больных ХОБЛ средней степени тяжести с декомпенсацией (обострением) ХВННК. 2-ую основную группу составили 26 больных ХОБЛ II ст. без обострения ХВН. В группу сравнения вошли 30 пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести без ХВННК. Целью II этапа исследования было выявление особенностей течения ХОБЛ у больных с ХВН и

изучение качества жизни больных ХОБЛ с ХВН. Для изучения качества жизни были использованы опросники (качество жизни больных с ХВН (CIVIQ); качество жизни больных с ХОБЛ (CAT)). Опросник CIVIQ содержал жалобы, симптомы и ощущения, типичные для пациентов с хронической венозной недостаточностью, которые могут беспокоить в повседневной жизни в большей или меньшей степени. Опросник CAT отражал жалобы, характерные для больных ХОБЛ.

Критерии включения в исследование:

1. ХОБЛ средней тяжести;

2. постбронходилатационный 50 % <ОФВ1<80% от должного;

3. прирост ОФВ1<15% после пробы с бронхолитиком («Беродуал Н»);

4. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;

5. возраст от 30 до 75 лет;

6. способность больного выполнять определенные процедуры, связанные с исследованием.

Критерии исключения из исследования:

1. лёгкая, тяжелая и крайне тяжёлая ХОБЛ;

2. атеросклероз сосудов нижних конечностей;

3. наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью;

4. сопутствующие заболевания органов дыхания (рак, туберкулёз, бронхиальная астма, саркоидоз, пневмония, пороки развития лёгких и др.);

5. беременность, кормление грудью.

Для исследования особенностей течения ХОБЛ у пациентов с ХВН и их КЖ было произведено сравнение следующих параметров основной и группы сравнения:

а) клинических симптомов - длительность и частота возникновения болевого синдрома нижних конечностей, потребности в В2-агонистах короткого действия по данным опроса, выраженности одышки по Borg, кашля по ВАШ, количеству обострений и длительности обострений ХОБЛ и ХВН за год;

б) данных инструментальных и дополнительных методов исследований: спирометрии (ФЖЕЛ, ОФВ 1, отношения ОФВ1/ФЖЕЛ ) и УЗДС сосудов нижних конечностей; определение маркеров системного воспаления;

в) показателей КЖ по данным опросника «CIVIQ- Chronic Venous Insufficiency Questionnaire» и больных ХОБЛ CAT (Assessment Test ).

В третьем этапе исследования приняли участие 58 пациентов с ХОБЛ и декомпенсацией ХВН, которые были разделены на две группы. Основную группу составили 30 больных с ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН, принимающие «Кордафлекс РД» в дозе 80 мг раз в сутки (утром) в комплексном лечении. Группу сравнения составили 28 больных ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН, не принимающие «Кордафлекс РД». Все пациенты получали традиционную базисную терапию бронхорасширяющими средствами, муколитики, антибактериальные препараты по показаниям. Пациенты с обострением ХВННК получали в стационаре в течение 2-х недель «Венорутон» 300 мг по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды. Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось при поступлении и на 14 день пребывания в стационаре и при изучении отдалённых результатов через 6 месяцев.

По нашим данным, у 73,7 % больных ХОБЛ средней степени тяжести имелись те или иные видимые признаки, характерные для патологии венозной системы нижних конечностей, у 50,9 % - имелись признаки обострения (декомпенсации) ХВН. У всех пациентов ХВН нижних конечностей была подтверждена на УЗДС сосудов нижних конечностей: 35 % больных имели проявления посттромбофлебитической болезни, 62 % пациентов страдали варикозной болезнью и 4 % - имели недостаточность клапанного аппарата.

В нашем исследовании ХОБЛ II ст. чаще наблюдался у женщин (53,5 %), чем у мужчин (46,5 %). В группах больных с ХОБЛ и ХВННК курящих было достоверно больше, чем в группе больных ХОБЛ без ХВН, а так же стаж курения и количество выкуриваемых сигарет в день выше, чем у пациентов группы сравнения. По нашим данным, достоверно чаще курение наблюдалось среди женщин, страдающих ХОБЛ и ХВН нижних конечностей (р < 0,05).

Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 7.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows. Для сопоставимости данных

по основным характеристикам группы больных были сформированы с использованием стратификационной рандомизации. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка, который применяется при исходно неизвестном среднем значении и среднем квадратическом отклонении. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. Полученные результаты интерпретировались следующим образом. Если р > 0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий групп по изучаемому признаку не отклоняется. Если р < 0,05, то нулевая гипотеза отклоняется, и принимается альтернативная гипотеза о .существовании различий групп по изучаемому признаку.

Результаты собственных исследований и обсуждение.

При поступлении в стационар пациенты ХОБЛ в сочетании с декомпенсацией ХВННК в 87,9 % предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке или в покое, без обострения ХВН - 88,5 %, при отсутствии ХВННК - 66,7 % (р < 0,05). Результаты самооценки одышки по шкале Borg подтвердили достоверность различий между основными группами и группой сравнения. Результаты самооценки кашля по шкале ВАШ показали достоверно большее количество баллов у больных ХОБЛ и ХВННК, т.е. кашель был более интенсивным и выраженным.

У пациентов основных групп сопутствующая патология, преимущественно сосудистая, достоверно встречалась чаще и протекала с тяжёлыми нарушениями функции органов, тяжелее, с осложнениями, особенно у больных 1 основной группы, чем у больных ХОБЛ средней степени тяжести без ХВН нижних конечностей: ИБС - 50 % и 26,7 %, гипертоническая болезнь - 74 % и 50 %, ХСН

— 63,8 % и 40 % соответственно.

Исследование функции внешнего дыхания показало, что ОФВ1 от 50 % до 60% от должных величин было зарегистрировано у 18 (31,03%) больных 1 основной группы и 8 (30,1%) пациентов 2 основной группы и группы сравнения

- 9 (30 %), от 61% до 70 % от должного - у 33 (56,89%) пациентов 1 основной группы, 13 (50 %) — 2 основной группы и 15 (50%) больных группы сравнения и 71% - 80 % от должного - у 7 (12,06%) больных 1 основной группы, 3 (11,5 %) -2 основной группы и в группе сравнения - 2 (6,7 %) больных (р < 0,05). По

результатам спирографии видно, что нарушения бронхиальной проходимости достоверно выраженнее у пациентов основных групп, чем у пациентов группы сравнения (р < 0,05).

Исследование свёртывающей системы крови выявило достоверно чаще встречаемость нарушений у больных ХОБЛ и ХВННК, чем у больных ХОБЛ средней степени тяжести без ХВН (р < 0,05). При ХОБЛ, особенно при обострении, ряд факторов вызывает изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение её тромборезистентности: повышение температуры тела, экзо- и эндогенная интоксикация, гипоксия, дисбаланс протеиназно-ингибиторной системы, биологически активные вещества, выделяемые при окислительном стрессе, применение лекарственных препаратов - глюкокортикоидов. При ХВННК, особенно при обострении, эти же факторы способствуют эндотелиальной дисфункции на местном уровне (J.J. Bergan, 2007, 2008).

Важное место среди причин, ведущих к развитию системных эффектов при ХОБЛ, занимает системное воспаление (GOLD, 2011). Маркерами системного воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы периферической крови, С-реактивный белок, фибриноген, провоспалительные цитокины интерлейкин -lß, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-а, хемокин интерлейкин-8. Высокий уровень этих маркеров при ХОБЛ наблюдается не только в лёгких, но и в периферической крови, что поддерживает системное воспаление. СРБ является основным белком воспаления, усиливает продукцию других цитокинов, активирует систему комплимента, усиливает адгезию лейкоцитов сосудистым эндотелием. Высокая концентрация системных маркеров воспаления ведёт к воспалению, вазоконстрикции и тромбообразованию (Е.И. Шмелёв, 2007, А.Г. Чучалин, 2009, И.Ю. Визель, 2010). В нашем исследовании уровень С-реактивновного белка и интерлейкинов - 4 и 6 в крови пациентов основной группы достоверно выше, чем у больных группы сравнения. Полученные данные, говорят о более выраженной активности воспалительного процесса у больных основных групп, при этом в 1 основной группе выраженнее, чем во второй.

«Замкнутый» круг между патогенезом ХОБЛ, ХВН и эндотелиальной дисфункцией можно представить следующим образом (рис. 1).

ГИПОКСИЯ /-\ ОКСИДАТИВНЫЙ /-\ ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ

СТРЕСС АГРЕССИЯ

ПОВЫШЕННОЕ ГИДРОСТАТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ

ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ

МОДУЛЯЦИЯ И

КОНТРАКТИЛЬНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЛАДКОМЫШЕЧНЫХ

КЛЕТОК

ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ

АСЕПТИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ

ПЕРЕСТРОЙКА ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ, ХВН

Рис. 1. Патогенетические взаимосвязи ХОБЛ и ХВН нижних конечностей.

Состояние «периферического сердца» должно учитываться в реабилитационных программах ХОБЛ (A.C. Белевский, 2009). Поэтому качество жизни больных ХОБЛ в сочетании с ХВННК обусловлено течением этих двух заболеваний. Исследование качества жизни пациентов ХОБЛ средней степени тяжести проводилось с помощью теста CAT. 6,89 % пациентов ХОБЛ и обострением ХВННК по результатам теста набрали от 0 до 10 баллов, что соответствует незначительному влиянию ХОБЛ на качество жизни; от 11 до 20 баллов — 74,13 % больных, что говорит об умеренном влияние на качество жизни и 18,96 % пациентов - от 21 до 30 баллов, ХОБЛ оказывает выраженное влияние на качество жизни. 12 (46,2 %) пациентов с ХОБЛ II ст. без ХВН при ответах на тест набрали от 0 до 10 баллов, от 11 до 20 баллов - 14 (46,6 %) пациентов, от 21 до 30 баллов — 4 (13,3%) пациента. В основных группах, согласно опроснику

CAT, пациенты достоверно чаще указывали, что ХОБЛ выражено влияет на качество жизни (74 % - умеренно и 19 % - выражено в 1 основной группе), чем в группе сравнения, где преобладали пациенты с незначительным (46,2 %) или умеренным (46,6 %) влиянием ХОБЛ на качество жизни (р < 0,05).

Был проведен опрос с помощью вопросника CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire), в котором участвовали 58 больных ХОБЛ средней степени тяжести и обострением ХВН нижних конечностей и 26 пациентов ХОБЛ II ст. без декомпенсации ХВН. Согласно опроснику CIVIQ, пациенты имели средний уровень качества жизни. Наибольшие проблемы больные отметили в психологических и социальных шкалах. У больных с обострением ХВН имелась тенденция к увеличению проблем по физической и болевой шкалам.

Таким образом, у больных ХОБЛ и ХВННК чаще выявлялись факторы риска, способствующие прогрессированию этих заболеваний: курение, женский пол, наличие сердечно-сосудистой патологии. Наличие у больных ХВН и ХВННК более выраженной одышки, нарушений бронхиальной проходимости, высоких уровней СРБ и интерлейкинов - 4 и 6, чем у пациентов группы сравнения, позволяет говорить о более выраженном активном воспалительном процессе при обострении ХОБЛ у больных с ХВННК, что снижает качество жизни больных. У пациентов ХОБЛ II ст. с декомпенсацией ХВН имелась более высокая активность воспалительного процесса по сравнению с больными ХВН без обострения (р < 0,05).

В третьем этапе исследования приняли участие 58 пациентов с ХОБЛ и декомпенсацией ХВН, которые были разделены на две группы. Основную группу составили 30 больных с ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН, принимающие «Кордафлекс РД» в дозе 80 мг 1 раз в сутки (утром). Группу сравнения составили 28 больных ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН, не принимающие «Кордафлекс РД». «Кордафлекс РД» относится к группе антагонистов кальция, которые благодаря высокой эффективности, доказательной базе, хорошей переносимости являются одним из центральных классов препаратов, применяемых при лечении больных ХОБЛ с сосудистой патологией. Однако, клиническая эффективность применения дигидропиридинов у больных ХОБЛ при хронической венозной недостаточности нижних конечностей была недостаточно изучена.

У всех пациентов через 14 дней лечения в стационаре наблюдалось уменьшение одышки и кашля, уменьшение количества мокроты и снижение

суточной потребности в бронхолитиках короткого действия. В группе больных, принимавших «Кордафлекс РД», наблюдалось достоверное уменьшение потребности в бронхолитиках короткого действия по сравнению с пациентами, которые не получали данный препарат (р < 0,05).

При анализе самооценки одышки по шкале Borg в исследуемых группах выявлено, что после проведенного лечения ХОБЛ, одышка достоверно уменьшилась в обеих группах и достоверной разницы между группами не отмечалось. При оценке выраженности кашля по ВАШ выявлено, что после проведенного курса лечения обострения ХОБЛ в условиях стационара, у всех пациентов основной группы и группы сравнения сохранялся кашель различной степени выраженности. Достоверных различий по выраженности кашля не было отмечено у пациентов основной группы по сравнению с пациентами группы сравнения.

Лечение, проведенное в стационаре, оказало влияние на реологические свойства крови у больных ХОБЛ и ХВННК. На фоне терапии обострения ХОБЛ показатель АЧТВ нормализовался у пациентов, принимавших и не принимавших «Кордафлекс РД», что в свою очередь снижало риск развития тромбоэмболизма у больных ХОБЛ с ХВН. Так у 80 % пациентов основной группы и 82,1 % группы сравнения АЧТВ в пределах нормальных значений. Достоверных различий между показателями свёртывающей системы крови основной группы и группы сравнения не было получено.

Исследование СРБ через 14 дней выявило, что в группе пациентов ХОБЛ в сочетании с ХВННК, принимавших в комплексном лечении «Кордафлекс РД», наблюдались достоверно более низкие значения СРБ, чем в группе сравнения: 1,5 ± 0,1 ЕД и 2,0 ± 0,15 ЕД соответственно (р < 0,05). У больных, которые в комплексном лечении ХОБЛ получали «Кордафлекс РД», уровень интерлейкинов - 4 и 6 ниже, чем у больных, которые «Кордафлекс РД» не принимали (р < 0,05).

67,9 % пациентов, не принивмавших «Кордафлекс РД», по результатам теста С AT набрали от 0 до 10 баллов, что соответствует незначительному влиянию ХОБЛ на качество жизни. От 11 до 20 баллов — 17,9 % пациентов, что говорит об умеренном влияние на качество жизни и 14,2 % больных при ответах на тесты набрали от 21 до 30 баллов, ХОБЛ оказывает выраженное влияние на качество жизни. 73,3 % пациентов, принимавших «Кордафлекс РД», по результатам теста САТ набрали от 0 до 10 баллов, что соответствует

незначительному влиянию ХОБЛ на качество жизни. От 11 до 20 баллов — 16,7 % больных, что говорит об умеренном влияние на качество жизни и 10 % пациентов набрали от 21 до 30 баллов, ХОБЛ оказывает выраженное влияние на качество жизни. После купирования симптомов обострения пациенты, принимавшие «Кордафлекс-РД» ХОБЛ в течение 14 дней лечения в стационаре, продемонстрировали статистически значимые (р < 0,05) более высокие показатели качества жизни по сравнению с пациентами группы сравнения по следующим критериям: «физическая активность» и «социальная активность». При анализе данных теста CIVIQ так же выявлено, что у пациентов, принимавших «Кордафлекс РД» в комплексном лечении ХОБЛ, имеется тенденция к улучшению показателей переносимости физических нагрузок и состояния психоэмоциональной сферы и достоверные улучшения по общему количеству баллов по сравнению с пациентами ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН, не принимавших «Кордафлекс РД».

Учитывая, что пациенты основной группы отметили улучшение качества жизни при приёме «Кордафлекас РД» в комплексном лечении, мы продолжили наблюдение за ними в течение 6 месяцев. Все пациенты основной группы (п = 30) продолжали принимать «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев в дозе 80 мг однократно в день, больные группы сравнения (п = 28) — не принимали. Через 6 месяцев повторно оценили эффективность применения «Кордафлекс РД».

Частота встречаемости обострений ХОБЛ в основной группе была достоверно ниже и составила 1,5 ± 0,1 /6 месяцев, в группе сравнения - 2,0 ± 0,15 / 6 месяцев (р < 0,01). В группе больных, принимавших «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, одышки не было у 40 % пациентов (0 баллов по шкале Borg) , 20 % больных ХОБЛ отметили у себя одышку как «очень, очень лёгкая», что соответствует - 0,5 - 1 баллам по шкале, 2 балла - «лёгкая» одышка у 23,3 % пациентов, 13,3 % отметили 3 балла - «умеренная одышка» и 1 пациент -одышка была «несколько тяжелой» (4 балла). В группе пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН, не принимавших «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, у 21,4 % пациентов одышки не было, 7,1 % пациента определили у себя одышку как «очень, очень лёгкая», что соответствует 0,5 - 1 баллам по шкале Borg, 2 балла - «лёгкая одышка» указали 32 % больных ХОБЛ, 17,9 % пациентов отметили у себя «умеренную одышку», «несколько тяжёлую» одышку - 4 балла указали 7,1 % больных и 5 баллов «тяжёлая одышка» отметили 14,3 % больных. При анализе самооценки одышки по шкале Borg в исследуемых группах

выявлено, что одышка была более выражена среди пациентов, не принимавших «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, по сравнению с пациентами основной группы (рис.2). При определении выраженности кашля по ВАШ выявлено, что кашель больше беспокоил и был более интенсивный у пациентов, не принимавших препарат «Кордафлекс РД», по сравнению с пациентами основной группы.

83,3 % пациентов, в лечение которых был включен «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, имели значение АЧТВ в пределах нормы и только у 25 % пациентов, не принимавших «Кордафлекс РД», АЧТВ соответствовало норме. Полученные результаты показывают, что приём «Кордафлекса РД» 80 мг однократно в день достоверно чаще (р < 0,05) способствовал улучшению реологических свойств крови, тем самым снижая риск развития системных проявлений у пациентов ХОБЛ с ХВН.

О баллов

5 баллов

При

Основная группа чй^ез 2 недели лечения Основная групп^да 6 месяцев Группа сравнения через 6 месяцев

4 балла

2 балла

Рис. 2. Результаты самооценки одышки по шкале Borg пациентами ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН в динамике.

Примечание: оси - относительное количество больных (%), ** - достоверное различие между основной группой и группой сравнения (р < 0,05).

Результаты спирографии через 6 месяцев наблюдения показали достоверно значимое (р < 0,05) улучшение показателей ОФВ] у пациентов, принимавших «Кордафлекс РД». При сравнении показателей ОФВ, через 6 месяцев и показателей при поступлении в стационар в обеих группах отмечено достоверное улучшение (р < 0,05) (табл.1).

Таблица 1 .

Результаты ОФВ] больных ХОБЛ с ХВН после 6 месяцев наблюдения.

Показатели ОФВь Первая группа Вторая группа

% от должного (п = 30) (п = 28)

50-60 5 (16,7 %) 7 (25 %)

61-70 6 (20 %) 12 (42,9 %)

71-80 19 (63,3 %) 9 (32,1 %)

Все больные ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН, принимавшие «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, по результатам теста набрали от 0 до 10 баллов, что соответствует незначительному влиянию заболевания лёгких на качество жизни. Пациенты ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН, не принимавшие «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, достоверно показали более низкие результаты по тесту CAT как по «физической активности», так и по «социальным показателям» (р < 0,05): 35,7 % пациентов набрали от 0 до 10 баллов, от 11 до 20 баллов - 53,6 % пациентов. Выраженное влияние ХОБЛ на качество жизни наблюдалось у 3 (10,7 %) больных, набравших от 21 до 30 баллов. При анализе данных теста CIVIQ, выявлено, что у пациентов, принимавших «Кордафлекс РД» 6 месяцев в комплексном лечении ХОБЛ, сохранилась тенденция к улучшению показателей переносимости физических нагрузок и состояния психоэмоциональной сферы и имелись достоверные улучшения по общему количеству баллов по сравнению с пациентами ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН, не принимавших «Кордафлекс РД» (рис. 3).

«Кордафлекс РД» способен тормозить прогрессирование атеросклероза, обладает нефропротективным эффектом и антиагрегантной активностью, благоприятно влияет на липидный спектр (В.Г. Кукес, 2006; L. Liu, 2005; S.S. Xing, 2008). Вазопротективные эффекты препарата связаны с его эндотелийрегулирующими и антиоксидантными свойствами (Н.К. Рунихина, 2008; В.В. Фомин, 2010). Применение «Кордафлекса РД» у больных ХОБЛ и

ХВННК способствовало снижению как клинических, так и биохимических маркёров активности воспаления, улучшению качества жизни.

Болевая шкала

Общая сумма баллов

Социальная

Психологическая

Физическая

При поступлении -Основная группа """""Группа сравнения

Рис. 3. Динамика показателей качества жизни больных ХОБЛ в сочетании с ХВН нижних конечностей по результатам тестирования с помощью опросника С1У1<5 через 6 месяцев наблюдения.

Примечание: * - р < 0,05, различия достоверны между основной группой и группой сравнения.

На основании полученных в ходе исследования данных нами разработан способ диагностики степени тяжести обострения ХОБЛ с применением балльной оценки для выбора оптимального способа лечения, которую вычисляют как сумму показателей.

Способ осуществляется следующим образом: частота дыхательных движений (ЧДД) в минуту оценивается индивидуально врачом при осмотре пациента. При ЧДД от 30 и более + 2 балла (решается вопрос о необходимости респираторной поддержки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии). Если ЧДД от 20 до 29 в минуту + 1 балл (коррекция возможна в условиях профильного отделения), баллы не начисляются (0 баллов) при ЧДД менее 20 в минуту (при нормальной ЧДД или возможности коррекции самостоятельно). Количество обострений ХОБЛ в год фиксируют со слов

больного по анамнезу или по данным медицинской документации при её наличии. При наличии 3 и более обострений в течение последнего года (12 месяцев) присваивается 1 балл, менее — 0 баллов. Наличие синдрома сонного апноэ диагностируют по данным анамнеза у пациента (или его родственников) или определяют по данным медицинской документации (полисомнографии). Наличие сонного апноэ - прибавляем 1 балл, отсутствие - 0 баллов. Наличие фоновых заболеваний (сердечно-сосудистой патологии, сахарный диабет, почечная недостаточность, хроническая патология желудочно-кишечного тракта, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, цереброваскулярные заболевания, онкологические заболевания, хронические заболевания дыхательной системы, алкоголизм, наркомания, понижение питательного статуса) уточняем у пациента при сборе анамнеза или из медицинской документации, при наличии фоновых заболеваний прибавляем к сумме 1 балл, при отсутствии - 0. Возраст пациента уточняем по паспортным данным или со слов, при возрасте 60 лет и старше к сумме прибавляем 1 балл, менее 60 лет -0 баллов. У пожилых пациентов (60 лет и старше) уменьшается количество и чувствительность р2-рецепторов в бронхах, снижается эффективность бронхолитиков Рг-агонистов, применяемых по скорой помощи для купирования бронхоспазма. Изменение ментального статуса оценивает врач индивидуально при осмотре пациента. Изменение ментального статуса фиксируется при проведении словесного контакта (пациент дезориентирован и не может отвечать на вопросы или произносит нечленораздельные звуки), при оценке двигательной активности (пациент не выполняет команды, реагирует только на боль или не реагирует). В этом случае к сумме прибавляется 1 балл при наличии самостоятельного дыхания. Если больной не реагирует ни на словесный контакт, ни на болевые раздражители + 2 балла. Если изменений ментального статуса нет (пациент ориентируется и может отвечать на вопросы, выполняет команды) прибавляется 0 баллов.

Для определения суммарного количества баллов у пациента из анамнеза уточняются возраст, наличие фоновых заболеваний (патология сердечнососудистой системы, дыхательной системы, сахарный диабет и т.д.), количество обострений ХОБЛ за последние 12 месяцев, наличие синдрома сонного апноэ (храп, эпизоды остановки дыхания во сне); при объективном исследовании подсчитывается частота дыхательных движений в минуту, определяется уровень сознания. На основании полученных данных вычисляют сумму баллов. При

сумме 0-1 балл диагностируем лёгкое обострение ХОБЛ, 2-3 балла - обострение средней степени тяжести, 4 и более баллов - тяжёлое обострение ХОБЛ. Использование балльной системы, предложенной нами, позволяет выбрать место лечения пациента с ХОБЛ: при лёгком обострении ХОБЛ (сумма баллов 0-1) пациентов лечат амбулаторно с использованием базисной терапии, при средней степени тяжести (сумма баллов = 2 - 3) - госпитализация в профильное отделение с использованием базисной терапии, терапии системными глюкокортикостероидами, антибактериальными препаратами и парентерального введения лекарственных средств, при тяжёлом обострении ХОБЛ (сумма баллов от 4 и более) - госпитализация в палату интенсивной терапии с дополнительным использованием оксигенотерапии, неинвазивной или инвазивной вентиляции лёгких. Применение предлагаемого нами метода определения степени тяжести обострения ХОБЛ позволяет не только своевременно госпитализировать пациентов, корректировать лечение, улучшать качество жизни, а так же способствует уменьшению дней стационарного лечения, дней нетрудоспособности и снижению количества обострений ХОБЛ в течение следующего года.

Выводы

1. У 73,7 % больных ХОБЛ средней степени тяжести имелись признаки ХВННК, у 50,9 % - признаки декомпенсации (обострения) ХВН.

2. Декомпенсация хронической венозной недостаточности нижних конечностей является фактором, усугубляющим течение и прогрессирование ХОБЛ. У больных ХОБЛ с ХВН наблюдается более выраженная одышка, выше частота обострений заболевания, выше уровень маркёров системного воспаления, выраженнее нарушения свёртывающей системы крови.

3. У больных ХОБЛ с ХВН ниже качество жизни («физическая активность» и «социальная активность») по сравнению с больными ХОБЛ без ХВН.

4. Определение степени тяжести обострения ХОБЛ по балльной системе для выбора оптимального лечения пациентов приводит к уменьшению частоты и длительности обострений заболевания в год, оказывает положительное влияние на качество жизни.

5. Включение в комплексную терапию ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН антагониста кальция «Кордафлекс РД» в дозе 80 мг в сутки позволяет не

только улучшить клиническую эффективность лечения, но и уменьшить частоту обострений, улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Практические рекомендации

1. При реабилитации больных ХОБЛ необходимо учитывать состояние венозной системы нижних конечностей как фактор риска прогрессирования ХОБЛ.

2. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать «Кордафлекс РД» больным ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН в качестве дополнения к базисной терапии в дозе 80 мг в сутки, что позволит повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни пациентов.

3. Для диагностики степени тяжести обострения ХОБЛ средней степени тяжести следует использовать балльную оценку, для выбора оптимального способа лечения, которую вычисляют как сумму показателей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Мартышова О.С. Выявление патологии вен нижних конечностей у больных ХОБЛ / О.С. Мартышова, О.В. Великая, В.М. Провотров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах,- 2010,- Т. 9, № 4.- С. 782 - 786.

2. Великая О.В. Профилактика венозного тромбоэмболизма у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / О.В. Великая, В.М. Провоторов, О.С. Мартышова // Клиническая медицина,- 2011,- Т. 89, № 6.- С. 4 - 8.

3. Великая О.В. Определение степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни лёгких для выбора оптимального лечения пациентов / О.В. Великая, В.М. Провоторов, О.С. Мартышова, М.С. Жукова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах,- 2011,- Т. 10, №3,- С. 531-535.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

4. Мартышова О.С. Особенности Течения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей/ О.С. Мартышова // Вестник молодёжного инновационного центра. Вып II. Под ред. И.Э. Есауленко,-Воронеж. - 2009. - С. 71 - 73.

5. Великая О.В. Частота встречаемости хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных ХОБЛ/ О.В. Великая, О.С.

Мартышова // Сборник трудов конгресса. 19 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания/ под ред. А.Г. Чучалина— М.: ДизайнПресс 2009.- С. 408.

6. Великая О.В. Динамика С-реактивного белка при лечении больных ХОБЛ с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / О.В. Великая, О.С. Мартышова // 20 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. Конгреса / под ред. А.Г. Чучалина — М.: ДизайнПресс, 2010.- С. 26.

7. Мартышова О.С. Состояние свёртывающей системы крови у больных ХОБЛ с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / О.С. Мартышова // Материалы 4 Международной научной конференции молодых учёных-медиков / под ред. В.А. Лазаренко - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010.- Т. 2,- С. 252.

8. Великая О.В. Клиническая эффективность применения нифедипина пролонгированного действия в лечении больных ХОБЛ с ХВН / 21 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сб. тр. / под ред. А.Г. Чучалина —М.: ДизайнПресс, 2011.- С. 26.

9. Мартышова О.С. Изучение качества жизни больных ХОБЛ средней степени тяжести с патологией вен нижних конечностей на фоне приёма Кордафлекса РД / О.С. Мартышова, О.В. Великая, В.М. Провоторов // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: к 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1: сб. тр.- Воронеж, 2011,- С. 168-173.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК - антагонисты кальция

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ - Всемирная организация зравоохранения

ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ИКЧ - индекс курящего человека

ИЛ-4 - интерлейкин-4

ИЛ-8 - интерлейкин-8

КЖ - качество жизни

OAK - общий анализ крови

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПВ - протромбиновое время

ССК - свёртывающая система крови

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

УЗДС - ультразвуковое допплеровское сканирование

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость легких

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХВННК - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Подписано в печать 15.10.2012 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 91 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Оглавление диссертации мартышова, ольга сергеевна :: 2012 :: Воронеж

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современные представления о ХОБЛ: определение, факторы риска, классификация, патогенез, особенности клинических проявлений и лечения.

1.2. Современные представления о хронической венозной недостаточности нижних конечностей: распространённость, факторы риска, патогенез, особенности клинических проявлений и лечения.

1.3. Влияние системного воспаления и эндотелиальной дисфункции на клинические проявления ХОБЛ и хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

1.4. Влияние антагонистов кальция на эндотелиальную дисфункцию при ХОБЛ и хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Дизайн исследования и принцип формирования групп наблюденияЗб

2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Спирометрия.

2.3.2. Определение показателей свёртывающей системы крови.

2.3.3. УЗДС сосудов нижних конечностей.

2.3.4. Балльная оценка кашля и одышки.

2.3.5. Исследование цитокинового профиля крови.

2.3.6. Опросник CAT (COPD Assessment Test) для исследования качества жизни больных ХОБЛ.

2.3.7. Опросник CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire) для определения качества жизни больных с ХВН.

2.3.8. Фибробронхоскопия.

2.3.9. Статистический анализ данных.

Глава 3. Результаты собственного исследования.

3.1. Особенности течения ХОБЛ средней степени тяжести у больных с ХВН нижних конечностей.

3.1.1. Особенности объективного статуса больных ХОБЛ и ХВН нижних конечностей.

3.1.2. Результаты самооценки одышки по шкале Borg и кашля по шкале ВАШ пациентами ХОБЛ средней степени тяжести.

3.1.3. Исследование маркеров воспаления у больных ХОБЛ средней степени тяжести в сочетании с ХВН.

3.2. Особенности качества жизни больных ХОБЛ и ХВН.

3.3. Клиническая эффективность применения «Кордафлекса РД» в комплексном лечении больных ХОБЛ и ХВН.

3.3.1. Результаты исследования динамики клинических показателей в сравниваемых группах.

3.3.2. Исследование С- реактивного белка крови у больных ХОБЛ и ХВН нижних конечностей при лечении обострения с применением «Кордафлекса РД».

3.3.3. Результаты исследования уровня ИЛ-4и ИЛ- 6 крови у больных ХОБЛ с ХВН, принимавших в комплексном лечении «Кордафлекс-Р Д».

3.3.4. Результаты теста «САТ» у пациентов ХОБЛ в сочетании с ХВН нижних конечностей, принимавших «Кордафлекс-РД».

3.3.5. Результаты теста «CIVIQ» у пациентов ХОБЛ в сочетании с ХВН нижних конечностей, принимавших «Кордафлекс-РД».

3.4. Клиническая эффективность применения «Кордафлекса РД» в комплексном лечении больных ХОБЛ и ХВН через 6 месяцев.

3.4.1. Результаты исследования динамики клинических показателей в сравниваемых группах через 6 месяцев.

3.4.2. Результаты теста «САТ» у пациентов ХОБЛ в сочетании с ХВН нижних конечностей через 6 месяцев наблюдения.

3.4.3. Результаты теста «CIVIQ» у пациентов ХОБЛ в сочетании с ХВН нижних конечностей, принимавших «Кордафлекс-РД», через 6 месяцев наблюдения.

3.4.4. Способ диагностики степени тяжести обострения ХОБЛ с применением балльной оценки для выбора оптимального способа лечения.

Введение диссертации по теме "Пульмонология", мартышова, ольга сергеевна, автореферат

Актуальность исследования.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких является одной из важнейших причин смертности и болезненности во всём мире. Экономический и социальный ущерб от ХОБЛ значительный и ежегодно возрастает. В Европейском Союзе общие прямые затраты на болезни органов дыхания составляют примерно 6% всего бюджета здравоохранения, при этом затраты на ХОБЛ достигают 56% от этих затрат [90]. В 1990 г. ХОБЛ была 12-й причиной потерь DAL Ys (сумма лет жизни, потерянных в связи с преждевременной смертностью и жизнью в состоянии нетрудоспособности с учётом тяжести инвалидизации), составляя 2,1% от общего количества. Согласно прогнозам, ХОБЛ будет 5-й причиной потерь DAL Ys в 2020 г. повсеместно [27, 90]. По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ к 2020 г. выйдет на третье место среди причин смерти, хотя в 1990 г. она занимала только шестое место [27, 139].

Системные проявления являются основной частью в течение ХОБЛ, поэтому лечение больных должно быть направлено не только на лёгочные нарушения, но и на коррекцию системных проявлений [1,3, 94]. Системные проявления ХОБЛ - это снижение питательного статуса, остеопороз, анемия, сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц. Важное место среди причин, ведущих к развитию системных эффектов при ХОБЛ, занимает системное воспаление. Эндотелиальная дисфункция является наиболее первым изменением среди системных эффектов, за которым следует вся цепь патологических изменений.

Мышечно-венозная помпа нижних конечностей - «периферическое сердце» пациента [143]. Наличие хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных ХОБЛ препятствует адекватной реабилитации больных ХОБЛ. Заболевания венозной системы не только становятся причиной боли, нетрудоспособности и затрат в сотни миллионов долларов на медицинское обслуживание, но и оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов. В странах Европы и Северной Америки 25% трудоспособного населения страдают хронической венозной недостаточностью. ХВН встречается в 610 раз чаще среди лиц старше 70 лет по сравнению с людьми моложе 30 лет. Финансовые затраты на лечение данных пациентов огромные и особенно велики при лечении обострений и осложнений ХВН [18, 38, 73, 74].

Цель исследования - изучить особенности течения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и разработать способ оптимизации лечения этих пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных ХОБЛ.

2. Изучить особенности течения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

3. Изучить качество жизни у больных ХОБЛ на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

4. Предложить способ определения тяжести обострения ХОБЛ для выбора оптимального лечения пациентов.

Новизна исследования.

3. Установлена клиническая эффективность и положительное влияние на качество жизни комбинированного воздействия базисной терапии ХОБЛ и антагониста кальция кордафлекса-ретарда на маркеры системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и показатели свёртывающей системы крови.

4. Предложен способ прогнозирования степени тяжести обострения ХОБЛ.

Практическая значимость.

Основные положения, выносимые на защиту.

Личный вклад автора.

Внедрение результатов в практику.

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронежа ГКБ СМИ №8 и учебном процессе кафедры фтизиатрии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 6 в центральной печати, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК, получено решение на выдачу патента от 03.07.2012 (заявка на изобретение № 2011107424 от 25.02.2011 г.).

Апробация работы.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 202 источника, из них 96 отечественных и 106 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения и лечения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей."

Выводы.

5. Включение в комплексную терапию ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН антагонистов кальция «Кордафлекс РД» в дозе 80 мг в сутки позволяет не только улучшить клиническую эффективность лечения, но и уменьшить частоту обострений, улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Практические рекомендации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, мартышова, ольга сергеевна

1. Авдеев С.Н. Определение клинических фенотипов хронической обструктивной болезни лёгких новый подход к терапии заболевания / С.Н. Авдеев // Терапевтический архив,- 2011.- № 3.- С. 66-73.

2. Авдеев С.Н. Современные подходы к диагностике и терапии легочной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / С.Н. Авдеев // Пульмонология,- 2009.- № 1.- С.

3. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь лёгких как системное заболевание/ С.Н. Авдеев // Пульмонология.- 2007.- №2.- С. 104116.

4. Авдеев С.Н. Фенотипы хронической обструктивной болезни лёгких: особенности терапии / С.Н. Авдеев // Cons. Med. Пульмонология. -2010.-№ 1.- С.

5. Аверьянов A.B. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью лёгких / A.B. Аверьянов и др. // Терапевтический архив.- 2009.- № З.-С. 9-14.

6. Агеев Ф. Т. Применение фелодипина в амбулаторной практике: оценка клинической эффективности и приверженности к лечению у больных артериальной гипертензией / Ф. Т. Агеев, А. Д. Деев // Кардиология.- 2009.-№49(1).- С. 30-33.

7. Адашева Т.В. Клинические преимущества и плейотропные эффекты антагонистов кальция / Т.В. Адашева и др. // Cons. Med. Болезни сердца и сосудов. 2010.- № 4.- С.

8. Акаемова О.Н. Состояние периферической и внутрисердечной венозной системы сердца при хронической сердечной недостаточности / О.Н. Акаемова, Я.И. Коц, В.Е. Синицын // Терапевтический архив.- 2009.- № 12,-С. 27-29.

9. Антагонисты кальция доказанные эффекты и клинические преимущества/ Т.В. Адашева и др. // Медицинский совет,- 2009.- № 2.- С. 53-58.

10. Архипов B.B. Хроническая обструктивная болезнь легких: фармакоэкономические аспекты / В.В. Архипов // Пульмонология.- 2010.- № 4.- С.

11. И. Бабанов С.А. Особенности эпидемиологической характеристики хронической обструктивной болезни лёгких в условиях Среднего Поволжья / С.А. Бабанов // Терапевтический архив.- 2011.- № 3.- С. 18 22.

12. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский.- М.: Универсум Паблишинг, 1996.- 176 с.

13. Богачев В.Ю. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей с точки зрения доказательной медицины / В.Ю. Богачев // Cons. Med. 2005. - № 7 (5).- С. 415-418.

14. Богачев В.Ю. Фармакотерапия хронических заболеваний вен: фокус на новые международные рекомендации / В.Ю. Богачев, О.В. Голованова, А.О. Шекоян // Хирургия. Cons. Med. 2008. - № 2.- С.

15. Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляд на «старую» проблему / В.Ю. Богачёв и др. // Хирургия. Cons. Med. 2008. - № 1.- С.

16. Бокарев И.Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия лёгочной артерии / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова. М.: МИА, 2005.- 204 с.

17. Бокарев И.Н. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова, Т.В. Козлова.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.- 512 с.

18. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: в 4 томах / А.И. Борохов и др. ; под ред. Н.Р. Палеева. Т. 3. Частная пульмонология.-М.: Медицина, 1990.- 384 с.

19. Великая O.B. Пневмонии / O.B. Великая, В.М. Провоторов.-Воронеж: Кварта, 2008.- 176 с.

20. Веремеенко К.Н. Протеолиз в норме и при патологии / К.Н. Веремеенко К.Н.- Киев, 1988,- 248 с.

21. Визель И.Ю. Патогенетическая терапия хронической обструктивной болезни лёгких: поиск решений / И.Ю. Визель, Е.Ю. Пронина, A.A. Визель// Consilium medicum. 2010.- №11, том 12.- С. 43-46.

22. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, A.M. Арчаков. М., 1972.- 256 с.

23. Воробьёва Н.М. Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений и их взаимосвязь с уровнем D-димера / Н.М. Воробьёва и др. // Терапевтический архив.- 2010.- № 8.- С. 30-33.

24. Гавриленко A.B. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей/ A.B. Гавриленко М., 1999.- 216 с.

25. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких (пересмотр 2008 г.)/ Пер. с англ. под ред. Белевского A.C.- М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2009.- 100 с.

26. Гриппи М.А. Патофизиология лёгких / М.А. Гриппи. М.: Восточная книжная компания, 1997.- 344 с.

27. Даниляк И.Г. Бронхообструктивный синдром /И.Г. Даниляк. -Тула, 1994.- 70 с.

28. Диагностика болезней внутренних органов / под ред. А.Н. Окорокова.- М.: Мед. лит., 2000.- Т.З.- 464 с.

29. Диагностика и лечение внутренних болезней : руководство для врачей : в 3-х т. / под общ. ред. Ф.И. Комарова.- М.: Медицина, 1996.- Т.2.-250 с.

30. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации 2008 г. (третий пересмотр)/ Приложение 2 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008.- №7 (6).

31. Дидковский H.A. Наследственные факторы и местная защита при неспецифических заболеваниях лёгких / H.A. Дидковский, JI.H. Дворецкий.-М.: Медицина. 1990.- 224 с.

32. Дуков Л.Г. Диагностика и лечение болезней органов дыхания / Л.Г. Дуков, А.И. Ворохов; под ред. А.И. Борохова.- 3-е изд., доп. и перераб.-Смоленск: Русич, 1996. 544 с.

33. Ерохин В.В. Функциональная морфология лёгких / В. В. Ерохин.-М.: Медицина, 1987.- 291 с.

34. Жестков А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких у жителей крупного промышленного центра: эпидемиология и факторы риска / А. В. Жестков, В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Пульмонология.- 2009.- № 6.-С. 53 57.

35. Жихарев С.С. Субклеточные механизмы в регуляции проходимости бронхов/ С.С. Жихарев.- Клеточные и субклеточные механизмы проходимости бронхов.- Л., 1984.- С. 180-211.

36. Заболевания вен / под ред. Х.С. Фронек; пер. с англ. Под ред. И.А. Золотухина.- М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010.- 208 с.

37. Задионченко В. С. Коррекция эндотелиальной дисфункции у больных хроническим легочным сердцем ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента / В. С. Задионченко и др. // Сердеч. недостат. 2007.- № 7 (1).- С.8-13.

38. Замятин М.Р. Профилактика венозных тромбозов у стационарных больных/ М.Р. Замятин, Ю.М. Стойко, A.B. Воробьёв// Consilium medicum. -2006.- том 8, №11.- С. 95-100.

39. Земсков A.M. Клиническая иммунология: учебник для ВУЗов / A.M. Земсков, В.М. Земсков, A.B. Караулов; под ред. A.M. Земскова.- М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006.- 320 с.

40. Золотухин И.А. Особенности диагностики и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у пожилых пациентов/ И.А. Золотухин, В.Ю. Богачёв // Consilium medicum. 2006.- том 8,№ 11.-С. 92-95.

41. Золотухин И.А. Факторы риска хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности ее медикаментозного лечения / И.А. Золотухин // Хирургия. Consilium Medicum.- 2006. № 1. - С. 40-43.

42. Иванов Е.В. Лечение флебопатии: что эффективнее венотоники или компрессия? / Е.В. Иванов // Флебология. - 2010.- № 4 (2).- С. 117.

43. Илюхин Е.А. Флебопатии современный взгляд на проблему / Е.А. Илюхин // Consilium medicum. Хирургия.- 2011.- № 1.- С.

44. Казолла М. Показатели, оцениваемые в фармакологических исследованиях ХОБЛ: от легочной функции до биомаркеров / М.Казолла и др. // Пульмонология.- 2010,- № 1.- С.

45. Калинина Е.П. Нарушения метаболического статуса у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких / Е.П. Калинина и др. // Терапевтический архив.- 2007.- № 3.- С. 15-17.

46. Кароли H.A. Индекс BODE как предиктор неблаоприятного прогноза при хронической обструктивной болезни лёгких (по результатам проспективного динамического наблюдения) / H.A. Кароли, А.П* Ребров // Терапевтический архив.- 2007. № 3.- С. 11-14.

47. Киняйкин М.Ф. Влияние гипоксемии и коморбидной кардиоваскулярной патологии на качество жизни и некоторые клинико-функциональные показатели пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / М.Ф. Киняйкин // Пульмонология.- 2011.- № 3.- С.

48. Киричук В.Ф. Дисфункция эндотелия / В.Ф. Киричук, П.В. Глыбочко, А.И. Пономарева. Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2008. - 105 с.

49. Клеточная биология лёгких в норме и при патологии / под ред. В.В. Ерохина, JI.K. Романовой.- М.: Медицина, 2000.- 495 с.

50. Константинова Г.В. Флебология / Г.В. Константинова, А.Р. Зубарев, Е.Г. Градусов.- М., 2000.- 204 с.

51. Косарев В.В. Клинико-фармакологические подходы к лечению хронической венозной недостаточности / Косарев В.В., Бабанов С.А. // Consilium medicum. Хирургия.- 2010.- № 1,- С.

52. Кузнецов А.Н. Роль свободнорадикального окисления и дисфункции эндотелия в возникновении и прогрессировании хронической обструктивной болезни лёгких / А.Н. Кузнецов, Н.Ю. Григорьева, Е.Г. Шарабрин // Терапевтический архив.- 2011.- № 3.- С. 74-77.

53. Кукес В.Г. Антагонисты кальция: современные аспекты применения в кардиологии / В.Г. Кукес, В.Д. Остроумова, А.К. Стародубцев // Cons. Med. 2006. - № 8 (11). -P. 56-61.

54. Макарова М.А. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких: что первично/ М.А. Макарова, С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин// Пульмонология.-2011.-№5.- С.73-79.

55. Механизмы воспаления бронхов и лёгких и противовоспалительная терапия / под ред. Г.Б. Федосеева.- СПб.: Нордмед-Издат., 1998.- 688 с.

56. Мещерякова Н.Н. Влияние методов легочной реабилитации на маркеры системного воспаления и уровень тестостерона в крови у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / Н.Н. Мещерякова и др. // Пульмонология.- 2011.- № 2,- С.

57. Назифуллин B.JI. Клинико-биохимические взаимосвязи при хронической обструктивной болезни легких различной степени тяжести в фазе обострения / B.JI. Назифуллин и др. // Пульмонология,- 2010.- № 6,- С.

58. Овчаренко С.И. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких и исследование ECLIPSE: первые результаты / С.И. Овчаренко // Пульмонология.- 2011.- № 3.- С.

59. Овчаренко С.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: реальная ситуация в России и пути её преодоления/ С.И. Овчаренко// Пульмонология.- 2011.- № 6.- С. 69-72.

60. Осадчук М.А. Пульмонология: Учебное пособие/ М.А. Осадчук и др.- М.: ООО «МИА», 2010.- 296 с.

61. Остроумова О.Д. Влияние фиксированных комбинаций на дисфункцию эндотелия/ О.Д. Остроумова, О.В. Жукова, И.В. Хворостянская// Медицинский совет.- 2009.- № 2.- С. 60-64.

62. Петухов В.А. Эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса (по материалам научного симпозиума) / В.А. Петухов // Consilium medicum. Хирургия.- 2008.- № 1,- С.

63. Постникова Л.Б. Особенности содержания эндотелина-1 и эндобронхиальной концентрации метаболитов оксида азота при хронической обструктивной болезни легких / Л.Б. Постникова и др. // Пульмонология.-2010.-№3.- С.

64. Постникова Л.Б. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре (Нижний Новгород)/ Л.Б. Постникова и др. // Пульмонология.- 2011.- № 2.- С.

65. Привалова Е.В. Тромбоцитарная дисфункция у длительно курящих пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких / Е.В. Привалова, Т.В. Вавилова, Н.А. Кузубова // Пульмонология.- 2010.- № 2.- С.

66. Провоторов В.М. Хроническая обструктивная болезнь лёгких/ Пульмонологя: учебное пособие для самостоятельной работы студентов покурсу «Факультетская терапия»; под ред. В.М. Провоторова, Г.Г. Семенковой.- Воронеж: Изд-во ВГУ, 2006.- С. 6-41.

67. Респираторная медицина: секреты клинических разборов /Эмма Бейкер, Дайлис Мот, перевод с англ. под ред. С.И. Овчаренко, 2010.- 464 с.

68. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений».- М., 2000,- 20 с.

69. Руководство по пульмонологии / под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева.- JL: Медицина, 1984,- 455 с.

70. Рунихина Н. К. Эффективность пролонгированного антагониста кальция фелодипина у курящих женщин с эссенциальной артериальной гипертонией / Н. К. Рунихина, О. Н. Ткачева // Кардиология,- 2008.- № 48 (9).- С. 50-52.

71. Савельев B.C. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен / B.C. Савельев и др. // Флебология. 2009. - № 3.- С. 3-31.

72. Савельев B.C. Флебология / B.C. Савельев М.: Медицина, 2001.302 с.

73. Свободные радикалы в живых системах / Ю.А. Владимиров и др.// Биофизика.- М.: ВИНИТИ, 1992.- Т.29.

74. Сергеев C.B. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с повреждением опорно-двигательного аппарата / C.B. Сергеев и др..- М.: Медпрактика, 2004.- 20 с.

75. Синопальников А.И. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы / А.И. Синопальников, A.B. Воробьёв // Пульмонология.- 2007.- № 6,- С.

76. Стойко Ю.М. «Порочный круг» патогенеза хронической венозной недостаточности нижних конечностей: выбор эффективной фармакотерапии / Ю.М. Стойко и др. // Consilium medicum. Хирургия.-2011.-№ 1.- С.

77. Стойко Ю.М. Следует ли относиться с лёгкостью к «лёгким» формам хронических заболеваний вен нижних конечностей / Ю.М. Стойко и др. // Consilium medicum. Хирургия.- 2010.- № 2.- С.

78. Тихонова И.В. Изменение уровня маркеров воспаления и состояние периферического кровотока в микроциркуляторном русле кожи у больных хронической обструктивной болезнью легких / И.В. Тихонова и др. // Пульмонология,- 2008.- № 1,- С.

79. Трофименко И.Н. Бронхиальная гиперреактивность как фенотипическая характеристика хронической обструктивной болезни лёгких/ И.Н. Трофименко, Б.А. Черняк//Пульмонология.- 2011.- №4.- С. 49-53.

80. Фомин В.В. Антагонисты кальция: на пути к расширению показаний / В.В. Фомин // Терапевтическмй архив.- 2010.- № 6.- С. 72-76.

81. Фридович И. Радикалы кислорода, пероксид водорода и токсичность кислорода / И. Фридович // Свободные радикалы в биологии / Под. ред. У. Прайор: Пер. с англ.- М., 1979,- С. 272-314.

82. Функциональная диагностика в пульмонологии. Практическое руководство/ Под ред. А.Г. Чучалина, 2009,- 192 с.

83. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: практическое руководство для врачей / под ред. А.Г. Чучалина.- М., 2004.

84. Цветкова О.А. Хроническая обструктивная болезнь лёгких у женщин / О.А. Цветкова, М.Х. Мустафина // Пульмонология.- 2010.- № 1.- С.

85. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология / А.Г. Чучалин.- М.: Медицина,- 2004.- 34 с.

86. Чучалин А.Г, Справочник по пульмонологии / А.Г. Чучалин, М.М. Илькович Изд-во ГЭОТАР-Медиа.- 2009.- 932 с.

87. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни лёгких / А.Г. Чучалин. М.: БИНОМ.-1998,- 512 с.

88. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и сопутствующие заболевания/ А.Г. Чучалин// Пульмонология.- 2008.- №2.- С. 5-14.

89. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин.- М., 2005.- 182 с.

90. Шекоян А.О. Венозная боль: патофизиология и принципы лечения / А.О. Шекоян, В.Ю. Богачев // Флеболимфология. 2010. - № 36. -С.

91. Шмелёв Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и сопутствующие заболевания / Е.И. Шмелёв // Пульмонология.- 2007.- №2.-С. 5-10.

92. Шмелёв Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких/ Е.И. Шмелёв.-М., 2003.- 111 с.

93. Шпагина Л.А. Эндотелиальная дисфункция и ремоделирование сосудов при артериальной гипертензии в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: новые терапевтические мишени / Л.А. Шпагина и др. // Пульмонология.- 2009.- № 3.- С.

94. Шпагин И.С. Структурно-функциональное состояние сердца и периферических сосудов при артериальной гипертонии в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в динамике лечения / И.С. Шпагин и др. // Пульмонология.- 2010.- № 5.- С.

95. Adams S.G. Systematic review of the chronic care model in chronic obstructive pulmonary disease prevention and management/ S.G. Adams // Arch Intern. Med. 2007.- Mar 26; 167 (6).- P. 551-561.

96. Ageno W. Treatment of venous thromboembolism I W. Ageno // Vessels. 2000.- 97(1).-P. 63-72.

97. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism / G. Agnelli et al.//Vessels.- 2000.- 97 (1).- P. 49-62.

98. Agusti A. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort / A. Agusti et al. // Respir. Res.- 2010.- № 11. P. 122.

99. Agusti A.G.N. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease / A. G. N. Agusti et al. // Eur. Respir. J.- 2003.- 21 (2).- P. 347-360.

100. Albenc-Gelas M. Venous thromboembolic disease: risk factors and laboratory investigation / M. Albenc-Gelas, M. Aich, P. de Moerloose // Seminars in vase. Med.-2001.- 1 (1).-P. 81-88.

101. Alpert J.S. Epidemiology and natural history of venous thromboembolism/ J.S . Alpert, J.E. Dalen // Progr. Cardiovasc. Dis.- 1994.-№ 36.-P. 417-422.

102. Attia J. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults / J. Attia et al. // Arch. Intern. Med.- 2001.- 161.- P. 1268-1279.

103. Bahadori K. Risk factors of hospitalization and readmission of patients with COPD exacerbation systematic review/ K. Bahadori, J.M. FitzGerald// Chron. Obstruct. Pulmon. Dis.- 2007,- 2 (3).- P. 241-251.

104. Bates S.M. Pregnancy and deep vein thrombosis/ S.M. Bates, J.S. Ginsberg // Seminars in vase. Med. 2001.- 1 (1).- P. 96-104.

105. Behrendt CE. Mild and moderate-to-severe COPD in nonsmokers. Distinct demographic profiles/ C.E. Behrendt // Chest.- 2005.- № 128.- P. 12391244.

106. Bergan J.J. Pathogenesis of primary chronic venous disease: Insights from animal models of venous hypertension /J.J. Bergan, L. Pascarella, GWJ Shmid-Schonbein // Vase. Surg.-2008.-№ 47 (1).-P. 183-192.

107. Bergan J.J. The vein book / J.J. Bergan. London, 2007. - 617 p.

108. Bi X.P. Felodipine downregulates srum interleukin-18 levels in rats with fructose-induced metabolic syndrome / X. P. Bi et al. // J. Endocrinol. Invest. 2009.- № 32 (4).- P. 303-307.

109. Bicchi M. Effect of felodipine on arterial blood flow and venous function at rest in patients with mild essential hypertension / M. Bicchi et al. // Angiology.- 1998.- № 49 (5). p. 373-380.

110. Blattler W. Leg symptoms of healthy people and their treatment with compression hosiery / W. Blattler et al. // Phlebology. 2008. - № 23 (5). P. 214-221.

111. Boulet L. P. Airway remodeling: the future / L. P. Boulet, P. J. Sterk // Eur. Respir. J. 2007.- № 30.- P. 831-834.

112. Bradley J. R. TNF-mediated inflammatory disease / J. R. Bradley // J. Pathol.- 2008.- 214 (2). P. 149 - 160.

113. Briggs.A. Development and validation of a prognostic index for health outcomes in chronic obstructive pulmonary disease / A. Briggs et al. // Arch. Intern. Med. 2008.- № 168.- P. 71-79.

114. Bürgel P. R. Clinical COPD phenotypes: a novel approach using principal component and cluster analyses / P. R. Burgel et al. // Eur. Respir. J.-2010.- № 36.- P. 1-9.

115. Camelier A.A. Alpha-1 antitrypsin deficiency: diagnosis and treatment / A. A. Camelier et al. // J. Bras. Pneumol.- 2008.- № 34 (7).- P. 514527.

116. Camp P. G. Chronic obstructive pulmonary disease in men and women. Myths and reality / P. G. Camp, D. E. O'Donnell, D. S. Postma // Proc. Am. Thorac. Soc.- 2009.- № 6.- P. 535-538.

117. Carpentier P.H. Venous Working Group of the Société Française de Medecine Vasculaire. Ascribing leg symptoms to chronic venous disorders: the construction of a diagnostic score / P.H. Carpentier et al. // J. Vase. Surg. 2007. -№46 (5).-P. 991-996.

118. Casanova C. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease / C. Casanova et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2005.- № 171.- P. 591—597.

119. Celli B. R. Standards for the diagnosis and treatment of COPD / B. R. Celli, W. MacNee // Eur. Respir. J. -2004.- № 23.- P. 932—946.

120. Chapman K.R. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease/ K.R. Chapman et al.// Eur. Respir. J.- 2006.- 27 (1).- P. 188207.

121. Chiesa R. Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease / R. Chiesa et al. // J. Vase. Surg. — 2007. № 46 (2). - P. 322-330.

122. Clagett G.P. Pregnancy of venous thromboembolism / G.P. Clagett et al.//Chest.- 1998,-№ 114.- P. 531-560.

123. Creager M. Vascular Disease of the Extremities / M. Creager, V. Dzau.- Harrison's principles of internal disease. 16th ed.- 2005.- P. 1486-1494.

124. De Marco R. et al Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cough and phlegm / R. De Marco et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007.- № 175.- P. 32 - 39.

125. De Torres J. P. et al. C-reactive protein levels and clinically important predictive outcomes in stable COPD patients / J. P. De Torres et al. // Eur. Respir. J. 2006.- № 27.- P. 902-907.

126. Dirksen A. Is CT a new research tool for COPD? / A. Dirksen // Clin. Respir. J. 2008. - № 2.- P. 76-83.

127. Drost E.M. Oxidative stress and airway inflammation in severe exacerbations of COPD/ E.M. Drost et al. // Thorax.- 2005.- 60 (4).- P.293-300.

128. Enders J.M. Pregnancy of venous thromboembolism in acute medical illness/ J.M. Enders et al .// Pharmacotherapy.- 2002.- 22 (12).- P. 1564-1578.

129. Fan V.S. National Emphysema Treatment Trial (NETT) Research Group. Sex, depression, and risk of hospitalization and mortality in chronic obstructive pulmonary disease/ V.S. Fan et al.// Arch Intern. Med. 2007.- 167 (21).- P. 2345-2353.

130. Gan W. Q. The association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis / W.Q.Gan et al. // Thorax. -2004.- № 59.-P. 574 580.

131. Garcia-Aymerich J. Phenotypic heterogeneity of chronic obstructive pulmonary disease / J. Garcia-Aymerich et al. // Arch. Bronchoneumol. 2009. -№45.-P. 133-142.

132. Geerts W.H. Pregnancy of venous thromboembolism: The seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy/ W.H. Geerts et al. // Chest.-126/3, sep. 2004.- P. 338-400.

133. Gelb A. F. Tiotropium induced bronchodilation and protection from dynamic hyperinflation is independent of extent of emphysema in COPD / A. F. Gelb et al. // Pulm. Pharmacol. Ther.- 2009.- № 22.- P.237-242.

134. Gietema H. A. Distribution of emphysema in heavy smokers: impact on pulmonary function / H. A. Gietema et al. // Respir. Med. 2010. - № 104. - P. 76-82.

135. Ginsberg J.S. Management of venous thromboembolism during pregnancy/ J.S. Ginsberg, S.M. Bates // J. Thromb. Haemost. 2003. - № 1. - P. 1435-1442.

136. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/ WHO workshop report. Last updated 2011. www.goldcopd/ org/.

137. Gohel M.S. Pharmacological agents in the treatment of venous disease: an update of the available evidence / M.S. Gohel, A.H. Davies // Curr.Vasc. Pharmacol. 2009. - № 7 (3). - P. 303-308.

138. Goldmen M.P. Clinical methods for sclerotherapy of varicose vein. / M.P. Goldmen, J.L Bergan., J.J. Guex. Sclerotherapy. Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins.- 4th end.- St. Louis, MO: Mosby, 2007.- P. 10.

139. Goldmen M.P. Compression hosiery, compression bandages, and pressure pads /M.P. Goldmen, J.L Bergan., J.J. Guex.- Sclerotherapy. Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins. 4th end.- St. Louis, MO: Mosby, 2007.-Appendix A.

140. Goldmen M.P. Pathophysiology of varicose veins / M.P. Goldmen, J.L Bergan., J.J. Guex.- Sclerotherapy. Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins.- 4th end.- St. Louis, MO: Mosby, 2007.- P.3.

141. Greer I.A. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy / I.A. Greer, C. Nelson-Piercy // Blood.- 2005.- 15; 106; 2.- P. 401-407.

142. Groenewegen K. H. Increased systemic inflammation is a risk factor for COPD exacerbations / K. H. Groenewegen et al. // Chest.- 2008.- № 133.- P. 350-357.

143. Gunen H. Factors affecting survivfl of hospitalized patients with COPD/ H. Gunen et al.// Eur. Respir. J. 2005.- 26 (2).- P. 234-241.

144. Guyatt G.H. Going from evidence to recommendations / G.H. Guyatt et al. // BMJ.- 2008.- № 336.- P. 1049.

145. Han M. K. et al COPD phenotypes. The future of COPD / M. K. Han et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2010.- № 182.- P. 598-604.

146. Higham M. A. Tumour necrosis factor-a gene promoter polymorphism in chronic obstructive pulmonary disease / M. A. Higham et al. // Eur. Respir. J.- 2000.- № 15.- P. 281-284.

147. Hurst J. R. et al Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease / J. R. Hurst et al. // N. Engl. J. Med.- 2010.- № 363,- P.l 1281138.

148. Johannessen A. Implications of reversibility testing on prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease: a community study/ A. Johannessen et al.// Thorax. 2005.- 60 (10).- P.842-847.

149. Jones R. C. Derivation and validation of a composite index of severity in chronic obstructive pulmonary disease — the DOSE index / R. C. Jones et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2009.- № 180.- P. 1189-1195.

150. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism /C. Kearon // Circulation.- 2003.- № 107.- P. 122-130 (Medline).

151. Kendler M. Subjective venous symptoms: review and presentation of a pilot study / M. Kendler, E. Haas // Phlebolymphology. 2007. - 1. 14 (2). - P. 74-79.

152. Klem T.M. Measurement of health-related quality of life with the Dutch translated Aberdeen Varicose Vein Questionnaire before and after treatment / T.M. Klem, J.E. Sybrandy, C.H. Wittens // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2009. -№37 (4).-P. 470^176.

153. Lee J.-H. Responses to inhaled long-acting beta-agonist and corticosteroid according to COPD subtype / J.-H. Lee et al. // Respir. Med.-2010.- №104.- P. 542-549.

154. Liu L., Zhang Y., Liu G. FEVER Study Group. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients / L. Liu, Y. Zhang, G. Liu // J. Hypertens.- 2005.-№23(12).- P. 2157-2172.

155. Lokke A. Developing COPD: a 25 years follow-up study of the general population /A. Lokke et al.// Thorax. 2006,- № 61.- P. 935-939.

156. Lopez A.D. Chronic obstructive pulmonary disease: current and future projections/ A.D. Lopez et al.// Eur. Respir. J. 2006.- 27 (2).- p. 397-412.

157. MacNee W. Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic obstructive pulmonary disease/ W. MacNee // Proc. Am. Thorac. Soc. -2005.- 2 (1).- P. 50-60.

158. Mair G. Computed tomographic emphysema distribution: relationship to clinical features in a cohort of smokers / G. Mair et al. // Eur. Respir. J. -2009.- №33.- P. 536-542.

159. Makita H. Characterisation of phenotypes based on severity of emphysema in chronic obstructive pulmonary disease / H. Makita et al. // Thorax. -2007.-№62.-P. 932-937.

160. Mancia G. Effects of nifedipine GITS and diuretics in isolated systolic hypertension — a subanalysis of the INSIGHT study / G. Mancia et al. // Blood Press. 2004. - № 13 (5). - P. 310-315.

161. Mannucci P.M. Thrombosis and bleeding disordes outside Western countries/ P.M. Mannucci // J. Thromb. Haemost.- 2007.- 5 (Suppl.l).- P. 68-72.

162. Martinez F. J. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Longitudinal change in the BODE index predicts mortality in severe emphysema / F. J. Martinez et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. - № 178.- P. 491499.

163. McDonagh B. Restless legs syndrome in patients with chronic venous disorders: an untold story / B. McDonagh, T. King, R.C. Guptan // Phlebology. -2007.-№22 (4).-P. 156-163.

164. Menezes A.M. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study/ A.M. Menezes et al.// Lancet. -2005.- 366 (9500).- P. 1875-1881.

165. Merchant R.F. Endovenous radiofreguency obliteration of safenous vein reflux / R.F. Merchant, J.S. Frisbie, R.L. Kistner.- Trends in Vascular Surgery 2006.- Evanston, IL: Greenwood Academic.- 2007.- P. 429-442.

166. Mittermayr M. Leg edema formation and venous blood flow velocity during a simulated long-haul flight / M. Mittermayr et al. // Thromb. Res. 2007. - № 120 (4). - P. 497-504. Epub 2007 Jan. 23.

167. Moita J. Tiotropium improves FEV1 in patients with COPD irrespective of smoking status / J. Moita et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. 2008.-№ 21.- P. 146-151.

168. Morice A. H. COPD in young patients: A prespecified analysis of the four-year trial of tiotropium (UPLIFT) / A. H. Morice et al. // Respir. Med.-2010.- №104.-P. 1659-1667.

169. Nicolaides A.N. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence / A.N. Nicolaides et al. // IntAngiol. 2008. - № 27 (1). - P. 1-59.

170. Ng Tp. Depressive symptoms and chronic obstructive pulmonary disease: effect on mortality, hospital readmission, symptom burden, functionalstatus, and quality of life/ Ng Tp. et al.// Arch Intern. Med. 2007. - Jan 8; 1671..-P. 60-67.

171. Ostergren J. ASCOT investigators. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pressure-lowering limb: effects in patients with type II diabetes / J. Ostergren, N. R. Poulter, P. S. Sever // J. Hypertens. 2008.- № 26 (11).-P. 2103-2111.

172. Owen C. A. Roles for proteinases in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease / Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis.- 2008.- № 32..- P. 253-268.

173. Prandoni P. Venous thromboembolism and atherosclerosis: is there a link? / P. Prandoni // J. Thromb. Haemost. 2007. - № 5 (suppl. 1).- P. 270-275.

174. Puhan M. A. et al Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: The updated BODE index and the ADO index / M. A. Puhan et al.// Lancet. 2009.- № 374.- P.704-711.

175. Rahman I. Oxidative stress in pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease: cellular and molecular mechanisms/1. Rahman // Cell Biochem Biophys.- 2005.- 43 (1).- P. 167-188.

176. Reilly J. J. COPD and declining FEVptime to divide and conquer? / J. J. Reilly // N. Engl. J. Med.- 2008.- № 359.- P. 1616 1618.

177. Rennard S. COPD: the dangerous underestimate of 15% / S. Rennard, J. Vestbo// Lancet. 2006.- № 367.- P. 1216-1219.

178. Robertson L. The Thrombophilia in pregnancy : a systematic review L. Robertson et al. //Brit. J. Haemotol.- 2005,- № 132.- P. 171-196.

179. Schols A.M. Body composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease / A.M. Schols et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2005.- 82 (1).- P. 53-59.

180. Soler-Cataluna J.J. Severe exacerbations and BODE index: two \ independent risk factors for death in male COPD patients / J. J. Soler-Cataluna, \ M. A. Martinez-Garcia, L. S. Sanchez // Respir. Med. 2009. - № 103.- P. 692699.

181. Song H. Effects of extended-release felodipine on endothelial vasoactive substances in patients with essential hypertension / H. Song et al. // Clin. Chem. Lab. Med. 2008.- № 46 (3).- P. 393-395.

182. Stein P.D. B-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism. A systematic review / P.D. Stein et al. // Ann. Intern. Med.-2004.- № 140,- P. 589-602.

183. Tan H. W. Felodipine attenuates vascular inflammation in a fructose-induced rat model of metabolic syndrome via the inhibition of NF-kappaB activation / H. W. Tan et al. // Acta Pharmacol. Sin. 2008.- № 29 (9).- P. 1051-1059.

184. Tashkin D. P. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease / D. P. Tashkin et al. // N. Engl. J. Med. 2008.- № 359.- P. 1543-1554.

185. Tashkin D. P. Long-term efficacy of tiotropium in relation to smoking status in the UPLIFT trial / D. P. Tashkin et al. // Eur. Respir. J.- 2010.- № 35.- P. 287-294.

186. Tashkin D. P. Effect of tiotropium in men and women with COPD: Results of the 4-year UPLIFT trial / D. P. Tashkin et al. // Respir. Med.- 2010.- № 104.- P.1495-1504.

187. The van Gogh Investigators. Indraparinux versus standard Therapy for venous thromboembolic disease//New Engl. J. Med.- 2007.- № 357.- P. 1094-104.

188. Halbert R.J. Global burden of COPD: systematic review and meta- \ analysis / R.J. Halbert et al. // Eur Respir J. 2006. - P. 135-144.

189. Han M.K. COPD phenotypes: The future of COPD / M.K. Han et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. - № 182. - P. 598-604.

190. Heit J.A. Thrombophillia: common questious on laboratory assessment and management: American Society of Hematology Education program Book, 2007 / J.A. Heit // Hematology. 2007. - P. 127-135.

191. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy / J. Hirsh. BC Decret Inc Hamilton. - London, 2005. - P. 121.

192. Holguin F. Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001 / F. Holguin et al. // Chest.-2005.- 128 (4).- P. 2005-2011.

193. Husted S. New development in oral antiplatelet therapy / S. Husted // Europ. Heart J. 2007. - № 9; sup.D. - P. 20- 27.

194. Wagner P. D. Possible mechanisms underlying the development of cachexia in COPD / P. D. Wagner // Eur. Respir. J. 2008. - № 31.- P. 492 - 501.

195. Weiss R.A. Vein Diagnosis and Treatment / R.A. Weiss, C.F. Feied, M.A. Weiss New York: McGraw-Hill, 2001.-212 p.

196. Xing S. S. Felodipine reduces cardiac expression of IL-18 and perivascular fibrosis in fructose-fed rats / S. S. Xing et al. // Mol. Med. 2008.-№14(7-8).- P. 395-402.2010.-№36.- P. 65-73.