Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности течения и лечения длительно незаживающих ран у военнослужащих

ВОЕННО-МЕЩИЦИНОШ ФАКУЛЬТЕТ ПРИ НИЖЕГОРОДСКОМ МЕДИЦИНСКОМ Щ^ГИГУТЕ ИМЕНИ С.М.КИРОВА

ВОЕННО-МВДИЦИНСКИИ ФАКУЛЬТЕТ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ (ФИЛИАЛ)

На правах рукописи УД{ 616.00.4 - 059.22 - 08: 355.257.6

КУШНИР Вячеслав Яковлевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДШГЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЩИХ РАН У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г./.обароЕск

Работа выполнена на военно-медицинском" факультете при Нижегородском медицинском институте и филиале военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей.

Научные руководители- доктор медицинских наук, профессор В.Н.АНИСИМОВ, доктор медицинских наук А.А.ЧЕРНЕЦОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.И.КРОПАЧЕВА, доктор медицинских наук, профессор Н.И.ЦАРЕВ.

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский институт.

Защита состоится О 1992 г. в ¿О часов на

заседании специализированного совета ( Д 084.11.01 ) при Хабаровском государственном медицинском институте (г.Хабаровск, ул. Карла Маркса, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Хабароского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " " ^ У 1992 г.

Учений секретарь, доктор медицинских наук

А.С.РУДЕНКО

lui

L-. ;■. ,:„!::;:? i

Отдел iccc-ртаций

ВВЕДЕНИЕ

Акт^альность_исследования.

Несмотря на успехи современной хирургии серьезную клиническую проблему представляют собой различные проявления патологической регенерации кожи, в частности длительно незаживающие раны и трофические язвы (Анисиыов А.И. с соавт., 1988; Галан-дин А.Н., Новиков В.Ф., IS88; Саркисов Д.С. с соавт., 1989; Стойко K.M. с соавт., 1990; Шапошников O.K., Хазизов И.Е., 1990; Гостищев В.К., Хохлов A.M., 1991; Rudolf R., iioe J.K., 1983; Buoknall Т.Е.,Ellis H.,1984).

Это связано с возрастанием частоты гнойных заболеваний и осложнений, различные виды которых регистрируются у 4-76,7% больных хирургического профиля (Стручков В.И. с соавт., 1984; Перегудов И.Г. с соавт., 1985; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990). Среди военнослужащих гнойные заболевания и осложнения составляют до 30% хирургической заболеваемости (Лисицын К.Ы., 1988). Особое место среди больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей занимают пациенты с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами, так как лечение этого контингента наиболее сложно и продолжительно. (Наумов Н.В., 1987).

Нерешенной задачей остается определение критериев различия длительно незаживающей раны и трофической язвы, что ведет к ошибкам в диагностике и тактике лечения этой категории больных.

Отсутствие единой трактовки этиолатогенеза длительно незаживающей раны, особенно в молодом возрасте, приводит .к использованию для их лечения больного числа различных средстЕ и ме-

■годов, зачастую без учета фаз раневого процесса. Поэтому возрос интерес к безлекарственным методам терапии данного заболевания и естественным лечебным факторам стимуляции регенерации (Алексеенко A.B. с соавт., 1988; Ларичев A.B.,1988; Скобел-кин O.K. с соавт., 1989; Lyons R.F. et al. , 1987; Mos-

cati F. et al., 1988 ).

Возникло и развивается целое направление местного лечения гнойных ран - сорбционно-аппликационная терапия. Разрабатываются новые сорбенты, используемые в гнойной хирургии. Одна-\ ко эти методы пока еще недоступны для широкого клинического применения, особенно на этапах медицинской эвакуации. В этой связи особое значение приобретав* поиск простых, доступных в любом лечебном учреждении методов лечения длительно незаживающих ран, отвечающих этиопатогенеэу заболевания. Эффективным адсорбирующим средством является активированный уголь, высокая

' адсорбционная емкость которого (до 1000 м /г) обусловлена раз*

витой пористостью и большой удельной поверхностью (Беликов В.Г., IS85; Джиордано К., 1980). Возможность использования порошкообразного активированного угля для лечения гнойных, в том числе и длительно незаживающих ран изучена мало, а сочетание его с антибиотиками и протеститическими ферментами для местного применения практически не исследовано.

Поиски путей воздействия на процессы реферативной регенерации с целью их ускорения привели ряд исследователей к использованию энергии магнитных полей и слабого электрического тока (Сиджанов Ж.М., 1981; Николаев A.B., 1984; Бредикис L.L., IS86; Алышев В.А., 1988; Жуков Б.Н., Лазарович В.Г., 1989; Von Sat я,-тег G., Horb.-.t Н., I97o; .".ntvani К.Т. , ISG2).

Но, вместе с тем, применение переменного магнитного поля низкой частоты и импульсного электрического тока слабой силы для лечения длительно незаживающих ран и трофических'язв описано в единичных работах (Троица А.Е.,1984; Сухотник И.Г., 1990).

Таким образом, нам представляется, что имеются все основания для того, чтобы обратиться к экспериментальному и клиническое изучению данной проблемы.

Цб2ь_исследования^ Целью настоящей работы является разработка и внедрение эффективного, патогенетически обоснованного и широко доступного комплексного метода лечения длительно незаживающих ран. \

В соответствии с этим перед нами стояли следующие задачи:

1. Выяснить причины возникновения и развития длительно незаживающих ран у военнослужащих. |

2. Определить дифференциально-диагностические различия | длительно незаживающей раны и трофической язвы. !

3. Изучить изменения локальной микроциркуляции у больных с длительно незаживающими ранами в зависимости от течения ре-паративных процессов.

4. Оценить эффективность комплексного метода лечения, включающего электростиауляцию импульсным слабым током, магнито-терапию переменным магнитным полем низкой частоты и порошкообразную присыпку.

5. Выработать принципы диагностики и рационального лечения

длительно незаживающих ран на этапах медицинской эвакуации.

Научйад_ыр£И2Иа. Впервые выяснены причины возникновения и особен!

ности течения длительно незаживающих ран у военнослужащих. Изуче- I но влияние изменений микроциркуляции на течение длительно незажи- | вающих ран в молодом возрасте.Уточнены дифференциально-диагности-

ческие признаки длительно незаживающей раны и трофической язвы. Изучена возможность применения в комплексном лечении ран и язв импульсного электрического тока малой силы, переменного магнитного поля низкой частоты и порошкообразной присыпки, состоящей из активированного угля, левомицетина, метронидазо-ла и хиыотрипсина, позволялцей сочетать адсорбцию с некроли-зисом и антибактериальным действием.

П£актшеская_значимость^ Предложенная методика местного применения порошкообразной присыпки, а также импульсного электрического тока слабой силы и переменного магнитного поля низко! частоты в комплексном лечении длительно незаживающих ран проста, не требует дорогостоящей аппаратуры, специального штата по обслуживанию, отдельного помещения, экономична и доступна для широкого применения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях на этапах медицинской эвакуации. Комплексный метод позволяет сократить средние сроки лечения бальных более чем в 2 раза, снизить число рецидивов в отдаленном периоде, получить значительный экономический эффект.

Лотное_участие_8вт02а_в_получении_результатов_работы. Автор модифицировал методику электростимуляции применительно к лечению длительно незаживающих ран, внедрил ее в практику в сочетании с магнитотерапией переменным магнитным полем и порошкообразной присыпкой, предварительно проведя эксперименты на 200 животных. Лично участвовал в лечении 7ОХ больных, в статистической обработке данных, полученных в эксперименте и клинике

Апробация. Основные положения диссертации доложены, на Юбилейной, научно-практической конференции профессорско-препода-

вательского состава Боенно-медицинского факультета при Нижегородском медицинском институте (1990), 25 научно-практической конференции врачей Дальневосточного военного округа (Хабаровск, 1990), конференции "Ыедтехника" —91 (Нижний Новгород, 1991); научной конференции "Медицинская помощь при экстремальных ситуациях" (Хабаровск, 1991), заседании Нижегородского общества хирургов (1991).

ОУ^3икадии. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ и внедрено 3 рационализаторских предложения:

Реализация. Предложенная методика комплексного лечения у длительно незаживающих ран и трофических язв применяется в гарнизонных и окружном военных госпитвлях Дальневосточного военного округа, Дорожной больнице на ст.Горький. Результаты работы включены в программу обучения по циклу усовершенствования хирургов кафедры военно-полевой хирургии филиала ВМФ при ЦОЛИУВ.

1. Длительно незаживающие раны имеют четкую клиническую картину, отличающуюся от трофических язв.

2. У военнослужащих процесс образования длительно незаживающего дефекта кожных покровов происходит чаще всего вследствие полученных травм мягких тканей.

3. В систему комплексного обследования данной категории больных должны входить общеклинические и бактериологические исследования, а также оценка локальной микроциркуляции с определением индекса капиллярной асимметрии.

4. Традиционные консервативные метода лечения длительно незаживающих ран являются малоэффективными. Наилучшие результаты удается получить с применением аппликационно-сорбционной детонсикяцил в сочетании с олектростимуляииеи и мэгнитотерапией.

2^ем_и_ст£укту]М_5аботы. Диссертация изложена на 179 страницах, состоит из введения, пяти глав с выводами, практическими рекомендациями, имеет 32 таблицы и 41 рисунок. В указателе литературы 217 отечественных и 67 зарубежных авторов.

С0ДЕНКАНИ5 РАБОТЫ

О^ект_и_метощжа_исследования_. Для решения основных задач настоящего исследования потребовалась как экспериментальная про верка предложенных способов лечения, так и клиническая их апробация. В соответствии с этим работа состоит из двух взаимосвязанных частей - экспериментальной и клинической. Хорошо извест но, что сахарный диабет отягощает репаративнуг регенерацию и течение раневого процесса (Стручков В.И. с соавт., 1984; Кур-бакгалеев С.Ы.,1985). Поэтому для сравнения эффективности предложенных методов лечения в условиях пониженной регенеративной способности мы сочли возможным использование в качестве экспериментальной модели кожные раны, протекающие на фоне аллокса-нового диабета.

Аллоксан готовился непосредственно перед использованием

и вводился однократно в количестве I мл 3,75% раствора каждому

\

животному. Через сутки после введения указанной дозы препарата развивалаеь стойкая модель сахарного диабета с уровнем глюкозы крови от 18 до 60 ммсяь/л и сахара мочи от 1,5 до 12%. Наличие диабета подтверждалось лабораторными анализами глюкозы в крови и сахара мочи, гистологическими исследованиями поджелудочной железы, позволяющими достоверно определить наличие деструктивных процессов в островковом аппарате.

Нами изучалось воздействие импульсного электрического тока слабой силы, переменного магнитного поля низкой частоты и порошкообразной присыпки, состоящей ил активированною угля,

левомицетина, метронидазола, химотрилсина на заживление округлых кожных ран у здоровых крыс и в условиях пониженной регенерации тканей вследствие аллоксанового диабета. В соответствующих условиях крысам под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина ножницами наносилась округлая кожная рана до фасции средней исходной площадью 165*15 без инфицирования культурой | бактерий.

Объективизация результатов экспериментов осуществлялась по внешнему виду раны, срокам появления грануляций,* первичного струпа, началу и концу эпителизации, общей поведенческой реакции животных во время проведения процедур воздействия и между -ними, а также по изменениям площади раневого дефекта, и скорости заживления раиы в в сутки. Механическая прочность кожного рубца на разрыв определялась методом ранотензиометрии.

Дня проведения исследований животные были разделены на 10 серий: первые 5 - по 15 здоровых (контрольные группы) и вторые 5 - по 25 крыс» больных диабетом (основные группы),

В 1-ой и 6-ой сериях животных лечебное действие'на раны на оказывалось и эпителизация происходила самопроизвольно.

Во 2-й и 7-ой сериях лечение проводили переменным магнитным полем, создаваемым аппаратом АМГ-1 "Магните?", который выдает две формы тока, питающего индуктор: синусоидальную и пульсирующую , с возможностью переключения величины индукции от 10 до 38 МТл. Аппарат работает от сети напряжением 220 В и частотой 50 Гц. Время воздействия 30 минут ежедневно, по 15 минут в каждом положении переключателя до полной эпителизации раны. !

В 3-й и о-ой сериях стимуляцию заживления осуществляли импульсным током отрицательной полярности напряжением 4,5-У В силой 15-2С ккА с длительностью импульса 0,9-1,5 сек и интерва-

лом 3,5 - 4,5 сек (Анисимов В.Н., ¡¡авлова Е.К., 1981) по 2 часа ежедневно. Злектростимуляцию проводили через пятиканальный аппарат с автономным питанием от батарейки типа "Крона" с использованием игольчатых электродов, которые вводились подкожно на расстоянии до 10 мм от краев раны.

В 4-ой и 9-ой сериях опытов лечение производили порошкообразной присыпкой, состоящей из 50 г активированного угля, I г левомицетина, I г метронидазола и 150 мг химотрипсина. Обработку ран\проводили ежедневно до полной эпителизации дефекта.

\ В 5-ой и 10-ой сериях проводили комплексное воздействие на процессы регенерации с использованием присыпки, электростимуляции и магнитотерапии по описанным методикам.

^зулиата^экстершеталЬ1^_исследований.

Заживление плоскостной кожной раны у здоровых крыс (контрольная группа) без лечения происходило под струпом путем конто

ракции с наибольшей средней скоростью 11,7+ 0,8 мм / сутки на 7-ой день, полное заживление достигалось на 19+2,3 сутки.

При аллоксановом диабете (основная группа) процесс зажив- • ления без специального лечения осложнялся нагноением раны и происходил в большей степени за счет краевой эпителизации с наивысшей средней скоросыо на 25-ый день (4,7+0,Ьш/Vсутки) и полным закрытием дефекте не 30+2,7 сутки.

При использовании переменного магнитного поля скорость заживления достигала к 20-ым суткам 5,5+0,7мы^/сутки и сохранялась таковой до полной эпителизации раны, которая наступала к 25,3+1,4 дню.

олектростимуляция у крыс, бальных диабетом, вызывала более быстрое очищение, появление грануляций и эпителизацюо. К

14-му дню эпителизировалось 7,£+2,Ъ% исходной площади. На 7-ые

?

сутки скорость была 7,7+1,1мм /сутки, а полная эпителизация

имела место на 21+1,8 сутки.

При применении присыпки и комплексного воздействия очищение и эпителизация происходили в среднем на 8-10 суток раньше,

чем в контрольных группах животных. Скорость заживления дости-

2

гала максимума к концу лечения (10,7+0,6 и 13+1,3 мм /сутки соответственно), что в 3-4 раза больше, чем у крыс, где раны заживали без лечения (таблица I).

Таблица I

Показатели скорости заживления кожных ран у крыс, мм^/сутки

-----г------г----------------——----------------------

:утки{группы^________укорость заживления ран по методам лечения

^ЖГ-'без ле- Iперемен- У электро- [присыпка { комплекс-

1ения(-ных ¡Чения ¡ное маг- | стимуля- | 1 ное лече-

; ; !нитное ! ция . ! ние

! ! !поле ! ! !

1-е контрольная 5,3+0,5 10,6+2,3 10,8+0,7 12,6+1,2 13,9+1,1

основная 1,08+0,03 1,7+0,3 7,8+0,7 6,0+0,8 6,7+0,4

-е контрольная___ 11,7+0,8 12,6+0,5 13,4+1,4 13,6+0,9 14,5+1,6

. основная 3,2+0,6 4,4+0,2 7,7+1,6 8,2+1,1 10,1+0,9

4-е контрольная 6,7+0,3 9,5+0,4 8,5+0,5 11,5+0,8 12,6+1,5

основная 3,6+0,2 4,8+0,3 7,2+0,4 10,7+0,6 13+1,3

0-е 5-е основная__ основная 4,5^0,3.. 4,7+0,6 __5,5±0,4 5,5+0,5 _6Л5*0Л5___ ----------- -------

0-е основная 3,3+0,2

Полученные в ходе экспериментов данные подвергались дисперсионному анализу отдельно по величинам относительного уменьшения ран в процентах и скорости заживления в мм*"/сутки у здоровых и больных диабетом крыс. Результаты обрабатывались по схеме двухфакторного комплекса с оценкой значимости изучаемых А (лечебное воздействие) и В (время наблюдения) факторов на фоне ошибки при заданном уровне доверительной вероятности (Р=0,95).

Установлено, что наибольшая скорость заживления ран у здоровых крыс достигалась цри комплексном, лечении и применении порошкообразной црисыпки. Электростимуляция и переменное магнитное поле увеличивают скорость в первые несколько суток за счет явления контракции, затем эта величина значимо не отличается от таковой при самопроизвольном заживлении. Средняя скорость заживления у здоровых крыс на 3,7 и 14-е сутки наблвде-ния по всем сериям значительно не различается друг от друга.

В условиях сниженной регенеративной способности у крыс, больных диабетом наибольшая средняя скорость заживления наблюдается также при комплексном воздействии, включающем электростимуляцию, магнитотерапию и присыпку. Существенное ускорение-в сравнении с контрольной серией-получено и при изолированном применении электростинуляции и присыпки. Средняя скорость при использовании переменного магнитного поля у крыс как самостоятельного метода лечения не имела преимуществ перед контрольной серией животных. Скорость заживления нарастала постепенно, достигая при любом лечебном методе максимума к 14-м суткам и сохранялась таковой до полной эпителизации кожного дефекта. Ь контрольной серии это происходило только на 20-25-е сутки.

1С

Таким же способом анализировались результаты ранотенаио-метрии эпителизированкых ран в контрольных и основных группах.

Как у здоровых, так и у больных диабетом крыс наибольшая прочность кожного рубца наблюдалась после комплексного лечения, причем у здоровых она была в 2, а у больных диабетом в 3 раза выше, чем в контрольных сериях животных. Раздельное применение предложенных методик также существенно увеличивают прочность послераневого рубца (в среднем в 1,5 раза).

Процедуры электростимуляции и магнитотерапии не вызывали отрицательных реакций ни у здоровых, ни у больных диабетом крыс.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Под нашим наблюдением и лечением находилось 225 больных, из которых 175 с длительно незаживающими ранами и 50 с трофическими язвами.

Большинство бальных молодого возраста: от 17 до 30 лет - 174 (77,3%), мужского пола - 198 (68%). 82,8% больных с длительно незаживающими ранами страдали данной патологией до 6 месяцев, с трофическими язвами такой продолжительности было только 30% пациентов. Большая часть бальных с трофическими язвами (54%) лечилась от года до 20 лет и более.

Б соответствии с задачами исследования больные были условно распределены по о группам с однородными признаками заболевания и по характеру проводимого лечения (таблица 2).

Распределение больных по характеру проводимого лечения

{Число , _ Характер лечебного воздействия

Заболевание ¡боль- ¡т™;" Тп~

'них 'Тради- ¡Порош- {Элект-

! |цион- ;кооб- ¡рости-

1 ,ное {разная «муля-! (присыл-{ция

1 ! ;ка (

Магни- (Комп-тоте- ;лекс-рапия ное

Длительно незаживающая

рана 175 40 35 32 34

Трофическая язва 50 10 10 ю 10

Итого: 225 50 45 42 44

34 10

44

В контрольную группу вошли больные, которым проводилось традиционное лечение в виде перевязок с растворами антисептиков и мазями.

В 1-й группе использовали порошкообразную присыпку пере численного ранее состава в виде ежедневных аппликаций на рану через 1-2 слоя стерильной марли до полного заполнения раневой поверхности здоровыми грануляциями с последующим переходом на фурацклиновую мазь.

Во 2-й группе лечебное воздействие оказывали импульсным электрическим током силой 25 мнА, продолжительностью импульса I сек. при интервале 4 сек. и напряжении 4,5-9В. Аппарат и электроды из алюминиевой фольги крепились к конечности сетчатым бинтом, не ограничивали движений, что позволяло проводить процедуры и вне перевязочной. ¿!к применили методику л.Ы.Скджанова к соавт. (1961) со сменой полярности электрода

на ране с положительного на отрицательный после выполнения ее грануляциями. Процедуры проводились ежедневно, начиная с 2-х часов с постепенным уменьшением времени воздействия до 30 минут по мере эпителизации.

У больных 3-й группы для лечения применяли энергию пере менно магнитного поля (ПЕМП) по характеристикам, аналогичным в эксперименте.

Больным 4-й группы проводили комплексное воздействие, включающее последовательное ежедневное применение "трех предыдущих лечебных факторов. Количество процедур обычно не превышало 25.

Объем исследований для всех бсйьных включал:

1. Клиническое обследование, учет лабораторных показателей лейкоцитов, лейкоформулы, СОЭ, уровня глюкозы в крови и сахаре мочи, сроков очищения ран и язв, появления грануляций, начало и конец эпителизации.

2. Бактериологические исследования: посев из ран на микрофлору и чувствительность к антибиотикам и количественный подсчет общего числа колоний на I см2 по методу Н.Н.Клемпар-ской (1966).

3. Изучение локальной микроциркуляции в-зоне дефекта интегрально-оптическим капиллярометром по методике А.А.Черне-цова (1968) с оценкой выраженности ее нарушений по индексу капиллярной асимметрии (ИКА).

4. Вычисление скорости заживления ран в мм2/сутки в каждом конкретном случае на 5,10,15,20,25 и 30-е сутки от начала лечения.

Среди всех больных военнослужащих было 165, с трофическими язвами 20,5%, 79,5% страдали длительно незаживающими ранами. Из 131 военнослужащих у 38 (29,1%) имели место длитель но незаживающие раны после случайных травм, в 34,3% (45 бальных) возникли на почве неуставных взаимоотношений, у 37 человек (28,2%) были вызваны, предположительно, нанесением себе повреждения или искусственным поддержанием имевшего место ра- невого процесса и у_11._болышх _ (8,4%) в результате дефекта хирургического лечения острогнойных процессов мягких тканей. 40,8% прослужили до 6 месяцев, 26% - 6-12 месяцев, 31,2%

- второго года службы. Только 28 человек (17,7%) призвано из тех же районов и областей, где затем проходили.службу, 24 (14,5%) - из районов Средней Азии и Кавказа и ИЗ (67,8%) человек - из западных областей страны. Резкая смена образа жизни, питания, геометеорологических условий приводят, по мнению И.С.Малого, А.В.Кушнира (1978), Л.Д.Якимовой с соавт. (1978), И.Е.Кондратьевой (1981), Г.т. Хгт1п (1978) к срыву защитных сил организма здоровых людей, степень которого у военнослужащих может стать темой для дальнейшего изучения. Среди больных молодого и среднего возраста преобладали длительно незаживающие раны (82%), в пожилом и старческом возрасте

- трофические язвы (75%).

До поступления в хирургические стационары больные продолжительно и безрезультатно лечились в поликлиниках, медицинских пунктах частей или самостоятельно в домашних условиях. Лечение проводилось без учета фаз раневого процесса с длительным применением одних V: тех не лекарственных средств, что приводило к местным аллергически/, реакциям, которые наблюдались нами у 45% больных.

На основании изучения клинико-лабораторных показателей нами сформулированы дифференциально-диагностические признаки длительно незаживающих ран и трофических язв (таблица 3).

Таблица 3.

Дифференциально-диагностические признаки длительно незаживающих ран и трофических

язв.

Признаки

Длительно незаживающая рана

Трофическая язва

Причина воз- Травма мягких тканей никновения

Длительность заболевания

Возраст больных

Общие:

Температура тела

Боль в пораженном сегменте конечности

Общий анализ крови

Местные^

Трофические нарушения

В большинстве случаев до года

Заболевания периферических сосудов, нервов, остеомиелит, хроническая пиогенная инфекция кожи.

В большинстве случаев от I до 10 лет и более

Молодой и средний Старший и пожилой

Повышается при разви- Как правило нормальная тии осложнений

Незначительная при ходьбе

Увеличение СОЭ до 10-15 мм/чаСд незначительный лейкоцитоз

Отсутствуют

Аллергические Не резко вырвжены проявления

Умеренная с усилением при ходьбе до "перемежающей хромоты .

Увеличение С03 до 25-40 мм/час, лейкоцитоз 10-15 х 10 в л, сдвиг лейкофор-мулы влево. Гиперкоагуляция.

Как правило присутствуют при длительности заболевания больше года.

Имеются в большинстве случаев

Наличие грануляций

Наличие отделяемого и его характер

Расстройство микроциркуляции

Сстровковые, вялые с бурым оттенком и налетом фибрина

Умеренное или обильное, серозно-гнойное

Вторичное, менее выраженное, стойкость незначительная

Отсутствуют или имеются тусклые с синюшным оттенком, покрытие грязно-серым налетом

Скудное или умеренное, часто с гнилостным запахом

Чаще первичное, более выраженное и стойкое

При идентификации микрофлоры с поверхности ран и язв у 143 больных стафилококк выделен в 45,7% случаев, в 24,4% - отмечалась микробная ассоциация, у 12,5% больных - стрептококк и у 4,6% кишечная палочка и бактероиды. В 14% случаев посев роста микрофлоры не дал.

У большинства высеянных штаммов отмечалась высокая устойчивость в антибактериальным препаратам, кроме левомицети-на и метронидазола. У 86 больных проводился подсчет числа колоний на I см2 раны в динамике. До лечения это число составляло в среднем 139+8, на здоровых симметричных участках кожи - 32*11,8. Наибольшей бактерицидной активностью отличалась присыпка как в чистом ввде, так и в комплексе с электростимуляцией и магнитотерапией. На 7-е сутки посевы роста микрофлоры не давали. Переменное магнитное поле обладает »1ень шей бактерицидностью, однако на 14-е сутки число колоний единичное (6+0,4 против 103+4 в контрольной группе).

Данные о степени выраженности нарушений микроциркуляцки и ее восстановлении в процессе лечения по индексу капиллярной асимметрии (ИКА) приведены в таблице 4.

Динамика показателей ЖА в зависимости от способа и времени лечения

Способы лечения Показатели ИКА по дням наблвдения

5 15 25 35

Традиционное 136,5+4,4 Р> 0,05 128,3+2>6 Р<0,05 120,7+3,5 ?< 0,05 117,0+3,6 Р< 0,05

Присыпка Электростимуляция Переменное магнитное поле 125,6+3,7 Р>0,05 116,5+4,3 Р< 0,05 128,7+3,5 Р > 0,2 118,2+2,8 Р< 0,05 108,4+2,3 Р<0,05 120,4+4,6 Р-<0,05 109,3+2,6 Р-^0,05 105,2+1,4 Р<0,05 112,5+3,3 Р^0,05 106,2+1,5 Р<0,01

Комплексное воздействие 112,3+2,4 Р< 0,05 107,3+1,9 Р<0,01 ___________ 103,4+1,1 Р<0,01

До начала лечения показатели ИКА в зоне длительно незаживающих ран были в среднем 130,3+3,5, а трофических язв - 172+6,8 при норме 100+0,9. Более быстрое восстановление микроциркуляции происходило при применении электросткмуляции и присыпки как в чистом виде, так и в комплексе с магнитотера-пией. Полного восстановления ИКА после эпителизации не наступало, причем при трофических язвах превышение среднефизиоло-гической нормы было немного выше (128+6,5).

Заживление ран вторичным натяжением зависит от скорости выполнения раневого дефекта грануляционной тканью, контракции и эпителизации. Изменения в скорости заживления ран под влиянием различных методов лечения представлены в таблице 5.

Динамика показателей скорости заживления длительно незаживающих ран в км2/сутки

Сутки наблюдения Группы больных

Контрольная 1-я 2-я 3-я 4-я

5-е 10-е 15-е 20-е 25-е 30-е 2,3+0,8 8,0+4,3 9,4+5,1 15,1+5,0 22,6+7,9 24,1+8,1 . 49,8+6,8 50,3+13 49,4+9,4 67,5*7,5 62,4+9,8 19,1+0,4 66,7+10,8 64,4+8,3 61,6+12,1 49,9+13,9 52,0112,1 15,7+3,4 47,6+13,0 52,3+15,3 57,0+10,5 45,4+11,9 41,5+12,4 42,2+4,9 68,8+5,4 75,0+6,3 72,3+3,6 71,2+11,2

Результаты вычисления скорости заживления длительно незаживающих ран были подвергнуты статистической обработке методой дисперсионного анализа по двухфакторной модели с коэффициентом доверительной вероятности Р=0,95.

Установлено, что наибольшей средней скоростью заживления отличается комплексный метод лечения. Электростимуляция и присыпка по этому показателе стояли на одном уровне, несмотря на различие в их действии, скорость заживления при магнитотерапии была несколько ниже, однако в 4 раза превышала таковую в контрольной группе больных. При трофичёскюс язвах наибольшая скорость звживления;получена при применении электростимуляции и комплексного метода, несколько хуже - при использовании присыпки и магнитотерапии. Максимальная скорость достигается на 1520-е сутки лечения.

Сравнительная эффективность различных методов лечения приведена в таблице 6..

1с

Таблица 6

Сравнительная эффективность различных методов лечения ДНР и ТЯ

Клинические | _ Г^пш больных и методы лечения__

и°заболевание »К^м^ТяГ'Т^яТ ¡3=яТ И ^аиолевамив |ная . прИсьт_| электро-1перемен- комплекс! I ка ; стимуля-!ное маг-!ная тера-! » ция (нитное !пия __________________________I_______поле_______

Средняя

скорость ДНР 12,5+5,9 49,8+2,8 51,7+3,7 45+4,5 68,7+3,6

ния в ТЯ 9,5+4,4 47,4+4,1 ~52,5+3,5 41^9*3,4 53,7+4,8 ш2/с_________________._____________________________•___________

юЖю-^ 62^+8,3 31,6+2,5 30,6+2,1 32,3^3,9 26^2+3,4 сутках8 34^5+6^8 33^5+6/7 3872+4^5~30^6+2^3~

35 больным выполнена аутодермопластика свободным кожным трансплантатом. Показаниями к аутодермопластике служили обширные гранулирующие раны с площадью более 20-25 см2 при малой наклонности к самостоятельному заживлению и локализации в области нижней трети голени и на стопе. У 28 получено полное приживление, у 4-х имел место частичный некроз и у 3-х - тотальный некроз пересаженной кожи.

Анализируя полученные данные, представляется возможным сделать следующее заключение. Во-первых, возможно и необходимо сформулировать определение длительно незаживающей раны. Мы считаем, что это дефект кожи и подлежащих мягких тканей, возникший вследствие острого механического, термического или химического зоздействия на неизмененные мягкие ткани на фоне дисбаланса адап-?ационно-компенсаторных возможностей организма с последующим шзвитием синдрома взаимного отягощения.

Во-вторых, точное знание причин возникновения любого заболевания и, особенно длительно незаживающих ран во многом способствует эффективности его профилактики и лечения. Приведенные данные о искусственном характере заболевания и травмах, связанных с неуставными взаимоотношениями не претендуют на абсолютную точность. Наиболее типичными, по нашим наблюдениям, являются случаи втирания в кожу кусочков земли, зубного налета, кала, инъекций нефтепродуктов, механическое раздражение гранулирующих поверхностей, а также удары сапогом по голени пострадавшего.

В-третьих, нами проведены расчеты экономической эффектив ности от использования предложенных методик лечения по методике З.Н.Кулагиной (1984). Экономия от сокращения сроков лечения при комплексном воздействии на I больного с длительно незаживающей раной составила 1071,75 рублей, с трофической язвой -1233,25 рублей.

В-четвертых, необходимо также изложить собственные взгляды на этапное лечение больных военнослужащих и вопросы военно-врачебной экспертизы. Совершенно очевидно, что в военное время больные с длительно незаживающими ранами чаще всего будут встречаться на этапах оказания квалифицированной и специализированно! хирургической помощи. При оказании 1-й врачебной помощи следует, по-возможности, выяснить истинную причину возникновения заболевания. Этот вопрос решается попутно. Больному накладывается повязка на рану с фурацилиновой у.аэью или синтомиционовой эмульсией и он эвакуируется на последующий этап Задерживать их в СМО и Омедб нецелесообразно; после перевязки в третью очередь направляются в военно-полевой госпиталь для легкораненых (БПХГЛР) передовой госпитальной базы фронте. Лечение должно быть комп-

лексным с использованием предложенных и вполне доступных методик лечения.

В мирное время такие больные подлежат направлению в хирургический стационар. Перед врачом части стоит весьма сложная задача установления подлинной причины заболевания, ибо ее устранение способствует быстрому выздоровлению. В госпитале лечение должно быть полным и окончательным с использованием комплексной терапии. После выздоровления военнослужащие представляются на военно-врачебную комиссию, где выносится постановление о краткосрочном освобождении их от служебных обязанностей на срок не менее 10 суток.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми причинами возникновения длительно незаживающих ран у военнослужащих являются травмы мягких тканей, полученные при неуставных взаимоотношениях между ними, а также при искусственном нанесении повреждений.

2. Длительно незаживающие раны по своим клинико-анатоми-ческим характеристикам отличаются от трофических язв, что дает основание для выделения их в отдельную нозологическую единицу.

3. Оценка локальной микроциркуляции с определением индекса капиллярной асимметрии позволяет прогнозировать течение ре-паративных процессов в длительно незаживающей ране и осуществлять своевременную коррекцию комплексной терапии.

4. Предложенная методика комплексного лечения длительно незаживающих ран, включающая последовательную электростимуляцию импульсным электрическим током силой 25мкА, ыагнитотерапию переменным магнитным полем с величиной магнитной индукции от

10 до 33 кТл и перевязки с порошкообразной присыпкой, состояцей из 50,0 активированного угля, 1,0 левомицетина, 1,0 метронида-

зола, 150 иг химотрипсина сокращает сроки лечения больного более чем в 2 раза и дает значительный экономический эффект.

5. Обследование и лечение больных военнослужащих должно проводиться на этапе квалифицированной и специализированной помощи с использованием предложенного комплексного метода до полного выздоровления с представлением на военно-врачебную комисси В систему обследования'данной категории больных должны входить общеклинические и бактериологические исследования, а также оцен ка локальной микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Приступая к лечению больных с длительно незаживающими ранами необходимо выяснить особенности возникновения, которые могут повлиять на эффективность лечебных мероприятий.

2. Диагноз "длительно незаживающая рана" следует выставлят; только после всестороннего обследования больного с исключением хронических соматических заболеваний, патологии периферических сосудов и нервов, приводящих к некротическим и склеротическим изменениям кожи.

3. При исследовании локальной микроциркуляции нужно учитывать, что повышение индекса капиллярной асимметрии свыше 120 cbi детельствует о програссированил воспалительного процесса и возможности формирования гнойного очага в зоне дефекта мягких ткан<

4. Лечение этой категории больных должно включать электростимуляцию импульсным током силой 25 мкА, напряжением 4,5-9В, продолжительностью импульса I сек, интервалом 4 сек. с длительностью сеанса до 2-х часов, магнитотерапию переменным магнитным полем с величиной магнитной индукции от 10 до ¿8 мТл, напряжением 220 В и частотой 50 Гц по 30 минут ежедневно и перевязки г.редложеннои порошкообразной присыпкой в виде аппликаций нь 1-2 г.лоях стерильной марли в течение I5-2C дней.

5. После полной эпителизации раны бальные военнослужащие с неокрепшими рубцами в области голени и стопы должны проходить реабилитацию сроком до 30 суток, для чего необходимо внести дополнения в п.104 действующего "Положения о медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР" - Приказа Министра обороны СССР № 260 - 1967 года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ЙЖ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние физических факторов на регенерацию кожных ран в эксперименте // Совершенствование подготовки военных врачей

и медицинского обеспечения войск и сил флота: Тезисы докл.научной конф.,Г9рький.1990, С.236-237.

2. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении больных с длительно незаживающими ранами и язвами // Совершенствование подготовки военных врачей и медицинского обеспечения войск и сил флота: Тезисы докл.научной конф.,Горький,1990,0.149-150.

3. 0 некоторых причинно-следственных связях в развитии длительно незаживающих ран и трофических язв в различном возрасте // Совершенствование подготовки военных врачей и медицинского обеспечения войск и сил флота: Тезисы докл.научной конф., Горький,1990,С.147-148.

4. Сравнительная оценка методов лечения длительно незаживающих ран и язв // Совершенствование подготовки военных врачей и медицинского обеспечения войск и сил флота: Тезисы докл. -шучной конф..Горький, 1990, С.146-147.

5. Комплексное лечение длительно незаживающих ран нижних (онечностей // Медицинская помощь при экстремальных ситуациях: '.атериалы научной конференции. Хабаровск, 1991. СЛ82-183.