Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori, у детей в регионе Якутии

07-5

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА Софья Лаврентьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI, У ДЕТЕЙ В РЕГИОНЕ ЯКУТИИ

14,00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена на базе детского клинико-консультативного отделения Педиатрического центра Республиканской больницы №1-Национального центра медицины (ДККО ПЦ РБ№1-НЦМ) Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Корниенко Елена Александровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Эрман Лев Владимирович, завкафедрой поликлинической педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии; доктор медицинских наук, профессор Успенский Юрий Павлович, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. И.П.Павлова

Защита состоится «_»_ 2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия» Росздрава (194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Чухловина М.Л.

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2007

Актуальность ^шлы. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки занимают ведущее место в структуре гастроэнтерологической патологии, частота которой у детей составляет более 60% всех заболеваний пищеварительного тракта (А.А.Баранов, П.П.Щербаков, 2002). В последнее время произошли существенные изменения во взглядах на этиологические факторы и патогенетические особенности развития гастроэнтерологических заболеваний. Описано более 20 видов хеликобактеров, выделенных от людей и различных животных, среди которых патогенными для человека считаются Helicobacter pylori и Helicobacter heilmanii. В детской гастроэнтерологии основной удельный вес имеют хронические воспалительные заболевания, ассоциированные с Helicobacter pylori (Н. pylori). В настоящее время общепризнано, что H.pylori является главной причиной развития и ведущим фактором патогенеза хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Е.В.Климанская и соавт., 1997; П.Я.Григорьев и соавт., 1998; Л.И.Аруин, 1998; А.А.Баранов и соавт., 2002). По данным ряда авторов, в детском возрасте с H.pylori инфекцией ассоциировано 60-80% случаев гастрита и 88-100% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (С.З.Чуков и соавт., 2001; О.В.Решетников и соавт., 2001). В России уровень инфицированности детей хеликобактериями находится в пределах 60-70% и увеличивается с возрастом. Но, распространенность HP- инфекции может варьировать в зависимости от региональных особенностей, этнической принадлежности, социо-экономического статуса и возраста детей. Результаты обследования зависят также от применяемых способов диагностики хеликобактериоза, которые отличаются друг от друга чувствительностью и специфичностью (Н.В.Сафонова, 1995; А.В.Мазурин и соавт., 1996; А.Ю.Барановский и соавт., 1999).

Неоднозначными являются результаты исследований, посвященные вопросам изучения распространенности хеликобактерной инфекции в различных регионах мира. К примеру, в Европе и США роль H.pylori в возникновении язвенной болезни абсолютно доказана. В то же время в Азии и Африке, где выявляемость H.pylori весьма высокая, язвенная болезнь диагностируется редко. Во многом эти различия объясняются особенностями штаммов, но не менее важное значение имеют и генетические особенности организма хозяина. Влияние этнических и экологических факторов на взаимодействие макро- и микроорганизма и развитие заболевания изучены недостаточно. В России исследования данной патологии среди разных этнических групп населения почти не проводились.

Республика Саха (Якутия) относится к регионам Крайнего Севера с экстремальным климатом. Территория республики находится в зоне вечной мерзлоты, годовые колебания температуры составляют 100° С. В таких условиях на организм человека отрицательное воздействие оказывают

низкая температура окружающей среды, резкие ее колебания, гипокинезия, гголигиповитамииоз, особенности питания (однообразное, преимущественно белковое) и образ жизни аборигенов Севера.

Распространенность болезней органов пищеварения, по данным официальной статистики в Республике Саха (Якутия), в 2000-2005 гг. по обращаемости составила 90-150 на 1000 детского населения. Болезни органов пищеварения занимают второе место после болезней органов дыхания. Сравнительно высокая частота выявления болезней органов пищеварения у детей в Республике Саха (Якутия) требует системного анализа и изучения в различных популяционных группах населения, что позволит определить пути ее профилактики и лечения. Проведенные ранее в регионе Якутии исследования касались освещения проблем гастродуоденальной патологии среди взрослого населения (ВГ.Кривошапкин, 1974; АА.Безродных, 1983; В.Т.Андросов, 1984; Д.Г.Тихонов, 1993), вопросы детской гастродуоденальной патологии не нашли отражения в работах исследователей. Между тем, высокая распространенность данной патологии среди детского населения с учетом региональных особенностей (разрозненность населенных пунктов, сложная транспортная схема, ■экстремальные климатические условия) диктует необходимость усовершенствования методов ранней диагностики с применением экспресс-методик и лечения заболевания с учетом особенностей его клинического течения в различных популяционных группах детского населения региона Якутии.

Цель исследования: Выявить особенности гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori, у детей в условиях Якутии и разработать усовершенствованную методику ее диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1.Изучить распространенность и структуру гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori, среди детей Якутии коренной и некоренной национальности.

2.0пределить клинические, эндоскопические и морфологические особенности гастродуоденитов, ассоциированных с Helicobacter pylori у детей с учетом их этнической принадлежности.

3.Разработать и оценить эффективность методов экспресс-диагностики и эрадикационной терапии гастродуоденитов, ассоциированных с Helicobacter pylori, у детей в условиях Якутии.

Научная новизна

1. Впервые в результате комплексного исследования определена распространенность и структура гастродуоденальной патологии у коренного и некоренного детского населения Якутии.

2. В зависимости от этнической принадлежности детей впервые выявлены особенности клинической симптоматики гастродуоденальной патологии, эндоскопические и морфологические ее особенности.

3. Установлено влияние этнических факторов, национальных традиций

питания и образа жизни в формировании различных форм гастродуоденальной патологии у детей в условиях Якутии.

4. Научно обоснована оптимизация схемы эрадикационной терапии с подключением препарата из пантов северного оленя «Эпсорин».

Практическая значимость

1. Применение усовершенствованной методики диагностики инфекции H.pylori у детей региона Якутии позволяет существенно повысить эффективность раннего ее выявления и улучшить уровень медико-социальной реабилитации данной категории детей.

2. Назначение эрадикационной терапии в сочетании с препаратом из пантов северного оленя «Эпсорин» позволяет достичь нормализации нарушенного иммунологического статуса и более качественного излечения детей с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с инфекцией H.pylori.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику. По материалам исследований опубликовано 13 печатных работ. Результаты исследования доложены на X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), научно-практической конференции «Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития» (Якутск, 2003), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Союза педиатров России (Якутск, 2007), Х1-м Конгрессе педиатров России (Москва, 2007).

Результаты работы внедрены в практику детского клинию-консультативного и гастроэнтерологического отделения Педиатрического центра РБ №1-НЦМ, инфекционного отделения детской клинической больницы №2 г. Якутска. Результаты исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях по гастроэнтерологии детского возраста со слушателями факультета постдигогомного обучения Якутского медицинского института.

Личный вклад автора. Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных, сборе и обработке медицинской информации, математико-статистической обработке и анализе полученных результатов, выполнении ряда функциональных исследований. Автор лично проводил анкетный опрос родителей и детей. Все дети контрольной группы и основных групп исследования осмотрены лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 4 главы, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 93 отечественных и 89 зарубежных источников. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 7 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска развития гастродуоденальной патологии, ассоциированной с инфекцией Н. pylori, у детей Якутии являются условия и образ жизни, традиции питания, отягощенный по язвенной болезни желудка анамнез (32,2%), наличие паразитарных инвазий (80%) и сопутствующая аллергическая патология (свыше 30%).

2.У детей коренной и некоренной национальности Якутии имеются существенные различия в клинико-эндоскопической и морфологической картине гастродуоденитов, ассоциированных с Н. pylori. Более многообразная симптоматика с доминированием диспепсических расстройств у детей коренной национальности сопровождается высокой степенью обсемененности H.pylori, коррелирует с более выраженным воспалением, более частой кишечной метаплазией и значительной частотой эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка. Детям некоренной национальности более свойственна язвенноподобная симптоматика и поражение луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Постоянное проживание детей в условиях экстремального северного климата, особенности условий, образа жизни и питания могут приводить к нарушениям иммунного статуса при наличии хеликобактерной инфекции, которые эффективно устраняются назначением на фоне эрадикационной терапии иммуномодулятора «Эпсорина», изготовленного из пантов северного оленя.

Материал и методы исследования

Работа проводилась на базе детского клинико-консультативного отдела Национального центра медицины (ДККО НЦМ) Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Исследование проведено в два этапа. На первом этапе для выявления больных с гастродуоденальной патологией проведен гастроэнтерологический скрининг. Обследовано 2640 детей путем анкетирования по разработанной нами схеме. Анкеты позволяли регистрировать результаты изучения жалоб, анамнеза, социального статуса, пищевых стереотипов, вредных привычек и объективного состояния пациента.

По результатам анкетирования было отобрано 502 ребенка для проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и исследования на Н. pylori. ФГДС проводилась по общепринятой методике с биопсией слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка (по 1-2 биоптата из каждого отдела). При оценке морфологических изменений использована визуально-аналоговая шкала (Аруин Л.И., 1996), согласно которой определялась степень обсемененности Н. pylori, степень (легкая, умеренная, выраженная) мононуклеарной и нейтрофильной инфильтрации, фиброза стромы, атрофии желез, кишечной метаплазии. На основании этого проведена оценка

воспалительного индекса (ВИ) и дистрофического индекса (ДИ |. Для диагностики Н. pylori применены уреазный тест «ХЕЛПИЛ»-тест ООО «AMA» (Россия, СПб) и аммиачный дыхательный уреазный тест «ХЕЛИКа-тест с помощью индикаторных трубок ООО «AMA» (Россия, СПб к

По результатам проведенных исследований было отобрано 204 ребенка с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н. pylori, для второго этапа работы и углубленного обследования и лечения. Пациенты были разделены на следующие 2 группы: первую - составили 127 детей коренной, вторую - 77 некоренной национальности. Для выявления особенностей гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Н. pylori, проведен анализ анамнестических данных, сопутствующих заболевший, анкетирование больных и их родителей, оценены условия проживания, питания детей в зависимости от их этнической принадлежности.

Среди детей 1-й группы подавляющее большинство составили дети, проживающие в сельской местности (68,5%), а 2-й в городской (77,9%) (табл. 1).

Таблица 1

Возрастная, этническая характеристика детей и распределение их

по месту жительства

Возраст (лет) Пол 1-я группа, п» 127 2-я группа. г) --- 77 Всего 7 4 1 14

Город Село Город Село 1

4-6 мальчики 1 3 3

девочки 1 1 2

7-9 мальчики 3 5 4

девочки 4 4 5

10-12 мальчики 7 " 7 ^ 4 2 20

девочки 7 ~1 9 "1 8 3 27

13-15 мальчики 11 32 24 в 73

девочки 6 2Ь 10 5 47

Итого: 40 87 60 17 204

Всего: абе.ч 127 77

в % 31,5% 68,5% 77,9% 22,1%

Дети были в возрасте от 4 до 15 лет, средний возраст составил 12,6+2,6 лет. В возрастных группах 7-9 и 10-12 лет девочек было несколько больше, в труппах 4-6,13-15 лет преобладали мальчики.

Рис. 1. Распределение больных по возрасту, половому и этническому признакам

В обеих группах наблюдении подавляющее большинство составили малышки и дет школьного возраста. При этом в обеих группах наблюдения более S больных составили дета в возрасте 13-15 лег. Детей дошкольного возраста были единицы (рис. 1).

Среди детей 1-й группы 25 (19,7%) человек проживали в отдаленных населенных пунктах Заполярной и Приполярной зон Республики Саха (Якутия).

Все больные имели гастродуодениты, ассоциированные с Н. pylori, в т. ч. у 61 ребенка зарегистрирован эрозивный, у 143 - неэрозивный гастродуоденит (табл. 2). Среди наблюдаемых больных количество детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки было небольшим (19 - 9,3%), поэтому мы соединили этих больных с группой лиц с эрозиями гастродуоденальной зоны. Эрозивный гастродуоденит несколько чаще зарегистрирован у детей некоренной национальности (32,5%), чем у коренных (28,4%), хотя разница была незначительной (р>0,05). В обеих группах среди детей с эрозивным гастродуоденитом преобладали мальчики.

Таблица 2

Частота эрозивного и неэрозивного гастродуоденита, ассоциированного с H.pylori

Диагноз 1-Я группа, п=127 2-я группа, п=77

Пол Абс.ч. % Пол Абс. ч. %

Неэрозивный мальчики 46 36,2 мальчики 25 32,5

гастродуоденит девочки 45 35,4 девочки 27 35,0

Всего: 91 71,6 Всего: 52 67,5

Эрозивный мальчики 23 18,2 мальчики 18 23,4

гастродуоденит девочки 13 10,2 девочки 7 9.1

Всего: 36 28,4 Всего: 25 32,5

Эрозивно-язвенный процесс у детей коренной национальности характеризовался более частым поражением желудка, а у некоренной -двенадцатиперстной кишки. Так, язвенная болезнь желудка наблюдалась у 7 (5,5%) 1-й и 3 (3,8%) детей 2-й группы (р<0,05). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, напротив, зарегистрирована у 5 (2,4%) детей коренной и 4 (5,1%) некоренной национальности (р<0,05). Следует подчеркнуть, что в обеих группах язвенная болезнь в 2 раза чаще выявлялась у мальчиков, чем у девочек, соответственно 67,2 и 32,8%.

У всех больных, включенных в когорту, изучены клинические проявления заболевания, были проведены общекгшнические анализы, ультразвуковые исследования органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка, шстотогачесиэе и цитологическое исследование биогпотов.

С учетом выявленной патологии всем детям проводилась эрадикационная терапия. Проблема лечения гастродуоденальной патологии, вызванной Н. pylori, в регионе Якутии сохраняет свою остроту, несмотря на обширный арсенал лекарственных средств. В работе нами применены рекомендации по лечению инфекции Н. pylori при хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, принятые на IX съезде педиатров России от 19-22 февраля 2001. Согласно данным рекомендациям, нами использованы 2 схемы эрадикационной терапии - тройная и квадротерапия, продолжительностью 7 дней. Тройную терапию получали 65 коренных, 36 некоренных детей, квадротерапию - 62 коренных детей и 41 некоренной ребенок.

Тройная схема эрадикационной терапии состояла из назначения следующих препаратов:

1. Кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.

2. Амоксициллин по 250 мг 2 раза в день.

3. Омепразол по 20 мг 2 раза в день.

Квадротерапии включала в себя:

1. Кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.

2. Амоксициллин по 250 мг 2 раза в день.

3. Омепразол по 20 мг 2 раза в день.

4. Де-Нол по 120 мг 4 раза в день.

Выбор той или иной схемы лечения был осуществлен методом случайной выборки.

Для определения состояния иммунного статуса детей с хеликобак-териозами в зависимости от этнической принадлежности проведено определение в крови методом моноклональных антител уровня Т-лимфоцитов (CD3); Т-хелперов (CD4); Т-супрессоров (CD8); Т - киллеров (CD16); В -лимфоцитов (CD20), иммунорегуляторного индекса (ИРИ) или соотношения CD4/CD8. Методом радиальной иммунодиффузии по I.Moncini et al (1975 г.) определены концентрации в сыворотке крови IgA, IgM и IgG.

В обеих группах наблюдения 15 больным, имеющим изменения в иммунном статусе, в комплекс эрадикационной терапии был включен «Эпсорин» (водно-спиртовый экстракт из пантов северного оленя) по 10 капель 2 раза в день перед приемом пищи. Данное средство было включено в комплексное лечение больных в связи с тем, что он содержит антиоксиданты, аминокислоты, микро- и макроэлементы, водно- и жирорастворимые витамины, фосфолипиды, иммунорегуляторные пептиды, простотандины и органические кислоты. «Эпсорин» обладает противоаллергическим действием, повышает сопротивляемость организма при бактериальных и вирусных инфекциях и способствует повышению иммунитета. Разрешен к применению МЗ РФ, регистрационный номер №77.99.11.921.Б.00018808.03 от 20.08.2003 г.

Эффективность проведенного курса лечения оценивалась по следующим критериям:

- динамике клинических проявлений заболевания;

- динамике эндоскопических изменений;

- снижению показателей обсемененности хеликобактерной инфекцией;

- показателю годового прироста веса и роста;

- частоте обострения гастродуоденита в течение 2 лет наблюдения;

- нормализации показателей иммунного статуса.

Методы системного анализа результатов исследования

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью

компьютерной программы «Статистика 6,0» и Microsoft Excel-2000 с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для каждой группы вычислен ряд статистических параметров: частота встречаемости признака и ошибка частоты, среднее значение, стандартное отклонение, медиана, 95% доверительный интервал для медианы. Для определения достоверности различий в альтернативных выборках в случае нормального распределения использован t-критерий Стьюдента, в случае ненормального распределения -ранговый критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Для малых выборок, когда число наблюдений превышало 20, или частота наблюдаемого эффекта не превышала 5 в одной из сравниваемых выборок, был применен точный метод Фишера. Для стандартизации результатов статистических оценок, критические значения для всех исследуемых параметров выбирались на уровне значимости (р<0,05), являющиеся общепринятыми для медико-биологических исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование позволило установить у детей наличие существенных различий в образе жизни и питания в зависимости от их этнической принадлежности. Дети 1-й группы в 40,7% случаев проясивали в частных домах без каких-либо удобств, а 62,3% детей 2-й группы - имели благоустроенные квартиры.

Отличия в характере питания заключались в том, что 1/3 детей коренной национальности регулярно употребляла в пищу рыбные продукты, некоренной - лишь в 19,4% случаях (рис 2).

94.5

Рис. 2. Характер питания больных (в %)

Кроме того, установлено, что дети коренной национальности значительно реже употребляли в пищу фрукты и овощи, что составило лишь 19,7% против 81,8% среди некоренных. В 80,3% случаев коренные дети употребляли в пищу сырые продукты (мясо, рыбу), что также является особенностями традиций питания коренных народов Севера.

Подробное изучение анамнестических данных позволило установить, что у детей коренной национальности более часто, чем у детей некоренной национальности отмечен атопический дерматит, соответственно 52,0 и 36,7%.

У детей 1-й группы значительно чаще, чем 2-й выявлены различные виды гельминтозов (рис. 3). При этом у коренных детей одновременно выявлялись острицы и лямблии, а также острицы, лямблии и дифиллоботрииды.

80,3

■ 1-я группа □ 2-я группа

Рис. 3. Частота выявления гельминтозов у больных в зависимости от этнической принадлежности (в %)

Острицы отмечены у 80,3 детей в 1-й и 62,3% в 2-й группе наблюдения, аскаридоз соответственно у 3,1 и 5,2% больных. Дифиллоботриоз, в основном, выявлен у детей коренной национальности (24,4%), значительно реже - у детей некоренной национальности (9,1%) (рис. 3). Более частое развитие различных видов гельминтозов у детей коренной национальности, возможно, связано с особенностями национальных традиций питания северных народностей, такими как употребление сырых продуктов, в том числе мяса и рыбы.

В структуре сопутствующей патологии в обеих группах преобладала дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП), отмеченная в 24,3 случаев' в 1-й и 22% - во 2-й группе (рис. 4). Несколько реже диагностирован реактивный панкреатит, что составило 11,8% в 1-й группе и 15,6% - во 2-й, частота эзофагита соответственно составила 4 и 6,5%. Следует отметить, что хронический холецистит почти в 2 раза чаще выявлен у якутов, чем у детей некоренной национальности (13,4% и 7,8%, р<0,05).

30 т-

Эзофагит Холецистит Панкреатит ДЖВП

Рис. 4. Структура сопутствующей патологии (в %)

Также установлено, что наследственность по хроническому гаст-родуодениту была отягощена у 129 (63,2%) больных, в том числе по одной линии у 67 (52%), по обеим линиям - у 7 (5,4%). Среди детей с отягощенным анамнезом 74 (54,3%) составили дети 1-й группы, 55 (42,6%) - 2-й. В 64 (31,4%) случаях у больных родственники страдали язвенной болезнью желудка, в том числе у 38 (59,3%) детей коренной и 26 (40,6%) некоренной национальности.

100 80 -60 -40 -20 -0

76,8

■ 1 -я группа □ 2-я группа

- 543 42 6 ■ 46,7 _

1 Й1 Ii

Наследственная Аллергическая Наличие Длительность

отягощенность настроенность гельминтозов болезни

Рис. 5. Сопутствующая патология и длительность болезни до 1-го обращения

С учетом вышеизложенного можно сделать вывод о том, что факторами риска развития у детей гастр о дуоденитов, ассоциированных с Н. pylori в условиях Якутии являются образ жизни, традиции питания, аллергическая настроенность организма детей, наличие гельминтозов, сопутствующих заболеваний и отягощенный по язвенной болезни желудка анамнез. Кроме того, возможную отрицательную роль играет поздняя диагностика заболевания, особенно у детей коренной национальности, у которых средние сроки постановки правильного диагноза составили 2,3+0,2, у детей некоренной национальности - 1,6+0,1 года (рис. 5).

Анализ клинических проявлений гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori, в двух популяциях детей Якутии позволил установить наличие различий. У детей коренной национальности преобладали неспецифический (63%) и дискинетический (56,4%) синдромы, язвенноподобный синдром чаще отмечен у некоренных детей (53%), чем у коренных (26,8%) (рис. 6).

■ 1-я группа □ 2-я группа

Язвенноподобный Дискинетический Неспецифический

Рис.6. Клинические проявления болезни по синдромам (в %)

Анализ жалоб больных при эрозивном и неэрозивном гастродуоденитах показал наличие существенных различий в двух популяциях детей (табл. 4). Установлено, что при неэрозивном гастродуодените у детей 1-й группы наблюдения клиническая картина заболевания была в целом более многоликой и яркой, чем у детей 2-й группы, разница при этом достоверная. У них наиболее чаще регистрировались дискинетические жалобы, такие как отрыжка, изжога, неустойчивый ступ и склонность к запорам. У детей 2-й группы чаще выявлялись боли натощак, реже отмечались тошнота и метеоризм, разница достоверная (р<0,05).

Таблица 4

Распределение жалоб у больных при неэрозивном гастродуодените

Жалобы 1-я группа, п=91 2-я группа, п=52 Р

Абс.ч. % Абс.ч. %

Боли в эпигастрии 91 100,0 52 100,0 <0,05

Тошнота 48 52,7 30 57,7 >0,01

Отрыжка 81 89,0 36 69,3 <0,05

Изжога 59 64,8 25 44,6 >0,1

Неустойчивый стул 41 45,1 14 26,9 >0,1

Метеоризм 15 16,5 9 17,3 >0,1

Склонность к запорам 24 26,4 9 17,3 >0,1

При эрозивно-язвенном процессе доминирующей жалобой в обеих группах были боли в животе, но у коренных детей язвенная болезнь также сопровождалась более высокой частотой диспепсических расстройств, в частности, изжоги и тошноты (табл. 5).

Таблица 5

Распределение жалоб у больных при эрозивном гастродуодените

Жалобы 1-я группа, п=36 2-я группа, п=25 Р

Абс.ч. % Абс.ч. %

Боли в эпигастрии 36 100,0 25 100,0 >0,05

Тошнота 32 88,8 18 72,0 <0,05

Отрыжка 15 41,6 19 76,0 >0,1

Изжога 26 72,2 20 80,0 >0,1

Неустойчивый стул 13 36,1 17 68,0 >0,1

Метеоризм 4 11,1 6 24,0 >0,1

Склонность к запорам 6 16,6 3 12,0 >0,1

Проведение ФГДС до лечения позволило выявить у всех детей различной степени выраженности изменения в слизистых оболочках пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (табл.6). При этом наиболее характерными изменениями слизистой пищевода в обеих группах наблюдения были ее отек и недостаточность кардии. Эзофагит, несмотря на различие в частоте изжоги, примерно с одинаковой частотой наблюдался как у детей 2-й (31,1%), так и у детей 1-й группы (29,1%). У детей 2-й группы доминировали поверхностные

изменения слизистой оболочки желудка с гиперемией и отеком, почти не отличалась частота эрозий в 1-й и 2-й группах. Язвы желудка в 2 раза чаще были обнаружены у 1-й группы, что, возможно, является следствием более поздней диагностики заболевания у данной группы, поскольку подавляющее большинство их составили дети, проживающие в сельской местности.

Таблица б

Сравнительный анализ исходных эндоскопических изменений у детей

Эндоскопические показатели 1-я группа, п= 127 2-я группа, п = 77

абс.ч. % абс.ч. %

Изменения в пищеводе:

- отек СО 74 58,2 46 59,7

- гиперемия СО 37 29,1 22 28,5

- недостаточность кардии 37 29,1 23 29,8

Гастроэзофагальный рефлюкс 1 37 29,1 24 31,1

Изменения в желудке

- отек СО 117 92,1 75 97,4

- очаговая гиперемия СО 87 68,5 57 74,0

- диффузная гиперемия СО 40 31,5 20 26,0

- эрозия СО 18 14,2 7 9,1

- язва СО 7 5,5 3 3,8

Дуоденогастоалъный рефлюкс 62 48,8 41 52,3

Изменения в 12-перстной кишке

- отек СО 81 63,7 49 63,6

- гиперемия СО 85 66,9 56 72,7

- эрозия СО 6 4,7 11 12,3

- язва СО 5 3,9 4 5,2

Дуоденогастральный рефлюкс чаще отмечен у детей 2-й группы (52,3%), чем 1-й (48,8%), но разница была недостоверной. Изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки также превалировали у детей 2-й, чем 1-й группы.

Суммарно эрозивно-язвенные изменения в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки несколько чаще наблюдались во 2-й группе: они отмечены у 36 (28,3%) якутов и 25 (32,4%) детей некоренной национальности, но разница не достоверна (р>0,05) (табл. 7).

Таблица 7

Локализация эрозивно-язвенных изменений

Группа больных п Эрозии, (абс.ч. и %) Язвы, (абс.ч. и %)

ДПК антр.отд. тело ДПК антр.отд. тело

1-я группа 127 6 (4,7%) 15 (11,8%) 3 (2,3) 5 (3,9) 6 (4,7%) 1 (0,8%)

2-я группа 77 11 (8,6%) 5 (3,9%) 2 (1,6%) 4 (3,1%) 3 (3,9%) -

ИТОГО: 204 17 (8,3%) 20 (9,8%) 5 (2,4%) 9 (4,4%) 9 (4,4%) 1 (0,5%)

Наиболее чаще у детей 1-й группы они были локализованы в желудке (19,7%), а у детей 2-й группы - в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (19,5%). Эрозии желудка чаще отмечены у детей 1-й, чем 2-й группы (14,2 против 9%), а эрозивные изменения слизистой двенадцатиперстной кишки в 2 раза чаще - у некоренной национальности (8,6 против 4,7%). Язвенная болезнь чаще наблюдалась у детей коренной национальности (9,4% против 7,8%). Несмотря на недостоверное отличие в частоте язвенной болезни (р>0,05), структура язвенной болезни кардинально различалась: в 1-й группе преобладала язва желудка (5,5% против 2,6%, р<0,05), во 2-й - язва двенадцатиперстной кишки (5,2% против 3,9%, р<0,05). Язвы тела желудка зарегистрированы у 1 (0,8%) ребенка коренной национальности. Эрозивно-язвенные изменения в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в 35 (57,3%) случаях были единичными, в 26 (42,7%) - множественными.

Таким образом, по данным ФГДС у всех H.pylori - инфицированных детей выявлены сочетанные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако структура их различалась. У якутов превалировали эрозивно-язвенные изменения в желудке, у детей некоренной национальности - в двенадцатиперстной кишке. Возможно, разница в преимущественной локализации процесса объясняет и различия в клинической симптоматике в двух сравниваемых группах: преимущественное поражение желудка в 1-й группе сопровождается преимущественно дискинетической симптоматикой, а преимущественное поражение двенадцатиперстной кишки во 2-ой - язвенноподобным болевым синдромом.

Изучение плотности обсемененности H.pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка в зависимости от этнической принадлежности детей позволило выявить наличие некоторых особенностей (табл. 8). У детей коренной национальности превалировала умеренная и высокая степень обсемененности H.pylori, у детей 2-й группы - слабая степень.

Таблица 8

Обсемененность Н. pylori по результатам цитологического исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка

Число микробных тел в поле зрения 1-я группа, п=127 2-я группа, п=77 ИТОГО:

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч %

до 20 56 44,1 39 50,6 95 46,6

до SO 48 37,8 28 36,4 76 37,2

более 50 23 18,1 10 13,0 33 16,2

У детей коренной национальности степень обсемененности H.pylori соответствовала более частому выявлению у них эрозивных и язвенных изменений в желудке. Это, возможно, свидетельствует о более низкой степени защиты слизистой оболочки желудка от повреждающего действия бактерий у коренных жителей.

Гистологические исследования позволили выявить различной степени выраженности пролиферацию клеток железистого эпителия в обеих наблюдаемых группах. Так, 1-я степень отмечена у 74 (58,3%) детей 1-й и 38 (49,3%) детей 2-й группы, 11-я - соответственно у 30 (23,6%) и 20 (25,9%) больных. Значительно реже наблюдалась III-я степень выраженности пролиферации клеток железистого эпителия, что отмечено у 8 (6,3%) детей коренной и 5 (6,5%) некоренной национальности.

Воспалительные изменения также были обнаружены у всех детей, но степень их выраженности в сравниваемых группах несколько различалась. В 1-й группе доминировала умеренная лимфоидная инфильтрация, которая была обнаружена у 69 (54,3%) детей, у 33 (26%) инфильтрация была обильной и лишь у 25 (20%) - слабой. Во 2-й группе доминировала слабая инфильтрация, которая отмечена у 27 (36%) детей, умеренной она была у 29 (37%), обильной - у 21 (27%) ребенка. Средний воспалительный индекс в 1-й группе составил 12,9+1,8, во 2-й - 8,6+5,1 (р>0,05).

На основании результатов морфологического исследования установлено, что в обеих группах наблюдения преобладала 1-я степень воспалительного индекса (табл. 9). Но III-я степень выявлена у якутов почти в 1,5 раза чаще и составила 11% против 7,8% у детей некоренной национальности. То есть, дети коренной национальности отвечали на инфицирование Н.pylori, как правило, более выраженным воспалением в слизистой оболочке желудка.

Таблица 9

Результаты балльной оценки морфологических изменений

Степень Воспалительный индекс Дистрофический индекс

1-я группа, п=127 2-я группа, 11=77 1-я группа, п=127 2-я группа, п=77

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

1-я 83 65,4 52 67,5 79 62,2 47 61,0

II-я 30 23,6 19 24.7 25 19,7 19 24,6

Ш-я 14 11,0 6 7,8 15 11,8 5 6,5

IV-я - - - - 8 6,3 g 7,9

У детей 1-й группы значительно чаще выявлялась кишечная метаплазия в антральном отделе желудка, она наблюдалась у 15 (11,8%) против 6 (7,8%) во 2-й, это свидетельствует о более глубоком и длительном патологическом процессе и риске развития рака желудка в дальнейшем. Дистрофический индекс в обеих группах был в подавляющем большинстве случаев 1-й степени. Более выраженные дистрофические изменения, т.е. Ш-й и 1У-Й степени, преобладали у детей коренной национальности (18,1%), чем некоренной (14,2%).

Таким образом, структура гастродуоденальной патологии и ее клинические проявления у якутов и детей некоренной национальности Якутии имеют существенные различия. Структура гастродуоденальной патологии отличается

большей частотой эрозий и язв желудка. Это может быть обусловлено особенностями питания и образа жизни и, возможно, наличием у коренных жителей генетических особенностей, предрасполагающих к более глубоким изменениям слизистой оболочки желудка. Высокая выявляемость Н.ру1оп у северных народностей коррелирует с более выраженным воспалением и со значительной частотой эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и сопровождается высокой степенью обсемененности Н.ру1оп. С другой стороны, более высокая частота и глубина дисрегенераторных изменений могут свидетельствовать о более высоком риске развития рака желудка у якутов. Это, возможно, связано с национальными традициями питания аборигенов и недостаточностью факторов защиты от патогенного действия Н.ру1оп, что может играть важную роль в ульцеро- и канцерогенезе.

По результатам ультразвуковых исследований органов брюшной полости в сравниваемых грушах также был выявлен ряд различий. Так, признаки хронического холецистита в виде увеличения размеров пузыря, утолщения его стенки, сгущения и нарушения эвакуации желчи почти в 2 раза чаще зарегистрированы у детей 1-й (13,4%), чем 2-й группы наблюдения (7,8%). Наличие хронического холецистита, кроме результатов ультразвуковых исследований, подтверждалось и клиническими симптомами в виде периодически возникающих болей в правом подреберье, сопровождавшихся повышением температуры тела. Боли в животе, в основном, были связаны с погрешностью в питании. Кроме того, у части наблюдаемых больных выявлялся реактивный панкреатит, который у девочек 1-й группы отмечен чугь чаще (6,3%), чем у деггей 2-й группы (5,2%). При панкреатите наблюдались характерная локализация и иррадиация болей и повышение уровня амилазы в крови. Наиболее частой сопутствующей патологией была дискинезия желчевыводящих путей, которая по частоте не имела существенной разницы в группах наблюдения и сосгавилав 1-й группе24,3%, во 2-й- 22,1%.

Показатели общеклинических анализов крови у подавляющего большинства больных были в пределах нормы. Но у детей, больных эрозивным гастродуоденитом, несколько чаще выявлены изменения картины красной крови в виде умеренного снижения количества эритроцитов и анемии (15%). Кроме того, следует отметить, что у детей коренной национальности в 23% случаев отмечены умеренный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, После курса эрадикационной терапии у всех детей картина крови нормализовалась. Общий анализ мочи у всех наблюдаемых больных был в пределах нормы.

Установлено, что в диагностике хеликобактерной инфекции у детей в регионе Якутии существует ряд трудностей, о чем свидетельствует то, что только у 1/3 больных эрозивным гастродуоденитом этот диагноз был известен ранее. Среди них подавляющее большинство составили дети некоренной национальности (71,3%). Установлено, что анамнестические сведения были более полными у детей 2-й группы и практически отсутствовали у детей 1-й группы наблюдения.

Таким образом, можно констатировать, что дети коренной национальности были недостаточно обследованы из-за сложностей транспортной схемы республики, особенно это касалось детей, проживающих в отдаленных наслегах Приполярной и Заполярной зон республики. Кроме того, о поздней диагностике гастродуоденитов у детей свидетельствует и то, что более тяжелые формы болезни по характеру, распространенности и степени обсемененности H.pylori также зарегистрированы у данной категории детей.

Использованный нами алгоритм исследования показал, что в диагностике хронических заболеваний гастродуоденальной зоны первым этапом должна быть правильная оценка анамнестических данных и клинических проявлений заболевания, после которого следуют инструментальные методы исследования и методики экспресс-диагностики Н. pylori. Применение методов экспресс-диагностики оказалось необходимыми не только для диагностики Н. pylori, но и для контроля за эффективностью эрадикационной терапии.

Эффективность эрадикационной терапии оценивалась нами по вышеприведенным б критериям вне зависимости от примененной схемы лечения (тройная или квадротерапия), что было продиктовано тем, что выбор той или иной схемы лечения был осуществлен методом случайной выборки.

Анализ эффективности лечения показал, что у детей коренной национальности эрадикационная терапия оказывает более выраженный эффект, о чем свидетельствует значительное уменьшение числа жалоб у больных после курса лечения по сравнению с некоренными детьми (табл. 10).

Таблица 10

Динамика клинических проявлений заболевания у детей

Клинические симптомы 1-я группа, п=127 2-я группа, п=77

в абс. ч, и % в абс. ч. и %

до лечения после лечения до лечения после лечения

Боли в животе 127 (100%) 35 (27,5%) 77(100%) 21 (27,3%)

Отрыжка 96 (75,6%) 4(4,1%) 55 (71,4%) 5 (9%)

Тошиота 80 (62,9%) 3 (2,4%) * 48 (62,3%) 5 (6,5%)

Изжога 83 (65,3%) 15(11,8%) 47 (61%) 11 (14,3%)

Рвота 1 (0,8%) - - -

Снижение аппетита - - 1 (1,3%) -

Неустойчивый стул 13 (10,2%) - 13 (16,9%) 2 (2,6%)

Запоры 29 (22,8%) 2(1,5%) 13 (16,9%) 2 (2,6%)

Головные боли 23 (18,1%) - 10(13%) 1 (1,3%)

Утомляемость 15(11,8%) - 7 (9,1%) 2 (2,6%)

Установлено, что у подавляющего большинства больных после проведенного курса эрадикационной терапии произошло снижение частоты ведущих клинических симптомов - общего числа жалоб, болей в животе, отрыжки, головных болей. Значительно снизилось число жалоб на тошноту, неустойчивый стул и запоры.

Динамическое наблюдение позволило нам выявить некоторые особенности течения гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Н. pylori у детей в условиях Якутии в зависимости от их этнической принадлежности. Так, у детей коренной национальности наблюдается более бурное начало болезни, более многообразная симптоматика ее, а эрадикационная терапия оказывает более выраженный эффект, о чем свидетельствует значительное уменьшение жалоб у больных после курса лечения, по сравнению с детьми некоренной национальности.

Результаты лечения по данным ФГДС до и после эрадикации отражены в таблицах 11 и 12.

Таблица 11

Сравнительный анализ эндоскопических изменений у больных неэрозивным гастродуоденитом до и после лечения

Эндоскопические показатели 1-я группа, п=91 2-я группа, п=52

в абс. ч. и % в абс. ч. и %

до лечения после лечения до лечения поело лечения

Отек СО пищевода 39 (42,8%) 4 (4,4%) 43 (82,7%) 2 (3,8%)

р<0,01 р<0,01

Гиперемия СО пищевода 15 (16,5%) | - 7(13,4%) |-

р<0,01 р<0,01

Недостаточность кардии 11(12,1%) | 3(3,3%) 7(13,4%) I 1(1,9%)

р<0,05 р>0,1

Гастроэзофагальный рефлюкс 11(12,1%) | 3(3,3%) 5 (9,6%) | 1 (1,9%)

р<0,05 р>0,1

Отек СО желудка 82(90,1%) |21(23,1%) 50 (96,1%) | 13 (25%)

р<0,01 р<0,01

Очаговая гиперемия СО 81 (89%) I - 46 (88,5%) | 2 (3,8%)

р<0,01 р<0,01

Диффузная гиперемия СО 10(11%) |- 6(11,5%) |-

- р<0,01

Дуоденогастральный рефлюкс 34(37,3%) |12(13,2%) 20 (38,4%) | 3 (5,7%)

р<0,01 р<0,01

Отек СО 12-перст. кишки 45 (49,4%) | 5 (5,5%) 25 (48%) | 7 (13,4%)

р<0,01 р<0,01

Гиперемия СО 12-перст. кишки 49 (53,8%) | - 32 (61,5%) | 2 (3,8%)

р<0,01 р<0,01

Динамика эндоскопических изменений отличалась в сравниваемых группах: как при эрозивном, так и неэрозивном процессе у детей 1-й группы признаки воспаления в верхних отделах ЖКТ (пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке) значительно уменьшились после лечения, у детей 2-й группы чаще сохранялась некоторая степень воспалительных изменений.

Таблица 12

Сравнительный анализ эндоскопических изменений у больных эрозивным гастродуоденитом до и после лечения

Эндоскопические показатели 1-я группа, п=36 2-я группа, п=25

в абс. ч. и % в абс. ч. и %

до лечения после лечения до лечения после лечения

Отек СО пищевода 35 (97,2%) 6(16,6%) 23 (92%) 2 (8%)

р<0,01 р<0,01

Гиперемия СО пищевода 22 (61,1%) | 2 (5,5%) 16(64%) | 2 (8%)

р<0,01 р<0,01

Недостаточность кардии 26 (72,2%) | 2 (5,5%) 17 (68%) | 2 (8%)

р<0,01 р<0,01

Гастроэзофагальный рефлюкс 26 (72,2%) | 7 (19,4%) 19 (76%) | 2 (8%)

р<0,01 р<0,01

Отек СО желудка 35 (97,2%) | 12 (33,3%) 25(100%) | 5 (20%)

р<0,01 р<0,01

Очаговая гиперемия СО 6(16,7%) 1 3(8,3%) 11(44%) | 1 (4%)

р<0,01 р<0,01

Диффузная гиперемия СО 30 (83,3%) | 3 (8,3%) 14(56%) | 4 (16%)

р<0,01 р<0,05

Эрозии и язвы СО желудка 25 (69,4%) | 2 (5,5%) 10 (40%) | 1 (4%)

р<0,01 р<0,01

Дуоденогастральный рефлюкс 28 (77,7%) | 3 (8,3%) 21 (84%) | 1 (4%)

р<0,01 р<0,01

Отек СО 12-перст. кишки 36(100%) | 4(11,1%) 24 (96%) | 1 (4%)

р<0,01 р<0,01

Гиперемия СО 12-перст. кишки 36(100%) |0 24 (96%) | 1 (4%)

р<0,01. р<0,01

Эрозии и язвы СО 12-перст. кишки 11(30,6%) |0 15 (60%) | I (4%)

р<0,01 р<0,1

Показатели уреазной активности после проведения курса эрадикационной терапии в подавляющем большинстве случаев у детей были отрицательными, что составило 85,8% в 1-й и 89,6% во 2-й группах наблюдения (табл. 13). Сохранение различной степени уреазной активности после курса лечения наиболее часто отмечено у детей коренной национальности. Хотя, по результатам эндоскопических исследований, воспалительные и эрозивно-язвенные изменения наиболее чаще после лечения сохранялись у детей 2-й группы.

Таблица 13

Показатели уреазного теста с применением ХЕЛПИЛ-теста

Степень уреазной активности 1-я группа, п=127 2-я группа, п=77

в абс. ч. и % в абс, ч. и %

до лечения после лечения до лечения после лечения

1-я 58 (45,7%) 15(11,8%) 45 (58,4%) 7 (9%)

р<0,01 р<0,01

П-я 50(39,4%) | 3(2,4%) 24(31,1%) [ 1(1,3%)

р<0,01 р<0,01

Ш-я 19(14,9%) | 8(10,4%) |

р<0,01 р<0,01

ХЕЛИК-тест до лечения был положительным у 70 (55,1%) детей 1-й и 46 (59,7%) больных 2-й группы наблюдения, после лечения он сохранялся положительным соответственно у 16 (12,6%) и 9 (11,7%) больных. Средние показатели концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе после курса эрадикационной терапии существенно снизились (табл. 14).

Таблица 14

Динамика показателей ХЕЛИК-теста по уровню концентрации аммиака

Наименование патологии п М +м, в мг/мЗ Р

до лечения после лечения

Неэрозивный гастродуоденит 143 1,19+0,06 0,76+0,08 <0,005

р < 0,01

Эрозивный гастродуоденит 61 1,60+0,19 | 1,01+0,17 <0,05

р < 0,05

Значительный эффект от лечения по результатам ХЕЛИК-теста был отмечен у детей с неэрозивным гастродуоденитом. У них наблюдалось снижение концентрации аммиака с 1,19+0,06 до 0,76+0,08 (р<0,01), тогда как у детей с эрозивным гастродуоденитом она снизилась с 1,60+0,19 до 1,01+0,17 мг/мЗ (р<0,05).

Таблица 15

Динамика обсемененности Н. pylori по результатам цитологического исследования биоптата

Число микробных тел в поле зрения 1-я группа, п=127 2-я группа, п=77

абс.ч. и % абс.ч. и %

до лечения после лечения до лечения после лечения

до 20 56(44,1) 1 (0,8)* 39 (50,6) 1 (1,3)*

до 50 48 (37,8) 6 (4,7)* 28 (36,4) 2 (2,6)*

более 50 23 (18,1) 3 (2,4)* 10(13,0) 5 (6,5)*

* Разница достоверная по сравнению с показателями до лечения

Кроме того, установлено, что после курса эрадикационной терапии у всех больных отмечено достоверное уменьшение обсемененности Н. pylori слизистой оболочки желудка по данным цитологического исследования. Среди детей, у которых отмечено незначительное сохранение обсемененности желудка Н. pylori 10 (7,8%) человек составили дети 1 -й, 8 (10,3%) - 2-й группы (табл. 15).

По совокупности трех использованных тестов (уреазный, дыхательный и цитология) эрадикация Н. pylori была достигнута у 83 (65,3%) детей коренной и 52 (67,5%) некоренной национальности.

Для оценки отдаленных результатов эрадикационной терапии нами проведен анализ годового прироста весо-ростового показателя у каждого из наблюдавшихся детей. При этом были вычислены средние показатели прироста веса в кг, роста - в сантиметрах. Установлено, что несколько больший прирост показателя веса имели дети некоренной национальности по сравнению с якутами, соответственно 3,98+0,37 и 3,43+0,33 кг (р<0,05). Годовой прирост показателя роста не имел существенной разницы в группах наблюдения и составил в 1-й группе 3,59+0,38 см, во 2-й - 4,12+0,53 см.

Одним из критериев оценки эффективности эрадикационной терапии было снижение суммарной частоты рецидивов заболевания в последующие 2 года наблюдения. В 1-й группе детей нам удалось в течение указанного периода времени наблюдать за 74 больными, в 2-й — за 45 детьми. При этом выявлено, что обострения гастродуоденитов у детей были единичными. Так, в 1-й группе частота обострений заболевания в течение 2-х лет наблюдения после проведенного курса лечения снизилась с 2,3+0,4 раз в год до 0,3+0,1, во 2-й - с 1,8+0,3 до 0,5+0,1 после лечения (р>0,05). Приведенные цифры свидетельствуют о том, что проведенная эрадикационная терапия позволила значительно снизить частоту рецидивов гастродуоденитов у детей.

Для повышения эффективности терапии 15 детям 1-й и 15 больным 2-й группы в комплексе с эрадикационной терапией был назначен «Эпсорин». Целесообразность назначения этого препарата, изготовленного из пантов северного оленя, была продиктована обнаруженными нами у этих детей отклонениями иммунологического статуса. Признаки иммунологических дисфункций до назначения лечения были более выражены в группе детей коренной национальности (табл. 16). В этой группе, по сравнению со здоровыми детьми, был достоверно повышен уровень IgG, достоверно снижен уровень субпопуляций лимфоцитов CD3, CD16, CD20, а также соотношение CD4/CD8. О высокой эффективности такого лечения свидетельствует тот факт, что после проведения эрадикационной терапии в комплексе с «Эпсорином» все отмеченные отклонения иммунологического статуса были устранены.

Таблица 16

Показатели иммунного статуса детей до и после лечения

Показатели иммунитета 1-я группа, п=15 М+м 2-я группа, п=15 М+м Здоровые, п=15 М+м

до лечения после лечения до лечения после лечения

Ig А мг/мл 1,96+0,13 1,89+0,12 1,85+0,13 1,77+0,1 1,76+0,1

Ig М мг/мл 1,02+0,04 0,94+0,03 0,96+0,2 0,95±0,03 0,91+0,02

Ig G мг/мл 13,7+0,5* 13,3+0,38 12,9+0,16 12,5+0,24 12,0+0,38

CD3 % 49,3+1,3* 56,2+1,7 54,6+1,9 58,7±1,6 57,4+2,2

CD4 % 32,7+2,0 39,3+2,2 34,8+0,7 42,2+1,3 44,3+2,1

CD8 % 21,8+1,5 24,5+1,7 23,9+1,1 23,3+1,6 22,2+1,4

CD16 % 9,2+0,9* 11,7+1,1 12,3+1,5 13,4+1,7 13,2+1,0

CD20 % 9,9+1,0* 12,0+1,1 12,9+1,4 15,3±1,7 14,2+0,8

CD4/CD8 1,32+0,1* 1,54+0,06 1,43+0,08 1,73+0,04 2,0+0,06

* Разница достоверная по сравнению с показателями здоровых детей

Вышеуказанное позволяет констатировать, что изменения показателей иммунного статуса у якутов при гастродуоденитах, ассоциированных Н. pylori, были более выраженными по сравнению с показателями детей некоренной национальности и здоровых. Это может свидетельствовать о том, что постоянное проживание в условиях экстремального северного климата, особенности образа жизни и питания приводят к значительным изменениям иммунного статуса при наличии хеликобактерной инфекции. После курса эрадикационной терапии в комплексе с «Эпсорином» была достигнута нормализация показателей иммунитета. Применение «Эпсорина» в комплексном лечении гастродуоденитов у детей с проявлениями иммунного дефицита не вызвало развитие побочных реакций ни в одном случае.

Таким образом, гастродуоденальная патология, ассоциированная с инфекцией Н. pylori, в регионе Якутии имеет существенные отличия у детей коренной и некоренной национальности. Они касаются структуры патологии, которая характеризуется более глубоким поражением слизистой оболочки желудка у якутов и более выраженным поражением двенадцатиперстной кишки - у приезжих. Для детей коренной национальности свойственны более длительный анамнез болезни, большее многообразие клинических проявлений с доминированием диспепсических жалоб, большая частота и тяжесть сопутствующей патологии, паразитарных инвазий, дисфункций иммунитета. Изменения слизистой оболочки желудка у детей коренной национальности характеризуются большей степенью обсемененности Н.pylori, большей выраженностью воспалительных и дисрегенераторных изменений. Выявленные различия, возможно, обусловлены особенностями образа жизни и питания якутов, а также различиями в уровнях оказания медицинской помощи детям в

условиях города и отдаленных северных улусов. Использование тройной и квадротерапии для эрадикации Н. pylori позволяет достичь значительного клинического эффекта у больных, что проявляется уменьшением жалоб, положительной динамикой эндоскопических изменений, снижением показателя обсемененности Н. pylori. Эрадикация H.pylori позволяет улучшить годовой прирост весо-ростового показателя, существенно снижает частоту рецидивов заболевания. Применение в комплексе с эрадикационной терапией «Эпсорина» позволяет достичь у больных с нарушениями иммунологического статуса его нормализации.

Выводы

1. Распространенность инфекции Helicobacter pylori среди детей, вошедших в когорту, составила 62,2% у коренных и 37,8% у некоренных жителей Якутии. Структура гастродуоденальной патологии, ассоциированной с инфекцией H.pylori, имеет отличия у детей коренной и некоренной национальности Якутии: для первых свойственно преимущественное поражение слизистой оболочки желудка с развитием у 14,2% эрозий и 5,5% язв желудка, для вторых -преимущественное поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с развитием у 14,2% эрозий и у 5,2% дуоденальных язв.

2. Гастродуоденальная патология, ассоциированная с инфекцией H.pylori, у детей коренной национальности Якутии характеризуется, по сравнению с некоренной, большим многообразием клинических проявлений, большей выраженностью диспепсических расстройств, в то время как у детей некоренной национальности - преимущественно болевым язвенноподобным синдромом.

3. У детей коренной национальности чаще отмечены умеренная и высокая степень обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori, что соответствовало более высокой частоте выявления эрозивных и язвенных изменений в желудке.

4. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у коренных жителей Якутии характеризуются более выраженной воспалительной инфильтрацией, более частым, чем у некоренных детей, развитием кишечной метаплазии.

5. Использование тройной и квадротерапии для эрадикации H.pylori более эффективно в комплексе с «Эпсорином», который позволяет достичь нормализации нарушений иммунного статуса, отмеченных у детей коренной национальности.

Практические рекомендации

1. Высокая распространенность H.pylori у детей в регионе Якутии требует принятия мер по улучшению санитарно-гигиенических

мероприятий, которые должны стать важным элементом профилактики хронического гастрита и язвенной болезни.

2. Дня диагностики H.pylori у детей в регионе Якутии рекомендуется широкое применение методов экспресс-диагностики ХЕЛИК- и ХЕЛПИЛ-тестов.

3. При лечении эрозивных гастродуоденитов у детей в регионе Якутии рекомендуется включить в схему эрадикационной терапии иммуномодулятор «Эпсорин» с учетом наличия изменений в иммунном статусе детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Александрова С.Л. Гастроэнтерологическая патология у детей. Проблемы, эпидемиология / Барашкова Н.Н., Александрова С.Л., Илларионова М.П. // Сб. тезисов «Санкт-Петербург - Гастро-2001» 3-го Российского научного форума, - СПб, 2001, - С. 5.

2. Александрова С.Л. Патология верхнего отдела пищеварительного тракта / Барашкова Н.Н., Александрова С.Л., Илларионова М.П. // Сб. тезисов VIII Российско-японского медицинского симпозиума. - Каназава, 2001, - С. 145.

3. Александрова С.Л. Клинико-эндоскопическая характеристика детей с гастродуоденальным рефлюксом / Алексеева М.П., Барашкова Н.Н., Александрова С.Л. // Сб. тезисов 2-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», - Абакан, 2002, - С.56.

4. Александрова С.Л. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны у детей в условиях Якутии / Александрова С.Л., Барашкова Н.Н., Аргунов В.А. // Сб. тезисов 2-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», - Абакан, 2002, - С. 64.

5. Александрова С.Л. Helicobacter pylori при гастродуоденальной патологии у детей в условиях Якутии / Барашкова Н.Н., Александрова С.Л., Аргунов В.А., Илларионова М.П. // Сб. тезисов VII-го Конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее», - Москва, 2002, - С.68.

6. Александрова С.Л. Helicobacter pylori - ассоциированная гастроду-оденальная патология у детей в условиях Якутии / Александрова С.Л., Барашкова Н.Н., Аргунов В.А., Алексеева М.П.// Сб. тезисов Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», -Якутск, 2003, - С. 45.

7. Александрова С.Л. Эндоскопия в диагностике гастродуоденальной патологии у детей Якутии / Барашкова Н.Н., Александрова С.Л., Федорова Н.Н., Илларионова М.П., Аргунов В.А. // Сб. тезисов Х-го Российско-Японского медицинского симпозиума, - Якутск, 2003, - С.355.

8. Александрова С.Л. Патология верхнего отдела пищеварительного тракта у детей Якутии / Барашкова Н.Н., Александрова С.Л., Илларионова

М.П. // Дальневосточный медицинский журнал», 2004, - № 3, - С.43-47.

9. Александрова C.JI. Геликобактериоз у детей с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки / Александрова C.JL, Барашкова H.H.,

Корниенко Е.А., Аргунов В.А. // Сб. тезисов Республиканской научно-практической конференции «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера», - Якутск, 2006, - С. 11.

10. Александрова C.J1. Некоторые особенности клинического течения патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, ассоциированной HP у детей Якутии / Александрова C.JI., Барашкова H.H., Корниенко Е.А. // Сб. тезисов Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии», -Якутск, 2007, - С.10.

11. Александрова C.JI. Морфологические особенности гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Н. pylori у детей Якутии / Александрова C.J1., Барашкова H.H., Корниенко Е.А., Аргунов В.А. // «Якутский медицинский журнал», 2007,-№ 2(18), - С. 107.

12. Александрова C.JI. Эрадикационная терапия гастродуоденитов, ассоциированных с Н. pylori у детей республики Саха (Якутия) / Александрова C.JI., Корниенко Е.А., Барашкова H.H.// «Якутский медицинский журнал», 2007,-№ 2(18), - С. 109.

13. Александрова C.J1. Хеликобактериоз у детей в регионе Якутии. / Александрова СЛ.// «Якугский медицинский журнал», 2007,-№ 3 (19), - С.21-23.

р19? 40

2006146632

Подписано к печати 08.10.2007 г. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times. Печать трафаретная. Усл. печ, л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 242.

Отпечатано в ГНУ ЯНИИСХ РАСХН. г. Якутск, ул. Каландаришвили, 5 тел.: 36-40-76.

2006146632