Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности течения эпилепсии в возрастном аспекте

На правах рукописи

ЯКУНИНА Альбина Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

14.00.13 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург- 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Долгов Александр Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор Новикова Лилия Бореевна

Ведущее учреждение

Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2004 года в часов на заседании

диссертационного совета К 208.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава России» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседания диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава России».

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия является, одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний нервной системы. Риск возникновения эпилепсии значительно варьирует в зависимости от возраста. Пик заболеваемости эпилепсией приходится на детский и юношеский возраст (Гусев Е.И., 1994; Гехт А.Б. и соавт., 1999; Петрухин А.С., 2000, 2004; Трошин В.Д. и соавт., 2002; Зенков Л.Р., 2003; Гузеева В.И., Скоромец А.А., 2004; Hauser W.A., 1990, 1993, 1994, 2004; Sidenvall R. et al., 1993). После второго десятилетия жизни риск возникновения эпилепсии значительно снижается (Болдырев А.И., 1984; Громов СА, 1987; Карлов В.А., 1990; Бурд Г.С. и соавт., 1997, 1998; Гехт А.Б. и соавт., 1999, 2000; Luhdorf К. et al., 1987; Sander J. et al., 1990; Hauser W.A., Annegers J.T., 1993). Однако, в ряде случаев эпилептические припадки могут впервые возникать D пожилом и старческом возрасте, а также сохраняться до глубокой старости.

В последние десятилетия наметилась отчетливая тенденция к «постарению» населения большинства развитых стран, увеличению продолжительности трудоспособного периода жизни, поэтому проблема возникновения эпилептических припадков у взрослых и пожилых людей приобретает особое значение (Leppik I.E., Birnbaum A., 2002; Kramer G., 2003). Она включает в себя важнейшие аспекты геронтологии, эпилептологии и кардиоваскулярной патологии (Карлов В.А., 1990; Прохорова Э.С., 1981,1982,1983; Керимов А.Г., 1990; Гехт А.Б. и соавт., 1997,2000,2002,2004; Hauser WA, 1975,1991.1993,1995; Daniele О., 1989; Annegers J.F., 1995). Несмотря на активное изучение эпилептических припадков позднего возраста, в настоящий момент нет единого мнения относительно возрастных аспектов течения эпилепсии, не разработаны четкие критерии прогнозирования течения заболевания с возрастом.

По мере старения в организме происходят определенные нейродинамические и нейромедиаторные сдвиги, которые оказывают влияние на процесс эпилептогенеза. Поэтому изучение течения эпилептических припадков у пожилых способствует расширению представлений, о регуляционных и интегративных механизмах деятельности мозга.

Цель исследования. Изучить механизмы возникновения эпилептического синдрома, особенности и закономерности его протекания в пожилом возрасте.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности эпилепсии, возникающей в возрасте старше 30 лет.

2. Выявить общие закономерности течения эпилепсии с возрастом.

3. Определить связь течения эпилепсии в возрастном аспекте с механизмами старения организма.

4. Изучить роль конституционального типа в плане прогнозирования течения эпилепсии в возрастном аспекте.

Научная новизна. Впервые рассмотрены закономерности возникновения эпилептического синдрома у лиц пожилого и старческого возраста с учетом

церебральных механизмов и

| i>>W VWVyet;т

Представлен анализ возможных вариантов протекания эпилептических припадков в возрастном аспекте. Изучены некоторые вопросы эпидемиологии эпилептического синдрома в пожилом и старческом возрасте.

Полученные результаты способствует углублению и расширению представлении о патогенезе эпилептических припадков и возрастных аспектах эпилептогенеза.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволяют выявить закономерности возникновения и особенности протекания эпилептических припадков у лиц пожилого и старческого возраста, что должно учитываться при выборе тактики наблюдения и лечения этой категории больных. Выработаны критерии прогнозирования возникновения эпилептических припадков и течения заболевания у лиц старших возрастных групп.

Положения, выносимые на защиту.

1. С возрастом выявляется тенденция к урежению эпилептических припадков и облегчению их протекания. Это объясняется нейродинамическими и нейромедиаторными изменениями, развивающимися в процессе старения организма.

2. Эпилептические припадки сохраняются до старости, а также могут впервые возникнуть в пожилом возрасте у лиц с высоким уровнем катехоламинергнческой активности, чему соответствует эрготропный конституциональный тип и старение по этому типу.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования доложены на Областной научно-практической конференции «Эпилепсия.-Современные аспекты проблемы» (Самара, 2002), на У1 Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2003), на заседаниях Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (2003, 2004). По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ и 2 методических рекомендации.

Результаты исследования нашли применение в практике неврологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина и в работе Самарского областного противоэпилептического центра. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ, клиническими ординаторами, врачами-интернами, слушателями ФПК и практическими врачами.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 33 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 216 источников, из них 127 отечественных и 89 зарубежных авторов. Приложение содержит сведения о 140 больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа основана на наблюдении и комплексном исследовании 140 больных, страдающих эпилептическими припадками, которые проходили курсы лечения в Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн и в клинике неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Среди пациентов было 44 (31,4%) женщины и 96 (68,6%) мужчин. Преобладание мужчин в исследовании можно объяснить тем, что основная масса пациентов проходила лечение в Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн. Возраст больных к моменту обследования в стационаре колебался от 35 до 86 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту к моменту обследования

Пол Возраст мужчины женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

35-40 10 7,1 10 7,1 20 14,2

41-50 18 12,9 16 11,5 34 24,4'

51-60 16 11,4 8 5,7 24 17,1

61-70 5 3,6 3 2,1 8 ' 5,7

71-80 42 30,0 7 5,0 49 35,0

Старше 80 5 3,6 - - 5 3,6

Итого 96 68,6 44 31,4 140 100

Как видно из табл. 1, наибольшую группу составили больные 71-80 лет- 49 человек, несколько меньше больных в более «молодых» возрастных группах. Пациенты пожилого (61-75 года) и старческого (76-89 лет) возраста составили 62 человека (42,3%), долгожителей (старше 90 лет) в настоящем исследовании не было.

Учитывая преобладание в исследовании пациентов зрелого и пожилого возраста, было отмечено наличие большого количества сопутствующей неврологической и соматической патологии. У исследованных больных преобладали сосудистые нарушения, а среди них - кардиоваскулярная патология. Так, большой удельный вес составила ишемическая болезнь сердца - 55 человек (39,3%), артериальная гипертензия — 36 человек (25,7%), 7 человек (5,0%) перенесли инфаркт миокарда, причем двое из них - повторный. Кроме этого, исследуемые страдали ревматизмом, различными нарушениями сердечного ритма. Признаки атеросклероза мозговых артерий выявлялись у 65 пациентов (46,4%), 6 перенесли ишемические инсульты, уже страдая эпилептическими припадками. Кроме того, у 18 больных (12,9%) выявлялся атеросклероз артерий нижних конечностей, у 8 больных (5,7%) - сахарный диабет II типа (инсулшюнезависимый). Патология органов дыхания диагностировалась у 12

пациентов (8,6%), заболевания мочеполовой системы в виде хронического пиелонефрита, аденомы предстательной железы — у 26 больных (18,6%).

Все пациенты были разделены на 2 группы по возрасту возникновения эпилептических припадков. В первую группу были включены больные, у которых эпилептические припадки впервые появились в детском и молодом возрасте (до 30 лет), а затем повторялись в течение определенного периода времени или в течение всей последующей жизни. В эту группу вошло 45 человек. Во вторую группу были включены больные с так называемыми «поздними» припадками, то есть, с эпилептическими припадками, впервые возникшими в возрасте после 30 лет. Эту группу составили 95 пациентов. Распределение больных по группам и по возрасту возникновения заболевания представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по группам в зависимости от возраста возникновения заболевания

Возраст в годах Группы 35-40 41-50 51-60 61-70 71-80 старше 80 Всего

I группа 1 5 - 2 32 5 45

II группа 19 29 24 б 17 - 95

Вссго 20 34 24 8 49 5 140

В первой клинической группе обследованных доминировала симптоматическая форма эпилепсии - 82,2%. Причиной эпилептических припадков во всех этих наблюдениях была черепно-мозговая травма, что связано с преобладанием в этой группе участников Великой Отечественной войны и других боевых действий.

Во второй клинической группе симптоматическая эпилепсия также оказалась преобладающей — 68,4% наблюдений, причем наиболее частой причиной возникновения припадков была церебро-васкулярная патология.

Клиническое и неврологическое обследование проводили по общей схеме. Кроме того, определяли принадлежность каждого пациента к одному из конституциональных типов - трофотропному, сбалансированному, эрготропному. Всем больным было проведено дополнительное комплексное обследование: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, осмотр глазного дна, электроэнцефалографическое обследование. Большинству больных (60,7%) было проведено нейропсихологическое исследование, у 53,6% пациентов (преимущественно пожилого и старческого возраста) - ультразвуковое обследование сосудов брахиоцефального бассейна методом ультразвуковой допплерографии и цветного допплеровского картирования. Компьютерная и магнитно-резонансная томография была проведена у 60,7% пациентов.

Весь материал клинических исследований обработан методами статистики с использованием элементов основного вариационного и многофакторного анализа: кластерного и дискриминантного (Боровиков В.П., 2001). Анализ результатов

исследования и построение таблиц и диаграмм проводилось на персональном компьтере с использованием программ Microsoft Excel/XP и Statistica/W - 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

Длительность заболевания пациентов первой группы составила от 16 до 55 лет, причем в 34 (75,6%) случаях она была более 50 лет. Это позволило оценить динамику течения болезни в возрастном аспекте. В начале заболевания в структуре приступов было отмечено преобладание первично-генерализованных (75,6%) над парциальными (2,2%) и вторично--генерализованными (22,2%). На момент дебюта частота эпилептических припадков у большинства пациентов (55,6%) была высокой (более 4 в месяц), либо средней частоты (от 2-3 в месяц до 3-4 в год) - 35,6%. Урежение, а затем исчезновение эпилептических припадков с возрастом отмечено у 21 (46,7%) больного; значительная редукция приступов (более чем на 50% по сравнению с началом заболевания) обнаружена у 15 (33,3%) пациентов; отсутствие четкой положительной динамики в частоте приступов по мере старения отмечено у 9 (20,0%) человек. На рис. 1 представлена динамика различных клинических форм эпилептических припадков у исследованных больных с возрастом.

Рис. 1. Динамика частоты различных типов эпилептических припадков.

Как видно, отмечено урежение и полное прекращение, в первую очередь, генерализованных судорожных приступов, причем как первично-, так и вторично-генерализованных, при значительно более длительной сохранности парциальных припадков. Это обстоятельство позволяет считать более благоприятным прогноз заболевания у взрослых при наличии генерализованных форм эпилептических припадков, нежели при наличии парциальных припадков. Какой-либо зависимости динамики и длительности течения эпилепсии от частоты эпилептических припадков в начале заболевания нами отмечено не было.

У пациентов второй исследуемой группы дебют эпилепсии приходился на возраст старше 30 лет, и анамнез заболевания был значительно короче, у большинства пациентов составляя не более 2 лет. Поэтому отчетливо проследить динамику частоты эпилептических припадков по мере увеличения возраста не представлялось возможным. Однако, выявлялись некоторые особенности возникновения «поздних» эпилептических припадков. Дебют эпилепсии у пациентов этой группы приходился на более молодой возраст - от 30 до 60 лет -чаще (86,3%), чем на пожилой - после 60 лет (13,7%), а в старческом возрасте (более 75 лет) не было зарегистрировано ни одного случая возникновения зпилетических припадков (рис. 2). В начале заболевания в структуре приступов

было отмечено преобладание первично-генерализованных форм (33,7%) над парциальными (31,5%). и Вторичная генерализация парциальных припадков наблюдалась у 34,7% больных. Частота возникновения эпилептических припадков в начале заболевания была в подавляющем большинстве средней (от 2-3 в месяц до 3-4 в год) или редкой (1-2 раза в год): у 52,6% и 28,4% пациентов соответственно. На рис. 2 представлен возраст дебюта «поздних» эпилептических припадков.

Histogram- возраст дебюта

20 30 40 60 60 70 80

X <= Category Boundary

Рис. 2. Распределение больных по возрасту дебюта эпилепсии.

Таким образом, анализ наблюдений с «поздним» дебютом эпилепсии показал, что по мере увеличения возраста, особенно в пожилом и старческом возрасте, уменьшается количество заболевших. В случае возникновения болезни в зрелом возрасте частота эпилептических припадков значительно ниже, чем при «раннем» дебюте эпилепсии.

Выявленные закономерности течения эпилепсии с дебютом в молодом возрасте и особенности возникновения «поздних» эпилептических припадков позволили сделать заключение о том, что по мере увеличения возраста, а особенно в пожилом и старческом возрастных периодах, вероятность дебюта эпилепсии прогрессивно снижается. Имеется тенденция к облегчению протекания эпилептической болезни в виде регресса генерализованных форм приступов, а также урежения и исчезновения припадков. Эти закономерности, с нашей точки зрения, обусловлены не только длительно проводимыми лечебными мероприятиями, но и возрастными особенностями в виде развивающихся определенных нейродинамических и нейромедиаторных изменений.

При исследовании неврологического статуса у всех больных выявлялась общемозговая и очаговая симптоматика, характерная для перенесенных (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекция) и текущих (дисциркуляторная энцефалопатия) неврологических заболеваний.

Лабораторные данные и дополнительные методы исследования выявляли изменения, характерные для названной патологии той или иной степени выраженности. Так, результаты нейропсихологического исследования показали, что в более «молодой» группе страдающих эпилептическими припадками прослеживалась четкая связь между длительностью и характером течения болезни с одной стороны, и особенностями нейропсихологических изменений с другой. Очевидным является наличие и выраженность интеллектуально-мнестических нарушений преимущественно у больных, имеющих достаточную продолжительность заболевания и/или высокую частоту припадков. При нейропсихологическом исследовании пациентов пожилого и старческого возраста было выявлено, что нарушения высших психических функций преимущественно обусловлены текущей цереброваскулярной патологией (дисциркуляторной энцефалопатией), нежели эпилепсией. Это касалось нарушений памяти, праксиса, зрительного, зрительно-пространственного и слухового гнозиса. Изменения же эмоциональной сферы в большей степени коррелировали с длительностью эпилепсии, нежели с возрастными церебральными нарушениями. Негрубые изменения в виде снижения порога возникновения эмоционального ответа, увеличения амплитуды и некоторой инертности эмоциональных реакций выявлены у пациентов с многолетней стойкой ремиссией, либо при недлительном «эпилептическом» анамнезе. У больных с повторяющимися припадками отмечались изменения эмоционального реагирования в виде повышения амплитуды, силы и снижения подвижности эмоциональных реакций.

КТ и МРТ головного мозга являются наиболее информативными нейровизуализационными методами, позволяющими диагностировать структурную патологию мозга. Это исследование особенно важно в случае симптоматической эпилепсии, когда обнаруживаются кисты, посттравматические глиозные изменения, зоны энцефаломаляции. В наших наблюдениях очаговые изменения на КТ и МРТ выявлялись у 53,6% пациентов первой клинической группы и у 48,0% пациентов второй клинической группы, причем они были более характерными и выраженными у больных старшей возрастной категории. Признаки церебральной атрофии различной степени выраженности выявлены практически у всех пациентов, «перешагнувших» 60-летний рубеж. В более молодом возрасте церебральный атрофический процесс отмечался в 46,9% наблюдений, причем степень выраженности его была умеренной. По данным КТ и МРТ признаками церебральной атрофии являлись расширение желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств без симптомов внутричерепной гипертензии, уменьшение объема мозгового вещества.

С целью изучения возрастных особенностей и закономерностей изменений биоэлектрической активности мозга у 184 больных эпилепсией разных возрастных групп были проанализированы результаты электроэнцефалографии. В детском возрасте ЭЭГ характеризовалась выраженной дизритмией колебаний с преобладанием высокоамплитудных тета- и дельта-волн (V тип ЭЭГ по Жирмунской Е.А., 1972). Как правило, регистрировалась пароксизмальная активность. Выраженные изменения на ЭЭГ больных эпилепсией детского возраста можно объяснить «незрелостью» головного мозга, усугубленной

перинатальной патологией и неблагоприятным течением эпилепсии. Если тип течения заболевания благоприятный и удается добиться ремиссии, то отмечается постепенное снижение судорожной готовности и формирование ритмичной активности. У пациентов более старшего возраста (от 14 до 25 лет) с дебютом эпилепсии в пубертатном периоде наряду с выраженными изменениями эпилептического характера у ряда больных отмечались и неизмененные или незначительно измененные ЭЭГ.

В возрастной группе больных от 25 до 60 лет с преимущественно доброкачественным типом течения эпилепсии, характеризующимся дебютом после 20 лет, нечастыми, в основном генерализованными припадками, хорошим ответом на антиконвульсантную терапию и выходом в ремиссию, патологические изменения на ЭЭГ регистрировались редко. Так, пароксизмальная активность отмечалась лишь в 25,8% случаев и только при гипервентиляции. Среди больных с неблагоприятным течением эпилепсии с частыми приступами, в структуре которых преобладали парциальные, и медикаментозной резистентностью отмечено преобладание IV и V типов ЭЭГ (21,5%) с дизритмическими проявлениями и часто встречающейся пароксизмальной активностью.

У лиц пожилого и старческого возраста в 61,8% наблюдений регистрировалась ритмичная (I тип) ЭЭГ с характерным»для этого возраста снижением, амплитуды, колебаний альфа-ритма и общим снижением вольтажа колебаний, (Маньковский Н.Б. и соавт., 1983). Для всех наблюдений было отмечено отсутствие пароксизмальной активности. Грубонарушенной ЭЭГ (V типа) у лиц старшей возрастной категории выявлено не было. Таким образом, электроэнцефалографическое исследование, проводимое больным эпилепсией, позволяет выявить различные изменения биоэлектрической активности мозга, не только характерные для данного заболевания, но и коррелирующие с определенными возрастными закономерностями.

Возрастные закономерности возникновения и течения эпилепсии были рассмотрены также с позиций конституциональных особенностей больных. Поскольку в настоящее время описано более 100 классификаций конституции и биотипов человека (Скупченко В.В., Милюдин Е.С., 1995), в основу которых положены морфологические, физиологические, эмбриологические, гистологические, нервно-психические и другие критерии, в нашем исследовании мы пользовались универсальной (обобщенной) классификацией, основанной на подразделении объектов по внешним морфометрическим признакам и клиническим проявлениям на три основные категории, обозначая их как «эрготропный», «трофотропный» и «сбалансированный» типы. Такой подход представляется оправданным, так как наиболее часто используемые конституциональные классификации имеют принципиально общие черты в пределах основных типов: астенический, гиперстенический и нормостенический (Черноруцкий М.В., 1927); долихоморфный, брахиморфный и мезоморфный (Шевкуненко В.Н., Гесилевич A.M., 1926); микроспланхнический, мегаспланхнический и "идеальный" виды (Виола, 1955); фазический (эрготропный), тонический (трофотропный) и сбалансированный типы

(Скупченко В.В., 1995).

Конституциональный тип определялся по морфометрическим (рост, телосложение, пропорции тела, величина реберного угла), клиническим (уровень артериального давления, особенности неврологической симптоматики, вегетативный статус) признакам и типу темперамента.

Таким образом, все пациенты были распределены по совокупности соматических конституциональных признаков и клинических проявлений на три основные группы: относящиеся преимущественно к эрготропному конституциональному типу - 49 (35,0%); относящиеся преимущественно к трофотропному типу - 26 (18,6%); относящиеся к сбалансированному конституциональному типу — 65 (46,4).

Эмпирическое определение конституционального типа было проверено математическим путем с помощью кластерного и дискриминантного анализа (Dixon W. J., Massey F. J., 1983), который показал информативность всех взятых нами признаков, за исключением уровня артериального давления. Выявлено, что признаки, принятые за основу определения конституционального типа, имеют информативность в следующем порядке по убывающей: пропорции тела, рост, реберный угол, темперамент, неврологические проявления, вегетативные проявления, телосложение. Были получены дискриминантные. модели, позволяющие проводить идентификацию конституционального типа для любого отдельного пациента, в том числе и не входящего в исследуемую группу.

Оценивалась конституциональная принадлежность пациентов в двух основных клинических группах. По совокупности морфометрических, соматических и неврологических проявлений из первой клинической группы можно было отнести преимущественно к сбалансированному конституциональному типу 24 больных, трофотропная (тоническая) конституция выявлялась у 14 пациентов, эрготропная (фазическая) конституция - в 7 наблюдениях. Отмечена четкая разница в количестве «крайних» конституциональных типов - трофотропного и эрготропного. Преобладание в 2 раза больных с трофотропным конституциональным типом над больными с эрготропным конституциональным типом в группе с общей тенденцией к урежению и исчезновению эпилептических припадков позволяет предположить, что трофотропный тип является более благоприятным при прогнозировании течения эпилепсии в возрастном аспекте, нежели эрготропный. Возможно, данное обстоятельство может быть обусловлено относительным преобладанием ГАБА-эргической (тормозной) системы у пациентов трофотропного типа, что способствует постепенному снижению судорожной готовности мозга.

Среди пациентов второй клинической группы были выявлены другие закономерности. К преимущественно эрготропному конституциональному типу были отнесены 42 больных, к сбалансированному типу - 41 больной, к преимущественно трофотропному типу - 12 больных. Подобное распределение пациентов по конституциональным типам позволяет говорить о преобладании в этой группе больных эрготропного и сбалансированного конституциональных типов. При рассмотрении «крайних» типов конституции выявляется четкое преобладание эрготропного типа над трофотропным, что позволяет предположить

большую склонность к возникновению эпилептических припадков в позднем возрасте у пациентов с эрготропным конституциональным типом. Данный тип предусматривает преимущественное снижение активности тормозной (ГАБА-эргической) системы и относительное преобладание возбуждающей (дофаминергической) системы моторно-вегетативной регуляции, что способствует облегчению возникновения эпилептических припадков. В этой группе отдельно была рассмотрена конституциональная принадлежность 13 больных с дебютом эпилепсии в пожилом возрасте (после 60 лет). Оказалось, что по совокупности морфометрических, соматических и неврологических признаков всех пациентов этой группы можно было отнести к преимущественно эрготропному типу конституции. Не исключено, что именно это обстоятельство обусловливает возможность возникновения и повторения эпилептических припадков у этой категории больных пожилого и старческого возраста. Таким образом, была выявлена связь между конституциональным типом и течением эпилепсии в возрастном аспекте, а также связь между типом конституции и предрасположенностью к возникновению припадков в пожилом возрасте.

Выявленные клинические и конституциональные особенности у больных эпилепсией различных возрастных групп позволили перейти к созданию математической модели прогнозирования возникновения и течения эпилепсии. Для этого была сформирована группа из 68 человек, страдающих эпилепсией более 5 лет, из которых у 21 (30,9%) пациента заболевание на момент обследования находилось в стадии ремиссии, а у 57 (69,1%) пациентов припадки продолжались. В целях установления наиболее общих групповых закономерностей был применен кластерный анализ с дивизивной методикой (Dixon W. J., Massey F. J., 1983). Перед проведением кластерного анализа частоту эпилептических припадков нормировали, приняв исходный уровень у каждого пациента за 100%, а дальше относительно него оценивали интенсивность изменения количества приступов. Методом кластерного анализа эта группа пациентов поделена на 5 кластеров (рис. 3).

уровень 3

Рис. 3. График динамики интенсивности эпилептических припадков по кластерам.

Проведенный кластерный анализ показал, что у 53 (77,9%) человек из данной группы прослежена положительная динамика в возрастном течении эпилепсии, что подтверждается редукцией припадков на 50-100% с момента дебюта. В целом по всей группе наблюдалось снижение частоты приступов в среднем с 53 до 11 эпизодов в год (Тег = 3,99 р < 0,001 при ёГ = 67). Эта закономерность позволяет говорить о том, что по мере увеличения возраста, особенно в пожилом и старческом возрасте, эпилептические припадки постепенно урежаются и исчезают.

Влияние типа эпилептических припадков на характер заболевания было проверено методом сравнения распределения переменных «тип припадка в начале заболевания» и «тип припадка на момент обследования», для чего использовался критерий конкорданции Кендалла Z, значение которого составило 5,39 при р<0,001, где были выявлены высоко достоверные различия. Таким образом, методы статистической обработки еще раз подтвердили, что положительная динамика в течении эпилепсии связана, в первую очередь, с редукцией и исчезновением первично-генерализованных припадков, а также исчезновением вторичной генерализации при парциальных припадках. Изолированные парциальные припадки стойко, присутствуют в структуре заболевания и редуцируются значительно хуже по сравнению. генерализованными. Прямой: зависимости динамики течения эпилепсии от абсолютного числа припадков на-момент дебюта заболевания не выявлено, поэтому прогностическим критерием : можно считать тип эпилептических припадков, а не их частоту на момент дебюта.

Оценка конституционального типа пациентов по кластерам выявила определенные закономерности в частоте встречаемости «крайних» (эрготропного и трофотропного) типов.

Типы конституции: 1-трофотропный 2-сбалансированный 3-эрготролный

« » .. > II»

«Л»СТ«Р 1И ДИЧИЧ * 1П1Л1|) ПЩЩИ1»И| 1

расч ТИП

Рис. 4. Распределение больных с различными типами конституции по кластерам.

Как представлено на рис. 4, в кластерах 1,2,3 с благоприятным течением эпилепсии есть больные всех трех конституциональных типов, однако обнаружено некоторое преобладание пациентов с трофотропным конституциональным типом. В кластерах 4 и 5 с менее благоприятным типом течения заболевания отмечалось достоверное преобладание эрготропного конституционального типа. Таким образом, проведенные исследования показывают, и это подтверждается математическим анализом, что частота эпилептических припадков с увеличением возраста остается достаточно стабильной и они сохраняются до пожилого возраста у пациентов эрготропного конституционального типа.

На последнем этапе проводился анализ связи конституционального типа и типа течения заболевания в зависимости от возраста дебюта эпилепсии. Для этого пациенты были отнесены к одной из 3 групп в зависимости от возраста дебюта эпилепсии. Первая возрастная группа - дебют эпилепсии до 29 лет (дебют в молодом возрасте); вторая возрастная группа - дебют эпилепсии с 30 до 59 лет (дебют в среднем возрасте); третья возрастная группа - дебют в возрасте старше 60 лет (дебют в пожилом возрасте).

Методом поэтапной однофакторной проходки (однофакторный дисперсионный анализ, модуль ППП «Statistica» one-way ANOVA) было доказано, что влияние на течение эпилепсии возраста дебюта и конституционального типа высокодостоверно (F-критерий Фишера- для возрастной группы =9,66 при р < 0,001; F для конституционального типа - 4,2 при р = 0,019), что видно из табл. 3.

Таблица 3

Влияние на течение эпилепсии возраста дебюта и конституционального типа

Показатели SS (дисперси Я) Степени свободы MS (стандартное отклонение) F (критерий Фишера) Р (ошибка)

Возрастные группы 18,5 2 9,3 9,7 <0,001

Расчетный тип конституции 8,1 2 4,0 4,2 0,019

Ошибка на неконтролируемые факторы 61,4 64 0,96

Результаты дисперсионного анализа позволили обосновать дальнейшие расчеты регрессионного анализа, устанавливающего характер влияния. Для этого был применен графический метод ППП 8ш181!са 6.0, в частности, полиномиальная квадратическая регрессия. Полученные данные представлены в виде цветного трехмерного графика (рис. 4), в котором статистически приемлемыми являются величины с критерием Б (факторная нагрузка), равным или большим 0,6.

Оказалось, что в случае дебюта эпилепсии, приходящегося на молодой возраст (до 30 лет), достоверные отличия между количеством больных различных конституциональных типов отсутствуют. При дебюте, приходящемся на средний возраст (30-59 лет), прослеживается четкое преобладание эрготропного и сбалансированного конституционального типов. В случае дебюта эпилепсии в пожилом возрасте (старше 60 лет) отмечено статистически достоверное влияние единственного конституционального типа - эрготропного.

Рис. 4. Связь расчетного типа конституции и дебюта эпилепсии в различных

возрастных группах.

Таким образом, было подтверждено, что у больных эпилепсией по мере увеличения возраста и старения имеется тенденция к уменьшению количества эпилептических припадков, облегчается их протекание, изменяется структура припадков в виде исчезновения генерализованных форм. Это может быть обусловлено тем, что с возрастом возникает снижение активности катехоламинергической системы регуляции и развивается относительное преобладание влияний тормозной холинергической системы, что снижает возможность возникновения эпилептического припадка. Эпилептические припадки сохраняются, либо возникают впервые в пожилом и старческом возрасте у лиц, сохранивших высокий уровень катехоламинергической активности.

выводы

1.'Эпилепсия, впервые возникающая в возрасте старше 30 лет, обычно носит симптоматический характер. Основным этиологическим фактором «поздних» эпилептических припадков является цереброваскулярная патология.

Дебют эпилепсии позднего возраста чаще наблюдается до 60 лет, значительно реже - в пожилом и старческом возрасте. Эпилептические припадки в этом возрасте, как правило, имеют невысокую частоту, что позволяет говорить об относительно доброкачественном течении заболевания.

2. Анализ течения эпилепсии в возрастном аспекте показывает, что с возрастом имеется четкая тенденция к облегчению протекания эпилепсии в виде уменьшения частоты приступов и их полного прекращения. Редукция приступов связана, в первую очередь, с генерализованными формами припадков.

3. Положительной динамике течения эпилепсии с постепенным урежением и прекращением припадков с возрастом способствуют изменения нейродинамики, связанные с процессами старения организма, приводящие к снижению уровня возбуждающих катехоламинергических влияний и относительному преобладанию тормозных холинсргических механизмов регуляции.

4. Имеется определенная связь конституционального типа и течения эпилепсии. Трофотропный (тонический) конституциональный тип с относительным преобладанием ГАБА-эргической системы (а также вариант старения по этому типу) является более благоприятным при прогнозировании течения эпилепсии, поскольку способствует постепенному снижению судорожной готовности мозга с увеличением возраста.

5. Предрасположенность к возникновению эпилептических припадков в пожилом возрасте более выражена у лиц с эрготропным конституциональным типом. При варианте старения организма с преимущественным снижением активности тормозной холинсргнческой системы, чему соответствует эрготропный конституциональный тип, возможность появления впервые в жизни и повторения эпилептических припадков может сохраняться до старости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При возникновении эпилептических припадков впервые в жизни в возрасте старше 30 лет необходимо тщательное обследование пациента с использованием магнитно-резонансной томографии головного мозга для исключения симптоматического характера припадков. Наиболее частым этиологическим фактором возникновения «поздних» эпилептических припадков у лиц пожилого возраста является цереброваскулярная патология.

При определении лечебной тактики у больного эпилепсией необходимо учитывать особенности возрастного течения заболевания. При трофотропном конституциональном типе и варианте старения организма по этому типу происходит постепенное снижение частоты припадков и возможно полное их прекращение, что требует своевременной соответствующей коррекции терапии.

У лиц эрготропиого конституционального типа и при варианте старения организма по этому типу эпилептические припадки могут продолжаться до старости. В этом случае сохраняется возможность возникновения эпилептических припадков впервые в жизни в пожилом возрасте. Это обстоятельство также необходимо учитывать при определении тактики ведения и лечения пациента, пожилого возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейродинамические закономерности и возрастные особенности эпилептогеиеза // Материалы конференции «Актуальные вопросы современной неврологии». - Саратов, 1997. - С. 106-107 (соавт. В.В. Скупченко, И.Е. Повереннова, В.А. Калинин).

2. Течение эписиндрома в пожилом возрасте. //Сборник научных работ III Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов. -Самара, 1997. - С.257-260 (соавт. И.Е. Повереннова).

3. Возрастная нейродинамика и лечение эпилепсии. // Материалы научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения эпилепсии». - Смоленск, 1997. - С.20 (соавт. В.В. Скупченко, И.Е. Повереннова,

B.А. Калинин).

4. Возрастная нейродинамика и церебральный атрофический процесс. / //Сборник тезисов и статен 1 Российского съезда геронтологов и гериатров. -Самара, 1999. - С. 485 (соавт. В.В. Скупченко, И.Е. Повереннова, Т.В. Ульянова, СВ. Елизарова).

5. Особенности течения эпилептического синдрома у пожилых. //Сборник статей 4 Самарской конференции неврологов и нейрохирургов. - Самара, 1999. -

C. 145-147.

6. Особенности течения эпилептического синдрома в пожилом возрасте. //Сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2000». - Самара, 2000. - С. 167.

7. Эпилептический синдром в возрастном, аспекте. //Сборник тезисов докладов международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки». - Самара, 2000. — С. 86.

8. Клинико-электроэнцефалографические особенности течения эпилепсии в возрастном аспекте. //Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. — Казань, 2001. - С. 405 (соавт. И.Е. Повереннова, Г.Н. Алексеев, А.Н. Любимов,

B.А. Калинин, А.В. Повереинов).

9. Возрастные особенности эпилептогенеза. //Сборник тезисов докладов конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2001». - Самара, 2001. -

C. 229

10. К вопросу о патогенезе эпилептических припадков в пожилом возрасте. //Сборник статей V Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов. - Самара, 2001. — С.98-100.

11. Клинико-электрофизиологические особенности эпилептических припадков в пожилом возрасте. //Сборник статей научно-практической конференции «Эпилепсия. Современные аспекты проблемы». - Самара, 2002. — С.43-45.

12. Эпилептические припадки при дисциркуляторной энцефалопатии.,// Сборник трудов межобластной научно-практической конференции. — Орск, 2002. -С. 89-91.

13. Эпилептические припадки в пожилом возрасте: семиология приступов и дифференциальная диагностика //Сборник научных работ VI Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов. — Самара, 2003. — С. 84-87.

14. Катамнез больных посттравматической эпилепсией. //Материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, коитртеррористических операций. — Екатеринбург, 2003. — С. 120-122 (соавт. И.Е. Повереннова).

15. Клиника, диагностика, вопросы патогенеза, медикаментозное и хирургическое лечение генерализованных эпилептических припадков. //Методические рекомендации. - Самара, 2003. - 18 с (соавт. И.Е. Повереннова, Г.Н. Алексеев, В.А. Калинин, А.В. Поверенное).

1 6. Организация консультативно-диагностического противоэпилептического центра как направление совершенствования специализированной помощи населению. // Методические рекомендации. - Самара, 2004. - 27 с (соавт. И.Е. Повереннова, В.В. Повереннова, В.А. Калинин, Л.Б. Темина, И.С. Кордонская).

Подписано в печать 10.09.2004 г. Заказ №3854 . Тираж 150 экз. Объем 2,5 п.л. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная.

Отпечатано в ООО НПФ «РАКС». г.Самара, ул.Молодогвардейская, 194. Тел. 421-421

Лицензия Серии ПД № 7-0214 от 31.10.2001 г.

W165 1 t

Актуальность проблемы. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний нервной системы. Риск возникновения эпилепсии значительно варьирует в зависимости от возраста. Пик заболеваемости эпилепсией приходится на детский и юношеский возраст (Гусев Е.И., 1994; Гехт А.Б. и соавт., 1999; Петрухин A.C., 2000, 2004; Трошин В.Д. и соавт., 2002; Зенков JI.P., 2003; Гузеева В.И., Скоромец A.A., 2004; Hauser W.A., 1990, 1993, 1994, 2004; Sidenvall R. et al., 1993). После второго десятилетия жизни риск возникновения эпилепсии значительно снижается (Болдырев А.И., 1984; Громов С.А., 1987; Карлов В.А., 1990; Бурд Г.С. и соавт., 1997, 1998; Гехт А.Б. и соавт., 1999, 2000; Luhdorf К. et al., 1987; Sander J. et al., 1990; Hauser W.A., Annegers J.T., 1993). Однако, в ряде случаев эпилептические припадки сохраняются у больных до пожилого возраста, а также могут впервые возникать в пожилом и старческом возрасте.

В последние десятилетия наметилась отчетливая тенденция к «постарению» населения большинства развитых стран, увеличению продолжительности трудоспособного периода жизни, поэтому проблема возникновения эпилептических припадков у взрослых и пожилых людей приобретает особое значение (Leppik I.E., Birnbaum А., 2002; Kramer G., 2003). Она включает в себя важнейшие аспекты геронтологии, эпилептологии и кардиоваскулярной патологии (Карлов В. А., 1990; Прохорова Э.С., 1981,1982,1983; Керимов А.Г., 1990; Гехт А.Б. и соавт., 1997, 2000, 2002, 2004; Hauser W.A., 1975,1991,1993,1995; Daniele О., 1989; Annegers J.F., 1995). Несмотря на активное изучение эпилептических припадков позднего возраста, в настоящий момент нет единого мнения насчет возрастных аспектов течения эпилепсии, не разработаны четкие критерии прогнозирования течения заболевания.

По мере старения в организме происходят определенные нейродинамические и нейромедиаторные сдвиги, которые оказывают влияние на процесс эпилептогенеза. Поэтому изучение течения эпилептических припадков у пожилых способствует расширению представлений о регуляционных и интегративных механизмах деятельности мозга.

Цель исследования. Изучить механизмы возникновения эпилептического синдрома, особенности и закономерности его протекания в пожилом возрасте.

Основные задачи исследования:

1. Изучить особенности эпилепсии, возникающей в возрасте старше 30 лет.

2. Выявить общие закономерности течения эпилепсии с возрастом.

3. Определить связь течения эпилепсии в возрастном аспекте с механизмами старения организма.

4. Изучить роль конституционального типа в плане прогнозирования течения эпилепсии в возрастном аспекте.

Положения, выносимые на защиту:

1. С возрастом выявляется тенденция к урежению эпилептических припадков и облегчению их протекания. Это объясняется нейродинамическими и нейромедиаторными изменениями, развивающимися в процессе старения организма.

2. Эпилептические припадки сохраняются до старости, а также могут впервые возникнуть в пожилом возрасте у лиц с высоким уровнем катехоламинергической активности, чему соответствует эрготропный конституциональный тип и старение по этому типу.

Научная новизна исследования. Впервые рассмотрены закономерности возникновения эпилептического синдрома у лиц пожилого и старческого возраста с учетом возрастных нейродинамических и нейромедиаторных регуляторных механизмов и их изменений, развивающихся с возрастом, что способствует углублению и расширению представлений о патогенезе эпилептических припадков и возрастных аспектах эпилептогенеза. Представлен анализ возможных вариантов протекания эпилептических припадков в возрастном аспекте и дано обоснование его закономерностей.

Произведен эпидемиологический анализ эпилептического синдрома в пожилом и старческом возрасте.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволяют выявить закономерности возникновения и особенности протекания эпилептических припадков у лиц пожилого и старческого возраста, что должно учитываться при выборе тактики наблюдения и лечения этой категории больных. Выработаны критерии прогнозирования возникновения эпилептических припадков и течения заболевания у лиц старших возрастных групп.

Внедрение в практику. Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета. Результаты исследования нашли применение в практике неврологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина и в работе Самарского областного противоэпилептического центра. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ, клиническими ординаторами, врачами-интернами, слушателями ФПК и практическими врачами.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Областной научно-практической конференции «Эпилепсия. Современные аспекты проблемы» (Самара, 2002), на У1 Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2003), на заседаниях Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (2003, 2004). По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ и 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения и выводов. Иллюстрации включают 11 таблиц и 33 рисунка. Указатель литературы содержит 216 источников, из них 127

ВЫВОДЫ

1. Эпилепсия, впервые возникающая в возрасте старше 30 лет, обычно носит симптоматический характер. Основным этиологическим фактором «поздних» припадков является цереброваскулярная патология.

Дебют эпилепсии позднего возраста чаще наблюдается до 60 лет, значительно реже - в пожилом и старческом возрасте. Эпилептические припадки в этом возрасте, как правило, имеют невысокую частоту, что позволяет говорить об относительно Доброкачественном течении заболевания.

2. Анализ течения эпилепсии в возрастном аспекте показывает, что с возрастом имеется четкая тенденция к облегчению протекания эпилепсии в виде уменьшения частоты приступов и их полного прекращения. Редукция приступов связана, в первую очередь, с генерализованными формами припадков.

3. Положительной динамике течения эпилепсии с постепенным урежением и прекращением припадков с возрастом способствуют изменения нейродинамики, связанные с процессами старения организма, приводящие к снижению уровня возбуждающих катехоламинергических влияний и относительному преобладанию тормозных холинергических механизмов регуляции.

4. Имеется определенная связь конституционального типа и течения эпилепсии. Трофотропный конституциональный тип с относительным преобладанием ГАБА-эргической системы (а также вариант старения по этому типу) является более благоприятным при прогнозировании течения эпилепсии, поскольку способствует постепенному снижению судорожной готовности мозга с увеличением возраста.

5. Предрасположенность к возникновению эпилептических припадков в пожилом возрасте более выражена у лиц с эрготропным конституциональным типом. При варианте старения организма с преимущественным снижением активности тормозной холинергической системы, чему соответствует эрготропный конституциональный тип, возможность появления впервые в жизни и повторения эпилептических припадков может сохраняться старости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При возникновении эпилептических припадков впервые в жизни в возрасте старше 30 лет необходимо тщательное обследование пациента с использованием магнитно-резонансной томографии головного мозга для исключения симптоматического характера припадков. Наиболее частым этиологическим фактором возникновения «поздних» эпилептических припадков у лиц пожилого возраста является цереброваскулярная патология.

При определении лечебной тактики у больного эпилепсией необходимо учитывать особенности возрастного течения заболевания. При трофотропном конституциональном типе и варианте старения организма по этому типу происходит постепенное снижение частоты припадков и возможно полное их прекращение, что требует своевременной соответствующей коррекции терапии.

У лиц эрготропного конституционального типа и при варианте старения организма по этому типу эпилептические припадки могут продолжаться до старости. В этом случае сохраняется возможность возникновения эпилептических припадков впервые в жизни в пожилом возрасте. Это обстоятельство также необходимо учитывать при определении тактики ведения и лечения пациента пожилого возраста.

137