Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения, диагностики и лечения пептических пораженийй пищевода при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ км. И.!1. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 616.329-002-036-072.7-08: :616.34-007.43-031:611.26

ЛЕЩЕНКО Валентина Ивановна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕЛТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПИЩЕВОДА ПРИ АКСИАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

14.00.05 - гнугренняе болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992

Работа выполнена в Московской иедицикской академии им. И.М. Сеченова

Научный консультант: доктор кедицкнсгаис наук, профессор А.Л. ГРЕБЕНЕВ

Официальные оппоненты:

л о,пор медицинских наук, профессор В.М. УСПЕНСКИЙ доктор медицинских наук, доцент В.Д. ВОДОЛАГИН

Ведущая организация: Московский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится " •• " июня 1992 г. в 13 часов на заседании специализированного Совета Д 074.05.03 при Московской медицинской академии их. И.М. Сеченова ( Москва, П9881, Б.Пироговская ул., д. 2/6 ).

Автореферат разослан 1992 г.

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке института ( Зубовская пл., д. I ).

Учёный секретарь специализированного Согега, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Т.В. РЯБОВА

>'■ t' СЫПЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

о, ■■

'Актуальность проблемы. В настоящее гремя гргаи ллдезедкого отверстия диафрагмы закшают одно из ведущих мест среди гастроэнтерологической патологии, наряду о холециститом и яззенной болезнью ( В.Х. Василенко, А.Л. Гребсиев, 1978 ). Наиболее ряслростраяёнкта! среди них являются аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ( АГПОД ), которые, по данный различнпх йЕторов ( З.Б. Антонович, 1987; В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, 1978; А.Ф. Черноусоз с соавт.» 1981 и др. ), составляют 75-59,3% зсех грнх лшцеводкого отверстия диафрагмы. При АГПОД, вследствие нарушения замыкателлной функции кардни и создания условий для возникновения яелудочно-пи-щеводного рефлшеа ( ГОР ), наиболее часто ( 57-33$ ) возникают пеп-тические поражения пищевода ( Э.Н. Ванцян о соавт., 1985;зоЪаиЪ , 1985 и др. ).

Рефлюкс-эзофагит < РЗ ), в свое очередь, является причиной развития таких серьёзных ( а порой, и угрожавших жизни пациента ) осложнений таких как:перфорация язвы лшцевола, анемии ( как результат явного или оккультного кровотечения пищеводного ), пептическая стриктура пищевода, малигнизация воспалительно-склеротического процесса а др. ( В.Х. Василенко, ¿.Л. Гребенев, 1973; Э.Н. Ванцяп о соавт., 1985; (¿.Б. Скворцов, В.В. Шишкин, 1990; Д.И, Таиулеви-чюте, A.M. Витенас, 1986 и др. ). Тклёлое течение РЭ, нередко, мовет приводить к длительной и стойкой инвалидязации лвдей трудоспособного возраста ( В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, 1978; s» J. Speohler, 1989 ). В 5-13$ случаев у больных РЭ выявляют "пищевод" Баррета ( ПБ ) (A.J. ишъмгв 0 еоавт, 1989; g.a. Hothey с соавт., 1986; J> Speohier с соавт., 1983 ), при котором в 5-10$ случаев развивается аденокарцннома пищевода ( Haggit о соавт., 1988; J.B. Oliye о соавт., 1985; Zwae 0 соавг., 1986 я др. ).

Сохраняет актуальнозть поиск новых методов диагностики, поз-волгчоцкх повысить возможности обследования больных с пептическшш порзгвкияии пицевода, так как остаётся высокой частота ( от 32,1% до 7ч,б зависимости от локализации процесса ) ошибок при диагностике злокачественна новообразований пищевода, особенно при икфалырагй5ко-сгеяозйрувдем росте опухоли и при дсдслизистой локализации новообразования ( МЛ. Ходяаев, 1588; А,И. Кузьмин с соавт., 1590 и др. ).

Ванным аспектом данной проблемы является малая эффективность общепринятой медикаментозной терапии у больных с тяжёлым течением РЭ { З.Л. Александрова с соавт., 1990; Юодвалькис П.С., 1990 ), что обусловлено сочетание« нескольких патогенетических механизмов, вызваыгах возникновение данной патология.

Еышеназвакиое обусловливает актуальность дальнейшего изучения патогенетических механизмов пептических поражений пищевода и АГПОД, совершенствование ыетодоз их диагностики и консервативного лечения.

Цель и задачи исследования. Целью работы было улучшение ранней диагностики и лечения пептических поражений пищевода при АГПОД. В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучение особенностей течения РЭ у больных о АГПОД в зависимости от типа грыхи, возраста пациентов, а также при сочетании данной патологии с ретроградным пролапсом слизистой оболочки ьелудка в пищевод ( РЛСЕвП ) и дуоденогастралышм рефлюксон

( ДГР ).

2. .Уточнение роли ряда гасгролнгестинальнкх гормонов ( суммарного имыунореактивяого гастрина, глюкагона, сонатостатина и вазоак-тивного кииечного пояипептвда ) в патогенеза двигательных нарушений пищевода и нижнего пищеводного сфинктера ( ШС ) и развитии пептических поражений пщсвода у пациентов с АГПОД.

3. Изучение диагностических возиохностей эндоскопического ультразвукового исследования ( ЭУЗИ ) пищевода у больных с поражениями пищевода.

Клиническая оценка эффективности новых противоязвенных препаратов ( блокаторов Н2-рецепюров, иесгнодейсгвующях одтопротемороз ) в комплексной терапии пептических поражений пищевода при ЛИОД.

5. Клинико-функциональная оценка эффекта сочетания ыедикаиечтсзяой терапии с гипербарической оксигекацией ( ГБС ) у больных о эро-зивно-язвенным РЭ при ЛГПОД.

6. Изучение особенностей течения и лечения РЭ у больных с ЛГПОД при наличии ПБ.

Научная новизна. По результатам работы впервые выявлены я описаны особенности течения РЗ у больных в зависимости от типа ЛГПОД. Проведен анализ патогенетических механизмов и особенностей течении РЭ у лиц молодого возраста. Впервые изучено функциональное состояние пищевода и НПО у больных РЭ при сочетании АГПОД с ДГР и влияние на эти показатели изученных нами гастроинтестинальнкх гормонов. Впервые изучена роль вазоактивного кишечного полипептида ( ШП ) в патогенезе пептических поранений пищевода-и сделана попытка объяснить выявленное наии сшшение его базального уровня з сыворотке крови у.Сольных о АГПОД. Проведен корреляционный анализ между базаль-ньаш. уровнями в сыворотке крови гастрина о одной стороны,тлюкагона, соматостатина и ВИП с другой; неаду исследованными горнонаци и кис-лотопродуцирувдей функцией аелудка, а также между данными гормонами и показателями функционального состояния пищевода и НПО у больных с паптйческиия поранениями пищевода различной степени тяяести при АГПОД. Разработаны показания и противопоказания для проведевия ЭУОй пищевода у болышх с эрозивно-язвенаым РЭ, установлена нецелесообразность использования данного метода в диагностика язв пищевода« сделаны попытки изучить возможности ЭУЗИ в ранн^л доклиническом

- 1т -

выявлении стенозирущего процесса пащзвода.

Впервые оценен эффект внутрипшцезодного капельного введения ДЕ-НОДа у больных с зрэзнг.чо-язвелньши пелтическвии поражениями пкцзвода и проведено сравнение эффективности в комплексной терапии данной патологии блокаторов ^-рецепторов грех поколений. Изучено влияние ГБО в комплексной терапии эрозизно-язвенных поражений тщезодь у бельках с АГПОД на функциональное состояние пищевода и МО, а гекже сграо'оганьг резины ГБО для данной патологии.

Практическая значимость работы; разработаны показания и противопоказания к проведений ЭУ31! шщсвода у Сольных с лептическики поражениями пицззода, обоснованы показания для больных с тякёлыи РЭ к назначению Н^-блокаторов, иестнодействувщих цитопротекторов ( сукральфат к коллоидный субцитра! висмута ) с подборой оптимальных доз и способов введения препарата, отработаны реяшн ГБО Сольный зрозкзко-язвгнкда РЗ, обоснованы особенности лечения РЭ при сочетании его о другими патологическими состояниями, уточнена тактика гедекия к лечения РЭ при наличии ПБ.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты лечения внедрены в практику пропедевтической терапевтической клиники УМА им. И.г'. Сеченова и цеаклинической гипербаряческоЯ лаборатории КМА им* И.Ц. Сеченова.

Основные нолояр.дип, выносимые на зациту:

1. СуцестЕуот связь метду тпкееты> течения РЭ и полой пациентов, длительностью проявлений заболевания, степенью наруиения заш-кательной функции кардии, которая обусловлена типом АГПОД.

2. Достоверное снижение базального уровня ВИП в сыворотке крови

у больных с тяжёлый течением РЭ может быть обусловлено длительным существованием АГПОД.и может способствовать усугублению тягости пептического поражения слизистой оболочки пищевода.

3. У больных с АГПОД отсутствует морфологический субстрат для выявленной гагч у этих больных тенденции к снижению базального

уровня сывороточного гострина, но существует пряная корреляционная

связь иеяду базалышми уровня, эд в крови гастрина ¡1 ЕЛ П.

У пациентов с АГП0Д,но зависимо от тядести РЭ, не установлено " влияния изученных гастроинтестипальных гормоноз на кислотообразующую функцию желудка, которая существенно не отличается от таковой у здоровых,

5. Дуоденогастральнкй рефлюкс является патогенным фактором для яйцевода, несмотря на то, что при сочетании его с исследуемой патологией установлено'достоверное снижение кислотной продукции и не отмечено при этом влияние на функциональное состояние пищевода

и НПС.

6. РПСЯзП у больных с АГПОД чаще наблюдается у больных с РЭ, особенно при сочетании АГПОД и РЭ с воспалительно изменённой слизисто! оболочкой яелудка. Наличие РПСЖвП изменяет характер клинических проявлений РЭ.

7. ЭУЗИ пищевода является перспективный методом пргашзненцой дифференциальной диагностики воспалительно-склеротических и инфильт-ративяо-злокачественных изменений стенки пищевода, данный метод высокоинформативан при диагностике подслизистых образований пищевода и неэффективен з дифференциальной-диагностике эрозивных и поверхностных язвенных дефектов стенки пищевода. •

8. В комплексную консервативную терапию больных с тяяёльш, часто рецидивирующим течением РЭ целесообразно включать местнодействукь-щие цитолротекторы, ГБО, а в ряде случаев блокаторы Н2-рецеп-тороз.

9. РЭ при наличии ПЕ имеет тенденцию к более тяжёлому, упорному и часто рецидивирующему течению. Лечение РЭ при наличии ПБ имеет

свои особенности. Эти пациент нуждаются в постоянной поддер-киващей лекарственной терапии и актиапоа дгнаиичоском наблюдении.

Апробация работы. Материалы диссертации долоквны на научно-

- б -

-практической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней I лечебного факультета !Ш им. ИЛ!. Сеченова 5 марта 1992 года. По материалам диссертации опубликовано II печатных работ.

Объём и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 230 страницах и включает введение, обзор литературы, методы исследования, клиническую характеристику больных, 4 главы собственных наблюдений, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 14 клиническими примерами. Ьибплюграфический указатель содержит 187 отечественных и 216 зарубежных источников.

Методы исследования. Обследование больных было комплексное, обязательной его частью, помимо тщательного расспроса и осмотра пациентов, били обцеклинические и лабораторные методы исследования.

Зссм пациентам проведено последовательное полипозиционное рентгенологическое исследование пицевода, гелудка и двенадцатиперстной юшки врачоа-рентгенологом пропедевтической терапевтической клиники И.П. Иалофиевской.

У 142 пациентов проведено обычное эндоскопическое исследование совместно с врачок-зндоскопистом иежклинического эндоскопического • отделения ММА им. К,М. Сеченова К.Н. Коньковым.

Гистологическое исследование биоятагов проводилось на кафедре патологической анатомии ММА им. И.Н. Сеченова канд.мед,наук И.В. Поповой.

ЗУЗИ пищевода проведено 18 пациентам в меаклшшческом эндоскопическом отделении 1$А им. И.М. Сеченова совместно с врачом-эвдос-копистои Ю.А. Разливахиныд и специалистом по улиразвуковой диагностике сг.н.с. лаборатории гастроэнтерологических исследований НИЧ прр кафедре пропедевтика внутренних болезней I лечебного факультета ША им. И.Ц. Сеченова к.м.н. С.Г. Бурковым.

В проблемной научно-исследовательской лаборатории биохимии тканевых гормонов КМА им. И.М. Сеченова совместно с к.м.н. Е.П.

Гителем у kZ больных определена базальная концентрация а снворотхи крови суммарного г.ымунореакгизног-о гастрина, у 32 чзлозск ~ глэча-гона, у 23 - соматостатика, у 39 - ВИП.

У 8 пациентов с АГПОД изучали количество С- и Д-клегок в I :/лГ биоптатов из верхней трети желудка по задней стенке, пклсршеского отдела аелудка по задней стенке и луковицы двенадцатиперстной кишки. Морфологическое и иммуломорфологическое исследование биоптагоз знпол-нено ст.н.с. клиники гастроэнтерологии ЦНИЛ Ш КЗ СССР х.м.н. И.В. Зверковым.

Исследование кислотопродуцкрущей функции желудка проводили з

лаборатории клинической химии биологических жидкостей UMA им. И.а. Сеченова-<у 107 пацпенгов.

57 больным с целью определения тонуса НПО и изменений двигательной активности пищевода совместно со ст.н.с. P.P. Бектазвой проведена ззофаготонокимография, которую осуществляли СаллоноккмограЗя-ческим способом.

Полученные результата обработаны статистически с использованием критерия Т Сгьюдента и корреляционного анализа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика большие, результаты исследования и их обоувдение.

Обследовано 14-7 пациентов ( мужчин - 82, женщин - 65 ) с АГПОД. У подавляющего большинства обследованных больных ( 75,57» ), согласно классификации В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева / 1978 /, АГПОД была нефиксированной кардиальной ( НКГПОД ), у остальных { 24,5$ ) пациентов она была фиксированной кардиофундалыюй ( ФКФГГ.ОД ).

РЭ выявлен у 118 больных о АГПОД, что составило 80,3%. При этом эндоскопическая картина катарального ээофэ:.-та ( I сг. ) била у 31 пациента, эрозивного ( II ст. •)• - у 58' паияентов, эрозивно-

-яззенного ( III er. ) - у 29 человек, соответственно 26,3$, 49,1$ и 2'4,6?5. У 29 человек из 147 с АГПОД на ыонент обследования не выявлено эндоскопических признзков эзофагита ( 0 от. ).

Более половины больних с АГПОД ( 55,) и РЭ ( 58,5$ ) составили иукчини. Прослеживается связь иевду тяжестью РЭ и полой пациентов. Та::, в группах эрозивным и эрозквно-язвенным РЭ иукчин было почти в 2 раза больше, чей гендан. Катаральные изменения слизистой оболочки пищевода и отсутствие их в 1,2 раза чаще наблюдали у хенда;. Мохно полагать, что более тяжёлое течение РЭ у иужчив, нередко, связано с выполняемый ими тяжелый физический трудоы, занятием спортои, курением, злоупотреблением алкоголен. Эти факторы играют немаловажную роль как в возникновении , так и в усугублении течения РЭ„

?2,&% больных с АГПОД были в возрасте старые 40 лет. Однако в 10,5$ случаев грыау выявляли у пациентов до 30-летаего возраста.

Суцестзует зависимость пеклу длительностью проявлений заболевания и тякестыо РЭ. У пациентов с эрозивно-язвеннии рефлюкс-эзофа-гитом длительность проявлений недостаточности кардии была в средней в 2,3 раза больше, чем при катаральной РЭ.

Почти у половины наших больных о длительностью проявлений недостаточности кардии евкые 20 лет аксиальная грыжа была ФКФГПОД, что позволяет почти в 50% случаев, только на основании тщательно собранного анамнеза заболевания, заподозрить у больного данный тип АГПОД. Из 16 больных с АГПОД моложе 30 лет, длительность проявлений недостаточности кардии которых была в средней 5,1 - 0,8 лет, у 15 человек грыха была НКГПОД.

Из таблицы fe I видно, что у больных с АГПОД прослеживается связь между тяжестью пелгических поражений пищевода и степенью нарушения заиыкательной функции кардии. Кроие того, у больных с. АГПОД наблюдается снижение силы перистальтических сокращений в средней и нияной третях пищевода, по сравнению со здоровыми. Но, в от-

личие от тонуса НПС, эта величина менее динамична и выраненное её снияение происходит лишь у пациентов с эрозивио-язЕенным РЭ, что, по-видимому, отражает глубину поражения стенки пищевода воспалительно-склеротическим процессом.

ТАБЛИЦА К? I. Основные показатели эзофаготонокимограмш у больных о АГПОД в зависимости от тяжести пептического зиофэ-гита ( X = ).

^ч^показатель груп^\ пы обсле-\^ дуемых лиц Р ехр в им рт.ст. в ми рт.ст. Ан Н/3 в ми А°/з в мм

с АГПОД в целом ( п = 45 ) 7,200 £ 0,683 10.722 £ 0,846 15.368 £ 1,048 15,300 £ 1,125 .

без рефлпке-эзо-фагита ( п = 10 ) 9,800 £ 1,375 12,700 £ 1,728 16,400 £ 1,933 16,400 £ 1,533

с рефлЕжс-ээофа-гигом ( п = Зэ ) 6,457 * 0^750 10,157 ~ 0,961 15,065 £ 1,240- 14,976 £ 1,345

катаральный РЗ . ( в - 13 ) 8,423 £ 1,303 13,000 £ 1,904 16.785 £ 2,172 ' 17,554 £ 2,789

эрозивный РЭ ( п = 17 ) 5,833 ± 1,014 9,147 1,055 15,625 £ 1,760 14,813 £ 1,503

зрозивно-яз ве нный РЭ ( п « 5 ) 2,500 £ 0,387 6,200 ± 1,497 " 8,600 £ 1,715 8,800 £ . 1.715

контрольная группа ( п = 1.5 } 13.600 £' 1,190 24,500 £ 1,800 47,300 £ 2,510 52,680 £ 1,700

Пря ФКФГПОД тонус НПС в 2,6 раза был нике, чем при НКГПОД, несколько снижена была при этой и амплитуда перистальтических сокращений Таким образом, у больных- с ФКФГПОД на фоне снижения клиренса ( способность. пищевода к очищении ) имеется оптимальные условия для возникновения патологического ШР ( выраженное снияепие тонуса НПС ). Отчасти этим можно объяснить го, что при ФКФГПОД в 2 раза чав^е, чем при НКГПОД, выявляли эрозивные и эрозивно-яэвенныв изменения ели-

зкстс;'. оболочки пицевода.

Кроне того, нами установлено, что у больных с ФКФГПОД, по сравнению с пациентами с НКГПОД, в 4 раза чаще наблюдается нарушение углеьсдного и в 2 раза чаще - хирового обмена. Что, как из-веетно, способствует более тяжёлому течению РЭ. Поэтому при лечении таких пациентов необходимы тщательная коррекция сахарного диабета и мероприятия, направленные на снижение кассы тела.

Тшг.ёлое течение РЭ у больных с СКФГПОД приводит к возрастани» частоты его сслозненвй. Так, пептическув стриктуру нижней трети пищевода при этой типе аксиальной гршеи иы наблюдали в II раз чаще,1

полипы пищевода - s б раз чаще, оккультное пищеводное кровотечение -

- в 2 раза чаде, чей при НКГПОД. Пенетрация язвы пищевода ( I наблюдение ) и явное пищеводное кровотечение били только у пациентов

с ФКФГПОД. Б связи с этим, больные с данным типом АГПОД нукдаются в более тщательной динамическом наблюдении.

Тяжесть РЭ и его осложнения обусловливают особенности клинической картины заболевания при различных типах АГПОД. При ФКФГПОД больные в 2 раза чаще предъявляют аалобы на дисфагию, в 1,7 раза -

- на Соли за грудиной, чем пациенты с НКГПОД. При этом, изкога была сюштокои в равной степени характерным для обеих групп. Однако при ФКФГПОД она в 2,5 раза чаще, чем при НКГПОД, сопутствовала болям за грудиной.

Помлой возраст ( свыше 50 лег ) большинства ( 88,9% ) пациентов с ФКФГПОД обусловливал высокую частоту сочетания ор с ишеиичес-кой болезнью сердца ( 41,755 ). Это . важно учитывать при назначении-ободедозания и лечения пациентов.

У лиц молодого возраста, несмотря на небольшуо длительность заболевания, тонус НПС и амплитуда перистальтических сокращений были достоверно ниже по сравнение со здоровыми, но выие, чем у :

пациентов с ФКФГПОД, длительность заболевания которых Сила в 4 раза больпе. То есть, мояно полагать, что в ходе течения заболевания происходит усугубление уже имеющихся нарушений шпечной сократимости пищевода. Двигательные нарушения пищевода у пациентов з возрасте до 30 лет носили функциональный характер я были представлены во зсе:--наблюдениях эзофагоспазыом. Последний, согласно наши данным, в 43,7% случаев являлся причиной возникновения болей за грудиной у лиц молодого возраста. Это указывает на целесообразность включения в комплексную медикаментозную терапию у молодых пациентов с АГПОД препаратов, нормализующих двигательную активность пищевода.

РЭ у больных молодого возраста мы наблюдала несколько чаще, чем в целом по группе больных с АГПОД ( 87,5% против 00,3% ). Зозможно, это связано с большими физическими нагрузками и нерациональным

питанием в этой возрасте, а такае с'высокой частотой ( 62,5% ) выявления у них эндоскопических признаков гастродуоденита. Последний ' позволяет обменить частую аалобу ( 87,5% ) пациентов этого возраста на боли в эпигастрии, нередко, "голодного" характера. Следует отметить, что в данной грушм у больных преобладали катаральные ( 37,5% ) и эрозивные ( 43,8% ) изменения слизистой оболочки пщевода. Это, вероятно! связано о небольшой длительностью заболевания, менее выражении сиияеЕиеы мшечной сократимости пищевода и отсутствием заболеваний, ведущих к развитии ангиотрофяческих наруиений.

У 1/3 больных с АГПОД пы регистрировали РЛСЯвП. Причём, у больных о эндоскопическими признаками РЭ диагносцировали его в 1,4 раза чадз, чем у пациентов с отсутствие« таковых. Нами не выявлено связи недду наличием РПСЗвП и типом аксиальной грыни, длительностью течения РЭ, а также - характерен и частотой двигательных нарушений пищевода и,двенадцатипзрехной кивки (предполагают, чте

последние играют роль в возникновении РПСКвП ). Зато, у 81,3% Оог ---

них с сочетанием АГЯОД и РЛСЖвП ш обнаружили воспалительные изменения слизистой оболочки желудка. По-видимоиу, у больных с АГПОД на фоне, снияения давления в области НПС при наличии воспалительного отёка слизистой оболочки гелудка и дистального отдела пищевода создаются оптиуальные условия для возникновения РПСЕвП. Больные с данвым сочетанием в 2 раза чаще, чем в целой по группе пациентов с АГПОД, предъявляли жалобы на ощущение "кош" и сдавления за грудиной, а имевпапся у них дисфагия носила преходящий характер и не была связана с наличием пептической стриктуры.

Полученные нами данные позволяют считать ДГР патогенным фактором для пищевода. Так как при наличии ДГР у пациентов несколько возрастала частота пептического поражения пищевода ( 85,1% ) по сравнению с группой в целой ( 80,3$ ), а изяога носила более стойкий и упорный характер. Повышенной чувствительностью слизистой оболочки пищевода к принеси желчи в рефлексной содержимом иокно объяснить возрастание у этих больных в 1,3 раза частоты дискинезии пищевода, представленной в большинстве случаев эаофагоспазиои, и, следовательно, частых жалоб ка боли за грудиной. В связи с этим, установление ДГР у больных с АГПОД делает целесообразным включение в коиплекс лекарственных средств препаратов, адсорбирующих аелчные

кислоты и нормализующих двигательные нарушения пищеварительного тракта.

Изучая роль регуляторннх пепгидов в выявленных у наших пациентов двигательных нарушениях тела пищевода и НПС, а также в регуляции кислотообразования, мы установили, что у больных с АГПОД и РЭ достоверно снижен базальный уровень сывороточного ВЙП. Кроие того, мы отметили у них тенденцию к снижению в периферической крови базалъной концентрации гастрина и повышению - глюкагона, а также установили, что бааальный уровень сывороточного соматоотатина существенно не отличался от такового у вдоровых~{ си, таб. № 2 ).

ТАБЛИЦА N>2.' Средние базалыше уровни исследованных гастрсинтес-тинальных гормонов в сыворотке крови у больных с АГПОД в зависимости от степени тяжести пешгических поражений пищевода ( X -Ю ).

гормон дуемые групшг-~^_ гастрин в нг/л глпкагсн в нг/л соматоста-ти;г в нг/л зип в нг/л

больные с АГПОД 64,414 2 4,037 Л = 42 75,171 ± 10 037 н = 32 26,074 ± 5,2.13 п » 23 19,191 ± 3,034 П а 39

больные с РЭ ( вся группа ) 62,704 * 4,285 и = 37 79,718 -11,172 п = 28 26.928 -6,688 п = 18 17.898 ± 3,090 П а 31

I ( лёгкого течения ) 68,889 ± 10 245 п = 10 89,072 ± 21,606 п = 8 25.675 ± 8,920 п » 8 25.068 ± 5,804 П я II

/ •• 11 ( тяжелого течения ) 60.433 4 4,648 я = 27 75,977 * 13,305 п = 20 28,060 4 8,202 п - 10 13,950 ± 3,489 п = 20

контрольная группа 60.310 ± 7,680 п в 34 72,280 1 3,310 п а 22 26.300 ±. 3,840 п — 34 26,200 * 2,490 п ® 34

Известно, что гаотриа повышает тонус НПО, а глюкагои, сомато-статин и ВИЛ - понижают. Однако в наших наблюдениях только для гастряиа л глвкагона установлено наличие корреляционных связей о тонусом НПС и статистически значимы они были линь при тяжёлом течении РЭ. Нами на обнаружено влияния изученных гастрояятестинальньсс гормонов на силу перистальтических сокращений пищевода.

У больных с А1И0Д ш не выявила существенной разницы в иоличест-зэ (¡- я Д-клеток в зяанях аелудка и двенадцатиперстной кии ют по сравнению со здорозши. Однако установили наличие прямой корреляционной связи мевду базальными концентрациями в сыворотке крова гастряна и ВИЛ. Последний, как известно, выделяется при раздражении блуадащего нерва. Кроме того, некоторые исследователи указывают на воамоянув связь ВЙП о гастраном. Наши данные подтверждают

згу гипотезу. Возножто, постоянное к длительное раздражение ветвей

вагуса при "скольжении" грнза! через пищеводное отверстие диафрагмы лгслег приаодагь а "истечения" клеток, продуцирующих БИЛ, и, как результат, гнповипемкл.

В связи с тем, что наиболее выраженное снижение базальной концентраций РЖ б сыворотке крови было у наших больных при тяжёлом течении РЗ, мокко думать о его участии в возникновении шш усугублении септических яораг.екй! яйцевода, поскольку известна его роль в регуляции тонуса сосудов.

Мы не выявили влияние изученных гормонов на кислотообразующую функцию келудка у больных с АГВДд. Хотя, согласно данным литература, сое они участвуют в регуляции кислотообразсвання. В нашх наблюдениях кислотообразующая функция желудка существенно не отличалась от таковой у здоровых. И, только, у больных с ДГР она была достоверно снижена. Однако это сЕихешсе киологообразсзания не сопровождалось изменением тонуса НПО н сышгятуда перистальтических сокращений.

Кал:: вссдековагаш пскьаали, что ЭУЗИ пгцевода является церспек-тивныы методой цриглайнскноЕ дифференциальной диагностики воспали-тельпо-склеротичзсялх и 2к{.Ельтратквно-ало:с?леотвенных изменений его стеккв. Ь'л устсаозклк, что при воспалЕге.'.ь::о-ск^ерогпчсс;:ом пора-гении стойки ппщоведа зоэраогаот тоянвна слззногого, подслиеистого или мнебчвого слоев его, но при этш не происходит нарушения архитектоники слоев, в отличие от злокачественного процесса, ультразвуковая картина которого подробно описана в литературе.

Кроме того, ЭУЗИ пищевода оказалось высокоикзориативйш методом диагностики подслиэистых образований пищевода. Поскольку оно даёт возмоашооть чётко определить локализацию образования по отношению к стенке пищевода, уточнить размеры и структуру новообразования, а также наличие или отсутствие прорастания в окружающие ткани. _

При эхосиангровании стенки пищевода, согласно наиим данным,

поверхностные язвенные дефекты не определяются. Поэтому не следует применять- ЭУЗИ в дифференциальной диагностике эрозивных и язвенных поражений стенки пищевода.

У ряда больных с эрозивно-язпеангел РЭ при ЭУЗИ стенки пищевода ш ецявшм утолщение и вовыпенпе плотности собственной шгшечнсй оболочки в дистальном отделе пиоевода. В х.ослодуицом у одного из этих больных в данной области разккакъ пеяткческая стриктура. Поэтому целесообразно продолжить изучение возмохнозтей данного метода в-раннем доклиническом выявлении признаков пептического с те позирующего процесса. Это позволит не только уточнить прогноз заболевания на более ранних стадиях, но и проводить коррекцию терглиа у этих бальных.

Клинико-эндоскопическая оценка комплексной терашм больных с тялЗ-„там, часто рецидивирующим течением РЭ с включеняе?л блокаторов Ид-рецепторов показала, что данный комплекс в большинстве случаев не имеет г.реимуцеств а заживлении эрозявно-язвешшх дефектов слизистой оболочки пищевода, по сравнении с традиционной терапией. Однако у пациентов с резко повышенным кислотообразованием, при сочетания РЭ с дуоденальной язвой я при неэффективности другой терапии целесообразно включать в лекарственный комплекс Н^-блскатсры, отдавая предпочтение препаратам группы ранигадпна. Препараты этой грушш оказались более эффективными по сравнению с препаратами групи цюгетяди-на и фамотидина, как в заживлении эроззвно-язвешшх поранений слизистой оболочки пищевода ( 90,9$, 83,3« и 62,соответственно ),■ так и в повыизнии частоты и скорости купирования клинических проявлений РЭ. Так, при лечении препаратами группы ранатидина в течение первой недели перестали предъявлять жалобы 91,7? больных, препаратами группы фамотидина - 6С# больных и 42,9$ пациентов, получавших препараты группы циметидина. Следует отметить, что включение в кош- ' лекснув терапию ¡^-блокаторов существенно повышает и ускоряет часто-

ту ликвидация клинических проявлений РЭ по сравнению с традиционной терапией. Только к концу 3-4 недель леченая становится сопоставим клинический эффект этих двух схем лечения.

Согласно нашим данным, в 33,3$ случаев приём Н2-блокаторов не предотвращает рецидив заболевания во время лечения и обострение при этом на сопровождается клиническим ухудшением. Поэтому объективным критерием эффективности терапии у больных, получавших данный лекарственный комплекс, является только эндоскопическое исследование.

Наа опыт лечения больных с тяжёлым рецидивирующим течением эро-аивно-язвенного РЭ блокаторами ¡^-рецепторов подтверждает необходим иость длительного приёма поддергивающей ночной дозы препарата в последующем. Это, хотя и не предотвращает рецидив заболевания, делает его менее шраяекнкм.

Более выракенноо клиническое и эндоскопическое улучшение, по сравнению с описанный выше комплексом и с традиционной терапией ( см, таблицу й 3 ), отмечено наш при кдаченш в комплексную терапию РЭ местнодействуших цлтопротекторов - сукральфата и ДЕ-ЙОЛа. Причём лечебный аффект данного комплекса не зависел от типа желудочной секреции. -

ТАБЛИЦА К'З. Эффективность терапии РЭ в зависимости от комплекса применяемых препаратов по даянии видоскопического исследования в %.

лечение результат традиционная терапия + ал-сукрал п » II традиционная терапия п = 10 традиционная терапия + Но--блокато^ы й

отличный результат 36,3 10,0 ■18,2

хороший результат 9,1 20,0 18,2

удовлетворительный результат 27,3 50,0 27,3

и еудовлетворит ель-кыа результат 27,3 20,0 36,3

Местнодействувщае цитопротекторы у больных РЭ рационально применять в вида инсталляций водной взвеси. ДЕ-КОЛ из-за его неприятных органолелтяческих свойств .целесообразно вводить вяугриппдвлод-но капельно через тонкий зонд. Такой способ введения препарата, благодаря длительному воздействии nenocpe.roо на псрат.йннуо слизистую оболочку пищевода, позволил в "СЙ случаев добиться эндоскопического улучшения .уже через две неде-та лечения. Применяя алзукрал,

'не отметили его преимуществ у больных с ДГР, по сравнению с па-!цйентает., .не кмевпшш; последнего.

Как показали наши результаты, при вклечении в комплексную терапию эрозивного и эрозивно-язвенного пепгического эзофапита ГБО на 205? возрастает частота затмения пептических поражений., хотя я ;не происходит ускорения сроков заживления. При этом положительный лечебный эффект не связан с нормализацией двигательной функции тела пищевода и НПС. Более того, даае при отсутствии положительной эндоскопической динамки, лечение, Еключавгаее ГБО, субъективно больные воспринимали кап более эффективное, благодаря значительному ■улучшению общего самочувствия,, особенно при наличии у них психовегетативных нарушений.

Мы не установил;! стимулирующего действия ГБО ¡на кислотообразующую функцию желудка. Это., вероятно, связано с адекватно подобранной медикаментозной терапией.

Наши данные позволяют считать, что -ведущая роль в купировании клинических симптомов РЭ при данном лечебном комплексе принадлежит медикаментозным средствам. Так, в наших наблюдениях у больных <с :ГБО и без него полупены аналогичные результаты к и такие же сроки. 'Поэтому ГБО у больных с РЭ при АГПОД следует назначать только в дополнение к противоязвенным медикаментозным средствам.

В наших наблюдениях частота выявления "пищевода" Баррета у больных с АГПОД несколько выше ( 9,5$ ), чем приводят в литературе

( 3-555 ). Поскольку пациенты с ГШ имели большую длительность проявлений недостаточности кардии ( в среднем 19,1 - 3,3 лет ) можно полагать, чго цилиндроклеточная метаплазия эпителия пищевода развилась у них в ответ на постоянное раздражение слизистой оболочки ли-щшэда желудочным содержимым при ег*> рефшоксе. Но нельзя исключить и врождённый характер данной патологии, потому чго у большинства больных с АГШД и ГЭ,даже при длительном течении заболевания, не у.даётся выявить цилиндрический эпителий в пищеводе.

В ЬОл> случаев мы даагносцировали ПБ у больных о эрозивно-яз-венным РЭ и в 28,- с эрозивным. РЭ'у этих пациентов шел тенденцию к упорному, часто рецидивирующему течениэ с развитием таких серьёзных осложнений как пеиетрация яззы пищевода и явное пищеводное кровотечение. Обрацг-гт на себя внимание стойкость и выраженность клинических симптомов РЭ у больных с ПБ и несоответствие их эндоскопической картине у пациентов с нетяжёлым течением эзофагита ( в 14,3$ - катаральный РЭ, отсутствие эндоскопических признаков эзофагита - в 7,15? наблюдений ).

Как показали наши исследования, для достижения заживления эрозивных и язвенных дефектов слизистой оболочки гпщевода у больных о ПБ целесообразно применять ^-¿локаторы не только в более высокой дозе ( 600 иг ренятидина иди 80 мг фаыотидииа в сутки ), но и проводить активную терапии значительно дольше ( 6-12 месяцев ), чем пациентам без цнлпндроклеточной ыеташгазии. Кроме того, больным с данной патологией из-за упорного течения РЭ медикаментозную тершшо следует сочетать с. эндоскопической лазеротерапией и при отсутствии выраженной ди^плазии с 1Б0. Они нуждаются в постоянной поддерживающей лекарственной терапии и активном динамическом наблюдении 3-4 раза в год о обязательным гистологическим исследованием бяопгатов. Возможно, благодаря столь активному ведению этих пациентов, мы ни у одного из них не наблюдали развппьт апено„"&рцш!ог,ы пищевода.

ВЫВОДЫ

1. ПептичесКие поражения пищевода развиЕООтся у 00,3$ больные с АГПОД. Тонус НПО и амплитуда перистальтических сокращений у больных с А1Б0Д достоверно снижены. Существует прямая зависимость мевду степенью недостаточности кардии, силой перистальтически", сокращений и тяжестью РЗ.

2. У больных с АГПОД в сыворотке крозз спутана базальная концентрация ВИП и, в меньшей степени, гастрина, Ыфаженность сшаеяия пропорциональна тяжести РЭ. Базальный уровень сонагостатина практически на отличается от такового у здоровых. При тяжелом течении РЭ установлены достоверные корреляционные связи между уровнями гастрина и глюкагона в крови и тонусом НПО. На отмечено влияние изученных гормонов на силу перистальтических сокращений пищевода. Существует положительная корреляция ыедду уровнями гастрина и ВИЛ в сыворотке крош. Не обнаружено существенной разницы в количестве С?- и Д-клеток в тканях желудка и двенадцатиперстной кшгки у больных о АГПОД по сравнению со здоровыми.

3. Не выявлено связи меэду тяжестью РЭ и кислотообразующей фуякотей желудка, а также не установлено влияние изученных гастрокнтестиналь-анх гормонов на кислотообразование у больных с АГПОД и рефлскс-азо-фагигом различной степени тяяеети.

4. Отмечено, что при ФКФГПОД, диагносцируемоЯ у трети больных с АПГОД ( в 50£ наблюдений - длительность клинических проявления была свыше 20 лет ), РЭ в 2 раза чаще бывает зрозювно-язвенным. При этом у этих бальных ниже тонус НПО ( в 2,6 раза ) и знача.ел^но снижена амплитуда перистальтических сокращений по сравнении с пациеп- • гамп с НКГПОД.

5. Больные с 5КФГП0Д нуждаются в более тщательном дчкешчеекои наблюдении и коррекции сопутствующих заболевания, поскольку тяжёлое

течение РЭ у больных с данным типом АГПОД и преобладание б этой группе пациентов б возрасте старше 50 лет ( 88,9$ ) обусловливают у них возрастание частоти пеагическнх осложнений и сопутствующей негастроэптерологмческой патологии и, следовательно, изменение клинической картины.

6. Выявлено более Частое { в 1,4 раза ) сочетание АГПОД и РБСЕвП у пациентов с РЭ, причём в 61,3$ случаев у этих пациентов отмечены воспалительные изменения слизпсгой оболочки желудка, достоверно ниже у них и тонус НПО, чем при отсутствии РПСЕвП. Не установлено связи между наличием РБСКвП и типом АГПОД, длительностью течения РЭ, характером моторных нарушений пицевода.

7. Наличие ДГР у больных с АГПОД сопровождается повышением частоты РЭ и дискинезии пищевода. Несмотря на достоверное снижение у этих пациентов кислотообразующей функции желудка и наличие тенденции сывороточного гастрина'к повыпешш, не установлено изменений тонуса НТО и амплитуда перистальтических сокращений по сравнению с больными без ДГР.

8.. Установлено, что у пациентов молодого ( до 30 лет ) возраста с АГПОД ( 10,9$ наблюдений ), несмотря на лёгкое течение РЭ, достоверно снижены не только тонус НПС, но и сила перистальтических сокращений. В.клинической картине у'пациентов молодого возраста, нередко, доминируют жалобы, характерные для сопутствующего гастродуоденита ( 62,5$ ).

9. Проведенные исследования показали, что метод ЭУЗИ пищевода целесообразен в ди^еренциальной диагностике воспалительно-склеротических и инфильтративно-злокачественннх поражений пищевода, однако он оказывается неэффективен при поштке отдифференцировать эрозивное и язвенное поражение слизистой оболочки пицевода. Данный метод высо-коинфоркативеп в диагностике подслизистых образований пищевода.

10. Оптимальным медик ам эн г о зшм яошшжоом в лечешш эрозивных и язвенных пептических поражений пвдэгсда являе ся комплекс с вклоче-

кием месткодействующих цитопрогекторов. Блокагоры Н0-рецепт"ров целесообразно назначать при неэффективности другой терапии 11 у пациентов с дуоденальной язвой и резко понышешюй кислотности), отдавая предпочтение препаратам груплн ранлтидина. Следует учитывать, что при приёме ^-¿локаторов рецидив ( 33,3% ) эзофагита не сопровождается клинической сккпго.маглдой. Включение в комплексную терапию ГБО не оказывает влияния на функционал!ное состояние нитевода и ШС.

II. ПБ выявлен у 9,5% больных с АГПОД. Б 2Ъ% случаев его наблюдал? у пациентов с катаральным эзофагитом или отсутствие?л РЭ, но с ьира-яенной клинической симп тематик ой последнего. РЭ у этих больных носит упорный, часто рецидивирующий характер с развитием таких осложнений, как пенетрнцяя язвы пищевода и пищеводное кровотечение, поэтому динамическое наблюдение за ними необходимо осуществлять ¡:е рзке 3-4 раз в год. В комплексную терапию пациентов с ЦБ целесообразно включать Н2-блокаторы, но в более высоких дозах ( ранптидин - 600 мг, фачотидин - СО мг в сутки ) и на более длительный период, сочетая медикаментозную терапию с эндоскопической лазеротерапией и ГБО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ГЕКОШЩЛЦЖ

1. При наличии подслизистого образования пищевода и подозрении на малигкизацию эрозивно-язвениого РЭ в комплекс диагностических исследований следует включать ЭУЗй пщевода.

2. Противопоказанием для проведения 35Г8И гсвдевода, помимо общепринятых для обычного эндоскопического исследования, являете- наличие: а) выраженной пептической'стриктуры пищевода; б) глубокого язвенного дефекта стенки пищевода.

3. При эрозивно-язвенном РЭ ЭУЗИ пищевода следует проводить только после купирования острых воспалительных изменений, премедикация яв-

ляется обязательной. Перед ЭУЗИ пищевода необходимо проводить рентгенологическое и обычнее эндоскопическое исследования, а также ЭКГ.

4. В комплексную терашю эрозивно-язвенных пептических поражений ' пищевода целесообразно включать местнодействуювде цитопротекторы в вгда инсталляций водной взвеси порошка.

5. Вчутришцеводное капельное введение ДЕ-НОЛа через тонкий зонд Позволяет преодолеть его неприятные органолептиче ткие свойства и' добиться эндоскопического улучшения раньше, чем при пероральном приёме. Результаты лечения лучше при двухразовом введении препарата Курс лечения в среднем составляет 2 недели, с последующим назначением, при необходимости, перорального приёма препарата.

6. Н2-бдокаторы целесообразно включать в комплексную терапию тяжёлого эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита при сочетании его с дуоденальной язвой и при резко повышенной кислотообразующей фувшодии желудка, а также при отсутствии эффекта от другой терапии, отдавая предпочтение препаратам группы ранитидина. Учитывая возможность ре-цидибр заболевания ( в 33,3^ случаев ) во время лечения, не сбпро-вовдающзгося клиническим ухудшением, объективным критерием эффективности терапии в этом случае является только эндоскопическое исследование. -Больные, получавшие ^-блокаторы,. нуждаются в длительном ириёме поддерживавдей ночной дозы препарата ( 400 иг -цимегшша, 150^мг - ранитидина, 20 мг - фамотидана ) в последующем. Во избежание развития синдрома "отмены" снижение доаы и отмену препарата следует проводить постепенно в.течение длительного времени, зависящего от начальной дозы и тяжести РЭ.

7. ГБО у больных о врозивно-язвеняны пеягнческим поражением пищевода является дополнением к медикаментозной герашш ( В т.ч. антисекреторной ). Проводить её лучше в барокамере типа м0КА-Ш"\ где больной находится в положении сидя. Достаточный лечебный эффект оказнвают 12 сеансов ГБО со 40 мнчут каадий ггэг изоцрессии 0,7 АТИ,

8. У «Зольных с АГПОД и тяжёлым течением РЭ при наличии циотчдрокле-точной метаплазии эпителия пищевода { ПБ ) целесообразно включать в комплексную 'терапию Ь^-блокатсры, но назначать более высок/е дозы ( 600 мг ранитидина или 80 r.tr фамогидша в сутки ) и проводить более длительное активное леченкз ( до 6-12 месяцев ). Лекарственную терапию у таких больных следует сочетать с эндоскопической лазеротерапией и ГБО ( при отсутствии выраженной дтоплазии ). Динеметескоэ наблюдение этих пациентов необходимо осуществлять 3-4 раза в год с обязательным гистологическим исследованием биоптатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Разливахин Ю.А., Бурков С.Г., Лещенко В.И-, Гребенев А.Л. Первый .опыт применения эндоскопического ультразвукового исследования пеп-

тических поражений пищевода. Сб.научн.трудов "Диагностика редких заболевания и атипичных вариантов течения внутренних болезней", М.- 1988.- Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР, И 15762-88.

2. Бектаева P.P., Лещенко В.И. Шедеводно-желудочные кровотечения при грыжах пищеводного отверстия диойрагш. Тез.докл. республиканской научно-практической конференции "Современные тенденции разлития гастроэнтерологии".- Ижевск.- 1989.- С. 9.

3. Бектаева P.P., Лещенко В.Я. Ранитидан при лечении эрозивно-язвэн-ного рэфлакс-ззофагита. Материалы Пленума Правления ВНОГ, Смоленск.-- 1989.- С, 91-92.

4. Бектаева P.P., Соломатин В.Т., Климушина Т.А., Лещенко В.И. Пси-ховегетатишше соотношения у больных с недостаточностью кардга. Тез.' докл. Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы пограничной пси- ■ хиагрии", Витебск.- 198Э.- С. 14-15.

5. Бектаева P.P., Полякова I.B., Лещенко В.И. Гипербарическая окси-генппия в комплексном лечении эрозивно-язвенных поражений пищевода. Сб.няучн.трудов "Новое з диагностике и .течении заболеваний,органор

пищеварения", Москва,- 1989.- С. 8-14. Рукопись депонирована во ШИИШ ИЗ ССОР, Jä Р-18308-89.

6. Бектаева P.P., Лещенко В.И., Попова И.В. Синдром Баррета и его клиническое значение. Материалы Пленума Правления ВНОГ.- Смоленск.-

- 1990,- С. 7-9.

7. Ьзктаева P.P., Лещенко В.И., Попова И.В., Бабичев М.Н. Случай оперативного лечения синдрома Баррета. Матер, годиной конференции кеф.пронед.внугрек.болезней "Редкие и труднодиагносцируемые болезни".-

- М. - 1990,- ?укслись депонирована во ВНИШ ГО СССР, 1990.- й 20503.

8. Лещенко В.И., Разливахин Ю.А., Бурков С.Г. Эндоскопическая эхография в диагностике заболеваний пищевода. Катер.годичной конференции каф.процед.внутрен.болезней "Редкие и труднодиагносцируемые бсшезии-\- M.-I990. Рукопись депонирована во КИМй МЗ СССР, 1990, » 20503.

9. Бектаева P.P., Попова И.В., Лещенко В.И., Бабичев М.Н. Синдром Баррета. Клин.мед.- 1990,ß 8.- С. 92-93.

10. Полякова Л.В., Бектаева P.P., Лещенко В.И. Опыт лечения ерозив-но-язвенннх эзофагитов с применением гипербарической оксигенации. Матер. Г/ Всесоюзного съез;д гастроэнтерологов.- М-Л.- 1990.- Т. I.- С. 500-1501.

11. Бектаева P.P., Полякова Л.В., Лещенко В.И., Лукич В. Л. Влияние комплексного лечения, включающего ГБО, на функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных эрозивно-язвен-шлш эзофагитами. Проблемы гастроэнтерологии.- 1991, Ji 2.- С. 34-39.

Подписано вттечать 29.04.02г. Тираж 100 экз. Заказ К Ш Ротапринт ША га. И.М.Сеченова