Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения бронхиальной астмы, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза у детей: диагностака и лечение

Брыксина Евгения Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ''П'-]

Воронеж - 2009 1 ' ~

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Почивалов Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ермоленко Наталья Александровна

кандидат медицинских наук Савченко Андрей Пантедеевич

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится ¿i/SiiZtyCX?. 2009 г. в ^^" часов на

заседании диссертационного совета Д 208.009.02 ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний дыхательной системы, при этом отмечается увеличение количества детей, больных БА, а также более ранний дебют с тенденцией к тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу (Геппе H.A., 2001; Чучалин А.Г.,2002; Балаболкин И.И., 2003; Ревякина В.А., 2006; Неретина А.Ф., 2006; Почивалов A.B., 2007).

Одной из причин увеличения заболеваемости БА в детском возрасте является сочетанная патология, связанная с патологическим течением перинатального периода, в частности патология нервной системы интранатального генеза (Васильева И.А., 2003; Мизерницкий Ю.Л., 2004; Копилова Е.Б., 2004; Ратнер А.Ю., 1990, 2005).

Известно, что сочетанная патология негативно сказывается на течении основного заболевания. К сожалению, в современной педиатрической практике недостаточное внимание уделяется влиянию наиболее распространенной патологии перинатального периода - родовой травме шейного отдела позвоночника на течение БА у детей. Вместе с тем, влияние очевидно, так как на фоне родовой травмы шейного отдела позвоночника в последствие формируются стойкие дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночных сегментах, обуславливая патологическую болевую импульсацию с изменением мышечного тонуса в мышцах шеи, апоневроза, верхних конечностей, межреберных мышц, диафрагмы. Остеохондроз, нестабильность в позвоночных сегментах сопровождаются экстравазальной компрессией позвоночной артерии и ирритацией периартериального симпатического сосудистого сплетения, что приводи г к развитию дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне, которая усугубляет изменения церебральной гемодинамики, обусловленные наличием основного заболевания - БА (Скоромец A.A., 2003; Андрианова E.H., 2004; Копилова Е.Б., 2004; Бескровная Е.В., 2005). Развивается гипоксия головного мозга, негативно сказывающаяся на течении БА. В клинической картине помимо проявлений основного заболевания присутствует неврологическая симптоматика вертебрального генеза.

Однако число исследований, посвященных выявлению особенностей течения БА на фоне патологии шейного отдела позвоночника перинатального генеза с оценкой характера сопутствующей церебральной дисциркуляции все еще недостаточно, что снижает эффективность лечения детей данной группы. Поэтому следует считать актуальным поиск наиболее информативных методов обследования больных с сочетанием бронхиальной астмы и патологии шейного отдела позвоночника перинатального генеза с последующей комплексной терапией.

Цель исследования:

Изучить клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей на фоне патологии шейного отдела позвоночника перинатального генеза с разработкой алгоритма обследования и комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить данные перинатального анамнеза у детей, страдающих бронхиальной астмой с выявлением отдаленных последствий патологического течения перинатального периода.

2. Оценить характер церебральной гемодинамики у детей с бронхиальной астмой на фоне патологии шейного отдела позвоночника перинатального генеза.

3. Сопоставить выраженность клинико-функциональных нарушений, степень тяжести бронхиальной астмы с характером патологии шейного отдела позвоночника перинатального генеза и особенностями нарушения церебральной гемодинамики.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения бронхиальной астмы у детей с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза с использованием комплексной терапии, направленной на коррекцию церебральных гемодинамических нарушений.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных особенностей течения бронхиальной астмы различной степени тяжести в аспекте церебральной дисциркуляции вертебрального генеза.

Выявлена степень влияния характера патологии шейного отдела позвоночника и отдельных гемодинамических показателей на тяжесть течения бронхиальной астмы с использованием факторного анализа.

Составлен алгоритм обследования детей, страдающих бронхиальной астмой на фоне перинатальной патологии шейного отдела позвоночника.

Предложена схема комплексной терапии бронхиальной астмы, направленной на коррекцию церебральных гемодинамических нарушений.

Практическая значимость

Анализ характера течения перинатального периода у детей, страдающих бронхиальной астмой, позволяет выявить детей, относящихся к группе риска по развитию в дальнейшем дисбаланса в нейро-иммунном комплексе, нарастанию дистрофических процессов в позвоночно-

двигательных сегментах с формированием стойких патологических изменений в шейном отделе позвоночника, сопровождающихся хронической церебральной дисциркуляцией вертебрального генеза.

Выявленные в процессе исследования особенности гемодинамики и характер патологии шейного отдела позвоночника, согласно проведенному корреляционному и факторному анализу, позволяют получить более широкие представления степени влияния вертебральной цервикальной патологии на тяжесть течения бронхиальной астмы.

Оценка особенностей течения бронхиальной астмы у детей с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза в аспекте характера вертебральной патологии, вегетативного статуса и церебральных гемодинамических нарушений выявила наличие корреляционной зависимости между ними, что обосновывает необходимость коррекции сопутствующей церебральной дисциркуляции вертебрального генеза.

Применение комплексной патогенетической терапии, включающей, помимо стандартной базисной терапии бронхиальной астмы, препараты вазоактивного и ноотропного действия у детей, страдающих бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза позволяет достигнуть более выраженной положительной динамики функции внешнего дыхания, увеличения продолжительности ремиссии бронхиальной астмы и, следовательно, уменьшения количества госпитализаций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дети с перинатальной патологией шейного отдела позвоночника характеризуются ранним дебютом бронхиальной астмы с тенденцией к более тяжелому течению.

2. Тяжесть течения бронхиальной астмы находится в положительной корреляционной зависимости между степенью выраженности остеохондроза, нестабильностью в нескольких позвоночных сегментах и выраженностью церебральной дисциркуляции.

3. Включение нейрофизиологических методов в алгоритм обследования детей с бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза с последующим назначением предложенной комплексной патогенетической терапии позволяет достичь более выраженной положительной динамики функции внешнего дыхания и увеличить продолжительность ремиссии бронхиальной астмы в 2,1 раза.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенный алгоритм диагностики и лечения детей, страдающих бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза внедрен в лечебно-диагностическую

практику пульмонологического центра ФГУ ВДКБ «Росздрава», педиатрических отделений №1 и №2 МУЗ г. Воронежа ГДКБ №1, а также в учебный процесс кафедры факультетской педиатрии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и хирургии» (Москва, 2008); на II международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Смоленск, 2009).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, детских инфекций, неонатологии, педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко от 22 апреля 2009 года.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 162 источника (111 отечественных и 51 зарубежных). Работа иллюстрирована 39 таблицами, 43 рисунками, имеет 1 приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. Проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование и лечение 127 детей с верифицированным диагнозом «Бронхиальная астма» в возрасте от 6 до 14,9 лет (средний возраст составил 9,7±2,5 лет), находящихся на лечении в пульмонологическом центре ФГУ ВДКБ «Росздрава» (главный врач -Демиденко И.В.), пульмонологическом отделении ГУЗ «Областная детская клиническая больница №1» (главный врач - д.м.н. Швырев А.П.), с последующим катамнестическим наблюдением в течение 1 года.

Дизайн исследования:

Проведено рандомизированное исследование в параллельных группах (табл.1).

Таблица 1

Дизайн клинического исследования особенностей течения бронхиальной астмы у детей с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза

Общая характеристика исследуемых групп В 2х группах 127 детей от 6 до 14,9 лет, средний возраст 9,7±2,5 лет, мальчиков -_82 (64,6%), девочек 45 (35,4%)_

1

Основная группа

Бронхиальная астма в сочетании с патологией шейного отдела позвоночника п = 68, мальчиков - 49 (72,1%), девочек - 19 (27,9%)

1

Группа сравнення

Бронхиальная астма без патологии шейного отдела позвоночника п = 59, мальчиков - 41 (69,5%), девочек - 18 (30,5%)

I

I

Методы обследования

1.ФВД; 2. УЗДГ БЦА; 3. РЭГ; 4.Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами (по показаниям), 5. Общеклннические методы; 6. Исследование уровня общего и группоспецифических ¡£Е; 7. Оценка вегетативного статуса; 8. Консультации _оториноляринголога, офтальмолога, невролога (по показаниям)._

I

Методы лечения_

Базисная терапия бронхиальной астмы + последующий курс вазоактивных, ноотропных препаратов, физиотерапии, массажа шейного отдела позвоночника Подгруппа IВ основной группы п = 38

Базисная терапия бронхиальной астмы

Подгруппа I А основной группы п = 30 Группа сравнения п = 59

Диагноз «Бронхиальная астма» устанавливался в соответствии с критериями, рекомендованными Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006, 2008). Протокол исследования, помимо общеклинических методик, включал детальную оценку анамнеза (наследственного, перинатального, индивидуального аллергологического и пульмонологического), общесоматического, неврологического, ортопедического статуса.

Изучение вентиляционной функции легких осуществлялась при помощи аппарата «Этон» (ООО «Этон», Россия, г. Москва) в период обострения и клинической ремиссии бронхиальной астмы. Обработка результатов исследования осуществляется автоматически с использованием компьютерной программы «Этон - 01», версия - 6.

Ежедневная пикфлоуметрия проводилась с помощью индивидуального пикфлоуметра производства «FERRARIS» (Англия). Результаты измерения потока регистрировались в дневнике.

Выраженность атонических процессов оценивалась посредством определения общего IgE (МЕ/мл) in vitro на базе автоматического анализатора IMMULITE 2000 Total IgE (PIL2KIE - 18, 2006 - 12 - 29, Siemens Medical Solutions Diagnostics). С целью выявления причинно значимых аллергенов определялись индивидуальные аллерген-специфические IgE (кЕ/л) на базе автоматического анализатора IMMULITE 2000 3g Allergy Specific IgE Universal Kit (PIL2KUN - 17, 2006 - 12 - 29, Siemens Medical Solutions Diagnostics).

Тип вегетативного обеспечения оценивался согласно данным клиноортостатической пробы. С целью определения варианта дисфункции вегетативной нервной системы использовались стандартные опросники (Вейн А.М, 2000).

Реоэнцефалографическое исследование проводилась с использованием реоанализатора (ЗАО «Диамант», Россия, г. Санкт - Петербург) по стандартной методике билатерально во фронто - и окципито -мастоидальном отведениях, в диапазоне частот от 100 до 175 кГц. С целью исследования кровообращения в бассейне вертебральных артерий проводился цервикальный тест с ротацией и наклоном головы назад.

Ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГБЦА) проводилось с использованием аппарата «Ангиодин», БИОС, г. Зеленоград, Россия. Исследовались общая, наружная, внутренняя сонные артерии, позвоночные артерии, передняя, средняя, задняя мозговые артерии. Для изучения экстракраниальных артерий использовались датчики непрерывного излучения (CW) с частотами 4 и 8 МГц, интракраниальных - датчик импульсного режима (PW) с частотой 2 МГц.

Рентгенологическое исследование ШОП в прямой и боковой проекциях с функциональными ротационными пробами осуществлялась с помощью рентгенологического диагностического стола 90/19, модель DT-KDV (TOSHIBA, Япония, 1995 г.).

У всех родителей или официальных опекунов обследованных детей было получено добровольное информированное согласие на проведение исследований и гарантировано лечение выявленных форм патологии шейного отдела позвоночника с доказанной эффективностью.

Статистическая обработка результатов проводилась на базе пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 и Statistica 7.0 for Windows. Различия между сравниваемыми показателями считались статистически достоверными

при р<0,05. Форма распределения изучаемых данных определялась с помощью критерия нормальности Колмогорова-Смирнова. Измерение зависимости переменных осуществлялось посредством линейной корреляции Пирсона (г). Для выявления достоверности различия между средними двух независимых выборок использовался I - критерий Стьюдента. С целью выявления структуры взаимосвязи между переменными был проведен факторный анализ. Выделение наиболее значимых факторов осуществлялось на основании критерия каменистой осыпи (критерий Кэттеля). В качестве описательных статистик использовались среднее и стандартная ошибка среднего, для выборок с бинарными значениями - численные значения и проценты.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе возрастной периодизации в группах было отмечено достоверное (р<0,05) преобладание как в основной группе (36 человек -52,9%), так и в группе сравнения (39 человек - 66,1%) детей в возрасте от 7 до 11,9 лет (средний возраст 8,9±1,2 лет и 9,5±1,8 лет соответственно). Половой состав характеризовался преобладанием мальчиков в обеих группах (45 человек (66,2%) - в основной группе, 37 человек (62,7%) - в группе сравнения).

Анализ тяжести течения бронхиальной астмы в зависимости от возраста выявил, что в основной группе тяжелая бронхиальная астма регистрировалась в более раннем возрасте (р<0,05) - средний возраст 9,4±3,4 лет в отличие от группы сравнения, где средний возраст детей, страдающих тяжелой бронхиальной астмой, составил 13±1,4 лет. Преобладание бронхиальной астмы средней тяжести в основной группе отмечалось в возрастном периоде от 7 до 11,9 лет, тогда как в группе сравнения сохранялось значимое преобладание бронхиальной астмы легкого течения в период от 6 до 11,9 лет, а бронхиальная астма средней тяжести отчетливо доминировала в возрасте от 12 до 14,9 лет.

При изучении сроков манифестации бронхообструктивного синдрома в основной группе достоверно (р<0,05) большее число случаев приходилось на возраст от 1 до 3,9 лет (средний возраст 2,4±1,4 лет). В группе сравнения основное количество случаев манифестации бронхообструктивного синдрома приходилось на возраст от 4 до 6,9 лет (средний возраст 5,4±1,4 лет).

В процессе анализа анамнестических данных была оценена динамика течения бронхиальной астмы в группах. Прогрессирующее течение бронхиальной астмы отмечено у 32 детей (47,1%) в основной группе и у 17 детей (28,8%) в группе сравнения. Регресс бронхиальной астмы наблюдался у 11 детей (16,2%) в основной группе и у 18 детей (30,5%) в группе сравнения. Стабильное течение от момента первичной постановки диагноза до включения в исследование имело место у 25 детей (36,8%) в основной группе и у 24 детей (40,7%) в группе сравнения. Таким образом, в основной группе

достоверно (р<0,05) чаще встречалось прогрессирующее течение бронхиальной астмы. Регресс, наоборот, значимо (р<0,05) преобладал в группе сравнения.

В связи с высокой значимостью генетической детерминации в формировании атопической конституции в процессе исследования был детально изучен наследственный аллергологический анамнез. Общее количество детей с отягощенным аллергологическим анамнезом в группе сравнения составило 58 (98,3%), что достоверно (р<0,05) превышало соответствующий показатель в основной группе (60 детей - 88,2%). Как показала оценка клинического атопического статуса на момент включения в исследование, в группе сравнения отмечалось значимое преобладание атопического дерматита, медикаментозной аллергии и аллергического риносинусита. Причем анализ распределения степени тяжести атопического дерматита в группах выявил преобладание легкого течения в группе сравнения, тогда как в основной группе достоверно (р<0,05) доминировало среднетяжелое течение.

Анализ анамнестических данных показал, что у всех детей в основной группе имелось патологическое течение антенатального, интранатального и раннего неонатального периодов. В антенатальном периоде в основной группе превалировали такие неблагоприятные факторы как гестоз I и /или II половины беременности - в 62 случаях (91,2%), хроническая фетоплацентарная недостаточность, сопровождающаяся хронической внутриутробной гипоксией плода - в 59 случаях (67,8%). Интранатальный период характеризовался наличием факторов, способствующих как ишемическому, так и травматическому поражениям, в частности - натальной травме шейного отдела позвоночника: патология родовой деятельности - в 60 случаях (88,2%), наложение выходных акушерских щипцов - в 4 случаях (5,9%), крупный плод - в 19 случаях (27,9%), экстренное кесарево сечение в 18 случаях (26,5%). Преждевременные роды, предрасполагающие как к травме шейного отдела позвоночника за счет ригидности гормонально не под го то в л с г ш ых родовых путей и гестационной незрелости костно-связочного аппарата плода, так и к развитию хронической бронхолегочной патологии встречались в основной группе чаще, чем в группе сравнения - в 22 случаях (32,4%). Из них в основной группе наибольшую частоту составила недоношенность II ст. - 12 детей (17,6%), тогда как в группе сравнения в большинстве случаев встречалась недоношенность I ст. - 8 детей 13,5%. Недоношенность III ст. имела место исключительно в основной группе - у 3 детей (4,4%).

Ранний неонатальный период в основной группе характеризовался достоверно (р<0,05) большей частотой церебральной ишемии - 61 ребенок (89,7%), гипертензионного синдрома - 11 детей (16,2%). Такие родовые травмы как кефалогематома и перелом ключицы в основной группе встречались в 7 случаях (10,3%) и 2 случаях (2,9%) соответственно. В группе сравнения переломов ключицы выявлено не было. Анализ степени

церебральной ишемии выявил, что большинство детей в основной группе перенесли церебральную ишемию II ст. - 44 ребенка (64,7%), церебральная ишемия III ст. имела место у 2 детей (2,9%), тогда как в группе сравнения наиболее часто встречалась церебральная ишемия 1 ст. - 20 детей (33,9%), церебральной ишемии III ст. не было.

На первом году жизни у невролога в основной группе наблюдались 57 детей (83,8%). Последующее наблюдение у невролога в основной группе имело место у 39 детей (57,4%), средняя продолжительность наблюдения составила 4,2±1,12 года. Терапия ноотропными и вазоактивными препаратами на первом году жизни в основной группе проводилась у 48 детей (70,6%). Последующие курсы ноотропных и вазоактивных препаратов имели место у 5 детей (7,4%) на протяжении 2,14±0,58 лет. В группе сравнения дети у невролога не наблюдались.

При анализе влияния факторов внешней среды в возникновении синдрома бронхообструкции в основной группе выявлено преобладание психоэмоциональных нагрузок - у 34 детей (50,0%), метеорологических факторов - у 36 детей (52,9%), ОРВИ - у 46 детей (67,6%). В группе сравнения доминирующую роль играли ОРВИ - в 39 случаях (66,1%), метеорологические факторы - в 25 случаях (42,4%), пищевые аллергены в 25 случаях (42,4%). Обращает на себя внимание уменьшение частоты случаев влияния метеорологических факторов, физических - 18 детей (30,5%) и психоэмоциональных нагрузок - 18 детей (30,5%) на развитие бронхообструктивного синдрома в группе сравнения и возрастание процентного содержания таких факторов, как цветение - 24 ребенка (40,7%), пищевые аллергены и бытовые аллергены - 21 ребенок (35,6%). Таким образом, в группе сравнения повышается частота влияния факторов, в основе действия которых лежат атопические патофизиологические процессы.

В процессе изучения клинико-неврологических данных в группах обращало на себя внимание преобладание в группе сравнения симптомов, в основе которых лежит дисбаланс в психоэмоциональной и нейровегетативной сферах: эмоциональная лабильность (81,4%), метеочувствительность (72,9%). В основной группе, помимо нарастания процентного содержания симптомов, связанных с психовегетативной дезадаптацией: эмоциональная лабильность (94,1%), метеочувствительность (97,1%), имели место симптомы вертебрального генеза, патофизиологическая составляющая которых представлена дисциркуляцией в системе позвоночной артерии: краниалгии (94,1%), головокружения (50,0%), боли в шейном отделе позвоночника (25,0%), синкопальные состояния (54,5%) парестезии в верхних (22,1%) и нижних (11,8%) конечностях. Следует отметить, что в основной группе, наряду с периферической цервикальной недостаточностью, у 7 детей (10,3%) имела место такая сопутствующая неврологическая патология как синдром диффузной мышечной гипотонии. Клиническая оценка вегетативного статуса в группах выявила достоверное (р<0,05) преобладание ваготонии как в основной группе - у 38 детей (55,9%), так и в

группе сравнения - у 27 детей (45,8%), в основе данных результатов лежит важная роль ваготонической направленности вегетативного обеспечения в развитии бронхиальной гиперреактивности. В основной группе частота случаев ваготонии достоверно (р<0,05) превышала соответствующий показатель в группе сравнения. Симпатикотония в основной группе встречалась в 20 случаях (29,4%), что достоверно (р<0,05) меньше частоты проявления аналогичного признака в группе сравнения - в 20 случаях (33,9%).

В процессе исследования немаловажное значение имели общеклинические и специфические аллергологические лабораторные методы. Эозинофилия в группе сравнения встречалась достоверно (р<0,05) чаще - 32 ребенка (54,2%), причем уровень эозинофилии свыше 10%, также выявлялся достоверно (р<0,05) более часто -12 детей (20,3%).

При исследовании распределения показателей общего 1§Е в зависимости от уровня в группах, выявлено, что в обеих группах достоверно (р<0,05) доминировал уровень общего 1§Е от 100 до 1000 МЕ/мл: 46 детей (67,7%) в основной группе, 35 детей (59,3%) - в группе сравнения. Уровень общего ^Е более 1000 МЕ/мл достоверно (р<0,05) чаще встречался в группе сравнения -16 детей (27,9%), следовательно, в данной группе отмечалась тенденция к иммунологически более выраженным атопическим реакциям.

Оценка группоспецифических ^Е показала достоверное (р<0,05) преобладание гиперчувствительности в бытовым и пищевым аллергенам в основной группе, к грибковым и пыльцевым аллергенам - в группе сравнения.

Поливалентная сенсибилизация достоверно (р<0,05) преобладала в основной группе - 58 детей (85,3%), в группе сравнения данный показатель составил 39 детей (66,1%).

Анализ показателей компьютерной флоуметрии в период обострения выявил снижение как объемных, так и скоростных показателей в обеих группах. Генерализованный характер бронхиальной обструкции преобладал в основной группе - у 49 детей (72,1%), в группе сравнения данный показатель выявлен у 38 детей (64,4%). Основная группа характеризовалась более значимым (р<0,05) процентом снижения средних значений объемных и скоростных показателей, что свидетельствовало о большей лабильности тонуса гладких мышц бронхов верхних, средних и нижних отделов дыхательных путей. В период клинической ремиссии заболевания отмечалась тенденция к нормализации показателей компьютерной флоуметрии в обеих группах, с сохранением признаков обструкции на уровне средних и мелких бронхов, наиболее выраженной при тяжелой бронхиальной астме, главным образом, в основной группе. Интересным являлся достоверно (р<0,05) более значимый прирост показателей, характеризующих бронхиальную проходимость и жизненную емкость легких в группе сравнения.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, включенное в схему обследования детей, проводилось исключительно по показаниям при отсутствии более ранней диагностически значимой рентгенограммы у 19 детей (27,9%). Таким образом, основываясь на результатах рентгенографии шейного отдела позвоночника, проведенной незадолго до включения детей в настоящее исследование, а также данных рентгенограмм, полученных непосредственно в ходе исследования, был оценен характер патологии шейного отдела позвоночника у детей в основной группе. Так остеохондроз был выявлен у 27 детей (39,7%), преобладал остеохондроз I ст. (19 детей - 27,9%). Нестабильность имела место у 32 детей (47,1%), причем наибольшую факторную нагрузку носила нестабильность на уровне С2-СЗ, СЗ-С4.

В результате исследования церебральной гемодинамики у детей с патологией шейного отдела позвоночника выявлена асимметрия линейной скорости кровотока (ЛСК) в сонных артериях и артериях основания мозга, превышающая 10% и асимметрия ЛСК в позвоночных артериях (ПА), превышающая 15%, а также снижение ЛСК при ротационной компрессии ПА, что сопровождалось компенсаторным возрастанием ЛСК в контрлатеральной ПА. Данные изменения присутствовали в обеих группах, но в группе сравнения коэффициент асимметрии (КАв) ЛСК в ПА не превышал 15%, а скоростные показатели не имели статистически значимого изменения при ротационных пробах. Отмечалось возрастание резистивного индекса (Ш) у 32 детей (54,2%) в группе сравнения. В основной группе у 55 детей (80,9%) отмечалось повышение Ш что, возможно, являлось маркером ирритации периартериального симпатического сплетения ПА. Признаки экстравазальной компрессии ПА: повышение ЛСК, турбулентность кровотока и переход в ламинарный поток дистальнее участка компрессии с понижением ЛСК и возрастанием Ы выявлялись исключительно в основной группе у 22 детей (32,4%). Нарушение венозного оттока в основной группе регистрировались в 35 случаях (51,5%), в группе сравнения - в 21 случае (35,6%).

Показатели гемодинамики на интракраниальном уровне в основной группе выявили достоверное (р<0,05) увеличение как систолической, так и конечно-диастолической ЛСК в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА), что обусловлено компенсаторной гиперперфузией на фоне редукции кровотока в вертебробазилярном бассейне. В отличие от основной группы, группа сравнения характеризовалась снижением ЛСК в бассейне ВСА, что патогенетически обусловлено, имеющей место при бронхиальной астме, дисфункцией центров вегетативной регуляции сосудистого тонуса, а также, развивающейся при гипервентиляции гипокапнией, приводящей к вазоконстрикции, повышению циркуляторного сопротивления и, как следствие, к снижению ЛСК. Следует отметить, что в возрасте от 10 до 14,9 лет компенсаторное повышение ЛСК в основной группе было менее выражено (р<0,05), а в группе сравнения гипоперфузия головного мозга

нарастала (р<0,05). Данную ситуацию, в частности, можно объяснить истощением компенсаторно-приспособительных резервов церебральной гемодинамики при более продолжительном течении и нарастании степени тяжести бронхиальной астмы (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемодинамики на интракраниальном уровне

Показатель Основная группа п = 68 Группа сравнения п = 59 Нормативные значения

6-9,9лет 10- 14,9лет 6-9,9лет 10- 14,9лет 6-9,9лет 10-14,9лет

Vsist ВСА, см/с 163±4,7 149±1,4 124±1,9 102±3,3 140±14 125±18

Ve-diast ВСА, см/с 81±1,1 74±1,8 49±1,4 44±3,5 68±10 59±9

RI ВСА, уел ед 0,53± 0,03* ** 0,57± 0,01* ** 0,64± 0,04* ** 0,73± 0,03* ** 0,55 0,58

Различие между группами статистически достоверно (р<0,05), за исключением отмеченного: * - нет статистически достоверного различия между группами, ** -нет статистически достоверного различия между группой и нормативными показателями.

Систолический и конечно-диастолический компоненты ЛСК на интракраниальном (У4 сегмент) и экстракраниальном (УЗ сегмент) уровнях ПА в основной группе были ниже соответствующих показателей в группе сравнения (р<0,05), что указывает на наличие гипоперфузии в системе ПА у детей с цервикальной вертебральной патологией. Резистивный индекс и КАв ЛСК в основной группе были диагностически значимыми (р<0,05) и свидетельствовали о выраженной асимметрии кровотока и ангиоспазме в УЗ и У4 сегментах ПА (табл.3,4).

Таблица 3

Показатели гемодинамики в V 4 сегментах позвоночных артерий

Показатель Основная группа п = 68 Группа сравнения п = 59

Уз181 ПА, см/с 73,2±3,0 79,0±2,1

Ve-diast ПА, см/с 39,3±1,6* 40,1±1,5*

ПА , уел ед 0,56±0,07* 0,55±0,03*

КАэ, % 38,2±4,3 12,5±1,2

Различие между группами статистически достоверно (р<0,05), за исключением отмеченного *.

Таблица 4

Показатели гемодинамики в V 3 сегментах позвоночных артерий

Показатель Основная группа п = 68 Группа сравнения п = 59

ПА, см/с 59,3±3,2 69,1±2,1

Уе-(11а81 ПА , см/с 25,4±1,2 39,6±0,3

ПА , уел ед 0,59±0,07* 0,55±0,03*

КАэ, % 44,3±5,4 14,2±1,3

Различие между группами статистически достоверно (р<0,05),

за исключением отмеченного *.

Анализ РЭГ у детей с патологией шейного отдела позвоночника выявил значимое вертеброгенное влияние при проведении цервикальных проб, регистрировавшееся в виде резкого снижения кровенаполнения с уменьшением АРГ на стороне наиболее выраженного поражения на фоне поворота головы в соответствующую сторону. При ротации головы в противоположную сторону изменения на РЭГ были менее значительны. Преобладал гипертонус сосудов артериального русла, главным образом в вертебробазилярном бассейне с гемодинамически значимой асимметрией кровотока по позвоночным артериям (КАв > 25 %). Дистонические изменения в сосудах каротидного бассейна встречались реже. На фоне гипотонуса сосудов артериального русла, в большинстве случаев, имело место затруднение венозного оттока, как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейнах. Выраженная межполушарная асимметрия в вертебральных сосудах, положительные цервикальные тесты сопровождались возрастанием (р<0,05) пульсового кровенаполнения сосудов каротидного бассейна, что можно расценить как явление компенсаторного кровообращения при несостоятельности вертебробазилярного бассейна. В группе сравнения отмечалось снижение пульсового кровенаполнения в системе как внутренних сонных, так и позвоночных артерий с затруднением венозного оттока и малозначимой межполушарной асимметрией. Незначительное преобладание гипоперфузии в вертебробазилярной системе в данном случае связано с анатомическими особенностями и дефицитом резервов ауторегуляции.

Сопоставление средних значений ЛСК в каротидном и вертебробазилярном бассейнах с тяжестью течения бронхиальной астмы в основной группе выявило наличие отрицательной корреляционной связи между ЛСК в ПА и тяжестью течения бронхиальной астмы. ЛСК в каротидном бассейне нарастала в случае бронхиальной астмы средней тяжести с последующим снижением при тяжелой бронхиальной астме (р<0,05). Группа сравнения характеризовалась наличием отрицательной корреляционной зависимости между ЛСК во ВСА и ПА (рис.1).

Корреляция линейной скорости кровотока в бассейнах внутренней сонной и позвоночной артерий с тяжестью течения бронхиальной ас г мы

.___;„, • I

Легкая бронхиальная

..„».АСХШ

ОСНОВНАЯ ГРУППА ~ВСА(гЮ,43;р<0.003) ПА (г=-0,56; р<0,002)

ГРУППА СРАВНЕНИЯ " ВСА (гМ),19; р<0,04> ПА (г=-0,21; р<0,03)

1-

Бронхиальная астма

,,ср?дней|ТЯжеетя.,,.

ОСНОВНАЯ ГРУППА ВСА (г=0,51; р<0,002) ПА (г^-63; р<0,001)

Тяжелая бронхиальная ае|мд ..... ',-.,»

ОСНОВНАЯ ГРУППА ВСА (г=-0,68; р<0.001) ПА (Г--0.72; р<0,001)

I

ГРУППА СРАВНЕНИЯ

ВСА (г=-0,24; р<0,03)

ПА (г=-0,27; р0,03)

I

ГРУППА СРАВНЕНИЯ

"ВСА (г-=0,33; р<0,02)

' ПА (г=-0,36; р<0,04-

Рнс.1. Коэффициенты корреляции линейной скорости кровотока в бассейнах внутренней сонной и позвоночной артерий с тяжестью течения бронхиальной астмы.

При проведении факторного анализа результатов ультразвукового допплерографического и реоэнцефалографического исследования сосудов бассейна церебральных артерий в основной группе было выделено два фактора. Фактор I характеризовался более выраженной положительной корреляцией с переменными, отражающими кровообращение в вертебробазилярном бассейне. Фактор II положительно коррелировал, главным образом, с показателями гемодинамики в каротидном бассейне, но статистически значимые факторные нагрузки (>0,7) в случае фактора I встречались достоверно более часто. Таким образом, фактор I, объединяющий, главным образом, показатели гемодинамики в вертебробазилярном бассейне, более коррелирован с переменными и, соответственно более значим. Следовательно, гемодинамика в вертебробазилярном бассейне в основной группе является статистически и диагностически значимой (рис.2,3).

Рис.2. Выделение факторов на основе критерия Кэттеля в основной группе и группе сравнения.

Рис.3. Распределение факторных нагрузок при факторе I и факторе II в основной группе и группе сравнения.

В процессе лечения основная группа была подразделена на две подгруппы I ., А и I В. Подгруппа I А (п=30) получала стандартную базисную терапию (кромоны, бронхолитики, иГКС) в соответствии с тяжестью течения бронхиальной астмы, подгруппа I В (п=38) после достижения периода клинической ремиссии, получала курс лечения препаратами, обладающими ноотропным и вазоактивным фармакологическими эффектами. В группе сравнения проводилась исключительно стандартная базисная терапия бронхиальной астмы.

Медикаментозные методы лечения были дополнены воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения по контактно-стабильной методике у 49 детей (72,1%) в основной группе и у 42 детей (71,2%) в группе сравнения. Применялось транскутанное импульсное лазерное излучение (длина волны 0,89 мкм, мощность 4-5 Вт в импульсе, частота 80-3000 Гц), направленное на грудную клетку. Продолжительность процедуры составляла 8-10 минут (32"-2' на одну точку в зависимости от возраста). После достижения клинической ремиссии в подгруппе В (п=38) дети получали курс терапии с использованием ноотропных и вазоактивных препаратов (табл.5).

Таблица 5

Вазоактивная и ноотропная терапия в подгруппе 1 В

Препарат Группа 1 В,п= 38

Абс.ч %

Кавинтон (1мг/кг/сут) 23 60,5

Актовегин (200мг/сут) 15 39,5

Луцетам (Пирацетам) (30-50 мг/кг/сут) 19 50,0

Фезам (1 капе/1-2 раза в сут) 16 42,1

Пентоксифиллин (100 мг/кг/сут) 20 52,6

Подходы к терапии определялись рекомендациями невролога, особенностями клинической симптоматики и характером гемодинамических изменений согласно результатам РЭГ и УЗДГБЦА

Из физиотерапевтических методов на данном этапе терапии в подгруппе В использовался электрофорез 1% раствора эуфиллина на шейно-воротниковую область по стандартной методике. Применялся массаж шейно-воротниковой зоны.

Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась на основе динамики клинических и спирометрических данных, длительности последующей ремиссии и учитывая достигнутый уровень контроля БА.

Анализ показателей компьютерной флоуметрии выявил достоверно (р<0,05) более выраженную положительную динамику как объемных, так и скоростных показателей в группе сравнения и подгруппе 1В. При сопоставлении динамики функции внешнего дыхания в подгруппах 1А и 1В отмечено достоверно (р<0,05) больший прирост скоростных показателей на уровне крупных (МОС25), средних (МОС50) и мелких (МОС75) бронхов, ПСВ в подгруппе 1В.

В заключение курса терапии дети повторно осматривались неврологом с целью определения характера динамики неврологического статуса. Обнаружен регресс всех, выявленных до начала терапии симптомов в обеих группах (р<0,05). Эмоциональная лабильность, метеочувствительность характеризовались менее выраженной положительной динамикой по сравнению с остальными показателями, данная ситуация, очевидно, была связана с невозможностью полностью исключить влияние церебральной дисциркуляции и вегетативно-психологического дисбаланса сформированного на фоне хронической пульмонологической и вертебральной патологии. Анализ динамики неврологической симптоматики в подгруппах 1А и 1В (в завершении курса ноотропной и вазоактивной терапии) показал достоверно (р<0,05) более выраженную положительную динамику в подгруппе 1В таких симптомов как краниалгии - 18,4%, головокружения - 10,5%, синкопальные состояния — 2,6%, парестезии в верхних конечностях - 2,6% (в подгруппе 1А: 63,3%, 26,7%, 33,3%, 16,7% соответственно), парестезии в нижних конечностях и боли в шейном отделе позвоночника имели место только в подгруппе 1А.

Таблица 6

Длительность ремиссии в группах согласно катамнестическому наблюдению

в течение 1 года

Средняя продолжительность ремиссии (месяцы) Основная группа, п= 68 Группа сравнения, п = 59

Подгруппа 1А Подгруппа 1В

2,5±0,4* 5,3±0,7 3,1±0,6*

Критерий Стьюдента достоверен (р<0,05) за исключением отмеченного:

* - нет достоверного различия между подгруппой ТА и группой сравнения.

Как показало катамнестнческое наблюдение в течение 1 года (63 ребенка (92,6%) в основной группе и 54 ребенка (91,5%) в группе сравнения), длительность ремиссии с уменьшением тяжести возникающих обострений в подгруппе IB статистически значимо превышала данный показатель в подгруппе IA и группе сравнения и составила от 4,6 до 6 месяцев в зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы. Наименьшая продолжительность ремиссии отмечена в подгруппе IA: от 2,1 до 2,9 месяцев (табл.6).

Таким образом, использование базисной терапии бронхиальной астмы с последующим назначением препаратов, корригирующих церебральную дисциркуляцию у детей, страдающих бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией ШОП перинатального генеза, позволило достигнуть как более выраженной положительной клинико-функционалыюй динамики в течении бронхиальной астмы, так и регресса сопутствующей неврологической симптоматики вертебрального генеза, а так же увеличить продолжительность ремиссии БА в 2,1 раза.

ВЫВОДЫ

1. Дети, страдающие бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза, характеризуются достоверным (р<0,05) преобладанием в антенатальном и перинатальном периодах таких наиболее значимых факторов как гестоз I и/или II половины беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, патология родовой деятельности, тазовое или ягодичное предлежание, экстренное кесарево сечение, крупный плод, способствующих ишемическому и травматическому поражению центральной нервной системы, шейного отдела позвоночника с последующим развитием и хроническим течением нейровегетативного дисбаланса на фоне вертсбрально обусловленной церебральной дисциркуляции.

2. Церебральная гемодинамика у детей с бронхиальной астмой на фоне патологии шейного отдела позвоночника характеризуется диагностически значимой асимметрией, повышением резистивного индекса, положительными ротационными пробами и снижением линейной скорости кровотока в сосудах вертебробазилярного бассейна с компенсаторным увеличением перфузии в каротидной системе.

3. Выявлена положительная корреляционная зависимость между степенью выраженности остеохондроза, нестабильностью в нескольких позвоночных сегментах и тяжестью течения бронхиальной астмы: г=0,75 и г=0,71 соответственно. Наибольшую факторную нагрузку несут нестабильность на уровне С2-СЗ и СЗ-С4, нестабильность в нескольких позвоночных сегментах, остеохондроз шейного отдела позвоночника II-III ст., а также дисциркуляция в вертебробазилярном бассейне, сопровождающиеся более значимым (р<0,05) снижением объемных и скоростных показателей компьютерной флоуметрии.

4. Использование базисной терапии бронхиальной астмы с последующим назначением препаратов, корригирующих церебральную дисциркуляцию

(вазоактивных, ноотропных) позволяет достигнуть более выраженной положительной клинико-функциональной динамики в течении бронхиальной астмы, регресса сопутствующей неврологической симптоматики и увеличить продолжительность ремиссии бронхиальной астмы в 2,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие анамнестических данных о патологическом течении перинатального периода в совокупности с неврологической симптоматикой вертебрального цервикального генеза у детей, страдающих бронхиальной астмой, является показанием для детального вертебро-неврологического исследования с оценкой характера патологии шейного отдела позвоночника.

2. Для выявления особенностей церебральной гемодинамики на фоне патологии шейного отдела позвоночника необходимо проведение ультразвукового допплерографического и реоэнцефалографического исследований бассейна церебральных артерий.

3. Использование предложенного алгоритма диагностики сопутствующей вертебральной патологии перинатального генеза позволяет практическому врачу адекватно оценить вертебро-неврологический статус ребенка с дальнейшим коррекцией выявленных нарушений.

4. Применение препаратов, корригирующих церебральную дисциркуляцию у детей, страдающих бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза, после достижения клинической ремиссии основного заболевания, позволяет достигнуть как более выраженной положительной клинико-функциональной динамики со стороны бронхообструктивного синдрома с увеличением длительности периодов ремиссии, так и регресса сопутствующей вертебральной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Брыксина Е.Ю. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы на фоне натальной цервикальной патологии у детей / Е.Ю. Брыксина, A.B. Почивалов // Реабилитация детей в доме ребенка: сборник научных трудов, посвященных 65-летию ГУЗ Воронежский областной специализированный дом ребенка. - Воронеж, 2008. - С.20-24.

2. Брыксина Е.Ю. Некоторые патогенетические основы взаимосвязи церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга со степенью тяжести течения бронхиальной астмы у детей / Е.Ю. Брыксина, A.B. Почивалов // Реабилитация детей в доме ребенка: сборник научных трудов, посвященных 65-летию ГУЗ Воронежский областной специализированный дом ребенка. - Воронеж, 2008. - С.148-151.

3. Брыксина Е.Ю. Роль патологии шейного отдела позвоночника в церебральной дисциркуляции у детей с бронхиальной астмой / Е.Ю. Брыксина

// Материалы 2 международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2008. - Т.З.- С.24-26.

4. Брыксина Е.Ю. Отдаленные последствия перинатального поражения нервной системы в клинике бронхиальной астмы у детей / Е.Ю. Брыксина // Материалы 2 международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2008. - Т.З. - С.26-28.

5. Никифорова С.А. Сравнительная эффективность ингаляционных кортикостероидов при бронхиальной астме у детей / С.А. Никифорова, A.B. Почивалов, Е.Ю. Волкова // Современные технологии восстановительной и курортной медицины в педиатрии: материалы научно-практической конференции. - Воронеж, 2006. - С. 89-91.

6. Брыксина Е.Ю. Нейрофизиологические особенности и характер течения бронхиальной астмы на фоне цервикальной вертеброгенной патологии у детей / Е.Ю. Брыксина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 7 Российского конгресса. - М., 2008. - С.264-265.

7. Брыксина Е.Ю. Эффективность комбинированной патогенетической терапии у детей, страдающих бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза / Е.Ю. Брыксина, A.B. Почивалов // Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков: материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Смоленск, 2009. - С.16-17.

8. Брыксина Е.Ю. Особенности церебральной гемодинамики у детей, страдающих бронхиальной астмой на фоне вертебрапьной цервикальной патологии. Факторный анализ как метод выявления структуры взаимосвязи между гемодинамическими показателями / Е.Ю. Брыксина, A.B. Почивалов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2009. - Т.8, №2. - С. 348-354.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма IgE - иммуноглобулины Е ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

МОС25 - максимальная объемная скорость в момент выдоха первых 25%

объема ФЖЕЛ

МOC5Q - максимальная объемная скорость в момент выдоха первых 50% объема ФЖЕЛ

МОС75 - максимальная объемная скорость в момент выдоха 75% объема ФЖЕЛ

ПСВ - пиковая скорость выдоха ПФМ - пикфлоуметрия С - шейный позвонок

УЗДГ БЦА - ультразвуковая допплерография бассейна церебральных артерий

ПА - позвоночная артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЛСК - линейная скорость кровотока

- систолическая скорость кровотока Уе-сНаБ! - конечно-диастолическая скорость кровотока РЭГ - реоэнцефалография М - резистивный индекс КАв - коэффициент асимметрии АРГ - амплитуда реограммы

Подписано в печать 14.05.2009 г. Исполнено 14.05.2009 г. Печать трафаретная

Заказ № 127. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО ИПЦ «Научная книга» ИНН 3665049033 г. Воронеж, ул. 303 Стрелковой дивизии, д. 1а. тел. (4732) 205-715, 29-79-69 http:// www.n-kniga.ru E-mail: ipc@sbook.ru

Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространенных аллергических болезней в детском возрасте [6, 23, 24, 25, 74]. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости Б А детей и ее более тяжелому течению [7, 64, 74]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 5 до 10 % детей страдают данным заболеванием [23, 35, 105, 133, 161]. Причинами увеличения количества детей, страдающих БА, являются не только наследственно закрепленная предрасположенность к атопии, рост сенсибилизации современными бытовыми, пищевыми аллергенами, ухудшение экологической ситуации в ряде районов РФ [57], но и возрастающее количество детей с сочетанной патологией, часть которой имеет перинатальный генез [15,48,58,79,80].

Остеохондроз, нестабильность в позвоночно-двигательных сегментах, выявляемые в у детей с неблагополучным интранатальным. анамнезом; сопровождаются хронической сосудисто-мозговой недостаточностью в системе1 позвоночной артерии [55, 45, 88], циркуляторной гипоксией с вовлечением в патологический процесс стволовых и гипоталамических структур головного мозга, нарушением корково-подкорковых взаимоотношений, дисбалансом в выработке регуляторных нейропептидов, и, как следствие, развитием диссоциативных нарушений внутри нейро-иммуно-эндокринного комплекса,. что сказывается на тяжести течения бронхиальной астмы у детей [144].

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам патогенеза БА [4, 13, 29, 52, 83, 84], остается недостаточно изученной роль патологии шейного отдела позвоночника в клинико-функциональных проявлениях БА. Кроме того, проводимая в настоящее время базисная терапия [144] далеко не всегда обеспечивает наступление продолжительной клинической ремиссии у больных бронхиальной астмой»на фоне патологии шейного отдела, так как не учитывает сопутствующую церебральную дисциркуляцию.

В исследованиях последних лет посвященных терапии гемодинамиче-ских нарушений в головном мозге при патологии шейного отдела позвоночника большое внимание уделяется применению препаратов, улучшающих микроциркуляцию, обладающих свойством улучшать кровообращение в бассейне позвоночных артерий, способных компенсировать вертеброгенные влияния на сосудистый тонус [31, 36, 45, 79, 80, 111]. Применение физиотерапевтических методов лечения с воздействием на воротниковую область возможно в комплексе с активной медикаментозной терапией у больных с патологией шейного отдела позвоночника [45]. Использование данных препаратов в лечении детей, страдающих БА, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника и, соответственно, с церебральными гемоди-намическими нарушениями по-прежнему мало изучено.

Поэтому актуальным является поиск наиболее информативных методов обследования детей с БА, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза с последующей комплексной терапией.

Цель исследования - изучить клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей на фоне патологии шейного отдела позвоночника перинатального генеза с разработкой алгоритма обследования и комплексной терапии.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1) Оценить данные перинатального анамнеза у детей, страдающих бронхиальной астмой с выявлением отдаленных осложнений патологического течения перинатального периода. '

2) Оценить характер церебральной гемодинамики у детей с бронхиальной-астмой на фоне патологии шейного отдела позвоночника перинатального генеза.

3) Сопоставить выраженность клинико-функциональных нарушений, степень тяжести бронхиальной астмы с характером патологии шейного отдела позвоночника перинатального генеза и особенностями нарушения церебральной гемодинамики.

4) Провести сравнительную оценку эффективности лечения бронхиальной астмы у детей с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза с использованием комплексной терапии, направленной на коррекцию церебральных гемодинамических нарушений. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных особенностей течения бронхиальной астмы различной степени тяжести в аспекте церебральной дисциркуляции вертебрального генеза.

Выявлена степень влияния характера патологии шейного отдела позвоночника и отдельных гемодинамических показателей на тяжесть течения бронхиальной астмы с использованием факторного анализа.

Составлен алгоритм обследования детей, страдающих бронхиальной астмой на фоне перинатальной патологии шейного отдела позвоночника.

Предложена схема комплексной терапии бронхиальной астмы, направленной на коррекцию церебральных гемодинамических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Анализ характера течения перинатального периода у детей, страдающих бронхиальной астмой позволяет выявить детей, относящихся к группе риска по развитию в дальнейшем дисбаланса в нейро-иммунном комплексе, нарастанию дистрофических процессов в позвоночно-двигательных сегментах с формированием стойких патологических изменений в шейном отделе позвоночника, сопровождающихся хронической церебральной дисциркуля-цией вертебрального генеза.

Выявленные в процессе исследования особенности гемодинамики и характер патологии шейного отдела позвоночника, согласно проведенному корреляционному и факторному анализу, позволяют получить более широкие представления о степени влияния вертебральной цервикальной патологии на тяжесть течения бронхиальной астмы.

Оценка особенностей течения бронхиальной астмы у детей с патологией шейного отдела позвоночника в аспекте характера вертебральной патологии, вегетативного статуса и церебральных гемодинамических нарушений выявила наличие корреляционной зависимости между ними, что обосновывает необходимость коррекции сопутствующей церебральной дисциркуляции вертебрального генеза.

Применение комплексной патогенетической терапии, включающей, помимо стандартной базисной терапии бронхиальной астмы, препараты ва-зоактивного и ноотропного действия у детей, страдающих бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза позволяет достигнуть более выраженной положительной динамики функции внешнего дыхания, увеличения продолжительности ремиссии бронхиальной астмы и, следовательно, уменьшения количества госпита- , лизаций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дети с перинатальной патологией шейного отдела позвоночника характеризуются, ранним дебютом бронхиальной астмы с тенденцией к более тяжелому течению.

2. Тяжесть течения бронхиальной астмы находится в положительной корреляционной зависимости между степенью выраженности остеохондроза, нестабильностью в нескольких позвоночных сегментах и выраженностью церебральной дисциркуляции.

3. Включение нейрофизиологических методов в алгоритм обследования детей с бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза с последующим назначением предложенной комплексной патогенетической терапии позволяет достичь более выраженной положительной динамики функции внешнего дыхания и увеличить продолжительность ремиссии бронхиальной астмы в 2,1 раза. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанный алгоритм диагностики и лечения детей, страдающих бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза внедрены в лечебно-диагностическую практику пульмонологического центра ФГУ ВДКБ «Росздрава», педиатрических отделений №1 и №2 МУЗ г. Воронежа ГДКБ №1, а также в учебный процесс кафедры факультетской педиатрии ВГМА им. Н.Н. Бурденко. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на седьмом российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и хирургии» (Москва, октябрь, 2008); на II международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Смоленск, 2009). ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в региональных и центральных сборниках, из них 1 — в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 162 источника, из которых 111 опубликованы в отечественной и 51 в зарубежной печати. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 43 рисунками, имеет 1 приложение.

выводы

1. Дети, страдающие бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника, характеризуются достоверным (р<0,05) преобладанием в антенатальном и перинатальном периодах таких наиболее значимых факторов как гестоз I и/или II половины беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, патология родовой деятельности, тазовое или ягодичное предлежание, экстренное кесарево сечение, крупный плод, способствующих ишемическому и травматическому поражению центральной нервной системы, шейного отдела позвоночника с последующим развитием и хроническим течением нейровегетативного дисбаланса на фоне вертебрально обусловленной церебральной дисциркуляции.

2. Церебральная гемодинамика у детей с* бронхиальной астмой на фоне патологии шейного отдела позвоночника характеризуется диагностически значимой асимметрией, повышением резистивного индекса, положительными ротационными пробами и снижением линейной скорости кровотока в сосудах вертебробазилярного бассейна с компенсаторным увеличением перфузии в каротидной системе.

3.Выявлена положительная корреляционная зависимость между степенью выраженности остеохондроза, нестабильностью в нескольких позвоночных сегментах и тяжестью течения бронхиальной астмы: г=0,75 и г=0,71 соответственно. Наибольшую факторную нагрузку несут нестабильность на-уровне С2-СЗ и СЗ-С4, нестабильность в нескольких позвоночных сегментах, остеохондроз шейного отдела позвоночника II-III ст., а также дисциркуляция в вертебробазилярном бассейне, сопровождающиеся, более значимым (р<0,05) снижением объемных и скоростных показателей компьютерной флоуметрии.

4. Использование базисной терапии бронхиальной астмы с последующим назначением препаратов, корригирующих церебральную дисциркуляцию (ва-зоактивных и ноотропных) позволяет достигнуть более выраженной положительной клинико-функциональной динамики в течении бронхиальной астмы, регресса сопутствующей неврологической симптоматики и увеличить продолжительность ремиссии бронхиальной астмы в 2,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие анамнестических данных о патологическом течении перинатального периода в совокупности с неврологической симптоматикой вертеб-рального цервикального генеза у детей, страдающих бронхиальной астмой, является показанием для детального вертебро-неврологического исследования с оценкой характера патологии шейного отдела позвоночника.

2. Для выявления особенностей церебральной гемодинамики на фоне патологии шейного отдела позвоночника необходимо проведение ультразвукового допплерографического и реоэнцефалографического исследований бассейна церебральных артерий.

3. Использование предложенного алгоритма диагностики сопутствующей вертебральной патологии перинатального генеза позволяет практическому врачу адекватно оценить вертебро-неврологический статус ребенка с дальнейшей коррекцией выявленных нарушений.

4. Применение препаратов, корригирующих церебральную дисциркуляцию у детей, страдающих бронхиальной астмой, ассоциированной с патологией шейного отдела позвоночника перинатального генеза, после достижения клинической ремиссии основного заболевания, позволяет достигнуть как более выраженной положительной клинико-функциональной динамики со стороны бронхообструктивного синдрома с увеличением длительности периодов ремиссии, так и регресса сопутствующей вертебральной патологии.