Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности, родов и послеродового периода на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств в условиях социально-экономической нестабильности

ГАЦАЕВА ЛУИЗА ТАПАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА НА ФОНЕ СМЕШАННЫХ ТРЕВОЖНЫХ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

- 3 КОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

4858908

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрав-соцразвития Российской Федерации). Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна доктор психологических наук, профессор Филиппова Галина Григорьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Тотчиев Георгий Феликсович. Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразви-тия Российской Федерации. ^

Защита состоится « » 2011 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан «

йг

» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Тревожно-депрессивный синдром, стресс и связанные с ним адаптационные реакции являются ведущими проблемами современных медицинских исследований. По данным Всемирной Организации Здравоохранения к 2020 году расстройства депрессивного спектра будут занимать второе место после ишемической болезни сердца среди основных десяти заболеваний, которые приводят к инвалидности [Бойко Ю.П., Мусатов Л.И., 2001, Дмитриева Т.Б. 1998, бюллетень ВОЗ, 2009]. Одновременно с этим отмечается рост коморбидных с депрессией тревожных расстройств таких, как: социальные фобии, генерализованные тревожные расстройства, смешанное тревожное и депрессивное расстройства и другие [Дмитриева Т.Е., 1998, Коваль И.Б., 2000, Мальгина Г.Б., 1985, Смулевич А.Б., 2003, бюллетень ВОЗ, 2009]. Можно предположить, что рапространенность аффективной патологии как в общей популяции, так и среди беременных женщин и рожениц увеличилась в условиях социальной нестабильности на территории Чечни.

В течение последних десяти лет на территории Чеченской Республики проходили военные действия. Практически нет ни одной семьи, которая бы не потеряла близких людей, свои дома. Людям приходилось жить в подвалах, палатках, в разрушенных домах, без электричества, газа, воды. Учитывая, что данная экстремальная ситуация длилась на протяжении десяти лет, все эти факторы социальной нестабильности приводили к формированию тревожно-депрессивного синдрома у населения, в частности, у беременных женщин и рожениц. Говоря о состоянии демографической ситуации в службе охраны материнства и детства необходимо обратить особое внимание на низкое соматическое и психическое здоровье женского населения. Постоянное присутствие на протяжении десятилетия психологического фактора, тяжелые социально -бытовые условия, разрушенная система здравоохранения, сыграли немаловажную роль в ослаблении, как соматического, так и психологического здоровья и иммунитета[Горемыкин В.И, Протопопов A.A., 2001, Шевчик Н.В., 2002, Вер-тоградова О.П, 1980].

Согласно данным Минздрава Чеченской Республики 70-75% женщин имеют отклонения в состоянии здоровья. Имело место 15 случаев материнской смертности, из них 13 случаев - 86,6%о в стационаре и 2 случая - 13,3% вне стационара на дому. В структуре причин материнской смертности: на I месте акушерские кровотечения - 5 случаев (33,3%), на II месте гестоз - 4 (26,7%), на III - м месте сепсис в родах - 1 случай (6,7%). Перинатальная смертность за 2006г. На территории 4P составила - 19,6%. В структуре перинатальной смертности доля мертворожденных составила 64%, показатель мертворожденности -12,6 (2005г.- 12,1). В структуре мертворожденности на первом месте смертность плодов до начала родовой деятельности 84% (273 случая). Показатель антенатальной смертности составил 10,6%о.

Во время экстремальных ситуаций на организм человека действуют стрессовые факторы, к которым, благодаря внезапности их возникновения, чрезвычайной силе и мощности, человеческий организм не приспособлен.

Проблема влияния психоэмоционального стресса на организм человека остается в центре внимания многих исследований. В этом аспекте интересны вопросы о влиянии стрессовых факторов на организм беременной женщины, поскольку опасности подвергаются две жизни - будущей матери и плода, чувствительность у которых к повреждениям и реакции на них различны [Абрамченко В.В., 2001; Мальгина Г.Б., 1996; Рымашевский Н.В.,1990].

Беременные женщины характеризуются незащищенностью к хроническому стрессу в силу лабильности нейрогуморального статуса. В то же время генетическая репродуктивная программа, прогестероновая релаксация, гестационная и родовая доминанты обеспечивают компенсацию психических функций до родоразрешения [Айламазян Э.К., 2001;Сидельникова В.М., 1999]. Психологический стресс во время беременности влечет за собой целый комплекс перинатальных проблем, требующих серьезного внимания к психологической сфере беременных и лечения, связанных со стрессом акушерских осложнений: угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, гестозы, невынашивание беременности

[Абрамчено В.В., 2001; Сидельникова В.М., 1999; Сидорова И.С., 2003]. Однако работ посвященных этой проблеме недостаточно.

В частности, не описаны стадии общего адаптационного синдрома при беременности, роль стресса в развитии многих осложнений беременности в зависимости от срока, а также его влияние на родовой акт, состояние плода и новорожденного. Недостаточно данных по состоянию фетоплацентарной системы при стрессе. Практически не разработаны методы диспансеризации беременных на фоне перенесенного стресса.

Условия социально-экономической нестабильности ставят высокие требования к проблеме адаптации беременной женщины в данной среде. Известно, что копинг-поведение направлено на повышение адаптации личности к среде (Folkman S., Lazarus R. S., 1991). Однако данный процесс может быть неконструктивным и неэффективным и приводить к дезадаптации, а также ухудшению функционирования человека в социуме. Изучение особенностей совладающего поведения беременных женщин в условиях социально-экономической нестабильности как возможного решения проблемы их адаптации и предупреждения аффективных нарушений представляется актуальным.

Цель исследования: изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и совладающего поведения у женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств в условиях социально-экономической нестабильности в Чечне.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру аффективных расстройств у беременных женщин в различных сроках беременности, родов, послеродового периода. Выяснить факторы, приводящие к возникновению пограничных расстройств, а именно смешанных тревожных и депрессивных расстройств.

2. Выявить ведущие копинг-стратегии у беременных женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств.

3. Оценить влияние смешанных тревожных и депрессивных расстройств на течение беременности, родов, послеродового периода, а также на иммунный статус.

4. Сравнить влияние смешанных тревожных и депрессивных расстройств на состояние плода, новорожденного в раннем неонатальном периоде.

5. Разработать рекомендации по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин со смешанными тревожными и депрессивными расстройствами в условиях социально-экономической нестабильности.

Научная новизна исследования

Впервые изучено влияние стресса и смешанных тревожных и депрессивных расстройств на течение беременности, родов и послеродового периода. Рассмотрена структура пограничных психических расстройств, динамика аффективных и тревожных расстройств у беременных женщин в условиях социально-экономической нестабильности.

Впервые разработаны методы профилактики и лечения осложнений беременности на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств, которые позволят снизить частоту осложнений беременности (фетоплацентарная недостаточность, гестозы, невынашивание беременности), послеродового периода (лактационная функция).

На основании полученных результатов впервые на большом клиническом материале разработаны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин после перенесенных стрессовых ситуаций в условиях социально-экономической нестабильности.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования являются научно обоснованными для разработки тактики ведения беременных женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств в условиях социально- экономической нестабильности, что позволит добиться снижения частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также уменьшить сроки пребывания женщин в стационаре.

Разработанные диагностические алгоритмы позволяют определить дифференцированный подход к тактике ведения родов и послеродового периода у рожениц в условиях социальной нестабильности с учетом особенностей течения беременности.

Впервые в акушерской практике разработана программа психологического скрининга для беременных женщин в условиях социально-экономической нестабильности на приеме акушера-гинеколога в женской консультации и психолога перинатального центра. Для оценки характера и степени выраженности психических и неврологических нарушений проводятся исследования по общепризнанной в психиатрии эксперементально-психологической методике с использованием шкалы М.Гамильтона для оценки выраженности тревоги (HARS) и депрессии (HDRS-21). Впервые изучен спектр источников стрессовых факторов за прошедшие десятилетия на территории Чеченской Республики, приводящих к развитию смешанных тревожных и депрессивных расстройств, на фоне которых осложняется течение беременности, родов и послеродового периода. Эти данные позволяют определить роль смешанных тревожных и депрессивных расстройств в период беременности как одного из факторов риска перинатальной и акушерской патологии: угрозы невынашивания беременности, гестозов, гипоксии плода, аномалий родовой деятельности.

Личный вклад автора

Автором разработана документация для сбора информации об общем состоянии беременных на фоне тревожно-депрессивных расстройств. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики верификации диагноза, клинико-психологический, клинико-катамнестический метод. Лично Гацаевой Л. Т. проведены исследования, состоящие из первичной медицинской документации 500 женщин г. Грозного, из которых у 121 беременных был диагностирован смешанный тревожно-депрессивный синдром. Применены методы клинического анализа, вариационной статистики, экспертных оценок.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях социально-экономической нестабильности такие стрессовые факторы как: военные действия, неблагоприятные социальные и бытовые условия, отсутствие специализированной медицинской помощи, наличие угрозы жизни - приводят у беременных женщин к формированию аффективных расстройств, одним из которых является смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

2. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство в период беременности выступает одним из патогенетических факторов риска повреждающего действия фетоплацентарной системы, что приводит к угрозе прерывания беременности, развитию гестозов, гипоксии плода, аномалии родовой деятельности.

3. Ведущие способы совладания со стрессом у беременных женщин

различаются в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики. Преобладающими копинг-стратегиями у обследованных женщин при тревожной симптоматике являются - поиск социальной поддержки (64,8%) и бегство-избегание (64,7%). При депрессивной симптоматике - поиск

социальной поддержки (58,6%) и планирование решения (57,4), что свидетельствует об адаптации к обстановке при беременности.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы были представлены на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического и лечебного факультетов ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России, врачей родильного дома №8 и №26 и коллективов отделений гинекологии клинических больниц №13, №51 и №52 г. Москвы, 13 апреля 2011 г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные методики, направленные на изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода на фоне тревожно-депрессивного синдрома в условиях социально-экономической нестабильности внедрены в практическую деятельность родильного дома №1 г. Грозного Чеченской Республики.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 7 научных печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного теста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает в себя 303 источников литературы, в том числе 195

отечественных и 108 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С учетом поставленных целей и задач за период с 2003 по 2008 гг. в исследовании приняло участие 500 женщин г. Грозного, из них у 121 беременных был диагностирован смешанный тревожно-депрессивный синдром. Основной особенностью этой группы было присутствие у беременных симптомов, как тревоги, так и депрессии, которые по отдельности не являлись достаточно выраженными и доминирующими. Тревожно-депрессивное настроение во время беременности проявлялось у них подавленностью, пессимизмом, которые сопровождались чувством внутреннего беспокойства, напряжения, ощущением неясной угрозы, раздражительностью, вегетативными симптомами: учащение пульса, слабость, потливость, абдоминальные симптомы.

Средний возраст обследованных пациенток составил 25,4+2,3 лет. В контрольную группу вошли 88 здоровых беременных женщин, состоящие на учете в женской консультации №26 г. Москвы.

Для оценки анамнестических данных, настоящего состояния больных, а также результатов дополнительных исследований применялась специальная карта обследования. Карта включала следующие основные разделы:

• анкетные данные;

• анамнез жизни - выявление наследственной отягощенности (аффективными расстройствам, расстройствами тревожного ряда, шизофренией, расстройствами личности, алкоголизмом); выяснение наличия перенесенных заболеваний, психогенных и стрессовых ситуаций; анализ внутрисемейных отношений, уровня социальной адаптации.

Проводили исследование крови и мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора крови, исследование крови на ВИЧ, НВБ, НСУ. План обследования включал также биохимические анализы крови, бактериологическое исследование влагалищной флоры, УЗИ с доплерометрией и

КТГ плода. Состояние новорожденных при рождении оценивали по шкале Ап-гар и показателям физического развития (масса тела, рост).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате «Aloka SSD-650» (Япония). Трансабдоминальное исследование осуществляли серией продольных, поперечных и косых сканирований, позволяющих измерить размеры матки, отражения от эндометрия, яичников, определить их структуру, звукопроводимость и характер контуров, а также выявить размеры и локализацию прочих объемных образований малого таза.

Всем пациенткам со смешанными тревожно-депрессивными расстройствами было проведено иммунологическое исследование периферической крови, которое включало в себя фенотипическую характеристику клеток иммунной системы, определяющуюся с использованием методики проточной цитофлуо-метрии с применением моноклональных антител к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD,,, CDi6, CD56, CD5. Также всем пациенткам был произведен анализ крови на наличие антифосфолипидных антител с помощью иммунофер-ментного метода.

Все пациентки консультировались неврологом, терапевтом, окулистом и психиатром.

Для оценки психопатологических проявлений использовался перечень симптомов и синдромов в соответствии с рубриками МКБ-10. С целью изучения особенностей психической патологии, а также имеющихся возможностей ее компенсации, в работе был использован клинико-психологический метод (шкала тревожности и депрессии М.Гамильтона, Опросник «Способы копинга» Р.Лазаруса и клинико-катамнестический метод (оценка динамики клинических особенностей заболевания, закономерностей течения и исхода болезни, результатов проведенного лечения).

Занятия по психопрофилактической подготовке беременных к родам проводили в женской консультации. В сроке беременности 14-16 недель, 20-22 недели, 34-36 недель консультация психолога, седативная терапия.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (т) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ «Stat Graf» и «EXCEL» на персональном компьютере IBM Pentium.

Результаты исследования и их обсуждение

В данной работе проведен анализ особенности течения беременности и родов у 209 беременных женщин. Основную группу I составили 121 женщин с тревожно-депрессивным синдромом. В зависимости от клинических проявлений стресса, основная группа была разделена на подгруппы, в результате чего 1а- подгруппу составили 34 (26,4%) беременных с проявлением тревожного синдрома, 16 - 87(72%) с депрессивным синдромом.

В контрольную группу вошли 88 здоровых беременных из благополучного района, состоящие на учете в женской консультации р/дома №26 г. Москвы.

Установлено, что все обследованные женщины находились в возрасте от 17 до 38 лет, средний возраст которых составил 25,4+2,3 лет.

Аллергологический анамнез у 186 (89,0%) женщин не был отягощен. У 21 (10,0%) обследованной наблюдались аллергические реакции на различные антибиотики, сульфаниламидные препараты, гормоны, анальгетические средства в виде сыпи на коже и слизистых оболочках, зуда, ринита и насморка, отека Квинке. У 2 (1,0%) пациентки была крапивница, причину которой не удалось выявить.

Анализ анамнестических данных у обследованных беременных показал высокую частота перенесенных экстрагенитальных заболеваний у женщин, перенесших психоэмоциональный стресс. Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта в основной группе 22,3%, в контрольной 11,3% соответственно, р<0,005. Среди заболеваний сердечнососудистой системы выявлены : порок сердца, артериальная гипертензия,

которые в основной группе составили 19%, а в контрольной 10% (р<0,05). В структуре экстрагенитальных патологий частота заболеваний мочевыводящих путей в основной группе была выше, чем в контрольной (12,3% и 7% соответственно, р<0,05). Патология дыхательной системы также чаще встречалась в анамнезе женщин в основной группе 15,7%, в контрольной группе - 8% (р<0,05).

Таким образом, наибольшая экстрагенитальная патология выявлена у беременных, подвергшихся психотравмирующим факторам. Средний возраст наступления менархе составил 13,4+1,7 года. При этом раннее наступление менархе (до 11 лет) отмечено у 13 (6,0%) женщин, позднее (15 лет и более) - у 30 (14,0%) пациенток. Большинство женщин (82,0%) имели 28-мидневный менструальный цикл; в среднем этот показатель составил 28,3+2,5 дней (варьировал от 21 до 35 дней). Длительность менструального цикла от 30 до 35 дней отмечено в 22 (10,6%) случаях, от 21 до 25 дней - у 12 (5,8%) женщин.

Альгоменорею отмечали 10 (8,2%) женщин, олигоменорея наблюдалась у 7 (5,7%) пациенток, полименорея - у 11 (8,0%) больных. Нарушение менструального цикла отмечали 25 (20,6%) женщин.

Анализ репродуктивной функции обследованных женщин показал, что в обследованных группах средний возраст и количество беременностей достоверно отличались. В среднем женщин с повторной беременностью было в 3 раза больше, чем женщин с первой беременностью. Вместе с тем 90 (53,5%) женщин были первородящими.

Детальный анализ акушерского анамнеза показал, что частота самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов у беременных основной группы выше, чем в контрольной (22,3% - 12,5; 9% - 2,2 соответственно, р< 0,05).

При изучении психоэмоционального состояния женщин, перенесших стресс во время военных действиях, происходивших на территории Чеченской республики, выявлено, что беременные женщины в этот период испытывали отрицательные эмоции: 7 (3,3%) пациенток отмечали проявления острой

аффективно-шоковой реакции, сопровождавшейся кратковременным сумеречным состоянием сознания; 9 (4,3%) пациенток - остро возникший депрессивный синдром, сопровождавшийся снижением критической оценки происходящего и возможности целенаправленной деятельности.

В основной группе у 53 (25,3%) женщин после начала военных действий возник сильный страх, у 60 (28,8%) - чувство испуга. В 18 (8,7%) наблюдениях над всеми ощущениями превалировало чувство опасения за близких, особенно, за детей; 13 (6,2%) пациенток говорили о растерянности. При всех этих состояниях, в отличие от острых аффективно-шоковых реакций и острых депрессивных расстройств, сохранялась критическая оценка происходящего и способность к целенаправленной деятельности. 52 (24,9%) беременных женщины, оказываясь недалеко от военных действий, ощущали сердцебиение, холодный пот, головные боли, мышечную дрожь и другие сомато-вегетативные проявления. 70 (33,4%) женщин испытывали легкий испуг или не отмечали никаких психоэмоциональных ощущений.

По шкале Гамильтона у беременных женщин основной группы показатели тревоги как психической, так и соматической в среднем составило 18.8 балла, а степень выраженности депрессивных расстройств достигала в среднем 18.6 балла, что являлось характерной особенностью этой выборки (см. Диаграмма 1,2).

Диаграмма 1. Показатели выраженности тревоги в основной группе

Показатели выраженности тревоги в основной группе

• ярко выряженная тиевога 1 о (3296)

г

Диаграмма 2. Показатели выраженности депрессии в основной группе

Показатели выраженности депрессии в основной группе

Анализ результатов исследовиния в обследованной группе с тревожной симптоматикой показал, что в I триместре осложнений беременности не выявлено в 2 (28,6%) наблюдениях при слабо выраженной тревоге и в 4 (44,4%) -при отсутствии тревоги. Угроза прерывания в I триместре наблюдалась у беременных женщин при ярко выраженной тревоге в 8(80,0%) случаях наблюдений, при выраженной тревоге в 7(58,3%), при слабо выраженной тревоге в 5(71,4%) и при отсутствии тревоги в 5(56,0%). Наиболее частым осложнением беременности явился токсикоз - 8(80,0%) при ярко выраженной тревоге, слабо выраженной тревоге - 6 (85,7%), при отсутствии признаков тревожного синдрома -6(66,6%). Таким образом, при ярковыраженной, выраженной и слабовыражен-ной тревоге выявлена угроза прерывания беременности в I триместре (р<0,05) и токсикоз I половины гестационного срока (р<0,05).

Следует указать, что у женщин в данной подгруппе достоверно преобладают такие способы копинга, как поиск социальной поддержки (69,8%; р<0,05) и бегство-избегание (61,7%; р<0,05), что говорит о склонности пациенток находить преодоление проблемы с помощью усилий в поиске информационной и эмоциональной поддержки социальных сетей, а также говорит об их мысленных стремлениях и поведенческих усилиях, направленных на избегание или бегство от решения проблем. Выраженность тревожности в данной подгруппе положительно коррелирует с копинг-стратегией бегства-избегания (г=0,33; р<0,05).

Во II триместре беременность на фоне тревожного синдрома без осложнений протекала в 2 (25,0%) наблюдениях при выраженной тревоге, в 6 (85,2%)

- слабо выраженной и в 8 (88,8%) - отсутствии тревоги. Наиболее часто встречаемым осложнением во II триместре беременности является гестоз, который отмечен в 4 (40,0%) случаях при ярко выраженной тревоге, в 6 (75,0%) - выраженной и в 3 (33,3%) - отсутствии тревоги. Вторым по частоте встречаемости осложнением является угроза прерывания беременности, которая наблюдалась у 2 (20,0%) больных при ярко выраженной тревоге, у 6 (75,0%) - ярко выраженной, у 5 (71,4%) - слабо выраженной и у 5 (56,0%) - отсутствии тревоги. Хроническая внутриутробная гипоксия плода выявлена в 2 (20,0%) наблюдениях при ярко выраженной тревоге, в 6 (75,0%) - выраженной, в 1 (4,2%) - слабо выраженной и в 4 (44,4%) - отсутствии признаков тревожного синдрома. Также выявлена хроническая фетоплацентарная недостаточность у 2 (20,0%) пациенток при ярко выраженной тревоге, у 3 (37,5%) - выраженной тревоге, у 3 (42,8%) - слабо выраженной и у 2 (22,2%) -при отсутствии явлений тревоги. Гипотрофия плода выявлена у 4 (50,0%) женщин при выраженной тревоге, отслойка плаценты (12,5%) и замершая беременность (14,2%) - по 1 наблюдению при выраженной и слабо выраженной тревоге соответственно. Во II триместре беременности при ярковыраженной и слабовыраженной тревоге. Выявлена угроза прерывания, гестоз и хроническая фетоплацентарная недостаточность (р<0,05 соответственно). Выраженных различий в использовании способов ко-пинга у женщин основной I и контрольной группы не обнаружено.

В III триместре на фоне тревожного синдрома беременность протекала без осложнений у 2 (20,0%) пациенток при ярко выраженной тревоге, у 3 (37,5%) - выраженной и у 6 (67%) - отсутствии признаков тревожного синдрома. Наиболее часто встречаемым осложнением при этом является гестоз, который выявлен в 4 (40,0%) наблюдениях при ярко выраженной, в 7 случах (87,5%)

- выраженной, в 6 (86,0%) - слабо выраженной тревоге и в 7 случах (75,0%) -при отсутствии тревоги. Хроническая внутриутробная гипоксия плода наблюдалась у 2 пациенток при ярко (20,0%) и слабо выраженной (29,0%) тревоге соответственно и в 3 (33,3%) - при отсутствии тревоги. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечена в 4 (50,0%) случаях при

выраженной и в 2 (29,0%) - слабо выраженной тревоге. Ярко выраженная и выраженная тревога достоверно способствуют развитию гестоза и анемии в III триместре беременности (р<0,01). Среди других осложнений беременности выявлен патологический прелиминарный период (р<0,05) и преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты (р<0,01). Преобладающими копинг-стратегиями у женщин подгруппы 1а является поиск социальной поддержки (69,2%) и бегство-избегание (65,5%). Выраженность тревожности положительно коррелирует с использованием способа копинга бегство-избегание (г=0,35; р<0,05).

В срок родоразрешены 4 (40,0%) беременных с ярко выраженной тревогой, 5 (62,5%) и 5 (71,4%) - с выраженной и слабовыраженной, и 7 (78,0%) - с отсутствием тревоги. 1 (10,0%) беременная с ярко выраженным тревожным синдромом, 3 (37,5%) - с выраженной тревогой, 4 (57,1%) - со слабо выраженной и 4 (44,4%) - при отсутствии тревоги родоразрешены оперативно. Преждевременные роды наблюдались у 3 (37,5%) рожениц с выраженной, у 4 (57,1%) -со слабо выраженной тревогой и у 4 (44,4%) - с отсутствием тревоги. Стремительные роды наблюдались по 1 случаю при выраженной и слабо выраженной тревоге соответственно. В единичных случаях по медицинским показаниям на фоне тревожного синдрома был произведен медицинский аборт. Антенатальная гибель плода произошла в 2 (20,0%) наблюдениях при ярко выраженной тревоге и по 1 (14,2% и 11,1% соответственно) случаю при слабо выраженной и отсутствии тревоги. У 2 (20,0%) беременных при ярко выраженном тревожном синдроме, у 1 (12,5%) - при выраженной тревоге и у 3 (42,8%) - при слабо выраженной произошел самопроизвольный выкидыш. Ярко выраженная тревога достоверно влияет на исход родов, на состояние плода, вызывая антенатальную гибель (р<0,05) и самопроизвольный выкидыш (р<0,05). При тревожном синдроме частота родоразрешения путем операции кесарева сечения выше, чем в контрольной группе(р<0,05).

Результаты исследований течения беременности и родов, послеродового периода, а также совладающего поведения показали, что у женщин на фоне де-

прессивного синдрома в I триместре беременность протекала без осложнений в 3 (4,8%) наблюдениях при депрессии средней и в 3 (12,6%) - при легкой степени тяжести течения. Угроза прерывания в I триместре наблюдалась у 39 (62,0%) беременных женщин при средней тяжести депрессии и у 13 (54,1%) пациенток при легкой тяжести депрессии. Наиболее частым осложнением беременности явился токсикоз, встречаемый в 39 (62,0%) наблюдениях при депрессии средней тяжести и в 13 (54,1%) - легкой степени. Артериальная гипотония наблюдалась у 2 (3,1%) беременных женщин при депрессии средней тяжести. Геста-ционная анемия наблюдалась у 6 (9,6%) и у 5 (20,9%) беременных женщин при средней и легкой степени выраженности депрессии соответственно. Пиелонефрит выявлен у 5 (7,2%) пациенток при средней и у 2 (8,3%) - при легкой степени выраженности депрессивного синдрома. Депрессия средней и легкой тяжести достоверно влияет на угрозу прерывания беременности в I триместре (р<0,01) и ранний токсикоз (р<0,05).

В первом триместре беременности у женщин подгруппы 1Ь преобладает стратегия дистанцирования (57,5%; р<0,05) и поиска социальной поддержки (58,1%; р<0,05), что показывает стремление женщин к когнитивным усилиям по отделению от конфликтной ситуации, связанной с социально-экономической нестабильностью и уменьшению ее значимости, а также по преодолению проблемы с помощью усилий в поиске информационной и эмоциональной поддержки социальных сетей. Выраженность депрессии положительно коррелирует с использованием копинг-стратегии дистанцирования (г=0,34; р<0,05).

Во II триместре беременность на фоне депрессивного синдрома без осложнений протекала в 5 (8,0%) наблюдениях при средней и в 5 (20,9%) - при легкой степени течения. Наиболее часто встречаемым осложнением во II триместре беременности являлся гестоз, который отмечен в 26 (41,2%) случаях при средней степени депрессии и в 8 (33,3%) случаях - при легкой степени депрессии. Вторым по частоте встречаемости осложнением является угроза прерывания беременности, которая наблюдалась у 19 (30,1%) женщин при средней и у 8

(33,3%) - легкой степени выраженности депрессии (р<0,01). Анемия беременных во II триместре наблюдалась у 14 (22,2%) женщин с депрессией средней тяжести (р<0,001) и только у 2 (8,3%) - легкой тяжести. Хроническая внутриутробная гипоксия плода выявлена в 10 (15,9%) наблюдениях при среднем и в 2 (8,3%) - при легкой степени депрессии. Выявлена хроническая фетоплацентар-ная недостаточность, которая наблюдалась у 11 (17,4%) пациенток при депрессии средней тяжести и у 3 (12,6%) - легкой степени. Гипотрофия плода выявлена у 5 (8,0% и 20,9% соответственно) женщин при средней и легкой выраженности депрессии. Также при средней степени депрессии по 1 случаю соответственно наблюдалась отслойка плаценты и неразвивающаяся беременность. Во II триместре беременности депрессия средней и легкой степени тяжести достоверно влияет на угрозу выкидыша (р<0,05), гестоз (р<0,05) и депрессия средней тяжести - на анемию (р<0,01). Выраженных различий в структуре совладающе-го поведения между женщинами основной и контрольной группы не обнаружено.

В III триместре на фоне депрессивного синдрома беременность протекала без осложнений только у 1 (4,1%) пациентки. Наиболее часто встречаемым осложнением при этом является гестоз, который выявлен в 24 (38,0%) наблюдениях при средней степени депрессии и в 11 (45,9%) - при легкой степени депрессии, статистически достоверно вероятностью р<0,05. Хроническая внутриутробная гипоксия плода наблюдалась у 7 (11,1%) беременных при тяжелой степени депрессии и у 2 (8,3%) - при легкой степени депрессии. С достоверностью р<0,01 выявлена анемия в III триместре у 13 (20,7%) беременных при депрессии средней и только у 2 (8,3%) - при депрессии легкой тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечена только при тяжелой степени течения депрессии у 7 (11,1%) беременных. Угроза преждевременных родов наблюдалась в 10 (15,9%) наблюдениях при средней тяжести депрессии и в 2 (8,3%) - при легкой степени депрессии. Хроническая фетопла-центарная недостаточность при депрессии легкой степени у 6 (25,0%) больных (р<0,001), в то время как при депрессии средней тяжести у 2 (3,1%) - пациенток

(р<0,001). Депрессия средней и легкой тяжести достоверно влияет на гестоз в III триместре беременности (р<0,05 соответственно), депрессия средней тяжести - на гестационную анемию и угрозу преждевременных родов (р<0,01; р<0,05), депрессия легкой степени - на хроническую фетоплацентарную недостаточность (р<0,05).

Выраженность депрессии положительно коррелировала с использованием копинг-стратегии дистанцирования (г=0,42; р<0,05), что показывает деза-даптивность данной способа совладания с дисфункциональным состоянием, копинг-стратегии. также показывает стремление к когнитивным усилиям по отделению от ситуации и уменьшению ее значимости.

С целью выявления отклонений функции иммунной системы мы проанализировали данные пациенток со смешанными тревожно-депрессивными расстройствами. Уровень лимфоцитов CD56, CD19,CD16 в крови пациенток с тревожным синдромом достоверно снижены (р<0,05). Уровень лимфоцитов CD3,CD4,CD8,CD16 в крови пациенток с депрессивным синдромом достоверно снижены (р<0,05). Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что осложнения родовой деятельности обусловлены специфическими отклонениями показателей иммунного статуса периферической крови - снижением лимфоцитов CD3, CD4,CD8,CD16,CD19, что, в свою очередь, ставит вопрос о целесообразности применения у данной группы пациенток иммуномодули-рующих методик.

В срок родоразрешены 26 (41,2%) беременных с депрессией средней тяжести и 16 (66,7%) - с легкой депрессией. 10 (15,9%) женщин с депрессией средней тяжести и 16 (66,7%) - с депрессией легкой степени родоразрешены оперативно. Преждевременные роды наблюдались у 9 (14,2%) рожениц средней тяжестью и у 1 (4,1%) пациентки с легкой степенью депрессии. Стремительные роды наблюдались в 2 (3,1%) случаях при средней ив 1 (4,1%) случае при легкой депрессии. У 3 (4,8%) пациенток при депрессивном синдроме средней тяжести по медицинским показаниям была совершено прерывание беременности. Антенатальная гибель плода произошла в 7 (11,1%) наблюдениях при средней

депрессии и в 3 наблюдениях (12,6%) - при легкой депрессии. У 3 (4,8%) беременных при депрессии средней тяжести и у 2 (8,3%) - при депрессии легкой степени произошел самопроизвольный выкидыш. Депрессия средней степени тяжести статистически достоверно оказывает влияние на исход родов, способствуя преждевременным родам (р<0,05), а легкая степень депрессии - самопроизвольному выкидышу (р<0,01) и индуцированным родам (р<0,05).

У новорожденных от матерей, перенесших стресс в период беременности отмечена хроническая внутриутробная гипоксия плода. При рождении дети оценивались по низким баллам по шкале Апгар, по сравнению с новорожденными контрольной группы. Тяжелое состояние новорожденных обусловлено нарушением процессов ранней постнатальной адаптации.

Кроме того, 43% новорожденных основной группы нуждались в проведении длительной реабилитационной терапии в детской клинике.

В первой подгруппе 1а здоровыми оказались 21,0% новорожденных, во второй подгруппе 1Ь группе - всего 3,2% из числа родившихся. Значительно чаще в первой подгруппе 1а определялась физиологическая незрелость новорожденных, гипербилирубинемия, нарушение кровообращения, синдром двигательных нарушений. Кроме того, в основной группе было 30,5% случаев инфицирования плода и новорожденного (ВУИ, постнатальные инфекции). Это свидетельствует об иммунодефицитном состоянии матери, плода, новорожденного, а также о сниженной функции плаценты у женщин. Кардиореспираторный дистресс-синдром развился только у детей от женщин основной группы, более того, в подгруппе 1Ь 6,2% новорожденных нуждались в респираторной поддержке в виде ИВЛ. У женщин в 1а группе рождались дети с недостаточной массой тела почти в два раза чаще, чем в контрольной (р<0,05). Частота гипоксии новорожденных в подгруппе 1а составил 63,6%. В подгруппе 1Ь основной группы при общем уровне заболеваемости гипоксия отмечена в 70,1%.

Обследование родильниц на 3-4-е сутки после родов показало значительное нарушение психовегетативных соотношений. У 60,2% родильниц имелись признаки послеродовой дезадаптации. У 21,2% женщин 1а - подтипа и

39% 1Ь - подтипа увеличилась тревога, агрессия, депрессия, отмечалось нарушение сна (63%). Позднее прикладывание новорожденных к груди приводит к ухудшению лактации.

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин смешанное тревожное и депрессивное расстройство в условиях социально-экономической нестабильности при отсутствии специализированной помощи приводит к осложненному течению гестационного периода: угроза прерывания беременности в Ггриместре - 66,1%;угроза преждевременных родов - 21,5%; гестозов - 49,3%; гипоксии плода -63,1%;оперативное родоразрешение в 26% наблюдений вследствии аномалии родовой деятельности. Перенесенные во время беременности стрессовые факторы приводят к формированию пороков развития в 7,5% случаев, аантена-тальной гибели плода - в 8,7%.

2. Стрессовые факторы и формирующиеся вследствие них смешанные тревожные и депрессивные расстройства являются одной из причин угрозы прерывания гестационного срока. Наиболее часто угроза прерывания беременности встречалась среди женщин, которые имели психотравмирующую ситуацию на сроках менее 12 недель.

3. Ведущие способы копинга у беременных женщин различаются в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики в условиях социально-экономической нестабильности. Пациентки с тревожным синдромом более склонны использовать копинг-стратегии поиска социальной поддержки и бегства-избегания. У беременных женщин с депрессивным синдромом доминируют копинг-стратегии поиска социальной поддержки и дистанцирования.

4. У женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств при отсутствии седативной и специализированной психотерапии возрастает частота осложнений беременности: гестоза, фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода - 63,1%, нарушению внутриутробного его развития - 16,8%.Стресс у беременных женщин приводит к серьезным последст-

виям для новорожденных детей (асфиксия, недостаточность массы тела). Послеродовая дезадаптация встречается у 60,2% родильниц, обусловленная поздним прикладыванием ребенка к груди, ранним прекращением лактации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления стрессовых факторов при беременности рекомендуется использовать программу психологического скрининга: на приеме в женской консультации для выявления стрессовых факторов путем клинического интервью или анкетирования, а также на приеме психолога в женской консультации или в перинатальном центре.

2. У беременных со смешанными тревожными и депрессивными расстройствами при проведении скрининга наиболее приемлемым является одновременное проведение, как психопрофилактической терапии, так и консультаций психолога с целью обучения адаптивным способам совладания с дисфункциональными эмоциями.

3. При выявлении смешанных тревожно-депрессивных расстройств необходимо проводить углубленное обследование, диагностику и лечение акушерских осложнений в условиях многопрофильной больницы с акушерским стационаром.

4. Необходима госпитализация женщин со смешанными тревожными и депрессивными расстройствами в сроке доношенной беременности в акушерский стационар для комплексной оценки биологической готовности к родам, проведения дородовой подготовки.

5. В штатную структуру женской консультации, перинатальных центров необходимо ввести медицинского психолога с целью проведения психокоррек-ционных мероприятий для беременных женщин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) А.М.Торчинов, Л.М.Барденштейн, С.Г.Цахилова, Л.Т.Гацаева Психоэмоциональный стресс и беременность. // Медицинские науки №3,2005, с. 70-71.

2) А.М.Торчинов, С.Г.Цахилова, Л.Т.Гацаева. Роль стресса в развитии осложнений беременности. // Журнал АГ-инфо, 2007-1, с. 102-103.

3) Л.Т.Гацаева, А.А.Меньшиков, К.С.Шибаева. Качество жизни и пограничные психические расстройства у женщин с онкологическими заболеваниями во время беременности. // СБ-к научн. Статей студентов и молодых ученых «молодой организатор здравоохранения», Красноярск,: издание Версо, 2010, с. 274-277

4) Л.Т.Гацаева, Ж.Р.Гарданова, К.С.Шибаева. Способы совладания со стрессом и особенности психоэмоционального состояния у женщин с онкологическими заболеваниями во время беременности. // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике - вып. Х./Под общей ред-ей В.И.Мазурова. - СПб., 2010, с.55-56.

5) Л.Т.Гацаева, Ж.Р.Гарданова, К.С.Шибаева. // Материалы научно-практичской конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. Ак. И.П.Павлова. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2010, с.184-186.

6) Л.Т.Гацаева, А.М.Торчинов, С.Г.Цахилова. Психосоматические взаимоотношения во время беременности у женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств в условиях социально-экономической нестабильности. // Вестник новых медицинских технологий № 3, том XVIII, 2011, с.190-192.

7) Л.Т.Гацаева,А.М.Торчинов,Г.Г.Филиппова,С.Г.Цахилова. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств в условиях социально-экономической нестабильности. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. №3,2011, с. 66-73.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1001. Тираж 100 экз.

Тревожно-депрессивный синдром, стресс и связанные с ним адаптационные реакции продолжают оставаться ведущими проблемами современных медицинских исследований. По данным Всемирной организации здравоохранения к 2020 году расстройства депрессивного спектра будут занимать второе место после ишемической болезни сердца среди заболеваний, которые приводят к инвалидности (Бюллетень ВОЗ, 2009). Одновременно с этим отмечается рост коморбидных с депрессией тревожных расстройств таких, как: социальные фобии, генерализованные тревожные расстройства, смешанное тревожное и депрессивное расстройства и другие (Бюллетень ВОЗ, 2009). Можно предположить, что распространенность аффективной патологии как в общей популяции, так и среди беременных женщин и рожениц увеличилась в условиях социальной нестабильности на территории Чечни.

В течение последних десяти лет на территории Чеченской Республики проходили военные действия. Практически нет ни одной семьи, которая бы не потеряла близких людей, свои дома. Людям приходилось жить в подвалах, палатках, в разрушенных домах, без электричества, газа, воды. Учитывая, что данная экстремальная ситуация длилась на протяжении десяти лет, все эти факторы социальной нестабильности приводили к формированию тревожно-депрессивного синдрома у населения, в частности, у беременных женщин и рожениц.

Говоря о состоянии демографической ситуации в службе охраны материнства и детства необходимо обратить особое внимание на низкое соматическое и психическое здоровье женского населения. Постоянное присутствие на протяжении десятилетия психологического фактора, тяжелые социально - бытовые условия, разрушенная система здравоохранения, сыграли немаловажную роль в ослаблении, как соматического, так и психологического здоровья и иммунитета.

70-75% женщин имеют отклонения в состоянии здоровья, в т.ч. анемии 85-90%, из них тяжелой степени 10-15%, заболевания сердечно- сосудистой системы -3,5%.

Перинатальная смертность за 2006г. На территории ЧР составила - 19,6%. В структуре перинатальной смертности доля мертворожденных составила 64%, показатель мертворожденное™ - 12,6 (2005г.- 12,1). В структуре мертворожденное™ на первом месте смертность плодов до начала родовой деятельности 84% (273 случая). Показатель антенатальной смертности составил 10,6%о.

В 2006г. имело место 15 случаев материнской смертности, из них 13 случаев - 86,6%о в стационаре и 2 случая - 13,3% вне стационара на дому, а показатель материнской смертности составил 59,0 на 100000 родившихся живыми.

В структуре причин материнской смертности: на I месте акушерские кровотечения - 5 случаев (33,3%), на II месте гестоз - 4 (26,7%), на III - м месте сепсис в родах - 1 случай (6,7%).

Во время экстремальных ситуаций на организм человека действуют стрессовые факторы, к которым, благодаря внезапности их возникновения, чрезвычайной силе и мощности, человеческий организм не приспособлен.

Проблема влияния психоэмоционального стресса на организм человека по-прежнему остается в центре внимания многих исследований. В этом аспекте интересны вопросы о влиянии стрессовых факторов на организм беременной женщины, поскольку опасности подвергаются две жизни - будущей матери и плода, чувствительность у которых к повреждениям и реакции на них различны (Абрамченко В.В., 2001; Мальгина Г.Б., 1996; Рымашевский Н.В.,1990).

Беременные женщины характеризуются незащищенностью к хроническому стрессу в силу лабильности нейрогуморального статуса. В то же время генетическая репродуктивная программа, прогестероновая релаксация, геста-ционная и родовая доминанты обеспечивают компенсацию психологических функций до родоразрешения (Айламазян Э.К., 2001; Сидельникова В.М., 1999). Психологический стресс во время беременности влечет за собой целый комплекс перинатальных проблем, требующих серьезного внимания к психологической сфере беременных и лечения, связанных со стрессом акушерских осложнений: угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, гестозы, невынашивание беременности (Абрамченко В.В.,

-52001; Сидельникова В.М., 1999; Сидорова И.С., 2003). Однако работ посвященных этой проблеме недостаточно.

В частности, не описаны стадии общего адаптационного синдрома при беременности, роль стресса в развитии многих осложнений беременности в зависимости от срока, а также его влияние на родовой акт, состояние плода и новорожденного. Недостаточно данных по состоянию фетоплацентарной системы при стрессе. Практически не разработаны методы диспансеризации беременных на фоне перенесенного стресса.

Условия социально-экономической нестабильности предъявляют высокие требования к проблеме адаптации беременной женщины в данной среде. Известно, что копинг-поведение направлено на повышение адаптации личности к среде (Folkman S., Lazarus R. S., 1991). Однако данный процесс может быть неконструктивным и неэффективным и приводить к дезадаптации, а так же ухудшению функционирования человека в социуме. Изучение особенностей совладающего поведения беременных женщин в условиях социально-экономической нестабильности как возможного решения проблемы их адаптации и предупреждения аффективных нарушений представляется актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и совладающего поведения у женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств в условиях социально-экономической нестабильности в Чечне.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру аффективных расстройств у женщин в течение различных сроков беременности и родов, послеродового периода. Выяснить факторы, приводящие к возникновению пограничных расстройств, а именно, смешанных тревожных и депрессивных расстройств.

-62. Выявить ведущие копинг-стратегии у беременных женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств.

3. Оценить влияние смешанных тревожных и депрессивных расстройств на течение беременности, родов, послеродового периода, а также иммунный статус.

4. Сравнить влияние смешанных тревожных и депрессивных расстройств на состояние плода, новорожденных в раннем неонатальном периоде.

5. Разработать рекомендации по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин со смешанными тревожными и депрессивными расстройствами в условиях социально-экономической нестабильности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА заключается в том, что впервые изучено влияние стресса и смешанных тревожных и депрессивных расстройств на течение беременности, родов и послеродового периода. Рассмотрена структура пограничных психических расстройств, динамика аффективных и тревожных расстройств у беременных женщин в условиях социально-экономической нестабильности.

Впервые разработаны методы профилактики и лечения осложнений беременности на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств, которые позволят снизить частоту осложнений беременности (фетоплацентарная недостаточность, гестозы, невынашивание беременности), послеродового периода (лактационная функция).

На основании полученных результатов впервые на большом клиническом материале разработаны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин после перенесенных стрессовых ситуаций в условиях социально-экономической нестабильности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты исследования являются научно обоснованными для разработки тактики ведения беременных женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств в условиях социально- экономической нестабильности, что позволит добиться снижения частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также уменьшить сроки пребывания женщин в стационаре.

Разработанные диагностические алгоритмы позволяют проводить дифференцированный подход к тактике ведения родов и послеродового периода у рожениц в условиях социальной нестабильности с учетом особенностей течения беременности.

Впервые, в акушерской практике разработана программа психологического скрининга для беременных женщин в условиях социально-экономической нестабильности на приеме акушера-гинеколога в женской консультации и психолога перинатального центра. Для оценки характера и степени выраженности психических и неврологических нарушений проводятся исследования по общепризнанной в психиатрии экпериментально- психологической методике с использованием шкалы М.Гамильтона для оценки выраженности тревоги (НАЯБ) и депрессии (ЕНЖ8-21).

Впервые, изучен спектр источников стрессовых факторов за прошедшие десятилетия на территории Чечни, приводящих к развитию смешанных тревожных и депрессивных расстройств, на фоне которых осложняется течение беременности, родов и послеродового периода. Эти данные позволяют определить роль смешанных тревожных и депрессивных расстройств в период беременности как одного из факторов риска перинатальной и акушерской патологии: угрозы невынашивания беременности, гестозов, гипоксии плода, аномалий родовой деятельности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ , ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В условиях социально-экономической нестабильности такие стрессовые факторы как: военные действия, неблагоприятные социальные и бытовые условия, отсутствие специализированной медицинской помощи, наличие угрозы жизни - приводят у беременных женщин к формированию аффективных расстройств, одним из которых является смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

2. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство в период беременности выступает одним из патогенетических факторов риска повреждающего действия фетоплацентарной системы, что приводит к угрозе прерывания беременности, развитию гестозов, гипоксии плода, аномалии родовой деятельности.

3. Ведущие способы совладания со стрессом у беременных женщин различаются в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики. Преобладающими копинг-стратегиями у обследованных женщин при тревожной симптоматике являются - поиск социальной поддержки (64,8%) и бегство-избегание (64,7%). При депрессивной симптоматике - поиск социальной поддержки (58,6%) и планирование решения (57,4), что свидетельствует об адаптации к обстановке при беременности.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором разработана документация для сбора информации об общем состоянии беременных на фоне тревожно-депрессивных расстройств. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики верификации диагноза, клинико-психологический, клинико-катамнестический метод. Лично Гацаевой Л. Т. проведены исследования, состоящие из первичной медицинской документации 500 женщин г. Грозного, из которых у 121 беременных был диагностирован смешанный тревожно-депрессивный синдром. Применены методы клинического анализа, вариационной статистики, экспертных оценок.

Разработанные методики, направленные на изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода на фоне тревожно-депрессивного синдрома в условиях социально-экономической нестабильности внедрены в практическую деятельность родильных домов №1 г. Грозного Чеченской Республики.

Диссертационная работа апробирована 13 апреля 2011 г. на научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», врачей родильного дома №8 и №26 и коллективов отделений гинекологии клинических больниц №13, №51 и №52.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравоцразвития Российской Федерации.

Работа выполнена на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета (заведующий кафедрой □ д. м. н., профессор A.M. Торчинов) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Н. Д. Ющук).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 195 отечественных и 108 иностранных источников, иллюстрирована 29 таблицами и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин смешанное тревожное и депрессивное расстройство в условиях социально-экономической нестабильности при отсутствии специализированной помощи приводит к осложненному течению гестационного периода: угроза прерывания беременности в I триместре - 66,1%; угроза преждевременных родов - 21,5%; гестозов - 49,3%; гипоксии плода - 63,1%; оперативное родоразрешение в 26% наблюдений вследствии аномалии родовой деятельности. Перенесенные во время беременности стрессовые факторы приводят к формированию пороков развития в 7,5% случаев, а антенатальной гибели плода - в 8,7%.

2. Стрессовые факторы и формирующиеся вследствие них смешанные тревожные и депрессивные расстройства являются одной из причин угрозы прерывания гестационного срока. Наиболее часто угроза прерывания беременности встречалась среди женщин, которые имели психотравмирующую ситуацию на сроках менее 12 недель.

3. Ведущие способы копинга у беременных женщин различаются в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики в условиях социально-экономической нестабильности. Пациентки с тревожным синдромом более склонны использовать копинг-стратегии поиска социальной поддержки и бегства-избегания. У беременных женщин с депрессивным синдромом доминируют копинг-стратегии поиска социальной поддержки и дистанцирования.

4. У женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств при отсутствии седативной и специализированной психотерапии возрастает частота осложнений беременности: гестоза, фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода - 63,1%, нарушению внутриутробного его развития - 16,8%. Стресс у беременных женщин приводит к серьезным последствиям для новорожденных детей (асфиксия, недостаточность массы тела). Послеродовая дезадаптация встречается у 60,2% родильниц, обусловленная поздним прикладыванием ребенка к груди, ранним прекращением лактации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления стрессовых факторов при беременности рекомендуется использовать программу психологического скрининга: на приеме в женской консультации для выявления стрессовых факторов путем клинического интервью или анкетирования, а также на приеме психолога в женской консультации или в перинатальном центре.

2. У беременных со смешанными тревожными и депрессивными расстройствами при проведении скрининга наиболее приемлемым является одновременное проведение, как психопрофилактической терапии, так и консультаций психолога с целью обучения адаптивным способам совладания с дисфункциональными эмоциями.

3. При выявлении смешанных тревожно-депрессивных расстройств необходимо проводить углубленное обследование, диагностику и лечение акушерских осложнений в условиях многопрофильной больницы с акушерским стационаром.

4. Необходима госпитализация женщин со смешанными тревожными и депрессивными расстройствами в сроке доношенной беременности в акушерский стационар для комплексной оценки биологической готовности к родам, проведения дородовой подготовки.

5. В штатную структуру женской консультации, перинатальных центров необходимо ввести медицинского психолога с целью проведения психокоррек-ционных мероприятий для беременных женщин.