Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Особенности субпопуляционного спектра крови у больных с различными вариантами течения глиобластом: патогенетические и клинические аспекты

На правах рукописи

ЧУМАКОВ Владимир Александрович

ии<зиь0О32

ОСОБЕННОСТИ СУБПОПУЛЯЦИОННОГО СПЕКТРА КРОВИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ ГЛИОБЛАСТОМ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006 г.

003068032

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте им. М.Ф. Владимирского.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор

Качков Игорь Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Сучков Сергей Викторович

Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Черекаев Василий Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Казимирский Александр Николаевич

Ведущая организация:

ГУ «Научно-исследовательский институт неврологии» РАМН

Защита состоится <2-7» (реЬ^^/ЯО- 2007 года в «» часов на заседании диссертационного совета Д. 001.025.01 при НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (125047 Москва, 4-я Тверская-Ямская, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Несмотря на общность термина, глиобластомы являются гетерогенной группой новообразований, что находит отражение в полиморфизме гистоструктуры опухоли, характере течения заболевания, и его прогнозе (Голанов A.B., 1999; Коршунов А.Г. 1999). Даже учитывая прогресс в оперативной технике и развитие новых версий химиолучевой терапии, революционного скачка в улучшении исходов злокачественных опухолей головного мозга не отмечается (Roth W., 1997). Средняя продолжительность жизни у пациентов с глиобластомой не превышает 50-60 недель (по скоротечности 2-е место после острого лейкоза), а пятилетняя выживаемость менее 10% (Conrad С.А., 1995; Daumas-Duport С., 1998; Mitchel S., 1999; Nieder С., 2000).

Лечение онкобольных требует новых решений базирующихся, в частности, на последних достижениях в сфере иммунологии (Ройт А., 2000). Проточная цитомет-рия, благодаря которой стало возможным иммунофенотипирование клеток крови, является методом оценки клеточных субпопуляций крови (Metelitsa L.S., 2004). В предыдущих работах по изучению субпопуляционного спектра клеток крови у больных с глиомами (Хонина H.JL, 2002, Saas Р., 1997) сложилось довольно мозаичное представление о характере изменений клеточного иммунитета, что вероятно обусловлено различными гистоформами опухолей и соответственно разной экспрессией иммуносупрессорных факторов. Субпопуляционный спектр крови у больных с глиобластомой может иметь не только патогенетическую, но и определенную клиническую ценность при планировании лечебной тактики в послеоперационном периоде, т.к. реально отражает состояние противоопухолевого иммунитета.

Цель исследования:

Сравнительное исследование субпопуляционного состава клеток периферической крови при различных вариантах течения глиобластом и выявление патогенетически и клинически значимых иммунофенотипических маркеров, определяющих степень тяжести и прогноз у больных с глиобластомой.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности субпопуляционной клеточной архитектоники периферической крови у больных с различными вариантами течения глиобластомы;

2. Исследовать характер ассоциативности и возможные корреляции между содержанием отдельных клеточных субпопуляций периферической крови или суб-популяционных кластеров с одной стороны и клинико-морфологическими особенностями глиобластомы, с другой;

3. Оценить патогенетическую и клинико-диагностическую значимость выявленных корреляций у больных с различными вариантами течения глиобластомы;

4. Разработать и внедрить в практику онколога и нейрохирурга протокол оценки субпопуляционного спектра клеток периферической крови как дополнительный клинико-иммунологический критерий диагностики, прогноза и лечения глиобластомы.

Научная новизна:

Проведено комплексное исследование субпопуляционного состава клеток периферической крови у больных с различными вариантами течения глиобластом, по итогам которого внесены уточнения в некоторые звенья иммунопатогенеза злокачественных глиом головного мозга. Впервые при злокачественных глиомах представ-

лено существование различных иммунологических фенотипов, отличающихся по степени выраженности иммунодефицита и наличием аутоиммунного синдрома. Показано, что прогрессирование глиобластомы зависит от формы иммунопатологии, в том числе, от субпопуляционной архитектоники периферической крови, определяющей, в значительной степени, особенности патогенеза и клиническую картину заболевания.

Практическая значимость темы.

Предложенные дополнения к концепции иммунопатогенеза злокачественных опухолей головного мозга позволят выявить предикторы неблагоприятных исходов глиобластом для установления прогноза заболевания и дальнейшей тактики лечения. Результаты проведенных исследований могут найти применение как в нейрохирургической, так и в клинико-иммунологической практике в качестве современных методов диагностики и лечения злокачественных новообразований ЦНС.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с глиобластомой, вероятно, в доклинической стадии развиваются характерные изменения фенотипа клеток периферической крови, которые коррелируют с гитотипом опухоли.

2. Реакции Т-клеточного звена иммунитета являются фактором, достоверно влияющим на развитие и исход злокачественных опухолей головного мозга.

3. Вероятным механизмом развития иммунной депрессии у больных с глиобластомой является повышенная готовность лимфоидных клеток к индукции апоптоза, и, как следствие, усиление программированной гибели СБ4+ и СБ8+ Т-лимфоцитов крови.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них:

• 12 в виде тезисов на конференциях, съездах, симпозиумах и конгрессах.

• 2 в виде статей в журналах

Апробация работы.

Результаты работы были доложены на Московском обществе нейрохирургов (Заседание № 98 27 апреля 2006 года); на страницах журнала «Аллергология и иммунология» (2006, 7, 1, С. 10-14), а также на совместной научной конференции сотрудников нейрохирургического отделения, отделения хирургической детоксика-ции и гемокоррекции; лаборатории клинической иммунологии и тканевого типиро-вания МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 08.09.2006 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 98 страницах, состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 4 диаграммами и 12 таблицами и 1 рисунком. В указателе литературы приведено 227 источников, из которых 207 зарубежных.

Материал и методы исследования

Иммунологическое исследование крови проводилось в период с 2001 по 2003 год у 41 пациента, находящихся на лечении в нейрохирургическом отделения МОНИКИ и НИИ нейрохирургии РАМН им.акад.Н.Н.Бурденко. ■

Таблица!

Клиническая характеристика больных

ПАРАМЕТР/КРИТЕРИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ Число больных Доля в (%)

Всего пациентов: ?:"

Всего 41 100

• женщины 18 44

• мужчины 23 56

тжтшт.

• менее 1 9 22

• от 1 до 5 31 76

• от 5 до 10 1 2

{по «цй^е к«^ {щщШВ-,

80 баллов и выше 26 63

60-70 баллов 8 20

50 баллов и ниже 7 17

Т^еййезаболеваиияЪУ?'

преобладание симптомов внутричерепной гипер- 20 49

тензии

преобладание очаговых неврологических нару- И 26

шении

преобладание судорожного синдрома 8 20

преобладание симптомов энцефалопатии 2 5

Всем обследуемым больным после забора крови не позднее 9-х суток (в среднем на 4-е) проводилось хирургическое лечение, включающее в себя костнопластическую трепанацию, удаление опухоли. Диагноз глиобластомы подтвержден патоморфологически и выставлялся на основании клинико-морфологических критериев, изложенных в двух классификациях опухолей головного мозга - классификации ВОЗ и цитологической классификации, учитывающей три основные гистоти-па глиобластомы - изоморфоклеточный (ИМК ГБ), полиморфоклеточный (ПМК ГБ) и гемистоцитарный (ГЦ ГБ).

Таблща2

Распределение больных по патоморфологичсским критериям

Изоморфорклеточная глиобластома (ИМК ГБ) 61%

Полиморфоклеточная глиобластома (ПМК ГБ) 15%

Гемистоцитарная глиобластома (ГЦ ГБ) 24%

Контрольную группу составили образцы крови 28 клинически здоровых доноров. Задачей работы не являлась оценка катамнеза больных.

Исследование субпопуляционного состава клеток периферической крови проводили путем иммунофенотшшрования с использованием проточной цитометрии и флуоресцентномеченных моноклональных антител. Концентрации ^М и IgA в сыворотках крови определяли по методу Манчини. Сывороточные титры циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК) определяли на основе их размера с /

использованием метода ПЭГ-преципитации. Сывороточные онкомаркеры (РЭА, АФП и ЫБЕ), а также сывороточные антимиелиновые аутоАТ (анти-МВР, анти-МСЮ и анти-МАС) определяли методом ИФА. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием критерия Стьюдента

Результаты исследования.

Онкологам хорошо известен феноменом ассоциированного с опухолью вторичного иммунодефицита (ВИД). Для пациентов с глиобластомой нами установлены две основные клинико-иммунологические группы - больные с синдромом опу-холевоассоциированного иммунодефицита или СОАВИД и опухолево-ассоциированным аутоиммунным синдромом в сочетании с ВИД (ВИДОАС).

Вторичный иммунодефицит (ВИД) при глиобластоме:

Синдром опухопевоассоциироваиного ВИД (СОАВИД) -феномен ассоциированного с ГБ ВК

.фенотип! . с выраженным иммунодефицитом-'(СОАВИД') ■•:

фенотип II

, " ''^со..'.- .. V слабовыраженным иммунодефицитом или его отсутствием ч. (СОАВИД II!

■ Опухолево-ассоциированный аутоиммунный синдром в сочетании с ВИД (ВИДОАС) - форма опухолевой иммунопатологии, объединяющей ВИД и опухолево-ассоциированный аутоиммунный синдром

В структуре первой группы мы выделили два субфенотипа - I с выраженным иммунодефицитом и II со слабовыраженным иммунодефицитом или его отсутствием. Ни в одной из первых двух групп не обнаружено признаков аутоиммунных нарушений, тогда как в крови больных с ВИДОАС такие признаки присутствовали, а именно: антинейрональные и антимиелиновые сывороточные аутоантитела, а также повышенный уровень в крови маркеров В-лимфоцитов и иммуноглобулинов.

Таблиц аЗ

Лабораторные признаки аутоиммунного синдрома _у больных с глиобластомой_

Здоровые Пациенты с:

Критериальные параметры СОАВИД ВВДОАС

аутоиммунного синдрома доноры (ЗД) 1(61%) П(30%) (9%)

п =25 n=12 n=4

1. Наличие в крови онкомаркеров:

NSE — ± — +

AFP — — — —

СЕА — ± — ±

1. Наличие в крови аутоантител к:

MBP — — — +

MOG — — — ±

MAG — — — ±

2. Сывороточная концентрация имму-

ноглобулинов:

IgG N i N T

IgM N N N T

IgA N 1 N N

№ N N N N

3. Содержание в крови циркулирующих

иммунных комплексов (ЦИВД:

3% — — — ±

4% — — — ±

4. Содержание в крови:

В-клеток

CDS* N i N t

CD19* N 1 N t

CD20* N i N t

CD22+ N 1 N T

CD71+ N i N N

шшунорегуляторных клеток

CD4* N i N r

CD8+ N t N N

CD2S* N 1 N T

СГО8* N 1 N t

HLA-DR* N 1 N N

5. Иммунорегуляторвый индекс (ИРИ): N l N t

CD4/CD8

Для пациентов с СОАВИД, главным образом с фенотипом 1, составляющих более 90% от всех случаев с глиобластомой и имеющих сходство в картинах имму-нопатоархитектоники, ключевыми особенностями являлись (диагр1, табл.4):

Диаграмма 1. Сдвиги кластерных групп при СОАВИД

Маркеры ранней (CD25, CD38, CD69) и поздней (HLD-R) активации

—еры дендритных клеток CD1d, CD21, CD71, CD80, CD86)

Маркеры В-клеток (CD19, CD20, CD22)

Маркеры супресорных С08 клеток

Маркеры зрелых Т-клеток

Адгезионные молекулы { С0Ю5,С0151)

Маркер Fas-апоптоза лимфоцитов(С095+)

_ Маркер TNF-апоптоза / лимфоцитов(С027+)

Маркеры цитотоксических клеток (CD8, CD16, CD57, CD94, CD1SS, идр)

Маркеры кости муляторных молекул(С021, С023, CD28, CD80, CD86)

I > ЗДОРОВЫЕДОНОРЫ —»■ 'СОАВИД1-*- СОАВИДМ

(а) значительное уменьшение содержания в крови субпопуляций дендритных клеток с соответствующими фенотипами;

(б) супрессия эффекторных звеньев иммунитета со снижением доли ЫК и фагоцитирующих клеток с соответствующими фенотипами, а также В-лимфоцитов;

(в) усиление проапоптотической активности лимфоцитов (за счет роста доли клеток с фенотипом СВ95*);

(г) снижение уровня иммунорегуляторного контроля и формирование диспропорций в иммунорегуляторных индексах (заметное сокращение ИРИ по сравнению с группой здоровых доноров; обеднение пула клеток с активационными и стимулирующими фенотипами);

Отличительными особенностями субпопуляционного спектра клеток крови для ВИДОАС являлось (диагр.2, табл.4):

Диаграмма 2. Сдвиги кластерных групп при ВИДОАС

Маркеры ранней (CD25, CD38, CD69) и поздней (HLD-R) активации

Маркеры дендритных клеток (CD1c, CD1d, 0021, CD71, CD80, /\ CD86)

Адгезионные молекулы (CD44, CD105, CD151)

1аркеры В-клеток (CD19, CD20, CD22)

Маркеры сулресорных CD8 клеток

Маркеры зрелых Т-клеток (CD3)

Маркеры цитотоксических клеток (CD8, CD16, CD57, CD94, CD158, и др)

Маркер TNF-апоптоза яимфоцитов(С027+)

/Маркер Fas-апоптоза лимфоцитов(С[)95+)

Маркеры костимуляторных молекул(С021, CD23, CD28, CD80, _СР86\___

-ЗДОРОВЫЕДОНОРЫ

•О ВИДОАС

(а) увеличение доли большинства субпопуляций дендритных клеток-,

(б) дисбаланс в составе эффекторных и регуляторных звеньев В-клеточного иммунитета, проявляющий себя, в отличие от СОАВИД, в увеличении содержания в крови субпопуляций В-лимфоцитов.

(в) на фоне сохранения цитотоксических кластеров отмечается рост в содержании отдельных неканонических субпопуляций цитотоксических клеток (С04+С07~, СБ4+СБ7 С028", С08+С094+ и СБ8+С0158+) и клеток макрофагаль-но-моноцитарной линий дифференцировки (С014+С086+, СБ23+, СШ+СОТ и С04+С07 С028^), обладающих, помимо традиционных, иными эффекторными функциями (диагр.З, табл.4);

Канонические популяции цито-гоксичвских клеток

Диаграмма 3. Сдвиги Цитотоксических кластер ¡[ЫХ групп при ВИДОАС

Неканонические . популяции цито- | гоксическик клеток

Клетки макрофэгально-моноцитарнойлини»

СС8, С016, С056, С04+С07-, СШ4+С086+,

С057, СОЭ4, С0158, С[Э4+С07-С028-, С023+, С04+С07-, со161 сов+соз4+, со4*ст~со2Ъ~

(г) снижение уровня проапоптоти ч ее кой активности общих Т-лимфоцитов идущего по Рая-опосредованнОгЩ пути. При этом одновременно возрастает интенсивность -опосредованного апоптоза, протекающего но особому сигнальному пути с участием клеток С027"С070'. При ВИДОАС доля клеток с фенотипом СЭ27~ (рецептор ТОК-а на иммуноцитах) заметно выше, чем у больных с СОАВИД, что ведет к истощению специфичных в отношении опухоли лимфоцитов.

(д) дисбаланс в составе иммунорегуляторных субпопуляций с тенденцией к формированию признаков аутоиммунного синдрома (при некотором снижении кпеток-супрессоров и одновременном возрастании клеток-хелперов к, соответственно, увеличением ИРИ отмечен устойчивый рост субпопуляций, несущих основные кости мул ято р н ы е молекулы и экспресс ирующих маркер!,! ранней и поздней ак-

тивации, вспомогательные молекулы для межклеточной адгезии и кооперации, а также иммунные клетки памяти и наивные клетки-иммуноциты);

Таблица 4

Субпопуляционный спектр клеток периферической крови

у больных с различными клинико-иммунологическими _формами ГБ _

Субпопуляции клеток (в % к общему числу лейкоцитов) Здоровые доноры (зд) Пациенты с:

СОАВИД ВИДОАС

1(61%) n=25 11(30%) n=12 (9%) n=4

• CD1+, % 6,8±1,2 J4,8±2,2 6,&2,0 7,0±2,2

CDlb, % 3,4*1,0 3,1*1,0 3,8±I,1 T3,8*l,6

CD] с*, % 20*0,6 J 1,1*0,4 2,0*0,9 15,2*1,4

CDld*. % 1,9*0,6 11,040,6 2,0*0,6 15,Oil,6

• CD2+, % 6,8±1,2 14,9±2,1 6,7±2,1 7,0±1,0

CD2TD150*, % 3,4*1,0 11,5*1.0 3,8*1,1 15,9*1,1

• CD3+, % 65,2±10,9 154,2±8,4 63,4±7,0 |57,6±4,7

CD3'CD2~ % 3,4±1 0 (1.9*1,3 3,6*1,0 15,5*1,8

• CD4+, % 38,2±6,6 132,1±4,0 35,0±4,3 Î41,7±5,4

CD4*CD25*. % от CD4* Т-ысток 17±3 J12±3 là±4 119±4

CD4*HLA-DR*, % otCD4* Т-«легок 7,5±2,5 8,4±4,1 7,1±3,6 8,1±3,5

CD4CD45RO'. % (memory) 16,5*5,0 112,2*2,2 15,9*5,3 17,2*3,2

CD4'45RA\ % (naive) 12,2*4,4 11 2*3,5 11,0*4,1 10,2*6,1

CD4'CD7\% 3,8*1,1 11.811,1 3,3±0,4 15,6*1,4

CD4 CD7 CD28 , % 3,1 ±0.8 11,9*1,2 3,3*0,3 15,3*1,2

• CD5+, % 10,7±2,8 |6,9±2,3 9,5±3,4 Î12,7±5,1

CD5*CD72\ % 3,8*1,1 H,9±l,l 3,5*1,3 15,4*1,6

CD5'CD27\ % 3,1*1,0 12,1*1,1 3,2tl,0 15,8*1.6

• CD7+, % 1,8±0,8 u,3±0,3 1,7±0,5 Î4,4±2,9

• CD8\ % 70,3±10,2 Î77,8±I1,8 72,8±3,2 65,5±5,2

CD8+CD25\ % irr CDS* т-клегок 68,3*6,9 170,9*1 1.2 67,7±4,1 71,9*3,4

CD8HLA-DR*, •/. от CD8* Т-клеток 25*5 128*7 26*3 28*6

CD8'CD28", % от CD8* Т-клеток 6,5*1,2 14,4*2,2 6,2*2,0 7,1*3 2

• CDU: CDIIb*, % CDllc*,% 12,2*4,4 22,2*9,4 17,3*2,0 19,8*3,4 11,5*3,6 20,0*4,6 114,7*2,1 125.3*5,6

• CD14+, % CD14*CD163* CD14*CD28* CD14*CD86* 18,7±7,7 2,3*1.2 2,9*1,0 3,4*1,0 ill,2±5,0 12,0 ±1,1 12,1*0,7 11,8*1,1 17,9±4,1 2,2*1,6 2,6*0,8 3,8*1,1 17,3±5,2 2,5 ±1,4 2,8*0,9 t5,8±l,6

• CD15+, % 11,1±3,4 Î13,8±3,2 10,1±3,9 T22,l±5,0

• CD16+, % 20,8±4,9 115,9±2,6 J.18,3±6,8 |16,2±4,9

• CD18+, % 14,2±5,8 |8,3±2,6 13,1±3,1 tl9,2±4,3

• CD19+, % 11,8±4,9 |9,5±2,2 11,2±4,2 Т13Д±4,2

• CD20+, % 10,2±5,3 |9,3±3,0 11,2±6,3 Î12,0±2,0

CD19*CD20'CD86\ % 3,8±1 6 12,2*1 3 3,5*1,2 14,9*2,6

CD19'CD20'CD28*,% 3,2±1J |2,0±1 0 2,9*1,1 15,4±2,6

• CD21\ % 4,2±0,8 |2,9±0,8 4,0±0,9 Î7,2±2,0

Субпопуляции клеток (в % к общему числу лейкоцитов) Здоровые доноры (ЗД) Пациенты с:

СОАВИД ВИДОАС

1(61%) п =25 11(30%) n=12 (9%) п=4

• CD22+,% 13,2±1,9 18,1 ±2,3 14,2±2,5 12,4±5,1

• CD23+, % 2,7±0,6 2,8±1,2 2,8±1,6 |4,2±2,2

• CD24\ % 0,7±0,1 Т1,1±0,6 0,8±0,2 |2,9±1,8

• CD25\ % 3,4±1,2 Ц,7±0,9 3,4±1,0 f6,l±2,4

• CD27+, % 8,2±2,4 17,4±2,1 8,1±2,3 |12,4±3,1

• CD28+, % 10,2±2,1 47,9±2,2 9,9±2,0 Т14,0±1,7

• CD30\ % 15,1±4,3 |12,0±3,1 ]4,1±2,1 |18,9±2,9

• CD38+, % 42,8±4,9 J30,8±8,l 41,3±7,0 |49,0±11,1

• CD 44+, % 16,5±5,0 Т20,1±4,3 18,4±5,2 Т32,4±7,2

• CD45+, % 6,8±1,2 14,6±2,2 6,8±2,0 7Д±3,2

CD45R0', % 3,4*1,0 11,9*1,1 3,6*1,1 t5,6*1,6

CD45RA\% 3,4*1,0 3,6*1,1 3,5*1,1 16,2*1,6

• CD54\ % 1,8±0,6 ¿1,4±0,7 1,7±0,5 Т2,3±1,0

• CD56+, % 18,8±5,6 |12,2±4,9 17,9±3,1 17,6±4,4

• CD57+, % 6,8±1,2 |4,8±2,2 6,6±2,0 7,0±3,2

CD57'CD8*. % 12,2*4,1 18,1*2,2 110,6*4,1 111,7*3,1

• CD58+, % 11,8±4,4 ¿8,4±2,3 10,6±2,0 12,3±3,2

• CD62L+, % 7,8±2,6 i5,9±2,0 7,9±1,5 7,9±2,5

• CD64+, % 6,8±1,2 7,Ot2,2 6,6±2,0 7,1±3,2

• CD68+, % 12,7±2,6 19,9±2,4 11,5±4,6 J.8,l±3,5

• CD69+, % 38,8±6,9 130,3±3,3 37,1±5,3 Т44,2±11,1

• CD70+, % 10,3±2,7 11,4±2,1 9,4±1,5 Т13,0±2,3

• CD71+, % 6,8±1,2 |5,4±2,0 6,5±1,1 7,1±2,72

• CD80+, % 11,2±3,4 |9,3±2,0 11,1±2,2 |16,4±3,2

• CD86', % 12,0±4,1 |8,9±2,6 11,0*3,4 fl8,l±4,0

• CD94+, % 6,9±1,2 |4,3±2,2 6,5±2,0 7,1±3,2

CD8*CD94\ % от CD94*-i«eroK 3,4±1,0 11,8*1,0 3,4*1,4 Т5,5*1,8

• CD95', % 42,7±18,8 f74,7±8,3 Т47,7±10,1 134,1±6,8

• CD102+, % 9,2±1,1 |6,2±1,0 9,1±2,0 8,8±1,6

• CD105+,% 1,1 ±0,4 t2,3±0,6 1,6±0,4 Т2,9±1,2

• CD116+, % 1,3±0,8 11,0±0,1 1,2±0,4 1,4±0,6

• CD151\ % 2,1 ±0,4 Г4,1±1,1 2,0±0,4 Т6,9±1,2

• CD158+, % 8,9±2,1 |5,7±1,6 8,4±2,1 9,1±1,6

CD8*CDI58*, % от СШ58-клегок 3.4*1,0 11,9*1,1 3,4*1,1 t5.6*l,6

• CD161+, % 4,4±1,3 12,3±1,0 ¿3,8±1,2 4,3±2,0

• CD-HLA-DR+, % б,8±1,2 14,8±2,2 6,6±2,0 7,0±3,2

CD3*HLA-DR\ % 10,4*5,1 9,3*2,3 9,9*3,2 114,0*3,1

Формулы IMtKCQi: • ига (CD4/CDS) • актаалан: Вчслеток CD20/CD38 Т-клеток CD69/CD3 • аповтоза: CD95/CD3 (Т-клеток) CD27/CD20 CD27/CD19 CD27/CD70 1,5±0,4 0,9*0,7 0,9*0,1 1,6*0,4 0,82*0,22 0,68*0,18 0 80*0,31 11,1*0,3 1,0*0,3 10,5*0,2 Т2,7±0,5 JO,74±0,28 10,70*0,19 11.49*0,28 1,6*0,2 1,0*0,5 0,8*0,4 tl,9*0 4 0,80*0,16 0,64*0 11 0,76*0,16 11,9*0,3 11,5*0,5 |L7±0 7 1,8*0 6 0,76*0.19 10,84*0,10 11,52*0,19

Наиболее яркие диспропорции в составе клеточных субпопуляций, отличающиеся широким диапазоном колебаний, наблюдаются у больных с СОАВИД I. Ключевыми особенностями субпопуляционной архитектоники в этой группе больных являются:

■ обеднение кластера клеток, выполняющих цитотоксические функции (в том числе, клеток макрофагально-моноцитарной линии дифференцировки);

■ сокращение численности клеток, осуществляющих функции В-звена иммунитета;

■ истощение ниши дендритных клеток, обеспечивающих взаимодействие наследственной и адаптивной ветвей иммунитета;

■ активизация процессов Рая-опосредованного апоптоза лимфоцитов, приводящая к ослаблению клеточного звена противоопухолевого иммунитета;

■ формирование диспропорций в регуляторных звеньях иммунитета (обеднение пула лимфоцитов со зрелыми СОЗ+-клетками; подавление экспрессии ранних и поздних активационных маркеров, костимуляторных молекул, необходимых для индукции активности иммуноцитов и дальнейшей их кооперации).

При этом следует заметить, что в составе клеточных кластеров с иммунорегу-ляторными функциями, наряду с эффектом подавления отмечены субпопуляции, сохранившие физиологические значения, а также клетки с тенденцией к росту своей численности. В первую очередь, это лимфоциты с базовым фенотипом С08+клеток-супрессоров, экспрессирующих активационные маркеры (СБ8+С025+ и С08+НЬА-011), а также клетки, экспрессирующие опухолевоассоциированные маркеры СО!5+,

CD24+ и CD151+ (т.н. молекулы адгезии), определяющие инвазивные свойства опу-оли и необходимые для прилипания опухолевых клеток к эндотелию сосудов.

Интересным в этой связи является увеличение в крови доли CD44+-имфоцитов, обеспечивающих механизм взаимодействия глиобластомы с внекле-очным матриксом глии и способствующих, тем самым, более интенсивной реали-ации агрессивных свойств опухоли. Таким образом, клетки с фенотипом CD44+ о гут служить критериальным признаком для оценки степени злокачественности лиобластомы.

Следствием обнаруженных диспропорций в составе клеточных кластеров сле-ет также считать различия в уровнях проапоптотической активности иммуноци-в, опосредуемой через рецепторы апоптоза CD95 и CD27 (рецептор TNF-a на им-уноцитах). При СОАВИД величина такой активности в случае Fas-посредованного апоптоза достаточно высока. Для второго пути, требующего нали-ия на клетках опухоли маркера CD70 (поверхностного лиганда для ФНО-a), такого ода активность сохраняется в пределах значений доноров. Не исключено, что менно Fas-опосредованный апоптоз, обусловливающий гибель основных субпопу-яций T-лимфоцитов, играет у больных с СОАВИД определяющую роль в прогрес-ировании опухоли.

К числу больных с фенотипом СОАВИД I принадлежит подавляющее боль-инство больных с ИМК ГБ (72%) и часть пациентов с ПМК ГБ (28%). Случаи ГЦ Б среди СОАВИД 1 не выявлены. Значительно менее выраженная картина отмече-а для СОАВИД II, где основной контингент пациентов составили больные с ПМК

Б (67%) и с ГЦ ГБ (33%). Случаи ИМК ГБ в этой группы не обнаружены.

Пациенты с наиболее тяжелыми в клинико-морфологическом и прогностическом отношении вариантами глиобластомы (ИМК ГБ, ПМК ГБ) сконцентрировались в группе с СОАВИД I, особенностью которого является наличие ярко выраженных диспропорций в составе субпопуляций, затрагивающих эффекторные и ре-гуляторные звенья сразу двух ветвей иммунитета - наследственного и адаптивного. В группе СОАВИД II картина субпопуляционного спектра клеток крови имела минимальные отличия от значений нормы, а в ряде случаев (главным образом, у больных с ГЦ ГБ) патологические сдвиги касались лишь отдельных параметров субпопуляционного спектра клеток периферической крови.

Для ВИДОАС характерно:

■ незначительное увеличение кластера клеток, выполняющих цитотоксические функции (в том числе, клеток макрофагально-моноцитарной линии дифференци-ровки);

■ заметное увеличение численности клеток, реализующих В-клеточное звено иммунитета;

■ обогащение ниши ДК;

■ активизация ТЫР-опосредованного апоптоза лимфоцитов, чго, в свою очередь, приводит к ослаблению клеточного звена противоопухолевого иммунитета;

ш формирование характерных для аутоиммунного синдрома диспропорций в регуляторных звеньях иммунитета (увеличение ИРИ, индексов активации В и Т-клеток).

При ВИДОАС значительно чаще обнаруживается рост клеточных субпопуляций, несущих основные костимуляторные молекулы, а также клеток, экспресси-

рующих опухолевоассоциированные адгезионные маркеры (С015+, С024+, СВ44+, СВ70+, СБ105+ и С01514). ВИДОАС является той иммунологической формой ГБ, в составе которой преобладают варианты течения опухоли с более агрессивными и инвазивными свойствами. В пользу такой точки зрения свидетельствует факт, что среди пациентов с ВИДОАС число случаев ИМК ГБ составило 75%, ПМК ГБ - 25%. Случаи ГЦ ГБ в этой группе отсутствовали. Течение заболевания при ВИДОАС принимало более тяжелые формы, а активность по шкале Карновского достигала самых низких величин.

Таким образом, показатели субпопуляционного состава клеток крови от-ажают состояние противоопухолевого иммунитета и могут определять степень тяжести и прогнозу больных с глиобластомой

В традиционном протоколе лечения больных со злокачественными глиомами могут быть внесены уточнения касающиеся проведения специфической противо-пухолевой иммунотерапии и учитывающие патогенетически и клинически зна-имые иммунофенотипические маркеры.

Выводы.

1. Для глиобластомы установлены две формы синдромальной иммунопато-огии - СОАВИД и ВИДОАС. При этом в структуре СОАВИД можно выделить два

[инико-иммунологических фенотипа - с выраженным и слабовыраженным имму-одефицитом;

2. Содержание в крови субпопуляций и их комбинаций в составе специали-ированных клеточных кластеров имеет для каждой из трех клинико-

иммунологических форм глиобластомы свою специфику и обнаруживает выраженную ассоциативность с гистотипом опухоли.

3. Выявленные особенности субпопуляционной клеточной архитектоники коррелируют с иммунореактивностью ^ макроорганизма, онкогенезом опухоли и диктуют необходимость дифференцированного подхода в диагностике и лечении больных с различными клинико-иммунологическими формами глиобластомы.

4. Для мониторинга больных с ГБ следует использовать обоснованный подход, сочетающий оценку особенностей субпопуляционной архитектоники периферической крови и идентификацию гистотипа опухоли.

' Практические рекомендации.

Подход, сочетающий в себе оценку субпопуляционного спектра перефери-ческой крови больного в пред(после)операционном периоде, идентификацию иммунологического фенотипа, а также идентификацию гистотипа опухоли диктует выбор адекватной комбинированной противоопухолевой терапии.

Эта терапия должна базироваться на комплексном использовании традиционных программ хирургического лечения, химио- и радиотерапии с включением в них современных протоколов замещающей (ЬАК- или ЫК-клеток), стимулирующей (противоопухолевые вакцины) или корригирующей иммунофармакотерапии.

Таблица 5

1" :;.'" Протокол лечения пациентов с Глиобласгомой 'v..

Хирургическое, лечение Лучевая герапня Химиотерапия Неспецифическая иммупокоррекция Специфическая противоопухолевая иммунотерапия . ' V' . ^ >

• костмо-пластическая трепанация . • • Пейронавигация -* ■ Картографирование» . ! функциональных корковых зон • ; • Интраоперационная, УЗ нейросонографиЯ • Фотодинамическая терапия для . обработка ложа опухоли • Через 12-14 дней после операции 60 Гр (( течении 56 недель 25-30 фракций по 1,8-2 Гр) • Через 6-8 недель после\ -лучевой терапии; "пре-паратынитро-зомочевчны ; . (BCNV, карму-стин, пому- стин); \ ¿ • Темодал (можно применять , на фоне лучевой терапии). ; • БЦЖ, левамизол, Т-активин, тимо-ген, неовир, глю-таксим, цитоки-ни (лейкинферон, ронколейкин) и др. • Антитела, чистые"или копъюгированные с лекарст- " венными средствами, проле-карствами,. токсинами "или - радиоизотопами; = биспеци- - фичные антитела; Т-клетки • Профилактические вакцины из опухолевых клепюк, клеточные экстракты ; : • ЛАК-тстки и биспецифич-ные антитела í ' *

Таблица б

Обоснованные подходы в консервативной терапии глиобластмы

! . ; * Гистотип ГБ '*'*.',:-/

вид : ечения Изоморфоклеточная (ИМК ГБ) Полиморфоклеточная (ПМК ГБ) Гемистоцитарная (ГЦ ГБ)

:: - ; ^ Иммунологический фенотип /г ;,

СОАВИД1 ВИДОАС СОАВИД 2 ВИДОАС СОАВИД 2

ИммунопЧ-апия Активация или замещение ДК, ЕК; Ингнбиция Fas-апоптоза Т-лимфоцитов Индукция апоптоза клеток опухоли (TRAIL*, FRAIL*») Ингибицня TNF- апоптоза Т-лимфоцитов Индукция апоптоза клеток опухоли (TRAIL, FRAIL) Активация или замещение ДК, ЕК; Ингибнция Fas-апоптоэа Т-лнмфоцитов Индукция апоптоза клеток опухоли (TRAIL, FRAIL) Ингнбиция TNF- апоптоза Т-лимфоцитов Индукция апоптоза клеток опухоли (TRAIL, FRAIL) Активация или замещение ДК,ЕК Ингнбиция Fas- апоптоза Т-лимфоцитов Индукция апоптоза клеток опухоли (TRAIL, FRAIL)

Чучевая терапия Всегда Всегда Всегда

Химиотерапия После тотального удаления опухоли Всегда Нецелесообразно

*-TRAIL (1 NF-rclated apoptosis-inducing ligand) **-FRAIL (Fas-related apoptosis-inducing ligand)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ананьева И.И., Чумаков В.А., Качков И.А., Пинегин Б.В., Малкаров М.С.,

Гнучев Н.В., Elbeik Т., Древаль О.Н., Metelitsa L.S., Сучков C.B. Коррелятивный клинико-иммунологический анализ субпопуляциой архитектоники периферической крови у больных с ^ глиобластмами // Аллергология и иммунология,- 2006,7,1, С. 10-14

2. Качков И.А., Биктимиров Р.Г., Захаров A.B., Чумаков В.А., Сучков C.B. Гли-альные опухоли головного мозга: классификация, иммунопатогенез и имму-ногенодиагностика // Вестник РАМН,- 2005, №6, С. 36-41

3. Чумаков В.А., Качков И.А., Благовещенский C.B., Пронина O.A., Зубова Ю.Е., Гнучев Н.В., Кузнецов В.П., Сучков C.B. Типичный и атипичный варианты иммунологического ответа у больных с глиобластомой // Цитокины и воспаление.- 2002, Т.1, N 2, С. 83

4. Чумаков В.А., Биктимиров Р.Г., Качков И.А., Пронина O.A., Гнучев Н.В., Кузнецов В.П., Голанов A.B., Сучков C.B. Серологические особенности у больных с глиобластомой // Материалы Ш-го съезда нейрохирургов России. С.-П,- 2002,4-8 июня, С. 172-173.

5. Чумаков В.А., Биктимиров Р.Г., Качков И.А., Зубова Ю.Е., Пронина O.A., Гнучев Н.В., Кузнецов В.П., Сучков C.B. Особенности иммунореактивности больных с глиобластомой в предоперационном периоде // Медицинская иммунология,- 2002, Т. 4, N 2, С. 314.

6. Чумаков В.А., Качков И.А., Благовещенский C.B., Пронина O.A., Зубова Ю.Е., Гнучев Н.В., Кузнецов В.П., Сучков C.B. Типичный и атипичный варианты иммунологического ответа у больных с глиобластомой // Материалы II Конфереции иммунологов Урала. Пермь.- 9-12 сентября 2002 года, С. 68.

7. Чумаков В.А., Качков И.А., Благовещенский C.B., Пронина O.A., Зубова Ю.Е., Гнучев Н.В., Кузнецов В.П., Сучков C.B. Варианты иммунного ответа у больных с глиобластомой // Сборник трудов 5-го Конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии". Москва.* 12-14 ноября 2002 года, Том 2, С. 174.

8. Чумаков В.А., Качков И.А., Благовещенский С.В., Пронина О.А., Зубова Ю.Е., Кузнецов В.П., Сучков С.В. Варианты иммунологического ответа у больных с глиобластомой // Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного Центра РАМН. Курск.- 2002, Часть I, С. 124.

9. Chumakov V.A., Kachkov I.A., Blagoveshchensky S.V., Pronina O.A., Zubova U.E., Gnuchev N.V., Suchkov S.V. Types of immune response in patients with glioblastoma // Abstracts of The XXII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.- 2003, 7-11 June, Paris, France, Abstract Book, N 1104, P. 317-318.

10.B.A. Чумаков, Качков И.А., Михайлов P.B., Биктимиров Р.Г., Пронина О.А., Зубова Ю.Е., Гнучев Н.В., Сучков С.В. Характеристики иммунологического ответа у больных с глиобластомой // Аллергология и иммунология,- 2004, том 5, №3, стр. 506-507, и Материалы I Международного конгресса "Здоровье и лекарство" (Тбилиси, Грузия; 2-5 октября 2004).

П.Чумаков В .А., Михайлов Р.В., Качков И. А., Пронина О. А., Захаров А.В., Сучков С.В. Иммунодефицит, ассоциированный с глиобластомой //Аллергология и иммунология.- 2005,6,2, С. 184.

12.Чумаков В .А., Качков И.А., Захаров А.В., Гребнев Ю.П., Пронина О.А., Михайлов Р.В., Сучков С.В. Иммунодефицитные состояния при глиальных опухолях головного мозга // Аллергология и иммунология,- 2005, 6, 2, С. 278 и Материалы III Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Таиланд; 5-8 февраля 2005)

13.Chumakov V.A., Kachkov I.A., Biktimirov R.G., Mihailov R.V., Zubova U.E., Suchkov S.V. Characteristics of the immunological answer of patients with glioblastoma // Abstract of the 13th World Congress of Neurological Surgery. Marrakech, Morocco.- 2005, June 19-24.

14.Biktimirov R.G., Orlov A.S, Kachkov I.A., Kedrov A.V., Chumakov V.V. The clinical debut of malignant glioms // Abstract of the 13th World Congress of Neurological Surgery. Marrakech, Morocco.- 2005, June 19-24.

Технический редактор Н. М. Петрив Подписано в печать 26.12.2006. Формат 60 х 84 '/1в. Бумага типографская № 1. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 879. Тверской государственный университет Редакционно-издательское управление Адрес: Россия, 170000, г. Тверь, ул. Желябова, 33. Тел. РИУ: (4822) 35-60-63.