Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности субпопуляции цитокинопродуцирующих клеток (INF\Nc#2+#1 и IL-4#2+#1) при атопической и смешанной формах бронхиальной астмы

Бронхиальная астма в настоящее время занимает ведущее место среди других хронических заболеваний дыхательных путей по распространенности, тяжести течения, сложности диагностики и терапии. В последние годы продолжается рост заболеваемости бронхиальной астмой, а также торпидности некоторых ее форм к проводимой терапии, что ведет к увеличению социально-экономического ущерба, приносимого этим заболеванием [GINA, 2002; Ильина Н.И. Автореферат на соискание степени д.м.н., 1996].

Концепция болезни «Бронхиальная астма» основана на ее трактовке, как хронического воспалительного процесса слизистой дыхательных путей различной этиологии (атопическая, инфекционно-аллергическая и др.). Воспалительный процесс в респираторном тракте протекает при участии тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, базофилов и др. Исходом его является ремоделирование морфологической структуры бронхов с последующим развитием хронической дыхательной недостаточности. Исследования на современном этапе сконцентрированы на углубленном изучении патогенеза бронхиальной астмы (с учетом этиологического фактора, степени тяжести и прогрессирования процесса) и на основе полученных данных поиска новых подходов в решении задач лечения и профилактики этого заболевания [GINА, 2002].

Этиопатогенез данного заболевания имеет сложный и многофакторный характер. В этой связи в последнее время активно ведется поиск маркеров воспаления. Особенно интересны данные о дисбалансе Т-хелперов в зависимости от формы бронхиальной астмы. Этот дисбаланс выражается в преобладании Т-хелперов 2 типа (Th2) при атопической форме бронхиальной астмы и Т-хелперов 1 типа (Thl) при инфекционно-аллергической. Две конкурирующие субпопуляции Т-хелперов способны противодействовать дифференцировке и активации альтернативной субпопуляции: так интерферон гамма (IFNy) ингибирует развитие ТЪ2-клеток, а интерлейкин-4 (IL-4) - Thl-лимфоцитов. Микробные продукты и внутриклеточные паразиты вызывают чаще Thl-ответ, а внеклеточные паразиты и небактериальные аллергены - Th2. Дифференцировка Т-хелперов также зависит от вида и дозы антигена [Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. В кн. «Иммунология», 2000].

Но в последнее время в зарубежной литературе появились единичные публикации о возможном участии помимо ТЬ2-клеток, также и Thl-клеток в патогенезе атопической бронхиальной астмы, а при инфекционно-аллергической астме, помимо Thl-клеток, участие и Т112-клеток. Была показана также возможность изменения направления дифференцировки клеток в динамике патологического процесса. Так, например, при атопическом дерматите первоначально преобладает ТЬ2-ответ, но со временем более существенным становится вклад Thl-клеток, что связывают с присоединением вторичной инфекции. По аналогии было бы целесообразно изучение цитокинового профиля у больных с разными формами бронхиальной астмы (атопическим и инфекционным компонентом). Возможно, что особенности цитокинового профиля при бронхиальной астме связаны именно с названными патогенетическими факторами, а также со степенью тяжести и резистентностью к проводимой терапии.

Участие апоптотических процессов в хронизации заболеваний неоднократно обсуждалось исследователями. Ставится вопрос о возможной роли неравномерного апоптоза Thl и Т1г2-клеток в формировании их дисбаланса, играющего важную роль в патогенезе бронхиальной астмы, но еще и сегодня вклад этого процесса в патогенезе не ясен [Минеев В.Н., Нестерович И.И. со авторами, 2003]. Уточнение значения апоптоза в развитии несостоятельности иммунной защиты и воспалительных процессов в бронхолегочной системе несомненно поможет лучше понять патогенез процесса. Понимание клеточных и молекулярных механизмов, участвующих в развитии патологии, дает возможность поиска новых путей борьбы с болезнью, способных изменить ее течение и исход [Renehans A.G., Booth C.S., 2001].

Таким образом, актуальной клинической проблемой является оценка роли IL-4, IFNy и их эффектов как важных составляющих в процессе воспаления у больных бронхиальной астмой. Вместе с тем, не менее важным представляется изучение клинических проявлений бронхиальной астмы в зависимости от уровня данных цитокинов, их связи с другими патогенетическими признаками болезни у данной категории больных.

Все вышеперечисленное определяет необходимость углубленного клинико-иммунологического анализа вариабельности уровня IL-4+, IFNy+-KJieTOK, а также апоптотических процессов в исследуемых субпопуляциях и их роли в реализации воспаления при бронхиальной астме. Выявление особенностей цитокинового профиля позволит получить более углубленные данные об этиопатогенезе бронхиальной астмы и в перспективе способствовать изысканию дополнительных путей лекарственной коррекции этого заболевания.

Цель исследования:

Провести анализ особенностей клинического течения бронхиальной астмы (атопическая, смешанная) в зависимости от уровня цитокинопродуцирующих клеток (IL-4+ и IFNy4) и уровня активационного апоптоза цитокинопродуцирующих клеток (IL-4+ и IFNy+).

Задачи исследования:

1. Провести клинико-иммунологический анализ бронхиальной астмы в зависимости от формы (атопическая и смешанная) и степени тяжести;

2. Оценить содержание и соотношение цитокинопродуцирующих клеток (IL-4+ и IFNy+) в зависимости от формы бронхиальной астмы;

3. Оценить уровень апоптоза IL-4+ и IFNy+-KJieToic в норме и при различных формах бронхиальной астмы (атопическая и смешанная);

4. Проанализировать особенности течения бронхиальной астмы в зависимости от уровня активационного апоптоза цитокинопродуцирующих клеток (IL-4+ и IFNy+);

Практическая значимость:

Полученные результаты позволят прогнозировать течение бронхиальной астмы и определять патогенетические методы воздействия на течение заболевания. Разработанные методические приемы оценки Т-лимфоидной популяции и субпопуляции могут быть использованы при клинико-иммунологическом обследовании больных бронхиальной астмой.

При смешанной форме бронхиальной астмы происходит смещение соотношения Thl/Th2 субпопуляций в сторону ТЫ-субпопуляции, однако, скорее всего, в недостаточной степени, чтобы «справиться» с инфекционным процессом. Но указанный дисбаланс Thl/Th2 субпопуляций может не позволять достижению хороших результатов при проведении аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Таким образом, для выбора патогенетического лечения можно думать о воздействиях, увеличивающих уровень Thl -субпопуляций.

По полученным данным выраженное усиление апоптоза Th2-клеток при смешанной форме бронхиальной астмы сопряжено с относительно благоприятным течением заболевания, тогда как слабая выраженность апоптоза ТИ2-клеток - с неблагоприятным течением процесса и формированием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Таким образом, для патогенетического воздействия на течение заболевания (бронхиальная астма смешанного генеза с формированием ХОБЛ) можно думать о методах усиления апоптоза ТЬ2+-клеток.

Научная новизна:

Впервые подробно проанализирована смешанная форма бронхиальной астмы в зависимости от количества цитокинопродуцирующих клеток (IFNy+ и IL-4+) и уровня их апоптоза. Установлено, что уровень апоптоза 1Ь-4+-клеток зависит от тяжести клинического течения смешанной формы бронхиальной астмы. При более тяжелом течении бронхиальной астмы отмечается резкое снижение апоптоза IL-4+ при сохранении количества IL-4+ клеток, что вероятнее всего носит компенсаторный характер и направлено на снижение дисбаланса соотношения Thl/Th2 субпопуляций.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, их них - 2 статьи.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных и выводов. Библиографический указатель включает 173 источника, в том числе 56 отечественных и 117 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 35 рисунками.

Выводы

1. При бронхиальной астме не изменяется содержание в периферической крови Т-лимфоцитов, дифференцирующихся при активации в IFNy+-KJieTKH. Содержание Т-лимфоцитов, дифференцирующихся в 1Ь-4+-клетки, возрастает при атопической форме бронхиальной астмы и не изменяется при смешанной форме. В результате лишь при атопической форме бронхиальной астмы регистрируется снижение соотношения IFNy+ и IL-4+-клеток (индекс Thl/Th2).

2. При активации Т-лимфоцитов здоровых лиц уровень апоптоза в субпопуляции Thl-клеток в два раза выше, чем в субпопуляции ТЬ2-клеток. При бронхиальной астме эти различия нивелируются за счет снижения выраженности апоптоза Thl-клеток, а при смешанной форме бронхиальной астмы - за счет усиления апоптоза ТЬ2-клеток.

3. По выраженности активационного апоптоза ТЬ2-клеток больные смешанной формой бронхиальной астмы разделяются на две подгруппы: у 64% больных его уровень повышен в 3 раза, а у 36% - снижен в 1,5 раза по сравнению с уровнем в группе здоровых лиц.

4. Для подгруппы больных со смешанной формой бронхиальной астмы с низким уровнем апоптоза ТЬ2-клеток характерно тяжелое течение заболевания с его прогрессированием и формированием ХОБЛ, тогда как для подгруппы с высоким уровнем апоптоза ТЬ2-клеток характерно благоприятное течение заболевания. Это дает основание для предположения о компенсаторном характере усиления апоптоза ТЬ2-клеток при смешанной форме бронхиальной астмы.

ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется инфильтрацией дыхательных путей Th-клетками, тучными клетками, базофилами, макрофагами и эозинофилами. Многочисленные клинические исследования позволяют более ясно взглянуть на воспалительные процессы БА, адекватная противовоспалительная терапия рассматривается как один из основных методов лечения при этом заболевании. В тоже время характер и объем этой терапии индивидуален в каждом случае, зависит от выраженности воспаления, так и от клинической картины [GINА, 2002].

Оценка последней в большинстве случаев не представляет трудностей при явных признаках БА, но наличие и интенсивность воспалительного процесса бронхов устанавливается косвенно по так называемым «маркерам» воспаления [Ляпунов А.В., Балаболкин И.И. и др., 2002].

Если рассматривать бронхиальную астму как заболевание, связанное с активацией ТЬ2-лимфоцитов в дыхательных путях, то следует признать, что IFNy+ и 1Ь-4+-клетки играют определенную роль в развитии воспаления дыхательных путей. Важным представляется также изучение клинических проявлений бронхиальной астмы в зависимости от динамики клетки в этих субпопуляциях, в частности от уровня апоптоза IFNy+ и 1Ь-4+-клеток, их связи с другими патогенетическими признаками болезни у данной категории больных. В результате ряда исследований было показано, что у больных, страдающих атопией имеет место, генетически обусловленное усиление дифференцировки Th-клеток в направлении Th2, приводящее к повышенной продукции IgE и редукции фенотипической экспрессии Thl, синтезирующих IFNy+ [Krug N., Madden J., Redington A., 1998; Saito H„ Hayakawa Т., Mita H., 1998]. В свою очередь нарушение продукции IFNy+- клеток может играть важную роль в развитии и течении бронхиальной астмы.

Для уточнения характера дисбаланса Th-субпопуляции при бронхиальной астме и влияния его на клинические проявления заболевания были проанализированы больные с атопической формой бронхиальной астмы (15 человек) и со смешанной формой (атопическая и инфекционно-аллергическая) бронхиальной астмы (31 человек) в фазе обострения в сравнении со здоровыми лицами (17 человек).

Для изучения особенностей патогенеза было проведено комплексное обследование больных с атопической и смешанной формами бронхиальной астмы в фазе обострения. Были изучены клинические особенности в зависимости от формы заболевания. Анализ полученных данных приводился в сопоставлении, что позволяет показать общность и различия механизмов формирования патологического процесса при атопической и смешанной формах бронхиальной астмы.

По результатам нашего исследования больные с БАА и БАС имели отличия по возрасту, длительности, тяжести заболевания. Пациенты со смешанной формой астмы старше по возрасту, дольше болели бронхиальной астмой и имели более тяжелое течение заболевания, чем пациенты с атопической формой. Так, анамнестически в обеих группах средняя продолжительность клинических проявлений атопии (с момента первого клинического эпизода до приступов удушья) составила у пациентов с атопической формой в среднем 6 лет, в группе со смешанной формой - 14 лет. Средняя продолжительность бронхиальной астмы в группе с БАА составила не более 7 лет, тогда как у пациентов со смешанной формой астмы - около 10 лет.

83,9% пациентов со смешанной формой БА имели среднетяжелое и тяжелое течение заболевания с частыми обострениями, нередко приводящими к развитию астматического статуса. Обострения бронхиальной астмы в этой группе возникали при контакте с причиннозначимыми аллергенами и/или обострении инфекционных заболеваний верхних отделов дыхательных путей.

Пациенты с атопической формой БА в 40% случаев имели среднетяжелое течение БА, остальные 60% имели легкое течение. Обострения бронхиальной астмы у пациентов БАА возникали преимущественно при контакте с причиннозначимыми аллергенами.

Больные с атопической формой БА в 40% случаев имели сенсибилизацию к одной группе аллергенов и 60% - к двум и более группам аллергенов. Пациенты со смешанной формой БА в 100% случаев имели сенсибилизацию к двум и более группам аллергенов. В обеих группах у пациентов с бытовой сенсибилизацией наблюдался персистирующий аллергический ринит.

Хотелось бы отметить, что сенсибилизация к одному аллергену определяла сравнительно благоприятное течение атопической БА. В обеих группах при сочетанной аллергии, особенно при сочетании бытовой, пыльцевой и эпидермальной сенсибилизации, клиническая картина заключалась в длительном течении заболевания с частыми обострениями. В период палинации причинных растений у больных приступы удушья имели тяжелое течение и продолжались зимой за счет имевшейся бытовой аллергии, но протекали несколько легче. Следует отметить, что у больных с БАА и БАС с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания имела место бытовая сенсибилизация в сочетании с другими группами аллергенов, кроме одной пациентки, у которой была моновалентная бытовая сенсибилизация. Возможно, от наличия бытовой сенсибилизации в сочетании с другими группами аллергенов во многом зависит тяжесть заболевания, так как бронхиальная астма имеет круглогодичный воспалительный процесс.

По данным литературы [Хутуева С.Х., Федосеева В.Н., 2000] при атопической форме БА довольно часто наслаивается бронхопульмональная инфекция, в результате чего стираются клинические различия между инфекционно-аллергической и атопической формами заболевания. Очаги инфекции носоглотки, а также бронхолегочного аппарата (при которых повреждается слизистая оболочка дыхательного тракта) могут явиться благоприятной почвой для внедрения инфекционных аллергенов, накопления и фиксации в клетках дыхательного тракта аллергических антител.

Если рассматривать бронхиальную астму смешанная форма как следующий этап прогрессирования атопической формы астмы, то особый интерес представляют больные в группе смешанной формы БА с выявленной бактериальной сенсибилизацией. Так, у 35,9% пациентов с БАС бактериальная сенсибилизация (нейссерия перфлава, стафилококк золотистый) была подтверждена кожным аллерготестированием.

В Институте иммунологии более двух десятков лет осуществлялась (под руководством А.Д. Адо) изучение роли микробного фактора в этиопатогенезе БА. Было доказано, что нейссериальная и стафилококковая микрофлора и также гиперчувствительность к аллергенам стафилококка или нейссерии приводит к нарушениям ФВД по обструктивному или обструктивно-рестриктивному типу. В настоящее время доказано, что микробные аллергены могут формировать IgE-опосредованные реакции немедленного типа. Было установлено [Хутуева С.Х., Федосеева В.Н. В кн. «Аллерген-специфичекая иммунотерапия бронхиальной астмы», 2000] поступление ингаляционных микробных аллергенов стимулирует миграцию активированных IFNa и IL-12-секретирующих факторов из инфицированных тканей дыхательных путей в регионарные лимфатические узлы. Далее возможно влияние их на Thl- и Th2-селекцию, которая лежит в основе развития аллергоспецифического иммунного ответа.

При оценке показателей ФВД наблюдались нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу как у пациентов с атопической формой, так и со смешанной формой БА. Однако более выраженные нарушения бронхиальной проходимости наблюдались у пациентов со смешанной формы БА.

При обследовании у больных со смешанной формой бронхиальной астмы в 100% случаев была выявлена сопутствующая патология, преимущественно за счет несанированных очагов хронической инфекции верхних отделов дыхательных путей (хронический фарингит, хронический тонзиллит, хронический гайморит). Патология ЖКТ у пациентов с атопической формой БА в основном представлена рефлюксиой болезнью и гастродуоденитом, у пациентов со смешанной формой - патологией гепатобилиарной зоны.

Хотелось бы отметить, что у всех пациентов с выявленной бактериальной сенсибилизацией наблюдалось сочетание с бытовой (неинфекционной и инфекционной). Сочетание этих факторов, наличие рецидивирующих очагов хронической инфекции и раннее присоединение хронического бронхита у больных с БАС формировали тяжелое непрерывно рецидивирующее течение астмы.

По данным литературы для хронических, протекающих с периодическими обострениями заболеваний, к числу которых относится БА, характерна низкая приверженность пациентов рекомендуемой терапии, что со временем приводит к ухудшению течения бронхиальной астмы.

Не менее важным фактором в утяжелении бронхиальной астмы являлась сочетанная патология, которая была у пациентов группы БАС. Бронхиальная астма на фоне хронического бронхита, патологии сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы и желудочно-кишечного тракта - нередкое сочетание в клинической практике, особенно для старшей возрастной группы, к числу которой относятся пациенты БАС. Взаимовлияние этих заболеваний приводит к «синдрому взаимного отягощения» [Шахсуваров О.М., Саидов Ф.Х., Мурадов Н.Ф., 2001].

Таким образом, клиническая картина БА у исследуемых групп характеризовалась большим многообразием и значительно отличалась друг от друга.

В периферической крови пациентов обеих групп проведена оценка уровня IFNy+Т-лимфоцитов (Thl) и IL-4+Т-лимфоцитов (Th2), также оценивался уровень апоптоза каждого из этих типов клеток.

Относительное содержание субпопуляции Т-клеток, способных продуцировать IFNy, при бронхиальной астме достоверно не отличалось от уровня у практически здоровых лиц: БАА - 13,2±1,4%, БАС - 12,5±1,3%, практически здоровые лица - 11,8±1,0%.

По данным литературы [Bettiol J., Sele V., Henket E., Louis M., Malaise P., 2002] дифференцировки IFNy-клеток после воздействия причинного аллергена была выше у пациентов с атопической БА, чем у здоровых лиц. Увеличение уровня IFNy+ Т-лимфоцитов в периферической крови у пациентов с атопической формой астмы согласуется с увеличение внутриклеточного синтеза IFNy+ в лимфоцитах бронхоальвеолярного смыва после воздействия аллергена [Kraft М., Martin R.J., Wilson S., Djukanovic R., 1999]. У детей с атопической формой БА, напротив, выявлено угнетение способности к синтезу IFNy+ [Зайцева О. В., Малиновская В. В, 2001]. Возможно, это связано с тем, что у детей активация Т112-ответа является основным.

При БАА отмечено достоверное увеличение численности Т-клеток, способных продуцировать IL-4 относительно показателей у здоровых лиц: 2,2±0,2% и 1,5±0,2%, соответственно (р<0,05). У больных со смешанной формой БА данная субпопуляция существенно не изменена по сравнению с практически здоровыми лицами: 1,6±0,2%; 1,5±0,2%, соответственно.

Эти результаты не вступают в противоречие с данными литературы [Bettiol J., Sele V., Henket E., Louis M., Malaise P., 2002], где увеличенная секреция 1Е-4+-клеток после воздействия причиннозначимого аллергена у пациентов с атопической формой БА не была связана с ослаблением дифференцировки IFNy+-iaieTOK, уровень которого в действительности также повышался. Таким образом, запуск цитокинового каскада является основным в патогенезе обострения БА, который включает, с одной стороны, провоспалительные цитокины, а с другой - противовоспалительные. Баланс между двумя аппозитивными группами во многом определяется пусковым компонентом заболевания (атопическим или инфекционным), влияя на характер течения бронхиальной астмы.

Следует обратить внимание, что в гемограмме у пациентов с БАА в 60% случаев была зарегистрирована эозинофилия, из них у 20% пациентов уровень эозинофилов был выше 10%, тогда как у пациентов смешанной формы БА в гемограмме имелись косвенные признаки инфекционного воспаления: в 19,4% случаев отмечался лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг - в 29%, повышение СОЭ - в 9,6%.

Повышенный уровень эозинофилов в крови у больных с атопической формой астмы коррелировал с высоким уровнем IL-4+. Известно, что продукция провоспалительных цитокинов Т-лимфоцитами у больных с БА взаимосвязана с воздействием причинного аллергена и IgE-ответом [Биличенко Т. Н., 1997; Зайцева О. В., Малиновская В.В., 2001].

При оценке показателей, характеризующих выраженность атопии, хотелось бы отметить, что у больных БАА наряду с повышенным уровнем эозинофилов в крови и высоким значением IL-4 продуцирующих клеток, также был высокий уровень общего IgE (623,0±87,8 МЕ/мл).

У пациентов с БАС уровень общего IgE (349,4±76,5 МЕ/мл) был также выше нормального значения, но достоверно ниже группы БАА.

Наряду с этим у пациентов с БАА наследственная отягощенность по аллергологическим заболеваниям в 66,7% случаев выявлена, тогда как у пациентов с БАС в 32,3% случаев (преимущественно по материнской линии).

По данным литературы в формировании БА существенное значение имеет сочетание наследственного предрасположения и факторов окружающей среды, ведущее к развитию гиперреактивности бронхов и клиническому проявлению заболевания.

Лица с наследственной отягощенностью по аллергическим заболеваниям составили больше половины группы БАА, что согласуется с данными большинства авторов о высокой частоте наследственной отягощенности у пациентов с бронхиальной астмой [Студеникин М.Я., Соколова Т.С., 1971; Адо А.Д., 1976]. По частоте аллергических заболеваний у родственников больных бронхиальной астмой наиболее часто встречаются БА, поллиноз, что согласуется с положением об общности генетических маркеров для этих заболеваний.

Возможно, тяжесть течения заболевания определяется суммарным воздействием многих факторов, как эндогенных, генетически обусловленных, так экзогенных.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что у лиц, генетически предрасположенных к атопии, преобладание субпопуляции ТЬ2-клеток, ответственных за дифференцировку В-лимфоцитов в IgE-продуцирующие плазматические клетки, и снижение физиологического ингибирующего действия IFNy на синтез IgE.

Для оценки превалирования Th-субпопуляции у больных БА в стадии обострения удобно использовать показатель соотношения Thl/Th2 (IFNy+/IL-4+iuieTOK).

Если принять показатель соотношение уровня исследуемых субпопуляций (Thl/Th2) у здоровых лиц за физиологическую норму (9,4+0,1%), то при атопической и смешанной формах БА мы видим разнонаправленность изменений этого показателя. При смешанной форме бронхиальной астме соотношение Thl/Th2 выше, чем у практически здоровых лиц - соответственно: 12,5±2,5% и 9,4±0,1%, то есть отмечается преобладание Thl-субпопуляции. У пациентов с атопической формой БА выявлено значимое снижение соотношения исследуемых субпопуляций: Thl/Th2 по сравнению с данными у здоровых лиц: 6,2±0,6% и 9,4±0,1, соответственно (р<0,05), то есть преобладает ТЬ2-субпопуляция. Полученные нами данные свидетельствуют о существенном дисбалансе Thl- и Th2-субпопуляций при БА (атопического и смешанного генеза) в фазе обострения.

Роль нарушений апоптоза в генезе бронхиальной астмы изучается не только представителями фундаментальной науки, но клиницистами. По данным литературы при бронхиальной астме ослабление апоптоза приводит к инфильтрации лимфоцитами бронхов с высвобождением широкого спектра цитокинов, привлекая в эту зону клетки воспаления [GINA, 2002, Маянский А.Н., 1998]. Повышенная концентрация в дыхательных путях цитокинов, хемокинов, некоторых молекул матрикса, которые способствуют увеличению продолжительности выживания клеток воспаления в очаге. Таким образом, апоптоз как один из видов клеточной смерти играет важную роль в патологии человека. Его эндогенная регуляция (в частности цитокиновая) или регуляция внешними воздействиями (включая терапевтические средства) является актуальными аспектами теоретических и практических исследователей.

Сопоставление уровней апоптоза у активированных лимфоцитов, продуцирующих IFNy+ и IL-4+, показало, что у здоровых лиц он почти в 2 раза выше для IFNy+, чем для IL-4+ клеток (соотношение этих клеток, находящихся в апоптозе, составило 1,9).

При БА это соотношение снижается как за счет ослабления апоптоза IFNy+- клеток, так и в результате усиления апоптоза IL-4+-клеток (оно составляет 0,9 при БАА и 1,1 при БАС).

Следует отметить, что уровень апоптоза IFNy+ Т-лимфоцитов имел тенденцию к снижению у больных бронхиальной астмой при сравнении с практически здоровыми лицами: БАС - 10,1±1,8%; БАА

8,4±3,3%; здоровые лица - 13,3± 2,3%. Более выражена эта тенденция у пациентов с атопической бронхиальной астмы.

При атопической форме уровень апоптоза IL-4+ Т-лимфоцитов практически не отличался от его уровня у здоровых лиц, составлял 7,3±1,1%, при 6,9±1,1% у практически здоровых лиц. При смешанной форме бронхиальной астмы этот уровень значительно повышен по сравнению с практически здоровыми лицами: 14,1±2,6% и 6,9±1,1%, соответственно (р<0,05).

Обращает на себя внимание разнонаправленность активационных апоптотических процессов при БА в исследуемых субпопуляциях. В субпопуляции Thl-клеток апоптоз уменьшается, более выражен этот сдвиг при атопической форме процесса. В то же время в Th2-субпопуляции апоптотические процессы существенно повышены (практически в 2 раза), наиболее значим этот сдвиг при астме смешанного генеза.

Исходя из этих данных, следовало ожидать повышение у больных бронхиальной астмой содержание Thl и Т112-клеток. Однако, как следует из приведенных выше данных, этого не наблюдается, а при атопической форме БА уровень ТЬ2-субпопуляции даже повышается. Это кажущееся противоречие можно объяснить тем, что неравномерная выраженность апоптоза Thl и ТЬ2-клеток при БА является не причиной, а следствием дисбаланса Thl/Th2. Вероятно, усиление дифференцировки ТЬ2-клеток, вызванное общепризнанными механизмами (в первую очередь преобладающим воздействием IL-4-продуцирующих клеток на дифференцирующие Т-хелперы), включает защитный механизм, направленный на предотвращение дисбаланса Thl/Th2 и состоящий в усилении апоптоза IL-4+ (Т112-клеток). О механизмах этого усиления пока судить трудно. Это усиление проявляется сильнее при смешанной форме, чем при атопической форме бронхиальной астмы.

Анализ одновременного влияния цитокинов, продуцируемых Thl и ТЬ2-лимфоцитов (IFNy и IL-4) показал, что IFNy ослабляет один, но усиливает другие эффекты 1Ь-4+-клеток, в сумме модулируя, но, не подавляя аллергический ответ. Таким образом, можно сделать вывод, что при смешанной форме БА иммунный ответ характеризуется хронической активацией как Thl-клеток и ТЬ2-клеток.

По данным литературы АГ-специфическая активация клеток Thl усиливает потенциал рекрутирования в легких, приводя к рекрутированию и активации ТЬ2-клеток. Это означает, что циркулирующие клетки Th2 у атопиков могут проникать в легкие в ответ на инфекцию или воспаление и активироваться для запуска аллергии [Lordan J.L., Bucchieri F., Richter A., 2002]. По литературным данным [Roberts A.I., Devadas S., 2002] механизмы апоптоза Thl и Th2, различны: апоптотические сигналы поступают в Thl клетки, главным образом, через Fas-рецептор (CD95), в ТЬ2-клетки - через рецепторы для TRAIL (DR4, DR5). Z-VAD (вещество ингибирующее все каспазы клетки) предотвращает апоптоз у Thl-клеток, не влияя на ТЬ2-клетки, что также указывает на различные механизмы апоптоза Thl и Th2 лимфоцитов. Блокада TRAIL и CD95L (CD 178) значительно усиливает продукцию IFNy+ in vitro. Кроме того, у мышей с мутантным CD95 при иммунизации яичным белком был отмечен выраженный ТЬ2-ответ по сравнению с контрольной группой. Авторы делают вывод, что апоптоз через CD95 важен для селекции дифференциации Th-клеток. Исходя из данных литературы о механизмах запуска апоптоза Th2 в качестве инструмента «растормаживания» апоптоза этих клеток может быть использован TRAIL.

По мнению авторов [Akdis М., Trautmann А.В. и др., 2003] преобладание ТЬ2-ответа при атопических заболеваниях происходит преимущественно за счет неравномерного апоптоза Thl- и Th2-клеток. По данным этих авторов активационному апоптозу преимущественно подвергаются Thl-клетки, что и обусловливает, дисбаланс субпопуляций Т-хелперов и преобладание Th2-зависимого иммунного ответа при атопических заболеваниях.

Неожиданные результаты получены в ходе клинико-иммунологичеекого анализа смешанной формы бронхиальной астмы. Несмотря на общую закономерность, выявленную в группе БАС, анализ индивидуальных значений выявил гетерогенность показателя уровня апоптоза IL-4-продуцирующих клеток у обследуемых больных.

По уровню апоптоза IL-4-продуцирующих клеток все пациенты со смешанной формой бронхиальной астмы были разделены на две подгруппы. 1 подгруппу (БАС 1) составили пациенты, у которых уровень апоптоза IL-4-продуцирующих клеток был достоверно высоким по сравнению с практически здоровыми лицами, и составлял 19,9±3,6%; 6,9%, соответственно (р<0,05). 2 подгруппу (БАС 2) составили пациенты, у которых уровень апоптоза IL-4-продуцирующих клеток был ниже по сравнению с практически здоровыми лицами: 4,8±1,2%; 6,9%, соответственно.

При клиническом анализе сформированных подгрупп следует сказать, что пациенты группы БАС 2 имели более тяжелое нестабильное течение заболевания, чем пациенты подгруппы БАС 1. Обострение бронхиальной астмы провоцировалось не только причинными аллергенами, но на фоне обострений бактериальных инфекций верхних отделов дыхательных путей, которые преобладали в подгруппе БАС 2. На ФВД в фазе обострения (до лечения) более выраженные изменения были у пациентов второй подгруппы. Средний показатель ПСВ у пациентов с БАС 2 составил 45,4%, тогда как у пациентов с БАС 1 - 83,1%. На фоне лечения отмечалось улучшение бронхиальной проходимости в обеих подгруппах, однако только у пациентов БАС 1 показатели ФВД вернулись к должным величинам.

При оценке микробиологического статуса исследовали грибковую и аэробную бактериальную флору с поверхности миндалин и мокроты до начала лечения. Следует подчеркнуть, что патогенная и условно-патогенная флора на слизистых оболочках и в мокроте определялась в высоких титрах с развитием клинической симптоматики.

Отмечено высокое инфицирование в обеих подгруппах St. Aureus и Candida albicans. Str. (parasanguis, viridans) в 5,5 раз чаще встречался в подгруппе БАС 2, Aspergillus 1,7 раза чаще, чем в подгруппе БАС 1. N. Perflava в 50% случаев выделена у пациентов 2 подгруппы, при этом у пациентов 1 подгруппы данный возбудитель не встречался. Данная оценка микробиологического статуса по подгруппам, а также наличие активных очагов хронической инфекции являлись признаком вторичной иммунной недостаточности, учитывая вышеизложенное, более выраженные нарушения были у пациентов с БАС 2.

Так, по данным литературы [Кузнецов В.Ф., Орлова Е.Г. и др., 2003] ассоциированное носительство St. Aureus и Candida albicans оказывало влияние на уровень IL-4+ -клетки повышая его, при этом уровень IFNy+ в группах бактерионосителей не изменялся.

Снижение реактивности p-адренергических рецепторов является характерной особенностью БА и потребность пациентов в ингаляционных р2-агонистах короткого действия является одним из критериев, отражающим тяжесть заболевания. В обеих подгруппах кратность использования ингаляционных бронхолитиков на момент госпитализации была достаточно высокая и составляла в среднем 8 раз в сутки. С учетом тяжести состояния на момент госпитализации назначалась соответствующая комплексная противоастматическая терапия. Пациентам с БАС 2 необходимость в назначении ГКС системного действия была в 2,2 раза, ингаляционных ГКС (пульмикорт) через небулайзер в 1,4 раза чаще, чем пациентам с БАС

Одним из объяснений частого использования в течение суток пациентами р2-агонистов является по мнению авторов [Lee A., whyte М.К., 1999] то, что цитокины, высвобожденные в дыхательных путях больных БА, оказывают прямое воздействие на гладкомышечные клетки дыхательных путей, что снижает способность клеток расслабляться в ответ на р-агонисты. Цитокины повышают выживаемость клеток воспаления и тормозят запрограммированную гибель клеток. ГКС усиливают апоптоз клеток воспаления, в частности эозинофилов, тем самым оказывают противовоспалительный эффект при БА. Подавление глюкокортикостероидами продукцию цитокинов является основным механизмом при данном заболевании. Таким образом, понимание патогенетических основ для эффектов этих цитокинов может оказаться важным шагом в диагностике и лечении БА.

Если рассматривать бронхиальную астму, смешанная форма как следующую ступень развития (прогрессирования) атопической бронхиальной астмы вследствие присоединения хронических очагов инфекции и сенсибилизации к инфекционным аллергенам, то можно думать, что инфекционный компонент блокирует процесс поляризации субпопуляций.

Учитывая, что смешанная форма бронхиальной астмы сочетает в себе признаки атопического и инфекционно-аллергического компонента, вероятно, это обусловливает природу пускового агента, от которого во многом зависит по какому механизму разовьется воспаление в дыхательных путях. Выраженное усиление апоптоза ТЬ2-клеток сопряжено с относительно благоприятным течением смешанной формы бронхиальной астмы (БАС 1), тогда как низкий уровень апоптоза - с неблагоприятным течением смешанной формы (БАС 2).

С учетом вышесказанного, можно думать о компенсаторном характере изменений уровня апоптоза ТЬ1/ТЬ2-клеток. ТЬ2-клеток - с неблагоприятным течением смешанной формы (БАС 2).

Подводя итог всему сказанному, можно сделать вывод, что только при атопической форме бронхиальной астмы происходит сдвиг в сторону поляризации ТЬ2-клеток. С присоединением бактериальной сенсибилизации отмечается значимое нарастание уровня апоптоза IL-4+-клеток, что можно рассматривать как попытку компенсировать усиление дифференцировки ТЬ2-клеток и нарастание дисбаланса соотношения Thl/Th2 при бронхиальной астме. Отсутствие этой реакции у части больных способствует образованию «замкнутого круга» утяжеления заболевания и трудности достижения положительного лечебного эффекта. Развивающиеся процессы инфекционного и аллергического характера при таком дефиците компенсаторного апоптоза не позволяют организму устранить очаг инфекции в полной мере. Таким образом, рассуждая о возможностях терапевтического воздействия, можно полагать, что при смешанной форме бронхиальной астмы необходимо снятие блока избыточного апоптоза ТЬ2-клеток.