ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРОГНОЗ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА А (H1N1/09)

Вейн, Вера Игоревна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРОГНОЗ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА А (H1N1/09)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вейн, Вера Игоревна Екатеринбург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРОГНОЗ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА А (H1N1/09)

На правах рукописи

Вейн Вера Игоревна

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТОЧНОСТИ И ПРОГНОЗ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА А (НШ1/09)

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 окт 2012

Екатеринбург - 2012

005052463

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Руднов Владимир Александрович Официальные оппоненты:

Левит Александр Львович доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ СО Свердловская областная клиническая больница № 1, заведующий отделением анестезиологии и реанимации

Скорняков Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, директор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «^Ь »С^ щ 4^2012г года в '¿О часов на заседании диссертационного Совета по защите Диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.01, созданном при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профсссионапьного образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. Н.В. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak.ed.gov.ru и на сайте академии: http://www.usma.ru/

Автореферат разослан « /О» августа 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Начало XXI века ознаменовалось появлением новых высокопатогенных форм респираторных вирусных инфекций, течение которых могло осложняться развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), других органно-системных повреждений и требовало госпитализации в ОРИТ. Прежде всего, это касается некоторых видов коронаровирусов, вызывающих тяжелый острый респираторный синдром, а также возбудителей птичьего и свиного гриппа (ВОЗ, 2003; J.S. Peiris ct al., 2003; ВОЗ, 2009). В результате перед анестезиологом-реаниматологом обозначился новый круг вопросов и проблем как организационного, прикладного, так и фундаментального характера. Как организовывать помощь при массовом поступлении тяжелых больных с ОДП, каков оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, как устранять рефрактерную гипоксемию, каковы наиболее надежные меры безопасности персонала при проведении интенсивной терапии? Пандемия потребовала быстрой реакции со стороны медиков - создания тактического и лечебного диагностического алгоритма ( ВОЗ, 2009; CD С, 2009).

Помимо необходимости решения в неотложном порядке чисто практических вопросов эпидемии, появление данных инфекций, обострило важную проблему фундаментального характера - способность новых вирусов индуцировать развитие синдрома системного воспаления.

Уже при формировании новой концепции сепсиса ACCP/SCCM ее авторы обращали внимание на принципиальную возможность вирусов инициировать системную воспалительную реакцию (СВР), что послужило причиной напряжённых научных дискуссий (R.Bone et al.,1992). События и исследования последних 8 лет показали, что вирусы, подобно бактериям, могут запускать синдром системного воспаления с последующей тяжелой органной дисфункцией, включая развитие шока, ОРДС, ОПН и коагулогттии

(ВОЗ, 2003; J.S. Peins et al., 2003; C. A. Donelly et al., 2003). Наиболее демонстративно в качестве индуктора синдрома СВР проявил себя вирус гриппа A (H1N1/09).

Между тем, углубленный анализ специфики синдрома ПОН с обозначенных позиций должного рассмотрения пока еще не получил. Остаются недостаточно изученными факторы риска и прогноза отдельных составляющих синдрома и, что крайне важно, не проведена сравнительная валидизация существующих количественных шкал оценки тяжести состояния.

Цель работы

Определить особенности структуры синдрома полиорганной недостаточности и разработать подходы к прогнозированию его течения при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (N1H1/09).

Задачи исследования

1. Установить частоту развития синдрома системной воспалительной реакции и синдрома полиорганной недостаточности, а так же определить особенности его структуры у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

2. Изучить роль преморбидного фона в развитии осложненного течения инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

3. Оценить информационную значимость шкал APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s), CURB-65, CRB-65, SMRT-CO в прогнозе исхода при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

4. Изучить факторы риска неблагоприятного исхода у больных пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

Научная новизна

Установлены особенности синдрома системной воспалительной реакции при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), заключающиеся в увеличении палочкоядерных форм лейкоцитов при нормальном их количестве в периферической крови в сочетании с

выраженной гипертермией; развитии тяжелого повреждения легких (индекс шкалы LIS > 2,5 баллов), которое с высокой частотой ассоциирует с коагулопатией потребления.

Выполнено научное обоснование выбора современных шкал тяжести состояния и органной дисфункции для определения прогноза течения пневмонии, связанной с вирусом гриппа A (H1N1/09): показано преимущество шкап APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s) перед специализированными - CURB-65, CRB-65, SMRT-CO.

Определены конкретные значения лабораторных параметров -индикаторов, указывающих на крайне высокий риск неблагоприятного исхода.

Практическая значимость

Установлены особенности течения синдрома системной воспалительной реакции, позволяющие проводить раннюю дифференциальную диагностику бактериальной пневмонии и пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

Определены шкалы оценки тяжести состояния, обладающие наибольшей информационной ценностью - APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s), и конкретные значения лабораторных параметров-индикаторов, указывающие на крайне высокий риск смерти (число лейкоцитов <2,7 х 10%; их юных форм лейкоцитов < 15%; количество тромбоцитов < 148 х 109/л и коэффициент оксигенации p02/F¡02 < 268 мм рт. ст.), которые следует использовать для принятия решения о госпитализации в отделение реанимации и в процессе проведения интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности синдрома системного воспаления при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (II1N1/09), заключаются в наличии палочкоядерного сдвига без увеличения числа лейкоцитов в формуле крови, гипертермии и умеренной тахикардии. Острое повреждение легких имеет

более тяжелый характер (2,5 балла по щкале LIS), чем при бактериальной инфекции, и в 51,4% случаев ассоциируется с коагулопатией потребления.

2. Полиорганная дисфункция при данном варианте вирусной инфекции чаще развивается на фоне ИБС (ОШ = 7,26) и сопровождается повышенным риском смерти (ОШ - 4,14). Наличие ожирения выступает в качестве самостоятельного фактора риска неблагоприятного исхода (ОШ = 3,18).

3. Наибольшей информационной ценностью в прогнозе исхода при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), обладают шкалы APACHE И, SOFA, LIS и STSS(s). Количество баллов по шкале APACHE II > 6; SOFA> 3; LIS > 2,5; STSS(s) >2 свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода.

4. К клинико-лабораторным индикаторам риска неблагоприятно исхода при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), относятся: количество лейкоцитов <2,7x10%; их юных форм лейкоцитов <15%; количество тромбоцитов < 148х109/л и коэффициент оксигенации p02/F¡02 < 268 мм рт. ст.

Публикации и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них две в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования внедрены в работу отделение анестезиологии и реанимации № 1, отделение анестезиологии и реанимации № 4 МАУ «Городская клиническая больница № 40» г. Екатеринбурга и в отделение реанимации и интенсивной терапии ГКБ №8 г. Челябинск. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии УГМА.

Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010г.); конференции молодых ученых УГМА (г. Екатеринбург, 2010 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 10 отечественных и 162 зарубежных авторов. Иллюстрированный материал представлен 24 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии на базе МАУ «ГКБ № 40» Екатеринбурга.

Для того чтобы определить особенности формирования и течения синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (HIN1/09), а также определить факторы риска неблагоприятного течения, мы разбили исследование на 3 этапа.

На первом этапе исследования выявлены особенности течения синдрома полиорганной недостаточности в группах пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией.

На втором этапе исследования проведена оценка прогностической значимости общих APACHE II, SOFA, LIS, специализированных шкал для пневмонии (CURB-65, CRB-65, SMRT-CO) и специализированной шкалы для эпидемического гриппа (STSS(s)) у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппаА (H1N1/09).

На третьем этапе исследования определены факторы риска неблагоприятного исхода у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппаА (H1N1/09).

Дизайн: ретроспективное, когортное исследование. В исследование включались пациенты, госпитализированные для лечения в отделение

анестезиологии и реанимации № 1 МАУ «ГКБ № 40» Екатеринбурга с ноября 2009-го по январь 2010 года.

Критерии для включения в исследование:

1. Мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет.

2. Наличие инфекции, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09), подтвержденной ПЦР.

3. Наличие одного большого или как минимум 3-х малых критериев, являющихся показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии для пациентов с инфекцией, вызванной вирусом григша А (НШ1/09) согласно приказу М-ва здравоохранения Свердловской Области от 21 августа 2009 № 808-п.

4. Пациенты с определенным диагнозом «внебольничная пневмония», согласно рекомендациям Российского респираторного общества и МАКМАХ от 2010 г.

Критериями исключения являлись:

1. Беременные и кормящие женщины.

2. Пациенты моложе 18 лет.

3. Пациенты с грипноподобным заболеванием и с негативными результатами ПЦР-диагностики на вирус гриппа А (НШ1/09).

4. Пациенты с подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09), не имеющие критериев госпитализации в ОРИТ.

5. Пациенты с неопределенным диагнозом «внебольничная пневмония».

6. Отказ пациента или его законных представителей от участия в исследовании.

Протокол интенсивной терапии

Все пациенты получали терапию инфекции, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09), согласно рекомендациям ВОЗ (ВОЗ, ноябрь 2009).

Все пациенты с диагнозом «внебольничная пневмония» и диагнозом «Грипп. Гриппозная пневмония. Вирус гриппа А (НШ1/09). Тяжелое

течение» получали АБТ согласно рекомендациям Российского респираторного общества и МАКМАХ от 2010 г (А.Г. Чучалина, 2010).

Все пациенты, имеющие диагностические критерии сепсиса, получали терапию согласно рекомендациям международной группы SSC (Surviving Sepsis Campaign, 2008 г.) и РАСХИ (Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям, 2004 г.).

Все пациенты включались в исследование на основе добровольного информированного согласия и с разрешения этического комитета.

Исследуемые параметры и шкалы

В первые 24 часа от момента госпитализации в ОРИТ проводилась оценка тяжести состояния по шкалам APACHE II (W.A. Knaus et al., 1985) SOFA (J.L.Vincent, et al., 1996), LIS (S.F. Murray et al., 1988), CURB-65 (G. Barlow et al., 2007) CRB-65 (Bauer TT et al., 2006) упрощенному варианту шкалы SMART-COP - SMRT-CO (P.G. Charles et al., 2007) (не включает определение альбумина и pH) и упрощенному варианту Simple Triage Scoring System (STSS(s)) (D. Talmor ct al., 2007) (табл. 1).

Таблица 1

Сортировочная шкала для эпидемического гриппа Simple Triage Scoring

System (STSS)

Показатель STSS © STSS (s)

Complex rule points Simplified rule points

ЧД > 30 мин"1 4 1

Шоковый индекс (ЧСС > САД) 3 1

Снижение оксигенации 3 1

Нарушение сознания 2 1

Возраст от 65 до 74 лет 3 1

Возраст > 75 лет 4 1

Критериями диагностики сепсиса у данной группы пациентов служило наличие или подозрение на очаг инфекции в легких и по меньшей мере двух критериев синдрома системной воспалительной реакции (АССР/ЭССМ 1992).

Для оценки органной недостаточности использовались критерии шкалы SOFA (J.L.Vincent, ct al., 1996). Критерии развития ОПН определялись по шкале RIFLE (R. Bellomo, 2004).

В момент госпитализации также оценивались следующие показатели: возраст, пол пациента, наличие симптомов гриппа и сопутствующей патологии.

При поступлении в ОРИТ все пациенты оценивались на наличие бактериального компонента в этиологии пневмонии культуралыю-бактериологическим исследованием мокроты и иммунохроматографическим тестом Binax для обнаружения пневмококкового и легионеллезного антигенов в моче.

Все пациенты наблюдались в течение всего периода госпитализации, с оценкой следующих показателей:

• госпитальной летальности от любых причин;

• длительности пребывания в ОРИТ;

• длительности госпитализации;

• длительности заболевания до госпитализации в ОРИТ;

• длительности госпитализации до постановки диагноза;

• длительности заболевания до начала противовирусной терапии.

Исследуемая популяция пациентов

Первичный скрининг прошли 146 пациентов с диагнозом «внебольничная пневмония» (как бактериальной, так и вирусной этиологии), требующих проведения терапии в условиях ОРИТ. Исключены по причине несоответствия критериям включения на I этапе исследования 33 пациента.

Из оставшихся 113 пациентов 70 пациентов имели диагноз «Грипп. Гриппозная пневмония. Вирус гриппа A (H1N1/09). Тяжелое течение», 43 пациента имели диагноз «Внебольничная бактериальная пневмония. Тяжелое течение». Общая характеристика пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Грипп H1N1 п = 70 ВП бактериальная п = 43 Р

Мужчины (чел.) п(%) Возраст (лет) Ме (025 5 075) 32 (45,71) 27 (62,79) 0,1163

49 (36 ; 56) 60 (45,25 ; 76,25) 0,0009

Сроки заболевания до госпитализации (сут.) Ме (025:075) 5 (4 ; 7) 7 (3,25 ; 14) 0,0633

Срок госпитализации до постановки диагноза (сут.) Ме (С);,;; СЬ5) 2 (2 ; 2) 2 (2 ; 2) 0,2912

Срок заболевания до первой дозы озельтамивира (сут.) Ме (025; (Ь) 5,5 (4 ; 7) 7(3,25; 14) 0,158

Длительность госпитализации (сут.) Ме (025; С>75) 14,5 (9 ; 24) 16(11 ; 21,5) 0,8778

Длительность пребывания в РАО (сут.) Ме(025;От5) 5,5 (3 ; 9) 5 (3 ; 9) 0,9953

Летальность (чел.) п (%) 20 (28,57) 9 (20,93) 0,4458

Me - медиана, Q25 и Q7J - соответственно нижний (25%) и верхний (75%) квартили.

Статистическая обработка проводилась при помощи программ Excel для Windows ХР, MedCalc® (version 11.4.2.0, Mariakerke, Belgium).

Для выявления факторов риска развития острого почечного повреждения и факторов риска смерти использовалось отношение шансов (ОШ) и ROC-анализ. Доверительные интервалы (ДИ) для отношения шансов рассчитывались по методам Armitage Р. и Berry G. При проведении ROC-

анализа рассчитывалась площадь под ROC-кривой (AUC - Area under curve) и 95% доверительный интервал для значения площади.

Для проверки наличия нормального распределения использовался тесг Шапиро - Уилка. В связи с отсутствием условий применения параметрических методов анализ количественных данных проводился при помощи U-теста Манна — Уитни. Данные представлены в виде Me (Q2s; Q75), где Me - медиана, Q25 и Q75 - соответственно нижний (25%) и верхний (75%) квартили.

При оценке качественных признаков использовался критерий у? по Пирсону. В случае если абсолютные частоты в клетках таблицы сопряженности были < 10, использовали поправку Йетса на непрерывность. При условии когда объем выборки не превышал 5 случаев, использовали точный критерий Фишера. Для сравнения ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На момент госпитализации в ОРИТ группы пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и бактериальной пневмонией были сопоставимы но тяжести общего состояния и органной дисфункции, определяемой по шкалам APACHE II и SOFA: APACHE 11-7 (5; 10) против 9 (6; 12), р = 0,0821; и SOFA - 3 (2; 4) в обеих группах, р = 0,5844. Между тем в группе пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), степень выраженности дыхательной недостаточности была выше, о чем свидетельствовал достоверно более высокий балл по шкале острого легочного повреяодения LIS - 2,5 (2,5; 3,5) в сравнении с 2 (2; 2,5), р < 0,0001, у пациентов с бактериальной пневмонией. Этот факт указывает на более тяжелое структурное повреждение легочной ткани и газообменной функции легких при вирусной инфекции уже в первые дни заболевания.

Была проведена оценка обеих групп пациентов по специализированным для пневмонии шкалам (CURB-65, CRB-65, SMRT-CO), и было установлено,

что в группе пациентов с бактериальной пневмонией было получено достоверно более высокое количество баллов по всем трем шкалам: С1Л1В-65 - 2 (2; 2) против 1 (1; 1), р = 0,0001; СИВ-65 - 2 (1; 2) против 1 (1; 1), р = 0,0007; вМИТ-СО - 4 (4; 5) против 4 (3,75; 4), р = 0,0003.

При анализе структуры сопутствующей патологии в обеих группах нами отмечена более высокая частота встречаемости избыточной массы тела в группе пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09): 40% против 6%, р = 0,007, в сравнении с группой пациентов с бактериальной пневмонией. Это является одной из ведущих особенностей патологии, так как ожирение не является фактором риска ни одного инфекционного заболевания. Большая частота ожирения в группе пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09), может быть связана с особенностями цитокинового каскада при данной патологии, а именно рядом авторов была показана большая концентрация ИЛ-8 в плазме у пациентов с ожирением при данной инфекции, а ИЛ-8 является провоспалитслышм цитокином, и его выработка связана с активацией ТЫ7-клеток, которые, в свою очередь, участвуют в иммунологическом ответе, активируясь непосредственно самим вирусом гриппа А (НШ1/09). По остальной сопутствующей патологии группы статистически не отличались.

При сравнении структуры ПОН в обеих группах пациентов обнаружены следующие закономерности: частота встречаемости коагулопатии в группе пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09), оказалась выше по сравнению с группой пациентов с бактериальной пневмонией - 36 (51,4%) против 12 (27,9%), р= 0,024; в то время как септический шок чаще осложнял течение бактериальной инфекции - 18 (41,9%) против 12 (17,1%), р= 0,008. При сопоставлении групп по длительности органно-системной дисфункции достоверных отличий нами получено не было. Общая частота встречаемости ПОН также не отличалась: 31 (44,3%) против 15 (34,9%), р = 0,4292.

Мы проанализировали лабораторные и физикальные данные пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией на момент поступления в ОРИТ. При анализе лабораторных данных на момент поступления в ОРИТ получены следующие результаты: у пациентов в группе пневмонии, вызванной вирусом А (H1N1/09), имело место более низкое количество лейкоцитов - 5,15 (3,0; 9,0) по сравнению с пациентами с бактериальной пневмонией - 10,8 (7,6; 14,4), р < 0,0001; а также более низкое количество тромбоцитов — 167,5 (124; 232) в сравнении с 242 (189; 289), р = 0,0001. При анализе физикальных данных на момент поступления в ОРИТ получены следующие результаты: у пациентов в группе пневмонии, вызванной вирусом A (H1N1/09), имела место более выраженная температурная реакция - 38,1°С (37; 39) против 36,8°С (36,3; 37,7) р< 0,0001; и меньшая частота сердечных сокращений - 95 уд/мин (90; 110) против 110 уд/мин (93; 120), р = 0,036.

С практической точки зрения очень важно иметь ориентиры, указывающие на высокий риск развития неблагоприятного исхода. С этой целью применяются различные шкалы. Учитывая наличие особенностей в клинической картине пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09), которые были выявлены нами в ходе исследования, мы решили установить прогностическую значимость используемых нами шкал на данной когорте пациентов. С этой целью нами использовались возможности ROC-анализа. С позиций методологии ROC-анализа были исследованы шкалы APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s), CURB-65, CRB-65, SMRT-CO.

В результате ROC-анализа нами определены те шкалы, которые позволяют с достаточно высокой вероятностью прогнозировать развитие неблагоприятного исхода у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09). Это шкалы APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s) (рис. 1). Специализированные же для пневмонии шкалы (CURB-65, CRB-65, SMRT-CO) на когорте данных пациентов не показали статистически достоверного

различия между группами выживших и погибших пациентов, т. е. имеют маленькую прогностическую значимость у данной когорты пациентов.

Рис. 1 Сравнения площадей под ROC-кривыми для информационных шкал APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s) у пациентов с пневмонией, вызванной

Согласно полученным расчетам, были определены следующие статистически достоверные «оптимальные пороги отсечения» для пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (IIIN1/09): APACHE II >6, р = 0,0145; SOFA >3, р = 0,0190; LIS >2,5, р< 0,0001, и STSS(s)>2, р = 0,0250. Площади под ROC-кривыми составили: APACHE II - 0,685 (95% ДИ 0,563-0,791); SOFA - 0,675 (95% ДИ 0,556-0,785); LIS - 0,744 (95% ДИ 0,626-0,841); STSS(s) - 0.668 (95% ДИ 0,546-0,776). Такое небольшое количество баллов по шкале APACHE II > 6, на наш взгляд, связано с тем, что основная масса пациентов относилась к среднему возрасту: Me (Q25; Q7S) - 49 (36; 56) лет, без выраженной сопутствующей патологии и в 55,7% случаев с наличием только дыхательной дисфункции на момент госпитализации в

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Специфичность - %

вирусом гриппа A (HIN1/09).

ОРИТ.

Если произвести сравнение площадей под ROC-кривыми различных шкал между собой, то можно расположить их в порядке убывания прогностической значимости. Мы сравнили площади под ROC-кривыми шкал APACHE II, SOFA, LIS и STSS(s) для когорты пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09). Площади под ROC-кривыми шкал APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s) достоверно не отличались: разница между площадями под ROC-кривыми APACHE II и SOFA составила 0,0015 (95% ДИ -0,146 — +0,149), р = 0,9841; между APACHE II и LIS - 0,082 (95% ДИ -0,0924 — +0,256), р = 0,3568; между APACHE И и STSS(s) - 0,008 (95% ДИ -0,136 — +0,152), р = 0,913; между SOFA и LIS - 0,0835 (95% ДИ -0,048 — +0,215), р = 0,2137; между SOFA и STSS(s) - 0,006 (95% ДИ -0,174 — +0,187), р = 0,944; и STSS(s) и LIS - 0,084 (95% ДИ -0,048— +0,215), р = 0,2137. Такие результаты говорят об их прогностической равноценности у данной когорты пациентов.

Если рассмотреть результаты, полученные при проведении ROC-анализа специализированных шкал для пневмонии (CURB-65, CRB-65, SMRT-CO) относительно их прошостической значимости для пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (HIN1/09), то мы не получили достоверных отличий по количеству баллов, которые набирают как выжившие, так и умершие пациенты из этой когорты. При оценке площадей ROC-кривых этих шкал мы видим, что площади всех трех шкал близки к 0,5: CURB-65 - 0,528 (95% ДИ 0,405-0,649); CRB-65 - 0,526 (95% ДИ 0,4030,647); SMRT-CO - 0,556 (95% ДИ 0,432-0,67). Это также говорит об отсутствии статистических отличий по данным шкалам между умершими и выжившими пациентами с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09).

Для группы пациентов с бактериальной пневмонией были получены несколько иные результаты: как общие шкалы оценки тяжести состояния (APACHE II, SOFA, LIS), так и специализированные для пневмонии шкалы (CURB-65, CRB-65, SMRT-CO) имели статистически достоверные отличия по

количеству баллов у выживших и умерших пациентов. Применение шкалы STSS(s) в когорте больных с бактериальной пневмонией нецелесообразно, так как она валидирована только у пациентов с эпидемиологическим гриппом в условиях массового поступления.

Для пациентов с бактериальной пневмонией были получены следующие «оптимальные пороги отсечения»: APACHE II >11, р< 0,0001; SOFA >4, р< 0,0001; LIS >2,5, р< 0,0001; по специализированные для пневмонии шкалам: CURB-65 >2, р< 0,0001; CRB>1, р< 0,0001; SMRT-CO > 4, р< 0,0001.

При оценке площадей под ROC-кривыми были получены следующие результаты: APACHE II - 0,878 (95% ДИ 0,740-0,957); SOFA - 0,913 (95% ДИ 0,787-0,977); LIS - 0,858 (95% ДИ 0,717-0,945); CURB-65 - 0,858 (95% ДИ 0,791-0,978); CRB-65 - 0,915 (0,758-0,964); SMRT-CO - 0,856 (0,728-0,949). В ходе сравнения площадей под ROC-кривыми шкал APACHE II, SOFA, LIS, CURB-65, CRB-65, SMRT-CO у пациентов с бактериальной пневмонией достоверного отличия получено не было, что говорит об их прогностической равнозначности.

В ходе третьего этапа исследования группа пациентов с диагнозом «Грипп. Гриппозная пневмония. Вирус гриппа A (H1N1/09). Тяжелое течение» была разделена на подгруппы выживших (50, или 71,4%) и умерших (20, или 28,6%) пациентов. Группы пациентов были сопоставимы по полу: 22 мужчины (44%) в группе выживших и 10 мужчин (50%) среди умерших, р = 0,65; по возрасту: в группе выживших 47 (39,6; 51,8) лет, в группе умерших 51,5 (44,2; 56,0) лет, р = 0,3944; по срокам от момента начала заболевания до госпитализации в ОРИТ: в группе выживших - 5 (4; 6) дней, в группе умерших - 6 (5; 7) дней, р = 0,1088; и по срокам от начала заболевания до старта противовирусной терапии: в группе выживших - 5 (5; 6) дней, в группе умерших - 6 (5; 7) дней, р = 0,2548. Длительность пребывания в ОРИТ также было сопоставима в обеих группах: 5 (3; 7) дней в группе выживших в сравнении с 6 (3,2; 9,0) днями в группе умерших, р = 0,6622. Группы

достоверно отличались только по общим срокам госпитализации в стационаре, в группе умерших она была значительно ниже - 6,5 (5,0; 9,8) дней по сравнению с 18,5 (14,6; 21,0) днями в группе выживших.

Согласно данным ВОЗ, наличие определенной сопутствующей патологии усугубляет прогноз течения тяжелой формы гриппа A (H1N1/09). У ряда пациентов, включенных в исследование, в качестве сопутствующей патологии присутствовали: ожирение, ИБС, бронхиальная астма, ХОБЛ, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет. В результате анализа было установлено, что влияние на исход течения данного варианта респираторной вирусной инфекции оказывают только ожирение и ИБС, отношение шансов риска смерти при ожирении составляло 3,18 (95% ДИ 1,08-9,32), р = 0,0487; а при ИБС -4,14 (95% ДИ 1,31-3,18), р = 0,0257.

При анализе влияния преморбидного фона на развитие I10H у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) нами было показано, что наличие ИБС увеличивает 0111 риск развития ПОП в 7,26 (95% ДИ - 2,14 - 24,61), р=0,0287.

Избранные нами системы количественной оценки состояния позволили дать характеристику тяжесги происходящих в организме функциональных изменений при гриппе A (I11N1/09) с различных позиций: общей тяжести состояния (APACHE II), выраженности органно-системной дисфункции (SOFA) и непосредственной тяжести острого легочного повреждения (LIS). Также мы решили определить наличие достоверного отличия количества баллов по шкале STSS(s) на момент поступления в ОРИТ среди выживших и умерших пациентов.

В результате сопоставления групп пациентов по указанным параметрам стало очевидным, что риск развития неблагоприятного исхода определяет сочетание тяжести локальных изменений в легких и системных функциональных нарушений. При сравнении тяжести системных расстройств и локальных изменений в легких установлено, что умершие пациенты уже при поступлении в ОРИТ набирали большее количество баллов по шкалам

APACHE II - 8,5 (7,0; 10,83) против 6,5 (5; 8), p = 0,0213; SOFA - 3,5 (3; 5) против 3 (2; 3), р = 0,0183; и LIS - 3,5 (2,59; 3,50) против 2,5 (2,5; 2,5), р = 0,0004, в сравнении с группой благоприятного исхода. По шкале STSS(s) умершие пациенты также набрали достоверно большее количество баллов - 3 (2,17; 3) против 2 (2; 2), р = 0,0277.

Общая частота ПОИ была выше в группе умерших пациентов - 20 (100%) против 22 (44%), р< 0,0001, в группе выживших пациентов, что говорит о ведущей роли синдрома полиорганной недостаточности в патогенезе пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

Помимо общей тяжести ПОН на риск неблагоприятного исхода влияло присутствие отдельных патологических синдромов. Вероятность летального исхода значительно возрастала при наличии у пациента шока - ОШ = 41,55 (95% ДИ 9,32-185,24), р < 0,0001, церебральной недостаточности - OUI = 46,0 (95% ДИ 10,28-205), р <0,0001, и ОПН - OUI = 14,05 (95% ДИ 3,64-54,16), р <0,0001. Частота коагулопатии в группе умерших составила 80%, в группе выживших - 40%, соответственно ОШ = 6 (95% ДИ 1,74-20,59), р = 0,025.

Нами также было произведено сопоставление лабораторных показателей между умершими и выжившими пациентами с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) (табл. 3).

Были получены следующие результаты: у умерших пациентов при поступлении достоверно ниже, чем в группе выживших, общее количество лейкоцитов, незрелых форм лейкоцитов и тромбоцитов. Однозначное объяснение данному феномену дать пока не представляется возможным. Поскольку снижение числа лейкоцитов, включая их незрелые формы, может быть связано как с более низкой реактивностью, так и с более выраженным синдромом «капиллярной утечки», отражающим выраженность повреждения эндотелия или апоптоз лейкоцитов. Но при бактериальном сепсисе лейкопения является неблагоприятным прогностическим признаком.

Таблица 3.

Некоторые лабораторные показатели как фактор риска смерти при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (HIN 1/09)

Выжившие п = 50 Умершие п = 20 Р

Лейкоциты (х109/л) Me(Q25;Q75) 5,75 (4,62 ; 8,12) 3,95 (2,45 ; 5,83) 0,0189

Незрелые формы лейкоцитов (%) Me(Q25;Q7S) 17,0(16,0; 19,0) 12,5 (10,2; 16,7) 0,0047

Тромбоциты (х109/л) Me(Q2S;Q7S) 174,5 (156,2; 208,6) 132,5 (112,3; 193,0) 0,0186

р02/РЮ2 (мм рт. ст.) Ме (Q25; Q75) 274,5 (245,7; 287,0) 199,5 (161,7; 206,8) 0,0325

Мы также оценили с позиций методологии ИОС-анализа лабораторные и функциональные показатели (лейкоциты, незрелые формы лейкоцитов, тромбоциты, р02/РЮ2), которые статистически достоверно отличались у умерших и выживших пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09).

Согласно полученным расчетам, были определены следующие статистически достоверные «оптимальные пороги отсечения» для пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (Н1Ы1/09): лейкоциты < 2,7x10® кл/л, р = 0,0121; юные формы лейкоцитов < 15%, р = 0,0003; тромбоциты < 148x10® кл/л, р = 0,0024; и коэффициент оксигенации р02/ТЮ2 < 268 мм рт. ст., р = 0,0502.

Площади под ЯОС-кривыми составили: лейкоциты - 0,672 (95% ДИ 0,549-0,779); незрелые формы лейкоцитов - 0,727 (95% ДИ 0,607-0,827); тромбоциты - 0,700 (95% ДИ 0,578-0,803) и коэффициент оксигенации

p02/F¡02 - 0,639 (95% ДИ 0,516-0,751). Мы сравнили площади под ROC-кривыми лабораторных показателей (лейкоциты, незрелые формы лейкоцитов, тромбоциты, коэффициент оксигенации) для когорты пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа Л (H1N1/09). Площади под ROC-кривыми лабораторных анализов (лейкоциты, незрелые формы лейкоцитов, тромбоциты, коэффициент оксигенации) достоверно не отличались: разница между площадями под ROC-кривыми количества лейкоцитов и количества незрелых форм лейкоцитов составила 0,033 (95% ДИ (-0,155 — +0,220), р = 0,0880; между количеством лейкоцитов и количеством тромбоцитов -0,028 (95% ДИ (-0,119 - +0,175), р = 0,7100; между количеством лейкоцитов и коэффициентом оксигенации - 0,055 (95% ДИ -0,097 — +0,205), р = 0,0476; между количеством незрелых форм лейкоцитов и количеством тромбоцитов -0,027 (95% ДИ -0,142-+0,197), р = 0,7520; между количеством незрелых форм и коэффициентом оксигенации - 0,088 (95% ДИ -0,088 —+0,264), р = 0,3290; и между количеством тромбоцитов и коэффициентом оксигенации - 0,060 (95% ДИ -0,118 —+0,2239), р = 0,5080. Такие результаты говорят о прогностической равноценности данных лабораторных показателей у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

Для дальнейшей оценки прогностической значимости полученных «оптимальных порогов отсечения» для шкал APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s), некоторых лабораторных и функциональных показателей (количество лейкоцитов, юных форм, тромбоцитов и коэффициент оксигенации) мы рассчитали отношения шансов неблагоприятного исхода.

Вероятность летального исхода у пациента с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), возрастает при наличии одного из следующих признаков: количество баллов по шкале APACHE II > 6 OIII = 9,75 (ДИ 95% 2,04-46,52), р< 0,0001; по шкале SOFA>3 0111 = 3,17 (ДИ 95% 1,06-9,42), р = 0,003; по шкале LIS > 2,5 0111=4,96 (ДИ 95% 1,61-15,29), р < 0,0001; по шкале STSS(s) > 2 ОШ = 5,44 (95% ДИ 1,76-16,880), р = 0,0051; при количестве лейкоцитов < 2,7х109 кл/л 0111 = 6,0 (ДИ 95% 1,66-27,71),

р < 0,0001; при количестве незрелых форм лейкоцитов <15% Olli = 4,33 (ДИ 95% 1,44-13,02), р< 0,0001; при количестве тромбоцитов < 148х109 кл/л ОШ = 4,33 (ДИ 95% 1,44-13,02), р< 0,0001; при коэффициенте оксигенации p02/Fi02< 268 мм рт. ст. ОШ = 5,09 (ДИ 95% 1,49-17,41), р < 0,0001.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости синдрома системной воспалительной реакции, и полиорганной недостаточности у пациентов с диагнозом «Грипп. Гриппозная пневмония. Вирус гриппа А (HIN 1/09). Тяжелое течение» составляет 100% и 44,3% соответственно. К особенностям течения синдрома СВР при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (HIN 1/09), в отличие от бактериального поражения легких относятся лейкопения в сочетании с палочкоядерным сдвигом и гипертермией. Особенностью синдрома ПОН при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (HIN 1/09), является большая тяжесть СОЛП/ОРДС и высокая частота развития коагулопатии потребления (51,4%).

2. Развитие полиорганной дисфункции у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09), чаще реализуется на фоне ожирения и ИБС. Присутствие данной сопутствующей патологии повышает риск неблагоприятного исхода: при ожирении ОШ = 3,18, ИБС- ОШ=4,14.

3. Наиболее высокую информационную значимость в прогнозировании течения и исхода пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09) демонстрируют шкалы APACHE-II, SOFA, LIS и STSS(s). Специализированные шкалы оценки тяжести внсбольпичной пневмонии CURB-65, CRB-65, SMRT-CO при данной патологии прогностической ценностью не обладают.

4. В качестве предикторов риска летального исхода следует рассматривать индексы тяжести APACHE II > 6, SOFA > 3, LIS > 2,5 и STSS(s)>2 баллов и значения таких лабораторных параметров как общее количество лейкоцитов < 2,7х109 кл/л, их незрелых форм < 15%, число

тромбоцитов < 148х109 кл/л, а также коэффициент оксигснации p02/Fi()2 < 268 мм рт. ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для принятия решения в условиях приемного покоя о месте проведения лечения пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (HIN 1/09), необходимо использовать шкалу STSS(s). В зависимости от условий оказания помощи в конкретном ЛПУ госпитализации в ОРИТ показана при индексе STSS(s) в 1-2 балла. Наличие сопутствующей патологии, в виде ожирения или ИБС служит дополнительным аргументом для госпитализации в данное подразделение.

2. Для оценки эффективности проводимой терапии в качестве приоритетных параметров лабораторного мониторинга следует рассматривать количество лейкоцитов в периферической крови, долю их незрелых форм, число тромбоцитов и величину коэффициента оксигенации.

3. С целыо прогнозирования течения заболевания у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09), из интегральных систем оценки тяжести следует использовать шкалы APACHE-II, SOFA и L1S. Специализированные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии CURB-65, CRB-65, SMRT-CO в связи с отсутствием информационной ценности использоваться не должны.

4. На существование крайне высокого риска неблагоприятного исхода при госпитализации в ОРИТ указывает наличие шока, церебральной недостаточности и ОПН, а также суммарные индексы тяжести APACHE II > 6, SOFA > 3, LIS > 2,5 и STSS(s) > 2 баллов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вейн В.И. Особенности структуры синдрома полиорганной недостаточности при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (H1N1). / В.А. Багин, A.B. Руднов // Интенсивная терапии. - 2011. - №1 (22).- С. 19-26.

2. Клиническое наблюдения интенсивной терапии тяжелых форм гриппа А (H1N1) в условиях отделения реанимации./ В.А. Багин, В.И. Вейн, И.А. Коробко [и др.]//Интенсивная терапии.-2011.- №1 (22).-С. 35-36.

3. Вейн В.И. Факторы риска неблагоприятного исхода у больных с пневмонией тяжелого течения, вызванной вирусом гриппа А (H1N1). / В.А. Багин, A.B. Руднов // Уральский медицинский журнал. - 2012. - №1 (93).- С. 10-14.

4. Вейн В.И. Синдром острого почечного повреждения у пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1. / В.А. Багин, A.B. Руднов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - Т. 9 №2,- С. 10-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

АД - артериальное давление

ВП - внебольничная пневмония

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОПН - острая почечная недостаточность

ОР - относительный риск

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОШ - отношение шансов

Г1ЦР - полимеразная цепная реакция

СОЛГ1 - синдром острого легочного повреждения

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

APACHE II — от англ. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) AUC - от англ. Area under the ROC curve (площадь под ROC-кривой) CRB-65 - от англ. Confusion, Resparatory rate, Blood (шкала оценки тяжести при пневмонии)

CURB-65 — от англ. Confusion, Urea, Resparatory rate, Blood (шкала оценки тяжести при пневмонии)

LIS (Lung Injury Score) - шкала тяжести легочного повреждения Me - медиана выборки

RIFLE — от англ. Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease (стадии острого почечного повреждения: риск, повреждение, недостаточность, потеря почечной функции, терминальная почечная недостаточность) ROC -анализ — от англ. Receiver Operating Characteristic analysis (анализ диагностической эффективности метода па основе построения ROC-кривой) SMART-COP - от англ. Systolic blood pressure, Multilobar involvement, Albumin, Respiratory rate, Tachycardia, Confusion, Oxygenation, pH SOFA — от англ. Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure Assessment (шкапа оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом / динамическая оценка органной недостаточности) STSS — от англ. Simple Triage Scoring System (сортировочная шкала для эпидемического гриппа)

Вейн Вера Игоревна

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 24.05.2012 г.

Подписано в печать 24.05.2012 г. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 242. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Оглавление диссертации Вейн, Вера Игоревна :: 2012 :: Екатеринбург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГРИППА А (НШ1/09) И ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ИНТЕНСИВНОМ ЭТАПЕ.

1.1 Эпидемиология вируса гриппа А (НШ1/09).

1.2 Особенности патогенеза при инфекции, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09).

1.3 Клиническая картина при инфекции, вызванной вирусом гриппа А (Н1Ш/09).

1.4 Диагностика инфекции, вызванной вирусом гриппа А

НШ1/09).

1.5 Показания к госпитализации при инфекции, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09).

1.6 Показания к госпитализации в ОРИТ при инфекции, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09).

1.7 Лечение инфекции, вызванной вирусом гриппа А (НШ1/09), реанимационный этап.

1.7.1. Противовирусная терапия.

1.7.2. Антибактериальная терапия.

1.7.3. Респираторная поддержка.

1.7.4. Гемодинамическая поддержка.

1.7.5. Заместительная почечная терапия.

1.7.6. Терапия ГКС.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1 Критерии включения и исключения.

2.2 Протокол интенсивной терапии.

2.3 Исследуемые параметры и шкалы.

2.4 Исследуемая популяция пациентов.

2.5 Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТОЧНОСТИ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА A (HIN 1/09).

3.1 Сравнение тяжести состояния пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией по шкалам APACHE II, SOFA, LIS.

3.2 Сравнение тяжести состояния пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией по шкалам CURB-65, CRB-65, SMRT-CO.

3.3 Анализ структуры сопутствующей патологии у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (HIN 1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией.

3.4 Сравнение структуры и продолжительности полиорганной недостаточности у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ИНФОРМАЦИОННОЙ ЗНАЧИМОСТИ ШКАЛ (APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s), CURB-65, CRB-65, SMRT-CO) У ПАЦИЕНТОВ С ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА А

H1N1/09).

ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА A (HIN 1/09).

5.1 Общая характеристика пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (HIN 1/09).

5.2 Определение факторов преморбидного фона, влияющих на риск смерти и риск развития ПОН при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

5.3 Сравнение тяжести состояния по шкалам APACHE II, SOFA, LIS у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

5.4 Оценка отношения шансов риска смерти при развитии различной органной дисфункции у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

5.5 Определение факторов риска неблагоприятного исхода у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09)

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Вейн, Вера Игоревна, автореферат

Актуальность проблемы

Из современной истории медицины известно, что организации отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) во многом способствовала эпидемия полиомиелита, бушевавшая в Северной Европе в пятидесятых годах прошлого столетия. В свою очередь, новая форма организации неотложной помощи и оригинальные технологии сыграли роль в появлении новой специальности, представители которой стали принимать активное участие в разрешении возникающих клинических проблем, в том числе связанных с тяжелыми инфекциями. Начало XXI века ознаменовалось появлением новых высокопатогенных форм респираторных вирусных инфекций, течение которых могло осложняться развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и других органно-системных повреждений и требовало госпитализации в ОРИТ. Прежде всего это касается некоторых видов коронаровирусов, вызывающих тяжелый острый респираторный синдром, а также возбудителей птичьего и свиного гриппа. В результате перед анестезиологом-реаниматологом обозначился новый круг вопросов и проблем как организационного, прикладного, так и фундаментального характера. Как организовывать помощь при массовом поступлении тяжелых больных с ОДН, каков оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, как устранять рефрактерную гипоксемию, каковы наиболее надежные меры безопасности персонала при проведении интенсивной терапии? Пандемия потребовала быстрой реакции со стороны медиков - создания тактического и лечебного диагностического алгоритма. Появились клинические рекомендации как на межнациональном уровне (ВОЗ, CDC), так и со стороны медицинских ассоциаций. В России таковые были созданы в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Краснодаре, Красноярске. Тюмени и еще в ряде крупных центров. Этой проблеме был посвящен один из симпозиумов на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 19-22 сентября 2010 г.)

10]. Несмотря на прекращение пандемии, проблемы, связанные с оказанием помощи при тяжелых формах гриппа А (НШ1/09), продолжают обсуждаться и на сегодняшний день на крупнейших международных конгрессах по интенсивной терапии (Брюссель, 23 марта 2011 г., 22 марта 2012 г.).

Помимо необходимости решения в неотложном порядке чисто практических вопросов эпидемии, связанные с новыми респираторными вирусами, обострили важную проблему фундаментального характера -способность вирусов индуцировать развитие синдрома системного воспаления.

Уже при формировании новой концепции сепсиса АССР/БССМ ее авторы обращали внимание на принципиальную возможность вирусов индуцировать системную воспалительную реакцию (СВР), а значит, быть причинным микроорганизмом при данном патологическом процессе [32, 45, 153]. Это обстоятельство помимо самой концепции системного воспаления было еще одним из раздражающих стимулов для оппонентов. Циркулирующие на тот момент патогенные вирусы обладали чрезвычайно низкой способностью к стимуляции неконтролируемого эндогенного медиаторного ответа. Однако высокая способность к изменению генома данных микроорганизмов привела к появлению вирусов, обладающих значительной большей способностью, чем «классические» респираторные, генерировать некоординированный воспалительный ответ макроорганизма. События и научные исследования последних 8 лет убедительно показали, что вирусы, подобно бактериям, могут запускать синдром системного воспаления с тяжелой органной дисфункцией, включая развитие шока и ОРДС [30, 38, 41, 55, 142]. Наиболее демонстративно в качестве индуктора синдрома СВР проявил себя вирус гриппа А (НШ1/09).

При инфицировании нижних дыхательных путей данным возбудителем оказалось возможным возникновение быстропрогрессирующей пневмонии, сопровождающейся тяжелой дыхательной недостаточностью, связанной с острым повреждением легких и формированием у ряда больных развернутой картины различных вариантов синдрома полиорганной недостаточности (ПОН).

Учитывая некоторые особенности формирования цитокинового ответа, вызванного вирусом гриппа А (НINI/09), возможно предположить наличие особенностей формирования и течение синдрома полиорганной недостаточности [32]. Известно, что закономерности его развития, последовательность функциональных органных расстройств, структура ПОН и ее тяжесть определяются в том числе и локусом очага инфекции, а также этиологией [105].

Между тем углубленный анализ специфики синдрома ПОН с обозначенных позиций рассмотрения пока еще не получил. Остаются недостаточно изученными факторы риска и прогноза отдельных составляющих синдрома, что крайне важно, не проведена сравнительная валидизация существующих шкал оценки тяжести состояния.

Цель работы

2. Изучить роль преморбидного фона в развитии осложненного течения инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).

4. Изучить факторы риска неблагоприятного исхода у больных пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (HIN 1/09).

Научная новизна

Установлены особенности синдрома системной воспалительной реакции при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (HIN 1/09), заключающиеся в увеличении палочкоядерных форм лейкоцитов при нормальном их количестве в периферической крови в сочетании с выраженной гипертермией; развитии тяжелого повреждения легких (индекс шкалы LIS > 2,5 баллов), которое с высокой частотой ассоциирует с коагулопатией потребления.

Выполнено научное обоснование выбора современных шкал тяжести состояния и органной дисфункции для определения прогноза течения пневмонии, связанной с вирусом гриппа A (HIN 1/09): показано преимущество шкал APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s) перед специализированными - CURB-65, CRB-65, SMRT-CO.

Определены конкретные значения лабораторных параметров -индикаторов, указывающих на крайне высокий риск смерти.

Практическая значимость

Определены шкалы оценки тяжести состояния, обладающие наибольшей информационной ценностью - APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s), и конкретные значения лабораторных параметров-индикаторов, указывающие на крайне высокий риск смерти (число лейкоцитов <2,7 х 109/л; их юных форм лейкоцитов < 15%; количество тромбоцитов < 148 х 109/л и коэффициент оксигенации PO2/FÍO2 < 268 мм рт. ст.), которые следует использовать для принятия решения о госпитализации в отделение реанимации и в процессе проведения интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности синдрома системного воспаления при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), заключаются в наличии палочкоядерного сдвига без увеличения числа лейкоцитов в формуле крови, гипертермии и умеренной тахикардии. Острое повреждение легких имеет более тяжелый характер (2,5 балла по шкале LIS), чем при бактериальной инфекции, и в 51,4% случаев ассоциируется с коагулопатией потребления.

2. Полиорганная дисфункция при данном варианте вирусной инфекции чаще развивается на фоне ИБС (ОШ = 7,26) и сопровождается повышенным риском смерти (ОШ = 4,14). Наличие ожирения выступает в качестве самостоятельного фактора риска неблагоприятного исхода (ОШ = 3,18).

3. Наибольшей информационной ценностью в прогнозе исхода при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), обладают шкалы APACHE II, SOFA, LIS и STSS(s). Количество баллов по шкале APACHE II > 6; SOFA > 3; LIS > 2,5; STSS(s) > 2 свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода.

4. К клинико-лабораторным индикаторам риска неблагоприятно исхода при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), относятся: количество лейкоцитов <2,7х109/л; их юных форм лейкоцитов <15%; количество тромбоцитов < 148х109/л и коэффициент оксигенации PO2/FÍO2 < 268 мм рт. ст.

Публикации и внедрение результатов исследования

Екатеринбурга и в отделение реанимации и интенсивной терапии ГКБ №8 г. Челябинск. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии УГМА.

Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010г.); конференции молодых ученых УГМА (Екатеринбург, 2010 г.).

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРОГНОЗ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА А (H1N1/09)"

104 ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости синдрома системной воспалительной реакции, и полиорганной недостаточности у пациентов с диагнозом «Грипп. Гриппозная пневмония. Вирус гриппа А (НINI/09). Тяжелое течение» составляет 100% и 44,3% соответственно. К особенностям течения синдрома СВР при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), в отличие от бактериального поражения легких относятся лейкопения в сочетании с палочкоядерным сдвигом и гипертермией. Особенностью синдрома ПОН при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), является большая тяжесть СОЛП/ОРДС и высокая частота развития коагулопатии потребления (51,4 %).

2. Развитие полиорганной дисфункции у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), чаще реализуется на фоне ожирения и ИБС. Присутствие данной сопутствующей патологии повышает риск неблагоприятного исхода: при ожирении ОШ = 3,18, ИБС - ОШ = 4,14.

3. Наиболее высокую информационную значимость в прогнозировании течения и исхода пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) демонстрируют шкалы APACHE-II, SOFA, LIS и STSS(s). Специализированные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии CURB-65, CRB-65, SMRT-CO при данной патологии прогностической ценностью не обладают.

4. В качестве предикторов риска летального исхода следует рассматривать индексы тяжести APACHE II > 6, SOFA > 3, LIS > 2,5 и STSS(s) > 2 баллов и значения таких лабораторных параметров как общее количество лейкоцитов < 2,7х109 кл/л, их незрелых форм < 15%, число тромбоцитов < 148x10 кл/л, а также коэффициент оксигенации p02/Fi02 < 268 мм рт. ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для принятия решения в условиях приемного покоя о месте проведения лечения пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (HIN 1/09), необходимо использовать шкалу STSS(s). В зависимости от условий оказания помощи в конкретном ЛПУ госпитализации в ОРИТ показана при индексе STSS(s) в 1 -2 балла. Наличие сопутствующей патологии, в виде ожирения или ИБС служит дополнительным аргументом для госпитализации в данное подразделение.

3. С целью прогнозирования течения заболевания у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (HlN1/09), из интегральных систем оценки тяжести следует использовать шкалы APACHE-II, SOFA и LIS. Специализированные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии CURB-65, CRB-65, SMRT-CO в связи с отсутствием информационной ценности использоваться не должны.

106

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Вейн, Вера Игоревна

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, P.C. Козлова и др.. М.:2010 - 106 с

2. Маянский А.Н. Современная эволюция идеи И.И. Мечникова о внутрисосудистом воспалении / А.Н.Маянский // Иммунология. 1995. - № 4. - С. 8 - 15.

3. ОРДС как ведущее звено синдрома полиорганной недостаточности при внебольничной пневмонии, вызванной высоко патогенным вирусом гриппа А (H1N1) 2009 / А.Л. Левит, О.Г. Малкова, Ю.Э. Игумнова и др. // Интенсивная терапия . -2011 . №1 (22). - С. 14 -18.

4. Особенности полиорганной недостаточности у больных с внебольничной пневмонии, вызванной высоко патогенным вирусом гриппа А (H1N1) 2009 / А.Л. Левит, О.Г. Малкова, Ю.Э. Игумнова и др. // Инфекции в хирургии . -2008 .-том 8 №4 .-С. 13 -16.

5. Острый респираторный дистресс-синдром: Практическое руководство / Под ред. Б.Р. Гельфанда, В.Л. Кассиля. М.: Литтерра, 2007. - 232 с.

6. Руднов В.А. Пути оптимизации диагностики, прогноза и интенсивной терапии сепсиса с органной дисфункцией: автореф. дис. . д-ра. мед. наук. : 14.00.20 / Владимир Александрович Руднов; место защиты. Екатеринбург, 1995.-32 с

7. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия / Б.Р. Гельфанд, В.А. Руднов, Д.Н. Проценко и др. // Инфекции в хирургии .- 2004 .- № 2 .- С. 2 17.

8. Современные аспекты патогенеза эндотоксического шока / И. М. Салахов, А.И. Ипатов, Ю.В. Конев и др. //Успехи современной биологии. 1998. -№ 118.-С. 33 -50.

9. Тезисы докладов 12-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Москва, 2010.- 506 с.

10. A community cluster of oseltamivir-resistant cases of 2009 H1N1 influenza / Q.M.Le, H.F.Wertheim, N.D.Tran et al. // N Engl J Med. 2010. - Vol. 362. -P. 86-87.

11. Activation and regulation of systemic inflammation in ARDS: Rationale for prolonged glucocorticoid therapy / G.U.Meduri, D.Annane, G.P.Chrousos et al. //Chest. 2009. - Vol. 136.-P. 1631-1643

12. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury / B.A.Molitoris, A.Levin, D.G.Warnock et al. // Nat Clin Pract Nephrol. 2007. - Vol. 3. - P. 439-442.

13. Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus

14. Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Электронный ресурс. / R. Bellomo, C. Ronco, JA. Kellum [et al.] .- Режим доступа : http : // ccforum.com / content / 8 / 4 / R204 .- 24.03.2004.

15. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome / S.F. Murray, M.A. Matthay, J.M. Luce et al. // Am. Resp. Dis. 1988. - V.138. - P.720-723.

16. An immune basis for lung parenchymal destruction in chronic obstructive pulmonary disease and emphysema / S.Grumelli, D.B.Corry, L.Z.Song et al. // PLoS Med. 2004. - Vol. 1. - P. e8

17. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner et al. // Crit Care Med .- 1985 .- Vol. 13 .- P. 818 829.

18. Armitage P. Statistical Methods in Medical Research (3rd ed.) / P. Armitage, G. Berry .- London : Blackwell, 1994 .- 131 p.

19. Astry C.L. Influenza virus-induced immune complexes suppress alveolar macrophage phagocytosis / C.L.Astry, G.J.Jakab // J Virol. 1984. - Vol. 50. - P. 287-292.

20. Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) United States, May-August 2009 / Centers for Disease Control and Prevention (CDC) // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2009. - Vol. 58.-P. 1071-1074.

21. Barlow G. The CURB65 pneumonia severity score outperforms generic sepsis and early warning scores in predicting mortality in community acquired pneumonia / G. Barlow, D. Nathwani, P. Davey // Thorax .- 2007 . Vol. 62 .- P. 253 - 259.

22. Barnes P. J. Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms / P.J.Barnes, S.D.Shapiro, R.A.Pauwels // Eur Respir J. 2003, Vol. 22.-P. 672-688.

23. Bauer TT, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Welte T; CAPNETZ Study Group. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med. 2006Jul;260(1) :93-101.

24. Blyth C.C. Rapid-test sensitivity for novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans / C.C.Blyth, J.R.Iredell, D.E.Dwyer // N Engl J Med. 2009. -Vol. 361.-P. 249

25. Bone R.C. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure / R.C. Bone, W.J. Sibbald, C.L. Sprung // Chest .- 1992 .- Vol. 101(6) .- P. 1644 -1655.

26. Brydon E.W. Influenza A virus-induced apoptosis in bronchiolar pithelial (NCI-H292) cells limits pro-infl ammatory cytokine release / E.W.Brydon, H.Smith,

27. C.Sweet //J Gen Virol. 2003. - Vol. 84. - P. 2389-2400.

28. Case Definitions for Surveillance of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Электронный ресурс./ World Health Organization (WHO). Режим доступа: http://who.int/csr/sars/casedefmition/en. - 1.05.2003.

29. Cassidy L.F. Depression of polymorphonuclear leukocyte functions by purifi ed influenza virus hemagglutinin and sialic acid-binding lectins / L.F.Cassidy,

30. D.S.Lyles, J.S.Abramson //J Immunol. 1989. - Vol. 142. - P. 4401-4406.

31. Clinical aspects and cytokine response in severe H1N1 influenza A virus infection Электронный ресурс. / N. Hagau, A. Slavcovici, D.N. Gonganau [et al.] . -Режим доступа: http://ccforum.cOm/content/14/6/R203 . 9.11.2010.

32. Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection Электронный ресурс. / World Health Organization (WHO). Режим доступа: http://www.neim.org/doi/pdf/10.1056/NEJMralQ00449. - 6.05.2010.

33. Clinical characteristics of pediatric H1N1 admissions in Birmingham / S.Hackett, L.Hill, J.Patel et al. // UK. Lancet. 2009. - Vol. 374. - P. 60.

34. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China / B.Cao, X-W.Li, Y.Mao et al. //N Engl J Med. 2009. -Vol. 361.-P. 2507-2517.

35. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009 Электронный ресурс. / World Health Organization (WHO). Режим доступа: http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/swineflu/clinical manageme nt hlnl.pdf. - 20.10.2009.

36. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study / J.S.Peiris, C.M.Chu, V.C.Cheng et al. // Lancet. - 2003. - Vol.361. - P. 1767-1772.

37. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury / H.P.Wiedemann, A.P.Wheeler, G.R.Bernard et al. // N Engl J Med. 2006. -Vol. 354.-P. 2564-2575.

38. Contagious period for pandemic (H1N1) 2009. / G.De Serres, I.Rouleau, M.-E.Hamelin et al. //Emerg Infect Dis. 2010. - Vol. 16. - P. 783-788.

39. Coronavirus as a possible case of a severe acute respiratory syndrome / J.S.Peiris, S.T.Lai, L.L.Poon et al. // Lancet. 2003. - Vol.361. - P. 1319-1325.

40. Correlates of severe disease in patients with 2009 pandemic influenza (H1N1) virus infection / R.Zarychanski, T.L.Stuart, A.Kumar et al. // CMAJ. 2010. -Vol. 182.-P. 257-264.

41. Critically 111 patients with 2009 influenza A(H1N1) in Mexico / G.Dominguez-Cherit, S.E.Lapinsky, A.E.Macias et al. //JAMA. 2009. - Vol. 302. - P. 18801887.

42. Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada / A.Kumar, R.Zarychansk, R.Pinto et al. // JAMA. 2009. - Vol. 302. - P. 18721879.

43. Cytokine-mediated protection of human dendritic cells from prostate cancer-induced apoptosis is regulated by the Bcl-2 family of proteins / G.Pirtskhalaishvili, G.V.Shurin, C.Esche et.al. // Br J Cancer. 2000. - Vol. 83. -P. 506-513.

44. Delayed clearance of viral load and marked cytokine activation in severe cases of pandemic H1N1 2009 influenza virus infection / K.K.To, I.F.Hung, I.W.Li et al. // Clin Infect Dis. 2010. - Vol. 50. - P. 850-859.

45. Dernaika T.A. Update on ARDS: Beyond the low tidal volume / T.A.Dernaika, J.I.Keddissi, G.T.Kinasewitz //Am J Med Sci. 2009. - Vol. 337. - P. 360-366

46. Differential susceptibility of different cell lines to swine-origin influenza A H1N1, seasonal human influenza A H1N1, and avian influenza A H5N1 viruses / I.W.Li, K.H.Chan, K.W.To et al. // J Clin Virol. 2009. - Vol. 46. - P. 325-330.

47. Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients / P.G.Metnitz, C.G.Krenn, H.Steltzer et.al. // Crit Care Med. 2002. - Vol. 30. - P. 2051-2058.

48. Effect of dexamethasone on acute respiratory distress syndrome induced by the H5N1 virus in mice / T.Xu, J.Qiao, L.Zhao et al. // Eur Respir J. 2009. - Vol. 33.-P. 852-860.

49. Effect of influenza virus on phagocytic cells / Y.Debets-Ossenkopp, E.L.Mills, W.C.van Dijk et.al.//Eur J Clin Microbiol. 1982. -Vol. 1. - P. 171-177.

50. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial / G.U.Meduri, A.S.Headley, E.Golden et al. // JAMA. 1998. - Vol. 280. - P. 159-165.

51. Effects of early oseltamivir therapy on viral shedding in 2009 pandemic influenza А (H1N1) virus infection /L.M.Ling, A.L.Chow, D.C.Lye et al. // Clin Infect Dis. 2010. - Vol. 50. - P. 963-969.

52. Engelich G. Neutrophil survival is markedly reduced by incubation with influenza virus and Streptococcus pneumoniae: role of respiratory burst / G.Engelich, M.White, K.L.Hartshorn //J Leukoc Biol. 2001. -Vol. 69. - P. 5056.

53. Epidemiological determinants of spread of casual agent of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong / C.A.Donnelly, A.C.Ghani, G.M.Leung et al. // Lancet. - 2003. - Vol.361. - P. 1761-1766.

54. Epidemiology of influenza A (HlNl)v virus infection in Japan, May-June 2009/ T.Shimada, Y.Gu, H.Kamiya et al. // Euro Surveill. 2009. -Vol. 14. -pii. 19244.

55. Estadísticas: influenza A (H1N1) Электронный ресурс. Электрон.дан. -Mexico City: Secretaria de Salud, May 29, 2009. - Режим доступа: http://portal.salud.gob.mx/contenidos/noticias/influenza/estadisticas.html. 9.04.2010.

56. Estimates of the prevalence of pandemic (H1N1) 2009, United States, April-July 2009 / C.Reed, F.J.Angulo, D.L.Swerdlow et al. // Emerg Infect Dis. 2009.-Vol. 15.-P. 2004-2007.

57. Expression of the 1918 influenza A virus PB1-F2 enhances the pathogenesis of viral and secondary bacterial pneumonia/ J.L.McAuley, F.Hornung, K.L.Boyd et al. // Cell Host Microbe. 2007. - Vol. 2. - P. 240-249.

58. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California / J.K.Louie, M.Acosta, K.Winter et al. // JAMA. 2009. - Vol. 302. - P. 1896-1902.

59. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease / R.A. Pauwels, A.S. Buist, P.M. Calverley, et al. // Am J Respir Crit Care Med .- 2001 .- Vol. 163(5).- P. 1256 1276

60. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA /

61. D.J.Jamieson, M.A.Honein, S.A.Rasmussen et al. // Lancet. 2009. Vol. 374. -P. 451-458.

62. H1N1 Guidance Электронный ресурс. / Royal College of Anaesthetists (RCOA). Режим доступа: http://www.rcoa.ac.uk/docs/hlnl guidance.pdf. -9.10.2009.

63. H1N1 influenza infection in cancer patients and hematopoietic stem cell transplant recipients / G.Redelman-Sidi, K.A.Sepkowitz, C.K.Huang et al. //J Infect. 2010. - Vol. 60. - P. 257-263.

64. H1N1 pneumonitis treated with intravenous zanamivir / I.M.Kidd, J.Down,

65. E.Nastouli et al. // Lancet. 2009. - Vol. 374. - P. 1036.

66. Hamza T. Interleukin 12 a key immunoregulatory cytokine in infection applications / T.Hamza, J.B.Barnett, B.Li //Int J Mol Sci. 2010. - Vol. 11. - P. 789-806.

67. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009 / S.Jain, L.Kamimoto, A.M.Bramley et al. //N Engl J Med. 2009. - Vol. 361.-P. 1935-1944.

68. Household transmission of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus in the United States / S.Cauchemez, C.A.Donnelly, C.Reed et al. // N Engl J Med. -2009. Vol. 361. - P. 2619-2627.

69. Human infection with new influenza A (H1N1) virus: clinical observations from Mexico and other affected countries, May 2009 //Wkly Epidemiol Ree. 2009. -Vol. 84.-P. 185-189.

70. IL-10 is an important mediator of the enhanced susceptibility to pneumococcal pneumonia after influenza infection / K.F.van der Sluijs, L.J.van Eiden, M.Nijhuis et al. // J Immunol. 2004. - Vol. 172. - P. 7603-7609.

71. IL-15 promotes the survival of naive and memory phenotype CD8+ T cells / M. Berard, K.Brandt, S.Bulfone Paus et al. // J Immunol. 2003. - Vol. 170.- P. 5018-5026.

72. IL-15 regulates CD8+ T cell contraction during primary infection. / T.Yajima, K.Yoshihara, K.Nakazato et al. //J Immunol.- 2006. Vol. 176. - P.507-515.

73. IL-9 regulates pathology during primary and memory responses to respiratory syncytial virus infection / J.S.Dodd, E.Lum, J.Goulding et al. //J Immunol. -2009. Vol. 183. - P. 7006-7013.

74. In vitro and in vivo characterization of new swineorigin H1N1 influenza viruses / Y.Itoh, K. Shiny a, M.Kiso et al. //Nature. 2009. - Vol. 460. - P. 1021-1025.

75. Incidence of 2009 pandemic influenza A H1N1 infection in England: a cross-sectional serological study / E.Miller, K.Hoschler, P.Hardelid et al. // Lancet. -2010. Vol. 375. - P. 1100-1108.

76. Induction of pro- and anti-inflammatory molecules in a mouse model of pneumococcal pneumonia after influenza / M.W.Smith, J.E.Schmidt, J.E.Rehg et al. // Comp Med. 2007. - Vol. 57. - P. 82-89.

77. Infection and death from influenza A H1N1 virus in Mexico: a retrospective analysis / S.Echevarria-Zuno, J.M.Mejia-Arangure, A.J.Mar-Obeso et al. // Lancet. 2009. - Vol. 374. - P. 2072-2079.

78. Influenza A virus accelerates neutrophil apoptosis and markedly potentiates apoptotic effects of bacteria / M.L.Colamussi, M.R.White, E.Crouch et al. // Blood. 1999. - Vol. 93. - P. 2395-2403.

79. Influenza virus infection decreases tracheal mucociliary velocity and clearance of Streptococcus pneumoniae / L.A.Pittet, L.Hall-Stoodley, M.R.Rutkowski et al. // Am J Respir Cell Mol Biol. 2010. - Vol. 42. - P. 450^160.

80. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (HlNl)v in Spain Электронный ресурс. / J. Rello, A. Rodriguez, P. Ibanez [et al.] . Режим доступа: http://ccforum.eom/content/13/5/R148. - 11.09.2009.

81. Interim report on pandemic H1N1 influenza virus infections in South Africa, April to October 2009: epidemiology and factors associated with fatal cases / B.Archer, C.Cohen, D.Naidoo et al. //Euro Surveill. 2009. - Vol. 14. - piil 9639.

82. Interleukin 2-activated human lymphocytes exhibit enhanced adhesion to normal vascular endothelial cells and cause their lysis / N.K.Damle, L.V.Doyle, J.R.Bender et al. //J Immunol. 1987. - Vol. 138. - P. 1779-1785.

83. Intravenous zanamivir for oseltamivirresistant 2009 H1N1 influenza / A.H.Gaur, B.Bagga, S.Barman et al. // N Engl J Med. 2010. - Vol. 362. - P. 88-89.

84. Jakab G.J. Mechanisms of bacterial superinfections in viral pneumonias /G.J. Jakab//Schweiz Med Wschr. 1985. -Vol. 115.-P. 75-86.

85. Jones W.T. Lethal synergism induced in mice by influenza type A virus and type la group B streptococci / W.T.Jones, J.H.Menna, D.E.Wennerstrom // Infect Immunl. 1983. - Vol. 41. - P. 618-620.

86. King Q.O. Pneumococcal surface protein A contributes to secondary Streptococcus pneumoniae infection after influenza virus infection / Q.O.King, B.Lei, A.G.Harmsen // J Infect Dis. 2009. - Vol. 200. - P. 537-545.

87. Larson HE Impaired polymorphonuclear leucocyte chemotaxis after influenza virus infection / H.E.Larson, R.P.Parry, D.A.Tyrrell // Br J Dis Chest. 1980. -Vol. 74. - P. 56-62.

88. LeVine A.M. Decreased pulmonary clearance of S. pneumoniae following infl uenza A infection in mice / A.M.LeVine, V.Koeningsknecht, J.M.Stark // J Virol Methods.-2001.-Vol. 94.-P. 173-186.

89. Lung pathology in fatal novel human influenza A (H1N1) infection / T.Mauad, L.A.Hajjar, G.D.Callegari et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2010. - Vol. 181.-P. 72-79.

90. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome /L. Gattinoni, P.Caironi, M.Cressoni et al. //N Engl J Med. 2006. - Vol. 354. - P. 1775-1786.

91. Mathematical modelling of the pandemic H1N1 2009 // Wkly Epidemiol Rec. -2009.-Vol. 84.-P. 341-348.

92. McCullers J.A. Effect of antiviral treatment on the outcome of secondary bacterial pneumonia after influenza / J.A.McCullers // J Infect Dis. 2004. - Vol. 190.-P. 519-526.

93. McCullers J.A. Role of neuraminidase in lethal synergism between influenza virus and Streptococcus pneumoniae / J.A.McCullers, K.S.Bartmess // J Infect Dis. 2003. - Vol. 187. - P. 1000-1009.

94. McGill J. Innate immune control and regulation of influenza virus infections / J.McGill, J.W.Heusel, K.L.Legge //J Leukoc Biol. 2009. - Vol. 86. - P. 803812.

95. Miossec P. Interleukin-17 and Type 17 helper T cells / P.Miossec, T.Korn, V.K.Kuchroo // N Engl J Med. 2009. - Vol. 361. - P. 888-898.

96. Morbid obesity as a risk factor for hospitalization and death due to 2009 pandemic influenza A(H1N1) disease / O.W.Morgan, A.Bramley, A.Fowlkes et al. // PLoS One. 2010. - Vol. 5, № 3. p. e9694.

97. Mortality from pandemic A/H1N1 2009 influenza in England: public health surveillance study / L.J.Donaldson, P.D.Rutter, B.M.Ellis et al. // BMJ. 2009. -Vol. 339.-P. b5213.

98. National Asthma Education Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma Full report 2007 Электронный ресурс.1. DHHS. Режим доступа:http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. 27.08.2007.

99. New method of classifying infections in critically ill patients/ J.Cohen, P. Cristofaro, J.Carlet et al. // Crit Care Med. 2004. - Vol.32. - P. 1510-1526.

100. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: Systematic review and metaanalysis / J.Masip, M.Roque, B.Sanchez et al. // JAMA. 2005. -Vol. 294.-P. 3124-3130.

101. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure / G.Hilbert, D.Gruson, F.Vargas et al. //N Engl J Med. 2001. - Vol. 344. - P. 481-487.

102. Novel influenza A (H1N1) outbreak at the U.S. Air Force Academy: epidemiology and viral shedding duration / C.T.Witkop, M.R.Duffy, E.A.Macias etal.//Am J Prev Med. 2010. - Vol. 38.-P. 121-126.

103. Novel Swine-Origin Influenza A (HlNl)Virus Investigation Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans //N Engl J Med. -2009.-Vol. 360.-P. 2605-2615; 2009.-Vol. 361.-P. 102.

104. Ostermann M. Correlation between the AKI classification and outcome / M.Ostermann, R.Chang // Crit Care. 2008. - Vol. 12. - P. rl44.

105. Outbreak of 2009 pandemic influenza A (H1N1) at a New York City school / J.Lessler, N.G.Reich, D.A.Cummings et al. // N Engl J Med. 2009. - Vol. 361. -P. 2628-2636.

106. Pandemic (H1N1) 2009—update 69 Электронный ресурс. / World Health Organization (WHO). Режим доступа: http://www.who.int/csr/don/2009 10 09/en/index.html. - 11.10.2009.

107. Pandemic (H1N1) 2009—update 70 Электронный ресурс. / World Health Organization (WHO). Режим доступа: http://www.who.int/csr/don/2009 10 16/en/index.html. - 20.10.2009.

108. Pandemic 2009 Influenza A in Argentina / E.Estenssoro, F.G. Rios, C. Apezteguia et al. // American journal of respiratory and critical care medicine.- 2010. Vol. 182.-P. 41-48.

109. Pandemic Flu Guidance for Businesses Электронный ресурс. / Health Protection Agency. Режим доступа:http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb С/1241246622785.z2703.2009.

110. Pandemic influenza A (H1N1) in HIV-1-infected patients. /С. Perez, M.I.Dominguez, M.E.Ceballos // Epidemiology and Social: Concise Communications. 2010.- Vol. 24.-P.2867-2869.

111. Pandemic influenza A (H1N1): pathology and pathogenesis of 100 fatal cases in the U.S. / W.J.Shieh, D.M.Blau, A.M.Denison et al. // Am J Pathol. -2010.-Vol. 177, № l.-P. 166-175.

112. Pandemic influenza: clinical issues / M.Boyd, K.Clezy, R.Lindley et al. //Med J Aust. 2006. - Vol. 185.-P. s44-s47.

113. Pandemic Influenza: Guidance for Infection Control in Hospitals and Primary Care Settings Электронный ресурс. / Health Protection Agency, Режим доступа:http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAwebC/1238055328357. 22.11.2007.

114. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings / C.Fraser, C.A.Donnelly, S.Cauchemez et al. //Science. 2009. - Vol. 324. - P. 15571561.

115. Pediatric hospitalizations associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) in Argentina / R.Libster, J.Bugna, S.Coviello et al. // N Engl J Med. 2010. - Vol. 362.-P. 45-55.

116. Peltola V.T. Influenza virus neuraminidase contributes to secondary bacterial pneumonia / V.T.Peltola, K.G.Murti, J.A.McCullers // J Infect Dis. 2005. - Vol. 192.-P. 249-257.

117. Plasma interleukin-8 concentrations are increased in obese subjects and related to fat mass and tumor necrosis factor-a system / M.Straczkowski, S.D.Straczkowska, A.Stepien et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2002. - Vol. 87. - P. 4602-4606.

118. Pneumonia andrespiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico / R.Perez-Padilla, D.de la Rosa-Zamboni, S.Ponce de Leon et al. // N Engl J Med. 2009. - Vol. 361. - P. 680-689.

119. Positive regulatory role of IL-12 in macrophages and modulation by IFN-gamma / U.Grohmann, M.L.Belladonna, C.Vacca et al. // J Immunol. 2001. - Vol. 167.-P. 221-227.

120. Preparing for the second wave: lessons from current outbreaks Электронный ресурс. / World Health Organization (WHO). Режим доступа: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/hlnl secondwave20090828/en/i ndex.html. -25.10.2009.

121. Program to improve care in acute renal disease. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience / R.L.Mehta, M.T.Pascual, S.Soroko et al. // Kidney Int. 2004. - Vol. 66.-P. 1613-1621.

122. Prolonged shedding of influenza A(HlNl)vvirus: two case reports from France 2009 / H.Fleury, S.Burrel, C.Balick Weber et al. //Euro Surveill. 2009. - Vol. 14.-P. pii 19434.

123. Questions & Answers: 2009 H1N1 Flu (Swine Flu) and You. Электронный ресурс. / Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Режим доступа: http://www.cdc.gov/hlnlflu/qa.htm, - 23.10. 2009.

124. Receptor-binding specificity of pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus determined by carbohydrate microarray / R.A.Childs, A.S.Palma, S.Wharton et al. //Nat Biotechnol. 2009. - Vol. 27. - P. 797-799.

125. Riedemann N.C. The enigma of sepsis / N.C.Riedemann, R.F.Guo, P.A.Ward // J Clin Invest. 2003. - Vol. 112. - P. 460-467.

126. Ruutu P. Depression of human neutrophil motility by influenza virus in vitro / P.Ruutu, A.Vaheri, T.U.Kosunen // Scand J Immunol. 1977. - Vol. 6. - P. 897906.

127. Schrier R.W. Acute renal failure and sepsis / R.W.Schrier, W.Wang // N Engl J Med. 2004. - Vol. 351.-P. 159-169.

128. Severe 2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in California / J.K. Louie, M. Acosta, D.J. Jamieson et al. // N Engl J Med. 2010. - Vol. 362. - P. 27-35.

129. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) multi-country outbreak Update 4 Электронный ресурс./ World Health Organization (WHO). - Режим доступа: http://who.int/csr/don/2003 03 19/en. - 19.03.2003

130. Severe human influenza infections in Thailand: Oseltamivir treatment and risk factors for fatal outcome / W.Hanshaoworakul, J.M.Simmerman, U.Narueponjirakul et al. //PLoS One. 2009. - Vol. 4. - P.e6051.

131. Simple triage scoring system predicting death and the need for critical care resources for use during epidemics. / D. Talmor, A.E. Jones, L. Rubinson et al. // Critical Care Med. 2007. - Vol. 35, №5.-P. 1251-1256.

132. Sood M.M Critically 111 Patients with H1N1 Often Have Acute Kidney Injury, Failure. National Kidney Foundation (NKF) 2010 Spring Электронный ресурс. / Sood M.M. Режим доступа: http://www.medscape.com/viewarticle/720441. -14.04.2010.

133. Streptococcus pneumoniae coinfection is correlated with the severity of H1N1 pandemic influenza /G.Palacios, M.Hornig, D.Cisterna et al. // PLoS One. -2009. Vol. 4, №12. - P. e8540.

134. Summary of Prescribing Guidance for the Treatment and Prophylaxis of Influenza-like Illness Электронный ресурс. /Health Protection Agency. -Режим доступа: http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb. 27.10.2009.

135. Sun К. Inhibition of pulmonary antibacterial defense byinterferon-gamma during recovery from influenza infection / K.Sun, D.W.Metzger // Nat Med. 2008. -Vol. 14.-P. 558-564.

136. Swine Flu Latest from the NHS Электронный ресурс. / National Health Service (UK). Режим доступа: http://www.nhs.uk/news/2009/04April/Pages/Swineflulatest.aspx. - 10. 01.2010.

137. Swine Flu, Guidance for Planners (October 22, 2009) Электронный ресурс. / Department of Health (DH). Режим доступа: http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolic vAndGuidance/DH 107413. - 23.10.2009.

138. Swine Flu: From Containment to Treatment. (July 2, 2009) Электронный ресурс. / Department of Health (DH) . Режим доступа: http://www.dh.gov.uky en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolic vAndGuidance/DH 102094.- 13.10.2009.

139. Tashiro M. Inhibitory effect of a protease inhibitor, leupeptin, on the development of influenza pneumonia, mediated by concomitant bacteria / M.Tashiro, H.D.Klenk, R.Rott // J Gen Virol. 1987. - Vol. 68. - P. 2039-2041.

140. Thl and Thl7 hypercytokinemia as early host response signature in severe pandemic influenza / J.F.Bermejo-Martin, R.Ortiz de Lejarazu, T.Pumarola et al. // Crit Care. 2009. - Vol. 13. - P. r201.

141. Thl7 cells: effector T cells with inflammatory properties / T.Korn, M.Oukka, V.Kuchroo et al. // Semin Immunol. 2007. - Vol. 19. - P. 362-371.

142. The ANZIC Influenza Investigators. Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand // N Engl J Med. 2009. - Vol. 361. - P. 1925-1934.

143. The ASPEN Nutrition Support Core Curriculum; a Casa-Based Approach The Adult Patient // ASPEN. - 2007. - P. 440-455.

144. The effect of influenza virus on oxygen-dependent metabolism of human neutrophils / J.Verhoef, E.L.Mills, Y.Debets-Ossenkopp et al. // Adv Exp Med Biol.-1982.-Vol. 141.-P. 647-654.

145. The scavenger receptor MARCO is required for lung defense against pneumococcal pneumonia and inhaled particles / M.Arredouani, Z.Yang, Y.Ning et al. // J Exp Med. 2004. - Vol. 200. - P. 267-272.

146. The severity of pandemic H1N1 influenza in the United States, from April to July 2009: a Bayesian analysis / A.M.Presanis, D.De Angelis, A.Hagy et al. // PLoS Med. 2009. - Vol. 6, № 12. - P. el000207.

147. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure / J.L.Vincent, R. Moreno, J. Takala et al. // Intensive Care Med .- 1996 .- Vol. 22 .- P. 707-710.

148. The transmissibility and control of pandemic influenza A (H1N1) virus / Y.Yang, J.D.Sugimoto, M.E.Halloran et al. //Science. 2009. - Vol. 326. - P. 729-733.

149. Transmission dynamics and impact of pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus // Wkly Epidemiol Rec. 2009. - Vol. 84. - P. 481 -484.

150. Tropism and innate host responses of the 2009 pandemic H1N1 influenza virus in ex vivo and in vitro cultures of human conjunctiva and respiratory tract / M.C.Chan, R.W.Chan, W.C.Yu et al. // Am J Pathol. 2010. - Vol. 176. - P. 1828-1840.w

151. Type I IFNs mediate development of postinfl uenza bacterial pneumonia in mice / A.Shahangian, E.K.Chow, X.Tian et al. // J Clin Invest. 2009. - Vol. 119. - P. 1910-1920.

152. Update on oseltamivir-resistant pandemic A (H1N1) 2009 influenza virus // Wkly Epidemiol Rec. 2009. - Vol. 85. - P. 37-40.

153. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis / B.M.P.Tang, J.C.Craig, G.D.Eslick et al. // Crit Care Med. 2009. - Vol. 37. - P. 1594-1603.

154. Validation of SMART-COP: a pneumonia severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS) / P/G Charles, MJ. Fine, J.A. Ramirez et al. // ICAAC . Chicago, 2007 . Abstract; LI 156a

155. Viral load in patients infected with pandemic H1N1 2009 influenza A virus / K.K.To, K.H.Chan, I.W.Li et al. // J Med Virol. 2010. - Vol. 82. - P. 1-7.

156. Virus clearance through apoptosisdependent phagocytosis of infl uenza A virus-infected cells by macrophages / I.Fujimoto, J.Pan, T.Takizawa et al. //J Virol. -2000. Vol. 74. - P. 3399-3403.

157. Wilson N. The emerging influenza pandemic: estimating the case fatality ratio. / N.Wilson, M.G.Baker //Euro Surveill. 2009. - Vol. 14. - P. piil9255

158. World now at the start of 2009 influenza pandemic Электронный ресурс. / World Health Organization (WHO). Режим доступа http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/hlnlpandemic phase62 0090611/en/index.html.-11.06.2009

Оглавление диссертации Вейн, Вера Игоревна :: 2012 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Вейн, Вера Игоревна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Вейн, Вера Игоревна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций