Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Некоторые патогенетические механизмы нарушения микроциркуляции у больных пневмонией при гриппе A/H1N1

Малярчиков Андрей Викторович

НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ ПРИ ГРИППЕ А/НШ1

14.03.03. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 В НОЯ 2013

Чита - 2013

005540587

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шаповалов Константин Геннадьевич Официальные оппоненты:

Витковский Юрий Антонович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, заведующий кафедрой нормальной физиологии

Александрович Юрий Станиславович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск

Защита диссертации состоится " /А декабря 2013 г. в 9™ на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

Автореферат разослан "/ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д208. 118. 01

д.м.н., профессор

И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным исследователей, во время пандемии гриппа в 1918 году, так называемой "испанки", была инфицирована треть населения земного шара, а количество летальных исходов составило более 50 миллионов. Вирус пандемического гриппа A/H1N1 впервые обнаружен в конце апреля 2009 г., а по состоянию на 20 ноября 2009 г. более 206 стран сообщили о лабораторно подтвержденных случаях пандемического гриппа (H1N1) - 2009. Данный штамм не связан с предыдущими или нынешними сезонными вирусами гриппа (Полушин Ю.С., 2009; Авдеев С.Н., 2010; 2012). Грипп A/H1N1 поражал прежде всего людей в возрасте 2545 лет, в то время как большинство вирусов сезонного гриппа - преимущественно людей более старшего возраста (Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе 2009).

Основной мишенью вируса A/H1N1 являются пневмоциты Г и И типа (Noah М.А, Peek G.J., 2011). Именно пневмоциты II типа синтезируют сурфактант и играют наиболее важную роль в регенерации ткани легкого при повреждении (Зильбер А.П., 20С8; Розенберг О.А., 2013). Прямое цитопатическое действие вируса гриппа A/H1N1 на эти клетки индуцирует ОПЛ, что объясняет столь частое его развитие во время эпидемии (Chan et al., 2010; Patel et al., 2011). Повреждение альвеоло-ка-пиллярной мембраны приводит к выбросу в просвет альвеол большого количества провоспалительных цитокинов, участвующих в патогенезе ОРДС, возникает, так называемая, биотравма легких (Кассиль B.JI., 2009; Kumar et al., 2009; Uyeki et al., 2009; Napolitano et al., 2009; Hui et al., 2010; Sanders et al., 2011; Leon et al., 2013).

Среди пациентов с тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, в 10-56% случаев диагностированы острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром (ОПЛ/ОРДС) (Perez-Padilla R. et al., 2009; Denholm J.Т. et al., 2010). Летальность при ОРДС колеблется в широких пределах - от 10 до 90% (Pitoyo C.W., 2008), ее средние показатели в настоящее время составляют 40 - 46% (Zambón N., 2008).

Течение тяжелой пневмонии сопровождается развитием системного воспаления (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2011). Генерализация воспалительной реакции является предиктором развития полиорганной недостаточности и сепсиса. Летальность от тяжелого сепсиса, сопровождающегося ОРДС и органной дисфункцией, составляет, по разным данным, от 60 до 90% (De Linger R.P., 2008; Савельев B.C., 2011).

Однако в настоящее время до конца неясными остаются механизмы, приводящие к тяжелому течению пневмоний и мультиорганной дисфункции на фоне гриппа A/H1N1. Требует дальнейшего уточнения патогенез микроциркуляторных нарушений у больных пневмонией при гриппе A/H1N1. Недостаточно исследованными остаются взаимосвязи показателей иммунитета, гемостаза и их взаимное влияние на состояние микроциркуляции на фоне острого повреждения легких. Представляет интерес изучение маркеров системного воспаления, показателей гемостаза и микроциркуляции, в качестве прогностических критериев развития тяжелых форм пневмонии у больных гриппом A/H1N1.

Целью работы являлось исследование патогенетических механизмов нарушения микроциркуляции у пациентов с пневмонией при гриппе A/H1N1.

В связи с этим решались следующие задачи:

1. Оценить состояние микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных пневмонией при гриппе A/H1N1.

2. Установить степень изменения параметров системы гемостаза у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.

3. Определить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.

4. Оценить функцию эндотелия и активность системного воспаления в зависимости от тяжести пневмонии при гриппе A/H1N1 по ряду параметров.

5. Выявить характер взаимосвязи изменений состояния микроциркуляции, маркеров системного воспаления, гемостаза у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 и разработать модель прогнозирования тяжести течения заболевания.

Научная новизна Впервые установлено, что в крови больных пневмонией при гриппе A/H1N1 увеличивается концентрация TFPI, снижается уровень метал-лопротеиназы ADAMTS-13, наиболее выраженные изменения параметров системы гемостаза определяются на 7-8 сутки с момента госпитализации в стационар.

Показано, что у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 повышается JITA, возрастает концентрация IL-ip, TNFa, IL-10 и неоптерина, снижается показатель микроциркуляции, увеличивается показатель шунтирования.

У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 установлены прямые, средней силы корреляционные взаимосвязи между лимфоцитарно-тром-

боцитарной адгезией и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционная связь, средней силы, выявлена между концентрацией TNFa и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционная связь, средней силы, выявлена между количеством тромбоцитов и активностью лимфоцитарно-пластиночных взаимодействий.

Впервые установлено, что изменение показателей Ашах(С) TFPI ПМ имеет наибольшую значимость для прогнозирования тяжести течения пневмонии у больных гриппом A/H1NI.

Теоретическая и практическая ценность работы Полученные данные позволяют расширить представление об изменениях в системе микроциркуляции, как компоненте полиорганной недостаточности, у пациентов с поражением респираторного тракта. Показано, что у больных пневмонией при Гриппе A/H1N1 эндотелиальная дисфункция на фоне увеличения концентрации цитокинов, выраженные изменения в системе гемостаза и микроциркуляции сопряжены с развитием полиорганкой недостаточности на фоне острого респираторного дистресс-синдрома, отражают тяжесть течения заболевания и влияют на его исход.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты данного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия".

Положения, выносимые на защиту

1. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 увеличивается концентрация TFPI, показатель шунтирования, снижается уровень металло-протеиназы ADAMTS-13, возрастает значение JITA, уровень IL-lß, TNFa, IL-10 и неоптерина, снижается показатель микроциркуляции.

2. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 изменение показателей Атах(С), TFPI, ПМ прогностически неблагоприятно и указывает на тяжесть течения.

3. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 между показателями лим-фоцитарно-тромбоцитарной адгезии, уровнем цитокинов, некоторыми параметрами системы гемостаза и нарушениями микроциркуляции выявлены корреляционные взаимосвязи.

Апробация работы Материалы исследования доложены на Всероссийской научно- практической конференции с международным участием "Итоги эпидемии

гриппа А/НШ1" (Чита, 2010), XII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Москва 2010), I съезде анестезиологов-реаниматологов Забайкальского края (Чита, 2011), У-ой Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии (Москва 2011), на Всероссийской научно-практической конференции "Итоги эпидемии гриппа А/НШ1" (Челябинск 2011), XIII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 5 - в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 диаграммами, содержит 29 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 85 отечественных и 110 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинической группы

Обследовано 50 больных пневмонией на фоне гриппа А/Н1Ш. Пациенты находились на стационарном лечении в городской клинической больнице №1 г. Читы в период пандемии гриппа А/НШ1 осенью 2009 года.

Объектом исследования являлись здоровые люди и больные пневмонией различной степени тяжести, а также их кровь.

У подавляющего большинства пациентов возбудитель - вирус гриппа А/НШ1 верифицирован методом ПЦР в назофарингеальных мазках или РТГА по нарастанию титра антител в парных сыворотках. Возраст пациентов 47±16 лет. Мужчины составляли 47,8%, а женщины - 52,2%. Группу контроля сформировали 20 здоровых доноров, сходных по половым и возрастным характеристикам.

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - больные нетяжелой пневмонией, 2 группа - больные тяжелой пневмонией.

Критерии исключения из исследования: пациенты с тяжелой соматической патологией - туберкулезом, онкологическими заболеваниями,

вирусными гепатитами В и С, больные ВИЧ, патологией сердца, лица с физической алкогольной зависимостью, беременные.

Критерии включения в исследование: пациенты с тяжелой и нетяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, находящиеся на стационарном лечении.

Больным тяжелой пневмонией проводилась респираторная терапия в виде инсуффляции увлажненного кислорода, через лицевую маску или маску высокого потока (с коррекцией Fi02); неинвазивной вентиляции легких в режимах BiPAP (вентиляция двухуровневым положительным давлением) и CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях); при необходимости выполнялась интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких, во всех случаях с высоким уровнем PEEP (положительное давление в конце выдоха).

Для оценки тяжести течения пневмонии использовались шкалы CURB-65/CRB-65 и SMART-COP/SMRT-CO, а также шкала PORT.

Диагноз синдрома ОПЛ/ОРДС выставлялся в соответствии с критериями Американо-Европейской Согласительной Конференции (1992 г.).

Для диагностики системного воспаления использовали критерии SIRS (R.C. Bone, 1992). Для оценки органной дисфункции использовались общепринятые шкалы: SOFA, APACHE, APACHE-II. Всем пациентам для предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений, в соответствии с клиническими рекомендациями, вводились низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) выполнялась аппаратом "ЛАКК 02" (Россия). Датчик устанавливался в нижней трети предплечья по наружной поверхности на 4 см проксимальнее шиловидных отростков. Оценивались показатель микроцирхуляции (ПМ), сред-неквадратическое отклонение (а), коэффициент вариации (Kv). После вейвлет-анализа рассчитывались показатели шунтирования (ПШ), ней-рогенного (НТ) и миогенного (МТ) тонуса сосудов, а также максимальные амплитуды колебаний в эндотелиальном, нейрогенном, миогенном, дыхательном и пульсовом диапазонах.

Исследование системы гемостаза

Для исследования свертывания крови использовали реактивы и фиб-ринтаймер фирм Behring (Германия), Технология-Стандарт (Барнаул). Применяли следующие методики: протромбиновое время по Квику, с расчетом MHO; АЧТВ по M.J. Larrien, С. Weilard (1957); уровень фибриногена устанавливали коагулологическим методом, определение РФМК в плазме - орто-фенантролиновым тестом по А.П. Момоту (1987).

Определение TFPI проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) наборами фирмы "American diagnostica inc." (Stanford, USA) по протоколу производителя, результаты выражали в нг/мл. Концентрацию ADAMTS-13 и ее ингибитора (антител класса IgG) проводили методом ИФА реактивами фирмы "Technoclone GmbH" (Vienna, Austria), результаты концентрации антигена выражали в %, а ингибитора - в ед./мл. Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии Определение показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии проводилось по методу, предложенному Ю.А. Витковским и соавт. (1999).

Определение концентрации цитокинов Уровень TNFa, TL-ip, lL-10 в крови больных устанавливался методом твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов "BenderMedSystems" (Австрия). Измерение их уровня осуществляли в соответствии с инструкцией фирмы производителя.

Определение концентрации неоптернна Уровень неоптерина в крови больных устанавливался методом твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов "Neopterin ELISA IBL International GmbH" (Германия), в соответствии с инструкцией фирмы производителя.

Гематологическое исследование Гематологическое исследование проводили с помощью гематологического анализатора "АВХ Peníra 80 XL" (Франция) согласно прилагаемой инструкции. Определяли число лейкоцитов и тромбоцитов, относительное и абсолютное количество лимфоцитов в крови.

Статистическая обработка материала Статистический анализ результатов исследования выполнялся с помощью пакета программ Microsoft Excel for Windows, BIOSTAT и программы STATIST1CA 6.0. Данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (25-й и 75-й персентили), статистическая значимость различий между группами оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Для выявления корреляционных взаимосвязей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для проведения дискриминантного анализа использовали модуль "Дискриминантный анализ" программы STATISTICA 6.0. Критический уровень статистической значимости р принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ Исследование системы гемостаза

При исследовании свертывающей системы крови установлено, что концентрация TFPi у больных гриппом A/H1N1, осложнившимся нетяжелой пневмонией, увеличивалась в 1,4 раза по сравнению со здоровыми и составляла 188 (172; 1S8) нг/мл (р=0,009) (рис.1).

N Здоровые

L Бо льные нетяжелой пневмонией

^Больные тяжелой

тгаезмонней

TFPI (нг/мл)

Рис. 1 Концентрация ТРР1 у больных пневмонией при гриппе А/НШ1 Примечание:

* - статистическая значимость различий относительно здоровых

# - статистическая значимость различий относительно больных нетяжелой пневмонией

Установлено, что у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа А/ H1N1, концентрация TFPI увеличивалась в 1,9 раза по сравнению с контрольной группой и составляла 252 (196; 323) нг/мл (р=0,005). При этом у больных тяжелой пневмонией уровень TFPI оказался выше в 1,3 раза относительно пациентов с нетяжелой пневмонией (р<0,05).

Установлено, что при развитии у больных на фоне гриппа A/H1N1 нетяжелой пневмонии уровень металлопротеиназы ADAMTS-13 снижался в 1,9 раза по сравнению с контрольной группой и составлял 30,4 (27,7;47,1) % (р<0,05). Содержание ингибирующих ADAMTS-13 аутоан-тител уменьшалось по сравнению со здоровыми на 10% и составляло 90,7 (89,5 ;91,9) ед./мл (р<0,001). При развитии у больных тяжелых форм пневмонии, уровень ADAMTS-13 снижался в 1,7 раза (р<0,05) по сравнению со здоровыми и составлял 33,9 (26,9; 37,3) % (р<0,05), при этом не изменялся относительно больных нетяжелой пневмонией (р>0,05) (рис.2).

Концентрация ADAMTS-I3 ингибитор тяжелой

ADAMTS-13 (%) (ел. мл) пневмонией

Рис. 2 Уровень ADAMTS-13 и ее ингибитора у больных пневмонией на фоне гриппа А/НINI Примечание: *- статистическая значимость различий относительно здоровых

Содержание ингибитора фермента ADAMTS-13 у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа А/Н INI не изменялось по сравнению со здоровыми (р>0,05), однако, на 7% (р<0,05) превышало значения больных 1-й группы (рис. 2).

Вероятно, эти изменения приводили к появлению относительной недостаточности ADAMTS-13, что влечет за собой повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, инициирует сладжирование крови с образованием микротромбов и вносит вклад в развитие кризиса микроциркуляции. Таким образом, одним из механизмов, запускающих развитие ОРДС и полиорганной недостаточности при тяжелых формах пневмонии на фоне гриппа A/H1N1, является возникновение относительного функционального дефицита плазменной протеиназы ADAMTS-13.

Исследование состояния микроциркуляторного русла у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

Установлено, что у больных нетяжелой пневмонией на фоне гриппа А/Н IN 1 снижался показатель микроциркуляции (ПМ) относительно контрольной группы в 1,2 раза и составлял 3,93 (3,68; 4,07) пф.ед (р=0,007). Более значимо, в 1,9 раза (р<0,001), данный параметр уменьшался у пациентов 2-й группы и достигал 2,47 (1,41; 2,47) пф.ед. (р<0,001). Также установлено, что показатель микроциркуляции у больных с тяжелым течением пневмонии, по сравнению с пациентами 1-й группы, оказался меньше в 1,6 раза (р(<0,001) (табл.1).

У больных нетяжелой пневмонией по сравнению со здоровыми среднеквадратичное отклонение (сг) уменьшалось на 24% и составляло 0,57 (0,54; 0,57) пф.ед (р=0,015). При этом, у больных тяжелой пневмонией данный показатель снижался на 42% по сравнению с контролем и составлял 0,44 (0,25; 0,44) пф.ед (р<0,001). Одновременно, установлено, что значение исследуемого параметра определялось ниже на 23% (р,<0,05) у больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой (табл.1).

У пациентов с нетяжелой пневмонией коэффициент вариации (Ку) снижался в 1,6 раза по сравнению с контролем и составлял 10,77 (10,38; 11,22) % (р<0,001), при этом у больных 2-й группы данный показатель возрастал в 1,5 раза относительно здоровых и составлял 27,21 (26,62; 29,83) % (р=0,016). Тяжесть пневмонии при гриппе А/НШ1 сопряжена с увеличением коэффициента вариации в 2,5 раза (р^ОДШ) (табл.1).

Таблица 1

Показатели микроциркуляции у больных пневмонией на фоне гриппа А/Н1Ш (Ме (25-й;75-й))

Показатель Здоровые, (п=20) Больные нетяжелой ппевмонией, (п=30) Больные тяжелой пневмонией, (п=20)

ПМ, пф.ед. 4,91 (4,46; 5,28) 3,93 (3,68; 4,07) р=0,007 2,47(1,41;2,47) р<0,001; р,0,001

сг, пф.ед 0,75(0,63; 1,06) 0,57 (0,54; 0,57) р=0,015 0,44 (0,25; 0,44) р<0,001; р,<0,001

17,73 (15,28; 20,31) 10,77 (10,38; 11,22) р<0,001 27,21 (26,62; 29,83) р=0,016; р, <0,001

нт 1,91 (1,63; 2,42) 1,97 (1,94; 1,99) р=0,775 2,44 (2,12; 2,61) р=0,015; р, =0,054

мг 2,12 (1,85; 2,51) 2,13(2,04; 2,15) р=0,965 2,89 (2,43; 2,94) р=0,015; р,<0,001

пш 1,06 (0,98; 1,09) 1,05 (1,04; 1,08) р=0,877 1,34 (1,11; 1,51) р=0,044; р,=0,034

Примечание:

р - статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми

р{ - статистическая значимость различий между группами пациентов с пневмонией

Не выявлено изменений нейрогенного тонуса (НТ), как у больных нетяжелой пневмонией, так и у пациентов с тяжелой пневмонией, относительно контрольной группы (р>0,05). Также не отмечено различий значения нейрогенного тонуса между 1-й и 2-й группами больных (р>0,05). При этом миогенный тонус (МТ) у пациентов с нетяжелой пневмонией не отличался от уровня здоровых людей, а у больных тяжелой пневмонией возрастал на 26% и составлял 2,89 (2,43; 2,94) (р=0,015). При развитии тяжелой пневмонии МТ оказался выше в 1,3 раза (р,<0,001) по сравнению с больными 1-й группы (табл.1).

У пациентов с нетяжелой пневмонией ПШ не отличался от группы контроля (р>0,05). У больных 2-й группы показатель шунтирования увеличивался в 1,2 раза (р<0,05) по сравнению с контрольной группой и составлял 1,34 (1,11; 1,51) (р=0,044), причем на22% (р,<0,05)превышал значение данного параметра у больных нетяжелой пневмонией (табл. 1).

Установлено, что у пациентов с нетяжелой пневмонией, по сравнению с контрольной группой, не выявлено изменений значения Атах(Э) (р>0,05) (табл.2). У больных тяжелой пневмонией Ашах(Э) снижалась в 1,6 раза по сравнению с контролем и составляла 0,21 (0,16; 0,24) (р=0,007)3 что на 35% ^<0,001) меньше относительно пациентов 1-й группы (табл.2).

Установлено, что Атах(Н) у пациентов с нетяжелой пневмонией не отличалась относительно контроля (р>0,05). Данный показатель снижался в 1,8 раза (р=0,005) у больных 2-й группы по сравнению с контролем, причем был на 34% (р1 <0,001) меньше относительно пациентов 1-й исследуемой группы, и составил 0,18 (0,11; 0,18) (табл.2).

Не отмечено изменений Ашах(М) у пациентов 1-й группы относительно здоровых людей (р>0,05). При этом Ашах(М) снижалась в 1,7 раза (р=0,018) у больных тяжелой пневмонией по сравнению с группой контроля, и на 34% (р,<0,001) была меньше по сравнению с пациентами 1-й группы и составляла 0,18 (0,11; 0,19). При анализе значений Ашах(Д) у пациентов 1-й группы различий по сравнению со здоровыми не выявлено (р>0,05). При этом, у больных 2-й группы, Атах(Д) снижалась в 1,8 раза по сравнению с группой контроля, и составляла 0,10 (0,10; 0,12) (р=0,009), что на 34% (р=0,009) меньше, чем в группе пациентов с нетяжелой пневмонией (табл.2). Анализ показателя Ашах(С) не выявил различий при сравнении значений амплитуд у пациентов с нетяжелой пневмонией и контроля (р>0,05). Однако, Атах(С) снижалась у больных 2-й группы по сравнению со здоровыми в 3 раза и составляла 0,04 (0,03; 0,06) (р<0,001), что на 74% (р,<0,001) меньше, чем у пациентов 1-й группы (табл.2).

Таблица 2

Показатели микроциркуляции у больных пневмонией на фоне гриппаЛ/НINI (Me (25-й;75-й))

Показатель Здоровые, (п=20) Больные нетяжелой пневмонией, (п-30) Больные тяжелой пневмонией, (п^20)

АтахР) 0,34 (0,25; 0,48) 0,32 (0,28; 0,38) р=0,82 0,21(0,16; 0,24) р=0,007; р, <0,001

Агаах(Н) 0,34 (0,22; 0,48) 0,27 (0,26; 0,30) р=0,47 0,18(0,11:0,18) р=0,005; р,<0,001

Атах(М) 0,32 (0,19; 0,35) 0,28 (0,27; 0,30) р=0,81 0,18(0,11;0,19) р=0,018; р,0,001

Аптах(Д) 0,18 (0,14; 0,24) 0,15(0,14; 0,16) р=0,22 0,10 (0,10; 0,12) р=0,009; р, =0,009

Атах(С) 0,12 (0,10; 0,14) 0,14(0,13; 0,15) р=0,06 0,04 (0,03; 0,06) р<0,001; р,<0,001

Примечание:

р - статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми

р1 - статистическая значимость различий между группами пациентов с пневмонией

Исследование гематологических показателей у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 в динамике

Установлено, что у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 отмечаются выраженные сдвиги лейкоцитарной формулы, сопряженные с активностью воспалительного процесса. Лейкопения в первые сутки манифеста вирусной инвазии является характерным признаком развития иммунного ответа, и, в определенных случаях, маркером синдрома системной воспалительной реакции (рис.3).

В результате присоединения вторичной, бактериальной инфекции у больных пневмонией на фоне гриппа А/НINI отмечается развитие лейкоцитоза, который, в свою очередь, является общепринятым диагностическим критерием SIRS. Генерализация воспалительной реакции у больных пневмонией на фоне гриппа А/Н INI является предиктором развития полиорганной недостаточности.

15 10

5

0

1-2 cvïxh xiOW

3-4 сутки

5-6 сутки

7-8 сутки

Ш'Здоровые

ИБольяке нетяжелой пневмонией

ЦБольные тяжелой пневмонией

Рис. 3 Динамика уровня лейкоцитов в крови у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

Примечание:

* - статистическая значимость различий относительно здоровых

# - статистическая значимость различий относительно больных нетяжелой пневмонией

Определение уровня цитокинов у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

Установлено, что у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 уровень TNFa в крови увеличивался в 4 раза по сравнению с контролем и составлял 19,38 (16,97; 21,50) пкг/мл (р<0,001) (табл.3).

При этом у пациентов 1-й группы уровень TNFa повышался в 3,5 раза и составлял 17,54 (16,23; 19,20) пкг/мл (р=0,003), а у больных тяжелой пневмонией - в 4,3 раза и составлял 21,25 (20,38; 22,80) пкг/мл (р=0,002). Концентрация TNFa в крови пациентов в зависимости от выраженности воспалительного процесса в легких не отличалась (р(>0,05). Выявлено, что у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, по сравнению со здоровыми, концентрация IL-lp в кровотоке увеличивалась в 4,2 раза и составляла 3,72 (2,24; 4,52) пкг/мл (р<0,001). При этом уровень IL-lp у больных 1-й группы возрастал в 2,5 раза по сравнению с контролем и составлял 2,25 (2,22; 2,77) пкг/мл (р<0,001), а у пациентов 2-й группы - в 4,7 раза и составлял 4,23 (4,21; 4,56) пкг/мл (р<0,001). Тем не менее, различий концентраций 1L-1 р в крови больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 в зависимости от выраженности воспалительного процесса в легких не отмечено (р,>0,05) (табл.3).

Концентрация IL-10 в крови больных тяжелой пневмонией увеличивалась в 22 раза по сравнению с контролем и составляла 2,36 (1,19; 10,65) пкг/мл (р<0,001). Причем уровень IL-10 у больных нетяжелой пневмонией в кровотоке повышался в 19 раз и составлял 2,06 (1,05; 4,35)

пкг/мл (р=0,001), а у пациентов 2-й группы - в 34 раза по сравнению со здоровыми и составлял 62,83 (46,62: 79,70) пкг/мл (р<0,001). Различий содержания IL-10 в зависимости от тяжести воспалительного процесса в легких не выявлено (р!>0,05) (табл.3).

Таблица 3

Уровень цитокинов у пациентов с пневмонией на фоне гриппа A/HlNl(Me (25-й;75-й))

Показатель Здоровые (п=20) Больные пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, (п=50) Больные нетяжелой пневмонией, (п=30) Больные тяжелой пневмонией, (п=20)

TNF« пкг/мл 4,94 (3,23; 9,12) 19,38 (16,97; 21,50) р<0,001 17,54 (16,23; 19,20) р=0,003 21,25 (20,38; 22,80) р=0,002 р,=0,123

IL-lß пкг/мл 0,89 (0,79; 0,96) 3,72 (2,24; 4,52) р<0,001 2,25 (2,22; 2,77) р<0,001 4,23 (4,21; 4,56); р<0,001 р,=0,099

П^Ю пкг/мл 0,10 (0,07; 0,32) 2,36 (1,19; 10,65) р<0,001 2,06 (1,05; 4,35) р=0,001 3,60 (1,76; 17,62) р<0,001 р, =0,313

Neopterin нг/мл 1,63 (0,87; 8,59) 17,97 (13,26; 61,53) р<0,001 13,91 (11,89; 15,7) р=0,003 62,83 (46,62; 79,70) р<0,001 р,=0,002

Примечание:

р- статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми р^ статистическая значимость различий между больными 1-й и 2-й групп

Установлено, что концентрация неоптерина в крови больных пневмонией на фоне гриппа А/Н INI увеличивалась в 11 раз (р<0,05) по сравнению со здоровыми людьми и составляла 17,97 (13,26; 61,53) нг/мл (р<0,001). При этом уровень неоптерина у пациентов 1-й группы возрастал по сравнению с контролем в 8,5 раз и составлял 13,91 (11,89; 15,7) нг/мл (р=0,003) и в 38,5 раз - у больных 2-й группы и составлял 62,83 (46,62; 79,70) нг/мл (р<0,001). Также установлено, что концентрация неоптерина была выше в 4,5 раза (р,<0,05) у больных 2-й группы по сравнению с больными нетяжелой пневмонией (табл.3).

Исследование лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

При исследовании феномена лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии установлено, что у больных 1-ой группы J1TA увеличивалась на 1-2 сутки от начала заболевания (табл.4). Установлено, что максимальное повышение ЛТА, как у больных нетяжелой пневмонией, так и у пациентов с тяжелой пневмонией приходится на 3-4 сутки с момента госпитализации в стационар. Вероятно, это связано с пиком вирусемии, манифестацией вторичной бактериальной инфекции, как следствие, прогрес-сированием синдрома системной воспалительной реакции и выраженным повреждением/активацией эндотелия (табл.4).

Таблица 4

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных пневмонией на фоне гриппа А/НINI (Ме (25-й;75-й))

ЛТА % Здоровые, (п=20) 1-ая группа, (п=30) 2-ая группа, (п=ао)

1-2 сутки 14,0 (12,8; 15,0) 22,5 (18,8; 24,5) р<0,001 16,0(13,1; 28,0) р=0,274; Р,=0,025

3-4 сугки 14,0(12,8; 15,0) 30,0 (22,2; 32,1) р=0,002 31,0(26,5; 32,8) р=0,003; р,=0,267

5-6 сугки 14,0(12,8; 15,0) 15,3 (14,1; 18,5) р=0,076 14,5(12,1; 15,8) р=0,610; р, =0,507

Примечание:

р - статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми

Р! - статистическая значимость различий между группами пациентов с пневмонией

Корреляционные взаимосвязи у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

У больных пневмонией на фоне гриппа A/H INI между некоторыми показателями микроциркуляции, плазменно-коагуляционного гемостаза, маркерами системного воспаления, числом клеток крови выявлены корреляционные взаимосвязи. Между показателем шунтирования (ПШ) и ЛТА выявлена прямая, средней силы связь (г=0,44; р<0,05), между Атах(Э) и ЛТА установлена прямая, средней силы связь (г=0,45; р<0,05). Выявлена прямая, средней силы связь между количеством тромбоцитов, лимфоцитов и активностью лимфоцитарно-тромбоцитарных взаи-

модействий (г=0,52; р<0,05), (г=0,49; р<0,05), выявлена прямая, средней силы, связь между концентрацией в крови 1Ь-1р, ТЫРа и Агаах(Э) (г=0,64; р<0,05), (г=0,75; р<0,05).

У больных пневмонией на фоне гриппа А/НШ1 выявлена прямая, средней силы, связь между концентрацией металлопротеиназы АОАМТБ-13 и количеством тромбоцитов (г=0,58; р<0,05).

Прогнозирование тяжести течения пневмонии при гриппе А/НШ1 на основе многомерного днскриминантного анализа Связь результатов лабораторного и инструментального обследования с тяжестью заболевания и летальным исходом оценивалась при помощи днскриминантного анализа, для выявления показателей вносящих наибольший вклад в развитие тяжелого течения пневмонии построена многомерная модель. Построение модели осуществлялось пошаговым методом включения переменных. В модель были включены 12 переменных, вносящих наибольший вклад в дискриминацию. Переменная Атах(С) оказывает наибольший вклад, переменная ТРР1 - вторая по значению, третьей по значимости - переменная ПМ, наименьший вклад в общую дискриминацию вносит переменная НТ. Таким образом, изменения исследуемых показателей: снижение Атах(С), увеличение концентрации ТРР1 и снижение показателя микроциркуляции ПМ являются прогностически неблагоприятными и могут быть использованы для диагностики тяжести течения пневмонии, развития ОРДС и полиорганной недостаточности у больных пневмонией на фоне гриппа А/НШ1(табл.5).

Таблица 5

Вклад переменных в общую дискриминацию

Переменная Частная Лямбда

Amax(Q 0,022566

TFPI 0,023822

ПМ 0,023931

Kv 0,041467

Лимфоциты 0,091051

АтахСД) 0,093932

Атахр) 0,093934

Атах(Н) 0,145466

TNFa 0,159389

ADAMTS-13 inhibitor 0,163054

PLT 0,182901

НГ 0,207516

Вне всякого сомнения, выявленные механизмы нарушений микрокровотока, цитокинемии, усиления лимфоцитарно-тромбоцитарного взаимодействия, изменения про- и антикоагулянтной активности являются важнейшими факторами патогенеза фатальных осложнений тяжелых пневмоний на фоне гриппа А/НШ1: сепсиса, ОРДС и полиорганной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. У больных пневмонией при гриппе А/НШ1 снижается показатель микроциркуляции и максимальные амплитуды колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне, увеличивается миогенный тонус и показатель шунтирования.

2. В крови пациентов с пневмонией при гриппе А/НШ1 повышается концентрация ТРР1, уменьшается содержание металлопротеиназы АОАМТ8-13 и ее ингибитора.

3. У больных пневмонией при гриппе А/НШ1 в крови, относительно здоровых, возрастает уровень Т№а в 4,3 раза, 1Ь-1р в 4,7 раза, 1Ь-10 в 34 раза, неоптерина - в 38,5 раз.

4. В крови больных пневмонией при гриппе А/НШ1 в ранние сроки с момента заболевания возрастает лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия, снижается количество лейкоцитов в 2,1 раза, тромбоцитов - в 2,4 раза, лимфоцитов - в 2,8 раза.

5. У больных пневмонией при гриппе А/НШ1 установлены прямые, средней силы корреляционные взаимосвязи между лимфоцитарно-тром-боцитарной адгезией и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционная связь, средней силы, выявлена между концентрацией ТЫРа и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционна связь, средней силы, выявлена между количеством тромбоцитов и показателем лимфоцитарно-тромбоци-тарной адгезии.

6. Дискриминантный анализ показал, что у больных пневмонией на фоне гриппа А/НШ1, показатели Атах(С), ТРР1, и ПМ, вносят наибольший вклад в развитие тяжелого течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным пневмонией на фоне гриппа А/Н1Ш при поступлении в стационар для прогнозирования тяжести и вероятности развития полиорганной недостаточности наряду с общеклиническими исследованиями следует определять показатель Атах(С), концентрацию ТРР1 и показатель микроциркуляции (ПМ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Малярчиков, A.B. Состояние микроциркуляции у больных с тяжелым течением гриппа A/H1N1 / A.B. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Врач-аспирант. - 2013. - №1.1(56). - С. 161-167.

2. Иммунологический и бактериологический мониторинг у больных с пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, Т.Е. Белокрнницкая, Ж.С. Бурдинская, A.B. Малярчиков // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2011. - № 1. - С. 79-82.

3. Изменение концентрации некоторых антикоагулянтов при развитии острого повреждения легких на фоне гриппа A/H1N1 / Е.В. Пруткина, A.B. Малярчиков, H.H. Цыбиков [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №3. - С. 88-90.

4. Организация медицинской помощи больным с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, Т.Е. Белокрнницкая, В.Ф. Лига, Н.В. Ларева, А.П. Филев, Ю.В. Пархоменко, Ф.Р. Чепцов, В.А. Шильников, И.И. Шилина, C.B. Ко-стромнтин, А.Р. Махазагдаев, Д.Н. Шишенков, A.B. Малярчиков // Общая реаниматология. - 2010. - VI (2). - С. 15-20.

5. 5. Роль ингибитора тканевого фактора, плазменной протеи-назы ADAMTS-13 и ее ингибитора в патогенезе острого респираторного днстресс-снндрома при гриппе A/H1N1 / Е.В. Пруткина, А.В Малярчиков, H.H. Цыбиков [и др.] // Общая реаниматология. - 2011. - № 4. - С. 16-19.

Работы, опубликованные в прочих изданиях:

1. Малярчиков, A.B. Изменения показателей микроциркуляции как типовой патологический процесс у больных с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / A.B. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Материалы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. -СПб., 2012. - С. 262-263.

2. Шаповалов, К.Г. Характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам у больных с пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, A.B. Малярчиков // Материалы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2012. - С. 316.

3. Шаповалов, К.Г. Эпидемиология пациентов с гриппом A/H1N1 и сезонным гриппом в ОРИТ / К.Г. Шаповалов, A.B. Малярчиков // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Чита: ЧГМА, 2010.-С. 119-120.

4. Уровень ингибитора пути ткансвсго фактора при пневмониях на фоне гриппа A/H1N1 /Е.В. Пруткина, A.B. Малярчиков, К.Г. Шаповалов, Н.В. Исакова // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Чита: ЧГМА, 2010. - С. 133-135.

5. Уровень плазменной протеиназы ADAMTS-13 и ее ингибитора при пневмониях на фоне гриппа А/НINI / E.B. Пруткина, A.B. Малярчиков, К.Г. Шаповалов, Н.В. Исакова//Итоги эпидемии гриппаА/HlNl : материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Чита: ЧГМА, 2010. - С. 135-137.

6. Гемостазиологические изменения у больных с тяжелым течением гриппа А/Н INI нуждающихся в искусственной вентиляции легких / К.Г. Шаповалов, Е.В. Пруткина, A.B. Малярчиков [и др.] // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Чита: ЧГМА, 2010.-С. 140-141.

7. Малярчиков, A.B. Показатели микроциркуляции у больных с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / A.B. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Чита: ЧГМА, 2010. - С. 85-87.

8. Синдром системной воспалительной реакции у больных пневмонией различного профиля / С.А.Лукьянов, A.B. Малярчиков, К.Е. Карта-шов [и др.] // Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии: сборник тезисов. - Чита, 2012. - С. 21-22.

9. Шаповалов, К.Г. Анализ показателей микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, A.B. Малярчиков // Материалы XII съезда федерации анестезиологов-реаниматологов. - Москва 2010. - С. 470-471.

10. Рольпротеаз: ингибитора пути тканевого фактора (TFPI) и ADAMTS-13 в развитии острого повреждения легких при гриппозной пневмонии / Е.В. Пруткина, A.B. Малярчиков, H.H. Цыбиков [и др.] // Материалы V-ой Всероссийской конференции по клинической гемоста-

зиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2011.-С. 425-427.

11. Шаповалов, К.Г. Состояние микроциркуляции у больных на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, A.B. Малярчиков // Материалы V-ой Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2011. -С.559-560.

12. Изменения гемостазиологических показателей у больных с тяжелым течением гриппаA/H1NI / К.Г. Шаповалов, Е.В. Пруткина, A.B. Малярчиков [и др.] // Материалы V-ой Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2011. - С. 561-562.

13. Малярчиков, A.B. Динамика параметров микрокровотока при тяжелом течении гриппа A/H1N1 / A.B. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Материалы I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. -Чита, 2011. - С. 41-43.

14. Изменения коагулологических показателей у больных с тяжелым течением гриппа А/НINI, нуждающихся в искусственной вентиляции легких / A.B. Малярчиков [и др.] // Материалы I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. - Чита, 2011. - С. 43-44.

15. Малярчиков, A.B. Особенности течения инфекционного процесса у пациентов с гриппом A/H1N1 и сезонным гриппом в ОРИТ / A.B. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Материалы I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. - Чита, 2011.- С. 44-45.

16. Вклад некоторых компонентов гемостаза в патогенез острого респираторного дистресс - синдрома на фоне пневмонии / Е.В. Пруткина, К.Г. Шаповалов, А.В Малярчиков, H.H. Цыбиков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2011.-С.210-213.

17. Шаповалов, К.Г. Эпидемиология пациентов с гриппом А/Н INI находящихся в ОРИТ / К.Г. Шаповалов, A.B. Малярчиков // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Челябинск, 2011. - С. 44-45.

18. Малярчиков, A.B. Изменения показателей микроциркуляции у больных с тяжёлыми пневмониями на фоне гриппа А H1N1 / A.B. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Челябинск, 2011.- С. 23-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ADAMTS-13 - металлопротеиназа, принадлежащая

к семейству пептидазных белков "ADAM" ADAMTS-13 inhibitor - ингибитор фермента Amax - максимальные амплитуды колебаний

в дыхательном (Д), миогенном (М), нейрогенном (Н), пульсовом (С), эндотелиалыюм (Э) диапазоне IL - интерлейкин

Kv - коэффициент вариации

PLT - тромбоциты

SIRS - синдром системной воспалительной реакции

TFPI - ингибитор пути тканевого фактора

TNFa - фактор некроза опухолей

JITA - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

МТ - миогенный тонус

НТ - нейрогенный тонус

ОПЛ - острое повреждении легких

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПМ - показатель микроциркуляции

ПШ - показатель шунтирования

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 13.11.2013. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Формат 60 х 84 7|6. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 148/2013.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39-а.