Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности сосудистой патологии мозга у больных с ишемической болезнью сердца (клинико-эпидемиологическое исследование)

П ' 1 с ^

11 "" - АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НШ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

На правах рукописи

. КАМЕНОВА Салтанат Уалихановна

ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА /КЛИНИКО^ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ/.

14.00.13 - нервные болезни

А в. .т о р е ф е р а т диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии Академии медицинских наук и Алма-Атинской государственном институте усовершенствования врачей

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор В.Е.Смирнов

Еаучный консультант - доктор медицинских наук,

профессор О.А.Адабаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ш.Е.Горбачёва

кандидат медицинских наук Ю.Я.Варакин

Ведущее учреждение - II Московский ордена Ленина Государственный медицинский институт им. Н.И.Пирогова

Залога состоится " " ^ 1992 г. в часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д 001.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском институте неврологии АМН по адресу : 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии Академии медицинских наук ■

Автореферат разослан

" льс-Лсе^г^ 1дд2 года

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

И.А.Сучкова

] ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

^ки/альность проблемы. Ишемическая болезнь сердца и расстройства Ейййого кровообращения в настоящее время являются основной причи-

ной смертности и инвалидности в развитых странах мира, в том числе в СССР /Доклад экспертов ВОЗ, 1984/« в нашей стране на долю этих заболеваний в 1985 г. приходилось 4-9,9$ в структуре общей смертности, причем смертность от цереброваскулярных заболеваний составляла 18,3% /Вестник статистики, 1987/. Следует отметить, что в последние годы наблюдается увеличение числа лиц молодого и среднего возраста, страдающих сосудистым заболеваниями головного мозга и сердца /Чазов Е.И. 1980/, а распространенность ИБС у муячин W-5'l пет, установленная по расширенным критериям в 13 городах страны оказалась равной 12,3/5 /Константинов В.В. и соавт.,1989/.

В клинических и эпидемиологических исследованиях параллельное изучение патология сердца и сосудистых поражений мозга проводилось многими авторами, особенно при мозговых инсультах. В обзоре по этой " проблеме /Parlan л.J.,1935 / указывается, что около 20£ мозговых инфарктов имеют кардпозаболическое происхогдение и что наиболее частой причиной смерти больных, передавших атеротроыботический мозговой инфаркт является поражение сердца. Эти причины стоят на первой месте у больных с ПНМК /Енидт Е.В. и соавт.,1982/.

Конкретные формы сердечной патологии, приводящие, к церебральным заболеваниям рассматриваются в работах Н.В.Верещагина и соавт./1988, I99I/.H*J-Baraett /1983/»'^.B.Kannel at al. /1983/ указывает, что у больных с коронарной болезнью сердца риск развития инсульта увеличивается в три раза, а у тех, у кого заболевание сердца прогрессирует и приводит к застойной сердечной недостаточности, имеется почти пятикратное увеличение риска.

В меньшей степени вопрос о соотношении церебральных и кардиазьнах нарушений исследован у больных с ранними клиническими проявлениями

цзреброваскулярной патологии. С позиций профилактики особенно важны работы, посвященные НПШСМ. Эти начальные нарушения часто ассоциируется с ИБС, а при более выраженных формах мозговой патологии.процент комбинированных поражений сердца и мозга увеличивается /Уруцкоева С.Н. и ссавт.,1974/»

Обобщая эти данные, ыокно заключить, что.проблема изучения роли ИБС в развитии, течении ш прогнозе цереброваскуднрных нарушений является в высокой степени актуальной.

Цепь работы. Целью нашего исследования явилось установление, особенностей сосудистой патологии мозга у больных ИБС с учетом состояния магистральных артерий головы и влияния других дополнительных факторов риска.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Проанализировать структуру цереброваскулярных клинических сиы-томов в группах больных мужчин 50-59 лет с наличием и отсутствием ЙБС..

2.Выявить особенности патологии сердца у больных Ш1ШШ с исполь-зоваяием эхокардиографии.

3.Определить соотношения мекду патологией МАГ по данным УЗДГ, цереброваскулярными нарушениями, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и нарушениями липидного обмена.

4-.На основе катамнестического изучения проанализировать прогностическое значение ИБС, признаков патологии МАГ и других факторов риска ЦВЗ.

Научная новизна. В последние годы все большее распространение получают ультразвуковые методы изучения магистральных артерий головы у больных с нарушениями мозгового кровообращения, в том числе при НПНЕМ /Никитин Ю.Ы.,1987; Карлов В.А, и соавт.,1986; Эниня Г.И*, Ребуле ВЛ.,1982; Шмидт Е.В. и еоавт.,1982; Олейников В.Г.,1990/. Установлены корреляции между встречаемостью признаков ИБС и стево-зирущими изменениями магистральных артерий головы пе данным УЗДГ

- 2 - . ■

/Згоизе «т.й.е-*. а1.,1987/, однако клиническое» анализа особенностей сосудистой патологии мозга с учетом факторов риска в .этих работах не проводилось, метод зхокардиографш при изучении больных НПНКа и ИБС ранее на использовался. .

Определенной новизной; отличаются, такяе.результаты катаынестичес-кого наблюдения за больными НЯНЕ!, поскольку выполненные прежде работы /Шшдаг- Е.В. и соавт.гГ586; Ианвелов ¿.С» ,1388/ не предусматривали задач, поставленных:, в нотам-исследовании..

Практическая значимость. В работа было, уточнено значение ИБС как фактора риска сосудистых поражений; мозга и пренде,всего начальных и преходящих форм цереброваснулярной патргогий. .Эти данные могут быть использованы при профилактических осмотрах для раннего выявления и лечения лиц, которым угрожает развитие.инсульта. Использование зхокардиографии, ультразвуковой допплерографш и других методов, а такие сопоставление-полученных результатов с особенностями клинических проявлений позволили выделить наиболее информативные показатели, имеющие значение для диагностики,: прогноза заболеваний и. контролирования результатов в процессе-лечения.. .

Внедрение в практику.Полученные результаты используются при диспансерзадии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в !,'.СЧ Алма-Атинского завода тяжелого машиностроения.

Основные положения, выносимые на. защиту.

1.При сочетании сосудийтай патологии,мозга с ишеыической болезнью сердца клинические проявкваан церебровайкулярных порагений нарастает.

2..Степень поражения магистральных артерий головы ассоциируется у цереброваскулярньрс больных сЛЖ, выраженной артериальной, гипер-тензией и типерлипидемией.-

. »

3.Наличие ИБС увеличивает вероятность развития новыж случаев нарушений мозгового кровообращения у больных с ДЗЗ.

Апробация работы. Диссертация апробирована и секомен-п-вяня к защите на совместном заседании научных сотрудников я врачей ссстд-гст^

отделений и рентгено-рзднологическогв отдела ■■НИИ неврологии АМН СССР 8 октября 1991 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано и направлено в печать научных работ. •

Объем и структура работы.Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, описания результатов-собственных исследований,.обсукдения и выводов. Указатель литературы включает^' литературных источников, в том числе отечественных и зарубежных.- Работа изложена на/-^страницах машинописи, включая таблиц и ^""рисунка.

содешш шота

Общая характеристика материала и методы исследования. В работе представлены материалы попупяци'онаых исследований, проведенных нами за три года среди организованной поцуляции - в коллективах двух крупных промышленных предприятий города Алма-Атн: на Алыа-Атинском заводе тяжелого машиностроения /АЗТМ/ имени С.М.Кирова и заводе .

"Поршень" министерства тяаелого машиностроения СССР.

✓

Контингент обследованных лиц состоял из работников физического и умственного труда.Лица занятые умственным трудом составили 9,8%, физическим - 90,2%. Квалифицированные.рабочие, включая шоферов насчитывали 78,3%, неквалифицированные - 21,7%. Пенсионеров и инвалидов было 13,2%.

На первом этаде работы с целью изучения распространенности цереб-роваскулярных заболеваний и ИБС среди организованной популяции было проведено одномоментное обследование 1022-рабочих и служащих мужчин 50-59 лет. Процент отклика составил 78%. Обследование выполнялось ; стандартными, принятыми в эпидемиологии методами. Использовали спе-. ! циально подготовленную формализованную карту, содержащую паспортную част*, вопросники для выявления ЦВЗ, разработанные в НИИ неврологии . ; АЬ1Н СССР, вопросник Роуза для выявления стенокардии, возможного,ИМ. ,

При диагностики ЦВЗ применялись классификация и критерии, опуб-

- 4 -

линованные Е.В.Шмидтом в 1985г. Для диагностики НПННЫ принимались за основу, критерии 1976 г. /Шмидт Е.В. и соавт.,1976/, но при клиническом анализе в отобранных.группах .учитывались также жалобы на нарушение сна и раздражительность. Для сужения о частоте ЛНМК мы руководствовались рекомендациями Е.В.Шмидта и йоавт./1973/.

Регистрировали ЭКГ покоя в 12 стандартных отеведняях, измеряли АД сфигмоманометром с точностью до 2 мм.рт.ст. Первичный осмотр проводился на здравпунктах терапевтом и невропатологом. Сведения заносили в карту наблюдения: данные анамнеза, показатели АД, ЭКГ, результаты анализа крови и мочи.

На данном этапе проанализирована распространенность сосудистых заболеваний мозга, ИБС, а также основных факторов риска.

На втором этапе работы на основе сплошного обследования выделили две группы лиц с изучаемыми формами ЦВЗ, одни из которых имели ИБС. другие нет /группа сравнения/, а также сформировали группу контроля /30 человек/, состоящую из лиц без цереброваскулярной и коронарной патологии /таблица I/. Этот этап работы предусматривал углубленное обследование выделенных лиц с ЦВЗ с учетом основных форм ИБС /стенокардия напряжения, ИМ,, постинфарктный кардиосклероз, нарушение сердечного ритма/. В процессе обследования заполнялись специально разработанные формализованные индивидуальные карты диспансерного наблюдения. На данном этапе работы наряду с терапевтом и невропатологом в обследовании участвовали офтальмолог, при необходимости отоларинголог и другие специалисты. Применялась ультразвуковая доп-плерография магистральных артерий головы, а также у всех лиц с НПНЯУ и в контроле двухмерная эхокардиография. Определяли содержание в сыворотке крови общего холестерина, триглицеридов, общих липидов, ке-эстерифицированных жирных кислот.

Организовано катамнестическое наблюдение за обследованными которое продолжалось в среднем 2,5 года. Каждый пациент обследовался

2 раза, а в некоторых случаях 3 раза и более. Результаты повторных

- 5 -

. . Таблица I

Распределение групп, шдвжешах дляуглубгенвого обследования

Группы форма ДЕЗ ' ... количество .

НПНКЫ 50

ПНЫК ■ 20

ИБС

дэ 20

последствия инсулма 10

ншшг 50

пнмк . 20

без ЙБС

да 20

последствия инсульта

здоровые . .30 .

Всего 230 '

обследований заносили в специальную карту.

Статистический анализ полученных .данных проводился на базе. ПВЭМ 1ЫЗ-АТ с использованием "пакета прикладных программ™ -Эглгаклнпсз/США/ Оценены значения.факторов риска у больных с ИБС и в группе сравнения (без ИБС), связь, их с изменениями в;магистральных артериях головы с учетом клинической картины ЦВЗ.-"Показано значение ИБС как фактора„ риска сосудистых поранений мозга и лревде всего начальных и преходящих форм цереброваскулярной патологии.

Путем катамнестического изучения анализировано прогностическое зна-чекине ИБС у больных начальными и преходящими нарушениями мозгового кровообращения?

Ультразвуковая доппверография Методам УЗДГ обследовано 230 ыукчин 50-59 лет. УЗДГ проводили с помощью отечесхвенного аппарата ЯСКН /индикатор скорости кровотока и направления/ по методике, разработанной в НИИ неврологии АМН СССР. Работа этого прибора основана на регистрации аффекта Допплера, суш- б -

ность которого заключается в сдвиге частоты посылаемого ультразвукового сигнала при отражении его от движущихся форменных элементов крови. Аппарат показывает направление потока крови, позволяет измерить линейную скорость кровотка по шкале гальванометра /в см/сек/, регистрировать её графическое изображение /допплерограыыу/ на бумажной ленте самописца Н-327-5 и по высоте звукового сигнала специального звукового устройства судить об изменениях скорости кровотока.

Сонные артерии исследовали в полоаении больного лежа на спине. Для УЗДГ позвоночных артерий на шее мы использовали модификацию техники чрезкожного обследования в полозении больного сидя, предложенную в НИИ неврологии АМН /Никтин Ю.М.,Х978/.

При делении больных на группы учитывалось число пациентов с тем или иным видом патологии МАГ. 3 случае сочетанных поранений МАГ больные включались в группу с более выраженной патологией, например, при наличии стенозов и окклюзий они регистрировались как больные с окклюзиями.

Ьхокардиограшия

Методом ахокг нами обследовано 130 ыукчии з возрасте 50-59 лет. Использовался аппарат "Ультрамарк-8" фирмы ATI, США. Наиболее часто при обследовании пациент находился на спине. По общепринятой.методике определялись спедуквцие параметры: передне задний конечный систо-шческий размер /см/, конечный диастолический размер левого желу-дечна /см/, тодщина мевнолудочковой перегородки в период диастолы /мм/ толщина миокарда задней стенки левого келудочна /см/. Расчитывали гаязе конечный систолический и конечный диастолический объемы /мл/ левого.желудочка, ударный объем левого кедудочка, показатели нассскоЛ 1 сократительной функции миокарда - фракция выброса и сократи-

а

юсть /р/.

гСо/лЬТАТн зсслгдов&нлл и ¡и обсу1Д2нзз

эпидемиологическое исследование, выполненное камя. з орггнпзого:-:-

- 7 -

ной популяций мужчин 50-59 лет, позволило установить распространен ность, структуру и прогностическую значимость цереброваскулярных заболеваний, сочетающихся с ИБС» Среди обследованных обнаружена вы с окая распространенность ЦВЗ- 28,2$ /таблица.2/.

Таблица 2

Распространенность различных форм сосудистой патологии мозга в организованной популяции мужчин 50-59 лет /в %/

формы ЦВЗ распространенность

НПШ ' 16,35

ТИА 1,66

ГЦК / v~.\ 4,01

ДЭ " 4,22

инсульт /последствия/ • 1,96

Всего обследовано 1022-100,

Распространенность ИБС /стенокардия напряжения* инфаркт миокарда постикфаркткый кардиосклероз, нарушения сердечного ритма/ выявленная по. вопроснику Роуза, оказалась равной 15,75$.

Для дальнейшего анализа была образована группа больных с "определенными" случаями сосудистой патологии мозга, общее количество которых составило 200 человек /таблица I/. По сравнению с остальной частью обследованной популяции в этой группе обнаружены статистически значимые отличия по целому, ряду показателей - таблица 3. Отобранные больные оказались старше по возрасту, среди них чаще встречались лица с высшим образованием и неквалифицированные рабочие, а также курящие, злоупотребляющие алкоголем., имеющие психоэмоциональные перенапряжения, отягощенную по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность и лица с артериальной гипертензией.

- 8 - . . •

. Таблица 3

Распространенность ФР в изучаемой группе больных ЦВЗ /200 чел*/ и среди остальной части популяции /822 чел./

Факторы " группа ЦВЗ остальное население значе-

риска абс. °¡<¡ абс. ■ % ние Р

озраст

50 - 54 89 44,5, 777 94,6 < 0,01

55-59 III 55,5 45. 5,5. < 0,01

¡ысшее образование 9,0 ' II 1,3 СО,01

руководители с высшим образованием IQ - 5,0- ■ 7 0,85 <0,01

Сурение 135 67,5 215 26,2 <0,01 '

Злоупотребление • 1лкоголем 124 62,0 100 12,2 <0,01

Стресс " 1« 72,5 145 17,6 < 0,01

Зтягощенная . - ' 5аследственность : 98 ■ 49,0 221 26,9 < 0,01

Ззбыточная масса тела 57 . • 28,5 171 20,3 <0,05

Артериальная гипертензия 97 48,5 163 19,8 < 0,01

ABC . 100 .50,0 61 отбор

При исследовании факторов риска в сравниваемых группах больных /с наличием и отсутствием ИБС/ нами установлены различия по некоторым характеристикам..В первой группе /ИБС/ ЦВЗ встречались в более молодом возрасте, среди лиц, чья работа связана с психо-эио-циональным напряжением /административный состав/. Значительная разница.выявлена в распространенности и структура показателей повышенного артериального давления. При сочетании АГ и ИБС у болзных значительно чаще встречались случаи выразавной гипертензия.

- 9 -

Изучена также распространенность различных комбинаций таких ФР как АГ, избыточная масса тела, курение, отягощенная наследственность. При этом установлено, что с нарастанием числа одновременно действующих факторов процент больных в группе ИБС увеличивается больше! чем в противоположной группе /рисЛ/.

Рис.I. Частота выявления комбинаций факторов .риска (АГ, ЙМТ, отягощенная наследственность, курение). По вертикали - % больных, по горизонтали - число . одновременно действующих факторов риска

На этом примере подтверждается неблагоприятное влияние факторов . риска на развитие цереброваскулярной патологии и ИБС, которое усиливается при комбинированном действии факторов.

Анализ симптомов у больных с НПНКМ показал, что при наличии у .них КБС наиболее частым симптомом является нарушение сна /Вб%/, вторым по частоте - головные боли /84%/, затем головокружение /72^/, расстройство памяти и раздражительность /64$/. А У больных с !ШНКМ без ИБС на первом месте было расстройство .памяти /70%/, потом головные боли /68%/, нарушение сна /60%/ и головружеиио /СЛ%/.

¡¿и провели также анализ распространенности сочетаний различных симптомов и выявили определенные различия в их структуре в сравни- . ваемьгх группах. Среди комбинаций из двух симптомов у болышх с КПНКМ и ИБС чаще всего.регистрировались одновременно головная боль и головокружение /72£/, долее шум. в голове л снижение памяти /50у, ■х-опоъохру&ете и шум г. голове /50%/, а/во второй группе /без ИБО/

- ю - .

на первом мнете нарушение сна и раздражительность /38%/, затем головная боль и головокружение /32%/, на третьем месте - головокружение и шум в голове /24^/. Процент больных с комбинацией из двух, а также из трех симптомов был выше в первой группе, чем во второй.

У больных с ПНМК анализировались как частота выявления отдельных симптомов и их сочетаний, так и тяжесть приступов. Клиническая картина в большинстве случаев проявляется приступами смешанного характера - общеиозговыми и очаговыми симптомами /60%/. В 25% случаев наблюдались только общеиозговые симптомы, в 15% - только очаговые.

Самыми частыми общеиозговыми симптомами были; головркрунения несистемного характера, несколько реже головная боль различного характера и локализации. Из очаговых симптомов часто встречались расстройства чувствительности, реже зрительные и двигательные парушения.

При сравнении ПНМК с ИБС и бзз ИБС достоверно чаще (р<0^01) в первой группе регистрировались пациенты с расстройствами чувствительности в виде онемения в лице и конечностях. Приступы ПНМК в тервой группе часто /80%/ сопровождались неприятными ощущениями в. )бласти сердца. Комбинации из двух или трех общеиозговых преходя-цих нарушений отмечались более часто при наличии ИБС. Было также установлено, что у болышх с ИБС в отличие от противоположной группы [реобладали часты-приступы ПНМК /3 раза в год и более/ и они блди" >олее продолжительными.

. Анализ клинических проявлений ДЭ показывает, что у болышх с 1ЕС в большем проценте случаев встречались жалобы на быструю утом-яемость, шуи в голове, головокружение и головную боль, чем во вто-ой группе /р<0,01/. Так®, чаще /р<0,05/ в первой группе обнаруже-ы сочетание стойких головных болей и приступов головокружения, арушегшя памяти у больных из этой группм носили болзе виражонный арактор, отмечалось сё ухудноис не только на текущие события, но на прошлое, трудность'запоминания'прочитанного, -страдала также

профессиональная панязь. При неврологическом исследовании в первой группа чаще обнаруаввалась асимметрия черепно-мозговой иннервации /девиация языка, сглаженность носогубной складки/. Несколько чаде в этой группе встречались больные с нарушением походки /мелкими шажками/. В группе больных с ИБС отмечалась тенденция к преобладанию вегетативных нарушений в виде стойкого дермографизма, а также симптомов орального автоматизма, патологических рефлексов /Бабинского, Рос-сояимо/. Повышение рефлексов и их.асимметрия наблюдались в обеих группах без достоверных различий.

Среди основных форм ИБС, изученных в нашей работе, отмечена небольшая тенденция к преобладанию стенокардии напряжения в группе НПНКМ - 6€% /33 человека/, нарушения сердечного ритма регистрировались чаще у больных ЩЩ - 35%/7 человек/ и при последствиях инсульта - Постинфарктный кардиосклероз преобладал у больных с ДЭ-30$.

При анализе ЭКГ у больных с ИБС и без нее установлено, что пациента с НПННМ и ИБС достоверно /р<0?01/ чаще имеют изменения сегмента в5Тв и зубца Т", нарушения сердечного ритма /синусовая тахикардия, синусовая аритмия, синусовая брадикардия, экстрасистолия, мерцание предсердий/. У больных с ЧЭ и ИБС чаще, чем в других группах наблюдались внутркжелудочковые блокады различной степени выраженности. У больных с постинфарктным кардиосклерозом и нарушениями сердечного ритма не сравнению с больными со стенкардией напряжения не только нарастает АД* но и увеличивается соотношение между систолическим и диастодическим АД.

Ывввдом ЭхоКГ сбследовано две группы больных с НПНКМ: с ИБС /50 чел/ и без ИБС /50 чел./, а также контрольная группа практически здоровых /30 чел./ - таблица 4- . При сравнении трех групп отмечалось достоверное увеличение объемов левого желудочка как в фазе систолы, так и диастолы у больных с НПНКМ и-ИБС, по сравнению с Группой без ИБС и с контролем. Процент укорочения передне-заднего размера левого желудочка и фракция выбреса были наибольшими у здо-

- 12 -

Таблица 4

Эхокардиография у болышх и здоровых мукчин 50-59 лет

Показатели НПНШ, ИБС+ НПНКМ, ИБС- группа контроля значение р.

Конечный

диастодический о баем Конечный 14?,7+2,5 130,6+2,3 Ш,23д1,1 р1-2<0,01 Р2-3>0,3

систолический объем Процент укорочения передне-заднего размера левого желудочка 74,213,4 30,0+1,2 57,5+1,5 36,3+0,79 54,1±2,в 37,110,86 Рт .<0,01 РО<0,01 Р!Г| ><>;З |1_з< 0,01 р1-2<0,0Х 2-3 >0,3

Фракция выброса /ФВ/ •52,15+2,95 65,5+1,06 66,45+1,12 р|:|>о,з

Ударный объем 68,0+4,05 79,15+1,95 83,36+1,72 Рт ,<0,01 Р£1§>0,05

ровых, затем среди лиц с НПНКМ без ИБС и наименьшим в первой группе /НПНКМ и ИБС/. Показатель ударного объема сердца был самый большим в группе контроля, затем во второй и первой группе. Указанные различия имели статистически значимый характер /р<0,01/. Что касается результатов сравнения двух групп: НПНКМ без ИБС и группы контроля, то модно говорить лишь об очень легкой тенденции к различию всех изучаемых показателей..

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о значимом снижении сократительной и насосной функции левого желудочка у больных НПНКМ Б ИБС»

Один из разделов нашей работы посвящен исследовании состоянгш магистральных артерий головы с помощьв УЗДГ. Распределяя больных -

- 13- ...

по характеру выявляемых изменений линейного кровотоку, мы выделили группы: I.Отсутствие .изменений. 2.Нарушение гемодинамики. 3.Признаки стеноза. ^.Признаки окклюзии. Поскольку у одного и того ке больного могут быть различные изменения в разных артериях, при наличии таких комбинаций и подсчете количества пораженных МАГ учитывались более выраженные изменения. .

Сравнение групп с цереброваскулярной патологией с.наличием и отсутс1 виеы ИБС проводилось с учетом выявления только стенозов и окклюзий. ¡.:АГ, Гемодинамические нарушения у больных с ИБС, особенно при аритмиях могут быть связаны с деятельностью сердца, поэтому эти изменения при сопоставлении указанных групп не принимались во внимание.

Таблица 5 демонстрирует результаты УЗДГ исследований.

. Таблица 5

УЗДГ МАГ у больных с различными формами ЦВЗ

Признаки УЗДГ

Группы нет изМ0нений гемодинамики стенозы окклюзии

абс. % абс. % абс. % абс. %

кпш 14 14,0 69 69,0 12 12,0 5 5,0

пкмк - 9 22,5 23 57,5 8 20,0

дэ - - . 15 37,5 21 52,5 4 10,0

инсульт /последствия/ - - - ' - II 55,0 9 45,0

группа контроля 21 70,0 7 23,3 2 6,7 - -

Окклюзии МАГ встречались чаще у церебрсваскулярных больных с ИБС /19%/, чем в группе сравнения /?%/. При БП№ это соотношение между двумя указанными группами было 10% а О/«,

В оценке результатов УЗДГ имеет значение также учет количества пораненных сосудов у од::ого и того же больного. Данные по этому разделу, относящиеся к стенозам и окклюзиям, представлены в таблице 6. Комоки-лрозаяные поражения Ш* зарегистрированы у 69 пациентов /34,5%/. Достоверно чацз в первой группе имело место порагекав одновременно

- 14 -

Таблица 6

Частота множественного поражения МАГ /УЗДГ-признаки стеноза и окклюзии/

изменений количество пораженных артерий Группы нет I 2 3 4

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

НПНКМ 83 83,0 5 5,0 3 3,0 5 5,0 4 4,0

ПНЙК 9 22,5 3 7,5 17 42,5 7 17,5 4 10,0

ДЗ 15 37,5 4 10,0 13 32,5 4 10,0 4 10,0 инсульт

/последствия/ - - I 5,0 9 45,0 4 20,0 б 30,0

контроль 28 93,3 I 3,3 - .-. I 3,3 - ■-. '

грех или четырех артерий /27%/. Во второй группе было lifo такта лиц.

Мы также провели сопоставление между характером патологии сердца

i частотой множественного поражения МАГ. Было показано,, что УЗДГ-гризнаки поражения 3-4 артерий достоверно чаще встречались у лиц ! нарушениями ритма сердца и постинфарктным кардиосклерозом.

При наличии повышенного артериального давления стенозы и окклюзии ¡АГ встречались достоверно чаще у больных с ЦВЗ, сочетающихся с ИБС. ä частности,, при НПНКМ в'первой группе (с ИБС) выявлено 15 случаев :тенозов и окклюзий, во второй группе (без ИБС) - только 2. Нами изучена зависимость между характером предъявляемых жалоб данными ультразвукового исследования МАГ в соответствующих под-руппах больных. У больных НПНКМ с признаками стеноза или окклюзии аще отмечались головная боль, снижение работоспособности и раэдра-итель'ность. Другие симтоыы - головокружение и шум в голове выявились при стенозирующих и окклюзирующих процессах реже, чем в 5щзй группе. Жалобы на нарушение сна являлись самыми частыми у лиц . изменениями гемодинамики в МАГ.:

Анализированы особенности клинических проявлений у больных ШШ. ' изучаемых группах с наличием и отсутствием ИБС выявлены определенные

• - 15 - .

соотношения ыеаду тяжестью приступов и количеством пораженных МАГ. Было показано,' что с нарастанием тяжести ПНМК увеличивается процент больных с окллвзирующим поражением одновременно 3-4 артерий, главш образом в группе ПНШГс ИБС.1

Отдельная глава посвящена исследованию концентрации основных дипидов в крови - ХС, НЧ общих липидов и НЭ1К у больных с церебро-васкулярной патологией в сравниваемых группах. Установленоj что при НПНКМ с ИБС концентрация ХС была выше, чем в противоположной группе и в контроле, Нри ПНМК и ДЭ также по сравнению с больными из второй группы /без ИБС/ и контролем концентрация ХС была более высокой. Содержание ТГ при ПНМК и ИБС было большим, чем в группе сравнения и контроля. Уровень обидах липидов оказался повышенным во всех групп ЦВЗ с ИБС по сравнению с контролем. Наконец, показатель НЭ1К в груп пах ДВЗ с ИБС и без ИБС достоверно не различался, но был выше при ПНиК и ДЭ, не осложненных ИБС, чем в контрольной группе и при после, ии инсульта только у больных с ИБС. Процент больных с повышенной концентрацией общего холестерина в первой группе ЦВЗ был 47, во вто рой - 39$, ТГ -64 и 28%, общих липидов - 47 и 2155, НЭ1К - 21 и 8% соответственно»

Установлена связь между гиперлипидемией и частотой окклюзирующих поражений МАГ. Показана, что у «ереброваскулярных больных с ИБС с патологией МАГ чаще встречается гиперхолестеринемия, ГГГ и повышение уровня ОЛ, чем в соответствующей противоположной группе.

На протяжении 2,5 дет мы изучали исхода заболеваний среди обследованных больных. В то время, как в контрольной группе 71,4% лиц не имели перемен в своем состоянии, у больных с цереброваскулярной патологией результаты наблюдения заметно различались в сравниваемых группах., У больных с ИБС достоверно чаще регистрировалось ухуд-пенкз состояния, среди них было больше пациентов, вынужденных перей! работу. 3 этой, осложненной ИБС группе^ Чаще выявлялись -16 - :

[Овые случаи инфаркта миокарда, ШШК. Все 4 случая инсульта развились у больных с ИБС, три случая смерти зарегистрированы только в 1Той группе и ни одного в противоположной /без ИБС/.

При анализе результатов наряду с оценкой прогностического зна-ения ИБС мы исследовали также роль и ряда других факторов - арте-иальной гипертензии, множественного поражения МАГ по данным УЗДГ, овышения концентрации в крови липидов, курения, потребления алко-оля и избыточной массы тела.

Если сравнивать частоту выявления каждого из указанных ФР у боль-ых с осложнениями и во всей остальной группе больных'при первом бследовании, то все эти факторы за исключением привычки к упогреб-ению алкоголя, значительно чаще.встречались у лиц с новыми случая-и ДВЗ. Аналогичный анализ выполнен с учетом деления на группы с аличием и отсутствием ИБС. Среди больных, имевших уже в начале аблюдения ИБС, развилось 22 новых случая ЦЗЗ. в этой группе при ервом обследовании достоверно чаще, чем у остальных больных отае-алось повышенное АД, множественное поражение МАГ, гиперхолестери-змия, повышение концентрации общих липидов, курение и ШТ.

В группе. ДВЗ без ИБС возникло всего ? новых заболеваний и хотя гатистические сопоставления по ФР в виду небольшого числа этих эвых случаев заболеваний затруднены, видна несомненная тенденция преобладанию в данной группе всех изучаемых ФР, а по факторам % гиперлипвдемии, курения имелись достоверные различия /р<^0,05/.

ВЫВОДЫ

I.B изученной популяции мужчин 50-59 лет ранние формы сосудистых зражений мозга у больных с ИБС характеризуются более выраженными 1иничесними проявлениями, чем у больных без сердечной патологии. )И НПНКМ.в сочетании с ИБС достоверно чаще встречаются множествен-ie субъективные нарушения, при ПНШС увеличивается частота и продол-цельность приступов по сравнению с противоположной группой >ез ИБС/ - р<0,01.

¿.Артериальная гилертевзия у больных ЦВЗ с ИБС отмечалась в полтора раза чаще, чем при отсутствии поранения сердца. Случаи выраженной гшертекзии /200/115 ым.рт.ст. и выше/ выявлены в первой группе /с ИБС/ в 27$, во второй /без ИБС/ - в 15% /р<0,05/.

З.По данный эхокардиографии у больных НПНЖ с ИБС наблюдается снижение сократимости миокарда, уменьшение ударного объема сердца, фракции выброса и;нарастание конечного систолического и.диастоли- . ческого объема. Отличия от больных ЦВЗ, не.имеющих ИБС и от группы контроля по всем показателям достоверны /рС.0т01-0,05/.

^.УЗДГ-признакж сочетанного поражения 3-4 МАГ в форме стенозов и окклюзий преобладают.в группе больных с ИБС /р<0,01/. При этом, процент больных с оккзшзиями. в первой группе был 19%, во второй - 1% У лиц с. Н1ШШ с ИБС окклюзии установлены в 10$, при отсутствии ИБС. -окклюзии не наблюдалось»

5.Среди больных первой группы (с ИБС) был выше процент лиц с увеличением концентрации триглицеридов, общих липидов и НЭЖК /р<0,0 Установлена достоверная связь меаду гяперяипидеыией и частотой окклюзирующих поражений МАГ»

6.Изучение катаынеЕа на протяжении 2,5 лет выявило статистически значимые различия в частоте новых случаев сердечно-сосудистых поранений в сравниваемых группах. Среди больных с ИБС возникло больше инфарктов миокарда, чаще развивались ПНЛК. Осложнения мозговым инсультом зарегистрированы только при наличии сопутствующей ИБС» Количество больных с ухудоением состояния по разным показателям оказалось в 2,6 раза больше в случаях сочетаниях форм церебральной и кардиадьной патологии, чем у лиц, на имеющих ИБС.

7.В целом исследование показало, что наличие ИБС у больных с

. сосудистой патологией мозга осложняет течениа церёброваскулярного забойзвания и;ухудшает его прогноз. У этих больных ухудшаются показатели центральной гемодинамики, чаще встречаются признаки патологии .МАГ, атерогенные сдвиги дшшдного обмена. Полученные данные сле-

18 _ ....

'ет учитывать при лечении больных и профилактики у них осложнений.' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Результаты работы указывают на важное значение ИБС в развитии течении сосудистых поражений мозга. Это подчеркивает необходимость астия в профилактике и лечении ЦВЗ наряду с неврологами также к рдиологов»

2.Патология магистральных артерий головы, выявленная с помощью ьтразвуновой допплерографии у цереброваскулярных больных с ИБС идете'льствует о наличии у них распространенного атеросклероза рдечно-сосудистой системы. Поэтому особое внимание надо уделять ыплексному лечению этого общего заболевания.

3.Прогноз при нарушениях мозгового кровообращения ухудшается

а наличии изученных в нашей работе факторов риска - ИБС, артериаяь-й гипертензии, признаков патологии МАГ, курения,гиперлипидемии. зт этих данных необходим для повышения эффективности лечения и здотвращения у больных осложнений и летальных исходов. СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Выявление патологии магистральных артерий головы при кардио-эебральноы. синдроме.- В кн: Первичная и вторичная профилактика ювныхсердечно-сосудистых заболеваний. - Казахский НИИ кардиологии !чные труды, т.1У - Алма-Ата - 1989 /соавт.В.Е.Смирнов,О.А.Адибаев/

2.Состояние магистральных артерий головы у больных с церебро-)диальными сосудистыми поражениями,- Тез.докладов1У съезда 1апевтов Казахстана.- Караганда. - 1990,с.84-85 /соавт.О.А.Адибаев/ 3.Значение ультразвуковых методов исследования для диагностики ебро-кардиальных нарушений.- Сб.научн.трудов института усовер-ствования врачей.-Алма-Ата.-1991 /соавт. Ж.А.Икенсза/ в печати.

Спасак принятых сокращений

ИМ - инфаркт миокарда

ФР - факторы риска

ЦВЗ - це ре бр о в ас ку лярныа заболевания

МАГ - магистральные артерии головы

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения «оз: ПШК - преходящие нарушения мозгового кровообращения ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия УЗДГ - ультразвуковая долплерография ХС - холестерин

ТГ - триглицериды ■' .'

ОЛ - общие липиды

НЭН - неэстерифицирозанные жирные кислоты