Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности системной,церебральной и глазной гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой при гипертонической болезни

□□3459166

На правах рукописи

Козлова Мария Ивановна

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ, ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ И ГЛАЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2009

003459166

Работа выполнена в ГОУВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Должич Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шмырева Валерия Федоровна

доктор медицинских наук,

профессор Ермакова Валентина Николаевна

Ведущее учреждение: МОНИКИ

заседании диссертационного совета д uui.u4u.ui при ГУ НИИ глазных болезней РАМН (119021, Москва, ул. Россолимо, д 11-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней

Защита состоится

в 14.00 часов на

РАМН.

Автореферат разослан « /V» ¿¿¿'/г*^ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.В. Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одной из самых тяжелых офтальмопатологий, занимающей лидирующее место среди причин слабовидения, слепоты и инвалидности.

По данным ВОЗ на земном шаре регистрируется около 45 миллионов слепых, из которых 15% потеряли зрение от глаукомы ( Либман Е.С.,

Шахова Е.В, 2003,2004; Lim K.S.,Allan B.D.S., 1998). В России ПОУГ занимает первое-второе ранговое место в структуре инвалидности по зрению, при этом слепота составляет от 14% до 29% в разных регионах страны (Курышева Н.И.,2004; Даутова З.А.,2005; Либман, Е.С.2005).

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время называют «проблемой века» поскольку являются причиной инвалидности и смертности среди общих заболеваний ( Гафаров В.В., 1992; Жуковский Г.С., Константинов В.В., 1997). ПОУГ в сочетании с ГБ это «трагический дуэт» самых распространенных заболеваний среди взрослого населения. Эпидемиологические исследования подтверждают не только частоту заболеваемости, но и ее рост за последние 5 лет ( Оганов Р.Г., 1997; Либман Е.С., 2005). В то же время ПОУГ и ГБ имеют общие факторы в патогенезе патологии, а именно - метаболические, гемодинамические, наследственные факторы. В связи с этим диагностика гемодинамических нарушений при ПОУГ на фоне гипертонической болезни остается актуальной проблемой в офтальмологии и кардиологии.

В настоящее время известно, что нарушения состояния глазного кровотока играют одну из ведущих ролей в развитии глаукомной оптической нейропатии у пациентов с разным уровнем артериального давления (АД).

Однако работ по исследованию системной и церебральной гемодинамики, включающей оценку коэффициента вариабельности АД систолического и диастолического в дневные и ночные часы, индекса вазомоторной реактивности церебральных сосудов у больных ПОУГ в сочетании с ГБ в доступной литературе не существует.

Остаются актуальными вопросы изучения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии у больных ПОУГ в сочетании с ГБ с использованием современных офтальмологических, нейрофизиологических и гемодинамических методов исследования.

Кроме того, целенаправленное изучение особенностей гемодинамики глаза при гипертонической болезни у больных ПОУГ и их влияние на динамику зрительных функций не проводилось.

Цель работы - выявление особенностей системной, церебральной гемодинамики и состояния кровотока в сосудах глаза у больных первичной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью для оценки факторов

риска, сопровождающих прогрессирование глаукомной оптической нейропатии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1 .Исследовать основные показатели системной и церебральной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД.

2.Определить диагностические критерии нарушения кровотока в сосудах глаза методом цветового допплеровского картирования у больных ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью.

3.Изучить корреляционные взаимосвязи между клиническими, нейрофизиологическими и гемодинамическими показателями у больных ПОУГ на фоне гипертонической болезни.

4.0пределить факторы риска, сопровождающие прогрессирование

глаукомной оптической нейропатии у больных ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью на основании исследования офтальмологических, нейрофизиологических и гемодинамических показателей глаза.

5.Разработать алгоритм диагностики и мониторинга больных ПОУГ на фоне гипертонической болезни.

Научная новизна результатов исследования

Впервые на большом клиническом материале выполнено исследование системной гемодинамики с оценкой коэффициента вариабельности систолического и диастолического АД, церебральной гемодинамики с оценкой вазомоторной реактивности при нагрузочных пробах и показателей глазной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД в динамике заболевания.

Предложена оценка степени нарушений кровотока в сосудах глаза при помощи гемодинамического показателя - офтальмоцилиарного коэффициента ( ОЦК) характеризующего соотношение индекса резистентности (Ш) глазной артерии ( ГА) к индексу резистентности (М) в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) (Ш ГА / Ш ЗКЦА).

Определены факторы риска, сопровождающие прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью на основании полученных показателей системного, церебрального и глазного кровотока.

Практическая значимость работы

Предложен алгоритм диагностики ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью, включающий суточный мониторинг АД с определением коэффициента вариабельности; реоэнцефалографию с определением

периферического сосудистого сопротивления и цветовое допплеровское картирование состояния кровотока в глазу с расчетом офтальмо-цилиарного коэффициента. Результаты исследований системной, церебральной и глазной

гемодинамики позволяют определить факторы риска, сопровождающих прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ на фоне гипертонической болезни.

Для определения факторов риска, сопровождающих быстрое прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью рекомендуется учитывать следующие критерии:

коэффициент вариабельности АД > 15,0 мм рт.ст.; периферическое сосудистое сопротивление по данным реоэнцефалографии > 100%;

снижение порога электрической лабильности зрительного нерва <

30,0 Гц;

снижение офтальмо-цилиарного коэффициента (ОЦК) < 0,9.

Показана необходимость терапевтической коррекции нарушений системной и церебральной гемодинамики у больных ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью при быстром прогрессировании глаукомной оптической нейропатии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение глаукомной оптической нейропатии на фоне гипертонической болезни может протекать с разной степенью прогрессирования в зависимости от показателей системной, церебральной и глазной гемодинамики при одинаковом уровне АД. Степень прогрессирования глаукомной оптической нейропатии у больных ПОУГ на фоне гипертонической болезни тесно связана с изменениями показателей системной и церебральной гемодинамики. . Факторами риска, сопровождающие быстрое прогрессирование глаукомной оптической нейропатии на фоне гипертонической болезни являются: повышенный коэффициент вариабельности АД, снижение вазомоторной реактивности церебральных сосудов с преобладанием способности их к вазоконстрикции, повышение периферического сопротивления церебральных и глазных артерий, снижение офтальмо-цилиарного коэффициента. . Выявлены факторы риска, сопровождающие прогрессирование глаукомной оптической нейропатии при гипертонической болезни на основании исследования показателей глазного кровотока с помощью метода цветового допплеровского картирования. . Алгоритм диагностики и мониторинга больных ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью. Внедрение в практику

Алгоритм диагностики ПОУГ на фоне гипертонической болезни и способ прогнозирования развития оптической нейропатии внедрены в практику

работы глазного отделения областной клинической больницы и глазной службы областного центра реабилитации и восстановительной медицины №1. Основные результаты работы, касающиеся патогенеза развития оптической нейропатии, особенностей системной, церебральной и глазной гемодинамики такой категории больных используются в лекциях на циклах тематического усовершенствования врачей-офтальмологов: «Глаукома»; «Сосудистая патология органа зрения»; «Нейроофтальмология»,- на кафедре глазных болезней №2 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (2005-2006); коференции «Актуальные вопросы офтальмологии»(Москва,2005); Материалы 1-й научно-практической конференции офтальмологов ЮФО (г.Ростов-на-Дону,2005); на научно-практической конференции молодых ученых ,МНТК (Москва,2006-2007); научно-практической II Северо-Кавказской конф.« Современные методы лечения в офтальмологии» (Нальчик, 2007). В завершенном виде диссертация доложена на совместной конференции кафедры глазных болезней №2 ФПК и ППС РостГМУ и сотрудников глазного отделения Областной клинической больницы (протокол № 38 от 16 октября 2007)

Диссертация апробирована 24.10.2008 года на проблемной комиссии ГУ НИИ

глазных болезней РАМН.( протокол №2 от 24.10.2008 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 работы в журнале, рецензируемом ВАК. Получен патент РФ №2297795 на «Способ прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при гипертонической болезни I и II стадии», 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 143 страницах компьютерного текста, включает 43 таблицы и 18 рисунков. Указатель литературы содержит 258 источников: 164 отечественных; 94 иностранных. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа представляет собой комплексное исследование и включает изучение офтальмологических, нейрофизиологических показателей во взаимосвязи с системной, церебральной и глазной гемодинамики и

общесоматического обследования и наблюдения пациентов у кардиолога и невропатолога.

Характеристика клинического материала

Обследовано 157 больных (314 глаз ) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с разным уровнем АД.

Ретроспективный анализ результатов диспансерного наблюдения в течении 2 лет и данные общесоматического осмотра, заключения невропатолога, кардиолога позволили разделить больных ПОУГ с разным уровнем АД на 3 группы.

В 1 группу (основную) было включено 58 больных (116 глаз) ПОУГ с гипертонической болезнью, которая протекала с преобладанием признаков церебральной патологии (дисциркуляторной энцефалопатии I - II стадии, транзиторного нарушения мозгового кровообращения).

Во 2 группу ( сравнения) вошли 47 больных (94 глаза) с ПОУГ на фоне гипертонической болезни с преимущественным поражением сердца ( ишемическая болезнь сердца, миокардиодистрофия, мерцательная аритмия ) и периферических сосудов (эндоартериит, тромбофлебит).

3 (контрольную) группу составили 52 больных (104 глаза), у которых

ПОУГ сочеталась с нормальным уровнем АД.

Таблица 1

Распределение по стадиям ПОУГ больных с разным уровнем АД.

Стадии ПОУГ Группы больных

1-я группа 2-я группа 3-я группа

абс. % абс. % абс. %

начальная 47 40,5 40 42,5 42 40,4

развитая 69 59,5 54 57,5 62 59,6

Всего глаз 116 100 94 100 104 100

Данные периметрии свидетельствуют, что при первичном осмотре

больных ПОУГ с разным уровнем АД, число глаз с начальной стадией заболевания было примерно одинаковым.

Средний возраст пациентов составил : 58,2 ± 0,44 лет в 1-ой группе и 58,9 ± 0,37 во 2-й группе, в контрольной группе - 57,3 ± 0,35 лет. Количество мужчин и женщин в представленных группах составило в общем : женщин - 91 человек (58 %), мужчин - 66 человек (42 %).

Таким образом, группы больных были сопоставимы по возрастным и половым характеристикам.

Из категории наблюдаемых больных ПОУГ с различным уровнем АД исключены пациенты, имеющие в анамнезе сахарный диабет, незрелую катаракту, развитую стадию возрастной макулодистрофии.

Офтальмологические исследования включали определение остроты зрения, рефракции, стандартной кинетической периметрии, статической компьютерной периметрии на аппарате SBP -2020 ( Торсоп - Япония ). Измерение внутриглазного давления проводили тонометром Маклакова, тонографию - на компрессионном тонографе ТНЦ-100 ( Россия ). Биомикроскопия, гониоскопия осуществлялась на ЩЛ-2Б с линзой Гольдмана. Офтальмоскопия прямая и обратная, у части больных выполнена ретинальная томография головки зрительного нерва на ретинальном сканирующем томографе HRT II (Германия).

Электрофизиологические методы исследования включали определение порогов электрической чувствительности ( ЭЧ ) сетчатки и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва на аппарате ЭСО-1 (Россия ).

Определение зрительных вызванных корковых потенциалов ( ЗВКГТ ) на шахматный паттерн проводилось с измерением пиковой латентности и амплитуды компонента Р100.

Гемодинамические исследования : Для изучения системной гемодинамики анализировали данные суточного мониторинга АД в течение 57 дней через 3 часа днем и ночью, часть больных обследовалась в кардиологическом отделении, и рассчитывали значение среднего систолического - ССАД днем и ночью, среднего диастолического - СДАД днем и ночью, индекса времени САД и ДАД, вариабельность систолического и диастолического АД днем и ночью, среднего пульсового АД, суточного индекса САД и ДАД. Всем больным была выполнена ЭКГ, они осмотрены кардиологом. Диагноз гипертонической болезни определялся кардиологом согласно современной классификации артериальной гипертензии ( ВОЗ -1,10 АГ, 1999)

Для оценки церебральной гемодинамики использовали две методики : компьютерная реоэнцефалоглафия и транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКДГ) основных артерий ( внутренней сонной, средней мозговой, вертебральной), характеризующих артериальный кровоток в каротидном и вертебральном бассейнах.

Компьютерную реоэнцефалографию (РЭГ) проводили с помощью реографа-преобразователя ЧРГ-2М, регистрация выходных сигналов осуществлялась на 16-ти канальном электроэнцефалографе фирмы «Biomedica» ( Италия, модель Е-18-t).

Выбор методов изучения особенностей церебральной гемодинамики обоснован тем, что методы дополняют друг друга: реоэнцефалография позволяет оценить ряд показателей артериального и венозного звена кровотока, а доплеровское сканирование артерий позволяет определить индекс вазомоторной реактивности (ИВМР). ИВМР является количественным показателем церебральной ауторегуляции, преимущественно его миогенного фактора, то есть способности артерий к вазодилятации и вазоконстрикции под действием разных агентов.

Мы определяли индекс вазомоторной реактивности по изменению систолической скорости кровотока (Vs) в средней мозговой артерии при гипокапнической (с 02 ) и гиперкапнической пробе (с С02 ) на основе вентиляционных проб, вычисляя его по формуле : ИВМР = Vs (С02 ) - Vs (02 ) / Vs исходная х 100 %

Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКДГ) магистральных артерий основания головного мозга выполняли на аппарате Acusón 128 ХР/10 (США) с оценкой максимальной систолической скорости кровотока (Vs) и индекса резистентности (RI) в магистральных артериях основания головного мозга : ВСА - внутренней сонной артерии; СМА -средней мозговой артерии; ВА - вертебральной артерии.

Исследование показателей глазной гемодинамики включало цветовое допплеровское картирование (ЦДК ) глазных артерий проводили на многофункциональном ультразвуковом приборе ASPEN (Acusón, США) с помощью многочастотного линейного датчика с частотой 10 мГц контактным транспальпебральным методом.

Определили максимальную систолическую скорость кровотока (Vs) и конечную диастолическую (Vd) в глазничной артерии (ГА); центральной артерии сетчатки (ЦАС); задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА ); задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА ). Для получения информации о состоянии сосудистого тонуса определяли RI - индекс резистентности в названных глазных артериях.

Изучили новый гемодинамический показатель-офтальмо-цилиарный коэффициент - ОЦК, который определяется соотношением индекса резитстентности в ГА к индексу резистентности в ЗКЦА. Показатели ОЦК рассчитывали у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ и разным уровнем АД.

ОЦК = RI TA\RI ЗКЦА

Методы лечения

Учитывая, что настоящее исследование проводилось на базе областной клинической больницы у пациентов, проживающих в районах с ограниченными финансовыми возможностями, препараты местного и общего гипотензивного действия выбраны с позиции финансовой доступности и терапевтической эффективности

Местная гипотензивная терапия

Все пациенты после обоснования диагноза ПОУГ с умеренно повышенным ВГД получали проксофелин в инсталляциях 2 раза в день. Работами ряда авторов установлено, что комбинированный препарат «Проксофелин», содержащий в1,2, 61 - адреноблокатор проксодолол 1% и 62 -агонист клофелин 0,25 %, обладает выраженным гипотензивным эффектом за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости и, в меньшей степени, снижения продукции камерной влаги с улучшением региональной гемодинамики глаз у 85 % пролеченных больных ПОУГ. Эти данные

фармакологического действия препарата и финансовая доступность определили выбор препарата «Проксофелин» для назначения больным с ПОУГ в сочетании с ГБ. Часть больных ( в 1й группе - 46 глаз ( 39,6 %); во 2й группе - 32 глаза (34 %); в Зй группе - 34 глаза ( 32,7 %) получали дополнительно препарат «Ксалатан» 1 раз на ночь.

Общая терапия .направленная на корректно гемодинамики и метаболизма, повышение функииональнойактивности зрительного анализатора ( по назначению кардиолога и невропатолога)

Обследование и наблюдение проводилось на базе мнопрофильной больницы, все пациенты получали адекватную медикаментозную терапию и находились под наблюдением кардиолога и невропатолога .На фоне проводимого лечения больные обследовались у офтальмолога и кардиолога 3 -4 раза в год.

В первый год наблюдений больные 1-й и 2-й групп получали в качестве общей гипотензивной терапии - эналаприл по 5 мг 1 раз в день постоянно. Все больные получали фезам по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2х месяцев. Курс лечения повторяли 2-3 раза в год, витамины группы В по 1,0 в/м №10 12 раза в год, но у больных 1-й и 2-й групп нейропротекторная терапия осуществлялась под наблюдением кардиолога.

За время наблюдения в течение второго года все больные получали терапию, назначенную кардиологом и невропатологом, которая проводилась по следующим принципам действия:

1. коррекция основного и коллатерального кровотока;

2. коррекция мозгового кровотока;

3. улучшение микроциркуляции и транскапиллярного обмена;

4. коррекция метаболизма в ишемизированных тканях и в стенке пораженных артерий;

5. нейропротективное и антиоксидантное действие. У больных ПОУГ с ГБ 1-й группы :

• лизинотон в сочетании с арифоном per os по 1 таблетке 1 раз в день для обеспечения стойкой нормализации АД со снижением коэффициента вариабельности;

• глиатилин по 1,0 г. на физ.растворе- 10,0, внутривенно №10 2 раза в год для улучшения метаболизма головного мозга, сетчатки и зрительного нерва.

• фезам по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2х месяцев. Курс лечения повторяли 2-3 раза в год.

Больные 2-й группы ПОУГ и ГБ и 3-й контрольной группы с ПОУГ с нормальным уровнем АД:

• липоевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца, курс лечения

повторяли 2 раза в год;

• фезам по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2х месяцев. Курс лечения повторяли 2-3 раза в год;

• витамины группы В по 1,0 в/м №10 1-2 раза в год;

• эналаприл по 5 мг 1 раз в день постоянно.

Поскольку на 30 глазах (19,1 %) была выполнена глубокая скерэктомия с нормализацией ВГД, инсталляция гипотензивных препаратов в этих случаях не назначалась.

Методы статистической обработки результатов исследования

Результаты исследования проанализированы с использованием стандартных компьютерных программ «Statistica - 6,0»

Результаты офтальмологического обследования больных ПОУГ с ГБ

в начале диспансерного наблюдения.

Визометрня При исследовании установлено, что у больных в сравниваемых группах уровень снижения остроты зрения с коррекцией был примерно одинаковым.

Данные периметрии свидетельствуют, что при первичном осмотре больных ПОУГ с разным уровнем АД, число глаз с начальной стадией заболевания было примерно одинаковым. У больных с начальной и развитой стадией суммарное значение периферических границ достоверно не различалось в сравниваемых группах, хотя у больных 1-й группы средние значения показателей поля зрения на 2 % - 1 % ниже, чем во 2-й и 3-й группах (р > 0,05 ).

Компьютерная периметрия : У больных 1-й группы показатель ОСЧ в начальной стадии снижен на 6 % по сравнению со значением ОСЧ у больных 2-й группы и на 3 % по сравнению с 3-й группой.

При развитой стадии заболевания этот показатель снижен в 1-й группе на 9,7 % -10,8 % по сравнению с другими группами.

Офтальмоскопия: У больных с начальной стадией ПОУГ экскавация была Э/Д = 0,4-0,5, чаще с вертикальной направленностью и смещением сосудистого пучка. В перипапиллярной зоне определялась хориоидальная атрофия на S периметра ДЗН и шириной 1/3 ДД на 22 глазах ( 19 % ) в 1-й группе, на 15 глазах во 2-й группе ( 15,9% ) и на 16 глазах ( 15,4 %) в 3-й группе.

У больных с развитой стадией экскавация была в пределах 0,5-0,6 и сочеталась с более широкой зоной перипапиллярной хориоретинальной атрофией, особенно у больных 1-й группы - на 33 глазах ( 28,4 % ), во 2-й группе на 14 глазах (14,9 %) и на 18 глазах (17,3 %) в 3-й группе. Изменения ретинальных сосудов у больных 1-й и 2-й групп были характерны для гипертонической ангиопатии : артерии сужены, усилен сосудистый рефлекс, вены умеренно расширены, извитые, Салюс I-II степени определялся у

большинства больных. У больных 3-й группы существенных изменений ретинальных сосудов не выявлено, соотношение А:В = 2:3.

Исследование гидродинамики:У больных 1-й группы ВГД было в среднем 29,6 ± 0,17 мм рт.ст. с суточным размахом 5,6 ± 0,07 мм рт.ст. У больных 2-й группы ВГД при тонометрии в утренние часы составило 28,7 ± 0,16, а в 3-й группе - 29,0 ± 0,13 мм рт.ст. Тонографические исследования показали, что у больных 1й минутный объем жидкости (Б) и коэффициент легкости оттока камерной влаги (С) ниже, чем у больных 2-й и 3-й групп Исследования функциональной активности сетчатки, зрительного нерва и коркового отдела зрительного анализатора : Среднестатистические показатели поров ЭЧ и ЭЛ по группам в целом свидетельствуют о достоверном ухудшении показателей у больных 1-й группы по отношению к данным 2-й и 3-й групп (таблица 2)

Таблица 2

Исследование функциональной активности сетчатки, зрительного нерва и коркового отдела зрительного анализатора у больных ПОУГ с разным

уровнем АД

Показатели Группы больных

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Электрическая чувствительность сетчатки (мкА) 129,7± 3,4 118,4 ±3,6 116,2 ±2,9

Электрическая лабильность зрительного нерва (Гц) 29,9 ±0,15 31,3 ±0,13 31,1 ±0,11

Амплитуда Р100 (мкВ) 7,61 ±0,15 8,54 ±0,12 8,94 ±0,11

Латентный период 128,6 ± 0,49 113,4 ±0,51 110,8 ±0,42

Полученные результаты свидетельствуют, что показатели зрительных вызванных потенциалов у больных 1-й группы достоверно ниже, чем во 2-й и 3-й группах(р < 0,05).

Офтальмологическое обследование, проведенное в течение первого месяца, показало, что проксофелин обеспечил компенсацию ВГД на 70 глазах (60,3 %) у больных 1-й группы; у больных 2-й группы - на 62 глазах (66 %); у больных 3-й группы - на 70 глазах (67,3 %).

Проксофелин снижал тонометрическое ВГД на 4-5 мм рт.ст., но т.к. при этом офтальмотонус был в пределах 25-27,0 мм рт.ст. для усиления гипотензивного эффекта был добавлен ксалатан по 1 капле 1 раз на ночь, который обеспечил снижение ВГД до 20,0-22,0 мм рт.ст.

Нормализация ВГД на фоне комбинированной гипотензивной терапии достигнута у больных 1-й группы в 39,7 % ( 46 глаз); во 2-й группе в 34% ( 32 глаза); в 3-й группе в 32,7 % (32 глаза).

На фоне проводимой терапии, назначенной кардиологом и невропатологом через 6 месяцев показатель минутного объема жидкости (Б) увеличился у

больных 1-й группы на 5,4 %, в то время как во 2-й и 3-й группах на 16,7 %-17%.

Коэффициент легкости оттока камерной влаги (С) увеличился в 1-й группе на 20 %, во 2-й группе на 21,8 %, в 3-й группе на 25 %.

Результаты офтальмологического исследования больных ПОУГ чеиез 1 год от начала наблюдений.

Визометрия : По сравнению с исходными данными острота зрения с коррекцией оставалась стабильной в 66,3 % среди больных 1-й группы и в 77,377 % во 2-й и 3-й группах.

Результаты офтальмоскопии и периметрии у больных ПОУГ через 1 год наблюдений свидетельствовали о разной динамике заболевания.

Периметрия показала, что достоверное прогрессирующее сужение периферических границ на 40° и более суммарно по 8 меридианам определялось на 36 глазах (31 %) в 1-й группе больных ПОУГ, на 20 глазах (21,3 %) во 2-й группе и на 20 глазах ( 19,2 %) в 3-й группе (р < 0,05 ). Расширение периферических границ суммарно на 25°-30° определялось на 5 глазах (4,3 %) в 1-й группе; на 6 глазах во 2-й группе (6,3%) и на 6 глазах (5,8 % ) среди больных 3-й группы. Стабилизация периферических границ у больных ПОУГ с компенсированным ВГД на фоне общей терапии наблюдалась в 1-й группе в 64,7 % ( 75 глаз), во 2-й группе в 72,4 % ( 68 глаз) и в 3-й группе на 78 глазах ( 75 %). У больных с развитой стадией глаукомы определялось достоверное увеличение скотом в ЦПЗ в 1-й группе на 30 %; во 2-й группе -13,6 %; в 3-й группе на 15,5 %.

Таким образом, полученные результаты показывают, что у больных 1-й группы наблюдалась отрицательная динамика течения глаукомы по сравнению с другими группами больных.

Исследование ВГД на фоне местной и общей терапии через 1 год наблюдений показало, что стойкая компенсация офтальмотонуса сохранялась в 1-й группе - в 45,7 % ( 53 глаза ) на проксофелине, в 43,1 % ( 50 глаз) -проксофелин+ ксалатан; во 2-й группе - в 57,5 % (54 глаза) на проксофелине, в 36,2 % ( 39 глаз ) на проксофелине + ксалатан; в 3-й группе - на 56,7 % ( 59 глаз) на проксофелине, в 37,5 % (39 глаз) на проксофелине и ксалатане.

Оперативное лечение в виде глубокой склерэктомии выполнено в 1-й группе - 11,2 % ( 13 глаз), во 2-й группе в 6,3 % ( 6 глаз); в 3-й группе - 5,8 % ( 6 глаз).

Анализ тонографических показателей у больных с нормализованным (медикаментозно) ВГД через 1 год наблюдений показал, что у больных 1-й группы минутный объем жидкости (Б) и коэффициент легкости оттока камерной влаги (С) достоверно ниже, чем во 2-й и -Зй группах (р > 0,05 ).

Исследование порогов ЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва

через 1 год наблюдений на фоне лечения, назначенного кардиологом и невропатологом, показало, что у больных 1-й группы эти показатели достоверно не улучшились (р >0,05 ), хотя среднестатистические данные выше исходных на 1,5-2 %. У больных 2-й и 3-й групп порог ЭЧ сетчатки снизился на 6,7-8,3 %, а порог ЭЛ зрительного нерва повысился на 1,2-1,9 % по сравнению с исходными данными.

Ретинальная томография :

Мы проанализировали динамику Зх показателей ДЗН: линейный размер соотношения Э/Д; площадь ободка нейроглии; средняя толщина ретинальных волокон в начале наблюдения и через 1 год (таблица 3).

Таблица 3

Данные ретинальной томографии ДЗН у больных ПОУГ в начале _исследования и через 1 год наблюдений._

Группы больных, сроки наблюдения линейное соотношение э/д площадь ободка нейроглии (мм3) среднюю толщину ретинальных волокон по контуру(мм)

1-я группа Исходные 0,450±0,007 1,623±0,013 0,229±0,006

Через 1 год 0,466±0,010 1,569±0,008 0,206±0,009*

2-я группа Исходные 0,461±0,005 1,629±0,010 0,236±0,008

Через 1 год 0,476±0,01 1,602±0,012 0,218±0,013

3-я группа Исходные 0,463±0,008 1,624±0,007 0,232±0,005

Через 1 год 0,470±0,009 1,600±0,011 0,220±0,009

Данные таблицы 3 показывают, что через 1 год у больных 1-й группы с прогрессирующим течением ПОУГ достоверно снижен показатель средней толщины ретинальных волокон.

Структура больных ПОУГ в сравниваемых группах через 1 год наблюдений изменилась: у больных 1-й группы глаукома протекала с более выраженной отрицательной динамикой , т.к. далекозашедшая стадия развилась в 12,9 % случаев, а среди больных 2-й и 3-й группы только в 5,3 % -5,8 %. Кроме этого начальная стадия перешла в развитую у больных 1-й группы в 18,1 % случаев, а во 2-й и 3-й группе в 8,5 % - 7,7 %.

Таким образом, у больных 1-й группы прогрессирование глаукомной оптической нейропатии произошло в 31,0 % ( 36 глазах), а у больных 2-й и 3-й группы соответственно в 13,8% -13,5 % случаев в течение 1 года наблюдений на фоне местной и общей терапии, назначенной кардиологом и невропатологом.

Исследование системной гемодинамики

Проведено суточное мониторирование АД у 46 больных из 1-й группы, 42 больных из 2-й группы и у 33 больных из 3-й группы до назначения общих гипотензивных препаратов. Анализ полученных тестовых измерений проведен по группам больных со сравнительной оценкой показателей в дневные и ночные часы, суточного индекса систолического, диастолического АД и показателей утренней динамики САД и ДАД. Данные мониторинга показывают, что систолическое давление выше 160 мм рт.ст. у больных 1-й и 2-й группы с ПОУГ и гипертонической болезнью II степени, а повышение среднего пульсового АД и суточного индекса САД и ДАД (гипердиппер) установлено только у больных 1-й группы.

Коэффициенты вариабельности САД и ДАД днем у больных 1-й группы были достоверно выше, чем у больных 2-й группы на 45,5 % ( р <0,05). Вариабельность САД И ДАД в ночные часы у больных 1-й группы так же была выше на 43,4% по сравнению с показателями 2-й группы.

Суточный индекс САД и ДАД у больных 1-й группы был достоверно выше по сравнению с данными больных 2-й группы(р <0,05).

Результаты мониторинга АД у больных 3-й группы с ПОУГ на фоне нормального артериального давления свидетельствовали о том, что среднее САД было ниже 125 мм рт.ст., а среднее ДАД (75,6±5,9 мм рт.ст.) не выше 80,0 мм рт.ст. Существенное значение имеет вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, не выше 10,0 мм рт.ст. По данным кардиолога у больных 1-й группы ГБ I стадии определялась у 23 больных ( 39,6 %), а ГБ II стадии - у 35 больных (60,4 %). У больных 2-й группы ГБ I стадии диагностирована у 22 больных ( 46,8 %), а ГБ II стадии - у 25 больных (53,2 %). У лиц контрольной группы по заключению кардиолога патологии сердечно-сосудистой системы не выявлено.

При изучении ЭКГ у больных ПОУГ в сочетании с ГБ определялись различные нарушения сердечного ритма : хроническая или параксизмальная форма предсердной тахикардии, желудочковые экстрасистолии, синусовая брадикардия. Названные нарушения определялись у 30 больных (63,8 %) из 2-й группы и у 10 больных ( 17,2 %) из 1-й группы.

Рис.1 Сравнительные данные мониторинга АД у больных ПОУГ до назначения гипотензивных препаратов

Сравнительная оценка тестов на рис.1 показателей суточного мониторинга АД у больных 1-й и 2-й групп по отношению с данными 3-й группы выявила ряд отличительных факторов у больных 1-й группы. Исследование показателей церебральной гемодинамики

Анализ полученных результатов по отношению к данным контрольной группы показал, что показатели кровотока 1-й и 2-й групп во внутренних сонных артериях и средних мозговых артериях незначительно выше данных контроля, а в вертебральных артериях ниже, но во всех сосудах повышен индекс резистентности (таблица 4)

Таблица 4

Показатели транскраниальной ультразвуковой допплерографии

магистральных артерий головного мозга больных ПОУГ с ГБ

Группы больных

1-я группа _(п = 32 ) 2-я группа (п = 30) Контрольная группа (п = 30)

УБ (см/сек) Ш Ув (см/сек) Ш Уэ (см/сек) Ш

ВСА 108,0 ± 0,67 0,72 ± 0,005* 105,2 ± 0,64* 0,68 ± 0,006 39,2 ± 0,99 0,64 ± 0,004

СМА 90,4 ± 0,49 0,768 ±0,005 89,4 ±0,41 0,68 ± 0,009 88,9 ± 0,62 0,64 ± 0,006

ВА 68,2 ± 0,38 0,70 ± 0,008* 70,0 ± 0,43* 0,66 ±0,004 72,9 ± 0,39 0,64 ± 0,008

Примечание : * р <0,05 - достоверность различий между сравниваемыми группами и по отношению к контрольной группе.

Отмечается повышение индекса резистентности на 20 % во внутренних сонных артериях и средних мозговых артериях у больных 1-й группы, в то время как во 2-й группе в аналогичных артериях индекс резистентности повышен на 6,2 %. В вертебральных артериях индекс резистентности повышен на 9,3 % у больных 1-й группы и на 3 % у больных 2-й группы.

Исследование функциональной реактивности церебральных сосудов по показателям индекса вазомоторной реактивности показало, что у больных 3-й группы при нормальном уровне АД и коэффициенте вариабельности способность к вазодилятации средних мозговых артерий составляет 32 %, а к вазоконстрикции 29 %, при этом ИВМР составляет почти 61,6 %. У больных 1-й группы ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью индекс вазомоторной реактивности снижен на 34,7 % за счет снижения вазодилятации на 16,2 % и к вазоконстрикции на 5 %. У больных 2-й группы отмечаются изменения в меньшей степени, так как индекс вазомоторной реактивности снижен на 19,2 % при этом вазодилятация снижена на 9 %, что в 1,8 раза меньше чем в 1-й группе, а способность к вазоконстрикции снижена на 3 %. Эти данные подтверждают относительную сохранность ауторегуляции сосудов церебрального бассейна у больных 2-й группы.

Если учесть, что по данным транскраниальной допплерографии у больных 1-й группы отмечается повышение сосудистого сопротивления в сосудах каротидного бассейна на 20 %, а у больных 2-й группы - 6,2 %, то становится очевидным, что у больных 1-й группы присутствуют условия для развития хронической артериальной церебральной недостаточности. Результаты компьютерной реоэнцефалографии представлены в таблице 5.

Таблица 5

Средние значения РЭГ каротидного бассейна у больных ПОУГ с ГБ до

лечения

Группы больных

1-я группа 2-я группа 3-я группа

М±ш М±ш М±ш

РИ (Ом) 0,071 ±0,0023* 0,098 ±0,031* 0,134 ±0,0036

ДКИ (%) 105,3 ± 1,25* 77,2 ± 0,67* 66,9 ± 1,39

ДСИ (%) 82,5 ±0,63* 74,7 ± 0,54* 68,1 ± 1,13

ПСС (%) 126,8 ± 1,6* 82,0 ± 0,54* 63,3 ± 0,99

ИВО (%) 37,0 ± 0,73* 27,6 ± 0,32* 14,7 ±0,72

Примечание: * р <0,05 - обозначена достоверность изменений показателей больных ПОУГ в сочетании с ГБ по отношению к контролю и между сравниваемыми группами.

Как видно из таблицы 5 реографический индекс (РИ), характеризующий пульсовое кровенаполнение, достоверно снижен у больных ПОУГ с ГБ обеих

групп ((р <0,05). Однако отмечалось выраженное снижение реографического индекса у больных 1-й группы на 38 % по сравнению с другими группами. Регистрировалось достоверное повышение дикротического индекса и незначительное увеличение диастолического индекса в группах больных ПОУГ с ГБ по сравнению с контрольной группой (р <0,05). Показатель периферического сосудистого сопротивления, характеризующий микроциркуляторное русло оказался повышен в 2 раза в 1й группе и в 1,5 раза во 2-й группе по сравнению с таковым в контрольной группе. Индекс венозного оттока достоверно повышен в обеих группах(р < 0,05 ). При анализе степени повышения периферического сосудистого сопротивления ( на 100 % и более) отмечалась обратная корреляционная связь между этим показателем и степенью сужения периферических границ поля зрения у больных 1-й группы ( г= - 0,68 ).

Исследование глазной гемодинамики

Анализ гемодинамических показателей проведен в глазных артериях больных ПОУГ до начала общей медикаментозной терапии, назначенной кардиологом и невропатологом.

Отмечается достоверное снижение систолической (Уэ) и диастолической ( Ус1) скорости кровотока в глазных сосудах у больных 1-й группы по сравнению с таковыми показателями в контрольной группе. Так же у больных 1-й группы повышен индекс резистентности в этой артерии на 14,7 % по сравнению с данными 2-й группы. Во 2-й группе показатели скорости кровотока были снижены незначительно( р > 0,05). У больных 1-й группы преобладание повышения индекса резистентности в большей степени в задних коротких цилиарных артериях на 14,7 %, а в центральной артерии сетчатки на 6,6 % по сравнению с данными 2-й группы. Учитывая, что именно в этих артериях значительно снижена систолическая (Уб) и диастолическая ( V«!) скорости кровотока в глазных сосудах с повышением сосудистого сопротивления, создается неблагоприятный фон для осуществления метаболических и нейрофизиологических процессов в сетчатке и зрительном нерве. Нами установлена обратная корреляционная связь между степенью снижения суммарного значения поля зрения ( на 35° и более ) и повышением индекса резистентности в задних коротких цилиарных артериях (более 0,72) (г = -0,68 ) у больных 1-й группы с ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью. Так же установлена высокая корреляционная связь между снижением средней толщины ретинальных волокон на 10 % и более по сравнению с исходными данными и повышением индекса резистентности в задних коротких цилиарных артериях до 0,72 и выше (г = 0,70)

На основании результатов компьютерной периметрии и цветового доплеровского картирования установлена обратная корреляционная связь между степенью снижения суммарного значения поля зрения ( на 35 0 и более ) и повышением резистентности в задних коротких цилиарных артериях (более

0,72) у больных 1-й группы с ПОУГ на фоне гипертонической болезни (г = -0,68).

Мы изучили гемодинамический показатель - офтальмоцилиапный коэффициент - ОЦК. соотношение индекса резистентности в глазничной артерии (ГА) к индексу резистентности в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Показатели ОЦК рассчитывали у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ и разным уровнем АД.

У соматически здоровых лиц контрольной группы ОЦК составил >0,9-1,0. У лиц контрольной 3-й группы ОЦК =Ш в ГА - 0,64/ Ш в ЗКЦА- 0,66= 0,969. У больных 2-й группы ОЦК =0,66/0,72 = 0,920. У больных 1-й группы ОЦК = 0,68/0,78 = 0,875.

Отмечались самые низкие показатели ОЦК ( менее 0,9) у больных ПОУГ на фоне гипертонической болезни с быстрым прогрессированием глаукомной оптической нейропатии.

Учитывая полученные данные, отражающие изменения показателей кровотока в глазных сосудах, можно отнести к прогностическим факторам прогрессирования оптической нейропатии при ПОУГ на фоне гипертонической болезни : снижение скорости кровотока систолической (Уб) и диастолической ( Ус1) в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки до 11 см/сек и ниже и в сочетании с повышением индекса резистентности до 0,78 и более и снижение офтальмо-цилиарного коэффициента ниже 0,9, который косвенно отражает степень снижения кровотока в системе задних коротких цилиарных артериях.

Результаты исследования системной, церебральной и глазной гемодинамики у больных ПОУГ за 1й год наблюдений

В течение 1-го года наблюдений больные всех групп получали местную гипотензивную терапию ( проксофелин и ксалатан) и общую медикаментозную терапию, согласно назначениям кардиолога и невропатолога ( эналаприл, фезам, вит. группы В).

Результаты мониторинга АД через 6 месяцев у больных 1-й группы свидетельствуют о недостаточном гипотензивном эффекте эналаприла у этой группы больных, а так же о влиянии инсталляции проксофелина на избыточное снижение диастолического АД в 27,5 % случаев. У больных 2-й группы суточный мониторинг АД позволил заключить о достаточной эффективности эналаприла.

Повторное проведение транскраниальной допплерографии внутренних сонных, средних мозговых и вертебральных артерий через 6 месяцев с определением систолической скорости кровотока и индекса резистентности у больных сравниваемых групп показало, что систолическая скорость кровотока в названных артериях достоверно снизилась наряду с индексом резистентности только у больных 2-й группы. У больных 1-й группы сохраняется повышенный индекс резистентности.

Компьютерная РЭГ, выполненная повторно у больных ПОУГ на фоне общей терапии через 6 месяцев, позволила установить достоверное улучшение

реографического индекса у больных 2-й группы до 0,12±0,004 и до 0,15±0,005 в Зй группе. У больных 1-й группы сохраняется снижение реографического индекса до 0,082 ± 0,003 и повышение периферического сосудистого сопротивления выше 100 %, которое характеризует сосудистый тонус микроциркуляторного русла

Повторное исследование систолической скорости кровотока и индекса резистентности глазных сосудов после проведения 2-х курсов общей терапии показали, что положительная динамика этих показателей произошла у больных 2-й и 3-й групп. У больных 1-й группы систолическая скорость кровотока и индекс резистентности глазных сосудов достоверно не изменились (р >0,05 )

Таким образом, функциональное состояние у больных 1-й группы во взаимосвязи с отрицательной динамикой клинического течения ПОУГ у 1/3 пациентов свидетельствует о необходимости изменения фармакотерапии для дополнительной коррекции индекса резистентности в церебральных и глазных артериях.

Результаты наблюдения через 2 года лечения у кардиолога и невропатолога

В течение второго года наблюдений все больные продолжали получать прежнюю местную гипотензивную "терапию, но учитывая отрицательную динамику функций у 1/3 пациентов, кардиолог изменил общую гипотензивную терапию, путем замены эналаприла на лизинотон в комбинации с арифоном у этой категории больных. Невропатолог так же учитывая негативное течение у этой категории больных, назначил препарат глиатилин для коррекции периферического сосудистого сопротивления церебральных сосудов.

Результаты проведенной данной схемы медикаментозной терапии через 2 года ( 2 курса лечения) у больных с нормализованным ВГД выявили увеличение показателей минутного объема жидкости (Р) и коэффициента легкости оттока камерной влаги (С). По данным периметрии и Э/Д структура ПОУГ изменилась следующим образом : у больных 1-й группы структура ПОУГ изменилась только на 4х глазах - 3,4%,. в 7,4 % во 2-й группе и в 7,7 % в 3-й группе.

Таким образом, на фоне проводимого местного и общего медикаментозного лечения через 2 года наблюдений стабилизация ПОУГ с разным уровнем АД 1-й группы составила 82,7 %, во 2-й группе - 84 %, в 3-й группе 83,7 %.

Кроме этого установлено положительное влияние терапии на показатели функциональной активности сетчатки: порог электрической чувствительности сетчатки снизился на 6 %; порог электрической лабильности зрительного нерва - повысился на 5,3 % ; зрительные вызванные потенциалы- паттерн Р100 снизился на 7,2 %. Эти показатели достоверно улучшились по сравнению с предыдущим лечением на фоне измененного медикаментозного лечения (Р<0,05 ).

Важным явилось улучшение показателей гемодинамики: установлено, что нормализация САД наступила в 79,3 %, а ДАД в 84,5 % случаев среди

больных 1-й группы. При этом коэффициент вариабельности САД и ДАД ниже 10,0 мм рт.ст. определялся в 87,5 %.

Результаты цветового доплеровского картирования глазных сосудов так же подтвердили положительное влияние дополнительного медикаментозного лечения на показатели кровотока. Установлено достоверное повышение систолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях у больных 1-й группы - на 9-19,1 % и диастолическую скорость кровотока соответственно на-18,4-16,7 %. При этом индекс резистентности в названных артериях снизился на 22,8 %. Эти данные подтверждают улучшение кровотока в сосудах, питающих ДЗН.

Учитывая результаты лечения и наблюдения больных ПОУГ на фоне гипертонической болезни, мы разработали алгоритм диагностики и мониторинга больных ПОУГ на фоне гипертонической болезни для выявления группы риска и оказания своевременной медикаментозной коррекции.

Рис.2 Алгоритм диагностики и мониторинга больных ПОУГ с ГБ

ВЫВОДЫ

1.Впервые, на большом клиническом материале ( 157 больных) у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне гипертонической болезни в результате комплексных офтальмологических и нейрофизиологических исследований системного, церебрального и регионарного кровотока установлено, что клиническое течение первичной открытоугольной глаукомы на фоне гипертонической болезни может протекать с разной степенью прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и определены факторы риска, сопровождающие ее прогрессирование.

2.0пределены показатели системной гемодинамики, сопровождающие прогрессирование глаукомную оптическую нейропатию:

• повышение коэффициента вариабельности артериального давления

днем и ночью в пределах 15,0 мм рт.ст. и выше; •повышение среднего пульсового артериального давления более 65,0 мм.рт.ст.,

•повышение индекса времени систолического и диастолического

артериального давления более 90 %, •повышение величины утреннего подъема артериального давления более 45,0 мм.рт.стЛ час. 3.Определены основные показатели церебральной гемодинамики, сопровождающие прогрессирование оптической нейропатии у больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью:

•снижение индекса вазомоторной реактивности менее 50 % с повышением способности церебральных артерий к вазоконстрикции; •повышение периферического церебрального сосудистого сопротивления до 100 % и более.

4.Изучены особенности глазной гемодинамики с разной степенью прогрессирования глаукомной оптической нейропатии больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью. При быстром прогрессировании глаукомной оптической нейропатии выявлено снижение максимальной линейной систолической скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях на 32,5 %, в центральной артерии сетчатки на 12,5 % в сочетании со снижением минимальной диастолической скорости кровотока в этих сосудах (соответственно на 26 % и 23,3 %) и повышение индекса резистентности в задних коротких цилиарных артериях до 0,80. Совокупность этих показателей свидетельствует о нарушении кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий.

5.Установлены факторы риска, сопровождающие прогрессирование оптической нейропатии у больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью на основании прямых корреляционных связей между:

• повышением индекса резистентности в задних коротких цилиарных артериях выше 0,72 и снижением средней толщины ретинальных волокон (г = 0,70);

• снижением показателя офтальмо-цилиарного коэффициента менее 0,9 со снижением толщины ретинальных волокон ( г = 0,69);

• увеличением коэффициента вариабельности систолического и диастолического артериального давления до 15 мм рт.ст. и выше с увеличением скотом в центральном поле зрения (г = 0,71);

• снижением коэффициента вариабельности артериального давления до 10,0 мм рт.ст. ( г1 = 0,54 ) со снижением латентного периода компонента Р100 до 110,0 и со степенью снижения порога электрической чувствительности сетчатки менее 30,0 мГц (г2 = 0,59 )

• степенью снижения периферического сосудистого сопротивления менее 100 % и латентностью компонента Р100 паттерн -зрительных вызванных корковых потенциалов до 110,0 ( г = 0,73 ).

Кроме этого, в ходе исследований установлена обратная корреляционная связь между:

• степенью снижения периферического сосудистого сопротивления и повышением лабильности зрительного нерва (г = - 0,36);

• между степенью снижения индекса резистентности в задних коротких цилиарных артериях ( на 15 % и более ) и повышением электрической лабильности зрительного нерва (г = - 0,76 );

• степенью повышения индекса резистентности выше 0,72 и сужением периферических границ ( г = -0,68);

• увеличением коэффициента вариабельности систолического и диастолического артериального давления выше 15 мм рт.ст. и сужением периферических границ поля зрения (г = -0,68).

б.Разработан алгоритм диагностики и мониторинга больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью, который включает специальные методы следования системной гемодинамики ( суточное мониторирование артериального давления), церебральной гемодинамики ( компьютерная реоэнцефалография, ультразвуковая транскраниальная допплерография средней мозговой артерии), глазного кровотока ( цветовое допплеровское картирование ) и адекватную медикаментозную коррекцию таких показателей как : коэффициент вариабельности артериального давления, периферическое сосудистое сопротивление церебральных сосудов, офтальмо-цилиарного коэффициент, индекс резистентности глазных сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложен алгоритм диагностики ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью, в котором наряду с традиционными методами обследования, включены следующие: суточный мониторинг АД с определением коэффициента вариабельности; реоэнцефалографию с определением периферического сосудистого сопротивления и цветовое доплеровское картирование глазной артерии и задних коротких цилиарных артерий с определением систолической (Vs) и диастолической (Vd) скорости кровотока, индекса резистентности для расчета офтальмо-цилиарного коэффициента. Результаты исследований системной, церебральной и глазной гемодинамики позволяют определить факторы риска, сопровождающие прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ на фоне гипертонической болезни.

Для определения факторов риска, сопровождающих быстрое прогрессирование глаукомной оптической нейропатии у больных ПОУГ на фоне гипертонической болезни рекомендуется учитывать следующие параметры:

- коэффициент вариабельности АД > 15,0 мм рт.ст.;

- периферическое сосудистое сопротивление по данным реоэнцефапографии > 100%;

- снижение порога электрической лабильности зрительного нерва < 30,0 Гц;

- снижение офтальмо-цилиарного коэффициента (ОЦК) < 0,9 Установлена целесообразность назначения препаратов, коррегирующих показатели системной и церебральной гемодинамики у больных ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью при быстром прогрессировании глаукомной оптической нейропатии.

Список публикаций по теме диссертации

1. Козлова М.И.,Абдулаева М.А Оценка показателей ретинального кровотока у больных с гипертонической болезнью и ангиопатией сетчатки. // С6.59-Й научной конференции молодых ученых ,-г.Ростов-на-Дону.-2005.-с.88

2. Козлова М.И. Изменение ретинального кровотока у больных глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью // С6.59-Й научной конференции молодых ученых .-г.Ростов-на-Дону.-2005 .-с.89

3. Должич Г.И.,Козлова М.И.,Базелевич О.В.,Чугунова И.И..Должич P.P. // Комплексная оценка действия препарата «Траватан» на гидродинамику и глазную микроциркуляцию у больных глаукомой при монотерапии.а так же в комбинации с препаратом «Фезам»// Журнал «Глаукома»,- №3.-.М.-2005.-с.12-17.

4. Козлова М.И.,Должич Г.И Особенности клинического течения глаукомы

и церебрального кровотока у больных гипертонической болезнью // Сб.тезисов «Актуальные проблемы офтальмологии».-М.-2005.-с.85-87

5. Козлова М.И.,Должич Г.И Изменения зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью в зависимости от церебрального кровотока // Материалы 1-й научно-практической конференции офтальмологов ЮФС>.-Ростов-на-Дону.-2005.-с.90

6. Козлова М.И. Роль патофизиологических аспектов церебральной и орбитальной гемодинамики в клиническом течении первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с гипертонической болезнью // Сб.научно-практической конференции молодых ученых MHTK.-M.-2006.-c.210

7. Козлова М.И. Влияние церебральной гемодинамики на зрительные функции (ЗФ) у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) // Сб.бО-й научной конференции молодых ученых.-Ростов-на-Дону.-2006.-с. 133

8. Козлова М.И., Репенко H.A. Обоснование факторов, влияющих на прогрессирование оптической нейропатии у больных глаукомой // Сб.научно-практической конференции молодых ученых MHTK.-M.-2007.-c.103

9. Козлова М.И. Патогенетическое обоснование медикаментозного лечения и оценка его эффективности больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью // Сб.научно-практической II СевероКавказской конф.« Современные методы лечения в офтальмологии».-Нальчик.-2007.-С.95-97

10. Влияние некоторых сосудистых факторов на прогрессирование глаукомной оптической нейропатии у больных гипертонической болезнью // Журнал «Вестник офтальмологии».Т.124.-№ 4. -M.-2008.-c.3-5.

11. Особенности системной, церебральной и глазной гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой при гипертонической болезни : Пособие для врачей / Козлова М.И., Должич Г.И., Ходарев C.B.-Ростов-на-Дону: ГУЗ ЦВМ и Р №1 PO, 2008.-72С.

Патент

1. Способ прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при гипертонической болезни I и II стадии. Должич.Г.И., Абдулаева М.А., Козлова М.И. Патент РФ № 2297795 от 27 апреля 2007 г.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 1086. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одной из самых тяжелых офтальмопатологий, занимающей лидирующее место среди причин слабовидения, слепоты и инвалидности.

По данным ВОЗ на земном шаре регистрируется около 45 миллионов слепых, из которых 15% потеряли зрение от глаукомы (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2003,2004; Lim K.S.,Allan B.D.S., 1998). Ряд зарубежных авторов подчеркивают, что круг заболеваемости ПОУГ увеличивается с каждым годом в таких высокоразвитых странах как США, Великобритания, Германия (Quigly H., 1996; Parrish R.K., 1997; Wiederholt M., 1999 ).

В России ПОУГ занимает первое-второе ранговое место в структуре инвалидности по зрению, при этом слепота составляет от 14% до 29% в разных регионах страны (Курышева Н.И.,2004; Даутова 3.А.,2005; Либман, Е.С.2005).

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время называют «проблемой века» поскольку являются причиной инвалидности и смертности среди общих заболеваний (Гафаров В.В., 1992; Жуковский Г.С., Константинов В.В., 1997). Кардиологи, изучая эпидемиологию сердечно-сосудистых заболеваний, отмечают ведущую роль гипертонической болезни (ГБ) в структуре инвалидности среди лиц трудоспособного возраста (Оганов Р.Г., 1997,2000). ПОУГ в сочетании с ГБ это «трагический дуэт» самых распространенных заболеваний среди взрослого населения. Эпидемиологические исследования подтверждают не только частоту заболеваемости, но и ее рост за последние 5 лет (Оганов Р.Г., 1997; Либман Е.С., 2005).

В то же время ПОУГ и ГБ имеют общие факторы в патогенезе патологии, а именно — метаболические, гемодинамические, наследственные факторы. В связи с этим диагностика гемодинамических нарушений при ПОУГ С ГБ остается актуальной проблемой в офтальмологии и кардиологии.

В настоящее время известно, что нарушения состояния глазного кровотока играют ведущую роль в развитии глаукомной оптической нейропатии у пациентов с разным уровнем артериального давления (АД). Представленные данные в литературе о влиянии повышенного АД на клиническое течение глаукомы противоречивы. Ряд авторов отмечают, что в 80% случаев ПОУГ и ГБ не происходит быстрого прогрессирования ГОН (Кашинцева JI.T., 1978; Астахов Ю.С., Тимофеев JI.A., 1985; Завгородняя Н.Г., Максименко С.Ф., 1996). Другие авторы отмечают высокую частоту снижения и потери зрительных функций при ПОУГ в сочетании с ГБ (Козлов В.И., Бутягин C.B., 1986; Абдулкадырова М.Ж., Супрун Н.В., 1994; Жигалова Г.Г., 2005).

Большинство публикаций посвящено новым методам диагностики ПОУГ, значимыми из которых являются допплеровские методы исследования гемодинамики глаза.

Однако работ по исследованию системной и церебральной гемодинамики, включающей оценку коэффициента вариабельности АД систолического и диастолического в дневные и ночные часы, индекса вазомоторной реактивности церебральных сосудов у больных ПОУГ в сочетании с ГБ в доступной литературе не существует.

Остаются актуальными вопросы изучения прогрессирования ГОН у больных ПОУГ и ГБ с использованием современных офтальмологических, нейрофизиологических и гемодинамических методов исследования.

Кроме того, целенаправленное изучение особенностей гемодинамики глаза при ГБ у больных ПОУГ и их влияние на динамику зрительных функций не проводилось.

Цель работы - выявление особенностей системной, церебральной гемодинамики и состояния кровотока в сосудах глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с гипертонической болезнью для оценки факторов риска, сопровождающих прогрессирование глаукомной оптической нейропатии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Исследовать основные показатели системной и церебральной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД.

2. Определить диагностические критерии нарушения кровотока в сосудах глаза методом цветового допплеровского картирования у больных ПОУГ с ГБ.

3. Изучить корреляционные взаимосвязи между клиническими, нейрофизиологическими и гемодинамическими показателями у больных ПОУГ с ГБ.

4. Определить факторы риска, сопровождающие прогрессирование глаукомной оптической нейропатии у больных ПОУГ с ГБ на основании исследования офтальмологических, нейрофизиологических и гемодинамических показателей глаза.

5. Разработать алгоритм диагностики и мониторинга больных ПОУГ с ГБ.

Научная новизна результатов исследования

Впервые на большом клиническом материале выполнено исследование системной гемодинамики с оценкой коэффициента вариабельности систолического и диастолического АД, церебральной гемодинамики с оценкой вазомоторной реактивности при нагрузочных пробах и показателей глазной гемодинамики у больных ПОУГ с разным уровнем АД в динамике заболевания.

Предложена оценка степени нарушений кровотока в сосудах глаза при помощи гемодинамического показателя - офтальмо-цилиарного коэффициента (ОЦК) характеризующего соотношение индекса резистентности (Ш) глазной артерии (ГА) к индексу резистентности (Ш) в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) (М ГА / М ЗКЦА).

Определены факторы риска, сопровождающие прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ с ГБ на основании полученных показателей системного, церебрального и глазного кровотока.

Практическая значимость работы

Предложен алгоритм диагностики ПОУГ с ГБ, включающий суточный мониторинг АД с определением коэффициента вариабельности; РЭГ с определением периферического сосудистого сопротивления (ПСС) и цветовое допплеровское картирование (ЦДК) состояния коротока в глазу с расчетом офтальмо-цилиарного коэффициента. Результаты исследований системной, церебральной и глазной гемодинамики позволяют определить факторы риска, сопровождающих прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ с ГБ.

Для определения факторов риска, сопровождающих быстрое прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ с ГБ рекомендуется учитывать следующие критериии: коэффициент вариабельности АД > 15,0 мм рт.ст.; периферическое сосудистое сопротивление по данным РЭГ > 100%; снижение порога ЭЛ < 30,0 Гц ; снижение офтальмо-цилиарного коэффициента ОЦК < 0,9

Показана необходимость терапевтической коррекции нарушений системной и церебральной гемодинамики у больных ПОУГ с ГБ при быстром прогрессировании ГОН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение ГОН на фоне ГБ может протекать с разной степенью прогрессирования ГОН в зависимости от показателей системной, церебральной и глазной гемодинамики при одинаковом уровне АД. Степень прогрессирования ГОН у больных ПОУГ при ГБ тесно связана с изменениями показателей системной и церебральной гемодинамики.

2. Факторами риска, сопровождающие быстрое прогрессирования ГОН на фоне ГБ являются: повышенный коэффициент вариабельности АД, снижение вазомоторной реактивности церебральных сосудов с преобладанием способности их к вазоконстрикции, повышение периферического сопротивления церебральных и глазных артерий, снижение офтальмоцилиарного коэффициента.

3. Выявлены факторы риска, сопровождающие прогрессирование ГОН при ГБ на основании исследования показателей глазного кровотока с помощью метода ЦДК.

4. Алгоритм диагностики и мониторинга больных ПОУГ на фоне ГБ.

Внедрение в практику

Алгоритм диагностики ПОУГ на фоне ГБ и способ прогнозирования развития оптической нейропатии внедрены в практику работы глазного отделения областной клинической больницы и глазной службы областного центра реабилитации и восстановительной медицины №1. Основные результаты работы, и касающиеся патогенеза развития оптической нейропатии, особенностей системной, церебральной и глазной гемодинамики такой категории больных используются в лекциях на циклах тематического усовершенствования врачей-офтальмологов: «Глаукома»; «Сосудистая патология органа зрения»; «Нейроофтальмология»,- на кафедре глазных болезней №2 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (2005-2006); коференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва,2005); Материалы 1-й научно-практической конференции офтальмологов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2005); на научно-практической конференции молодых ученых, МНТК (Москва, 2006-2007); научно-практической II Северо-Кавказской конф. «Современные методы лечения в офтальмологии» (Нальчик, 2007). В завершенном виде диссертация доложена на совместной конференции кафедры глазных болезней №2 ФПК и ППС РостГМУ и сотрудников глазного отделения Областной клинической больницы (протокол № 38 от 16 октября 2007).

Диссертация апробирована 24.10.2008 года на проблемной комиссии ГУ НИИ глазных болезней РАМН ( протокол № 2 от 24.10.2008 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 работы в журнале, рецензируемом ВАК. Получен патент РФ №2297795 на «Способ прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при гипертонической болезни I и II стадии», 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 175 страницах компьютерного текста, включает 43 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы содержит 258 источников: 164 отечественных; 94 иностранных. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

143 ВЫВОДЫ

1.Впервые, на большом клиническом материале (157 больных) у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне гипертонической болезни в результате комплексных офтальмологических и нейрофизиологических исследований системного, церебрального и регионарного кровотока установлено, что клиническое течение первичной открытоугольной глаукомы на фоне гипертонической болезни может протекать с разной степенью прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и определены факторы риска, сопровождающие ее прогрессирование.

2.Определены показатели системной гемодинамики, сопровождающие прогрессирование глаукомную оптическую нейропатию:

• повышение коэффициента вариабельности артериального давления днем и ночью в пределах 15,0 мм рт.ст. и выше; •повышение среднего пульсового артериального давления более 65,0 мм.рт.ст.;

•повышение индекса времени систолического и диастолического артериального давления более 90 %; •повышение величин скорости утреннего подъема артериального давления более 45,0 мм.рт.стЛ час.

3.Определены основные показатели церебральной гемодинамики, сопровождающие прогрессирование оптической нейропатии у больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью:

•снижение индекса вазомоторной реактивности менее 50 % с повышением способности церебральных артерий к вазоконстрикции; •повышение периферического церебрального сосудистого сопротивления до 100 % и более.

4.Изучены особенности глазной гемодинамики с разной степенью прогрессирования глаукомной оптической нейропатии больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью. При быстром прогрессировании глаукомной оптической нейропатии выявлено снижение максимальной линейной систолической скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях на 32,5 %, в центральной артерии сетчатки на 12,5 % в сочетании со снижением минимальной диастолической скорости кровотока в этих сосудах (соответственно на 26 % и 23,3 %) и повышение индекса резистентности в задних коротких цилиарных артериях до 0,80. Совокупность этих показателей свидетельствует о нарушении кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий.

5.Установлены факторы риска, сопровождающие прогрессирование оптической нейропатии у больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью на основании прямых корреляционных связей между:

• повышением индекса резистентности в задних коротких цилиарных артериях выше 0,72 и снижением средней толщины ретинальных волокон (г = 0,70);

• снижением показателя офтальмо-цилиарного коэффициента менее 0,9 со снижением толщины ретинальных волокон (г = 0,69);

• увеличением коэффициента вариабельности систолического и диастолического артериального давления до 15 мм рт.ст. и выше с увеличением скотом в центральном поле зрения (г = 0,71);

• снижением коэффициента вариабельности артериального давления до 10,0 мм рт.ст. (г1 = 0,54) со снижением латентного периода компонента Р100 до 110,0 и со степенью снижения порога электрической чувствительности сетчатки менее 30,0 мГц (г2 = 0,59).

• степенью снижения периферического сосудистого сопротивления менее 100 % и латентностью компонента Р100 паттерн -зрительных вызванных корковых потенциалов до 110,0 (г = 0,73).

В ходе исследований установлена обратная корреляционная связь между:

• степенью снижения периферического сосудистого сопротивления и повышением лабильности зрительного нерва (г = - 0,36);

• между степенью снижения индекса резистентности в задних коротких цилиарных артериях (на 15 % и более) и повышением электрической лабильности зрительного нерва (г = - 0,76);

• степенью повышения индекса резистентности выше 0,72 и сужением периферических границ (г = -0,68);

• увеличением коэффициента вариабельности систолического и диастолического артериального давления выше 15 мм рт.ст. и сужением периферических границ (г = -0,68).

6.Разработан алгоритм диагностики и мониторинга больных первичной открытоугольной глаукомой с гипертонической болезнью, который включает специальные методы следования системной гемодинамики (суточное мониторирование артериального давления), церебральной гемодинамики (компьютерная реоэнцефалография, ультразвуковая транскраниальная допплерография средней мозговой артерии), глазного кровотока (цветовое допплеровское картирование) и адекватную медикаментозную коррекцию таких показателей как: коэффициент вариабельности артериального давления, периферическое сосудистое сопротивление церебральных сосудов, офтальмо-цилиарного коэффициент, индекс резистентности глазных сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложен алгоритм диагностики и мониторинга ПОУГ с ГБ, в котором наряду с традиционными методами обследования, включены следующие: суточный мониторинг АД с определением коэффициента вариабельности; РЭГ с определением ПСС и ЦДК ГА и ЗКЦА с определением Уб и V ё, для расчета офтальмо-цилиарного коэффициента. Результаты исследований системной, церебральной и глазной гемодинамики позволяют определить факторы риска, сопровождающие прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ с ГБ.

Для определения факторов риска, сопровождающих быстрое прогрессирование оптической нейропатии у больных ПОУГ с ГБ рекомендуется учитывать следующие параметры: коэффициент вариабельности АД > 15,0 мм рт.ст.; периферическое сосудистое сопротивление по данным РЭГ > 100%; снижение порога ЭЛ < 30,0 Гц ; снижение офтальмо-цилиарного коэффициента ОЦК < 0,9

Установлена целесообразность назначения препаратов, коррегирующих показатели системной и церебральной гемодинамики у больных ПОУГ с ГБ при быстром погрессировании ГОН.