Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности репродуктивной системы женщин, работающих овощеводами закрытого грунта

¿о ¿г

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ АМН СССР

На правах рукописи

СИВОЧАЛОВА Ольга Витальевна

УДК 618.29:618.2/7-092:613.632

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИН, РАБОТАЮЩИХ ОВОЩЕВОДАМИ ЗАКРЫТОГО ГРУНТА

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук у

¿У

Ленинград — 1989

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ АМН СССР

На правах рукописи

СИВОЧАЛОВА Ольга Витальевна

УДК 618.29:618.2/7-092:613.632

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИН, РАБОТАЮЩИХ ОВОЩЕВОДАМИ ЗАКРЫТОГО ГРУНТА

14.00.01 —акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград— 1989

Ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии АМН СССР

Работа выполнена в Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте гигиены труда и профессиональных заболеваний АМН СССР и Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ РСФСР

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор А.П» Кирющенков Доктор медицинских наук, профессор В.В. Абрамченко Доктор медицинских наук, профессор Л.А. Суслопаров

Научные консультанты: чл-корр., д.м.н., проф. В.И. Алипов д.м.н., проф. З.А. Волкова

д.м.н., проф. A.A. Баранов

Ведущее учреждение - Московский Ордена Трудового-Красного Знамени медицинский стоматологический институт им. Н.И. Семашко МЗ РСФСР.

Защита состоится "_" _ 1989 г. в 13 часов на

' заседании специализированного совета (Д.001.21.01) по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук при институте акушерства и гинекологии АМН СССР (I99I64 Ленинград, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИМ1 АМН СССР. Автореферат разослан "_" ' 1989 г.

Ученый секретарь

специализированного совета I »-...„''Г.

докт. мед. наук, профессор (МШл/С-Гс^ H.H. Константинова *

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Утвержденные ЦК КПСС и Советом Министерств СССР "Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года" выдвигают в число приоритетных направлений вопросы охраны здоровья матери и ребенка и ставят перед акушерами-гинекологами, педиатрами, гигиенистами труда важнейшую задачу по интенсификации разработки профилактических мероприятий, направленных на охрану здоровья и труда работающих женщин, снижение показателей детской заболеваемости и смертности.

Разработка научно-обоснованных методов профилактики заболеваний матери и ребенка определена рядом важнейших государственных научно-технических программ, таких как 0.69.06 "Разработать и внедрить средства профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний матери и ребенка", задание 01.07 "Разработать методические рекомендации по охране здоровья женщин, занятых в различных отраслях сельского хозяйства (тепличное хозяйство, животноводство)".

Одной из важнейших народно-хозяйственных задач, предусмотренных решениями ХХУП съезда КПСС и "Основными направлениями экономического и социального развития СССР на 1986-1990 годы и на период до 2000 года" является улучшение условий труда женщин.

В литературе последних лет вопросы охраны здоровья, в частности специфических функций, я труда женщин наиболее полно изучены у работающих промышленных предприятий (З.А. Волкова, 1974, 1988; З.В. Малышева, 1981; А.П.~ Кирющенков, 1978; В.И. Алипов с соавт., 1984, 1988; И.А. Васильева, 1984; Ь'.А. Аграновская, 1985; Н.Ф. Измеров, Х.Г. Хойблайн, 1985; Н.Г. Кошеле-

ва с соавт., 1987; А.П.' Нервякова , 1984 и др.), тогда как в сельскохозяйственном производстве подобных исследований выполнено недостаточно. Причем отсутствуют комплексные работы, посвященные изучению системы "Производство - работающая женщина - беременная работница - новорожденный - ребенок первого года жизни". Материалы динамических наблюдений за соматически здоровыми беременными тепличницами с учетом состояния гематологической системы, функции фето-плацентарного комплекса в литературе не освещены. Нет характеристики иммунологической реактивности организма женщин, работающих овощеводами закрытого грунта. До настоящего времени не изучены механизмы нарушения менструальной функции у тепличниц.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности разрабатываемой проблемы.

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния здоровья работниц.теплиц, гинекологической заболеваемости, осложнений периода гестации, состояния плода и новорожденного и научно-обоснованная разработка и внедрение рекомендаций, направленных на снижение показателей патологии репродуктивной системы, перинатальной заболеваемости.

Б соответствии с поставленной целью решались следующие основные задачи:

1. Изучить факторы трудового процесса и производственной среды, в условиях которых протекает профессиональная деятельность женщин-тепличниц с выделением ведущего фактора.

2. Дать комплексную оценку состояния здоровья женщин-овощеводов закрытого грунта по данным анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности и данным медицинских осмотров смежными специалистами.

3. Изучить показатели гинекологической заболеваемости в зао

висимости от социально-бытовых факторов и стажа работы тепличницей. Оценить состояние менструального цикла у работниц-овощеводов с изучением некоторых сторон механизма нарушений функции яичников в условиях эксперимента.

4. Изучить состояние детородной функции женщин-тепличниц' по материалам историй течения беременности и родов. В динамике гестации оценить функциональное состояние фето-ллацентарной системы,,

5. Изучить адаптивные возможности организма работниц с помощью иммунологических, гематологических методов и определения содержания кортизола в сыворотке крови.

6. Изучить отдаленные последствия влияния профессиональных факторов тепличного производства на детей тепличниц до года жизни.

7. Разработать и внедрить лечебно-профилактические и гигиенические рекомендации, направленные на повышение биологической резистентности и активации окислительно-восстановительных и других видов обмена в организме работниц.

8. Изучить взаимосвязь профессиональных и бытовых факторов с показателями, характеризующими течение гестационного периода у тепличниц по специально разработанной программе методом многофакторного анализа.

Научная новизна и личный вклад автора в разработку темы. В представляемой работе впервые осуществлен принцип системного, "сквозного" изучения "производство-работающая женщина-беременная работница-новорожденный и ребенок первого года жизни" в условиях овощеводства закрытого грунта.

Впервые в исследование отобраны соматически здоровые женщины. Установлена зависимость нарушений специфических функций работниц овощеводства закрытого грунта от характера производства,

ведущим среди которого является нагревающий, технологически обусловленный, микроклимат.

Впервые изучена иммунологическая реактивность организма тепличниц как в период беременности, так и вне ее.

Полученные данные свидетельствуют, что в результате длительного воздействия неблагоприятных условий труда (хронический стресс) у соматически здоровых беременных тепличниц на ранних сроках гестации развиваются латентно протекающие железодефицитные анемии, на фоне которых развитие токсикоза 13 половины беременности начинается .до 28 недель .

Выявлена четкая корреляционная зависимость между профессией и стажем работы беременной, условиями ее труда у соматически здоровых женщин и рождением у них детей, имеющих сниженную массу тела, не соответствующую гестационному сроку.

Определен и апробирован комплекс лечебно-профилактических, гигиенических мероприятий, что позволило снизить заболеваемость с временной нетрудоспособностью и получить социальный и экономический эффект.

Модельными экспериментальными исследованиями раскрыты некоторые стороны механизма возникновения нарушений функции яичников и показаны возможности их предупреждения.

Личный вклад автора состоит в разработке рабочей гипотезы о "неблагоприятном влиянии условий труда тепличных хозяйств на специфические функции женского организма, в соответствии с чем была разработана система и программа исследований и проведен выбор адекватных методик.

Автор самостоятельно провела обследование и лечение 350 беременных в динамике гестации и 300 женщин вне беременности. Обобщила и проанализировала многочисленные данные, полученные в процессе исследования (архивные, клинико-лабораторные, биохимичес-

кие, радиоиммунологические, морфологические, социологические, гигиенические).

Все научные разработки исследования были проведены автором лично. В совместных печатных работах автор не использовала идей или разработок, принадлежащих соавторам.

Теоретическая значимость работы.

Обобщение полученных результатов исследования и анализ данных литературы позволили разработать научно-методические подходы к изучению системы "производство-работающая женщина-беременная работница-новорокденный-реОенок первого года жизни',' которые могут быть использованы в качестве модели при дальнейшей разработке проблемы влияния условий труда в различных отраслях народного хозяйства на репродуктивную систему женщин и потомство.

Выявлены некоторые стороны патогенеза формирования внутриутробной задержки развития плода. В условиях модельного эксперимента доказано, что воздействие комплекса неблагоприятных факторов, характерных для овощеводства закрытого грунта в догестаци-онный период приводит к снижению устойчивости организма к действию вредных влияний, что способствует изменениям нейроэндокрин-ных реакций во время беременности, которые участвуют в физиологическом развитии внутриутробного плода.

Практическая значимость работы.

На основании полученных результатов исследования разработана комплексная система организационных, лечебно-профилактических и гигиенических мероприятий по предупреждению неблагоприятного воздействия профессиональных факторов на репродуктивную систему работающих женщин и их потомство (антенатальная охрана плода).

В профилактическую систему включены вопросы рационального трудоустройства женщин во время беременности.

Разработан "Способ лечения нарушений менструальной функции"

(заявка )(» W47484/14-97946), и способ расчета курсовой дозы, железа для лечения 1ДА у беременных (удостов.рац.пред. № 287/88).

Результаты научного исследования используются в подготовке

кадров врачей акушеров-гинекологов, работающих на промышленных и с/х предприятиях.

Внедрение результатов исследования в практику.

По материалам проведенных исследований были подготовлены следующие документы:

- Рекомендации по трудоустройству беременных женщин, занятых в производстве фосфорсодержащих минеральных удобрений (угв. МЗ СССР 1983);

- Рекомендации по трудоустройству беременных женщин на предприятиях, в организациях и учреждениях системы министерства сельского хозяйства СССР, а также в колхозах (утв. МЗ СССР, 1985);

- Методические рекомендации "Охрана труда и здоровья работниц теплиц" (утв. МЗ СССР, 1987 г., № 4264-87).

- Методические рекомендации "Организация экспертизы временной нетрудоспособности при акушерско-гинекологической патологии" (утв. МЗ РСФСР, 1988 г.).

- Методические рекомендации по трудоустройству беременных женщин на предприятиях системы Госагропрома СССР. (утв. МЗ СССР, 1988 г.).

- В 1988 году подготовлены и направлены в Министерство здравоохранения СССР материалы для вновь создаваемого приказа по организации обслуживания женщин, работающих на промышленных и с/х предприятиях.

Материалы исследований использованы для разработки изобретений: "Способ лечения нарушений ' менструальной функции" (в соавторстве с A.A. Кожиным, С.Л. Юровским, Т.Л. Петросовой), заявка № 4447484/14-97946; "Устройство для получения мазков^отпечат-ков со слизистой шейки матки женщин" (в соавторстве с A.A. Кожи-

ныл, В.И. Орловым), заявка № 4497978/14.

В 1985 году в павильоне "Здравоохранение СССР" на ВДНХ СССР при участии автора была организована экспозиция "Охрана труда работающих женщин" за которую получено свидетельство ВДНХ СССР за № 11485.

Научные результаты исследования, опыт автора постоянно ис-пользуотся в работе комиссий по вопросам труда и быта женщин, охраны материнства и детства Совета Союза и Совета Национальностей Верховного Совета СССР (Решение комиссий "О реализации рекомендаций постоянных комиссий палат по вопросу о соблюдении требований законодательства об охране труда женщин, занятых в сельском хозяйстве" от 17 октября, 1983, № 12П7-0К;

Решение комиссий "О работе, проводимой в Туркменской ССР по соблюдению требований законодательства об охране материнства и детства" от 24 июля 1984 г.; Решение комиссии и Президиума Комитета Советских женщин "О работе Советов народных депутатов Таджикской ССР, их взаимодействии с общественными организациями республики в деле создания необходимых производственных условий и улучшения социально-бытового обслуживания работающих женщин" от 19 апреля 1988 г.

Материалы исследования по вопросам организации диспансерного наблюдения беременных, имеющих неблагоприятные условия труда; учета и анализа заболеваемости, экспертизы трудоспособности работающих женщин внедрены в практическую работу акушеров-гинекологов Краснодарского края, Московской области, на Саратовском тепличном совхозе-комбинате "Весна", г. Самарканда Узбекской ССР.

Материалы исследования используются в лекциях для практического здравоохранения Краснодарского края, в учебном процессе Алтайского Государственного медицинского института им. Ленинского комсомола, центрального института усовершенствования врачей.

Внедрение разработанных рекомендаций на тепличном комбинате "Белая дача" Московской области позволило снизить заболеваемость с временной нетрудоспособностью по ряду показателей и получить социальный и экономический эффект.

Апробация работы.

Материалы исследований докладывались на I Всесоюзной конференции в г. Киеве 29/1-84 г. "Профилактика гинекологических заболеваний у женщин, работающих в производстве минеральных удобрений"; на заседании секции "Гигиена труда кенщин в сельском хозяйстве" Всесоюзной проблемной комиссии "Научные основы гигиены села" (25-28 марта 1985 "Основные принципы организации участков для трудоустройства беременных женщин, занятых в сельском хозяйстве") г. Рига; на Ученом Совете в НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР (1985, 1986, 1987, 1988); на региональной конференции "Комплексные гигиенические исследования здоровья сельского населения Сибири" 24-25 июня, I986 г., г. Барнаул "Некоторые методические вопросы совершенствования диспансеризации тружениц села"; на Всесоюзной школе "Амбулаторная акушёрско--гинекологическая помощь и вопросы эффективности диспансеризации" Москва, 1987; в павильоне "Здравоохранение СССР", ВДНХ СССР "Гигиеническое обоснование рационального трудоустройства беременных женщин, работающих на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве"; на научно-практической конференции "Влияние с/х факторов на репродуктивную систему женщины, плод, новорожденного", 9-10 октября 1986 г., Ростов-на-Дону, "Анализ характера нарушений репродуктивной системы женщины, вызванных воздействием неблагоприятных факторов среды промышленного и с/х производства"; на Ш Всесоюзной конференции "Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды", 8-Ю сентября 1987 г., г. Самарканд, "Состояние репродуктивной функции кенщин в зави-

симости от факторов производственной среды"; на У съезде гигиенистов, санитарных врачей, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Узбекистана, 27-28 августа, 1987 г. "Научно-обоснованные меры профилактики нарушения репродуктивной функции у работниц овощеводства закрытого грунта"; на Проблемной комиссии "Влияние с/х факторов на репродуктивную систему женщины, плод, новорожденного", 8-9 октября 1987 г., г. Анапа. "Анемия беременных, занятых выращиванием овощей, в условиях закрытого грунта"; на Всесоюзной . иколе передового опыта 1987, 1988 гг. в г„ Серпухов и Орехово-Зуево Московской обл. "Принципы диспансеризации беременных, работающих тепличницами" и "Особенности анализа гинекологической заболеваемости работающих женщин"; на секции "Гигиена труда женщин села" в г. Киеве 18-20 ноября 1987 г. "Анализ заболеваемости с БУТ в период беременности у тепличниц? на заседании Экспертного Совета МЗ РСФСР "Влияние факторов на репродуктивную систему женщины, плод и новорожденного" 9-Ю июня 1988 г. г. Грозный. "Методология НИР по оценке влияния факторов рабочей среды на организм женщины".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы. Издано 5 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста. Иллюстративный материал включает 65 таблиц, 25 рисунков. Указатель литературы содержит 370 истЬчников отечественной и 75 иностранной литературы.

Структура диссертации обусловлена целью и задачами исследования и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту;

- Получено научно-обоснованное доказательство зависимости

развития патологии репр'одуктивной системы женщин, работающих овощеводами закрытого грунта и состояния здоровья их новорожденных и детей первого года жизни от условий труда и стажа работы по профессии.

- Показана роль производственных факторов тепличных хозяйств в формировании изменений со сто,роны системы красной крови, иммунологической реактивности организма женщин-работниц вне беременности и во время нее.

- Разработана система организационных, патогенетически обоснованных лечебно-профилактических и гигиенических мероприятий для внедрения в практику здравоохранения с целью снижения заболеваемости репродуктивной системы работающих женщин, перинаталь-

- ной патологии и показана ее эффективность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований. Методические особенности исследования были-обусловлены спецификой производства, контингента, занятого в нем, целью и задачами. Была разработана система изучения и составлена программа работ (рис. I и 2). В работе были использованы социально-гигиенические, клинико-лабораторные, экспериментальные, статистические методы исследования. Системный подход характеризовался комплексностью и многоплановостью анализа изучаемых явлений. Исследования проводились на тепличных комбинатах Московской области и Латвийской ССР, которые относятся к производствам с современной технологией, перспективными в плане строительства.

Социально-гигиенические исследования. Изучены особенности технологического процесса, микроклимат, состояние воздушной среды, тяжесть и напряженность труда. Социологические исследования

г

I чищена HtseptMtH.

Ü

вереигмная жетц.

енутриутроеныи плод

С

новорожденный

| ребенок до!года жшни |

Рис. 1. Система изучения.

проводили по специально разработанной анкете. В качестве интегрального показателя состояния здоровья работающих женщин была проанализирована заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ). Ислользован полицевой метод изучения заболеваемости. Проанализировано 6000 больничных листков.

Клинико-лабораторные методы. Клинические методы исследования включали в себя профилактические осмотры женщин смежными специалистами с целью характеристики общего состояния здоровья работниц. Тепличницы осмотрены терапевтом (100 чел.), невропатологом (100 чел.), отоларингологом (100 чел.), окулистом (97 чел.), дерматологом (100 чел.).

Для изучения возможного неблагоприятного влияния условий труда на специфические функции работниц обследуемые были разделены на 2 группы с учетом их сходства по ^непроизводственным воздействиям: семейно-быговым, уровня заработной платы, культуры,

Программа исследования

клинико-статист, иссл.

состояние здоровья женщины

заболеваемость .• ВУТ

по осмотрам спецаал

ееремет¿/е

углубленные гинекологи-чеси/ге осмотры с изучением гормональной функции яичников '

состояние новорожденного и детей первого года жизни

методь/ математич. овравотки

разработка и внедрение методических рекомендаций

Рис. 2. Программа исследования

качества и доступности медицинской помощи и т.д. Различия между обследуемыми заключались в условиях труда. I группу (основную) составили женщины - тепличницы или овощеводы закрытого грунта, труд которых проходит в условиях тропического микроклимата с повышенной физической нагрузкой и контактом с химическими веществами, находящимися в рабочей зоне в концентрациях ниже предель-нодопустимых (ПДК). Во 2-ю группу (условно контрольная, контрольная, группа сравнения) вошли женщины, не имеющие контакт с условиями теплиц (административный аппарат, работницы детских садов, бухгалтерии, операторы), но имеющие территориальную общность и условия быта с группой тепличниц и одинаковое качество медицинского обслуживания.

Состояние репродуктивной системы оценивали по показателям углубленных профилактических гинекологических осмотров, изучения заболеваемости с ВУТ. Всего осмотрено 587 женщин. Функциональное состояние гипофизарно-яич.шковой системы определяли у практически здоровых тепличниц в возрасте 20-37 лет (63 женщины) по тестам функциональной диагностики и базальным уровням гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ)„ Течение беременности, родов и состояние новорожденных детей изучено у 1166 женщин, занятых в овощеводстве закрытого грунта. Динамическое наблюдение за течением периода гестации осуществлено у 350 беременных.

Для "исключения" влияния на показатели, характеризующие уровень патологии беременности, родов и у новорожденных таких факторов, как возраст матери, бытовые условия, число беременностей, родов, абортов и т.д. была сформирована, методом направленного отбора, контрольная группа женщин, идентичная основной, но не занятых на работах в условиях теплиц.

О характере изменений, развивающихся в организме женщин под воздействием комплекса производственных факторов, судили по сос-

тоянию иммунологической'реактивности во время геотацшг и вне ее. Были изучены показатели местного (метод H.H. Клемпарской), гуморального иммунитета: содержание общего белка, Ц ^ , A, M (метод Mdfle'irii et c<i ), циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК (осаждение полиэтиленгликолем), активность общего комплемента и его фракций - Собщ С^, С5 (метод Л.С. Резниковой), содержание средних молекул (СМ) (модификация метода Н. Габриэлян^ Изучен ряд ферментов CAS Т, Lüf , КК, AZT, ¿/-HB, Jf-TT, АР). Исследования проведены у 131 женщины.

Изучение состояния системы крови проводили в динамике беременности с помощью общепринятых методик определения гемоглобина, с подсчетом количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, цветового показателя, гематокрита (Ht) и формуды белой крови и СОЭ. Для диагностики железодефицитных состояний и анемий (ЖДС, ЖДА) беременных использован радиоиммунологический метод определения ферритина в сыворотке кроеи с применением набора £i<x-<^/ioSf Firdtifi фирмы /-io Lebst .

Оценка системы "мать-плацента-плод" проводилась с помощью радиоиммунологических методов определения содержания фетоплацен-тарных гормонов в сыворотке крови: плацентарного, лактогена (HPL), прогестерона, оС -фетопротеина (¡/-ФП). Гормональная функция фето-плацентарного комплекса (ФПК) определялась в динамике гес-тации. Под наблюдением находились 350 беременных. Использованы наборы ПЛ-РИО-ПЛ , стерон - П , стерон - К -

Состояние новорожденных при рождении и адаптацию к неона-тальному периоду оценивали по шкале -ßp^ftf , массе тела при рождении и динамике ее восстановления к моменту выписки ребенка домой. Сведения получали из карт новорожденных.

Здоровье детей до года жизни оценивали по материалам осмотров педиатров детской консультации и профилактическим осмотрам

266 детей первого года жизни.

Экспериментальные исследования проводились с учетом выявленного ведущего фактора в условиях производства. Было проведено 3 серии опытов. В первой, на яивотных воздействовали многокомпонентным комплексом: нагревающий микроклимат ( ( воздуха 25-30°С) относительная влажность 98%, нитрат натрия в концентрации 40 мг/л воды и концентрация аммиака в воздухе затравочных камер на уровне или ниже ПДКр В тексте этот комплекс имеет условное обозначение Кр Во второй серии опыта использован аналогичный комплекс - К Отличие £) состояло в содержании нитрата натрия (100 мг/л). В третьей серии проведена апробация способа профилактики развития нарушений полового цикла с помощью применения физического метода (гелий-неоновый лазер - ГНЛ) и аскорбиновой кислоты и оценка эффективности проведенных мероприятий.

В качестве интегральных показателей рассматривали динамику массы тела подопытных крыс и состояние системы крови.

Репродуктивная функция оценивалась ло показателям состояния влагалищных мазков, фертильности, массы и длины плодов, массы плаценты, определялось число мертворожденных и количество крысят в помете. О функции эндокринной системы судили по морфологической оценке состояния яичников, эндометрия, аденогипофиза, гипоталамуса и эпифиза.

Статистические методы. Статистическая обработка данных проводилась на основе текущей версии пакета "Анализ данных" и раздела обработки категоризованных данных, еще не вошедшего в.состав пакета.

Применялись следующие виды обработки: - одномерный статистический анализ (изучение одномерных распределений, в частности массы тела плода в контрольной группе и у тепличниц);

- проверка однородности различных распределений (критерии Крамера и Смирнова);

- факторный и многофакторный анализы;

- анализ двухфакторных таблиц сопряженности. В основном использовались четырех-клеточные таблицы (2x2), полученные при дихотониаации исходных признаков. Таблицы 2x2 анализировались по критерию Фишера-Ирвина. Заодно проверка значимости связи иллюстрировалась значением статистики хи-квадрат.

Степень связи характеризовалась различными показателями: отношением шансов, разностью пропорций, относительным риском, фи-коэффициентом. Для этих показателей строились доверительные интервалы.

- дискриминантный анализ;

- дисперсионный анализ:

Примечание: Гигиенические исследования выполнены к.м.н. ,

М-й.Бабинои.

Н.С. Злобиной, Е.В. Турбиным, Т.В. Морозовой, И.В. НизневойУ М il.А.Власовы,

Исследования по изучению фето-плацентарной системы, определению ферритина, содержанию витаминов, выполнены в соавторстве с д.ы.н. И.П. Ларичевой и врачом-лаборантом Т.С. Панкратовой.

Иммунологические исследования и содержание ферментов в сыворотке крови проведены совместно с д.м.н. H.H. Куликовой и к.м.н. Л.И. Власовой.

В клинико-эпидемиологических исследованиях женщин и детей участвовали: д.ы.н. З.В. Малышева, д.м.н. A.A. Кожин, к.м.н. С.Ю. Воскресова.

Автор выражает признательность своим коллегам за помощь, оказанную в работе.

Результата исследований и обсуждение полученных данных

Гигиеническая оценка условий труда в овощеводстве закрытого грунта показала, что в современных тепличных комбинатах, перспективных на строительство, ведущим неблагоприятным фактором являются технологически обусловленный микроклимат и тяжесть труда. Несмотря на то, что состояние воздушной среды теплиц характеризуется как удовлетворительное (определяемые продукты деструкции минеральных удобрений находятся в пределах ПДК и ниже ее уровня, содержание пестицидов определялось в виде "следовых" количеств) вредное воздействие комплекса химических веществ может усугубляться за счет повышенной физической нагрузки в условиях нагревающего микроклимата. Изучение условий труда позволило нам выяснить роль профессиональных факторов в формировании нарушений в репродуктивной системе тепличниц. Учитывая, что особенностью современной женщины является совмещение производственной и вне-производственной деятельности (выполнение семейных обязанностей и др.) было проведено социологическое исследование. С помощью интервирования 268 .тепличниц получены данные, свидетельствующие о том, что в субъективном самочувствии женщины, роль факторов производственной среды и трудового процесса выражена в большей мере, чем роль семейно-бытовых.

Почти 60% (59,7+2,9) опрошенных высказали .раздражение по поводу высокой температуры воздуха в теплицах; 53,6% работниц недовольны комплексом факторов, а именно высокой t воздуха и наличием влажности. Длительная работа в неудобной позе ("стоя", "согнувшись") и физическая нагрузка отмечена 44,0 и 35,1% работниц.

С целью оценки степени воздействия производственных факторов тепличных комплексов на состояние здоровья работниц был проведен анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности

(БУТ), который показал, что процент болевших лиц очень высок к достигает 93,1%. Выявлено, что заболеваемость с ВУТ у тепличниц носит фазный характер в зависимости от стажа работы тепличницей. Так, при стаже до I года и более 10 лет показатели заболеваемости наименьшие (0,88% и 15,5% от общей заболеваемости соответственно). Максимальная заболеваемость приходится на работниц репродуктивного возраста, имеющих стаж работы по профессии 5-9 лет (46,3% от общей заболеваемости). В структуре заболеваемости болезни органов дыхания занимают I место, болезни женской половой системы и осложнения беременности и родов находятся на втором месте и третье место принадлежит болезням костно-мышечной системы.

Сравнение заболеваемости с временной потерей трудоспособности и заболеваемости по результатам профилактических осмотров смежных специалистов показало различия в их структуре. Если при заболеваемости с ВУТ первое место принадлежит заболеваниям органов дыхания, то осмотры специалистами выявили у 50% женщин-теллич-ниц' нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы<ведущей патологией среди которой являются нейроциркуляторные вегетодистонии по кардиальному типу. Учитывая, что состояние с-с-с является одним из составляющих в генезе позднего токсикоза беременных был проведен анализ показателей артериального давления (АД) в зависимости от возраста и стажа тепличниц. Показатели АД у тепличниц в основном находились в пределах.физиологической нормы (110/70 -- 130/80 мм.рт.ст.). Обращала, на себя внимание повышенная частота гипотонических состояний у лиц молодого возраста со стажем работы до 5 лет - 20,4%, что, по-видимому, связано с процессами адаптации к условиям труда в теплицах в первые годы работы. Осмотры выявили повышенную частоту заболеваний желудочно-кишечного тракта. Установлен повышенный уровень заболеваний ЛОР-органов (субатрофи-ческий фарингит и хронический тонзиллит), имеющий связь со стажем

работы по профессии. Частые ангины у тепличниц объясняются неблагоприятным воздействием производственных условий. Дерматологическое обследование, осмотры окулиста показали, что выявленные изменения связаны со спецификой работы тепличницами.

Таким образом, комплексный осмотр показал, что отклонения в состоянии соматического здоровья тепличниц связаны с неблагоприятными условиями труда, степень выраженности которых обусловлена, в ряде нозологических форм заболеваний, стажем работы по профессии.

С учетом полученных заключений специалистов формировались группы для изучения состояния репродуктивной системы женщин-тепличниц. В обследуемые группы- были включены соматически здоровые женщины.

Было проведено углубленное изучение гинекологической заболеваемости по результатам осмотров и показателям с ВУГ для оценки "фона", на котором наступает беременность у тепличниц. Из 571 осмотренных, 235 женщин (41,1%) составляют группу здоровых и 76 (13,3%) практически здоровых. Женщин, имеющих заболевания гениталий выявлено 45,5% (260 чел.). Получена зависимость показателей гинекологической заболеваемости от стажа работы по профессии. При стаже 10 лет и более уровень ее в 2 раза выше, чем при стаже до 5 лет (Р / 0,001). Так, в группе сканированных тепличниц гинекологические больные составляют 38,042,4%, против 29,7+2,3% в группе со стажем до 5 лет. Наиболее частыми заболеваниями у тепличниц являются воспалительные процессы гениталий - 29,1%; 7,4% составляют опущения матки и стенок влагалища; на доброкачественные новообразования гениталий и расстройства менструального цикла приходится соответственно 6,4% и 5,1%.

Анализ заболеваемости с ВУТ в связи с гинекологическими заболеваниями показал ее высокий уровень: 2,2 сл и 23,9 дн. в

1983 г, и 3,1 сл. и ?8,8 дн,- в 1985 г. на 100 работающих женщин.

Существует немало доказательств того, что воздействие производственных факторов может вызывать функциональные изменения нейрогуморальной регуляции менструального цикла, клинически проявляющиеся в его нарушении (Н.Ф. Измеров, З.А. Волкова, 1976; З.В. Малышева, 1981; И.А. Васильева, 1985; Н.И. Бескровная и др„ 1987 и др.). В наших исследованиях 5,1% женщин страдали нарушениями менструаций. У практически'здоровых тепличниц по тестам функциональной диагностики была выявлена гипофункция яичников. Было установлено, что только 29% обследованных имели сокранный менструальный цикл. В 70% случаев была установлена гипофункция яичников без клинических проявлений. Причем, у половины из них наблюдались ановуляторные циклы. Изучение структуры гинекологической заболеваемости показало, что удельный вес воспалительных заболеваний женских половых органов составляет 51%, что, по-видимому, является ведущим в формировании ановуляции у тепличниц. Полученные результата совпадают с данными, приводимыми в литературе, свидетельствующими о нарушении овуляции у женщин, имеющих воспалительные процессы гениталий (И.Г. Ворона, 1982; М.С. Давыдов с соавт., 1984; Л.И. Иванюта с соавт., 1987 и др.).

Исследования гормонального профиля женщин-овощеводов не выявили отклонений в базальных уровнях гонадотропных гормонов в сыворотке крови. По-видимому, это связано с тем, что в результате перенесенных воспалительных процессов происходит первичное поражение яичников, без органических изменений в системе гипофиз-гипоталамус.

Проведенные исследования позволили говорить о том, что трудовая деятельность тепличниц проходит в неблагоприятных условиях, в результате действия которых еще в догестационный период происходит астенизация организма женщины, что обусловливает высокий

уровень гинекологической заболеваемости. Наши данные подтверждают мнение С.Л. Заугольникова с соавт. (1971) о том, что вредные факторы слабой интенсивности могут вызывать ответные реакции на грани физиологии и патологии. Одним из проявлений таких реакций является возрастание общей заболеваемости.

Патогенез выявленных изменений, по-видимому, развивается по традиционной фазной схеме, когда период напряжения нейрогуыо-ральных механизмов сменяется состоянием стабилизации, если повреждающая причина не чрезмерна, или деструкцией, болезненным состоянием при истощении компенсаторных возможностей. Это мнение В.Н. Серова и соавт. (1984) как нельзя лучше иллюстрирует наши исследования.

Анализ собственных и литературных данных (З.В. Малышева, 1981; С.Н. Голиков и соавт., 1986) показывает, что механизм развития функционально-морфологических изменений в репродуктивной системе может быть следующим. Стимуляция гипоталамо-гипофи-зарной области может наступать вследствие поступления в кору головного мозга сигналов об исходном состоянии организма и окружающей среды, в которой он находится. Воздействие неблагоприятных условий влечет за собой возбуждение специфических клеток гипоталамуса, координирующих эндокринные функции. Вследствие метаболизма химических соединений в организме, в крови накапливаются кислые продукты окисления, обусловливающие развитие метаболического ацидоза. Ядра гипоталамуса, особенно чувствительные ко всем изменениям, происходящим в составе крови, реагируют увеличенной секрецией нейрогормонов, что влечет за собой повышенную функцию аденогипофиза и нарастание в крови концентрации гонадотропных гормонов, детерминирующих возникновение дискоординации в функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Это влечет за собой морфологические изменения в органах мишенях: яичниках, матке.

Как показали проведенные экспериментальные исследования определенную роль в патологии регуляции генеративной функции играют изменения функционального состояния эпифиза. Последний, являясь ведущим органом в координации биоритмов организма, его приспособительных реакциях, остро реагирует на меняющуюся обб-тановку среды (A.A. Кожин, 1986; Se/ftm , 1983,Reiter (1985). Тем самым устраняется с его стороны контроль, ограничивающий гонадотропную секрецию. В зависимости от того как реагирует эпифиз на воздействующий фактор (гипер- или гипосостоянием) можно ожидать соответствующую направленность патологических изменений в репродуктивных органах. Данных об этих закономерностях пока чрезвычайно мало, но дальнейшее получение информации позволит иметь более четкие представления о патогенезе нарушений в работе периферических эндокринных желез.

Раскрытие первичного механизма в мобилизации физиологических резервов организма и в формировании адаптационных реакций расширяет возможности направленной регуляции этих процессов при различных экстремальных состояниях и при разработке оптимальных условий физиотерапевтических мероприятий (Л.Х. Гаркави с соавт., 1985). Это позволяет прогнозировать развитие адаптации к неблагоприятным факторам малой интенсивности. Ее формирование зависит от обмена медиатров, которые играют важную роль в механизмах дез_адаптации и развитии патологии в наиболее ".слабом" месте эндокринной системы. Наличие веществ, стимулирующих кругооборот нейрогормонов, открывает возможности ослабления действия экстремальных факторов и ускорение развития процессов адаптации (H.A. Минкина, 1971).

Как указывал И.В. Давыдовский (1969) адаптация к внешней среде нередко приобретается ценой значительных морфологических и функциональных сдвигов, уходящих в область нозологии.

Таким образом выявлено, что у практически здоровых работниц теплиц под влиянием неблагоприятных условий труда еще в до-гестационный период возникают латентно протекающие нарушения ч яичниково-гипоталамо-гипофизарных корреляций, на фоне которых в дальнейшем происходит развитие беременности. Анализ клинических наблюдений показал (таблица I), что у женщин, имеющих контакт с комплексом неблагоприятных факторов тепличного хозяйства, по сравнению с группой контроля, беременность протекала с достоверно большей частотой осложнений. Нарушенное течение беременности наблюдалось у 68,8±1,6% женщин по совхозу в целом, причем у тепличниц этот показатель составлял 80,6+1,7% при 46,7+2,9% в группе сравнения (р / 0,001). Частота позднего токсикоза беременных по совхозу в целом составила 25,9%. В группе тепличниц гестоз развивался у 32,2+2,0% работниц против 14,8±2,1% в группе контроля (р / о,оо1). у тепличниц отмечена его раннее начало (до 28 недель). Статистическая проверка значимости зависимости осложнений беременности от профессии показала, что эта связь вы. соко значима. Относительный риск осложнений беременности у тепличниц составляет 1,92-1,12-1,33 для всех триместров беременности. Получена зависимость частоты осложнений гестационного периода от стажа работы по профессии. Вопросы развития позднего токсикоза беременных широко освещены в литературе многочисленными авторами. Мы руководствовались методическими рекомендациями, утвержденными МЗ СССР в 1987 г., согласно которым частота ПТ составляет 7-16% относительно всех беременных. ПТБ занимает одно из первых мест в структуре смертности беременных, рожениц и родильниц. В патогенезе ПТ ведущая роль принадлежит процессам адаптации во время беременности, неполноценности функциональных систем, обеспечивающих гестационный процесс.

Анализ показателей позднего токсикоза в зависимости от ста-

Таблица I

Частота осложнений беременности у работниц совхоза "Белая дача"

Осложнения беременности : Тепличницы контрольная группа Всего

: абс. • { %% : абс.: %% : Р абс. : %%

Имели беременность в т.ч. 525 100 291 100 816 100

осложненную: 425 . 80,6 ± 1,7 136 46,7 ± 2,9 <0,001 561 68,8 + 1,6

-токсикоз I пол. 27 5,1 £ 1,0 II 3,8 + 1,1 38 4,7 + 0,7

- токсикоз П пол. 169 32,2 £ 2,0 43 14,8 ± 2,1 <0,001 212 25,9 + 1,5

- угроза прерывания 59 П,2 £ 1,4 13 4,5 + 1,2 <о,оог 72 8,8 £ 1,0

- ВОД по гипертонич. типу 37 ?,0 1 1,1 9 3,1 £ 1,0 <0,001 46 5,6 £ 0,8

- гипотония 23 4,4 + 0,9 12 4,1 ± 1.2 35 4,3 £ 0,7

- железодефицитная анемия 132 25,1 £ 1,9 70 24,1 + 2,5 202 24,8 £ 1,5

беременных

- в/у гипоксия плода 13 2,5 + 0,7 5 1,7 + 0,8 18 2,2 £ 0,5

- в/у гипотрофия плода 10 , 1,9 ± 0,6 00 10 ■1,2 ± 0,4

- прочие осложнения 56 Ю,7 + 1,3 35 12,0 + 1,9 91 11,1 £ 1,1

Примечание: Р - показатель достоверности Р>0,05 не приводится

жа и профессии позволили говорить о наличии связи между частотой его развития и продолжительностью работы в неблагоприятных условиях теплиц. Токсикоз П половины беременности встречался достоверно чаще у тепличниц, имеющих стаж 5-9 лет (40,3£3,1%) по сравнению с группой беременных, работающих 1-4 года (26,8±г,9%)

(р / 0,001). Иная картина наблюдалась у женщин, составляющих

ав

группу условного контроля, т.е. не подвергшихся воздействию условий труда теплиц. В идентичных с тепличницами стажевых группах осложнение'поздним токсикозом встречалось одинаково часто и составило 12,5+3,9 и 8,5±3,6% соответственно.

Результаты анализов показали, что в 1/3 случаев нефропатия у тепличниц начинает развиваться на ранних стадиях гестации (до 28 недель) и составляет 20,3±1,9%, тогда как в группе сравнения этот показатель соответствует 6,4^1,1%. Выявленная патология может обусловливать в дальнейшем нарушение функции плаценты на более ранних этапах беременности, т.е. в периоды морфо-функционального созревания плода, способствуя тем самым, повышению частоты внутриутробной задержки развития плода, недонашиванию беременности, росту показателей перинатальной патологии.

Сравнение показателей токсикоза П половины беременности у тепличниц различных стажевых групп выявило достоверно значимые изменения уровня таких форм как водянка: 8,9^1,9% при стаже 1-4 года против 16,1+2,3% (стаж 5-9 лет) р / 0,05. Оценка показателей позднего токсикоза в одинаковых по стажу группах, но разных по профессиональной принадлежности (тепличницы и группа контроля) показала значимые различия (р ¡_ 0,001) в частоте развития водянки (8,9^.1,9 против 1,7+1,7% в контроле), нефропатии 1-Л ст. (17,4+2,5 против 3,4^2,4% соответственно) у женщин-овощеводов закрытого грунта.

С ростом стажа у тепличниц достоверно чаще наблюдалась уг-

роза прерывания беременности (13,7+2,0% у сталированных работниц против 8,4^1,8% при стаже 1-4 года, р ¡_ 0,05). В контрольной группе подобной зависимости не выявлено.

В.М. Сидельникова (1986), (1973) считают,

что в этиологии самопроизвольного прерывания беременности большую роль играют гормональные нарушения в организме матери. Наиболее частой из всех причин, вызывающих эту патологию является гипофункция яичников. Авторы полагают, что прерывание беременности в первом триместре связано не столько с недостатком прогестерона, сколько с изменениями в эндометрии, развивающимися в результате нарушения процессов секреторной трансформации, обусловленной недостаточностью продукции прогестерона.

По нашему мнению, повышенная частота угрозы прерывания беременности (11,2^1,4 против 4,5^1,2% в контроле; р / 0,001) и самопроизвольных абортов (6,%1,1 против 3,4+1,1%; р / 0,05) у женщин-овощеводов зависит от ряда причин, среди которых ведущими являются гипофункция яичников, выявленная у 70% обследованных тепличниц и нарушение процессов физиологического прикрепления зародыша в эндометрии. С одной стороны неполноценная П фаза менструального цикла вызывает недоразвитие желез эндометрия, его стропы , сосудов, недостаточное накопление гликогена и других веществ, необходимых для нормального развития плодного яйца, что создает условия для нарушения питания зародыша или формирование в дальнейшем недостаточности фето-плацентарной системы (В.М. Сидельникова, 1986). С другойуподъем и перемещение тяжестей, которые являются обязательным элементом трудового процесса тепличниц, вызывают резкое повышение внутрибрюшного давления в момент физической нагрузки, что может изменять процессы физиологической имплантации оплодотворенной яйцеклетки и усугублять уже нарушенные процессы питания зародыша и способствовать его гибели и отторжению.

Выявлены одинаково высокие уровни железодефицитной анемии (ЖДА) как в группе тепличниц,- так и у женщин, не имеющих контакта с неблагоприятными производственными условиями (25,1±1,9^-теп-личняцы и 24,1±2,5% - контроль). Однако корреляционный анализ показал рост частоты ЖДА у тепличниц с увеличением стажа по профессии (р ¡_ 0,1; 0,0014; / 0,001 - для триместров и £0,001 -- для совокупности). С целью определения запасов железа в организме беременных женщин были проведены радиоиммунологические исследования.

Одним из наиболее объективных критериев содержания депонированного железа в организме является определение ферритина в сыворотке крови. Нам удалось показать, что беременность наступала на фоне достаточной насыщенности сыворотки ферритином, как в группе контроля, так и у женщин, работающих тепличницами (37,5+3,9 и 33,9+3,0 мкг/л соответственно). В дальнейшем, с ростом срока беременности, происходит снижение концентрации ферритина независимо от профессии работающих женщин. Снижение содержания сывороточного ферритина указывает на повышенный выход железа из депо, которое используется на физиологические нужды организма самой женщины и развивающегося плода.

Утилизация железа возрастает особенно с началом Ш триместра за счет его усиленной мобилизации к плоду (В.П. Бисярина, Л.М. Казакова, 1979; Ю.Е. Малаховский с соавт., 1983 и др.). В наших исследованиях в Ш триместре у всех беременных, независимо от профессии развивалась та или иная стадия дефицита железа. Полученные данные согласуются с литературными (И.Думитру с соавз., 1981; М.С. Рустамова, 1985). Однако в группе женщин, взятых в качестве контроля, уровень ферритина соответствовал индикаторным (13,8+1,1 мкг/л - т.е. имело место наличие скрытого дефицита железа), но его величина не снижалась до той критической границы (12,0 мкг/л),

после которой развивается сидеропения. В группе же тепличниц, по мере прогрессирования беременности, достоверные изменения в показателях ферритина появлялись уже на 21 неделе (12,5+2,2 мкг/н), который мы расцениваем как критический, а к 32 неделе беременности содержание сывороточного ферритина составляло лишь 6,6^0,8 мкг/л, -что значимо по отношению к группе контроля (р £ 0,001).

Анализ индивидуального содержания ферритина в сыворотке крови беременных тепличниц показал, что диапазон колебаний смещен в сторону более низких значений, с отдельными показателями полного опустошения запасов железа в организме.формальное функционирование организма и его адаптивные реакции определяются состоянием гомеостаза. Для решения этого вопроса было проведено изучение состояния иммунной системы тепличниц по ряду показателей. _Иммунодепрессивное влияние профессиональных факторов проявилось в достоверном снижении защитных свойств кожи у женщин-овощеводов при наличии у них гинекологических заболеваний (28,1+2,0 колоний против 13,3+1,9 колоний в группе здоровых, р / 0,001). Изучение показателей гуморального иммунитета у беременных и небеременных тепличниц выявило активацию иммунных процессов в организме. Доказательством этого явилось достоверное повышение активации системы комплемента (57,1+1,5 ед против 38,1+ ¿5,8 ед. в контроле, р ¿_ 0,001) и уровня циркулирующих иммунных комплексов (Н9,3±9,1 ед. против 75,0+7,8 ед. в контроле, р 0,001) у тепличниц с патологией гениталий по сравнению со здоровыми работницами.

Содержание Щ и М, выполняющих защитную функцию, достоверно увеличивается в крови женщин, имеющих генитальную патологию (14,5±0,6 г/л против 10,9+0,5 г/л, р ¡_ 0,001; 1,8+0,1 г/л против 1,3±0,1 г/л, р ¡_ 0,001,соответственно) по соавнению со

здоровыми. Во время беременности показатели этих иммуноглобулинов не меняются, что может указывать на сохранение присущей им функции. В то же время во Л половину гестации происходит достоверное уменьшение Jyfi (2,0*0,1 г/л до 20 недель при 1,4+0,03 г/л во П половину), который несет функцию защиты организма от инфекции. Выявленный факт позволил предположить наличие у беременных тепличниц скрытой, не проявляющейся клинически, инфекции. Для подтверждения этого были проведены исследования по определению средних молекул (СМ), содержание которых в сыворотке крови > 24 ед. является показателем наличия инфекции в организме и используется как лабораторный показатель в практике клинической нефрологии. Достоверное увеличение СМ (0,28+0,01 ед - I половина; 0,32+0,01 ед - после 20 недель при 0,24 ед в контроле; р £ 0,001), по-видимому, является результатом нарушений выделительной функции почек, не диагностируемых лабораторно (Таблица 2).

Таблица 2.

Показатели гуморального иммунитета у соматически здоровых беременных тепличниц

группа i С.б_, : Сывороточные иммуно- : ЦИК наблюдения : ' ----' ~~ ~

глобулины

Ч

(ед)

СМ (ед)

I половина 58,9±2,4 И,6±0,8 2,0*0,1 1,7+0,1 106,5+7,5 0,28+0,01 беременности

П половина I°>8±°i5 1,4+0,031,6+0,1 129,1+6,9 0,32±0,01

беременное- р/0,001 Р/0,01 Р^0,05 р/0,001

ти

Примечание: р - показатель достоверности р у 0,05 не приводится

Исследования состояния ферментативной активности у тепличниц показали достоверное изменение содержания ряда ферментов в сыворотке крови, свидетельствующее о нарушении активности окислительно-восстановительных реакций в организме. Учитывая универсальность ферментативных реакций, возможно предположить, что нарушения окислительно-восстановительных процессов касаются и плаценты, оОусловливая изменения микроциркуляции в ней и вызывая деструктивные изменения, спосооные в дальнейшем определять гормональную функцию плаценты.

У женщин, имеющих контакт с неолагоприятными условиями труда в динамике оеременности наблюдалось изменение активности ХМ, КК и АР. Изучение активности щелочной фосфотазы у беременных, которая является экскреторным печеночным ферментом, показало ее достоверное снижение по сравнению с контрольной группой женщин как в I, так и во П половину беременности (126,6+6,6 и 183,3±6,4 против 220,0+4,6 в контроле, р/0,001). По всей видимости, такое резкое угнетение активности щелочной фосфотазы происходит из-за вредного влияния профессиональных факторов на беременную женщину. Причем, наибольшее угнетение активности АР у тепличниц отмечается в 1 половину беременности, когда еще в организме остаются так называемые реакции "после действия". По-видимому, снижение активности щелочной фосфотазы в сыворотке крови беременных тепличниц, можно расценивать как следствие хронической интоксикации организма и, в частности, печени производственными факторами малой интенсивности. Мы обратили внимание на зависимость содержания плацентарнрго лактогена в сыворотке крови тепличниц от показателей АР. При снижении активности АР наблюдалось достоверное снижение концентрации НР|, .

\

В условиях неблагоприятного воздействия производственных

факторов на организм беременной женщины важное значение имеют их

меры профилактики последствий на развивающийся плод и, кроме того, предупреждение отдаленных проявлений отрицательного влияния на детей первого и последующих лет жизни. Однако до настоящего времени, не всегда еще учитывается роль профессиональных факторов, воздействующих на плод в неонатальный период, течение которого обусловливает нормальное или патологическое становление функций и систем организма новорожденного, а также детей первых лет жизни.

Проведенные исследования выявили, что 26,7% детей у соматически здоровых тепличниц, родились со сниженной массой тела при доношенной беременности. В литературе имеются данные, что у детей, рожденных отставшими в развитии, в последующем могут чаще возникать нарушения в интеллектуальном и физическом развитии, чей ^детей имеющих при рождении массу тела соответствующую геста-ционному возрасту. Именно из них в дальнейшем формируются группы детей с различными неврологическими и психомоторными нарушениями (Е.М. Вихляева, 1983; У.Д; 1982; А. ЩемитеI , 1982 и др.). Обращает на себя внимание многообразие причинных факторов, предрасполагающих к возникновению внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП): поздний токсикоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, анемия беременных, заболевания почек и печени и т.д. Несмотря на поликаузальность синдрома ВЗРП, М.М. Вартанова (1984) считает, что в основе патогенеза чаще всего лежит нарушение маточно-плацентарного кровообращения и как следствие этого может развиваться плацентарная недостаточность. С учетом возможных нарушений функции фето-плацентарной системы была проведена ее оценка в динамике беременности.

Данные литературы свидетельствуют, что для ранней диагнос-

тики нарушений в ФПС, важное значение имеют исследования плацсн- . тарного лактогена, прогестерона, с/-фетопротеина (H.A. Степанова, Н.Г. Кошелева, 1974; И.П. Ларичева, Н.М. Дидина, 1981; В.И. Кулаков, В.В. Черная, 1983; Vf!MSpelUey , 1980; Perseti «t »L , 1980 и др.).

- Анализ полученных данных показал существенные изменения, происходящие в системе "мать-плацента-плод". Выявлено, что нормальная гормональная функция ФПК зарегистрирована только у 33,8% обследованных беременных. В 47,7% случаев имело место снижение продукции того или иного гормона и у 18,5$ женщин отмечено повышение функции ФПК. В начальные стадии гестации отмечалась дисфункция плаценты, о чем свидетельствовали достоверно высокие уровни прогестерона и низкие концентрации HPL в сыворотке крови тепличниц (194,4+19,1 против 136,7+18,6 нмоль/л в контроле, р [_ 0,05; 21,5+3,6 против 41,6+4,3 нмоль/л в контроле, р / 0,0015 соответственно). Доказательством наруиенного гормонального гоые-остаза явились индивидуальные показатели содержания прогестерона и HPL в сыворотке крови тепличниц. Так, в I триместре беременности только у 35 ¿З/о и .30% обследованных тепличниц концентрации HPL и прогестерона соответствовали нормальным показателям, принятым для этого срока гестации. î 47,1% и 65,0% тепличниц содержание этих гормонбв было ниже принятого за стандарт и у 17,6% и 5,0% - повышенными, соответственно.

Низкие концентрации HP!, и прогестерона, обеспечивающих процессы нормального течения гестационного периода, регулирующих важнейшие жизненные функции в организме беременных,- способствующих росту плода и нормальному течению родовой деятельности, указывают на недостаточность функции плаценты. Полученные данные согласуются с исследованиями ряда авторов (Г.А. Ткачева с соавт., 1983; WjY.fyeLUcy , 1979 и др.).

Динамика изменения d -ФП у тепличниц выявила неустойчивый характер его продукции. По мнению 'АХ Brcot- (1980) характер динамического изменения содержания d -ФП в сыворотке крови беременных может свидетельствовать о нарушении синтеза его в печени плода или изменения проницаемости плаценты при позднем токсикозе беременных. Мы полагаем, что являясь отражением деятельности фе-тальной части системы "мать-плацента-плод", подобный неустойчивый характер продукции ¿/-ФП может свидетельствовать о возможных функциональных нарушениях системы органов внутриутробного плода.

Таким образом, проведенное изучение гормональной функции ФПС выявило нарушение гормонального гомеостаза у беременных тепличниц, обусловленное профессиональными вредностями, что может вызывать задержку внутриутробного развития плода. В тоже время ВЗРП может быть обусловлена такими причинами как изменение окислительно-восстановительных процессов и адаптационных реакций организма беременных, -дефицита железа, способствующего развитию тканевой и в/у гипоксии плода.

Осложнения периода гестации во многом определяют течение и исход родов. Анализ показал", что в группе тепличниц осложнения в родах возникали в 61,7+2,2% случаев при 39,4+3,9 (р ¿0,001) в контроле. Наступление преждевременных родов наблюдалось у 6,9% •ггллвчикп» Этот показатель не выходят за пределы общеяолуляцион-пого (25-30%), однако статистически значим (р J_ 0,001) по отно-пеншз к собсггеипоау контролю (1,9+1,1%). Осложнения в родах (»ec?oei>pcKCHUoc язлитие околоплодных вод, частота дискоордини-: о«-; 'но'.: родогоИ деятельности, оперативные внеиательства) наблю-д.:.;:-:ст. одьзздеоро часто в обеих про*сссиопальпкх группах. Однако ¡.iri.-Só зго?. патологии, в завпсвиооти от стаяа по профессии, поз-ьгл::д 3fVH5KSá кпооко эггачнаую связь. Так, в сталированной группе гг-пл'.гчниц частота осложнения составила 66,1+6,3%, тогда как в

группе со стажем до 5 лет - 42,3+5,9% (р ¡_ 0,001).

Методом корреляционного анализа получена высоко значимая связь между осложнениями беременности в I триместре (угроза прерывания, 1ДА) и патологией в родах (в/у асфиксия плода, нефропа-тия, преждевременные роды). Обращают на себя внимание высокие показатели нефропатии в родах (9,8±1,4% при 3,8+1,5% в контроле,

р ¡_ 0,001), которая развивалась у женщин с физиологическим течек

нием беременности.

Кроме этого имеется достоверно значимая разница (р / 0,001) в частоте в/у асфиксии плода у женщин-овощеводов (8,3+1,3% при 3,1+1,4% в контроле), что, по-видимому, связано с длительно протекающим стрессом (ЖДА, ПТБ, профессиональная нагрузка), способствующим снижению адаптивных реакций плода во время родов к изменению маточно-плацентарного кровообращения. С.С.&и, et&L. (1980) полагают, что при ВЗРП имеется пониженная сопротивляемость к родовому стрессу, которая приводит к повышенной частоте интрана-тальной асфиксии плода во время родов. Здоровье новорожденных и детей раннего возраста определяется детерминированной совокупностью факторов, воздействующих на развитие внутриутробного плода как со стороны материнского организма, так и факторов окружающей среды.

Дети тепличниц при донршенной беременности в 4 раза чаще рождались с ВЗРП и имели массу тела на 220 г меньше, чем в группе контроля (р ]_ 0,02), 17,5% детей находились в умеренно депрессивном состоянии с оценкой по шкале Аруаг 5-6 баллов. Получена зависимость рождения маловесных детей от стажа матери по профессии (до 5 лет - 23,7%, стажированные работницы 38,5%). У детей тепличниц в раннем неонатальном периоде в 69,3% случаев развивались дисадаптационные синдромы. Наблюдалась большая (до 8-12%) потеря первоначальной массы тела и замедленное ее восстановление

у 68,1% новорожденных (при 26,3% в контроле). Математический анализ показал тесную связь массы плода с наличием у матери же-лезодефицитной анемии беременных. Полученные данные согласуются с литературными (В.П. Бисярина, JI.M. Казакова, 1979; A.A. Кадырова, Ю.К. Джаббарова, 1983; С.Г. Исрафилбейли с соавт, 1983; Р.Р. Шиляева и Т.В. Рябчикова, 1983; М.М. Вартанова, 1984; И.В. Гущин, 1986; В.П. Грабарчук, 1988 и др.).

Вопросы отдаленных последствий воздействия вредных профессиональных факторов на развитие детей тепличниц в литературе не освещены. Имеются единичные исследования ( К itüL, 1979;

внутриутробном развитии, в 4-6 лет не достигали показателей массы тела, роста, окружности головки и грудной клетки, уровня умственного развития своих сверстников из контрольной группы.

Профилактические осмотры 266 детей показали высокий.уровень заболеваемости, который составил 7014, 92%. В структуре заболеваемости детей ведущей патологией являются болезни системы крови -- ЖДА (41,7%). Оценивая в целом состояние здоровья дестей, матери которых заняты в тепличном производстве, можно констатировать, что наибольшее количество их может быть отнесено ко П группе здоровья - 50,4% (с незначительными морфофункциональныыи отклонениями) и лишь немногим более одной четверти обследованного контингента составили здоровые дети (I группа). Процент детей Ш и 1У групп здоровья (хронические заболевания в фазе компенсации и субкомпенсации) составил 17,5 и 4,1 соответственно.

Таким образом, патология, выявленная в раннем неонатальном периоде и на первом году жизни у детей, матери которых работают овощеводами закрытого грунта, зависит от осложнений беременности, обусловленных комплексом неблагоприятных факторов производства.

Выявленные нарушения в состоянии репродуктивной системы

■■, 1982), свидетельствующие, что дети отставшие во

тепличниц позволили нам разработать комплекс организационных, гигиенических, лечебно-профилактических мероприятий. Предметом . особого внимания были женщины группы "риска" с нарушениями менструального цикла (обусловленные недостаточностью лютеиновой фазы по данным тестов функциональной диагностики). Для коррекции дис-менорей у тепличниц был разработан способ лечения с применением гелий-неонового лазера (в соавт. A.A. Кожиным'и др.). По данным В.Н. Серова и соавт. (1988) излучение гелий-неонового лазера (ГНЛ) оказывает неспецифическое стимулирующее действие на систему гипофиз-яичники и способствует нормализации нарушенных взаимоотношений.

Было определено, что тенденция к нормализации лютеиновой фазы, судя, по тестам функциональной диагностики, имела место у 70-80% женщин«, Эффективность зависела от сроков проводимого лечения. Эндоназальная стимуляция диэнцефальной области, осуществляемая именно в овуляторный период, обеспечивала лучший результат лечения. Если женщина приходила на курс раньше или позже периода предполагаемой овуляции итоги лечения ухудшались.

Восстановление второй фазы цикла привело к нормализации детородной функции у одной из наблюдавшихся женщин (из 15 человек). Беременность наступила после двух курсов лечения.

Особого внимания заслуживали беременные тепличницы. Диспансеризация беременных проводилась с учетом выявленной и прогнозируемой патологии и профессиональных вредностей. Учитывая высокий уровень ЖДА беременных, ВЗРП были разработаны схемы профилактики

и лечения сидеропений, повышения биологической резистентности и

t

активации окислительно-восстановительных и других видов обмена с помощью адаптогенов и антиоксидантов.

В настоящее время одним из методов диспансеризации беременных женщин можно считать общепризнанное медикопрофилактическое

мероприятие по охране здоровья женщин в период беременности -- рациональное научно-обоснованное трудоустройство. Оно осуществляется согласно межотраслевым рекомендациям по рациональному трудоустройству беременных, утвержденных МЗ СССР в 1979 г. и методическим рекомендациям по трудоустройству беременных на предприятиях системы Госагропрома СССР, утвержденных в 1988 г. Трудоустройство проводили на специально выделенном участке, на котором условия труда по ряду показателей отличались от условий в самих теплицах. На участке беременные женщины освобождались от тяжелого физического труда (работа была связана с перебором зелени). В воздухе отсутствовали вредные химические вещества, даже в малых концентрациях. Беременные работали в свободном режиме.

В результате патогенетически обоснованного медикаментозного лечения и рационального трудоустройства беременных снизилась частота осложнений периода гестации и родов и рождения маловесных детей. Уровень патологического течения беременности снизился на 33% (с 83,4 до 50,6%) по совхозу в целом. На 13% снизилась частота рождения маловесных детей (с 26,7 до 14,5%), угроза выкидыша и самопроизвольные аборты сократились в 2-2,5 раза соответственно. Произошло снижение заболеваемости с БУТ по стр. 22 УФ ВН-16 с 2,98 до 2,03 сл. и с 45,2 до 27,04 дн. на 100 работающих. Экономический эффект от внедрения разработанного комплекса составил~30.000 рублей.

выводы

lo Условия труда в современных тепличных хозяйствах характеризуются комплексом неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса. В воздушной среде^ теплиц обнаруживается комплекс химических веществ малой интенсивности (продукты деструкции минеральных удобрений, пестицидов и др.). Многофакторный анализ выявил, что среди комплекса воздействующих факторов ведущим является нагревающий микроклимат и тяжесть труда.

2. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности женщин-овощеводов закрытого грунта выше среднего уровня - 107,6. Доля болевших лиц очень высока и составляет 93,1%,

В структуре заболеваемости определяющими являются болезни %

органов дыхания, патология женских половых органов и костно-мы-шечной системы.

3. Высокий уровень гинекологической заболеваемости обусловлен характером производства овощей в закрытом грунте (29% составляют воспалительные процессы гениталий, 6,4% - опущения матки и стенок влагалища, 5,1% - нарушения менструального цикла).

Доказана зависимость частоты гинекологической заболеваемости от стажа по профессии. Среди стажированных работниц (10 лет и более) у 38 % имеются гинекологические заболевания, тогда как при стаже до 5 лет этот показатель равен 29,7% (р J_ 0,001). По тестам функциональной диагностики у 70% обследованных тепличниц установлена гипофункция яичников без нарушения гонадотропной функции гипофиза. ъ

4. Экспериментальные исследования показали отрицательное влияние нагревающего микроклимата в сочетании с комплексом химических соединений малой интенсивности (аммиак в концентрациях ниже ПД, нитрат натрия в дозах 40 и 100 мг/л) на астральный цикл

самок крыс, подтверждением чего были морфологические изменения в эпифизе и гипофизе подопытных животных по сравнению с контролем.

Воздействие указанного комплекса на животных в догестацион-~ ный период способствует снижению резистентности к вредным факторам во время беременности, что, по-видимому, может вызывать нарушения нейроэндокринных механизмов, участвующих в развитии внутриутробного плода.

Доказана возможность профилактики выявленных нарушений с помощью немедикаментозной терапии (гелий-неоновый лазер).

5. Течение беременности у овощеводов закрытого грунта достоверно значимо имело осложненный характер по сравнению с группой контроля (80,6% против '46,7%, р / 0,001). Среди осложнений периода гестации поздний токсикоз развивался в 2 раза чаще у тепличниц, чем в группе сравнения (32,2% против 14,8%, р 0,001), причем характерно его раннее, до 28 недель начало. Угроза невынашивания беременности у тепличниц в 2 раза наблюдалась чаще, чем у женщин, не имеющих контакта с условиями теплиц. В 6,9% (при 3,4% в контроле) беременность у тепличниц заканчивалась самопроизвольными абортами. Преждевременные роды наступали в 3,5 раза чаше у тепличниц по сравнению с группой контроля (6,9% против 1,9% в контроле). В родах выявлен высокий уровень нефропатий (9,8% при 3,8% в контроле) и внутриутробной асфиксии плода - 8,3% (контроль - 3,1%). Частота осложнений беременности зависела от стажа работы по профессии. Относительный риск осложнений беременности у тепличниц составляет 1,92-1,12-1,33 для всех триместров беременности.

. _6. Наиболее характерным осложнением беременности для беременных обеих групп является железодефицитная анемия, встречающаяся в 25% случаев. Критическим периодом для развития сидеропений у тепличниц, по показателям запасов железа в организме, является беременность на 13-20 неделе (в контроле этого периода не выявлено)-.

Частота гипохромных анемий не связана с паритетом родов, но зависит от стажа работы .тепличницей.

7. Дети тепличниц в 26,7% случаев рождались маловесными при доношенной беременности, их масса тела была на 220 г меньше, чем в группе контроля. Выявлено нарушение адаптации новорожденных в неонатальном периоде по показателям массы тела. В 68% случаев у детей тепличниц первоначальная масса тела к моменту выписки не восстанавливалась (при 26,5 % в контроле).

8. В патогенезе нарушений состояния плода у тепличниц ведущую роль играет опосредованное (через материнский организм) неблагоприятное действие факторов производства, которое обусловливает изменения гормональной функции системы "мать-плацента-плод".

9. Оценка состояния здоровья детей тепличниц выявила, что 50,4% их относится ко 2-ой группе здоровья, более одной четверти к 1-ой, 17,5% к 3-ей и 4,1% к 4-ой группе здоровья.

10. Разработана система организационных лечебно-профилактических, гигиенических мероприятий, внедрение которой снизила частоту патологии беременности на 33%, поздних токсикозов на 18,6%, угрозу выкидышей на 4,6%, самопроизвольных абортов на 1,3%, случаев рождения маловесных детей на 13,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По вопросам оздоровления условий труда цеховый акушер-гинеколог должен руководствоваться методическими рекомендациями "Охрана труда и здоровья работниц теплиц", утвержденных МЗ СССР 13.3.1987.

2. При поступлении на работу(согласно приказа МЗ СССР № 700 от 10.6.1984, все женщины подлежат обязательным осмотрам специалистов, в том числе акушера-гинеколога. Заключение врача терапевта о разрешении на работу по профессии "овощевод закрытого грунта" составляется с учетом диагноза гинеколога.

3. Абсолютными противопоказаниями к приему на работу по профессии "овощевод закрытого грунта" и обучение девушек в специализированных ПТУ являются: неустановившейся менструальный цикл, появление первых менструаций после 16 лет, нарушения менструаций опухоли гениталий, опущение и выпадение матки и стенок влагалища 2-3 степени.

4. Яри ежегодной диспансеризации работниц(при наличии стажа работы тепличницей 5 и более лет,у женщин репродуктивного возраста необходимо оценивать состояние яичников по тестам функциональной диагностики один раз в два года и ежегодно в течение одного менструального цикла проводить измерение базальной температуры.

5. Беременные тепличницы(независимо от стажа работы( входят в группу риска по развитию позднего токсикоза, железодефицитной анемии, нарушению функции системы "мать-плацента-плод" и внутриутробной задержки развития плода.

6. Для своевременной диагностики,- профилактики и лечения железодефицитных анемий беременных необходимо производить клинический анализ крови до 12 недель, в 13-20, 29-30 и после 32 не-

дель беременности с обязательным подсчетом количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, содержания гемоглобина, гематокрита, цветного показателя и СОЭ.

7. Беременные тепличницы должны трудоустраиваться с ранних сроков гестации на специально выделенные участки или места для работы в благоприятных условиях. Трудоустройство беременных осуществляется в соответствие с межотраслевыми методическими рекомендациями по рациональному трудоустройству беременных женщин, утвержденными МЗ СССР 29.8.1979, а также по "трудоустройству беременных женщин на предприятиях системы Госагропрома СССР", утвержденных МЗ СССР в 1988 г.

8. Учитывая, что у женщин-тепличниц, имеющих железодефицит-ные анем_ии( в 41% случаев рождаются дети с недостаточным содержа- • нием гемоглобина, необходима приемственность в работе цехового акушера-гинеколога, врача роддома и педиатра детской поликлиники. В карту развития ребенка необходимо вписывать осложнения беременности у, матери и условия труда, в которых работают родители.

9. В •роддоме у детей тепличниц в первые дни неонатального периода необходимо определять содержание гемоглобина.

10. Разработку заболеваемости с временной утратой трудоспособности цеховый акушер-гинеколог должен проводить дифференцированно с учетом условий труда работающей женщины согласно методических рекомендаций "Организация экспертизы временной нетрудоспособности при акушерско-гинекологической патологии", утвержденных МЗ РСФСР 24.6.1988 г.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЬ' ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые методические вопросы изучения эмбриотропного действия промышленных ядов (в соавт. с И.В. Силантьевой, Т.Е. Павловой) Мат. Республ. н-практ. конф, молодых ученых и специалистов "Гигиенические аспекты охраны внешней'среды в условиях научно-технического прогресса". Минск, 1974, с. 92-94.

2. Принципы и опыт работы по изучению влияния-промышленных ядов на репродуктивную функцию (в соавт-. с И.В. Саноцким, в.Н. Фоменко, Г.А. Пашковой). Сб. научн. работ по гигиене женского труда. Ростов н/Д, 1975, с. 8-Ю.

3. К вопросу зависимости гинекологической заболеваемости от тяжести выполняемой работы (в соавт. с 3„А. Волковой, Е.В. Турбиным). Тез. докл. республ. научно-практ. конф."Роль внешней среды, в формировании условий труда и заболеваемости человека". Ташкент, 1983, с. 27.

4. Опыт комплексной научно-практической работы по оздоровлению условий труда женщин (в соавт. с А.И. Артамоновой, Г.А. Бара-

конф.

новой, А.Н. Сахаровой). Тез. докл. Всесоюзн. научно-практ. "Дальнейшее совершенствование условий труда женщин в свете решений 26 съезда КПСС", Иваново, 1983, с. 151-153.

5. Научное обоснование'мероприятий по регламентации труда женщин, занятых в производстве фосфорсодержащих минеральных удобрений. (в соавт. -с Р.Д. Клебановым, А.Т. Сиденко, И.И. Серко). Мат. 7 съезда гигиенистов и сан. врачей, 2 съезд инфекционистов Белоруссии. Мат. объединенных научных обществ.-Витебск, 1984,

с. 106.

6. Вопросы гигиены труда и состояния здоровья женщин производства фосфорных минеральных удобрений. Тез. докл. научн. конф. Продовольственная программа СССР и комплексные проблемы гигиены

села. Киев, 1984, с. I3I-I32.

7. Гигиена труда и охрана здоровья женщин в производстве минеральных удобрений и при их использовании в сельском хозяйстве. Заключ. отчет № гос. регистрации 0I.830.Q75869. Москва 1985, 201 с.

8. Влияние .факторов производственной среды и трудового процесса на женский организм, меры профилактики (в соавт. З.А. Волкова, Н.С. Злобина, Е.Г. Гурвич) "Гигиена труда женщин" под ред. Н.Ф. Измерова и X. Хойблайна "Медицина", "Народ и здоровье" М. 1985, с. I18-174.

9. Социально-гигиенические особенности труда работающих мужчин и женщин (в соавт. З.А. Волковой, Е.В. Турбиным), Сб. "Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий" тез. докл..Всесоюзн, научно-практ. конф. Новосибирск

1985, с. 49-51.

10. Комплексные гигиенические и акущерско-гинекологические исследования в решении вопросов профилактики химических воздействий на женский организм (в соавт. З.А. Волковой, З.В. Малышевой, Н.С. Злобиной) Тез. докл. I Всесоюзн. съезда токсикологов, Ростов -н/Д, 1986, с. 414.

11. Научные основы и. методические особенности гигиенического нормирования труда женщин (в соавт. З.А. Волковой, Н.С. Злобиной). Сб. Гигиеническое нормирование факторов производственной среды и трудового -процесса, под. ред. Н.Ф. Измерова. М. Медицина, 1986,

с. 47-56.

12. Mrusohwitz $.} fy/nerov AT Jlrbutsht/giene der fcrwfML qin Frm M l'erkf ivlK utui fsifnMtkHk,

1986, гл. 4, разделы 4.3-4.6. с. 159-174.

13. Экспертная оценка трудоспособности беременных и гинекологических больных в условиях диспансеризации (в соавт. З.В. Ма-

лышевой, H.С., Злобиной, H.С. Масютиной). Сб. "Влияние с/х факторов на репродуктивную систему женщины, плод, новорожденного" Москва, 1986, с. 40-43. -

14. Некоторые методические вопросы совершенствования диспансеризации тружениц села (в соавт. Н.С. Злобиной, З.В. Малышевой) Тез. докл. региональной конференции, Барнаул, 1986, с. 151-157.

15. Особенности течения беременности у женщин-тепличниц (в соавт. с Н.С. Злобиной, З.В. Малышевой, И.Г. Ларичевой, C.B. Це-сик) Сб. Гигиена труда и профзаболевания. РМИ, МЗ ЛАТВ.ССР, 1987, с. 257-261.

16. Состояние репродуктивной функции женщин в зависимости от факторов производственной среды (в соавт. Н.С. Злобиной, З.В. Малышевой, Л.А. Костиной, М.Э. Эглите) Тез, докл. 3 Всесоюз. конф. "Эндонрин. система организма и вредные факторы внешней среды" Ленинград 1987, с. 206.

17. Выявление железодефицитных состояний при диспансеризации беременных работниц тепличного комбината (в соавт. З.В. Малышевой, И.П. Ларичевой, C.B. Цесик) Сб. Научные основы диспансеризации женщин. Москва, 1987, с. 61-64.

18. Опыт профилактики опухолевых заболеваний шейки матки у работниц с/х производства (в соавт. Р.М. Муратовой, Т.А. Фокиной) Тез. докл. Всесоюз. конф. Актуальные вопр. эпидемиологии, профилактики и ранней диагностики злокачеств. новообразований. Томск, 1987, с. II3-II4.

19. Диспансеризация женщин в период беременности работающих овощеводами закрытого грунта (в соавт. с З.В. Малышевой) Тез. докл. 6 съезда акуш. гин. РСФСР, Новосибирск, 1987, с. 33-34.

20. Методические рекомендации к комплексному изучению влияния производственных факторов на репродуктивную систему женщин.

Под ред. чл-корр. АМН СССР Б.И. Алипова. Депонир. 13.8.1987 № Д—14118, с. 129.

21. Условия труда и их влияние на течение беременности к родов, состояние новорожденных детей у женвдн-тепличниц. Заключит. отчет № Госрегистрации 01.86.0027924, Москва 1983, 109 с.

22. Профилдктика осложнений беременности у женщин-овощеводов закрытого грунта. (В соавт. с И„П. Ларичевой, З.В. Малышевой, А.В. Капустиной) Тез. докл. Всесоюзн. научно-пракг. конф. "Проблемы охраны труда и здоровья женщин на современном этапе и пути их решения. Иваново, 1988, 2 часть, с. 335-337.

23. Лазерная профилактика нарушения менструальной функции. Об. Механизмы управления генеративными процессами. Ростов, 1Э89, с. 83-86.

Подписано в печать 5.05.1989 г. Тираж 130 экз.

Типография МАП Зак. № 576-89