Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности реагирования вегетативной нервной системы в приступный период бронхиальной астмы у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности реагирования вегетативной нервной системы в приступный период бронхиальной астмы у детей
На правах рукописи
РЯБИКОВ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
ОСОБЕННОСТИ РЕАГИРОВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
14 00.09 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тюмень - 2007 °030е0436
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Кривцова Людмила Алексеевна Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава Петрушина Антонина Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детских болезнен ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава Узунова Анна Николаевна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес 63 0091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)
Защита диссертации состоится «_»_2007 года
в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 102 101 01 при
ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава (625023, г Тюмень, ул Одесская,54).
С диссертацией можно ознакомиться библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии
Автореферат разослан «_»_2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, професор
Фролова О И
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Бронхиальная астма (БА) продолжает оставаться одной из сложнейших проблем современной педиатрии, занимая лидирующие позиции среди хронической бронхолегочной патологии в детском возрасте, нередко являясь причиной инвалидности [Н А Геппе,СЮ Каганов, 1998, И И Ба-лаболкин, 2003; Н В Юхтина, 2004, В А Ревякина, 2005, А.Г Чучалин, 2005]. Актуальность и социальная значимость проблемы лечения бронхиальной астмы у детей определяется значительной распространенностью этого заболевания (10-15%) с тенденцией к ежегодному увеличению числа таких больных, утяжелением течения, неблагоприятным влиянием на рост и развитие ребенка [И И. Балаболкин, 2003, А Г. Чучалин, 1996, 2005].
В последние годы пересмотрены механизмы патогенеза БА, разработаны современные схемы лечения и профилактики, представленные Национальной программой «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика» (2006) Аллергический характер воспалительного процесса в бронхах обусловлен сенсибилизацией организма и генетическими предпосылками, реализующимися в условиях загрязнения окружающей среды, в связи с чем особую значимость БА приобретает в регионах с развитой промышленностью [О. А Рябова, С.М Гавалов, О A Jla-тушкина, 1996, М Я. Студеникин, 1998, СМ Гавалов, OA. Рябова, В.В Ляхович, В А Вавилин, 2000; Е М Гурьянова, 2000, L I. Landau, 1995; К Weiss, 1996; М Sears, 1997] В настоящее время успешно применяются медикаментозные методы лечения бронхиальной астмы, направленные на уменьшение воспалительного процесса в бронхах, восстановление бронхиальной проходимости, коррекцию нарушений иммунной системы [С.Ю Каганов, 1995, В А Ревякина, 1999, Н В. Юхтина, 1999, А Г Чучалин, 2005] Однако длительная бронхоспазмолитическая и противовоспалительная терапия нередко приводит к развитию побочных реакций, что определяет необходимость разработки новых немедикаментозных методов коррекции [Беспалько H.H., 1986, КарачевцеваТ.В, 1989, Хан М.А., 2006].
Несмотря на успешные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения смертность от бронхиальной астмы в России составляет 28,6 на 100 000 населения [Чучалин А Г., 2005], из них на долю детской смертности в возрасте 0-15 лет приходится 0,2 на 100 000 населения Сравнительно низкий уровень смертности сл бронхиальной астмы не является показателем полного благополучия в лечении этого заболевания. Изучение летальных исходов у больных бронхиальной астмой показывает, что почти 50% смертей можно было бы предотвратить, так как они
связаны с неадекватным лечением или неправильным оказанием медицинской помощи [AN Speightet al., 1983, WO Spizeretal, 1992, BBMoor etal., 1995, A.M Гусаров и др., 1999]
Сложный патогенез БА, наряду с другими факторами, включает в себя дисбаланс звеньев автономной нервной системы [Е В. Евтушевская, 1996; S С Songste et al, 1991] В свою очередь «вегетативный подтекст» сопровождает любые психические изменения [А М. Вейн с соавт, 1991, А М. Вейн, 1998], возникающие у детей с БА [Д Н Исаев, 2ООО; Е.М. Гурьянова, 2000]
Одним из четких критериев оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) В последнее время отечественные авторы уделяют большое внимание оценке состояния ВНС при бронхиальной астме [Белопасова Н А., 2004, Куприянова О.О., 2004, Эткина Э.И., 2004; Богомолова И.К., 2007]
Несоменный интерес представляет изучение у больных детей ВРС в периоде обострения БА. Побочное действие основных бронхолитичес-ких препаратов также связано с действием на ВНС, в том числе на сердечно-сосудистую систему и, с помощью исследования вариабельности ритма сердца представляется возможным оценить эффективность брон-холитиков, использующихся для купирования острого периода БА
Цель исследования. Оценить особенности реагирования вегетативной нервной системы в приступный период БА у детей для оптимизации лечения обострений БА
Задачи исследования:
1 Определить в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы в периоде обострения у детей особенности реагирования вегетативной нервной системы. 2. Изучить вариабельность ритма сердца при использовании короткодействующих Р2-агонистовудетей с бронхиальной астмой в периоде обострения
3 Выявить ведущие особенности вариабельности ритма сердца при использовании перорального пролонгированного (32-ашнистаитеофил-линов продленного действия в зависимости от концентрации теофил-лина в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой в периоде обострения
Научная новизна исследования. В зависимости от формы клинического течения БА и тяжести приступов выявлены особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей, страдающих БА. Оценено
влияние Р2-агонистов на нормализацию ритма сердца. Впервые выявлены особенности вариабельности ритма сердца у детей с бронхиальной астмой в зависимости от разных концентраций пролонгированного тео-филлина в сыворотке крови.
Практическое значение работы состоит в разработке патогенетически обоснованных методов коррекции нарушений в системе автономной нервной регуляции организма, что позволило выработать индивидуальные подходы к лечению бронхиальной астмы в периоде обострения у детей в зависимости от состояния характера вегетативной регуляции.
Внедрение п практику. Полученные результаты исследования используются в лечебной работе специализированного пульмонологического отделения консультативной поликлиники Областной детской клинической больницы города Омска. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней №1 и на курсе постдипломного образования врачей-педиатров ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава».
Основные положении, пыпоспмые на защту:
1 У детей с бронхиальной астмой в периоде обострения, выделены 4 типа приступов по данным вариабельности ритма сердца, характерные для различной степени тяжести БА. 2. Р2-агонисты короткого действия независимо от пути введения снижали общую вариабельность ритма сердца за счет повышения симпатического влияния при значимом улучшении ФВД и нормализации газового состава, что говорит о непосредственном влиянии па рецепторы в сердечной мышце и сосудистой стенке 3 Пролонгированные метилксантины и пролонгированный перораль-ный р2-агонист статистически значимо влияю г на рецепторы сердца, что проявляется изменениями показателей вариабельности ритма сердца в виде напряжения симпатической нервной системы.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и представлены на научно-практических конференциях Областной детской клинической больницы (Омск, 2005,2006), на городском обществе пульмонологов (Омск, 2006), на межрегиональной конференции, посвященной «75-летнему юбилею педиатрического факультета ОмГМА» (Омск, 2006), на межвузовской научно-практической конференции студентов и аспирантов «Теоретические знания - в практические дела» (Омск, 2007)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в виде тезисов, 3 статьи в журналах, 1 статья—в журнале по перечню ВАК Минобразования РФ. Издано 1 учебно-методическое пособие для педиатров, слушателей ФУВа и студентов старших курсов педиатрического факультета.
Объем п структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Работа иллюстрирована 22 таблицами, 17 рисунками, 1 схемой Библиографический указатель содержит 364 источника, в том числе 178 - отечественных и 186 - зарубежных
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе обобщены результаты наблюдения и обследования 130 детей (основная группа), в возрасте от 5 до 15 лет, с бронхиальной астмой в присхупном периоде, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении Областной детской клинической больницы г Омска (главный врач - Заслуженный врач РФ, к м.н. Адырбаев М Ш, зав отделением -врач высшей категории Сафонова Т.И.) в период наблюдения с 2003 по 2006 гг.
Критериями включения в исследование являлись:
- добровольное информированное согласие родителей пациентов на проведение исследования,
- пациенты, страдающие бронхиальной астмой с легкой персистирующей, среднетяжелой персистирующей и тяжелой персистирующей степенями тяжести БА,
- период обострения бронхиальной астмы;
- регулярное диспансерное наблюдение Критериями исключения являлись:
- пациенты, страдающие бронхиальной астмой с легкой интермитги-рующей степенью тяжести;
- период ремиссии,
- пороки развития легких, пороки развития сосудов;
- нерегулярное диспансерное наблюдение и невыполнение рекомендаций лечащего врача
Критерии степени тяжести и оценки тяжести обострения бронхиальной астмы у детей основной группы осуществлялась согласно классифи-
кации в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006).
В основной группе, в зависимости от основного клинического диагноза, нами были выделены 3 группы- дети с легкой персистирующей (п=34), среднетяжелой персистирующей (п=48) и тяжелой персистирующей БА (п=48) В каждой из 3 групп, в зависимости от неотложной помощи для снятия приступа выделены 3 подгруппы, 1 - получающая перо-ральный р2-агонист (п=29), 2 - получающая р2-агонист через небулайзер (п=29) В 1 и 2 подгруппы входили дети с легкой персистирующей и среднетяжелой персистирующей БА В 3 подгруппу вошло 72 ребенка, со среднетяжелой и тяжелой БА, у которых для снятия приступа использовался только ингаляционный путь введения В дальнейшем в зависимости от получаемых пролонгированных препаратов 3 подгруппа разделена на 4,5,6 подгруппы (схема 1).
Тяжесть приступов оценивалась на основе клинических симптомов и функциональных параметров согласно критериям оценки тяжести обострения БА у детей, отраженным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика» (2006).
У всех больных приступы были расценены как среднетяжелые, так как у них была выражена экспираторная одышка, происходило участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, была увеличена частота пульса, показатели FEV, находились в пределах от 59 до 80% (по величине моды), парциальное давление кислорода равнялось 69±3,2 мм рт.ст, парциальное давление углекислого газа составляло 40±2,3 мм рт ст
Для достижения цели исследования и решения поставленных задач в работе применялись следующие методы
1) детализация жалоб, с которыми ребенок поступил в стационар, тщательный сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни, оценка клинического состояния ребенка при поступлении,
2) вариационная пульсометрия с помощью ритмокардиомонитора ЭЛОН-001 в 5-минутных интервалах,
3) лабораторные методы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, кал на яйца гельминтов, определение общего Jg Е, оценка газового состава крови),
4) оценка функции внешнего дыхания с помощью спирографов «FUKUDA DENSHISPIROSIFT SP-5000» и «SHILLER» для оценки степени вентиляционной недостаточности,
5 ) электрокардиография (ЭКГ) в трех стандартных, трех усиленных однополюсных отведениях от конечностей, шести грудных однополюсных отведениях с помощью электрокардиографа «SHILLER»,
Дизайн исследования
Контрольная
группа
(п-60)
Основная группа (п=130)
I группа дети с легкой персистирую ще й БА (п=34)
2 группа дети со среднетяжелой п ере ист ирую щей БА (п=48)
3 группа дети с тяжелой персистирую щей БА (п=48)
1 4
Инструментальное обследование вариационная пульсометрия спирография»
I
п= 16
п— 13
/ X
! подгруппа
(п=29)
получающая
пероральный
сальбутамол
п= 18
/
2 подгруппа
(п=29),
получающая
сальбутамол
через
небулайзер
Инструментальное обследование вариационная пульсометрия, спирография.
Статистическое исследование
3 подгруппа
(п=72) для снятия приступа получающая сальбутамол через небулайзер
5 подгруппа (п=31) получающая сальтос
6 подгруппа (п=10) получающая теопек
Оценка концентрации теофиллина в сыворотке крови
п= 10
¡1
Инструментальное обследование вариационная пульсометрия, спирография » течение 12 часового исследования
* Статистическое исследование
Схема 1
6) измерение артериального давления трехкратно, на обеих руках с использованием манжетки соответствующего возраста согласно рекомендациям (Леонтьева, 2003);
7) количественное определение теофиллина в сыворотке крови с использованием реагентов фирмы Abbott Laboratories;
Контрольную группу составили 60 здоровых детей, из них мальчиков было 35 человек (58,3%), девочек-25 человек (41,7%). Возраст детей составлял от 6 до 15 лет Отбор в группу здоровых проводился после диспансерного обследования учащихся средней школы №3 8 Все эти дети на момент обследования не имели местных очагов инфекций и хронических заболеваний, которые могли вызвать поражение сердечной мышцы Кроме того, в предшествующие осмотру 3 месяца дети не болели острыми респираторными заболеваниями. Все здоровые дети имели нормальное физическое развитие в соответствии с центильным методом У них отсутствовали физикальные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов. Артериальное давление и частота сердечных сокращений соответствовали возрастной норме. Всем детям записывали электрокардиограмму в 12-ти общепринятых отведениях с помощью электрокардиографа «SHILLER» и проводили вариационную пуль-сометрию с помощью ритмокардиомонитора ЭЛОН-ОО1
Статистические методы. Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики
В качестве основных характеристик описательной статистики использовалась средняя арифметическая (М) и стандартное отклонение (s), при нормальном типе распределения переменных (тождественность дисперсий в сравниваемых группах, разница между М и медианой (Me) менее 10%).
Достоверность различий по количественным признакам между группами при нормальном распределении количественных переменных рассчитывали, используя t - критерий Стьюдента для независимых выборок [Гублер Е В , 1973, РеброваО.Ю, 2003, Наследов А.Д., 2005].
Для анализа различия частот по качественным признакам в двух независимых группах оценивали критерий х2 по Пирсону, при абсолютных частотах меньше 10 рассчитывался точный критерий Фишера [Реброва О.Ю., 2003, Наследов А.Д, 2005]
Пороговая величина вероятности ошибки для статистически значимых различий устанавливалась на уровне равном 0,05.
Для выявления корреляционной зависимости вычислялся коэффициент корреляции рангов Спирмена (г), который является непараметрическим аналогом коэффициента Пирсона для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению Коэффициент равен +1,0 при прямой связи, -1,0-при обратной связи, О-в отсутствии связи Сила корреляционной связи оценивалась качественно, при г от 0,0 до -0,25 и до + 0,25 - как отсутствие ее или слабая, при г от 0,26 до 0,5 (-0,26 . . -0,5) - как умеренная, при г от 0,51 до 0,75 (-0,5 . -0,75) - как средняя; при г более 0,75 (-0,75) - как сильная (Сергиенко В И,2000)
Для расчетов использован статистический пакет прикладных программ «SPSS — 10,0» и «Statistica — 6,0» для операционной системы Windows ХР
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении нашего исследования практически все дети предъявляли жалобу на одышку экспираторного характера при поступлении (88,2%; 100%, 100%) У 11,8% первой группы был диагностирован так называемый кашлевой вариант БА, то есть отмечались нормальные показатели ФВД при наличии постоянных приступов кашля и затрудненного дыхания [Гущин И.С , 1998, Лукина О.Ф , 2001]. Вторыми по частоте являлись жалобы на приступообразный кашель (94,1 %; 97,1 %, 75%). Свистящие хрипы отмечались у 5,9%, 14,6%, 21,1% детей. Средние значения показатель FEV, при поступлении составили в 1 группе 81 ±3,2% от долженствующей, во 2 группе - 70±4,1 %, в 3 группе - 59 ± 5,4% от долженствующей (р<0,05) Парциальное давление кислорода равнялось 69±3,2 мм рт ст, парциальное давление углекислого газа составляло 40±2,3 мм рт.ст у детей с БА. Это согласуется со степенью тяжести бронхиальной астмы у детей (согласно классификации) и подтверждает период обострения
Таким образом, обострение БА и тяжесть приступов у детей основной группы было верифицировано по комплексу жалоб при поступлении, анамнезу заболевания, клиническому обследованию, данным спирографии, показателям газового состава крови
Анализ анамнеза жизни в группах детей позволил выявить факторы риска появления БА у детей в последующие годы жизни- возраст матери во время настоящей беременности старше 28 лет, неблагоприятный акушерский анамнез у 86,8% матерей Достоверно чаще на протяжении всей беременности у матерей детей 3 группы отмечалась рвота (р=0,049),
отмечалась угроза прерывания беременности (р=0,030) Наблюдаемые нами дети преимущественно рождались от физиологических родов (88,2%, 85,4 и 78,9%, р>0,05), реже дети были рождены путем операции кесарева сечения ( 11,8%, 14,6% и 21,1 %, р>0,05) Наши данные не совпадают с литературными, в которых отмечалось достоверное увеличение случаев БА среди детей, рожденных путем кесарева сечения [R. da Costa Lima, 2003]
При анализе состава детей в зависимости от массы тела при рождении отмечено, что масса тела менее 3000 г чаще регистрировалась у детей с тяжелой БА, чем в 1 и 2 группах (р<0,05)
Отягощенная наследственность отмечалась в 47,1 % случаев у детей в 1 группе, в 66,7% - во 2 группе и 79,2% - в 3 группе (р<0,05) Достоверно чаще тяжелая степень БА наблюдалась от матерей с отягощенным семейным анамнезом и при БА и аллергических заболеваниях у родственников (р=0,015 между 2 и 3,р=0,013 между 1 иЗ группами соответственно)
Аллергические заболевания достоверно чаще встречались у детей 2 группы (р=0,016) и 3 группы (р=0,0002), по сравнению с 1 группой
Показатели массы тела и роста в трех исследуемых группах детей с БА достоверно не отличались (р>0,05) В то же время различия этих параметров между здоровыми и больными детьми были выражены за счет достоверно более низкой массы тела у больных детей (р<0,01 и р<0,05 соответственно)
Для детей с тяжелой БА был характерен дебют заболевания, в среднем, на 1,5 года раньше, чем у детей с легкой персистирующей БА Окончательный диагноз дегям с тяжелой степенью БА был выставлен примерно на 1,5-2 года раньше, чем в других группах Это связано с проблемами несвоевременной диагностики более легких форм
При обострении БА жалобы вегетативного характера реже всего предъявляли обследованные 3 группы По нашему мнению, это связано с доминированием проявлений дыхательной недостаточности над вегетативными расстройствами
Экссудативно-катаральный диатез реализовался в атопический дерматит у 60% обследованных с тяжелой степенью БА. Наши данные превышают литературные в 2 раза, согласно которым примерно у 30% детей бронхиальная астма сочетается с атопическим дерматитом [Ревякина В А , 2000].
Средние значения уровня иммуноглобулина Е достоверно выше отмечались у детей со среднетяжелой и тяжелой БА (р = 0,02 между 1 и 2 группами; р = 0,049 — между 1 и 3 группами)
Анализ ЭКГ показал, что у детей с БА достоверно чаще, чем в группе здоровых детей, выявлялись тахикардия (45,8% и 13,3%, р<0,001) и си-
нусовая аритмия (33,3% и 11,7%, р=0,002). Достоверно чаще неполная блокада правой ножки пучка Гиса отмечалась у детей с БА (р<0,001).
Анализ АД (систолического и диастолического) в периоде обострения БА выявил достоверно большие значения во 2 и 3 группах по сравнению со здоровыми (р=0,023 и р=0,009 соответственно), но значения АД находились в пределах возрастной нормы.
Вегетативная регуляция во время приступов БА у детей
Проведенное исследование переменных сердечного ритма в приступ-ном периоде позволило выделить различные типы приступов БА в зависимости от степени тяжести болезни.
1. Для легкой персистирующей БА характерны «нагусные» приступы, где происходило отклонение парасимпатической активности выше порогового уровня, при этом существенных изменений симпатической активности не происходило. Значения индексов составили: снижение СИМ ниже 15 единицу 91,2% детей (р=0,515 между 1 и 2 группой, р<0,001 между I иЗ группой),снижение ИНН ниже30единиц-у 44,1% (р-"=0,3б1 между 1 и 2 группой, р-0,0003 межцу ] и 3 группой), увеличение индекса ПАР выше 30 единиц-у 67,6% больных детей (р~0.007 между I и 2 группой, р=0,0003 между I и 3 группой). Наибольшее значение в определении тяжести приступа на основании ВРС у детей с легкой персистирующей БА во время приступа является индекс СИМ по сравнению с ИНБ и 11АР (р<0,00! между! иЗгруппами). Повышение исходного индекса СИМ на фоне лечения свидетельствует об утяжелении приступа.-
ели иицы действ и п д*М И у ТЫ
Рис. 1. Величина индексов при легкой персистирующей ВА в периоде обострения (1) и динамика переменных сердечного ритма во время « вагусного приступа» (2): * р<(), 001 между I и 3 группами, А - р-0,006 между I и 2 группами
2. Для сред нетяжелой персистирующей БА в периоде обострения характерны «неопределенные» приступы, где преобладания парасимпатической или симиатичсской активности не было выявлено. Индекс СИМ снижался ниже 15 единицу 85,4% детей (р=0,51 ] между 2 и I группой, р<0,001 между 2 и 3 группой), ИНБ составил от 30 до 90 единиц у 43,8% детей (р=0,655 между 2 и 1 группой, р=0,001 между 2 и 3 группой), индекс ПАР ниже 15 единиц снижался у 45,8% детей (р=0,002 между 2 и 1 группой, р<0,001 между 2 и 3 группой), то есть происходило снижение парасимпатических импульсов в динамике.
Таким образом, для «неопределенного приступа» при ереднетяжелой персистирующеЙ БА, как и мри «вагусном приступе» наряду с понижением индекса СИМ при приступе, в динамике начинает происходит!, достоверное снижение индекса ПАР по сравнению с детьми 1 группы (р=0,00!). Важное значение при «неопределенных приступах» имеет показатель ПАР: чем ниже его значение, тем тяжелее протекает приступ, так как в регуляции обострения БА имеет большее значение состояние парусим наги ческой нервной системы (рис,2).
■ Низкая активность ОСредиия активность □ Высокая активность
—»—ИНБ —* - CUV —» -ПАР
единицы действии 12 3 4 5
минуты
Рис. 2. Величина индексов при ереднетяжелой персистирующей БА в периоде обострения (I) и динамика переменных сердечного ритма во время «неопределенного приступа» (2): *-р=0,001 между 2 и I группой, ** -р<0,001 между 2 и 3 группой.
3. Нами выделен третий тип приступов при тяжелой Б А, не найденный в доступной лит ературе. Мы тракт овали его как «смешанный» приступ, вследствие избыточной активации симпатико-адреналовой системы и уменьшения тонуса парасимпатической системы peí уляции. У 52,1 % обследованных детей данной группы индекс СИМ увеличивался выше
порогового значений 15 единиц (р<0,001 между 3 и 1 группой, р<0,()01 между 3 и 2 группой), индекс ПАР уменьшался ниже порогового значе-нияв 15 единиц у 89,6% детей с Б А (р<0,00 ] между 3 и 1 группой, р<0,001 между 3 и 2 группой). ИНБ повышался в динамике ныше 90 единиц и отмечался у 79,2% детей (р<0,001 между 3 и I группой, р<0,00! между 3 и 2 группой) детей (рис.3).
Рис. 3. Величина индексов при тяжелой персистирующей ЕЛ а периоде обострения (I) и динамика переменных сердечного ритма во время «смешанного приступа» (2): Л- р<(),()()! между 3 и 2 группой, **-р<0,001 между 3 и ¡группой.
4. Наиболее неблагоприятным вариантом, мытракшвалисго как «критический приступ» при тяжелой БА в периоде обострения является снижение индекса ПАР менее ] 5 (р<0,001 между 3 и 1 группой, р<0,001 между 3 и 2 группой) и повышение индекса СИМ более 30 единиц (р=0,002 между 3 и 2 группой, р=0,035 между 3 и 1 группой), что свидетельствует о чрезмерном напряжении симпатического звена в регуляции ритма сердца и ведет к чрезмерной афферентации и истощению защитных компенсаторных реакций организма. В динамике падение индекса СИМ (реакция дезадаптации) на фоне ухудшения состояния больного говори] о критическом состоянии организма.
Оценка короткодействующих бронхолитических препаратов на вариабельность ритма сердца при обострении бронхиальной астмы у детей
В каждой из 3 групп, в зависимости от неотложной помощи для снятия приступа выделены 3 подгруппы 1 - получающая пероральный Р2-агонист (п=29), 2 - получающая Р2-агонист через небулайзер (п=29) В 1 и 2 подгруппы входили дети с легкой персистирующей и среднетяжелой персистирующей БА
Пероральный прием и ингаляция сальбутамола сопровождались достоверным увеличением всех основных параметров спирографии, характеризующих проходимость бронхиального дерева Реакция была более выраженной во 2 подгруппе при отсутствии достоверности различий между динамикой спирографических данных (УС, РУС, РЕЁ) в 1 и 2 подгруппах пациентов Во 2 подгруппе показатель РЕУ( был достоверно выше (р=0,025), чем в 1 подгруппе, что связано с непосредственным действием на бронхиальное дерево сальбутамола, вводимого через небулайзер
Частоту сердечных сокращений и артериальное давление измеряли за 5 минут до и через 40 минут после дачи препарата После исследования А ЧСС (разница между ЧСС2 и ЧСС^ достоверно повышалось на 3,14±0,92 удара в минуту у детей 1 подгруппы, данные статистически достоверны в сравнении со 2 подгруппой (р=0,049) Во 2 подгруппе изменения ЧСС после исследования не происходило (р>0,05) В нашем исследовании во 2 подгруппе получено статистически достоверное повышение систолического артериального давления по сравнению с 1 подгруппой (р=0,033)
А АМо достоверно увеличивался в 1 подгруппе, что говорит об увеличении ЧСС и напряжении симпатического отдела вегетативной нервной системы (р=0,047) По данным вариабельности сердечного ритма отмечалось достоверное увеличения ИНБ в 1 подгруппе (р=0,0075), в то время как в контрольной группе ИНБ достоверно снижался (р<0,01) Индекс СИМ, отвечающий за баланс со стороны симпатической нервной системы, носил такую же закономерность но данные статистически недостоверны (р=0,091) Показатель ПАР снижался в обеих группах, статистической достоверности не было получено между группами (р=0,753)
Результаты исследования позволили сделать вывод о воздействии сальбутамола на симпатический отдел ВНС, что нельзя объяснить влиянием гипоксии, так как после приема лекарственного средства наблюдалось достоверное повышение ФВД и нормализация газового состава крови (Ра02=76±4,8 мм рт.ст, РаСО, в пределах нормы)
Оценка концентрации теофиллина в сыворотке крови
Для оценки концентрации теофиллина у 10 пациентов 4 и у 10 пациентов 6 подгрупп брали сыворотку крови через 3, 6, 9 и 12 часов после приема препарата и проводили измерение концентрации теофиллина с помощью стандартных реактивов in vitro Как видно из табл 1, концентрация теофиллина в крови 6 подгруппы оказалась ниже терапевтической
Таблица 1
Динамика концентрации теофиллина в сыворотке крови
Показатели 4 подгруппа (п=10) 6 подгруппа (п=10) Статистические параметры
Через 3 часа 12,4±0,39 5,94±0,99 р= 0,032
Через 6 часов 11,2б±0,51 6,72±2,97 р = 0,025
Через 9 часов 11,45±0,29 6,02±1,4 р = 0,008
Через 12 часов 5,9±1,15 4,8±1,9 р= 0,375
Концентрация теофиллина в сыворотке крови у пациентов 4 и 6 подгрупп составила через 3 часа 12,36±0,39 и 5,94±0,99 мкг/мл (р=0,032), через 6 часов 11,26±0,51 и 6,72±2,97 мкг/мл (р =0,025), через 9 часов -11,45±0,29 и 6,02±1,4 мкг/мл (р = 0,008) соответственно, данные различались достоверно После 12 часов концентрация теофиллина в 4 подгруппе снизилась ниже терапевтической Во 6 подгруппе концентрация теофиллина не достигла даже минимальной терапевтической (4,8 — 6,72 мкг/мл)
При 12-часовом исследовании пациентов 6 подгруппы не происходило увеличения индекса напряжения Баевского (р>0,05) Индексы СИМ и ПАР на протяжении 12 часов измерения изменялись незначительно, статистической достоверности получено не было (р>0,05) В нашем исследовании мы не получили достоверного бронходилатирущего действия теофиллина при низкой концентрации в сыворотке крови, что совпадает с литературными данными о взаимосвязи концентрации и влияния на механизмы бронходилатации [A Lam, 1990, G A. Persson, 1991] При дальнейшем проведении исследования данные дети попали в группу исключения.
Оценка пролонгированных бронхолитических препаратов на вариабельность сердечного ритма при обострении БА у детей
Согласно дизайну исследования (схема 1) из общей выборки взято 72 ребенка с бронхиальной астмой среднетяжелой и тяжелой степени тяжести в периоде обострения. Всем детям для снятия приступа применялись 0,1 % раствор сальбутамола гемисукцината через небулайзер, М-хо-линолитики, метилксантины, оксигенотерапия, при необходимости сис-
темные глгококортикостероиды После снятия приступа согласно нашему исследованию, по данным проведенных функциональных проб (спирографии), у 89,6% больных осталось нарушенной бронхиальная проходимость, при этом дети не ощущали удушья или затрудненного дыхания.
4 подгруппа (п=31) получала пролонгированный теофиллин У пациентов со среднетяжелой персистирующей БА наблюдалось достоверное увеличение ИНБ, начиная с 3 часа исследования (р<0,05), продолжающееся до 12 часов включительно (р<0,01). Индекс СИМ достоверно повышался, начиная с 6 часа исследования до 12 часов включительно (р<0,05) Индекс ПАР в данной подгруппе не претерпевал значимых изменений (Р>0,05)
Кроме того, между переменными ИНБ ИНБ]2 существует значительная корреляция по Спирмену (г = 0,940 .. 0,756, р<0,01) Точно такая же корреляция существует между переменными СИМ СИМ(2 (г = 0,923 .0,720, р<0,01) Индекс ПАР в данной подгруппе не претерпевал значимых корреляционных изменений (р>0,05)
У пациентов с тяжелой персистирующей БА в динамике отмечалось незначительное повышение индексов ИНБ и СИМ, но данные статистически недостоверны (р>0,05). Индекс ПАР в данной подгруппе повышается, начиная с 3 часа (р<0,01), на 4 и 5 часу исследования также достоверно повышается (р<0,05), и в дальнейшем происходит его понижение (р>0,05).
Учитывая все вышеизложенное, можно заключить, чю при терапевтической концентрации теофиллина 12,4±0,39 мкг/мл при среднетяжелой персистирующей БА пролонгированный теофиллин (теотард) достоверно влияет на активацию симпатической нервной системы (р<0,01).
При тяжелой персистирующей БА достоверного повышения индексов напряжения Баевского, СИМ и ПАР не происходит (р>0,05) По нашему мнению, несмотря на достаточную концентрацию теофиллина в крови, компенсаторные механизмы сердца истощаются, причем страдает как симпатическая, так и парасимпатическая импульсация
5 подгруппа (п=31) получала пероральный пролонгированный р2-аго-нист. У пациентов со среднетяжелой персистирующей БА, получавших пролонгированный сальбутамол наблюдалось достоверное увеличение ИНБ и индекса СИМ, начиная с 1 часа исследования (р<0,01), продолжающееся до 11 часов включительно (р<0,01), лишь на 12 часу исследования наблюдалось снижение ИНБ (р<0,05) Происходило понижение индекса ПАР в данной подгруппе, статистически значимое на 1, 3, 4, 6, 7 часу исследования (р<0,05)
У пациентов с тяжелой персистирующей БА, получавших пролонгированный сальбутамол, начиная со 2 часа исследования, происходит дос-
товерное увеличение ИНБ, продолжающееся на протяжении 4 часов (р<0,05) В дальнейшем происходит его понижение, но после 12 часов уровень ИНБ не повышается и даже не достигает исходного, что свидетельствует об истощении адаптивно-регуляторных механизмов управления в вечерние часы [Л Ландсберг, 2002, И И. Балаболкин, 2003] Индекс СИМ достоверно повышался со 2-го по 4-ый час исследования (р<0,05), а затем постепенно снижался Мы считаем, что это не связано с отсутствием второго пика высвобождения лекарственного средства (согласно фармакокинетике), а придерживаемся мнения, что при обострении тяжелой БА снижается чувствительностьР2-адренорецепторов, несмотря на протективный эффект иГКС [А Г. Чучалин, 2005]
Таким образом, пролонгированный сальбутамол оказывает еще более значительное влияние на индекс напряжения Баевского, что является неблагоприятным фактором, и мы считаем более безопасным использование у детей пролонгированного теофиллина в возрастной дозировке.
выводы
1. Выявлено 4 типа приступов, характерных для различной степени тяжести БА в периоде обострения «вагусные» приступы для легкой БА, «неопределенные»—для среднетяжелой БА, «смешанные» и «критические» - для тяжелой БА «Вагусные» приступы, характеризуются отклонением парасимпатической активности выше порогового уровня, при этом существенных изменений симпатической активности не происходит. При «неопределенных» приступах нет преобладания парасимпатической или симпатической активности ВНС
2. При «смешанных» приступах отмечается избыточная активация симпатической и уменьшение тонуса парасимпатической ВНС. Наиболее неблагоприятным вариантом является «критический приступ» при тяжелой БА в периоде обострения, при котором происходит чрезмерное напряжение симпатического звена в регуляции ритма сердца и истощение защитных компенсаторных реакций организма
3. Лечебные дозы короткодействующих бронходилататоров, независимо от пути введения, оказывают влияние на вариабельность сердечного ритма за счет повышения симпатической активности вегетативной нервной системы при значимом улучшении функции внешнего дыхания и нормализации газового состава крови
4 Пролонгированные метилксантины и пролонгированный перораль-ный Р2-агонист статистически значимо влияют на рецепторы сердца, что проявляется изменениями показателей вариабельности ритма сердца в виде напряжения симпатической нервной системы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Всем детям при обострении БА необходимо проводить вариационную пульсометрию и при исходной симпатикотонии включать пациентов в группу риска по неблагоприятному течению заболевания и формированию осложнений
2. Регистрация вариабельности ритма сердца у детей с БА в периоде обострения может применяться для оценки риска передозировки и побочных эффектов броихолитических препаратов
3 Наиболее значимым в прогнозе купирования приступа по данным вариабельности ритма сердца является снижение симпатической активности и повышение периодики сердечного ритма, характерного для ваго-тонии
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Апробация препарата «Аскорил» и сравнительная оценка эффективности ингаляционной и пероральной форм сальбутамола при лечении бронхиальной астмы у детей / Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика В П Бисяриной «Актуальные вопросы современной педиатрии» -Омск, 2003.-С. 4-6
2 Эффективность и безопасность оральной формы сальбутамола (на примере препарата Аскорил) в лечении бронхиальной астмы у детей / Педиатрия. -2003. — №6 —с 68-70 (в соавт с Мещеряковым В.В., Синевич О Ю , Каштановой В К. и др.)
3 Сравнительная эффективность оральной и ингаляционной форм сальбутамола при лечении бронхиальной астмы у детей / Материалы 13 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, сборник резюме - Санкт-Петербург, 2003 -с.94. (в соавт с Мещеряковым В В )
4 Сравнительная эффективность оральной и ингаляционной форм сальбутамола при лечении бронхиальной астмы у детей / Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы 2 Российского Конгресса - Москва -2003 -с 78-79 (в соавт с Мещеряковым В В , Павлиновой Е Б., Синевич О Ю , Сафоновой Т.Н.).
5. Клиническая и фармако-экономическая эффективность ингаляционной терапии синдрома бронхиальной обструкции у детей с использованием препаратов сальгим, сальтос и бенакорт / Центрально-азиатский медицинский журнал- Приложение №3 -2004, с 36 (в соавт с Мещеряковым В В., Павлиновой Е Б., Сафоновой Т И )
6 Сравнительное исследование эффективности В2-агониста длительного действия и теофиллина пролонгированного действия / Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика В П. Бисяриной «Актуальные вопросы современной педиатрии». - Омск, 2004 -С 9-11 (в соавт с Кобец Е А , Губаревой Д.В.)
7. Эффективность и безопасность оральной формы сальбутамола (на примере препарата аскорил) в лечении бронхиальной астмы у детей / Материалы 14 Национального Конгресса по болезням органов дыхания: сборник резюме - Москва,2004.-с 304. (в соавт с Мещеряковым В.В , Павлиновой Е Б , Сафоновой Т И.)
8 Эффективность и безопасность базисной терапии бронхиальной астмы у детей с использованием Бенакорта и Сальтоса / Материалы 14 Национального Конгресса по болезням органов дыхания сборник резюме -Москва,2004-с 304 (в соавт. с Мещеряковым В.В., Павлиновой Е Б , Сафоновой Т И.).
9. Сравнительное исследование эффективности В2-агониста длительного действия и теофиллина пролонгированного действия / Мать и дитя в Кузбассе - 2004. - №3(18) - с 22-24 (в соавт с Мещеряковым В В., Павлиновой Е Б , Сафоновой Т И )
10 Организация лечеб1 юй и медико-социальной помощи детям с бронхиальной астмой / Методические рекомендации - Омск - 2004. -32 с (в соавт с Мещеряковым В В., Павлиновой Е.Б , Сафоновой ТИ идр)
11. Сравнительное исследование эффективности различных схем лечения бронхиальной астмы у детей / Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика В П Бисяриной «Актуальные вопросы современной педиатрии». - Омск, 2005 - С 47-48. (в соавт с Ростовой АЛ).
12 Изучение пролонгированных препаратов, используемых в лечении бронхиальной астмы у детей, по данным 12-часового мони-торирования / Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной «Актуальные вопросы современной педиатрии». - Омск, 2005 - С. 45-47. (в соавт. С Ростовой А.Л).
13. Оценка концентрации теофиллина в сыворотке крови при использовании препаратов Теотарда и Теопека / Материалы 15 Национального Конгресса по болезням органов дыхания сборник резюме — Москва, 2005 - с 302 (в соавт с Кривцовой Л А., Павлиновой Е Б , Сафоновой Т.И ).
14 Сравнительная оценка используемых пролонгируемых препаратов в лечении бронхиальной астмы / Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии Омск, 2007-с 14-17
15 Эффективность и безопасность ингаляционного и перорального саль-бутамола в лечении обострений бронхиальной астмы у детей / Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии Омск, 2007.-c.9-l 4
Список использу емых сокращений
БА - бронхиальная астма
ИНБ - индекс напряжения Баевского
ВНС — вегетативная нервная система
СИМ — индекс активности симпатического отдела ВНС
ПАР - индекс активности парасимпатического отдела ВНС
ФВД - функция внешнего дыхания
ВРС - вариабельность ритма сердца
Автор считает приятным долгом выразить благодарность своему учителю - д м н , профессору Л А Кривцовой и своему наставнику - д м.н Мещерякову В.В , а также ассистентам кафедры детских болезней №1 -О А. Сальниковой и Е Б Павлиновой - за проведение рецензии, зав отд пульмонологии Т И. Сафоновой и всему коллективу отделения - за помощь в проведении исследований
На правах рукописи
РЯБИКОВ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
ОСОБЕННОСТИ РЕАГИРОВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
14 00 09 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тюмень - 2007
Подписано в печать 24 05.2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л -1,0 Способ печати—оперативный Тираж 100
Издагельско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma.ru
Оглавление диссертации Рябиков, Дмитрий Александрович :: 2007 :: Тюмень
ВВЕДЕНИЕ Стр.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Стр.
1.1 Бронхиальная астма у детей Стр.
1.2 Состояние вегетативной нервной системы при бронхиальной астме у детей Стр.
1.3 Методы оценки реагирования вегетативной нервной системы в приступный период бронхиальной астмы Стр.
1.4 Современные подходы к лечению приступов бронхиальной астмы у детей Стр.
1.5 Применение {32-агонистов при обострении бронхиальной астмы у детей Стр.
1.6 Применение пролонгированных теофиллинов при бронхиальной астме у детей Стр.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Стр.
ГЛАВА 3. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ В ПЕРИОДЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
3.1. Анамнестические факторы, клиническая характеристика детей с бронхиальной астмой в периоде обострения Стр.
3.2. Вегетативная регуляция во время приступов бронхиальной астмы у детей Стр.
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БРОНХОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ 4.1. Влияние короткодействующих бронхолитических препаратов на вариабельность ритма сердца при обострении бронхиальной астмы у детей Стр. 77 4.2. Оценка эффективности пролонгированных бронхолитических препаратов на вариабельность ритма сердца при обострении бронхиальной астмы у детей Стр.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Рябиков, Дмитрий Александрович, автореферат
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) продолжает оставаться одной из сложнейших проблем современной педиатрии, занимая лидирующие позиции среди хронической бронхолегочной патологии в детском возрасте, нередко являясь причиной инвалидизации [17, 49, 134, 166]. Актуальность и социальная значимость проблемы лечения бронхиальной астмы у детей определяется значительной распространенностью этого заболевания (10-15%) с тенденцией к ежегодному увеличению числа таких больных, утяжелением течения, неблагоприятным влиянием на рост и развитие ребенка [17, 34, 35, 46, 85, 119, 164, 165, 166].
БА оказывает влияние на качество жизни больных детей независимо от степени тяжести течения заболевания [105].
В последние годы пересмотрены механизмы патогенеза БА, разработаны современные схемы лечения и профилактики, представленные Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006). Аллергический характер воспалительного процесса в бронхах обусловлен сенсибилизацией организма и генетическими предпосылками, реализующимися в условиях загрязнения окружающей среды, в связи с чем особую значимость БА приобретает в регионах с развитой промышленностью [57, 319]. В настоящее время успешно применяются медикаментозные методы лечения бронхиальной астмы, направленные на уменьшение воспалительного процесса в бронхах, восстановление бронхиальной проходимости, коррекцию нарушений иммунной системы [81, 137, 165, 166]. Однако длительная бронхоспазмолитическая и противовоспалительная терапия нередко приводит к развитию побочных реакций, что определяет необходимость разработки новых немедикаментозных методов коррекции [20, 158].
Несмотря на успешные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, смертность от бронхиальной астмы в России составляет 28,6 на 100 ООО населения [166], из них на долю детской смертности в возрасте 0— 15 лет приходится 0,2 на 100 000 населения [119]. Сравнительно низкий уровень смертности от бронхиальной астмы не является показателем полного благополучия в лечении этого заболевания. Изучение летальных исходов у больных бронхиальной астмой показывает, что почти 50% смертей можно было бы предотвратить, так как они связаны с неадекватным лечением или неправильным оказанием медицинской помощи [58, 329].
Сложный патогенез БА, наряду с другими факторами, включает в себя дисбаланс звеньев автономной нервной системы [65]. В свою очередь "вегетативный подтекст" сопровождает любые изменения [42], возникающие у детей с БА [57, 74].
Одним из четких критериев оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС). В последнее время отечественные авторы уделяют большое внимание оценке состояния ВНС при бронхиальной астме [25, 31, 94, 172].
Несоменный интерес представляет изучение у больных детей ВРС в периоде обострения БА. Побочное действие основных бронхолитических препаратов также связано с действием на ВНС, в том числе на сердечнососудистую систему и, с помощью исследования вариабельности ритма сердца представляется возможным оценить эффективность бронхолитиков, использующихся для купирования острого периода БА.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить особенность реагирования вегетативной нервной системы в приступный период БА у детей для оптимизации лечения обострений БА.
В процессе исследования решались следующие ЗАДАЧИ:
1. Определить в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы в периоде обострения у детей особенности реагирования вегетативной нервной системы.
2. Изучить вариабельность ритма сердца при использовании короткодействующих р2-агонистов у детей с бронхиальной астмой в периоде обострения.
3. Выявить ведущие особенности вариабельности ритма сердца при использовании перорального пролонгированного р2-агониста и теофиллинов продленного действия в зависимости от концентрации теофиллина в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой в периоде обострения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В зависимости от формы клинического течения БА и тяжести приступов выявлены особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей, страдающих БА. Оценено влияние короткодействующих (32-агонистов на нормализацию ритма сердца. Впервые выявлены особенности вариабельности ритма сердца у детей с бронхиальной астмой в зависимости от разных концентраций пролонгированного теофиллина в сыворотке крови.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ состоит в разработке патогенетически обоснованных методов коррекции нарушений в системе автономной нервной регуляции организма, что позволило выработать индивидуальные подходы к лечению бронхиальной астмы в периоде обострения у детей в зависимости от состояния характера вегетативной регуляции.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. У детей с бронхиальной астмой в периоде обострения, по данным вариабельности ритма сердца, выделены 4 типа приступов, характерных для различной степени тяжести Б А.
2. (Зг-агонисты короткого действия независимо от пути введения снижают общую вариабельность ритма сердца за счет повышения симпатического влияния при значимом улучшении ФВД и нормализации газового состава, что говорит о непосредственном влиянии на рецепторы в сердечной мышце.
3. Пролонгированные метилксантины и пролонгированный пероральный р2~агонист статистически значимо влияют на рецепторы сердца, что проявляется изменениями показателей вариабельности ритма сердца в виде напряжения симпатической нервной системы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения работы доложены и представлены на научно-практических конференциях Областной детской клинической больницы (Омск, 2005, 2006), на городском обществе пульмонологов (Омск, 2006), на межрегиональной конференции, посвященной «75-летнему юбилею педиатрического факультета ОмГМА» (Омск, 2006), на межвузовской научно-практической конференции студентов и аспирантов «Теоретические знания — в практические дела» (Омск, 2007).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в виде тезисов, 3 статьи в журналах, 1 статья — в журнале по перечню ВАК Минобразования РФ. Издано 1 учебно-методическое пособие для педиатров, слушателей ФУВа и студентов старших курсов педиатрического факультета.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 178 отечественных и 186 иностранных источников. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы, 17 рисунков, 1 схему.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности реагирования вегетативной нервной системы в приступный период бронхиальной астмы у детей"
ВЫВОДЫ
1. Выявлено 4 типа приступов, характерных для различной степени тяжести БА в периоде обострения: «вагусные» приступы для легкой БА, «неопределенные» - для среднетяжелой БА, «смешанные» и «критические» -для тяжелой БА. «Вагусные» приступы, характеризуются отклонением парасимпатической активности выше порогового уровня, при этом существенных изменений симпатической активности не происходит. При «неопределенных» приступах нет преобладания парасимпатической или симпатической активности ВНС.
2. При «смешанных» приступах отмечается избыточная активация симпатической и уменьшения тонуса парасимпатической ВНС. Наиболее неблагоприятным вариантом является «критический приступ» при тяжелой БА в периоде обострения, при котором происходит чрезмерное напряжение симпатического звена в регуляции ритма сердца и истощение защитных компенсаторных реакций организма.
3. Лечебные дозы короткодействующих бронходилататоров, независимо от пути введения, оказывают влияние на вариабельность сердечного ритма за счет повышения симпатической активности вегетативной нервной системы при значимом улучшении функции внешнего дыхания и нормализации газового состава крови.
4. Пролонгированные метилксантины и пролонгированный пероральный р2-агонист статистически значимо влияют на рецепторы сердца, что проявляется изменениями показателей вариабельности ритма сердца в виде напряжения симпатической нервной системы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем детям при обострении БА необходимо проводить вариационную пульсометрию и при исходной симпатикотонии включать пациентов в группу риска по неблагоприятному течению заболевания и формированию осложнений.
2. Регистрация вариабельности ритма сердца у детей с БА в периоде обострения может применяться для оценки риска передозировки и побочных эффектов бронхолитических препаратов.
3. Наиболее значимым в прогнозе купирования приступа по данным вариабельности ритма сердца является снижение симпатической активности и повышение периодики сердечного ритма, характерного для ваготонии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Рябиков, Дмитрий Александрович
1. Абелевич М.М. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей при летальных исходах / М.М. Абелевич, Л.Г. Яновер, A.A. Тарасова и др. // 6-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания Новосибирск. 1996.61.
2. Авдеев С.Н. Роль В2-агонистов при лечении больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы/ С.Н.Авдеев, А.Г. Чучалин// Тер. Архив 2000.-№2.-С. 75-78.
3. Актуальные вопросы изучения эпидемиологии аллергических заболеваний / A.B. Богова, Б.М. Пухлик, Е.М. Платков и др. // Иммунология. 1988. - №1. — С. 84-85.
4. Аллергические болезни у детей. Под редакцией М. Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. М: Медицина. 1998 г. - 352 с.
5. Альбицкий В.Ю. Заболеваемость детей первых семи лет жизни / В.Ю. Альбицкий, И.Н. Камаев, В.Н. Резайкин // Казанский медицинский журнал. — 1993.-№3.-С. 220-224.
6. Андрианова E.H. Бронхиальная астма у детей / E.H. Андрианова, H.A. Геппе, А.И. Рыбкин // — Иваново, 2002. 267 с.
7. Аршавский И.А. Особенности деятельности сердца по электромеханическим частотным показателям у человека в разные возрастные периоды / И.А. Аршавский // Возрастные функциональные особенности сердца при физических нагрузках.- Ставрополь, 1979. С. 26-36.
8. A.C. 1731164 СССР, МКИ А61В5/02. Способ диагностики активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы /Э.С. Манелис, Л.И.Калакутский (СССР). №4736721/14
9. Баевский P.M. // Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский // М., 1979.
10. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.В.Клецкин // М.:Наука, 1984. -219 с.
11. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний /P.M. Баевский, А.П. Берсенева// Москва, 1997.
12. Баранов A.A. Состояние здоровья детей и задачи Союза педиатров России /
13. A.A. Баранов // Педиатрия. 1995. - №4. - С. 7-11.
14. Баранов, A.A. Здоровье детей России / A.A. Баранов // Педиатрия.—1999.-№3.-С.4-6.
15. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей /И.И. Балаболкин // М., Медицина. 1985.
16. Балаболкин И.И. Проблема аллергии в педиатрии /И.И. Балаболкин // Рус. педиатрический журнал, 1998, N2, с. 49-52.
17. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей /И.И. Балаболкин // М.: Медицина, 2003. 319 с.
18. Балаболкин И.И. Изменения в цитокиновом статусе у детей с атопической бронхиальной астмой и влияние на него иммунотерапии/И.И. Балаболкин,
19. B.А. Булгаков, Сенцова Т.Б. и др.// по материалам XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: М., Гэотар-медиа, 2007, с.49.
20. Балыгин, М.М. Ситуация с младенческой смертностью в России / М.М. Балыгин // Врач. 2001, №2. - С. 40-42.
21. Басарева Н.И. Интервальная гипоксическая терапия в лечении бронхиальной астмы у детей/ Н.И. Басарева// по материалам XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: М., Гэотар-медиа, 2007, с.58; 128
22. Богоград А.Е. Роль генетических факторов в развитии бронхиальной астмы у детей / А.Е. Богоград// М. 2002, с.47-56
23. Блохин Б.М. Современное лечение обострений бронхиальной астмы у детей/ Б.М. Блохин // Фарматека №2 (117), 2006.
24. Белоконь Н. А. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей. В 2-х тт. / Н. А.Белоконь, М. Б.Кубергер// М.: Медицина, 1987. - 446 с.
25. Белоконь H.A. Болезни сердца и сосудов у детей /Н. А. Белоконь, М. Б.Кубергер// Т. 1, стр. 94-99.-М., 1987.
26. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин // М., 1997. — 530 с.
27. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю.Б. Белоусов, В. В. Омельяновский // М., 1996.- 176 с.
28. Белялов Ф.И. Исследование вариативности сердечного ритма во время приступов БА /Ф.И.Белялов, Н.С. Лесина // http://medi.ru/doc. 01.11.2005
29. Богданова A.B. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей /A.B. Богданова и др.// М.- 1998.- С. 66-68
30. Богомолова И.К. Состояние вегетативной регуляции у детей с бронхиальной астмой/ И.К. Богомолова, Н.В. Маслова, Н.В., Небольсина// по материалам XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: М., Гэотар-медиа 2007, с.90.
31. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей / С.В. Рачинский, В.К. Таточенко, Р.Г. Артамонов и др.// М.: Медицина. — 1987. — 496 с.
32. Боровик Т.Э. Влияние рационализации питания кормящих матерей на состояние здоровья детей с пищевой аллергией / Т.Э.Боровик // Автореф. дис. докт. мед. наук. 1989
33. Бронхиальная астма в 2 т./Под ред. А.Г. Чучалина//М., 1997.
34. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика / Русский медицинский журнал // М., 1998, N2, Приложение.
35. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института сердца, легких, крови и Всемирной организации здравоохранения // Пульмонология. — 2002. — Приложение. С.25-27.
36. Булгакова В.А. Значение персистенции вирусов у детей с бронхиальной астмой//В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин, И.В. Зубкова// по материалам XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: М., Гэотар-медиа, 2007, с.103-104.
37. Вегетососудистая дистония /Учебное пособие для врачей-педиатров под ред. Н.В. Соботюка // Омск, 2002, с.88
38. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение /А. М. Вейн// М.: Медицинское информационное агентство. - 1998. - 749 с.
39. Войтович Т.Н. Экологические и патогенетические факторы развития и течения повторных респираторных заболеваний у детей / Т.Н. Войтович -дисс. докт. мед. наук. М. - 1992г. — 312 с.
40. Воронцов И.М. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей / И.М. Воронцов, O.A. Маталыгина // Л. 1985.
41. Геппе H.A. Оптимизация кортикостероидной терапии при бронхиальной астме у детей / H.A. Геппе, A.B. Карпушкина// Consilium-medicum/ToM 3/N 14/2001.
42. Геппе H.A. Пульмонология / H.A. Геппе, Н.Г. Колосова, А.Ф. Бунатян и др.// М. - 1999 г.- №4.
43. Геппе H.A. Бронхиальная астма у детей: комплексный подход к терапии / H.A. Геппе // Консилиум медикум, 2001г., т.З, №3, с.133-141.
44. Геппе H.A. Изучение влияния гипоксии на сердечно-сосудистую систему методом эхокардиографии у детей с бронхиальной астмой/ / Пульмонология. 2003.
45. Геппе H.A. Аллергия у детей /H.A. Геппе, В.А. Ревякина/Юсновы профилактики: пособие для врачей М., 2002.
46. Геппе H.A. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей /H.A. Геппе, Д.С. Коростовцев // Пособие для врачей. М., 1999.
47. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Пересмотр 2002 г. / Под ред. А.Г. Чучалина // М., 2002.
48. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. -№3. —С. 3-6.
49. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях /Е.В. Гублер, A.A. Генкин // Ленинград, 1973. -140 с.
50. Гурьянова Е. М. Психо-вегетативные особенности и некоторые параметры окислительного стресса у детей, больных бронхиальной астмой / Е. М. Гурьянова // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук // Омск — 2000. — 28 с.
51. Гусаров A.M. Аллергология / A.M. Гусаров, Д.С. Коростовцев, И.В. Макарова, A.B. Орлов и др. 1999 г. - №2. - с. 42-50.
52. Гусель В.А. Справочник педиатра по клинической фармакологии / В.А. Гусель, И.В. Маркова // — Л., 1989, 320 с.
53. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль/И.С. Гущин// Москва: Фармарус принт. — 1998. 252 с.
54. Дмитриева, Т.Б. Об основных мерах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации / Т.Б Дмитриева // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - №2. — С. 3-8.
55. Дмитриева Н.В. Оценка кардиореспираторной системы при текущем контроле функционального состояния человека / Н.В.Дмитриева, А.Ф. Бобров, В.И. Базиков и др.// Физиология человека, 1995; 21 (5): 150-161
56. Дрожжев М.Е., Каганов С.Ю. Гормонозависимая бронхиальная астма у детей: клинические особенности и лечение / М.Е.Дрожжев, С.Ю. Каганов // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 1995. N6. С.31-38.
57. Д. Лолор-младший. Клиническая иммунология и аллергология / Д. Лолор-младший, Д. Тэшкин// Практика. — Москва. — 2000 г. 806 с.
58. Евтушевская Е.В. Взаимосвязь показателей функции внешнего дыхания и вегетативной регуляции сердечного ритма/ Е.В .Евтушевская, Б.И. Гельцер, Е.Ф. Семисотова// По материалам 6 Национального конгресса по бол. орг. дых. Новосибирск, 1996 г.
59. Жемайтите Д. Взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов ВНС в регуляции сердечного ритма / Д. Жемайтите, Г. Воронецкас, Е.И.Соколов // Физиология человека. 1985. - Т.11, № 3. - С.448-450.
60. Звягинцева С.Г. Бронхиальная астма у детей /С.Г. Звягинцева М. — Медгиз. - 1978.
61. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году // Здравоохранение Российской Федерации. — 2000. №4. — С. 4045.
62. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году // Здравоохранение Российской Федерации. — 2001. №1. — С. 3452.
63. Зелинская, Д.И. Задачи амбулаторно-поликлинической службы в современных условиях / Д.И. Зелинская // Российский педиатрический журнал. 2000. - №4. - С. 4-9.
64. Зелинская, Д.И. Задачи органов здравоохранения по снижению заболеваемости и смертности при бронхолёгочной патологии в детском возрасте / Д.И. Зелинская // Педиатрия. — 2000. №1. - С. 3-5.
65. Зелинская, Д.И. О состоянии медицинской помощи детям и путях снижения младенческой смертности / Д.И. Зелинская // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - Т.41, 3. — С. 12-16.
66. Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма / Г.Г. Иванов// В сборнике "Современная электрокардиография: новые возможности и области применения в клинике". - М., 2000. С. 24-27.
67. Исаев Д.С. Резервы снижения младенческой смертности и пути их реализации / Д.С. Исаев, К.И. Надирова // Педиатрия. 1998. - №1. — С. 3840.
68. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Справочник // Под ред. Т. С. Виноградовой М.: М., 1986. - 416с.
69. Исмаилов М.М. Кардиоинтервалометрический анализатор КИМ-А / М.М. Исмаилов, А.Ю. Стрельцов //Медицинская техника. 1993. - № 4. - С. 44, 45.
70. Каганов С.Ю. Педиатрические проблемы астмологии, В кн.: Бронхиальная астма, под ред. А.Г. Чучалина, М.: "Агар", 1997, 400 с.
71. Каганов С.Ю. Современные подходы к лечению приступов бронхиальной астмы у детей/С.Ю. Каганов, М.Е. Дpoжжeв//http://www.adventus.info/ тесНсте/сЫ1с1е/2/14.рЬр
72. Каганов С.Ю. Кортикостероидная терапия при бронхиальной астме у детей / С.Ю. Каганов, Л.Л. Иопша, К.И.Меньшова, Н.В. Догель //Вопр. охр. мат. и дет.- 1983 г.-№5.-с. 7-12.
73. Каганов С.Ю. Решенные и нерешенные проблемы аллергических болезней лёгких у детей // Рос. Вестн. перинатологии и педиатр—1995.-Т.40, № 1, -с. 11.
74. Каганов, С.Ю. Пульмонология детского возраста и её насущные проблемы / С.Ю. Каганов, H.H. Розинова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - №6. - С. 6-11.
75. Калакутский Л.И. Аппаратно-программные средства анализа ритма сердца / Л.И. Калакутский, В.Н. Конюхов, Е.В. Молчков //Проблемы информатики. Всесоюз. НТК. -М., 1991.-С. 112, 113.
76. Калакутский Л.И. Компьютерные средства анестезиологического мониторинга / Л.И. Калакутский // Проблемы нейрокибернетики. Матер. XI междунар. Конф. Ростов на Дону, 1995. - С. 113-114.
77. Карашуров С.А. // Клин. мед. 1996. - №1. - С. 43-46; Barnes P.J. // Pediatr. Pulmonol. - 1997. - Vol. 16. - Suppl. - P. 82-83.
78. Капитанская O.A. Система динамического наблюдения детей, больных бронхиальной астмой, на основе автоматизированного реестра /O.A. Капитанская// Автореф. дис. канд. мед. наук М.1991.
79. Кирячков Ю.Ю. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение /Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский, Е.В. Воронцова // Анестезиология и реаниматология, 2000. № 2. С. 56-62.
80. Комаров Ю.М. Приоритетные проблемы здоровья и здравоохранения / Ю.М. Комаров. -М.: Медицина. — 1995. 142 с.
81. Клиническая фармакология / Под редакцией В. Г. Кукеса // — М. — 1999. — 444 с.
82. Клецкин С.З. Математический анализ ритма сердца / С.З. Клецкин // М.: ВНИИМИ, 1979.-116 с.
83. Ключева М.Г. Влияние сальбутамола на нейровегетативный статус и вентиляционно-перфузионные отношения у больных бронхиальной астмой/М.Г. Ключева, H.A. Геппе, А.И. Рыбкин// Рос. педиатрический журнал. 2005. -№6.- С. 8-10.
84. Колосова О.С. Суточная структура ритма сердечной деятельности и некоторые особенности его регуляции у здоровых детей школьного возраста / О.С. Колосова // Вопросы охраны материнства и детства.-1983 .-№9.- с.24-26
85. Корсунский, A.A. Младенческая смертность в Российской Федерации. Пути снижения (изложение доклада на Коллегии МЗ РФ 09.01.2001) / A.A. Корсунский // Педиатрия. 2001. - №2. - С. 4-8.
86. Кубергер М.Б. Кардиоинтервалография / возможности и перспективы использования в педиатрии/ М.Б. Кубергер // Вопросы охраны материнства и детства.- 1984.-№3.- с.7-10
87. Курамбаев А. Эффективность современной терапии рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста: автореф. дис.канд. мед. наук./ А. Курамбаев. Москва, 1990. — 22 с.
88. Курашова Е.В. Характеристика показателей Холтеровского мониторирования у детей с бронхиальной астмой/ Е.В. Курашова, Е.М. Корнюшо// по материалам Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004». Москва, с.100-101.
89. Кутерман Э.М. Исследование синусового ритма сердца в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных / Э.М. Кутерман, М.М. Цыденов // Анестезиология и реаниматология. 1984. - № 5. - С.53.
90. Лазюк, Г.И. Наследственные синдромы множественных врожденных пороков развития / Г.И. Лазюк, И.В. Лурье, Е.Д. Черствой. М.: Медицина. — 1983. -208 с.
91. Ландсберг Л. Вегетативная нервная система и вегетотропные средства / Л. Ландсберг, Дж. Янг// From Harrison's Principles of Internal Medicine. 14-th edition. 2002.
92. Ларюшкина P.M. Влияние различных видов терапии на течение бронхиальной астмы у детей/Р.М. Ларюшкина, Т.Г. Глазова, А.И. Рывкин и др.// по материалам XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: М., Гэотар-медиа, 2007, с.387-388.
93. Лебедева, И.В. Болезни органов дыхания как проблема здравоохранения / И.В. Лебедева, A.B. Кудрин // Здравоохранение Российской Федерации. — 1998. -№3. -С. 44-49.
94. Ли Т.С. Эпидемиология бронхиальной астмы у школьников Алтайского края// Т.С. Ли, Е.Г. Кондюрина// по материалам XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: М., Гэотар-медиа, 2007, с. 395.
95. Лукина О.Ф. Исследование реактивности бронхов у детей с респираторной аллергией/ О.Ф. Лукина, Т.В, Куличенко, Н.И. Студеникина, В.А. Ревякина// по материалам I Всероссийского конгресса по детской аллергологии. М., 2001.-С. 81.
96. Максимова О.Г. Влияние бронхиальной астмы на качество жизни больных детей//О.Г. Максимова, Н.Л. Потапова, Л.Б. Маюн и др.// по материалам XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: М., Гэотар-медиа, 2007, с.415.
97. Манелис Э.С. Анализ ритма сердца при кесаревом сечении и в послеоперационном периоде / Э.С. Манелис, Л.И. Калакутский, С.В.
98. Головкин //Вопр. совр. службы анестезиологии и реанимации. Мат. докл. Ш съезда НОАР. М., 1988. - С. 343-345.
99. Манелис Э.С. Возможности пульсоксиметрии и вариационной пульсометрии при интраоперационном мониторинге / Э.С. Манелис, Л.И. Калакутский //Матер, докл. 5 Всерос. съезда анест. и реан. М., 1996. - Т.1. - С. 19.
100. Методические рекомендации // Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей. — М., 1985.
101. Мизерницкая О.Н. Клиника и некоторые вопросы патогенеза бронхиальной астмы у детей раннего возраста: автореф.дис.докт. мед.наук./О.Н. Мизерницкая. — Москва, 1970. — 28 с.
102. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения /В.М. Михайлов// Иваново: изд-во Ивановской гос. мед. академии, 2000. 200 с.
103. Младенческая смертность в России в течение последнего десятилетия / В.К. Овчарова, Е.А. Тищук, М.В. Бомкова и др. // Педиатрия. — 1993. №5. — С. 73-75.
104. Наследов А.Д. SPSS: компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках / А.Д. Наследов // СПб.: Питер, 2005. — 406 с.
105. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» Москва, 1997.
106. Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» Москва, 2004.
107. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» Москва, 2006. — 100 с.
108. Огородова JI.M. Сложная астма /JI.M. Огородова, Ф.И.Петровский, Ю.А.Петровская, О.С.Кобякова// Пульмонология №1, 2001. — С.96-100.
109. Основные методологические подходы и предварительные результаты изучения смертности в детском и подростковом возрасте / В.Ю. Альбицкий, К.Ш. Зыятдинов, JI.A. Никольская и др. // Российский педиатрический журнал 2001. - №2. - С. 48-51.
110. Отечественные препараты для лечения бронхиальной астмы / под редакцией академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина// М.,2001 г. — 23 с.
111. Омельяновский В.В. Состояние пуриновой рецепции у больных бронхиальной астмой и влияние различных методов лечения на рецепторный статус: автореф. дис. канд. мед. наук. / В.В. Омельяновский. — Москва, 1992. -24 с.
112. Оценка адаптации организма к хирургическому стрессу и анестезии методом вариационной пульсометрии / Папин A.A., Ульянов A.A., Невзоров В.П. и др. // Матер, докл. 5 Всерос. съезда анест. и реан. — Москва, 1996. — Т1. — С. 26.
113. Панова H.A. Возрастные особенности регуляции сердечного ритма школьниц /7-18 лет/ г. Ставрополя / H.A. Панова, Т.Г. Олешкевич // Возрастные функциональные особенности сердца при физических нагрузках.-Ставрополь, 1977. С. 52-68.
114. Переверзева Н.Ю. Флоуметрические изменения при бронхиальной астме у детей по данным кривой поток-объем: дис. канд. мед. наук / Н.Ю. Переверзева -М.,1990. 183 с.
115. Петровская Ю.А. Взаимосвязь гиперпродукции IgE с тяжестью астмы у детей / Ю.А. Петровская// Устный доклад на ERS International Conference, 30 Aug.— 3 Sep. 2000 Florence, Italy.
116. Пономарева Ю.В. Оптимизация применения лекарственных средств для лечения тяжелой бронхиальной астмы у детей (фармакоэкономическое исследование): автореферат диссертации . к.м.н./ Ю.В. Пономарева — Москва, 2003.-24 с.
117. Практическая пульмонология детского возраста. Справочник для врачей /Под редакцией В.К. Таточенко М., 2001. - С. 193-194.
118. Практическая пульмонология детского возраста. Справочник для врачей /Под редакцией В.К. Таточенко — М., 2003. — 380 с.
119. Протопопов A.A. Комплексный подход к психосоматическим заболеваниям у детей /А.А.Протопопов, И.В.Королева, И.Д. Черняк и др. //http://www.pomorsu.ru/elibrary/pedagog/conf52000
120. Прибор оценки напряженности регуляторных процессов организма ЭЛОН-001 / Калакутский Л.И., Конюхов В.Н., Манелис Э.С. и др. // Медицинская техника. 1993. -№ 1. - С. 37-38.
121. Пузырев В.П. Роль полиморфизма IL-4 в развитии тяжелой атопической бронхиальной астмы у детей / В.П. Пузырев, М.Б.Фрейдин, Л.М. Огородова//
122. Устный доклад на ERS International Conference, 30 Aug-3 Sep. 2000 Florence, Italy.
123. Пульмонология 2005-2006. Клинические рекомендации/ под редакцией академика А.Г.Чучалина//М., Гэотар-Медиа, 2005. с. 100-104
124. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2003. -312 с.
125. Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей: автореф. дис. докт. мед. наук./В.А. Ревякина- М.1993. -24 с.
126. Ревякина В.А. Механизмы развития атопического дерматита у детей (обзор литературы) / Ю.С. Смолкин, A.A. Чебуркин, В.А. Ревякина// Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. №3. — С. 25-29.
127. Респираторные аллергозы у детей /под ред.С.Ю. Каганова — М., 1980.
128. Регистр лекарственных средств России — энциклопедия лекарств/ PJIC 13 выпуск.-2003 г.-898 с.
129. Резник И.Б. О механизме действия эуфиллина при атопической бронхиальной астме / И.Б. Резник, Ю.А. Юрков, М.И.Баканов, H.H. Беспалько// Педиатрия. — 1985. № 8. - С. 22-24.
130. Розинова H.H. Возрастная эволюция хронических неспецифических заболеваний легких: от ребенка к взрослому. / H.H. Розинова, М.Н. Ковалевская, Н.Г. Хмелькова и др. // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. -1995r.-N5.-C. 5-11.
131. Руксин В.В. Стандартизация и мониторирование показателей вариабельности сердечного ритма/ В.В. Руксин, В.В. Пивоваров, В.Х. Кудашев, Е.И. Федченко// Terra Medica. 1998 г. - №1. - С. 2-7.
132. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, A.B. Соловьев// М.: Изд-во «СтарКо». - 1998 г. - 200с.
133. Савельев Б.П. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков: Руководство для врачей / Б.П. Савельев, И.С. Ширяева // — М.: Медицина, 2001.-232 с.
134. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева// М.: Бэотар, Медицина. — 2000 г. — 235 с.
135. Смертность населения Российской Федерации, 1998 год // Здравоохранение Российской Федерации. — 2001. №5. — С. 45-56.
136. Созыкина М.А., Логачев М.Ф. // Функц. диагн. — 2004. — № 1. — С. 100— 108.
137. Солопов В.Н. Астма. Как вернуть здоровье (издание 2-ое) / В.Н. Солопов — М., Электронная версия. 2002 г. - 240с.
138. Спирография. Описание методик проведения спирографии. Стандарты спирометрии для расчёта должных величин/ http://www.spiro.rU//l.01.2007.
139. Структура бронхообструктивного синдрома и изучение эффективности препаратов различных групп в лечении обструктивного бронхита у детей Южного Кузбасса / Ф.К. Манеров, М.А. Казанцева, Е.И. Лютина и др. // Педиатрия. 1996. - №4. - С. 57-59.
140. Стручков П.В. Зависимость параметров вариабельности ритма сердца при суточном мониторировании ЭКГ от возраста больных разными формами ИБС / П.В. Стручков, A.B. Зубкова, Е.С. Короткова, М.В. Гуревич // Вестник аритмологии. — 2000 г. № 17. - С. 66.
141. Терлецкая Р.Н. Значение пищевой аллергии при бронхиальной астме у детей раннего возраста: автореф. дис.канд.мед.наук / Р.Н. Терлецкая — М., 1982. -22 с.
142. Тринус Ф.П. Фармакология пуринергических систем / Ф.П. Тринус// Вестник АМН СССР. 1982. - № 5. - С. 69-72.
143. Хан М.А. Применение индивидуального ингалятора тренажера при заболеваниях органов дыхания и вегето-сосудистой дистонии у детей / М.А. Хан и др.// Москва. — 2006г. - 70 с.
144. Чепурная М.М. Роль наследственности в ранней диагностике бронхиальной астмы у детей/М.М Чепурная, Е.А. Беседина, Г.П. Белан// по материалам XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: М., Гэотар-медиа, 2007, с.735.
145. Черная H.JI. Донозологическая диагностика бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста, дифференцированные подходы к превентивной терапии/ H.JI. Черная, Г.С. Маскова // Поликлиника. 2005 г. — №2. — С. 46.
146. Черняк А.И. Лечебная тактика в приступном периоде бронхиальной астмы у детей раннего возраста: дисс.канд. мед. наук / А.И. Черняк — М., 1986. 176 с.
147. Чучалин А.Г. / А.Г. Чучалин, Б.А. Черняк, Р.Б. Медникова, М.В. Беда // Пульмонология. 1998 г. №3. - С. 64-70.
148. Чучалин А.Г. Национальная программа России по борьбе с бронхиальной астмой / А.Г. Чучалин — Materia Medico. Бюллетень для врачей и фармацевтов. — 1998 г. — N2. — том 18. С. 3-7.
149. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма / А.Г. Чучалин — М.- 2001 г. — 2 т.
150. Чучалин А.Г. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / А.Г. Чучалин — Москва. 2005 г. — 51 с.
151. Утешев Д.Б. Эффективность сальгима при стационарном лечении бронхиальной астмы/ Д.Б. Утешев, А.А Карабиненко, В.И. Светлаков, A.C. Соколов// Пульмонология. — 2002 г. №3. - с.92-95.
152. Федосеев Г.Б. Препараты метилксантинов в терапии бронхиальной астмы / Г.Б. Федосеев, К.Н. Крякунов, JI. В. Лейченко, Э.Э. Звартау //Тер. архив. -1987.-№7.-С. 131-135.
153. Физиология человека. Пер. с англ./ Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса В 3 томах. - Москва. - Мир. - 1996 г.
154. Физиология человека. Электронный медицинский портал — http://humbio.ru/Humbio/physiology
155. Фармацевтический информационный сайт/ http://www.recipe.ru // поступил 01.01.2007.
156. Эткина Э.И. Состояние вегетативного тонуса у детей с бронхиальной астмой/ Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева, Г.Д. Сакаева и др.// по материалам Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004». Москва, с.119.
157. Электронная Медицинская библиотека — http://www.lib-med.ru/index.php ?article=5145 / поступила 1.01.2007
158. Юхтина Н.В. Бронхиальная астма у подростков/Н.В. Юхтина, O.P. Тирси, A.B. Ляпунов и др.// Рос. Вестник перинатологии и педиатрии — 2003. №2. с. 19-20.
159. Юхтина Н.В. Роль диеты при лечении аллергических заболеваний у детей / Н.В. Юхтина, И.И.Балаболкин, Т.Б.Сенцова и др.// Российский вестник перинатол. и педиатрии. — Москва. — 2004 г. — №1. — С.20-23.
160. Явелов И.С. Опыт изучения вариабельности ритма сердца при острых коронарных синдромах / И.С. Явелов, Ю.А. Зуйков, А.Д. Деев, Е.Е. Травина и др./Рос. кардиол. журн. — 1999 г. — №1. — С. 3-10.
161. Якушина М.Р. Клинико-инструментальная характеристика кардиореспираторной системы и вегетативного гемостаза у больных хроническим обструктивным бронхитом: автореферат диссертации . к.м.н./ М.Р. Якушина — Рязань. 1995 г. - 24 с.
162. Ялкут С.И. Особенности действия эуфиллина и активность форм фосфодиэстеразы цАМФ в лимфоцитах больных бронхиальной астмой / С.И. Ялкут, С.А. Котова, О.Б. Белова // Фармакология и токсикология. 1989 г. — №5. —С. 81-84.
163. Agertoft L. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children /L. Agertoft, S. Pedersen// Respir. Med. 1994. - Vol. 88/5. - P. 373-381.
164. Allen D.B. A meta-analysis of the effect of oral and inhaled corticosteroids on growth /D.B. Allen, M. Mullen, B. Mullen// J Allergy Clin Immunol. 1994. -Vol.93. - P. 967-76.
165. Anderson H. Epidemiology of Asthma. / H. Anderson — Erit. J. Hosp. Med. — 1992. Vol.47. - N2. - P. 99-102.
166. Asher M.I. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods/M.I. Asher, U. Keil, H.R. Anderson et al.// Eur Respir J. — 1995. — V.8. — pp. 483—491.
167. Aubier M. Theophylline and phosphodiesterase inhibitors / M. Aubier, P.J. Barnes// Eur. Respir. J. 1995. - V. 8 - № 3. - P. 457-462, 347-348.
168. Banner K.H. Immunomodulatory actions of xanthines and isoenzyme selective phosphodiesterase inhibitors / K.H. Banner, C. P. Page // Monaldi Arch. Chest. Dis. 1995. - V. 50. - P. 286-292.
169. Barnes P.J. Effects of b2-agonists and steroids on b2-adrenoceptors. / P.J. Barnes — Eur Respir Rev. 1998. - Vol. 8. - P. 210-215.
170. Barnes P.J. Theophylline in asthma: time for reappraisal / P.J. Barnes, R.A. Pauwels //Eur. Respir. J. 1994. - V. 7. -P. 579-591.
171. Barbato A. Airway Inflammation in Childhood Asthma / A. Barbato, G. Turato, S. Baraldo et al.// American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 2003. Vol 168. - pp. 798-803.
172. Barnes P.J. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids: new developments / P.J. Barnes, S. Pedersen, W.W. Busse// Am J Respir Crit Care Med. 1998. - suppl. 157.-P. 1-53.
173. Bensch G. A randomized 12 week double blind placebo controlled study comparing formoterol dry powder inhaler with albuterol metered-dose inhaler/ G. Bensch, R.J. Lapidus, B.E. Levine et al// Ann Allergy Asthma Clin Immunol. -2001.-Vol. 86.-P. 19-27.
174. Bernocchi D. Theophylline / D. Bernocchi, C.L. Castiglioni// J. Int. Med. Res. -1988.-V. 16.-P. 1-18.
175. Beasley R. Beta agonists: What is the evidence that their use increases the risk of asthma morbidity and mortality? / R. Beasley, N. Pearce, C. Burgess// J. Allergy ClinJmmunol. 1999. - V. 104 (2). - P. 197-202.
176. Blumenthal M.N. Immunogenetics of specific immune responses to allergens in twins and families. Hereditary factors in clinical allergy/M.N. Blumenthal, S. Bonini// Minneapolis. University of Minessota Press. 1990. - P. 20-31.
177. Boulet L.P. Canadian asthma consensus report 1999/L.P. Boulet, A. Becker, D. Bérubé et al// CMAJ. 1999. - V.161 (11 Suppl). - P. 1-62. Available: www.cma.ca/cmaj/vol-161/issue-ll/asthma/index.htm
178. Braback L. Changes in prevalence and severity of asthma among schoolchildren in a Swedish district between 1985 and 1995/ L. Braback, J. Appelbérg, U. Jansson, L. Kalvesten//Acta Paediatr. 2000. - V.89. - P. 465^170.
179. Bremner P. Hypoxaemia increases the cardiovascular effects of fenoterol / P. Bremner, K. Woodman, R. Beasley et a 1// Am Rev Respir Dis. 1991. - V. 143. -P. 648.
180. Bremner P. Partial vs Full beta-Receptor Agonism A Clinical Study of Inhaled Albuterol and Fenoterol / P.Bremner, R Siebers., J. Crane et al// Chest. - 1996. -Vol. 109.-P. 957-963.
181. British Thoracic Society. Guidelines for the management of asthma in adults // BMJ. 1990. - Vol. 301. - P. 797-800
182. Brown EA. New type of medication to be used in bronchial asthma and other allergic conditions. N Engi J Med. 1940. - Vol. 223. - p. 843-846.
183. Busse W.W. The precipitation of asthma by upper respiratory infections/ W.W. Busse Chest. - 1985. - v.87. - N 1. Suppl. - p.44S-48S.
184. Calculated from British National Formulary. The cheapest formulation of each drug was taken. British National Formulary. — N 36. — March, 1998.
185. Calpin C. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systematic review of the literature/ C. Calpin, C. Macarthur, D. Stephens et al// J Allergy Clin Immunol. 1997. - V.100. - P. 452-457.
186. Chazan R. Cardiac arrhythmias as a result of intravenous infusions of theophylline in patients with airway obstruction / R. Chazan, K. Karwat, K. Tyminska et al. // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1995. - V. 33, № 3. - P. 170-175.
187. Chung K.F. Induction of eotaxin expression and release from human airway smooth muscle cells by IL-1 beta and TNF alpha: effects of IL-10 and corticosteroids / K.F. Chung, H.J. Patel, E.J. Fadlon et al// Br J Pharmacol. — 1999.-V.127.-P. 1145-1150.
188. Clark DJ. Adrenal suppression with chronic dosing of fluticasone propionate compared with budesonide in adult asthmatic patients/ D.J. Clark, BJ. Lipworth// Thorax. 1997. - V.52. - p. 55-58.
189. Condemi J.J. Ann. Allergy Asthma Immunol / J.J.Condemi, S. Goldstein, C. Kalberg et al// 1999. - V. 82. - P. 383-398.
190. Crane J. Comparison of the vascular and hypokalaemic effects of inhaled salbutamol, fenoterol and isoprenaline/ J. Crane, C. Burgess, R. Beasley// Thorax. 1989.- V.44. - p. 136-140.
191. Crane J. Prescribed fenoterol and death from asthma in New Zealand, 1981-83: casecontrol study / J. Crane, N. Pearce, A. Flatt et al// Lancet. 1989. — P. 917922.
192. Crowther S.D. Varied effects of regular salbutamol on airway responsiveness to inhaled spasmogens/ S.D. Crowther, J. Morley, J.F. Costello// Lancet. — 1997. -350:1450.
193. Cserhati E. Data on the late prognosis of peadiatric asthma. / E. Cserhati, M. Barouni, G. Meezei// Schweiz. Med. Wochen. 1991. - Vol.121. - suppl. 40. -P.29.
194. Dal Negro R. W. Theophylline: a diagnostic aid for evaluating chronic airways obstruction / R. W. Dal Negro Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. - 1989. -V. 23. - P. 323-352.
195. David Inwald. Oxygen treatment for acute severe asthma / D. Inwald, M. Roland, L. Kuitert, S.A. McKenzie, A. Petros //BMJ. 2001. - 323. - p. 98-100.
196. De Gouw H.W. Effect of oral Larginine on airway hyperresponsiveness to histamine in asthma/ H.W. De Gouw, M.B. Verbruggen, I.M. Twiss, P.J. Sterk// Thorax. 1999. - 54. - p. 1033-1035.
197. Derad I. The angiotensin converting enzyme inhibitors fosinopril and enalapril differ in their central nervous effects in humans/ I. Derad, A. Otterbein, M. Molle, R. Petrowsky, J. Born, H.L. Fehm// J Hypertens. 1996. - p. 1309-1315.
198. Devidayal S. Efficacy of nebulised budesonide compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma/ S. Devidayal, S. Singhi, L. Kumar, M. Jayshree// Acta Paediatrica. 1999. - 88. - p. 835-840.
199. Difficult/therapy-resistant asthma. ERS Task Force on difficult/therapy-resistant asthma. Eur. Respir. J.-1999.-Vol.l3.-P.-1198.
200. Djukanovic R. Quantitation of mast cells and eosinophils in the bronchial mucosa of symptomatic atopic asthmatics/ R. Djukanovic, J.W. Wilson, K.M. Britten et al// Eur. Respir. J.-2000.-Vol.l3.-P.-1198.
201. Donnelly R. Effects of budesonide and fluticasone on 24 hour plasma Cortisol: a dose response study/ R. Donnelly, K.M. Williams, B. Baker et al// Am J Respir CritCare Med. 1997. - 156. - p. 1746-1751.
202. Ebina M. Cellular hypertrophy and hyperplasia of airway smooth muscles underlying bronchial asthma. A 3-D morphometric study / M. Ebina, T. Takahashi, T. Chiba, M. Motomiya// Am Rev Respir Dis. 1993. - 148. - p. 720-726.
203. Edmonds M.L. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma (Cochrane Review)/ M.L. Edmonds, C.A. Jr. Camargo, C.V. Jr Pollack, B.H. Rowe In// The Cochrane Library. Issue 3, 2000. -Oxford: Update Software.
204. Ernst P. Is the association between inhaled beta-agonist use and life-threatening asthma because of confounding by severity? / P. Ernst, B. Habbick, S. Suissa, B. Hellelgarn et al// Am Rev Respir Dis. 1993. - 148(1). - p. 75-79.
205. Ernst P. The early course of newly diagnosed asthma / P. Ernst, B. Cai, L. Blais// Am J Med. 2002 Jan. - 112 (1). - p.44-48.
206. Field G.B. The effects of posture, oxygen, isoproterenol and atropine on ventilation-perfusion relationships in the lung in asthma / G.B.Field Clin Sci. — 1967. - 32. - p.279-288.
207. Forero R. Asthma prevalence and management in Australian adolescents: results from three community surveys/ R. Forero, A. Bauman, L. Young, P. Larkin// J Adolesc Health. 1992. - 13. - p.707-712.
208. Garenne, M. The magnitude of mortality from acute respiratory infections in children under 5 years in developing countries / M. Garenne, C. Ronsmans, H. Campbell // Wold Health Stat Q. 1992. - Vol. 45. - P. 180-191.
209. Garrett J. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steroid / J. Garrett, S. Williams, C. Wong, D.Holdaway// Arch Dis Child. -1998. — 79. -p.12-17.
210. Garrard C.S. Spectral analysis of heart rate variability in bronchial asthma / C.S. Garrard, A. Seidler, A. McKibben et al.// Clin. Auton. Res. 1992; 2 (2): 105111.
211. Gdalevich M. Breastfeeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies/ M. Gdalevich, D. Mimouni, M. Mimouni// J Pediatr. 2001. - 139. - p.261-266.
212. Gdalevich M. Breastfeeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr. 2003. — 125.-p. 261-266.
213. Gleeson J.G. Air or oxygen as driving gas for nebulised / J.G. Gleeson, S. Green, J.F.Price// Med. 1992. - 326. - p.501-506.
214. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop 1995.
215. Grainger J. Prescribed fenoterol and death from asthma in New Zealand 1981— 1987: a further case control study / J. Grainger, K. Woodman, N. Pearce et al// Thorax. -1991.-46. -p. 105-111.
216. Grainger J.Prescribed fenoterol and death from asthma in New Zealand, 1981-7: a further case-control study/ J. Grainger, K. Woodman, N. Pearce et aL// Thorax. — 1992. 43. - p.94-97.
217. Greening AP. / A.P. Greening, P.W. Ind, M. Northfield// Lancet. 1994. - 344. -p. 219-224.
218. Guadelines for Managing Asthma in Children, AAAAI, NAEPP, NHLB Institute, 1999.
219. Haahtela T. Prevalence of asthma in Finnish young men. BMJ. — 1990. — 301. — p.266-268.
220. Halken S. Prevention/ S. Halken, A. Host/Curr Opin Allergy Clin Immunol. — 2001 Jun. 1(3). - p. 229-236.
221. Hanania N.A. The rational use of J32-agonists in the management of asthma: maintenance, rescue, and emergency/ N.A. Hanania, R.H. Moore, B.F. Dickey// Semin Respir Crit Care Med. 1998. - 19. - p.613-624.
222. Haller A. Elementa physiologiae corporis humani: In 8 t. Lausanne: S. d' Arnay, 1760. - T. 2, lib.6 - P. 330-332.
223. Helene M. T cell independence of bleomycin-induced pulmonary fibrosis / M. Helene, V. Lake-Bullock, J. Zhu et al// J Leukoc Biol. 1999. - 65. - p. 187-195.
224. Harvey J.E. Airway response to salbutamol: effect of regular salbutamol inhalations in normal, atopic and asthmatic subjects / J.E. Harvey, A.E.Tattersfield// Thorax. 1982. 37. - p.280-287.
225. Helene M. T cell independence of bleomycin-induced pulmonary fibrosis / M. Helene, V. Lake-Bullock, J. Zhu, H. Hao, D.A. Cohen, A.M. Kaplan// J Leukoc Biol 2000. 65. - p. 187-195.
226. Heragu N.P./ N.P. Heragu, W.A. Scott/ Am. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 15. — P. 1654—1657.
227. Hogaboam C.M. Dynamic interactions between lung fibroblasts and leukocytes: implications for fibrotic lung disease / C.M. Hogaboam, R.E. Smith, S.L. Kunkel// Proc Assoc Am Physicians. 1998. - 110. - p.313-320.
228. Inhaled beta2-adrenergic agonists in asthma. Position statement from the American Academy of Allergy and Immunology. // J Allergy Clin Immunol. — 1993.-Vol. 91.-P. 1234- 1237
229. Inhaled beta2-adrenergic agonists in asthma. Position statement from the American Academy of Allergy and Immunology. // J Allergy Clin Immunol. 1996. — Vol. 57. - P. 1113-1117.
230. Irene G. Da Costa. Improving adherence to medication regimens for children with asthma and its effect on clinical outcome / Irene G. Da Costa, A. Rrapoff et al. // JOURNAL OF APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS 1997, NUMBER 4. pp. 687-691.
231. Jacobson K.A. Adenosine receptors: pharmacology, structure-activity relationship, and therapeutic potential / K.A. Jacobson, P.J.M. van Galen, M.Williams //J. Med, Chem. 1992. - V. 35. - P. 407-422.
232. Jahnz-Rozyk K.M. Monocyte chemotactic and activating factor/monocyte chemoattractant protein (MCAF/MCP-1) in bronchoalveolar lavage fluid from patients with atopic asthma / K.M. Jahnz-Rozyk, P. Kuna, E. Pirozynska// Thorax. 1992.-65. -p.180-187.
233. Jartti T.T. Altered cardiovascular autonomic regulation after salbutamol treatment in asthmatic children / T.T.Jartti, T.J.Kaila, K.U.Tahvanainen et al// Clin Physiol. — 1998.-18.-p. 345-353.
234. Jartti T.T. The acute effects of inhaled salbutamol on the beat-to-beat variability of heart rate and blood pressure assessed by spectral analisys/ T.T. Jartti, K.U.Tahvanainen, T.Vanto// Br J Clin Pharmacol. 1997. - 43. - p.421-428.
235. Jenkings M. Factors in childhood as predictors of asthma in adult life. / Jenkings M., Hoppes J., Bowes G. et al// Br. Med.J. 1994. - Vol.309. - N 6947. - P.90-93.
236. Johnson M, Butchers PR, Coleman RA et al. Life Sciences 1993; 52 (26): 2131-47
237. Johnson M. & Coleman R.A. In: Asthma & Rhinitis. Vol. I (Blackwell), Ed W. Busse & S.T. Holgate. 1278-95, 1995.
238. Kaminer S.J. Cardiac arrhythmias/ S.J.Kaminer, W.B. Strong// Pediatr. Rev. -p.437-439. 1994.
239. Keeley D.J. Are we too ready to diagnose asthma in children? / DJ. Keeley, M.Silverman // Thorax 1999. 54. - p.625-628.
240. Kerrebijn KF. Effect of long-term treatment with inhaled corticosteroids and beta-agonists on the bronchial responsiveness in children with asthma. / Kerrebijn KF, van Essen-Zandvliet EEM, Neijens HJ / J Allergy Clin Immunol. 1987 - Vol. 79. -P. 653-9
241. Kidney J. Immunomodulation by theophylline in asthma. Demonstration by withdrawal of therapy / Kidney J., Dominquez. M., Taylor P.M. et al/Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1995. -V. 151, №6. -P. 1907-1914.
242. Kips JC, Pauwels RA. Long-acting inhaled B2-agonist therapy in asthma / Kips JC, Pauwels RA// Am J Respir Crit Care Med. 2001. - 164. - p.923-932.
243. Kirby J.G. Bronchoalveolar cell profiles of asthmatic and nonasthmatic subjects/ Kirby JG, Hargreave FE, Gleich GJ, O'Byrne PM// Am Rev Respir Dis. 1987. -136. -p.379-3 83.
244. Kirby S, Falcoz C, Daniel MJ, Milleri S et al. Eur J Clin Pharmacol 2001; 56(11): 781-91.
245. Kleiger R.E. Stability over time of variables measuring heart rate variability in normal subjects / Kleiger RE, Bigger JT, Bosner MS et al// Am J Cardiol. 1991. -68.-p. 626-630.
246. Lam A. Management of asthma and chronic airflow limitation. Are methylxanthines obsolete? / A. Lam, M. Newhouse / Chest. 1990. - V. 98. - P. 44-52.
247. Lipworth BJ, Wilson AM. Dose response to inhaled corticosteroids: benefits and risks. In: Chapman K, ed. Semin Respir Crit Care Med 1998; 19:633-54.
248. Lowysky S.B. //Allergy. 1996. - Vol. 30, N 5. - Suppl. - P. 73.
249. Lukacs NW, Standiford TJ, Chensue SW, Kunkel RG, Strieter RM, Kunkel SL: CC chemokine-induced eosinophil Chemotaxis during allergic airway inflammation. J Leukoc Biol 1996, 60:573-578.
250. Langewitz W, Ruddel H, Schachinger H.Reduced parasym-pathetic cardiac control in patients with hypertension at rest and under mental stress.Am Heart J 1994; 127: 122-8.
251. Maconochie JG, Minton NA, Chilton JE, Keene ON. Does tachyphylaxis occur to the non-pulmonary effects of salmeterol? // Br J Clin Pharmacol. 1994 - Vol. 37. -P. 199-204.
252. Martin R.J., Pak J. Overnight theophylline concentrations and effects on sleep and lung function in chronic obstructive pulmonary disease //Amer. Rev. Resp. Dis. -1992. -V. 145. -P. 540-544.
253. Matsui T, Boba M. Death from asthma in children. // Acta Paediatr Japan. -1990.-Vol.32.-N2.-P.205-209.
254. Matthews EE, Curtis PD, McLain BI, Morris LS, Turbitt ML. Nebulised budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatrica 1999;88:841-3.
255. McFadden ER Jr. Perspectives in beta -agonist therapy: vox clamantis in deserto vel lux in tenebris? // J Allergy Clin Immunol. 1995 - Vol. 95. - P. 641-51.
256. Molfino NA, Nannini LJ, Martelli AN, Slutsky AS. Respiratory arrest in near-fatal asthma. NEngl J Med 1991;324:285-8
257. Moore RH, Khan A, Dickey BF. Long-acting inhaled ß2-agonists in asthma therapy. Chest 1998;113:1095-1108.
258. Muers M.F. Overview of nebulaiser treatment. //Thorax, 1997, v. 52, suppl. 2, 2530.
259. Nathan RA, Seltzer JM, Kemp JP, Chervinsky P, Alexander WJ, Liddle R, Mills R. Safety of salmeterol in the maintenance treatment of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;75:243-248.
260. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health pub no 97-4051. Bethesda, MD, 1997
261. Nelson H, Szefler S, Maring R. Regular inhaled beta-agonists in the treatment of bronchial asthma: beneficial and detrimental editorial. Am Rev Respir Dis 1991; 144:249-50.
262. Nelson HS. B-Adrenergic bronchodilators. N Engl J Med 1995;333:499-506.
263. Newnham DM, Grove A, McDevitt DG, Lipworth BJ. Subsensitivity of bronchodilator and systemic beta2 -adrenoceptor responses after regular twice daily treatment with eformoterol dry powder in asthmatic patients. // Thorax. 1995 -Vol. 50.-P. 497-504.
264. Newhouse MT, Chapman KR, McCallum AL, Abboud RT, Bowie DM, Hodder RV, Pare PD, Mesic-Fuchs H, Molfino NA. Cardiovascular safety of high doses of inhaled fenoterol and albuterol in acute severe asthma. Chest 1996; 110:595-603.
265. Noda A., Yasuma F., Okada T., Yokota M. Circadian rhythm ofautonomic activity in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Clin. Cardiol., 1998. V. 21. N. 4. P. 271-276.
266. O'Connor BJ, Aikman SL, Barnes PJ. Tolerance to the nonbronchodilator effects of inhaled beta -agonists in asthma. // N Engl J Med. 1992 - Vol. 327. - P. 12048.
267. Palmqvist M, Ibsen T, Mellen A, Lotvall J. Comparison of the relative efficacy of formoterol and salmeterol in asthmatic patients. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 244-249.
268. Pauwels R.A. The relationship between airway inflammation and bronchial hyperresponsiveness // Clin. Exp. All. — 1989. V. 19. - P. 395-398.
269. Pauwels RA. New aspects of the terapeutic potencial of theophylline in asthma. //J Allergy Clin Immunol 1989, 83, 548-553.
270. Pearce N, Grainger J, Atkinson M, Crane J, Burgess C, Culling C, et al. Case-control study of prescribed fenoterol and death from asthma in New Zealand, 1977-1981. // Thorax. 1990. - Vol. 45. - P. 170-175
271. Pedersen S, Hansen OR. Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose-response study. J Allergy Clin Immunol 1995;90:29-33.
272. Pedersen S. Important issues in childhood asthma. Eur. Respir .Rev. 1996; 6/37: 192-198.
273. Persson G.A., Pauwels R.A. Pharmacology of anti-asthma xantines //Page C. P. et al. Handbook of Experimental Pharmacology 1991. - V. 98, - P. 207-226
274. Petering H, Gotze O, Kimmig D, Smolarski R, Kapp A, Eisner J: The biologic role of interleukin-8: functional analysis and expression of CXCR1 and CXCR2 on human eosinophils. Blood 1999, 93:694-702.
275. Postma D., Panhuysen C. Gerritsen J. Asthma from childhood to adulthood. 16 European Congress of Allergology and Clinical immunology. 1995.
276. Rea HH, Garrett JE, Lanes SF, Birmann BM, Kolbe J. The association between asthma drugs and severe life-threatening attacks. Chest 1996; 110(6): 1446-51.
277. Renaissance des Theophyllins // Munch. Med. Wschr. 1986. -V. 128, № 34. - P. 1.
278. Repsher LH, Anderson JA, Bush RW, et aL Assessment of tachyphylaxis following prolonged therapy of asthma with inhaled albuterol aerosol. Chest 1984;85:34-8.
279. Robertson CF, et al. International compapison of asthma prevalece in children: Australia, Switzerland, Chile. // Pediatr Pulmonot, 1993, vol. 16, 219-226
280. Saul JP, Aral Y, Berger RD et al.Assessment of autonomic regulation in chronic congestive heart failure by the heart rate spectral analysis.Am J Cardiol 1988; 61: 1292-9.
281. Savilahti E, Tainio VM, Salmenpera L, Sidmes MA, Perheentura J. Prolonged exclusive breast feeding and heredity as determinants in infantile atopy. Arch Dis Child. 1987;62:269-273.
282. Scarfone RJ, Loiselle JM, Wiley JF 2nd, Decker JM,Henretig FM, JoffeMD. Nebulized dexamethasone versus oral prednisone in the emergency treatment of asthmatic children. Ann Emergency Med.l995;26:480-6.
283. Scheinin M, Koulu M, Laurikainen E, Allonen H. Hypokalaemia and other nonbronchial effects of inhaled fenoterol and salbutamol: a placebo-controlled doseresponse study in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1987;24:645-53.
284. Schuh S, Resiman J, Alshehri M, Dupuid A, Corey M, Arseneault R, et al. A comparison of inhaled fluticasone and oral prednisone for children with severe acute asthma. N Engl J Med 2000;343:689-94.
285. Singhi SR, Banerjee S, Nanjundaswamy HM. Inhaled budesonide in acute asthma. J Paediatr Child Health 1999;35:483-7.
286. Schweickart VL, Epp A, Raport CJ, Gray PW: CCR11 is a functional receptor for the monocyte chemoattractant protein family of chemokines. J Biol Chem 2000, 275:9550-9556.
287. Sears MR, et ai. Relation between airway responsiveness and serum IgE in children with asthma and in apparently normal children. // N Eng J Med. 1991: 325:1067-1071.
288. Sears MR, Taylor DR, Print CG, Lake DC, Li Q, Flannery EM, et al. Regular 1997.-Vol.43 .-P.421 -428.
289. Sears MR, Taylor DR. The beta 2-agonist controversy: observations, explanations and relationship to asthma epidemiology. // Drug Safety. 1994 - Vol. 11. - P. 259-83.
290. Sears MR. Epidemiology of childhood asthma. Lancet. 1997;350:1015-1020.
291. Shi HZ, Deng JM, Xu H, Nong ZX, Xiao CQ, Liu ZM, Qin SM, Jiang HX, Liu GN, Chen YQ: Effect of inhaled interleukin-4 on airway hyperreactivity in asthmatics. Am J Respir Crit Care Med 1998,157:1818-1821.
292. Siegel D. et al. Aminophylline increases the toxicity but not the efficacy of an inhaled B-2 adrenergic-agonist in treatment of acute exacerbation of asthma. //Am. Rev Respir. Dis 1985, 132, 283-286.
293. Siersted HC, Boldsen J, Hansen HS, Mostgaard G,Hyedebrandt N. Population based study of risk factors for underdiagnosis of asthma in adolescence: Odense schoolchild study. BMJ 1998;316:651-7.
294. Silverman M. Asthma in childhood.//Current Medical Literature LTD, London, 1985.p.66.
295. Silverstein MD, Yunginger JW, Reed CE, Patterson T, Zimmerman D, Li JTC, et al. Attained adult height after childhood asthma: effect of glucocorticoid therapy. J Allergy Clin Immunol 1997;99:466-74.
296. Small R., Jonson M. p-adrenoreceptors agonists and the airway. Royal Society of Medicine Press Ltd. 1995.
297. Speizer F, Doll R, Heaf P. Observations on recent increases in mortality from asthma. BMJ 1968;1:335-9.
298. Spitzer WO, Suissa S, Ernst P, et aL The use of B-agonists and the risk of death and near death from asthma. N Engl J Med 1992;326:501-6
299. Stewart AW, Mitchell EA, Pearce N, Strachan DP, Weilandon SK. The relationship of per capita gross national product to the prevalence of symptoms of asthma and other atopic diseases in children (ISAAC). Int J Epidemiol. 2001;30:173-179.
300. Stolley PD. Why the United States was spared an epidemic of deaths due to asthma. // Am Rev Respir Dis. 1972 - Vol. 105. - P. 883-90
301. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, Horwitz R, Habbick B, Cockcroft D, et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use of inhaled beta-agonists. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):604-10.
302. Task Force of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Inerpretaition, and Clinical Use. // Circulation 1996; 93: 1043-1065
303. Tattersfield AE. Tolerance to beta agonists. Bull Eur Physiopathol Respir 1985;21:15-55
304. Taylor WR, Newacheck PW. Impact of childhood asthma on health.Paediatrics 1992;90:657-62.
305. Tinkelman D. Aerosol beclometasone dipropionate compfred with theophylline as primary treatment of chronic, mildto moderately severe asthma in children/ D. Tinkelman, C. Reed, H. Nelson et al.// Pediatrics 1993; 92: 64-77.
306. Twentyman OP, Finnerty JP, Harris A, Palmer J, Holgate ST. Protection against allergen-induced asthma by salmeterol. Lancet 1990;336:1338-42
307. Twentyman OP, Finnerty JP, Holgate ST. The inhibitory effect of nebulised albuterol on the early and late asthmatic reactions and increase in airways responsiveness provoked by inhaled allergen in asthma. Am Rev Respir Dis 1991;144:782-7.
308. Umetani K., Singer D.H., McCarty R., Atkinson M. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1998. —Vol. 31, № 3.— P. 593—601.
309. Van Ravenswaaij-Arts CA, Kolle LA, Hopman JS, Stoelinga GB. Heart rate variability. Ann of Intern Med 1993; 118:436-47.
310. Verberne A, Frost C, Duiverman E, Grol M, Kerrebijn K Addition of salmeterol versus doubling the dose of beclomethasone in children with asthma. Am J Respir CritCare Med 1998;158:213-9.
311. Wardlaw AJ, Dunnette S, Gleich GJ, Collins JV, Kay AB: Eosinophils and mast cells in bronchoalveolar lavage in subjects with mild asthma. Relationship to bronchial hyperreactivity. Am Rev Respir Dis 1988, 137:62-69.
312. Warner I.O., Pohunek P., Marguet C., Roche W.R., Clough I. B. Epidemiology and genetics of asthma. J. of Allergy and Clinical Immunology 2000 - V.105, №2 — P. 1-17.
313. Weber RW, Smith JA, Nelson HS. Aerosolized terbutaline in asthmatics: development of subsensitivity with longterm administration. J Allergy Clin Immunol 1982; 70:417-22
314. Windom HH, Burgess CD, Crane J, Pearce N, Kwong T, Beasley R. The self-administration of inhaled beta agonist drugs during severe asthma. // NZ Med J. — 1990-Vol. 103.-P. 205-7.
315. Wjst M, Reitmeir P, Dold S, et al. Road traffic and adverse effects on respiratory health in children. BMJ.1993;307:596-600.
316. Wong BJO, Kamada DH, Ramsdale EH, et aLW Effect of formoterol compared with beclomethasone and placebo on allergen induced airway response. Thorax 1991; 46:770
317. Wong CS, Pavord ID, Williams J, Britton JR, Tattersfield AE. Bronchodilator, cardiovascular, and hypokalaemic effects of fenoterol, salbutamol, and terbutaline in asthma. Lancet 1990;336:1396-9
318. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N et al Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1481-8.
319. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD.Factors influencing the relation of infant feeding • to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax.2001 ;56:192-197
320. Yamada H, Yamaguchi M, Yamamoto K, Nakajima T, Hirai K, Morita Y, Sano Y, Yamada H: Eotaxin in induced sputum of asthmatics: relationship with eosinophils and eosinophil cationic protein in sputum. Allergy 2000, 55:392-397.
321. Zhang S, Youn BS, Gao JL, Murphy PM, Kwon BS: Differential effects of leukotactin-1 and macrophage inflammatory protein-1 alpha on neutrophils mediated by CCR1. J Immunol 1999, 162:4938^942.
322. Zlotnik A, Morales J, Hedrick JA: Recent advances in chemokines and chemokine receptors. Crit Rev Immunol 1999, 19:1-47.
323. Zwillich CW, Neagley SR, Cicutto L, White DP, Martin RW. Nocturnal asthma therapy. Am Rez, Respir Dis 1989;139:470-4.
324. Jenne JW, Wyze MS, Rood FS, MacDonald FM. Pharmacokinetics of theophylline: application to adjustment of the clinical dose of aminophylline. Clin Pharmacol Ther 1972; 13:349-60.
325. Barnes P.J. // Pediatr. Pulmonol. 1997. - Vol. 16. - Suppl. - P. 82-83.
326. Benson RL, Perlman F. Clinical effects of epinephrine by inhalation. // J Allergy. -1948.-Vol. 19.-P. 129-40.
327. Teixeira MM, Wells TN, Lukacs NW, Proudfoot AE, Kunkel SL, Williams TJ, Hellewell PG: Chemokine-induced eosinophil recruitment. Evidence of a role for endogenous eotaxin in an in vivo allergy model in mouse skin. J Clin Invest 1997, 100:1657-1666.