Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности развития и оптимизация терапии хронического гастродуоденита у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях

На правахрукописи

АМИНОВА АЛЬФИЯ ИРШАДОВНА

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Пермском Научно-исследовательском институте детской экопатологии

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Голованова Евгения Самуиловна

Академик РАМН, Баранов Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Академик РАМН, Герой Социалистического труда, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Комаров Федор Иванович

Римарчук Галина Владимировна Потапов Александр Сергеевич

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится

2004года в

часов

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

<г^

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских Фомина Ольга Павловна

наук

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Практически повсеместно в городах, особенно крупных промышленных центрах, отмечается рост гастроэнтерологической и гепатобилиарной патологии. Так, с 1991 по 1999 год, согласно статистическим данным, показатель заболеваемости органов пищеварения у детей вырос в 1,6 раза. Особенно высок уровень гастроэнтерологической заболеваемости у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях - от 300-400 до 600 на 1000 обследованных (Баранов А. А., 1998, Давыдов Б.И. и др., 2001).

Распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, значительно превышает аналогичный показатель в экологически чистых регионах (Баранов А.А. 1998, 2002). Причины столь стремительного распространения гастроэнтерологической патологии у детей, проживающих в зонах с высокой антропогенной нагрузкой не ясны. Многие авторы справедливо рассматривают ее как своего рода болезнь цивилизации и ставят в один ряд с заболеваниями сердца, легких, почек (Дубинина Е.С., Боженов Ю.А, 2001).

Одной из причин неуклонного роста болезней органов пищеварения является кумуляция в биосредах организма токсикантов промышленного происхождения. Проживание в зонах экологического неблагополучия повышает риск возникновения гастродуоденальной патологии на 77,56% (Урсо-ва Н.И., 2001), а ежегодный прирост заболеваемости составляет около 10% (Арцимович Н.Г. и др., 1999; Давыдов Б.И. и др., 2001; Дубинина Е.С., Боженов Ю. А., 2001).

Пермская область входит в число самых экологически неблагополучных регионов России. Данные токсикологического прогноза свидетельствуют о том, что высокая концентрация тяжелых металлов в воздухе зон обитания становится одним из наиболее опасных экзогенных загрязнителей и наносит больший вред здоровью человека, чем отходы атомных электростанций и нефтеперерабатывающих предприятий.

Имеется многочисленная литература, свидетельствующая об ухудшении здоровья детей и увеличении распространенности экозависимой патологии внутренних органов среди детского населения, проживающего на территориях с высоким содержанием в окружающей среде потенциально опасных ксенобиотиков. Однако до недавнего времени большинство исследований сводилось лишь к констатации факта ухудшения здоровья детей в зависимости от «загрязненности» промышленного региона. Регистрировались средние уровни содержания ксенобиотиков в биосредах организма, но не учитывались их влияние на хроническую соматическую патологию, в частности заболевания желудочно-кишечного тракта.

Воздействие неблагоприятных экологических факторов на организм ребенка приводит к изменению клинико-морфологических характеристик

хронического гастродуоденита (Урсова Н.И.,

БИБЛИОТЕКА

Однако причины, пути накопления и выведения токсикантов промышленного происхождения, их влияние на метаболические процессы в организме, функциональную активность органов гастродуоденопанкреатобилиарной зоны и механизмы, регулирующие компенсаторно-адаптационные процессы, у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, изучены недостаточно. Отсутствует четко сформулированная концепция основных патогенетических механизмов течения хронического гаст-родуоденита у детей с повышенным содержанием ксенобиотиков в биосредах организма.

Многие работы посвящены изучению патоморфоза хронических заболеваний, происходящего в современных экологически неблагоприятных условиях. Однако малочисленны исследования, выясняющие причину различий клинико-лабораторных признаков заболеваний у детей, проживающих в так называемых «промышленных» зонах и на экологически благоприятных территориях.

Одной из важнейших задач гастроэнтерологии на современном этапе является необходимость разработки методов прогнозирования, ранней диагностики и подбора индивидуальных схем лечения, а также медико-экологической реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды.

Недостаточно обоснованы патогенетические и диагностические аспекты дисфункции регуляторно-адаптационных систем у больных с хроническим гастродуоденнтом при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды (солей токсичных тяжелых металлов и органических соединений) и повышенной концентрации ксенобиотиков в биосредах организма.

Возникает необходимость поиска новых методов оценки степени тяжести и выраженности функционально-структурных изменений желудка и билиарной системы, дисфункции иммунной системы, регуляторного, адаптационного и гуморально-метаболического отделов вегетативной нервной системы, особенностей метаболизма в организме и экскреции ксенобиотиков с желчью и желудочным соком при повышенном содержании их в биосубстратах у детей с хроническим гастродуоденитом.

Терапевтические и профилактические мероприятия хронического га-стродуоденита строятся и проводятся без учета уровня, типа, степени выраженности вегетативной дисфункции и уровня накопления ксенобиотиков в биосредах организма. Комплекс этих вопросов определяет актуальность, цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: выявить особенности развития и повысить эффективность лечения хронического гастродуоденита у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-лабораторные особенности течения хронического гастродуоденита у детей с высоким уровнем содержания ксенобиотиков в биосредах организма, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды, по динамике данных кли-нико-лабораторных и инструментальных исследований.

2. Выяснить роль гепатобилиарной системы и желудка в кумуляции токсичных химических веществ в организме у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях окружающей среды.

3. Оценить влияние избыточного содержания ксенобиотиков в биосредах организма у детей с хроническим гастродуоденитом на секрето- и кислотообразование желудка, моторно-тонические нарушения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, состояние гепатобилиарнопанкреатической системы.

4. Установить характер изменения морфометрических данных био-птатов слизистой оболочки желудка у больных с ХГД при разных уровнях содержания ксенобиотиков в крови.

5. Определить особенности функционирования разных звеньев вегетативной нервной системы у больных с ХГД при повышенном содержании ксенобиотиков в крови.

6. Выделить этапы развития патологического процесса у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных условиях на основании сопоставления показателей клинико-лабораторных и инструментальных исследований

7. При проведении факрмакологических проб охарактеризовать особенности действия разных медикаментозных препаратов на вегетативную регуляцию, моторно-тонические нарушения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, секреторную и кислотообразующую функции желудка.

8. Сравнить эффективность разных схем лечения и проанализировать отдаленные результаты терапии по динамике морфометриче-ских показателей биоптатов слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных зонах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое и лабора-торно-инструментальное исследование с учетом особенностей вегетативной регуляции, моторно-тонических нарушений проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, кислото-, секретообразующей функций желудка и степени накопления токсикантов в биосредах организма у детей с хрониче-

ским гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

Впервые выявлено, что важным звеном в формировании экозависимо-го хронического гастродуоденита является нарушение микроэлементного баланса и накопление органических соединений в организме больного вследствие нарушения выведения ксенобиотиков с желчью и желудочным соком.

Впервые нарушение проницаемости гематобилиарного и гематогаст-рального барьеров в отношении некоторых металлов и формальдегида у больных с хроническим гастродуоденитом оценено по предложенным нами показателям коэффициентов распределения, равного отношению концентрации химического вещества в крови и желчи, в крови и желудочном соке, соответственно (рац. предложение № 2219 от 29 октября 2002 года, рац. предложение № 2220 от 30 октября 2002 года).

Впервые выявлена взаимосвязь между накоплением ксенобиотиков в биосредах организма и характером функционально-структурных изменений органов пищеварения, в том числе особенностей моторно-эвакуаторных нарушений проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, кислото-, секретообразующей функций и морфогистологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастродуоденитом («Способ рентгенодиагностики дискинезии двенадцатиперстной кишки», патент на изобретение № 2220659 от 10.01.2004 г., «Способ рентгенодиагностики дискинезии тонкой кишки», положительное решение о выдаче патента от 10.01.2004).

Впервые установлены критерии дисфункции регуляторного, адаптаци-ошюго и гуморально-метаболического звеньев вегетативной нервной системы у детей с хроническим гастродуоденитом при накоплении ксенобиотиков в биосредах организма (патент на изобретение №2195167от13 ноября 2001 г., патент на изобретение № 2214788 от 27 октября 2003 г.).

Впервые обоснована эффективность курсового применения бета-адреноблокатора анаприлина в дозе 0,5 мг/кг и периферического м-холинолитика метацина в дозе 0,1 мг/кг на фоне базис-терапии (сочетания симптоматических и сорбционных средств) у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

Научно обоснованы принципы выбора медикаментозных средств для рационального лечения хронического гастродуоденита у детей, проживающих в зонах с высокой антропогенной нагрузкой, (получены удостоверения на рационализаторское предложение № 2150 от 13.11.2000 г. «Способ выбора медикаментозных средств для индивидуальной коррекции нарушений вегетативного статуса» и рационализаторское предложение № 2149 от 13.11.2000 г. «Способ подбора иммуномодуляторов для коррекции вторичного иммунодефицита»).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Проведена оценка клинико-лабораторных показателей хронического гастродуоденита у детей, проживающих в экологически неблагоприятных зонах, при разных уровнях содержания ксенобиотиков в крови. Показано, что при разработке схем рациональной терапии у детей с хроническим гастродуодени-том и различным уровнем содержания токсикантов в крови целесообразно принимать во внимание патогенетические особенности его течения, которые способствуют кумуляции токсичных веществ в биосредах организма и утяжелению течения патологии сопряженных с двенадцатиперстной кишкой органов.

Доказана необходимость выделения детей с повышенной концентрацией ксенобиотиков в биосредах организма среди больных с хроническим га-стродуоденитом, так как данная группа детей нуждается в медико-экологической реабилитации.

У здоровых детей, проживающих в экологически «чистой» зоне, определены контрольные показатели содержания некоторых тяжелых металлов и органических соединений в желчи и желудочном соке. На основании сравнительного анализа этих показателей с данными содержания ксенобиотиков в биосредах организма у больных с хроническим гастродуоденитом обоснованы особенности их выведения при этой патологии у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях.

Разработаны и апробированы методы оценки функционирования парасимпатического, симпатического и гуморально-метаболического звеньев ВНС у больных с хроническим гастродуоденитом. Доказана значимость этих методов в определении особенностей вегетативной регуляции у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в условиях высокой антропогенной нагрузки, при разных уровнях накопления токсикантов в крови.

Апробированы и внедрены в практическое здравоохранение фармакологические пробы с разными по механизму действия лекарственными средствами при проведении кардиоинтервалографии, интрагастральной рН-метрии и рентгенологического исследования по предложенным нами методикам для выбора рациональной терапии хронического гастродуоденита у детей с повышенным содержанием ксенобиотиков в крови.

Показана целесообразность включения анаприлина в дозе 0,5 мг/кг и метацина в дозе 0,1 мг/кг в сутки курсом до 3-4 недель в базис-терапию симптоматическими (алмагель, мотилиум, фламин и мезим-форте) и сорбцион-ными средствами (энтеросгель) для коррекции вегетативных сдвигов, диски-незий проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, нарушений сек-рето- и кислотообразования, а также морфоструктурных изменений слизистой оболочки желудка у больных с хроническим гастродуоденитом при повышенном содержании токсикантов в крови.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

В практику работы стационарного отделения Пермского НИИ детской экопатологии (ПНИКИ ДЭП) внедрены современные методы гастроэнтерологического обследования (внутрижелудочная рН-метрия в натощаковую, ба-зальную и стимулированную эуфиллином фазы секреции, определение содового времени, многофракционное дуоденальное зондирование, биохимическое исследование желчи в порциях «В» и «С» и др.).

Разработаны нормативные показатели содержания некоторых тяжелых металлов и органических соединений в желчи и желудочном соке.

Кроме того, в практику стационарного отделения ПНИКИ ДЭП, в работу лабораторных отделений и отделений функциональной диагностики детской клинической больницы N 15 г. Перми, санатория-профилактория "Энергетик", МСЧ N 9 г. Перми, отделенческой клинической больницы "ст. Пермь-2" Свердловской железной дороги внедрены методы проведения фармакологических проб с разными по механизму действия лекарственными средствами на фоне проведения кардиоинтервалографии, рН-метрии и рентгенологического исследования проксимальных отделов ЖКТ с целью выбора препарата для рациональной коррекции дизрегуляции звеньев вегетативной нервной системы, секрето- и кислотообразующих нарушений желудка и дискинезий проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ХГД.

По полученным результатам исследования в соавторстве оформлены и получены рационализаторские предложения (рац. предложение №2219 от 30.10.2001 г. «Способ оценки экскреции некоторых металлов печенью по функциональной активности гематобилиарного барьера», рац. предложение № 2220 от 30.10.2001 г. «Способ оценки выделительной функции желудка в отношении некоторых металлов по функциональной активности гематогаст-рального барьера», рац. предложение №2150 от 13.11.2000 г. «Способ выбора медикаментозных средств для индивидуально коррекции нарушений вегетативного статуса», рац. предложение №2149 от 13.11.2000 г. «Способ подбора иммуномодуляторов для коррекции вторичного иммунодефицита»), а также патенты на изобретение №2195167 «Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы» от 13.11.2001 г., патент на изобретение №2214788 от 27.10.2003 «Способ определения состояния гуморально-метаболической регуляции ВНС», патент на изобретение №2002112960 от 19.09.2003 г., «Способ рентгенодиагностики дискинезий двенадцатиперстной кишки», патент на изобретение № 2220659 от 10.01.2004 г., «Способ рентгенодиагностики дискинезий тонкой кишки» положительное решение о выдаче патента от 10.01.2004).

По материалам исследований написаны методические рекомендации для студентов и врачей «Билиарная патология в детском возрасте» (1998), «Клиническая оценка основных лабораторных методов исследования в педиатрии» (1999).

Особенности течения ХГД у детей, проживающих в экологически неблагополучных регионах, с повышенным содержанием ксенобиотиков в биосубстратах организма, изложены в докладах на местных, регионарных, Российских и международных конференциях и информационных письмах практическому здравоохранению.

Материалы диссертации доложены и апробированы на Международном конгрессе гастроэнтерологов, (Австрия, 1998), на II Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996), Ш Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), VI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999), VI Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2001 г.), VII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001), 7-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2002), на Ш внеочередном съезде научного Общества гастроэнтерологов России и XIX Ежегодной научной Сессии ЦНИИГ России (Москва, 2002), на VIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), на Пленуме научного Общества гастроэнтерологов России и XXX научной Сессии ЦНИИ гастроэнтерологии России (1-е место в конкурсе стендовых докладов) (Москва, 2003), на 10-м Юбилейном конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, 2003), на IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), на заседании Ученого Совета НИИ детской экопатологии (Пермь, 2003).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 474 источника (319 отечественных и 155 иностранных). Работа иллюстрирована 134 таблицами, диаграммами и рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на клинико-лабораторных и инструментальных исследованиях 494 детей в возрасте от 4 до 17 лет с хроническим га-стродуоденитом (ХГД), проживающих в экологически неблагоприятном регионе. Обследование (табл. 1) проводилось на базе стационарного и поли-

клинического отделений Пермского научно-исследовательского института детской экопатологии (ПНИКИ ДЭП).

Таблица 1

Структура н объем проведенных исследований

Виды исследований Число исследований

Объективный осмотр детей с ХГД 494

Общий анализ крови 392

Биохимический анализ крови 363

Коагулограмма 45

Определение ТТГ, ТЗ.Т4 в сыворотке крови 272

Определение АОА, МДА 328

Исследование биосред организма на ксенобиотики 371

Определение степени йодурии 193

Иммунологическое исследование (тесты 1-го уровня) 302

Определение мочевины желудочного сока 48

Фиброгастродуоденоскопия 178

Гистоморфологический метод исследования слизистой оболочки желудка (СОЖ) 98

Морфометрическое исследование биоптатов СОЖ 56

Экспресс-метод диагностики НР 100

Интрагастральная РН-метрия 282

Фармакологические пробы при проведении интрагастральной рН-метрии 273

Многофракционное дуоденальное зондирование 46

Биохимический анализ желчи 36

УЗИ органов брюшной полости 270

УЗИ щитовидной железы 200

Эхокардиографическое исследование 80

УЗИ почек 33

ЭКГ 253

Кардиоинтервалоритмография 308

Рентгенологические исследование проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 38

Проводился анализ амбулаторных карт и анамнестических сведений, полученных от родителей, включающий оценку перинатальных факторов риска, наследственности, особенностей физического и нервно-психического развития, состояния ребенка до момента обследования. Изучались анамнез заболевания, давность возникновения симптомов, частота обострений, эффективность проведенной ранее терапии.

Лабораторное обследование включало общий клинический анализ крови, биохимическое исследование крови с определением уровня общего белка, альбуминов, холестерина, бета-липопротеидов, ЛПВП, ЛПНП, били-

рубина, активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ), креатининкиназы, альфа-амилазы, щелочной фосфатазы, концентраций натрия, калия, кальция, фосфора. Уровень ТТГ, ТЗ и Т4 определяли радиоиммунным методом с помощью стандартных тест-наборов РИО-ТТТ, РИА-ТЗ, РИА-Т4. Все исследования проводились по общепринятым методикам в биохимической лаборатории ПНИКИ ДЭП (зав. клинико-лабораторным отделом ПНИКИ ДЭП -канд. мед. наук Т.И. Тарыкина).

Определение содержания металлов и токсичных органических соединений проводилось у всех детей, независимо от территорий проживания. Оценивался уровень содержания металлов (медь, цинк, марганец, хром, никель, свинец) и органических соединений (бензол, толуол, гексан, гептан, ксилолы, бутиловый и изобутиловый спирты, ацетон, формальдегид, метанол, ацетальдегид, фенол, масляный, изомасляный, пропионовый альдегиды) в биосредах организма: моче, крови, желчи и желудочном соке.

Выявление металлов в биосубстратах осуществлялось методом атом-но-абсорбционной спектрофотометрии на атомно-абсорбционном спектрофотометре С-116М.

Уровень бензола, толуола, этилбензола, ксилолов, метанола, ацетона определялся в соответствии с «Методическими рекомендациями об обнаружении и определении 1,2-дихлорэтана и ряда ароматических углеводородов в биологическом материале методом газожидкостной хроматографии», утвержденными МЗ СССР 4.12.78 г. № 10-8/82 (Зайцева Н.В., 1991, Зайцева Н.В., 1992) методом парофазного анализа на хроматографе ЛХМ-80. (зав. химико-аналитическим отделом ПНИКИ ДЭП канд. хим. наук Т.С. Уланова).

Для изучения химической сенсибилизации к хрому, никелю и формальдегиду использовалась реакция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ) и реакция специфического лейколизиса лейкоцитов (РСЛЛ) в модификации О.Г. Алексеевой и Л.А. Дуевой. В качестве контроля взяты результаты исследований практически здоровых детей, проживающих в экологически благоприятной обстановке. Диагностическими показателями считались значения коэффициента РСАЛ>1,5 и РСЛЛ в количестве более 10,0%, чтобы сделать поправку на неспецифическое увеличение чувствительности сенсибилизированного организма к цитотоксическому эффекту аллергена.

Все показатели оценивались у детей в динамике: сразу при поступлении в стационар и после проведенного курса лечения - через 2-3 недели, за 2-3 дня до выписки.

Инструментальные методы исследования включали ЭКГ, КИГ, спирографию.

Больным, поступившим в стационар с гастроэнтерологическими жалобами, проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия эндоскопом «Olympus GIF-Q10» (руководитель эндоскопического отделения ГКБ№2 -

В.А. Бражкин) в городсхом эндоскопическом центре. Патоморфологические исследования биоптатов слизистой оболочки желудка осуществлялись с использованием системы анализа изображения на микроскопе Leica с увеличением 10x5, 10x10, 10x40, 10x100 (с иммерсионным объективом) в отделении патоморфологии Областной детской клинической больницы г. Перми (руководитель - главный детский паталогоанатом Пермской области к.м.н., Е.С. Патлусова).

Полученные изображения выводились на компьютер Pentium 3 для последующей морфометрической оценки состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) по морфометрическим показателям: толщина слизистой оболочки; выраженность складок и глубина ямок; степень и выраженность инфильтрации и состав инфильтратов; наличие в инфильтратах полиморфноя-дерных лейкоцитов (как показатель активности воспалительного процесса); выраженность склеропластических процессов в строме слизистой в качестве исхода воспалительного процесса; изменения со стороны желез (атрофия, субатрофия, кистозное расширение, сужение просветов, мукоидизация); об-семененность Н. pylori как фактор хронического воспаления, его локализация по отношению к структурам слизистой оболочки; интенсивность ШИК-реакции в толще клеток эпителиального слоя как показатель секреторной активности клеток и фактор защиты и репаративной активности.

УЗИ органов брюшной полости, сердца, почек и щитовидной железы выполнялись на аппарате «SIM 5000-plus» с частотой датчиков 3,5, 5 и 7,5 мГц в зависимости от возраста.

Кислотообразующая функция желудка анализировалась стандартным методом интрагастральной рН-метрии (по Линару, 1971) при помощи ацидо-гастрометра типа АГМ-03. Использовались двухканальные рН-зонды для одномоментной регистрации уровня рН в фундальном и антральном отделах желудка, и щелочной тест Ноллера - для подсчета скорости кислотообразования.

Для анализа влияния лекарственных средств на уровень интрагаст-ральной кислотности применялись фармакологические пробы с различными по механизму действия лекарственными препаратами. Регистрировался уровень интрагастральной рН до и через 30-40 минут после приема одного из препаратов внутрь (Т.Ю. Гроздова, Ю.В. Черненков, 1998).

По мере проведения зонда в ДПК при многофракционном дуоденальном зондировании производился забор сначала желудочного содержимого, а затем желчи, в них определялись концентрации металлов (свинец, марганец, медь, цинк, хром) и токсичных органических соединений (бензол, толуол, гексан, гептан, формальдегид, ацетон, ацетальдегид). Кроме того, оценивались объемы порций А, В и С, время закрытия сфинктеров Одди и Люткинса, скорость выделения перечисленных выше порций желчи и ее биохимический состав (билирубин, холестерин, дифениламиновый показатель - ДФА).

Моторно-тонические и эвакуаторные нарушения проксимальных отделов ЖКТ у обследованных больных выявлялись путем использования модифицированной нами рентгенологической методики («Способ рентгенодиагностики дискинезии двенадцатиперстной кишки», патент на изобретение №2220659 от 10.01.2004 г., «Способ рентгенодиагностики дискинезии тонкой кишки», положительное решение о выдаче патента от 10.01.2004). Рентгенологическое исследование ДПК, тощей и подвздошной кишки проводилось в прямой, правой и левой боковых, косых проекциях в вертикальном и горизонтальном положениях пациента на животе и на спине сразу и через 20 минут после приема внутрь 200 мл мелкодисперсной водной бариевой взвеси. Для повышения информативности и эффективности исследования использовались дополнительные приемы повышения внутрибрюшного давления (глубокий вдох, натуживание, покашливание, сглатывание слюны, втягивание и расслабление живота), позволяющие оценить структурно-функциональные особенности разных частей не только пищевода, желудка, но и ДПК, тощей и подвздошной кишки, 7 сфинктеров ДПК (пилорического, бульбодуоденального, супрапапиллярного, препапиллярного, инфрапапил-лярного сфинктера и величину угла Окснера, а также дуоденоеюнального перехода), сфинктеров тощей и подвздошной кишки, илеоцекального отдела, тонус, моторику, перистальтику межсфинктерных частей проксимальных отделов ЖКТ, время продвижения бариевой взвеси, а также наличие и частоту гастроэзофагалыгого (ГЭР), бульбогастрального (БГР), дуоденогастрального (ДГР), дуоденобульбарного (ДБР), еюнодуоденлального (ЕДР), еюноеюналь-ного (ЕЕР) рефлюксов. По данным рентгенографии определяли положение, форму, величину, измеряли контуры, диаметр просветов толщину и размер сфинктеров ДПК и других частей тонкой кишки.

Оценка влияния разных по механизму действия медикаментозных средств и выбор препарата для индивидуальной коррекции дискинезии проксимальных отделов ЖКТ проводились с использованием фармакологических проб. Результаты рентгенологического исследования оценивались до и через 30-40 минут (начало действия медикаментозного препарата) после приема внутрь одного из лекарственных средств (подана заявка на изобретение).

Дифференцированная характеристика состояния парасимпатического (регуляторного), симпатического (адаптационного) и гуморально-метаболического отделов ВНС состояла в регистрации кардиоинтервалов R) во втором стандартном отведении ЭКГ с записью их в виде ритмокардио-граммы с помощью диагностической системы «Валента» НПП «Нео» (С.Петербург) и последующей компьютерно-математической интегральной оценкой мощности волн: быстрых (парасимпатических - ПВ), в диапазоне колебаний с периодом до 10 с, средних (симпатических - СВ), с периодом колебаний от 11 до 30 с, и медленных (гуморально-метаболических - ГВ), в

диапазоне с периодом колебаний больше 30 с. Запись КИГ проводилась в покое утром, через 2 часа после завтрака, в условиях физического и психического покоя (10 минут адаптации лежа), на 5-й минуте в каждом из 3 периодов: в покое, во время и после проведения функциональных проб - для последовательной избирательной стимуляции, с помощью ортостатической пробы и пробы с задержкой дыхания на вдохе симпатического (адаптационного), с помощью клиностатической пробы и пробы с задержкой дыхания на выдохе парасимпатического (регуляторного), с помощью глазосердечной пробы - гуморально-метаболического звеньев ВНС (патент на изобретение № 2195167 от 21.12.2002 г. «Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы», патент на изобретение № 2214788 от 27.10.2003 г. «Способ определения состояния гуморально-метаболической регуляции ВНС»).

Вегетативное обеспечение разных форм деятельности оценивалось при проведении проб с физической, эмоциональной и умственной нагрузками.

По данным спектрального анализа КИГ вычислялись: индекс вагосим-патического равновесия (ИВСР), равный отношению СВ/ПВ; индекс централизации (ИЦ, равный отношению ГВ/ПВ, и суммарный индекс централизации, равный (СВ±ГВ)/ПВ.

Статистическая обработка материала проводилась методами вариационной статистики с вычислением минимальных, максимальных средних значений, стандартных ошибок, коэффициента достоверности, доверительного интервала с помощью компьютерных статистических программ ExeИ («Био-стат»). Для изучения влияния значимых, наиболее информативных биологических факторов, взаимосвязей между клиническими, биохимическими, иммунологическими, токсикохимическими признаками использовался корреляционный анализ.

Нами обследовано 494 ребенка в возрасте от 4 до 17 лет с хроническим гаст-родуоденитом, проживающих в г. Перми и Пермской области. Зоны с высоким уровнем антропогенной нагрузки выделялись на основании постоянного мониторинга валового выброса промышленных предприятий на территории Пермской области, учета коэффициента опасных выбросов и определения процентной доли веществ 1-го и 2-го классов опасности. Дети контрольной группы (75 человек) проживали в экологически благополучном районе г. Перми, расположенном в лесном массиве, они не предъявляли жалобы на боли в животе и диспепсические расстройства, не имели в анамнезе факторов риска, этиологически значимых для заболеваний желудочно-кишечного тракта. С учетом возрастных морфофункциональных особенностей детского организма, неравномерности формирования регуляторных и адаптационно-компенсаторых механизмов, все больные были разделены на 4 возрастные группы: 4-6 лет, 7-9,10-12 и 13-17 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Хронический гастродуоденит у детей, проживающих на территориях с высокой антропогенной нагрузкой, имеет ряд характерных клинико-лабораторных и функциональных изменений, обусловленных воздействием неблагоприятных экологических факторов и накоплением токсических химических веществ в крови. Так, увеличение частоты встречаемости ХГД независимо от пола у детей 7-12 лет является результатом перенапряжения адаптационных процессов и большей уязвимости к действию повреждающего агента. Редкая отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ (11,8%), по сравнению с литературными данными, и высокий перинатальный риск (43,4%) указывают на смену приоритетов в ранге этиологических факторов современного течения ХГД. Многообразие сопутствующей патологии: хронический холецистит (18,7%), алопеция (7,5%), сколиоз (11,6%), заболевания щитовидной железы (19,0%) у детей с ХГД, особенно в 13-17-летнем возрасте, свидетельствует о напряжении и перенапряжении компенсаторно-адаптационных механизмов организма в ответ на стрессовое воздействие и вовлечение в патологический процесс разных органов и систем. Этим же можно объяснить полисицдромность клинической картины с превалированием симптомов желудочной и кишечной диспепсии у больных с ХГД: отрыжка (54,6%), тошнота (47,2%), горький привкус во рту (33,3%), нарушение стула (65,4%), изжога (19,9%); частую связь болевого синдрома с физическим напряжением (30,3%) или отсутствие его связи с приемом пищи (25,1%); выраженность клинических симптомов эндогенной интоксикации: бледность, параорбитальные тени и обложенность языка (54,9%); сопутствующее поражение гепатобилиарнопанкреатической системы: боли и пальпаторная болезненность в правом подреберье (22,5%), увеличение размеров печени (36,8%), положительные «пузырные» (303%) и «панкреатические» симптомы (46,3%).

Напряжение, перенапряжение, а затем и «истощение» механизмов, регулирующих адаптационно-компенсаторные процессы в организме, при высокой ксенобиальной нагрузке приводят к закономерным изменениям клинико-лабораторных показателей у больных с ХГД, проживающих на экологически не-благоприяных территориях: в общем анализе крови - нейтро-, лимфо- и моноци-топения и эозинофилия; повышение активности ACT и щелочной фосфатазы; низкий уровень альфа-амилазы в сыворотке крови; нарушение дифференцировки и угнетение Т-клеточного звена; угнетение, дисфункция В-клеточного звена иммунной системы; высокая антиоксидантная активность крови у всех больных; дисфункция щитовидной железы (снижение ТЗ и Т4 на фоне повышения Til); признаки гипокоагуляции (увеличение ТВ, АТВ, ПТИ).

Высокая кислотообразующая функция желудка с «парадоксальной» реакцией на стимуляцию кислотообразования эуфиллином (повышение уровня рН

вместо снижения) и закисление астрального отдела отмечается у 2/3 и половины больных, соответственно; дискинезии проксимального отдела ЖКТ наблюдаются у всех больных (у 55% - смешанного типа, у 45% - гипертонически-гипермоторного); дисфункция гепатобилиарной системы по гипертонически-гиперкинетическому типу в сочетании с воспалительными и биохимическими отклонениями в печеночной и пузырной фракциях желчи, а также ультразвуковые признаки поражения поджелудочной железы встречаются почти у всех больных с ХГД при повышенной антропогенной нагрузке. Все эти изменения являются следствием не только нарушения функционирования разных звеньев вегетативной регуляции, но и мембранотоксического и цитотоксического действий ксенобиотиков.

К особенностям течения ХГД у детей, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды, следует отнести и раннюю манифестацию морфо-структурных изменений в органах пищеварения, когда уже в 7-9 лет выявляются атрофические и склеропластические процессы в слизистой оболочке желудка (у 22,2%). Необходимо подчеркнуть, что более длительное воздействие неблагоприятных экологических факторов способствует усугублению имеющихся и появлению ряда других из перечисленных выше нарушений у детей старших возрастных групп (10-17 лет).

Наиболее отчетливо клинико-лабораторные признаки ХГД проявляются в прспубертатном возрасте (10-12 лет), когда на фоне гормональной перестройки организма даже у здорового ребенка происходит напряжение адаптационных процессов. Признаки дезадаптации в более старшем возрасте (13-17 лет) проявляются более высокой частотой встречаемости ВСД, хронического холецистита, алопеции, заболеваний щитовидной железы, более выраженными изменениями в общем анализе крови (эозинофилия, эритроцито-, моно-, лимфо- и нгйтропения), иммунными нарушениями в виде угнетения фагоцитоза, диссоциацией и дисфункцией клеточного и гуморального звеньев иммунной системы; более выраженными нарушениями функции щитовидной железы и морфофункциональны-ми поражениями поджелудочной железы. Перечисленные выше сведения указывают на перенапряжение и «истощение» механизмов регуляторно - адаптационных систем организма у больных этой возрастной группы.

Можно предположить, что клинико-лабораторные и морфофункциональ-ные особенности ХГД у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, во многом зависят от накопления ксенобиотиков в биосредах организма. Методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии определялось содержание 6 металлов (меди, цинка, свинца, марганца, хрома и никеля) и 12 органических соединений (бензола, толуола, гексана, гептана, ацетона, ацетальдегида, метанола, фенола, бутилового спирта, изобутилового спирта, прогаюнового, масляного и изомасляного альдегида) в биосубстратах организма (моче, крови, желчи,

желудочном соке) у детей с ХГД, проживающих на экологически неблагоприятных территориях.

У всех больных с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, выявляется дефицит некоторых эссенциальных металлов (меди и цинка) в организме (табл.2). При этом низкий уровень содержания меди в крови по сравнению с контролем сочетается с высоким уровнем его в моче. Гипокупремия у больных с ХГД возникает, возможно, вследствие конкурентных взаимоотношений меди с другими микроэлементами, такими как хром, марганец (в частности, из-за связывания его с церрулоплазмином). Снижение содержания меди в желчи обусловлено не только нарушением транспорта данного микроэлемента через мембрану гепатоцита, но и гипокупремией, так как медь выводится в желчь по градиенту концентрации.

Низкое содержание цинка в крови у больных с ХГД сочетается с почти двукратным увеличением его концентрации в желчи при неизмененном выведении его с мочой, что подчеркивает роль усиленной печеночной экскреции цинка в возникновении цинкдефицитного состояния.

Увеличение уровня содержания марганца (почти в 2 раза) и хрома (в 4 раза) в крови у больных с ХГД обусловлено значительным снижением их фильтрации и транспорта в печени (в 1,5 раза), а высокие концентрации свинца (почти 2,5- кратное увеличение) в крови сочетаются со значительным нарушением его экскреции с желчью (более, чем в 2 раза). Двукратное повышение содержания никеля в крови у больных с ХГД связано с нарушением его выведения с желудочным соком (уровень его уменьшается почти в 2 раза).

При хроническом гастродуодените изменяется проницаемость печеночного барьера для некоторых тяжелых металлов и токсичных органических соединений (табл. 3).

При анализе коэффициента распределения в желчи (равный отношению концентрации ксенобиотика в желчи к концентрации его в крови) отмечено нарушение активного транспорта в желчь марганца и свинца, в 4 раза снижается проницаемость клеточных мембран печени для хрома, который в норме выводится в желчь по градиенту концентрации.

Повышение коэффициента распределения в желудочном соке (равный отношению концентрации ксенобиотика в желудочном соке к концентрации его в крови) по отношению к свинцу до 1,019 может быть связано с увеличением проницаемости слизистой оболочки желудка или с увеличением концентрации свинца в сыворотке крови. Коэффициент распределения в желудочном соке у больных с ХГД в отношении других исследуемых элементов статистически не отличается от контрольных значений

Таблица 2

Содержание металлов в биосредах организма (мкг/дл) у детей с ХГД (п=218), (М+т)

Металлы Моча Кровь Желчь Желудочный сок

Контроль ХГД Контроль хгд Контроль хгд Контроль хгд

Медь 0,03710,002 0,049± 0,005« 0,995± 0,096 0,8291 0,025* 0,59110,090 0,40110,070* 0,76110,261 0,45010,200

Цинк 0,531± 0,040 0,5831 0,041 7,0001 0,234 5,25710,186* 1,6031 0,196 2,45210,335* 2,9291 0,297 3,3931 0,590

Марганец 0,0 И ±0,001 0,02110,002*,* 0,037± 0,004 0,0531 0,005* 0,13610,024 0,0801 0,012* 0,0361 0,005 0,0331 0,003

Свинец 0,183± 0,016 0,171± 0,006 0,100± 0,002 0,2371 0,009* 1,0501 0,172 0,4551 0,144*** 0,1941 0,039 0,2431 0,052

Никель 0,099± 0,002 0,2401 0,022*,* 0,2591 0,041 0,5741 0,050**

Хром 0,012± 0,002 0,025± 0,005* 0,047± 0,009 0,1961 0,022** 0,09110,024 0,06710,012 0,0571 0,019 0,0081 0,003***

Примечание: * - <0,05, **- <0,01, *** - <0,001 - достоверно значимые различия по сравнению с нормой.

Таблица 3

Коэффициент распределения в желчи и желудочном соке у больных с ХГД (п=18)

Показатели Желчь Желудочный сок

Контроль ХГД Контроль ХГД

Медь 0,453±0,11б 0,549±0,183 0,611±0,147 0,619±0,040

Марганец 2,397±0,399 1,839±0,10б* 0,416±0,103 0,419±0,086

Свинец 3,163±0,94 1,490±0,219* 0,624±0,109 1,057±0,184*

Хром 0,813±0,330 0,208±0,07б* 0,0135±0,007 0,019±0,009

Формальдегид 1,459±0,39б 1,621 ±0,452 0,911±0,148. 0,820*0,133

Примечание: * - <0,05 • достоверно значимые различия по сравнению с нормой.

Однако следует отметить, что в условиях повышенного экзогенного поступления в организм перечисленных выше токсичных металлов, за исключением свинца, у больных с ХГД включаются компенсаторные системы, усиливающие выведение этих веществ почками (адекватно повышению в крови более чем в 2 раза), возможно, за счет увеличения проницаемости эпителия и выхода химических элементов по градиенту концентраций. Эти механизмы препятствуют избыточному накоплению тяжелых металлов в крови.

Кроме металлов у больных с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, достоверно увеличивается в моче и крови концентрация большинства исследуемых токсичных органических соединений. При этом наиболее значительно повышается в крови содержание бензола, толуола и альдегидов.

Роль желудочно-кишечного тракта в элиминации токсичных органических соединений менее выражена.

Элиминация органических соединений из организма практически здоровых детей осуществляется в основном почками и в меньшей степени - печенью (табл.4).

При ХГД метаболизм бензола, толуола, гексана и гепатана в печени нарушается, а элиминация почками компенсаторно увеличивается, по-видимому, за счет нефротоксичного действия токсикантов, что приводит к повышению концентраций токсичных органических соединений в крови (Goyer A., 1993).

Среди больных с ХГД чаще выявляются дети с высокой концентрацией метанола (93,7%), ацетальдегида (85,9%), ацетона (73,9%), масляного альдегида (55,1%), бензола (39,8%), изомасляного альдегида (35,9%).

Следует отметить, что большинство этих химических веществ -метаболиты, следовательно, причиной накопления органических соединений и металлов в организме является не только повышенное экзогенное поступле-

металлов в организме является не только повышенное экзогенное поступление, но и нарушение их метаболизма, особенно в печени.

При сочетании ХГД с гепатобилиарной патологией наблюдается более выраженное, чем у больных с изолированным ХГД, повышение концентрации в крови марганца, хрома и свинца - 0,072±0,004мкг/мл и 0,057+0,004 мкг/мл; 0,326+0,025 мкг/мл и 0,269+0,022 мкг/мл; 0,664+0,060 мкг/мл и 0,255+0,075 мкг/мл, р<0,05, соответственно) и токсичных соединений (бензола, гексана - 0,057+0,005 мкг/мл и 0,0045+0,002 мкг/мл, 0,05+0,02 мкг/мл и 0,015+0,01 мкг/мл соответственно), что сопровождается значительным нарушением выведения их с желчью и желудочным соком.

На накопление токсикантов в биосредах организма детей с ХГД во многом влияет уровень кислотообразования и характер морфоструктурных изменений в слизистой оболочке желудка. При гипоацидном состоянии у этих больных по сравнению с больными с гиперацидным состоянием отмечается выраженное и достоверное снижение выведения марганца и свинца не только с желчью (0,060+0,005 и 0,079+0,007; 0,162 и 0,488+0,052, соответственно), но и с желудочным соком (0,018+0,003 и 0,041 +0,003; 0,063+0,0021 и 0,255+0,021, соответственно). Это сопровождается достоверно значимым увеличением содержания этих металлов в крови по сравнению с контролем. При атрофическом гастрите повышается также уровень содержания марганца и свинца в крови.

Токсические вещества (например, ацетон), накапливаясь в биосредах организма, могут способствовать развитию и усугублению дистрофических и атрофических изменений в слизистой оболочке желудка у больных с ХГД.

Накопление токсикантов в биосредах организма является одной из причин сенсибилизации организма у больных с хронической гастродуоде-нальной патологией.

Увеличение общего в сыворотке крови у больных с ХГД не только является следствием химической сенсибилизации некоторыми токсикантами (никелем, хромом, формальдегидом), но и отражает высокую степень напряжения и перенапряжения компенсаторно-адаптационных механизмов, которые могут проявляться как активным воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка (активация калекреин-кининовой системы), так и дисфункцией (дисрегуляцией) звеньев иммунной системы.

Таким образом, одним из патогенетических механизмов формирования хронического гастродуоденита в современных условиях являются дисбаланс эссенциальных микроэлементов, накопление токсичных тяжелых металлов (свинца, марганца, никеля и хрома) и органических соединений (бензола, толуола, гексана, ацетона, ацетальдегида, метанола) в биосредах организма в результате нарушения выведения этих веществ с желчью и желудочным соком и/или нарушения метаболизма их в печени.

Таблица 4

Содержание органических веществ в биосредах организма (мкг/дл) у больных с ХГД (п=218), (М±ш)

Органические вещества Моча К ровь Желчь Желудочный сок

Коит-ль ХГД Конт-ль ХГД Конт-ль ХГД Конт-ль ХГД

Бензол 0 0,0121 0,004» 0 0,0091 0,004» 0 0 0 0,0061 0,002»»

Толуол 0 0,0141 0,005» 0 0,0121 0,004» 0,004810,0019 0» 0 0,0031 0,002»»

Этилбензол 0 0,0781 0,0031» 0 0,0061 0,004»

Гексан 0 0,0281 0,007»» 0 0,03610,013» 0,0321 0,007 0,0081 0,007»» 0,0291 0,008 0,02110,002

Гептан 0 0,02110,0048» 0 0,0091 0,006» 0 0 0 0,0031 0,002»

Ацетон 0,34010,165 1,04410,129» 0,515+0,240 1,57110,194»»

Фториды 0,0031 0,001 0,4261 0,023»

Формальдегид 0,01610,002 0,0361 0,003» 0,026+0,004 0,03410,002» 0,05910,01 0,1391 0,025»» 0,0431 0,015 0,1871 0,049»

Бутия.спирт 0,0031 0,001 0,0081 0,001» 0 0,0031 0,002»»

Изобутил. спирт 0,00110,0007 0,0171 0,008»» 0 0,0321 0,02

Ацетальдегид 0,11610,003 ОМ31 0,020» 0,036+ 0,026 0,0881 0,007»

Пропион.альдегид 0,00451 0,0016 0,0491 0,023»» 0 0,0071 0,004»

¡-масл.альдегид 0,01110,006 0,01810,004 0 0,01410,01 •»

Масд.альдегид 0,006110,0041 0,0131 0,003» 0 0,0091 0,005»

Метанол 0,00451 0,0009 0,0631 0,011»» 0 0,0291 0,006»

Фенол 0,0451 0,009 0,3841 0,073»»

Примечание: * - <0,05, **- <0,01, • достоверно значимые различия по сравнению с нормой

В то же время у части детей с ХГД в результате адекватного функционирования адаптационно-компенсаторных систем отмечается усиление выведения токсикантов с мочой, что препятствует избыточному накоплению их в организме.

Известно, что ксенобиотики оказывают генотоксичное (нарушение структуры и процессов репарации ДНК, нестабильность хромосом, хромосомные аберрации), ферментотоксическое (за счет связывания SH-групп ферментов или вытеснения эссенциальных металлов из металлоферментов) и мембранопатологическое (Абзалилова Н.Н., Сетко Н.П., 1998, Вельти-щевЮ.Е., Фокеева В.В.,1992, Куценко С.А., 2002, Ambrosil., Lomonte C, Soleo L. et al.,1990, GonickH.C.,1983, Guengerich FJ»., 1987) действия и в высоких концентрациях могут способствовать развитию определенного сим-птомокомплекса, а, следовательно, оказывать влияние на характер течения и прогрессирования ХГД.

Именно группа детей с высоким уровнем содержания ксенобиотиков в организме составляет контингент больных с высоким риском отдаленных последствий хронической гастродуоденальной патологии и эндогенной ксено-биальной интоксикации и требует адекватной лечебной тактики и профилактических мероприятий.

Нами проведен анализ клинических и лабораторных данных у 90 детей с ХГД при высоком уровне содержания у них тяжелых металлов (никель, хром, марганец и свинец) и органических соединений (бензол, толуол, метанол) в крови (ХГД В КБ). В качестве группы сравнения были обследовано 150 больных с ХГД, у которых концентрация этих химических веществ в крови не превышала контрольных значений (ХГД НКБ).

Больные с ХГД при высоком уровне содержания токсикантов в крови имеют ряд клинико-лабораторных изменений, обусловленных, по-видимому, комплексным воздействием токсичных металлов и органических соединений на организм ребенка.

Высокое содержание токсикантов в крови чаще встречается у больных с ХГД младшего возраста (4-9 лет), что согласуется с литературными данными. Известно, что дети раннего возраста имеют высокую способность к кумуляции токсикантов в твердых и жидких биосредах организма (Аверьянова Н.И., 1998, Казначеева Л. Ф., 1999).

ХГД ВКБ чаще наблюдается у детей с отягощенной наследственностью по заболеваниям ЖКТ (^=12,45) и инфицированных Н . р \(3¿^e4jl3).) т о подтверждает существование генетически детерминированных особенностей ферментных систем при хронической гастродуоденальной патологии, влияющих на механизмы накопления кенобиотиков в организме. У детей с ХГД ВКБ более разнообразная клиническая картина: боли в эпигастрии и правом подреберье (¡£=142 И 4,6), чаще до еды (3^=15,4) или без четкой связи с приемом п и д о ч н а я диспеп-

сия (отрыжка (^=4,18), р в o(j(^a4i3<l)yi нота (х*=4,13), з а п о р}$=3,35);и з н а -

ки эндогенной интоксикации (бледность кожных покровов, параорбитальные тени (х2=6,28), а также объективные данные, свидетельствующие о сопутствующем поражении гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и кишечника (дефанс и пальпаторная болезненность в правом подреберье, (Х2^,^), околопупочной области (х2=4,56), в точке Дежардена (]?=4,12), в эпигастрии 0^=5,0). Этот симптомокомплекс во многом обусловлен совокупным воздействием на организм ребенка токсикантов, способствующих развитию более выраженной интоксикации (бензол, толуол, свинец) и активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и гепатобилиопан-креатической системе (никель, марганец, хром). Отмечаемые сдвиги в составе крови (снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, эозинофилия), являются результатом гемотоксического (бензол, толуол, свинец) и сенсибилизирующего (никель, хром, формальдегид) эффектов ксенобиотиков.

У детей с ХГД ВКБ при биохимическом анализе крови отмечается достоверное повышение активности ACT, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы, содержания глюкозы и снижение активности креатининкиназы, уровня калия, кальция, билирубина по сравнению с группой больных с ХГД НКБ.

Эти данные свидетельствуют о более выраженном поражении гепато-билиарнопанкреатической системы и нарушении микроэлементарного гомео-стаза у больных с ХГД при высоком содержании токсикантов в крови.

Необходимо отметить, что многие органические растворители (бензол, толуол, ацетон и др.), спирты (метанол) и тяжелые металлы (свинец, марганец, хром) обладают гепатотоксичным действием, а некоторые металлы (марганец, хром) влияют на морфофункциональное состояние поджелудочной железы (высокие концентрации марганца вызывают некроз панкреоцитов, а хром индуцирует склеропластические процессы в органах).

Повышение в крови содержания токсичных металлов и органических соединений у больных с ХГД приводит к выраженному угнетению фагоцитарной активности нейтрофилов, дисфункции клеточного и особенно гуморального звена иммунной системы (снижение концентрации иммуноглобулина G), а также к нарушению функций щитовидной железы (снижение уровня ТЗ на фоне высокой концентрации ТТГ)

Между уровнем цинка в крови и большинством показателей иммуно-граммы наблюдается обратная корреляция. Высокие концентрации свинца в крови у больных с ХГД сочетаются с выраженными количественными и качественными нарушениями клеточного (снижается общее количество Т-лимфоцитов, особенно их ранней и термостабильной фракций) и угнетением функциональной активности гуморального (низкая выработка иммуноглобулинов G) звеньев иммунной системы.

Дисфункция щитовидной железы (низкий уровень ТЗ) коррелирует с повышенным уровнем в крови хрома, свинца, никеля и марганца (выявляются достоверные коэффициенты Пирсона 0,442; 0,439; 0,440 и 0,212, соответ-

ственно) и, по-видимому, связана с развитием дегенеративных и дистрофических процессов в ней при избирательной кумуляции тяжелых металлов (свинец, марганец, никель, хром). Высокое содержание в крови ТТГ связано, по-видимому, как с недостаточной продукцией тироксина, так и с активацией вен-тромедиальных ядер гипоталамуса при накоплении в них солей хрома. Известно также, что в ядрах гипоталамуса вырабатываются релизинг-факторы, стимулирующие выработку гипофизом ТТГ.

Повышенное содержание токсикантов (никель, марганец) в крови у больных с ХГД индуцирует воспалительный процесс (через активацию пере-кисного окисления липидов и/или за счет мембранодеструктивиого и цито-токсического действия) в гепатобилиарнопанкреатической системе.

Высокий уровень этих токсикантов способствует более выраженным дискинетическим нарушениям и воспалительным изменениям в желчном пузыре, печени и билиарных ходах и увеличению размеров печени и поджелудочной железы.

Кислотопептический фактор не является ведущей причиной развития ХГД, так как уровень интрагастральной рН в группе больных с ХГД ВКБ находится в пределах нормы (рН ФО=1,81+0,261), а отсутствие адекватной реакции кислотообразующей функции желудка (снижение вместо повышения) на стимуляцию эуфиллином указывает на извращенную реакцию железистого эпителия желудка. Эти изменения свидетельствуют о перенапряжении и «истощении» механизмов, обеспечивающих функционирование и энергообеспечение секреторных клеток желудка в пищеварительную (более напряженную) фазу желудочной секреции. Токсичные химические вещества оказывают непосредственное влияние на энергетический и метаболический обмен клеток слизистой оболочки желудка. Так, некоторые из токсикантов вызывают повреждение митохондрий (никель, марганец), нарушают клеточное дыхание и аэробный гликолиз (угнетают ферменты, участвующие в фосфо-рилировании - свинец, в цикле Кребса - хром). Именно, поэтому у больных с ХГД ВКБ могут страдать многие энергозависимые процессы, в частности, работа ионных насосов (особенно натрия, калия, кальция) и активный транспорт веществ через клеточную мембрану, в частности может нарушаться и активный перенос ионов водорода от базальной к апикальной мембране париетальной клетки и в просвет желудка. Возможно, аналогичным образом ухудшается и активный транспорт металлов через клеточные мембраны в ге-патоцитах и эпителии тонкого кишечника. Именно этим можно объяснить уменьшение экскреции токсичных веществ с желчью и желудочным соком у детей с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

Прямое повреждающее действие токсикантов (никель, марганец, хром, бензол, толуол) на слизистую оболочку желудка (за счет цитотоксического и мембранодеструктивного эффекта), может приводить также к выраженным морфоструктурным изменениям с развитием секреторной недостаточности

желудка у части больных с ХГД ВКБ. Эти изменения подтверждаются сравнительной морфогистологической и морфометрической оценкой биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка у больных с ХГД при высоком (21 ребенок) и низком (17 детей) уровнях содержания ксенобиотиков в крови (табл. 5,6).

Таблица 5

Анализ данных морфометрического исследования гастробноптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с ХГД при различном уровне ксенобиотиков в крови (М±т)

Показатели Антральный отдел

Норма ХГД ВКБ (п-21) ХГДНКБ (п=17) Р

Толщина слизистой оболочки, мкм 688,3132,60 535,3130,7* 384,0135,0* <0,05

Толщина поверхностного эпителия, мкм 18,6± 0,4 11,4410,88» 9,1510,47* >0,05

Глубина ямок желез, мкм 142,01 11,0 292,51 28,6* 299,01 28,0* >0,05

Плазмоциты, /мм2 1850,0± 380,0 7136,01 732,0* 9138,01894,0* <0,05

Лимфоциты, /мм2 2110,01162,0 2094,01 297,4 1778,01287,0» >0,05

Макрофаги, /мм2 980,01 24,0 945,01 88,0 1230,61128,0» <0,05

Фибробласты, /мм2 1490,0160,0 1299,01 28,08* 1360,61 22,64» >0,05

Нейтрофилы,/мм2 0 368,01162,0* 250,01186,0« >0,05

Эозинофилы/мм2 16,0111.0 241,3140,0* 153,31 33,5» <0,05

Объем стромы, мкм1 48,812,1 65,441 0,54* 53,911,39 <0,001

Объем эпител. желез, мкм5 35,611,0 25,7110,842* 32,4211,372 <0,001

Объем просвета желез, мкм1 10,511,0 8,8610,855 14,50711,85» <0,05

Примечание: *- р<0,05 - достоверно значимые различия по сравнению с нормой,

Р - достоверно значимые различия показателей в группах

Для всех больных с ХГД характерны выраженные изменения не только в фундальном, но и антральном отделах желудка (значительное нарушение защитного слизистого барьера), что согласуется с литературными данными о преимущественном и первичном поражении этого отдела слизистой желудка при хронической гастродуоденальной патологии. Гистоморфологические изменения слизистой оболочки желудка коррелируют с показателями интрага-стральной рН-метрии (достоверное нарушение нейтрализующей функции ан-трального отдела, его декомпенсированное состояние).

Мембранодеструктивное и цитотоксическое действия ксенобиотиков на слизистую оболочку антрального отдела желудка у больных с ХГД прояв-

ляются отеком стромы за счет полнокровия сосудов, формированием кровоизлияний на вершинах складок, утолщением базальной мембраны с явлениями плазморрагий, ее гомогенизацией, стиранием границ между клетками. В надъядерноЙ части цитоплазмы накапливаются зерна белковой природы и вакуоли с цитоплазматической жидкостью, в ядрах клеток развиваются процессы альтерации (неравномерное окрашивание и явления ядерного полиморфизма), вероятно, как результат влияния никеля и хрома на белковый (синтез ДНК и РНК) и энергетический обмены.

Таблица б

Анализ данных морфометрического исследования гастробиоптатов слизистой оболочки фундального отдела желудка у больных с ХГД при различном уровне ксенобиотиков в крови (М±т)

Показатели Фундальный отдел

Норма ХГД ВКБ (п=20) ХГД НКБ (п=17) Р

Толщина слизистой оболочки, мкм 688,0132,2 611,0149,0 617,0155,0 >0,05

Толщина поверхностного эпителия, мкм 23,512,24 10,5«,6* 9,4810,48* >0,05

Глубина ямок желез, мкм 218,7116,0 318,3131,2* 314,0143,0» >0,05

Плазмоциты, /мм2 590,01360,0 7242,01917,0* 7510,011390,0* >0,05

Лимфоциты, /мм'' 1450,01154,0 2518,11395,8* 1189,01197,0 <0,001

Макрофага, /мм2 550,01240,0 1027,01184,0* 1054,01200,7 >0,05

Фибробласты, /мм2 1128,0151,0 1538,1134,17* 1308,8128,90 >0,05

Нейтрофилы^мм2 0 737,01178,0* 341,01161,0* <0,05

Эозииофилы^мм2 0 233,1135,0* 133,5129,2* <0,05

Объем стромы, мкм'' 54,3810,56 63,910,706* 53,28811,39 <0,001

Объем эпител. желез, мкм3 38,3811,50 25,910,848» 34,06510,788 <0,001

Объем просвета желез, мкм3 7,2811,50 10,6210,691* 13,7511,79* <0,05

Примечание: *- р<0.05 - достоверно значимые различия по сравнению с нормой,

Р - достоверно значимые различия показателей в группах.

У больных с ХГД ВКБ нарушаются все функции клеток слизистой оболочки АО желудка (барьерная, пластическая, секреторная, синтетическая, регенераторная). У больных с ВКБ склеропластические процессы, особенно вокруг желез АО и ФО желудка, более выражены, чем у больных с НКБ. Почти у половины больных с ВКБ (у 10 из 21) выявляются признаки атрофии и субатрофии, почти двукратное уменьшение объема и просвета желудочных желез, что в сочетании с ядерным полиморфизмом указывает на высокий риск развития онкологических заболеваний. Этот риск значительно увеличивается при повышении уровня содержания в крови никеля и хрома, обладающих выраженным канцерогенным эффектом.

Особенности морфологической картины согласуются с показателями интрагастральной рН-метрии (отсутствие характерной для ХГД гиперацид-ности и неадекватная реакция на стимуляцию кислотообразования эуфилли-ном в виде увеличения рН интрагастральной среды) (табл.7).

Таблица 7

Показатели интрагастральной рН-метрии у больных с ХГД при высоком и низком уровнях токсикантов в крови (М±га)

Показатели Норма ХГД ВКБ (п=90) ХГД НКБ (п=150) Р

Натощак. ФО 2Д710,48 1,9710,106 1,5210,065* >0,05

Натощак. АО 5,9610,51 4,9110,324* ЗД281 0,062* <0,05

Базалышй ФО 2Д6Ю.48 1,81010Д61 136210.051* <0,05

БазальныйАО 5,9310,51 4Д910Д45* ЗД5ЮД00** <0,05

Стимулир.ФО 1,6810,53 2,81 0,439** 2310,187 >0,05

Стимулир.АО 5,3110,61 6,001 0,468 4,81 ОД 1 <0,05

Содовое время 15,1611,9 14,9111,709 11,731130* <0,05

Примечание: Р - достоверность различий между показателями ■ группах,

* - <0,05," - <0,01 •достоверно значимые различия по сравнению с нормой

Характерное для этой группы больных угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунной системы проявляется снижением количества макрофагов (инициирующих каскад иммунных реакций) в АО и плазмоцитов (вырабатывающих секреторный иммуноглобулин А) в слизистой оболочке, по сравнению с ХГД НКБ, что свидетельствует об ослаблении местной иммунной защиты. Нельзя исключить дополнительное влияние на эти процессы иммуноингибирующего действия ксенобиотиков (свинец, бензол, толуол) и способность их нарушать функцию макрофагов (хром и никель).

Субатрофические и атрофические процессы на фоне характерных изменений кислотообразующей функции желудка, угнетения иммунной системы и местной иммунологический защиты объясняют высокую частоту выяв-ляемости И.ру1ог1 в фундальном отделе желудка, т.е. в несвойственной ей зоне обитания (у 11 из 20 ребенка). Бактериальная инвазия фундального отдела желудка вызывает усиление нейтрофильной инфильтрации, активизирует воспалительный процесс, что клинически проявляется у этих больных ярко выраженной симптоматикой.

О косвенном участии токсикантов в формировании этих патогенетических звеньев свидетельствует выявленное нами достоверное повышение содержания в крови марганца и свинца. Известно, что марганец влияет на активность эпителиоцитов слизистой оболочки, а также входит в состав мочевины, необходимой для жизнедеятельности геликобактерий. Свинец замедляет холинэргическую нейротрансмиссию, т.е. обладает холинолитическим эффектом. Это приводит к ухудшению местных парасимпатических регули-

рующих влияний, способствует снижению кислотопродукции и усилению дистрофических и атрофических процессов.

Прослеживается четкая взаимосвязь между уровнем накопления в крови токсикантов, характером морфо-структурных и функциональных нарушений желудка и степенью геликобактерной инвазии, что позволяет сделать вывод об участии этого патогенетического механизма в формировании современного течения ХГД. Кроме того, большую роль играют угнетение местного и общего иммунитета, а также перенапряжение и истощение регулятор-ной и адаптационной систем организма.

При НКБ воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка выражены менее отчетливо. Отмечается усиленная плазмоклеточная инфильтрация (активация гуморального звена иммунной системы), формирование лимфоидных фолликулов с развитием склеропластических процессов вокруг них, снижение интенсивности слизеобразования, а у некоторых больных (у 4 из 17) - появление признаков субатрофии и атрофии желез. Обсеменен-ность Н.ру1оп слизистой оболочки желудка невысокая: в АО - у 4 из 17 больных, в фундальном - только у 1 ребенка из 17.

В данной группе детей степень морфоструктурных изменений в слизистой оболочке коррелирует с характерным для традиционного течения гаст-родуоденита типом нарушения секреции (высокая кислотопродукция фун-дального отдела с выраженным нарушением нейтрализующей функции ан-трального отдела).

Между характером морфоструктурных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и нарушениями функционирования вегетативной нервной системы существует тесная взаимосвязь. Согласно литературным данным, психовегетативное напряжение приводит к гипоплазии апудоцитов, сек-ретирующих катехоламины (А- и НА-клеток), и гиперплазии эндокринных клеток, вырабатывающих гистамин (ЕСЬ-клеток), серотонин (ЕС-клеток), га-стрин (в-клеток) и мелатонин (М-клеток) у больных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Гиперплазия в-клеток может усиливать не только гиперсекрецию, но и гипермоторику проксимальных отделов ЖКТ. Нейромедиаторные сдвиги усугубляют трофические нарушения в слизистой оболочке желудка и ДПК, ингибируя клеточную пролиферацию.

Повышение токсикантов в крови у больных с ХГД является стрессор-ным фактором для организма и следствием перенапряжения и «истощения» адаптационно-компенсаторных систем, регулирующих постоянство внутренней среды, в том числе вегетативной нервной системы.

Выявляются выраженные нарушения функционирования разных звеньев ВНС у больных с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, и их взаимосвязь с уровнем содержания токсикантов в крови.

Исходная симпатикотония, т.е. исходное напряжение адаптационного звена, значительно чаще имеет место у лиц с высоким содержанием токсикантов (ВКБ) в крови, чем среди больных с низкой концентрацией ксенобиотиков (х2^,^). Наиболее выраженные нарушения функционирования раз-

ных звеньев В НС отмечаются у больных с высоким уровнем токсикантов в крови.

Независимо от исходного вегетативного Тонуса (симпатикотонии или ваготонии) для больных с ВКБ характерно значительное напряжение и перенапряжение парасимпатического (регуляторного) звена ВНС с параллельной активизацией центрального контура вегетативной регуляции (резко возрастает мощность гуморально-метаболических влияний).

Состояние перенапряжения и «истощения» механизмов, обеспечивающих функционирование регуляторного звена подтверждается избирательной его стимуляцией в клиностатической пробе и при задержке дыхания на выдохе (снижается вместо повышения мощность ПВ и увеличивается мощность СВ).

Избирательная стимуляция симпатического (адаптационного) звена сопровождается его ареактивностью и гиперактивностью регуляторного отдела ВНС, что свидетельствует о перенапряжении и «истощении» механизмов, обеспечивающих функционирование адаптационного отдела ВНС. Компенсаторно включается центральный контур вегетативной регуляции (при стимуляции симпатического звена резко усиливается тонус гуморально-метаболического звена). Дисфункция и дизрегуляция всех звеньев ВНС и контуров вегетативной регуляции приводит к усугублению дисфункции и развитию патологических изменений в разных органах, в том числе пищеварительной системы, и еще большему повышению содержания токсикантов в крови, особенно бензола, толуола, гексана, марганца и хрома.

Известно, что ксенобиотики обладают высокой тропностью к тканям ЦНС (бензол и хром могут накапливаться в вентромедиальных ядрах гипоталамуса, марганец - в лимбико-ретикулярном комплексе), что на первых этапах вызывает повышение функционирования вегетативных ядер, гиперреактивное состояние. Длительное воздействие минимальных доз бензола и хрома после выраженной активации и гиперрегенераторной фазы в вентромеди-альных ядрах гипоталамуса способствует развитию дистрофических и диере-генераторных изменений с их функциональной секреторной недостаточностью. Нарушение функционирования лимбико-ретикулярного комплекса (ответственного за регуляцию вегетативно-висцерогормональных функций, направленных на обеспечение эмоциональной и умственной деятельности) при ХГД ВКБ подтверждается значительным (более чем в 6 раз) увеличением индексов централизации при проведении проб с эмоциональной и умственной нагрузками.

При исходной ваготонии у детей с ВКБ на фоне высокого тонуса регуляторного (парасимпатического) звена ВНС функционирование симпатического отдела сохранено, но быстро истощаются механизмы, обеспечивающие его функционирование. Так, на 5-й минуте ортостаза (избирательная стимуляция этого звена) парадоксально усиливается мощность ПВ и снижается индекс централизации (ИЦ), а при задержке дыхания на вдохе снижается индекс напряжения (ИН).

При проведении пробы на избирательную стимуляцию гуморально -метаболических волн (проба Ашнера) отсутствует адекватное усиление мощности ГВ. Дисфункция и гиперреактивность гуморально-метаболического звена подтверждается парадоксальным усилением мощности его волн (ГВ) при избирательной стимуляции регуляторного звена в клиностатической пробе.

У больных с исходной симпатикотонией при НКБ высокий тонус регу-ляторного звена сочетается с более выраженной активацией сегментарных симпатических центров.

При избирательной стимуляции адаптационного (симпатического) отдела ВНС выявляется перенапряжение и «истощение» механизмов его регуляции (резко возрастает мощность СВ на 1-й минуте ортостаза и снижается на 3-й минуте). Однако при избирательной стимуляции регуляторного и гу-морально-метаболического звеньев ВНС у больных с ХГД НКБ сохраняется их адекватная реакция. Централизация механизмов вегетативной регуляции (возрастание мощности ГВ) происходит только при проведении проб на вегетативное обеспечение умственной и эмоциональной нагрузок.

При исходной ваготонии на фоне НКБ у больных с ХГД напряжение и перенапряжение регуляторного звена при его избирательной стимуляции сопровождаются компенсаторным периодическим возрастанием гуморально-метаболических (увеличение мощности ГВ на 5-й минуте клиностатического тестирования) или симпатических влияний (увеличение мощности СВ при проведении пробы с задержкой дыхания на выдохе), т.е. включением центральных механизмов энергообеспечения.

Итак, высокое содержание токсикантов в крови обусловливает дисфункцию разных отделов вегетативной регуляции и выраженное напряжение адаптационных процессов, с подключением не только сегментарных симпатических центров (что более целесообразно), но и высших (гуморально-метаболических) центров ВНС. Вероятно, это связано и с кумуляцией некоторых токсикантов в ЦНС.

Централизация вегетативной регуляции способствует распространению неадекватных влияний не только на конкретный орган, но и на другие органы и системы. По-видимому, именно неспецифичностью и распространенностью ответной реакции ВНС на постоянное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды обусловлено большое число сопутствующих функциональных и органических изменений внутренних органов в группе больных с ХГД, особенно при ВКБ.

На основании изложенного выше можно выделить основные этапы формирования хронического гастродуоденита у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях:

1. Дисфункция и дизрегуляция разных звеньев ВНС способствуют развитию и усугублению дисбаланса эссенциальных и накоплению токсикантов в биосредах организма у детей, особенно с ХГД проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Это подтверждается большей степенью выраженности нарушений функционирования ВНС у детей с ВКБ и встречаемости у них (в 60% случаев) вегето-сосудистой дистонии.

2. Дисбаланс эссенциальных элементов и накопление в биосредах организма токсичных металлов и органических соединений у детей с ХГД, во многом обусловлены нарушением метаболизма и выведения токсикантов желудочно-кишечным трактом и печенью, особенно при наличии сопутствующей патологии гастродуоденопанкреатической зоны (значительно снижается содержание марганца, хрома, бензола и толуола в желчи при сопутствующих воспалительных изменениях в печеночных ходах и желчном пузыре).

3. Воздействие на организм комплекса токсикантов, накопившихся в биосредах организма, запускает каскад патологических реакций, как на молекулярном и клеточном, так и на органном уровнях, что подтверждается функциональными и воспалительными изменениями в желудке и гепа-тобилиарной системе (например, выявляется взаимосвязь между высоким содержанием в крови марганца, свинца и степенью морфологических изменений в слизистой оболочке желудка), эхографическими признаками поражения поджелудочной железы, более выраженными сдвигами показателей общего и биохимического анализов крови, иммунного статуса, нарушениями вегетативной регуляции.

4. Накопление токсикантов в организме оказывает также прямое действие на метаболизм и энергетический обмен клеток и способствует развитию и усугублению дискинезий проксимальных отделов ЖКТ, изменению секрето- и кислотообразования, развитию воспалительных, дистрофических и дегенеративных изменений в слизистой оболочке желудка, нарушению местных иммунных реакций, и как следствие этого обсеменению H.pylori не только антрального, но и несвойственной для нее зоны обитания - фундального отдела желудка. Инфицирование усугубляет прогрес-сирование атрофических процессов и нарушение выведения токсикантов с желудочным соком (наблюдается двукратное снижение содержания марганца и свинца в желудочном соке у больных с гипоацидным и атро-фическим гастродуоденитом) и увеличивает накопление токсикантов в крови, степень их возможного токсического воздействия на гипоталами-ческую область, особенно на функционирование лимбико-ретикулярного комплекса, что подтверждается «парадоксальными» реакциями различных звеньев ВНС при избирательной их стимуляции и значительным увеличением мощности ГВ и индексов централизации уже в покое.

5. Между этими этапами формирования ХГД существуют причинно-следственные связи (порочный круг). Продолжающееся воздействие стрессорного этиологического фактора (комплекса токсикантов) приводит к нарушению корковой и подкорковой регуляции, усугублению дисфункций вегетативной, иммунной и гормональной регуляций (рис.1).

С целью подбора рациональной схемы лечения нами использовались фармакологические пробы с разными по механизму действия лекарственными препаратами на фоне проведения кардиоинтервалографии, интрагастраль-ной рН-метрии и рентгенологического исследования.

По результатам фармакологических проб, проведенных на фоне кар-диоинтервалографии, однократный прием 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,05 мг/кг (п=28) оказывает вегетомодулирующее действие на разные звенья ВНС, уменьшает исходную ваготонию, снижает избыточную активность центрального контура вегетативной регуляции, несколько улучшает функционирование механизмов, обеспечивающих взаимосвязи между звеньями, не вызывает выраженных сдвигов миокардиально-гемодинамического гомеостаза (показатели функционирования системы органов кровообращения ЧСС, САД и ДАД статистически не меняются).

Анаприлин в дозе 0,25 мг/кг (п=28) по результатам фармакологических проб обладает еще более выраженным вегетомодулирующим эффектом. Однократный его прием способствует снижению исходно высоких значений индексов напряжения и централизации, устранению избыточной симпатической активности при избирательной стимуляции адаптационного звена ВНС, улучшению функционирования автономного контура вегетативной регуляции, уменьшению избыточного вегетативного обеспечения, особенно умственной деятельности. Кроме вегетомодулирующего действия, анаприлин оказывает положительный эффект на исходно высокие показатели миокардиаль-но-гемодинамического гомеостаза, вызывает существенное снижение ЧСС при проведении ортостатической пробы и пробы с умственной нагрузкой.

Любые лекарственные препараты являются ксенобиотиками и в организме вызывают сдвиги гомеостаза, следовательно, действуют на системы, поддерживающие постоянство внутренней среды.

Учитывая широкое применение антисекреторных препаратов в лечении ХГД, проводилась также оценка их влияния на функциональную активность вегетативных звеньев.

Использовались фармакологические пробы с Щ-гистамююблокаторами-ранитидином (зантак)в дозе 40 мг (п=18) и фамотидином в дозе 20 мг (п=28), а также фитопрепаратом - мукофальком в дозе 1 стл. (п=15).

Однократный прием антисекреторных Н2-гистаминоблокаторов - фа-мотидина или зантака, или фитопрепарата - мукофалька оказывает умеренный вагостимулирующий эффект и не устраняет дисфункцию вегетативной регуляции, что может способствовать развитию побочных эффектов при назначении этих лекарственных средств у больных с ХГД, особенно при исходной ваготонии.

Однократный прием внутрь атропина и анаприлина, помимо положительного влияния их на функционирование различных звеньев ВНС у больных с ХГД, оказывают опосредованное и/или непосредственное действие на секреторную и кислотообразующую функции желудка, а также моторно-тонические и эвакуаторные нарушения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Нами проведен сравнительный анализ данных рН-грамм до и через 40 минут после приема внутрь М-холинолитиков (0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,05 мг/кг или метацина в дозе 0,1 мг/кг) или -адреноблокатора (анаприлина в дозе 0,25 мг/кг), или блокатора кальциевых каналов (веропа-мила в дозе 0,15 мг/кг), или Н2-гистаминоблокатора (ранитидина в дозе 40 мг) (табл.8).

Таблица 8

Влияние однократного приема лекарственных препаратов внутрь на показатели рН-грами у больных с ХГД (М±т)

Препараты РН ФО РН АО Содовое время, мин

до пробы после пробы до пробы после пробы

метацин, п=56 1,3610,069 1,731 0,137* 3,0610,269 3,4310,267 7,4811,68

атропин, п=43 1,4510,135 1,9710,205* 3,6510,288 4,4810305» 8,4111,14

ранитидин, п-21 1,841 0,187 2,521 0,247»»» 2,3510,214 3,0910,265» 14,7912,63

анаприлин, п=80 1,351 0,051 2,091 0,164»» 4,7610,215 5,1 ПОЛ 2 14,7211,77

веропамил, п=13 1,4510,131 1,7710,186 3,1110^66 3,9610,496 3,3310,59

Примечание: * - р<0,05, м - р0,01, - р<0,001 достоверно

значимые различия.

Однократный прием внутрь этих препаратов (кроме веропамила) способствует снижению повышенной кислотообразующей функции желудка.

При выраженной гиперацидности и декомпенсированном состоянии антрального отдела желудка (табл.9) метацин и анаприлин оказывают гипо-секреторный эффект, а анаприлин нормализует и ощелачивающую функцию антрального отдела, при гипоацидности эти препараты стимулируют кисло-тообразование в желудке.

Однократный прием внутрь 0,1% раствора атропина сульфата, в отличие от метацина и анаприлина, способствует снижению кислотообразования только при гиперацидности в фундальном отделе, восстанавливает нейтрализующую функцию антрального. отдела желудка, но не усиливает кислотообразующую функцию при исходной гипоацидности.

Таблица 9

Влияние однократного приема лекарственных препаратов на показатели рН-грамм у больных с ХГД при различных типах секреторной функции желудка (М±m)

Препараты Группа больных РНФО РН АО

до пробы после пробы до пробы после пробы

метацин 1 (п-30) 1,!8± 0,042 1,75± 0,157»» 1,83± 0,136 2,7610Д63»»

2 (п=10) 2,4310,194 1,611 ОД 27 5,77± 0329 4,4610,510»

атропин 1 (п-24) 1,13± 0,054 1,75± 0,181 • 1,5410,128 3,6710,419»»»

2 (п-10) 3,46± 0,638 3,14± 0,758 5,741 ОД 10 5,091 0,407

анаприлин 1 (п=3б) 135*0,051 2,09±0,164»»» 1.99±0.157 4.091 0398»»»

2 (п=27) 4,07± 0,296 2,85±0,341»« 6,4510,111 5,831 ОД 12

Примечание: * - р<0,05, ** • р<0,01, - р<0,001 достоверно значимые различия.

1 - больные с выраженной гаперацидностью и декомпенсированным состоянием антрального отдела; 2 - больные с гипоацидностью.

В процессе проведения рентгенологического исследования по модифицированной нами методике оценивалось также влияние однократного приема внутрь М-холинолитика - 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,05 мг/кг, р-адреноблокатора - анаприлина в дозе 0,25 мг/кг и селективного блокатора кальциевых каналов - дицетела в дозе 50 мг/кг на моторно-тонические и эвакуаторные нарушения проксимальных отделов ЖКТ.

Однократный прием атропина сульфата и анаприлина более эффективен в устранении разного типа дискинетических нарушений проксимального отдела ЖКТ и рефлюксов в разном их сочетании, чем однократный прием дицетела.

Комплексное использование фармакологических проб с различными по механизму действия лекарственными средствами на фоне кардиоинтерва-лографии, интрагастральной рН-метрии и рентгенологического исследования позволяет оценить особенности влияния этих препаратов на состояние вегетативной регуляции; секреторно-, кислотообразующей функций желудка; мо-торно-тонические и эвакуаторные нарушения проксимальных отделов ЖКТ и выбрать наиболее эффективный препарат для их коррекции.

Итак, периферический М-холинолитик атропин и неселективный В-адреноблокатор анаприлин оказывают вегетомодулирующий эффект у больных с ХГД, повышают активность и/или нормализуют функционирование всех звеньев ВНС, улучшают адекватность реагирования этих звеньев, особенно при избирательной их стимуляции и проведении проб с умственной, эмоциональной и физической нагрузками. Кроме вегетомодулирующего действия эти препараты влияют на уровень интрагастральной кислотности. При этом анаприлин модулирует кислотообразующую функцию желудка, снижает исходно высокую и повышает исходно низкую кислотность, по-видимому, за счет действия на мембранные {}-адренорецепторы слизистой оболочки же-

лудка, устранения гиперсимпатикотонии и тормозящих влияний этого звена ВНС на секреторный аппарат желудка.

Высокую эффективность анаприлина в коррекции моторно-тонических и эвакуаторных нарушений у больных с ХГД можно объяснить как вегетомо-дулирующим, так и кислотомодулирующим действиями, а также непосредственным влиянием его на мембранные Р-адренорецепторы мышечного и секреторного аппарата ЖКТ.

У М-холинолитика атропина кислотомодулирующий эффект отсутствует. Данный препарат обладает выраженным гипосекреторным эффектом у больных с ХГД только при гиперацидности, так как избирательно блокирует М-холинорецепторы париетальных клеток и снижает тонус блуждающего нерва, а также улучшает симпатическую регуляцию за счет центрального стимулирующего влияния.

Атропин менее эффективен, чем анаприлин, и в отношении коррекции моторно-эвакуаторных нарушений проксимальных отделов ЖКТ. Несоответствие между характером моторно-тонических нарушений (гипертонически-гиперкинетический тип) и преимущественной исходной симпатикотонией у больных с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, низкая эффективность М-холинолитиков в устранении дискинезий гастро-дуоденальной зоны тоже косвенно подтверждают ослабление автономного и усиление центрального контуров вегетативной регуляции (симпатического и гуморально-метаболического).

Отсутствие влияния однократного приема блокаторов кальциевых каналов в купировании гиперацидности (веропамила) и моторно-тонических и эвакуаторных нарушений (дицетела) может свидетельствовать о развитии выраженных нарушений функционирования ионных кальциевых каналов при длительном воздействии ксенобиотиков.

Включение в схему лечения больных с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, В-адреноблокатора - анаприлина и М-холинолитика метацина (атропина или метацина) является целесообразным с точки зрения их вегетомодулирующего, кислотомодулирующего действия и высокой эффективности в устранении моторно-тонических и эвакуаторных нарушений проксимальных отделов ЖКТ.

Дети с ХГД в зависимости от применяемых у них схем лечения, делились на три группы: в 1-й группе (87 чел.) они получали базисную терапию (БТ) - симптоматические средства и сорбенты (полифепам или энтеросгель по 1 дес. ложке 3 раза в день в течение 3 недель); во 2-й группе (32 чел.) - базисную терапию в сочетании с метацином в суточной дозе 0,1 мг/кг внутрь 2 раза в день в течение 3 недель (БТ+М); в 3-й группе (37 чел.)- базисную терапию в сочетании с метацином в суточной дозе 0,1 мг/кг внутрь 2 раза в день и анаприлином в суточной дозе 0,5 мг/кг внутрь 2 раза в день в течение 3 недель (БТ+М+А).

Более выраженный положительный клинический эффект схемы лечения с включением метацина и анаприлина в базис-терапию подтверждается

лучшим устранением объективных симптомов у больных с ХГД. У большинства больных исчезают «мраморность» и бледность кожных покровов (Х2=84,2), по-видимому, за счет улучшения микроциркуляции; обложенность языка (х2=17,1; б о л е з н е н^гбв??^ и локальное напряжение передней стенки живота (х2=46,7) при пальпации, уменьшаются размеры увеличенной печени (Х2=70,8) (табл.10).

Таблица 10 Частота купирования симптомов у больных с ХГД, при различных схемах лечения (%)

Схема лечения Объективные данные

бледность изменен, язык пальпация живота увеличен, печень

Н8П ряж. болезнен.

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

БТ (п=87) 23 50 50 58,8 11 22,4 12 18,8 3 7,9

БТ+М (п=32) 16 69,6* 18 563 7 50,0* 18 72,0* 12 66,7*

БТ+М+А (п-37) 16 84,2* 16 84,2* 12 80,0» 2! 67,7* 17 70,8*

Примечание: *- р<0,05 статистически достоверные изменения по отношению к базисной

терапии; 1 - наличие симптомов до лечения, 2 - наличие симптомов после лечения.

Включение только метацина в базисную схему лечения также более эффективно в купировании клинических симптомов заболевания, но несколько уступает положительному влиянию курсовой терапии в сочетании с метацином и анаприлином.

Курсовое лечение в сочетании с метацином и анаприлином достоверно снижает активность ACT, щелочной фосфатазы и уровня иммуноглобулина Е. Эти изменения можно объяснить позитивным влиянием оцениваемой схемы лечения на уровень токсикантов в крови.

На фоне лечения с включением в базис-терапию метацина происходит увеличение исходно низких уровней эссенциальных металлов (меди и цинка) в крови и нормализация исходно повышенных показателей содержания свинца, марганца и хрома.

Включение в базисную терапию метацина в сочетании с анаприлином способствует также нормализации показателей содержания свинца, хрома, марганца и меди, но не приводит к увеличению исходно низкой концентрации цинка в крови (табл. 11).

Выявляется высокая эффективность курсового лечения с включением анаприлина и метацина в устранении гиперацидного синдрома при ХГД (повышается уровень интрагастральной рН и нормализуется содовое время) (табл.12).

Таблица 11

Содержание металлов в моче (М) и крови (К) ( мкг/мл) у больных с ХГД до и после курсового применения различных схем лечения (М±га)

Металл Контроль 1-я группа (п=33) 2-я группа (п=13) 3-я группа(п=12)

ДО после ДО после до после

Си м 0,037±0,002 0,04±0,002 0,03±0,003* 0,12±0,048* 0,03±0,006# 0,02±0,007* 0,02±0,007*

к 0,995±0,096 0,81±0,028* 0,85±0,041* 0,79±0,069* 0,9б±0,058 0,76±0,098* 0,95±0,087

Zn м 0,531*0,040 0,53±0,059 0,48±0,074* 0,65±0,131 0,47±0,140 0,5б±0,08 0,41±0,143*

к 7,000±0,234 5,09±0,156* 5,<ХШ),119* 5,52±0,314* 5,85±0,540 5,29±0,13* 4,93±0Д17*

Мп м 0,01 ±0,004 0,02±0,003 0,01 ±0,001*# 0,04±0,017* 0,02±0,002 ' 0,02±0,004 0,01±0,003#*

к 0,037±0,004 0,06±0,004* 0,04±0,004# 0,06±0,005* 0,05±0,008 0,05±0,00б* 0,03±0,012

РЬ м 0,18±0,01б 0,15±0,013 0,19±0,041 0,18±0,026 0,12±0,025*# 0,18± 0,039 0,14±0,037*

к 0,1 (НО,02 0,33±0,025* 0,39±0,067* 0,23 ±0,026* 0,08±0,026# 0,21 ±0,029* 0,131±0,02

Сг м 0,012±0,002 0,02±0,002 0,01 ±0,00 1*# 0,02±0,003 0,06±0,029* 0,02±0,005 0,09±0,023*#

к 0,047±0,09 0,15±0,029* 0,05±0,023# 0,17±0,080* 0,03±0,001# 0,105±0,06* 0,03±0,001#

Примечание: *- р<0,05 достоверность различий по сравнению с нормой, # - р<0,05 достоверность различий до и после лечения.

Таблица 12

Динамика показателей рН-грамм у больных ХГД до и после курсового применения различных схем лечения (М±ш)

Показатели Контроль 1-я п>уппа (п»35) 2-я группа (п=15) 3-я группа (п»17)

до после ДО после ДО после

Натощ. ФО, у.е. 2,27±0,48 1,284±0,382* 1,52±0,426* 1,200±0,28* 1,32±0,129* 1,653±0,393 1,20±0,156*

Иатощ. АО, у.е. 5,96±0,51 4,14±0,552* 4,361±0,617* 1,980±0,330* 2,478±0,421* 3,3± 0,580* 2,518±0,619*

Баз. ФО, у.е. 2,2б±0,48 1,242±0,394* 1,567±0,353* U10±0,210* 1,568±0,169 1,24±0,122* 1,72±0,108#

Баз. АО,у.е. 5,93±0,51 4,232±0,51б* 4,261 ±0,551* 2,500±0,470* 3,200±0,484* 2,673±0,550* 3,70±0,630*

Содовое время, мин 15,16±1,93 11,28±1,66* 10,57±2,92* 11,92±1,660* 9,375±3,026* 7,167±2,023* 15,31±4,68#

Примечание: *- р<0,05 достоверность различий по сравнению с нормой, # - р<0,05 достоверность различий до и после лечения.

Следует отметить, что ни одна из предложенных схем лечения не приводит к восстановлению нейтрализующей функции антрального отдела желудка, что, по-видимому, объясняется сохраняющимися морфологическими изменениями в нем.

Необходимо подчеркнуть, что в процессе курсовой терапии с включением метацина и анаприлина значительно улучшается функционирование разных звеньев ВНС (табл.13).

Таблица 13.

Динамика вегетологических показателей у больных с ХГД до и после курсового применения различных схем лечения (М±га)

Показатели Контроль 1-я группа (п-57) 2-я группа (п-27) 3-я группа (п«24)

до после до после до после

ЯЯ1 с 0,72* 0,03 0,82* 0,021» 0,75± 0,04# 0,78* 0,024 0.78* 0,026 0,75* 0,022 0,89* 0,028»#

ЯД2с 0,63± 0,01 0,65* 0,016 0,62* 0,01# 0,64* 0,025 0,64* 0,024 039* 0,012» 0,69* 0,026*#

Мо 1 с 0,897± 0,04 0,782* 0,021* 0,745* 0,029* 0,746* 0,027» 0,762* 0,035* 0,701* 0,018» 0,754* 0,038

Мо2с 0,73* 0,01 0,624* 0,016 0381* 0,011« 0,614* 0,029 0,604* 0,026 0368* 0,013 0,660* 0,019*#

ИН 1,у.е. 45,66* 8,19 106,76* 15,76» 12239* 29,75* 96,94* 13,18» 18636* 30,99#* 100,04* 22,48» 7135* 10,99#

ИН 2, у.е. 118,7± 113 233,65* 29,75* 27238* 44,48* 304.89* 51,6* 25531* 4737» 33939* 66,73 19831* 2731*#

АМо1,% 2735* 3.19 38Д4* 1,94» 3735* 336* 40,13* 2,13» 42,11* 3,01* 3733* 2,6* 33,85* 231

АМо2,% 23,794 0.7 4834* 2,21» 47,41* 338* 51,04* 2,62» 5039* 3,067* 57,68* 3,79* 46,42* 2,91 *#

СВЬмс2 1,42* 0333 1,836* 0,180 1,688* 0,188 1387* 0,191 1308* 0326 1375* 0312 1331* 0311

СВ2,мс1 1,741± 030 1357* 0,118 1,049* 0,118*# 1,05* 0,138» 0,915* 0,125* 0,684* 0,125* мз* 0,171#

ГВ1,мс1 0304* 0,06 134* 0,16* 0,927* 0,093* 1,015* 0,117» 0,931* 0,136* 0,729* 0,101* 1,08* 0,122*0

гвг.мс2 0,416* 0,11 0,788* 0,083* 0,636* 0,092 0,82* 0,166» 0,683* 0,119 0300* 0,067 0,742* 0,135#

ПВ1.МС2 0349* 0,04 0,813* 0,113* 0,677* 0,111» 0,906* 0,188* 0363* 0,074*# 0,774* 0,183* 0,831* 0,104*

ПВ2.МС 0392* 0,06 0342* 0,026* 0,197* 0,029* 0309*0.095 0316* 0,03» 0,171* 0,034* 0350* 0,03 •#

Примечание: 1 - показатели кардиоритмограммы в покое; 2 - показатели кардиоритмо-

граммы на 5-й минуте ортостатической пробы; *- р<0.05 • достоверность различий по сравнению с нормой, # - р<0,05 - достоверность различий до и после лечения.

Достоверно снижаются индексы напряжения как в покое, так и при проведении ортостатической пробы (избирательная стимуляция симпатического звена). Динамика большинства показателей вегетативной регуляции после лечения свидетельствует об активизации как автономного контура вегетативной регуляции (усилении мощности парасимпатических волн), так и центрального контура (увеличение симпатической и гуморально -метаболической составляющих спектра кардиоинтервалогаммы) в условиях ортостаза, что свидетельствует об улучшении функционирования разных звеньев и уровней ВНС.

Кроме того, курсовое лечение с включением метацина и анаприлина приводит к стойкой положительной динамике морфогистологической картины слизистой оболочки желудка. Результаты повторных гастробиопсий через 3-6 месяцев после завершения курсового лечения выявляют следующие позитивные морфологические изменения:

- усиление микроциркуляции на уровне субэпителиального слоя;

- снижение интенсивности отека с разобщением клеточных элементов;

- оживление зародышевого камбиального слоя с усилением митотиче-ской активности эпителиальных клеток желез;

- стабилизация и поддержание на достаточном уровне интенсивности гуморальных иммунных реакций и клеточного иммунитета, снижение содержания в строме собственной пластинки числа зрелых лимфоцитов;

- выраженное снижение интенсивности склеропластических процессов в фундальном отделе с нормализацией состояния стромы слизистой оболочки;

- более быстрое и полное восстановление стромально-паренхи-матозных взаимоотношений и железистых структур без признаков атрофии.

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать вывод о целесообразности включения вегетомодулирующих препаратов - метацина в сочетании с анаприлином внутрь в суточной дозе 0,1 мг/кг и 0,5 мг/кг, соответственно, 2 раза в день в течение 3 недель в курсовое лечение больных с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторными особенностями хронического гастро-дуоденита у детей с высоким уровнем содержания ксенобиотиков в сыворотке крови, проживающих в экологически неблагоприятных условиях окру-

жающей среды, являются: отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, более высокая инфицированность Н.ру1оп, характерные жалобы на боли в эпигастрии и правом подреберье, возникающие до еды или без четкой связи с приемом пищи, признаки желудочной и кишечной диспепсии - отрыжка, рвота, тошнота, запоры; симптомы эндогенной интоксикации - бледность кожных покровов и параорбитальные тени, объективные данные, свидетельствующие о выраженной сопутствующей патологии органов гепатобилиопанкреатической системы (дефанс и пальпаторная болезненность в правом подреберье, околопупочной области, в точке Дежар-дена); определенные сдвиги в гемограмме (снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и эозинофилия), и биохимическом анализе крови (повышение активности АСТ, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы и содержания глюкозы, снижение активности креатининкиназы, уровня калия, кальция, билирубина).

2. Важным патогенетическим звеном в развитии хронического гаст-родуоденита у детей, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды, является кумуляция в организме ребенка токсичных химических веществ (свинец, никель, хром, марганец, бензол, толуол, гексан, гептан, формальдегид, метанол, фенол, ацетальдегид, масляный альдегид, изомасля-ный альдегид) и дисбаланс жизненно необходимых микроэлементов - меди и цинка. Степень накопления токсичных веществ и микроэлементарные изменения при ХГД во многом связаны с нарушением их экскреции с желчью и желудочным соком.

3. Особенности секрето-, кислотообразования (гиперсекреция и ги-перацидность натощак с «парадоксальной» реакцией железистого аппарата на стимуляцию желудочной секреции); дискинезий прокисмальных отделов желудочно-кишечного тракта (чаще смешанного типа в сочетании с рефлюк-сами разных отделов); моторно-тонических нарушений желчного пузыря и билиарной системы (преимущественно гипертонически-гиперкинетического характера) и развития воспалительных явлений в них; показателей ультразвукового исследования органов брюшной полости (уменьшение параметров желчного пузыря, увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность ее паренхимы) связаны с комплексным воздействием токсикантов и дисфункцией механизмов, регулирующих функционирование этих органов.

4. Накопление ксенобиотиков в биосредах организма усугубляет изменения морфометрических показателей слизистой оболочки желудка и дисфункцию гуморального и клеточного звеньев местных иммунных реакций (увеличивается содержание лимфоцитов в ФО, преобладают в инфильтратах плазмоциты, усиливаются склеропластические процессы, атрофия и субатрофия железистых элементов слизистой оболочки, обсемененность Н.ру1оп, в том числе фундального отдела желудка, уменьшаются объем эпителиальных

желез в ФО и число специализированных клеток в АО, вырабатывающих факторы защиты, страдает регенераторная способность клеток).

5. Больные с хроническим гастродуоденитом при избыточном содержании ксенобиотиков в сыворотке крови имеют наиболее выраженные нарушения вегетативного гомеостаза: частую исходную симпатикотонию; истощение процессов адаптации; снижение резерва адаптивных реакций; дисфункцию разных звеньев и отделов вегетативной регуляции; извращенную вегетативную реактивность (снижение вместо повышения активности звеньев ВНС при их избирательной стимуляции).

6. В течение хронического гастродуоденита прослеживается несколько этапов развития: а) дисфункция и дизрегуляция разных звеньев вегетативной нервной системы; б) дисбаланс эссенциальных элементов и накопление в биосредах организма токсичных металлов и органических соединений, нарушение метаболизма и выведения токсикантов желудочно-кишечным трактом и печенью, особенно при наличии сопутствующей патологии гастродуоденопанкреатической зоны; в) возникновение каскада патологических реакций на молекулярном, клеточном и на органном уровнях; г) прямое действие токсикантов на метаболизм и энергетический обмен клеток, с появлением дискинезий проксимальных отделов ЖКТ, изменений сек-рето- и кислотообразования, усугублением воспалительных, дистрофических и дегенеративных изменений в слизистой оболочке желудка, ослаблением и дисфункцией местных иммунных реакций, обсеменением H.pylori антрально-го и даже фундального отделов желудка; д) прогрессирование атрофических процессов и усугубление нарушений выведения токсикантов с желудочным соком, дальнейшее увеличение содержания токсикантов в биосредах организма, усиление их токсического воздействия на центры вегетативной регуляции и органы.

7. Использование фармакологических проб в процессе проведения интрагастральной рН-метрии, кардиоинтервалографии и рентгенологического исследования с разными по механизму действия лекарственными средствами позволяет оценить особенности влияния каждого из них на ведущие патогенетические механизмы и выбрать рациональную коррекцию вегетативной дисфункции, нарушений кислото- и секретообразования и дискинезий проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

8. Включение в базис-терапию (симптоматическими и сорбци-онными средствами) анаприлина в суточной дозе 0,5 мг/кг и метацина в суточной дозе 0,1 мг/кг помимо выраженного клинического эффекта, оказывает модулирующее действие на состояние вегетативной регуляции, нарушения секреторной и кислотообразующей функций желудка, моторно-тонических и эвакуаторных дисфункций проксимальных отделов ЖКТ и морфометриче-ские изменения слизистой оболочки фундального и антрального отделов же-

лудка, в том числе при отдаленных (через 3-6 месяцев) исследованиях у больных с ХГД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики, лечения и профилактики хронического гастродуоденита (ХГД) у детей, проживающих в экологически неблагоприятных зонах необходимо учитывать особенности клинико-лабораторных и инструментальных данных, обусловленных кумуляцией в крови токсичных металлов и органических соединений.

2. Среди детей с ХГД, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды, необходимо выделять группу больных с избыточной кумуляцией ксенобиотиков в крови, имеющих характерную клинико-лабораторную картину и особенности функционирования органов гастродуо-денобилиарнопанкреатической зоны для выбора схем рациональной терапии.

3. Дня прогнозирования течения заболевания и построения рациональной схемы терапии детей с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях окружающей среды, необходимы исследования на наличие ксенобиотиков в биосредах организма, выявление вегетативных нарушений, особенностей кислою-, секретообразования и изменений морфометри-ческих показателей слизистой оболочки желудка, моторно-тонических и эва-куаторных нарушений проксимальных отделов ЖКТ.

4. Рекомендуются фармакологические пробы в процессе проведения интрагастральной рН-метрии, кардиоинтервалографии и рентгенологического исследования с разными по механизму действия лекарственными средствами для выявления особенностей механизмов из действия и выбора рациональной коррекции вегетативной дисрегуляции, секрето-, кислотообразова-ния, моторно-тонических и эвакуаторных нарушений проксимальных отделов ЖКТ.

5. У детей с ХГД, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды, необходимо дополнять традиционное лечение симптоматическими средствами и сорбентами, метацином в дозе 0,1 мг/кг и анаприли-ном в дозе 0,5 мг/кг на 2-3 приема в день в течении 3 недель, которые, помимо выраженного положительного клинического эффекта, модулируют состояние вегетативной регуляции, секрето- и кислотообразующей функции желудка, моторно-тонические и эвакуаторные нарушения проксимальных отделов ЖКТ, существенно улучшают морфометрические показатели слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, в том числе при исследовании их через 3-6 месяцев после окончания курсового лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Аминова А.И. Клинико-функциональные особенности хронического гастро-дуоденита у детей из группы высокого риска по развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки : Автореф. дисс.... канд. мед. наук.- Пермь.-1993.-25 с.

2. Аминова А.И. Моторная функция желудка и ДПК у детей с ХГД // Рос. жури, гастр., гепатол., колопрокт. Прилож. № 3.— М., 1996. - Т. 6. - № 4. - С. 302.

3. Аминова А.И., Ялышева Г.Т. Состояние слизистообразующей функции желудка у детей с ХГД и язвенной болезнью ДПК // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 1996. - № 3 - С. 22.

4. Балашова Т.Ф., ЯлышеваГ.Т., Лундина Т.В., Яковлева ОМ. Петрова СБ., Аминова А.И., ОкуневСЛ., УглеваТ.Н., Троицкая КВ. Оценка эффективности разных методов лечения больных хроническими заболеваниями желудка. // Сб.науч.тр.- Израиль, 1996.- С.57.

5. Балашова Т.Ф., ЯлышеваГ.Т., Лундина Т.В., Яковлева О.П., АминоваА.И.,

Петрова СБ., Окунев СЛ. Итоги 25-летних исследований проблемы хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей // Материалы научной сессии ПГМА.-Пермь, 1996.- С.4

6. Аминова А.И., Ялышева Г.Т. Особенности гастродуоденальной моторики у детей с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прилож. № 4. Мат. III Рос. гастроэнтер. Недели. - Москва, 1997.- Т. 7. - № 5. - С. 71.

7. АминоваА.И., Ялышева Г.Т. Особенности функционального состояния желудка у детей с язвенной болезнью ДПК. // Сб. науч. работ.- Пермь,1997,- С.7

8. Аминова А.И. Действие стимуляторов желудочной секреции на моторику желудка и ДПК // Материалы Всемир. конгресса гастроэнтерологов. - Вена,

1998.-С. 43-44.

9. Ялышева Г.Т., Окунев СМ., Аминова А.И. Функциональная взаимосвязь основных патогенетических звеньев хронического гастродуоденита и язвенной болезни у детей // Проблемы здоровья семьи - 2000: - Пермь- Халкиди-ки,1998.-С.24-26.

10. Аминова А.И., Ялышева Г.Т. Билиарная патология в детском возрасте.// Метод, рекомендации.- Пермь, 1998.- 38 с.

И. Аминова А.И, Ялышева Г. Т. Клиническая оценка основных лабораторных методов исследования в педиатрии: Метод, рекомендации.- Пермь, 1998.- 76 с.

12. Аминова А.И. Некоторые итоги всемирного конгресса гастроэнтерологов. Вена, Австрия, 6-11 сентября 1998 года // Пермский медицинский журнал.-

1999.-№1.-С.ЗЗ-34.

13. Аминова А.И. Новые аспекты патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Материалы 6-й Российской гастроэнтерологической не-дели.-М., 1999.-С. 9.

14. Аминова А.И. Влияние антропогенной нагрузки на течение хронического эрозивного гастродуоденита у детей // Материалы VI Российской гастроэнтерологической недели. - М., 1999. - № 3 (248). - С. 58.

15. Аминова А.И. Моторно-эвакуаторные нарушения желудка и ДПК в патогенезе хронического гастродуоденита и язвенной болезни у детей //Детское гастроэнтерологическое обозрение.- Курган, 2000.- С. 12-14.

16. АминоваА. И., Акатова А. А. Функциональные особенности желудочно-кишечного тракта у детей с атопическими дерматитами // Современные проблемы атопического дерматита : Сб. трудов науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2000. - С. 15.

17. Балаболкин ИИ, АкатоваАА., Устинова О.Ю., Лужецкий К.П., Амино-

ва А.И., Толстая О.И Морфофункциональные особенности желудочно-кишечного тракта у детей с атопическим дерматитом. // Сб. науч.. тр.межрегион.конф.: Современные проблемы атопического дерматита.- Новосибирск, 2000.-С. 3-4.

18. Голованова КС, Кравцова Т.Ю., Староверова Е.А., Никитин В.В., Амино-ва А.И., Высокова ОЛ. Способ выбора медикаментозных средств для индивидуальной коррекции нарушений вегетативного статуса: Удостоверение на рад. предложение № 2150 от 13 ноября 2000.

19. Голованова КС, Староверова Е.А., АминоваА.И., Никитин В.В., Дьяченко М.П. Способ подбора иммуномодуляторов для коррекции вторичного иммунодефицита: Удостоверение на рац. предложение №2149 от 13 ноября 2000.

20. АминоваА.И., Голованова КС. Содержание свинца в биосредах у больных хроническим гастродуоденитом // Рос. журн. гастр., гепатол., колопрокт. Прилож.№15-М.,2001.-Т. 11.-№5.-С.99.

21. АминоваА.И., Голованова КС, Акатова А.А. Способ оценки выделительной функции желудка в отношении некоторых металлов по функциональной активности гематогастрального барьера: Удостоверение на рац. предложение №2220 от 2 ноября 2001.

22. Аминова А.И., Голованова КС, Акатова АЛ. Способ оценки экскреции некоторых металлов печенью по функциональной активности гемато-билиарного барьера: Удостоверение на рац. предложение №2219 от 30 октября 2001.

23. Высокова О.Л., Никитин В.В., Голованова КС, АминоваА.И. Влияние ко-

ринфара и верапамила на дисрегуляцию звеньев вегетативной нервной системы при гастродуоденобилиарной патологии // Материалы 6-й Рос. конф. «Гепатология сегодня» / Рос. журн. гастр., гепатол., колопрокт. - Прилож. №12.-2001.-Т.11.-№1.-С62.

24. Голованова КС, ШвецовМ.В., Кравцова Т.Ю., АминоваА.И. Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: Патент на изобретение №2195167 от 13 ноября 2001 г.-16 с.

25. Голованова КС, Староверова Е.А., АминоваА. И. Возрастные особенности кислотообразования желудка у больных с гастродуоденобилиарной патологией // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии / Прилож. № 12. Материалы VI Рос. конф. «Гепатология сегодня». - 2001. - Т. 11. -№1.-С.62.

26. Голованова КС, АминоваА.И, Никитин В.В., Высокова ОЛ. Распространенность геликобактерной инфекции у детей и подростков с патологией гастродуоденобилиарной зоны в условиях крупного индустриального центра // Рос. журн. гастр., гепатол., колопрокт. Прилож. № 12. - 2001. - Т. 11. - № 1.-С.60.

27. Зайцева Н.В., Никитин В.В., Голованова КС, Швецов М.В., АминоваА.И.

Состояние регуляторно-адаптационной системы и моторно-тонические на-

рушения желудочно-кишечного тракта у лиц, связанных с нефтью и нефтепродуктами // Энергетика, окружающая среда, здоровье: Сб. тр. научн. конф. -Тунис,2001.-С.8 - 15.

28. Аминова А.И., Голованова КС. Метаболизм некоторых металлов у детей, проживающих в неблагоприятной экологической обстановке, при патологии желудка и печени // Материалы VII Конгресса педиатров России. - М., 2002. -С. 3-4.

29. Высокова OJI., Голованова КС, АминоваА.И. Новые аспекты в действии атропина, мотилиума на дискинезии желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастр., гепатол., колопрокт. Прилож. № 17. - 2002. - Т. 12. - № 5. - С. 23.

30. Голованов КС, Аминова А.И. Роль печени в экскреции солей некоторых металлов у детей, проживающих в экологически неблагоприятной обстановке // Материалы Ш внеочеред. съезда науч. Общества гастроэнтер. России и XIX ежегодной науч. сессии ЦНИИГ России / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 1.- С. 112.

31. Голованова КС, Аминова А.И. Новое в механизмах действия дицетела у больных с хроническим гастродуоденитом // Материалы Ш внеочеред. съезда науч. Общества гастроэнтер. России и XIX ежегодной науч. сессии ЦНИИГ России / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002.-№1.-С. 125(43).

32. Голованова КС, Аминова А.И. Особенности иммунологического статуса у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с геликобактер-ной инфекцией // Рос. журн. гастр., гепатол., колопрокт. Прилож. № 16 / Материалы VII Рос. конф. «Гепатология сегодня» - 2002. - Т. 12. - № 1. - С. 58.

33. Голованова КС, Аминова А.И. Состояние адаптационного отдела вегетативной нервной системы у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 4. - С. 51-56.

34. Голованова КС, Аминова А.И. Состояние адаптационного отдела вегетативной нервной системы у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных условиях // Терапевтическая гастроэнтерология. - 2002- № 4. - С. 51-55.

35. Дмитриева AM., Высокова OJI., Голованова КС, Аминова А.И. Новое в действии атропина и децитела при дискинезиях желудочно-кишечного тракта у больных с патологией билиарной системы.// Материалы 7-й Рос. конф. «Гепатология сегодня»/ Рос. журн. гастр., гепатол., колопрокт. Прилож. № 16.- 2002. - Т. 12. - № 1. -с.-51.

36. Аминова А.И, Голованова КС Клинико-лабораторные особенности гелико-бактерной инфекции у детей // Материалы 10-го Юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов / Рос.мед.журн. -Т.П.- №3.- 2003.- С. 141.

37. Аминова А.И, Голованова КС. Особенности метаболизма металлов и органических соединений у детей с сочетанной патологией органов пищеварения //Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург -Гастро-2003».- СПб., 2003.- сб.

38. Аминова А.И, Голованова КС. Состояние гепатобилиарной системы у больных с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях // Ма-

териалы 8-й Рос. конф. «Гепатология сегодня» / Рос. журн. гастр., гепатол., колопрокт. Прилож. №18.- М., 2003.-Т.13. -№1.-С.-38.

39. Аминова А.И., Голованова КС Высокова О.М. Особенности аллергического статуса при химической сенсибилизации к солям металлов и органическим соединениям у детей с хроническим гастродуоденитом //Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003».-СП6.2003.-С.6.

40. Голованова Е.С., Аминова А.И. Клинико-лабораторные особенности течения геликобактерной инфекции у детей // Материалы пленума науч. Об-ва гаст-роэнтер. России и XXX науч. сессии ЦНИИГ России /Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 1. — С. 79.

41. Голованова Е.С., ВысоковаОМ., Аминова А.И. Рентгенологическая оценка эффективности атропина и гастроцепина на дискинезии при хроническом га-стродуодените // Материалы пленума науч. Об-ва гастроэнтер. России и XXX науч. сессии ЦНИИГ России /Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 1. — С. 86.

42. Голованова КС, Аминова А.И., Никитин В.Н. Способ определения состояния регуляции гуморально-метаболического отдела вегетативной нервной системы: Патент на изобретение 2214788 от 27 октября 2003. 11с.

43. Голованова КС, Аминова А.И., ВысоковаОМ. Клинико-лабораторные особенности хронического гастродуоденита у детей с избыточным накоплением тяжелых металлов в сыворотке крови // Рос. журн. гастр., гепатол., колопрокт. Прилож. №21.-2003. - Т. 13. - №5. - С.11.

44. Голованова КС, АминоваА.И., ВысоковаОМ. Новое в диагностике мотор-но-тонических и эвакуаторных нарушений проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и их коррекция децителом и мотилиумом // Материалы 8-й Рос. конф. «Гепатология сегодня» / Рос. журн. гастр., гепатол., колопрокт. Прилож. №21.- 20ОЗ.-Т.13. -№5.-с.157.

45. Голованова КС, ВысоковаОМ. Аминова А.И. Способ рентгено-логической диагонстики дискинезии двенадцатиперстной кишки /Положительное решение о выдаче патента на изобретение N2002112960 от 19 сентября 2003 года.

46. Голованова КС, ВысоковаОМ., Аминова А.И., Никитин В. В. Состояние вегетативной регуляции при моторно-тонических нарушениях проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003».-СПб.,2003.- С.40.

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 03.02.2004. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0. Формат60X84/16. Набор компьютерный. Заказ № 149/2004.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

Р -5 588

Практически повсеместно в городах, особенно крупных промышленных центрах, отмечается рост гастроэнтерологической и гепатобилиарной патологии. Так, с 1991 по 1999 год, согласно статистическим данным, показатель заболеваемости органов пищеварения у детей вырос в 1,6 раза [40,314]. Особенно высок уровень гастроэнтерологической заболеваемости у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях - от 300— 400 до 600 на 1000 обследованных [39,106]. Распространенность гастродуоде-нитов в экологически неблагополучных зонах в 3 раза больше, чем в среднем по России [40]. Причины столь стремительного распространения этой патологии у детей, проживающих в зонах с высокой антропогенной нагрузкой не ясны. Многие авторы справедливо рассматривают ее как своего рода болезнь цивилизации и ставят в один ряд с заболеваниями сердца, легких, почек [116].

Пермская область входит в число самых экологически неблагополучных регионов России. Согласно статистическим данным и результатам постоянного экологического мониторинга области с каждым годом экологическая обстановка ухудшается.

Данные токсикологического прогноза свидетельствуют о том, что высокая концентрация тяжелых металлов в воздухе зон обитания становится одним из наиболее опасных экзогенных загрязнителей и наносит больший вред здоровью человека, чем отходы атомных электростанций и нефтеперерабатывающих предприятий. В качестве наиболее распространенных факторов риска на городских территориях, кроме солей тяжелых металлов, следует назвать оксиды азота, сернистый газ, реактивные органические вещества, ароматические амины, органические спирты. Взятые за основу данные об экспозиции загрязняющих веществ, их распространенность в воздушной среде населенных мест, а также такие их свойства, как канцерогенность, мутагенность, способность оказывать отдаленные последствия, определили «короткий список» веществ, потенциально наиболее опасных для здоровья населения. В этот список вошли диоксид азота, диоксид серы, сероуглерод, фенол, фтористый водород, взвешенные вещества, окись углерода, бензапирен, бензол, сероводород, формальдегид, аммиак, свинец, никель, мышьяк, ви-нилхлорид. Наиболее значимыми являются вещества: 1-го класса опасности — 3,4-бензапирен, 2-го класса опасности - формальдегид и диоксид азота и 3-го класса опасности - пыль.

Имеется многочисленная литература, свидетельствующая об ухудшении здоровья детей и увеличении распространенности экозависимой патологии внутренних органов среди детского населения, проживающего на территориях с высоким содержанием в окружающей среде потенциально опасных ксенобиотиков. Однако до недавнего времени большинство исследований сводилось лишь к констатации факта ухудшения здоровья детей в зависимости от «загрязненности» промышленного региона, регистрировались средние уровни содержания ксенобиотиков в биосредах организма, но не учитывалось влияние хронической соматической патологии, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта, на их метаболизм.

Многие работы посвящены изучению патоморфоза хронических заболеваний, происходящего в современных экологически неблагоприятных условиях. Однако мало исследований, пытающихся выяснить причину различий клинико-лабораторных признаков заболеваний у детей, проживающих в так называемых «промышленных» зонах и на экологически благоприятных территориях.

Одной из важнейших задач гастроэнтерологии на современном этапе является необходимость разработки методов прогнозирования, ранней диагностики и подбора индивидуальных схем лечения, а также медикоэкологической реабилитации хронического гастродуоденита (ХГД) при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды.

Недостаточно обоснованы патогенетические и диагностические аспекты дисфункции регуляторно-адаптационных систем у больных с ХГД при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды (солей токсичных тяжелых металлов и органических соединений) и повышенной концентрации ксенобиотиков в биосредах организма.

Возникает необходимость поиска новых методов оценки степени тяжести и выраженности функционально-структурных изменений желудка и би-лиарной системы, дисфункции иммунной системы, регуляторного, адаптационного и гуморально-метаболического отделов вегетативной нервной системы, особенностей метаболизма в организме и экскреции ксенобиотиков с желчью и желудочным соком при повышенном содержании их в биосубстратах у детей с ХГД.

Терапевтические и профилактические мероприятия хронического гастродуоденита строятся и проводятся без учета уровня, типа, степени выраженности вегетативной дисфункции и уровня накопления ксенобиотиков в биосредах организма. Комплекс этих вопросов определяет цели и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: выявить особенности развития и повысить эффективность лечения хронического гастродуоденита (ХГД) у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-лабораторные особенности течения хронического гастродуоденита у детей с высоким уровнем содержания ксенобиотиков в биосредах организма, проживающих в неблагоприятных уеловиях окружающей среды, по динамике данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

2. Выяснить роль гепатобилиарной системы и желудка в кумуляции токсичных химических веществ в организме у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях окружающей среды.

3. Оценить влияние избыточного содержания ксенобиотиков в биосредах организма у детей с хроническим гастродуоденитом на секрето-и кислотообразование желудка, моторно-тонические нарушения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, состояние гепато-билиарнопанкреатической системы.

4. Выяснить характер изменения морфометрических данных биопта-тов слизистой оболочки желудка у больных с ХГД при разных уровнях содержания ксенобиотиков в крови.

5. Оценить особенности функционирования разных звеньев вегетативной нервной системы у больных с ХГД при повышенном содержании ксенобиотиков в крови.

6. На основании анализа клинико-лабораторных и инструментальных исследований детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, выделить этапы развития патологического процесса.

7. Оценить в фармакологических пробах особенности действия разных медикаментозных препаратов на вегетативную регуляцию, мотор-но-тонические нарушения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, секреторную и кислотообразующую функции желудка.

8. Провести сравнительную оценку эффективности разных схем лечения и проанализировать отдаленные результаты терапии по динамике морфометрических показателей биоптатов слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных зонах.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое и лаборатор-но-инструментальное исследование с учетом особенностей вегетативной регуляции, моторно-тонических нарушений проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, кислото-, секретообразующей функций желудка и степени накопления токсикантов в биосредах организма у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

Впервые выяснено, что важным звеном в формировании экозависимого хронического гастродуоденита является нарушение микроэлементного баланса и накопление органических соединений в организме больного вследствие нарушения выведения ксенобиотиков с желчью и желудочным соком.

Впервые нарушение проницаемости гематобилиарного и гематогастраль-ного барьеров в отношении некоторых металлов и формальдегида у больных с ХГД оценено по предложенным нами показателям коэффициентов распределения, равного отношению концентрации химического вещества в крови и желчи, в крови и желудочном соке, соответственно (рац. предложение №2219, рац. предложение № 2220).

Впервые выявлена взаимосвязь накопления ксенобиотиков в биосредах организма и характера функционально-структурных изменений органов пищеварения, в том числе особенностей моторно-эвакуаторных нарушений проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ХГД («Способ рентгенодиагностики дискинезии двенадцатиперстной кишки», патент на изобретение № 2220659 от 10.01.2004 г., «Способ рентгенодиагностики дискинезии тонкой кишки», положительное решение о выдаче патента от 10.01.2004), кислото-, секретообразующей функций и морфогистологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастродуодени-том.

Впервые установлены критерии дисфункции регуляторного, адаптационного и гуморально-метаболического звеньев ВНС (патент на изобретение № 2195167 от 13 ноября 2001 г., патент на изобретение № 2214788 от 27 октября 2003 г.) у детей с ХГД при накоплении ксенобиотиков в биосредах организма.

Впервые обоснована эффективность курсового применения бета-адреноблокатора анаприлина в суточной дозе 0,5 мг/кг и периферического м-холинолитика метацина в суточной дозе 0,1 мг/кг на фоне базис-терапии (сочетания симптоматических и сорбционных средств) у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

Научно обоснованы принципы выбора схемы лечения ХГД у детей, проживающих в зонах с высокой антропогенной нагрузкой (получены удостоверения на рационализаторское предложение № 2150 от 13.11.2000 г. «Способ выбора медикаментозных средств для индивидуальной коррекции нарушений вегетативного статуса» и рационализаторское предложение №2149 от 13.11.2000 г. «Способ подбора иммуномодуляторов для коррекции вторичного иммунодефицита»).

Практическая ценность работы

Проведена оценка клинико-лабораторных особенностей ХГД у детей, проживающих в экологически неблагоприятных зонах при разных уровнях содержания ксенобиотиков в крови. Показано, что при разработке схем рациональной терапии у детей с ХГД и различным уровнем содержания токсикантов в крови целесообразно принимать во внимание патогенетические особенности его течения, которые способствуют кумуляции токсичных веществ в биосредах организма и утяжелению течения патологии сопряженных с ДПК органов.

Доказана необходимость выделения детей с повышенной концентрацией ксенобиотиков в биосредах организма среди больных с ХГД, так как данная группа детей нуждается в медико-экологической реабилитации.

У здоровых детей, проживающих в экологически «чистой» зоне, определены контрольные показатели содержания некоторых тяжелых металлов и органических соединений в желчи и желудочном соке. На основании сравнительного анализа этих показателей с данными содержания ксенобиотиков в биосредах организма у больных ХГД обоснованы особенности их выведения при гаст-родуоденальной патологии у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях.

Разработаны и апробированы методы оценки функционирования парасимпатического, симпатического и гуморально-метаболического звеньев ВНС у больных с ХГД. Доказана значимость этих методов в определении особенностей вегетативной регуляции у детей с ХГД, проживающих в условиях высокой антропогенной нагрузки, при разных уровнях накопления токсикантов в крови.

Апробированы и внедрены в практическое здравоохранение фармакологические пробы с разными по механизму действия лекарственными средствами при проведении кардиоинтервалографии, интрагастральной рН-метрии и рентгенологического исследования по предложенным нами методикам для выбора рациональной терапии ХГД у детей с повышенным содержанием ксенобиотиков в крови.

Показана целесообразность включения анаприлина в дозе 0,5 мг/кг и ме-тацина в дозе 0,1 мг/кг в сутки курсом до 3-4 недель в базис-терапию симптоматическими (алмагель, мотилиум, фламин и мезим-форте) и сорбционными средствами (энтеросгель) для коррекции вегетативных сдвигов, дискинезий проксимальных отделов ЖКТ, секрето- и кислотообразования, а также морфо-структурных нарушений слизистой оболочки желудка у больных с ХГЛ при повышенном содержании токсикантов в крови.

Внедрение в практику

В практику работы стационарного отделения Пермского НИИ детской экопатологии (ПНИКИ ДЭП) внедрены современные методы гастроэнтерологического обследования (внутрижелудочная рН-метрия в натощаковую, базаль-ную и стимулированную эуфиллином фазы секреции, определение содового времени, многофракционное дуоденальное зондирование, биохимическое исследование желчи в порциях «В» и «С» и др.).

Разработаны нормативные показатели содержания некоторых тяжелых металлов и органических соединений в желчи и желудочном соке.

Особенности течения ХГД у детей, проживающих в экологически неблагополучных регионах, с повышенным содержанием ксенобиотиков в биосубстратах организма, изложены в докладах на конференциях разного уровня и информационных письмах практическому здравоохранению.

В практику стационарного отделения ПНИКИ ДЭП внедрены фармакологические пробы с разными по механизму действия лекарственными средствами на фоне проведения кардиоинтервалографии, рН-метрии и ренгенологиче-ского исследования проксимальных отделов ЖКТ с целью выбора рациональных схем терапевтической коррекции дизрегуляции вегетативной нервной системы, секреторно- и кислотообразующих нарушений желудка и дискинезий проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ХГД.

По полученным результатам исследования в соавторстве оформлены и получены рационализаторские предложения (рац. предложение №2219 от 30.10.2001 г. «Способ оценки экскреции некоторых металлов печенью по функциональной активности гематобилиарного барьера», рац. предложение № 2220 от 30.10.2001 г. «Способ оценки выделительной функции желудка в отношении некоторых металлов по функциональной активности гематогастрального барьера», рац. предложение №2150 от 13.11.2000 г. «Способ выбора медикаментозных средств для индивидуально коррекции нарушений вегетативного статуса», рац. предложение №2149 от 13.11.2000 г. «Способ подбора иммуномодулято-ров для коррекции вторичного иммунодефицита»), а также патенты на изобретение №2195167 «Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы» от 13.11.2001 г., патент на изобретение № 2214788 от 27.10.2003 «Способ определения состояния гуморально-метаболической регуляции ВНС», патент на изобретение № 2220659 от 10.01.2004 г., положительное решение о выдаче патента от 10.01.2004 «Способ рентгенодиагностики дискинезии двенадцатиперстной кишки», «Способ рентгенодиагностики дискинезии тонкой кишки»).

По материалам исследований написаны методические рекомендации для студентов и врачей «Билиарная патология в детском возрасте» (1998), «Клиническая оценка основных лабораторных методов исследования в педиатрии» (1999).

Положения, выносимые на защиту

1. Хронический гастродуоденит у детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, имеет отличительные клинико-лабораторные особенности, особенно при наличии у них повышенного содержания токсикантов в крови.

2. Важным патогенетическим звеном в развитии ХГД является кумуляция в организме ребенка токсичных тяжелых металлов и органических соединений, способствующих дисбалансу жизненно необходимых микроэлементов. Повышенное содержание ксенобиотиков в крови отражает воздействие на организм неблагоприятных экологических факторов окружающей среды.

3. Больные с ХГД, проживающие в экологически неблагоприятных условиях, при избыточном содержании ксенобиотиков в крови имеют более выраженные дискинезии проксимальных отделов ЖКТ, изменения секреторной и кислотообразующей функций желудка, морфометрических показателей биоптатов слизистой оболочки желудка, иммунные сдвиги и дисфункции вегетативной регуляции.

4. В течение развития и прогрессирования ХГД прослеживается несколько этапов. Лечебную тактику следует менять в зависимости от особенностей желудочной секреции, моторно-тонических нарушений проксимальных отделов ЖКТ, вегетативной регуляции, иммунных сдвигов и морфологических изменений слизистой оболочки желудка.

5. Использование фармакологических проб с разными по механизму действия медикаментозными средствами в процессе проводимых исследований позволяет оценить эффективность их воздействия на выявляемые нарушения, определить характер этих изменений и выбрать рациональный метод лечения.

6. Включение анаприлина и метацина в курсовую базис-терапию у детей с ХГД и повышенным содержанием ксенобиотиков в крови, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды, позволяет эффективно купировать клинические проявления болезни, секреторные нарушения желудка, дис-кинезии проксимальных отделов ЖКТ, дисфункцию вегетативной регуляции, морфометрические изменения в биоптатах слизистой оболочки желудка, но мало влияет на иммунные сдвиги, что диктует необходимость включения имму-номодуляторов в комплексную терапию этих больных и продления курса лечения.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 3 - в международных сборниках.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторными особенностями хронического гастро-дуоденита у детей с высоким уровнем содержания ксенобиотиков в сыворотке крови, проживающих в экологически неблагоприятных условиях окружающей среды, являются: отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, более высокая инфицированность H.pylori, характерные жалобы на боли в эпигастрии и правом подреберье, возникающие до еды или без четкой связи с приемом пищи, признаки желудочной и кишечной диспепсии - отрыжка, рвота, тошнота, запоры; симптомы эндогенной интоксикации - бледность кожных покровов и параорбитальные тени, объективные данные, свидетельствующие о выраженной сопутствующей патологии органов гепатобилио-панкреатической системы (дефанс и пальпаторная болезненность в правом подреберье, околопупочной области, в точке Дежарде-на); определенные сдвиги в гемограмме (снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и эозинофилия), и биохимическом анализе крови (повышение активности ACT, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы и содержания глюкозы, снижение активности креатининкиназы, уровня калия, кальция, билирубина).

2. Важным патогенетическим звеном в развитии хронического га-стродуоденита у детей, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды, является кумуляция в организме ребенка токсичных химических веществ (свинец, никель, хром, марганец, бензол, толуол, гексан, гептан, формальдегид, метанол, фенол, ацетальдегид, масляный альдегид, изомасляный альдегид) и дисбаланс жизненно необходимых микроэлементов — меди и цинка. Степень накопления токсичных веществ и микроэлементарные изменения при ХГД во многом связаны с нарушением их экскреции с желчью и желудочным соком.

3. Особенности секрето-, кислотообразования (гиперсекреция и ги-перацидность натощак с «парадоксальной» реакцией железистого аппарата на стимуляцию желудочной секреции); дискинезий прокисмальных отделов желудочно-кишечного тракта (чаще смешанного типа в сочетании с рефлюксами разных отделов); моторно-тонических нарушений желчного пузыря и билиарной системы (преимущественно гипертонически-гиперкинетического характера) и развития воспалительных явлений в них; показателей ультразвукового исследования органов брюшной полости (уменьшение параметров желчного пузыря, увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность ее паренхимы) связаны с комплексным воздействием токсикантов и дисфункцией механизмов, регулирующих функционирование этих органов.

4. Накопление ксенобиотиков в биосредах организма усугубляет изменения морфометрических показателей слизистой оболочки желудка и дисфункцию гуморального и клеточного звеньев местных иммунных реакций (увеличивается содержание лимфоцитов в ФО, преобладают в инфильтратах плазмоциты, усиливаются склеропластические процессы, атрофия и субатрофия железистых элементов слизистой оболочки, обсемененность Н.ру1оп, в том числе фундального отдела желудка, уменьшаются объем эпителиальных желез в ФО и число специализированных клеток в АО, вырабатывающих факторы защиты, страдает регенераторная способность клеток).

5. Больные с хроническим гастродуоденитом при избыточном содержании ксенобиотиков в сыворотке крови имеют наиболее выраженные нарушения вегетативного гомеостаза: частую исходную симпатикотонию; истощение процессов адаптации; снижение резерва адаптивных реакций; дисфункцию разных звеньев и отделов вегетативной регуляции; извращенную вегетативную реактивность (снижение вместо повышения активности звеньев ВНС при их избирательной стимуляции).

6. В течение хронического гастродуоденита прослеживается несколько этапов развития: а) дисфункция и дизрегуляция разных звеньев вегетативной нервной системы; б) дисбаланс эссенциаль-ных элементов и накопление в биосредах организма токсичных металлов и органических соединений, нарушение метаболизма и выведения токсикантов желудочно-кишечным трактом и печенью, особенно при наличии сопутствующей патологии гастро-дуоденопанкреатической зоны; в) возникновение каскада патологических реакций на молекулярном, клеточном и на органном уровнях; г) прямое действие токсикантов на метаболизм и энергетический обмен клеток, с появлением дискинезий проксимальных отделов ЖКТ, изменений секрето- и кислотообразования, усугублением воспалительных, дистрофических и дегенеративных изменений в слизистой оболочке желудка, ослаблением и дисфункцией местных иммунных реакций, обсеменением Н.ру1оп антрального и даже фундального отделов желудка; д) прогрессирование атрофических процессов и усугубление нарушений выведения токсикантов с желудочным соком, дальнейшее увеличение содержания токсикантов в биосредах организма, усиление их токсического воздействия на центры вегетативной регуляции и органы.

7. Использование фармакологических проб в процессе проведения интрагастральной рН-метрии, кардиоинтервалографии и рентгенологического исследования с разными по механизму действия лекарственными средствами позволяет оценить особенности влияния каждого из них на ведущие патогенетические механизмы и выбрать рациональную коррекцию вегетативной дисфункции, нарушений кислото- и секретообразования и дискинезий проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

8. Включение в базис-терапию (симптоматическими и сорбци-онными средствами) анаприлина в суточной дозе 0,5 мг/кг и ме-тацина в суточной дозе 0,1 мг/кг помимо выраженного клинического эффекта, оказывает модулирующее действие на состояние вегетативной регуляции, нарушения секреторной и кислотообразующей функций желудка, моторно-тонических и эвакуаторных дисфункций проксимальных отделов ЖКТ и морфометрические изменения слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, в том числе при отдаленных (через 3-6 месяцев) исследованиях у больных с ХГД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики, лечения и профилактики хронического гастродуоденита (ХГД) у детей, проживающих в экологически неблагоприятных зонах необходимо учитывать особенности клинико-лабораторных и инструментальных данных, обусловленных кумуляцией в крови токсичных металлов и органических соединений.

2. Среди детей с ХГД, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды, необходимо выделять группу больных с избыточной кумуляцией ксенобиотиков в крови, имеющих характерную кли-нико-лабораторную картину и особенности функционирования органов гастродуоденобилиарнопанкреатической зоны для выбора схем рациональной терапии.

3. Для прогнозирования течения заболевания и построения рациональной схемы терапии детей с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях окружающей среды, необходимы исследования на наличие ксенобиотиков в биосредах организма, выявление вегетативных нарушений, особенностей кислото-, секретообразо-вания и изменений морфометрических показателей слизистой оболочки желудка, моторно-тонических и эвакуаторных нарушений проксимальных отделов ЖКТ.

4. Рекомендуются фармакологические пробы в процессе проведения интрагастральной рН-метрии, кардиоинтервалографии и рентгенологического исследования с разными по механизму действия лекарственными средствами для выявления особенностей механизмов из действия и выбора рациональной коррекции вегетативной дисрегуля-ции, секрето-, кислотообразования, моторно-тонических и эвакуаторных нарушений проксимальных отделов ЖКТ.

5. У детей с ХГД, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды, необходимо дополнять традиционное лечение симптоматическими средствами и сорбентами, метацином в дозе 0,1 мг/кг и анаприлином в дозе 0,5 мг/кг на 2-3 приема в день в течении 3 недель, которые, помимо выраженного положительного клинического эффекта, модулируют состояние вегетативной регуляции, секрето- и кислотообразующей функции желудка, моторно-тонические и эвакуа-торные нарушения проксимальных отделов ЖКТ, существенно улучшают морфометрические показатели слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, в том числе при исследовании их через 3-6 месяцев после окончания курсового лечения.