Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности психофизиологического статуса и качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью, подвергшихся операциям с искусственным кровообращением

На правах рукописи

АВЕРИН ЕВГЕНИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОДВЕРГШИХСЯ ОПЕРАЦИЯМ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2004

Работа выполнена на кафедре кардиологии с функциональной диагностикой ФУВ Волшпзадского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Лопатин

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор СВ. Клаучек

Официальные оппоненты:

докюр медицинских наук, профессор Ы.П. Лямина

доктор медицинских наук, профессор

М.Е.Стаценко

Кубанская государственная

Ведущая организация:

медицинская академия

Защита диссертации состоится

и

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор А.Р. Бабаева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

При попытке объяснить резкое ухудшение состояния здоровья населения России в конце XX столетия большое значение придают психосоциальным факторам, рост которых, действительно, наблюдался в последние десятилетия (Оганов Р.Г., 1997).

Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), оперированных по поводу пороков сердца и ишемической болезни сердца (ИБС), является сложной и актуальной задачей, так как не всегда наблюдается соответствие между восстановлением их работоспособности и психофизиологическими параметрами, а также качеством жизни (КЖ). При этом, количество больных с ХСН, не возвращающихся к трудовой деятельности в отдаленные сроки после операции, не сокращается (Дзяк Г.В., 1992; Раков АЛ., 1997). В большинстве случаев это связано с нарушением психологического состояния, наличием социальных проблем (Meffert H.I., 1985), что обусловливает необходимость проведения реабилитации этой категории пациентов, психологические аспекты которой мало изучены. Существует мнение, что эффективность трудовой реабилитации зависит от психологических установок больного, его активности, отношения к болезни и степени вовлеченности в лечебный процесс (Николаева В.В., 1987). Предпринимались попытки исследования психологических особенностей личности и их влияние на трудовую установку для повышения реабилитации больных с ХСН, оперированных по поводу пороков сердца (Дзяк Г.В., 1990; Филатов Т.А., 1985) и ишемической болезни сердца (Скачкова Н.И., 1992). Однако, из-за отсутствия унифицированного подхода к изучению этой проблемы, чаще всего изучались отдельные психологические аспекты.

Не всегда удачно выполненная операция обеспечивает быструю и полную реабилитацию. Это связано с тем, что риск самой операции, физические и моральные страдания до и после операции могут не компенсироваться положительными влияниями операции на последующее течение заболевания, и поэтому изменение психологического состояния и качества жизни после операции нужно рассматривать наряду с другими важными итогами кардиохирургического вмешательства.

В этой связи, комплексные психофизиологические исследования пациентов с ХСН после операций с искусственным кровообращением (ИК) приобретают особую

актуальность. Более того, несомненный

психофизиологического статуса и качества жизни при включении после операции в схему терапии Дибикора, препарата оказывающего положительное влияние на метаболизм сердечной мышцы у пациентов с ХСН, но и на психологические аспекты жизни больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение особенностей психофизиологических параметров и качества жизни пациентов с ХСН с пороками сердца и ишемической болезнью сердца, перенесших операции с искусственным кровообращением, и оценка возможности вспомогательной психокоррекции препаратом Дибикор.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности соматического, психофизиологического статусов и качества жизни пациентов с ХСН, перед операцией по прямой реваскуляризации миокарда (аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование).

2. Определить особенности соматического, психофизиологического статусов и качества жизни пациентов с ХСН, перед операцией по поводу пороков сердца.

3. Оценить динамику соматического, психофизиологического статусов и качества жизни пациетов с ХСН, после операции по прямой реваскуляризации миокарда.

4. Оценить динамику соматического, психофизиологического статусов и качества жизни пациентов с ХСН, после операции по поводу пороков сердца.

5. Изучить влияние препарата Дибикор на качество жизни и психофизиологический статус пациентов с ХСН, перенесших операции с искусственным кровообращением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые пройдены комплексные исследования психофизиологического статуса и качества жизни у пациентов с ХСН с пороками сердца и ИБС, перенесших операции с искусственным кровообращением.

Установлено, что до операции ни у одного больного с ХСН не было полностью нормального усредненного профиля Стандартизированного многофакторпого метода исследования личности (СМИЛ), причем профили были схожими как в группах пороков сердца, так и коронарного шунтирования (КШ). Через 6 месяцев после операции у пациентов с пороками сердца профиль СМИЛ продолжал оставаться повышенным, по сравнению с больными ИБС. 4

Установлено, что у пациентов с ХСН поведенческий тип А чаще выявляется у больных ИБС (16,7% как до, так и после операции), чем у пациентов с пороками сердца (10,9% до и 8,7% после операции). Поведенческий тип Б преобладал у пациентов с ХСН и пороками сердца (17,4% до и 19,6% после операции), чем у больных с ХСН ишемической этиологии (12,5% до и 16,7 после операции).

Отмечено, что уровень качества жизни и параметры теста «Самочувствие-Активность-Настроение» в группе пациентов с ХСН ишемкческой этиологии до операции были ниже, чем у больных с пороками сердца и ХСН, однако темпы роста показателей у больных с ХСН ишемической этиологии были выше. что привело к более высокому уровню этих параметров через 6 месяцев после операции.

Впервые установлено, что через 3 месяца после операции с искусственным кровообращением у больных с ХСН значения «Чистой депрессии» и «Враждебности» были выше, чем до операции, однако к 6 месяцу показатели «Чистой депрессии» снизились более значимо у пациентов с ИБС, чем с пороками сердца. При этом, у больных с ИБС отмечено увеличение показателей по шкале «Враждебность». У пациентов с ХСН до операций с искусственным кровообращением показатель «Толерантности к стрессу» был ниже иопуляционной нормы и продолжал снижаться после оперативного вмешательства.

Установлено, что у мужчин группы пороков сердца отмечался больший прирост показателей «Самочувствис-Активность-Настроение» после операции, чем у женщин. При этом, «Чистая депрессия» выражена сильнее у мужчин, а «Враждебность» напротив — у женщин. Уровень «Толерантности к стрессу» у женщин был ниже, чем у мужчин.

Впервые показано положительное влияние среднесрочного курса терапии Дибикором на динамику психофизиологического и функционального статусов пациентов с ХСН, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Существенные отклонения психофизиологического статуса больных с ХСН, которым планируется проведение операций с искусственным кровообращением, свидетельствуют о необходимости тщательного анализа психофизиологических характеристик пациентов в пред- и послеоперационном периодах наблюдения.

С точки зрения особенностей психофизиологического статуса выделен наиболее сложный период - третий месяц после операции, что необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.

Показано, что препарат кардиотонического действия Дибикор оказывает позитивное психофизиологическое действие на больных с ХСН, перенесших операции с искусственным кровообращением.

ОСНОВНЫЕ ПОЛО/КЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для пациентов с ХСН, длительно ожидающих оперативное вмешательство, характерны существенные отклонения психофизиологических характеристик от кормы.

2. Третий месяц после операции являлся самым сложным периодом для пациентов с ХСН, когда отмечалось ухудшение как качества жизни, так и психофизиологического статуса.

3. После оперативных вмешательств с искусственным кровообращением уровень «депрессии» и «враждебности» у больных с пороками сердца и ХСН, особенно у женщин, выше, чем у больных с ИБС и ХСН.

4. Среднесрочная терапия Дибикором оказывает положительное влияние на качество жизни и психофизиологический статус пациентов с ХСН, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения обсуждены на научно-практических конференциях: "Научная конференция посвященная 125-летию Л.А.Ухтомского" (Волгоград, 2001), "Научная конференция посвященная 150-летию со дня рождения Н.Е. Введенского" (Волгоград, 2002), на ежегодных конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности: "От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности1' (Москва, 2001), «Сердечная недостаточность 2002» (Москва,

2002), на конкурсе молодых ученых (Волгоград, 2002), на втором съезде кардиологов южного федерального округа "Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов-на-Дону, 2002), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (С.-Петербург,

2003), на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003).

По материалам диссертации опублековало 13 научных работ.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр Волгоградского Государственного медицинского университета факультетской терапии, кардиологии с функциональней диагностикой ФУВ, терапии и семейкой медицины ФУВ, клинической фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов 03.07.2004 г.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Комплексная методика исследования психофизиологического статуса и качества жизни больных с ХСН, подвергшихся операциям на сердце с ИК, а также использование Дибикора в послеоперационном периоде у данной категории пациентов были внедрены в ГУЗ Волгоградском областном кардиологическом центре и МУЗ областной клинической больнице № 3.

Результаты исследования включены в учебный процесс на кафедре кардиологии с функциональной диагностикой ФУВ ВолГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 235 источников, из которых 101 отечественных и 134 зарубежных. Работа иллюстрирована 74 таблицами и 6 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения задач, поставленных в работе, были обследованы 169 больных (110 мужчины и 59 женщин) в возрасте от 25 до 67 лет, подвергшихся операциям по прямой ревзскуляризации миокарда (аортокоронарному и маммарокоропарному шунтированию) и операциям по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца с искусственным кровообращением. В проведенных исследованиях применялся комплекс методических приемов, направленных на оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы и психофизиологических характеристик личности пациентов, перенесших операции с искусственным кровообращением по поводу пороков сердца и ишемической болезни сердца

Все пациенты были разделены на группы по этиологической причине ХСН: первая группа - пациенты, перенесшие операции по прямой реваскуляризации

7

миокарда — аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование - 76 человек; вторая группа - пациенты, перенесшие- операции по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца 93 человека. Группа больных, подготовленных к КШ состояла только из мужчин. Средний возраст группы составил 55,2±1,5 года. До операции функциональный класс (ФК) стенокардии был в среднем по группе 3,4±0,1. До операции ФК сердечной недостаточности равнялся в среднем 1,9-0,1. Среднее количество поставленных шунтов 3,3±0,32. фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) была 49,5± 1,8%. Гиперхолестеринемия отмечалась у 68 из 76 пациентов с ХСН ишемической этиологии (89,5%). Причем, средний уровень общего холестерина составил 6,3 ±1,4 ммоль/л, триглицеридов 2,1 ± 1,1 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности 0,9 ± 0,3 ммоль/л, а липопротеинов низкой плотности 4,8 ± 13 ммоль/л. Гиполипидемическую терапию (статины) получали только 3 пациента (3,9%).

Распределение по полу в группе пациентов с пороками сердца следующее - 34 мужчины (36,6%) и 59 женщин (63,4%). Средний возраст равнялся 43,8± 1,5 лет. До операции ФК ХСН был 2,0±0,09, а ФВ ЛЖ составила 60,1 ±1,4%. Среди пациентов с пороками сердца подавляющее большинство были больные с приобретенными пороками сердца - 89 пациентов (95,7%). Одноклапанное протезирование выполнено в 66 случаях, что составило 74,1%, двуклапанное - 20 случаев (22,5%), трехклапанное — в 3 случаях (3,4%). Врожденные пороки отмечались в 4 случаях (4,3%): 3 случая дефекта межпредсердной и 1 случай дефекта межжелудочковой перегородок.

Время ИК при операциях у пациентов по поводу ИБС составило 142,0 ±41,5 минут, время операции 281,2 ± 61,3 минут, а у пациентов по поводу пороков сердца -185,0 ± 76,4 минут и 312,3 ± 71,3 минут соответственно.

Исходное состояние сердечно-сосудистой системы к психофизиологического статуса пациентов оценивалось за 3 — 5 дней до операции (1 визит) во время нахождения пациента в стационаре. Второй этап оценки состояния проводился перед выпиской на амбулаторный или санаторный этап реабилитации, т.е. через 3 недели после операции (2 визит). Третий и четвертый этапы обследований проходили в отделении реабилитации Волгоградского областного кардиологического центра через 3 месяца (3 визит) и 6 месяцев (4 визит) после операции.

Для оценки влияния Дибикора на психофизиологический статус и качество жизни больных с ХСН, подвергнутых операциям с ИК, проведено рандомизированное, плацебоконтролированнос исследование, в которое было включено 48 пациентов. В группы больных с ИБС и пороками сердца включено по 24 больных соответственно. Терапия Дибикором в суточной дозе 500 мг (по 250 мг 2 раза в день) начиналась через 3 недели после операции и продолжалась 3 месяца. Исходно, и через 3 месяца анализировались функциональный, психофизиологический статусы и качество жизни.

Пациенты, получающие препарат Дибикор после операции, проходили 3 этапа исследований: за 3-5 дней до операции, через 3 недели после операции (начало приема препарата Дибикор) и по окончании 3 месячного курса терапии этим препаратом.

Эхокардиография. Для изучения морфофункциональных параметров сердца всем пациентам проводилась количественная двухмерная эхокардиография по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., 1987, Шиллер Н., 1993) на аппарате ACUSON X128P/10m (США) с использованием датчика V4C и определением следующих параметров: линейные размеры полостей сердца (переднезаднего размера левого предсердия, правого желудочка, конечно-систолического (КСР) и конечно-диастолического размера (КДР) левого желудочка), фракции выброса левого желудочка по формулам L.E. Teicholz и соавт., ударного объема (УО) ЛЖ, толщины межжелудочкозой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и сб индекса по формуле Devercux R.B. (1986). Определяли тип гипертрофии левого желудочка (Флоря В.Г., 1997; Шляхто Е.В., 1999; Dcvcreux R.B., 1994); нормальная геометрия (HI) констатировалась, если у больного имелся нормальный индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, рассчитанный как отношение ММЛЖ к площади тела, определённой по номограмме de Bois) и относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС), рассчитываемая по формуле (МЖП+ЗСЛЖ)100%ЛСДР <45%; эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) -ИММЛЖ выше нормы, ОТС<45%; концентрическая гипертрофия (КГ) - ИММЛЖ выше нормы, 0ТО45%; концентрическое ремоделирование (КР) ЛЖ - нормальный ИММЛЖ, О ГО45%.

Коронароаигиография. Состояние коронарного кровообращения оценивали с помощью селективной ангиографии правой и левой коронарной артерии в

9

специальном кабинете, оснащенном оборудованием фирмы "SIEMENS". Коронарографию проводили по методике Judkins (Judkins M., 1967). При анализе коронарогр&ммы оценивали: 1 - локализацию поражения - ствол левой коронарной артерии (ЖА); ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь; ОБ - огибающая ветвь; ДВ - диагональная ветвь; пКА - дрзкая корончпная артерия; 2 - степень сужения просвета артерии: 0 - без сужения просвета; I - умеренный стеноз (до 50%); II -выраженный стеноз (до 75%); III - субокклюзия (более 75%); IV - окклюзия; 3 -распространенность поражения: локализованное - л; диффузное - д; в проксимальной трети артерии - п/3; в средней трети артерии - с/3; в дистальной трети артерии - д/3; 4 - анатомический тип кровоснабжения сердца: а - левый; б - правый; в -сбалансированный; 5 - коллатеральный кровоток-

Качество жизни. Для определения качества жизни пациентов применялся Минсссотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Minnesota living with heart failure questionnaire) (Беленков Ю.Н., 1993, Rector T.S., 1987, 1992). Обработка результатов проводилась в баллах.

СМПЛ. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности представляет собой модификацию теста MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) в редакции Л.Н. Собчик (2000). При исследовании оценивались 10 основных клинических шкал (№№ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 0), а так же 5 дополнительных клинических шкал: № 41 «Чистая депрессия», № 42 «Субъективная депрессия», № 56 «Мягкая депрессия», № 77 «Враждебность», № 205 «Толерантность к стрессу». СМИЛ направлен на выявление психологической дезадаптации личности, а не для постановки психиатрического диагноза (СобчикЛ.Н., 2001). Помимо клинических, предусмотрены три оцеиочшле (корриги-

вводить стандартную поправку в зааисимости от отношения обследуемого к процедуре тестирования.

Сопоставимостьрезультатов,полученныхпо различным шкалам, дсстигслась переводом «сырого» результата в шкалу Т по формуле: 50+10(Xi-M)/SD, где средний результат соответствовал 50, среднеквадратичное отклонение составляло 10; Xi — «сырой» результат; М — средняя арифметическая; SD — стандартное огклонение «сырого» результата. Удвоенное среднеквадратичное отклонение определяло достоверные границы нормальных колебаний. 10

Результаты, полученные по каждой шкале, представлялись в стандартных Т-баллах. При Кпгерпретации полученных данных использовались подходы отечественных авторов адаптации теста MMPI - Ф.Б. Березина (1976;, Л.Н. Собчих (1990, 2000). Следуег отметить, что опросник СМИЛ выявляет не только заостренные индивидуальные особенности больного, но и раскрывает канву психологических свойств личности здорового человека (Собчик Л.Н., 2001).

Опросник Дженкинса. Опросник Дженкинса использовался для определения поведенческого типа Больному предлагалось ответить на 61 вопрос. Каждый ответ оценивался по специальной шкале, в зависимости от количества предлагаемых вариантов ответов на данный вопрос. Резулыаты оценивались в баллах. Шкала оценки значимости ответов колебалась в пределах от 1 до 13 баллов. Затем ПОДСЧИТЫБЗЛОСЬ общее количество баллов. Опросник Дженкинса позволил отнести пациента к одному из трех возмолашх типов: А, АБ, Б.

Восьмицветный тест Люшера. Восьмицветныи тест Люшсра (Собчик Л.Н., 1990) был использован для выявления эмоционально-характерологического базиса личности и нюансов ее актуального состояния. Пациенту предлагалось определить свое отношение к четырем основным и четырем дополнительным цветам. Испытуемый оценивал цвет как таковой, не ассоциируя его с какими-либо вещами. Каждый цвет имел номер. Процедуру обследования но тесту Люшера проводили с каждым больным два раза. Принято считать, что первый выбор цветных карточек характеризует желаемое состояние, а второй — действительное. Для получения полной информации сравнивали два выбора и при группировке ориентировались на устойчивые пары. Оценка эмоционально-характерологического базиса обследованных пациентов проводилась с использованием аутогенной нормы цветовых предпочтении.

Тест «отрезков». .Тест «отрезков» использовался для определения точности восприятия пространства. Обследуемому предлагалось запомнить отрезок длиной 5 см в течение 10 секунд. Затем ему предлагали нарисовать на разных листах бумаги (всего 5 листов) по одному отрезку длиной 5 см. После этого проводили измерение всех пяти отрезков и вычисляли среднюю длину отрезка. Показатели теста оценивались в миллиметрах.

Тест «чувство времени». Тест «чувство времени» использовался с целью исследования точности восприятия длительности процессов и характеристики

состояния эмоционально-мотивационной сферы (Багрова Н.Д., 1980, Яровицкий В.Б., 1991). Обследуемым предлагалось воспроизвести временной промежуток длительностью 10 и 60 секунд (либо с помощью счета про себя, либо интуитивно). Вычислялся средний показатель но группе из 5 замеров отдельно для каждого временного отрезка, оценивалась величина показателя и направленность его отклонения от заданного интервала в секундах. Оценка показателей производилась в секундах.

Тест «Самочувствие - Активность — Настроением (САН). Тест САН применялся для оперативной дифференцированной самооценки обследуемыми своего функционального состояния по трем категориям признаков: «самочувствие», «активность», «настроение». Обследуемый должен был соотнести свое текущее состояние с рядом признаков, характеризующих каждую категорию и оценить степень выраженности каждого из них по 7-балльной шкале на специальном бланке. Вычислялись средние показатели по трем категориям признаков в баллах.

Тест «тактильная чувствительность». Тест на тактильную чувствительность проводился для определения дискриминационной чувствительности (Горшков СИ., 1974). Тест проводился с закрытыми глазами. Примерно по ссрсдкнс тыльной поверхности ладони, параллельно пальцам устанавливались бранши циркуля. Давление на кожу осуществлялось только весом самого циркуля. Больной должен был определить, ощущает он прикосновение в одной точке или в двух Расстояние между брашнами циркуля, при котором больной ощущал прикосновение в двух точках, заносилось в бланк. Тест повторялся троекратно на обеих руках поочередно. Результаты теста оценивались в миллиметрах.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЙ

использованием общепринятых методов параметрической статистики. Все данные представлены в средних значениях в виде М ± т. Для оценки межгрупповых различий применяли 1 — критерий Стъюдента при сравнении 2 групп. Критический уровень достоверности нулевой статической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторных влияний) был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Положительное влияние оперативного лечения у больных с ХСН проявилось повышением толершггности к физической нагрузке, а также улучшением 12

систолической функции ЛЖ. Отмечено, что у пациентов с ишемической этиологией ХСН, к 6 месяцу после операции произошло снижение ФК ХСН с 1,9 до 1,2 (р<0,05), ФК стенокардии с 3,4 до 0,9 (р<0,002). У пациентов с пороками сердца и ХСН снижение ФК ХСН составило с 2,0 до 1,2 (р<0,05). Вместе с тем, было отмече-.ю, что у больных с ХСН, обусловленной пороками сердца, улучшение систочической функции не носило линейного характера (недостоверное снижение фракции выброса и ударного объема левого желудочка через 3 месяца после операции). Динамика морфофункциональных параметров сердца у пациентов с ХСН представлена в таблице 1.

Таблица 1 Мапфпфункнипнялк и параметры серэиа у пациентов с ХСН до и после оперативного вмешательства.

Параметр Пороки сердца ИБС

до операции после операции ДО операции после операции

через 3 месяца через 6 месяцев через 3 месяца через 6 месяцев

УО.мл т,0±10,1 70,0*4,8« 77,8±2,6* 80.0±12,1 87,7±24,0 71,7±5,9

ФВ,% 60,1±1,4 60,3±1,1 62,3±1,0 49,5±1,8 52,2±1,8 55,1±1,7Н

ФУ,% 33,2±1,0 31,8±0,9 34,1 ±0,9 28,7±1,4 28,01-0.3 32,042,3

ПЖ,см 2,9*0,1 2.5±0,1у 2,5±0,1 * 2,3±0,1 2,5±0,2 2,7±0,2"

КДРЛЖ, см 5,8±0,2 5,1±0,1 4 5Д±0,1С 5,3±0,1 5,3±0,1 5,4±0,1

КСРЛЖ, см З.ЯЮД 3,4-Ц),1ц 3,4.1.0,14 3,&±0Д 3,7±0 а 3,8±0Д

МЖП, см 1,1±0,04 1,1±0,04 1,0±0,03 1,1±0,04 1,0±0,05 0,9-1:0,06 н

ЗСЛЖ,см 1,1 ±0,04 1,1 ±0,02 1,0±0,02 0,1 ±0,03 1,0±0,04 1,0±0,04

Аорта, см 3,4±0,1 3,6±0,1 3,5±0,5 3,5±0,06 3,3±0,0б'' 34±У,96

ЛА, см 2,4±0,06 2,3±0,04 2,2±0,05у 2,0±0,02 2.1 ±0,03 2Д±0,1

ЛИ, см 5,4±0.2 4,5±0,1 * 4,5±0,1 * 4,1±0,1 3,9±0,1 4,1 ±0,1

lili, см 4,0±0,1 3,8±0,1 3,7±0,1" 3,5±0,1 3,4±0,1 3,8±0,2

ИММЛЖ, i/и' 175,8±ПД 136,9±6,8Ч 128,8±4,7Г 132,0±2,9 124,4±2,6

Примечание: УО - удзр'шй объем; ФВ - >ракция выброса; ФУ - < >ракция укорочения; ПЖ-

прмый желудочек; КДР ЛЖ - конечный диастоличсский размер левого желудочка; КСРЛЖ -конечный систолический размер левого желудочка; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ-згдкяя стенда левого жслудоч^ ЛА - легочная артерия; ЛП- левое предсердие; ПП правое предсердие; ИММЛЖ- индекс масСУ мйСЯрга левого желудочка. * - р<0,002; н - р<0,05; * • р<0,01;4 - рсО.ООз;к - р<0.001 - по сравнению с дооперационным уровнем.

Причиной этого может быть то, что у пациентов с пороками сердца ограничения в КЖ связаны с основными симптомами ХСН, в то время как у пациентов с ИБС дополнительно ограничивает страх возникновения или повторения болевого синдрома. В течении 6 месяцев наблюдения после операции в группе КШ произошло большее увеличение КЖ на 10%, чем в группе пороков сердца. В связи с этим, в конечном итоге, в групг.с КШ уровень КЖ через б месяцев после операции стал выше, чем в группе пороков сердца. Устранение оперативным путем болевого синдрома позволило пациентам с ИБС в большей степени увеличить КЖ к 6 месяцам после операции. В группе порпкуи сердца через 3 месяца после операции отмечалось значительное замедление нарастания КЖ, чш может быть связано с «вхождением в Повседневную жизнь» по окончании санаторного этапа реабилитации.

Интересным представляются половые различия в отношении КЖ в группе пациентов с пороками сердца. Уровень КЖ у женщин группы пороков сердца был ниже, чем у мужчин этой группы на протяжении всего исследования. Аналогичные результаты были получены в работе А.В. Власовой и соавт. (2001, 2002). Выявленный более низкий уровень КЖ у женщин можно объяснить большей -распространенностью и выраженностью тревожных и депрессивных состояний, чем у мужчин. В обеих подгруппах происходил достоверный прирост КЖ на 63,2% у мужчин и на 66,3% у женщин к 6 месяцам после операции, что связано со значительным, уменьшением выраженности ХСН и с ослаблением ее влияния на КЖ.

Пациенты с пороками сердца и ИБС с ШФК ХСН до операции имели качество жизни ниже, чем пациенты с I ФК ХСН. Общий прирост КЖ у пациентов с I ФК ХСН был выше, чем у пациентов со II - Ш ФК ХСН. Это говорит о том, что пациенты с I ФК более успешно прошли реабилитационный период, чем больные с III ФК, которые имели более выраженные нарушения гемодинамики, обусловившие более медленный темп и меньший уровень прироста КЖ в послеоперационном периоде. У пациентов с ИБС со II - III ФК ХСН прирост за 6 месяцев составил 36,5%, а у пациентов с пороками этого же ФК ХСН - 26,7%.

По данным Е.В. Минакова (2003), прирост качества жизни через 2 месяца после оперативной коррекции пороков сердца составил в среднем 25 - 36%. По нашему мнению, оценка КЖ у больных с ХСН, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением, должна осуществляться на более продолжительном отрезке 14

времени. Действительно, в нашем исследовании было отмечено, что на протяжении первых 2-3 месяцев после операции прирост КЖ составил 15,7%. Но в дальнейшем, наблюдался еще больший прирост показателей КЖ.

Для больных ИБС важным фактором, определяющим уровень КЖ, являлся и ФК стенокардии. При анализе КЖ у пациентов с ИБС в зависимости от ФК стенокардии выявлено, что уровень качества жизни, а так: же его прирост за 6 месяцев после операции у пациентов с IV ФК стенокардии был ниже, чем у пациентов с более низким ФК. Эта же закономерность прослеживалась при анализе зависимости уровня КЖ от тяжести поражения коронарных артерий.

Особенности динамики показателей КЖ у больных с ХСН, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением, нашли свое отражение и в таких показателях как «Самочувствие», «Активность», «Настроение». С позиции результатов теста «САН» можно констатировать, что 3 месяц после операции представлялся достаточно сложным для данной категории пациентов.

Пациенты с пороками сердца до операции более высоко оценивали свое «Самочувствие», «Активность» и «Настроение» по тесту САН (4,6±0,1, 4,7±0,1 и 5,1±0,1 баллов соответственно), чем пациенты, подготовленные к КШ (4,2±0,2, 4,2-0,2 и 4,6-0,2 баллов соответственно). Однако, общий прирост в группе КШ к 6 месяцам после операции был более значительным, чем в среднем по группе пороков сердца. Очевидным представляется тот факт, что пациенты с более высокими классами сердечной недостаточности и стенокардии, а так же более тяжелыми поражениями коронарных сосудов имели более низкие показатели теста «САН» до операции и более низкий прирост в течение 6 месяцев реабилитации после операции. Однако, нельзя не отметить, что уровень «Настроения» у иациетоз с ХСН в обеих нозологических группах с III ФК ХСН по NYHA быи выше, чем у пациентов с I - II ФК ХСН. Отмечено, что пациенты группы пороков сердца имели более высокое «Настроение», чем больные группы КШ, в основном, за счет подгруппы мужчин.

Однозначного объяснения ухудшения обсуждаемых психофизиологических характеристик к 3 месяцу после оперативного лечения больных с ХСН, по-видимому, нет. В любом случае, эти изменения не могут быть объяснены только гемодинамическими факторами. В качестве возможной причины можно выделить возращение пациентов к повседневной жизнедеятельности, выход из-под ежедневного контроля со стороны медицинских работников.

До операции в нашем исследовании не было ни одного пациента с ХСН с полностью нормальным профилем СМИЛ. Повышение по 2 и снижение по 9 шкалам может говорить о повышенном суицидальном риске у этих пациентов. В течение 6 месяцев наблюдения не произошло полной нормаж»зации параметров СМИЛ, что говорят о том, чю устранение гемодкнаническич факторов не обеспечивает нормализация психофизиологического статуса. Более выраженные изменения в профиле CM1IJI иаблюдались у пациентов с пороками сердца и с ИБС с III ФК ХСН, чем у пациентов с I - II ФК ХСН Это готоокт о более сильных псяхололтческих ияпутеииях у пяииентой с более тяжелыми морфофункционалышми изменениями,

Профиль пациентов с пороками сердца перед операцией имел более высокие значения, что говорит о более выраженных психологических изменениях. Более низкое значение 9 шкалы «оптимистичности», свидетельствует о меньшем настрое ка благополучный результат перед операцией. Схожие профили основных шкал до операции, а значит и схожие психологические проблемы у двух разных нозологии, позволяют сделать заключение о том, что не нозология как таковая, а тяжесть состояния и социальная поддержка обусловили данные психологические проблемы — психологический дискомфорт и депрессивное состояние. Однако сигуация с складом нозологии в особенности психофизиологического статуса поменялась после операции. Наметилась тенденция к расхождению профилей в зависимости от этиологической причины заболевания.

Через 3 месяца после операции пациенты после КШ имели более «высокий» профиль, более четкие «пики». Из этого вытекает, что в психологическом плане, у пациентов после КШ, через 3 месяца после операции наступает определенный «критический» период. Очевидно, в этот период пациентам необходима помощь как родных, так и психотерапевтов. По-видимому, на этапах реабилитации стационар -санаторий . необходимо организовать целенаправленную психолоппакуто поддержку, и, еелк-иеобходимо, коррекцию психологического состояния пациеша. Через 6 месяцев после оперший отмечалась тенденция к росту показателей профилей пациентов обеих групп, по сравнению с 3 неделями и с 3 месяцами после операции. Через 6 месяцев у пациентов после операции по поводу «зароков сердца профиль был выше профиля, пациентов после Kill. Профили СМИЛ пациентов с

Примечание: * - р<0,001, по сравнению с пациентами с ХСН ишемической этиологии.

Важно отметить рост «Чистой депрессии» в обеих нозологических группах к 3 месяцам после операции (на 4,5% у пациентов с ИБС и на 10,1% У пациентов с пороками сердца), более выраженный у женщин (15,7%). Более высокие значения «Чистой депрессии» на протяжеши всего периода наблюдения были у пациентов с пороками сердца с I - ПФК ХСН и у пациентов с ИБС с ШФКХСН. У пациентов с ИБС со II - III ФК стенокардии отмечался более низкий уровень «Чистой

по сравнению с трех- и чстырех-шестисосудистым поражением.

При рассмотрении показателей шкалы «Субъективной депрессии» в группе пороков сердца отмечалась тенденция к нарастанию Т-баллов к 3 месяцам после операции на 5% и снижение к 6 месяцу, практически, к дооперзциокному уровню. Однако при рассмотрении группы по полу у мужчин отмечается снижение, а у женщин - повышение показателей шкалы «Субъективной депрессии» через 6 месяцев после операции. В группе больных, подвергнутых КШ отмечалась

тенденция к небольшому постепенному снижению значений данной шкалы. Так, снижение с дооперационноГЭ Уровня к значению через 6 месяцев после операции произошло всего на 3,3%.

Более высокие значения «Субъективной депрессии на протяжении всего периода наблюдения были у пациентов с пороками сердца с I - II ФК ХСН и у пациентов с ИБС с III ФК ХСН. У пациентов с ИБС со II - III ФК стенокардии отмечался более низкий уровень «Субъективной депрессии», чем у пациентов с IV ФК стенокардии. Так же, более низкие показатели на всем периоде наблюдения имели пациенты с четырех-шестисосудистым поражением, по сравнению с одно-двух- и трехсосудистым поражением.

Итак, уровень «Субъективной депрессии» до операции был достоверно выше В группе пациентов, подвергшихся КШ. У женщин отмечалось нарастание значения «Субъективной депрессии». В среднем в группе пороков сердца по шкале «Мягкой депрессии» отмечалось увеличение показателей к 3 месяцу после операции на 6,5%. Через 6 месяцев этот показатель был выше дооперациоиного уровня на 2,5%. При разделении группы по половому признаку отмечены разнонаправленные тенденции: у мужчин - снижение к 6 месяцу после операции на 1,6%, а у женщин -увеличение на 5,3%. К 3 месяцам после операции отмечалось увеличение «Мягкой депрессии» в обеих нозологических группах. Более высокие значения «Мягкой депрессии» на протяжении всего периода наблюдения были у пациентов с пороками сердца с I - II ФК ХСН и у пациентов с ИБС с III ФК ХСН. У пациентов с ИБС со II - III ФК стенокардии отмечался более низкий уровень «Мягкой депрессии», чем у пациентов с IV ФК стенокардии. Так же, более низкие показатели на всем периоде наблюдения имели пациенты с одно-двухсосудистым поражением, по сравнению с трех- и четырех-шестисосудистым поражением.

Показатели «Враждебности» увеличивались в группе пороков сердца с ХСН к 3 месяцам после операции (с 55,0±2,2 до 57,0±2,0 Т-баллов), особенно выражена ЭТА тенденция у женщин (с 55,7±3,3 до 57,9±3,0 Т-баллов). Отмечено небольшое снижение этого показателя к 6 месяцам после операции. Однако, у мужчин снижение было ниже дооперационного уровня (53,4±2,8 Т-баллов), а у женщин - выше (57,0±3,3 Т-Саллов). Так же у пациентов после КШ через 6 месяцев после операции уровень «Враждебности» был выше дооперационного (до операции 54,7±2,1, через 6 месяцев 55,7±2,3 Т-баллов). 18

Показатель «Толерантность к стрессу» у всех пациентов со временем снижался до 35,2±1,6 Т-баллов у пациентов после КШ и до 35,6±1,8 Т-баллов у пациентов после операций по поводу пороков сердца. У мужчин уровень устойчивости был выше, по сравнению с женщинами (39,2±3,3 Т-баллов и 33,6±2,1 Т-баллов соответственно). Наиболее низкий показатель «Толерантности к стрессу» у пациентов с пороками сердца был у больных с III ФК ХСН. У пациентов с ИБС наиболее низкий уровень отмечен у пациентов с I - II ФК ХСН.

В обеих группах пациентов с ХСН через 3 месяца после операции значения показателей «Чистой депрессии» и «Враждебности» были выше, чем перед операцией. В группе пороков сердца через 6 месяцев уровень показателей этих шкал превысил дооперационный, а в группе КШ - снизился по шкале «Чистой депрессии», но увеличился но шкале «Враждебность». У мужчин «чистая депрессия» была выражена сильнее на всем протяжении исследования. Враждебность напротив -сильнее выражена у женщин. Более высокие показатели «Чистой депрессии» отмечены у пациентов с ИБС, однако через 6 месяцев после операции ее уровень снизился более значимо, чем у пациентов с пороками сердца. К 6 месяцам после операции по поводу пороков сердца произошло увеличение количества пациентов с «Субъективной депрессией». Можно предположить, что часть пациентов из группы «Чистой депрессии» перешли в эту группу. В группе КШ этот показатель снизился. Значения «Толерантности к стрессу» у обеих групп пациентов были ниже популяционной нормы. К 6 месяцам после операции отмечена тенденция к еще большему снижению данного показателя, более выраженному у женщин.

В группе пациентов после КШ на 53,2% было больше больных с поведенческим типом А чем в группе поисков сердца. Пациентов с типом Б было

было одинаковым.

В дизайне рандомизированного плацебо-контролируемого исследования было

подвергнутых операциям с искусственным кровообращением.

Трехмесячная терапия Дибикором вызвала снижение ФК ХСН на 16,6% (р<0,05) у пациентов с пороками сердца и на 15,5% (р<0,05) у пациентов с ИБС, что, по-видимому, можно объяснить кардиотоническим действием Дибикора. В среднем по группе у пациентов после окончания курса Дибикора достоверное увеличение ФВ

19

ЛЖ составило 10,9%. У мужчин прирост составил 11,3%, а у женщин - 10,3%. При сравнении изменений морфофункциС.чэльных характеристик сердца у пациентов с пороками сердца, принимавших Дибикор и плацебо, было отмечено, что в группе активного лечения увеличение ФВ ЛЖ было в 1,7 раза больше, чем у пациентов группы контроля. Уменьшение размеров ПЖ, КДР, КСР, ЛП было в 3, 1,8. 1,5 и 1,7 раза больше соответственно у пациентов, принимавших Дибикор, по сравнению с пациентами, принимавших плацебо. Снижение ИММЛЖ было в 1,6 раза больше в группе активного лечения.

У пациентов с ИБС, принимавших Дибикор, увеличение ФВ ЛЖ было в 3 раза больше, чем у пациентов группы, принимавших плацебо. Снижение ИММЛЖ было в 1,7 раза больше в группе активного лечения. Более высокие результаты у пациентов с ХСН, принимавших Дибикор, можно объяснить его кгрдиотропным действием. По данным ДЛ. Тарасова (2003) после 3 месячной терапии Дибикором достоверно увеличилась ФВ ЛЖ на 6,4%. Так же отмечено уменьшение зон гипокинеза на 42,9%, акинетических сегментов на 15,4% и увеличение нормоккиетических сегментов на 28,0%.

Изучение влияния Дибикора на сердечно-сосудистую систему организма ведется очень активно. В работе А.В. Трегубовой (2000) показано, что динамика психоневрологического статуса под влиянием комбинированной терапии гипотензивными препаратами и Дибикором заключалась в достоверном снижении астенического синдрома, и несколько медленее наблюдался регресс депрессивной симптоматики. Дибикор рассматривается как эндогенный модулятор нейрогенной активности (Петров В.И., 1988; Ye G., 1997), в связи с чем способен влиять на процессы обучения и памяти (Григорьев ИА, 1998). Это проявлялось в снижении астенической симптоматики, нормализации ела, снижении эмоциональной неустойчивости и депрессивных оттенков настроения. Происходило улучшение памяти, праксиса и мнестической стороны речи. Также отмечалось увеличение умственной работоспособности, активности, внимания, снижение психической истощаемости. Происходила редукция сомато-вегетативных и неврозоподобных расстройств: снижение головных болей и шума в ушах, исчезали покраснения кожи, потливость, уменьшение лаоильности пульса.

В ряде работ (Орешкин Е.И., 2000, Ягупов П.Р., 1997) показано, что Дибикор улучшает закрепление новых операторских навыков в тестах на сенсомоторную 20

координацию и кратковременную зрительную память. Так, повышалась устойчивость внимания на 11%, механическое воспроизведение на 47%, вербальио-логическое запоминание на 8%, истощаемость внимания снижалась на 14%.

В нашем исследовании после курса лечения Дибикором отмечался рост КЖ на 22,6%. Мужчины в группе пороков сердца исходно имели более высокий уровень качества жизни перед операцией, по сравнению с женщинами. У них отмечался меньший прирост качества жизни на 13,5%, по сравнению с женщинами 22,8%.

Уровень «Сачочувстьия» в группе КШ до терапии Дибикором был одинаков с 1руппой пороков сердца. Однако увеличение показателя в группе КШ после курса лечения Дибикором было выше на 6,1%, чем в группе пороков сердца (р<0,05). При рассмотрении группы по нозологиям установлено, что у пациентов с пороками сердца «Активность» и «Настроение» как до лечения Дибикором, так и после, были выше, чем в группе с ИБС.

При рассмотрении показателей теста СМИЛ выявлено, что в обеих группах пациентов на фоне терапии Дибикором происходило снижение количества шкал, выходящих за пределы нормы. Так же отмечено уменьшение «пиков», наиболее выбивающихся за пределы нормы шкал, т.е. происходит сглаживание профиля.

При сравнении уровней основных шкал до приема Дибикора между мужчинами и женщинами видно, что показатели шкал у женщин выше, чем у мужчин (в 9 из 10 достоверно). После курса лечения Дибикором 6 основных шкал у женщин выше, чем у мужчин. Можно полагать, что Дибикор оказал большее влияние на женщин, чем на мужчин.

Уровень чистой депрессии в группе КШ был выше на 6,1 Т-балл (11,6%), чем в среднем по группе пороков сердца до лечения Дибикором. После терапии Дибикором отмечалась тенденция к снижению этого показателя в обеих группах и разница между группами после лечения составила 8 Т-баллов (16%). Разница увеличилась за счет более сильного снижения показателей в группе пороков сердца. Увеличение толерантности к стрессу в среднем по группе пациентов с ИБС, принимавших Дибикор, было на 9,7%, а в группе плацебо на 8,9%, а у пациентов с пороками сердца - на 2,1%, а в группе плацебо на 1,0%.

Механизм психотропного действия Дибикора полностью еще не изучен, но предположительно существует два пути воздействия на деятельность мозга. Превращаясь в плазме крови в таурохлорамин, таурин оказывает вазоактивное

действие как на артериальные, так к на венозные сосуды мозга. Предполагается и опосредованное влияние — накапливаясь в гипофизарной системе, он усиливает секрецию нейрогормонов, которые ускоряют утилизацию лактата и других продуктов гликолиза и таким образом нормализуют нейросомальный гомеостаз (Ягупов П.Р., 1997).

Таким образом, включение Дибикора в схему комбинированной терапии больных с ХСН, подвергнутых оперативному вмешательству с ИК, обеспечивает не только повышение систолической функции ЛЖ, и как следствие снижение ФК ХСН, но и улучшение психофизиологических параметров личности пациента.

ВЫВОДЫ

1. До операции с искусственным кровообращением ни у одного пациента с ХСН не было полностью нормального психофизиологического статуса, что наиболее ярко выражалось в повышенных основных шкалах СМИЛ и низком уровне толерантности к стрессу.

2. Уровень качества жизни до операции с искусственным кровообращением был ниже у пациетггов с ХСН ишемической этиологии, чем у больных с ХСН и пороками сердца. Однако, к 6 месяцу после оперативного вмешательства у пациентов с ХСН ишемической этиологии прирост качества жизни намного превышал увеличение данного показателя у пациентов с ХСН и пороками сердца.

3. Улучшение соматического статуса у больных с ХСН, обусловленной ишемической болезнью сердца и пороками сердца, после оперативного вмешательства сопровождалось ухудшением психофизиологического статуса к 3 месяцу и его значительным улучшением к 6 месяцу после операции. Наиболее сильно это проявилось в уровне качества жизни, показателях теста «Самочувствие-Активность-Настроение», «Толерантности к стрессу», депрессий и враждебности.

4. У пациентов с ХСН и более высокими функциональными классами сердечной недостаточности и стенокардии, а также с большим количеством пораженных коронарных артерий отмечались более значимые отклонения от нормы психофизиологического статуса и качества жизни, а их прирост был меньше после оперативного вмешательства.

5. Через 3 месяца после операции с искусственным кровообращением у больных с ХСН значения «Чистой депрессии» и «Враждебности» были выше, чем до оперативного вмешательства, однако к 6 месяцу показатели «Чистой депрессии» снизились более значимо у пациентов с ИКС, чем с пороками сердца. При этом, у больных ИБС отмечено увеличение показателей по шкале «Враждебность».

6. У пациентов с ХСН, обусловленной как пороками сердца, так и итпемической этиологии, показатель «Толерантности к стрессу» был ниже популяционной нормы и продолжал снижаться после оперативного вмешательства.

7. У женщин с ХСН, подвергшихся операциям с искусственном кровообращением, отмечалнг.к более ннзкне уроишпс«-хг.фкзиологичст.ку!и статуса и качества жизни, а прирост показателей был меньше, чем у мужчин с ХСН, что особенно ярко проявилось в более высоком уровне «Депрессий» и «Враждебности», более низкими значениями «Толерантности к стрессу», и меньшим приростом показателей теста «Самочувствие-Активность-Настроение» и «Качества жизни».

8. Среднесрочная терапия кардиотоническим препаратом Дибикором у больных с ХСН, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением, вызывает значительное улучшение психофизиологического статуса, что особенно проявилось увеличением «Качества жизни», показателей теста «Самочувствие-Активность-Настроение».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении реабилитации больных с ХСН после операций с искусственным кровообращением необходимо оценивать динамику психофизиологического статуса и качества жизни, что позволит своевременно коррегировать немедикаментозные и медикаментозные программы реабилитации.

2. Позитивное психофизиологическое действие Дибикора у больных с ХСП, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением, диктует необходимость включения препарата в схему лечения данной категории пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аверин Е.Е. Психосоматический статус кардиологических больных в до- и послеоперационном периодах // Материалы научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А. Ухтомского. Волгоград, 2001 г. Тезисы докладов - с.7. (соавт. Кабанова Е.А.).

2. Аверин Е.Е. Сравнительная оценка вегетативных коррелятов поведенческого профиля у больных с ишемической болезнью сердца и язвенной болезнью// Материалы научной конференции, посвещённой 125-летию со дня рождешм А.А. Ухтомского. Волгоград, 2001 г. Тезисы докладов - с.40. (соазт. Кабанова Е.А.).

3. Аверин Е.Е. Качество жизни и психофизиологические показатели пациентов с хронической сердечной недостаточностью, подвергшихся кардиохирургичепгич операции / Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердгтпо ксдостаточиусхи «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». Москва, 2001г. - с. 94. (соавт. Лопатин ЮЛ 1, КлаучекСВ., Дронова Е.П.).

4. Аверин Е.Е. Полугодовая динамика психофизиологических характеристик больных после прямой реваскуляризации миокарда // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВМА, Волгоград, 2002 г. — с.54-55.

5. Аверин Е.Е. Динамика психофизиологических параметров пациентов, перенесших операции по поводу пороков сердца // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВМА, Волгоград, 2002 г. -с.53-54.

6. Аверин Е.Е. Психофизиологические и соматические особенности кардиохирургических больных в до- и раннем послеоперационном периодах // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВМА, Волгоград, 2001 г. - с.4.

7. Аверин Е.Е. Краткосрочная динамика состояния пациентов после аортокоронарного шунтирования: качество жизни и психологические особенности // Сборник докладов и тезисов второго съезда кардиологов южного федерального округа «Современные проблемы сердечно- сосудистой патологии». - Ростов-на-Дону, 2002 г. - с. 72. (соавт. Лопатип Ю.М., Клаучек СВ., Болотова Н.И.).

8. Аверин Е.Е. Обоснование продленной психологической реабилитации больных, прооперированных по поводу пороков сердца // Сборник докладов и тезисов второго съезда кардиологов южного федерального округа «Современные проблемы сердечно- сосудистой патологии». - Ростов-на-Дону, 2002 г. - с. 73. (соавт. Лопатин Ю.М., Клаучек СВ., Болотова Н.И.).

9. Аверин Е.Е. Полугодовая динамика структурно- динамических характеристик личности у кардиохирургических больных // Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.Е.ВВеденского. ВМА, Волгоград, 2002 г. - с. 12. (соавт. Лопатин Ю.М., Клаучек СВ.).

10. Аверин Е.Е. Комплексное психофизиологическое исследование больных с хронической сердечной недостаточностью до и после операций на открытом сердце // Тезисы ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2002». - Москва, 2002 г. - с. 66.

И. Аверин Е.Е. Сравнительная оценка структурно-динамических свойств личности и качества жизни больных с сердечной недостаточностью, перенесших операции с искусственным кровообращением // Тезисы ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2002». - Москва, 2002 г. - с. 124. (соавт. Лопатин Ю.М., Клаучек СВ.).

12. Аверин Е.Е. Динамическая оценка показателей шкал СМИЛ (депрессий, тревоги и толерантности к стрессу) у пациентов с пороками и шпемической болезнью сердца, перенесших кардиохирургическую операцию // «Кардиология СНГ», том 1, 2003 г. - с.7. (соавт. Лопатин Ю.М., Клаучек СВ., Начинкин В.В., Дронова Е.П.).

13. Аверин Е.Е. Динамическая оценка психофизиологических показателей у пациентов с пороками сердца и ишемической болезнью сердца, перенесших кардиохирургические операции с искусственным кровообращением // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2003. - т.2. - №3. - с.7.

Научное издание

АВЕРИН Евгений Евгеньевич

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОДВЕРГШИХСЯ ОПЕРАЦИЯМ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук Сдано в набор 17.08.2004 Подписано в печать 18.08.2004

Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 150 экз. Заказ 39.

Отпечатано в 0 0 0 «Колледж» 400094, Волгоград, ул.Кутузовская, 5.

OA - 1 5640

Оценка показателей теста СМИЛ (стандартизированный многофакторный метод исследования личности). 92

Оценка уровня депрессий, враждебности и толерантности к стрессу. 117

Оценка распределения поведенческих типов. 130

Оценка показателей восьмицветного теста Люшера. 132

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ДИБИКОРА НА ОСОБЕННОСТИ

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОДВЕРГШИХСЯ ОПЕРАЦИЯМ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ. 134

4.1. Возможность применения кардиотонического препарата Дибикор в кардиологической практике (обзор литературы). 134

4.2. Влияние Дибикора на показатели соматического статуса пациентов с ХСН после операции с искусственным кровообращением по поводу пороков сердца и ИБС. 138

4.3. Влияние Дибикора на качество жизни у пациентов с ХСН, перенесших операции с искусственным кровообращением. 143

4.4. Влияние Дибикора на психофизиологические характеристики больных с ХСН, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением. 144

Оценка показателей теста «Самочувствие-Активность

Настроение». 144

Оценка показателей теста точности восприятия пространства. 147

Оценка показателей теста тактильной чувствительности тест «Вебера»). 149

Оценка показателей теста точности восприятия времени. 151

Оценка показателей теста СМИЛ (стандартизированный многофакторный метод исследования личности). 153

Оценка уровня депрессий, враждебности и толерантности к стрессу. 156

Влияние Дибикора на поведенческие типы у пациентов с ХСН, подвергшихся операциям с искусственным кровообращением. 162

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 163

ВЫВОДЫ. 181

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 182

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 183

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

ВТК Ветвь тупого края

ДВ Диагональная ветвь

ЗМЖВ Задняя межжелудочковая ветвь

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИК Искусственное кровообращение

ИММЛЖ Индекс массы миокарда левого желудочка

КДР Конечный диастолический размер

КЖ Качество жизни

КСР Конечный систолический размер

КШ Коронарное шунтирование

ЛЖ Левый желудочек

ЛКА Левая коронарная артерия

ЛП Левое предсердие

МЖП Межжелудочковая перегородка

НГ Нормальная геометрия

ОВ Огибающая ветвь

ПКА Правая коронарная артерия

ПМЖВ Правая межжелудочковая артерия

ПП Правое предсердие

САН Тест «Самочувствие-Активность-Настроение»

СМИЛ Стандартизированный многофакторный метод исследования личности

СН Сердечная недостаточность

УО Ударный объем

ФВ Фракция выброса

ФК Функциональный класс

ХСН Хроническая сердечная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

При попытке объяснить резкое ухудшение состояния здоровья населения России в конце XX столетия большое значение придается психосоциальным факторам, влияние которых, действительно, возрастает в последние десятилетия [68].

Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), оперированных по поводу пороков сердца и ишемической болезни сердца (ИБС), является сложной и актуальной задачей, так как не всегда наблюдается соответствие между восстановлением их работоспособности и психофизиологическими параметрами, а также качеством жизни (КЖ). При этом количество больных с ХСН, не возвращающихся к трудовой деятельности в отдаленные сроки после операции, не сокращается [35, 82, 92, 113]. В большинстве случаев это связано с нарушением психологического состояния, наличием социальных проблем [121, 183], что обусловливает необходимость проведения реабилитации этой категории пациентов, психологические аспекты которой мало изучены. Существует мнение, что эффективность трудовой реабилитации зависит от психологических установок больного, его активности, отношения к болезни и степени вовлеченности в лечебный процесс [67]. Ранее предпринимались попытки исследования психологических особенностей личности и их влияния на трудовую установку для повышения реабилитации больных с ХСН, оперированных по поводу пороков сердца [34, 92, 50] и ишемической болезни сердца [84]. Однако из-за отсутствия унифицированного подхода к изучению этой проблемы чаще всего анализировались отдельные психологические аспекты.

Не всегда удачно выполненная операция обеспечивает быструю и полную реабилитацию. Это связано с тем, что риск самой операции, физические и моральные страдания до и после операции могут не компенсироваться положительными влияниями операции на последующее течение заболевания, и поэтому изменение психологического состояния и качества жизни после операции нужно рассматривать наряду с другими важными итогами кардиохирургического вмешательства.

В этой связи комплексные психофизиологические исследования пациентов с ХСН после операций с искусственным кровообращением приобретают особую актуальность. Более того, несомненный интерес представляет оценка психофизиологического статуса и качества жизни при включении после операции в схему терапии Дибикора, препарата оказывающего положительное влияние на метаболизм сердечной мышцы у пациентов с ХСН, но и на психологические аспекты жизни больных.

Цель исследования

Целью работы является определение особенностей психофизиологических параметров и качества жизни пациентов с ХСН с пороками сердца и ишемической болезнью сердца, перенесших операции с искусственным кровообращением (ИК), и оценка возможности вспомогательной психокоррекции препаратом Дибикор.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности соматического, психофизиологического статусов и качества жизни пациентов с ХСН, перед операцией по прямой реваскуляризации миокарда (аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование).

2. Определить особенности соматического, психофизиологического статусов и качества жизни пациентов с ХСН перед операцией по поводу пороков сердца.

3. Оценить динамику соматического, психофизиологического статусов и качества жизни пациентов с ХСН после операции по прямой реваскуляризации миокарда.

4. Оценить динамику соматического, психофизиологического статусов и качества жизни пациентов с ХСН после операции по поводу пороков сердца.

5. Изучить влияние препарата Дибикор на качество жизни и психофизиологический статус пациентов с ХСН, перенесших операции с искусственным кровообращением.

Научная новизна

Впервые проведены комплексные исследования психофизиологического статуса и качества жизни у пациентов с ХСН с пороками сердца и ИБС, перенесших операции с искусственным кровообращением (ИК).

Установлено, что до операции ни у одного больного с ХСН не было полностью нормального усредненного профиля СМИЛ, причем профили были схожими как в группах пороков сердца, так и коронарного шунтирования (КШ). Через 6 месяцев после операции у пациентов с пороками сердца профиль СМИЛ продолжал оставаться повышенным, по сравнению с больными ИБС.

Установлено, что у пациентов с ХСН поведенческий тип А чаще выявляется у больных ИБС (16,7% как до, так и после операции), чем у пациентов с пороками сердца (10,9% до и 8,7% после операции). Поведенческий тип Б преобладал у пациентов с ХСН и пороками сердца (17,4% до и 19,6% после операции), чем у больных с ХСН ишемической этиологии (12,5% до и 16,7% после операции).

Отмечено, что уровень качества жизни (КЖ) и параметры теста «Самочувствие-Активность-Настроение» в группе пациентов с ХСН ишемической этиологии до операции были ниже, чем у больных с пороками сердца и ХСН, однако темпы роста показателей у больных с ишемической этиологией были выше, что привело к более высокому уровню этих параметров через 6 месяцев после операции.

Впервые установлено, что через 3 месяца после операции с искусственным кровообращением у больных с ХСН значения «Чистой депрессии» и «Враждебности» были выше, чем до операции, однако к 6 месяцу после операции показатели «Чистой депрессии» снизились более значимо у пациентов с ИБС, чем с пороками сердца. При этом у больных с ИБС отмечено увеличение показателей по шкале «Враждебность». У пациентов с ХСН до операций с искусственным кровообращением показатель «Толерантности к стрессу» был ниже популяционной нормы и продолжал снижаться после оперативного вмешательства.

Установлено, что у мужчин группы пороков сердца отмечался больший прирост показателей «САН» после операции, чем у женщин. При этом «Чистая депрессия» выражена сильнее у мужчин, а «Враждебность», напротив, - у женщин. Уровень «Толерантности к стрессу» у женщин был ниже, чем у мужчин.

Впервые показано положительное влияние среднесрочного курса терапии Дибикором на динамику психофизиологического и функционального статусов пациентов с ХСН, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением.

Практическая значимость

Существенные отклонения психофизиологического статуса больных с ХСН, которым планируется проведение операций с искусственным кровообращением, свидетельствуют о необходимости тщательного анализа психофизиологических характеристик пациентов в пред- и послеоперационном периодах наблюдения.

С точки зрения особенностей психофизиологического статуса выделен наиболее сложный период - третий месяц после операции, что необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.

Показано, что препарат кардиотонического действия Дибикор оказывает позитивное психофизиологическое действие на больных с ХСН, перенесших операции с искусственным кровообращением.

Внедрение в практику

Использованный комплекс психофизиологических методик внедрён в лечебно-диагностический процесс у кардиохирургических больных в Волгоградском областном кардиологическом центре. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета для обучения врачей клинической ординатуры, курсантов тематических усовершенствований по вопросам кардиологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов с ХСН," длительно ожидающих оперативное вмешательство, характерны существенные отклонения психофизиологических характеристик от нормы.

2. Третий месяц после операции являлся самым сложным периодом для пациентов с ХСН, когда отмечалось ухудшение как качества жизни, так и психофизиологического статуса.

3. После оперативных вмешательств с искусственным кровообращением уровень «депрессии» и «враждебности» у больных с пороками сердца и ХСН, особенно у женщин, выше, чем у больных с ИБС и ХСН.

4. Среднесрочная терапия Дибикором оказывает положительное влияние на качество жизни и психофизиологический статус пациентов с ХСН, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ. Основные положения обсуждены на научно-практических конференциях: "Научная конференция, посвященная 125-летию со дня рождения А.А.Ухтомского" (Волгоград, 2001), "Научная конференция, посвященная 150-летию со дня рождения Н.Е. Введенского" (Волгоград, 2002); на ежегодных конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности: "От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности" (Москва, 2001), «Сердечная недостаточность 2002» (Москва, 2002); на конкурсе молодых ученых (Волгоград, 2002), на втором съезде кардиологов Южного федерального округа "Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов-на-Дону, 2002), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (С.-Петербург, 2003), на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003).

ВЫВОДЫ

1) До операции с искусственным кровообращением ни у одного пациента с ХСН не было полностью нормального психофизиологического статуса, что наиболее ярко выражалось в повышенных основных шкалах СМИЛ и низком уровне толерантности к стрессу.

2) Уровень качества жизни до операции с искусственным кровообращением был ниже у пациентов с ХСН ишемической этиологии, чем у больных с ХСН и пороками сердца. Однако к 6 месяцу после оперативного вмешательства у пациентов с ХСН ишемической этиологии прирост качества жизни намного превышал увеличение данного показателя у пациентов с ХСН и пороками сердца.

3) Улучшение соматического статуса у больных с ХСН, обусловленной ишемической болезнью сердца и пороками сердца, после оперативного вмешательства сопровождалось ухудшением психофизиологического статуса к 3 месяцу и его значительным улучшением к 6 месяцу после операции. Наиболее сильно это проявилось в уровне качества жизни, показателях теста «Самочувствие-Активность-Настроение», «Толерантности к стрессу», депрессий и враждебности.

4) У пациентов с ХСН и более высокими функциональными классами сердечной недостаточности и стенокардии, а также с большим количеством пораженных коронарных артерий отмечались более значимые отклонения от нормы психофизиологического статуса и качества жизни, а их прирост был меньше после оперативного вмешательства.

5) Через 3 месяца после операции с искусственным кровообращением у больных с ХСН значения «Чистой депрессии» и «Враждебности» были выше, чем до оперативного вмешательства, однако к 6 месяцу показатели «Чистой депрессии» снизились более значимо у пациентов с ИБС, чем с пороками сердца. При этом у больных ИБС отмечено увеличение показателей по шкале «Враждебность».

6) У пациентов с ХСН, обусловленной как пороками сердца, так и ишемической этиологии, показатель «Толерантности к стрессу» был ниже популяционной нормы и продолжал снижаться после оперативного вмешательства.

7) У женщин с ХСН, подвергшихся операциям с искусственным кровообращением, отмечались более низкие уровни психофизиологического статуса и качества жизни, а прирост показателей был меньше, чем у мужчин с ХСН, что особенно ярко проявилось в более высоком уровне «Депрессий» и «Враждебности», более низкими значениями «Толерантности к стрессу» и меньшим приростом показателей теста «Самочувствие-Активность-Настроение» и «Качества жизни».

8) Среднесрочная терапия кардиотоническим препаратом Дибикор у больных с ХСН, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением, вызвала значительное улучшение психофизиологического статуса, что особенно проявилось увеличением «Качества жизни», показателей теста «Самочувствие-Активность-Настроение».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении реабилитации больных с ХСН после операций с искусственным кровообращением необходимо оценивать динамику психофизиологического статуса и качества жизни, что позволит своевременно корригировать немедикаментозные и медикаментозные программы реабилитации.

2. Позитивное психофизиологическое действие Дибикора у больных с ХСН, подвергнутых операциям с искусственным кровообращением, диктует необходимость включения препарата в схему лечения данной категории пациентов.